Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rehabilitación (Madr). 2011;45(4):320---326 www.elsevier.es/rh ORIGINAL Alteraciones del equilibrio como predictoras de caídas en una muestra de adultos mayores de Mérida Yucatán, México D.F. Estrella-Castillo a,∗ , A. Euán-Paz a , M.L. Pinto-Loría b , P.A. Sánchez-Escobedo c y H.A. Rubio-Zapata d a Unidad Universitaria de Rehabilitación, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Yucatán, Mérida, Yucatán, México Licenciatura en Médico Cirujano, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Yucatán, Mérida, Yucatán, México c Facultad de Educación, Universidad Autónoma de Yucatán, Mérida, Yucatán, México d Unidad Interinstitucional de Investigación Clínica y Epidemiológica, Unidad de Posgrado e Investigación, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Yucatán, Mérida, Yucatán, México b Recibido el 12 de mayo de 2011; aceptado el 14 de julio de 2011 Disponible en Internet el 22 de septiembre de 2011 PALABRAS CLAVE Caídas; Anciano; Equilibrio; Riesgo; Actividad física ∗ Resumen Introducción: Las caídas por su incidencia y gravedad son un problema de salud pública en el mundo; los adultos mayores son un grupo particularmente vulnerable, ya que como resultado del proceso de envejecimiento, es más probable presentar alteraciones del equilibrio, la estabilidad, la fuerza muscular y los reflejos osteotendinosos, todos factores de riesgo de caídas. Las caídas en la senectud se asocian a secuelas físicas, psicológicas y sociales. El objetivo de este estudio fue determinar la asociación entre las alteraciones en el equilibrio y el riesgo de caídas en una muestra de adultos mayores en México. Material y métodos: Se trató de un estudio analítico y prospectivo, en el que se aplicó la escala Tinetti a un total de 101 sujetos de 60 años y más, y se les realizó seguimiento durante un mes. Se utilizó el análisis de regresión lineal múltiple como herramienta estadística. Resultados: El 35,6% mostró riesgo moderado de caer. Se encontró una asociación entre riesgo de caídas y alteraciones de la marcha y el equilibrio, con una R = 0,825; R2 = 0,674; F (2,93) = 99.300; p = 0,001. Conclusiones: Las alteraciones de la marcha y el equilibrio en adultos mayores son predictoras de caídas y usando la escala Tinetti se pueden determinar cuáles son los individuos con mayor riesgo de presentar caídas. © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D.F. Estrella-Castillo). 0048-7120/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2011.07.001 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Alteraciones del equilibrio como predictoras de caídas en una muestra de adultos mayores KEYWORDS Falls; Elderly; Balance; Risk; Physical activity 321 Balance disorders as predictors of falls in a sample of older adults in Mérida Yucatán, México Abstract Introduction: Because of its incidence and severity, falls are a worldwide public health problem. The elderly are a particularly vulnerable group because, due to the aging process, it is more likely that they will have altered balance, motion instability, decreased muscle strength and reflexes, all of which are risk factors for falls. Falls in the elderly are associated to physical, psychological and social sequels. This study has aimed to determine the associations between balance and risk of falls in a sample of older adults in México. Material and methods: An analytical and prospective study was performed, applying the Tinetti scale to a total of 101 subjects, aged 60 and older, who were followed-up for one month. We used multiple linear regression analysis as a statistical tool. Results: Moderate risk of falling was found in 35.6% of the participants. There was an association between risk of falls and impaired gait and balance, R = 0.825; R2 = 0.674; F (2.93) = 99.300; P=.000. Conclusions: Alterations in gait and balance in older adults are predictors of falls. Thus, using the Tinetti scale may help to identify individuals having a higher risk of falls. © 2011 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved. Introducción Las caídas constituyen a nivel mundial una de las principales causas de morbilidad en adultos mayores de 65 años y representan la sexta causa de muerte1 ; la prevalencia de las caídas aumenta con la edad, en individuos entre 65 y 74 años es del 32% y la cifra se eleva hasta el 51% en los mayores de 85 años. Su incidencia es más frecuente en mujeres que en hombres2---4 . Las caídas en adultos mayores han sido relacionadas con el desgaste corporal y las alteraciones fisiológicas que acompañan al envejecimiento, por lo que los ancianos pueden ser más susceptibles a caerse5,6 . La gravedad de las lesiones ocasionadas por caídas, depende de la constitución física del individuo, la fuerza del impacto y de mecanismos ineficientes de respuesta de protección7---9 . El impacto de las caídas en los ancianos está asociado con la discapacidad; puede condicionar largos y complicados tratamientos de rehabilitación que deben ser integrales para recuperar la calidad de vida10---14 . Uno de los retos en rehabilitación es la prevención, por lo que identificar aquellos factores asociados con las caídas es clave para la prevención15---18 . El presente trabajo tiene como objetivo demostrar que las alteraciones en el equilibrio y la marcha son predictoras de caídas en una muestra de adultos mayores de Mérida Yucatán, México. Material y métodos Se trató de un estudio analítico y prospectivo, en el cual participaron adultos de 60 años o más, hombres y mujeres, que acudieron a la Unidad Universitaria de Rehabilitación de la Universidad Autónoma de Yucatán en el período comprendido entre septiembre a diciembre de 2010. Los criterios de inclusión fueron: aceptar participar en el estudio, no presentar alteraciones de la deambulación y ser capaces de realizar actividades físicas de forma independiente, dentro y fuera de la casa. El tipo de muestreo fue no probabilístico por conveniencia. El total de participantes que cumplieron con los criterios de inclusión fueron 101. A estos pacientes se les aplicó el test de Tinetti, que consta de 16 ítems y permite valorar el equilibrio estático y equilibrio dinámico o marcha, cuyo valor máximo es de 28 puntos (fig. 1); este instrumento permite clasificar el equilibrio en tres categorías: normal, adaptado o regular y anormal. La marcha es clasificada como: normal, regular y anormal. La puntuación determina el riesgo, a mayor puntuación menor riesgo, < 19 es igual a riesgo alto de caídas; entre 19 y 25 existe riesgo moderado de caídas; > 25 equivale a riesgo leve de caer y 28 puntos significa equilibrio y marcha íntegros, sin riesgo de caer. La prueba de Tinetti ha demostrado una confiabilidad de 0,88, evaluada mediante el alfa de Cronbach y posee una validez discriminante y concurrente19,20 . También se aplicó una ficha de identificación que incluyó las siguientes variables: edad (agrupada en 60 a 69, 70 a 84 y mayores de 85 años), sexo, número de caídas al año, condiciones ambientales que favorecen las caídas y tipo de lesión secundaria a la caída. El presente estudio se realizó bajo las normas y principios éticos establecidos en el código de Helsinki. Análisis estadístico Con los datos se elaboró una base en el programa SPSS V 11.0® . A través de un análisis de regresión lineal múltiple se examinaron las variables predictoras de caídas, tanto en la población total como por grupos de edad. Resultados La muestra estuvo compuesta por 101 sujetos, de los cuales, el 30% (30) eran hombres, y el 70% (71) mujeres. El rango de edad se ubicó entre los 60 y 84 años. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 322 D.F. Estrella-Castillo et al El 51% de la población estudiada refiere haber presentado alguna caída en el último año. Para tomar esta información se les preguntó si en el último año se habían caído hasta el suelo y sin poder activar sus mecanismos compensatorios para evitarla. Según los resultados de la escala Tinetti, el 16% tiene alto riesgo de caerse, el 35,6% tiene riesgo moderado, el 31% riesgo leve y el 18% no tienen riesgo. Es decir, que el 66% de los participantes tiene un riesgo leve a moderado de caerse. El 44% de los hombres y el 56% de las mujeres se cayeron. La relación entre hombres de caídas y no caídas es de 0:7 y la de mujeres es 1:3. En el subgrupo de edad de entre 60 y 69 años de edad hay más personas que no se caen (53%) que las que se caen (47%); las cifras aumentan en la vejez intermedia (70-84 años), reportándose más sujetos que se caen (60%) que los que no se caen (40%); mientras que para la vejez tardía (> 85 años), fue igual el número de personas que se caen y las que no. En resumen, las caídas se presentaron en el 48,5% de los adultos entre 60 a 69 años, en el 60% de la vejez intermedia y en el 50% de la vejez tardía. El 75% de los encuestados ha presentado inestabilidad, aunque solamente el 52% se han caído alguna vez y únicamente el 16% de la población niega inestabilidad y caídas. El 84% reportó haber tenido algún episodio de inestabilidad y/o caída. La relación inestabilidad/caída es de 1,44 (75/52) lo que indica que hay mayor frecuencia de inestabilidades que de caídas. La probabilidad de caídas de un sujeto mayor de 60 años que en la prueba de Tinetti obtuvieron un riesgo nulo es de 33%, para los sujetos de riesgo leve 60%, para sujetos de riesgo moderado 50 y 63% para los de alto riesgo. La probabilidad de presentar inestabilidades en los adultos mayores de 60 años que en la prueba de Tinetti Escala de Tinetti para equilibrio Equilibrio (el sujeto está sentado en una silla rígida, sin apoyo para brazos) 1. Equilibrio sentado 0 -se inclina o se desliza de la silla 1 – está estable y seguro 2. Levantarse de la silla 0 - es incapaz sin ayuda 1 – se debe ayudar con los brazos 2 – se levanta sin usar los brazos 3. En el intento de levantarse 0 - es incapaz sin ayuda 1 – es capaz pero necesita más de un intento 2 – es capaz al primer intento 4. Equilibrio de pie (los primeros 5 segundos) 0 - inestable (vacila, mueve los pies, marcada oscilación del tronco) 1 – estable gracias al bastón u otro auxilio para sujetarse 2 – estable sin soporte o auxilios 5. Equilibrio de pie prolongado 0 - inestable (vacila, mueve los pies, marcada oscilación del tronco) 1 – estable pero con base de apoyo amplia (maléolos mediales mayor a 10 cm) o usa auxiliar 2 - estable con base de apoyo estrecha, sin soporte o auxilios 6. Romberg sensibilizado ( con ojos abiertos, pies juntos, empujar levemente con la palma de la mano sobre el esternón del sujeto en 3 oportunidades ) 0 - comienza a caer 1 – oscila, pero se endereza solo 2 – estable 7. Romberg (con ojos cerrados e igual que el anterior) 0 - inestable 1 – estable 8. Girar en 360º 0 - con pasos disminuidos o movimiento no homogéneo 1 – con pasos continuos o movimiento homogéneo 0 - inestable (se sujeta, oscila) 1 – estable 9. Sentarse 0 - inseguro (equivoca distancia, cae sobre la silla) 1 – usa los brazos o tiene movimiento discontinuo 2 – seguro, movimiento continuo. Puntaje de equilibrio: ____ / 16 Figura 1 Escala de Tinetti para el equilibrio y para la marcha. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Alteraciones del equilibrio como predictoras de caídas en una muestra de adultos mayores 323 Escala de Tinetti para la marcha MARCHA (el paciente está de pié; debe caminar a lo largo, inicialmente con su paso habitual, luego con un paso más rápido pero seguro. Puede usar auxilios). 10. Inicio de la deambulación (inmediatamente después de la partida) 0 - con una cierta inseguridad o más de un intento 1 – ninguna inseguridad 11. Longitud y altura de paso 0 1 0 1 -durante el paso el pié derecho no supera al izquierdo –el pié derecho supera al izquierdo - el pié derecho no se levanta completamente del suelo – el pie derecho se levanta completamente del suelo 0 -durante el paso el pié izquierdo no supera al derecho 1 –el pié izquierdo supera al derecho 0 - el pié izquierdo no se levanta completamente del suelo 1 – el pie izquierdo se levanta completamente del suelo 12. Simetría del paso 0 - el paso derecho no parece igual al izquierdo 1 – el paso derecho e izquierdo parecen iguales 13. Continuidad del paso 0 - interrumpido o discontinuo (detenciones o discordancia entre los pasos) 1 – continuo 14. Trayectoria 0 - marcada desviación 1 – leve o moderada desviación o necesita auxilios 2 – ausencia de desviación y de uso de auxilios 15. Tronco 0 - marcada oscilación 1 – ninguna oscilación, pero flecta rodillas, espalda y abre brazos durante la marcha 2 – Ninguna oscilación ni flexión ni uso de brazos o auxilios 16. Movimiento en la deambulación 0 - los talones están separados 1 – los talones casi se tocan durante la marcha Puntaje marcha: ____ / 12 SUMA DE PUNTAJES: EQUILIBRIO + MARCHA: ___ / 28 Notas: ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Figura 1 obtuvieron un riesgo nulo es del 56%, para los sujetos con riesgo leve 77%, para los de riesgo moderado 78 y 88% para el caso de los de alto riesgo. Quienes sufrieron caídas, refieren que fueron a consecuencia de: pisos resbaladizos o mojados (16%), tropezar con objetos o desniveles (16%), suelos irregulares o escalones (12%) y perder el equilibrio de manera espontánea (12%). En su mayoría (69%) las caídas obedecieron a las características del suelo, escalones, objetos en el piso y calzado y no a razones internas (31%). Del total de personas que presentaron caídas, el 39% no sufrió lesiones, el 34% tuvo laceraciones y/o hematomas en diferentes grados, el 16% sufrió fracturas y el 11% presentó esguince en alguna(s) articulación(es). Considerando la gravedad, de los que sufrieron caídas, cerca de la mitad (continuación). (47%) presentó algún tipo de lesión física de consideración (tabla 1). Se realizó el análisis de regresión lineal múltiple, utilizando como variable dependiente el riesgo de caídas y como variables independientes el puntaje de marcha y de equilibrio. Los resultados pueden observarse en la tabla 2, muestran un coeficiente de regresión múltiple (␥ = 5,2910,188(1 )-0,139(2 ) de R = 0,825 (R2 = 0,674 y p = 0,001). Al análisis por grupos de edad (60-69 años, 70-84 años y mayores de 85 años), para identificar cuál de las variables independientes contribuyó mejor a la explicación del riesgo de caída, al primer grupo de edad (60-69 años) el cuadrado del coeficiente de regresión múltiple fue de 0,655 el cual indica que la regresión explica el 65,5 por ciento de la varianza existente, con valor de la prueba F igual a Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 324 Tabla 1 D.F. Estrella-Castillo et al Variables asociadas a caídas en los participantes Tabla 3 Análisis de regresión múltiple para el grupo de edad de 60-69 años Variable Valor Porcentaje Sexo Hombre Mujer 30 70 Variable dependiente Edad 60-69 70-84 > 85 65 31 4 Variable independiente Numero de caídas anual 0 49 1-2 3-5 6o+ 33 15 3 Suelo irregular 15 Piso resbaladizo o mojado Escalones o escaleras Tropezar con objetos Calzado Otros 21 9 21 4 30 Ninguna 39 Laceraciones y/o hematomas Fracturas Esguinces 34 R=0,809 Riesgo de caídas R2 = 0,655 (Tinetti) 2) Puntaje de marcha F = 113,750, p = ≤ 0.000 Ecuación de regresión: ␥ = 4.878-.809(2 ). De acuerdo con lo propuesto, según la escala Tinetti, el riesgo de caídas en la población general depende de los puntajes de marcha y equilibrio; en este trabajo esto fue posible de ser explicado con un 67% de probabilidad. En la población estudiada en el presente trabajo, el test de Tinetti es una herramienta que se puede usar para predecir el riesgo de caídas, al igual que en los trabajos reportados por la autora del test como por otros investigadores1---4,6,8 . En nuestros resultados, de acuerdo con la escala Tinetti, para predecir el riesgo de caídas en el grupo de edad de 60 a 69 años fue significativo únicamente el puntaje de marcha. A diferencia del grupo de edad de 70 a 84 años, en el cual los puntajes tanto de alteraciones de la marcha como alteraciones del equilibrio predicen el riesgo de caídas, siendo este grupo donde se alcanzó el mayor porcentaje de varianza. Las caídas en adultos de más de 60 años, cuya incidencia aumentó con la edad, constituyen un problema de salud pública importante por la morbilidad, la mortalidad y los costos económicos y emocionales para el individuo, su familia y la sociedad8 por lo que identificar herramientas que ayuden a predecir el riesgo de caídas de forma eficiente puede contribuir a disminuir su incidencia o a implementar programas de rehabilitación dirigidos a la prevención de caídas en adultos mayores. La observación de que las caídas aumentan con la edad ha sido estudiado por otros autores, donde refieren que las caídas aumentan de 48,5% en la vejez inicial, al 60% en la vejez intermedia6 . En el presente estudio la frecuencia de caídas aumentó del 47 al 60% según ascendió el intervalo de edad, sin embargo en el grupo de mayor edad, de más de 85 años la frecuencia de caídas fue del 50%, lo cual puede ser explicado por el bajo número de adultos mayores de esa edad incluidos en el estudio. La frecuencia de al menos una caída durante el último año en la población estudiada fue del 51,2%, lo que resulta contrastante con los estudios realizados por autores como Franch, que refiere una prevalencia entre el 20 y el 30%; Vega García refiere el 30%; González G et al. informaron de un 18,2%; Romero y Uribe indica un 36%1,5,10 . Es probable que los adultos mayores incluidos en nuestro estudio, refieran una frecuencia alta de caídas ocasionadas Tabla 2 Análisis de regresión múltiple para la muestra total (96 sujetos) Tabla 4 Análisis de regresión múltiple para el grupo de edad de 70-84 años Factores ambientales relacionados con las caídas Lesiones ocasionadas por las caídas 16 11 113,750. La variable de puntaje de marcha fue la que predijo de manera significativa el riesgo de caída, los resultados mostraron una ecuación de regresión ␥ = 4,878-0,809(2 ) (tabla 3). En el segundo grupo de 70-84 años, ambas variables independientes resultaron significativas para la explicación del riesgo de caída, siendo el cuadrado del coeficiente de regresión 0,779, el cual indica que el porcentaje de variable explicada es de 77,90 con un valor F = 47,590, el cual es de ␥ = 6,945-0,610(1 )-0,496(2 ) (tabla 4). En el tercer grupo de mayores de 84 años ninguna de las variables independientes resultaron significativas, esta situación puede deberse al número de sujetos que quedaron en este grupo (n = 4). Discusión Variable dependiente Variable independiente Riesgo de caídas (Tinetti) 1) Puntaje de equilibrio 2) Puntaje de marcha R = 0,825 R2 = 0,674 F = 99,3; p = ≤ 0,001 Ecuación de regresión: ␥ = 5,291-0,188(1 )-0,139(2 ). Variable dependiente Variable independiente R = 0,883 Riesgo de caídas R2 = = 0,779 (Tinetti) 1) Puntaje de F = 47,590, equilibrio p = ≤ 0,001 2) Puntaje de marcha Ecuación de regresión: ␥ = 6,945-0,610(1 )-0,496(2 ). Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Alteraciones del equilibrio como predictoras de caídas en una muestra de adultos mayores por los efectos del envejecimiento secundario, relacionados con los estilos de vida poco saludable, como son la falta de ejercicio, la presencia de obesidad y la presencia de enfermedades crónico-degenerativas como diabetes, hipertensión, artrosis, entre otras como lo sugieren estudios realizados en población mexicana21,22 . Con relación a la inestabilidad, aproximadamente tres cuartas partes de la población (74,3%) la presentó en el último año; en contraste con el 89% reportado por Calandre et al.20 . En cuanto a los factores predisponentes de caídas, el 69% de los que presentaron algún evento de inestabilidad o caída corresponden a situaciones ambientales, como se menciona en el estudio ICARE (Investigación de la Caída Accidental: estudio epidemiológico), donde aproximadamente la mitad de las caídas obedecieron a causas puramente mecánicas como tropezar, chocar, mala pisada, etc.8 ; similares resultados fueron reportados por González et al.10 con el 55%. El factor que más se presentó en los adultos estudiados fueron las inestabilidades o caídas a causa de pisos resbaladizos o mojados (16%) cuyos datos concuerdan con los proporcionados por el policlínico Comunitario Docente «Carlos Juan Finlay»23 (47%) y el Servicio de Geriatría del Hospital Provincial Docente «V. I. Lenin» (32%)24 ; otras causas reportadas fueron tropezar con objetos o desniveles (16%), suelos irregulares (12%) y perder el equilibrio de manera espontánea (12%). Contrario a lo que reporta el policlínico, se observó que la causa que menos refirieron fue la disminución de la agudeza visual, a pesar de que varios sujetos usan lentes23 . Por lo tanto, al igual que Brown et al., se determina que los peligros ambientales, el modo de andar y los déficits de equilibrio fueron los factores de riesgo de caída más frecuentemente reportados25 . Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Franch O. Trastornos del movimiento: Conferencias. [Serie en Internet]. Madrid. Hospital Universitario de Getafe. Alteraciones de la marcha en el anciano. Servicio de Neurología. Hospital Ruber. 2009 [consultado 21/2/2011]. Disponible en: http://www.neurologia.rediris.es/congreso1/conferencias/t-movimiento.html. 2. Ory MG, Smith ML, Wade A, Mounce C, Wilson A, Parrish R. Implementing and disseminating an evidence-based program to prevent falls in older adults, Texas, 2007-2009. Prev Chronic Dis. 2010;7:A130. 3. 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