Trastornos de conducta

Trastornos de conducta y personalidad
Introducción
Se supone que la niñez es una época feliz y para la mayoría de los niños lo es. Pero, para algunos niños, la
vida parece estar en estado constante de agitación. Están en conflicto, con frecuencia grave, con los otros y
consigo mismo. O son tan tímidos y están tan ensimismados que parecen vivir sus propios mundos. En
cualquier caso, es extremadamente difícil para estos niños jugar con otros, tener amigos y aprender todo lo
que un niño debe aprender. Estos niños son con desórdenes de conducta. Se utiliza gran variedad de términos
para denominarlos: perturbado emocional, inadaptado social, con desórdenes psicológicos, con deficiencias
emocionales e incluso psicótico o autista si su conducta es muy anormal o extraña.
Los niños con desórdenes de conducta son muy pocas veces realmente apreciados por alguien. Más triste aún,
en general ni ellos mismos se aprecian. Es difícil estar cerca de ellos y los intentos de trabar amistad puede
conducir solo al rechazo, a los insultos y en el peor de los casos a la agresión física. Con algunos niños
emocionalmente perturbados, todas las propuestas parecen caer en oídos sordos y sin embargo, estos niños no
son sordos.
A pesar de que los niños con trastornos de conducta no son físicamente deficientes, con conducta perniciosa o
ensimismada puede ser una deficiencia seria en su desarrollo y aprendizaje, al igual que la lentitud en
aprender de los niños con retraso mental. Los niños con trastorno de conducta constituyen una parte
significativa de los que necesitan una educación especial.
Definición de los trastornos de conducta
En la actualidad no existe una definición de los desórdenes de conducta que sea aceptada en términos
generales. Hay varias razones que justifican la falta de definición clara:
• Hay problemas en la medición
• No hay acuerdo claro sobre lo que constituye tener una buenas salud mental.
• Las diferentes teorías de las perturbaciones emocionales utilizan su propia terminología y
definiciones.
La influencia cultural es otro problema. Las expectativas y las normas de las conductas adecuadas son con
frecuencia muy diferentes en los diversos grupos culturales y étnicos. Además, la frecuencia es un aspecto
muy importante; todos los niños que se comportan de forma inadecuada en algunos momentos. Y por último,
postrastornos de conducta se presentan a veces conjuntamente con otras condiciones de deficiencia y es difícil
saber si una condición es causa o consecuencia de la otra.
A pesar de, o tal vez a causa de estos problemas, se han realizado muchos esfuerzos para definir las
perturbaciones emocionales en los niños. Según Hewett y Taylor( 1980), una definición de las perturbaciones
emocionales debería idealmente ayudarnos a identificar con precisión el tipo de niño para que pueda
diagnosticar el problema, facilitar la comunicación con los individuos e instituciones que determinan las
políticas de educación, administrativas y de fondo para los niños con trastornos de conducta, y ayudar a los
investigadores, describiendo de forma precisa y detallada las características de los niños con perturbaciones,
de tal manera que los estudios pueden ser replicados y los resultados generalizados.
A pesar de que se han propuesto numerosas investigaciones, la más impactante en educación especial fue la
presentada por Eli Bower. El departamento de educación de EE.UU. la adoptó, con sólo unos pequeños
cambios, como definición de los niños con perturbaciones emocionales graves, una de las categorías de
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deficiencia cubiertas por la ley 94−142.
Los niños con perturbaciones emocionales graves se definen como sigue:
• Una incapacidad de aprendizaje que no se puede explicar por factores intelectuales, sensoriales o de
salud
• Una incapacidad para construir o mantener relaciones interpersonales satisfactorias con compañeros o
maestros
• Tipos de conducta o sentimientos inadecuados bajo circunstancias normales
• Un permanente estado de ánimo de infelicidad o depresión
• Una tendencia a relacionar síntomas físicos o miedos con problemas de la escuela o personales
A pesar de que la definición especifica el tipo de características de conducta que se encuentra en los niños con
perturbaciones, es vaga y deja un amplio espacio a la opinión subjetiva de las autoridades que rodean al niño.
¿Cómo que pueden ser operativos términos como satisfactorio, normal e inapropiado? ¿Y cómo se debe
determinar cuando los problemas de conducta representan una mala adaptación social y cuando indican una
verdadera perturbación emocional? Esta determinación es importante porque los niños con problemas de
adaptación social no se consideran deficientes y por consiguiente no tienen derecho a los servicios de
educación especial según la ley 94−142. Obsérvese que en la definición original de Bower no hace ninguna
mención a la mala adaptación social y él y los otros han criticado la inclusión en la definición de este criterio
aparentemente ilógico. Es difícil concebir que un niño que tiene bastantes problemas de adaptación social se
lo denomine de estas características incluidas en la definición citada.
A pesar de que la ley 94−142 ordena con claridad que todos los niños con deficiencia deben recibir servicios
de educación especial individualizados, la definición incluida en la ley puede ser en parte responsable de la
gran disparidad entre la frecuencia estimada de los niños con trastornos de conducta y la cantidad de niño que
reciben educación especial. El dudoso significado de muchos aspectos de la ley permite que la determinación
sobre si un niño tiene o no trastornos de conducta está en función de los recursos disponibles en un distrito
escolar que en función de la s verdaderas necesidades del niño de estos servicios.
Aun así, la definición de Bower es útil para la educación especial porque describe los problemas más
importantes de los escolares. La educación especial de los niños con trastornos de conducta es más eficaz
cuando se centra en lo que realmente hacen y en las condiciones ambientales en donde realizan las conductas,
más que intentar definir y clasificar algunas perturbaciones más profundas.
Se han propuesto otras definiciones de trastorno de conducta, como por ejemplo Kauffman o Ross. A pesar de
que cada definición es algo diferente, todas tienen en común el hecho de considerar que un niño tiene
trastornos de conducta cuando ésta es crónica y difiere de forma muy marcada de las normas culturales y
sociales actuales.
Tal vez la forma más funcional de contemplar los trastornos de conducta es describiendo cómo actúan de
verdad los niños denominados perturbados emocionales. ¿Hasta qué punto su conducta es diferente de la de
sus compañeros normales? Podemos analizar o medir diferentes aspectos de la conducta de un niño: su
frecuencia, duración topografía y magnitud.
La frecuencia nos remite al número de veces que se ejecuta una conducta. Casi todos los niños lloran, se
pelean con otros niños y se enfadan de vez en cuando; por consiguiente no es acertado denominarlos
perturbados emocionales. La diferencia más importante entre los niños con trastornos de conducta y los niños
normales es la frecuencia con que este tipo de actividades no deseables. A pesar de que con frecuencia
muchos niños con trastornos de no hacen nada que no hagan sus pares normales, lo hacen mucho más a
menudo.
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Muy estrechamente relacionada con la frecuencia está la duración. La duración es la medida de que el niño
está ocupado en una actividad dada. Si bien los niños con trastornos de conducta y los niños normales suelen
hacer las mismas cosas, el lapso de tiempo que el niño con trastorno de conducta dedica a ciertas actividades
es, con frecuencia, notablemente diferente del utilizado por el niño normal−tanto si es mayor como si es
menor−. Por ejemplo, muchos niños pequeños tienen rabietas, pero en general no duran más de cinco o diez
minutos. Un niño con trastornos de conducta puede llegar a tener una rabieta durante una hora o más. Algunas
veces el problema está relacionado con una duración muy corta, como trabajar de forma independiente o
prestar atención. Algunos niños con trastornos de conducta no pueden concentrarse en una tarea durante más
de varios segundos cada vez.
La topografía se refiere a la forma física de una acción. Por ejemplo, tirar una pelota en la canasta o hacer
rodar una pelota de bolos implica topografías diferentes. A pesar de que en ambas se utiliza el brazo, las dos
actividades requieren movimientos diferentes. Estas respuestas emitidas por un niño con trastorno de
aprendizaje rara vez pueden ser topografía, si alguna vez se han visto en un niño normal. Con frecuencia, estas
conductas son peligrosas para el niño o para los otros.
Por último, la conducta a veces se caracteriza por su magnitud o fuerza. Puede ser o muy suave o demasiado
fuerte.
Los niños con trastorno de conducta también tiene dificultades en discriminar cuándo y dónde son apropiadas
algunas conductas. El aprendizaje de este tipo de control de estímulos es una tarea importante del crecimiento
y la mayoría de niños lo dominan de forma natural a través de la socialización. Lo aprenden de sus amigos,
hermano, padres u otros adultos. Sin embargo, con frecuencia, algunos niños con trastornos de conducta
parecen no tener conciencia de su medio ambiente. No aprenden el lugar no el momento adecuado para
realizar muchas acciones sin ser cuidadosamente instruidos.
Hay otros dos aspectos importantes de los niños con trastornos de conducta. Primero, estos niños presentan
generalmente una variedad de problemas en varias áreas diferentes de funcionamiento. Hewett y Taylor se
refieren a esto como una agrupación, o sea, la presentación de 2 o más tipos de problemas de conducta que
aumenta la posibilidad que la conducta del niño exceda el nivel de tolerancia del maestro. Los autores
ilustraron el agrupamiento con la conducta de Hobby, el niño que en una odisea mañana destruyó objetos de la
escuela, le robó el dinero de la comida a un compañero de clase y le pegó un puñetazo, desafió al maestro y
utilizó un lenguaje obsceno. Otro aspecto importante es que los problemas de conducta de un niño son de
larga duración y requieren un tratamiento excesivo más que una intervención breve.
La ventaja de definir los trastornos de conducta en función de estas dimensiones es que la identificación, la
evaluación, las estrategias de enseñanza y la evaluación de los defectos del tratamiento pueden girar alrededor
de la medición objetiva de estas dimensiones. Este enfoque nos conduce a encarar de forma directa el
problema del niño−la conducta inadecuada− y las formas de enfrentarse a la misma, en contraste a la postura
de concentrarse en algunos problemas internos del niño. Si el niño puede aprender formas de conducta nuevas
y socialmente aceptadas, no necesitarán más ser denominado niños con trastorno de conducta.
El papel de la tolerancia del maestro al definir los trastornos de conducta
A pesar de que ninguna de las definiciones de la perturbación emocional propuesta hasta ahora han
suministrado un estándar universalmente aceptado y consistente, que sirva al mismo tiempo para la
identificación, diagnóstico, comunicación e investigación, todo sitúan el concepto de trastornos de conducta
en un estado conceptual. Y el jugador clave en este estadio parece ser la tolerancia del maestro. Numerosas
investigaciones han demostrado que la identificación de los alumnos como niños con trastornos de conducta
está sobre todo en función de la idea del maestro sobre las conductas aceptables o esperadas de los niños. En
un estudio longitudinal, Rubin y Balow encontraron que el 59% de los niños que habían recibido tres o más
clasificaciones anuales habían sido identificadas como niños entre el parvulario y 0º de EGB. Por supuesto,
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este estudio sugiere también otra conclusión importante: hay un gran número de niños que experimentan
algún tipo de trastorno de conducta durante los primeros años de escolaridad. A pesar de que éstos
desaparecen, los maestros identifican estos problemas, en su momento, como señal de trastornos emocionales.
El papel de la tolerancia del maestro en la identificación de los niños con perturbaciones emocionales es
significativo. Algozzine encontró que, como grupo maestros de las escuelas normales clasifican algunas
conductas como más perturbadas que le grande comparación formado por maestros de educación especial. En
un estudio posterior, Curran y Algozzine encontraron que el nivel de tolerancia de los maestros con conductas
desafiantes e inmaduras variaba y que evaluaban de forma diferente las posibilidades hipotéticas de éxito de
un niño en una clase normal. Estas investigaciones sugieren que la perturbación emocional está en función de
la persona que percibe... Lo que es una perturbación para un maestro puede no serlo para otro
Frecuencia
A causa de la falta de una definición operativa que pueda ser aplicada de forma uniformen en todos los casos,
las estimaciones sobre la cantidad de niños que padecen trastornos de conducta varía mucho. El departamento
de Educación de las EE.UU. ha utilizado tradicionalmente la cifra de 2% en sus estimaciones para establecer
los fondos y las necesidades de personal de los niños con trastornos de conducta. Durante el año escolar
1984−85, informó que 373.207 niños con perturbaciones emocionales comprendidos entre los 3 y los 21 años
recibieran educación especial bajo la ley 94−142. A pesar de que esta cifra representa el mayor número de
niños con trastornos de conducta atendidos y clasifica a la perturbación emocional como la cuarta categoría en
magnitud de educación especial, representa mucho menos que la mitad del 2% estimado, Kauffman (1985)
cree que la política social y los factores económicos están relacionados con el hecho de que el Gobierno ha
reducido a la mitad su estimación de la frecuencia de los trastornos de conducta de un 2% a un 1,2%.
El Gobierno prefería, por razones obvias, no permitir que existan discrepancias muy amplias entre las
frecuencias estimadas y el número real de niños atendidos. Es más fácil bajar las estimaciones de frecuencia a
la mitad que duplicar el número de niños atendidos.
Morse (1975) revisó varios informes y encontró que la población escolar considerada como trastorno de
conducta se situaba en cualquier lugar entre el 0,1% al 30%. Con estas estimaciones, que varían
considerablemente, es obvio que se están utilizando diferentes criterios para decidir si un niño tiene o no
trastorno de conducta. Kelly, Bullock y Dykes (1977) informaron que los maestros identifican a un 20% de
sus alumnos como niños con algún tipo de perturbación emocional. Basado en su estudio sobre las escuelas de
California, Bower (1981) llegó a la conclusión de que se puede esperar que de una clase media, dos o tres
niños muestran signos de perturbación emocional. En la investigación longitudinal de Rubin y Balow (1978),
todos los maestros consideran que el 7,4% de todos los niños de su muestra tenían trastornos de conducta.
Wood y Zabel (1978) sugieren que la diferencia de las cifras de frecuencia son tanto el resultado de la forma
en que se recogen esas cifras como de la utilización de definiciones diferentes. Muchas encuestas solicitan a
los maestros que identifiquen los alumnos que en ese momento tienen problemas de conducta. Muchos niños
presentan conductas inadecuadas durante cortos lapsos de tiempo y con ese tipo de procedimientos se les
identifica como alumnos con trastornos de aprendizaje, como ocurre en la identificación de Rubin y Balow
(1978), en la que se identificaba a más de la mitad de los alumnos como con problemas de conducta por lo
menos un maestro en algún momento durante la escuela elemental. Como observaron Hewett y Taylor (1980):
Nuestra experiencia nos ha demostrado que, que cuando entras en una clase de EGB puedes en general
distinguir de dos o tres niños que <<no están al caso>> y que son lo suficientemente visibles para destacarse
de los demás miembros de la clase por sus problemas de conducta. Y si te quedas lo suficiente, puedes
determinar en general si encajan dentro del nivel de tolerancia del maestro con respecto a las conductas
diferentes. Es discutible si estos serán los mismos niños una semana o un semestre después. Por consiguiente,
para nosotros no tienen demasiado sentido las cifras de frecuencia. El porcentaje del 2% de la Oficina de
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Educación de EE.UU. es sin lugar a dudas muy conservadora y puede ser más exacta con respecto al
porcentaje de perturbaciones emocionales graves y leves. En general cuanto más grave sea el trastorno de
conducta presentado por el niño, más probabilidades existen de obtener estimaciones exactas, estables y
fiables.
Sea cual sea el estudio de frecuencia que utilicemos, es evidente que hay varios miles de escolares cuyo
trastorno de conducta está provocando deficiencias en el progreso educacional y que en la actualidad no están
recibiendo la educación espacial que necesitan.
Sexo
Es mucho más probable que se identifiquen a los varones como niños con trastorno de conducta que a las
mujeres (Morse, Cutler & Fink, 1964; Rubin & Balow, 1971; Werry & Quay, 1971. Es una investigación
realizada en un gran distrito escolar metropolitano, el 8,2% de los niños remitidos para ser evaluados por sus
problemas de conducta eran varones. Los varones denominados perturbados tienen en general una conducta
agresiva y actúan, mientras que las niñas son habitualmente tímidas, ansiosas y ensimismadas. Entre los niños
con perturbaciones graves ( por ejemplo, autistas o esquizofrénicos) los varones son más numerosos que las
mujeres en todos los lugares en una proporción que oscila entre 2:1 a 5:1.
Edad
Hay una frecuencia relativamente pequeña de trastornos emocionales durante los primeros cursos, un
considerable aumento durante los cursos medios y un declive de la frecuencia cada vez mayor al comenzar el
instituto y durante los primeros años universitarios (Morse y otros, 1964. Este modelo probablemente refleje
tanto el gran daño que los adolescentes pueden causar a la sociedad como consecuencias de sus conductas
inapropiadas y el hecho de que, con frecuencia, los niños mas jóvenes no son arrestados ( y por consiguiente
no aparecen en los registros) por cometer los mismos actos por los cuales un niño mayor puede serlo. Sin
embargo, en la actualidad, hay cada vez niños de mas corta edad que cometen crímenes serios y violentos
(Cavan & Ferdinand, 1975.
Delincuencia juvenil
A pesar de que la palabra delincuente es un término legal, los delitos y crímenes que deben cometer los
adolescentes para ser llamados delincuentes constituyen un trastorno de conducta. La frecuencia y gravedad
de los crímenes cometidos por los jóvenes ha aumentado de forma significativa (Cohen, 1973. A pesar de que,
en general, los crímenes cometidos por muchachos suelen implicar agresiones (tales como asalto o robos) y
los de las muchachas estar relacionados con crímenes sexuales, cada vez hay más mujeres que cometen
crímenes sexuales, cada vez hay más mujeres que cometen crímenes violentos (Cavan & ferdinand, 1975.
Durante las últimas dos décadas han aumentado de forma considerable los crímenes que implican la
utilización de drogas ilegales.
Niños perturbados graves
La asociación nacional para la salud mental a estimulado que más de 500.000 niños de los EE.UU. tienen
perturbaciones emocionales graves. Con frecuencia, a estos niños se los diagnostica como autistas, psicóticos
y esquizofrénico. La Sociedad Nacional de Niños Autistas a estimado que el autismo ocurre en
aproximadamente 5 de cada 10.000 niños. A pesar de que el autismo es raro, en la actualidad es más frecuente
en los niños que la ceguera (Lotter, 1966; Rutter, 1965. Kauffman (1980) observa que el 0,5% de todos los
niños son atendidos como con trastornos de conducta severos.
Clasificación de los niños con trastornos de conducta.
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La clasificación de los puntos de los fenómenos observados dentro de un campo dado en diferentes categorías
es una tarea científica importante. En el área de los trastornos de conducta, un sistema de clasificación fiable y
válido favorecerá una comunicación más exacta entre los investigadores, especialistas en diagnósticos y
maestros.
Lo más importante es que una mejor comunicación podría tener como consecuencia la adecuada ubicación del
niño y la elección del tratamiento que se haya demostrado más eficaz para un problema de conducta de
terminado. Por desgracia, todavía estamos muy lejos de tener un sistema de clasificación funcional.
Un sistema de clasificación de los trastornos de conducta es el <<Manual de diagnóstico y estadística de las
perturbaciones mentales>> (DSM−III), desarrollado por la Asociación de Psiquiatría Americana (1980. El
DSM−III es un amplio y elaborado sistema de clasificación compuesto por 230 categorías de diagnostico
separados o denominaciones, utilizando para identificar los diferentes tipos de trastornos de conducta
observados en la práctica clínica. Gracias a su lenguaje más exacto, a la utilización de más ejemplos y a la
gran cantidad de información solicitada sobre la persona que va a ser diagnosticada, el DSM−III representa
una mejora en la representación clínica con respecto a las versiones anteriores (DSM−I, 1952; DSM−II, 1968.
Sin embargo aunque el sistema de clasificación DSM−II es utilizado con mucha regularidad por profesionales
de la salud mental, no es muy útil para fines educacionales. Uno de sus problemas es su falta de fiabilidad.
Incluso con un lenguaje más exacto, es bastante habitual que un psiquiatra o psicólogo clasifique a un niño
dentro de una categoría
Y otro examinador sitúe al mismo niño en una categoría completamente diferente (Epstein, Detwiler & Reitz,
1985.
Pero existe todavía un problema más grave: el situar aun niño dentro de una categoría no suministra ninguna
pauta para su tratamiento. El saber que las características de un niño corresponden a determinada categoría, no
le suministra el maestro casi ninguna información sobre que instrucción o terapia necesita el niño.
Quay y sus colaboradores desarrollaron otro sistema de clasificación muy conocido. Quay recogió un amplio
abanico de información en donde se incluía frecuencias de las conductas por padres y maestros, anamnesis y
respuesta de los mismos niños a cuestionarios de cientos de niños con trastornos de conducta. Analizando
estadísticas toda esta información, los investigadores llegaron a la conclusión que los trastornos de conducta
de los niños suelen aparecer en grupo o agrupamientos. Los niños que presentaban alguna de las conductas en
un agrupamiento dado tenían probabilidades altas de presentar también otros riesgos o conductas de este
agrupamiento. Quay describió cuatro tipos de problemas: trastornos de conducta, trastornos de personalidad,
inmadurez y agresión a la sociedad.
Los niños con trastornos de conducta y personalidad obedientes, meterse en peleas, mandones y tener
rabietas. Las características de los niños con trastornos de personalidad son ansiedad, depresión,
ensimismamiento, sentimiento de inferioridad, culpa, timidez e infelicidad. La madurez se caracteriza por
poca capacidad de concentración, una gran pasividad, ensoñaciones, preferencia por compañeros de juego
menores y torpeza. La cuarta dimensión, la agresividad social, se distingue por el robo, la pertenencia a
pandillas y el sentimiento de orgullo por pertenecer a una subcultura delincuente. A pesar de que el sistema de
Quay ha demostrado ser bastante fiable se han encontrado los mismos cuatro agrupamientos de características
de personalidad y conducta en varias muestras de niños con trastornos de conducta, no suministra información
sobre tratamiento. Por consiguiente, su utilidad se limita principalmente a la descripción de los tipos más
importantes de trastornos de conducta de los niños.
Hewett y sus colaboradores han desarrollado un esquema de clasificación basado en <<niveles de
competencia de aprendizajes>>. Hewett y Taylor, describen un episodio real que los llevó a buscar mejores
formas de clasificar trastornos de conductas. Donald, un niño de 11 años, estaba totalmente inmovilizado− no
podía hablar, caminar, comer o cuidarse por sí mismo−. Primero era alimentado por el tubo estomacal, pero
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después comenzó a tragar jugos− su única respuesta observable−. En ese momento, el psiquiatra de Donald le
apreció que el hacho de ir a la escuela podría ayudar. Lo presentó al maestro diciendo:
<<Este es Donald. Está en un estado de estupor catatónico esquizofrénico y tiene un retraso psicomotor grave.
Buena suerte. >>
tal descripción era algo inquietante para el maestro y es un excelente ejemplo de la inútil contribución que
hacen las denominaciones y estos diagnósticos a la educación. Mientras que el maestro se sintiera intimado
por este pequeño y patético muchacho en estado de <<estupor esquizofrénico catatónico>>, es difícil que la
escuela le pudiera suministrar algún programa válido. Pero las cosa comenzaron a mejorar cuando dejó de
lado esta jerga psiquiátrica y se dedicó a observar con atención a Donald. Aquí se encontraba el alumno
inmovilizado. Habían escuchado cual era su problema psiquiátrico. Pero, ¿cuál era su problema educativo?.
La respuesta es muy simple utilizando términos de aprendizaje y educacionales, Donald era un problema
grave de falta de respuesta. No se movía. Para aprender hay que responder. Donald necesitaba un programa de
respuestas. Había dejado de ser extraño misterioso con una esquizofrenia caótica. Ahora era un alumno y, el
papel de la escuela, como tarea inicial educacional, era enseñarle a responder.
El sistema de clasificación de Hewett se compone de seis niveles de competencia de aprendizaje. El nivel de
atención tiene que ver con la toma de contacto de los niños con su ambiente; el nivel de respuesta, con la
participación motora activa y la verbal; el nivel de órdenes esta relacionado con la enseñanza de rutinas y el
seguimiento de instrucciones; el nivel exploratorio, con la investigación minuciosa de los niños de su
ambiente; el nivel social se centra en las interacciones con los otros; y el nivel de dominio implica aptitudes
relacionadas con el cuidado de sí mismo y los intereses vocacionales y académicos.
Hewett Taylor (1980) sostienen que este sistema de clasificación es tanto descriptivo como funcional, que
clasificar un problema de conducta de un niño con este sistema <<permite relacionarlo directamente con
objetivos curriculares>>. En el caso de Donald, por ejemplo, la casi total falta de respuesta era la tarea
prioritaria del maestro. El sistema de clasificación de Hewett es un avance considerable con respecto a los
sistemas que sólo suministran denominaciones descriptivas que etiquetan al niño sin relacionarlo con
estrategias de educación útil.
Es mucho más fácil clasificar conductas de forma objetiva que clasificar niños. Además, hay un creciente
número de investigaciones que indican que algunas estrategias tienen con frecuencia éxito en el cambio de
algunos tipos de conducta. Por consiguiente, la determinación precisa y objetiva de las conductas inapropiadas
específicas de un niño perturbado puede conducir a estrategias de tratamiento. Y el etiquetar conductas a
niños es un acto optimista; implica que un niño será normal cuando aprenda acciones adaptadas socialmente
en sustitución de las conductas perturbadas. Esta actitud podría ayudar a aliviar alguno de los estigmas
permanentes que con frecuencia produce el hecho de etiquetar a un niño.
Otro método de clasificación de los trastornos de conducta de los niños es por su grado de gravedad. A pesar
de que los niños con trastorno emocionales han sido denominados algunas veces como niños que presentaban
trastornos de conducta leve, moderados o graves existen al menos un estudio en donde se afirma que estos tres
niveles de distinción no se corroboran con la práctica. Olson, Algozzine y Schmid (1980) encontraron que
habitualmente los maestros de los niños con trastornos emocionales identificaban sólo dos niveles o grados de
perturbación de conducta: leve o grave. Consideraban niños con trastornos emocionales leves a aquellos que
podían responder a las intervenciones suministradas en una clase normal con maestros normales que tenían el
apoyo de maestros especialistas; y niños con trastornos emocionales graves a los que necesitaban programas
de tratamientos intensos y ubicaciones en instituciones.
La mayoría de los niños con trastornos de conducta tienen problemas leves o moderados que se presentan en
general durante un corto período de tiempo y que pueden ser tratados de forma eficaz en la clase normal y en
casa si padres y maestros están adecuadamente informados. Los niños con trastornos graves − denominados
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en general psicóticos esquizofrénicos o autistas − necesitan programas intensivos diseñados especialmente y
que habitualmente se deben aplicar en medios muy supervisados o en centros de tratamientos residenciales.
No obstante, la clasificación por grado de gravedad se realiza principalmente después de haber recogido datos
objetivos. Las decisiones importantes como el tipo de programas que un niño necesita y el medio en donde
este se debe suministrar debe basarse en una evaluación objetivas de las necesidades individuales del niño,
mas que en ala opinión de alguien sobre si el niño tiene trastorno graves o leves.
Características de los niños con trastornos de conducta.
Ya hemos realizado una descripción sobre las características de los niños con trastornos de conductas. En este
apartado analizaremos la actitud intelectual y el rendimiento académico de estos niños, así como los dos tipos
habituales de conducta que presentan − agresivas o ensimismamiento social.
• Inteligencia y rendimiento.
En contra del mito popular, la mayoría de niños con trastornos emocionales no son niños brillantes, con una
inteligencia por encima de la media y que se aburren en su ambiente. Encontramos más niños con trastornos
de conducta que niños normales en los test de CI que están en la categoría de alumnos lentos o retrasados
leves. El promedio de situación de los niños con trastorno de conducta es alrededor de 90. A muchos niños
con perturbaciones graves no se le puede examinar; la puntuación media del CI de aquellos en el que es
posible hacerlo es de 50. Muy de vez en cuando, las puntuaciones de un niño con trastornos graves son muy
altas en un test de CI, pero esto es excepcional.
Es difícil decir si es verdadero o no que los niños con trastornos de conducta son menos inteligentes que los
niños normales. Un test de CI mide sólo el nivel de corrección de un niño al ejecutar ciertas tareas. Es posible
que las conductas inapropiadas de un niño con trastornos haya interferido en ocasiones anteriores para
aprender las tareas incluidas en el test y que el niño tenga, en realidad, la inteligencia necesaria para
aprenderlas. En cualquier caso, los test de CI son buenos indicadores del rendimiento escolar y los niños con
trastornos de conducta se destacan por sus problemas con el aprendizaje y el rendimiento académico.
De cualquier manera, incluso cuando se toma en cuenta las puntuaciones del CI, los niños con trastornos de
conducta alcanzan un nivel menor del que deberían según sus puntuaciones sobre 130 niños con trastornos de
conducta, encontraron que el 81% no alcanzan el nivel esperado en lectura y un 72% en matemáticas.
Los datos obtenidos en un estado de Florida sobre un total de 193 alumnos de tercero de BUP clasificados
como perturbados emocionales o inadaptados sociales indican que casi el 50% de los estudiantes no podían
leer lo suficientemente bien para pasar un test literario funcional. Aproximadamente el 75% de la muestra no
tenían las aptitudes necesarias para el diploma de bachiller. Una investigación de las instituciones
correccionales encontró que el 34% de los delincuentes eran iletrados funcionales. Oliver (1974), en una
investigación sobre los alumnos de 12 a 17 años de las escuelas públicas encontró que cerca del 80% de niños
que necesitaban castigos frecuentes tenían un bajo rendimiento académico.
Con frecuencia, el niño con trastornos de conducta desorganizada permanentemente la clase, desafía de forma
constante las instrucciones del maestro y las reglas y procedimientos de la clase. Walker y Buckley (1974) han
sugerido que las deficiencias académicas del niño con trastornos de conducta se pueden, al menos, en parte,
explicar por la gran cantidad de tiempo que el niño pasa en asuntos no académicos (como correr por la clase o
pelearse) a expensas del aprendizaje. Hops, Beickel y Walker (1976) confeccionaron una lista de conducta
como característica del comportamiento del niño en clase.
• Está fuera de su asiento.
• Grita
• Corre por la clase.
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• Molesta a sus compañeros.
• Pega o pelea.
• Ignora al maestro.
• Se queja.
• Pelea excesivamente.
• Roba.
• Destruye cosas.
• No cumple las órdenes o directrices de los adultos.
• Discute (contesta con impertinencia.
• Ignora a los maestros.
• Distorsiona la verdad.
• Tiene rabietas.
• Sus compañeros lo excluyen de las actividades.
• No sigue las directrices.
• No completa las tareas.
Muchos educadores han observado la estrecha relación entre los trastornos de aprendizaje y los desordenes de
conducta. Muchos niños con trastornos de conducta también tienen problema con el aprendizaje.
• Conducta agresiva
Las características más habituales de los niños con trastornos de conducta son la agresión. A pesar de que
todos los niños algunas veces gritan, se pelean con otros y se niegan a cumplir las órdenes de sus padres y
maestros, los niños perturbados lo hacen a menudo. Además, la conducta agresiva de los niños con trastornos
de conducta ocurre con frecuencia con muy poca o casi sin provocación. La agresión puede tomar diversas
formas (insultos a adultos u otros niños, destructividad y vandalismo, ataques físicos a los otros. Estos niños
parecen estar en conflicto continuo con los que le rodean. Sus propios estallidos de agresividad provocan con
frecuencia que los otros desenvuelvan el golpe en un intento de castigarlos. No es de extrañar que estos niños
no sean apreciados por los otros o que tengan pocos amigos.
Patterson y sus colaboradores han dirigido una importante investigación sobre la agresión en la niñez
(Patterson, Reid, Jones & Conger, 1975. A Través De la observación intensiva en la escuela y en el hogar de
muchos niños agresivos, han identificado 14 clases diferentes de conductas perjudiciales que suelen presentar
estos niños. El cuadro muestra la frecuencia de conductas inapropiadas emitidas por los niños normales y
niños con trastornos de conducta.
Los datos del cuadro que fueron extraídos de observaciones realizadas en el hogar de niños agresivos o no
agresivos. Las observaciones en la clase indican modelos similares.
A medida que estos niños con trastornos de conducta crecen, su conducta agresiva empieza a crear conflictos
en la comunidad, llegando a ser detenidos o arrestados por las autoridades. Hoy en día, la delincuencia juvenil
es un problema serio. Todos los años, hay jóvenes menores de 18 años responsables de un gran número de
arrestos por actos criminales (Arnold & Brungardt, 1983.
Mucha gente cree que la mayoría de los niños que presentan modelos de conducta extravagantes podrán
superarlos con el tiempo y que se convertirán en adultos con un funcionamiento normal. Aunque esta
sabiduría popular pueda ser verdad para muchos niños con problemas emocionales como ensimismamientos,
miedos y deficiencias del habla (Rutter, 1976), la investigación indica que no sucede lo mismo con los niños
que exhiben modelos consistentes de agresividad, coerción, antisociabilidad y/o conductas delictivas (Robins,
1979; Wahler & Dumas, 1986. Robins (1966) dirigió una investigación de seguimiento de 500 adultos que
durante la niñez habían sido revisados por un clínico a causa de sus problemas de conducta. Robins utilizó
entrevistas estructuradas para reunir información sobre la historia laboral, la ingestión de alcohol y el uso de
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drogas, actuación en el servicio militar, arrestos, relaciones sociales e historial marital. Se utilizó como grupo
de comparación a un grupo de 100 adultos que habían crecido en la misma comunidad. Robins encontró que
aquellos niños que habían sido enviados a un clínico por conductas antisociales (robo, peleas, problemas de
disciplina en la escuela o por circunstancias similares) eran los que tenían más dificultad para adaptarse a la
vida adulta. Incluso, aquellos niños, de adultos solían criar niños cuya frecuencia de trastornos de conducta
era más alto de lo normal, y de esta manera continuaba el círculo.
• Conducta
Algunos niños con trastornos de conducta son toso menos agresivos. Este problema es el opuesto: demasiado
poca interacción con los otros. Aunque los niños que actúan de forma inmadura o ensimismada no son una
amenaza para los otros, su conducta es un serio obstáculo para su desarrollo. Estos niños juegan rara vez con
niños de su misma edad. En general, no tienen las aptitudes sociales necesarias para hacer amigos y divertirse
y con frecuencia permanecen ensimismados en sus propias fantasías y sueños. Algunos tienen miedo de cosas
sin rezón y se quejan con asiduidad de estar enfermos o lastimados y caen en profundas crisis depresivas. Es
obvio, que sus patrones de conducta limitan las posibilidades del niño de tomar parte y aprender de las
actividades tanto académicas como de las de ocio o de la escuela en las que participan los niños normales.
Por fortuna, si el niño con trastornos leves o moderados cuya conducta es inmadura tiene la suerte de tener
maestros competentes y otros profesionales responsables de su desarrollo, las perspectivas son bastantes
buenas. Con frecuencia, cuando se ha perfilado con cuidado las aptitudes sociales que el niño debería
aprender, se ha planeado de forma sistemática y gradual la adquisición de las mismas a la vez que se ha
premiado las conductas deseadas, se ha tenido éxito.
• Autismo
El autismo es un término que se refiere a un conjunto de conductas características comunes a muchos niños
con graves perturbaciones. En general, a los niños con desórdenes de conductas leves y moderados no se los
considera niños con problemas durante los años preescolares; a muchos, se los comienza a denominar de esta
manera al alcanzar la mitad de la escuela elemental. Con frecuencia, un niño autista parece diferente a los
niños normales incluso durante los dos primeros años. Lovaas y Newson han descrito seis características
comunes de los niños autistas:
• Aparente deficiencia sensorial. Podemos movernos junto enfrente del niño, sonreírle y hablarle y sin
embargo actuará como si no estuviésemos allí. Podemos llegar a tener la sensación de que no es que el niño
nos ignore, sino que simplemente parece no ver ni oír. También la madre nos puede hablar sobre esa
sospecha errónea de que es ciego o mudo... A medida que conocemos más al niño nos damos cuenta de la
gran variabilidad de la inconsciencia del niño ante el estímulo.
• Grave aislamiento afectivo. Otra característica que observamos con frecuencia es que los intentos de
abrazar al niño y mostrar afecto o amor se enfrentan a una profunda falta de interés por parte del niño. Otra
vez, los padres comentan que pareciera que el niño no sabe o no le da importancia al hecho de estar solo o
en compañía de otros.
• Autoestimación. Otra conducta llamativa de estos niños son los llamados actos estereotipados y muy
repetitivos. Los padres relatan que con frecuencia sus hijos han pasado días enteros mirando la luz, sus
manos ahuecadas, haciendo rotar objetos, etc.
• Rabietas y conductas automutilatorias. Loa padres cuentan que con frecuencia los niños se muerden a sí
mismo tan fuerte que sangra, que golpea su cabeza contra la pared o muebles... Algunas veces la agresión
puede dirigirse hacia los padres o maestros en la forma más primitiva de arañar, morder o patalear. Algunos
de estos niños tiranizan a sus padres por completo permaneciendo toda la noche despiertos y haciendo ruido
y los padres no saben como enfrentarse a esas conductas.
• Habla ecolálica o psicótica. La mayoría de estos niños son mudos, no hablan, pero pueden tararear y de vez
en cuando emitir sonidos simples. El habla de aquellos que hablan puede ser una repetición de los intentos
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de la gente de hablarle. Otras veces la ecolalia no es inmediata sino retardada, el niño puede repetir lo que
ha escuchado esta mañana o el día anterior o puede repetir cosas de la televisión.
• Deficiencia de conductas. Aunque la presencia de conductas caracterizadas anteriormente es bastante
sorprendente, es igual de llamativa la observación de las conductas que el niño autista no tiene. A la edad
de 5 ó 10 años, puede de diversas maneras tener el repertorio de conductas de un niño de un año de edad.
Tienen muy pocas o ninguna de las aptitudes de autoayuda y necesitan que lo alimenten y lo vistan.
Posiblemente no juegue con juguetes, pero se los pone en la boca y tamborilea con sus dedos sobre ellos de
forma repetitiva. No presenta signos de comprensión de los peligros normales.
Es evidente que los niños que actúan así son perturbados profundos. Con frecuencia el control y tratamiento
requiere un programa conductista intensivo cuyo objetivo es la reducción de las conductas automutilatorias y
autoestimulativas. Incluso después de años de una larga intervención se lograron progresos sustanciales, a
menos que se realice un programa sistemático para mantenerlos, algunos de los niños vuelven a sus antiguas
formas de conductas.
No obstante, las prometedoras e importantes investigaciones que se están llevando a cabo pueden preparar el
terreno para que los niños autistas tengan un futuro mejor.
Ciertos investigadores están descubriendo procedimientos eficaces utilizando la estimulación sensorial para
reducir la autoestimulación y reforzar las respuestas deseadas. También se ha demostrado la efectividad de
forma experimental de otros métodos de programación de los aspectos importantes de la instrucción de los
niños autistas como la planificación de las tareas a aprender y la variación de refuerzos. Otros enseñan a los
autistas a comunicarse a través del lenguaje de signos y a usar actitudes sociales de interacción con sus
compañeros sanos.
La investigación de Russo y Koegel es importante porque descubrieron al menos algunas de las variables que
podían controlarse para ayudar al niño a funcionar en una clase normal y porque los resultados positivos
ofrecen una esperanza y estímulo real para aquellos maestros y padres que trabajan para aprender más sobre
con ayudarlos.
Causas de los trastornos de conducta.
Diversas teorías y modelos han sido propuestos para explicar la conducta anormal. Sin tomar en cuenta el
modelo conceptual utilizado para considerar los desordenes de conducta, se pueden agrupar las causas
sugeridas de los desordenes de conducta en dos importantes categorías: psicológica y fisiológica.
• Factores fisiológicos.
En la gran mayoría de los niños con trastornos de conducta no hay pruebas de enfermedad o lesión orgánica,
es decir, parecen estar biológicamente sanos. Algunos especialistas creen que todos los niños nacen con un
temperamento determinado biológicamente, aunque el temperamento innato del niño posiblemente no cause
por sí mismo el problema de conducta. Por consiguiente, algunos hechos que no producirían una conducta
anormal en un niño con temperamento fácil pueden provocar un trastorno de conducta en un niño con un
temperamento difícil.
Las posibles causas biológicas son más evidentes en niños con trastornos severos o profundos. Muchos niños
autistas muestran signos de desequilibrio neuroquímico y se ha sospechado la existencia de otras causas
fisiológicas de autismo, en donde se incluyen infecciones pre y postnatales, trastornos cromosómicos,
deficiencias auditivas y disfunciones del SNC. Se ha demostrado que la genética juega un papel en la
esquizofrenia infantil. No obstante, incluso cuando existe una clara deficiencia biológica, nadie ha podido
afirmar con certeza si la anormalidad fisiológica es la causante del problema de conducta o si simplemente se
relaciona con esta de alguna manera desconocida.
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• Factores psicológicos
Los factores psicológicos implican la existencia de hechos en la vida del niño que afectan su forma de actuar.
Los factores psicológicos se consideran importantes en el desarrollo del trastorno de conducta en todos los
modelos conceptuales (excepto en la postura estrictamente fisiológica, que tiene muy pocos defensores. Sin
embargo, el tipo de hechos considerados importantes y la forma en que son analizados son considerados de
forma diferente por los profesionales con diferentes enfoques (por ejemplo, un psicoanalista y un analista
conductual. Los dos entornos importantes en que tienen lugar estos hechos son la casa y la escuela.
Sabemos que la relación de los niños con sus padres ejerce una gran influencia en las diferentes formas en que
el niño aprende a actuar, en particular durante los primeros años. La observación y el análisis de los modelos
de interacción de padres −niño muestra que los padres que tratan a sus niños con amor, son sensibles a las
necesidades del mismo, y alaban y prestan atención a las conductas deseadas suelen tener niños normales con
características de conducta positiva (Becker, 1964; Martín, 1975. Con frecuencia, los niños agresivos y con
trastornos de conducta vienen de hogares cuyos padres imponen una disciplina poco consecuente, aplican
castigos excesivos y violentos y demuestran poco aprecio por la buena conducta (Becker, 1964; Martín, 1975.
A causa de la investigación sobre la relación entre prácticas parentales de crianza de los niños y los problemas
de conducta, muchos profesionales de la salud mental se han apresurado en causar a los padres de ser los
responsables de los problemas de conducta de sus hijos. Pero la relación entre padre e hijo es dinámica y
recíproca. En otras palabras, la conducta del niño puede afectar la conducta del padre en la misma medida que
ésta puede afectar la conducta del niño. (Patterson, 1980; Sameroff & Chadler, 1975). Por consiguiente, no es
práctico, como mínimo y en el peor de los casos es equivocado culpar a los padres de las conductas anormales
de los niños. En cambio, los profesionales deberían trabajar con los padres para ayudarlos a cambiar de forma
sistemática algunos aspectos de la relación padre−hijo en un intento de prevenir y modificar estos problemas
(Heward, Dardig & Rosset, 1979.
La escuela es el lugar en donde los niños pasan la mayor parte del tiempo aparte de su casa. Por consiguiente,
es útil observar con cuidado qué sucede en la escuela, con la intención de identificar otros hechos que sean
susceptibles de causar un problema de conducta. También, debido a que en la escuela se identifican a muchos
niños con trastornos de conducta, parece razonable preguntarse si la escuela contribuye en realidad a aumentar
la incidencia de los desórdenes de conducta. Algunos profesionales han ido más allá del simple
cuestionamiento: piensan que las escuelas son la causa más importante de los trastornos de conducta. Sin
embargo, no existe ninguna prueba que apoye esta afirmación. Al igual que con las causas psicológicas o
familiares, no se puede decir con seguridad si las experiencias escolares de los niños son la única causa de los
trastornos de conducta, pero podemos identificar formas en que la escuela puede influir o contribuir a la
perturbación emocional del niño (por ejemplo, con expectativas inadecuadas, dirección no consecuente.
Algunas investigaciones han demostrado que lo que sucede en la clase puede mantener y hasta reforzar
modelos de conducta perjudiciales, incluso en algunos momentos en que el maestro está intentando ayudar al
niño (Bostow & Bailey, 1996; Thomas, Becker & Armstrong, 1968; Walker & Buckley, 1973. Walker (1979)
llega a la siguiente conclusión:
No es evidente que el modelo de conducta de un niño en la escuela sea el resultado de una interacción
compleja de:
• El modelo de conducta que el niño ha aprendido en la escuela, incluyendo las actividades hacia la
escuela.
• Las experiencias que el niño ha tenido con los diferentes maestros en el medio escolar.
• La relación entre el niño y su(s) maestro(s) actuales. Intentar determinar en qué proporción se puede
atribuir el modelo de conducta del niño a cada una de estas fuentes de aprendizaje es una tarea
imposible e innecesaria. La conducta problemática de un niño se puede cambiar de forma eficaz sin
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conocer las causas que la originaron y su desarrollo.
Kauffman (1981) sugiere cinco formas de actuación en la escuela con el objetivo de ayudar a prevenir el
desarrollo de trastornos de conducta:
• Tener una actitud justa hacia los diferentes intereses y aptitudes individuales; no forzar a los niños a
ajustarse a moldes estrechos.
• Tener expectativas promedio adecuadas de conducta y rendimiento académico. Si son muy bajas, las
expectativas se convierten en profecías de la realización de ambiciones; si son demasiado elevadas,
las expectativas frustran a los niños.
• Dirigir la conducta del niño de forma consecuente; al igual que cuando los padres son demasiado
permisivos o demasiado rígidos estimulan los trastornos de conducta, una disciplina escolar
inconsecuente puede tener las mismas consecuencias negativas.
• Incluir áreas de estudio que sean importantes para el niño; el no hacerlo invita a la mala conducta.
• Recompensar las conductas deseadas y no reforzar las conductas inadecuadas; desde el punto de vista
de la psicología conductista, el no hacerlo contribuye a la perturbación.
Diagnóstico diferencial y evaluación
Muy pocos distritos escolares utilizan un método sistemático para identificar a los niños con trastornos.
Algunas personas han especulado que las escuelas no utilizan los métodos de identificación sistemáticos
porque identificarían muchos más niños de los que podrían suministrarle servicios de educación especial. Otra
de las razones posibles es que no sea necesario. Si sólo se puede atender a una parte de los niños con
problemas de conducta, recibirían atención los niños con trastornos más obvios o severos, que se pueden
identificar claramente sin métodos formales.
De hecho, la mayoría de niños con trastornos de conducta se pueden identificar con facilidad. Saltan a la vista.
No obstante, esto no significa que la identificación sea siempre algo seguro. La identificación de los trastornos
emocionales de los niños más pequeños es más fácil porque la conducta de todos los niños cambia
rápidamente y con frecuencia. También, a veces no se detecta a niños con problemas de introversión porque
su problema no llama la atención a los padres y a los maestros. Los niños agresivos, por otro lado, muy pocas
veces pasan inadvertidos. La investigación ha demostrado que las clasificaciones informales del maestro son
relativamente fiables y válidas a la hora de seleccionar los niños con trastornos de conducta (Bower, 1981;
Cosper & Erickson, 1984; Nelson, 1971.
Aunque no existen test fiables para determinar las perturbaciones emocionales, se han desarrollado varios
instrumentos de reconocimiento. A los niños identificados se los vigila más de cerca con el objeto de
encontrar otros síntomas o se les realiza un examen más exhaustivo. El test de reconocimiento de trastornos de
conducta más utilizado es A Process for In−School Screening of Children wiht Emotional Handicaps (Bower
& Lambert, 1962). Este instrumento utiliza clasificaciones de las conductas de los niños otorgadas por el
maestro, sus padres y el niño mismo. Si el niño es clasificado negativamente por el maestro, sus padres o por
él mismo, se sugiere una evaluación más exhaustiva. Este instrumento tiene tres formas diferentes: una con
una escala de clasificaciones y preguntas adecuadas para niños desde parvulario hasta tercer grado, otra desde
cuarto hasta séptimo y la última desde octavo hasta el doceavo curso. Simpson (1981) sugiere que un
concienzudo proceso de reconocimiento/identificación de los estudiantes con trastornos de conducta debería
incluir:
• Una entrevista con los padres o tutor del niño.
• Al menos una escala de clasificación de conductas.
• Observación directa en clase.
• Evaluación de sus padres.
• Una auto−evaluación.
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Tradicionalmente, la evaluación de los niños con trastornos de conducta se apoyaba sobre todo en los
resultados de los test psicológicos y entrevistas. Sin embargo, se ha demostrado que los resultados de los test
proyectivos (por ejemplo Rorschach Ink Blot, Draw A Man Test) tienen muy poco valor a la hora de
prescribir una intervención adecuada. Con frecuencia, los niños no reaccionan de la misma manera en una
situación de test o de entrevista que en la escuela o en casa. Además, este tipo de procedimientos de
evaluación examinan sólo una muestra limitada de la conducta del niño y, lo que es más importante, no
evalúan la forma de actuación habitual del niños en un período prolongado de tiempo. Como base para
suministrar un tratamiento no es suficiente contar con los resultados de una sola vez.
En los últimos años la medición continua se ha convertido en un método cada vez más utilizado de evaluación
de los niños con trastornos de conducta. Con este método, las mismas conductas que hacen que sea
considerado como un niños con trastornos de conducta, se puede observar y definir con claridad en el medio
(por ejemplo, la clase) en que ocurren normalmente cada día. De esta forma, se pueden hacer afirmaciones
exactas sobre cuáles son las conductas que deben debilitarse y qué conductas adaptativas se deberían ejecutar
con más frecuencia. Además de suministrar información específica sobre la frecuencia de la presencia del
problema, las mediciones directas y continuas también permiten al maestro observar de forma sistemática y
tomar nota de los hechos que normalmente rodean la conducta en cuestión − tanto antes como después de la
misma−. El objetivo más importante de la evaluación no es determinar si un niño tiene algo llamado trastorno
de conducta, sino ver si la conducta de un niño es lo suficientemente diferente como para necesitar servicios
especiales y, en se caso, indicar cuáles son los más adecuados.
Kauffman (1985) argumenta de forma consistente la medición directa y continua de los niños con trastornos
de aprendizaje.
Se considera que los niños perturbados necesitan ayuda principalmente porque presentan excesos o
deficiencias de conducta. Por consiguiente, no definir con exactitud ni medir estos excesos y deficiencias es
un error fundamental; se parece a la práctica errónea de una enfermera que decide no medir las constantes
vitales (ritmo cardiaco, ritmo respiratorio, temperatura y presión de la sangre), tal vez argumentando que ella
está muy ocupada, que las mediciones subjetivas de las constantes vitales son muy adecuadas, que las
constantes vitales son solo medidas superficiales de la salud del paciente o que no indican la naturaleza de la
enfermedad subyacente. La tarea de la enseñanza es cambiar la conducta −cambiarla por una conducta mejor
que sea demostrable−. ¿ Qué se puede decir entonces de la práctica educacional que, incluida por la
metodología del maestro, no incluye una medición directa y fiable del cambio de conducta?
Los educadores con orientación conductista están preocupados por el significado social del cambio de
conducta (Baer, Wolf & Risley, 1968). Es suficiente con sólo demostrar que uno puede alterar la conducta de
un niño; los maestros deben mostrar que los cambios que consiguen tienen una validez social (Van Houten,
1979; Wolf, 1978). Una forma de medir la validez social de las nuevas conductas adquiridas es ver si
realmente son útiles para el niño; es decir, hasta que punto la nueva conducta será considerada como
significativa por los otros, por aquellas personas que tratan con el niño. Walker y Hops (1976) describen un
enfoque para evaluar los efectos de un tratamiento de la conducta en clase de los alumnos de una escuela,
comparados con una clase experimental a causa de su conducta inadecuada.
Los alumnos especiales recibieron un programa de tratamiento que consistía en un refuerzo sistemático de
vales y social en clase. Las conductas producidas eran realmente mejores que la de los otros alumnos durante
el mismo período de tiempo en la clase normal. La observación continuada de los alumnos durante un período
de seguimiento de doce semanas después del regreso a la clase normal revelaron que mantenían la conducta
apropiada dentro de los límites normales definidos por la conducta de sus padres. Walker y Hops demostraron
no sólo que el programa de tratamiento mejoraba las conductas perjudiciales de los alumnos, sino además que
estas mejoras eran socialmente válidas (por ejemplo, en la actualidad los alumnos especiales se comportaban
también como sus pares normales) y que se conservaron durante los tres meses de seguimiento.
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k
Introducción
Los trastornos de eliminación se caracterizan por la emisión de heces u orina en lugares inapropiados por un
niño cuyo nivel de desarrollo le proporciona la capacidad de poseer control del intestino, vejiga y esfínteres.
Este control de hábitos higiénicos está afectado por muchos factores: capacidad intelectual, madurez social e
interacciones sociales entre el niño, sus familiares y ámbito educativo. La secuencia normal de desarrollo de
continencia fecal y urinaria implica tanto el control diurno como nocturno y ambos.
Dentro de los trastornos de eliminación, vamos a hablar de:
• Enuresis.
• Encopresis.
Definición
La enuresis se define como el vaciado repetido de orina en lugares inapropiados, tanto si el vaciado es
involuntario como intencionado. Como un fenómeno evolutivo normal, el niño pequeño puede observar su
incontinencia urinaria, y ocasionalmente en niños más mayores después de la conclusión de entrenamiento en
el control de esfínteres. La enuresis funcional se diagnostica cuando la frecuencia de la incontinencia urinaria,
sin explicación médica, sobre pasa las pautas evolutivas, es molesta o interfiere con las actividades cotidianas.
El control de la vejiga de la orina se alcanza normalmente a los 3 ó 4 años.
La fijación de la edad a partir de la cual se puede decir que un niño es enurético no se puede determinar con
exactitud. Si un niño de 4 años no se le ha entrenado a hacer pipí y lleva todavía pañales, entonces puede
decirse que el problema es de aprendizaje, el niño no ha aprendido a utilizar el WC; en este caso no puede
hablarse de enuresis sino de falta de entrenamiento. Ahora bien, el problema se presenta en aquellos niños y
niñas que, habiendo aprendido a hacer pipí por su propia cuenta son incapaces de contener la orina o de notar
la necesidad de hacer pis.
Que los niños se hagan pipí en la cama es una circunstancia bastante frecuente, son muchos los niños que a
pesar de saber utilizar correctamente el WC, por las noches mojan la cama constituyendo un verdadero
problema para los padres que ven cómo se repite día tras día sin lograr ninguna mejoría. La edad de los niños
que se hacen pipí en la cama es muy variable, los hay desde los 5 hasta bien mayores, de 11 y 12 años aunque
la edad en que suelen existir más casos es la comprendida entre los 5 y 10 años con lagunas variaciones. Este
problema afecta tanto a los niños como a las niñas, aunque suele incidir más en los niños.
En el problema de la enuresis existen gran variedad de casos, no todos los niños manifiestan los mismos
síntomas. Hay niños que solamente se hacen pipí en la cama en determinadas temporadas, cuando están
nervioso por los motivos que fuere; otros que se hacen pipí en la cama casi todos los días; otros se hacen pipí
durante la noche sólo y otros incluso durante el día sin darse cuenta. Existen, por tanto, un multitud de casos
en torno a este problema. Suelen seguir un tratamiento común, pero adecuado y personalizado a cada caso
particular par así lograr una mayor eficacia en el resultado.
El niño no suele darse cuenta de que expulsa la orina y moja la cama , en algunas ocasiones suele darse cuenta
después de haberse hecho pipí o al levantarse por la mañana. Cuando el niño está dormido, éste no se da
cuenta como su orina presiona a su vejiga y expulsa la misma de modo inconsciente sin haber hecho ninguna
acción para contenerse. Este problema crea bastante ansiedad a los padres y al propio niño al ver ala
imposibilidad, tanto de unos como de otros, de ponerle remedio al problema.
Diagnóstico diferencial
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El diagnóstico diferencial se establece ante la incontinencia urinaria, que hace suponer la existencia de una
lesión orgánica concreta, mecánica, nerviosa por una inflamación. Hay enuresis cuando la emisión es
involuntaria e inconsciente, y hay incontinencia cuando la emisión de la orina es involuntaria pero consciente,
cuando todos los intentos del paciente por retener resultan inútiles y las micciones son anormales. Por
incontinencia de orina se entiende enuresis diurna.
Puede pasar por incontinencia la polaquiuriasi ocurre de día, confundiéndose con una enuresis cuando se
manifiesta por la noche. Según Launay, la mayor parte de la polaquiurias que coinciden con una enuresis
nocturna son independientes de cualquier lesión orgánica o metabólica y no tienden sino con intervención del
sistema nervioso.
Sea lo que sea, cuando la polaquiuria y la enuresis nocturna e imperiosa necesidad de orinar durante el día van
unidas, es indispensable un profundo examen para eliminar los posibles inicios de una afección urológica.
Las causas de incontinencia son varias, cuando aparecen sin llamar la atención puede confundirse con la
enuresis( por lo menos en algunos casos). Entre otros:
• Poliurias de afecciones del metabolismo: entre las que sobresalen la diabetes mellitas, rara antes de
los 5 años; la diabetes insípida; el síndrome poliuria_polidipsia, distinto de la potomanía, o hábitos de
ingerir una cantidad anormal de líquido.
• Afecciones urológicas o renales: producidas por una irritación o una afección o malformación
congénita. Para Lagrue y Milliez, los niños que han sido vistos por urólogos y que presentar una
enuresis, incluso si se presenta aislada, más allá de los 5 años de edad deben buscar una anomalía
orgánica o funcional de las vías urinarias del niño.
• Trastorno neuromusculares: relacionados con lesiones adquiridas de la médula espinal o con
afecciones congénitas. Es el caso de las lesiones adquiridas, no hay ninguna confusión, ya que la
malformación no resiste a un simple examen.
Clases de enuresis
Se distinguen distintas clases de enuresis que a continuación serán descritas:
• Enuresis primaria no complicada
Son aquellos niños que al dejar los pañales continúan orinándose durante la noche, nunca permanecieron
secos por periodos mayores de 6 meses. El único síntoma es el escape de orina durante la noche, no hay
antecedentes de infecciones urinarias, incontinencia diurna, urgencia miccional ni otros síntomas de
inestabilidad.
Es la más común, luego de un interrogatorio y examen físico minucioso, lo conveniente es realizar análisis de
sedimento de orina, ecografía renal y vesical, y finalmente radiografías de columna lumbosacra. Si no surgen
otras patologías asociadas, el tratamiento con hormona antidiurética sintética, combinada con una adecuada
administración de líquidos es lo recomendado.
La terapia psicológica simultánea en algunos caos logra la desaparición de este síntoma en forma más
temprana. La terapia `psicológica no debe hacerse de forma aislada ni debe ser el único tratamiento en este
tipo de enuresis.
• Enuresis primaria complicada
A diferencia de las no complicadas, esta se asocia a otros síntomas, infecciones urinarias, inestabilidad
vesical, incontinencia de orina y otras alteraciones que surgen de un examen físico completo y/o exámenes
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complementarios. Todos estos pacientes requieren de una atención por parte de especialistas para un estudia y
tratamiento adecuado. Es recomendable visitar al pediatra.
• Enuresis secundaria no complicada
Muchos niño, después de transcurridos 6 meses o más desde haberse hecho un correcto control esfinteriano,
comienzan con enuresis. Una vez que se ha descartado una patología asociada, se debe hace un
psicodiagnóstico realizado por terapeutas infantiles con experiencia.
El comienzo de la sintomatología coincide generalmente con situaciones límites en la vida de los niños que
sufren esto, nacimiento de un hermano, separación de los padres, muerte de un familiar cercano, mudanzas,
cambios de colegio,...
• Enuresis complicada
A diferencia de la secundaria no complicada, se asocia con otros síntomas y signo importantes, es
recomendable ir a un especialista. Estos niños y niñas deben luchar diariamente con el vergonzoso tormento
que esto significa, despertar cada mañana todo mojado y con el desconcierto de no poder modificarlo
voluntariamente. Ellos saben que no importa lo que hagan, que si tienen que mojar invariablemente se
mojarán.
• Enuresis diurna:
Ocurre solamente durante el día.
Causas
Se cree que la enuresis puede ser producida por múltiples etiologías. Las enuresis no funcionales pueden
producirse por:
• Factores urológicos: infección de la vía urinaria, especialmente en el caso de la enuresis secundaria en
chicas, u obstrucción.
• Factores anatómicos: enfermedad espinal, vejiga o musculatura secundaria débil.
• Factores fisiológicos: umbral anormalmente bajo de presión de la vejiga, lo que conduce a un vaciado
anticipado.
• Factores metabólicos (diabetes) o mecanismos neurológicos (trastornos convulsivos.
En las familias pueden observarse algunas formas de enuresis funcional especialmente en los varones.
Aproximadamente el 70% de estos niños tiene un familiar en primer grado con enuresis funcional. La
probabilidad de que un niño padezca enuresis es del 77% si ambos progenitores presentan una historia de
enuresis, y del 44% si sólo la presenta uno de ellos.
Para muchos niños y adultos con enuresis nocturna la causa puede hallarse en factores hormonales o de ritmos
biológicos. Algunos niños con enuresis nocturna no tienen una liberación normal de vasopresina durante la
noche y pueden no tener la habitual disminución nocturna de producción de orina. Este hecho es el
fundamento del tratamiento farmacológico con desmopresina, un análogo de la vasopresina.
Un trastorno del sueño puede ser un factor etiológico de la enuresis funcional para una minoría de casos.
Todavía se debaten los hallazgos del EEG; parece ser que al menos algunos episodios de enuresis aparecen en
cualquier fase del EEG, pero es posible que exista una concentración de episodios durante el sueño delta (fase
3 y 4; no REM) o durante el arousal post−delta (la transición de delta hacia el sueño REM.
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En algunos casos se ha sugerido que se trata de un trastorno madurativo debido a los hallazgos del pequeño
volumen de las evacuaciones, la corta estatura, la edad ósea media baja comparada con la edad cronológica y,
en la adolescencia, un retraso de la maduración sexual.
Aproximadamente la mitad de los niños con enuresis funcional presentan síntomas emocionales o
conductuales, pero está poco claro si esto representa una causa, un efecto o un hallazgo asociado (por ejemplo,
limitación del entorno poco clara por parte de los padres. La enuresis funcional puede estar también
relacionada con el estrés, los traumas, o las crisis psicosociales como el nacimiento de hermanos, comienzo de
la escuela, traslados, hospitalización, pérdida, ausencia paterna o crisis de desarrollo. En estos casos de
enuresis secundaria inducida por el estrés, existe igual prevalencia en chicos que en chicas.
La enuresis intencional puede implicar psicopatología, pero puede ser difícil de identificar en casos
individuales o en acontecimientos aislados (especialmente si los episodios voluntarios son utilizados para
camuflar o encubrir acontecimientos no intencionales).
La enuresis funcional tiene una tasa de remisión espontánea del 15% anual. Aproximadamente el 1% de los
chicos (menos en las chicas) presentan todavía este estado a los 18 años, generalmente con poca
psicopatología asociada. Sin embargo, la enuresis que se inicia en la adolescencia puede significar una mayor
psicopatología y un resultado menos favorable.
A menudo los padres encuentran falsas causas para justificar el hecho de que sus hijos se hagan pipí. Estas
causas son por ejemplo problemas de inadaptación escolar, la peculiar forma de ser del niño, las costumbres
que tiene, la cantidad de agua que bebe, lo perezoso que es,... estas circunstancias o situaciones ayudan al niño
a que se haga pipí en la cama, pero no son la causa única y exclusiva. Porque un niño beba mucho agua
durante el día, no se puede decir que el niño sea enurético por eso.
El que el niño tenga problemas de adaptación al colegio por la causa que sea, puede experimentar un elevado
grado de ansiedad, estará muy nervioso y es precisamente este estado emocional el que provoca que los
riñones fabriquen mayor cantidad de orina. Al fabricar los riñones más orina, la vejiga y su mecanismo de
músculos que la controlan no están lo suficientemente entrenados para su control de y aparece entonces la
enuresis con mayor o menor persistencia según la duración del periodo de tiempo de la ansiedad del niño.
Esto suele ocurrir en aquellos niños que ya saben controlar su pipí pero su mecanismo muscular de la vejiga
no lo han entrenado suficientemente y en momentos o periodos de tiempo excesiva afluencia de orina a la
vejiga no funciona como antes al no estar acostumbrado el detrusor (músculo entro de la vejiga) a tolerar tal
cantidad de orina.
Otra de las causas que los padres exponen es que sus hijos son muy vagos y dormilones. Con frecuencia, los
padres lo que hacen es levantar al niño de la cama por las noches para que vayan hacer pipí. Pero esta no es
una causa.
Otra cosa que se suele decir es que los niños que son muy retraídos, tímidos callados, introvertidos suelen ser
enuréticos, pero no es así. Normalmente el niño se vuelve a sí de retraído , tímido por su temor a que los
demás se enteren de su problema.
La personalidad del niño
Los niños que se hacen pipí encima manifiestan una serie de comportamientos bastantes diferentes y dispares
unos de otros. Existen niños enuréticos que son muy traviesos y otros, por el contrario, muy tranquilos, otros
son muy llorones, otros extrovertidos, etc... es decir, existen diferentes tipos de personalidad del niño
enurético.
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Se han hecho algunos estudios sobre la personalidad del niño enurético. Kanner y Doumic, señalan dos polos
caracterológicos. Kannner distingue, entre otros, los agitados hiperactivos excitables, los llorones gruñones
irritables y los desvergonzadamente rencorosos, tozudos.
Doumic en su estudio de la enuresis femenina, habla de enuréticas pasivas, asténicas, perezosas, muelles, a las
que tiene rasgos semejantes a los masculinos.
Estos dos autores coinciden en decir que no se puede describir la personalidad enurética.
Por otra parte, Gerard, describe diversas personalidades enuréticas según el sexo. Los chicos son más pasivos,
retraídos, autodesvalorizadores, temerosos, dependientes; las chicas se acercarían a la normalidad en su
conducta externa, pero se caracteriza por su necesidad de independencia, de competencia con los chicos, por
su ambición. En ambos sexos, se advierte la ansiedad, las pesadillas y los temores nocturnos.
Otro autor, Duché no ve una unidad en las diversas descripciones caracterológicas de la enuresis y piensa que
es ilusorio establecer un perfil psicológico válido para todos los enuréticos.
Launay considera que es un intento vano.
Papel de los padres
El papel de los padres en el origen de la enuresis se puede ver de dos formas:
• Un comportamiento erróneo en la cuanto al adiestramiento de los esfínteres infantil
• Algo más general en el plano de su desarrollo
Una conducta irrazonable o neurótica por parte de los padres dificulta la formación del control de esfínteres en
su momento normal, tanto por coaccionar excesivamente al niño, como si obran blandamente, con lo que se
llega a formar el control de la micción.
A veces la intervención de los padres es provocada por el comportamiento entre hermanos, cuando hay celos
hacia el hermano menor, sobretodo si ha nacido en el momento en que está aprendiendo a controlar el esfínter,
lo que hace que la regresión sea más frecuente en niños superprotegidos., en otras ocasiones la rivalidad con le
hermano mayor, la enuresis obliga a las madres a ocuparse más del pequeño y abandonar al mayor.
Evaluación
Es necesaria una valoración médica para descartar las diversas formas no funcionales u orgánicas de la
enuresis. Las manifestaciones orgánicas están relacionadas con patología genitourinaria: estructural,
neurológica e infecciosa, como uropatía obstructiva, espina bífida oculta y cistitis. Otros trastornos orgánicos
que pueden cursar con poliuria y enuresis son: diabetes mellitus, diabetes insípida, trastornos de conciencia y
del sueño, intoxicación, sonambulismo y como efecto secundario de antipsicóticos, por ejemplo tioridacina.
Puede ser útil una evaluación del sueño, si bien no se requiere un EEG de forma rutinaria. Puede ser útil la
medida de determinados índices madurativos para identificar la evolución del desarrollo. La evaluación
psiquiátrica del niño y de la familia incluye una valoración de la psicopatología asociada, de los estresares
psicosociales recientes, y una evaluación de la preocupación de la familia y del manejo de los síntomas.
Tratamiento
• Antes de poner en práctica un tratamiento.
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Existen varios procedimientos para eliminar el problema y no es que dichas técnicas sean contrarias o hayan
de utilizarse separadamente unas de otras o elegir algunas determinadas sino que todas las que describimos
son beneficiosas y no excluyentes, es decir, pueden utilizarse conjuntamente y con ello pueden ganarse la
eficacia total del tratamiento.
Los tratamientos que existen actualmente para eliminar el pipí nocturno suelen ser bastante comunes y
generales para todos los niños que tienen tales problema pero uno de los aspectos importantes a tener en
cuenta es conocer exacta o aproximadamente las verdaderas causas q provocan que el niño moje la cama; de
ese modo, conociendo bien las causas, las circunstancias, situaciones, etc, podremos aplicar mucho mejor,
bajo el asesoramiento del psicólogo, las indicaciones y tratamientos mas adecuados para el propio niño.
A pesar de que los tratamientos que se suelen utilizar actualmente para eliminar la enuresis son beneficiosos
en general, es muy importante saber exactamente cual es el motivo por el que el niño moja la cama. Conocer
dichas causas de modo exacto viene a ser muy difícil pero cuanta más información poseamos sobre cómo se
comporta el niño al hacerse pipí, como reaccionan los padres, que cantidad de líquido bebe, cuantas veces
orina, etc, mejor podremos aplicar la técnica o los procedimientos para entrenar aquellos aspectos que sean
verdaderos causantes del problema.
Para que podamos conocer mejor la naturaleza de la enuresis de nuestro niño ofrecemos un cuestionario de
recogida de información que deberá cumplimentar con la mayor sinceridad posible. Para ello deberá
reflexionar sobre algunos aspectos en determinadas preguntas en las que se planteen cuestiones en las que
posiblemente no se haya separado nunca o hayan pasado desapercibidas. En otras se necesitará observar al
niño durante algunos días para poderlas contestar. Cuando ya las hayas contestado dedíquele un tiempo a
examinar con detalles cada una de las preguntas y las contestaciones que Ud. (conjuntamente el padre y la
madre y en algunas también el niño/a) ha dado al cuestionario. Se dará cuenta después del estudio de que ya
conoce muchísimos más datos sobre el problema que antes posiblemente no los había tenido en cuenta y que,
ahora son muy necesarios para aplicar bien un tratamiento para su hijo.
• Cuestionario de comportamiento de la enuresis
• Frecuencia de la orina.
• ¿Cuántos días a al semana suele hacerse pipí el niño?
• ¿Se hace pipí a temporadas o permanentemente?
• ¿En que época del año el niño deja de hacerse pipí?
• Cuándo moja la cama ¿Suele ser una sola vez o dos veces en la misma noche?
• ¿Cuantas veces se despierta espontáneamente por la noche para orinar?
• Posibles causas orgánicas.
• ¿Has llevado al niño al médico especialista?
• ¿Le han practicado análisis de orina, sangre u otras pruebas?
• ¿Tiene alguna infección en las vías urinarias?
• ¿Tiene algún otro problema manifiesto causante de mojar la cama?
• ¿Come muchas proteínas?
• ¿Tiene algún problema hormonal?
• Funcionamiento de la vejiga.
• ¿Cuántas veces hace el niño pipí durante el día?
• Indique la cantidad aproximada, si es posible, de pipí que hace cada vez (unas gotas−poco−bastante...)
• ¿Se aguanta el niño antes de hacer pipí?
• ¿Se hace pipí durante el día?
• ¿Se da cuenta el niño de que se hace pipí encima durante el día?
• ¿Se da cuenta el niño de que se ha hecho pipí en la cama durante la noche?
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• ¿Qué cantidad de líquido bebe al día?
• ¿Procura que beba el niño? SI−NO
• ¿Hace pipí antes de acostarse?
• ¿Si se le obliga hacer pipí lo hace?
• ¿Es capaz de aguantarse antes de hacer pipí?
• ¿Ha puesto en practica alguna vez el interrumpir el flujo de la orina cuando hace pipí?
• ¿Si el niño se propone <<aguantarse>> el pipí lo consigue, aunque sea sólo unos instantes?
• Actitud del niño.
• ¿Le afecta al niño el problema de mojar la cama?
• ¿Influye en el comportamiento del niño el hecho de mojar la cama?
• ¿Sigue las instrucciones que le dan los padres para eliminar su problema?
• ¿Se despreocupa de su problema y no hace caso?
• ¿Se relaciona con amigos?
• ¿Rechaza ir a campamentos y excursiones debido a su problema?
• Cuándo se le indica alguna norma para solucionar su problema ¿ manifiesta una actitud favorable?
• ¿Qué situaciones familiares, escolares o sociales afectan mucho al niño que se relacionen con su problema
del pipí?
• Si alguna vez se le ha castigado por haberse mojado en la cama ¿Cuál ha sido el castigo si lo ha habido?
• ¿Cómo ha reaccionado ante el castigo?
• Cuándo se le premia por no haber mojado la cama ¿qué premios se utilizan?
• ¿Cómo ha reaccionado el niño ante el premio?
• Cuándo ha iniciado un tratamiento para eliminar el pipí nocturno y no ha obtenido resultados positivos
¿cuáles cree Ud. que son los motivos?
• Actitud de los padres.
• ¿Cómo reacciona la madre ante el problema del niño?
• ¿Cómo reacciona el padre ante el problema del niño?
• ¿Cómo reaccionan los hermanos ante el problema del niño?
• ¿Cómo reaccionan otros familiares ante el problema del niño?
• ¿Son tolerantes o inflexibles si su hijo moja la cama?
• ¿Qué comentarios positivos y agradables son los que utilizan para dirigirse al niño cuando no moja la
cama?
• ¿Qué comentarios negativos y de reprimenda son los que le dirigen al niño cuando moja la cama?
• Los padres, ¿tienen una actitud favorable para seguir las instrucciones de un tratamiento aplicado al
niño?
• ¿Qué aspectos de su comportamiento como padre que debería eliminar porque no beneficia en nada al
problema de su hijo?
• La manera de actuar de los padres sobre el problema ¿es única y conjunta?
Al haber cumplimentado el cuestionario es muy probable que ya tenga mucha información sobre el
comportamiento enurético de su hijo y que se haya dado cuenta si los aspectos que mayormente
influyen en el pipí nocturno es la escasa motivación que tiene el niño para cambiar, o su escaso
entrenamiento de la vejiga o sus débiles reflejos nerviosos que proporcionan los nervios de la vejiga al
celebro o... cualquier otro de los aspectos contemplados en el cuestionario.
♦ Algunas técnicas existentes actualmente para eliminar la enuresis.
Muchos han sido los intentos de solución que frecuentemente los padres han puesto en prácticas para
eliminar el problema del pipí nocturno del niño. Y en otras tantas ha habido fracasos por no haber
continuado el tratamiento indicado al abandonarlo demasiado pronto o porque el tratamiento no
estuviese lo debidamente bien aplicado. Todo esto no bebe inducir a los padres al desánimo, al
contrario; asesorados por el especialista deben ponerse en práctica el tratamiento más adecuado y, en
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general, todas las técnicas que se exponen en este libro puesto que todas le proporcionan un verdadero
entrenamiento al niño para que controle su pipí.
♦ Entrenamiento de la vejiga urinaria.
Las actividades o ejercicios que pueden lograr un verdadero control de la vejiga son:
♦ Retención de la orina: cada vez que el niño acude al cuarto de baño a hacer pipí debe practicar
la retención de la orina en la vejiga, es decir, debe aguantarse para que su vejiga aprenda a
tolerar mayor cantidad de líquido en su interior, de este modo el niño necesitará de menos
número de veces de hacer pipí. Conseguir esto puede resultar en ocasiones, difícil, en este
caso, los padres se las habrán de ingeniar para que el lapso de tiempo en el que el niño debe
retener sus ganas sea lo más agradable para él, se distraiga y no esté excesivamente
necesitado de abandonar lo que esta haciendo y acudir al servicio. Los tiempos de registro
habrán de ser al principio necesariamente muy cortos, algunos segundos, después algunos
minutos. Si los padres premian este comportamiento del niño éste tenderá a poner en prácticas
el método con el entusiasmo y así poder controlar los movimientos musculares de la vejiga.
♦ Parar y continuar el flujo de la orina: debe enseñársele al niño que, cuando comience a hacer
pipí en el cuarto de baño interrumpa su flujo de orina conteniéndola y luego reanudándola,
repitiendo esta misma operación varias veces. El propósito de esta técnica es el de favorecer
los esfínteres; de este modo el niño aprenderá a abrir y cerrar dichos músculos a voluntad
pudiendo ejercer un control sobre ellos. Poner en practica esta técnica es bastante fácil y los
niños suelen aceptarlo con cierto entusiasmo.
♦ Ensayo: este método denominado de ensayo consiste en dramatizar a modo de representación
lo que debería ocurrir realmente por las noches. Durante el día, cuando el niño tenga ganas de
hacer pipí y se le haya entrenado en la retención debe acudir a la cama, acostarse como si
fuese real y, al tener la sensación de ganas de orinar, levantarse y acudir al servicio.Para
complementar las instrucciones que se le dan al niño cómo realizar el ensayo se le puede
explicar la comparación que existe entre la vejiga y un globo que se hincha poco a poco. El
niño debe hinchar el globo y explicarle que su vejiga se llena de la misma forma pero de
orina. Si suelta el globo el aire se saldrá que es lo mismo que ocurriría si se llenase la vejiga y
no se aguantase sus ganas de orinar.Respecto a la situación de ensayo, una vez practicada
durante el día, es aconsejable realizarlo también durante las noches al acostarse. El niño se
acuesta, se le dan instrucciones de que nota como su vejiga se va agrandando, se aguanta
durante unos instante y se levanta y acude al servicio.
♦ Aparatos (pipí−stop): una técnica que suele utilizarse con mucha frecuencia y que suele dar
muy buenos resultados si se utiliza bien es la de los aparatos antienuréticos o pipí−stop.
Según la forma que adoptan, unos están formados por rejilla a modo de pequeñas sábanas y
otros formando una especie de pinza que se coloca en las braguitas o calzoncillos de los
niños. Desde el punto de vista técnico, todos constan de una pila, un circuito, un sensor de
humedad y un timbre de alarma. El funcionamiento es muy sencillo: a las primeras gotas de
pipí se moja el aparato la orina como es conductora cierra el circuito impreso y al cerrarse
suena una señal que hace despertar al niño produciéndose la interrupción de la orina, el niño
se despierta y para la alarma acudiendo entonces al servicio a terminar de hacer pis.
¿Cuándo debe utilizarse un aparato de este tipo? Suelen ir bien en la mayoría de los casos pero está
especialmente indicados para aquellos niños en los que el especialista ha podido detectar que la vejiga
urinaria no envía señales nerviosas a los centros cerebrales al despertar o que la señal que envía es tan
débil que no llega a estimular dichos centros nerviosos.
En los primeros días el niño se despierta ante las primeras gotas de pipí. A medida que transcurren los
días y se realiza un correcto uso del aparato llega a despertarse ante la sola presión de la orina contra
la vejiga creándose entonces un automatismo.
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Los especialistas aconsejan beber bastante líquido; zumos, leche, etc. durante el día o incluso antes de
acostarse, a pesar de que esto a primera vista pudiera resultar contradictorio. No es así, se aconseja
beber más líquido porque en realidad lo que se va hacer con el aparato es entrenar la vejiga del niño y
para ello necesita que exista líquido que la llene y presione sus paredes interiores. Por lo tanto, el niño
deberá ingerir líquido para que sus riñones fabriquen orina.
Para utilizar el aparato antienurético se produce del siguiente modo: se coloca en la cama o en el
propio calzón o braguita del niño o la niña al acostarse. Por la noche cuando el niño empiece hacerse
pipí, a las primeras gotas de orina sonará el timbre o alarma situada en la mesita de noche y dicho
ruido despertará al niño y de forma automática cesará la emisión de orina, el niño se contendrá. En ese
momento debe levantarse y terminar de hacer pipí en el cuarto de baño. Al acostarse debe volverse a
colocar la pinza o rejilla por si el accidente ocurriera por dos veces consecutivas durante la misma
noche, en cuyo caso debería de actuarse del mismo modo que la primera vez.
Utilizar este aparato, denominado también pipí−stop, lleva parejo una serie de inconvenientes o
<<problemillas>> que los padres deben de conocer para poderlos solucionar y lograr una mayor
comodidad en su utilización y una mayor eficacia en su resultado. Alguno de los pequeños
inconvenientes que pueden presentar su utilización son los siguientes:
♦ Que el timbre o alarma que suena sea demasiado ruidoso y moleste a los padres o familiares
que conviven con el niño en la casa. Realmente puede ocurrir esto, entonces debe procederse
a cambiar algunas situaciones o circunstancias para que esto no ocurra como, por ejemplo:
cerrar la puerta de la habitación, cambiar de habitación a los hermanos, reducir el volumen
del niño, etc. Deben tomarse cuantas medidas sean asequible para que la molestia sea lo
menos posible. En realidad es molesto, pero los padres deben saber que el niño está
aprendiendo y el aprender necesita de una práctica necesaria y si no, no hay aprendizaje. En el
caso de nuestro hijo que moja la cama ocurre lo mismo, está aprendiendo a dominar su vejiga
y aunque resulte algo engorroso para todos debe de existir un poco de tolerancia y flexibilidad
por parte de la familia.
♦ Otro problema que puede ocurrir es que el niño no coloque adecuadamente el aparato y no
funcione. En este caso los padres deben revisar todas las noches si está o no bien instalado el
aparato.
♦ Los problemas derivados del <<mal genio>> de nuestro hijo que no pone nada de su parte
para utilizar correctamente el aparato, lo debemos de resolver a base de comprensión y ayuda
dándole ánimos y dialogando con el niño acerca de lo importante que es que pueda controlar
su pipí utilizando el aparato, es decir debemos motivarlo para que participe, para ello
dispondremos de todos los recursos disponible para hacerle ver lo que va consiguiendo y lo
importante que es, reforzarlo, premiarlo cada vez que ha utilizado correctamente el aparato.
Existe un procedimiento alternativo al sonido del timbre para despertar al niño y consiste en sustituir
el mismo por un aparato de cassette el cual se conecta y el niño, en lugar del ruido o sonido que puede
serle molesto y desagradable escuche una cinta grabada con su propia voz con unas autoinstrucciones
que previamente ha grabado, como por ejemplo: <<estupendo Juan te despiertas en el momento
adecuado, levántate y acude al servicio a terminar de hacer pipí>>. <<Despierta,... debes hacer pipí en
el cuarto de baño, lo estas logrando>> y... otras instrucciones agradables para él que realmente lo
animen y motiven y le hagan menos penoso el levantarse por las noches.
Cuando el niño aprende a despertarse ante el sonido del timbre o de la voz del cassette debe reducirse
el volumen del mismo para que pueda ir aprendiendo a despertarse ante poca señal ruidosa y al mismo
tiempo pueda molestar menos al resto de la familia.
¿Qué hacer después de un cierto tiempo de uso y funcionamiento del aparato? Cuando el niño lleve
algún tiempo poniendo en práctica correctamente el sistema y no moje la cama, es decir, que
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transcurra una semana aproximadamente sin que moje la cama debe procederse a ir retirando
gradualmente el aparato, es decir, el niño lo debe utilizar un día y otro no, o un día si y dos no, o un
día no y dos si, etc. , de modo que la retirada del aparato no sea brusca, de golpe, sino gradual y
progresivo y debemos tener en cuenta que, a pesar del buen entrenamiento conseguido será normal
que algunos días aparezcan pequeños accidentes de mojar la cama pero que no constituyen en menor
problema ya que forman parte del propio aprendizaje a que esta sometida la vejiga. Esto pequeños
accidentes no deben desmoralizar a los padres e interrumpir el tratamiento por ello, sino que debe
proseguirse gradualmente como antes.
Cuando ya se haya retirado de un modo total el aparato y apareciesen nuevas recaídas, los padres no
deben dudar en volver a utilizar durante el tiempo necesario para volver a reentrenar al niño aunque
las recaídas suelen ser transitorias, de escasos días y por motivos circunstanciales que, con el
seguimiento de las instrucciones ya conocidas, desaparece rápidamente.
No deben olvidar los padres los avances que hacen los niños, este se sentirá querido, estimado y
aprenderá a asociar que le dirige su atención, su cariño en aquellos momentos en el que esta
consiguiendo pequeñas metas: levantarse un día sin haber mojado la cama y así sucesivamente.
Así pues, la técnica de la utilización de aparatos pipí−stop es muy efectiva pero conviene utilizar otras
medidas para complementar el efecto del mismo. Todas son beneficiosas y pueden complementarse
unas con otras porque, si el aparato entrena la vejiga de niño, el ensayo de la situación de levantarse y
hacer pipí hace que el niño aprenda, los refuerzos de los padres le motivan a proseguir en su
entrenamiento, etc. , es decir, todas las técnicas le están ayudando a eliminar su problema de mojar la
cama por la noche.
♦ Refuerzo y motivación.
Estas técnicas consisten en administrar adecuadamente los refuerzos para motivar al niño a hacerse
participe y autoresponsable del proceso del tratamiento en colaboración con los padres y psicólogo.
1. Apoyo a los padres: más que una técnica específica de tratamiento, el apoyo de los padres consiste
en una actitud y una manera de actuar positiva y adecuada ante el problema del niño. Es práctica muy
habitual de los padres que se alteren emocionalmente ante el problema en cuestión, que regañen al
niño por haber mojado la cama, dirigiéndole comentarios y <<sermones>> que realmente poco
ayudan a resolver el problema. Si se repiten a menudo estas actitudes de los padres el niño llega a
aprender a obtener atención de ese peculiar modo. La actitud adecuada que deben adoptar los padres
es la contraria, es decir, prestarle mucha atención al niño el día que se haya levantado seco y no
alterarse emocionalmente cuando ocurra lo contrario. El niño debe aprender a obtener atención de los
padres (sonrisas, caricias, gratificaciones, premios, refuerzos, etc.) cuando ha hecho algo valioso
(levantarse seco, aunque sea un solo día. La repetición de esta actitud de los padres anima y estimula
al niño a hacer un esfuerzo personal por no mojar la cama..
Es obvio que la puesta en práctica de estas orientaciones por parte de los padres no resuelve por sí
solas el problema de la enuresis pero es muy importante adoptar esta actitud positiva y favorable para
que, al utilizar alguna de las demás técnicas antienuresis, puedan conseguirse unos buenos y rápidos
resultados positivos
Desde el punto de vista práctico el apoyo de los padres debe concentrarse en la realización de algunas
de estas acciones:
♦ Prestar atención al niño cuando esté hable de su problema y animarle a solucionarlo.
♦ Cada vez que acuda al servicio a hacer pipí se le tiene que reforzar.
♦ El niño tiene que colaborar en la tarea de cambio de sábanas, pijama, etc. Cuando moje la
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cama.
♦ Si el niño ha sido capaz de retener un instante la orina es un buen momento para dirigirle un
comentario gratificante: <<muy bien muchacho>>; o <<que bien lo haces ya>>.
♦ Recompensar al niño cuando no haya mojado la cama.
♦ Todas aquellas situaciones o comportamientos que realice el niño que se consideren
adecuadas y tendentes a controlar su pipí son un buen momento para reforzarlo.
Resumiendo pues, diremos que, un apoyo por parte de los padres hacia el niño consiste en adoptar una
actitud no permisiva pero tampoco rígida, es decir, sin alteraciones emocionales pero con una actitud
de firmeza de modo tal que el niño comprenda que mojar la cama no es una conducta adecuada.
2. Contratos de conducta: los contratos de conductas consisten en unos acuerdos realizados por escrito
entre los padres y el propio hijo sobre su comportamiento de mojar la cama. Más que una técnica en si
que elimine la enuresis consiste más bien en una técnica complementaria de motivación que hace que
el niño, al poner en funcionamiento el contrato se sienta autor y protagonista de la <<aventura>> de
cambiar su comportamiento. Es un auténtico sistema de motivación para el niño mediante el cual
obtiene unos puntos por su comportamiento, que puede cambiar por golosinas, objetos, chucherías,
premios... preferidos. Ambas partes deben confeccionar el contrato de conducta. Los padres junto con
el hijo elaborarán las normas que deben formar parte del acuerdo o contrato de modo tal que
satisfagan a ambas partes. Ambos, padres e hijo, deben acordar cuales son las conductas a realizar que
le beneficiarán q él, le ayudaran a controlar su pipí y cual serán los puntos que obtengan por la
realización de tales conductas adaptadas. Del mismo modo se ha de acordar cuáles son los puntos que
perderá por no haber realizado la conducta.
Se debe especificar también en el contrato de conducta una relación de objetos, situaciones,
privilegios, etc. que el niño puede conseguir al cambiar los puntos obtenidos por la realización de las
conductas acordadas. Debe especificarse también el valor de cada premio. Finalmente debe firmarlo
ambas partes: el niño y los padres y el psicólogo en aquellos casos en que intervenga en la dirección,
confección o control del problema.
Conforme vaya funcionando el contracto de conducta deben tenerse en cuenta aquellos aspectos que
van apareciendo como más problemáticos y que necesitarán de una mayor revisión. Periódicamente
deben revisarse el contrato de común acuerdo para modificar los aspectos que convengan a ambas
partes, respetando siempre la necesidad de que se trate de un sistema de motivación para el niño y de
que las exigencias y gratificaciones deben estar armonizadas.
Veamos un ejemplo de un contrato de conducta realizado entre un niño y sus padres:
Contrato de conducta.
<<Yo, Juan, me comprometo a realizar las siguientes conductas que me ayudarán a solucionar mi
problema de mojar la cama por las noches. Las conductas y los puntos que ganaré son:
Conductas a realizar: puntos
Retener la orina durante el día................................................................................................................5
Interrumpir el flujo de la orina cada vez que hago pipí.. .....................................................................3
Cambiarme yo solo los calzoncillos.......................................................................................................1
Parar el timbre del aparato y levantarme a hacer pipí............................................................................6
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Levantarme al día siguiente si mojar la cama........................................................................................8
Por el contrario si no hago tales conductas perderé el mismo número de puntos, es decir:
♦ Si no realizo la retención de pipí durante el día perderé 5 puntos.
♦ Si no practico la interrupción del flujo de la orina al hacer pipí pierdo 3 puntos.
♦ Si pongo alguna pega y dificultades y no obedezco a mis padres al ponerme los calzoncillos
pierdo 1 punto.
♦ Si no le hago caso al timbre de la alarma del aparato para despertarme y sigo durmiendo
pierdo 6 puntos.
♦ Si mojo la cama SOLO pierdo 1 punto.
Los padres darán los puntos que gane y el niño tendrá que darles los que pierda por no haber realizado
las conductas. Un día a la semana, que será el sábado, podré cambiar los puntos que tenga por las
siguientes cosas:
Premios Puntos necesarios
Ir de excursión con los amigos........................................................................................................40
Una golosina....................................................................................................................................20
Una camiseta de deporte..................................................................................................................60
Ver una hora más la televisión los sábados.....................................................................................30
Este contrato de conducta lo revisaremos mis padres y yo cada semana para comprobar su buen
funcionamiento. y, como estoy conforme y decidido a cumplirlo, firmo el contrato junto con mis
padres:
Firma de los padres Firma del niño.
Éste es, únicamente un ejemplo de un modo de confeccionar un contrato de conducta. La aplicación
de este sistema de motivación está muy indicada en aquellos niños y niñas que sepan leer y que
comprendan bien el significado de todo ello.
Para ponerlo en funcionamiento, los padres deben controlar los puntos que va ganando y perdiendo el
hijo, realizando el intercambio de puntos sin necesidad de tener que discutir y beligerar por el
merecimiento o no de los puntos. Si se observa que al principio de la puesta en funcionamiento del
contrato le cuesta al niño ganar puntos, pueden darse algunos extras para animarle, no exigirle
demasiado al principio para evitar el desánimo y el abandono del contrato. Cada semana a cada
período de tiempo que se establezca, el contrato debe someterse a una revisión por si los padres y el
niño consideran que deben introducir algunas modificaciones en el mismo que beneficien su buen
funcionamiento.
La técnica de contrato de conducta, es una técnica de apoyo y motivación para que el niño asuma la
importancia que tiene poder solucionar su problema y de este y de este modo involucrarlo
activamente en la realización de aquellas conductas que debe poner en práctica para controlar su pipí.
♦ Entrenamiento en cama seca.
Este entrenamiento constituye una combinación de otros técnicas ya existentes. Para su aplicación
deben tenerse en cuenta las siguientes: utilización del aparato antienurético (pipí−stop. Ensayo de la
conducta adecuada. Entrenamiento de retención. Autolimpieza y utilización del refuerzo positivo o
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negativo.
El procedimiento en sí consiste en:
• Entrenamiento intensivo durante toda una noche despertando al niño a cada hora.
• Postentrenamiento que debe iniciarse al día siguiente del entrenamiento intensivo y debe durar hasta
que el niño logre siete noches consecutivas sin mojar la cama.
• Rutina normal. Se retira el pipí−stop y se continua sin él hasta que se alcanzan otras siete noches sin
mojar la cama.
Durante la fase 1º, que dura toda una noche, se le despierta al niño y se le pregunta si tiene necesidad
de hacer pipí. En caso afirmativo debe levantarse y acudir al W. C. En caso de no tener ganas
continua durmiendo hasta la próxima hora en la que se repite el procedimiento.
A partir de la 2º el niño debe poner en práctica las técnicas que ya conoce, es decir, retardar
gradualmente la emisión del pipí cada vez unos segundos, de modo que vaya aumentando el tiempo
de retención a la vez que es propuesto por el propio niño con la ayuda del psicólogo y posteriormente
registrarlo en una tarjetita para su control. Asimismo los padres deberán refuerzo positivo al niño por
sus logros y expresarle su disgusto por los comportamientos ineficaces.
Simultáneamente el niño se encargará de las limpiezas de sus prendas que haya mojado.
Durante esta 2º fase deberá continuar utilizando el pipí−stop todas las noches.
Una vez obtenidas siete noches sin mojar la cama se pasa a la 3º fase en la que se continúan con las
técnicas descritas pero retirando el pipí−stop y prescindiendo de su utilización.
El entrenamiento en cama seca suele tener muy buenos resultados debido a que pone en juego muchos
de los factores que intervienen en la problemática de la enuresis. Tales factores son: nivel de
motivación que pose el niño a cerca de su curación, grado de control voluntario sobre la vejiga
urinaria, actitud de los padres ante la cuestión, nivel de aprendizaje de las instrucciones, respuestas
alternativas con las que se cuentan, etc...
♦ La mediación en los niños que mojan la cama.
El primer paso que deben tomar los padres cuando observan el problema es acudir al médico
especialista, en este caso el urólogo, el cual, mediante los análisis pertinentes determinará si existe
algún tipo de problema orgánico o no. En la mayoría de los casos no suelen existir causas orgánicas y
es frecuente que los médicos tranquilicen a los padres indicándoles que el problema desaparecerá
conforme se hagan mayores, y, efectivamente así ocurre. Está comprobado que el problema no suele
persistir cuando los niños se desarrollan y llegan a la juventud. Pero la problemática es muy otra. El
niño moja la cama y debe ponérsele una solución puesto que repercute negativamente su propio
comportamiento personal y social, en su rendimiento escolar, en la relación con los padres, etc.
En algunos casos los médicos suelen recetar algún tipo de medicación a instancia de los propios
padres. Los fármacos más habituales que se recetan son: belladona, barbital, algunos diuréticos, en
raras ocasiones anfetaminas, dexidrina, metedrina o algún compuesto vitamínico. Se ha podido
comprobar que el efecto de estos medicamentos sobre la enuresis es prácticamente escaso o nulo, es
decir, no obtienen resultados satisfactorios incluso pueden aparecer algunos síntomas secundarios no
demasiados beneficiosos para el niño tales como: somnolencia, irritabilidad, pérdida de atención, etc.
Todos estos medicamentos suelen actuar sobre los músculos de la vejiga y sobre las terminaciones
nerviosas pero, repetimos una vez más, el éxito obtenido ha sido escaso si bien el algunos casos la
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medicación ha dado algún buen resultado mientras el niño ha estado sometido a ella, recayendo
posteriormente al retirársele la medicación.
De todos modo la visita al urólogo está muy indicada porque él nos dirá hasta que punto existe o no
causa orgánica o si el niño necesita algún tipo de medicación no exclusiva para el tratamiento
automático pero sí reforzante del desarrollo, de determinados músculos del aparato excretor.
♦ Algunas recomendaciones importantes.
Cuando ya los padres tengan la certeza de que no existe ninguna causa orgánica diagnosticada por el
médico, deben proceder a poner en práctica el tratamiento indicado por el psicólogo aplicando las
técnicas adecuadas al caso. Destacan una serie de recomendaciones o sugerencias muy útiles que
facilitan la aplicación del tratamiento antienurético y que contribuyen a mejorar la eficacia del mismo.
♦ Observa y registre la información antes de comenzar en tratamiento.
En esta primera fase los padres deben anotarse todos aquellos aspectos, características, incidencia, etc.
sobre el comportamiento del niño, sus reacciones, la frecuencia de mojar la cama, el número de veces
que lo hace por las noches, las circunstancias en que ocurren, los acontecimientos que rodea su vida,
... Todos aquellos datos que nos proporcionen una información firme y clara de modo que podemos
afirmar con total seguridad: nuestro hijo es y se comporta así y hace esto ante de iniciar el
tratamiento.
Como se habrá podido comprobar el registro nos ayudará a opinar correctamente sobre cómo funciona
el tratamiento que estamos aplicando.
Para recoger la información necesaria utilícese el cuestionario de comportamiento de la enuresis y la
observación y reflexión sobre lo que cada día hace nuestro hijo.
♦ Instruya bien al niño.
El niño debe saber bien cual es el problema de mojar la cama. Debe explicársele para que logre
entender que es una cuestión que ha de solucionarse y que el va a ser el protagonista y sus padres le
van a ayudar en todo lo que necesite para que pueda lograr la eliminación del problema. El niño, pues,
debe estar motivado para que haga todo lo posible de su parte y cumpla las instrucciones que le den.
Los padres deben explicarle cuáles son las instrucciones que debe seguir, las cosas que debe hacer
cada día. Debe explicársele con detalle de modo tal que lo comprenda utilizando ejemplo si es
necesario. Resumiendo, cerciorémonos de que el niño comprende bien las instrucciones que les
hemos dado para que las cumpla sin dificultades y ayudándole a lograrlo.
♦ Instruya a los familiares.
Es importantísimo que los familiares que conviven con el niño: los abuelos, hermanos, etc. , conozcan
bien el plan e llevar a cabo para solucionar el problema de la enuresis del niño. Debe explicársele que
deben colaborar a que el niño se sienta a gusto y sin ningún tipo de ansiedad provocada por
comentarios negativos o por actitudes de los familiares que entorpezcan el tratamiento. Se le indicará
a los familiares que no le dirijan ningún comentario desagradable al niño acerca del problema ni le
pongan en evidencia delante de los demás. El comportamiento de los familiares debe caracterizarse
por la adopción de la cautela necesaria que garantice un buen funcionamiento del tratamiento. Los
comentarios reforzantes por parte de los familiares refuerzan y ayudan al niño. Los comentarios
negativos tales como: <<no te da vergüenza, tan mayor como eres y mojar la cama>> son tan
extremadamente perjudiciales que hacen un mal favor al niño.
Los padres deben tener en cuenta, también, un peligro contrario cual es el exceso de refuerzo por
parte de los demás familiares. No deben adoptar éstos una actitud caracterizada por estar siempre
dirigiéndole comentarios agradables al niño sino que lo deben hacer en aquellos momentos y
28
situaciones en que se tercie y convenga que no observe el niño un exceso de adulación continua por el
hecho de estar llevando a cabo un tratamiento. Sin embargo, el refuerzo importante y principal lo debe
recibir el niño de los padres.
♦ Controle como funciona el tratamiento.
Es esencial que los padres lleven un control sobre como se desarrolla el tratamiento que se lleva a
cabo, pero téngase muy en cuenta que la palera control, en este caso, no debe significar una exagerada
abrumación al niño. No debe manifestársele una exagerada preocupación. El control se refiere más
bien a que los padres, interiormente, deben tener presente y analizar en todo momento cómo funciona,
contrastar opiniones e informaciones entre ambos para que el tratamiento no se convierta en algo
rutinario y despreocupado.
Un buen control consiste en preguntarle al niño qué tal van las instrucciones que se le han dado, cómo
las cumple, cómo las registra, revisar como funciona todo lo acordado en el contrato de conducta, etc.
♦ No sea impaciente.
Los tratamientos antienureticos son bastante prolongados ya que a la vejiga no se le puede entrenar de
la noche a la mañana y las circunstancias psicológicas adversas que influyen en ello suelen llevar un
tiempo para desaparecer. Quiere decir todo aquello que los padres no deben perder la paciencia si el
tratamiento no produce efectos rápidos normalmente suelen durar alrededor de treinta o cuarenta días
e incluso más, dependiendo de cada caso en particular. Se dan caso también de recuperación muy
rápida pero lo más frecuente es que se necesiten del período entes indicado para lograr un
entrenamiento normalizado de la vejiga. En numerosas ocasiones se han mal logrado avances
obtenidos en el tratamiento al abandonarlo antes de un tiempo prudencial y como consecuencia pensar
que todas las cosas que ponían en práctica el niño o los padres no servían de nada.
♦ Adopte una actitud favorable
La actitud que adopten los padres entre el problema del hijo de mojar la cama es vital para la solución
del niño. El mal genio, los excesivos enfados, las despreocupaciones sobre el caso, etc., no solucionan
el problema sino que lo agravan todavía más. Podría argumentarse que los padres tienen excesivos
problemas y preocupaciones de tipo económico, laboral, de salud, etc. y por ello no pueden prestar la
suficiente atención al problema del niño. Todo esto puede ser cierto pero reflexionando serenamente
sobre la cuestión: ¿no vale mucho más conseguir la salud psicológica de nuestro hijo que cualquiera
de las preocupaciones de los padres? o en todo caso ¿ no podríamos dedicar <<algún>> pequeño
tiempo diario para atender al problema del niño? Indudablemente si. Nuestros hijos se lo merecen y
ello nos debe exigir a nosotros mismos una actitud reflexiva y como consecuencia un comportamiento
de participación y ayuda al problema del niño. Cuando esto ocurre repercute felizmente sobre él y la
efectividad del tratamiento aumenta.
♦ Algunas normas generales de carácter práctico.
Cada niño es un mundo y hace de su problema algo muy personal y generalmente algo distinto al
problema de otros niños. Pero a pesar de todo ello, existen unas series de ejercicios−actividades, al
margen de la utilización o no de aparatos antienuréticos, que, son aplicables a todos los casos en
general. Su efecto es beneficioso e independientemente del caso particular de cada niño. Dichos
ejercicios−actividades de entrenamiento específico son aquellos que a modo de normas generales de
carácter práctico las resumimos en:
♦ Deje que el niño beba normalmente e incluso en poco más de lo habitual a pesar de parecerle
lo contrario. Si el niño está entrenando su vejiga y sus músculos necesitan una mayor
producción de orina para llevar a cabo eficazmente su entrenamiento.
♦ No le recrimine al niño haber mojado la cama. No le castigue por ello. Intente utilizar
comentarios que no hieran la sensibilidad del niño.
29
♦ Refuerce cada pequeño paso o logro que va consiguiendo el pequeño. Aunque el logro sea
mínimo debe reforzársele, el niño lo agradecerá. Reforzar quiere decir: premiar, alabar,
gratificar, dirigible la atención, etc.
Definición de encopresis
No es fácil definir esta pregunta porque ni los investigadores ni los clínicos se ponen de acuerdo a la
hora de definirla. el término encopresis se utiliza para designar una pauta de defecación inadecuada,
consistente en que el niño evacua su intestino en lugares socialmente inapropiados cuando ya tiene
una edad suficiente para defecar en el sitio correcto y no padece ninguna enfermedad orgánica que
pueda explicar esta conducta. de modo que, en el sentido más amplio del término, un niño con
encopresis es aquel que tiene dificultad para controlar correctamente la evacuación intestinal.
Así tenemos algunas definiciones de encopresis y términos afines.
♦ Encopresis: El tránsito repetido e involuntario del material fecal en la ropa sin que exista una
causa orgánica que pueda explicar el síntoma(Bellman, 1996, Pág. 20.
♦ Encopresis: Deposiciones repetidas de heces formadas, semiformadas(o líquidas) en la ropa
interior(u otros lugares poco ortodoxos), después de la edad de 4 años, sin una etiología
orgánica primaria aparente(Levine, 1975, Pág. 412; 1982, pág. 315.
♦ Encopresis o incontinencia fecal funcional: Emisión de material fecal de cierta cantidad y
consistencia en la ropa y en otros lugares generalmente inaceptables en ausencia de alguna
patología orgánica después de los 3 años. La definición incluye "incontinencia por
rebosamiento", resultado de estreñimiento o retención intestinal (Doleys, 1978, Pág. 164.
♦ Encopresis funcional: Ensuciamiento involuntario del niño en su ropa después de la edad de
que el entrenamiento en el uso del retrete debería haber ocurrido y en ausencia de patología
orgánica (Walker, 1978, Pág. 164.
♦ Encopresis psicogénica o funcional: Defecación repetida e involuntaria en la ropa(o en otros
lugares inaceptables) que ocurre en niños de 4 años o mayores, durante al menos un mes, sin
causas orgánicas aparentes (Schaefer, 1979, pág. 4.
♦ Encopresis infantil: Incontinencia fecal en ausencia de defectos orgánicos conocidos (Klapan,
1985, pág. 47.
♦ Encopresis: Un tipo de incontinencia fecal, donde el ensuciamiento ocurre en asociación con
estreñimiento crónico (Handen, 1987, Pág. 47.
♦ Encopresis: Emisión de heces normales en lugares socialmente inapropiados (incluyendo la
ropa) (Clayden y Agnarsson, 1991, Pág. 1.
♦ Encopresis: Incontinencia fecal persistente sin anormalidades anatómicas asociadas
(Bernard−Bonnin, Haley, Bélanger y Nadeau, 1993, pág397.
♦ Encopresis: Evacuación involuntaria de materias fecales, en ausencia de lesión orgánica
rectoesfinteriana (Valancogne, 1995, Pág. 83.
♦ Encopresis: Ensuciamiento fecal por pérdida involuntaria de heces formadas, semiformadas y
líquidas en la ropa interior, en presencia de estreñimiento funcional(no debido a causas
orgánicas, anatómicas o ingesta de medicación) después de que el niño ha alcanzado los 4
años de edad (Loening−Baucke, 1996a, Pág. 279.
♦ Incontinencia fecal: Evacuación de materiales rectales líquidas, sólidas y gaseosas, debida al
deterioro muscular anoperianeal(incontinencia anal) o alteraciones viscoelásticas del
reservorio rectal(incontinencia rectal) (Valancogne, 1995, Pág. 29, 49.
♦ Incontinencia fecal: Ensuciamiento fecal en presencia de una lesión orgánica o anatómica
como malformaciones anales, cirugía o trauma anal, mielomeningocele y algunas
enfermedades musculares (Loening−Baucke, 1996a, Pág. 279.
♦ Ensuciamiento: Emisión involuntaria del material fluido o semisólido en la ropa
(normalmente como resultado de rebosamiento de un recto repleto de heces) (Clayden y
Agnarsson, 1991, Pág. 1.
30
♦ Ensuciamiento: Cualquier cantidad de material fecal depositada en la ropa interior,
independientemente de que exista una lesión orgánica o anatómica (Loening−Baucke, 1996a,
Pág. 279.
El DSM−IV define la encopresis como un trastorno de eliminación, cuya característica esencial
consiste en la evacuación repetida de heces en lugares inadecuados(por ejemplo, ropa o suelo) cuando
el niño ha superado los 4 años de edad o un nivel de desarrollo equivalente. indica que lo normal es
que la defecación se produzca de forma involuntaria, aunque puede haber veces en que el niño
defeque en su ropa intencionadamente. la consistencia de las heces puede variar de unos sujetos a
otros, en algunos son de consistencia normal, en algunos son de consistencia normal o casi normal,
pero en otros son líquidas, concretamente cuando existe incontinencia por rebosamiento, secundaria a
una retención fecal. Como criterio de exclusión, se establece que la incontinencia no debe ser
únicamente consecuencia del efecto ocasionado por la ingestión de ciertas sustancias(laxantes) o por
la presencia de una enfermedad médica, o excepto por algún mecanismo que implique estreñimiento,
y añade con la incontinencia fecal relacionada con otras enfermedades, como la diarrea crónica, no
justifica un diagnóstico de encopresis. El problema debe suceder como mínimo una vez al mes
durante un periodo continuado de tres meses.
La Clasificación Internacional de las Enfermedades(ICD−10) de la Organización Mundial de la
Salud(OMS) coincide básicamente con el DSM−IV en lo referente al concepto de encopresis, aunque
difiere en la duración mínima requerida para su diagnóstico(6 meses) y en la denominación del
trastorno(encopresis no orgánica.
♦ Encopresis y términos afines
Existe una amplia variedad de términos usados para describir este fenómeno: ensuciamiento,
incontinencia, megacolon psicológico, encopresis funcional, encopresis no orgánica o encopresis a
secas compiten entre sí, con diferencias a veces muy sutiles entre ellos, pero poniendo de relieve la
disparidad de criterios que existen entre los expertos para entender el trastorno.
♦ Ensuciamiento.
Tránsito involuntario de heces líquidas o semisólidas en la ropa interior, normalmente ocasionado por
el rebosamiento de heces almacenadas en el recto.
♦ Incontinencia fecal.
Se admite que existe incontinencia fecal cuando el niño posee las siguientes habilidades: es capaz de
reconocer cuando la ampolla rectal está llena, puede discriminar si el contenido fecal se refiere a
heces formadas, a heces líquidas o a gas, y puede retener dicho contenido hasta que el vaciado es
socialmente conveniente. Por tanto, la incontinencia fecal vendría determinada por la imposibilidad de
poner en marcha alguna de estas habilidades, independientemente de la causa que lo provoca.
♦ Megacolon psicológico.
Se ha empleado como sinónimo de encopresis retentiva, una forma de encopresis asociada con
estreñimiento funcional y retención de heces que puede llegar a provocar un ensanchamiento
exagerado del colon, fenómeno conocido como megacolon, que normalmente conlleva una alteración
de su tono muscular.
♦ ¿Encopresis funcional, encopresis no orgánica o encopresis?
El término funcional hace referencia a la presencia de ciertas alteraciones en cuya etiología no se
pueden identificar causas orgánicas no conocidas. En este sentido encopresis funcional y encopresis
no orgánica son equiparables. Hay quien entiende que si las causas de la encopresis no son orgánicas
tienen que ser necesariamente psicológicas, cada vez con más frecuencia se tiende a considerar la
encopresis como un trastorno de naturaleza compleja ocasionado y/o mantenido por la actuación
conjunta de factores fisiológicos y psicosociales. Para evitar polémicas en torno al significado de
31
funcional, el DSM−IV ha optado por eliminarlo.
Tipos de encopresis
Los intentos por identificar distintas clases de encopresis se han organizado en función de alguno de
los siguiente parámetros: inicio o curso del problema, adecuación del entranamiento recibido en la
infancia, presencia o ausencia de estreñimiento y rechazo a utilizar el orinal o el retrete, dando lugar a
una variedad de tipos:
♦ Encopresis primaria(continua) y secundaria(discontinua.
La distinción entre encopresis primaria y secundaria es una de las más aceptadas. En el primer caso, el
niño no ha manifestado un control intestinal adecuado desde que nació, mientras que en el segundo la
encopresis aparece precedida de un período de continencia de por lo menos un año.
La encopresis continua es consecuencia de la falta de entrenamiento o de un entrenamiento
excesivamente laxo, en tanto que la encopresis discontinua estaba relacionada con un entrenamiento
demasiado rígido o coercitivo, iniciado a una edad muy temprana.
♦ Encopresis retentiva y encopresis no retentiva.
La distinción entre encopresis retentiva y encopresis no retentiva se determina en virtud de la
presencia o ausencia de estreñimiento. esta diferenciación es fundamental para explicar la génesis del
problema y seleccionar el tratamiento más adecuado. La encopresis retentiva se caracteriza por el
siguiente patrón: existencia de estreñimiento crónico, deposiciones poco frecuentes, retención fecal y
múltiples episodios de ensuciamiento con heces pobremente estructuradas. El ensuciamiento se
encuentra en gran parte determinado por las alteraciones fisiológicas que provoca el estreñimiento en
el funcionamiento anorrectal: dilatación del recto, pérdida del tono muscular, deterioro de la
sensación de distensión rectal ante la presencia de heces y disminución de la contractilidad para
conseguir una evacuación intestinal eficaz. En la encopresis no retentiva no existe ninguna evidencia
de estreñimiento, pero la existencia de otros rasgos clínicos diferenciales están mucho menos
estudiados. El problema puede ser consecuencia de un entrenamiento inadecuado, una reacción
fisiológica ante el estrés ambiental o una forma de evidenciar conductas de oposición ante las normas
establecidas.
Todos los niños con encopresis sufren periodos intermitentes de retención intestinal que pueden pasar
desapercibidos. Es frecuente que estos niños hayan desarrollado un patrón oculto de estreñimiento que
puede resultar asintomático o manifestarse en dolores abdominales recurrentes. De hecho, muchos de
ellos suelen defecar a diario, pero la evacuación es incompleta. Algunos padecen solamente
estreñimiento rectal.
En los dos tipos de encopresis se observó que un elevado porcentaje de niños con disinergia del suelo
pélvico, un fenómeno consistente en que en el momento de la defecación se produce una respuesta de
contracción paradójica del esfínter anal externo y del músculo puborrectal, en vez de una respuesta de
relajación para permitir la evacuación de las heces.
♦ Tipos de encopresis en los sistemas de clasificación de los trastornos mentales.
El DSM−IV distinguen entre encopresis retentiva y no retentiva, aunque utiliza una terminología más
descriptiva: "encopresis con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento" y "encopresis sin
estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento". En el primer caso se puede apreciar un "rezumar"
fecal continuo, por lo que es relativamente frecuente que los niños manchen su ropa, tanto de día
como de noche, mientras que en el segundo, los episodios de incontinencia son más irregulares y las
heces tienden a ser de consistencia normal. Los dos tipos de encopresis descritos pueden ser de origen
primario o secundario.
32
En contraste, la OMS confiere más relevancia al hecho de que el niño sea capaza de controlar
voluntariamente la defecación y recomienda diferenciar entre tres tipos de encopresis: "encopresis con
fracaso en la adquisición del control esfinteriano", equivalente a la categoría primaria−continua, en la
que la encopresis es consecuencia de una enseñanza inadecuada o de un fallo en el aprendizaje de
dicha enseñanza; "encopresis con un control de esfínteres normal"(secundaria), en este caso existe un
control fisiológico de la función intestinal, pero por algún motivo, se produce un rechazo, resistencia
o fracaso para aceptar las normas sociales sobre cual es el lugar apropiado para defecar, y "encopresis
con deposiciones líquidas por rebosamiento secundario a retencción" (equiparable a la encopresis
retentiva.
♦ Otras clasificaciones.
Las otras clasificaciones mencionadas combinan de algún modo las dimensiones anteriores.
Eason proponía cuatro tipos de encopresis que denominaba: encopresis infantil primaria(sin
estreñimiento y sin entrenamiento), encopresis infantil secundaria(sin estreñimiento, entrenado),
encopresis reactiva primaria(con estreñimiento y sin entrenamiento) y encopresis reactiva
secundaria(con estreñimiento, entrenado.
Berg y Jones indicaron:
♦ Problemas de entrenamiento sin estreñimiento grave: Estos niños no utilizan el baño para
defecar. Son niños apacibles, procedentes de familias acomodadas y seguras, pero que
fracasaban en establecer hábitos rutinarios de higiene. El proceso de entrenamiento había
estado interferido por episodios de diarrea y/o el ingreso en un hospital.
♦ Síndrome retentivo de rechazo al orinal: Los niños se oponen activamente a sentarse en el
orinal, al tiempo que retienen sus heces con tenacidad, cruzando sus piernas con fuerza y
poniéndose rígidos. Los niños manifiestan también otras conductas de negativismo, mientras
que sus padres muestran actitudes excesivamente punitivas, intentando sentarlos en el orinal o
en el retrete por la fuerza y castigándolos cuando se ensucian. Algunos niños pueden haber
desarrollado una pauta de retención intestinal y una conducta de rechazo al orinal como
consecuencia de un intenso miedo más que como una forma de oposición a los padres.
♦ Estreñimiento progresivo con rebosamiento: Los niños padecen un acusado estreñimiento
desde la infancia, sugiriendo la existencia de un trastorno fisiológico exacerbado por algunos
factores psicológicos como separarse de sus madres.
♦ Incontinencia funcional no complicada: Los niños han aprendido buenos hábitos higiénicos y
no padecen estreñimiento. Se pueden diferenciar dos condiciones que parecen responsables
del problema: "Incontinencia por estrés" e "Incontinencia por distracción". En el primer caso,
la presencia de encopresis aparece asociada con problemas emocionales, mientras que en el
segundo se observa que el ensuciamiento tiende a suceder cuando el niño se encuentra
inmerso en algún juego, estos niños se quejan de que no consiguen llegar a tiempo al baño.
Walker proponía clasificar la encopresis en encopresis manipulativa, el síndrome del intestino
irritable o diarrea crónica y encopresis retentiva. La primera es muy poco frecuente e incluye aquellos
casos en que la encopresis parece mantenida por contingencias ambientales. En el síndrome de
intestino irritable, la incontinencia se encuentra asociada a problemas emocionales y a
acontecimientos estresantes. La última categoría incluye todos los casos en que la encopresis se
acompaña de estreñimiento o retención intestinal.
La conclusión más clara respecto a los diversos tipos de encopresis comentados es que todos ellos
pueden ser ubicados en las dos categorías iniciales: primaria−secundaria, retentiva−no retentiva, que
se sitúan de este modo como dos ejes fundamentales para identificar todos los casos de encopresis.
Diagnóstico diferencial
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Existe un acuerdo general acerca de que le diagnóstico de la encopresis requiere descartar la presencia
de cuadros orgánicos o la ingestión de ciertas sustancias que sean causa suficiente para explicar la
incontinencia. Ocasionalmente también puede ser necesario distinguir entre encopresis y el
ensuciamiento provocado por la expulsión de gases con pérdidas de heces líquidas que manchan la
ropa interior, o entre encopresis y el ensuciamiento como consecuencia de la inhabilidad del niño para
limpiarse adecuadamente después de defecar.
El ensuciamiento sin retención fecal puede estar provocado por ciertos trastornos del tracto
gastrointestinal que cursan con diarrea, como la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, la
intolerancia a la lactosa o la insuficiencia pancreática. En estos casos, la incontinencia parece ser
resultado de la fatiga de los músculos del suelo pélvico y del esfínter externo, después de que la
persona los haya contraído al máximo y de forma continuada para preservar la continencia.
Prácticamente la totalidad de los niños con encopresis retentiva padecen estreñimiento de origen
funcional. El estreñimiento de origen orgánico es poco frecuente. En estos casos, el problema está
ocasionado por algún trastorno de tipo anatómico, neurológico, metabólico o endocrino.
Tampoco son frecuentes los trastornos neurológicos que provocan incontinencia y se ven con
cuentagotas en las clínicas especializadas en la encopresis. Es una práctica extendida diferenciar entre
encopresis y la enfermedad de Hirschsprung o megacolon agangliónico congénito.
En conclusión, siguiendo una actitud conservadora y prudente, se recomienda que siempre que un
niño mayor de 4 años padezca un cuadro grave de estreñimiento se lleve a cabo un examen médico
apropiado para descartar la existencia de un Hirschsprung.
Otra enfermedad que suele ir acompañada de un estreñimiento pertinaz y muy difícil de tratar es el
síndrome de pseudoobstrucion intestinal; es un trastorno de inicio temprano que incluye varias
anomalías, cuyo nexo común consiste en un fallo progresivo de la motilidad intestinal.
El estreñimiento y la incontinencia son bastante habituales en niños con lesiones de médula espinal
como el mielomeningocele.
Recomiendan también excluir del diagnóstico de encopresis la presencia de prolapso rectal, en el que
la mucosa rectal se extiende fuera del ano y secreta un moco fecal casi líquido que mancha la ropa
interior.
El hecho de excluir estos casos de incontinencia del diagnóstico de encopresis no significa que no
puedan ser tratados con métodos conductuales. De hecho, muchos de estos niños, mejoran cuando
siguen u tratamiento de corte conductual, como el entrenamiento en hábitos regulares de defecación o
técnicas de biofeedback.
Datos epidemiológicos.
Los datos epidemiológicos se pueden concluir en lo siguiente:
♦ La fluctuaciones observadas en la prevalencia de la encopresis pueden ser atribuidas a los
siguientes factores: definición de encopresis, edad o capacidad intelectual de los sujetos y
extracción de muestras.
♦ La encopresis afecta en una proporción similar a todos los grupos sociales. La encopresis es
un trastorno predominante masculino y que en un porcentaje importante de los encopréticos
padecen también enuresis.
♦ La encopresis secundaria iguala o supera ligeramente a la primaria. Los episodios de
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encopresis son más frecuentes durante el día que durante las noche. La encopresis retentiva es
claramente más prevalente que la no retentiva.
♦ Llama la atención el hecho de que el estreñimiento sin incontinencia tenga una distribución
similar entre los dos sexos.
♦ La encopresis declina con la edad en un porcentaje elevado (28%) y es prácticamente
inexistente al finalizar la adolescencia y la pubertad.
Problemas asociados y rasgos clínicos.
A diferencia de la enuresis, es muy raro que la encopresis ocurra de forma aislada sin ir acompañada
de otros problemas psicológicos, que pueden ser previos, concomitantes o secundarios al desarrollo de
la incontinencia. El DSM−IV hace notar que el niño encoprético puede sentirse avergonzado y evitar
aquellas situaciones de interacción que le puedan producir embarazo, la importancia de la evitación
social dependerá de la autoestima del niño, del comportamiento de los iguales y del rechazo o castigo
empleado por sus cuidadores. Cuando la incontinencia es deliberada(situación muy poco frecuente) se
pueden observar algunos rasgos del trastorno del negativismo desafiante o del trastorno disocial.
La encopresis es un trastorno difícil de ocultar, el olor característico de las heces alerta casi de
inmediato a las personas que rodean al niño, quien reaccionan como mínimo con miradas de
reprobación ante un comportamiento muy censurado socialmente. Si el niño se ensucia en el colegio,
la reacción esperada de sus compañeros pasa invariablemente por el insulto, las burlas, la humillación
y la marginación. No es de extrañar que una reacción semejante repercuta negativamente en el medio
familiar, escolar y en el propio niño.
Es difícil convencer a los padres de que sus hijos no son directamente responsables del problema; la
mayoría piensan que son desobedientes y que se ensucian encima porque son perezosos, descuidados
y poco aseados. Los adultos no entienden cono el niño puede permanecer jugando tan tranquilo sin ir
rápidamente al baño ante la necesidad de defecar, y tampoco comprenden que después del incidente
pueda seguir jugando, sin correr a cambiarse inmediatamente, y también parecen insensibles ante la
respuesta del niño:"no me he dado cuenta de lo que pasaba". Los padres, no suelen reconocer que el
sentido del olfato se acomoda a un olor que permanece durante cierto tiempo y que las personas
tenemos una conciencia limitada acerca de nuestro propio olor corporal, por lo que no es tan raro que
un niño con encopresis se vuelva insensible ante el olor de sus propias heces. El mayor problema
asociado con la encopresis se deriva del dolor y el impacto psicológico que puede ocasionar en el niño
el hecho de ser ridiculizado, avergonzado y culpabilizado por una situación sobre la que tiene escaso
o ningún control.
Bellman indicaba que le perfil clínico de los encopréticos de 7−8 años respondían a la siguiente
caracterización: en comparación con sus iguales no encopréticos, son niños más propensos a exhibir
reacciones de ansiedad, menos asertivos, menos tolerantes con los contratiempos, ante los que
responden con agresividad y de un modo inmaduro e infantil, se muestran más dependientes de sus
madres, tienen menos contacto con sus padres y se divierten menos en actividades comunes y les
cuesta mucho esfuerzo entablar relaciones con sus compañeros. Se ha observado que obtienen mayor
puntuaciones que los grupos normativos en déficit de atención, hiperactividad, conductas agresivas,
de oposición o asociales, ansiedad, retraimiento social y quejas somáticas y que los compartimientos
agresivos y el retraimiento muestran una tendencia a aumentar en el curso del trastorno. no obstante,
también se ha constatado que dichos problemas son menos graves entre los encopréticos que entre
otros niños remitidos a Salud Mental.
Parece también demostrado que tienen serios problemas de autoestima comparados con controles de
sus misma edad y estado socioeconómico. Se definen a sí mismo como que "están haciendo algo
malo" y piensan que son "un problema para su familia", se sienten infelices, poco satisfechos con sus
vidas y gozan de esa escasa popularidad entre sus compañeros. Sin embargo, no tienen una mala
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imagen acerca de sus apariencia física.
Todos estos problemas mejoran significativamente cuando se soluciona la encopresis.
Continencia y defecación: aspectos evolutivos
♦ Adquisición del control intestinal en el curso del desarrollo.
Existe bastante acuerdo al admitir que en la adquisición del control de esfínteres interviene tanto el
desarrollo neuromuscular del niño como el entrenamiento en hábitos de eliminación. La secuencia
evolutiva normal se inicia con el control intestinal durante la noche, seguido del control diurno; casi
de inmediato emerge el control diurno de orina y cierto tiempo más tarde el control nocturno. La
adquisición de la continencia urinaria sin que haya logrado el control intestinal es un hecho realmente
excepcional.
Hasta aproximadamente los 12 meses el niño no ejerce ningún control sobre le esfínter externo o los
músculos pélvicos, de modo que la defecación ocurre de forma refleja en cuanto se relaja el esfínter
interno. Los recién nacidos experimentan el reflejo gastrocólico prácticamente después de cada toma
de alimento, lo que provoca varias deposiciones diarias con heces de escasa consistencia. Durante la
primera semana de vida los bebés suelen defecar una media de 4−7 veces diarias, dependiendo del
número de tomas. A medida que crecen, la frecuencia disminuye paulatinamente y las heces se
vuelven más estructuradas. Hacia los 7 meses el número de deposiciones alcanza una media de 2,3,
pero, a los 12, la norma es de una o dos defecaciones diarias. La dieta juega un papel importante
respecto a la frecuencia y consistencia de las heces. Se ha observado que los niños alimentados con
leche materna tienden a tener deposiciones más sueltas y frecuentes que los alimentados con leche
artificial. La incorporación de alimentos sólidos en el régimen alimentario, lo que suele suceder entre
los 5−7 meses, contribuye a incrementar el tiempo de tránsito intestinal, reduciendo el número de
defecaciones y mejorando la estructura de las heces.
La emergencia de pautas regulares de defecación, alrededor del año, coincide en buena medida con el
hecho de que la alimentación infantil se va ajustando a un horario predominantemente diurno, por lo
que los movimientos intestinales nocturnos se vuelven menos frecuentes y la posibilidad de que el
niño permanezca limpio durante las noches se incrementa. Gradualmente comienza a ser conscientes
de los estímulos rectales que señalan la necesidad de defecar. El inicio de la marcha marca un nuevo
avance en su desarrollo neuromuscular, ya que puede controlar voluntariamente la musculatura
estriada, de manera que empieza a ser capaz de contraer el esfínter externo y los músculos del suelo
pélvico, lo que permite retener las heces y posponer la defecación. Alrededor de los 18 meses la
mayoría de estos niños poseen ya estas habilidades. Es el momento apropiado para iniciar el
entrenamiento diurno en hábitos sociales de eliminación. Además, en estas edades gran parte de las
madres pueden predecir con cierta exactitud el momento en que su hijo va a defecar, lo que facilita
considerablemente la tarea a enseñar. No obstante, es preciso tener presente que la función intestinal
es un proceso complejo en el que intervienen actos voluntarios e involuntarios, por lo que cabe
esperar un período de control parcial antes de que el niño adquiera el control definitivo.
A la edad de 4 años, prácticamente la totalidad de los niños han aprendido a controlar la defecación, y
respecto a que, independientemente del método de entrenamiento seguido, la mayoría es entrenada
con éxito entre los 2 y los 3 años. Las niñas adquieren esta habilidad ante que los niños, ya que el
90% es capaz de controlar la defecación a los 2 años y 7 meses, mientras que los niños requieren 6
meses más para alcanzar una proporción similar
♦ Cuando y cómo hay que iniciar el entrenamiento en hábitos de eliminación.
Los padres empiezan a iniciar a sus hijos en los hábitos de eliminación cuando el niño tiene entre
18−24 meses.
36
Parece más útil determinar cuales son las condiciones más acertadas para comenzar con éxito el
entrenamiento que proponer una edad concreta. Se sabe que los centros corticales, que regulan las
funciones de eliminación no comienzan a funcionar antes de los 6 meses, por lo que tratar de enseñar
al niño a controlar la defecación antes de esa edad sería inútil. Acorde con las pautas evolutivas, se
sugiere que el niño esté listo para ser entrenado cuando concurren al menos los siguientes requisitos
básicos:
♦ Las deposiciones siguen un curso relativamente regular.
♦ El pequeño permanece continente durante la noche.
♦ Es capaz de controlar voluntariamente los músculos del esfínter externo.
El pensamiento más generalizado es que alrededor delos 18−24 meses, la mayoría de los niños reúnen
estos requisitos.
La actitud parental es fundamental para que el entrenamiento tenga éxito. Los padres deben ser
conscientes de que están enseñando una habilidad difícil para el hijo, la paciencia y una buena
disposición emocional son dos aspectos claves para lograr el objetivo. Es igualmente necesario
promover una rutina regular, sin alterar arbitrariamente el momento elegido para sentar al niño en el
orinal. El reflejo gastrocólico y los movimientos de masa son más intensos después de desayunar, por
consiguiente, este es el momento propicio para establecer una pauta de defecación saludable. De todos
modos, al comienzo del entrenamiento conviene prestar atención al nivel basal de deposiciones para
poder programar una escala individualizada, ya que algunos niños pueden hacer caca más de una vez
al día. También conviene estar atento a las señales que indican que el niño necesita defecar: gemidos,
esfuerzos, rubor o lágrimas en el rostro, para conducirlo al baño a tiempo de defecar en el sitio
correcto. El tiempo que debe permanecer sentado no deberá exceder los 10−15 minutos. Una duración
mayor no garantiza la defecación y puede provocar malestar y aburrimiento. Es mejor intentarlo
nuevamente después de la próxima comida o esperar al día siguiente. Para que todo funcione, es
importante establecer hábitos regulares en otras áreas como las de sueño, ejercicio físico, etc. Una
rutina generalizada asegura un mejor funcionamiento intestinal. Pero, la regularidad no está reñida
con la flexibilidad, no es aconsejable ser extremadamente rígido o imperativo al tratar de establecer
estas pautas.
Por otro lado, procurar un entorno agradable para que el niño haga sus necesidades previene miedos y
aversividad. El recipiente elegido para el entrenamiento debe proporcionar seguridad, de modo que
pueda estar cómodo y firmemente sentado, sin vencerse hacia los lados ante cualquier movimiento.
En el mercado existen algunos modelos de sillas infantiles que permiten acoplar algún orinal, este es
el medio idóneo para el entrenamiento. Especial atención requiere el momento de sentar al niño en la
taza del váter, dado que este hecho puede disparar múltiples miedos como el temor a ser tragado por
el agujero, a caerse dentro o a que salga algún ser inesperado de su interior. Es aconsejable buscar un
adaptador apropiado al tamaño del niño y procurar que esté tranquilo y entretenido. Permanecer con el
niño mientras se realiza el entrenamiento es fundamental, no es recomendable olvidarlo para
dedicarse a otras cosas. La atención y el reforzamiento social es un ingrediente inexcusable, dado que
precisamente deseamos establecer hábitos socialmente aceptables. Una sonrisa, un halago o un abrazo
cuando el niño ha hecho caca constituyen el eslabón final de la cadena y garantizan su mantenimiento,
hasta conseguir el grado de autonomía requerido.
Factores etiológicos: las causas de la encopresis
♦ Una explicación multicasual.
Resulta imposible identificar con nitidez la etiología primaria de la encopresis. La intervención
conduce a una explicación multicasual sobre el origen y mantenimiento del problema. Entre ellos se
ha mencionado la influencia de factores fisiológicos asociados al ciclo estreñimiento−ensuciamiento;
anomalías dietéticas; problemas del desarrollo; factores de predisposición; factores de aprendizaje
37
relacionados con la inadecuación del entrenamiento intestinal, con hábitos defecatorios inapropiados o
con el temor a defecar; experiencia o sucesos estresantes; condiciones situacionales que perturban el
acto de la defecación; problemas de conducta; etc. El resultado final puede ser diferente en cada caso,
Esto conlleva a la necesidad de efectuar un estudio individualizado.
En líneas generales, las investigaciones médicas se han centrado fundamentalmente en el estudio de
los factores fisiológicos, con el propósito de averiguar si existe algún tipo de disfunción en los
mecanismos responsables de la defecación y la continencia que puedan dar cuenta de la encopresis
funcional. Los resultados obtenidos hasta ahora permiten tener una visión más claras sobre las
anomalías fisiológicas detectadas en los encopréticos.
Las explicaciones conductuales otorgan un valor causal fundamental a los factores de aprendizaje que
intervienen en la adquisición y mantenimiento del control intestinal.
En general, el modelo conductual contempla la adquisición del control intestinal como una habilidad
compleja de coordinación muscular que se puede aprender cuando el niño ha alcanzado cierto grado
de madurez. No obstante el proceso de enseñanza implicado en el entrenamiento del control intestinal
es algo diferente del que se emplea habitualmente para entrenar otras respuestas de esta índole como
comer, escribir, etc. Muchas de las respuestas implicadas en el funcionamiento intestinal son poco
asequibles a la enseñanza directa, de modo que el entrenamiento se centra básicamente en adiestrar
conductas requisitos que son las que permitirán que la secuencia fisiológica de la defecación
transcurra correctamente. Las conductas así consideradas incluyen entre otras:
♦ Discriminar las señales corporales que conducen a la defecación.
♦ Retener las heces y encontrar el lugar adecuado para defecar.
♦ Saber desvestirse para evacuar.
♦ Sentarse en el orinal y adoptar la postura más apropiada.
♦ Contraer los músculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsión de las heces.
♦ Conductas de higiene.
El reforzamiento positivo de esta cadena conductual es, en última instancia, el elemento responsable
de su aprendizaje.
La encopresis se produce cuando la cadena anterior se interrumpe en algún eslabón como
consecuencias de experiencias erróneas de aprendizaje. Se sugiere que la encopresis primaria no
retentiva se debe a que el niño no ha adquirido todas las habilidades requisito que facilitan la
integración de los reflejos defecatorios o a que los hábitos de aseo no han sido suficientemente
reforzados para garantizar su mantenimiento. La encopresis retentiva se suele explicar basándose en
los principios del aprendizaje por evitación. El niño aprende a retener las heces por reforzamiento
negativo, para eludir la ocurrencia de ciertos eventos aversivos relacionados con el dolor, el miedo o
la ansiedad. Una vez aprendida, esta pauta de respuesta puede convertirse en habitual, aunque las
condiciones responsables de su aparición ya no están presentes; ante la necesidad de defecar el niño
contrae automáticamente los músculos del suelo pélvico sin ser realmente consciente de que lo hace,
impidiendo de este modo un funcionamiento intestinal apropiado y manteniendo el ciclo
estreñimiento−ensuciamiento. Se supone que estas y otras condiciones, como la presencia de
acontecimientos estresantes, contribuyen al desarrollo de la encopresis secundaria.
♦ Concepto y tipos de estreñimiento.
El estreñimiento se define como loa dificultad o la demora en el tránsito de las heces en algún tramo
de su recorrido. Sus rasgos clínicos característicos aluden a defecaciones poco frecuentes, heces duras
y difíciles de expulsar, esfuerzos excesivos para defecar y sensación de evacuación incompleta.
La presencia de estreñimiento se suele objetivizar atendiendo a alguno de los siguientes criterios:
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menos de tres deposiciones diarias por semana; defecaciones dolorosas por la presencia de heces
duras; expulsión periódica de una gran cantidad de heces (una vez cada 7−30 días); masa fecal
palpable en recto o abdomen y, cualquier oreo indicio que revele retención intestinal. Se asume que la
retención fecal se desarrolla después de varios días sin defecar.
♦ Factores relacionados con le estreñimiento funcional.
Las causas concretas que conducen al estreñimiento funcional son:
♦ Una dieta pobre en fibra.
♦ Abuso de una dieta blanda.−
♦ Insuficiente ingestión de líquidos.
♦ Pautas retentivas, provocadas por diversas situaciones estimulares.
♦ Retención secundaria a la ingestión de ciertos fármacos, utilizados para paliar otros
problemas.
♦ El estado emocional del niño.
Los síntomas de estreñimiento pueden comenzar en la primera infancia y seguir un curso gradual o
sobrevenir súbitamente a consecuencia de un estado febril, un cambio brusco de dieta o un episodio
de deshidratación. El inicio de los síntomas puede ir asociado con la presencia de una enfermedad
transitoria que reduce las ganas de comer y de beber, lo que disminuye el aporte de fibra y líquidos
necesarios para un funcionamiento intestinal adecuado.
Normalmente, cuando los padres observan que sus hijos están estreñidos, intentan mejorar la situación
con supositorios, enemas o manipulaciones digitales que normalmente aumentan el malestar infantil
en la zona anal y que, a menudo, contribuyen a agravar los síntomas de estreñimiento.
Las condiciones ambientales que rodean al niño en el colegio, en la valle o en los parques no son
precisamente las más adecuadas para establecer una rutina defecatoria fisiológicamente apropiada. En
ocasiones, simplemente no existen baños disponibles o, si los hay, están excesivamente sucios, no
tiene papel, etc.
El abuso sexual con penetración anal también se ha mencionado como un factor asociado a pautas
retentivas y estreñimiento.
La presencia de estreñimiento tiene un alto componente familiar.
♦ Entrenamiento defectuoso y encopresis.
Muchas de las alteraciones fisiológicas encontradas en los encopréticos se atribuyen precisamente a
deficiencias en el aprendizaje de los hábitos defecatorios.
Determinadas prácticas parentales empleadas en el procesos de entrenamiento pueden interferir
seriamente con el aprendizaje efectivo del control intestinal. Una enseñanza excesivamente rígida,
coercitiva o iniciada a una edad inapropiada pueden ocasionar experiencias desagradables que el niño
tratará de evitar, oponiéndose al entrenamiento y aprendiendo pautas retentivas inadecuadas que
pueden ocasionar estreñimiento. Por el contrario, un entrenamiento demasiado permisivo o
inconsistente impide la discriminación y la integración de los reflejos fisiológicos, retrasando el
aprendizaje.
Un entrenamiento inadecuado o prematuro perturba el proceso de aprendizaje, dando lugar a pautas
de defecación fisiológica y socialmente incorrectas, y que otros factores, además del entrenamiento
pueden intervenir en el desarrollo de un tipo concreto de encopresis.
El acto de defecar requiere un esfuerzo más consciente y sostenido que el de orinar. Una vejiga llena
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no puede esperar, cuando alcanza su nivel funcional fuerza al niño a orinar en cualquier lugar. Sin
embargo, el recto es un órgano mucho más acomodaticio que la vejiga, puede almacenar su contenido
durante muchas horas. Cuando se inhibe la defecación, las heces vuelven al sigmoideo, mediante
retroperistalsis, o permanecen en el recto que se dilata para darles cabida. El deseo de defecar
disminuye para retornar unas cuantas horas más tarde. Esta cualidad rectal se aprende enseguida y el
niño se da cuenta de que puede posponer la defecación, evitando vaciar el intestino en situaciones
socialmente embarazosas. El momento idóneo para entrenar al intestino a funcionar regularmente es
después de desayunar, precisamente cuando el reflejo gastrocólico es más intenso. Pero para ello es
preciso establecer unas condiciones ambientales que hagan posible que la secuencia defecatoria se
desarrolle de un modo fisiológicamente adecuado. En este punto es en donde padres y niños suelen
fracasar.
Los padres tienden a levantar a sus hijos con el tiempo justo y salir de casa, al trabajo unos y al
colegio otros. Los adultos presionan al niño para que se vista y desayune rápidamente, porque el
autobús escolar se escapa, porque no llegan a tiempo al trabajo, etc. Estas circunstancias no son las
más propicias para establecer una pauta regular de defecación. Es imprescindible tomarse tiempo para
desayunar, tomarse un desayuno suficiente, preferiblemente con cereales, y responder a la llamada del
intestino. La mayoría de las veces los niños toman un desayuno demasiado liviano y rápido. Lo más
probable es que el reflejo gastrocólico se produzca del camino al colegio, en el autobús o nada más
entrar en el aula, situaciones todas ellas que impiden defecar en el momento fisiológicamente
pertinente.
La situación escolar tampoco favorece que los niños practiquen las pautas aprendidas. Los aseos no
reúnen las condiciones de privacidad imprescindibles para llevar a cabo una actividad de este tipo, el
niño puede sentir vergüenza para pedir permiso y salir del aula, y cuando se atreve a pedirlo, intenta
darse prisa para volver enseguida. Algunos autores aseguran que el desencadenante más común de la
encopresis secundaria es precisamente el comienzo de la escuela y la evitación de los baños escolares.
♦ Sucesos estresantes.
La relación existente entre ciertos estados emocionales y las funciones de eliminación está
ampliamente documentada en la literatura. No en vano se ha mencionado que el intestino gruesos es
uno de los órganos del cuerpo más sensibles a la tensión nerviosa.
La presencia de acontecimientos estresantes como el comienzo de la escuela, el nacimiento de un
hermano y el divorcio o la separación de los padres parecen precipitar el inicio de la encopresis. No
debería interpretarse en el sentido de que existe una relación de causalidad entre ambos hechos.
Necesariamente tienen que estar implicados otros factores ya que todos los niños comienzan en algún
momento de su vida la escolarización, muchos de ellos asisten al nacimiento de un hermano o a la
separación de sus padres y nunca han sido encopréticos.
♦ Otros factores
Se ha postulado que puede existir cierta predisposición genética para desarrollar un trastorno
encoprético.
Otros factores conductuales a los que se ha otorgado cierta influencia en la etiología del trastorno
incluyen la presencia de comportamientos infantiles que pueden intervenir o interferir en el proceso
de adquisición y/o mantenimiento de hábitos defecatorios regulares, tales como conductas de
oposición o negativismo excesivo para seguir las indicaciones paternas, el déficit de atención y la
hiperactividad.
♦ Factores de riesgo y etapas evolutivas: la propuesta de Levine(1982).
Levine analiza en función de tres períodos evolutivos que considera críticos en la génesis de la
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encopresis: experiencia temprana y predisposición, cubre los dos primeros años de vida,
entrenamiento y autonomía, abarca desde los 2 a los 5 años y función extramural relativa a los
priemro años de escuela.
♦ Primer estadio: Experiencia temprana y predisposición (0−2 años)
♦ Estreñimiento simple.
♦ Inercia cólica.
♦ Problemas congénitos anorrectales.
♦ Otras condiciones anorrectales.
♦ Reacción excesiva de los padres(enemas, supositorios, etc.).
♦ Intervenciones médicas coercitivas o invasivas.
• Segundo estadio: Entrenamiento y autonomía (2−5 años).
• Estrés psicosocial durante el entrenamiento.
• Entrenamiento excesivamente indulgente o coercitivo.
• Miedos idiosincrásicos relativos al inodoro.
• Defecaciones difíciles o dolorosas.
• Tercer estadio: Funcionamiento extramural(primeros años de escolarización).
• Evitación de los baños escolares.
• Gastroenteritis aguda o duradera.
• Déficit de atención con inconsistencia en las tareas.
• Intolerancia alimenticia.
• Estilo de vida agitado.
• Estrés psicosocial.
El proceso de evaluación.
El proceso de evaluación está destinado a obtener toda la información relevante que permita clarificar el tipo
de encopresis e identificar los factores relacionados con el origen y el mantenimiento del problema, con el
propósito final de diseñar el tratamiento más adecuado al caso individual. Puesto que la encopresis es un
trastorno psicofisiológico y multicausado, un estudio comprensivo conlleva necesariamente la realización de
una exploración médica y psicológica.
• Evaluación médica.
La evaluación médica tiene como principal objetivo descartar la existencia de cuadros orgánicos que pueden
ser responsables de la incontinencia.
El protocolo de evaluación sigue una secuencia de decisión con un orden similar a este: Historia médica,
Exploración física que incluye la exploración abdominal, la inspección perianal y el tacto anorrectal; Análisis
de sangre específicos; Cultivo de orina; Estudios radiológicos; Manometría anorrectal; y Estudios histológicos
o histoquímicos, realizados a partir de una biopsia rectal.
• Historia médica: presta especial atención a los hábitos de defecación, problemas urinarios, hábitos
dietéticos, intolerancia a ciertos alimentos, ingestión de fármacos y la presencia de otros síntomas
indicativos de una posible organicidad, tales como la existencia de vómitos, distensión y dolor
abdominal.
• Exploración física: permite conocer la presencia de retención fecal en abdomen y recto, observar el
emplazamiento del ano, explorar su tono muscular, valorar el aspecto de la región sacra, así como el
estado neurológico de la zona perianal, glútea y extremidades inferiores.
• Pruebas radiológicas: la utilización de estas pruebas se reserva para aquellos casos que padecen
estreñimiento grave y duradero y cuando existe alguna sospecha de lesiones orgánicas o el
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diagnóstico está dudoso. Como pauta, se recomienda el uso de estas técnicas en los siguientes
supuestos: obstrucción intestinal, valoración del megarrecto, exclusión de otras causas, evaluación
postoperatoria y dolor abdominal. Los métodos de diagnóstico radiológicos más utilizados con los
encopréticos son:
• Radiografía abdominal: ofrece información sobre el grado y extensión de la retención y detecta la
existencia de anomalías en la parte baja de la columna vertebral.
• Enema de bario: es una radiografía de contraste que permite observar todo el colon.
• Marcadores radiopacos: permiten averiguar el tiemp invertido por los marcadores en recorrer el tracto
intestinal y decidir si existen o no problemas de motilidad en algún segmento del colon.
• Defecografía: tiene como fin explorar el aspecto morfológico de la ampolla rectal y del conducto anal, en
condiciones de reposo, empuje y retención. Normalmente se emplea para evaluara el estreñimiento por
obstrucción de salida.
◊ Manometría anorrectal: se ha convertido en una prueba casi estándar para investigar
los trastornos funcionales del área anorrectal, a través de registros de las presiones
existentes en el canal anal y en el recto. NO obstante, la mayoría de los autores
coinciden en señalar que su práctica debería restringirse a los siguientes supuestos:
Presencia de estreñimiento grave, indicios de lesiones neuromusculares obtenidos a
partir de la historia clínica o la exploración física y fracaso del tratamiento médico
convencional.
◊ Electromiografía(EMG): es un método especialmente indicado para evaluar la
actividad eléctrica del esfínter externo.
◊ Biopsia rectal: se realiza para poder estudiar la composición química y la estructura
anatómica de los tejidos.
• Evaluación conductual.
La evaluación conductual de la encopresis centra su foco de atención en averiguar si se han aprendido buenos
hábitos de defecación e higiene y en determinar las condiciones sociales, ambientales y personales que puedan
estar interfiriendo con sus aprendizaje o con su mantenimiento.
Los métodos habitualmente empleados para conseguir los objetivos anteriores son: la entrevista, los registros
de observación y en menor medida las escalas de conducta.
• Entrevista clínica: tiene una especial y trascendencia en el procesos de intervención dado que marca el
inicio de la relación clínica entre el terapeuta y las personas implicadas en el proceso: padres y niños.
Con ella se pueden conseguir varios objetivos a la vez: obtener información relevante, crear un clima
emocional positivo, propiciar expectativas favorables para el cambio y motivar a las partes a
participara activamente en todo el proceso. Lo ideal es entrevistar por separados a padres y a niños
para luego tener una entrevista conjunta.
La entrevista clínica debería explorar:
♦ Historia de la encopresis:
a) Identificar el tipo de encopresis:
1. Primaria−secundaria:
• Inicio de la encopresis.
• Deficiencias de aprendizaje.
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• Retraso en otras áreas del desarrollo.
• Eventos precipitantes y factores de mantenimiento.
2. Retentiva−no retentiva:
• Frecuencia de deposiciones y otros datos que revelen estreñimiento.
• Condiciones estimulares que generen pautas de retención.
• Dieta y ejercicio físico.
b) Delimitar la conducta problema:
• Frecuencia de episodios de encopresis.
• Consistencia, cantidad y tamaño de las heces.
• Episodios diurnos o nocturnos.
• Ensuciamiento fuera de la ropa interior.
• Donde se producen los accidentes.
• Conciencia del ensuciamiento.
• Circunstancias que modifican la frecuencia.
• Duración del problema.
♦ Hábitos higiénicos: repertorio conductual y condiciones ambientales.
Defecación espontánea en el retrete:
• Frecuencia, consistencia, cantidad y tamaño de las heces.
• Tiempo que dedica a esta actividad.
• Evitación total o parcial del uso del retrete.
• Condiciones ambientales para acceder al baño.
• Rutinas matinales antes de ir al colegio.
• Hábitos de aseo personal y grado de autonomía.
• Problemas concurrentes.
♦ Enuresis.
♦ Signos de ansiedad o depresión.
♦ Déficit de atención/ Hiperactividad.
♦ Conductas de oposición y desobediencia.
♦ Dificultades en el rendimiento académico.
◊ Impacto familiar, personal y escolar: modos de afrontamiento.
⋅ Reacción parental ante el problema.
⋅ Reacción del niño: ocultas ropa sucia, coopera.
⋅ Reacción de los iguales: rechazo, burla, marginación.
• Tratamientos anteriores.
• Factores motivacionales.
♦ Registros de observación: es imprescindible obtener datos
objetivos sobre las pautas de defecación actuales a fin de
establecer una línea de base. Es la única forma de conseguir
un criterio que permita comparar ye interpretar los efectos
del tratamiento sobre las conductas objeto de modificación.
Los registros conductuales deberían recoger información
tanto sobre los episodios de encopresis como sobre los
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intentos de defecación apropiados. Un registro de
observación prototipo tendría que incluir por lo menos los
siguientes parámetros: frecuencia de deposiciones apropiadas
e inadecuadas, cuando y donde tiene lugar, consistencia,
cantidad y tamaño de las heces, presencia o ausencia de las
sensaciones de distensión rectal, molestias al defecar y las
consecuencias sociales consiguientes.
♦ Escalas de conducta: suelen recurrir a este método bien
porque desea evaluar de un modo más preciso los problemas
concurrentes con la encopresis, para valorar el efecto del
tratamiento sobre ellos y poder determinar si efectivamente
se han corregido o si se requieren un tratamiento diferencial
o bien con fines de investigación.
♦ Integración final, el análisis funcional: La integración final
de todos los datos obtenidos a lo largo del proceso de
evaluación permite al terapeuta realizar un análisis funcional
cuidadoso que le ayude a formular hipótesis explicativas
acerca de los proceso de aprendizaje implicados en la génesis
y el mantenimiento del problema, sentando las bases para
establecer objetivos terapéuticos mensurables y específicos
al caso concreto. El paso siguiente consistirá en valorar la
información disponible a fin de decidir que técnicas
concretas se van a emplear para conseguir los objetivos
propuestos y como se llevarán a cabo y quien se encargará de
su puesta en práctica en el hogar.
Se ha confeccionado un modelo de análisis funcional que recoge buena parte
de los factores etiológicos y de mantenimiento comentados e implicados en
los distintos tipos de encopresis.
Tratamiento medico
El tratamiento de la encopresis funcional reproduce la mayoría de las veces la
mixtura médico conductual descrita en su etiología. Intervenciones médicas y
técnicas conductuales se entremezclan, de modo que, a simple vista, resulta
difícil determinar cuando se está empleando un tratamiento estrictamente
médico o conductual.
⋅ Métodos y objetivos del tratamiento médico
El tratamiento médico estándar incluye como elementos propios el uso
combinado de laxantes y enemas, modificaciones dietéticas e ingestión de
líquidos, a los que se añade la recomendación se seguir una rutina regular
para defecar. Lamentablemente, la mayor parte de las veces este componente
conductual se encuentre pobremente diseñado, ya que no se proporcionan
instrucciones detalladas para enseñar, reforzar y mantener las conductas
objetivo. Probablemente , como hacen notar Lyman, Schierberl y Roberts
(1988) ésta puede ser una de las razones de que los resultados obtenidos con
este programa hayan sido inconsistentes.
Gabel (1981) concreta los objetivos terapéuticos en los siguientes puntos:
eliminar la retención fecal; promover una defecación regular sin dolor ni
molestias, para vencer la tendencia del niño a retener las heces; propiciar
hábitos intestinales regulares, y atender a las dificultades psicológicas
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asociadas con la encopresis.
⋅ Laxantes y enemas
Como pauta general, el tratamiento médico se desarrolla en dos fases: una
fase inicial de desimpactación o limpieza fecal y una fase de mantenimiento.
El objetivo fundamental de la primera es conseguir una completa evacuación
de las heces retenidas, a fin de que el recto comience a recuperar su tamaño y
tono muscular. Normalmente, la desimpactación se realiza por vía rectal,
mediante la administración de una serie de enemas de acción enérgica. Sólo
cuando los enemas resultan ineficaces o cuando el niño manifiesta un fuerte
rechazo ante ellos se recurre a los laxantes orales en dosis elevadas, hasta
conseguir una limpieza fecal efectiva. La duración de este período y la
cantidad de enemas o laxantes empleados varía en función del grado de
retención, pero no suele exceder de las dos semanas. Una vez vaciado el
colon, comienza la fase de mantenimiento, durante la cual se recomienda la
ingesta diaria de laxantes para promover una evacuación intestinal regular,
por lo menos una vez al día, y prevenir así la reacumulación fecal y la
formación de heces duras. Su duración oscila entre los tres y los seis meses,
aunque en los casos de estreñimiento pertinaz esta fase puede prolongarse
hasta un año. La mayoría de los médicos proporcionan también ciertas pautas
dietéticas. Finalmente, gran parte de los protocolos de tratamiento incorporan
instrucciones sobre hábitos de defecación, con la recomendación de que el
niño se siente en el retrete una o dos veces por día, después de las comidas.
⋅ Tipos de laxantes
Se han descrito cuatro tipos básicos de laxantes: laxantes de masa, lubricantes
y emolientes, laxantes osmóticos y laxantes estimulantes.
Los laxantes de masa son compuestos generalmente elaborados a base de
sustancias coloideas de gran poder hidrófilo y no digeribles que propician la
formación de heces voluminosas, aunque blandas, y de fácil evacuación. No
estimulan la motilidad intestinal, ni irritan la mucosa. Se obtienen a partir de
macromoléculas vegetales: las fibras alimentarias (celulosa, pectina y
lignina), las algas marinas (agar), la acacia y el tragacanto (gomas) o las
plantas mucilaginosas (mucílagos). Estos últimos representan muy bien a los
laxantes de masa, el mucílago es una sustancia vegetal viscosa, semejante a la
goma, que se encuentra en las raíces de la malva y el malvavisco, y en las
semillas de lino, membrillo, liquen, salep y otras.
Los niños con megarrecto e hiposensibilidad pueden verse beneficiados con
los laxantes de masa, ya que al aumentar el volumen fecal que entra en el
recto es más probable que se activen los reflejos rectoanales y se potencie la
sensibilidad rectal. Su mayor inconveniente estriba en que algunas veces
producen distensión cólica. Los laxantes de masa pueden resultar eficaces
para corregir el estreñimiento moderado durante la fase de manifiesto, pero
en la fase inicial lo normal es recurrir a laxantes o enemas más potentes para
asegurar una total evacuación de las heces retenidas y conseguir que el colon
y el resto queden limpios de residuos fecales.
Los denominados lubricantes y emolientes, como el aceite de parafina,
vaselina o glicerina, son laxantes digeribles. Su acción consiste en retrasar el
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proceso de absorción de agua, favoreciendo la hidratación y reblandecimiento
de las heces en mayor medida que los laxantes de masa, al tiempo que
facilitan el paso del bolo fecal debido a su efecto lubricante. El aceite mineral
(líquido de parafina, Hodernal) ha sido y sigue siendo rutinariamente
recomendado para ablandar las heces almacenadas y prevenir su
endurecimiento futuro, a pesar de los efectos secundarios mencionados por
algunos autores. Tanto Clayden y Agnarsson (1991) como Valancogne
(1995) advierten que el uso continuado de este preparado puede conducir a
una mala absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E y K), lo que obligaría
a un aporte suplementario de estas sustancias. Sin embargo también se ha
documentado lo contrario, que el producto es inocuo a largo plazo
(Baucke,1996). Otro efecto indeseable sobre el que no existe controversia
estriba en el riesgo de flujos fecales grasientos que manchan la ropa y son
especialmente molestos para los escolares.
Los laxantes lubricantes se pueden administrar por vía oral o rectal. La
administración rectal se realiza a base de enemas (aceite de oliva o mineral) y
supositorios (de glicerina). Por su acción humidificante y reblandeciente,
Valancogne (1995) incluye en este grupo a la antraquinona, producto de
oxidación del antraceno que, a su vez, da origen a los denominados laxantes
antraquinónicos, preparados a base de ruibardo, sen, áloe y cáscara.
Los catárticos salinos y azucarados configuran el grupo de los laxantes
osmóticos. Se caracterizan porque son escasamente absorbidos en el tracto
intestinal y retienen el agua en el colon. Entre los primeros se encuentran las
sales de sodio, magnesio y potasio, que, además de retener el agua en la luz
del colon, aumentan el peristaltismo y la presión basal. Por sus efectos se
consideran purgantes de acción intermedia, a medio camino entre los laxantes
y los drásticos (purgantes enérgicos). Clayden y Agnarsson (1991)
consideran que el picosulfato de sodio, comercializado en España como
Gutalax o Lubricax, es más sano y menos violento que otros compuestos. El
Gutalax, por ejemplo, resulta muy fácil de administrar a niños pequeños ( a
partir de dos años), ya que se puede mezclar con el alimento, agua o zumos.
La lactulosa (galactosa + fructosa: Duphalac), el manitol y el sorbitol
pertenecen a los laxantes azucarados. La lactulosa es un carbohidrato no
absorbible que llega intacta al colon donde el hidrolizada por la flora
bacteriana, incrementando el contenido de agua. La leche de magnesio y la
lactuloso son los laxantes osmóticos más citados en los estudios sobre
estreñimiento infantil.
Por último, los laxantes estimulantes o irritantes actúan directamente sobre la
células de la mucosa intestinal. Aumentan el peristaltismo, modifican el
transporte del agua y los electrólitos, con disminución de la absorción y
aumento de la secreciones, y estimulan la defecación. Los más comunes son:
el aceite de ricino o de castor, el fenolftaleína y el bisacodilo (derivados del
difenilmetano), las antraquinonas (productos de síntesis vegetal como el
arraclán o el sen), diversas sales biliares y colagogos. Y ciertos
medicamentos, como la prostigmina, que aumenta la motilidad cólica al
inhibir la colinesterasa. El abuso de estas sustancias puede llegar a dañar el
plexo mientérico. A pesar de sus riesgos, es preciso recurrir a estos agentes
en caso de estreñimiento grave o cuando los laxantes más suaves no
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funcionan.
El bisacodilo (Dulco−laxo, en grageas o supositorios) y en especial el sen (en
jarabe) son los más recomendados en la literatura pediátrico.
Clayden y Agnarson (1991) aseguran que el sen es un método muy útil para
corregir el estreñimiento, siempre que se adopten las siguientes precauciones:
• Administrar el laxante después de haber conseguido una evacuación
completa de las heces retenidas. En caso contrario, se puede producir
un cólico abdominal y un aumento del ensuciamiento por
rebosamiento.
• Ingerir únicamente una dosis diaria o en días alternos.
• Utilizar el laxante durante el tiempo necesario para que el intestino se
habitúe a funcionar regularmente y el niño adquiera confianza.
Advertir a los padres de que el tratamiento puede dura por lo menos
un año.
• Procurar emplear al mismo tiempo celulosa de metilo o lactulosa
para propiciar la formación de heces blandas pero con volumen.
⋅ Enemas y supositorios
A diferencia de los laxantes, cuyos efectos se observan una horas después de
haberlos ingerido, los enemas estimulan la defecación casi de forma
inmediata. Cuando el líquido penetra en el conducto rectal se produce una
súbita distensión que da lugar a fuertes contracciones y a la relajación de los
esfínteres, lo que provoca una necesidad urgente de defecar. Schaefer (1979)
distingue entre los enemas de limpieza, destinados a vaciar el recto y en
ocasiones también el colon descendente, y los enemas lubricantes, a los que
se hace mención en el apartado anterior. Entre los primeros, destacan por su
eficacia los enemas fostados (hipertónicos); uno o dos enemas de esta
solución pueden ser suficientes para lograr una limpieza efectiva. También
pueden usarse enemas salinos normales (isotónicos), aunque parecen menos
eficaces que los primeros y es preciso emplear un volumen mayor de esta
solución. Para uso pediátrico se recomiendan los microenemas (Micralax), de
efecto rápido y eficaz. Loening−Baucke aconseja utilizar un enema con una
solución hiperosmolar de leche de melaza para desimpactar a los niños con
megarrecto o megacolon que no respondan a los anteriores.
Como los laxantes orales, los enemas lubricantes están preparados a bese de
aceite mineral o aceite de oliva, pero a menudo tienen que acompañarse de
enemas de limpieza. Los supositorios de glicerina poseen los mismos efectos
que los enemas y son más sencillos de administrar, pero tienen un éxito
restringido. Una alternativa utilizada por algunos investigadores ha sido
emplear supositorios de bisacodilo (Dulco−laxo) durante una escala temporal
prefijada. El bisacidilo ejerce una acción más rápida que los enemas
lubricantes, aproximadamente a la media hora después de que se han
insertado en el recto; este hecho permite preparar al niño para que anticipe la
defecación con tiempo, sin la precipitación que ocasionan los enemas
(Schaefer, 1979).
La administración de enemas o supositorios no siempre finaliza con la fase de
limpieza, numerosos protocolos médicos y paquetes de tratamiento de corte
47
conductual enfatizan el uso de enemas y/o supositorios en el curso del
tratamiento por razones y fines diversos: incrementar las sensaciones rectales,
asegurar la defecación si no se produce a diario, etc. Varios autores han
manifestado su desacuerdo con este tipo de estrategias.
⋅ ¿Enemas o laxantes?
No existe una opinión unánime respecto a la necesidad de emplear enemas
para evacuar el colon o propiciar una defecación regular. La administración
de enemas y supositorios por parte de padres y cuidadores conlleva una serie
de problemas de orden práctico y psicológico, en ocasiones difíciles de
soslayar. Como ya se comentó anteriormente, los niños son pocos proclives a
admitir sumisamente la manipulación e invasión anal que implica el uso de
estos fármacos. Persuadir al niño no siempre es un método eficaz, sobre todo
con los más pequeños, de modo que los padres se ven obligados a emplear
algo más que el simple convencimiento, situación que puede llegar a ser
altamente aversiva para todos y que termina por provocar el abandono del
tratamiento.
La postura de los expertos sobre el tema refleja opiniones claramente
enfrentadas entre los defensores y los detractores de los enemas. Los
primeros suelen argumentar que los enemas son más inofensivos para el
organismo que los laxantes orales, dado que no afectan al proceso digestivo,
su acción es más rápida y permiten que el niño discrimine mejor las señales
de distensión que preceden a la defecación. En contraste, sus detractores
consideran que el malestar físico (irritación anal, escozor, prurito, etc.) y el
coste psicológico que causan en el niño supera a los posibles beneficios.
Los comentarios de Seth y Heyman (1994) ilustran esta última posición.
Estos autores consideran que existen suficientes razones médicas y
psicológicas que desaconsejan el uso de los enemas y el ataque anal que
conllevan. En primer lugar, hacen notar la contradicción existente entre sus
fines y sus efectos; razonan los autores que dilatar el colon reiteradamente
con un fluido de gran volumen no es la mejor manera de conseguir la
descompresión de sus paredes para restaurar el tono muscular perdido,
teniendo en cuenta, además, lo difícil que resulta que la infusión rectal
alcance a todo el trayecto cólico para provocar una total evacuación de las
heces almacenadas en él. Llaman la atención acerca de que el uso de enemas
puede perturbar el vínculo entre padres e hijos, así como la relación médico−
paciente, porque el niño se enfrenta a una experiencia muy aversiva. Seth y
Heyman informan de muy buenos resultados empleando aceite mineral en
dosis elevadas para eliminar la retención fecal del colon y recto en la fase de
limpieza, sin tener que recurrir a los enemas.
En marcado contraste con los argumentos anteriores, Becker (1994) apoya
toda su estrategia terapéutica en el empleo de enemas. Según Becker, el
tratamiento se fundamenta en el lema de que un intestino vacío no puede
manchar, noción que el médico pretende infundir en padres y niños.
Siguiendo este criterio, la fase de desimpactación se lleva a cabo mediante
enemas hasta conseguir el objetivo, también se emplea un purgante, una sola
vez, para asegurar que el colon proximal queda limpio de heces. Una vez
vaciado el colon, se inicia una fase que tiene por objetivo instaurar una pauta
48
de defecación cotidiana, para lo cual, cada día, después del desayuno, uno de
los padres administra un enema de fosfato que garantiza la evacuación,
coincidiendo con el reflejo gastrocólico. Los padres tienen que observar la
cantidad de heces expulsada; obtener tal información es de sumo interés a la
hora de retirar los enemas. Esta rutina matinal se mantiene durante unas
pocas semanas o meses, dependiendo de la respuesta. Becker señala que con
los enemas no existe riesgo de habituación como ocurre con los laxantes. A
diferencia de Seth y Heyman, afirma que con este régimen el intestino
recupera su tamaño y tono muscular; poco a poco, se restaura la sensibilidad
y el niño adquiere confianza. Cuando esto se logra, comienza un período de
retirada gradual, proceso que se inicia cuando el niño defeca
espontáneamente alguna vez a lo largo del día. A partir de este momento, se
retrasa la administración matinal 15−30 minutos; si el niño defeca por sí
mismo en la cantidad habitual, no hace falta enema, pero, si no lo hace o la
cantidad es mucho menor, es preciso colocar uno.
Becker asegura que el programa es altamente eficaz para corregir la
encopresis, y muy bien tolerado por niños y padres. La tasa de recaídas es
insignificante, alrededor del 2,85% sobre un total de 175 casos tratados.
Únicamente en dos sujetos la fase de retirada se prolongó más de un año.
Durante este tiempo, los niños recibieron un total de 5.755 enemas sin
ninguna complicación. Únicamente una niña se negó a aceptar el
procedimiento porque rechazaba la manipulación anal. El autor considera que
el apoyo psicológico en un ingrediente fundamental del programa. El
psicólogo dirige la intervención desde el comienza cuando la encopresis es
secundaria a problemas psicológicos y colabora, si es necesario, para manejar
los problemas que son consecuencia del ensuciamiento.
Con todo, la tendencia más extendida en el ámbito médico consiste en
restringir el uso de enemas a la fase de limpieza fecal. Posteriormente, sólo se
recomiendan cuando los laxantes orales fracasan en promover una defecación
diaria. Todos coinciden en que la administración de enemas y supositorios
requiere una delicadeza extrema por parte de la persona encargada de
colocarlos. Schaefer (1979) enumera una serie de consejos para evitar que la
experiencia resulte desagradable:
• Colocar al niño inclinado sobre la taza del retrete o echado encima de
la cama con las rodillas levantadas (en decúbito supino). Lubricar
ligeramente la punta de la cánula y el ano con vaselina. Dejar salir
una gota de Micralax es suficiente para lubricar la canuleta.
• Insertar el enemas con suavidad e introducir el fluido lentamente.
Muchos padres realizan esta operación demasiado deprisa porque
piensan que cuanto antes terminen mejor; pero, lo cierto es que, si el
líquido entra en el recto súbitamente, se experimenta casi de
inmediato un deseo urgente de defecar que impide que el niño pueda
retener el contenido del enema el tiempo suficiente para que penetre
dentro de las heces.
• Interrumpir la administración cuando el niño comunica malestar o
dolor; dejarlo reposar y no reanudar el proceso hasta que el malestar
haya cesado.
• Administrar el enema con calma, sin manifestar ansiedad,
impaciencia o angustia por la tares. Instruir al niño para que respire
49
profundamente y se relaje. Una vez colocado el enema, intentar que
permanezca en la posición señalada hasta que surja la necesidad de
defecar, lo que suele suceder entre uno y cinco minutos más tarde.
• Antes de comenzar, es conveniente preparar al niño para que la
experiencia, describiendo de manera sencilla el objetivo, el
procedimiento y las sensaciones que puede experimentar (por
ejemplo, vergüenza). Todo ello, tratando de infundirle confianza y
seguridad, y evitando que esté asustado o temeroso. Es mejor que
orine antes, con el fin de reducir la presión en la cavidad abdominal.
Finalmente, no conviene olvidar que la utilización de laxantes y enemas no
debería quedar al arbitrio de los padres. Un uso prolongado requiere un
control cuidadoso por parte del profesional competente, no sólo por los
problemas que se han ido comentando, sino también, como advierten Houts,
Mellon y Whelan (1998), porque puede dar lugar a un proceso de defecación
pasiva, en el que el niño no aprende a defecar espontáneamente en repuesta a
la estimulación fisiológica natural, sino que espera pasivamente a que se
produzca la urgencia de defecar inducida artificialmente.
⋅ Manipulación de la dieta
Una dieta rica en fibra contribuye a regular el tiempo de tránsito intestinal y
mejora la calidad de las heces, al aumentar su contenido en agua. Por otro
lado, una alimentación inadecuada se ha relacionado causalmente con el
estreñimiento. Por ambas razones, la mayoría de los autores recomiendan a
los padres modificar los hábitos de alimentación, mediante dos indicaciones
básicas: incrementar el consumo de fibra y aumentar a ingestión de agua. Las
frutas, verduras y cereales son alimentos que contienen fibra. Beber agua en
cantidad ayuda a prevenir la formación de heces duras. Schaefer (1979)
comenta que algunos médicos aconsejan tomar un vaso de agua caliente con
unas gotas de zumo de limón al levantarse para estimular el reflejo
gastrocólico.
Según Clayden y Agnarson (1991), en la práctica puede resultar más útil
introducir pequeñas variaciones en la dieta, añadir ciertas frutas y preparados
infantiles a base de cereales o reducir el consumo de productos azucarados,
que añadir dosis elevadas de salvado, alimento de alto contenido en fibra.
Este aspecto es especialmente complicado en niños que comen mal o tienen
poco apetito.
⋅ Otros fármacos
La utilización de otros fármacos como la imipramina (Tofranil) es una
práctica casi inexistente entre los pediatras y gastroenterólogos; la
prescripción de este fármaco, cuando se usa, se encuentra vinculada al campo
de la psiquiatría. La imipramina se ha recomendado por sus supuestas
propiedades antiespasmódicas y suponiendo que tiene algún efecto inhibidor
sobre la actividad del esfínter interno, lo que podría reducir la frecuencia de
los movimientos intestinales y disminuir los episodios de ensuciamiento
(Doleys, 1986). Sin embargo, se ha señalado que la imipramina sólo debería
utilizarse cuando no existe estreñimiento (encopresis no retentiva), ya que, si
efectivamente disminuyera la frecuencia de los movimientos intestinales, se
estaría potenciando la retención fecal, con lo que el problema se agravaría.
Esta recomendación es concordante con los efectos secundarios atribuidos a
la mayoría de los antidepresivos tricíclicos, grupo al que pertenece la
50
imipramina, entre los que se señala precisamente el estreñimiento (Gadow,
1991).
⋅ Un plan comprensivo: el protocolo de
Levine
Levine (1976, 1981, 1982) ha desarrollado un plan de tratamiento
comprensivo que introduce importantes modificaciones en el procedimiento
médico convencional. El énfasis en los aspectos educativos, el tiempo de
dedicación invertido por el pediatra en la explicación del procedimiento, la
atención a los problemas psicológicos, el interés por establecer una alianza
terapéutica entre médico−paciente, o la recomendación de utilizar incentivos
con los más pequeños, aproxima su forma de actuar al quehacer del terapeuta
de conducta y convierte esta propuesta en un régimen de tratamiento mixto
(médico−psicológico), mas que en tratamiento médico puro. No obstante,
como hacen notar Lyman y otros (1988), el protocolo de Levine permanece
firmemente enraizado en el modelo médico tradicional, al conferir al niño el
rol de enfermo, a quien de debe cuidar y aliviar de una serie de
responsabilidades, normalmente atribuidas a niños que padecen otros
trastornos.
El objetivo central del tratamiento consiste en disminuir los síntomas del
ensuciamiento; el programa se lleva a cabo en cuatro fases: orientación y
consejo inicial (desmitificación y educación), desimpactación, mantenimiento
y seguimiento.
Levine concede una gran importancia a la primera fase del procedimiento que
marca el inicio de la relación médico−paciente. El objetivo primordial en ese
momento consiste en desmitificar el problema e informar sobre el
funcionamiento intestinal. Una característica típica de los encopréticos y sus
familiares es que no conocen a nadie con un problema similar; el hecho de
que el médico les comente que existen otros muchos niños que tienen los
mismos síntomas contribuye a disminuir la sensación de soledad y
aislamiento que han venido experimentando en el curso del trastorno. Se
anima al niño para que no se avergüence de lo que le ocurre y hable de ello
abiertamente, discutiendo con el pediatra sus dudas, temores y sentimientos.
Para tranquilizarlo y darle confianza, el pediatra le explica que un problema
intestinal no es muy diferente de un dolor de garganta o un catarro de nariz.
La sesión debe desarrollarse en un tono positivo, evitando acusaciones
encubiertas; Levine aconseje incluso que el médico manifieste su admiración
por el valor que ha demostrado el niño al no compartir este problema con sus
amigos y tener que soportarlo en solitario.
Mediante dibujos, diagramas o fotografías, explica con un lenguaje asequible
para niños y padres como funciona el intestino, la importancia que tienen los
músculos para propulsar las heces fuera del cuerpo y las consecuencias que
conlleva el hecho de retenerlas dentro: el intestino se dilata y pierde su fuerza
muscular porque está lleno, se deterioran las sensaciones que proceden de su
interior y que informan al niño cuándo debe ir al baño. Levine hace mucho
hincapié en esta parte de la explicación, a fin de que comprendan la
importancia que tiene vaciar el intestino cada día. Con igual sencillez aborda
el concepto de rebosamiento y el tema del ensuciamiento en la ropa interior.
51
Sólo cuando padres y niños han comprendido los mecanismos que han dado
lugar a la encopresis, se procede a explicar como se puede solucionar el
problema.
⋅ Predictores de fracaso
La resistencia al tratamiento y la elevada tasa de recaídas, situada alrededor
del 30% (Houts y Abramson, 1990), son los dos problemas más serios del
tratamiento médico de la encopresis. Algunos investigadores han intentado
averiguar cuáles son los factores que se encuentran relacionados con el éxito
o el fracaso terapéutico. Con tal propósito se han analizado una serie de
variables relativas a la historia de la encopresis, problemas de conducta
concurrentes y ciertas características paternas. Por el momento, no existen
resultados concluyentes al respecto, a excepción de que el tipo de encopresis,
la edad, el sexo y la duración del trastorno no parecen conectados con los
resultados del tratamiento médico. Los factores que se han encontrado
asociados con el fracaso se pueden concretar en los siguientes:
• Retención fecal grave, frecuencia elevada de episodios de
ensuciamiento, accidentes en el contexto escolar, dificultades
académicas, problemas de conducta (desobediencia, hiperactividad y
temeridad) y falta de cooperación con el tratamiento (Levine y
Bacón, 1976). Sin embargo, el aislamiento social y otros signos de
depresión parecen más relacionados con el éxito que con los fracasos.
• Retención fecal leve, accidentes en cualquier momento del día,
dificultades académicas y el hecho de que los padres atribuyan la
encopresis a problemas emocionales, en vez de físicos (Landman,
Levine y Rappaport, 1983). Pero no se confirman los datos del
estudio anterior respecto a los problemas psicológicos: los sujetos
curados o mejorados no diferían de los que fracasaron en este
aspecto. Este trabajo demuestra también que el éxito o el fracaso
inicial obtenido en la fase de desimpactación no predice los
resultados finales.
• Anomalías en el proceso de defecación: dificultad para defecar
balones manométricos y la incapacidad de relajar el esfínter externo
en los sucesivos intentos defecatorios, pero no se encontró relación
con la falta de competencia social o las puntuaciones obtenidas en la
CBCL (Child Behavior Checklist) (Loening−Bauke, Cruikshank y
Savage, 1987). En este caso el factor responsable del fracaso apunta a
la ineficacia del tratamiento, que no está diseñado para corregir las
deficiencias mencionadas.
• Puntuaciones muy elevadas o muy bajas (al inicio del tratamiento) en
las escalas que integran las dimensiones internalizantes y
externalizantes de la CBCL (Gabel, Chandra y Shindledecker, 1988).
El éxito se encontraba estrechamente relacionado con la obtención de
puntuaciones moderadas en ambas dimensiones. A pesar de los
sorprendente del hallazgo, los resultados fueron consistentes en los
tres momentos de la evaluación, a los 3, a los 6 y a los 12 meses
posteriores al inicio de la terapia. En este trabajo se documenta una
elevada tasa de abandono en el curso del tratamiento (44,7%). Se
demuestra también que no había diferencias en los porcentajes de
éxito o fracaso entre los niños tratados con el procedimiento médico
convencional y los tratados con técnicas de biofeedback.
52
• Problemas de conducta y dificultades económicas (Stark, Spirito,
Lewis y Hart, 1990).
Estos últimos autores estudiaron a 50 encopréticos (40 varones y 10 mujeres)
con una edad media de 7,9 años, distribuidos en tres grupos: éxitos (13),
fracasos (27) y abandonos (10), para averiguar si existían diferencias entre
ellos respecto a las siguientes variables (dependientes): historia de
encopresis, estrategias parentales para manejar los episodios encopréticos,
nivel de autoestima en el niño, problemas de conducta en el hogar,
dificultades académicas y estilo de afrontamiento de los padres (cognitivo,
conductual y evitativo). Incluyeron un grupo de control integrado por
pacientes ambulatorios de psiquiatría, 30 varones y 9 mujeres con edades
comprendidas entre los 4 y los 14 años (media, 8,6), con problemas
psicológicos distintos de la encopresis. Todos los encopréticos habían sido
tratados siguiendo un protocolo convencional: limpieza fecal (un enema cada
24 horas, durante 3 días seguidos), mantenimiento (entre una y tres
cucharadas de aceite mineral durante 9 semanas) con la instrucción de
sentarse en el váter durante 10 minutos, después de las comidas, y aumentar
la ingestión de fibra y líquidos.
Los resultados mostraron que los tres grupos de encopresis no diferían entre
si en relación a las variables históricas: sexo, edad, frecuencia de
accidentes/día, frecuencia de deposiciones en el váter, duración del problema
o tipo de encopresis (primaria−secundaria). Tampoco se encontraron
diferencias respecto al estilo de afrontamiento parental o las estrategias
seguidas para manejar los episodios de encopresis, ni respecto a las
dificultades académicas. Las tres únicas variables discriminativas fueron:
tener problemas económicos (recibir ayuda social), la presencia de problemas
conductuales en el hogar y el nivel de autoestima. Ningún niño de los que
componían el grupo de éxito recibía ayuda económica, mientras que 8 de los
27 que fracasaron se encontraban en esta situación. El porcentaje de padres
que informó sobre la existencia de problemas de conducta fue
significativamente menor (25%) en le grupo de éxito que en el grupo de
fracaso (80%) o en el de abandono (80%). En cuanto a la autoestima, se
observó que, a diferencia de otros, los sujetos curados habían incrementado
significativamente su grado de autoestima respecto a la puntuación obtenida
en la línea base, donde no había diferencia entre los tres grupos. Sin embargo,
esto sólo ocurrió atendiendo a la información de los niños, pero no según los
padres.
• Conclusión
La tendencia más extendida para tratar la encopresis funcional consiste en
utilizar programas de tratamiento en los que se combinan técnicas
conductuales y procedimientos médicos. Específicamente, el tratamiento
médico se ha centrado prioritariamente en corregir el estreñimiento con el fin
de restaurar el tamaño y tono muscular del recto y promover defecaciones
regulares no dolorosas. El uso de laxantes, enemas y supositorios, junto con
ciertas orientaciones dietéticas y la recomendación de defecar en períodos
prefijados, después de la ingestión de alimentos, son los componentes
terapéuticos habitualmente empleados en el manejo de la encopresis
retentiva. Los normal es que el plan terapéutico se lleve a cabo en dos fases:
desimpactación y mantenimiento. La primera está destinada a evacuar el
material fecal acumulado en el colon y resto, mientras que la segunda tiene
53
por objeto prevenir la reacumulación fecal y promover la evacuación del
intestino por lo menos una vez al día. Por el momento no existe un acuerdo
unánime sobre si es mejor utilizar agentes rectales (enemas o supositorios) o
laxantes orales, por lo que respectan a este punto las opiniones de los
expertos permanecen enfrentadas.
Tratamiento conductual
A diferencia del tratamiento médico, el tratamiento conductual de la
encopresis pone mucho empeño en identificar las conductas objeto de
modificación. La defecación en el retrete es el último eslabón de una cadena
conductual compleja: discriminar las señales fisiológicas que preceden a la
defecación, retener las heces en respuestas a esta estimulación hasta localizar
el lugar adecuado, desnudarse, sentarse en el retrete, y una vez sentado relajar
el esfínter externo afín de permitir que las heces salgan al exterior. De modo
que es preciso determinar si el niño ha aprendido la secuencia completa para
poder decidir qué conductas deben enseñarse, cuáles necesitan incrementar su
frecuencia y cuáles deben disminuir. El exceso o el déficit de alguna de las
respuestas que integran el repertorio conductual puede conducir a los
episodios de encopresis; contraer el esfínter con el tiempo necesario para
llegar al baño es la respuesta pertinente, pero si esta acción se prolonga más
de lo necesario, la secuencia defecatoria se interrumpe y puede dar lugar a
una serie de problemas ya conocidos: retención fecal, estreñimiento,
deterioro muscular o sensorial y, finalmente, ensuciamiento.
El terapeuta de conducta tiene que tener claro cuáles son las conductas objeto
de cambio para poder diseñar un plan terapéutico individual. La terapia de
conducta se ha centrado básicamente en enseñar conductas requisito para la
defecación, en instaurar hábitos rutinarios y en organizar las condiciones
ambientales (antecedentes y consecuentes) a fin de promover, mantener o
disminuir las conductas seleccionadas. El fin último de la terapia consiste en
que el niño aprenda una pauta defecatoria regular que le permita funcionar
con autonomía sin ensuciarse.
Mientras que el condicionamiento clásico ha jugado un papel determinante en
la resolución de la enuresis, en el caso de la encopresis los procedimientos
empleados se apoyan casi exclusivamente en los principios del
condicionamiento operante. Esto es así, como hace notar Neale (1963),
porque la incontinencia de orina y la incontinencia fecal son fisiológica y
conductualmente diferentes. En la enuresis se persigue que el niño aprenda a
inhibir la micción y que su vejiga se adapte progresivamente a un volumen de
orina y presión intravesical creciente, mientras que en la encopresis se busca
sobre todo fomentar el acto de la defecación para que el recto permanezca
vacío de residuos fecales, que es su estado fisiológico normal. Las estrategias
empleadas incluyen prioritariamente el uso de las siguientes técnicas:
reforzamiento positivo, castigo, reforzamiento negativo, control de estímulos
y biofeedback. Aunque la práctica habitual consiste en utilizar paquetes de
tratamiento multicomponentes, a los que se suele incorporar algún elemento
médico (enemas, supositorios o laxantes).
• Técnicas de reforzamiento positivo
El reforzamiento positivo es sin duda el método más extendido para abordar
54
el problema de la encopresis. Se ha dirigido fundamentalmente a incrementar
tres tipos de conducta: sentarse en el inodoro en momentos predefinidos
(después de algunas comidas), defecar en retrete y permanecer limpio. Lo
más apropiado sería reservar este tipo de reforzamiento para los niños que
tienen un elevado número de accidentes, más de una deposición al día, y, en
cualquier caso, combinarlo con el reforzamiento por defecar en el váter.
Muchos autores(Doleys, McWhorter, Williams y Gentry, 1997; Steege y
Harper, 1989; Fireman y Koplewicz, 1992; etc.) adoptan esta última postura
y refuerzan ambas conductas.
El modo habitual de proceder consiste en utilizar algún sistema de economía
de fichas, en el que una amplia gama de reforzadores de segundo orden
(estrellas, cupones, puntos...) son canjeados posteriormente por reforzadores
de apoyo (juguetes, chucherías, privilegios...), cuyo valor se determina
atendiendo al caso individual. El uso del reforzamiento en la práctica clínica
se observa en el trabajo de Neale (1963) que sienta las pautas del
entrenamiento en hábitos defecatorios, y cuyos aspectos claves se resumen
en: sentar al niño en el retrete cuatro veces diarias, después de las tres
comidas principales y antes de irse a la cama, hasta que se produce la
defecación o hasta que transcurren cinco minutos; si el niño defeca es
reforzado social y materialmente. Cuando el niño se ensucia, se le
proporcionan unos calzoncillos limpios sin ningún comentario adicional. No
se emplea ningún castigo ni reproches por estar sucio, pero tampoco se alaba
o recompensa el hecho de estar limpio.
Puesto que la falta de cooperación con el régimen terapéutico es una de las
causas más frecuentes de fracaso, varios autores han utilizado el
reforzamiento positivo para potenciar la adherencia al tratamiento. Houts,
Mellon y Whelan (1988),reforzaron explícitamente el consumo de fibra con
un sistema de economía de fichas. Kolko (1989) utilizó el elogio y dos bonos
extra por cooperar con la instrucción de ir al baño después de cada comida
principal y permanecer sentado durante un minuto; si en esos periodos tenía
lugar una deposición se otorgaban cuatro bonos más. Se entendía que existía
cooperación cuando el niño acompañaba al supervisor sin necesidad de
pedírselo más de dos veces. Bragado (1990) reforzó con vales adicionales la
ingesta de una cucharada de laxante (Duphalac) y el hecho de que el niño
colaborara en lavar los calzoncillos sucios. Por último, Ronen (1993) empleó
reforzamiento social y fichas por practicar una amplia gama de conductas
requisito y de conductas de higiene: bajarse los pantalones, sentarse en el
váter, intentar defecar, usar papel para limpiarse y tirar de la cadena. Todos
estos ejemplos tienen en común la circunstancia de tratar un conjunto de
niños que habían fracasado anteriormente con otros procedimientos y que
siguen una estrategia de reforzamiento diferencial.
Curioso resulta el método seguido por Piazza, Fisher, Chinn y Bowman
(1991), quienes en la primera fase del tratamiento reforzaban tanto los
episodios de encopresis como la defecación en el retrete, a fin de incrementar
los movimientos intestinales de dos niños que padecían un fuerte
estreñimiento. El tratamiento integrado por un paquete que incluía laxantes,
enemas, ingestión de fibra, entrenamiento en le uso de baño y
sobrecorrección no había lograr establecer una pauta regular de defecación ni
aumentar la frecuencia de las deposiciones. Los autores idearon un plan en el
55
que los dos niños eran cuidadosamente observados para detectar cualquier
indicio de defecación, además se inspeccionaba su ropa interior a intervalos
regulares con el propósito de reforzar la conducta lo antes posible. En el
momento que se ensuciaban eran reforzados verbalmente, con sus objetos
favoritos y con comida. Cada hora eran conducidos al baño para defecar en el
inodoro, si esto ocurría también recibían reforzamiento. Una vez conseguido
el objetivo inicial, aumentar el número de deposiciones, se instauró un
método de entrenamiento discriminativo que se llevó a cabo del siguiente
modo: inmediatamente después de un accidente, los niños eran conducidos al
baño donde observaban cómo se tiraban las heces dentro de la taza del váter,
después se sentaban en él durante treinta segundos y, una vez de pie, eran
enfáticamente reforzados, física y verbalmente, por las heces que estaban
dentro. En ambos casos se consiguió aumentar el número global de
deposiciones, así como las defecaciones en el retrete.
• Técnicas de castigo
Existe cierta controversia respecto a la pertinencia de emplear
procedimientos aversivos para suprimir la encopresis. Teóricamente, el
castigo es un método ideado para reducir los excesos conductuales, por tanto,
el uso de procedimientos aversivos implica concebir el ensuciamiento como
un exceso de conducta. Ross (1987) dice que la encopresis casi siempre
desborda el contexto familiar ya que es un problema predominantemente
diurno que, por sus características, no tarda en llamar la atención de las
personas que rodean al niño, provocando consecuencia sociales muy
negativas (insultos, rechazos...). Ross pone de manifiesto que el problema no
se debe a un exceso conductual, sino a una deficiencia que tiene que ser
subsanada mediante el aprendizaje, lo que en modo alguno se puede lograr
solamente con el castigo, ya que este método no sirve para instaurar hábitos
inexistentes. Lo único que puede hacer el castigo es enseñar al niño alguna
estrategia que le permita evitar o engañar a los agentes punitivos. Este autor
hace hincapié en usar los métodos aversivos conjuntamente con las técnicas
de reforzamiento positivo.
Autores como Levine, 1982; Parkinson y Kelly, 1989; Boon y Singh, 1991;
Piazza y otros, 1991, entre otros han mencionado que el castigo suscita
reacciones emocionales (miedo y ansiedad) que tienden a agravar el
ensuciamiento; provoca respuestas de evitación inapropiadas, tales como
retener las heces o esconder la ropa sucia para tratar de eludirlo; perturba la
relación padres−hijos, y genera sentimientos de hostilidad y resentimiento en
el niño que interfieren con el seguimiento de instrucciones. Entre otros
métodos más citados destacan: la expresión verbal de disgusto, el
entrenamiento en limpieza, alguna forma de coste de respuesta como la
retirada de privilegios o la pérdida de fichas y el tiempo fuera de
reforzamiento. Todas ellas son consideradas por los autores que las usan
como formas moderadas de castigo.
El entrenamiento en limpieza resulta el método más conflictivo a la hora de
aplicarlo en el hogar, ya que adopta la forma de <<sobrecorrección
restitutiva>>, cuya característica esencial consiste en que el niño repare el
daño que ha ocasionado con su conducta, a fin de restablecer las condiciones
ambientales preexistentes a la comisión del acto: ensuciarse. Fue ideado por
Foxx y Azrin (1973) para entrenar a sujetos retrasados en el control de
56
esfínteres. Tiene como meta que le niño tome conciencia de los
inconvenientes que lleva emparejados el hecho de ensuciarse; cada vez que
ocurre un incidente de este tipo tiene la obligación de lavarse o bañarse, así
como la de lavar toda la ropa que ha manchado. El entrenamiento cumple dos
funciones: enseña un comportamiento responsable y motiva negativamente a
realizar adecuada (defecar en el retrete). Lo verdaderamente difícil es que el
niño ejecute todas las tareas que se le imponen sin rechistar, es bastante
frecuente que proteste, que llore o que se resista a hacerlas. El supervisor
tiene que repetir la orden con firmeza, conducirlo al baño para realizar la
tarea y, en caso necesario, guiarlo físicamente durante su ejecución.
Algunos autores añaden todavía más aversividad al procedimiento al imponer
ciertas condiciones adicionales. Tanto Ronen (1993) como Doleys y otros
(1977) exigían a sus sujetos que se bañaran y lavaran su ropa con agua fría.
Doleys y otros incluían además un nuevo requisito, los niños tenían que
invertir al menos 20 minutos en lavar cada prenda (calzoncillo, pantalón...) y
otros 20 minutos en bañarse. Doleys (1988) suavizó ligeramente el
procedimiento con un varón de 9 años, al eliminar las exigencias anteriores:
duración y temperatura del agua, pero a cambio introdujo otro elemento
punitivo. Si el niño se negaba a cooperar, se le retiraban ciertos privilegios;
por ejemplo, no podía ver la televisión hasta que no finalizara el trabajo. Por
último, O'Brioen, Ross y Christophersen (1986) utilizaron varias técnicas de
castigo a la vez, incorporando al entrenamiento en limpieza que aquí debía
efectuarse de manera rápida, diez ensayos de práctica positiva, 5 minutos de
tiempo fuera de reforzamiento, sentados en una silla in hacer nada, y sentarse
en el retrete durante 5 minutos, seis veces en un ahora.
La práctica positiva es una forma de sobrecorrección, desarrollada también
por Azrin y su grupo, que consiste precisamente en repetir la conducta
apropiada cierto número de veces, en este caso sentarse en el váter para
defecar, con el propósito final de que dicha conducta acabe sustituyendo a la
que se pretende disminuir, defecar en el calzoncillo.
Los problemas que se presentaron consistieron fundamentalmente en signos
de alteración emocional y confrontación física y verbal con los padres. Estos
problemas ocurrieron sobre todo al inicio del tratamiento y resultaron más
llamativos en el primer trabajo que en el segundo, en el que hubo mas
cooperación, lo que sugiere que el hecho de usar agua fría o prolongar el
castigo no parece un aspecto fundamental para el éxito del procedimiento.
• Reforzamiento negativo
El reforzamiento negativo implica retirar un estímulo reforzador negativo
contingentemente a la emisión de la conducta que se desea incrementar, de
modo que se establezca un vínculo consistente entre la ejecución de la
conducta y la desaparición de un suceso aversivo que tendría lugar si la
conducta no se emitiera. Por ejemplo, el niño puede evitar la inserción de un
supositorio haciendo caca en el váter en el momento prefijado, o puede eludir
el entrenamiento en limpieza si no se ensucia. Siempre que se emplean
técnicas de castigo cabe la posibilidad de que el niño incremente las
respuestas inadecuadas como esconder la ropa sucia para no tener que lavarla
o retener las heces para no ensuciarse. Por tanto, la aplicación del
reforzamiento negativo requiere que el terapeuta programe específicamente la
57
situación, seleccionando las circunstancias aversivas y las conductas objetivo
mediante las cuales puede escapar de ellas.
El trabajo de Rolider y Van Hounten (1985) ofrece evidencia sobre la
eficacia diferencial del reforzamiento negativo, comparado con el
reforzamiento positivo por permanecer limpio y con una estrategia
combinada de reforzamiento y sobrecorrección, ya que los autores siguen un
diseño experimental de línea de base múltiple y retirada. Estos tres métodos
se emplearon con una niña de 12 años que tenía encopresis retentiva desde
los 7, conforme a la siguiente secuencia: ABCADAD, donde A indica línea
de base, B reforzamiento positivo, C reforzamiento positivo más castigo y D
reforzamiento negativo.
La conducta que pone fin al suceso aversivo (permanecer sentada un tiempo
excesivo) o que previene uno mayor es precisamente la que se desea
incrementar y no otra. Los resultados, recogidos en la tabla, demuestran que
el reforzamiento negativo resultó más eficaz que las otras dos condiciones, no
sólo para aumentar el número de defecaciones apropiadas, sino también para
reducir los episodios de ensuciamiento. La encopresis se corrigió en un
tiempo récord, a partir del día 25 del comienzo del estudio la niña dejó de
ensuciarse y, lo más interesante, defecaba por propia iniciativa una vez al día.
Los efectos se mantuvieron estables durante el seguimiento. No obstante,
Rolider y Van Hounten mencionan que la niña protestaba en las primeras
sesiones de reforzamiento negativo, aunque los padres pudieron manejar la
situación. Por el contrario, el castigo no sólo resultó menos eficaz que el
reforzamiento negativo, sino que los padres tuvieron que involucrarse mucho
más para conseguir que su hija realizara el entrenamiento en limpieza.
• Entrenamiento en hábito de defecación: uso del retrete y control de
estímulos
Esta técnica tiene como fin organizar las condiciones ambientales y
fisiológicas que anteceden a la defecación, lo que constituye un paso
necesario para lograr instaurar una rutina defecatoria cotidiana. No hay forma
de reforzar la conducta de defecar en el retrete si no concurren al menos dos
condiciones previas: sentarse en él y que se produzca la defecación. Una
forma de lograrlo consiste en asociar la conducta de sentarse con los reflejos
gastroileal y gastrocólico que generan un incremento de los movimientos
propulsivos en el intestino delgado y en el grueso. Estos reflejos se activan
con la ingestión de alimento. Por esta razón se instruye al niño para que se
siente en el váter después de cada comida principal y, en especial, después
del desayuno, ya que en este momento los movimientos en masa son muy
poderosos. El objetivo final consiste en conseguir que la conducta de sentarse
quede bajo el control de los estímulos fisiológicos pertinentes (Ed) que
preceden a la defecación: movimientos intestinales y sensación de distensión
rectal cuyo resultado final sería la presencia de una defecación regular.
En este proceso la contigüidad temporal entre los distintos elementos de la
cadena juega un papel muy importante, por lo que es preciso que se
desarrolle conforme a la siguiente pauta: levantarse por la mañana− ingerir
líquido y alimento− dejar transcurrir unos 15−20 minutos− sentarse en el
baño durante 5−10 minutos aproximadamente− defecación (reforzamiento)−
no defecación (ausencia de reforzamiento). En las primeras fases del
58
procedimiento puede ser conveniente repetir esta secuencia después de cada
comida principal, pero una vez determinado el momento propicio para cada
caso individual, lo correcto sería seleccionar ese periodo para proseguir el
entrenamiento.
Antes de comenzar el entrenamiento el terapeuta tiene que estar seguro de
que se puede llevar a cabo en el hogar. Lo más frecuente es que para poder
ponerlo en marcha haya que modificar aquellas condiciones ambientales que
puedan inferir con el plan propuesto.
Para inducir la defecación e intensificar las sensaciones que le preceden
muchos autores recurren a los laxantes, enemas o supositorios. Desde el
punto de vista del procedimiento, el uso de estos agentes tiene la ventaja de
ayudar al niño a discriminar mejor las señales fisiológicas, al tiempo que
garantizan la evacuación intestinal y previenen la acumulación de la heces.
Por otro lado, en los casos de estreñimiento puede existir una motilidad
intestinal disminuida (inercia cólica), de modo que los reflejos citados
resultarían paco eficaces si no se indujeran por algún medio.
Siempre que se utilizan o incitadores para promover una determinada
conducta, posteriormente es necesario proceder a su retirada gradual a fin de
que los hábitos que se pretenden instalar no dependan de estímulos
artificiales, sino de los estímulos fisiológicos naturales. Antes de utilizarlos el
terapeuta debería consultar con el pediatra el tipo, la dosis e incluso el tiempo
máximo de aplicación.
Conviene tener en cuenta el tipo de encopresis; en la encopresis no retentiva,
la ingesta de un vaso de agua templada al levantarse y un desayuno a base de
un compuesto de cereales de salvado, pueden ser suficientes para conseguir el
objetivo. La ventaja de incorporar fibra a la dieta es que no estamos usando
un estímulo artificial, sino un hábito de alimentación que debería evitar en lo
posible métodos anales (supositorios y enemas) con aquellos niños que viven
la inserción de algo en el recto como un castigo.
El trabajo de Young (1973) sobre el tratamiento de la encopresis mediante lo
que denominó condicionamiento de reflejo gastroileal es considerado como
uno de los pioneros en utilizar esta forma de entrenamiento. Según el autor,
los de una serie de encopréticos no percibían las sensaciones fisiológicas
provocadas por los reflejos gastroileal y gastrocólico y, por tanto, no podían
ejercer ningún control sobre la actividad intestinal (defecación). El objetivo
del tratamiento consistía precisamente en asociar estos reflejos con la
situación de sentarse en el baño para defecar.
Con el fin de inducir los reflejos intestinales y estimular la defecación Young
instruyó a todos los sujetos, excepto a 4, para que antes de ir a ala cama
ingirieran una dosis de un laxante (Senokot: concentrado de sen y
dioctilsulfatosuccinato sódico) que activa el peristaltismo y ablanda las heces.
N da más levantarse por la mañana, los niños tomaban una bebida caliente
y/o algún alimento; 20−30 minutos más tarde se les ordenaba sentarse en el
baño por un tiempo máximo de 10 minutos, si el niño defecaba era reforzado
por ello. Se recomendaba repetir la secuencia después de otras comidas,
siempre que fuera posible.
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Un aspecto en el que no se ha incidido mucho es el decidir si el
reforzamiento por defecar debe otorgarse siempre que ocurre este evento,
siendo inducido por medios artificiales o si, por el contrario, sólo debería
aplicarse cuando ocurre de modo natural.
Finalmente el desvanecimiento de los agentes artificiales deben ser retirados
después de haber conseguido un periodo determinado sin ensuciamiento, dos
semanas consecutivas sin encopresis es el criterio más frecuente para
empezar a eliminar los enemas o supositorios. Otra forma de proceder,
propuesta por Becker (1994), consiste en comenzar el proceso de retirada
cuando el niño defeca espontáneamente en algún momento del día.
• Técnicas de biofeedback (BF)
El biofeedback es un procedimiento destinado a ofrecer información acerca
de determinadas respuestas fisiológicas, a fin de que el sujeto tome
conciencia de ellas, las reconozca y pueda llegar a controlarlas de forma
voluntaria. Por lo que respecta a la encopresis, el BF ha ido primordialmente
dirigido a enseñar al niño a relajar el esfínter externo durante el proceso de la
defecación. Un elevado porcentaje de encopréticos estreñidos y no estreñidos
presentan una contracción paradójica del esfínter en el momento de la
defecación, lo que obstruye el canal anal impidiendo la expulsión de las
haces o dando lugar a defecaciones dolorosas. A pesar de que la musculatura
de esfínter se encuentra sometida al control voluntario, el sujeto no es
consciente de esa anomalía, por lo que es difícil que llegue a corregirla por sí
mismo pero si se le brinda la oportunidad de observar lo que sucede y se le
entrena para que trate de reproducir la respuesta apropiada (relajación) es
posible que la aprenda con cierta rapidez.
El entrenamiento se suele llevar a cabo mediante alguno de los siguientes
métodos: con retroalimentación de las presiones existentes en el canal anal
(BF manométrico), con retroalimentación de la actividad electromiográfica
del esfínter (EMG) o combinado ambos tipos de información.
El BF comenzó a utilizarse inicialmente con niños que sufrían incontinencia
como consecuencia de alteraciones neurológicas (espina bífida) y trastornos
anatómicos estructurales o postquirurgicos, logrando unos resultados no
demasiado satisfactorios.
El trabajo de Wald, Chandra, Gabel y Chiponis (1987) es la primera
investigación controlada sobre la aplicación del BF a la encopresis retentiva.
Cincuenta encopréticos con una media de edad de 8,4 años fueron asignados
aleatoriamente a dos condiciones de tratamiento: biofeedback manométrico
(24 sujetos) y tratamiento convencional (26 sujetos), consistente en la ingesta
de aceite mineral e instrucciones para sentarse en el baño después del
desayuno y la cena. En cada grupo había 9 niños con disinergia del suelo
pélvico. No se encontraron diferencias entre grupos a los 3,6 y 12 meses,
posteriores al tratamiento, respecto a la mayoría de los síntomas, determinada
por las siguientes variables: frecuencia de defecación, episodios de
ensuciamiento y valoración paterna del estado clínico. Sin embargo, la
diferencia entre ambos grupos no llegó a ser estadísticamente significativa, lo
que se atribuyó al escaso número de sujetos con disinergia en cada condición
60
experimental.
Se hicieron más trabajos basados en el anterior como por ejemplo
Loening−Baucke con 43 encopréticos estreñidos con contracción paradójica
del esfínter durante la evacuación.
Cox, Sutphen, Borowitz, Dickens, Singles y Whitehead (1994) siguieron un
esquema similar al estudio del autor anterior, pero utilizando exclusivamente
feedback electromiográfico simple sin balón rectal).
Un último estudio a resaltar es el de Benninga, Büller y Taminiau (1993),
quienes siguiendo una pauta tradicional en este grupo de trabajo y a
diferencia de los anteriores, exploraron la eficacia de cinco sesiones de BF
manométrico en tres grupos de sujetos: estreñidos sin encopresis (n=5),
encopréticos con estreñimiento (n=13) y encopréticos sin estreñimiento
(n=11). Los sujetos con contracción paradójica corrigieron esta anomalía
después del entrenamiento; se produjo un aumento significativo de la
frecuencia de deposiciones en los dos grupos con estreñimiento; los episodios
de encopresis se redujeron significativamente en los dos grupos que tenían
este problema; y se apreció un incremento de la sensibilidad rectal en los tres
grupos.
Entre las razones aducidas para explicar los fracasos se señalan: falta de
motivación, incapacidad para relajar totalmente el esfínter o sensibilidad
rectal disminuida. Loening−Baucke dice que el BF parece un método
bastante útil para enseñar a los niños a relajar el esfínter durante la
defecación. Los efectos beneficiosos pueden ser debidos a la atención
prestada por el terapeuta durante el entrenamiento, ya que la interacción que
se establece con el niño en esta situación es más estrecha que la que tiene
lugar con el procedimiento médico convencional. Los resultados logrados
con la aplicación del BF a los niños que sufren estreñimiento y/o encopresis
son decepcionantes.
• Otras técnicas
Con el fin de eliminar el ensuciamiento, muchos autores incluyen en el
tratamiento una forma de extinción, consistente en instruir a los padres para
que ignoren o no presten atención a los episodios de encopresis, evitando
cualquier tipo de comentario que implique comprensión, enfado o riñas. Se
supone que tales circunstancias podrían estar contribuyendo al
mantenimiento del problema.
El uso de técnicas cognitivas utilizado por Propp (1985) o lo que él denomina
una estrategia de autocontrol con instrucciones paradójicas.
Ronen (1993) empleó reestructuración cognitiva y autoinstrucciones
positivas dentro de un amplio paquete de tratamiento.
Eficacia comparativa: ¿tratamiento médico, conductual o mixto?
El conocimiento existente sobre el tratamiento de la encopresis funcional se
encuentra sobre el tratamiento de la enuresis. Desde una perspectiva
experimental, se desconoce casi todo, porque simplemente no se han
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efectuado estudios comparativos o de desmantelamiento que permitan
avanzar alguna hipótesis sobre cual es e método más apropiado o sobre
cuáles son los componentes activos de un determinado paquete de
tratamiento. Desde el punto de vista teórico la encopresis se suele interpretar
como un déficit de conducta y no como un exceso que deba ser suprimido,
pues las técnicas de castigo se utilizan de forma sistemática y, sin embargo,
no se ha demostrado cuál es su contribución específica, comparándolas con
otros procedimientos alternativos como el reforzamiento positivo. Algo
parecido sucede respecto a la hora de decidir si es mejor utilizar laxantes o
enemas, porque a pesar de que existen opiniones enfrentadas sobre la
materia, no se ha investigado sobre ello.
En realidad no se sabe que tratamiento es mejor, pero una explicación
sencilla a todo esto es que la encopresis es un problema que genera mucha
más perturbación en el entono próximo del niño que la enuresis y no hay
excusas para llevar a cabo comprobaciones empíricas. Los padres suelen
aceptar de buen grado que se les recomiende esperar un tiempo cuando su
hijo se hace pis en la cama para ver si se corrige con la edad, pero, quizá, un
argumento similar resulte poco apropiado para justificar la espera sin
tratamiento de un niño que se hace caca, aunque, por otro lado, esta idea
podría argumentarse con mayor fundamento, ya que curiosamente, la tasa de
remisión espontánea es más elevada en el caso de la encopresis que en el de
la enuresis.
• El análisis de Huots y Abramson permite extraer algunas
conclusiones tentativas de carácter general.
• El porcentaje de sujetos que consigue el éxito mediante los
tratamientos conductuales un componente es comparable al obtenido
con el tratamiento médico, sin embargo, las tasas de recaída son más
elevadas en este último procedimiento.
• Los programas conductuales multicomponentes obtienen mejores
resultados respecto al porcentaje de éxito que los que emplean un
solo componente.
Los tratamientos mixtos que combinan elementos conductuales y médicos
son los que consiguen una tasa de éxito más elevada, seguidos por los
componentes conductuales, aunque con un porcentaje de recaídas
notablemente superior. Con todo, la proporción de sujetos que fracasan por
alguna razón sigue siendo muy elevada.
Los sujetos que cooperan con el tratamiento conductual tienen mucha
probabilidad de corregir la encopresis sin necesidad de someterse a una
terapia de laxantes y que el objetivo terapéutico principal sigue siendo
conseguir que los encopréticos de cualquier tipo practiquen una rutina
defecatoria apropiada. De hecho, los autores terminan concluyendo que quizá
los laxantes no aporten ningún beneficio adicional a los niños que son
capaces de llevar a cabo las indicaciones de sentarse regularmente en el váter.
TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN
ENURESIS
ENCOPRESIS
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