Anuario 2004 - Pontificia Universidad Católica del Ecuador

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR
Rector
Vicerrector
Director General Académico
Director del Centro de Publicaciones
MIEMBROS DEL COMITÉ EJECUTIVO
DEL CENTRO DE PUBLICACIONES
Presidente
Vocales
Dr. Manuel Corrales Pascual, S.J.
Ing. Pablo Iturralde
Ing. Galo Cevallos Ricaurte
Mgs. Jesús Aguinaga Zumárraga
Magíster Jesús Aguinaga Zumárraga
Dr. Hugo Reinoso Luna
Dr. Fernando Miño-Garcés
Ing. José Chacón Toral
Dr. Luis María Gavilanes del Castillo
Decano de la Facultad de Medicina
Subdecano
Editor
Diseño
Diagramación
Impresión
Dr. Carlos Acurio Velasco
Dr. René Buitrón
Mgs. Fausto Segovia Baus
Javier Cañas Benavides, Impresionarte
Jonathan Barragán Barragán
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Centro de Publicaciones PUCE
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ISBN
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Nº
Nº
Quito - Ecuador
Enero 2006
ÍNDICE
INVESTIGACIONES EN PREGRADO. DISERTACIONES PREVIAS
A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE DOCTOR/A EN MEDICINA Y CIRUGÍA
• La suplementación de la Hormona Gonadotrofina Coriónica Humana
(hCG), mejora la Invasión Trofoblástica en Gestantes Adolescentes valorada por eco Doppler de Arterias Uterinas y Umbilical en el Hospital GinecoObstétrico Isidro Ayora en el período de junio a diciembre del 2003
9
• Estudio experimental terapéutico del ajo (allium sativum l.) sobre los niveles plasmáticos de colesterol, en adultos con hipercolesterolemia
21
• Principales tipos y factores predisponentes de accidentes en adolescentes
en hospitales públicos y privados de Quito, entre los meses de febrero a
mayo del 2004
39
• Relación entre la categoria nutricional materna según la curva de Rossomardones en primíparas, en la determinación de déficit de peso al nacer
en recién nacidos a término
61
• Exposición ambiental a Toxocariosis como factor asociado al asma en niños de edad escolar
67
• Validez de la serología como predictor de coledocolitiasis y obstrucción
aguda de la vía biliar principal, en el servicio de cirugía del Hospital Vozandes Quito: una estrategia para reducir las colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas innecesarias
75
• Estado nutricional, morbilidad, desarrollo psicomotor y funcionalidad familiar en niños preescolares, hijos de emigrantes del norte de la ciudad de
Quito
91
• Seroprevalencia de anticuerpos igg anti-toxoplasma gondii más factores
de riesgo en embarazadas concurrentes al hospital Enrique Gárces de la
ciudad de Quito en 2003
107
• Administración de apigenina a madres de neonatos en fototerapia para
disminuir los niveles séricos de bilirrubina total y el tiempo de hospitalización en los hospitales patronato san josé, hospital enrique garcés y hospital Carlos Andrade Marín
115
• Efectos de la suplementacion de carbonato de magnesio sobre la sensibilidad a la insulina En pacientes mujeres con diabetes mellitus tipo 2
Hospital enrique garcés, Quito
131
• Triquinosis como factor protector de enfermedades atópicas localizadas
en niños de edad escolar hospital Baca Ortiz, Quito
147
3
• Bajo Peso al Nacer relacionado con Violencia durante el Embarazo
Patronato San José
157
• Estudio de intervención, controlado, aleatorio, doble ciego de la analgesia preventiva, multimodal con tramadol y ketorolaco para dolor
posquirúrgico en colecistectomía hospital Enrique Garcés, Quito.
175
• Tesis para la obtención del título de master en salud pública, instituto de
salud pública de la facultad de medicina de la puce 2000 - 2004
195
AGRADECIMIENTO
El ANUARIO 2004 es un documento construido por los docentes-investigadores y estudiantes de la Facultad de Medicina PUCE, durante el período correspondiente a 2004. Los editores agradecen a todos quienes entregaron sus trabajos de investigación en el lapso establecido.
4
PRESENTACIÓN
La Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador –PUCE– pone a consideración de la comunidad científica nacional el presente Anuario 2004, que
es un producto colectivo fruto del esfuerzo, capacidad y compromiso de profesores y
estudiantes.
La investigación científica es, uno de los ejes centrales del trabajo académico que, junto con la docencia y la extensión, permiten el cumplimiento cabal de la misión universitaria, dentro de carácter propio de la PUCE.
En el campo de la salud, la Facultad de Medicina realiza una importante gestión, porque la educación médica que imparte responde a tres fundamentales: la atención primaria de salud (APS), la integración de investigación, docencia y servicios (IDIS) y el
aprendizaje basado en la resolución de problemas (ABP), y sus componentes curriculares: biológico, administrativo-sanitario y psico-social.
Esta direccionalidad de la formación integral de sus estudiantes está claramente establecida desde la fundación de la Facultad; por ello es satisfactorio presentar en este
Anuario 2005, los principales trabajos científicos tanto de pregrado como de posgrado, articulados como están a las políticas de investigación de la PUCE y a la demanda
social emergente, caracterizada por las patologías sociales más importantes derivadas
de las enfermedades de la pobreza.
En esa línea de trabajo, el Instituto de Salud Pública de la Facultad de Medicina aporta significativamente a estos propósitos, con proyectos de investigación focalizados y
ordenados a la formación de médicos científicos, a través de posgrados en salud pública de notable reconocimiento en el medio nacional e internacional.
Recordemos que la docencia de calidad, unida a la investigación rigurosa y a la extensión social constituyen las bases de un proyecto académico de vanguardia, que supera ciertamente la formación de profesionales –médicos cirujanos, en el presente caso–.
La Pontificia Universidad Católica del Ecuador (PUCE), consciente de las necesidades
del país, construye espacios de aprendizajes donde los estudiantes articulan la identificación de problemas y teorías con experiencias y competencias profesionales en contexto, es decir, en relación directa con la realidad. En esa perspectiva, la investigación
científica es una estrategia importante, por medio de la cual los estudiantes exploran,
explican, describen y predicen los fenómenos que tienen que ver el valor fundamental del ser humano: la vida.
Por estos motivos, felicito a todos los docentes y estudiantes investigadores. Y que este Anuario sirva de estímulo para todos.
Dr. Carlos Acurio Velasco
DECANO
5
6
INVESTIGACIONES EN PREGRADO.
DISERTACIONES PREVIAS A LA OBTENCIÓN
DEL TÍTULO DE DOCTOR/A EN MEDICINA Y CIRUGÍA
7
8
LA SUPLEMENTACIÓN DE LA HORMONA GONADOTROFINA
CORIÓNICA HUMANA (HCG), MEJORA LA INVASIÓN
TROFOBLÁSTICA EN GESTANTES ADOLESCENTES VALORADA
POR ECO DOPPLER DE ARTERIAS UTERINAS Y UMBILICAL
EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA
EN EL PERÍODO DE JUNIO A DICIEMBRE DE 2003
Valeria Mata Cañadas*, Medardo Vargas Morante**
2004
RESUMEN
Con este estudio se trató de demostrar que la suplementación de hCG en mujeres en
etapas tempranas de la gestación, puede mejorar los niveles sanguíneos de B-hCG y la
invasión trofoblástica por medio de su acción en los receptores del lecho uterino
LH/hCG, siendo valorado mediante eco Doppler al medir índice de resistencia y pulsatilidad a nivel de arterias uterinas y umbilical, en pacientes de la consulta externa de
adolescentes del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, de junio a diciembre del
2003.
Materiales y Métodos. Se tomó un grupo de 54 mujeres adolescentes embarazadas
cursando por su primer embarazo con una edad gestacional de 18 +/- 1 semanas, sin
ningún antecedente patológico personal. El grupo fue dividido en 2 : A(control) y B(Intervención). En un inicio se realizó la cuantificación plasmática de B-hCG y un eco Doppler a todas las pacientes, se suplementó B-hCG a las pacientes del Grupo B (Intervención), y luego de 7 días se realizó un nuevo Eco Doppler para valorar cambios en los
flujos de las arterias y nuevas mediciones de B-hCG plasmática.
Resultados. Las pacientes tuvieron edad, raza, edad gestacional, peso, talla, índice de
masa corporal (IMC) y Tensión Arterial Diastólica similares en los dos grupos; la Tensión Arterial Sistólica varió en el grupo A (control) con valores ligeramente superiores
(p<0,05).
El flujo en la Arteria Uterina Izquierda tuvo diferencias estadísticamente significativas
(p<0,05) en el control pre-intervención entre los dos grupos, mientras que en el control post-intervención no hubo diferencias.
El Flujo en la Arteria Umbilical fue anormal en su mayoría. Presentó diferencias en el
control post-intervención con resultados más anormales en el grupo B (Intervención)
que en el grupo A (control) (p<0,05).
Los valores plasmáticos de B-hCG al inicio fueron normales en su mayoría sin encontrar diferencias significativas; los valores plasmáticos posteriores tampoco tuvieron
una diferencia estadísticamente significativa a pesar de observar una tendencia al alta en el Grupo B (intervención), que fue intervenido, en comparación con el Grupo A
(control), en quienes la tendencia fue opuesta.
* MD. Facultad de Medicina PUCE
** MD. Facultad de Medicina PUCE
9
CONCLUSIONES
1. La suplementación de hCG propuesta como una alternativa preventiva en mujeres
con riesgo de presentar alteraciones durante la gestación, no demostró que puede
producir cambios en la vasculatura uterina, siendo los resultados no estadísticamente significativos.
2. La relación entre niveles alterados de B-hCG y una Invasión Trofoblástica inadecuada no pudo ser demostrada al no existir niveles anormales en el grupo estudiado.
3. El estudio Doppler no demostró alteraciones trofoblásticas en las pacientes estudiadas.
PALABRAS CLAVE
Invasión Trofoblástica, B-hCG plasmática, Eco Doppler, Arteria Uterina, Arteria Umbilical.
ABSTRACT
The objective is to demonstrate that the supplement with hCG in pregnant women on
early stages of gestation may rise the B-hCG plasmatic levels and improve the process
of invasion on LH/hCG uterine receptors, this can be showed with the measure of uterine and umbilical arteries resistances with color flow mapping, on prenatal adolescent
consult from Ginecology-Obstetric Hospital Isidro Ayora in June to December 2003.
METHODS. We took a group of 54 pregnant teen women with their first pregnancy,
18+/-1 weeks of gestation, and without any previous disease.
The women were patients at prenatal control care on Isidro Ayora Gynecology-Obstetric Hospital. The group was divided in two parts: the Group A (control) and the Group
B (intervention) who had the supplement, every patient had B-hCG plasmatic test and
color flow of uterine and umbilical arteries.
Patients of group B (intervention) had the hormone supplement and after seven days
the procedure was repeat
KEYS. Trophoblastic invasion, B-hCG, Color Flow Doppler, Uterine and Umbilical Arteries.
RESULTS. The age, race, weight, height, body mass index, and diastolic pressure were
similar in both groups. The sistolic pressure was higher on group A (control) than in
group B (intervention) (p<0,05).
The color flow results did not have any difference statistically significant between both
groups at the beginning and after the intervention, but on left uterine artery at the beginning was a significance (p<0,05) that after disappear. The umbilical color flow Doppler had the most of abnormal results, and in the last control was a difference between
both groups (p<0,05), were more abnormal results in group B (intervention).
The B-hCG levels were normal at the start, without difference, in the second control
the levels were higher on group B (intervention) than in group A (control) but these
results were not statistically different.
CONCLUSIONS
1. The hCG supplement on high risk pregnancy women was not able to produce changes on the uterine arteries like on the results that were not statistically significant.
2. The relationship between abnormal B-hCG levels and incomplete trophoblastic invasion could not be demonstrated because we did not find any abnormal result.
10
3. During the study the color flow Doppler, it could not be found any alteration in the
trophoblast in the patients that were studied.
INTRODUCCIÓN
El proceso fundamental que se da durante el embarazo es la formación de la placenta, órgano que única y exclusivamente está presente en esta etapa. Este órgano también produce hormonas únicas durante el embarazo, una de ellas la B-hCG, que anteriormente se pensaba, cumplía funciones simples; sin embargo, actualmente se sabe
que esta hormona actúa en sus receptores extragonadales (LH/hCG) en el lecho uterino cumpliendo diversas funciones(1-6):
Promueve la invasión del sincitiotrofoblasto para que ésta sea completa y eficaz, actúa produciendo vasodilatación mediada por el metabolismo de los eicosanoides, mejora la migración celular del sincitio(7-8), interactúa con otros productos como prostaglandinas, factor de necrosis tumoral, factor de crecimiento epidérmico, etc. Tiene un
control parácrino y autócrino que le permite regular y ser regulada por muchas sustancias, interviniendo también en el metabolismo y secreción de algunas, como por
ejemplo: en el de la matriz de metaloproteinasas, colágeno, activador tisular del plasminógeno entre otras(9-13).
Cuando existe una producción inadecuada de esta hormona, o cuando ésta no cumple sus funciones por alteraciones en su estructura, función o secreción, puede causar
una invasión trofoblástica deficiente con las patologías que se derivan de esta condición. Por lo tanto, si suplementamos hCG, que es una hormona sintética sin riesgo materno-fetal, usado ya en estudios similares(6,21-23) a las madres en estadíos tempranos
de la gestación, en la segunda fase de la invasión trofoblástica se podría mejorar ésta, elevando los niveles plasmáticos y por ende promoviendo su acción en la vasculatura uterina, proceso valorable por ecografía doppler, observando patrones patológicos de las ondas de las arterias, pudiendo clasificar a las pacientes con alto riesgo obstétrico(24-31).
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio se realizó en pacientes que acudieron a su control prenatal en la Consulta Externa de Adolescencia del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora. Cada paciente aceptó su participación por medio de un consentimiento informado y sus datos fueron recopilados en una formulario donde constan sus datos de afiliación, historia médica pasada, historia gineco-obstétrica y los datos que se recolectaron durante el estudio.
Todas las pacientes cumplieron criterios de inclusión: edad < 19 años, no APP. Primera
gesta, edad gestacional de 18+/- 1 semanas y su aceptación para el estudio. Se tomó
un total de 54 mujeres que se dividió en dos grupos de 27 pacientes:
A todas las pacientes se les tomó muestras de sangre venosa para la cuantificación de
B-hCG, al mismo tiempo se realizó el eco Doppler de arterias uterinas y arteria umbilical. El grupo B (intervención) recibió una dosis intramuscular de hCG (5000UI). Siete
días después se repitió el mismo procedimiento en los dos grupos, sin que las pacientes del grupo B (intervención) reciban una nueva dosis de hCG.
11
El análisis de cada formulario fue previamente codificado antes de la introducción de
la información en una base de datos, la cual se construyó mediante el paquete estadístico EPI-INFO v.6.04
Para el análisis de los datos se utilizó estadística descriptiva, empleando medidas de
tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas y proporciones para las
cualitativas. En el caso de las variables cuantitativas se empleó exclusivamente la prueba de t de student para comparar los dos grupos. Al comparar variables cualitativas se
empleó la diferencia de proporciones y la prueba de Chi cuadrado.
Finalmente, para el análisis de la ecografía Doppler y de los valores de B-HCG se calculó el correspondiente Odds radio. En todo momento se trabajó con un nivel de significancia menor a 0,05.
RESULTADOS
La comparación de las variables cuantitativas y cualitativas para los dos grupos fue:
TABLA NO.1
Variables
Promedio
n=27
Grupo A
Promedio
Grupo B
Promedio
Valor de p
Intervalo de
Confianza 95%
Valor de t
EDAD
PESO
TALLA
IMC
TAS
TAD
EGFUM
EGECO
BHCG 1
BHCG 2
16 a.
51,6 Kg.
153 cm
22,3
100
60
18
17,4
13771,35
12978,54
16 a.
53,4 Kg.
152 cm
23,2
105
64
18
17,5
13668,5
11566,9
16 a
51,4 Kg.
154 cm
21,7
100
65
17,6
17,6
13874,2
14390,18
0,9013
0,3465
0,2578
0,0796
0,0592
0,7188
0,8251
0,6904
0,9212
0,1189
-0,6853-0,6053
-6,275-2,259
-1.433-5,211
-3,057-0,1771
-9,824-0,1939
-3,368-4,850
-0,6021-0,4821
-0,2687-0,4027
-3948,1-4359,3
-751,63-6398,3
0,124
0,953
1,147
1,793
1,930
0,362
0,222
0,400
0,099
1,588
TABLA NO.2
Variables
Chi
cuadrado
Valor de p
OR
E.CIVIL
RAZA
APF
SEXO FETO
D.DERECHO
D.DERECHO2
D.IZQUIERDO
D.IZQUIERDO 2
D.UMBILICAL
D.UMBILICAL2
M.DIASTOLICA
M.DIASTOLICA 2
UB.PLACENTA
0,714
0,220
0,333
0,794
0,324
0,533
4,847
0,096
2,220
4,110
1,412
--------0,079
0,3977
0,6387
0,5637
0,7781
0,5687
0,4652
0,0277
0,7562
0,1350
0,0426
0,2348
---------0,7781
1,900
1,563
0,250
0,727
1,633
0,437
4,156
0,678
0,330
6,250
0,127
0,6186-5,863
0,2396-10,19
0,0226-2,759
0,2399-2,205
0,5285-5,044
0,0971-1,970
1,311-13,172
0,1989-2,315
0,0958-1,140
1,203-32,479
0,006-2,5910
1,375
0,4535-4,169
12
IC 95%
Los valores de flujo en las arterias uterinas pre y post-intervención fueron similares en
los dos grupos, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas; sin embargo
si se observó mejoría en el grupo que fue intervenido. Ver gráfico # 1 y # 2.
GRÁFICO #1
GRÁFICO # 2
La Arteria Umbilical tuvo un comportamiento diferente. Su flujo en los dos grupos fue
anormal en su mayoría, teniendo una p significativa en el control post-intervención,
observándose más resultados anormales en el grupo B (intervención) que en el A. Ver
gráfico # 3.
13
GRÁFICO # 3
Para el análisis de mejoramiento de flujos se tomó a todas las pacientes del grupo A
(control) y B (intervención) que al inicio tuvieron flujo no adecuado, y se observó cuántas de ellas mejoraron en el control post-intervención. Tuvieron mejores resultados en
las pacientes del Grupo B (intervención), a pesar de no tener una significancia estadística.( ver tabla #1)
TABLA NO. 1.A.U. DERECHA
A.U. IZQUIERDA
A.UMBILICAL
Grupo
Flujo
no
adecuado
Mejoraron
Flujo
no
adecuado
Mejoraron
Flujo
no
adecuado
Mejoraron
A(Control)
B(Intervención)
9
10
5
8
9
16
4
13
22
26
6
1
Chi2=0,02
OR=1,44
Chi2=0,27
OR=1,83
Chi2 = 2,46
OR=0,14
P=0,89
IC95%0,34-6,05
P=0,60
IC95%0,46-7,31
P=0,12
IC95%0,02-1,26
Con respecto a la ubicación ecográfica de la placenta:
TABLA NO. 2.A
Anterior
Posterior
Lateral derecha
Lateral Izquierda
9
11
6
1
Total 27
B
9
10
5
3
Total 27
La ubicación ecográfica de la placenta fue un factor a tomar en cuenta, ya que existe
un vaso dominante que nutre a la placenta cuando ésta se encuentra lateralizada; por
lo tanto clasificamos a las pacientes según la ubicación de la placenta y analizamos el
flujo en las dos arterias y así fueron comparadas. Ver tablas #3-10.
14
Las pacientes con ubicación Lateral Derecha en el grupo A (control) tuvieron:
TABLA NO. 3.- PRE-INTERVENCIÓN
Arterias Uterinas
mismo lado (der)
Otro lado (izq)
Flujo normal
Flujo anormal
4
3
2
4
Chi2=0,34; p=0,76; OR=2,67; IC95%0,277-25,650
TABLA NO. 4.- POST-INTERVENCIÓN
Arterias Uterinas
Flujo normal
Flujo anormal
Mismo lado (der)
Otro lado (izq)
6
4
0
2
Chi2=0,60; p=0,24; OR=7,22; IC95%0,275-189,3
Las pacientes con Ubicación Lateral Derecha en el Grupo B(intervención):
TABLA NO. 5.- PRE-INTERVENCIÓN
Arterias Uterinas
Flujo normal
Flujo anormal
Mismo lado (der)
Otro lado (izq)
3
1
2
4
Chi2=0,42; p=0,52; OR=6,00; IC95%0,354-101,64
TABLA NO. 6.- POST-INTERVENCIÓN
Arterias Uterinas
Flujo normal
Flujo anormal
Mismo lado (der)
Otro lado (izq)
5
3
0
2
Chi2=0,62; p=0,43; OR=7,86; IC95%0,284-217,2
Las pacientes con ubicación Lateral Izquierda en el Grupo A (control):
TABLA NO. 7.- PRE-INTERVENCIÓN
Arterias Uterinas
Mismo lado (izq)
Otro lado (der)
Flujo normal
Flujo anormal
0
1
1
0
Chi2=2,0; p=0,16; OR=0,11; IC95%0,0012-10,28
TABLA NO. 8.- POST-INTERVENCIÓN
Arterias Uterinas
Mismo lado (izq)
Otro lado (der)
Flujo normal
Flujo anormal
1
1
0
0
15
Las pacientes con ubicación Lateral Izquierda en el Grupo B(intervención):
TABLA NO. 9.- PRE-INTERVENCIÓN
Arterias Uterinas
Mismo lado (izq)
Otro lado (der)
Flujo normal
Flujo anormal
1
2
2
1
Chi2=0,67; p=0,41; OR=0,25; IC95%0,0083-7,4
TABLA NO. 10.- POST-INTERVENCIÓN
Arterias Uterinas
Mismo lado (izq)
Otro lado (der)
Flujo normal
Flujo anormal
3
3
0
0
Los niveles plasmáticos de B-hCG pre-intervención en el grupo A (control) fueron en promedio=13.668,5 mUI/ml y en el Grupo B ( intervención) =13.874,2 mUI/ml sin haber diferencias estadísticamente significativas, en el control post-intervención en el Grupo A (control)
el promedio = 11.566,9 mUI/ml y en el Grupo B (intervención) =14.390,18 mUI/ml teniendo
una ligera tendencia al alta. Lo opuesto sucedió en el Grupo A (control) (Ver gráfico # 4)
GRÁFICO #4
40000
BETA hCG POSTINTERVENCION
GRUPO A
35000
GRUPO B
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
DISCUSIÓN
El estudio Doppler pre-intervención de todas las pacientes Grupo A (control) vs. Grupo
B (intervención) en la A. Uterina derecha no tuvo diferencias estadísticamente significativas al igual que la A. Umbilical; sin embargo, en la Arteria Uterina Izquierda existió
una p=0,03 estadísticamente significativa, hecho de consideración para la valoración
post-intervención, pues a pesar de que la muestra fue pequeña sí se pudo observar la
mejoría en las pacientes del Grupo B (intervención). El comportamiento del Doppler en
la Arteria Umbilical no fue el esperado, pues tanto pre como post-intervención en los
dos grupos, los valores en la mayoría de pacientes fueron anormales, de tal forma que
no es un parámetro adecuado para este objetivo porque los resultados son mucho más
sensibles y específicos cuando se la realiza en el tercer trimestre. La muesca diastólica
(notch) es un hallazgo ecográfico anormal durante el segundo trimestre de la gestación, de mal pronóstico, que fue encontrado curiosamente en tres pacientes que pertenecieron al grupo B (intervención), y que en el control post-intervención desaparecieron, lo que posiblemente demuestra la utilidad de nuestra intervención en pacientes
16
con hallazgos ecográficos patológicos iniciales. El valor inicial de B-hCG plasmática en
promedio fue similar en los dos grupos, con valores normales. Esto probablemente significó una limitación, ya que partimos el estudio con valores normales, encontrándose
una sola paciente en el grupo A (control) por debajo de los mismos; sin embargo, no se
encontró una diferencia estadísticamente significativa de los dos.
La medición post-intervención de B-hCG en sangre tuvo resultados similares en los dos
grupos sin encontrar una p estadísticamente significativa; empero, es muy interesante recalcar que en las pacientes del Grupo B (intervención) se observó que los valores
tuvieron una tendencia a subir, mientras que en las pacientes del grupo A (control) los
valores tuvieron un comportamiento opuesto con tendencia a bajar, lo que nos sugiere que la hormona pudo influir en los resultados observados, y que posiblemente de
haber tenido valores iniciales anormales, se hubiera observado mucho más la acción
de la hormona reflejado en el aumento de los niveles plasmáticos.
Durante el procedimiento se tomó en cuenta la ubicación ecográfica de la placenta en
relación al fondo uterino. La nutrición va a ser diferente cuando tenemos placentas laterales ya sean izquierdas o derechas, pues existe un vaso arterial que se va a encargar de su circulación en gran parte; por lo tanto, la resistencia en el mismo va a ser
mucho menor que en la de lado contra-lateral donde podemos encontrar resistencias
ligeramente altas o francamente altas que no necesariamente nos indiquen alteración, en nuestro análisis este factor fue incluido: se tomaron las pacientes con Placenta Lateral Derecha o Izquierda y se comparó el flujo en la arteria "dominante" versus
la del lado contra-lateral pre y post-intervención. No se obtuvo diferencias estadísticamente significativas en los dos grupos. Asumimos que el número de pacientes fue demasiado pequeño para lograr una significancia (1-4 ptes c/grupo).
Debemos considerar entonces que los valores plasmáticos de B-hCG en las pacientes tuvieron una relación directa con los resultados del eco doppler y viceversa, al observar
en nuestro estudio que en la mayoría de pacientes con valores normales plasmáticos
de B-hCG, tuvieron también resultados normales en el Doppler; o probablemente las
pacientes que pudieron tener alteraciones en la invasión trofoblástica, la valoración
ecográfica pudo ser un método no lo suficientemente sensible y específico para detectar cambios sutiles en la circulación, tomando en cuenta que el riesgo a estratificar con
este método es mucho mejor valorado en pacientes con patologías subyacentes.
La medicina preventiva deberá ser un nuevo concepto a utilizar por el personal de salud y deberá ser cambiado por el de la medicina terapéutica, encaminando todos los
esfuerzos en detectar de manera precoz el potencial riesgo, que pueda presentar una
paciente embarazada utilizando herramientas de fácil acceso económico y poco invasivos, como son la cuantificación de B-hCG plasmática y la valoración ecográfica Doppler de los flujos de las Arterias.
CONCLUSIONES
1. La suplementación de hCG propuesta como una alternativa preventiva en mujeres
con riesgo de presentar alteraciones durante la gestación, no demostró que puede
producir cambios en la vasculatura uterina, siendo los resultados no estadísticamente significativos.
2. La relación entre niveles alterados de B-hCG y una Invasión Trofoblástica inadecuada no pudo ser demostrada al no existir niveles anormales en el grupo estudiado.
3. El estudio Doppler no demostró alteraciones trofoblásticas en las pacientes estudiadas.
17
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20
ESTUDIO EXPERIMENTAL TERAPÉUTICO DEL AJO
(ALLIUM SATIVUM L.) SOBRE LOS NIVELES PLASMÁTICOS
DE COLESTEROL, EN ADULTOS CON HIPERCOLESTEROLEMIA
Guido A. Macchiavello N.
2004
RESUMEN
Antecedentes. Los efectos metabólicos del Ajo (Allium sativum) sobre el colesterol han
sido ya demostrados, más la cantidad necesaria para obtener sus efectos terapéuticos
no ha sido aún establecida.
Métodos. Se quiso determinar la cantidad de Ajo necesaria para obtener efectos terapéuticos sobre el colesterol total y por sobre todo sobre la fracción LDL en pacientes con hipercolesterolemia. Para lo cual se evaluaron 30 sujetos (17 hombres, 13 mujeres) con Colesterol total en ayunas mayor o igual a 250 mg/dL o fracción LDL, asimismo, mayor o igual
a 140 mg/dL, en un estudio doble ciego, randomizado, en el cual se empleo Ajo deshidratado y pulverizado encapsulado (1, 2 y 3 g/día respectivamente dependiendo del grupo)
por cuatro semanas. Se les tomó a los pacientes muestras de sangre en ayunas al inicio y
al final del estudio para medir los niveles de colesterol total y sus fracciones (HDL y LDL).
Resultados. De los 30 sujetos participantes en el estudio, todos experimentaron en una
disminución en sus niveles plasmáticos de colesterol total y de su fracción LDL, sin haber
manifestado efectos adversos en su mayoría (83%). Mas solo los grupos a los que se les
administró los suplementos de Ajo de 1 y 2 gramos al día experimentaron una disminución del colesterol total (p=0,0116 para el grupo 1 y p=0,0139 para el grupo 2) y de su
fracción LDL (p=0,007 para el grupo 1 y p=0,0,039 para el grupo 2) de forma similar para
todo el grupo de los pacientes, contrariamente al grupo que recibió la suplementación
de 3 gramos diarios (p=0,0655 para el colesterol total y p=0,1554 para la fracción LDL).
Conclusión. Una suplementación 1 gramo de Ajo pulverizado al día por cuatro semanas es efectivo para reducir el colesterol total y su fraccion LDL.
PALABRAS CLAVE
Ajo (Allium sativum), Hipercolesterolemia, Colesterol, LDL.
ABSTRACT
Backgrounds. Garlic’s (Allium sativum) metabolic effects over plasmatic cholesterol levels, have been already proven, but the necessary amount, in order to obtain it’s therapeutical effects, have not been yet established.
Methods. I wanted to determine the amount of Garlic necessary to obtain therapeutical effects over plasmatic cholesterol and more importantly over it’s LDL fraction in
hipercholesterolemic patients. For this matter 30 subjects were evaluated (17 men, 13
women) with total plasmatic cholesterol levels that were 250 mg/dL or higher or it’s
fraction LDL equal or higher that 140 mg/dL, in a doubled blinded randomized study,
21
in which dehydrated and pulverized Garlic was employed (1, 2 y 3 g/day depending on
the group) for four weeks. Fasting blood samples were drawed from the patients in
order to measure their plasmatic cholesterol levels and it’s fractions (HDL and LDL).
Results. All 30 participants lowered their plasmatic cholesterol levels and also it’s fraction LDL with almost any adverse effect (%). But only the groups that were taking 1
and 2 grams of Garlic per day experimented a similar decrease in their total plasmatic
cholesterol levels (p=0,0116 for group 1 and p=0,0139 for group 2) and of it’s LDL fraction (p=0,007 for group 1 and p=0,0,039 for group 2) in opposite to the group that received 3 grams of garlic per day (p=0,0655 for total cholesterol and p=0,1554 for LDL
fraction).
Conclusion. A daily supplementation, consisting of 1 gram of pulverized garlic, for four
weeks is effective in reducing total plasmatic cholesterol levels and it’s LDL fraction.
KEY WORD
Garlic (Allium sativum), Hipercholesterolemia, Cholesterol, LDL fraction.
INTRODUCCIÓN
Dado que el Ajo es un condimento inocuo ampliamente difundido y consumido culturalmente en nuestra población, nos pareció pertinente realizar este estudio, pues para el consumo del mismo no es necesaria preparación alguna, y por esto se hace aún
más fácil su empleo y disminuye significativamente el costo con respecto a los preparados farmacéuticos hipolipemiantes, que además pueden presentar efectos adversos,
circunstancias que además favorecen su aceptación.
La hipercolesterolemia es un factor de riesgo muy importante para patologías como
la aterosclerosis, infarto agudo de miocardio, enfermedad cerebro vascular, entre
otras. Además, las hiperlipidemias en general están muy relacionadas con la obesidad
y otras patologías de tipo metabólico generadas por dietas ricas en grasa, en especial
de origen animal. Las Hiperlipidemias afectan aproximadamente a un 65% de la población de los EEUU en la actualidad, y en América Latina esta cifra se encuentra alrededor de un 42%22. No existen estudios serios relativos a la hipercolesterolemia en
nuestra población, más complicaciones de la misma, como la Enfermedad Isquémica
Cardíaca, el Accidente Cerebro Vascular e Hipertensión Arterial, se encuentran dentro
de las 5 primeras causas de mortalidad general.*25
El uso terapéutico del Ajo en estos casos ofrece muchas ventajas, como por ejemplo:
se encuentra con mucha facilidad y a bajo costo en el mercado, todos los meses de
año; su uso no afecta la calidad de vida, ya que se trata de un alimento (condimento)
ampliamente utilizado en la gastronomía y culinaria a nivel nacional; y por último y
más importante, se le ofrece a los habitantes del Ecuador (60% de población pobre o
de escasos recursos), una alternativa terapéutica efectiva, extremadamente barata y
sobre todo segura si comparamos con los productos (algunos tóxicos como el Clofibrato) que nos ofrece la industria farmacéutica, cuyo costo unitario alcanza en algunos
casos, el valor de $2,10. Se agrega el hecho de que el tratamiento es prolongado aun
modificando el estilo de vida (dieta hipograsa, disminución del consumo de tabaco y
alcohol, aumento en la actividad física y el alivio del stress).
*
Instituto Nacional de Estadísticas y Censos “Diez principales causas de mortalidad 2001”, www.inec.gov.ec
22
Por último, existen varios estudios que mencionan las facultades del Ajo para reducir
el colesterol, pero ninguno de ellos ha sido concluyente en cuanto a la cantidad del
mismo que debe ser utilizada para obtener efectos terapéuticos.
Asimismo se decidió no utilizar un preparado de Ajo comercial, porque la mayoría de
los mismos (para aparente beneficio del consumidor) ofrecen un producto desodorizado; y son justamente estos componentes lo que poseen efectos terapéuticos, y que
al procesar el Ajo de esta manera se elimina su actividad farmacológica.
PROBLEMA, OBJETIVOS E HIPÓTESIS
PROBLEMA
¿Ofrece la ingesta suplementaria de dos o tres gramos de Ajo al día, durante 4 semanas consecutivas, ventajas sobre la disminución del Colesterol plasmático total y sus
fracciones, en comparación con la ingesta suplementaria de un solo gramo de Ajo, durante el mismo tiempo en personas adultas con hiperlipidemia?
OBJETIVOS
General:
Determinar si el suplemento diario de un gramo de Ajo es suficiente y efectivo, en
comparación con suplementos de dos y tres gramos respectivamente, para disminuir
los niveles plasmáticos de Colesterol total y sus fracciones, por un período de cuatro
semanas, en adultos con hiperlipidemia, residentes en la ciudad de Quito.
Específicos:
• Determinar por medio de una investigación clínica experimental (Doble ciego randomizado), si es la suplementación diaria de un gramo de Ajo, la cantidad suficiente, efectiva y segura para disminuir los índices de Colesterol plasmáticos en personas adultas con hiperlipidemia.
• Determinar en qué magnitud disminuyen los niveles de Colesterol plasmático, en
personas adultas, una dieta que incluye el suplemento diario de Ajo.
• Determinar porcentajes de intolerancia y tipificar reacciones adversas, en personas
adultas, a la ingesta cotidiana de Ajo en polvo.
HIPÓTESIS
Un suplemento dietético diario de 1g. de Ajo en polvo, por un período de cuatro semanas,
es efectivo para disminuir los niveles plasmáticos de Colesterol total y sus fracciones, sin experimentar efectos adversos, en comparación con la suplementación de 2 o 3 g. de Ajo en
polvo, en personas adultas con Hipercolesterolemia, residentes en la ciudad de Quito.
MATERIALES Y MÉTODOS
PARTICIPANTES
Los participantes fueron sujetos sanos, con hipercolesterolemia (Colesterol total > 250
mg/dL o LDL > 140 mg/dL), entre 40 y 60 años de edad, que no modificaron sus estilos
de vida (aumento de la actividad física, alivio del stres y disminución en el consumo de
tabaco) más que a un cambio en sus hábitos alimenticios que incluyó: una disminución
en el consumo de grasas saturadas y carbohidratos complejos, y un aumento en el consumo de proteínas, que además no recibieron ninguna medicación u otro suplemento
nutricional durante el estudio. Los participantes son voluntarios, residentes de la ciu-
23
dad de Quito. Los criterios empleados para seleccionar a los participantes, se encuentran listados en la Tabla 1.
TABLA 1
Criterios para selección de participantes del estudio
Criterios de inclusión
a) Tener un Colesterol plasmático total, igual o superior a 250 mg/dL o una fracción
LDL igual o superior a 140 mg/dL
b) Tener entre 40 y 60 años de edad.
c) No presentar ninguna enfermedad concomitante.
d) Residir en la ciudad de Quito.
e) Aceptar, libre y voluntariamente participar en la investigación.
f) Aceptar y comprometerse a no modificar sus estilos de vida (aumento de la actividad física, alivio del stres y disminución en el consumo de tabaco), fuera de los
cambios de la alimentación, durante el período de intervención.
g) Aceptar no consumir otros medicamentos y/o suplementos nutricionales durante
el período de intervención.
Elaborado por : G. Macchiavello N.
Fecha: 17-04-04
La separación de los participantes del estudio se realizó de acuerdo a los criterios que
se encuentran en la Tabla 2.
TABLA 2
Criterios para separación de participantes del estudio
Criterios de exclusión
Presentar una enfermedad concomitante durante el período de intervención.
Presentar un evento adverso durante el período de intervención.
Haber realizado algún tipo de régimen alimenticio restrictivo.
No haber culminado las cuatro semanas de intervención.
Haber tomado alguna medicación o suplemento nutricional adicional durante el
estudio.
Separación voluntaria del estudio.
Elaborado por: G. Macchiavello N.
Fecha: 17-04-04
INTERVENCIÓN
Se diseñó un estudio doble ciego, randomizado, para evaluar el efecto de la suplementación nutricional diaria de Ajo sobre el Colesterol plasmático total y su fracciones
(HDL y LDL).
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de tres grupos de tratamiento.
El primer grupo recibió 1 g de Ajo pulverizado al día por un período de cuatro semanas. El segundo grupo recibió dos gramos del suplemento y el tercer grupo recibió tres
por el mismo período de tiempo ya mencionado. Los participantes de los tres grupos
fueron codificados, y la lista de códigos fue puesta bajo custodia, hasta terminar el pe-
24
ríodo de intervención del último paciente reclutado. Los pacientes fueron sometidos
a una prueba hematológica de perfil lípidico antes y después de haber completado las
cuatro semanas de tratamiento con la suplementación ya indicada.
TAMAÑO DE LA MUESTRA
El universo del estudio estuvo constituido por 30 personas adultas con hiperlipidemia
residentes en la ciudad de Quito.
La muestra fue calculada con el programa Calculek*, con una significancia del 95%, y
una potencia del 80%.
Se tomó como base un valor de colesterol plasmático total con una media de 250
[mg/dL]; y/o también, una media de la fracción de colesterol LDL, aislada, de 140
mg/dL, para las personas del grupo de Control, y una media de la colesterol total de
200 [mg/dL] y/o también una media de la fracción de colesterol LDL, aislada, de 120
mg/dL para el grupo de los Casos, con una desviación estándar equivalente a un colesterol de 40 [mg/dL],. Con estos valores de referencia se obtuvo el tamaño de la muestra conformado por 7 individuos para cada grupo, dando un total de 21 participantes
(el estudio estuvo conformado por tres grupos). Sin embargo, para facilitar la interpretación y por posibles deserciones, se decidió incorporar tres adultos voluntarios más a
cada grupo. Los tres grupos (1, 2 y 3) estuvieron constituidos pro 10 personas cada
uno. Los del grupo 1 recibieron 1g. de ajo en polvo, los del grupo 2 recibieron 2 g de
Ajo en polvo y los del 3 recibieron 3 g. del suplemento ya mencionado.
EVALUACIÓN DE LABORATORIO
A todos los participantes voluntarios en el estudio se les extrajo una muestra de sangre venosa del antebrazo con técnica de Vacutainer®, después de 10 a 12 horas de
ayuno, sin cambios en la dieta habitual del individuo. En los días previos al inicio de la
intervención las muestras recogidas fueron colocadas en tubos sin ningún reactivo (tapa roja), y en tubos que contienen EDTA (tapa lila). La toma de las muestras se realizó en el Instituto Médico Integral VIDA. Los materiales requeridos para la extracción y
transporte de las muestras fueron proporcionados por el laboratorio clínico privado
Net-l@b* de la ciudad de Quito, en donde se realizó su procesamiento.
COLESTEROL
El Colesterol plasmático total y sus fracciones (HDL y LDL) fueron determinados por un
test- color enzimático para Colesterol (Roche/Hitachi 911 Modular). Se tomaron en
cuenta los siguientes valores para corte, que se presentan en la Tabla 3, empleándose
en el estudio un punto de corte para colesterol total igual o mayor a 250 mg/dL o un
LDL igual o mayor a 140 mg/dL.
TABLA 3
Valores de corte para colesterol plasmático
Ayunas
> 250 mg/dL
> 140 mg/dL
Colesterol plasmático total
LDL
HDL
Hombres
Mujeres
> 40 mg/dL
> 50 mg/dL
Elaborado por: G. Macchiavello N.
Fecha: 17-04-04
*
*
Luis Escobar K, MD., Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica del Ecuador – Quito
Net-l@b, Urb. Coclinas – Calle A # 46 y Mariana de Jesús.
25
IMPLEMENTACIÓN DEL CIEGO Y RANDOMIZACIÓN
La envoltura capsular utilizado para incorporar en ella el suplemento de Ajo fueron
de la marca Pro-Health. Los suplementos de 1, 2 y 3 gramos respectivamente fueron
encapsulados manualmente y luego las cápsulas fueron envasadas en frascos codificados (5 caracteres, 3 letras y 2 números); además la lista de participantes con los códigos fue puesta bajo custodia (Dra. Patricia Granja H.*).
Los participantes fueron asignados por sorteo aleatorio a un código individual, y se les
entregó un frasco con el código correspondiente. Este proceso fue realizado por el investigador al enrolar a los participantes.
Ni los participantes ni el investigador tuvimos acceso tanto a las listas de frascos con
los suplementos, como a la de participantes, la cual permaneció en reserva y bajo custodia hasta el momento en que el último participante se sometió a la evaluación hematológica final, al cabo de cuatro semanas de intervención. En ese momento se abrió
la lista para poder realizar el análisis de los resultados.
OBJETIVOS
Determinar si la administración de un suplemento diario de un gramo de Ajo, por un
período de cuatro semanas, es suficiente y efectivo, en comparación con suplementos
de dos y tres gramos respectivamente, para disminuir significativamente los niveles
plasmáticos de Colesterol total y sus fracciones, en adultos con hiperlipidemia, residentes en la ciudad de Quito.
El resultado esperado fue una disminución de los niveles basales de Colesterol plasmático, y más importante, una reducción significativamente de los niveles plasmáticos de la
fracción LDL, determinando adicionalmente, la variación porcentual de estas variables.
SEGUIMIENTO
Los participantes fueron seguidos por medio de entrevistas telefónicas diarias entre las
8 AM y 9 AM, para determinar la presencia de molestias y eventos adversos, así como
para recordar y certificar el cumplimiento de la toma del suplemento. Así también cada fin de semana se hizo un conteo de las cápsulas restantes.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las variables se expresan como promedios ± la desviación estándar. Los datos antes y
después del tratamiento se analizaron por diferencia de promedios empleando una
prueba t de student, con un valor de p<0,05*-. Para el análisis se empleó el programa
EpiInfo 2003 3.01 del Center for Disease Control (CDC) de Atlanta (disponible en
http://www.cdc.gov/epiinfo/epiinfo.htm). Para la presentación de los datos se empleó
en programa Microsoft Excel XP.®
ASPECTOS BIOÉTICOS
Previa a la firma del formulario de Consentimiento Informado (Anexo 2), los participantes recibieron amplia información (clara y respetuosa) verbal y escrita sobre las características de la investigación y de los beneficios y posibles riesgos de participar en
el estudio. A todos ellos se les concedió la oportunidad de hacer todas las preguntas
que ellos consideraron pertinentes, y se les respondió de manera comprensible. Además se aseguró su libertad para abandonar el mismo de no estar conformes con él.**
Las personas fueron monitoreados durante el estudio para garantizar su bienestar.***
***
**-
Dra. Patricia Granja Hernández, Telf: 2436-178, Email: [email protected]
Escobar LF. Investigación científica para médicos. (3ra edición). Quito: Cuadernos académicos de la Facultad de Medicina PUCE; 1999.
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26
RESULTADOS
RECLUTAMIENTO Y SEGUIMIENTO
Los pacientes fueron reclutados en el Instituto Médico Integral VIDA*, en los meses de febrero y marzo de 2004, para la extracción de las muestras sanguíneas y para proporcionar
la información (individual y colectivamente), y se realizó el seguimiento por medio de entrevistas telefónicas hasta culminar las cuatro semanas de intervención, en abril del 2003.
En las entrevistas se recabó información sobre molestias y eventos adversos, así como
para recordar la toma del suplemento cada semana.
En caso de presentar molestias los pacientes fueron visitados para realizar una entrevista y fomentar o alentar al paciente a continuar con la ingesta de la suplementación.
Siempre se les recordó que eran libres de descontinuar el tratamiento si así lo deseaban.
Posterior a las cuatro semanas de intervención, los participantes fueron citados al laboratorio para realizar las pruebas finales del estudio.
El cumplimiento de la medicación se evaluó por conteo de las cápsulas sobrantes en
los frascos al momento de finalizar el estudio.
FLUJO DE PARTICIPANTES
Los participantes del estudio atravesaron por varias etapas, las cuales se encuentra esquematizadas en el Gráfico 1.
GRÁFICO 1
RECLUTAMIENTO
PARTICIPANTES
ELEGIBLES PARA EL
ESTUDIO
N = (33)
EXCLUIDOS
N = (1)
NO PARTICIPA
RANDOMIZACIÓN
N = (32)
ASIGANCIÓN
GRUPO 1 g
N = (11)
SEGUIMIENTO
DESERCIÓN
N = (1)
VOLUNTARIO
SE RETIRA
GRUPO 2 g
N = (11)
GRUPO 3 g
N = (10)
DESERCIÓN
N = (1)
NO CUMPLE
RECOMENDACIONES
NUTRICIONALES
ANALIZADOS
N = (30)
ANALISIS
Elaborado por: G. Macchiavello N.
Fecha: 17-04-04
CARACTERÍSTICAS INICIALES DE LOS PARTICIPANTES
Se reclutó a 33 personas adultas sanas, con hipercolesterolemia, definiendo esta alteración de acuerdo a los criterios ya antes mencionados. Se comprometieron a no modificar sus estilos de vida, excepto en los cambios mencionados ya en los hábitos alimenticios, durante el período de intervención.
*
Instituto Medico Integral VIDA, Acuña 231 e Inglaterra, Quito- Ecuador
Telefax: 593 2 256 2449, e-mail: [email protected]
27
De los 33 participantes 17 (51.,51%) fueron varones y 16 (48,48%) fueron mujeres. Los
participantes tuvieron una edad promedio de 48,54 ± 7,75 años, con promedio de 45.47
± 7,22 años para el grupo de los varones, y un promedio de 52,28 ± 7,19 años para el
grupo de las mujeres siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,0139)
CARACTERÍSTICAS INICIALES DE LOS GRUPOS DE ESTUDIO
De los participantes reclutados, al inicio, los varones (n=17) presentaron un promedio de
colesterol plasmático total de 254,23 mg/dL ± 40,57 mg/dL, y las mujeres (n=16) un promedio de 246,35 mg/dL ± 28,49 mg/dL; con índices promedio de LDL de 178 mg/dL ±
29,66 mg/dL para los varones y 172,71 mg/dL ± 26,13 mg/dL de HDL para varones de 39,41
mg/dL ± 5,45 mg/dL, y para las mujeres de 51,5 mg/dL ± 10,06 mg/dL. Además en cuanto
se refiere a las variables de control se observan que no existen diferencias significativas
entre los participantes de cada uno de los grupos (p=0.09 para la edad, p=0.85 para el
peso y p=0.329 para la talla). Estos datos se detallan a continuación en la Tabla 5.
TABLA 5
Características de las variables de control de la población de estudio
Grupo 1
Edad (años)
Peso (Kg)
Talla (m)
Colesterol
plasmático total
(mg/dL)
HDL (mg/dL)
LDL (mg/dL)
Grupo 2
Grupo 3
p
52.9 ± 7.96(DE)
87.6 ± 12.1 (DE)
1.69 ± 0.07 (DE)
237.8 ± 25.24 (DE)
47 ± 8.35 (DE)
90.33 ± 10.36 (DE)
1.69 ± 0.04 (DE)
252.6 ± 30.43 (DE)
45.6 ± 6.34 (DE)
89.1 ± 9.56 (DE)
1.75 ± 0.08 (DE)
264.3 ± 45.99 (DE)
0.09
0.85
0.329
0,54
52.9 ± 11.19 (DE)
164 ± 20.9 (DE)
41.3 ± (6.43)
181.4 ± 31(DE)
33.91 ± 3.9 (DE)
185 ± 28.9 (DE)
0,101
0,201
Elaborado por: G. Macchiavello N.
Fecha: 17-04-04
CARACTERÍSTICAS FINALES, POSTERIORES A LA INTERVENCIÓN
CON EL SUPLEMENTO DE AJO EN LOS GRUPOS 1, 2 Y 3
A los pacientes que concluyeron la fase de intervención de cuatro semanas, se les realizó una segunda evaluación de sus niveles plasmáticos en ayunas de Colesterol y se
comparó con la evaluación realizada al reclutamiento (semana 0), como se representa
en el GRÁFICO 2.
GRÁFICO 2
Elaborado por : G. Macchiavello N.
Fecha: 17-04-04
28
ANÁLISIS COMPARATIVO DE LOS PARÁMETROS METABÓLICOS DE CONTROL
DE COLESTEROL PLASMÁTICO Y SUS FRACCIONES POR GRUPOS
Los resultados de los niveles plasmáticos de Colesterol analizadas: colesterol plasmático total, HDL y LDL, entre las semanas 0 y 4 para cada uno de los grupos.
El Grupo 1, que recibió 1 gramo de Ajo diario, tuvo una disminución estadísticamente significativa tanto de los niveles de colesterol plasmáticos totales como de su fracción aislada LDL, mas no de la de HDL. Asimismo, en el Grupo 2, que recibió suplemento de 2 gramos diarios de Ajo, los cambios en sus niveles plasmáticos de colesterol total y de LDL fueron estadísticamente significativos, cuestión que no sucedió con
la fracción HDL. Al contrario, el Grupo 3 que tomó el suplemento de 3 gramos diarios
de Ajo, sufrió una disminución de su colesterol total y de sus fracciones aisladas; pero,
los cambios que experimentó este grupo como tal, no fueron estadísticamente significativos.
Esto se detalla a continuación en las siguientes tablas y gráficos.
TABLA 6
Niveles plasmáticos promedio de colesterol (semanas 0 y 4) para el grupo 1
Colesterol plasmático total
(mg/dL)
HDL (mg/dL)
LDL (mg/dL)
SEMANA 0
SEMANA 4
P
237,8 ± 25,2 (DE)
210,9 ± 21,8 (DE)
0.0116
52,9 ± 11,2 (DE)
164 ± 20,9 (DE)
50,1 ± 12,8 (DE)
135 ± 20,32 (DE)
0.5514
0.007
Elaborado por: G. Macchiavello N.
Fecha: 17-04-04
GRÁFICO 3
NIVELES PLASMÁTICOS DE COLESTEROL (SEMANAS 0
Y 4) PARA EL GRUPO 1
250,0
mg/dL
200,0
150,0
Semana 0
Semana 4
100,0
50,0
0,0
PROMEDIO COL
TOTAL
PROMEDIO HDL
PROMEDIO LDL
Elaborado por: G. Macchiavello N.
Fecha: 17-04-04
29
TABLA 7
Niveles plasmáticos promedio de colesterol (semanas 0 y 4) para el grupo 2
Colesterol plasmático total
(mg/dL)
HDL (mg/dL)
LDL (mg/dL)
SEMANA 0
SEMANA 4
P
252,6 ± 30,4 (DE)
217,7 ± 26,7 (DE)
0,0139
41,3 ± 6,4 (DE)
181,4 ± 27,8 (DE)
42,8 ± 8,7 (DE)
151,7 ± 27,8 (DE)
0,665
0,039
Elaborado por: G. Macchiavello N.
Fecha: 17-04-04
GRÁFICO 4
NIVELES PLASMÁTICOS DE COLESTEROL (SEMANAS 0 Y
4) PARA EL GRUPO 2
300,0
(mg/dL)
250,0
200,0
Semana 0
150,0
Semana 4
100,0
50,0
0,0
PROMEDIO COL
TOTAL
PROMEDIO HDL
PROMEDIO LDL
Elaborado por: G. Macchiavello N.
Fecha: 17-04-04
Tabla 8
Niveles plasmáticos promedio de colesterol (semanas 0 y 4) para el grupo 3
Colesterol plasmático total
(mg/dL)
HDL (mg/dL)
LDL (mg/dL)
SEMANA 0
SEMANA 4
P
237,6 ± 25,4 (DE)
226,2 ± 40,7 (DE)
0,065
52,4 ± 10,8 (DE)
164,3 ± 20,7 (DE)
37,1 ± 8,0 (DE)
163,7 ± 35,3 (DE)
0,487
0,155
Elaborado por: G. Macchiavello N.
Fecha: 17-04-04
GRÁFICO 5
NIVELES PLASMÁTICOS DE COLESTEROL (SEMANAS 0 Y 4)
PARA EL GRUPO 3
300
mg/dL
250
200
Semana 0
150
Semana 4
100
50
0
PROMEDIO COL TOTAL
PROMEDIO HDL
PROMEDIO LDL
Elaborado por: G. Macchiavello N.
Fecha: 17-04-04
30
ANÁLISIS COMPARATIVO, ENTRE CADA UNO DE LOS GRUPOS, DE LA DIFERENCIA
DE PROMEDIOS DE LOS PARÁMETROS DE COLESTEROL TOTAL Y SUS FRACCIONES
Se realizó este análisis para comparar la existencia o no de diferencias significativas de
los promedios de disminución del nivel de colesterol plasmáticos (y de sus fracciones)
entre cada uno de los grupos.
Se detallan los hallazgos en las siguientes tablas y gráficos.
TABLA 9
Diferencia de promedios de reducción de las variables de control entre los grupos 1 y 2
Colesterol plasmático total
(mg/dL)
HDL (mg/dL)
LDL (mg/dL)
GRUPO 1
GRUPO 2
P
28,7 ± 22,4
34,9 ± 26,29
0,577
3,2 ± 5,3
28,1 ± 24,3
-0,1 ± 11,11
29,7 ± 19,5
0,408
0,872
Elaborado por: G. Macchiavello N., Fecha: 17-04-04
TABLA 10
Diferencia de promedios de reducción de las variables de control entre los grupos 1 y 3
Colesterol plasmático total
(mg/dL)
HDL (mg/dL)
LDL (mg/dL)
GRUPO 1
GRUPO 3
P
28,7 ± 22,4
68,1 ± 98,7 (DE)
0,23
3,2 ± 5,3
28,1 ± 24,3
2 ± 5,39 (DE)
21,4 ± 21,3 (DE)
0,622
0,520
Elaborado por: G. Macchiavello N., Fecha: 17-04-04
TABLA 11
Diferencia de promedios de reducción de las variables de control entre los grupos 2 y 3
Colesterol plasmático total
(mg/dL)
HDL (mg/dL)
LDL (mg/dL)
GRUPO 1
GRUPO 3
P
34,9 ± 26,29 (DE)
68,1 ± 98,7 (DE)
0,317
-0,1 ± 11,11 (DE)
29,7 ± 19,5 (DE)
2 ± 5,39 (DE)
21,4 ± 21,3 (DE)
0,597
0,376
Elaborado por: G. Macchiavello N., Fecha: 17-04-04
GRÁFICO 6
DIFERENCIA DE PROMEDIOS EN LA
DISMINUCIÓN DEL COLESTEROL Y SUS
FRACCIONES ENTRE LOS TRES GRUPOS
28,7
34,9
38,1
28,1 29,7
3,2
21,4
2
GRUPO 1
GRUPO 2
GRUPO 3
PROMEDIO
PROMEDIO
-1,5
PROMEDIO
DIFERENCIA COL DIFERENCIA HDL DIFERENCIA LDL
TOTAL
Elaborado por: G. Macchiavello N.
Fecha: 17-04-04
31
Se puede observar que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los
promedios de las cantidades de colesterol disminuidas en cada uno de los grupos.
Además las diferencias no significativas previamente mencionadas en los niveles de colesterol encontradas en el Grupo 3, probablemente se deban a una heterogeneidad
del grupo, ya que entre los rangos de dispersión había grandes diferencias.
CAMBIOS PORCENTUALES EN LAS VARIABLES DESPUÉS DE CUATRO SEMANAS
DE INTERVENCIÓN
Los valores absolutos para las diferentes variables obtenidas en la primera evaluación
fueron sometidos a una función inversa proporcionada, mediante la fórmula: (Valor
Final/Valor Inicial x 100), equiparado posteriormente el valor inicial a 100.
Se comparó el cambio porcentual sufrido en la segunda evaluación con respecto a la
primera, en las diferentes variables medidas. Todas las variables sufrieron cambios después de 4 semanas de intervención. La comparación de los cambios porcentuales entre los índices de colesterol plasmáticos y sus fracciones se encuentra en la siguiente
tabla y gráfico.
TABLA 12
Disminución porcentual en las variables de control de lipidemia despues
de 4 semanas de intervencion
GRUPO 1
GRUPO 2
Colesterol plasmático 11,7 ± 7,8 (DE) 13,4 ± 9,04 (DE)
total (mg/dL)
HDL (mg/dL)
6,4 ± 10,7 (DE) -5,7±26,28 (DE)
LDL (mg/dL)
16,5 ± 11,9 (DE) 16,0 ± 9,29(DE)
P
13,7 ± 13,1 (DE)
0,3080
5,8 ± 13,5 (DE)
11,8 ± 12,4 (DE)
0,6346
0,6690
Elaborado por: G. Macchiavello N.
Fecha: 17-04-04
GRÁFICO 7
CAMBIOS PORCENTUALES DE LAS
VARIABLES DE CONTROL DE LIPIDEMIA
20
15
10
GRUPO 1
5
0
-5
GRUPO 2
%COL
%HDL
%LDL
GRUPO 3
-10
Elaborado por: G. Macchiavello N.
Fecha: 17-04-04
32
Tampoco se encontraron cambios estadísticamente significativos entre los cambios
porcentuales de Colesterol plasmático total y sus fracciones.
EVENTOS ADVERSOS
Los pacientes fueron seguidos por entrevistas telefónicas diarias, para indagar la aparición de molestias o eventos adversos. Solamente algunos participantes en los grupos
de estudio 2 y 3 presentaron molestias. Se detalla en la Tabla 13.
TABLA 13
Molestias y eventos adversos en los grupos de estudio
GRUPO
Mal olor
2
3
4
3
P
0.024
0.065
Poliuria
P
4
3
0.024
0.065
Sensación de calor
P
0
3
0.065
Elaborado por: G. Macchiavello N.
Fecha: 17-04-04
Los participantes del grupo1 (recibieron 1 gramo de Ajo), no presentaron molestias, a
diferencia de los participantes de los grupos 2 (recibieron 2 gramos de Ajo) en el cual
4 de los 10 (40%) presentaron halitosis, transpiración fétida y poliuria; 3 de los 10 participantes del grupo 3 (recibieron 3 gramos de Ajo) presentaron los mismos síntomas
y adicionalmente sensación de calor. Estas fueron molestias esperadas y consideradas
leves con el empleo del Ajo, motivo por el cual ninguno fue retirado del estudio y tampoco ninguno consideró abandonar el mismo. Como está representado en la Tabla 13,
las molestias que presentaron los participantes del grupo 2 son estadísticamente significativas, no así para el grupo 3.
DISCUSIÓN
El Ajo (Allium sativum L.) es una planta consumida cotidianamente a nivel mundial, no
sólo como un exquisito condimento en la dieta, sino por su acción terapéutica multisistémica –empírica o validada-, tanto por las Medicinas Alternativas y Complementarias, así como por la Clínica Médica ortodoxa. La medicina moderna ha puesto una especial atención en el Ajo, debido al amplio y generalizado uso terapéutico a nivel
mundial, y al muy arraigado reconocimiento y creencia de que ayuda a mantener una
buena salud y de que es proveedor de vigor. La práctica médica popular y una amplia
bibliografía científica, recomiendan y han demostrado (in vitro e in vivo) que la ingesta regular de “dientes” de Ajo crudo, o la administración diaria de dosis mínimas de
Ajo desecado –polvo o extractos–, tienen múltiples acciones terapeúticas2.
Estos hallazgos se corroboraron con varios estudios en los cuales se han demostrado
muchos beneficios causados por la ingesta cotidiana de Ajo. Se había demostrado ya
principalmente una acción hipocolesterolémica del Ajo en estudios asiáticos, donde
Berthold et al3 emplearon aceite de Ajo para disminuir los niveles de lipoproteínas; asimismo, también en un estudio similar, Sanjay et al 4 había demostrado los beneficios
del Ajo sobre el sistema cardiocirculatorio, donde entre otras cosas, se menciona el
efecto antioxidante sobre la fracción LDL que posee el Ajo, y por lo tanto su efecto anti ateromatoso. En muchos otros estudios se mencionan las múltiples bondades que
posee el Ajo, pero ninguno de ellos ha llegado a una conclusión acerca de la cantidad
de la planta que debe ser consumida regularmente, para obtener todos sus beneficios.
33
Con este estudio se demuestra claramente que el uso de 1 gramo de polvo de Ajo (Ajo
deshidratado y pulverizado) por cuatro semanas es suficiente, efectivo y seguro para
disminuir los niveles plasmáticos de colesterol, y más importante aún, que sea a razón
de su fracción LDL.
Se demuestra, además, que la magnitud de la reducción de los índices plasmáticos de
colesterol ocasionado por el Ajo, no son causados por un efecto dosis dependientes,
porque los dos grupos que consumieron 2 y 3 gramos respectivamente, no demostraron una disminución mayor estadísticamente significativa por sobre la disminución
que experimentó el grupo 1 en sus niveles plasmáticos de colesterol.
Los eventos adversos que se presentaron durante el estudio, (mal olor), se debieron
principalmente a los efectos esperables del uso del Ajo. El mal olor se explica dado que
el azufre es uno de los componentes presentes en las sustancias activas del Ajo, y que
son eliminadas principalmente por la transpiración y la respiración. Sin embargo, ninguno de ellos fueron graves y no tuvieron mayor repercusión en el estado anímico, ni
sobre la decisión de la permanencia en el estudio en el que participaron. Muchos de
ellos, posterior a la visualización de los resultados posteriores al uso del suplemento,
compartieron su alegría y se manifestaron muy interesados en continuar con el tratamiento, y a recomendarlo a otras personas con su mismo problema.
CONCLUSIONES
A partir del análisis de los datos de nuestro estudio, la hipótesis no resultó ser falsa,
por lo cual se concluye:
• El uso de un suplemento de Ajo en polvo, a dosis de 1 g día, por un período de cuatro semanas, es suficiente, efectivo y seguro para reducir los niveles plasmáticos de
colesterol y de su fracción LDL, en personas hipercolesterolémicas, porque a cantidades mayores del mismo son esperables la aparición de las molestias.
Además se puede decir que:
• El efecto hipolipemiante del Ajo no es dosis – dependiente, ya que no se obtienen
mayores beneficios al aumentar la cantidad.
• Que el Ajo es una alternativa terapéutica de bajo costo para la hipercolesterolemia.
34
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37
38
PRINCIPALES TIPOS Y FACTORES PREDISPONENTES
DE ACCIDENTES EN ADOLESCENTES EN HOSPITALES
PÚBLICOS Y PRIVADOS DE QUITO ENTRE LOS MESES
DE FEBRERO A MAYO DE 2004
Santiago Aguilar Dueñas, Diego López Barba*
2004
RESUMEN
Definimos accidente como el evento que ocurre sin intencionalidad. En Ecuador los
accidentes representan una de las principales causas de mortalidad en adolescentes,
sin encontrar datos que permitan aplicar políticas de prevención, motivo por el que
se realizó el presente estudio descriptivo analítico transversal teniendo como objetivo principal determinar los principales tipos y factores predisponentes de accidentes
en adolescentes. La población estudiada fue de 301 pacientes entre 10 a 19 años de
ambos sexos atendidos por accidentes durante los meses de febrero a mayo de 2004,
en las emergencias de los hospitales E. Espejo, P. A. Suárez, E. Garcés y Vozandes de
la ciudad de Quito, a los cuales se aplicó una encuesta. Las variables estudiadas fueron tipo de accidentes en adolescentes, factores predisponentes, hospitales, día, hora, lugar del accidente, sexo, instrucción, trabajo y edad. Resultados: 301 accidentados; varones (70.8%) y mujeres (29.2%). Edad promedio 15.6 mayor en adolescencia
tardía (67.4%). La mayoría fueron caídas (28.60%); principal factor predisponente de
accidentes los de índole personal (61%). Sitio de mayor ocurrencia, el área social
(38.20%). Periodo de tiempo en los que mas se dieron la tarde (38%) y los días sábados (19.30%). El accidente que más se presentó en los 4 hospitales fueron las caídas
(p< 0,05) teniendo como principal factor predisponente la desconcentración (p<
0,05). Se encontraron diferencias significativas en los promedios de edad para cada
tipo de accidente (p< 0,05).
Conclusión: El accidente que más se produjo en los 4 centros hospitalarios fueron las
caídas, y el principal factor predisponente el índole personal.
PALABRAS CLAVE
Adolescentes, accidentes, factores predisponentes.
ABSTRACT
Accident is define like that event happened without premeditation. In our country it
is presented like one of the main causes of mortality in the adolescence without finding data that allow the application of political prevention reason for which was carried out the present traverse analitic descriptive study that had as main objective to
determine the main types and predispose factors of accidents in adolescents. The studied population belonged to 301 patients among 10 to 19 years of both sexes assisted
by accidents during the months of February to May of the 2004 in the emergency
rooms of the hospitals E. Espejo, P. Arturo Suárez, E. Garcés and Vozandes in Quito
* Doctores en Medicina y Cirugía
** Pediatra-Adolescentóloga, jefe del servicio de atención al adolescente del “Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora” de la ciudad
de Quito-Ecuador.
39
with the application of a survey. The study variables were: accidents in adolescents
predispose factors, hospitals, day, hour, place of the accident, sex, instruction, works,
and age. Results: 301 accident victims; males (70.8%) and women (29.2%). Age average 15.6 adult in late adolescence (67.4%). Most was fallen (28.60%); main predispose
factor of accidents those of personal nature (61%). More occurrence in the social area
(38.20%). Bigger hour of accidents in the afternoon (38%) and the Saturdays
(19.30%). The accident that more was presented in the 4 hospitals were falls (p< 0,05)
having as main predispose factor the distraction (p< 0,05). There were significant differences in the age averages for each accident type (p< 0,05).
Conclusion: The accident that more took place in the 4 hospital centers were falls having as main predispose factors those of personal nature.
KEY WORDS
Adolescents, accidents, predispose factors.
INTRODUCCIÓN
La adolescencia es un proceso que se desarrolla en la segunda década de la vida de los
seres humanos, con importantes cambios biológicos que trascienden al área psicológica y social, influenciados por factores socioculturales que permiten al individuo trasladarse desde la niñez dependiente hacia una adultez autónoma, productiva. La OMS
ha clasificado a la adolescencia en 2 grupos etáreos:
• Adolescencia temprana: 10-14 años.
• Adolescencia tardía: 15-19 años1.
ACCIDENTES
En 1991, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió accidente como un acontecimiento no premeditado, que produce daño o lesión reconocible o visible, corporal
o mental2. En Ecuador no existen datos específicos de los principales tipos de accidentes en adolescentes, porque la mayoría de información que se tiene, deriva de registros de morbi-mortalidad del Ministerio de Salud Pública, y se puede observar que en
estos datos publicados no se analiza exclusivamente a los accidentes, sino que se lo hace conjuntamente con otras patologías y otros grupos etáreos, perdiéndose de esta
manera, información valiosa sobre los accidentes que ocurren en los adolescentes;
igualmente no existe información alguna sobre los diferentes tipos de factores de riesgo que predisponen a los accidentes, razones por las cuales se decidió hacer está investigación.
El estudio de la epidemiología de los accidentes en general y sus mecanismos de producción, ayudan en el diseño de estrategias de prevención para disminuir su frecuencia y gravedad. Con este propósito, la OMS ha adaptado para los accidentes el modelo epidemiológico de agente-huésped-ambiente que se utiliza en las enfermedades infecto-contagiosas. El agente es la forma de energía que causa daño en los diferentes
tejidos del cuerpo, puede ser de origen mecánico, térmico, químico o eléctrico y el
huésped es la persona que resulta con el daño. El huésped presentará diferentes características según su edad, sexo y desarrollo psicomotor, por lo que estará expuesto a
diferentes riesgos según las habilidades y destrezas que va desarrollando. Por último,
el ambiente incluye el entorno físico y psicosocial donde ocurre el accidente. Un accidente ocurrirá cuando estos tres elementos agente-huésped-ambiente estén relacionados de una manera precisa en un momento determinado.
40
FIGURA 1.- Algoritmo que muestra la interacción biopsicosocial de los accidentes
con la etapa adolescente.
Accidentes en adolescentes
Repercusiones
Personales
Muerte
Repercusiones
Familiares
Secuelas
Ámbito
emocional
Situación Laboral
Económico
Repercusiones
Sociales
Fuente : Aguilar & López.
Se ha reconocido como uno de los pasos de mayor importancia para la prevención de
accidentes el lograr vencer el sentido de fatalismo asociado a ellos. Es trascendental
que los individuos perciban que los accidentes no son eventos fortuitos imposibles de
predecirse, y que siguiendo conductas apropiadas es posible evitarlos. Por esto, el término accidente está quedando en desuso, ya que lleva implícito el concepto de que es
algo imprevisible, que ocurre por azar o por causa del destino o de la mala suerte y
que no puede evitarse. En realidad, la población en riesgo de sufrir un accidente puede definirse, al igual que la población en riesgo de contraer una enfermedad en particular. Las lesiones no son fenómenos al azar, sino que ocurren en patrones predecibles basados en la edad, el sexo, la hora del día, la estación del año, entre otros. Al estudiar cada caso de accidente en particular, se encuentra que en su mayoría la situación de riesgo podría haber sido prevenida3. La muerte y la enfermedad en adolescentes se deben en una gran parte a causas no relacionadas con enfermedades, por las
cuales se denomina causas externas4.
En un estudio prospectivo sobre accidentes efectuado en el área sur de Santiago durante un año, entre el 1º de septiembre de 1988 y el 31 de agosto de 19895, se encontró que hubo un mayor número de consultas diarias durante los meses de octubre, noviembre y diciembre, y en los días prefestivos, especialmente sábados. En la mitad de
los casos (51,4%) el accidente ocurrió entre las 16 y 18 horas y los pacientes fueron llevados al servicio de urgencia aproximadamente 1 hora después de ocurrido el traumatismo. La mayor frecuencia de traumatismos ocurrió en el domicilio (51,6%), luego en
la vía pública y en tercer lugar en el colegio. El motivo de accidente más frecuente fueron las caídas (47,5%), siguiendo en frecuencia los ocasionados por acción directa de
otro sujeto u objeto (11,4%), los causados por vehículos (5,7%), por perros (5,1%) y líquidos calientes (4,1%). Los diagnósticos más frecuentes fueron heridas, seguido por
contusiones, fracturas y quemaduras.
De los distintos tipos de accidentes, los debidos especialmente a tránsito, son los más
importantes en términos cualitativos. En México, los números de defunciones y lesiones por accidente han aumentado un 600% en los últimos 20 años6. En 1980 se estimó
que por cada niño o adolescente que muera de un resultado de accidente de tránsito,
otro queda incapacitado permanentemente, diez más serán hospitalizados por lo menos un mes y alrededor de 1000 tendrán lesiones que requieren manejo ambulatorio.
La mayoría de accidentes ocurren por la noche y en la madrugada de los fines de semana. Los accidentes son la principal causa de mortalidad en niños, adolescentes y
adultos jóvenes en todos los países desarrollados y en un creciente número en los pueblos en desarrollo y de acuerdo con estimaciones de la Organización Mundial de la Salud originan en la población mundial más de 4 millones de defunciones anuales de las
cuales casi 1 millón afectan a niños de entre 0 a 14 años7.
41
En Ecuador en el año de 1996 la tasa de mortalidad general fue de 8.1 por 1000, dividida en 4.5 para los varones y 3,6 para las mujeres, diferencia de género muy conocida a nivel mundial8. Se puede observar también que hay una tendencia secular en el
aumento de las causas de muerte juvenil debido a las denominadas enfermedades
“sociales” (accidentes, suicidios, homicidios)9. Las tasas de mortalidad por accidentes
para el grupo de adolescentes de 10 a 14 años son menores con relación a la tasa de
adolescentes de 15 a 19 años 10. Las principales causas de egreso hospitalario para adolescentes varones entre 10-19 años son los traumatismos y envenenamientos apareciendo como los más importantes: traumatismos cráneo-encefálicos, faciales, de clavícula, las fracturas de miembros, las quemaduras y las intoxicaciones medicamentosas
y no medicamentosas11-12.
Los accidentes de trabajo en adolescentes son una realidad enmascarada, porque difícilmente el menor y sus familiares declaran la vinculación entre el accidente con la
actividad laboral, debido a su ilegalidad. Una investigación en Brasil tuvo como objetivo estudiar las condiciones de trabajo de los menores trabajadores que sufrieron
accidentes del trabajo (AT) y fueron atendidos en el servicio público de salud de Ribeirao Preto, Sao Paulo- Brasil13, concluyéndose que a pesar de la prohibición legal
y la subnotificación accidentaria el trabajo infantil no era seguro en la ciudad estudiada.
Muchas de las acciones emprendidas en la región en el ámbito de las legislaciones nacionales han disminuido en forma importante estos problemas. Blum reporta un 40%
de reducción de los accidentes de tránsito en USA, desde que en 1990 se decidió obligar el uso de cinturones de seguridad y cascos, control de los límites de velocidad, aumento de los requisitos para otorgar las licencias de conducir, control en las horas y
edades permitidas para el consumo de alcohol y de los niveles de alcohol en la sangre al conducir14 . Se describen también otros tipos de accidentes por otros vehículos
-motocicleta, bicicleta, monopatín-, por armas de fuego, en actividades deportivas y
hogareñas. Muchos consideran a los/las adolescentes víctimas “pasivas” de la poca
previsión de los adultos, pero también son “activas” por su propia actitud y conducta de riesgo. Los principales accidentes de transporte tienen asociación con el uso de
alcohol o drogas.
FACTORES PREDISPONENTES DE ACCIDENTES DE ADOLESCENTES
Los factores que a continuación se señalan, generalmente interactúan y muchos de
ellos según la circunstancia son determinantes para la realización del hecho trágico.
FACTORES PERSONALES
1. Los propios de la etapa adolescente.
2. Psicopatologías que determinan conductas de autodestrucción, tendencia a accidentes.
3. Uso y abuso de droga.
4. Preferencia de conducción nocturna, y los días viernes y sábados.
FACTORES FAMILIARES
1. Familias con excesiva permisividad y que violentan legislaciones sobre edad para
conducir.
2. Ejemplos familiares de conducta peligrosa.
3. Falta de medidas preventivas en el vehículo y hogar.
FACTORES SOCIALES
1. Presión grupal que induce a descartar medidas preventivas en diferentes áreas y
que motiva conductas peligrosas.
42
2. Mala señalización y condiciones viales.
3. Falta de vigilancia en el respeto a la normativa legal para conducir, con respeto a la
edad.
4. Venta de bebidas alcohólicas a menores de edad.
5. Malas condiciones de seguridad laboral.
6. Falta de legislaciones que reglamenten acciones preventivas. (Ejemplo: uso del cinturón de seguridad).
7. Falta de apoyo a las acciones preventivas de organismos oficiales.
8. Ignorancia de la magnitud del problema.
MATERIALES Y MÉTODOS
Mediante un estudio descriptivo analítico transversal durante el período comprendido entre los meses de febrero a mayo del 2004, se investigó los principales tipos y factores predisponentes de accidentes que se suscitan en adolescentes, recopilando la información de aquellos que acudieron a los servicios de emergencia de los hospitales
Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suárez, Enrique Garcés y Vozandes. Se procedió a seleccionar a todos/as los/las adolescentes que requirieron atención médica por haber sufrido cualquier tipo de accidente siempre y cuando cumplieran con los criterios de inclusión del estudio (ver tabla 1). Se tomó a 301 pacientes como muestra, la misma que
fue calculada a partir de los siguientes valores: prevalencia del 50%, valor z de 1.96,
error alfa de 5% y un valor n de 890 obtenido a partir de la suma del número de adolescentes atendidos por mes en las emergencias de los hospitales mencionados. El tipo de muestreo utilizado fue sistemático.
TABLA 1.- Criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de Inclusión
Criterios de Exclusión
1. Edad entre 10–19 años.
1.
2. Haber sufrido cualquier tipo de
accidente.
2.
3.
Adolescentes que requieran atención
médica por causas orgánicas.
Glasgow menor a 12.
Adolescentes que acudan al servicio de
emergencia en días festivos*.
4. Intento autolítico.
Fuente: Aguilar & López.
PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Se elaboró una encuesta por los autores con el fin de obtener información que permitiera formar un perfil demográfico y también conocer datos como la hora, día, lugar,
tipo de accidente y factores que predispusieron a estos. La encuesta se aplicó cada 2
adolescentes accidentados, es decir, que el tercero era incluido en el estudio siempre
y cuando cumpliera los criterios de inclusión y haya sido dado de alta del servicio de
emergencia.
La manera en la cual se obtuvo la información se basó el siguiente horario con la finalidad de abarcar todos los días y horas posibles.
*
Se omitió a todos aquellos pacientes que acudieron en días festivos o feriados para que se pudiera tener una mejor apreciación de
lo que sucede en días comunes, ya que en los festivos puede existir una mayor concurrencia debido a un aumento inusual de accidentes y por lo tanto una mayor atención en hospitales de tercer nivel o en su defecto una disminución de asistencia de pacientes
debido a que se encuentran fuera de la ciudad.
43
TABLA 2.- Horario propuesto para la toma de muestras.
Mañana: 8:00 a 14:00 Tarde: 14:00 a 20:00 Noche y madrugada: 20:00 a 8:00
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
Lunes
Martes
Continua
el ciclo
X
X
X
X
X
X
X
X
……
X
……
……
Fuente: Aguilar & López
X: día y horas de recolección de las muestras
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Al obtenerse la información por medio de una fuente primaria (previo consentimiento verbal), y como compromiso no divulgar datos personales, se diseñó la encuesta sin
que consten preguntas como el nombre, dirección, teléfono u otro tipo de información que revele la identidad del sujeto estudiado. En el Hospital Vozandes se solicitó
que los autores antes de la entrevista presentarán una hoja de consentimiento informado (ver anexo 2), sin la cual se negaba cualquier tipo de autorización para obtener
datos, procediéndose de esta manera.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizó:
Análisis univarial (variables categóricas y cuantitativas)
Análisis bivarial
• Diferencia de promedios
• Diferencia de proporciones
• Chi cuadrado
• OR
• Test de Fisher
• Comparación de prevalencia de accidentes en adolescentes por hospital.
Los datos fueron analizados en el programa de computación EPI INFO versión 2002 y
EXCEL versión 2000 y XP.
RESULTADOS
ANÁLISIS UNIVARIAL
Los primeros días de febrero del presente año se inició la investigación, recolectándose la información necesaria por medio de la aplicación de la encuesta descrita a los
adolescentes que acudieron al servicio de emergencia de los 4 hospitales.
Se recogió los datos en los hospitales Eugenio Espejo y Vozandes durante los meses de
44
febrero y marzo, y luego se procedió con los dos restantes (Hospitales Enrique Garcés
y Pablo Arturo Suárez) durante abril y principios de mayo.
El porcentaje de accidentes por hospital fue del 32.9% en el Eugenio Espejo, 25.9% en
el Enrique Garcés, 21.9% en el Vozandes y 19.3% en el Pablo Arturo Suárez. Estos valores estuvieron supeditados al tamaño muestral.
PERFIL DEMOGRÁFICO
Se estudió un total de 301 adolescentes encontrándose que los accidentes se producen
más en la adolescencia tardía.
TABLA 3.- Frecuencia de edad de adolescentes accidentados agrupados en edad tardía y
temprana, atendidos en las emergencias de los hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés.
P. Arturo Suárez y Vozandes de la ciudad de Quito en el periodo de febrero a mayo de 2004.
Edad
Tardía
Temprana
Total
Frecuencia
Porcentaje
203
98
301
67,4%
32,6%
100,0%
Fuente: Aguilar & López
El promedio de edad que se atendió en las emergencias de los cuatro hospitales fue
de 15.6 años.
FIGURA 1.- Distribución por edades de los adolescentes atendidos en las emergencias
de los hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés, P. Arturo Suárez y Vozandes de la ciudad
de Quito, en el periodo de febrero a mayo de 2004.
DISTRIBUCIÓN POR EDAD
Fuente: Aguilar & López
Se aprecia que los adolescentes de sexo masculino son atendidos en mayor número
que los de sexo femenino.
45
TABLA 4.- Distribución por sexo de adolescentes accidentados atendidos
en las emergencias de los hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés, P. Arturo Suárez
y Vozandes de la ciudad de Quito en el periodo de febrero a mayo del 2004.
Sexo
Frecuencia
FEMENINO
MASCULINO
Total
Porcentaje
88
98
213
29,2%
70,8%
100,0%
Fuente: Aguilar & López.
Como era de esperarse, la mayoría de pacientes cursan o lo hicieron por secundaria.
El 20.9% de los adolescentes atendidos se dedica a alguna actividad laboral de cualquier tipo, entre semana o los fines de semana.
HORAS Y DÍAS EN LAS QUE SE PRODUCEN LOS ACCIDENTES
Los accidentes se producen en mayor número en la tarde y la noche.
FIGURA 2.- Frecuencia de accidentes por horas del día en los adolescentes atendidos
en las emergencias de los hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés, P. Arturo Suárez
y Vozandes de la ciudad de Quito, en el periodo de febrero a mayo de 2004.
Fuente: Aguilar & López
La mayoría de accidentes se producen los fines de semana, en especial los días sábados y entre semana se dan más los miércoles y jueves.
FIGURA 3.- Distribución de accidentes por días de la semana en los adolescentes atendidos
en las emergencias de los hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés, P. Arturo Suárez
y Vozandes de la ciudad de Quito, en el periodo de febrero a mayo de 2004.
Accidentes por día
19,30%
11,60%
LUNES
12,60%
MARTES
17,90%
14,60% 14,30%
9,60%
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
Fuente: Aguilar & López
46
TIPOS DE ACCIDENTES Y ÁREAS DONDE SE PRODUCEN
El tipo de accidente que se produjo en mayor número fueron las caídas (28.6%), seguido por los accidentes de tránsito (15%) comprendiendo en este grupo tanto los
producidos en un automotor como los que se dan en peatones. Dentro del grupo de
otros accidentes (6.6%) los que más se dieron fueron las lesiones por aplastamiento,
accidentes en bicicleta y mordeduras.
FIGURA 4.- Tipos de accidentes que se dieron en los adolescentes atendidos
en las emergencias de los hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés, P. Arturo Suárez
y Vozandes de la ciudad de Quito en el periodo de febrero a mayo de 2004.
Tipos de accidentes
1,70%
Quemad
6,60%
Otros
11,30%
Golpes
Cortes
9,30%
Armas
8,60%
6,60%
Intox
28,60%
Caidas
12,30%
A. Deport
15,00%
A. Trans
Fuente: Aguilar & López
La mayor parte de accidentes se presentan en las áreas donde los adolescentes se reúnen para realizar cualquier actividad social (38.2%) como fiestas, deporte, caminatas,
entre otras, y luego en sus hogares (23.3%).
FIGURA 5.- Distribución de las diferentes áreas de accidentes de los adolescentes atendidos
en las emergencias de los hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés, P. Arturo Suárez
y Vozandes de la ciudad de Quito, en el periodo de febrero a mayo de 2004.
Area del accidente
38,20%
23,30%
10,00%
ACADEMICA
22,90%
5,60%
CASERA
LABORAL
SOCIAL
VIAL
Fuente: Aguilar & López.
47
FACTORES PREDISPONENTES DE ACCIDENTES
Los principales factores predisponentes de accidentes que afectaron a los adolescentes fueron de índole personal (61%) seguidos por los sociales (22%).
FIGURA 6.- Tipos de factores predisponentes de accidentes de los adolescentes atendidos
en las emergencias de los hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés, P. Arturo Suárez
y Vozandes de la ciudad de Quito, en el periodo de febrero a mayo de 2004.
Fuente: Aguilar & López.
Dentro de los factores personales la desconcentración al realizar cualquier actividad es
la que presenta mayor porcentaje (42%), seguida por el uso de drogas (19%). Dentro
de este grupo el alcohol es la droga más consumida (76%), y en tercer lugar tenemos
a las propias del deporte (15%).
FIGURA 7.- Tipos de factores predisponentes de accidentes de índole personal en los adolescentes atendidos en las emergencias de los hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés, P. Arturo Suárez y Vozandes de la ciudad de Quito, en el periodo de febrero a mayo de 2004.
Fuente: Aguilar & López
48
Los factores que más influyeron para que se produzca un accidente dentro del hogar
fueron, en primer lugar, la falta de medidas preventivas (32%) sobresaliendo dentro
de estas las viviendas sin acabados o en su defecto acabados peligrosos que no brindan ningún tipo de seguridad (69%) conjuntamente con el descuido en la ubicación,
señalización y envasamiento de objetos o sustancias peligrosas (31%).
En segundo lugar, se presentan los problemas familiares como factor predisponente
dentro del hogar (21%), y de estos el que más porcentaje tuvo fueron las malas relaciones con o entre sus familiares (62%).
FIGURA 8.- Tipos de factores predisponentes de accidentes en el hogar de los adolescentes
atendidos en las emergencias de los hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés, P. Arturo
Suárez y Vozandes de la ciudad de Quito, en el periodo de febrero a mayo de 2004.
32
Tipos de factores en el hogar
21
8
Falta medidas prev
hogar
P. Familiares
Cond F peligrosa
Fuente : Aguilar & López
Dentro de los factores sociales que predisponen accidentes en los adolescentes observamos que las riñas ocupan el primer lugar seguido por los asaltos.
TABLA 5.- Tipos de factores sociales predisponentes de accidentes en adolescentes atendidos
en las emergencias de los hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés, P.Arturo Suarez y
Vozandes de la ciudad de Quito, en el periodo de febrero a mayo de 2004.
Factores Sociales
ASALTO
OTROS
RIÑA
Total
Frecuencia
26
19
29
74
Porcentaje
35,1%
25,7%
39,2%
100,0%
Fuente: Aguilar & López.
En el grupo de otros factores que afectan socialmente podemos ver que la irresponsabilidad del conductor sobre peatones o conductores de bicicleta ocupa el 68%.
ANÁLISIS BIVARIAL
Tipo de accidente por perfil demográfico
De los 301 adolescentes que participaron en el estudio se encontró que existen diferencias significativas en los promedios de edad, de acuerdo a cada tipo de accidente.
Se observó también que los tipos de accidentes que involucran mayor violencia como
lesiones por armas, cortes y golpes se encuentran en adolescentes de mayor edad.
49
TABLA 6.- Promedio de edad por accidente en adolescentes atendidos en
las emergencias de los hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés, P. Arturo Suárez
y Vozandes de la ciudad de Quito, en el periodo de febrero a mayo de 2004.
Tipo de Accidente
Media
ACCIDENTES DE TRÁNSITO
ACCIDENTES DEPORTIVOS
CAIDAS
INTOXICACIONES
LESIONES POR ARMAS
LESIONES POR CORTES
LESIONES POR GOLPES
OTROS
QUEMADURAS
15,8889
14,6757
14,9767
16,9500
17,7692
16,1429
15,5588
15,0500
15,2000
Fuente: Aguilar & López, H de Kruskal-Wallis = 36,9492, Valor p< 0,05
Tanto en la edad tardía como en la temprana el mayor porcentaje de accidentes que
se produce son las caídas (25.1% y 35.7% respectivamente). Valor p < 0,05
Ambos sexos el mayor accidente que sufrieron fueron las caídas (33% mujeres y 26.8%
hombres). Valor p < 0,05
Las caídas se producen más en adolescentes que cursan la primaria y secundaria
(32.9% primaria –27.6% secundaria) mientras que en universitarios son los accidentes
de tránsito. Valor p < 0,05.
Los adolescentes que mantienen una actividad laboral de cualquier índole, el tipo de
accidente que están predispuestos a sufrir en mayor numero son las lesiones por golpes (17.5%). Valor p < 0,05.
TABLA 7.- Relación entre edad, sexo, instrucción y trabajo con el accidente
que más ocurrió en cada uno de estos grupos en adolescentes atendidos
en las emergencias de los hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés, P. Arturo Suárez
y Vozandes de la ciudad de Quito, en el periodo de febrero a mayo de 2004.
Variable
Accidente mas ocurrido
%
Porcentaje
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
EDAD
tardía
caídas
a. tránsito
l. armas
l. golpes
25.1
15.8
12.8
10.8
temprana
caídas
a. deportivo
a. tránsito
35.7
18.4
13.3
SEXO
masculino
femenino
caídas
caídas
26.8
33
INSTRUCCIÓN
primara
secundaria
universitaria
caídas
caídas
a. tránsito
32.9
27.6
11.5
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
ADOLESCENTES QUE TRABAJAN l. golpes
17.5
Fuente: Aguilar & López.
50
El 15.9% de los adolescentes que si trabajan tienen como factor predisponente de accidentes la falta de medidas de seguridad en el trabajo.
TABLA 8.- Relación entre los adolescentes que trabajan y los que sufrieron accidentes por
falta de medidas de seguridad en el trabajo atendidos en las emergencias de los hospitales
Eugenio Espejo, Enrique Garcés, P. Arturo Suárez y Vozandes de la ciudad de Quito, en el
periodo de febrero a mayo de 2004.
TRABAJO
Sí
Falta de medidas de seguridad
en el trabajo
SÍ
NO
10
(15.9%)
0 (0%)
No
Total
10
(3.3%)
53
(84.1%)
237
(100%)
291
(96.7%)
Total
64 (100%)
237 (100%)
301 (100%)
Fuente: Aguilar & López
Chi cuadrado: 34,2903
Test exacto de Fisher: 0,0000000884
OR:12.29
HOSPITALES. PRINCIPALES TIPOS Y FACTORES PREDISPONENTES DE ACCIDENTES
Los accidentes que más se atendieron en las emergencias de todos los hospitales fueron las caídas, presentándose en mayor número en el hospital Vozandes (30.3%). Valor p < 0,05
Los factores predisponentes de accidentes de índole personal afectaron más a los pacientes que acuden al hospital Vozandes (80.3%) seguido de los pacientes del Hospital Pablo Arturo Suárez (77.6%). Valor p < 0,05.
TABLA 9.- Relación entre los factores personales predisponentes de accidentes y los hospitales
Eugenio Espejo, Enrique Garcés, P. Arturo Suárez y Vozandes de la ciudad de Quito, en el periodo de febrero a mayo de 2004 que atendieron a los adolescentes accidentados.
Hospital
E. Garcés
E. Espejo
P. A. Suarez
Vozandes
F. Personales (%)
Valor-p
60,3
64,6
77,6
80,3
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
Fuente: Aguilar & López
Los factores predisponentes de accidentes que se originan en el hogar estuvieron presentes en mayor número en pacientes que acuden al hospital Enrique Garcés (30.8%),
seguido muy de cerca de los que acuden al hospital Vozandes (30.4%). Valor p < 0,05
Mientras que los factores de índole social se dieron más en el hospital Enrique Garcés
(33.3% social) y luego en el Eugenio Espejo (31,3%). Valor p < 0,05
51
TABLA 10.- Relación entre los factores del hogar y sociales predisponentes de accidentes con los
hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés, P. Arturo Suárez y Vozandes de la ciudad de Quito,
en el periodo de febrero a mayo de 2004 que atendieron a los adolescentes accidentados.
Hospital
Factores en el hogar
Factores Sociales
Valor-p
30.8
7,1
13,8
25,8
33,3
31,3
12,1
15,2
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
E. Garcés
E. Espejo
P. A. Suarez
Vozandes
Fuente: Aguilar & López
Las drogas fueron los principales factores predisponentes para que se produzcan accidentes como las intoxicaciones, seguidos de las caídas y cortes. Valor p < 0,05
La desconcentración intervino principalmente en las caídas y luego en los accidentes
de tránsito. Valor p < 0,05
Los principales accidentes que se produjeron por falta de seguridad en el trabajo fueron las caídas y las lesiones por golpes. Valor p < 0,05
Los problemas escolares y los problemas sentimentales predispusieron principalmente
a las caídas y las intoxicaciones. Valor p < 0,05
La falta de prevención en el hogar predispuso sobretodo a las caídas y a las lesiones
por cortes. Valor p < 0,05
Problemas familiares y personas en el hogar con conducta peligrosa afectaron principalmente a que se den caídas e intoxicaciones. Valor p < 0,05
TABLA 11.- Relación entre factores predisponentes y accidentes que tuvieron significancia
en adolescentes atendidos en las emergencias de los hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés,
P. Arturo Suárez y Vozandes de la ciudad de Quito, en el periodo de febrero a mayo de 2004.
Factor Predisponente
Accidente en el que interviene
Porcentaje %
Valor-p
85
12.8
<0.05
<0.05
Caídas
A, Tránsito
50
40
<0.05
<0.05
Falta de medidas
seguridad en el trabajo
Caídas
Lesiones por golpes
5.8
8.8
<0.05
<0.05
Problemas sentimentales
Intoxicaciones
Caídas
25
4.7
<0.05
<0.05
Problemas escolares
Intoxicaciones
15
<0.05
Falta de medidas
preventivas en el hogar
Caídas
Lesiones por cortes
Quemaduras
Caídas
Intoxicaciones
20.9
17.9
60
8.1
25
<0.05
<0.05
Uso y abuso de drogas
Intoxicaciones
Caídas
Desconcentración
Problemas familiares
<0.05
Fuente: Aguilar & López
52
TIPOS DE ACCIDENTES POR DÍAS Y HORAS
Si analizamos día por día podemos observar que de lunes a jueves los accidentes que
más se atendieron son las caídas a excepción del día domingo, en donde predominan
los accidentes de tránsito. Valor p < 0,05
En la mañana, tarde y noche, se produjeron en mayor número caídas mientras que en
la madrugada fueron atendidas las lesiones por armas. Valor p < 0,05.
TABLA 12.- Accidentes por hora de adolescentes atendidos en las emergencias
de los hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés, P. Arturo Suárez y Vozandes
de la ciudad de Quito, en el periodo de febrero a mayo de 2004.
Hora del accidente
Mañana
Tarde
Noche
Madrugada
Accidentes mas frecuentes
Caídas
A. Tránsito-Deportivos
Caídas
A. Deportivos
Caídas
A. Tránsito
Lesión por armas
Intoxicaciones
Porcentaje
Valor-p
35.4
19.0
33.0
13.9
21.4
16.7
56.5
13.0
< 0.05
< 0.05
< 0.05
< 0.05
Fuente: Aguilar & López
DISCUSIÓN
Los accidentes en adolescentes se han constituido en una importante causa de morbilidad y muchas veces de mortalidad, que no ha sido tomada en cuenta como el verdadero problema que representa dentro de la sociedad, además que implica un alto costo a nivel de salud pública, ya sea por la erogación directa o indirecta que ocasiona.
PERFIL DEMOGRÁFICO
La carencia de registros adecuados en Ecuador sobre accidentes que se producen en
este grupo etáreo, constituye probablemente el primer escollo a superar.
Podemos observar que, como denominador común de los accidentes que se producen
en adolescentes en nuestro país, suceden más en varones que en mujeres, información
muy similar a la encontrada en las investigaciones de, Mora y Laffoy16-17 sobre accidentes en niños y adolescentes realizadas en Chile y Estados Unidos respectivamente.
La mayoría de accidentados que acudieron a los hospitales atravesaban la etapa de adolescencia tardía en aquel momento, siendo el promedio de edad 15 años; lastimosamente no se puede realizar una comparación objetiva con otro estudio ya que investigaciones con diseño y objetivos similares a ésta, incluyen en ellas pacientes de un rango de
menor edad y por lo tanto las curvas de edad no son comparables con las nuestras.
Hay que recalcar que los rangos de edad en que se producen los accidentes que abarcan violencia social como lesiones por armas, lesiones por cortes y lesiones por golpes
son muy similares en la mayoría de países de América latina18.
Ningún adolescente al momento del estudio era analfabeto y prácticamente todos poseen instrucción secundaria o cursan por ella; sin embargo, los adolescentes con edad
apta para seguir la universidad representaron un numero menor del probable, lo que
53
podría deberse a muchas causas. Este grupo también tiende a sufrir principalmente accidentes de tránsito, información que concuerda con los datos de la National Highway
Traffic Safety Administration (NHTSA)19 y otras publicaciones20.
De la población estudiada que desempeña algún tipo de trabajo se observó que los accidentes más frecuentes fueron las lesiones por golpes sin que ocurran necesariamente en el lugar del empleo; un gran porcentaje de estos adolescentes salen de los sitios
de trabajo hacia sus hogares o a reunirse socialmente con amigos donde los asaltan o
son víctimas de la violencia externa (riñas donde son golpeados por otros) o violencia
interna (se agreden ellos mismos al huir del pleito o caen al suelo por encontrarse borrachos).
El 27% de los adolescentes que trabajan tuvieron algún tipo de accidente en su área
laboral, cifras distintas a las halladas por Penha y Renata21 en su estudio realizado en
los servicios de emergencia de Ribeirao Preto Brasil. Se observó que los principales tipos de accidentes que sucedieron en el área de trabajo también difieren en ambos estudios. Es así como ellos reportan que las lesiones corto punzantes se encuentran en
el primer lugar y en los últimos lugares lo hacen las caídas y golpes, situación totalmente distinta a nuestros hallazgos donde se puede observar que las caídas ocupan el
primer lugar seguido por los golpes que ocurren en el sitio de trabajo.
De los adolescentes que trabajan, el 16% sufrió algún accidente teniendo como factor
predisponente la falta de medidas de seguridad no proporcionadas o exigidas en el
trabajo (Test exacto de Fisher: 0,0000000884), mientras que el resto de adolescentes
que trabajan lo sufrió debido a factores que no tuvieron nada que ver con la actividad
laboral. Este dato no lo hemos podido comparar con otros estudios ya que estos toman en cuenta solo accidentes laborales y no factores predisponentes.
ACCIDENTES Y SU RELACIÓN TEMPORAL
En las investigaciones realizadas por Mora y Samudio22 la mayor parte de los accidentes ocurrieron durante la mañana y luego en la tarde, hallazgos distintos a los nuestros, donde encontramos un patrón diferente en el cual los accidentes predominantemente sucedieron en la tarde y luego en la noche, situación que coincide con el periodo de tiempo en el que los adolescentes se encuentran libres, fuera del cuidado de un
centro educativo o no se ven obligados a descansar como en las madrugadas. También
es importante el hecho que, de acuerdo a Mora23, el principal accidente descrito son
los traumatismos por las mañanas y las intoxicaciones por la tarde mientras que en
nuestra serie las caídas predominan en la mañana, tarde y noche, produciéndose en
mayor número intoxicaciones y lesiones por armas en la madrugada.
Los fines de semana son los días en que más se producen accidentes, en especial el sábado, pero esta situación podría estar influenciada por el hecho que tanto sábado como domingo los centros de salud y otros sitios destinados a tratar emergencias leves
no trabajan, recayendo toda la atención médica en los hospitales receptándose por lo
tanto un mayor numero de pacientes que lo habitual.
Es muy notorio que los días viernes, en los cuales hay muchas actividades sociales como la práctica de deportes, consumo de alcohol, reuniones, fiestas y otras, son los días
en que se registran accidentes en menor número, así como también es de relevancia
que las caídas predominan todos los días de la semana a excepción del día domingo
en que este lugar es ocupado por los accidentes de tránsito.
TIPOS DE ACCIDENTES Y FACTORES PREDISPONENTES
En nuestra serie, las caídas fueron el tipo más común de accidentes que se presenta-
54
ron, coincidiendo de esta forma nuestros resultados con los reportes de Mora y Samudio24 donde informan que los traumatismos ocupan el primer lugar de accidentes reportados en adolescentes siendo en su mayoría por caídas.
Las lesiones por caídas están influenciadas principalmente por factores de tipo personal como desconcentración, uso de drogas, problemas escolares, problemas sentimentales y falta de uso de medidas de seguridad en el trabajo, lo que difiere con la literatura25 y estudios internacionales26, donde aducen que este tipo de accidente es influido principalmente por factores sociales como la persona que se encuentra a cargo del
paciente en adolescentes menores o los responsables de la seguridad del lugar donde
acuden los adolescentes mayores como centros educativos, conciertos y otros, encontrando también que el hogar es un lugar seguro lo que discrepa con nuestros resultados donde los factores propios del hogar se encuentran después de los factores personales en predisponer caídas.
El segundo lugar de nuestra serie fue ocupado por los accidentes de tránsito, dato
muy similar al encontrado en publicaciones argentinas como las de Serfaty27 donde se
revela que los accidentes de tránsito fueron la primera causa de morbilidad y mortalidad de adolescentes de ese país en la anterior década. Nosotros hallamos que los factores predisponentes para este tipo de accidente son de tipo personal como los resultados arrojados por la NHTSA,28 con la diferencia que ellos encuentran al exceso de velocidad y el no uso de cinturón de seguridad, como principales factores en accidentes
de tránsito, relegando a la desconcentración a una posición secundaria, mientras que
en nuestro trabajo se produce una relación inversa. Los accidentes deportivos se encuentran en el tercer lugar de nuestra serie; sin embargo, estos no son reportados como causa importante en ninguna otra investigación ni en la literatura29. Los lesiones
por armas y golpes están influenciadas por factores de tipo social como asaltos y riñas
mas no por factores de tipo personal, patrón que coincide con el reportado por Serfaty30 y Aguilar31.
Las intoxicaciones están influenciadas principalmente por factores personales (uso y
abuso de drogas, problemas escolares, problemas sentimentales) y factores en el hogar (problemas familiares), lo que discrepa con los hallazgos de Mora32 donde principalmente son factores sociales los que están produciendo las intoxicaciones.
Sin embargo, en este punto se pudo tener sesgo debido a que a pesar de ser extremadamente rigurosos en la entrevista, gran parte de los pacientes aducían que se intoxicaron accidentalmente y no como intento autolítico, a pesar que en ciertos casos parecía lo contrario.
Los pocos accidentes por cortes que hubo en el estudio fueron por factores predisponentes en el hogar, lo que coincide con Mora33.
El área en la cual se produjeron en mayor número los accidentes fue la social y es aquí
donde se producen actividades físicas de contacto como los deportes, o se reúnen entre muchos adolescentes para divertirse, lo que puede ser el lugar propicio para el consumo de alcohol, riñas, asaltos entre otros factores, que al final pueden llevar a la producción de un accidente. Llama la atención que el segundo lugar donde se generan
los accidentes es el propio hogar sugiriendo que este ambiente es inseguro.
HOSPITALES Y FACTORES PREDISPONENTES
Es interesante la relación que se produce entre los diferentes tipos de hospitales ya
que podemos observar que en los hospitales públicos los factores predisponentes de
tipo social y en el hogar ocurren mas que en el privado mientras que en este los fac-
55
tores personales se dan más que en los públicos. De todas formas los factores predisponentes de accidentes de índole personal influyen en la mayoría de accidentes de los
adolescentes siendo dentro de este grupo la desconcentración la que sobresale seguido del uso y abuso de drogas sobretodo del alcohol, lo que nos indica que factores externos influyen en menor cantidad y cualquier tipo de política de prevención hay que
hacerla en ellos. Lastimosamente no podemos hacer comparación con estudios similares ni anteriores porque no los hay en Ecuador.
CONCLUSIONES
• Los adolescentes que recibieron atención médica en los servicios de emergencia de
los 4 hospitales por sufrir algún tipo de accidente tienen como promedio de edad
15 años. La mayoría no desempeña alguna actividad laboral atraviesan por la adolescencia tardía, son de sexo masculino, y tienen instrucción secundaria o la están
cursando.
• Los accidentes se producen en su mayoría durante las tardes y noches. Los fines de
semana son los días en que estos más ocurren.
• Las caídas fueron los accidentes que más afectaron a los adolescentes seguido por
los accidentes de tránsito y deportivos.
• En la manana, tarde y noche se dan principalmente accidentes como caídas, mientras que en las madrugadas predominan aquellos en que la violencia está implícita
como las lesiones por armas y golpes.
• Los accidentes por armas y golpes se producen en su mayoría en la adolescencia
tardía.
• Los principales factores predisponentes de accidentes que influyen en los adolescentes son de tipo personal y dentro de estos los mas comunes son la deconcentración seguida del uso de drogas y factores propios del deporte.
• En segundo lugar se encuentran los factores de tipo social ( riñas y asaltos).
• Los factores propios del hogar son los que tuvieron menos influencia, siendo la falta de medidas preventivas (acabados peligrosos, y mala señalización de objetos y
sustancias) la principal causa.
• La desconcentración es un factor que influye sobretodo en caídas y también en accidentes de tránsito, situación a tomarse en cuenta ya que estos fueron los accidentes que mas se reportaron.
• Problemas escolares y sentimentales predisponen a que se produzcan caídas e intoxicaciones.
• Los adolescentes que trabajan y sufren un accidente en el area laboral en su mayoría son por golpes o caídas.
• En el hospital Vozandes los principales accidentes que se atendieron fueron las caídas seguido de accidentes deportivos y lesiones por armas o golpes.
• En el Eugenio Espejo se atienden principalmente caídas, accidentes de tránsito y lesiones por armas.
• En el hospital Pablo Arturo Suárez los principales tipos de accidentes que se recibieron en el servicio de emergencia son muy similares a los del Eugenio Espejo.
• También el hospital Enrique Garcés recibe en mayor número accidentes debido a
caídas, luego se hallan las lesiones por cortes y accidentes deportivos.
• Los factores predisponentes de accidentes de tipo personal son los que tuvieron
mayor influencia en los pacientes de los 4 hospitales, afectando en mayor número
aquellos que acudieron al hospital Vozandes (privado) ; por otro lado al analizar los
factores predisponentes que restan (sociales y en el hogar) se observo que estos
afectan mas a pacientes de los hospitales públicos que a los del privado.
• La mayoría de accidentes ocurren en el area social, luego en la casera y vial.
56
RECOMENDACIONES
•
•
•
•
•
•
•
•
Continuar con las políticas ya existentes de prevención, como se lo hace con los accidentes de tránsito.
Sugerimos se realicen charlas de capacitación los últimos viernes de cada mes dictadas por algún profesional del plantel educativo, de preferencia el psicólogo que
consten de 2 partes:
1. Exposición del problema que podría originar el accidente como desconcentración, accidentes de tránsito, peleas y sus causas
2. Ejercicios de meditación o reflexiones que permitan afrontar y manejar de mejor manera las causas que predisponen los accidentes. Sugerimos que sean los
días viernes porque los fines de semana son los días en que mas se dan los accidentes, debiéndose hacer mayor hincapie en los varones ya que ellos estan más
propensos que las mujeres a sufrir accidentes.
Por medio de los colegios se puede actuar conjuntamente con los padres a un acercamiento mayor con sus hijos, ya que se observó que el uso y abuso de drogas sobre todo el alcohol influyen también en la producción de accidentes.
Al igual que con la desconcentración se podría hacer charlas sobre el alcohol. Debido a que la mayoría de accidentes se dan en el area social y tanto padres como
educadores no van a estar presentes en estos lugares; las charlas deben estar enfocadas a crear conciencia en ellos, en que no se trata de reprimir salidas sino mas
bien a que sepan manejar sus problemas y no permitan que influyan en su recreación factores como el alcohol, la desconcentración, entre otros causandoles accidentes.
Fomentar en los adolescentes actividades de tipo formativo y controladas como
deportes, cursos de idiomas, etc. ya que la mayoría de accidentes se dan en la tarde y noche cuando tienen más tiempo libre, el mismo que es propicio para realizar actividades peligrosas y sin la supervisión de nadie siendo de esta forma más
factible que se den accidentes, (entendiendose que supervisión no es necesariamente un control sino una guía).
Podría sugerirse en los colegios que la educación vial sea requisito obligatorio
puesto que un gran numero de accidentes de tránsito (segunda causa de accidentes) se debieron a imprudencia del peatón.
Es importante también que los deportes que se practican, sean guíados adecuadamente ya que se encontró que los accidentes deportivos ocuparon el tercer lugar
de nuestra serie. Hay que recalcar que los accidentes por esta causa podrían deberse a técnicas inadecuadas en la realización de cada deporte o en el acondicionamiento físico previo a la actividad, con lo que podría disminuirse en un gran porcentaje la probabilidad de sufrir accidentes de este tipo. También sería de mucha
importancia inculcar en ellos una mentalidad enfocada sobretodo a realizar deporte por distracción, diversión y cuando haya que hacerlo en sentido competitivo no realizarlo pensando en hacer daño al competidor.
En aquellos que cursan la adolescencia tardía se les recomienda que cuando salgan por las noches lo hagan acompañados pues son más propensos a sufrir lesiones por un asalto o riña.
Las estrategias de prevención deben ser dirigidas de acuerdo al grupo etareo, es
así que en adolescentes menores de 15 años debe enfocarse en caídas y accidentes deportivos, mientras que en mayores de 15 debe hacerselo en caídas , accidentes de tránsito y accidentes que impliquen violencia social como riñas y lesiones
por armas.
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http://www.spp.org.py/270202.htm.
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http://www.spp.org.py/270202.htm.
60
RELACIÓN ENTRE LA CATEGORÍA NUTRICIONAL MATERNA
SEGÚN LA CURVA DE ROSSO-MARDONES EN PRIMÍPARAS,
EN LA DETERMINACIÓN DE DÉFICIT DE PESO AL NACER
EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO
Danny Roberto Mena Cortez*, Francisco Javier Cepeda Mora**
2004
Palabras claves: déficit de peso, bajo peso, Rosso-Mardones, restricción del crecimiento intraútero, desnutrición materna, categoría nutricional.
RESUMEN
Dado los problemas que provocan el manejo de neonatos a término con bajo peso al
nacer, y el hecho de que los niños con déficit de peso presentan tasas de mortalidad
infantil dos a tres veces mayor que las de los niños con peso mayor a 3000 gr., se han
realizado estudios tratando de identificar los factores predisponentes para la aparición de esta patología. Es así como se ha identificado a la relación entre el peso y la
talla como un factor predisponerte para la aparición del déficit de peso al nacer
(<3000 gr.) y del bajo peso al nacer (<2500 gr.).
Entre enero y febrero de 2004, en el servicio de obstetricia del Hospital Enrique Garcés, se realizó un estudio de cohorte (n=100) en el cual se comparó la categoría nutricional de la madre según la curva de Rosso-Mardones y su relación con el bajo peso y
déficit de peso al nacer.
En nuestro estudio la relación no fue significativamente estadística, pero se detectaron problemas en el diseño del estudio que podrían alterar el resultado y por lo tanto deberían ser eliminados en estudios posteriores. Adicionalmente se encontró que la
población en la cual se hizo el estudio no presentaba diferencias antropométricas con
aquella estudiada por Rosso-Mardones, por lo que se puede decir que al menos la curva es aplicable en esa población, y por tanto se requiere un estudio a nivel nacional
que valide su uso en el Ecuador.
INTRODUCCIÓN
Dado los problemas que provocan el manejo de neonatos a término con bajo peso al
nacer, y el hecho de que los niños con déficit de peso presentan tasas de mortalidad infantil dos a tres veces mayor que las de los niños con peso mayor a 3000 gr., se han realizado estudios tratando de identificar los factores predisponentes para la aparición de
esta patología. Es así como se ha identificado a la relación entre el peso y la talla como
un factor predisponerte para la aparición del déficit de peso al nacer (<3000 gr.) y del
bajo peso al nacer (<2500 gr.). En busca de herramientas útiles, de amplia disponibilidad y baratas para la detección de la desnutrición materna, en Chile entre 1983 y 1984
Rosso y Mardones desarrollan una curva basándose en el porcentaje de peso para la ta*
*
Estudiante, Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Estudiante, Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador
61
lla en la tomadas en dos momentos de la gestación: en la semana 10 y al final del embarazo y correlacionando estos valores con el peso al nacer del neonato. Con los datos
obtenidos se logró categorizar a las mujeres gestantes en una curva que la dividía en
cuatro categorías: A para aquellas que se consideraban desnutridas y que poseían un
alto riesgo de dar a luz productos con déficit o bajo peso, B para aquellas madres cuyo
estado nutricional era considerado normal, C que incluía a las mujeres gestantes que si
bien no poseía obesidad pero se encontraban en riesgo de llegar a esa categoría y D
para las mujeres obesas que tenían riesgo de dar a luz niños macrosómicos. Cabe recalcar que en la categoría C se agrupó a mujeres embarazadas no tenían mayor riesgo de
dar a luz niños macrosómicos que las categorizadas como B, sino que se les incluyó en
este grupo como medida preventiva para la obesidad.
La curva resultante fue nombrada como curva de Rosso-Mardones (RM) y fue acogida
por el Ministerio de Salud Chileno en 1987, y posteriormente aplicada en otros países
iberoamericanos, incluido el Ecuador.
Los autores de dicha curva recomiendan su publicación y la valoración para cada población en la cual se aplica. Hasta el momento no se ha realizado un estudio de validación para la población ecuatoriana.
El objetivo del estudio es encontrar la relación entre la curva utilizada en los controles prenatales, por el Ministerio de Salud Pública, y su aplicación al momento de labor
de parto con la probabilidad de obtener productos con déficit de peso.
En este estudio se pretende valorar la curva RM y encontrar una utilidad aplicada a la
realidad ecuatoriana en cuanto a controles prenatales.
MATERIALES Y MÉTODOS
Los datos fueron recolectados entre enero y febrero de 2004, en el servicio de Obstetricia del Hospital General “Dr. Enrique Garcés”, ubicado en el sur de Quito, al cual
acude población de estrato social, medio-bajo. Se realizó un muestreo de selección intencionada representativa, tomando en cuenta las mujeres embarazadas en labor de
parto comprobada y embarazo a término (38 a 41 semanas), excluyendo a aquellas
que posean cualquier patología concomitante.
Previo a la toma de datos se procedió a realizar el consentimiento informado de manera verbal a cada paciente, ya que no implicaba ningún método invasivo.
La primera etapa consistió en la obtención de los datos filiación y edad gestacional
conjuntamente con peso, talla y hematocrito, para obtener como variable de control
la presencia o no de anemia. Las pacientes al momento de la medición de la antropometría se encontraron descalzas y sólo con una bata.
Posterior al parto se obtuvo los datos antropométricos de los recién nacidos de dichas madres.
El análisis de los datos se realizó con el programa Epi-Info 2000, en el cual se efectuó
los cruces de variable para obtener el Risk Ratio (RR), agrupando a los recién nacidos
en aquellos que presentan sólo déficit de peso, sólo bajo peso y finalmente a ambos.
Posteriormente se decidió excluir a aquellas madres que se encontraban en la categoría nutricional D, para valorar diferencias significativas para el estudio.
62
RESULTADOS
La muestra y sus características se detallan en la tabla 1.
Los dos grupos se presentaron homogéneos en todas las variables incluyendo edad
gestacional, en el cual se obtuvo un valor de p de 0,7849 (ANOVA) en la variable edad
materna cuyo valor de p fue de 0,5685 (ANOVA), además en la anemia p de 0,7815
(Kruskal-Wallis).
Al correlacionar mediante un cruce de variables el bajo paso materno y el déficit de
peso al nacer no obtuvimos un RR que apoye la hipótesis, lo cual también sucedió al
relacionar el bajo peso materno con el bajo peso al nacer. Adicionalmente se acumularon los recién nacidos con bajo peso con los de déficit de peso (es decir, todos aquellos recién nacidos con algún problema de peso) para buscar relación con el bajo peso
materno sin obtenerse tampoco valores que confirmen esta relación.
El tamaño muestral no parece tener influencia en los resultados, ya que al aumentar
el número de casos manteniendo la relación entre los dos grupos no alteraron los valores de significancia estadística.
Al identificarse como posible problema la inclusión en el grupo de no expuestas a las
madres con obesidad, se decidió excluirlas y buscar la relación con el peso de los recién nacidos. Es así, como encontramos una reducción importante pero sin llegar a
confirmar la hipótesis. (Tabla 2,3,4 ).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Debido a que en el Ecuador no se han realizado estudios de validación de la curva de
RM, es recomendable hacer estudios posteriores para validar su utilización en nuestro
medio, ya que nuestro estudio encontró similitudes entre la población estudiada en
Chile y la estudiada por nosotros, pero no podemos asegurar que sea una realidad en
nuestro país.
A pesar de que no se encontró una relación estadísticamente significativa, es importante recalcar los siguientes puntos:
a) Comparando el promedio de bajo peso y déficit de peso al nacer obtenido en nuestro estudio con otros resultados publicados para la zona andina, se vio que nos encontramos dentro de los parámetros promedio.
b) Para estudios posteriores, sería importante excluir a aquellas madres que se encuentren en la categoría nutricional D ya que el riesgo de que estas presenten niños de bajo peso al nacer es menor que las madres de las categorías B y C. Además,
RM consideran importante excluir a aquellas mujeres adolescentes ya que merecen
un capítulo aparte en cuanto a nutrición y ganancia de peso.
c) No hay pruebas concluyentes que afirmen que una mujer embarazada y que se encuentra en categoría nutricional A según la curva de RM al inicio de la labor de parto, tenga mayor riesgo de dar a luz un RN con déficit de peso o bajo peso sin perjuicio de estudios posteriores.
d) Con este estudio se prueba que esta herramienta es útil, pero aun no constituye
una panacea para detectar eficientemente los problemas de crecimiento intraútero, y que todavía la inversión en equipos para este propósito sigue siendo fundamental e irremplazable.
63
e) El déficit de peso constituye no solo un problema a corto plazo sino a largo plazo
y con repercusiones sumamente importantes en la vida del ser humano que lo padece, por lo que consideramos que su etiología, diagnóstico y tratamiento preventivo es un pilar en salud pública.
64
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65
66
EXPOSICIÓN AMBIENTAL A TOXOCARIOSIS COMO FACTOR
ASOCIADO AL ASMA EN NIÑOS DE EDAD ESCOLAR
H. Esteban Torres S*, César A. López V**
2004
RESUMEN
La posible asociación entre toxocariosis y asma es la idea principal para realizar este
estudio analítico de tipo Caso – Control. El estudio se lo realizó en niños entre 5 a 10
años, que asistieron a la consulta externa del Hospital de niños Baca Ortiz, entre los
meses de julio a septiembre de 2004, de los que se tomó 90 asmáticos de la consulta
de neumología con diagnóstico previo de asma y 90 de otras consultas que tuvieran
otro diagnóstico. Luego de la aprobación de sus representantes se elaboró un cuestionario para ver factores de riesgo tanto para asma como para toxocariosis incluyéndose edad, sexo, lavado de manos, geofagia, tenencia de animales, tipo de animales,
otras alergias, familiares con asma, humo de cigarrillo, severidad del asma, seno materno exclusivo, edad de ablactación y de destete. Al mismo tiempo se tomó una muestra de sangre para realizar prueba de ELISA para IgG de toxocara. Los datos obtenidos
fueron analizados en los programas Epi-Info 2002 y Excel, en cuyos resultados, no hallamos asociación estadísticamente significativa (OR 1,23). Las variables asociadas estadísticamente significativas fueron familiares con asma (OR 2,33) y otras alergias (OR
2,51); el resto de variables no hubo asociación. Concluyendo que nuestro estudio no
hallo asociación entre asma y toxocariosis por lo que rechazamos nuestra hipótesis.
PALABRAS CLAVE
Asma en niños, Toxocariosis, Edad escolar.
INTRODUCCIÓN
El toxocara es el ascaris de perros y gatos quienes son sus hospederos definitivos. En el
hombre la toxocariosis es una zoonosis, siendo este un hospedero paraténico; a este
parásito se le ha relacionado con el desarrollo de enfermedades de tipo alérgico, entre ellas el asma.
El papel de esta parasitosis no está bien entendida, pues hay estudios que han encontrado asociación entre estas dos patologías como Desowitz y col. que informaron una
seroprevalencia del 28% en 80 niños asmáticos en Hawai con respecto al 6,4% en 96
niños no asmáticos1. Buijs y col. hallaron una seroprevalencia del 8% sobre 1.379 niños alemanes, y de ellos el 7% padecía de asma bronquial2. En el año 1996, se llevó a
cabo un estudio sobre frecuencia de detección de anticuerpos antitoxocara en pacientes concurrentes al Servicio de Alergia del HIGA “Prof. R. Rossi” de la ciudad de La Plata - Argentina, hallándose un 27% de seropositivos, de los cuales el 74% presentaron
*
H. Esteban Torres S, Egresado de la Facultad de Medicina de la PUCE, Egresado de la Facultad de Medicina de la PUCE,
[email protected]
** César A. López V, Egresado de la Facultad de Medicina de la PUCE, Egresado de la Facultad de Medicina de la PUCE,
[email protected].
67
asma3. Dos años más tarde, se propuso investigar la posible asociación entre asma
bronquial y toxocariosis evaluando la presencia de anticuerpos de tipo IgG e IgE antitoxocara en suero y un test cutáneo de hipersensibilidad tipo I al antígeno excretor/secretor de T.canis. Luego de analizar los resultados se verificó que el 26,3% de los pacientes asmáticos incluidos en el estudio presentaron positividad en los marcadores sexológicos IgG e IgE, así como también prueba cutánea positiva al antígeno secretor/excretor de T. canis4. En niños Malayos Chan y col. encontraron el 21,2% de asmáticos seropositivos contra 8,6% con una p= 0,0475.
También existe evidencia discordante como Shargi y cols no encontraron una asociación significativa hallando ellos un OR de 0.896, Taylor y col. Compararon la proporción de personas serológicamente positivas para toxocariasis con y sin síndrome asmatiforme y no encontraron diferencias significativas entre estos grupos de pacientes7,
estudios realizados en nuestro país en áreas rurales los cuales relacionan geohelmintos intestinales con una reducción de riesgo para desarrollar atopia8, mientras otro no
encuentra evidencia concluyente del mismo9.
Dado el aparecimiento de estos estudios y que la teoría principal de esta asociación es
que el toxocara es un desencadenante antigénico, que estimula eosinófilos y por ende IgE similar al observado en pacientes con atópia, han aparecido nuevas teorías como es la de la higiene cuya conclusión está basada en:
1. La capacidad de muchos microbios a estimular el sistema inmune Th1, el cual suprime a la inmunidad Th2;
2. En el aparente efecto protector de la mala higiene;
3. En el probable efecto estimulante de alergia que pueden tener los tratamientos antibióticos en edades muy tempranas;
4. En la relación inversa que tienen ciertas infecciones con la alergia, así como también el contenido de endotoxina bacteriana en el aire de los hogares y por último
5. En la aparente asociación entre ciertas bacterias de la microflora intestinal y el desarrollo de alergia10.
Dicho de otra manera: sugieren que es un factor de protección para adquirir asma ya
que la exposición natural o programada a los agentes infecciosos en una edad temprana, convierte el sistema inmune en productor predominantemente de linfocitos
Th1, bajando la intensidad de la respuesta Th2 y de la probabilidad de desarrollar enfermedades atópicas, y dado que el asma es una hipersensibilidad de tipo I donde la
característica principal es la respuesta mediada por linfocitos Th2, mediados por citoquinas y linfoquinas activadas por los eosinófilos y por ende de IgE y que la evidencia
científica se la asocia a la atópia nos nace la pregunta de hay asociación entre asma y
toxocariosis.
Lastimosamente no existen datos epidemiológicos de prevalencias en nuestro país tanto de toxocariosis como de asma. En el Hospital Baca Ortiz se atiende un promedio de
12 pacientes asmáticos equivalente al 70% de la consulta de neumología en esta casa
de salud. Dado el alto porcentaje de pacientes, el poder identificar un posible factor
de riesgo cobra un alto valor científico y social.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se utilizó una muestra de 180 niños entre 5 y 10 años dividida en un grupo de 90 niños con diagnóstico previo de asma pertenecientes al grupo de casos y 90 que no te-
68
nían asma como el grupo control, con la autorización y conocimiento de sus padres o
representantes.
Se llenó un cuestionario en el cual se preguntó variables de exposición a estas dos patologías que fueron edad en años, sexo, tenencia de perros y/o gatos, geofagia, lavado de
manos, considerando al lavado como bueno si por lo menos hay > 3 lavadas/día observada por sus padres, severidad del asma catalogado en 4 niveles, Familiares asmáticos
que fueron considerados como positivos familiares de hasta 2º grado de consanguinidad, contacto con humo de cigarrillo en el hogar, otras alergias, si hubo o no lactancia
materna exclusiva, edad de ablactación en meses y edad de destete en meses, además
se extrajo una muestra de sangre venosa en tuvo pediátrico rojo (sin anticoagulante),
previamente rotulado y codificado. A esta muestra se la centrifugó procediendo a extraer el suero para determinación serológica, la cual fue realizada usando un kit comercialmente disponible (RIDASCREEN Toxocara IgG de marca R-Biopharm, de procedencia
Alemana para ELISA). En este análisis, el anticuerpo del suero es diluido en una proporción de 1:50, luego este es lavado y puesto en la placa donde ata al antígeno excretorio-secretor de Toxocara que está revestido en la superficie interna de los pozos de las
tiras de prueba. El anticuerpo Peroxidasa conjugado a la IgG humana se agrega para
reaccionar con el anticuerpo en estudio. Un substrato cromógeno se agrega a esta mezcla dando como resultado el desarrollo de una reacción de color azul que indica la presencia del anticuerpo IgG específico para Toxocara en el suero. Luego se añade una solución ácida que es la solución de parada (ácido sulfúrico de 2 M), que cambiará el color azul al amarillo. Se lo llama así porque permite detener el procedimiento retirando
y fijando el resultado. La intensidad del color, que está en la proporción con el nivel del
anticuerpo de IgG, se mide como absorbancia en 450 nm en un lector de ELISA.
A este resultado que da el espectrofotometro se procede al cálculo del Cut off que no
es más que la suma de resultados de los controles tanto positivo como negativo dividido para 2 sumado a 0.150, que es la dilución. Luego de sacar el Cut off se divide el
índice de absorbancia de la muestra para el Cut off, y así obtenemos el resultado final. Las muestras que rinden valores mayores a 1,1 se consideran positivos; de 0,9 a 1,1
como dudosos, y menores de 0,9 negativos.
Al tener todos los resultados se procedió a ingresar los datos al programa Epi – Info
2002 donde se creó una base de datos y se realizó el análisis estadístico y gráficos en
el programa Excel.
RESULTADOS
En cuanto al resultado obtenido podemos decir que el análisis univarial nos indica que
de los datos en cuanto a sexo se obtuvo un total de 83 niñas de las cuales 42 son casos que equivalen al 46.7%, y los varones fueron un total 97 de los cuales 48 fueron
casos equivalente al 53,3%, por lo que la distribución fue homogéneo.
En cuanto a la edad podemos anotar que en los casos la mayor frecuencia estuvo en
los niños de 5 años con un total de 28 y en los controles los de 10 con un total de 38.
En el resto de variables de control encontramos que dentro del grupo en estudio la
edad de ablactación mas frecuente fue de 6 meses con un 42,2% existiendo como rangos desde 1 mes hasta 18 meses, la edad de destete que tiene su mayor frecuencia a
los 24 meses con un porcentaje de 18,9% con rangos desde los 0 meses hasta los 36 meses y que del grupo estudiado 128 niños equivalente al 71,1% recibió seno exclusivo.
69
La frecuencia con que el grupo tenia animales fue de 139 que es el 77,2% de los cuales el 48,9% pertenecen a los casos y el 51,1% a controles. El mayor número de personas tiene solo perros. Para explicar mejor ponemos la siguiente tabla:
TABLA 1.- Comparación del tipo de animal
Tipo de animal
Gato
Perro
Perro y gato
Total
Frecuencia
Porcentaje
8
93
38
139
5,8%
66,9%
27,3%
100,0%
Las otras variables son: un 51,2% del grupo tiene un lavado de manos bueno; un
43,3% tiene otro tipo de alergia que no es el asma; el 35% del grupo en estudio tiene familiares con asma, y el 26,1% tiene personas que fuman dentro de la casa. En
cuanto a lo que son las variables en estudio encontramos que la severidad del asma se
distribuyó de la siguiente manera:
TABLA 2.- Comparación del nivel de severidad del asma
Severidad asma
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Total
Frecuencia
Porcentaje
22
58
10
90
24,4%
64,4%
11,1%
100,0%
En cuanto al hallazgo de IgG positiva para Toxocara hubo 54 niños que representa el
30%. El análisis multivarial, que es el que nos interesa para comprobar nuestra hipótesis, arroja los siguientes resultados, aunque hay un porcentaje mayor de positivos en
el grupo de casos con 32,2% y en el grupo control de 27,8% el análisis del OR cuyo resultado 1,23 con un intervalo de confianza del 95% que se encuentra entre un limite
inferior de 0,65 y superior de 2,34 y un Chi Cuadrado de 0,423 y con la corrección de
Yates de 0,238 que, como vemos, no hay una asociación entre IgG Toxicara positivo
con asma ya que el OR no es mayor de 2, y su intervalo de confianza no excluye el 1 y
no hay significancia estadística por que el Chi Cuadrado no es menor de 0,05.
GRÁFICO 1
Distribución de IgG Toxocara
180
160
140
120
Caso
100
Control
80
TOTAL
60
40
20
0
IgG Positivo
IgG Negativo
TOTAL
Fuente: Torres y Lòpez. Exposición ambiental a toxocariosis como factor
asociado al asma en niños de edad escolar.
70
Al analizar el resto de variables no se encontró asociación entre humo de cigarrillo y
asma con un OR de 0,59, con un intervalo de confianza que está entre 0,301 y 1,163;
ni tampoco entre asma y seno exclusivo que dio un resultado de un OR de 1,38 con intervalo de confianza entre 0,724 y 2,647.
En el caso de relacionar familiares con asma y asma el resultado fue que hay asociación
con un OR de 2,33, y los intervalos de confianza están entre 1,24 y 4,37 un Chi cuadrado de 7,057 con una p=0,0078 y con la corrección de Yates de 6,215 y una p= 0,0124,
por lo que si es significativamente estadístico esta asociación.
GRÁFICO 2
Distrbución familiares con asma
180
160
140
120
100
Caso
Control
80
60
40
20
0
TOTAL
Si
No
TOTAL
Fuente: Torres y Lòpez. Exposición ambiental a toxocariosis como factor
asociado al asma en niños de edad escolar.
Otra variable que se analizó con relación al asma. Se halló asociación con otro tipo de
alergia y asma con un OR de 2,51, y los límites del intervalo de confianza están entre
1,371 y 4,609 con un Chi cuadrado de 9,04 y una p=0.002 y con la corrección de Yates
de 8,16 con una p=0,004, por lo que existe una asociación que si es estadísticamente
significativa.
GRÁFICO 3
Distribución Otras alérgias
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Caso
Control
TOTAL
Si
No
TOTAL
Fuente: Torres y López. Exposición ambiental a toxocariosis como factor
asociado al asma en niños de edad escolar.
71
En cuanto al análisis de las variables de control referente a IgG positivo para Toxocara no se encontró asociación con la tenencia de animales, dando un OR de 1,04 con intervalo de confianza entre 0,487 y 2,246; con el lavado de manos dio un OR de 1,16
con intervalo entre 0,612 y 2,197, ni tampoco con geofagia cuyo OR fue de 1,29 y su
intervalo entre 0,68 y 2,448.
DISCUSIÓN
Aunque nuestra hipótesis principal no pudo ser demostrada al no haber una asociación estadísticamente significativa entre asma y IgG positiva para Toxocara, si podemos decir que este estudio fundamenta más la nueva teoría de la higiene y que los resultados no difieren mucho de otros realizados como el de Sharghi y cols, que realizaron un estudio de casos y controles cuyo resultado fue de un OR de 0,89 y con un intervalo de confianza de 0,40 y 2,00.
Un aporte muy importante de este estudio, aunque no es un tipo de estudio para ver
prevalencia, es el que nos permite orientar a que el 30% de prevalencia para Toxocariosis hallado en este estudio que se puede transpolar a la población infantil de nuestro país y dado que no existen estudios referentes a este tema, nos sirve de base para
otros estudios, a la vez nos sugiere que la prevalencia de Toxocariosis en nuestro país
se encuentra en valores similares a los reportados en otros países latinoamericanos de
los cuales compartimos pobreza, cultura y salud.
En cuanto a los factores de riesgo para asma se pudo encontrar una gran asociación al
tener familiares asmáticos que ratifica la teoría del origen hereditario que en este estudio se comprueba, además de la asociación con otro tipo de alergias lo que nos da
la idea de la importancia de la atópia en el desarrollo del asma, que es concordante
con estudios con la información científica encontrada.
En cuanto ha otros factores que han sido relacionados como el humo de cigarrillo no
se encontró asociación, lo cual puede ser justificado por que los familiares de los niños
ya tenían algún tiempo de conocer del asma de sus hijos por lo que los hábitos de tabaquismo pudieron ser modificados por el diagnóstico y sesgar los resultados, el seno
exclusivo tampoco se relacionó como factor protector que difiere del estudio de Peat
JK y Li J quienes en 1999 realizaron un meta - análisis donde revisaron factores que reducen la prevalencia del asma y quienes encontraron un OR 0,8 definiéndolo como
protector.
De las variables esperadas para tener IgG positiva de Toxocara se encontró que el tener animales en la casa no esta asociado a esta enfermedad cuyos resultados comparten otros estudios y que el factor más importante que se ha relacionado con Toxocara que es la geofagia, no se pudo asociar a IgG positivo para Toxocara en nuestra población de estudio que puede tener un sesgo por cuanto los familiares encuestados en
muchos casos no recordaban adecuadamente y obviamente los niños tampoco. El lavado de manos no se asocio tampoco.
La edad y el sexo no tuvieron asociación y se encontraban con una adecuada distribución como para que influya sesgando el estudio.
Un hallazgo importante e interesante que no se muestra pero vale la pena mencionar
y ser discutido, es que a nuestro estudio no le interesaba la titulación ya que la variable IgG Toxocara era dicotómica entre positivo y negativo, pero al interpretar los da-
72
tos encontramos que los títulos para IgG de Toxocara fueron mucho más altos en pacientes asmáticos que en los controles y cuyo hallazgo se menciona en otros estudios
como el de Chan y cols y en el de Sharghi y cols.
Concluimos que no hay una asociación estadísticamente significativa entre asma y toxocariosis, aunque sí se evidenció un mayor porcentaje de positivos (32,2% vs 27,8%)
y de títulos más altos entre los asmáticos en comparación con los controles, por lo que
nuestra hipótesis es rechazada.
AGRADECIMIENTOS
Queremos dejar constancia nuestras más sinceras gracias al Dr. Luís Escalante, quien
nos orientó, condujo y ayudó dirigiendo este estudio.
A la Dra. Gilda Salgado, médica neumóloga-pediatra tratante del Hospital Baca Ortiz,
quien nos brindó su conocimiento, tiempo, amistad y nos permitió realizar este trabajo en su consulta.
Al Dr. Marco Antonio Pino por su ayuda importante en el análisis estadístico y orientación en el mismo.
Al personal de enfermeras de la consulta externa del Hospital Baca Ortiz y a las tecnólogas del Instituto de Higiene Izquieta – Pérez, quienes colaboraron indirectamente,
pero con gran voluntad e importancia para este estudio.
Finalmente a los padres o representantes de los niños por su gentil colaboración y no
menos importante quienes forman parte esencial del mismo, nuestros niños participantes quienes entre risas y llanto permitieron que este estudio se realice. A todos
ellos nuestra más sincera gratitud.
73
BIBLIOGRAFÍA
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74
VALIDEZ DE LA SEROLOGÍA COMO PREDICTOR
DE COLEDOCOLITIASIS Y OBSTRUCCIÓN AGUDA
DE LA VÍA BILIAR PRINCIPAL EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA
DEL HOSPITAL VOZANDES QUITO: UNA ESTRATEGIA PARA
REDUCIR LAS COLANGIOPANCREATOGRAFÍAS RETRÓGRADAS
ENDOSCÓPICAS INNECESARIAS
López C.E.j
2004
RESUMEN
Objetivo. Determinar si la serología aumenta la validez de la clínica y Eco como predictor de obstrucción aguda de la vía biliar principal (OAVBP)y determinar si al dejar
de considerarlas se logra disminuir las ERCP innecesarias.
Materiales y Métodos. Es un estudio de análisis de pruebas diagnósticas, retrospectivo realizado en un hospital privado de tercer nivel. Se analizaron 182 historias. Se determinó la validez como predictor de OAVBP de la clínica (ictericia, la triada de Charcot) Eco (colédoco > 7mm y cuerpo extraño) y la serología (FA, GGT, AST, ALT y bilirrubinas). Se investigó la influencia del diagnóstico primario, el tiempo Eco-ERCP, colecistectomía previa, edad y las variaciones en la serología. Se utilizó una escala de tres niveles en base a índices de probabilidad (LR), (nula, baja y alta) para distintos puntos
de corte de la serología y el diámetro de colédoco. Se determinaron las repercusiones
de dejar de considerar a la serología como predictor de OAVBP incluidos costos directos intrahospitalarios.
Resultados: El tipo de diagnóstico influyó en la validez de las pruebas. En los pacientes con pancreatitis aguda el Eco fue la única prueba útil con sensibilidad de 90-100%.
En otros diagnósticos la ictericia (S:72 E:59) y el colédoco dilatado fueron los mejores
(S:69 E:52). La GGT y la ALT fueron las enzimas más sensibles, pero su VPP fue nulo. La
FA y bilirrubinas mejoraron el VPP y VPN del la ictericia y Eco solo cuando se utilizó un
punto de corte de alta probabilidad. La serología no aumentó la sensibilidad de la ictericia y/o Eco pero tampoco disminuyeron las ERCP innecesarias cuando se dejó de
considerarlas. Un colédoco de 8mm medido por Eco mostró mayor VPP sin disminuir la
sensibilidad.
Conclusión: La serología no tiene utilidad en el tamizaje de OAVBP ya que no aumenta
la sensibilidad de la clínica y/o Eco, sin embargo aumenta el VPP y VPN si se utiliza un
modelo matemático sencillo. Dejar de considerarla no disminuyó las ERCP inncesarias.
PALABRAS CLAVE
Colédocolitiasis, obstrucción aguda de la vía biliar principal, validez, serología, predictores, ERCP innecesarias.
*
Estudiante de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, PUCE, Interno Rotativo del Hospital
Vozandes Quito. ([email protected])
75
ABSTRACT
Objetives: To determine whether serum tests increase the clinics and US validity to predict acute main bile duct obstruction (AMBDO) and determine whether not considering them as predictors can decrease unnecessary ERCP.
Methods: It´s a retrospective, diagnostic tests validity study, performed in a private
third level hospital. 182 files were included. Clinic (jaudice, Charchot´s triad), US (common bile duct diameter > 7mm or strange body) and serum tests (AP, GGT, ALT, AST,
bilirubin)validity to predict AMBDO was calculated. The effect of : primary diagnosis,
US-ERCP time, previous cholecystectomy, age, and liver enzymes fluctuations on de
test validity was measured. A three likelihood scale (null, low and high), based on likelihood ratios was used to report de serum tests and de common bile duct diameter
validity. Outcomes, resulted from not considering serum test as predictors were established, direct intrahospitalary cost included.
Results: Primary diagnosis modified these tests validity. US was the only useful test
(Sensitivity: 90-100%) in patients with acute biliary pancreatitis. Between patients with
different diagnosis, jaudice (S:72 E:59) and dilated common bile duct (S:69 E:52) were
the best. GGT and ALT were the most sensitive enzymes but their PPV were useless. AP
and bilirubin increased the US and jaudice PPV and NPV only when high likelihood thresholds were used. Serum test did´nt improve jaudice and/or US sentitivity nor unnecessary ERCP decrease when they were not considered as predictors. 8mm common bile duct diameter measured by US showed better PPV without losing sensitivity.
Conclusions: Serum tests are useless in AMBDO screening since they don’t increase clinic and/or US sensitivity, nevertheless they increase PPV and NPV when used in a simple mathematical model. Not considering them as AMBDO predictors don’t decrease
unnecessary ERCP.
INTRODUCCIÓN
A la amplia difusión de la colecistectomía laparoscópica se suma un creciente uso de
la ERCP para resolver los casos de colédocolitiasis y mantener los beneficios de la terapia mínimamente invasiva. La consecuencia es que entre 20-65% de las ERCP muestran
una vía biliar normal (1-5), siendo la ERCP un procedimiento con complicaciones (5-10%)
y mortalidad (0,5-1%) considerables(6-10). Frente a esto se desarrollaron métodos de
imagen (Colangioresonancia, Ultrasonido Endoscópico) con utilidad exclusivamente
diagnóstica que han demostrado ser eficaces en disminuir las ERCP innecesarias, sus
costos y morbilidad (2,11,12). Estas nuevas técnicas son costosas y no están ampliamente
disponibles, como es el caso del Hospital Vozandes Quito (HVQ). La exploración laparoscópica de la vía biliar también ha mostrado ser un método costo efectivo (21,40), pero el requerimiento de equipo y entrenamiento especial lo hacen un recurso no disponible en la mayoría de instituciones.
La ERCP es la base para el manejo de los pacientes con sospecha de OAVBP en el Hospital Vozandes. Por un muestreo preliminar se pudo determinar que el 61% de las ERCP
fueron innecesarias. El estudio pretende hacer un análisis del manejo de estos pacientes y proponer una estrategia sencilla, con los medios disponibles del Hospital, que disminuya el porcentaje de ERCP innecesarias. El objetivo es determinar si la serología aumenta las validez de la clínica y/o el Eco en los pacientes con sospecha de OAVBP y de
forma indirecta predecir si, considerando a la ictericia y/o un Eco positivo como únicas
indicaciones de ERCP, se podrían disminuir las ERCP negativas y los costos inherentes.
76
La propuesta está fundamentada en la gran cantidad de estudios que demuestran el
pobre valor predictivo positivo de las pruebas serológicas (2,5,13,14,15).
Robinson (14) demuestra que la serología no es costo efectivo en los pacientes que se
someterán a colecistectomía electiva. Tham (3) concluye que dejar de utilizar las pruebas serológicas como indicación de ERCP pude disminuir las ERCP negativas y que estos se traducirían en menores costos y morbilidad.
La evidencia actual tiende a considerar a la serología como un predictor débil de OAVBP
y cuestiona la necesidad de métodos más sensibles, sobre todo a la luz de estudios en
los que se determina la evolución natural de la colédocolitiasis. Comprueban que de 21
a 34% de los cálculos detectados por colangiografía o ultrasonido endoscópico se eliminan en un plazo de 6 semanas sin dar síntomas ni morbilidad que amerite tratamiento en el 83 hasta el 100% de los casos, cuando son cálculos pequeños (<5mm) (16), o incluso independientemente de su tamaño (17). Por lo tanto, se estaría sometiendo a un
considerable número de pacientes a riesgos innecesarios con dudosos beneficios.
MATERIALES Y MÉTODOS
Es un estudio de análisis de pruebas diagnósticas, retrospectivo en el Servicio Cirugía
de un hospital privado de tercer nivel, Hospital Vozandes Quito.
Los pacientes: Se utilizó el universo; es decir, todas las ERCP realizadas desde marzo
del 2002, fecha a partir de la cual se dispone de este procedimiento en el Hospital, hasta septiembre de 2004. Todas las ERCP incluidas fueron preoperatorias y realizadas por
un médico especialista con amplia experiencia (>1ERCP/sem)(9), Fueron incluidos 182
de 270 pacientes. Se incluyeron solamente a los pacientes > 15 años que se realizaron
la ERCP con sospecha de OAVBP y tenían una ficha clínica completa, incluyendo un Eco
abdominal y al menos una prueba serológica no más antiguos que 7 días. 88 pacientes fueron excluidos por tener fichas incompletas, causas de obstrucción biliar crónica
o patología concomitante que elevara las pruebas en estudio.
Métodos: Predictores: Se definió a la ERCP positiva como la presencia de patología
obstructiva aguda (SdeMirizzi, ascaris en colédoco, colédocolltiasis o microlitiasis(35,36).
Los casos de oditis transitoria por probable paso del cálculo fueron consideradas como
ERCP negativas. Los predictores estudiados fueron: Clínicos (ictericia o triada de Charcot al examen físico ). Ecográficos (colédoco > o = a 7mm medido en la porción supraduodenal o cuerpo extraño visible) y Serología: FA (VR:<129UI/L) GGT (VR<61mg%),
AST(VR:<38UI/L), ALT (VR:<41UI/L) bilirrubina total (VR:<1,1mg/dl) y directa
(VR:<0,3mg/dl). El valor normal del colédoco medido por Eco fue igual en pacientes
mayores o quienes tuvieron colecistectomía previa debido a la poca evidencia que respalda un punto de corte distinto en este población(18).
Se determinó la influencia del diagnóstico primario, el tiempo entre el Eco y la ERCP,
el antecedente de colecistectomía sobre la validez de los predictores estudiados.
El 16% de los pacientes contó con al menos 2 series de serología antes de la ERCP. En
ellos se determinaron los valores predictivos de la variación entre prueba y prueba. Se
definió variación significativa a aquella > al 20% en relación al valor previo y en la mayoría de las pruebas.
Por un muestreo preliminar se pudo comprobar la adecuada calidad de la información.
77
Análisis: Se calculó la validez de las pruebas y se las comparó a través del índice de
Youden. La asociación se determinó por medio del chi2 para variables cualitativas y la
diferencia de promedios en las cuantitativas. Se realizó un análisis estratificado para
probar la influencia de las variables control. La significancia se midió con diferencia de
OR. Se determinaron los puntos de corte en tres niveles de probabilidad (nula, media
y alta) de las pruebas serológicas, que resultaron significativas en el paso previo. Se
probaron puntos de corte utilizados en otros estudios y se escogieron los que mostraron un eslabón en relación al anterior inmediato.
Se determinaron los VPP y VPN del Eco y la clínica positivos, y a éstos se les sumó la serología. En el caso de aumentar se determinó la significancia a través de la diferencia
de proporciones. Finalmente se calculó el porcentaje de ERCP innecesarias que se habrían evitado y los pacientes subdiagnosticados al no utilizar la serología como indicación. Se calcularon los costos directos, intrahospitalarios de las ERCP innecesarias (suma de ERCP diagnóstica, antibióticos profilácticos, alojamiento, analgesia honorarios
médicos y de enfermería correspondientes a un día de hospitalización).
Se trabajó con un nivel de confianza de 95% (p significativa <0,05). Se empleó el programa EpiInfo2002 y Epi6 para el análisis.
RESULTADOS
Se analizaron 182 pacientes que cumplieron los criterios expuestos. Sólo en el caso del
desempeño del servicio y las complicaciones se utilizó el total de ERCP realizadas, 270
DESEMPEÑO DEL SERVICIO
Se realizaron 270 ERCP desde marzo del 2002 a septiembre de 2004 (media de 108ERCP/año). De estas 211 fueron realizadas por sospecha de Obstrucción aguda de la vía biliar principal. Del total de ERCP realizadas 182 fueron incluidas para el análisis.
EL RENDIMIENTO DE LA ERCP
No hubo ningún tipo de selección previa de los pacientes con fines de calcular la efectividad de la prueba. Se reportó éxito diagnóstico (al canular la vía biliar) en el 90%
(243/270) de las ERCP independientemente de la indicación. El éxito para liberar la
obstrucción fue 82% (85/104); El 6,7% de fallas terapéuticas fue debido a múltiples
cálculos (3 o más) y 4,8% a contraindicación para la extracción (papila peridiverticular,
cálculo >2cm o estenosis distal al cálculo), dando una efectividad global de 74,5%.
Se realizó precorte en el 6% de los procedimientos. Se realizaron 2 ERCP consecutivas
en el 5%(14/270) de los pacientes, lográndose el éxito en el 2%. En el 3%(9/270) se realizaron 3 procedimientos en secuencia con éxito en el 2%.
La ERCP detectó una variante anatómica previo a la colecistectomía en el 0,7%(2/270).
Dos procedimientos se realizaron con dren de Kehr siendo exitosa una de ellas. A penas 2 ERCP fueron realizadas en el postoperatorio inmediato (exitosas).
COMPLICACIONES DE LA ERCP
Se investigaron las complicaciones tempranas de la ERCP. Para su definición se utilizaron los criterios publicados en la literatura(9) y para determinar su gravedad se empleó
la clasificación de complicaciones quirúrgicas citada por Sarli (19)
78
Sucedieron complicaciones por ERCP en el 10% (27/270). La distribución según la gravedad es la siguiente (tabla #2):
Grado I
6,6%
Grado IIa: 1,8%
Grado IIb: 1.8%
No hubo complicaciones grado III o IV.
TABLA NO. 2.- Clasificación de Complicaciones Quirúrgicas (citada en Sarli et al 19)
Grado I
No hay peligro de muerte, no deja secuela ni aumenta el tiempo de internamiento más del doble de los previsto en otros pacientes en igualdad de condiciones.
Grado II
Hay peligro potencial de muerte pero no deja secuelas.
Grado IIa
No se requirió de procedimientos invasivos pero si se prolongó
el internamiento más del doble de los previsto en otro paciente
en igualdad de condiciones.
Grado IIb
Requirió procediminetos invasivos.
Grado III
Deja secuela
Grado IV
Muerte debida a la complicación.
En la Tabla #3 se puede ver el tipo de complicaciones en el grupo estudiado. Ninguno
de los pacientes necesitó intervención quirúrgica por las complicaciones. En los casos
de hemorragia con compromiso sistémico, el manejo consistió en hemostasia por duodenoscopía y transfusión de 2 a 6 paquetes globulares. Sólo uno requirió vigilancia en
cuidados intermedios por persistir inestable hemodinámica pese a las transfusiones. El
paciente con perforación de colédoco fue manejado conservadoramente sin secuelas
posteriores.En el 29% de los pacientes que se realizaron precorte sucedió alguna complicación por la ERCP (grado II: 11%).
TABLA NO. 3.- Complicacioes por ERCP
Tipo de Complicación
Pancreatitis Leve
Pancreatitis Severa (> 3 criterios por escala de Glasgow)
Hemorragia leve durante la papilotomía; (10-40ml durante
la papilotomía que se controla con medidas locales)
Hemorragia con compromiso sistémico requiriendo
transfusiones
Colangitis
Perforación de colédoco
Frecuencia
3%
(8/270)
0,3% (1/270)
3%
(10/270)
1,8% (5/270)
1,1% (3/270)
0,3% (1/270)
PG: paquetes globulares.
ANÁLISIS UNIVARIABLE
Se analizaron 182 pacientes. La mayoría no tuvo causa identificable de obstrucción
aguda de la VBP (47,3% (86/182) ERCP positivas y 52,7%(96/182) ERCP negativas). El
58,2 de las pacientes fueron mujeres. La media de edad fue 52 años (min 18 - max 91).
79
El 23% tuvo el antecedente de colecistectomía con un intervalo de tiempo promedio
entre la cirugía y la ERCP de 77meses +/- 92 meses. (min 8 días - max 408meses)
El cálculo de mayor tamaño tuvo un promedio de 6,7mm +/-5.7 (microlitiasis a 28 mm).
Se encontraron múltiples cálculos en el 29,2% de los casos (min=1 max=8).
El tiempo transcurrido entre la realización del Eco (en la mayoría de las veces el día del
ingreso) y la ERCP fue en promedio 28h +/- 23h.
Como el dato de ictericia fue recogido a partir de la nota de ingreso de los pacientes,
se podría considerar que los pacientes catalogados con clínica positiva estaban ictéricos durante la ERCP.
La distribución de los pacientes según el diagnóstico fue la siguiente:
Diagnóstico
-
Pancreatitis aguda; 21,4%
Colecistitis aguda; 23,1%
Colelitiasis sintomática; 23,6%
Colédocolitiasis; 27,5% (6% de ellos se presentaron como colangitis)
Sind Mirizzi 1,1%
Ascaris: 3,3%
La gran mayoría de casos de OAVBP fueron secundarias a colédocolitiasis (93%, 80/86)
con un considerable número de casos debido a áscaris en colédoco (7%, 6/86).
La frecuencia de OAVBP en pancreatitis aguda fue especialmente baja (25%) con la siguientes distribución según los criterios de Ranson: Leve 30% (7/23); Moderada 16%
(2/12); Severa 25% (1/4).
ANÁLISIS ESTRATIFICADO
Variables control
a) Diagnóstico primario
Se encontraron diferencias significativas en la validez de los predictores de OAVBP entre pancreatitis biliar aguda y los demás diagnósticos. Como se puede ver en la Tabla
#4 y 5 el único predictor válido en el caso de Pancreatis Aguda es el Ultrasonido abdominal, al contrario de los demás diagnósticos en los que la clínica y la serológía tienen
asociación significativa. Se comprobó la significancia estadística de este hallazgo con
la diferencia de OR (p: 0,02). El Eco mostró una excelente sensibilidad (90-100%) y VPN
(100%) en los pacientes con pancreatitis aguda, mientras que en los demás pacientes
la sensibilidad y especificidad disminuye considerable (70 y 40-50%) La diferencia es
más notoria si comparamos el índice de Youden (65 vs 21).
Asumiendo que para la predicción de OAVBP se requiere una prueba igualmente sensible que específica, se pudo determinar a partir del índice de Youden que el mejor
predictor de OAVBP en los pacientes sin pancreatitis es la clínica (S:72% E:61%
VPP:67% VPN:66% Youden33), seguido por la dilatación del colédoco por Eco (S:69,
E:52, VPP:62 y VPN60 Youden 21,9). Tanto el Eco en general como un cuerpo extraño
detectado por el Eco no mostraron asociación significativa (Tabla #5)
Se comprobó que el síntoma coluria no es útil en ninguno de los dos grupos de pacientes, razón por lo cual no fue considerado como parte de la variable “clínica” positiva.
80
En el caso de las pruebas serológicas (tabla #5), el hecho de no tener asociación significativa cuando se utilizan los puntos de corte del laboratorio del hospital y demostrar
asociación cuando se utiliza la prueba de diferencia de promedios, nos obliga a buscar puntos de corte óptimos con los cuales aumente el rendimiento de las pruebas.
Las pruebas serológicas que demostraron asociación con OAVBP en los pacientes sin
pancreatitis son: la FA, Bilirrubinas, GGT y ALT.
b) Tiempo entre el Eco y la ERCP
No se observó cambio significativo en la validez del Eco cuando se determinaron como puntos de corte 8, 12, 24, 48 horas entre la realización del examen y la ERCP
(p:0.3). Se obtuvo el mismo resultado sin importar el tipo de diagnóstico.
c) La Edad
Se estableció la correlación entre la edad y el diámetro del colédoco medido por ERCP
y Eco y se encontró que existe una correlación positiva muy baja: r: 0,08 y r:0,04 respectivamente (p:<0,05). La implicación práctica de este hallazgo fue nula. Como se ve
en la Tabla#6 no hay diferencias en la validez del eco cuando se utiliza el mismo punto de corte en pacientes mayores y en menores de 60 y 70 años.
TABLA NO. 6.- Influencia de la edad sobre el resultado de la ERCP.
ERCP positiva con
Eco >7mm (VPP)
Edad
Edad
Edad
Edad
>60ª
<60ª
>70ª
<70ª
ERCP positiva con
Eco <7mm (VPN)
61.9%
58.1%
73.1%
55.1%
66.7%
70.4%
76.9%
67.7%
Significancia
Diferencia de OR
p: 0,98
Diferencia de OR
p: 0,14
d) Antecedente de colecistectomía
Se encontró que el diámetro del colédoco, medido por Eco, en estos pacientes, no
muestra asociación estadística significativa con el OAVBP. Se probaron puntos de corte de 7, 8, 9 y 10mm obteniéndose los mismos resultados. Al comparar la validez del
Eco entre los pacientes con y sin colecistectomía previa se encontró que en los últimos la especificidad y el valor predictivo negativos son significativamente mejores:
sin antecedente: E:62% VPN: 74,2% y con cirugía: E:29.4% VPN:41.4% (diferencia de
proporciones p:0,0002). Entre sensibilidad y valor predictivo positivo no hubo diferencias. Cabe anotar que el estudio contó solamente con 43 pacientes con colecistectomía anterior.
El antecedente de cirugía previa también afectó la validez de la serología. Se comprobó que la FA y la bilirrubina en estos pacientes no están asociadas a OAVBP ni siquiera cuando se utilizan los puntos de corte de la tabla #13.
Es importante aclarar que el 16% de los pacientes en este grupo se realizaron ERCP
dentro de los 15 días posteriores a la colecistectomía.
A pesar de la nula utilidad de la serología y el Eco en este grupo, el porcentaje de ERCP
negativas fue menor (40%), lo que indica la mayor contribución del juicio clínico en la
predicción de OAVBP en estos pacientes.
Puntos de corte para mejorar la predicción de obstrucción biliar aguda.
En lugar de buscar un punto de corte óptimo (seguramente distinto entre médicos)
81
que equilibre la sensibilidad con la especificidad, a través de una curva de rendimiento operativo (ROC), se propone una escala con índices de probabilidad tanto positivos como negativos de los predictores que mostraron asociación significativa con la
ERCP.
Este método tiene la ventaja de poder estratificar a los pacientes en tres niveles de
probabilidad (tabla#7) utilizando la información de varias pruebas que aisladamente
tienen poca validez diagnóstica, mediante un modelo matemático sencillo en la cabecera del paciente.
Se puede ver en la tabla #7 el índice de probabilidad que se asocia a un determinado
resultado de la prueba diagnóstica. Si un paciente se ha realizado varias pruebas, los
índices de probabilidad (LR) correspondientes pueden multiplicarse y dar como resultado la probabilidad final de ese sujeto y en un escenario específico.
En general los LR+ encontrados en el estudio tienen poca capacidad discriminatoria. En
el caso de la GGT y la ALT no fue posible calcular los LR+, debido a que para puntos de
corte superiores no se encontró asociación ni significancia estadística con OAVBP.
TABLA NO. 7.- Indices de probabilidad a 3 niveles para pacientes
con sospecha moderada a alta de OAVBP no colecistectomizados.
Ictericia
Colédoco
Probabilidad durante la
(Eco)
ERCP
Alta
(LR+)
Media
(LR+)
Nula
Media
(LR-)
Alta
(LR-)
Bil total
Bil directa
FA
>9 mm
>8mg/dl
>7mg/dl
>650 UI
(3)
(3)
(3)
(4)
8-9 mm
4-8mg/dl
3-7mg/dl 300-650UI
(2)
(2)
(2)
(3)
7-7.9 mm 2 – 4mg/dl 1 – 3 mg/dl 200-300
Ausente 6-6.9mm
1-2
0.5-1
129-200UI
(0,4)
(0,5)
(0.3)
(0.3)
(0.3)
<6mm
<1
<0.5
<129UI
*
(0,4)
(0.2)
(0.2)
(0.2)
*
Presente
(1,4)
ALT
GGT
©
©
©
©
>100 UI >350mg/dl
250-350
50-100
(0.2)
(0.4)
<250
<50
(0.3)
(0.1)
* No pudo calcularse la probabilidad a tres niveles por tratarse de una variable cualitativa.
© No pudo calcularse el LR+ por falta de asociación estadística (p:<0,05). LR+: índice de probabilidad positivo. LR-: índice de probabilidad negativo. Indican cuantas veces es más probable encontrar un resultado positivo o
negativo respectivamente en la ERCP. Para el cálculo de la probabilidad final se deben multiplicar los índices de
probabilidad que tenga el paciente por la prevalencia conocida de OAVBP reportada en la lirteratura en ese tipo
de pacientes. El resultado estará expresado en forma de Odd. Para la conversión en porcentaje:
( % = Odd/1+Odd).
CONTRIBUCIÓN DE LA SEROLOGÍA A LA CLÍNICA Y EL ULTRASONIDO ABDOMINAL
Para el análisis se determinó la validez de la clínica (ictericia y Charcot) y/o Eco positivo (colédoco >7mm y/o cuerpo extraño en colédoco) y se determinó cuánto aumenta
la validez al sumárseles las pruebas serológicas. De darse alguna modificación en la validez, su significancia estadística se determinó por medio de la diferencia de proporciones. Tabla #8
82
TABLA NO. 8.- Contribución de la serología a la validez del Eco y
la Clínica en pacientes sin cirugía previa
Variables
Eco
Eco
Eco
Eco
Eco
Eco
Eco
Eco
Eco
Eco
y/o
y/o
y/o
y/o
y/o
y/o
y/o
y/o
y/o
y/o
Clinica
Clinica
Clinica
Clinica
Clinica
Clinica
Clínica
Clínica
Clínica
Clínica
y/oBilT >1.1mg/dl
y/o Bil T >4mg/dl
y/o BilT >8mg/dl
y/o BilD >0,3mg/dl
y/o BilD >3mg/dl
y/o BilD >7mg/dl
y/o FA >129UI/L
y/o FA >300UI/L
y/o FA >650UI/L
Porcentaje de Diferencia de
Sensibilidad Especificidad
ERCP positivas Proporciones
(%)
(%)
(VPP)
n=139
96.7
98.3
98.3
96.7
100
98.3
96.7
100
98.3
96.7
29.1
15.2
26.6
26.6
10.1
26.6
27.8
7.6
25.3
27.8
50.9
46.8
50.4
50
45.8
50.4
50.4
45.1
50
50.4
p:0,44 (NS)
p:0.44 (NS)
p:1
(NS)
p:0.07 (NS)
p:0.44 (NS)
p:0.1 (NS)
p:0.07 (NS)
p:0.44 (NS)
p:1
(NS)
Como se pudo comprobar en la Tabla anterior, las pruebas serológicas tanto con los
puntos de corte propuestos por el laboratorio del Hospital como con los obtenidos en
base a los índices de probabilidad, no aumentan de forma significativa la sensibilidad
de la ictericia y/o el ultrasonido abdominal en pacientes sin antecedente de colecistectomía. En otras palabras, al prescindir de la serología no se hubiera dejado de diagnosticar ningún caso de OAVBP.
Lo anterior lleva a pensar que considerar a la serología positiva como un indicador más
de OAVBP podría aumentar el número de ERCP negativas; sin embargo, esta diferencia tampoco mostró significancia estadística. Ver VPP en la tabla #8.
Se investigó también si la serología aumenta el valor predictivo cuando la Clínica y el
Eco son positivos. De la misma forma se investigó si una serología negativa aumentaba el valor predictivo si el Eco y Clínica también son negativos. Se determinó que en
estas circunstancias la serología si aumenta los valores predictivos. Sin embargo, este
incremento se logró solamente con los puntos de corte considerados como de alta probabilidad en la tabla #7.
UNA ESTRATEGIA PARA REDUCIR EL NÚMERO DE ERCP NEGATIVAS
Se determinó la disminución de ERCP negativas que se hubiera logrado al considerar
como indicación solamente pacientes con clínica y/o Eco positivo tanto en la totalidad
de la población estudiada (182ptes), como en los subgrupos que mostraron diferencias
en relación a la validez de las pruebas (pacientes con colecistectomía previa o pancreatitis aguda). En ningún caso se logró disminuir de forma significativa el porcentaje de
ERCP negativas.
Cuando se repitió el análisis utilizando como punto de corte 8mm en el diámetro del
colédoco medido por Eco se obtuvo una reducción de ERCP innecesarias de 52 a 39,5%
en los pacientes sin pancreatitis aguda y sin colecistectomía previa. Sin embargo, la diferencia no fue significativa (p:0,057). Con este punto de corte se mantuvo una sensibilidad de 94,2%, que no difiere estadísticamente de la obtenida con 7mm (96,7%) como punto de corte (p 0,67)
83
DISCUSIÓN
El estudio se realizó en 182 pacientes con sospecha moderada y alta de OAVBP, consideración válida al momento de aplicar los resultados. No es posible que esto reste validez al estudio ya que respaldados en las últimas guías (2,12), se puede afirmar que los
pacientes con sospecha baja no deben ser considerados posibles candidatos a ERCP.
A diferencia de otros estudios se investigó la influencia de factores modificantes que
antes se daban por hecho, como un punto de corte mayor en el diámetro del colédoco en los pacientes colecistectomizados o progresivamente mayores con cada década
sobre los 50 años. Además se investigó la influencias de variables control como el tiempo entre el Eco y la ERCP o el diagnóstico primario sobre la validez de los predictores.
El número de ERCP realizadas en un año (108/año) y el hecho que un solo médico especialista realiza todos los procedimientos (media de 2 ERCP/semana), de acuerdo a estudios previos, garantiza un buen desempeño del método. (19,20)
Esto se vio traducido en una tasa de complicaciones totales acorde con la bibliografía
internacional 10% (6,9,10,21,22,) con complicaciones moderadas (grado II) en el 3,6% y ninguna de tipo grave, que haya requerido intervención quirúrgica o medidas más agresivas que duodenoscopía y transfusiones sanguíneas. A pesar que se realizó papilotomía por precorte en el 6% de los pacientes, la morbilidad en ellos fue considerable
(29% con 11% de Grado II), hecho a tomarse en cuenta en el futuro.
A pesar de la falta de equipo de litotripsia, la efectividad diagnóstica (90%) y terapéutica (82%), dando una efectividad global del 74% está dentro de los rangos publicados en otros trabajos en los que si contaban con este recurso(1,38,39); sin embargo, se encuentra en el límite bajo. En lo que se refiere a complicaciones el estudio mostró un
mejor perfil comparado con la mayoría de las series, sin complicaciones graves ni mortalidad.
El porcentaje de ERCP negativas (52,7%) fue más bajo que el esperado (61%) a partir
de un muestreo preliminar. A pesar de que está dentro de los rangos publicados (1-5)
indica que se está sometiendo a un procedimiento costoso, con riesgos (10%) y sin beneficios a uno de cada 2 pacientes con sospecha de OAVBP.
Se pudo demostrar que los pacientes con pancreatitis biliar aguda tienen particularidades importantes. En primer lugar, en ellos la frecuencia de OAVBP es menor (25%) a
pesar de realizarse ERCP temprana; 28h+/- 23h luego del Eco abdominal (usualmente
al ingreso). Segundo, la ERCP se ha mostrado beneficiosa solo en los casos de pancreatitis biliar aguda severa (E. Glasgow >3 o Apache II >13) (22-24) y finalmente, en este estudio se pudo determinar que ninguna de la pruebas serológicas ni la presencia de ictericia son útiles en la predicción de OAVBP. Coincide con la frecuencia de OAVBP de
otros estudios (3,25,37), sin embargo la falta de validez de la serología en estos pacientes
no concuerda con los resultados de un metanálisis (25), en el que demuestran que el mejor predictor de OAVBP es la elevación de la AST tres veces su valor normal. A pesar de
que solo se contó con 39 pacientes con pancreatitis aguda, esta falta de asociación se
explica por la amplia distribución de estas enzimas en el organismo, incluido el parénquima pancreático.
La falta de asociación entre la ictericia y la serología en pacientes con pancreatitis aguda también podría explicarse si consideramos que la sintomatología propia de esta enfermedad sería la última manifestación de colédocolitiasis, al pasar el cálculo a través
de la ampolla de Vater, habiendo previamente producido colestasis e ictericia obstruc-
84
tiva, signos que toman más tiempo en desaparecer que la dilatación de colédoco vista por Eco (26,27).
Es lógico pensar que, mientras menos tiempo pase desde la realización del Eco hasta
la ERCP, su validez será mayor. Esta teoría se puso a prueba. No se encontró que para
intervalos de 8, 12, 24 y 48 horas la validez cambiara significativamente. Se podría decir que el Eco es operador dependiente pero no tiempo dependiente y que un Eco realizado dentro de los 7 días previos a la ERCP tiene la misma utilidad que uno realizado 8 horas antes. Esto se respalda en que solo el 75% de pacientes muestra restitución
del colédoco a su tamaño normal una vez liberada la obstrucción (16).
A pesar que está ampliamente difundido el uso de puntos de corte más altos para diámetro de colédoco medido por Eco en pacientes > 60 años y en quienes tienen colecistectomía previa (19), no se logró identificar estudios que probaran las implicaciones
prácticas de esto. En este, al igual que en el estudio de Barther (18), se encontró correlación positiva estadísticamente significativa entre la edad, el tiempo de cirugía y al
diámetro de colédoco. Sin embargo la correlación es muy pobre tanto en pacientes sanos (Ibid) como en pacientes con sospecha de OAVBP. No se encontró influencia significativa de la edad sobre la validez del Eco, por lo que establecer puntos de corte distintos en pacientes ancianos parece innecesario.
Con respecto a la influencia de la cirugía sobre el Eco se vio que la especificidad y valor predictivo negativos son significativamente mejores en pacientes con vesículas intactas, mientras que en los operados el Eco parece no tener utilidad para predecir
OAVBP ni siquiera cuando se utilizan puntos de corte de 8, 9 y 10mm de diámetro de
colédoco.
La validez de la serología también es nula en pacientes con el antecedente de colecistectomía. Este hallazgo se podría explicar por que el 16% de los casos se realizó ERCP
dentro de los 15 días postcolecistectomía (no necesariamente en el HVQ), y en ellos la
patología de base o la intervención quirúrgica podría mantener elevadas la FA y bilirrubinas durante 1 a 2 semanas (28,29). A pesar de estos inconvenientes el porcentaje de
ERCP negativas en este grupo fue menor, traduciendo el papel trascendental del juicio clínico en estos pacientes. Estos resultados deben manejarse con cautela debido al
limitado número de pacientes (n = 43).
Por lo dicho anteriormente, las conclusiones a las que se llegue de aquí en adelante
son aplicables a los pacientes sin colecistectomía previa, sin pancreatitis aguda biliar y
con riesgo moderado a alto de OAVBP.
Al igual que varios estudios (5,13-15) se pudo comprobar que los predictores clínicos, ecográficos y serológicos tienen muy mala validez si se los considera aisladamente y dentro de ellos las serología es la más débil. En el caso particular de la GGT y la ALT no deben ser utilizadas para predecir la presencia de OAVBP, sino su ausencia (las más sensibles pero menos específicas). En el caso de la FA, bilirrubinas, GGT y ALT se determinó que aumentan los valores predictivos del Eco y Clínica de forma significativa solamente cuando superan los puntos de corte considerados como de alta probabilidad y
se incluyen en un modelo matemático que se expone a continuación:
En lugar de determinar un punto de corte arbitrario (a través de una curva ROC) que
seguramente cambiará de acuerdo a cada especialista, se ha preferido una escala en 3
niveles en base a los índice de probabilidad (LR likelihood ratio) Tabla#13, que aportan con información más valiosa y permiten individualizar a los pacientes (30,31).
85
Los LR pueden utilizarse de la siguiente manera:
Tenemos un paciente con colelitiasis sintomática que se presenta con un Eco positivo
(colédoco de 7mm) (LR nulo), FA: 300 UI/L (LR+ 3) y GGT: 280mg% (LR- 0,2).
Si solo consideramos el Eco tendría una probabilidad de 62.4% (VPP en tabla #5) o alta probabilidad con lo que se realizaría ERCP.
Para calcular la probabiliad real de este paciente necesitamos la prevalencia de colédocolitiasis en este contexto (10%). Prevalencia = 0,10/1-0,10 = 0,11.
Odd= 0,11 x 3 x 0,2 = 0.066 que se transforma a proporción: Prop= Odd/1+Odd ó Prop=
0,066/1,066 = 0,06 ó 6% con lo que nuestro paciente pasa a tener una probabilidad de
colédocolitiasis de 62% a 6% y no se realizaría la ERCP.
Los resultados de este cálculo lo podemos interpretar de acuerdo a la definición de alta, moderada o baja probabilidad publicados en las guías de la Asociación Americana
de Endoscopía Gastrointestinal 2001(12) alta probabilidad >55%, media 34-55% y baja:<34%.
En estadística se ha normatizado que el grupo de alta probabilidad sea el que tiene
LR+ de 10 o más o LR- de 0,1 o menos (30,31). En este estudio dos factores contribuyeron a que no logre alcanzarse estos índices de probabilidad. Primero, la validez de los
predictores es muy pobre, y segundo el número de pacientes es limitado, pese a haber tomado como muestra el universo en estudio. Es por estos motivos que se observan discrepancias con los índices de probabilidad de un metanálisis (32) (LR+ de Eco >10
vs 3 e ictericia 10 vs 1,4). Por este motivo, los resultados de la tabla #12 deben manejarse con cautela hasta que se validen en un estudio prospectivo con un mayor número de pacientes.
No se comprobó la hipótesis de investigación. A pesar que la serología no aumentó la
capacidad del Eco o la clínica de detectar pacientes con OAVBP (sensibilidad), no se logró disminuir el porcentaje de ERCP innecesarias cuando no se tomó en cuenta el resultado de la serología.
Al considerar a la ictericia y/o Eco positivo (8mm de punto de corte), como únicas indicaciones de ERCP en pacientes no operados y sin pancreatitis, se observó una reducción de 52 a 39% de ERCP innecesarias acompañándose de una reducción en costos
equivalente a 4697 dólares (media de 361 dólares por cada ERCP innecesaria). Esta
combinación mantuvo una alta capacidad de detectar pacientes con OAVBP (sensibilidad 94%) pero tampoco fue estadísticamente significativa. Es muy probable que con
una muestra mayor esta diferencia alcance significancia.
Pese a haber utilizado una estrategia similar a Tham (3) no se consiguió la reducción de
ERCP innecesarias que en su estudio se logró. Probablemente esto se deba a que ellos
partieron de un porcentaje mayor de ERCP negativas (67%) alcanzando un porcentaje similar al nuestro (56%) luego de utilizar criterios estrictos (ictericia y Eco o TAC positivos). Lo que indica que en el HVQ el umbral para indicar ERCP es más alto y la identificación de pacientes con alta sospecha de tener una ERCP positiva es mejor que en
otras series.
Por lo tanto, se logró comprobar que las pruebas serológicas no aumentan la capacidad de detectar OAVBP (sensibilidad) y por lo tanto no son costo efectivas en el contexto del paciente candidato a cole-lap, afirmación compartida con Robinson(14).
El valor predictivo positivo y negativo de los cambios en la serología no mostraron ser
86
fiables al momento de predecir una ERCP positiva, hecho controvertido ya que en un
estudio este hallazgo se confirma (33), mientras en otro se refuta (13). La explicación de
este hecho es fácil si consideramos el carácter intermitente e impredecible que tiene
la colédocolitiasis.
CONCLUSIONES
1. Las pruebas serológicas no tienen utilidad en el tamizaje de OAVBP porque no aumentan la sensibilidad de la clínica y/o el Eco; sin embargo, en un modelo matemático sencillo pueden aumentar sus valores predictivos positivos y negativos cuando
se utilizan los puntos de corte de alta probabilidad (Tabla #7).
2. Considerar como únicos candidatos para ERCP a los pacientes con alta sospecha de
OAVBP (ictericia y/o Eco positivo) no disminuyó el porcentaje de ERCP innecesarias.
3. Los pacientes con Pancreatitis biliar aguda o con antecedente de colecistectomía
tienen características particulares y en ellos la aplicabilidad de los predictores de
OAVBP requiere consideraciones especiales.
4. El tiempo entre el Eco y la ERCP o los cambios en las pruebas serológicas no influyen sobre la validez de los predictores estudiados.
5. Los puntos de corte del diámetro del colédoco medido por Eco no cambian en los
pacientes ancianos ni con antecedente de colecistectomía.
RECOMENDACIONES
La falta de métodos diagnósticos menos invasivos como la MRC o EUS y de equipo y
experiencia suficientes para la exploración de la vía biliar por laparoscopia, hacen de
la ERCP y de los factores predictivos de OAVBP el eje del manejo del paciente con sospecha de esta patología.
Se comprobó que la ERCP tiene un buen perfil de seguridad y efectividad aceptable,
que podrían mejorar si se contara con equipo más adecuado. Por lo tanto si, en el Hospital Vozandes Quito, la ERCP es el pilar del manejo de Colédocolitiasis y otras causas
de OAVBP, hay que aumentar la efectividad del método, a través de litotripsia, antes
de considerarlo como un respaldo el momento de definir un protocolo de manejo en
los pacientes con sospecha moderada a alta de OAVBP. Con el rendimiento encontrado la ERCP postoperatoria, el método mejor costo efectivo(34,40) sobretodo en pacientes con pancreatitis aguda leve y moderada(37), no está recomendada. Al contrario, la
ERCP preoperatoria en pacientes con alta sospecha es la mejor opción, mientras se desarrolle la exploración laparoscópica de la vía biliar en el Hospital. (21,40)
Es posible que, sin considerar a la serología y adoptando como punto de corte 8mm
de diámetro de colédoco en Eco, se logre identificar a los pacientes con alta probabilidad de tener una ERCP positiva, sin perder en sensibilidad y bajar los costos y complicaciones inherentes. Se propone comprobar esta teoría en un estudio prospectivo.
Los pacientes con pancreatitis aguda son un grupo con características distintivas y con
una frecuencia todavía mayor de ERCP negativas (75)%. Considerar que en este grupo ni ictericia ni serología son útiles y que la sensibilidad del Eco es excelente, junto
con el reconocimiento del beneficio de la ERCP solo en un grupo selecto de ellos (pancreatitis aguda biliar severa), debería disminuir los procedimientos innecesarios.
87
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89
90
ESTADO NUTRICIONAL, MORBILIDAD, DESARROLLO
PSICOMOTOR Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR
EN NIÑOS PREESCOLARES, HIJOS DE EMIGRANTES
DEL NORTE DE LA CIUDAD DE QUITO
Miriam Fiore Panzeri Piras
2004
RESUMEN
El presente estudio corresponde a una cohorte histórica, realizado en guarderías de
barrios populares del Norte de Quito, en una muestra de 156 niños menores de seis
años de edad, de los cuales 52 son hijos de emigrantes y 104 hijos de no emigrantes.
El objetivo fue comparar el estado nutricional, morbilidad, desarrollo psicomotor y
funcionalidad familiar entre estos dos grupos, y determinar si la emigración de sus
progenitores les ha beneficiado con una mejor base nutricional y educativa; o si la ausencia paterna se refleja en un pobre desarrollo, inferior al de los otros niños sin esa
condición, poniendo de manifiesto a la migración como un factor desequilibrante y
perjudicial.
El resultado más relevante fue el hecho de que la funcionalidad familiar (medido con
el Test FF-SIL) de los niños hijos de emigrantes es menos adecuada con respecto a los
otros niños (P<0,001).
En cuanto al desarrollo psicomotor (Test de Denver) y morbilidad no hubo diferencias
al igual que en el estado nutricional, medido a través de percentiles y puntajes Z (método OMS) para la desnutrición global, aguda y crónica, en las que no se establecieron diferencias significativas (P>0.05) presentando la mayoría de los niños un estado
normal de nutrición, explicado posiblemente porque los dos grupos fueron estudiados
dentro de centros de desarrollo infantil.
Se recomienda realizar nuevos estudios utilizando encuestas de hogares para controlar el efecto de variable interviniente que tuvo la guardería, y profundizar en los efectos de la migración en el estado emocional y psicológico de los niños.
PALABRAS CLAVES
Emigración, FF-SIL, test de Denver, método OMS.
ABSTRACT
The present investigation corresponds to an historic cohort study, carried out in daycare centers of middle and low class districts of the north of Quito, in a sample of 156
children under the age of six, of which 52 are children of emigrants and 104 are children of nonemigrants.
Agradecimientos: Dr. Alfredo Naranjo, Dra. Eulalia Narváez, Dr. Alberto Narváez, Asociación de Solidaridad y Acción, Casa del Migrante, Centro Integral de la Familia, CEPAR, Corporación Hogar, DNI, INNFA y UNICEF.
91
The objective was to compare the nutritious state, morbidity, psycho – motor development and family functionality between these two groups and determine if the emigration of their parents has benefited them with a better educational and nutritious
base; or if the paternal absence reflects in a poor development, lower than children
without that condition, showing that emigration might be a damaging and unstableness factor.
The most significant result was the fact that family functionality (measured with the FFSIL Test) of emigrants children is less adequate with respect to other children (P<0,001).
Regarding the psycho – motor development (Denver Test) and the morbidity there were not significant differences, as with the nutritious state which was measured for the
global, chronic and acute malnutrition through percentiles and Z scores (WHO method) without revealing any significant differences (P>0.05) and showing that the majority of the children have a normal nutritional state, explained possibly by the fact
that both groups were studied within centers of childlike development.
It is recommended to make new studies using home surveys to control the effect of
the intervening variable that had the day-care centers and to deepen in the effects of
migration in the psychological and emotional state of the children.
KEY WORDS
Emigration, FF-SIL, Denver Test, WHO Method.
INTRODUCCIÓN
Se estima que entre 1999 y comienzos del 2004 más de medio millón de ecuatorianos
dejaron su patria. De los 12,5 millones de habitantes que tiene el Ecuador, se ha llegado a tener 2,5 millones (20% de la población), en calidad de emigrantes.(1) En las provincias meridionales de la Sierra, como Azuay, Cañar y Loja, 6 de cada 10 habitantes
tienen familiares viviendo en el exterior.(2) Es decir, la emigración es un fenómeno de
actualidad que golpea en gran parte a la mayoría de nuestra población.
Si bien la emigración puede ser un aporte macroeconómico poderoso, tiene importancia medir su impacto social y las consecuencias que tiene la fragmentación familiar que
provoca. Se calcula que el 60% de quienes migraron desde 1999 dejaron a sus hijos en
el país y como resultado se observa un drástico incremento en el número de hijos
abandonados por uno o ambos padres, de aproximadamente 17.000 en 1990 a
150.000 en el 2000.(3,4) De ahí que sea lógico que en una encuesta realizada por la Defensa de los Niños Internacional (DNI) se haya encontrado que el 43% de menores de
18 años desean dejar el país, ya sea por reunirse con su familia o seguir los pasos de
parientes o amigos que han emigrado.(5)
A pesar de que la emigración trae consigo el envío de recursos económicos y consecuentemente puede permitir que niños y jóvenes tengan la posibilidad de una mejor
educación y mejores condiciones de vida, este parece no ser es el caso de la generalidad de este grupo. Se ha observado por parte de maestros, de trabajadores de salud
pública y de los representantes de iglesias locales, un marcado decrecimiento en el
rendimiento escolar, en especial de las escuelas más pobres; un incremento en el uso
de drogas y alcohol, así como casos de depresión y violencia en los últimos 5 años. Los
investigadores han basado su explicación a todos estos problemas en la destrucción de
las familias, célula de la sociedad, ocasionado por la emigración.(6)
92
El abandono, la ausencia de los padres o de sus sustitutos es una vivencia dolorosa para el niño porque implica una pérdida. El niño abandonado ha perdido la relación
afectiva con las personas más significativas en su vida. Si no se establece en los primeros meses de vida del niño una relación equilibrada con una imagen materna, su personalidad se verá afectada en su formación no solamente afectiva, sino también en lo
cognitivo, motor y social”.(7)
De los estudios que se encontraron sobre los efectos de la emigración en niños y adolescentes en nuestro país, cabe resaltar que en el grupo de 6 a 12 años, el 50% de los
niños tiene problemas emocionales y conductuales y los más afectados son los hombres; (8) mientras que en la investigación realizada en adolescentes no se demostró asociación estadísticamente significativa entre la migración de los padres y el síndrome
depresivo. (9)
En un país en el que día tras día salen miles de ecuatorianos, separándose de sus hijos, víctimas centrales de la migración, y en donde sólo se habla de los beneficios de
las remesas, de la ayuda a la economía e incluso a sus propias familias con los recursos
que envían de afuera, vale la pena preguntarse qué efecto tiene esta drástica separación familiar en la realidad de los niños abandonados.
Con este objetivo se propuso realizar una investigación en guarderías de barrios populares ubicados al norte de la ciudad de Quito, y contar con evidencia científica sobre la realidad de un grupo de hijos de emigrantes de la capital, en cuatro aspectos vitales de su desarrollo físico-mental:
1.
2.
3.
4.
Estado Nutricional
Morbilidad
Desarrollo Psicomotor
Funcionalidad Familiar
En la hipótesis de estudio se planteó, por lo tanto, comparar el estado nutricional, morbilidad, desarrollo psicomotor y funcionalidad familiar de los niños hijos de emigrantes
con los niños hijos de no emigrantes de las guarderías del norte de Quito, y demostrar si
los niños hijos de emigrantes se ven beneficiados por los recursos enviados por sus padres y, por lo tanto, si tienen una mejor base nutricional y educativa, siendo la emigración entonces un aporte positivo o que si su ausencia provoca un desarrollo pobre, inferior al de los otros niños que no tienen esa condición, poniendo de manifiesto al fenómeno social de la migración como un factor desequilibrante y perjudicial. No vaya a ser
que las remesas que ahora políticos y periodistas “agradecen” a los emigrantes, sean una
hipoteca del futuro de los niños, y en consecuencia, un factor negativo en su desarrollo.
El propósito final es abrir un debate sobre las políticas en materia médica y social que
deben adoptarse en la actualidad con los hijos de los emigrantes, quienes aparentemente han pagado un “altísimo precio” al verse separados de sus padres y que hoy no
cuentan con proyectos que aborden esta problemática y promuevan su desarrollo.
MATERIALES Y MÉTODOS
TIPO DE ESTUDIO
La presente investigación es un estudio analítico, de cohorte histórica, realizado en un
total de 156 niños menores de seis años, asignados 52 niños en el grupo de expuestos:
hijos de emigrantes y 104 en el grupo de niños hijos de no emigrantes.
93
CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL
El cálculo muestral se hizo en base a una prueba de dos colas, utilizando las siguientes restricciones:
Valor Z (de alfa) de 1.96, que corresponde a un nivel de confianza de un 95% y un valor Z (de beta) de 0.84, que corresponde a una potencia del estudio del 80%.
La prevalencia estimada de desnutrición crónica fue del 26% en el Ecuador* para el
grupo no expuesto y con el 50% de prevalencia en el grupo expuesto, porcentaje utilizado estadísticamente cuando no se ha podido establecer datos al respecto**.
El cálculo de la muestra se lo hizo en STATCALC, del Epi Info 2002. El total de la muestra calculada fue de 156 niños, distribuidos en: 52 niños, al grupo de expuesto, y 104
niños al grupo de no expuesto, con una relación de 2 a 1, en vista del reducido universo del grupo expuesto en las guarderías seleccionadas para el estudio y de reducir sesgos en la población control dada la alta prevalencia de desnutrición en niños de clase
social mediana y baja.
La prueba piloto se la realizó durante agosto a septiembre de 2003 en un total de 15
niños y sus respectivos padres y/o representantes, para realizar ajustes finales a los
cuestionarios diseñados para el estudio.
Al inicio del estudio, el universo poblacional correspondía a una sola guardería pero
debido al alto grado de disertación de los niños hijos de emigrantes se procedió a ampliar el universo completando el grupo expuesto con niños de otras guarderías de similares características del Norte de la ciudad de Quito, lo que determinó un mayor
tiempo en el levantamiento de los datos.
La recolección de los datos duró cuatro meses (de octubre de 2003 a enero de 2004)
en cinco guarderías de la ciudad de Quito, cuyos niños se encontraban bajo las mismas
condiciones de cuidado y alimentación.
Los criterios de inclusión y exclusión fueron los siguientes:
- Criterios de inclusión: Niños hijos de emigrantes e hijos de no emigrantes de las
guarderías en estudio, menores de 6 años de edad.
- Criterios de exclusión: Niños portadores de enfermedades crónicas
Además, y siguiendo los lineamientos internacionales de bioética para investigaciones
en seres humanos, se obtuvo el respectivo consentimiento informado de los padres y/o
representantes de todos los niños involucrados en la investigación.
PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Para obtener la información se aplicó el cuestionario dirigido a los padres y/o representantes de los niños. En el caso de ausencia de uno de sus padres se indagó la causa: emigración, separación, etc.), frecuencia y tipo de enfermedad en el último mes
en los niños. Además se aplicó el Test de Percepción del Funcionamiento Familiar (FFSIL).
Se realizó la antropometría: medición del peso (kg) y la talla (cm), utilizando una ba-
* SIISE. Sistema de Indicadores Sociales del Ecuador 1999
** Cumsille F. Cáncer y Ambiente. Bases epidemiológicas para su investigación y control. Módulo métodos estadísticos. México: OPS;
1990: 134
94
lanza y un tallímetro previamente calibrados y acordes a la edad del niño; es decir, para niños con peso inferior a 15 kg se utilizó la balanza infantil de resorte con graduaciones cada 10 gramos. Para niños con peso superior a 15 kg se utilizó la balanza de
pie, con graduaciones de cada 100 gramos. En ambos casos se pesaron a los niños sin
ropa.
Para medir la talla en niños menores de 2 años se utilizó el paidómetro o infantómetro y se contó con una persona de la guardería para sujetar al niño y evitar errores en
la medición. En niños mayores de 2 años se utilizó el tallímetro, cuidando de que el niño esté descalzo y no levante los talones ni la cabeza, y que estén en contacto con la
superficie vertical del tallímetro.
Además se aplicó el Test de Denver a cada niño siguiendo las normas preestablecidas
para su utilización. El tiempo empleado en cada niño fue de aproximadamente una
hora y media.
PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS
Para el procesamiento de datos se empleó el programa bioestadístico Epi Info 2002 y
programa Excel. Los datos antropométricos fueron procesados en el programa Epinut
del paquete estadístico Epi Info 2002 con el método de la OMS. En el análisis univarial
se utilizó porcentajes. Para establecer comparaciones entre los dos grupos, con variables cualitativas de más de dos categorías se utilizó las pruebas de Chi cuadrado o
Exacta de Fisher. No se realizó un análisis multivariado en vista de que no se encontraron asociaciones estadísticamente significativas en el análisis bivarial entre los puntajes Z y percentiles.
RESULTADOS
La distribución del sexo, tanto en el grupo de niños hijos de emigrantes como en el de
hijos de no emigrantes fue similar.
En el Gráfico 1 se puede apreciar la situación familiar general de los niños hijos de emigrantes y no emigrantes. Del total de niños, el 46,8% vive con ambos padres, mientras
que el 33% tiene a sus padres fuera del país.
Gráfico1.1. Situación familiar general de los preescolares hijos de
Gráfico
emigrantes y no emigrantes, Quito: 2003-2004
46,8
50
40
30
33,3
20
10
0
1,3
Padres
Padres
emigrantes
Emigrantes
Niños
Niños
abandonados
Abandonados
6,4
1,3
Padres
Padres
divorciados
Divorciados
Padres
Padres
separados
Separados
95
0
Madre Soltera
Madre soltera
Padres
Padresviven
viven
juntos
juntos
Como se observa en el Gráfico 2, poco más de la mitad de niños hijos de emigrantes
vive sólo con la madre. En este grupo, los niños viven con un familiar cercano porque
ambos padres emigraron o porque son hijos de madres separadas que emigraron. La
mayoría de niños hijos de no emigrantes viven con ambos padres y un 30% sólo con
la madre, debido a que son hijos de padres separados o divorciados. Se encontró un
bajo porcentaje de niños que viven con un familiar cercano, a pesar de que sus padres
no emigraron y la causa fue abandono.
El padre es la persona de la familia que más ha emigrado, en una relación de 2:1 con
respecto a la madre.
Casi el 90% de los padres de los niños de emigrantes está ausente hace más de seis meses.
En la hipótesis se planteó que “Ser hijo de emigrante es un factor de riesgo para presentar mayores cambios en el estado nutricional, de morbilidad, desarrollo psicomotor y funcionalidad familiar comparada con los niños hijos de no emigrantes”. En este estudio, no existieron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) entre hijos de emigrantes y de no emigrantes con respecto a la desnutrición aguda, crónica y
global. Como se aprecia en las Tablas 1, 2 y 3, la mayoría de los niños se encontraron
dentro de parámetros de normalidad. Apenas un niño en el grupo de los preescolares
hijos de no emigrantes presentó valores altos con respecto a la desnutrición global y
crónica (Tabla 1 y 2) y dos niños en el grupo de hijos de emigrantes también presentaron valores altos en lo que se refiere a la desnutrición aguda (Tabla 3).
TABLA 1.- Desnutrición global en preescolares hijos de emigrantes y no emigrantes
de acuerdo a percentiles y puntaje Z (–2DE), Quito: 2003 - 2004
Percentiles
Hijo de
emigrante
SI (n = 52)
NO (n = 104)
TOTAL (n = 156)
Prueba Estadística
Bajo
Nº
6
10
16
%
11,5
9,6
21
Puntaje Z (–2DE)
Normal
Nº
46
93
139
%
88,5
89,4
178
Alto
Nº
0
1
1
Chi = 0.628 ; Valor p = 0.730
96
Bajo
%
0
1
1
Nº
5
7
12
%
9,6
6,7
16
Normal
Nº
47
97
144
%
90,4
96,3
187
Fisher (valor p = 0.365)
TABLA 2.- Desnutrición crónica en preescolares hijos de emigrantes y no emigrantes
de acuerdo a percentiles y puntaje Z (–2DE), Quito: 2003 - 2004
Percentiles
Hijo de
emigrante
Bajo
SI (n = 52)
NO (n = 104)
TOTAL (n = 156)
Prueba Estadística
Nº
12
23
35
Puntaje Z (–2DE)
Normal
%
23,1
22,1
45
Nº
40
80
120
Alto
Nº
0
1
1
%
76,9
76,9
154
Bajo
Nº
8
20
28
%
0
1
1
Chi = 0.5143; Valor p = 0.773
Normal
%
15,4
19,2
35
%
84,6
80,8
165
Nº
44
84
128
Chi = 0.348; Valor p = 0,555
TABLA 3.- Desnutrición aguda en preescolares hijos de emigrantes y no emigrantes
de acuerdo a percentiles y puntaje Z (–2DE), Quito: 2003 - 2004
Percentiles
Hijo de
emigrante
Bajo
SI (n = 52)
NO (n = 104)
TOTAL (n = 156)
Prueba Estadística
Nº
0
1
1
%
0
1
1
Puntaje Z (–2DE)
Normal
Nº
%
50 96,2
103 99
153 195
Alto
Nº
2
0
2
%
3,8
0
4
Chi = 4.529; Valor p = 0.103
Bajo
Nº
0
1
1
%
0
1
1
Normal
%
Nº
50 96,2
103 99
153 195
Alto
%
3,8
0
4
Nº
2
0
2
Chi = 4.52; Valor p = 0.103
Utilizando percentiles y puntaje Z (-2DE) para determinar desnutrición, no se observaron diferencias estadísticamente significativas (p > 0.05) con respecto a la clasificación
del estado nutricional entre los niños hijos de emigrantes y no emigrantes (Tabla 4 y 5).
TABLA 4.- Desnutrición general en preescolares hijos de emigrantes y no emigrantes
de acuerdo a percentiles, Quito: 2003 - 2004
Hijo de
emigrante
Desnutrición Global
Nº
12
23
35
%
11,5
9,6
10,3
Nº
6
10
16
SI (n = 52)
NO (n = 104)
TOTAL (n = 156)
Desnutrición Crónica
%
23,1
22,1
22,4
Desnutrición Aguda
Nº
0
1
1
%
0
1
0,6
Por otro lado, en los dos grupos el tipo de morbilidad que presentaron los niños fueron las mismas, siendo las mas frecuentes las infecciones respiratorias agudas con porcentajes del más del 50%.
Con respecto a la frecuencia de morbilidad en el último mes, las diferencias fueron significativas (P<0,001). El grupo expuesto presentó varios episodios, mientras que en el grupo de no emigrantes las enfermedades se presentaron por una sola ocasión (Gráfico 3).
Gráfico3.3. Frecuencia de morbilidad en el último
Gráfico
mes en preescolares hijos de emigrantes y no
emigrantes, Quito: 2003-2004
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
76,9
28,8
42,3
MAS DE 1 VEZ
1 VEZ
28,8
20,2
NINGUNA
2,9
MIGRANTES
Chi = 27,72 p = 0,000
NO MIGRANTES
97
En el último mes la frecuencia de morbilidad fue superior en el grupo de los niños con
relación a las niñas, esta diferencia fue significativa (P = 0,037).
Como se aprecia en el Gráfico 4, en los resultados del Test de Denver o desarrollo psicomotor no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (P = 0.334) en
los grupos estudiados.
Gráfico4.4. Desarrollo Psicomotor en
Gráfico
preescolares hijos de emigrantes y no
emigrantes, Quito: 2003-2004
80,0
69,2
70,0
57,7
60,0
50,0
ANORMAL
40,0
30,0
13,5
20,0
10,0
0,0
17,3
15,4
MIGRANTES
DUDOSO
26,9
NORMAL
NO MIGRANTES
Chi = 2.1883 p = 0.3348
En cuanto al Test de Percepción del Funcionamiento Familiar, (Gráfico 5), se observó
diferencias (p = 0,000), especialmente en el grado funcional y moderadamente funcional. Siendo el grupo de los niños hijos de no emigrantes quienes presentaron un entorno familiar adecuado en mayor proporción.
Gráfico
Gráfico5.5. Funcionalidad Familiar en preescolares hijos de
emigrantes y no emigrantes, Quito: 2003-2004
90,0
76,9
80,0
70,0
DISFUNCIONAL
55,8
60,0
50,0
MODERADAMENTE
FUNCIONAL
40,4
40,0
FUNCIONAL
30,0
20,0
10,0
0,0
Chi = 20.9385
20,2
3,8
MIGRANTES
2,9
NO MIGRANTES
p = 0.0000
DISCUSIÓN
El presente estudio constituye una primera aproximación a varios aspectos importantes que están influyendo en la población infantil, sometida a una separación materna
o paterna por el fenómeno migratorio.
El resultado más importante es el hecho de identificar que los niños hijos de emigrantes no gozan de una funcionalidad familiar adecuada, lo cual puede influir fuertemente en su adaptación a la sociedad, como lo plantean algunos autores. (10) Entre los aspectos más importantes del desarrollo humano es la manera en que el niño aprende
a relacionarse con otros, y en especial en los primeros años de vida su relación prima-
98
ria es la que tiene con sus padres u otras personas que lo cuidan (11), motivo por el cual
la ausencia de uno o ambos es trascendental para su posterior sociabilidad.
De acuerdo a lo planteado en la hipótesis de estudio, no se encontraron diferencias
significativas en algunos de los aspectos abordados en esta investigación. Con respecto al estado nutricional no se observaron diferencias. Se esperaba diferencias en el estado nutricional de los niños por el envío de remesas desde el exterior que mejoraría
la calidad de vida de estas familias, específicamente en lo que tiene que ver a mayor
acceso de productos de la canasta familiar, como lo revelan las diferentes encuestas o
estudios sobre la capacidad adquisitiva de las familias que cuentan con parientes en el
exterior. (12) Esta discrepancia se explicaría por el efecto que los centros de desarrollo
infantil ejercen como espacios integrados que permiten a los niños menores de seis
años crecer en un ambiente seguro, y en el que reciben atención de salud y programas especiales de alimentación enfocados al grupo de niños desnutridos. (13) Esta podría ser una de las razones por la que en el estudio tampoco se encontraron casos de
desnutrición grave, pues la guardería reemplazaría el papel materno en la nutrición
del niño, si se considera que entre los factores que influyen en la alimentación infantil se incluyen el tiempo y el cuidado directo que la madre proporciona especialmente en la etapa preescolar. (14)
En cuanto a la morbilidad, los niños que acuden a guarderías presentaron mayor prevalencia de infecciones respiratorias agudas y otras infecciones, debido a que están sometidos a mayores riesgos de transmisión de estas enfermedades. (15) En ambos grupos
las enfermedades corresponden al perfil epidemiológico típico observado en este grupo de edad. (16) Los varones son los que enfermaron en mayor proporción, tendencia
que concuerda con los datos obtenidos a nivel nacional. (17) Cabe recalcar que los niños hijos de emigrantes presentaron varios episodios de enfermedad, mientras que en
el grupo de hijos de no emigrantes las enfermedades se presentaron por una sola ocasión o episodio, hecho que podría explicarse porque el niño hijo de emigrante puede
tener un mayor nivel de estrés reflejado en una disminución de su respuesta inmunológica y por ende mayor susceptibilidad a enfermar. (18,19)
Con respecto al desarrollo psicomotor, no se establecieron diferencias entre los grupos
de niños, situación que podría explicarse por el efecto de las “guarderías” a través de
los argumentos presentados en algunos estudios (20), en donde se afirma que los buenos centros de cuidado diurno buscan llenar las necesidades intelectuales y emocionales de los niños, por lo que tienen una excelente influencia en el desarrollo psicomotor del niño, ya que en muchos casos compensan la falta de cuidados y estimulación
por parte de los padres en sus casas. Los niños de hogares con ingresos bajos o de hogares con ambientes tensos son los que parecen beneficiarse aún más. (21)
En el Ecuador el acceso a los servicios de atención infantil es predominante en las ciudades grandes. En Quito, por ejemplo, la cobertura es del 13% y de los niños que asisten a un centro de desarrollo infantil, el 68% lo hace a programas estatales. En el país,
al concluir el año 2000, tres de cada cien niños acudían a centros de desarrollo infantil. 22 Los datos actuales revelan que más importante que el ambiente (el hogar o el
centro) en el que se desenvuelve el niño es la calidad de la atención que se le proporciona a éste. (23) Un medio ambiente enriquecedor puede ayudar con frecuencia a un
niño a sobreponerse a los efectos de privaciones tempranas, lo que se consigue en las
guarderías. (24)
Sin embargo, en los resultados del estudio existe un preocupante 13.5% y 15.4% de
resultados anormales en el test de Denver en hijos de emigrantes y no emigrantes respectivamente. Merece una investigación más profunda y minuciosa para confirmar o
99
explicar estos hallazgos y especialmente cuando la figura materna no esta actuando
como mediadora de estímulos ambientales, que brinde afecto y permita la satisfacción
de las necesidades del niño. (25)
A pesar que el estudio reveló que fue el padre la persona de la familia que más ha
emigrado, en una relación de 2:1 con respecto a la madre, los datos de los últimos
años en el Ecuador reflejan que ha aumentado en forma importante la emigración de
la mujer, pues es ella quien cuenta con mayores oportunidades de trabajo en el exterior, especialmente en quehaceres domésticos, cuidado de niños y ancianos. (26)
En la presente investigación, el 44.4% de los niños hijos de emigrantes vive sin su madre, lo que hace que la situación de estos niños sea de mayor riesgo, pues observaciones clínicas (27) han demostrado que las carencias afectivas crónicas por abandono, maltrato o ineptitud materna, pueden traducirse en trastornos psicoafectivos y somáticos
graves. Adicionalmente, los traumas infantiles, entre ellos la separación de la madre,
producen anomalías en la personalidad del adulto. (28,29)
Finalmente, entre otro de los aspectos importantes a analizar de este estudio, es el
tiempo de ausencia de los padres emigrantes. El 88.5% está ausente hace más de seis
meses, lo que podría en parte explicar también porque no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en el desarrollo integral del niño. Puesto que algunos
autores consideran que las crisis, en este caso resultado de la emigración de los padres,
son estados más agudos que crónicos y por lo tanto, el individuo y la familia no soportan niveles altos de desorganización por largos períodos. En este sentido, el lapso de
cuatro a seis semanas representa el tiempo de inestabilidad tolerable, durante el cual
se tiende a instaurar un nuevo equilibrio, disminuyendo la intensidad de las conductas erráticas, manifestaciones emocionales y somáticas. Sin embargo, algunos autores
consideran que esta aparente estabilización puede darse a expensas de un equilibrio
patológico que tarde o temprano puede dar manifestaciones de disfuncionalidad. (30)
Dadas las dificultades logísticas y económicas, esta investigación se realizó en centros
de desarrollo infantil, lo que influyó en no encontrar diferencias estadísticamente
significativas con respecto al estado nutricional y al desarrollo psicomotor; es decir,
que la “guardería” homogenizó al grupo de niños hijos de emigrantes con el grupo
de hijos de no emigrantes, de hecho la guardería se constituyó en una variable interviniente.
Debido a la amplitud y complejidad de los aspectos sobre nutrición, morbilidad, desarrollo psicomotor y funcionalidad familiar que se abordaron en el estudio, los resultados obtenidos permitieron establecer exclusivamente aspectos generales que podrían
profundizarse en futuras investigaciones.
Por otro lado el Test de Percepción del Funcionamiento Familiar, a pesar de ser una
prueba sencilla para valorar esta funcionalidad, implica a su vez información muy personal o reservada, por lo tanto, pueden crearse sesgos a partir de la veracidad de las
respuestas dadas por los entrevistados.
Finalmente, por la extensión de los aspectos abordados en la presente investigación,
no se pudieron estudiar el estado psicológico y emocional de los niños.
100
CONCLUSIONES
• No se demostró que ser hijo de emigrante es un factor de riesgo para presentar desnutrición global, crónica o aguda.
• Se demostró que los preescolares hijos de emigrantes presentaron aumento de la
frecuencia de morbilidad independientemente de su causa.
• No se demostraron alteraciones en el desarrollo psicomotor en los preescolares hijos de emigrantes.
• Se demostró que ser hijo de emigrante es un factor de riesgo para presentar alteraciones en la funcionalidad familiar.
RECOMENDACIONES
El objetivo de la presente investigación fue comparar el estado nutricional, morbilidad, desarrollo psicomotor y funcionalidad familiar de los niños hijos de emigrantes
con los niños hijos de no emigrantes. Según los resultados obtenidos se recomienda:
• Realizar investigaciones dirigidas exclusivamente a los niños hijos de emigrantes, ya
que no existen muchos estudios a nivel nacional y mundial que aborden este importante tema que, como se ha demostrado, repercute principalmente en el entorno
familiar del niño y por lo tanto en su propio desarrollo.
• Se sugiere, además, realizar nuevos estudios utilizando encuestas de hogares para
controlar el efecto de variable interviniente que tuvo la guardería y profundizar en
los efectos de la migración en el estado emocional y psicológico de los niños.
• Sería importante hacer un seguimiento y evaluación de los centros de desarrollo infantil, toda vez que no existe información precisa en el país sobre los efectos del
cuidado de los niños en estos centros, y aún más cuando cada vez aumenta el número de padres que recurren a este medio dada la reducida capacidad para cuidar
a sus hijos debido a los cambios sociales y económicos de las últimas décadas en el
país.
• Además de las pruebas para valorar la funcionalidad familiar se debería realizar
una observación directa en las familias de los niños hijos de los emigrantes para evitar sesgos ocasionados por falsas respuestas en los cuestionarios.
• Se sugiere hacer un seguimiento del desarrollo psicomotor en los niños de ambos
grupos que presentaron un resultado dudoso y anormal en el test de Denver.
101
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18. Morris, Op. Cit., p. 376
19. Papalia, Op. Cit., p. 194
20. Ibid, 212
21. Ibid, 213
22. EMEDINHO, Op. Cit., p. 56
23. Morris, Op. Cit., p. 378
24. Papalia, Op. Cit., p. 6-12
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26. Secretaría Técnica del Frente Social, Op. Cit., p. 47
27. Federación Ecuatoriana de Pediatría, Op. Cit., p. 45
28. Morris, Op. Cit., p. 376-8
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106
SEROPREVALENCIA DE ANTICUERPOS IGG
ANTI-TOXOPLASMA GONDII MAS FACTORES DE RIESGO
EN EMBARAZADA CONCURRENTES AL HOSPITAL
ENRIQUE GARCÉS DE LA CIUDAD DE QUITO EN 2003
José Luis Bedón1 , Paulo Cesar Freire 2.
2004
RESUMEN
En el presente trabajo realizado sobre 494 embarazadas que concurrieron al servicio
de Gineco-obstetricia del Hospital Dr. Enrique Garcés de la ciudad de Quito en el 2003,
se tuvo como objetivo general obtener la prevalencia de anticuerpos IgG anti-Toxoplasma gondii. Como objetivos específicos, se trató de determinar relación entre factores de riesgo específicos y presencia de estos anticuerpos. Para ello se realizaron test
serológicos ELISA, encontrando que 279 (56.5%) gestantes fueron seropositivas para
Toxoplasmosis.
Se comenta sobre relación entre factores de riesgo y seropositividad para toxoplasma.
PALABRAS CLAVES
Toxoplasmosis - embarazo -ELISA –
Toxoplasma gondii – factores de riesgo –
Quito
INTRODUCCIÓN
La toxoplasmosis es una zoonosis producida por un esporozoario del orden coccidea:
Toxoplasma gondii. Este es un protozoo intracelular obligado capaz de infectar una
gran variedad de células nucleadas de vertebrados. Este agente está extendido en todas las áreas geográficas del mundo1 2 3. El porcentaje de seroconversión varía de
acuerdo al clima, siendo más alto en zonas húmedas y cálidas. De igual forma el porcentaje de seroconversión se incrementa con la edad4.
Los casos de infección de este parásito en su mayor parte transcurre de forma asintomática o subclínica.
La transmisión oral ocurre a través de los ooquistes presentes en suelos contaminados
con las heces de gatos infectados o por la ingestión de carne contaminada con quistes
titulares.
El taquizoito penetra activamente en la célula del huésped y allí forma una vacuola
(parasitóforo) que le protege de la muerte por oxidación. Luego se produce su multiplicación (endodiogénia) y cuando el número de parásitos es de 8-32 la célula huésped
es destruida y los parásitos liberados infectan a las células vecinas.
1
2
3
4
Egresado Facultad Medicina PUCE
Egresado Facultad Medicina PUCE
PhD, Director del Centro Internacional de Zoonosis, UCE.
Licenciada en Laboratorio Clínico, Jefe de Laboratorio del Centro Internacional de Zoonosis, UCE.
107
Ocurre luego una diseminación con linfoadenopatía, que no resulta signo específico
de este proceso, planteando una serie de alternativas diagnósticas.
Finalmente se produce respuesta inmunitaria destruyéndose al parásito o produciendo enquistamiento del mismo. Luego de aproximadamente 2 semanas del contacto,
comienzan a detectarse Ac cuyo título se eleva rápidamente. Al cabo de 4-6 semanas
se alcanza una meseta donde los títulos son máximos y persisten con una media de 8
meses, para luego disminuir en el transcurso de algunos años a valores bajos. Estos Acs
pueden ser detectados por toda la vida.
La transmisión transplacentaria se produce durante la fase parasitémica de la infección por toxoplasma. Tras la infección de la placenta, puede producirse la infección
del feto. Diversos factores como el inóculo parasitario, la virulencia de la cepa y el estadio evolutivo de la placenta (el riesgo de toxoplasmosis congénita a las 13 semanas
de gestación es del 6% para ascender al 72% en la semana 36, en contraste con el
riesgo de desarrollo de sintomatología del 61% y 9%, respectivamente 5) van a condicionar la posibilidad de una infección fetal, el tiempo que media entre ambos procesos y su gravedad.
El parásito se puede alojar en los tejidos embrionarios o fetales, causando daños de
variada magnitud. Las manifestaciones clínicas en los recién nacidos van desde la triada de Sabin (coriorretinitis, hidrocefalia y retardo psicomotor) a un cuadro visceral (hepatoesplenomegalia, ictericia) o como sepsis (fiebre, hipotermia, hiporreactividad, succión débil, etc.) y que son inespecíficos para toxoplasmosis. Los recién nacidos sintomáticos al nacimiento son un porcentaje muy pequeño de los afectados diagnosticándose la enfermedad muchas veces años después.
Existen varios factores identificados para toxoplasmosis como son el consumo de agua
no potable6, carnes poco cocidas, vegetales y frutas sin lavar, la limpieza de la caja de
arena del gato 7 y aun el criar gatos8.
En este estudio nos preocupamos por determinar la seroprevalencia de IgG antitoxoplasma en mujeres embarazadas que acudieron al H. Enrique Garcés, y además tratar
de identificar algún factor de riesgo específico para nuestra población.
MATERIALES Y MÉTODOS
POBLACIÓN
La determinación de anticuerpos IgG anti-Toxoplasma gondii se realizó sobre una
muestra de 494 mujeres en período de gestación que acudieron al Hospital Enrique
Garcés, entre los meses de agosto a diciembre del 2003. La edad media del grupo es
de 25 años, con edades comprendidas entre los 13 y los 44 años, con una moda de 19
años.
TEST DE ELISA
Los test serológicos fueron realizados en el Laboratorio del Centro Internacional de
Zoonosis UCE, utilizamos para la detección de anticuerpos IgG humanos anti-Toxoplasma gondii, el test de Elisa para lo cual se preparo kits propios mediante impregnación
de antígeno de la cepa RH toxoplasma gondii en placas de poliestireno. Además se
realizaron controles positivos y negativos calculándose una sensibilidad y especificidad
del 98 y 97 %, respectivamente, se realizó controles internos con una concordancia del
100% .
108
ANÁLISIS DE DATOS
Se obtuvo 3 rangos de probabilidad (0.05, 0.01 y 0.001) en base a 8 controles negativos y del análisis estadístico Tstudent, luego se realizó análisis estadístico de Ratio. Así,
los valores mayores a 1 se reportan como positivos, menores a 1 negativos y valores de
1 dudosos debiendo ser sometidos a confirmación. Una vez establecida la prevalencia
de seropositividad, se procedió a cruzar con las distintas variables planteadas para buscar a través del análisis de OR, Chi cuadrado y valor P la posible relación entre alguno
de estos con la presencia de anticuerpos IgG anti-toxoplasma gondii.
RESULTADOS
En el Hospital Enrique Garcés, durante los meses de agosto a diciembre se recolectó
una muestra de 494 sueros de mujeres embarazadas para detectar la presencia de anticuerpos IgG anti-toxoplasma gondii. Se encontró que 279 (56.5%) gestantes fueron
seropositivas para toxoplasmosis. Durante el desarrollo del estudio se encontró un caso de toxoplasmosis congénita documentado.
TABLA I.- Seroprevalencia de Ac. anti-Toxoplasma gondii y grupos etarios en mujeres
embarazadas del Hospital Enrique Garcés de Quito 2003. N = 494
<20
20- 24
25-29
30- 34
35- 39
>40
total
91
187
100
64
41
11
positivo
52
93
63
38
22
11
57,1
9,7
63,0
59,4
53,7
100,0
%
Fuente: Bedón, Freire, CIZ 2004
No hubo asociación entre el grupo etáreo y presencia de IgG anti-toxoplasma gondii
con OR no definible (tabla I).
El trabajo con tierra a través de un jardín (maceteros por ejemplo) en casa, una pequeña parcela o un cultivo grande, no tuvo relación con la existencia de anticuerpos IgG
antitoxoplasma.
TABLA II. Porcentajes de factores de riesgo para toxoplasmosis en mujeres embarazadas
del H E G
antecedentes obstétricos
abortos
primigesta
25,90%
32,40%
contacto con gato
tener gato
adultos
crías
ambos
lugar (dentro casa)
caja de arena
fórmula
109
17%
54%
32%
14%
85%
46%
6%
caza
carne cruda
limpieza caja de
arena
50%
80%
46%
acceso a agua
agua
agua
agua
agua
potable
pozo
acequia
entubada
98,40%
1,60%
1%
1%
alimentos
leche no
pasteurizada
leche no hervida
huevos crudos
frutas sin lavar
carne semicocida
carne no congelada
19,20%
6,50%
34,20%
20,20%
18%
39,70%
trabajo con tierra
contacto con tierra
cultivo
jardín
parcela
22,30%
26,40%
69,10%
4,50%
Fuente: Bedón, Freire, CIZ 2004
La actividad laboral tampoco definió una asociación con anticuerpos antitoxoplasma.
La existencia de abortos anteriores al embarazo actual no representó aumento en la
presencia de anticuerpos antitoxoplasma.
El consumo de agua de acequia o pozo tiene alta asociación pero sin significancia estadística. En contraposición a lo descrito por otros autores9 asumimos se debe al número de la muestra y además al bajo consumo que existe de agua no potable en la
ciudad de Quito (tabla II). Además, entre los factores de riesgo reconocidos en varios
estudios previos (el consumo de carne semicocida, carne no congelada, huevos crudos,
leche sin pasteurizar, leche sin hervir, frutas sin lavar) no se encontró relación a la presencia de anticuerpos (tabla III).
Finalmente, la tenencia de gatos, caja de arena y su aseo, que se alimente al animal o
no con fórmula o con carne cruda, no expresó aumento en el riesgo de presentar anticuerpos antitoxoplasma y por ende infección. Sin embargo, existe alta asociación entre tenencia de gatos en la casa y/o habitación conjunta pero sin significancia estadística; además el tener crías y adultos conjuntamente reveló asociación pero con valores
p no significantes. Tabla III
DISCUSIÓN
La toxoplasmosis es una enfermedad que si presentase durante el embarazo, puede
provocar daños severos en el recién nacido. La existencia de anticuerpos antitoxoplasma del tipo IgG previos al embarazo nos indicaría una inmunidad hacia el parásito. En
110
nuestro estudio el grupo de susceptibles fue 43,5%. Esto significa que podrían sufrir
la infección en cualquier momento del embarazo reafirmando la necesidad del control serológico durante este periodo. Resulta interesante que la seroprevalencia ha bajado en varios países a los largo de las dos últimas décadas. En nuestro estudio se ha
corroborado datos obtenidos en el año 1990 en una población de mujeres que acudieron a la Maternidad Isidro Ayora10, que reportaba seroprevalencia de 72.6% para IgG
anti-toxoplasma con el método de ELISA, y en nuestro trabajo del 56.5% quizá debido al aumento del acceso a agua potable, mejoramiento en la calidad de los alimentos (por ejemplo construcción de un nuevo camal para faenamiento de ganado) etc.
La seroprevalencia de anticuerpos aumenta de acuerdo a la edad 11; sin embargo, en
nuestro estudio no existe diferencia significativa estadísticamente entre los grupos
etáreos.
En el estudio mencionado se recalca que el aumento del número de embarazos previos es un factor de protección para la enfermedad 12, mientras que esto no resultó estadísticamente significativo en nuestro estudio. Aunque en otros países se considera
el consumo de carnes poco cocidas son factores de riesgo13 14, en nuestro estudio no
fue significativo talvez porque en nuestro país el consumo de carne cruda o poco cocida sea raro 18% (tabla II) consumo de carne semicocida en nuestro estudio.
TABLA II. Factores de riesgo para toxoplasmosis en relación a presencia de anticuerpos IgG
Antitoxoplasma Gondii en mujeres embarazadas del H E G
seropositivas
Factor de riesgo
antecedentes
obstétricos
abortos
primigesta
contacto con gato
tener gato
adultos
crías
ambos
lugar (dentro casa
caja de arena
formula
caza
carne cruda
limpieza caja de a
acceso a agua
agua potable
agua pozo
agua acequia
agua entubada
alimentos
leche no pasteuriz
leche no hervida
huevos crudos
frutas sin lavar
carne semicocida
carne no congelad
seronegativas
expuestas no expuestas expuestas no expuestas
OR (IC:95%)
Valor p
71
84
208
195
57
76
158
139
0,95
0,79
0,78
0,21
48
27
12
9
43
23
3
26
38
19
231
21
36
39
5
25
45
22
10
3
36
18
15
3
28
16
2
16
29
15
179
18
21
33
8
20
34
20
7
1
1,03
1,29
0,47
2,54
2,46
1,15
1,13
1,48
0,92
0,42
0,89
0,56
0,1
0,17
0,13
0,75
0,89
0,37
0,87
0,46
264
6
4
3
13
271
273
274
210
2
1
2
5
213
214
241
0,48
2,36
3,14
1,17
0,16
0,28
0,28
0,86
54
17
98
59
44
112
225
262
181
220
235
167
41
15
71
41
45
84
174
200
144
174
170
131
1,02
1,16
1,1
1,14
0,71
1,05
0,93
0,69
0,62
0,56
0,13
0,8
111
trabajo con tierra
contacto con tierra
cultivo
jardín
parcela
actividad laboral
agricultura
comerciante
empleada privada
empleada publica
estudiante
qqdd
empleada de la sa
vendedora ambula
56
15
39
2
223
41
17
54
54
14
37
3
161
40
17
51
0,75
1,05
1,05
0,63
0,18
0,91
0,89
0,61
2
8
54
8
13
190
1
3
277
271
225
271
266
89
278
276
0
16
33
5
9
148
2
2
215
199
182
210
206
67
213
213
no definible
0,37
1,32
1,24
1,12
0,97
0,38
1,06
0,7
0,01
0,24
0,7
0,8
0,86
0,41
0,87
Fuente: Bedón, Freire, CIZ 2004
El contacto con tierra tampoco fue significativo en contraposición con estudios en
otras regiones15. De los datos obtenidos en nuestra investigación queda claro que no
existen factores específicos para predecir la infección de toxoplasma; sin embargo, es
posible definir que al ser multifactorial el contagio, debe implementarse a nivel de los
hospitales públicos un programa real de control de las enfermedades agrupadas en
Storch (sífilis, toxoplasma, rubéola, citomegalovirus) que en consecuencia siempre será más económico para un país hacer un screening o un programa de control prenatal
adecuado que el tratamiento de un niño con secuelas de toxoplasma16 17.
112
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113
114
ADMINISTRACIÓN DE APIGENINA A MADRES DE NEONATOS
EN FOTOTERAPIA PARA DISMINUIR LOS NIVELES SÉRICOS
DE BILIRRUBINA TOTAL Y EL TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN
EN LOS HOSPITALES PATRONATO SAN JOSÉ, HOSPITAL
ENRIQUE GARCÉS Y HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN
Gino Roberto Manciati Jaramillo*
2004
RESUMEN
El estudio realizado en 3 poblaciones diferentes, prueba que la utilización del petroselinum crispum a una dosis de infusión, es eficaz para disminuir los niveles séricos de
bilirrubina total en los neonatos con ictericia, con esto se disminuye la estancia hospitalaria y los efectos secundarios nocivos de la fototerapia como dermatitis y lesión del
nervio óptico que puede dejar ceguera. La apigenina es un flavonoide que se encuentra en muchas plantas pero principalmente en el petroselinum crispum. Este actúa como receptor de radicales libres e induce la glucoronización de la bilirrubina, lo cual va
a permitir su conversión a estercobilina y urobilinógeno, lo que a su vez permite su
más rápida eliminación. En algunos estudios se ha comprobado que la acción de la apigenina a nivel renal es también diurética, y efectiva en el tratamiento varios tipos de
cáncer.
Resultados: Una vez obtenidos los datos se obtuvo los siguientes resultados el sexo femenino presentó mayor porcentaje de ictericia neonatal con un 64.30 %. El peso de
los neonatos que se encuentran en fototerapia fue en su mayor porcentaje desde los
2500 hasta los 3000 gramos lo que cumple con los criterios de inclusión para este estudio; la bilirrubina sérica total de los neonatos estuvo en mayor porcentaje entre
15.01 mg / dL a 18.00 mg / dL con 28.70 %; la reducción de los niveles de bilirrubina
total sérica fue significativa con una p = 0.000; los días de hospitalización de los neonatos que recibieron apigenina fue significativamente menor p = 0.000 que los neonatos que no la recibieron.
PALABRAS CLAVE
Ictericia neonatal, Fototerapia, Apigenina, Bilirrubina Total, Nivel de bilirrubina en
sangre.
ABSTRACT
This study was made in 3 different groups, and probes that the use of the infusion of
petroselinum crispum is effective to reduce the level of total bilirrubin in new borns
with ictericia, with this the time of hospitalization, and the secondary effects of phototherapy, such as, dermatitis, and optic nerve injuries are reduced in those patients
who receive apigenine compared to those who don’t receive it. Apigenine is a flavonoide, found in a variety of plants, but mostly in petroselinum crispum; acting as a
free radical receptor, and inducing the glucoronidation of bilirrubin, allows it’s transformation in urobilinogen and stercobiline, permitting it’s fast elimination. In some
*
Egresado de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
115
studies apigenine can also act as a diuretic, and is effective in the treatment of different kinds of cancer.
Results: Once obtained the data were obtained the following results the feminine sex
it presented bigger percentage of jaundice neonatal with 64.30%; The weight of the
neonatos that you/they are in phototerapy was in its biggest percentage from the 2500
until the 3000 grams what fulfills the inclusion approaches for this study; The bilirrubin
total of the newborns was in more percentage among 15.01 mg / dL to 18.00 mg / dL
with 28.70%; The reduction of the levels of bilirrubin total was significant with a p =
0.000; The days of hospitalization of the neonatos that you/they received apigenina it
was significantly smaller p = 0.000 that the newborns that you/they didn't receive it.
WORDS KEY
Jaundice neonatal, Phototerapy, Apigenina, Total Bilirrubin, Bilirrubin level in blood.
INTRODUCCIÓN
ICTERICIA NEONATAL
La ictericia es un síndrome caracterizado por hiperbilirrubinemia y depósitos biliares
en la piel, en las mucosas y escleras con lo cual el paciente adquiere una coloración
amarillenta.
Condiciones clínicas: Prematurez, asfixia y acidosis, enfriamiento, hipoalbuminemia,
infección y hemólisis.(1)
Exámenes de laboratorio:
• Grupo sanguíneo, factor Rh y Coombs directo. Son los exámenes de mayor utilidad
para pesquisar una enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh. En los primeros días de vida basta con la bilirrubina total para guiarse. No es necesario tomar
una bilirrubina directa en niños que se ven clínicamente sanos. (15)
• Bilirrubinemia total. Este es el otro examen indispensable para evaluar una hiperbilirrubinemia. En los primeros días de vida basta con la bilirrubina total para guiarse. No es necesario tomar una bilirrubina directa en niños que se ven clínicamente
sanos. (14)
• El examen de bilirrubinemia tiene problemas de variación en un mismo laboratorio
y entre distintos laboratorios. Se recomienda repetir la prueba en casos de que haya discordancia con la clínica.
• El hemograma, la hemoglobina, el hematocrito, el recuento de reticulocitos, y las
características del frotis, no son exámenes que deban hacerse en todo neonato con
hiperbilirrubinemia. Pueden ser una ayuda en casos de hiperbilirrubinemia en que
se sospecha hemólisis. (17)
ICTERICIA FISIOLÓGICA (ICTERICIA NEONATAL)
En circunstancias normales, el nivel de bilirrubina indirecta en la sangre del cordón
umbilical es de 1 – 3 mg/dL y en el neonato aumenta a un ritmo inferior de 5 mg/dL /
24 horas, la ictericia suele comenzar a ser visible al segundo o tercer día y alcanza su
máximo durante el segundo al cuarto día de 5 a 6 mg/dL y desciende nuevamente a
menos de 2 mg/dL al quinto o séptimo día.(1,20)
En un 6 a 7% de los pacientes neonatos tienen niveles superiores de 12.9 mg/dL de bilirrubina indirecta y tan solo un 3 % niveles mayores de 14 mg/dL.(1,25)
116
APIGENINA
La apigenina encontrada en varias frutas y verduras y entre ellas las hojas y raíz del
perejil, tiene varias propiedades importantes. Una de ellas es la prevención y tratamiento de la muerte neuronal. Este proceso es posible gracias a que bloquea la cascada de muerte neuronal iniciada por el sistema NMDA con apertura de canales de calcio, originalmente bloqueados por magnesio, y continuada por el sistema MAPK (Mutagen Activated Protein Kinase).(35,45)
La apigenina natural es absorbible por humanos. En un estudio realizado a voluntarios que consistía en el consumo de una dieta rica en perejil 20 gr., para conocer la absorción de esta sustancia se realizó su cuantificación en la orina.(43,45)
La glucoronidación y la sulfación nos sirven para determinar la biodisponibilidad oral
de los flavonoides, aunque una contribución mediada por la oxidación C y P no debe
excluirse.(43,35)
Ningún dato de toxicidad han sido reportados o demostrados en humanos o animales. (43)
La apigenina tiene como mecanismo de acción el de inducir la acción de la glucoronosiltransferasa 1A1, a través de lo cual permite una desintoxicación de la bilirrubina, teniendo una potente acción protectora neuronal a esta sustancia y un rol predominante en la conjugación hepática junto con el ácido glucorónico paso necesario para permitir la eliminación de la bilirrubina.(55)
MATERIALES Y MÉTODOS
Operacionalización de variables del estudio:
Las variables a medir son:
Variable independiente:
•
•
•
•
•
Administración de tratamiento.
Bilirrubina total sérica basal inicial en neonatos ictéricos en fototerapia.
Sexo del neonato.
Peso del neonato.
Edad del neonato.
Variables dependientes:
• Reducción de bilirrubina total sérica
• Días de hospitalización
Variable
Tratamiento Administración de la infusión
Desenlace 1 Reducción de niveles de
Bilirrubina total a las 48 horas
Desenlace 2 Días de
hospitalización
Sexo del neonato
Control
Control
Control
Control
Peso del neonato
Edad del neonato
Bilirrubina sérica total inicial
117
Categoría o Escala
Indicadores
Cualitativa (Sí / No)
Cuantitativa (mg/dL)
Proporciones
Cuantitativa
(Número de días)
Hombre Mujer
Cuantitativa (gramos)
Cuantitativa (horas)
Cuantitativa (mg/dL)
Promedio
Promedio
Proporciones
Promedio
Promedio
Promedio
INTERVENCIÓN EFECTO O RESULTADO
Variable independiente
Variable dependiente
Días de hospitalización
Tratamiento A
Tratamiento B
PROMEDIO DE DÍAS
PROMEDIO DE DÍAS
Variable independiente
Variable dependiente
Reducción de bilirrubina total a las 48 horas
Tratamiento A
Tratamiento B
mg/dL
mg/dL
DEFINICIÓN DE VARIABLES
Reducción de la bilirrubina total: Consiste en la resta de la bilirrubina total sérica inicial con la bilirrubina sérica total que se obtendrá durante las 24, 36 y 48 horas de hospitalización.
Neonato con ictericia: Es el recién nacido que presenta ictericia con un nivel sérico de
bilirrubina total mayor de 12 mg/dL que se encuentra en fototerapia.
Madre: Es la persona que se encarga de amamantar al neonato y que será quien reciba el placebo o la infusión de petroselinum crispum.
Días de hospitalización: Se define como el tiempo que permanecerá el neonato en fototerapia desde su nacimiento hasta que se dé el alta.
Niveles séricos de bilirrubina total: Se define como la cuantificación en suero sanguíneo de bilirrubina total que es la suma de bilirrubina directa e indirecta, en los neonatos no debe superar los 5 mg/dL en 24 horas o los 10 mg/dl a las 48 horas.
MUESTRA:
Tipo de muestra
Es representativa, accidental, intencionada, multicéntrica, no probabilística.
Para calcular el tamaño de la muestra se utilizó el programa CALCULEK con los siguientes parámetros: significancia del 99%, error alfa de 1%, potencia de 90% y error beta
del 10%, la desviación estándar que es 2.00; se utilizó como media 1 (grupo control)
de 3. Este resultado se obtiene de la reducción de 1 mg/día de bilirrubina total durante 3 días de neonatos que se encuentran en fototerapia; como media 2 (grupo de estudio) se calculó 6. Este resultado se estima en la reducción de 2 mg/día de bilirrubina
total durante 3 días, que son los neonatos que recibirán el tratamiento con apigenina.
El resultado fue una muestra de 14 pacientes para grupo control y 14 pacientes para
grupo de estudio.
Población Objetivo: Neonatos con ictericia en fototerapia.
Población de Estudio: Universo de neonatos con ictericia en fototerapia, en los Hospitales Patronato San José, Hospital Enrique Garcés y Hospital Carlos Andrade Marín
durante el 2004.
118
Tipo de Estudio:
Se realizó un estudio de ensayo clínico, prospectivo, doble ciego, asignación intencionada con cuantificación diaria de bilirrubina total y un registro de los días de hospitalización.
Asignación de la intervención:
La asignación se realizó al azar, se anexa la tabla que se obtuvo en el programa PEPI
que randomizó a los 28 sujetos de investigación.
Procedimiento de la intervención:
Se otorgó un número a cada paciente y se le administró el tratamiento que ordene la
tabla randomizada de la siguiente manera:
Tratamiento A: Los sujetos asignados al grupo de estudio, las madres recibirán infusión de petroselinum crispum, 1.5 litros, la cual será administrada oralmente cada 12
horas durante 3 días. La madre será quien se administre esta infusión.
Tratamiento B: Los sujetos asignados al grupo de control, las madres recibirán agua tesalia, 1.5 litros, la cual será administrada oralmente cada 12 horas durante 3 días. La
madre será quien se administre esta infusión.
La verificación del cumplimiento del tratamiento estuvo a cargo del personal médico
que se encuentre en las salas de hospitalización y fototerapia. Las madres informaron
el momento de la toma de muestra sanguínea si presentaron algún tipo de intolerancia a la infusión, en caso de existir efectos adversos o secundarios no deseados la madre y el neonato fueron excluidos del estudio.
MATERIALES Y MÉTODOS:
Se utilizó:
• Un frasco oscuro con capacidad de un litro y medio (1500 cc.)
• La infusión se realizó de la siguiente manera:
• En 2 litros de agua hirviendo se coloca 80 gramos de petroselinum crispum y se
mantiene en infusión durante 2 minutos.
Asignación y consentimiento de las madres de los neonatos:
1.
2.
3.
4.
5.
Se obtuvo el consentimiento escrito de la Madre para ingresar al estudio.
Se midió la bilirrubina sérica en el neonato.
Se asignó un número a cada neonato ictérico en fototerapia que ingrese al estudio.
Se administró el tratamiento que indique la tabla randomizada.
Se midió la bilirrubina sérica en el neonato el momento de ingreso al estudio, luego a las 24, 36 y 48 horas posteriores a la administración de la sustancia.
Toma de la muestra para cuantificar bilirrubina total en los neonatos que se encuentran en fototerapia
1. Se tomó una muestra cada 12 horas hasta completar 3 muestras.
2. La muestra fue de sangre periférica tomada de una vena del dorso de la mano o
del pie.
3. Se limpió con una torunda de alcohol.
4. Se utilizó una aguja No. 23
5. Se recogió la sangre en un capilar heparinizado.
6. Se evitó la hemólisis de la muestra por mala manipulación en la toma.
7. Se tapó un extremo con plastilina.
119
8. Se centrifugó la muestra en micro - centrifugadora a 4500 revoluciones por minuto durante 3 minutos.
9. Se colocó en una tablilla para muestras hecha de espuma – flex que fue colocado
en un sobre negro independiente para cada muestra y se lo colocó en un termo en
el cual no entró la luz solar.
10. Se transportó y entregó a la Lic. Gabriela Carrera, quien procesó la muestra.
11. Se procesó inmediatamente en el bilirrubinómetro BRM - 400 por la alteración que
puede sufrir la muestra al existir un incremento en la metabolización de la bilirrubina.
12. Se realizó el reporte de los datos obtenidos en las tablas correspondientes.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Exclusión.
Madre:
Con medicación.
Contraindicaciones para la lactancia.
Enfermedades crónicas.
Neonato:
Pacientes neonatos prematuros (menores de 36 semanas determinado
por Capurro).
Con mal formaciones congénitas.
Con diagnóstico de sepsis.
Inclusión.
Madre:
No debe tomar medicación de ninguna clase.
Tipo de parto: Cesárea o cefálico – vaginal.
Sin contraindicaciones para la lactancia.
Neonato:
Pacientes neonatos con bilirrubina sérica mayor de 12 mg/dL.
Peso de 2500 a 3500 grs.
Que estén ingresados en la sala de fototerapia.
Que no cumplan con los criterios de exclusión.
PROCESAMIENTO DE DATOS Y PLAN DE ANÁLISIS
Para procesar y analizar los datos obtenidos se utilizó como herramienta los programas: Epi - Info 6.04a, en los que se elaboró las tablas de correlación, significancia y el
Programa Excel XP para Windows, para realizar los gráficos y tablas y el programa
CALCULEK para obtener los resultados de prueba T y prueba Chi.
Se utilizó el bilirrubinómetro BR – 400 para el procesamiento y medición de la bilirrubina total en las muestras obtenidas, su cuantificación es por espectrofotometría en
suero sanguíneo, y se comprobó con un laboratorio médico especializado para verificar la veracidad de los datos obtenidos.
Aspectos Bioéticos
Este estudio cumple con criterios bioéticos ya que no existió intervención en el tratamiento convencional de la ictericia neonatal, la administración a la madre de la infusión de petroselinum crispum, no fue a dosis tóxica, no se ha demostrado efectos adversos ni secundarios posteriores a su administración. Nadie fue forzado a ingresar al
estudio ni se manipuló la muestra ni tampoco fue obligado a tomar la infusión. Cumpliendo los principios del Código de Nurenberg y la Declaración de Helsinski
RESULTADOS
Los resultados expuestos a continuación se los obtuvo posteriormente al análisis de las
muestras de sangre periférica tomadas de los neonatos con ictericia neonatal en foto-
120
terapia en los hospitales Patronato San José, Enrique Garcés y Carlos Andrade Marín
durante los meses de octubre y noviembre de 2004. Los datos obtenidos se analizaron
en el programa Epi – Info y la creación de tablas y gráficos fue realizada en el programa Microsoft Excel XP.
TABLA 8.- Comparación de las variables de control con el tratamiento que recibieron los neonatos en fototerapia en los hospitales Patronato San José, Hospital Carlos Andrade Marín y
Hospital Enrique Garcés, durante los meses de agosto y septiembre de 2004.
En esta tabla se muestran las variables de control con el tipo de tratamiento administrado.
Variable de Control
Peso
F
Sexo
M
Edad
Valor inicial de
bilirrubina sérica
Indicador
Tratamiento
3011.286 gr.
2823.143 gr.
39.3 %
25 %
10.7 %
25 %
13.78 h
13.64 h
16.50 mg / dL
18.50 mg /dL
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
Valor P
0.404
0.115
0.464
0.441
Elaborado: Gino Manciati J.
TABLA 9.- Sexo de los neonatos en fototerapia en los hospitales Patronato San José, Enrique
Garcés y Carlos Andrade Marín durante los meses de octubre y noviembre de 2004.
Los resultados obtenidos en esta tabla demuestran que el sexo femenino presentó mayor porcentaje de ictericia neonatal.
Sexo
Frecuencia
F
M
Total
18
10
28
Porcentaje
64.30%
35.70%
100%
Elaborado: Gino Manciati J.
TABLA 10.- Peso de los neonatos en fototerapia en los hospitales Patronato San José, Enrique
Garcés y Carlos Andrade Marín durante los meses de octubre y noviembre de 2004.
El peso de los neonatos que se encuentran en fototerapia fue en su mayor porcentaje desde los 2500 hasta los 3000 gramos, lo que cumple con los criterios de inclusión
para este estudio.
Peso
2500 a
2751 a
3001 a
3250 a
Total
2750
3000
3250
3500
Frecuencia
9
10
7
2
28
Porcentaje
32.10%
35.80%
25%
7.10%
100.00%
Elaborado: Gino Manciati J.
121
Percen.25
2733.0
Mediana
2885.0
Grados de libertad
Valor p
Percen.75
3120.0
Máximo
3400.0
Moda
2560.0
= 27
= 0.00000
TABLA 11.- Bilirrubina sérica total inicial de los neonatos en fototerapia en los hospitales Patronato San José, Enrique Garcés y Carlos Andrade Marín durante los meses de octubre y
noviembre del 2004.
La bilirrubina sérica total de los neonatos estuvo en mayor porcentaje entre 15.01
mg/dL a 18.00 mg/dL, seguido de neonatos que presentaron un valor de bilirrubina sérica total de hasta 21.00 mg / dL.
Billirrubina Total
12.00
15.01
18.01
21.01
Total
a
a
a
a
Frecuencia
Porcentaje
4
13
8
3
28
14.40%
46.70%
28.70%
10.20%
100.00%
15.00
18.00
21.00
21.90
Elaborado: Gino Manciati J.
Media
17.49
Varianza
5.08
Desv est
2.254
Error est
0.426
Percen.25
15.35
Mediana
17.83
Percen.75
18.40
Máximo
21.90
Grados de libertad
Valor p
=
=
Moda
18.30
27
0.00000
TABLA 12.- Edad en horas de los neonatos en fototerapia en los hospitales Patronato
San José, Enrique Garcés y Carlos Andrade Marín durante los meses de octubre
y noviembre del 2004.
Los neonatos en su mayor porcentaje entran a fototerapia entre las 13 y 14 horas de
vida.
Edad en horas
Frecuencia
Porcentaje
1
1
2
4
5
5
3
3
2
1
1
28
3.60%
3.60%
7.10%
14.30%
17.90%
17.90%
10.70%
10.70%
7.10%
3.60%
3.60%
100.00%
4
10
11
12
13
14
15
16
17
18
20
Total
Elaborado: Gino Manciati J.
Grados de libertad
Valor p
=
=
27
0.00000
122
GRÁFICO 1.- Reducción de bilirrubina total sérica en neonatos en fototerapia en los hospitales
Patronato San José, Hospital Carlos Andrade Marín y Hospital Enrique Garcés, durante los
meses de agosto y septiembre de 2004.
En este gráfico se aprecia la reducción de bilirrubina de forma gradual en las 3 diferentes tomas que se realizaron en los neonatos en fototerapia, diferenciando los que
recibieron tratamiento con apigenina de los que no.
Disminución de Bilirrubina Total
15.00
13.80
13.50
12.00
10.50
9.00
6.92
Reducción 7.50
6.00
6.55
3.80
4.50
4.66
3.00
1.50
2.44
0.00
1
2
3
Muestra
Tratamiento A
Tratamiento B
Elaborado: Gino Manciati J.
Media
4.783
Varianza
3.928
Grados de libertad
Valor p
Desv est
1.982
=
=
Error est
0.375
27
0.00000
GRÁFICO 2.- Promedio de bilirrubina total sérica de neonatos en fototerapia en los hospitales
Patronato San José, Hospital Carlos Andrade Marín y hospital Enrique Garcés, durante los
meses de agosto y septiembre de 2004.
En este gráfico se aprecia fácilmente que la reducción de bilirrubina total en los neonatos de madres que recibían placebo fue muy lenta, tanto es así que hasta las 48 horas estos neonatos no tenían una cifra menor de 12 mg / dL, lo que no permitía su alta y por tanto la prolongación de su estancia hospitalaria.
Promedio de Bilirrubina Total
20.00
18.50
16.06
16.00 16.50
13.84
12.00
12.37
12.69
Cuantificación
10.91
8.00
8.1
4.00
0.00
0
24
Tiempo
en
Tratamiento
horas
A Tratamiento
36
48
B
Elaborado: Gino Manciati J.
Grados de libertad
Valor p
=
=
27
0.01598889
123
Al realizar el cruce de variable entre las variables de control y las de estudio se obtuvo lo siguiente:
TABLA 13.- Neonatos que recibieron tratamiento con la reducción de Bilirrubina Total en fototerapia en los hospitales Patronato San José, Hospital Carlos Andrade Marín y Hospital Enrique Garcés, durante los meses de agosto y septiembre de 2004.
Apigenina
Reducción de Bilirrubina Total a las 48 horas
Tratamiento A
Tratamiento B
13.80
6.55
Elaborado: Gino Manciati J.
Chi cuadrado
Grados de libertad
Valor de P
=
=
=
26.00
25
0.00000137 <---
GRÁFICO 3.- Promedio de días de hospitalización de neonatos en fototerapia en los hospitales
Patronato San José, Hospital Carlos Andrade Marín y Hospital Enrique Garcés, durante los
meses de agosto y septiembre de 2004.
La utilización de apigenina redujo los días de hospitalización de neonatos ictéricos en
fototerapia.
Elaborado: Gino Manciati J.
Chi cuadrado
Grados de libertad
Valor de P
=
=
=
28.00
5
0.00003640 <---
DISCUSIÓN
El presente estudio realizado en tres diferentes instituciones permitió obtener un amplio conocimiento de los diferentes parámetros que se utilizan para tratar este síndrome, que manifestándose de la misma manera, es decir, la coloración amarillenta, en
todos los neonatos que lo sufren, los facultativos lo enfrentan de manera diferente.
124
Obtuve algunas limitaciones para la realización, como fue el seguimiento en casa de
los pacientes dados de alta a las 48 horas. No se pudo obtener información si presentó algún problema posterior, lo que me hace suponer que el paciente y la madre salieron de las diferentes casas de salud tranquilas y dispuestas a cuidar a su bebé, que
desde tan temprana edad ya estuvo ingresado en un Hospital.
Al realizar la tabla de comparación entre las variables control y las administración de
apigenina se obtuvo un valor de P > 0.01, que se interpreta como no significante, que
me sirve como respaldo para decir que los dos grupos fueron similares y que el estudio fue realizado bajo los estrictos parámetros que se propusieron.
En un estudio realizado a pacientes adultos con síndrome de Cligjer – Najjar, el cual se
caracteriza por un problema congénito en la conjugación de la bilirrubina y se manifiesta con ictericia, se observó que reducía significativamente los niveles de bilirrubina total.
El presente estudio tuvo significancia estadística; por tanto, se acepta la hipótesis de
que la apigenina reduce los niveles de bilirrubina total a las 48 horas en los neonatos
con ictericia en fototerapia, y también se acepta la hipótesis de que la apigenina reduce los días de hospitalización. Con esto también se reducen los riesgos de permanecer en un medio contaminado y hostil para los neonatos.
Este estudio debe aplicarse en las unidades de fototerapia de los Hospitales, debido a
que es un método natural, de bajo costo y que no presentó efectos adversos en los pacientes que lo consumieron.
CONCLUSIONES
1. De acuerdo a los resultados obtenidos se concluye que la utilización de apigenina
es efectiva para disminuir el nivel sérico de bilirrubina total a las 48 horas en pacientes neonatos con ictericia que se encuentran en fototerapia.
2. La utilización de apigenina reduce los días de hospitalización de los neonatos en fototerapia.
RECOMENDACIONES
Una vez analizados los datos obtenidos y la realizado de las conclusiones, puedo plantear recomendaciones en el cual se pueda utilizar este estudio como base para otros,
y otros usos de esta sustancia.
1. Recomiendo realizar un estudio en el cual se investigue, la cantidad de apigenina
secretada por la madre en la leche.
2. En un estudio posterior se podría utilizar parámetros más exigentes de peso, edad
y sexo y así obtener un dato más acertado de hasta cuando es posible utilizar la apigenina como terapia alternativa de la ictericia neonatal.
3. Recomiendo utilizar la apigenina en las unidades de fototerapia, para evitar las
complicaciones de esta en los neonatos, lo que reduciría los gastos y costos indirectos al disminuir los días de hospitalización y alargar la estadía de la madre en las diferentes Casas de Salud.
4. En un futuro se podría realizar un estudio en el que se compare la fototerapia versus la utilización de apigenina, y ya no como un coadyuvante de la misma, y así de-
125
mostrar que la fototerapia podría ser un tratamiento reemplazable, sin efectos adversos con beneficios tanto en la madre como en el neonato.
5. La utilización de apigenina en estos pacientes fue muy beneficiosa, y lo que se puede investigar es que otros efectos tiene su consumo en la salud de la madre, y en la
relación materno – infantil.
126
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129
130
EFECTOS DE LA SUPLEMENTACION DE CARBONATO
DE MAGNESIO SOBRE LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA
EN PACIENTES MUJERES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO
Paúl Peñaherrera, Joshua Karas
2004
RESUMEN
Antecedentes: Los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) presentan mayor frecuencia de hipomagnesemia, la cual afecta el metabolismo glucidico y la sensibilidad
a la Insulina.
Metodología: Realizamos un estudio doble ciego, randomizado, controlado con placebo, para evaluar la eficacia de la suplementación de Carbonato de Magnesio (500
mg día VO), por 30 días, sobre la sensibilidad a la Insulina, en 29 mujeres con DM2,
con sobrepeso u obesidad grado I, hipomagnesemia, Hemoglobina Glicosilada
(HbA1c) <12 % y controladas únicamente con dieta y ejercicio.
Resultados: Luego de la suplementación con Carbonato de Magnesio (Mg) y Placebo
(Pb) no existió modificaciones en peso ni IMC. El promedio de glicemia en ayunas disminuyó un 7,4% vs. un aumento del 8,6% en el grupo Mg y Pb respectivamente; no
hubo cambios en HbA1c de ambos grupos; el promedio de insulinemia en el grupo Mg
disminuyó de 12,2 mU/l a 9,11 mU/l (p<0,05), correspondiendo a una disminución del
25% vs. un aumento del 3,6% en el grupo Pb; el HOMA-IR disminuyó de 4,08 a 2,58
(p<0,05) en el grupo Mg, mientras que el grupo Pb se mantuvo en 5,1 (p<0,05), que
corresponde a una disminución del 36,7% en el grupo Mg vs. un aumento de 0,9% en
el grupo Pb (p<0,05).
Conclusiones: Una dosis diaria de 500 mg de Carbonato de Magnesio administrada por
vía oral, por un período de 30 días, es eficaz para mejorar la sensibilidad a la insulina
en pacientes mujeres con diagnóstico de DM2, con sobrepeso u obesidad e hipomagnesemia.
PALABRAS CLAVE
Sensibilidad a la Insulina, HbA1c, hipomagnesemia, HOMA-IR
ABSTRACT
Background: Patients with Diabetes Mellitus type 2, have a major tendency towards
hypomagnesemia, which has a negative impact on glucose metabolism and insulin
sensitivity.
Methods: We made a randomized double blind placebo controlled trial to demonstrate the effectiveness of supplementation of magnesium carbonate (500 mg day PO), for
30 days, over Insulin Sensivity in 29 female subjects with overweight – obesity grade I,
hypomagnesemia, HbA1c < 12 % and current treatment with diet and exercise.
131
Results: After the supplementation with magnesium carbonate (Mg) and placebo (Pb),
there were no changes in weight and BMI; the fasting blood glucose had a decrease
of 7.4% vs. an increase of 8.6% in the Mg and Pb groups respectively; no variations in
HbA1c were demonstrated; the fasting insulin levels in the Mg group decreased from
12.2 mU/l to 9.11 mU/l vs. placebo which increased (p<0.05), this is consistent to a 25%
decrease in insulinemia with the Mg group vs. an increase 3.6% in the Pb group; the
HOMA-IR decreased from 4.08 to 2.58 in the group Mg, and the Pb group maintained
5.1, and corresponds to decrease of 36.7% in the Mg group, and an increase of 0.9%
in the Pb group (p<0.05).
Conclusions: A daily dose of 500 mg of magnesium carbonate for a 30 day period is
effective to reduce insulin resistance in female diabetic type 2 subjects with overweight or obesity grade I and hypomagnesemia.
KEY WORDS
Insulin Sensivity, HbA1c, hypomagnesemia, HOMA-IR.
INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus es la mayor contribuyente para la morbilidad y mortalidad en la
sociedad. Es la primera causa de ceguera en adultos, la causa más frecuente para enfermedad renal terminal, la razón más importante para amputaciones post-trauma, y
un importante factor de riesgo para enfermedad vascular ateroesclerótica.14
La etiología, y la patogénesis de la Diabetes Mellitus tipo 2 no se conocen bien, pues
los defectos principales de insulino-resistencia y de secreción anormal de insulina no
se han aclarado en su totalidad, ya que no se ha determinado cual condición es primaria ni cual factor es más determinante para la aparición de Diabetes. Es muy probable
que se necesite la expresión de los dos defectos para que la enfermedad aparezca,
pues en pacientes obesos, por ejemplo, se ha visto un alto índice de resistencia a la insulina, pero que mantienen la glicemia en parámetros normales.1
En el desarrollo de la DM2 se ha establecido que es necesario la participación de factores genéticos y ambientales, los cuales determinan alteraciones en la secreción de insulina. La glucosa, como sustrato energético vital para todo organismo viviente, requiere de complejos mecanismos de homeostasis, los cuales dependen de dos factores
que son:
1. Secreción de insulina.
2. Acción periférica de la insulina y sensibilidad de los órganos blanco ante su acción.1
La incapacidad de la insulina para ejercer sus acciones metabólicas, de acuerdo con su
concentración, fenómeno conocido como Resistencia a la Insulina (IR), está presente
en la mayoría de los pacientes con DM2, y habitualmente precede al desarrollo del estado de intolerancia a la glucosa.12
Los pacientes con I.R. suelen inicialmente manifestar una hiperinsulinemia compensadora, por lo cual el paciente mantiene la euglicemia.
Como la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensadora progresan, los islotes pancreáticos se vuelven insuficientes para sostener este estado. Se hace presente una hiperglicemia en ayunas, empeora la tolerancia oral a la glucosa, se determina
132
un estado de mayor producción hepática de glucosa, con cada vez menor secreción de
insulina; y posteriormente, se hace evidente la Diabetes Mellitus clínica.1 Esto nos indica que a pesar de que la etiopatogenia de la DM2 es multifactorial, el buen funcionamiento de la célula beta parece ser el factor determinante para que el paciente que
era intolerante a la glucosa se convierta en diabético.12
En el tratamiento de la DM2 se ha planteado que si el problema principal es la insulino-resistencia, un fármaco que mejore la sensibilidad a la insulina contribuiría a prevenir la diabetes en quienes tienen riesgo de padecerla, y ayudaría a un mejor control
metabólico en los DM2, entre las alternativas terapéuticas estudiadas está el uso de los
minerales y oligoelementos, siendo el magnesio uno de ellos.
El magnesio es un mineral que funciona como un cofactor esencial en más de 300 reacciones enzimáticas, en los sistemas de transporte dependientes de energía, glicólisis,
metabolismo oxidativo energético, reacciones de biosíntesis, en el metabolismo óseo
normal, actividad neuromuscular, balance electrolítico, y en la estabilización de la
membrana celular.15 También el magnesio, esta implicado en la homeostasis de la glucosa, la acción de la insulina, y con el desarrollo de diabetes.6
La Diabetes Mellitus es la causa más común para que se presente hipomagnesemia secundaria.18 La hipomagnesemia es una condición común en pacientes con Diabetes
Mellitus tipo 2.4, 5, 6, 7, 9, 10 Se estima que en EEUU, hasta un 40% de los pacientes la presentan.5 Esta hipomagnesemia tiene la capacidad de producir resistencia a la insulina.11
Las causas de la hipomagnesemia en pacientes diabéticos, no están todavía aclaradas,
pero se ha mencionado a la mal nutrición que suelen tener estos pacientes lo que lleva a una baja ingesta de alimentos que contienen este mineral.9 Otra hipótesis planteada para la hipomagnesemia es la elevada perdida urinaria de este catión, por efecto de diuresis osmótica propia de la Diabetes descompensada. 8, 9, 10 Se ha demostrado
una correlación inversa entre los valores plasmáticos de magnesio y su excreción urinaria; esto es apoyado por que la reabsorción tubular de magnesio esta disminuida
cuando existe hiperglicemia; a su vez, un mejor control metabólico determina una menor pérdida urinaria del mineral.9
El magnesio parece ser importante tanto para la producción como para la secreción de
insulina. Dietas bajas en este mineral están asociadas con el incremento de los niveles
de insulina.17 A su vez, es necesario para mantener la sensibilidad a la insulina en tejidos periféricos, ya que aumenta el número de receptores en los tejidos blancos de la
insulina. Esto nos indica que sin el nivel apropiado de magnesio, en especial en el espacio intracelular, hay menos efectividad en mover la glucosa hacia el interior de las
células,13 y que la deficiencia clínica de magnesio esta fuertemente asociada con insulino-resistencia.15, 16
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente es un estudio clínico doble ciego, randomizado, controlado con placebo,2
diseñado para evaluar la eficacia de la suplementación de magnesio sobre la sensibilidad a la insulina ( dosis oral de 500 mg de Carbonato de Magnesio, en un período de
30 días), en pacientes mujeres con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, con sobrepeso u obesidad grado I e hipomagnesemia. Para evaluar la eficacia de dicha suplementación, empleamos los resultados del índice de Resistencia a la Insulina HOMA IR,3
al inicio y al final del período de intervención; además se calculó el índice de masa cor-
133
poral (IMC), se tomó nuestras de sangre venosa para determinación de glucosa e insulina en ayunas, Hemoglobina Al c, y magnesio al inicio y final de la intervención.
El universo de estudio fue pacientes que concurren con regularidad a la Clínica de Diabetes del Hospital Enrique Garcés de la Ciudad de Quito. El tamaño de la muestra fue
de 15 voluntarias para el grupo de control y 15 voluntarias para el grupo de estudio,
obteniéndose un total de 30 participantes.
Para la obtención del número de pacientes requerido para el estudio, se realizó un
prescreening buscando quienes cumplieron los criterios de inclusión y exclusión empleados para la selección de las participantes, que se encuentran listados en la siguiente tabla. . Ver Tabla 1.
TABLA 1.- Criterios de inclusión y exclusión para el estudio.
Inclusión
Exclusión
Diabetes Mellitus tipo 2, de
diagnóstico no mayor a dos años.
Consumir medicación para enfermedad
Concomitante
Mujer en edad entre 40 – 65 años
Consumir suplementos nutricionales
Residir en la ciudad de Quito
Consumir biguanidas y/o glitazonas
y/o sulfonilureas y/o insulina
Magnesemia ≤ a 1,95 mg/dl 23
IMC ≤ 27 Kg/m2, o IMC ≥ 32 Kg/m2.
Tratamiento con Dieta y/o ejercicio No aceptar participar en la investiúnicamente
gación
Peso estable el año previo al estudio Alcoholismo
Diarrea
HbA1c ≥ a 12%
Los datos antes y después del tratamiento se analizaron por diferencia de promedios
empleando una prueba t de student, con un valor de p<0,05, empleando el programa
EpiInfo 2003/3.01 del CDC de Atlanta (Center for Disease Control) y el programa Epi Dat; adicionalmente, el programa Microsoft Excel XP,® para elaborar la base de datos,
y el programa Calculek para el cálculo de la muestra.
RESULTADOS
De los 160 pacientes que acudieron a la Clínica de Diabetes del Hospital Enrique Garcés, entre los meses de julio a agosto de 2004, se seleccionaron a 145 pacientes mujeres con diagnóstico de DM2, con edades entre 40-65 años. De este grupo, 78 tenían
menos de 2 años de haber sido diagnosticadas.
De estas 78 pacientes, 62 no consumían medicación (antidiabéticos orales ni insulina)
ni suplementos nutricionales. A partir de este grupo, se seleccionó a 47 pacientes que
tuvieron parámetros de IMC entre 27 y 32 Kg/m2, quienes ingresaron al screening para determinación de magnesemia.
PREVALENCIA DE HIPOMAGNESEMIA
De las 47 pacientes que se les realizó determinaciones de magnesio, el 72.3 % (34/47
pacientes) tuvieron hipomagnesemia, según el punto de corte: £1.95,22 mientras que
el 27,7 % (13/47 pacientes) fueron normomagnesémicas.
134
POBLACIÓN DE INTERVENCIÓN
A las 34 pacientes con hipomagnesemia, se les realizó determinaciones de Hb1Ac, de
las cuales 5 pacientes tuvieron valores mayores a 12% y fueron excluidas del estudio.
Finalmente nuestra población de intervención fue de 29 participantes.
El promedio de edad de esta población fue de 53.1± 5,85 (42 - 64).
PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS
Se detalla a continuación el promedio de peso, talla e IMC, de las 29 pacientes que ingresaron al estudio. Ver Tabla 1.
TABLA 1.- Características antropométricas de la población inicial.
n = 29
Peso (Kg)
Talla (m)
IMC (Kg/m2)
Promedio ± DE
Rangos
78 ± 7,83
1,63 ± 0.078
29,7± 1,39
77 - 97
1,5 - 1,8
27,5 - 32,2
Según los puntos de corte utilizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS),
del total de las 29 pacientes reclutadas, el 60% presentó sobre peso al inicio del estudio, el 40% restante, obesidad grado I.
Parámetros metabólicos: A continuación se encuentran los datos de los parámetros
metabólicos iniciales del grupo de intervención. Ver Tabla 2.
TABLA 2.- Características metabólicas de la población inicial.
n = 29
Glucosa (mg/dl)
HbA1c (%)
Insulina (mU/l)
HOMA-IR
Promedio ± DE
Rangos
121,7 ± 36,7
8,22 ±1,24
13,07 ± 8,97
4,34 ± 4,45
73 – 205
6,6 – 11
3,3 – 40,4
0,74 – 19,8
En las pacientes reclutadas, el 56.7 % de ellas presentaron hiperglicemia en ayunas
(>110 mg/dl).44
En cuanto a los niveles básales de insulina, el 60% presentó hiperinsulinemia en ayunas (>12 mU/l)
Usando los resultados del índice de resistencia a la insulina HOMA-IR, se estableció
que el 59,6 % de las participantes fueron insulino-resistentes (> 2.7).13
MAGNESEMIA
En la población de intervención, en cuanto a los valores plasmáticos de magnesio, se
obtuvo un promedio de 1.83 mg/dl ± 0.097 (1.58-1.97).
ASIGNACIÓN DE GRUPOS
El total de pacientes que conformaron la población de intervención (n=29) ingresaron
a un régimen de aleatorización, según la técnica PEPI,8 luego de lo cual, 15 fueron
asignadas al grupo control y 14 al grupo de placebo.
PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS INICIALES DEL GRUPO CONTROL VS. PLACEBO.
No se determinaron diferencias antropométricas significativas entre los dos grupos de
intervención, luego de la aleatorización.
135
PARÁMETROS METABÓLICOS INICIALES DEL GRUPO CONTROL VS. PLACEBO
No se determinaron diferencias significativas, en cuanto a los parámetros metabólicos
entre los dos grupos de intervención, luego de la aleatorización. Ver tabla 3.
GLICEMIA
En el grupo placebo, el 57,1 % (8/14 pacientes) presentaron hiperglicemia en ayunas
(>110 mg/dl),44 mientras que en el grupo magnesio fueron el 53,3 % (8/15 pacientes).
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
Ninguna de las pacientes de ambos grupos presentó un registro de HbA1c £ 6.5 %,
punto de corte utilizado en este estudio para definir normalidad o buen control metabólico.
INSULINEMIA
En el grupo placebo, el 50% (7/14 pacientes) presentaron hiperinsulinemia (>12
mU/l)13, mientras que en el grupo magnesio, el 33,3% (5/15 pacientes) la presentaron.
HOMA-IR
Con el índice de resistencia a la insulina HOMA-IR (>2,7), se determinó insulino-resistencia en el 53.3 % (8/15 pacientes) del grupo magnesio, y en el 64,3% (9/14 pacientes) del grupo placebo.
MAGNESEMIA
En el grupo placebo, los valores plasmáticos de magnesio tuvieron un promedio de
1.83 mg/dl ± 0.086, mientras que en el grupo de magnesio fue de 1.84 mg/dl ± 0.109.
No hubo diferencias estadísticamente significativas entre estos valores (p=0,80).
TABLA 3.- Características metabólicas iniciales en cada grupo de intervención.
Magnesio n=15
Promedio ± DE
Rangos
Glucosa (mg/dl)
HbA1c (%)
Insulina (mU/l)
HOMA-IR
121,8 ± 35,2
8,12 ± 1,08
11,9 ± 8,58
4,01 ± 4,55
81 - 199
7,1 - 11
5,9 – 40,4
1,32 -19,8
Placebo n=14
Promedio ± DE
Rangos
121,6 ± 39,5
8,37 ± 1,42
14,2 ± 9,55
4,7 ± 4,47
73 – 205
6,6 – 11
3,2 – 36,2
0,74 – 18,3
P
0,67
0,35
0,35
0,52
RESULTADOS DESPUÉS DEL PERÍODO DE INTERVENCIÓN CON CARBONATO DE
MAGNESIO Y PLACEBO.
GRUPO MAGNESIO
En cuanto a los parámetros antropométricos (peso, talla, IMC), luego de las cuatro semanas de intervención, no se encontraron diferencias significativas, dentro del grupo
de magnesio.
En cuanto a los parámetros metabólicos se encontraron los siguientes resultados, luego de las cuatro semanas de intervención:
GLICEMIA Y HBA1C
El promedio de glicemia observado al inicio (121 ± 36,45 mg/dl) y luego de las 4 semanas de intervención (112 ± 22,7 mg/dl), al igual que el de Hemoglobina Glicosilada
(HbA1c) inicial (8,1 ± 1,14 %) y final (7,99 ± 1,13 %), no presentaron diferencias significativas entre ellos.
136
INSULINEMIA
Se encontró una diferencia significativa en la comparación del promedio inicial (12,2
± 8,86 mU/l) con el final (9,11 ± 3,1 mU/l) de los niveles de insulina (p<0,05), luego de
4 semanas de intervención con carbonato de magnesio, como se observa en el Gráfico 1.
GRÁFICO 1.- Variaciones de promedio de insulinemia
luego de la suplementación con carbonato de magnesio.
25
20
uUI/l
15
10
5
0
inicial
inicial
final
final
HOMA-IR
Se observó una disminución significativa en la comparación del promedio inicial (4,08
± 4,72))con el final (2,58 ± 1,04) de los valores de índice de resistencia a la insulina HOMA-IR (p<0,05), luego de la fase de intervención, como se observa en el Gráfico 2.
GRÁFICO 2.- Variaciones de promedio de HOMA-IR luego de la suplementación con
carbonato de magnesio.
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
inicial
inicial
final
final
MAGNESEMIA
Las pacientes que recibieron carbonato de magnesio, luego de 4 semanas de intervención, mejoraron el nivel plasmático de magnesio, de un valor inicial (1,84 ± 0,11 mg/dl)
a un final (2,22 ± 0,25 mg/dl), siendo estadísticamente significativo (p<0,05).
GRUPO PLACEBO
En cuanto a los parámetros antropométricos al final de la intervención, no se encontraron diferencias significativas, dentro del grupo placebo.
En cuanto a los parámetros metabólicos en el grupo placebo, luego de la fase de intervención, encontramos los siguientes resultados:
GLICEMIA Y HBA1C
En el grupo placebo, en el análisis de los promedios de glicemia final (133 ± 38,5
mg/dl), el cual aumentó con respecto al inicial (122 ± 40,03 mg/dl), al igual que en el
de los de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) inicial (8,4 ± 1,43 %) y final (8,23 ± 1,27 %),
no presentaron diferencias significativas entre ellos.
137
INSULINEMIA
En el análisis de variaciones del promedio de insulina basal final (15,9 ± 7,48 mU/l) con
respecto al inicial (15,34 ± 9,92 mU/l), no se estableció una diferencia estadísticamente significativa entre estos, como se puede ver en el Gráfico 3.
GRAFICO 3.- Variaciones de promedio de insulinemia luego de la suplementación
con placebo.
25
20
uUI/1
uUI/l
15
10
5
0
inicial
inicial
final
final
HOMA-IR
En el grupo placebo, se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05)
del promedio del índice de resistencia a la insulina HOMA IR final (5,15 ± 2,3) en comparación con su promedio inicial (5,1 ± 4,72), tal como se aprecia en el Gráfico 4.
Gráfico 4.- Variaciones de promedio de HOMA-IR luego de la suplementación
con placebo.
12
1
2
10
1
0
8
8
6
6
4
4
2
2
0
0
iiinicial
n ii cc ii aa ll
n
final
ff ii n
n aa ll
MAGNESEMIA
En el grupo que recibió placebo, hubo un aumento significativo en cuanto al promedio del magnesio plasmático final (2,13 ± 0,3 mg/dl) con su respectivo valor inicial (1,83
± 0,08 mg/dl), determinando una diferencia estadísticamente significativa(p<0,05).
COMPARACIÓN ENTRE LOS GRUPOS MAGNESIO VS. PLACEBO AL CONCLUIR LA
FASE DE INTERVENCIÓN
Comparación de los parámetros antropométricos entre los grupos magnesio vs. Placebo: No hubo ningún tipo de modificación significativa en ambos grupos, en cuanto a los parámetros antropométricos.
Comparación de los parámetros metabólicos entre los grupos magnesio vs. placebo, al
concluir la fase de intervención:
Glicemia:
En el análisis de variaciones porcentuales se determinó una reducción del 7.4 % del
138
promedio de glicemia en ayunas final con respecto al inicial en el grupo magnesio, en
tanto que, en el grupo placebo, se determinó un aumento del 8,42 % entre estos parámetros, siendo esto estadísticamente significativo (p<0,05).
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
Los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c), al inicio y final de las 4 semanas, no
presentaron diferencias significativas, entre los dos grupos de intervención, aunque se
observó una ligera disminución de los promedios finales con respecto a los iniciales.
Insulinemia: Al comparar el promedio de insulina final (9,11 ± 3,1 mU/l) del grupo
magnesio con el promedio final (15,9 ± 7,48 mU/l) en el grupo placebo, se determinó
una diferencia estadísticamente significativa del primero con respecto al segundo
(p<0,05). Ver Gráfico 5.
GRÁFICO 5.- Comparación de las variaciones de promedio de insulinemia entre el grupo
magnesio y placebo.
25
20
uUI/1
uUI/l
15
10
5
0
Magnesio
Magnesio
Placebo
Placebo
Inicial
Inicial
Final
Final
En el análisis de cambios porcentuales de los promedios de insulinemia iniciales y finales, se determinó una disminución del 25,3 % del promedio de insulinemia basal en
el grupo magnesio, en comparación con el aumento del 3,6 % en el grupo placebo,
siendo esto estadísticamente significativo (p<0,05).
Inicialmente, el 35,7 % (5/14 pacientes) que ingresó al régimen con carbonato de magnesio tuvo hiperinsulinemia basal, situación que se disminuyó al 21.4 % hacia el final
de los 30 días del estudio, lo cual corresponde a una disminución del 14,3 % de hiperinsulinemia basal en este grupo.
Con lo que respecta al grupo placebo, el 58,3 % (7/12 pacientes) que ingresaron a este presentaron hiperinsulinemia basal inicial, luego de lo cual, el 75 % de pacientes la
presentó al final de las cuatro semanas de intervención, correspondiendo a un aumento del 16,7 % de hiperinsulinemia basal en este grupo.
HOMA IR
Comparando los valores de promedios finales de HOMA IR, se encontró una diferencia estadísticamente significativa del promedio final (2,58) de HOMA IR del grupo
magnesio, con respecto al promedio final (5,15) de HOMA IR del grupo placebo
(p<0,05). Ver Gráfico 6.
139
GRÁFICO 6.- Comparación de las variaciones de promedio de HOMA-IR entre el
grupo magnesio y placebo.
6
5
4
3
2
5,1
4,08
5,15
2,58
1
0
Magnesio
Magnesio
Placebo
Placebo
Inicial
Inicial
Final
Final
En el análisis de cambios porcentuales de los promedios de HOMA-IR iniciales y finales, se determinó una disminución del 36,7 % en el grupo magnesio en comparación
con el aumento del 0,9 % en el grupo placebo.
Inicialmente, el 50% de las pacientes que ingresaron al régimen con carbonato de
magnesio, fueron insulino-resistentes, situación que se disminuyó al 42,8 % hacia el final de los 30 días del estudio, determinando una disminución del 7,2 % de insulinoresistencia en este grupo.
Con respecto al grupo placebo, el 66,6 % de las pacientes fueron insulino-resistentes
al inicio del periodo de intervención, y a final del mismo, hubo un aumento que llegó
al 83,3 %, estableciendo un aumento del 16,7 % de insulino-resistencia en este grupo.
.
MAGNESEMIA
En la comparación de los valores de promedios finales entre los dos grupos, no se encontraron diferencias significativas. Tanto el 78,6 % de las pacientes del grupo magnesio, y el 75 % de las pacientes del grupo placebo, normalizaron la magnesemia.
EFECTOS ADVERSOS
Dentro del grupo que recibió carbonato de magnesio, se reportaron cinco casos de parestesias en miembros inferiores (35,7 % de las pacientes), dos de estos en la semana
2, y tres en la semana 4 de intervención.
DISCUSIÓN
El magnesio es uno de los oligoelementos más importantes dentro del cuerpo humano, porque cumple muchas funciones a nivel endotelial, sistema cardiovascular, composición ósea, reacciones enzimáticas, y regulación hidro-electrolítica. Por otro lado,
se lo ha implicado en los complejos mecanismos de regulación de la glucemia. Datos
iniciales en varios estudios, sugieren que el magnesio está involucrado en la cascada
de fosforilación intracelular originada por la insulina, de modo que varía la actividad
de la tirosin-cinasa, y por ende, la función per-se de la insulina, tanto así, que se ha
propuesto que la hipomagnesemia es un factor de riesgo para el desarrollo de Diabetes Mellitus tipo 2 y que influye negativamente sobre la sensibilidad a la insulina. También, se ha propuesto a la insulina como la hormona reguladora del metabolismo del
magnesio, de manera similar, como lo es la parathormona para con el calcio.
Según los resultados obtenidos en el presente estudio, encontramos que el 72.3 % de
las pacientes de la población analizada fueron hipomagnesémicas, Dato que es superior al reportado en otros países como en Estados Unidos, donde se ha determinado que
140
alrededor del 40 % de pacientes con DM2 la padecen. Creemos que los factores implicados, y que estarían asociados, para que el desarrollo de esta condición serian: el bajo
consumo de alimentos fuentes de magnesio y el mal control metabólico que determina
mayores pérdidas urinarias de este mineral en estados de enfermedad descompensada.
Entre las pacientes de este estudio, se encontró un promedio de HbA1c de 8,22 %, indicando que su control metabólico no fue óptimo, dato que podría explicar la alta prevalencia de hipomagnesemia en este grupo; sin embargo, nuestros resultados se correlacionan con los encontrados por Lima DLM, et al,7 quien a niveles similares de
HbA1c reporta una prevalencia de hipomagnesemia del 43%. De los estudios de himpomagnesemia y DM2 los resultados son controversiales, ya que algunos autores no
encuentran asociación de los niveles de magnesio con el control metabólico y otros si.
En nuestra investigación es importante destacar que inicialmente no hubo diferencias
significativas de los parámetros antropométricos y metabólicos, entre los grupos de intervención, lo cual indica que la aleatorización estuvo bien realizada, y que existen sesgos que puedan influir sobre los resultados finales. Por otro lado los criterios de inclusión
y exclusión utilizados en esta investigación fueron muy estrictos, lo cual determinó obtener una población homogénea y minimizó el riesgo de presentar sesgos importantes.
Nosotros determinamos que, tanto la suplementación de 500 mg por V.O. de carbonato de magnesio, y placebo, por un período de 30 días, incrementó significativamente
la magnesemia, correlacionándose con el estudio de de Valk HW et al.19, en el cual, el
incremento del magnesio plasmático fue independiente del grupo de intervención. Esto podría deberse: primero, a que existen otros mecanismos metabólicos implicados
para mantener niveles plasmáticos de magnesio dentro de rangos normales; segundo,
en el período de intervención, no hubo un seguimiento estricto de los hábitos de dieta para discriminar si las pacientes mejoraron su ingesta de alimentos con alto contenido de magnesio; y tercero, no hubo un seguimiento estricto de los regímenes de
ejercicio, ya que este, puede influir sobre la magnesemia, pero no el magnesio intracelular. Esto plantea la necesidad de controlar esas variables y la necesidad de medir
magnesio intracelular, técnica que no está disponible en nuestro medio.
Luego de la intervención no se encontró cambios en los niveles de hemoglobina glicosilada, lo cual se debe: a que 30 días es insuficiente para influir significativamente sobre este parámetro y que el carbonato de magnesio administrado por vía oral en si,
no tendría impacto positivo significativo sobre el control metabólico de los pacientes
con DM2. Lo anterior se correlaciona con los estudios de Eibl NL et al.20, Gullestad L et
al,21 y de de Valk HW et al.19 en donde tampoco se encontraron variaciones positivas
con respecto a este parámetro, a pesar de que ellos realizaron suplementación de
magnesio oral hasta por 3 meses.
En el grupo que recibió carbonato de magnesio, los promedios de glicemia basales inicial y final, a pesar de que no presentaron diferencias significativas, en su análisis de
variación porcentual, si lo hicieron, ya que encontramos una reducción del 7,4 % del
primero con respecto al segundo, mientras que en el grupo placebo sucedió inversamente un aumento porcentual similar. A raíz de esto se determinaría que el carbonato de magnesio tendría un impacto positivo importante sobre el control glicémico, al
igual que lo sucedido en el estudio de Paolisso G. et al.22, en donde, luego de un régimen de suplementación por 4 semanas con magnesio oral, se estableció una disminución significativa final de los niveles de glicemia basal en ayunas.
Existe mucha controversia en cuanto a la suplementación de magnesio y sus efectos sobre la insulino-resistencia y la Diabetes Mellitus. Por ejemplo, Eibl NL et al. 20, demostra-
141
ron que la suplementación de 540 mg de magnesio por vía oral diarios, durante un período de 3 meses, no presentó ningún efecto positivo en cuanto a los parámetros metabólicos de insulina y glucosa, en un grupo de 40 pacientes con DM2, HbA1c de 7,4 %
e IMC: 28 Kg/m2. Contrario a esto, existen otros estudios con metodología similar a la
nuestra, como el formulado por Rodríguez –Guerrero et al.5, que refiere que la suplementación de magnesio por un período de 16 semanas, es efectivo para mejorar los niveles plasmáticos de magnesio y la sensibilidad a la insulina.
Nosotros determinamos que existe una disminución significativa de los niveles de insulina y el índice de resistencia a la insulina HOMA-IR, dentro del grupo que recibió
magnesio, en comparación con el grupo que recibió placebo, de lo cual se puede concluir que la suplementación de 500 mg por vía oral de carbonato de magnesio diarios,
en un periodo de 30 días, es eficaz para mejorar la sensibilidad a la insulina. Además,
se estableció una reducción del porcentaje de insulino-resistencia dentro de este grupo, pero finalmente, un porcentaje importante de pacientes todavía la mantuvo.
Lo mencionado anteriormente no sucedió en el grupo placebo, en el cual, por el contrario, hubo un aumento significativo del promedio final de HOMA-IR con respecto al inicial, y por ende, el porcentaje de insulino-resistencia entre estos pacientes, que inicialmente fue alto, finalmente aumentó aún más. Creemos que este deterioro sucedió porque las pacientes de este grupo, aparte de no recibir la suplementación, se encontraban
sin medicación, y que su régimen de dieta y ejercicio no fue controlado estrictamente.
La ambigua relación encontrada entre la mejoría de magnesemia de ambos grupos de
intervención, con la mejoría significativa de la sensibilidad a la insulina, en el grupo
que recibió magnesio y el deterioro en el grupo placebo, podría relacionarse con el
hecho de que los valores de magnesio plasmático no reflejan su verdadero estado dentro de la célula. Los niveles de este oligoelemento pueden permanecer normales mientras exista ya un déficit intracelular, siendo este último, el factor que influye negativamente sobre la sensibilidad a la insulina. Por ende, mediante un régimen de suplementación con magnesio, hemos determinado que se influye positivamente sobre la
sensibilidad a la insulina, suponiendo que la mejoría significativa de los niveles de
magnesio fue intracelular, en el grupo que recibió la suplementación.
Finalmente, a pesar de que el magnesio es un oligoelemento no tóxico administrado
por vía oral, encontramos que el 35,7 % de pacientes que recibieron carbonato de
magnesio presentaron parestesias en miembros inferiores como efecto adverso, siendo un porcentaje importante, pero esperado, ya que varias referencias bibliográficas
lo mencionan. En todo caso, la cantidad de miligramos usados en nuestra intervención, estuvo dentro de parámetros aceptados para ser usado como suplemento nutricional, más aun, sabiendo que el grupo de pacientes intervenidas fueron hipomagnesémicas inicialmente, lo cual justifica este hecho.
CONCLUSIONES
La hipomagnesemia es una condición de alta prevalencia en pacientes mujeres con sobrepeso u obesidad grado I, con diagnóstico reciente de Diabetes Mellitus tipo 2.
Una dosis diaria de 500 mg de Carbonato de Magnesio administrada por vía oral, por
un período de 30 días, es eficaz para mejorar la sensibilidad a la insulina en pacientes
mujeres con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, con sobrepeso u obesidad grado
I e hipomagnesemia.
142
Una dosis diaria de 500 mg de Carbonato de Magnesio administrada por vía oral, por
un periodo de 30 días, tiene un impacto positivo, pero no significativo, sobre el control de Glicemia basal en ayunas, en pacientes mujeres con diagnóstico de Diabetes
Mellitus tipo 2, con sobrepeso u obesidad grado I e hipomagnesemia.
Una dosis diaria de 500 mg de Carbonato de Magnesio administrada por vía oral, por
un periodo de 30 días, no tiene un impacto positivo sobre los parámetros antropométricos de Peso e Indice de Masa Corporal y sobre el control metabólico, en pacientes
mujeres con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, con sobrepeso u obesidad grado
I e hipomagnesemia.
RECOMENDACIONES
Creemos que se debería implementar la determinación de magnesio en suero a todo
paciente diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo 2. A partir de la cual, debería considerarse la suplementación de carbonato de magnesio por vía oral, como terapia coadyuvante para el control de la enfermedad.
Sería un aporte importante el realizar estudios con metodologías similares al presente, e incluir los siguientes parámetros:
1. Incluir la determinación de Fructosamina, para evaluar si la suplementación de carbonato de magnesio tiene impacto positivo sobre el control metabólico agudo de
la DM2.
2. Incluir un control estricto de regímenes de dieta, para determinar el consumo de
alimentos con contenido de magnesio.
3. Incluir un control estricto de regímenes de ejercicio.
4. Incluir pacientes que reciban terapia farmacológica con antidiabéticos orales o insulina (ya que la mayoría de pacientes con DM2 se controlan con estos) para evaluar la suplementación de magnesio como terapia coadyuvante y sus efectos sobre
la enfermedad.
5. Incluir pacientes normomagnesémicos, para determinar si un régimen de suplementación con magnesio también tiene influencia positiva sobre la sensibilidad a la
insulina.
143
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146
TRIQUINOSIS COMO FACTOR PROTECTOR
DE ENFERMEDADES ATÓPICAS LOCALIZADAS
EN NIÑOS DE EDAD ESCOLAR
HOSPITAL BACA ORTIZ, QUITO
Alexander Castro Altuna*, Juan Espín Alvarez**
2004
RESUMEN
La posible asociación como factor protector entre triquinosis y enfermedades atópicas
localizadas es la idea principal para realizar este estudio analítico de tipo Caso – Control. El estudio se lo realizó en niños de entre 5 a 12 años, que asistieron a la consulta
externa del Hospital de niños Baca Ortiz entre los meses de noviembre de 2004 a enero de 2005. Además, en el diseño se previó que el laboratorio desconozca quienes fueron casos y quienes controles (ciego para el laboratorio). Por lo tanto, se tomó 78 pacientes con asma y rinitis alérgica (casos) de la consulta de neumología con diagnóstico previo de asma y/o rinitis alérgica, y 78 familiares en primero hasta segundo grado
de consanguinidad que no tenían asma ni rinitis alérgica (controles). Luego de la aprobación de sus representantes se realizó un cuestionario para ver edad, sexo, asma, rinitis alérgica, tenencia de cerdos, ingesta de carne cruda o mal cocida, familiares con
asma y/o rinitis, al mismo tiempo se tomó una muestra de sangre para realizar prueba de ELISA para IgG de triquinosis. Los datos obtenidos fueron analizados en los programas Epi-Info 2002 y Excel, en cuyos resultados, no hallamos asociación estadísticamente significativa (OR 3.08; IR: 0.28 y 78.63; p=0.620), como factor protector.
Conclusión: nuestro estudio no halló asociación entre atopias localizadas y triquinosis
por lo que rechazamos nuestra hipótesis.
PALABRAS CLAVE
Triquinosis, Atópias Localizadas, Factor Protector.
SUMMARY
The possible association like protective factor between trichinosis and atopy illnesses
which were located in different cases of our research is the main idea to carry out this
analytic study of type “Case – Control”, the study was carried out with children among
5 to 12 years old who were attended to the external consultation into the children
Hospital “Baca Ortiz” from November, 2004 to January, 2005; besides, Izquieta Pérez
laboratory was unknown which were cases and controls in the design in order to get
a total confidence data (blind laboratory). Therefore, 78 patients were taken with
asthma and allergic rhinitis from neumology consultation with previous diagnosis of
asthma and/or allergic rhinitis (cases), and 78 close relatives in first even second grade
of consanguinity who didn't have asthma neither allergic rhinitis (controls). After their
representatives approval a questionnaire was carried out to see age, sex, asthma,
allergic rhinitis, holding of pigs, ingest of pig not well cooked meat, relatives with
asthma and/or rhinitis, at the same time, a sample of blood was taken to carry out test
* Castro Altuna Antonio Alexander, egresado de la Facultad de Medicina de la PUCE.
** Espín Álvarez Juan Carlos, egresado de la Facultad de Medicina de la PUCE.
147
of ELISA for trichinosis IgG. The data obtained were analyzed in the Epi-Info 2002 and
Excel programs, whose results, we didn't find any significant statistically association
(OR 3.08 IR: 0.28 y 78.63; p=0.620), as protective factor. In conclusion, Our study didn't
discover any association between located atopy illnesses and trichinosis that is the reason why we reject our hypothesis.
KEY WORDS
Trichinosis, Located Atópias, Protective Factor.
INTRODUCCION
En el mundo actual cobra gran importancia los estudios que tratan de relacionar factores de riesgo como factores de protección en enfermedades atópicas. La triquinosis
en nuestro país no se ha estudiado, y dado que puede pasar inadvertido su diagnóstico, al estudiar esta patología nos permitirá tener una visión de este problema de salud en nuestro país.
Coca y Cooke1 en 1916 establecieron una asociación entre el asma con la rinitis y el eccema, las cuales se presentaban en diferentes miembros de una misma familia, por lo
que sospecharon de una predisposición hereditaria, lo que denominaron atopia. Posteriormente en el suero de estas personas enfermas descubrieron una sustancia que
nombraron reaginina1, siendo en 1966 llamada IgE, la cual es responsable de las reacciones alérgicas de tipo inmediato. En la actualidad la atopia1,2,3 se considera una condición hereditaria caracterizada por una respuesta inmunológica excesiva, debida a la
producción elevada de IgE frente a sustancias del medio ambiente.
Los Linfocitos B son los encargados de formar las inmunoglobulinas IgE, reguladas por
dos citocinas: la IL-4 sintetizada por los linfocitos Th2 y el interferón gamma (IFN-g)
sintetizado por los Th1. La activación excesiva de los linfocitos Th2 sería la responsable de la producción excesiva de algunas interleucinas, como la IL-4 capaz de activar
la producción de IgE, IL-13 que propician el cambio de isotipo de IgM a IgE en los linfocitos B y de otras citocinas que atraen y activan los eosinófilos (IL-3, IL-5 y GM-CSF).
Hasta los años noventa las atopias se atribuían sólo a factores genéticos4, pero esto ha
ido cambiando de acuerdo a los diferentes estilos de vida que existen en las diferentes poblaciones, nuevos controles sanitarios y de higiene. Por lo que entra en vigencia
la nueva Hipótesis de la higiene5-6, que propone que las parasitosis no pueden generar enfermedades atópicas, ya que se creía que estas enfermedades elevan los eosinófilos y la IgE, como se ve en la atopia, al contrario manifiesta que el contacto permanente con estos antígenos desde tempranas edades lo que logra es revertir el tener niveles elevados de Th2 a que estos se vuelvan Th1 y por ende ser mas bien un factor de
protección de enfermedades atópicas.
Se ha visto en algunos estudios que parásitos intracelulares favorecen la estimulación
de Th1; al contrario los helmintos favorecen la estimulación de Th25, lo cual no esta
muy claro, ya que se ha observado que pacientes infestados por parásitos intestinales
producen una respuesta inmunológica, con baja estimulación de Th2, que disminuye
el riesgo de atopia. Por lo tanto, la dicotomía Th1/Th2 ha traído mucha controversia,
permitiendo la realización de estudios que nos ayuden aclarar este dilema.
Otros datos bibliográficos4,6,7,8, sugieren que la infección por helmintos produce la liberación de IgE, la misma que tiene una baja afinidad para unirse con receptores de
148
alergia y, por lo tanto, tampoco llega al alergeno, el cual no logra causar la sensibilización, debido a que los mastocitos necesita del cruce o interacción entre la IgE, el receptor y el propio alergeno para que se produzca la sensibilización. Por otro lado, además se menciona que los helmintos estimulan por algún mecanismo a las células mononucleares responsables de la secreción de IL-10, la cual es una interleuquina de tipo
antiinflamatoria, la misma que puede actuar inmumodulando o controlando la respuesta de tipo Th2.
En el estudio ISAAC I9, que abarca 155 centros de estudio alrededor del mundo, y en
el ISAAC II10, completa con 30 centros de estudio en 20 países, que incluyen áreas de
Latinoamérica que ha tratado de determinar las posibles causas de las enfermedades
atópicas localizadas (asma con una prevalencia que va desde el 2 hasta el 33%9,11,12,13,
rinitis alérgica que puede afectar al 15% de la población general1,14) en infantes y determinando que la sensibilización bronquial y atópica es dependiente de la respuesta
interior a los diferentes estilos de vida.
P.J. Cooper y Cols15. Realizan estudios en áreas rurales de Latinoamérica, específicamente en la provincia de Pichincha (Cantones: Pedro Vicente Maldonado, Puerto Quito y San Miguel de los Bancos), encontrando una prevalencia del 70.1% de parasitosis
por geohelmintos (A. lumbricoides 52%, T. trichuris 51.8%, Anquilostoma duodenale
7.5%, Strongyloides stercoralis 3.1%, Enterobius vermicularis 0.5% y Hymenolepis nana 1.6%) en una población de 1002 infantes de 158 escuelas, determinando que el hacinamiento, el bajo nivel socioeconómico y la infección por geohelmintos actúan como protectores de atopias, pero en forma independiente.
La triquinosis16,24 es una zoonosis cuyo agente etiológico es el verme intestinal del género trichinella, pudiendo ser trasmitida al hombre por medio de carne cruda o mal
cocida de animales que contienen larvas infestadas viables, en particular carne de cerdo17,18,19,20. En Ecuador no existen estudios de prevalencia. En Chile se encontró una
prevalencia del 1,5% al 2% en 138 localidades de 13 regiones entre los años 1983 a
199421. En Santa Cruz – Bolivia se determinó mediante ELISA que un 3% de la población presentaron seropositividad22. En Azul, provincia de Buenos Aires – Argentina se
encontró una prevalencia del 15% de la población general23.
La importancia de un estudio como el que se ha realizado, radica en la necesidad de
definir los factores de protección de niños con atopia localizada, que aunque en nuestro país hay muy pocos datos epidemiológicos de prevalencia de estas patologías, podemos indicar que en el Hospital Baca Ortiz en la consulta de neumología el 70% de
pacientes tienen asma y el 60% rinitis alérgica, por lo cual nos hacemos esta pregunta, ¿Es la Triquinosis un factor protector para enfermedades atópicas localizadas en niños de edad escolar?
MATERIALES Y MÉTODOS
Se trata de un estudio analítico, transversal, de tipo Caso – Control, que fue realizado
en niños de edad escolar entre 5 a 12 años, que acudieron a la consulta externa de
Neumología del Hospital de niños Baca Ortiz – Quito, entre los meses de noviembre
de 2004 a enero de 2005. El universo estuvo constituido de 156 niños, Por lo tanto, se
tomaron 78 pacientes con asma y rinitis alérgica (casos) de la consulta de neumología
con diagnóstico previo de asma y/o rinitis alérgica, y 78 familiares en primero hasta segundo grado de consanguinidad que no tenían asma ni rinitis alérgica (controles).
149
Se solicitó el consentimiento informado a los representantes de los niños que cumplían
los requisitos para el estudio, y además se les hizo contestar un cuestionario, donde se
preguntaba las variables de control, que fueron: edad en años, sexo, asma, rinítis alérgica, tenencia de cerdos, ingesta de carne de cerdo mal cocida.
Luego se procedió a la extracción de sangre, recogidas en tubos de tapa roja (sin anticoagulante). Los sueros fueron llevados a los laboratorios del Instituto Nacional de
Higiene “Leopoldo Izquieta Pérez”, quienes desconocían cuáles eran casos y cuáles
eran controles (ciego para el laboratorio), en donde los sueros fueron sometidos a
pruebas de ELISA para determinación de IgG Trichinella (tanto positiva como negativa). Se realizó el cálculo del Cut off (punto de corte), y fueron considerados francos
positivos valores de Cut off mayores a 1.
Al obtener todos los resultados se procedió a ingresar los datos en el programa Epi –
Info 2002 donde se creó una base de datos y se realizó el análisis estadístico inferencial, se uso chi cuadrado y se aceptó un nivel de error alfa igual o menor a 0,05 para
ser considerado significativo, al igual que el programa Excel para los gráficos. Finalmente se comunicó el resultado del examen a los padres vía telefónica explicando el
manejo en caso de ser positivo.
RESULTADOS
Los resultados se explican en las siguientes tablas y gráficos:
TABLA 1.- Frecuencia entre sexo masculino y femenino.
Sexo
Niñas
Niños
Total
Frecuencia
70
86
156
Porcentaje
44,9%
55,1%
100,0%
GRÁFICO 1
Comparación y Distribución de Sexo y Edad
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Total
Femenino
5
7
9
Edad
150
11
total
Masculino
GRÁFICO 2
TABLA 2.- Tabla de contingencia entre IgG para Triquinela y los casos y controles.
IgG Triquinela
Caso
Control
Total
Si
%
3
3,8
1
1,3
4
2,6
No
%
75
96,2
77
98,7
152
97,4
Total
%
78
100,0
78
100,0
156
100,0
El análisis multivarial, que es el que nos interesa para comprobar nuestra hipótesis,
arroja los siguientes resultados: el análisis del OR cuyo resultado es 3.08 con un intervalo de confianza del 95% que se encuentra entre un limite inferior de 0,28 y superior
de 78.63, con la corrección de Fisher, una p= 0,620. Se puede concluir que no es un factor protector, más bien tiende ha ser un factor de riesgo, entre IgG Triquinela positivo con enfermedades atópicas localizadas (asma y rinitis alérgica).
TABLA 3.- IgG Triquinela positiva y Tenencia de cerdos.
Tenencia de cerdos
IgG Triquinela
Si
No
Total
Si
Row%
Col%
1
5,3
25,0
18
94,7
11,8
19
100,0
12,2
No
Row%
Col%
3
2,2
75,0
134
97,8
88,2
137
100,0
87,8
Total
Row%
Col%
4
2,6
100,0
152
97,4
100,0
156
100,0
100,0
151
TABLA 4.- IgG Triquinela e Ingesta de Carne.
IgG Triquinela
Ingesta de carne mal cocida
Si
No
Total
Si
Row%
Col%
3
8,6
75,0
32
91,4
21,1
35
100,0
22,4
No
Row%
Col%
1
0,8
25,0
120
99,2
78,9
121
100,0
77,6
Total
Row%
Col%
4
2,6
100,0
152
97,4
100,0
156
100,0
100,0
Se obtuvo un OR: de 11.25, con un IR entre 1.131 y 111.82 y una P= 0.035, por lo que
se puede deducir que si existe asociación estadísticamente significativa entre estas dos
variables.
DISCUSIÓN
Nuestra investigación ha tratado de contribuir con un tema que está en auge, en relación a la hipótesis de la higiene con las atópias, queriendo establecer la relación de
esta hipótesis como un factor protector a las atópias localizadas.
En relación a nuestro estudio podemos añadir que, aunque nuestra hipótesis principal
no pudo ser demostrada, al no haber una asociación estadísticamente significativa entre atópias localizadas (asma y rinitis alérgica) e IgG positiva para Triquinela; los resultados encontrados son importantes ya que se lo puede comparar con otros estudios.
Como el de P.J Cooper y Cols15, los mismos que realizaron un estudio de corte (cross
sectional), en 1002 infantes de siete escuelas rurales de la Provincia de Pichincha, de
los cuales el 70.1% (694 niños) estaban infectados por geohelmintos (A. lumbricoides
52%, T. trichuris 51.8%, Anquilostoma duodenale 7.5%, Strongyloides stercoralis
3.1%, Enterobius vermicularis 0.5% y Hymenolepis nana 1.6%), estudio que no hace
referencia a la Triquinela, pero es el que más se relaciona al nuestro, en el que han podido determinar que la infección por helmintos en forma independiente, puede actuar como factor protector frente a enfermedades atópicas (OR. 0.43, IR: 0.24 – 0.78,
p = 0.05). Lo cual es importante desde el punto de vista científico y además también
cobra interés en los pacientes quienes padecen de este tipo de patologías.
Lastimosamente, no hemos podido encontrar estudios estadísticos, realizados en
nuestro país, que hablen de la prevalencia de Triquinosis en la población general; por
lo que un aporte muy importante de nuestro estudio, aunque, cabe recalcar que al no
ser este tipo de investigación la indicada para ver prevalencia, nos permite estimar que
el 2.6% de la población infantil es seropositivo para Triquinosis. Resultado que podemos comparar con estudios realizados en otras partes de América Latina como los estudios realizados por ejemplo en Chile21, donde se encontró una prevalencia del 1,5%
al 2%, esto fue ejecutado en 138 localidades de 13 regiones entre los años 1983 a
1994. En Santa Cruz – Bolivia, Bartoloni A y Cols22, identificaron mediante ELISA que
un 3% de la población presentaba seropositividad. En Argentina, en el sector de Azul,
provincia de Buenos Aires- Venturielo y Cols23, encontraron un 15% de prevalencia en
la población general.
152
Se puede establecer en cuanto a la ingesta de carne de cerdo mal cocida que existe
una asociación de riesgo estadísticamente significativa para contraer el helminto Triquinela Spirallis, cuyos resultados comparten otros estudios, como el de Bruschi and
Muriel17 y el de Bartoloni A y Cols22. Este factor es más fuerte para contraer la Triquinela.
De lo expuesto anteriormente, sería importante que en nuestro país se realicen estudios de seroprevalencia para IgG Triquinela positiva, tanto en población infantil como
en población adulta, lo cual podría servir como punto de partida para facilitar futuras
investigaciones de este tipo. Además ayudaría a tener una mejor visión epidemiológica de la situación real de nuestro país. Lo cual nos permitiría establecer las causas etiológicas para atopias localizadas (asma y rinitis alérgica), en nuestra población evitando de este modo tomar datos epidemiológicos de otros países, como lo hicimos nosotros para el cálculo de la muestra.
CONCLUSIÓN
Podemos determinar que la relación entre Triquinosis y enfermedades atópicas localizadas no tienen asociación estadísticamente significativa, lo cual rechaza nuestra hipotésis.
Por lo tanto, la infección por el parásito Triquinela Spiralis como factor protector de
enfermedades atópicas localizadas todavía no esta definido, por lo que sugerimos la
realización de nuevos estudios relacionados a este tema, con la finalidad de determinar si la infección por helmintos de este tipo o de otro tipo cumplen con el papel protector, o son factores de riesgo para las enfermedades atópicas. Aunque sí se evidenció un mayor porcentaje de Positivos (3.8% vs 1.3%) y de títulos más altos entre los asmáticos en comparación con los controles.
Pensamos que es importante tomar en cuenta la prevalencia de IgG positiva para Triquinela, puesto que al haberse realizado la investigación en una muestra de 156 infantes, encontramos un 2.6%, lo cual nos llevaría a cuestionarnos, ¿cuál sería el porcentaje real en de infectados con Triquinela en nuestra población general?
Finalmente, se pudo demostrar que existe una fuerte asociación estadísticamente significativa entre la mala cocción de la carne de cerdo con la infección por Triquinela Spiralis, que confirma el mecanismo de transmisión del parásito; el mismo que puede ser
fácilmente eliminado a una temperatura de 77° centígrados17. Por lo tanto, se debería explicar a la población para prevenir este tipo de contagios.
AGRADECIMIENTO
A nuestro director de Tesis, Dr. Luis Escalante.
A la Dra. Gilda Salgado Médica Neumóloga del Hospital de Niños “Baca Ortiz”.
Al Instituto Nacional de Higiene “Leopoldo Izquieta Pérez”.
A los representantes y a los niños que gentilmente accedieron a colaborar con nuestro estudio.
153
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155
156
BAJO PESO AL NACER RELACIONADO
CON VIOLENCIA DURANTE EL EMBARAZO
PATRONATO SAN JOSÉ
Avelina, GRANJA
2004
RESUMEN
Antecedentes: La violencia intra-familiar es un problema sub-diagnosticado. Por las
consecuencias en los recién nacidos de mujeres que son víctimas de violencia se han
realizado algunos estudios en los que encuentran estrecha relación entre madres que
han sufrido cualquier tipo de violencia y bajo peso del recién nacido.1
Objetivo: Determinar la relación del bajo peso al nacer en recién nacidos a término,
con cualquier tipo de violencia intra-familiar durante el embarazo.
Métodos: Se realizó un estudio de casos y controles en 150 recién nacidos a término
atendidos entre los meses de octubre, noviembre y diciembre de 2004 en el Hospital
Patronato San José del Sur de la ciudad de Quito. Se tomó 50 de estos para casos y 100
para controles. A las madres se les realizó un test de violencia previamente validado
por el Servicio de Información y Comunicación de las Mujeres, de la Fundación ISIS Internacional de Nicaragua.
Resultados: Al comparar los dos grupos se encontró que existe una fuerte relación entre sufrir cualquier tipo de violencia (física, psicológica y sexual) antes o durante el embarazo con tener un producto que presente bajo peso al nacimiento (OR 5.26) con una
Corrección de Yates de 16.22 y un valor para p de 0.00005; siendo estos valores estadísticamente significativos.
Conclusiones: El bajo peso al nacer está íntimamente relacionado con la violencia intra-familiar (física, psicológica y sexual) durante el embarazo en recién nacidos atendidos en el Hospital Patronato San José del Sur en la ciudad de Quito, entre los meses
de octubre, noviembre y diciembre de 2004.
PALABRAS CLAVE
Violencia, bajo peso al nacer.
ABSTRACT
Backround: The violence in the family is a sub diagnostic problem for the consequences
in newly born of women who suffer violence. Many studies have been made finding a
relationship between women who suffer violence and the low weight in newly born.
Objective: Determine the relationship of low weight of newly born with any types of
violence on the family during the pregnancy.
157
Methods: This study had been made with cases and controls in 150 newly born during
the months of October, November and December of 2004 in the Patronato San José del
Sur Hospital in the City of Quito. Of this 150 patients, 50 were cases and 100 controls.
We used a previously validated questionnaire with closed questions of the Information
and Communication of Women Service, ISIS International Foundation of Nicaragua.
Results: Comparing the groups of cases and control we found a close relation between
any type of violence (physical, psychological and sexual) before or during the pregnancy with a product with low weight newly born (OR 5.26) with Yates correction of
16.22 and p of 0.00005; this results are significantly statistics.
Conclusions: The low weight of newly born is closely related with violence in the family
(physical, psychological and sexual) during the pregnancy in newly born attended in the
Patronato San Jose del Sur Hospital during October, November and December 2004.
CLUE WORDS
violence, low weight newly born.
INTRODUCCIÓN
La violencia en nuestro país es un problema frecuente, pero es sub-diagnosticado.
En estudios realizados en poblaciones similares, se ha encontrado una estrecha relación entre mujeres que aún no estando embarazadas y que han sufrido cualquier tipo
de violencia antes de la gestación, tienen más riesgo de que sus hijos presenten bajo
peso al nacer, lo cual conlleva a una mayor morbi-mortalidad, produciendo efectos nocivos en el desarrollo de la esfera bio-psico-social del nuevo individuo.
La violencia hacia la mujer embarazada produce consecuencias en el adecuado crecimiento del feto, ya que al recibir traumatismos en cualquier parte de su cuerpo y principalmente en el abdomen tiene, además de los problemas antes citados, un mayor
riesgo de aborto y parto prematuro.
PROBLEMA DE INVESTIGACION Y OBJETIVOS
PROBLEMA
¿Es cualquier tipo de violencia durante el embarazo un factor de riesgo de bajo peso al
nacer en recién nacidos a término atendidos en el Hospital Patronato San José del Sur
en la ciudad de Quito entre los meses de octubre, noviembre y diciembre de 2004?
OBJETIVOS
Determinar la relación del bajo peso al nacer en recién nacidos a término, con cualquier tipo de violencia intra-familiar (física, psicológica y sexual) durante el embarazo.
HIPÓTESIS
El bajo peso al nacer está íntimamente relacionado con la violencia intra-familiar (física, psicológica y sexual) durante el embarazo en recién nacidos atendidos en el Hospital Patronato San José del Sur en la ciudad de Quito, entre los meses de octubre,
noviembre y diciembre de 2004.
158
MATERIALES Y MÉTODOS:
TIPO DE ESTUDIO
Se realizó un estudio de casos y controles, en 150 recién nacidos a término atendidos
entre los meses de octubre, noviembre y diciembre de 2004, en el Hospital Patronato
San José del Sur, de la ciudad de Quito.
POBLACIÓN
UNIVERSO
El Universo del estudio fue todos los recién nacidos a término atendidos mediante parto o cesárea, residentes en la ciudad de Quito, que acudieron al Hospital Patronato
San José del Sur, en los meses de octubre, noviembre y diciembre de 2004.
CÁLCULO DE LA MUESTRA
La muestra fue calculada con el programa Epi Info 2002, con una significancia del
95%, y una potencia del 80%, obteniéndose 150 recién nacidos que cumplan con los
criterios de inclusión. De estos se tomaron 50 recién nacidos para el grupo casos y 100
para el grupo control, con una proporción de 2:1. *
Se tomó como base la probabilidad más alta, siendo el 50 %, en donde todos los recién nacidos tienen el mismo riesgo de tener bajo peso. Se tomó como referencia en
el estudio de base un grupo de 118 mujeres de Costa Rica, que sufrieron cualquier tipo de violencia, y cuyos productos tuvieron bajo peso al nacer, encontrándose un riesgo 3 veces mayor al de la población general.1
OBTENCIÓN DE LA MUESTRA
Para la obtención de los pacientes se revisó el carné del recién nacido en donde consta el peso al nacimiento y la edad gestacional. Luego se realizó una entrevista a las
madres de los recién nacidos en la consulta externa para descartar cualquier patología antes o durante el embarazo. Posteriormente se informó a la madre del estudio a
realizarse mediante el consentimiento informado (Anexo 1) y se las sometió al cuestionario validado previamente (Anexo 2).
Se obtuvo de esta forma a los 150 pacientes para el estudio y que cumplían con los criterios de inclusión.
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
Los criterios de inclusión y exclusión empleados para la obtención de la población en
estudio son los siguientes:
Criterios de inclusión:
• Residir en la ciudad de Quito.
• Recién nacidos a término (37 – 41 semanas, según la Asamblea Mundial de la Salud,
1950)
• Recién nacidos con peso bajo para edad gestacional (menor de 2500 g) para los casos, y recién nacidos con peso adecuado para edad gestacional (entre 2500 y 3500
g) para los controles. 59
* Dr. Marco Antonio Pino, Docente de Estadística, Facultad de Medicina PUCE.
159
Criterios de exclusión:
• No aceptar participar en la investigación.
• Presentar alguna patología antes o durante el estudio como hipertensión, asma,
anemia, nefropatías, trastornos congénitos, desnutrición (IMC menor a 18)
• Recién nacidos prematuros (menores de 37 semanas) o post-término (mayor de 41
semanas).
• Recién nacidos de madres menores de 18 años y mayores de 45 años de edad.
PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCION DE INFORMACION
Se utilizó un cuestionario basado en un test de violencia del Centro de Documentación
del Servicio de Información y Comunicación de las Mujeres, de la Fundación ISIS Internacional de Nicaragua, previamente validado para noviembre de 2004 (ANEXO 2)57,
el cual contiene 15 preguntas cerradas acerca del tema asignándose a cada respuesta
un puntaje para estandarizar el grado de abuso al que fue sometida la paciente. A
continuación se encuentra detallado la mencionada estandarización:
ÍNDICE DE ABUSO
Cálculo del puntaje: Por cada respuesta SI anota 3 puntos; por cada respuesta A VECES
anota 2 puntos; por cada respuesta RARA VEZ anota 1 punto; las respuestas NO tienen 0 punto. Para obtener tu puntaje, simplemente suma todos los puntos asignados
a tus respuestas. La suma total es tu "índice de abuso".
0 a 11: RELACIÓN NO ABUSIVA. Tal vez existen algunos problemas que se presentan
comúnmente en los hogares, pero se resuelven sin violencia.
12 a 22: PRIMER GRADO DE ABUSO. La violencia en la relación está comenzando. Es una
situación de ALERTA y un indicador de que la violencia puede aumentar en el futuro.
23 a 34: ABUSO SEVERO. Una mujer, en este punto de la escala, necesita considerar seriamente la búsqueda de ayuda institucional o personal, y dejar la casa provisoriamente.
35 a 45: ¡ABUSO PELIGROSO! Necesita considerar en forma URGENTE la posibilidad de
dejar la relación en forma temporal y obtener apoyo externo (policial, legal). El problema de violencia no se resuelve por sí mismo o con sólo desearlo ambos. Su vida puede llegar a estar en peligro de muerte en más de una ocasión o su salud física o mental, quedar permanentemente dañada.
RESULTADOS
Luego de haber realizado las encuestas a la población que cumplió con los criterios de
inclusión, se analizaron las variables control para determinar las diferencias significativas entre los grupos de estudio, y como se puede apreciar en la Tabla 1, los valores
para p establecieron que tanto los casos como los controles fueron comparables.
TABLA 1.- Variables Control.
Variable
Edad
Peso
Talla
Categoría
S/C
S/C
S/C
Casos
Media/Proporción
Controles
Media/Proporción
p
25.86
53.44
1.55
26.71
55.39
1.57
0.418
0.08
0.33
160
Estado civil
Número de
Partos
Intervalo
Intergenésico
Número de
Controles
Prenatales
Edad
Gestacional
Sexo del RN
Unión Libre
Soltera
Casada
S/C
0.44
0.08
0.48
2.02
0.28
0.11
0.61
2.82
0.85
0.76
0.44
0.93
S/C
2.06
2.82
0.22
S/C
6.98
8.24
0.23
S/C
38.78
38.9
0.38
Masculino
Femenino
0.29
0.71
0.29
0.71
0.86
0.86
POBLACIÓN GENERAL
En los 150 pacientes que ingresaron al estudio, cumpliendo con los criterios de inclusión, atendidos en el Hospital Patronato San José del Sur entre los meses de octubre,
noviembre y diciembre de 2004, se encontraron los siguientes resultados:
Edad: La edad promedio de las madres de los recién nacidos analizados, fue 26.4 ±
6.04, siendo la menor de 18 años y la mayor de 43 años.
Características antropométricas de la Población general: Se realizó la medición de peso, talla y se calculó el índice de masa corporal a todas las madres de los recién nacidos analizados y los resultados obtenidos se exponen en la Tabla 2.
TABLA 2.- Características antropométricas de la Población General.
n = 150
Promedio ± DE
Peso (Kg.)
Talla (m.)
IMC ( Kg./m2)
54.7± 5.31
1.57 ± 0.06
22 ± 2
Rangos
45 - 80
1.45 – 1.78
18 – 29.8
Estado Civil: Se encontró que el 56.6% (85/150) se encontraba casada; el 33.3%
(50/150), en unión libre y el 10% restante (15/150) era soltera, como lo demuestra el
Gráfico 1.
GRÁFICO 1.- Distribución de la Población General según el Estado Civil.
Número de Partos.- En la población de madres de los recién nacidos analizada se encontró un promedio de 1.82 ± 1.04 de partos, con una frecuencia resumida en la Tabla 3.
161
TABLA 3.- Frecuencia de número de partos en la Población General.
Porcentaje
48.0%
32.7%
12.7%
4.7%
0.7%
0.7%
0.7%
100.0%
Varianza
1.1016
No. Pacientes
72
49
19
7
1
1
1
150
N
150
Minimun
1.0000
25%
1.0000
Median
2.0000
% Acumulado
48.0%
80.7%
93.3%
98.0%
98.7%
100.0%
100.0%
100.0%
Desv. Std.
1.0496
75 %
2.0000
Maximun
7.0000
Moda
1.0000
Intervalo Intergenésico.- En la población de madres encuestadas se encontró que el
promedio de intervalo intergenésico fue de 2.56 años ±3.34 y la frecuencia se puede
apreciar en la Tabla 4.
TABLA 4.- Frecuencia de Intervalo intergenésico en años de la Población General.
Intervalo
Intergenèsico
Frecuencia
Porcentaje
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
14
Total
72
7
19
7
5
9
8
6
4
4
6
2
1
150
48.0%
4.7%
12.7%
4.7%
3.3%
6.0%
5.3%
4.0%
2.7%
2.7%
4.0%
1.3%
0.7%
100.0%
Obs
150
Minimun
0.0000
Varianza
11.160
Median
1.0000
Maximun
14.0000
Porcentaje
Acumulado
48.0%
25.7%
65.3%
70.0%
73.3%
79.3%
84.7%
88.7%
91.3%
94.0%
98.0%
99.3%
100.0%
100.0%
Desv. Stnd.
3.3407
Moda
0.0000
Controles prenatales (CPN).- El 99.3% (149/150) de las madres de los recién nacidos
que ingresaron a este estudio se realizó control prenatal. El promedio del número de
controles en el embarazo fue de 7.82 ± 2.52. Los porcentajes de frecuencia de controles se resumen en la Tabla 5.
162
TABLA 5.- Frecuencia de Controles Prenatales por número en la Población General.
CPN
Casos
Controles
Total
0a5
16
32.0%
34
68.0%
50
100.0%
9
9.0%
91
91.0%
100
100.0%
25
16.7%
125
83.3%
150
100.0%
6 a 12
Total
Peso al nacimiento.- El promedio de peso al nacimiento encontrado en los recién nacidos incluidos en este estudio fue de 2856.8g. ± 429.0, siendo el menor de 1765g y el
mayor de 3500 g, como lo demuestra el Gráfico 2.
GRÁFICO 2.- Promedio de peso al nacimiento de la Población General.
3500
3000
2500
3111
2348
2000
Casos
Casos
Controles
Controles
1500
1000
500
0
Sexo del recién nacido.- Por sexo de los recién nacidos se encontró que el 70.6%
(106/150) fue femenino y el 29.3% (44/150) masculino. Los datos obtenidos se resumen
en el Gráfico 3.
GRÁFICO 3.- Frecuencia de sexo de los recién nacidos en la población general.
Violencia.- De las 150 pacientes encuestadas 23.3% (35/150) sufrió algún tipo de violencia antes y durante la gestación, mientras que el 76.7% (115/150) no la demostró.
De este 23.3% (35/150), el 71.4% (25/35) tuvo primer grado de violencia, el 28.5%
(10/35) sufrió grado severo, y relación peligrosa ninguna. Los resultados obtenidos se
muestran en la Tabla 6. Los datos estratificados por grado de violencia encontrado en
este grupo se resume en el Gráfico 4.
163
Tabla 6.- Frecuencia de Violencia en la Población General.
Violencia
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
Acumulado
SI
NO
Total
35
115
150
23.3%
76.7%
100.0%
23.3%
76.7%
100.0%
GRÁFICO 4.- Población General estratificada por Grados de Violencia.
GRUPO CASOS
De los 150 pacientes que entraron al estudio, 50 que cumplieron con los criterios de
inclusión fueron para el grupo de casos, atendidos en el Hospital Patronato San José
del Sur entre los meses de octubre, noviembre y diciembre de 2004, se encontraron los
siguientes resultados de importancia:
Estado Civil.- De las 50 madres de los recién nacidos, se halló que el 48% (24/50) se encontraba casada; el 44% (22/50) estaba en unión libre y el 8% (4/50) era soltera. Los
datos se resumen en el Gráfico 5.
GRÁFICO 5.- Distribución de Grupo Casos de acuerdo a Estado Civil.
Número de Partos.- En esta población se encontró un promedio de 2.02 ± 1.16 de partos en años, con una frecuencia resumida en la Tabla 7.
TABLA 7.- Porcentaje de número de partos en años del Grupo Casos.
Años
Porcentaje
1
2
3
4
6
42%
32%
12%
12%
2%
164
Intervalo Intergenésico.- En la población de casos se encontró que el intervalo intergenèsico en promedio fue de 2.06 ± 2.52 años. Las frecuencias y porcentajes se resumen en la Tabla 8.
TABLA 8.- Porcentaje de Intervalo intergenésico en años de Grupo Casos.
Años
Porcentaje
1
2
3
5
6
7
8
10%
20%
8%
2%
8%
6%
4%
Controles Prenatales (CPN).- El 98% (49/50) de las madres de los recién nacidos incluidos en este estudio se realizó los controles en el embarazo. El promedio del número
de controles en el embarazo fue de 6.98 ± 2.91. Los porcentajes de frecuencia de controles se resumen en la Tabla 9.
Tabla 9.- Porcentaje de controles prenatales por número en grupo Casos.
Controles
prenatales
Número
Porcentaje
2–5
6–9
10 o más
30%
50%
20%
Peso al nacimiento.- El promedio de peso al nacimiento encontrado en los recién nacidos que pertenecieron a este grupo fue de 2348.5g. ± 2.9171, siendo el menor de
1765g y el mayor de 2490g.
Sexo del Recién Nacido.- Por sexo de los recién nacidos obtuvimos que el 71% (35/50)
fue femenino y el 29% (15/50) masculino.
APGAR.- En los datos obtenidos de los recién nacidos, el promedio de APGAR al minuto fue de 7.88 ± 0.47 y a los cinco minutos de 8.86 ±0.35.
Violencia.- En las 50 pacientes encuestadas que fueron parte de este grupo, 44%
(22/50) sufrieron algún tipo de violencia y el 56% (28/50) no la sufrieron. De éstas 22
madres, el 72.7% (16/22) tuvieron primer grado de violencia, el 27.2% (6/22) sufrieron grado severo, y peligroso ninguna, como podemos ver en el Gráfico 6.
GRAFICO 6.- Grupo de Casos estratificado por Grado de Violencia.
165
GRUPO CONTROL
De los 100 pacientes que entraron al estudio como grupo control, que cumplieron con
los criterios de inclusión, atendidos en el Hospital Patronato San José del Sur entre los
meses de octubre, noviembre y diciembre de 2004, se encontraron los siguientes resultados relevantes:
Estado Civil.- De las 100 madres se encontró que el 61% (61/100) era casada; el 28%
(28/100) en unión libre y el 11% restante (11/100) era soltera. Los datos detallados se
pueden apreciar en el Gráfico 7.
GRÁFICO 7.- Distribución de Grupo Control según Estado civil.
Número de Partos.- En la madres de los recién nacidos analizados de este grupo se
encontró un promedio de 1.72 ± 0.97 de partos en años, con una frecuencia resumida
en la Tabla 10.
TABLA 10.- Porcentaje de número de partos en años de Grupo Control.
AÑOS
Porcentaje
1
2
3
4-5-7
51%
33%
13%
1% c/u
Intervalo Intergenésico.- En el grupo de madres encuestadas del grupo control se encontró que el promedio del intervalo intergenèsico fue de 2.82 años ± 3.66. Los porcentajes resumidos se muestran en la Tabla 11.
TABLA 11.- Porcentaje de Intervalo Intergenésico en años de Grupo Control.
AÑOS
Porcentaje
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
14
2%
9%
3%
5%
8%
4%
3%
2%
4%
6%
2%
1%
166
Controles Prenatales (CPN).- El 100% ( 100/100) de las madres de los recién nacidos se
hicieron controlar el embarazo. El promedio del número de controles prenatales en el
embarazo encontrado fue de 8.24 ± 2.20. Los porcentajes de frecuencia de controles
se resumen en la Tabla 12.
TABLA 12.- Porcentaje de controles prenatales por número en el Grupo Control.
Controles
prenatales
Número
Porcentaje
2-5
6-9
10 o mas
9%
60%
31%
Peso al nacimiento.- El promedio de peso al nacimiento encontrado en los recién nacidos del grupo control fue de 3111g. ± 265.19, siendo el menor de 2575g y el mayor
de 3500g.
Sexo del Recién Nacido.- Por sexo de los recién nacidos del Grupo Control obtuvimos
que el 71% (71/100) fue femenino y el 29% (29/100) masculino.
APGAR.- En los recién nacidos de este grupo el promedio de APGAR al minuto fue de
8 ± 0.14 y a los cinco minutos de 9 ±0.
Violencia.- De las 100 madres encuestadas que pertenecieron a este grupo, 13%
(13/100) sufrieron algún tipo de violencia y el 87% (87/100) no la sufrieron. De estas
13 madres el 69.2% (9/13) tuvo primer grado de violencia, el 30.76% (4/13) sufrió grado severo, y peligroso ninguna. Los datos por grado de violencia se pueden apreciar
en el Gráfico 8.
GRÁFICO 8.- Población de Grupo Control estratificado por Grado de Violencia.
COMPARACIÓN ENTRE LOS GRUPOS DE CASO Y CONTROL
Al comparar el grupo casos con el grupo control, se encontró una fuerte relación entre sufrir cualquier tipo de violencia (física, psicológica y sexual) antes o durante el embarazo con tener un producto que presente bajo peso al nacimiento. Se obtuvieron
valores de Odds Ratio de 5.26, y una p de 0.00005 con corrección de Yates al cruzar estos grupos con la variable violencia. Estos valores encontrados son estadísticamente
significativos.
Los porcentajes detallados de violencia entre los dos grupos se muestran en la Tabla
13.
167
TABLA 13.- Porcentajes de Violencia entre Grupo Casos y Control.
Violencia
Casos
Control
Total
SI
22
62.9%
28
24.3%
50
33.3%
13
37.1%
87
75.7%
100
66.7%
35
100.0%
115
100.0%
150
100.0%
NO
TOTAL
OR
5.26
Intervalos de Corrección de
confianza
Yates
2.19
12.8
16.22
p
0.00005
En la Tabla 14 se encuentran los porcentajes de violencia de casos y controles mediante la estratificación que se usó para identificar los grados de violencia, que encontramos en la población analizada.
TABLA 14.- Porcentaje entre Casos y Control por grado de Violencia.
Violencia
Casos
Control
Total
Ausencia
28
25.2%
18
56.3%
4
57.1%
50
33.3%
83
74.8%
14
43.8%
3
42.9%
100
66.7%
111
100.0%
32
100.0%
7
100.0%
150
100.0%
Primer
Grado
Severo
Total
Chi2
12.6320
p
0.0018
V de Crame
0.290
DISCUSIÓN
Los datos obtenidos en este estudio son similares a otros que se han hecho sobre este
tema habiendo encontrado una estrecha relación entre el bajo peso de los recién nacidos y el sufrir cualquier tipo de violencia (física, psicológica y sexual) antes o durante el
embarazo. En el presente estudio, el 23.3% de la población analizada sufrió cualquier
tipo de violencia. Esta cifra es realmente preocupante, porque podemos constatar que
de cada 100 mujeres 23 sufren cualquier tipo de violencia antes o durante el embarazo.
La violencia intra familiar es un problema sub-diagnosticado en nuestra sociedad y en
muchas parecidas a la nuestra. Es difícil llegar a esta información por la idiosincrasia
de nuestra gente.
En el Ecuador las cifras son encubiertas porque la mayoría de las mujeres no denuncian a sus agresores, y son víctimas ocultas de este problema.
168
En el 2003 se recibieron 3120 denuncias, datos sacados del INEC (Instituto Nacional de
Estadísticas y Censos). Otro dato preocupante es que siete de cada diez mujeres sufren
algún tipo de violencia dentro de su hogar.
Según datos de esta misma institución, en el 2002 se obtuvo de un 11 al 17% de bajo
peso en recién nacidos atendidos en establecimientos del Estado y municipales. La mayoría de casos de recién nacidos de bajo peso se encuentra en la Sierra. Estos datos son
alarmantes porque, al igual que en el presente estudio, el índice de pacientes con bajo peso está en aumento. Según estadísticas obtenidas del INEC la mortalidad infantil
es del 22%, y en el Ecuador hasta el 21% son niños que tienen bajo peso, de los cuales la mayoría tiene secuelas importantes. Según estudios realizados en poblaciones similares (Costa Rica, Brasil) estos datos se deben al bajo ingreso económico y falta de
un buen nivel de escolaridad por parte de las madres.
Por otro lado, no se ha identificado la causa biológica por la que se presenta el bajo
peso en los niños de madres que han sufrido algún tipo de violencia y que no presenten antecedentes de patología subyacente, pero se podría deber no solo a un factor
sino ser un problema multifactorial.
En otros estudios en los que se tomó un número parecido de pacientes, se obtienen
datos similares en esta relación. También hay que tomar en cuenta que la mayoría de
datos son encubiertos, porque en la sociedad en que vivimos este tema tiene una repercusión social muy grande.
Este es un problema que afecta a todas las clases sociales. En el presente estudio no se
realizó un análisis del nivel socio económico de la población analizada, pero al ser realizado en un establecimiento municipal al que acude la mayoría de mujeres de un nivel medio bajo, suponemos que este problema es más frecuente en esta población,
pero no así deja de haber en las clases altas y con un nivel socio económico mayor.
Pudimos constatar que no hay un conocimiento pleno de lo que es la violencia, los tipos que existen y las consecuencias que trae. La mayoría de mujeres piensa que violencia es solamente maltrato físico, ya que siempre la tuvieron siendo niñas a través
de sus padres y ahora de su esposo, conviviente o familia, teniendo como situación
normal el vivir así.
Analizando el cuestionario empleado, llama la atención la respuesta dada a la pregunta
número 12 (Anexo 2): “Después de un episodio violento, él ¿se muestra cariñoso y atento, te regala cosas y te promete que nunca más volverá a golpearte o insultarte y que todo cambiará?” Fue una de las más significativas ya que la mayoría contestó afirmativamente. Esto puede deberse a que las mujeres tienen la esperanza de cambio por parte
del agresor, pero es un círculo vicioso, del cual se podrá salir solo con ayuda profesional.
Al analizar los datos de estado civil de la población con violencia estudiada 23.3%
(35/150), el mayor porcentaje de violencia se observó en mujeres casadas (40%). Esto
puede deberse a que, teniendo una baja escolaridad, dependencia económica por parte de su pareja y por las repercusiones sociales que esto implica, se ven imposibilitadas
de denunciarla.
En las mujeres en unión libre (54.2%), se encontró menor grado de violencia. Suponemos que al no tener una obligación legal que cumplir se sienten en libertad de dejar
a su pareja. Un porcentaje mínimo se observó en las madres solteras (5.7%).
169
Este análisis se obtuvo comparando los valores porcentuales, porque el cálculo de la
muestra para este estudio se basó en los datos obtenidos de bajo peso y violencia reportados en nuestro país mediante el INEC, por lo que no se realizó el cruce de variables por no tener significancia verdadera.
Un dato interesante encontrado en este estudio, es en el número de partos de la mayoría de mujeres encuestadas: tenían un solo embarazo previo. Esto puede deberse a
un control prenatal periódico y a una concienciación del control de la natalidad debido a las dificultades económicas que estamos atravesando. Por otro lado, al analizar
el intervalo intergenésico no se encontraron diferencias significativas entre los grupos.
La mayoría se mantiene entre los dos años.
Teniendo en cuenta que el control prenatal del embarazo es una forma de prevenir tanto enfermedades de la madre como el bienestar del producto, en este estudio se encontró que el 99% de las pacientes se realizó el control regularmente. Más del 50% de la población analizada se realizó de 6 a 9 controles. Como se menciona anteriormente lo recomendado por Organización Mundial de la Salud (OMS), son 12 controles prenatales.
Al analizar el índice del APGAR del recién nacido, no encontramos diferencias significativas entre los grupos Casos – Control. Los recién nacidos con bajo peso al minuto
tuvieron menor puntaje del índice que los niños de peso normal, recuperándose a los
cinco minutos.
CONCLUSIONES
• El bajo peso al nacer está íntimamente relacionado con violencia intra-familiar (física, psicológica y sexual) durante el embarazo en recién nacidos atendidos en el
Hospital Patronato San José del Sur en la ciudad de Quito entre los meses de octubre, noviembre y diciembre de 2004.
• En la población analizada se encontró un alto porcentaje de violencia (23.3%), dato que refleja la condición en la que viven muchas mujeres y que no es diagnosticada ni tratada a tiempo.
• La violencia intra familiar es un problema subdiagnosticado en nuestra sociedad,
porque es difícil llegar a esta información por la idiosincrasia de nuestra gente.
• Se ha encontrado en nuestra población un alto porcentaje de bajo peso en los recién nacidos. Esto es preocupante ya que se ha ido incrementando en los últimos
años, siendo este del 17 al 21%.
• La violencia contra la mujer es una forma de maltrato fetal.
RECOMENDACIONES
• Creemos que se debería organizar un programa de información adecuada sobre la
violencia y los tipos de violencia que existen.
• Se debería difundir por los medios de comunicación con mayor énfasis este problema.
• Se debe instruir al personal de salud para poder llegar adecuadamente a los pacientes que sufran este problema para diagnosticar y referir a los Centros de Apoyo que
existen.
• Se debe informar a la población de las consecuencias que existen ya que un factor
psicológico está influyendo en la esfera biológica del nuevo individuo.
170
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173
174
ESTUDIO DE INTERVENCIÓN, CONTROLADO, ALEATORIO,
DOBLE CIEGO DE LA ANALGESIA PREVENTIVA, MULTIMODAL
CON TRAMADOL Y KETOROLACO PARA DOLOR
POSQUIRÚRGICO EN COLECISTECTOMÍA
HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO
Angel Javier Garzón León
2004
RESUMEN
Se realizó un estudio de intervención, controlado, aleatorio, doble ciego para demostrar que la analgesia preventiva multimodal es más eficaz que la analgesia multimodal postquirúrgica, con el objetivo de disminuir la intensidad del dolor postoperatorio, administrando Tramadol y Ketorolaco por vía sistémica en 32 pacientes con diagnóstico de Colelitiasis y sometidos a colecistectomía abierta, controlando la respuesta
al dolor durante las primeras 24 horas postquirúrgicas mediante escala de Stapleton y
Verbal Numérica en el Hospital “Dr. Enrique Garcés” de la ciudad de Quito durante los
meses de diciembre de 2004 y enero de 2005. Se evaluó la edad, sexo, escolaridad, talla, peso, Indice de masa corporal, cirugías previas, extensión de herida quirúrgica,
tiempo quirúrgico y complicaciones postquirúrgicas farmacológicas.
Resultados.- Los resultados demuestran una presencia del dolor de menor intensidad
en los (as) pacientes que recibieron analgesia preventiva (p<0.05), no siendo influenciada directamente por factores intervinientes, como la edad, sexo, duración de la cirugía, extensión de la incisión, o índice de masa corporal.
Conclusiones.- Los resultados de nuestro estudio permite concluir que la analgesia preventiva, mediante la administración de Tramadol + Ketorolaco, es una práctica terapéutica importante, que beneficia al (la) paciente en el manejo del dolor postquirúrgico.
PALABRAS CLAVE
Colecistectomias, Analgesia preventiva multimodal, Ketorolaco, Tramadol
ABSTRACT
A controlled, aleatory, double-blind, action procedure study was carried out to demonstrate that preventive, multimode analgesia is more effective than post-surgery
multimode analgesia, with the purpose of decreasing intensity of post-surgery pain, by
means of systemic vial administration of Tramadol and Ketorolac to 32 patients diagnosed cholelithiasis and subjected to abdominal surgery as is the open cholecystectomy,
controlling response to pain during the first post-surgery 24 hours with Stapleton and Verbal Numerical scale at “Dr. Enrique Garcés” hospital of Quito, during the months of December 2004 and January 2005. Age, sex, schooling, height,
weight and body mass index; previous surgical history, length of surgical incision, surgery duration, pharmacological post-surgery complication , were evaluated too.
Results.- In general, results demonstrate a presence of less pain intensity in those patients that had analgesia before surgery (p<0.05), not influenced directly by intervening
factors such as age, sex, surgery duration, incision length, nor body mass index.
175
Conclusions.- The results of our study allows us to conclude that analgesia prior
surgery, by means of administering Tramadol + Ketorolac, is an important therapeutic practice that benefits the patient in post-surgery pain management.
KEY WORDS
Cholecystectomy, Preventive Multimode Analgesia, Ketorolac, Tramadol
INTRODUCCIÓN
El dolor postoperatorio sigue siendo un problema en la actualidad, pues supera el
30% a pesar de los medios terapéuticos que se disponen para su tratamiento (15) y se
le atribuye morbi-mortalidad propia (4,12,15).
Por ello, se planteó el presente estudio porque la práctica de la analgesia preventiva
multimodal, perfila ser una alternativa prometedora para manejo del dolor postoperatorio escasamente analizado y que busca tener un impacto positivo para mejorar la
calidad de vida del paciente.
Pese a los notables avances de la medicina el dolor sigue siendo un síntoma de difícil solución, aún con la gran cantidad de fármacos con evidente potencia analgésica disponibles en el arsenal médico, teniendo dicha dificultad como base la variedad de efectos indeseables de dichos medicamentos lo que obliga al galeno a utilizar dosis subterapéuticas
o fármacos con menos efectos adversos pero también con menos potencia analgésica1.
El dolor es una sensación. El sufrimiento es un concepto más global. Es un sentimiento negativo general que afecta la calidad de vida de la persona que lo padece. En el
sufrimiento participan factores tanto físicos, como psicológicos, y el dolor puede ser
tan solo un pequeño componente2.
La Asociación Internacional para el estudio del dolor (Internacional Association for the
Study of Pain (I.A.S.P.) en 1991, lo definió como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño hístico real o potencial o que se describe como
ocasionada por dicha lesión (2-7). Definido el dolor tiene tres componentes: sensorial
(Algognosia), conductual (Algotimia) y el afectivo (Sufrimiento)8.
Existen procesos neurofisiológicos que influyen en la elaboración y expresión de los
componentes del dolor:
• La reacción de alerta y atención9.
• La actividad vegetativa y somatosensorial9.
• Reacción modulada9.
Se considera al dolor postoperatorio, como el máximo representante del dolor agudo,
apareciendo como consecuencia de la estimulación nociceptiva resultante de la agresión directa o indirecta producida por el acto quirúrgico10,11.
Es el único síndrome doloroso en el cual se sabe la causa antes de su ocurrencia y se
espera que suceda el dolor confiablemente12.
En la década pasada la prevalencia observada en múltiples estudios de dolor postoperatorio agudo en las primeras veinticuatro a cuarenta y ocho horas, varía hasta el 66%
según el estudio realizado por Bassols. En general la prevalencia se encuentra en valores superiores al 30% (13-15).
176
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
La reacción al dolor comprende las respuestas somáticas que se desencadenan producto del dolor y que son mediadas por la interacción del sistema reticular, del sistema autonómo y del sistema endócrino; la expresión de estas respuestas integradas incluye el
aumento del estado de alerta y atención, del tono vegetativo, y de la modulación de
la percepción del dolor6.
Las vías del dolor se originan en el nociceptor, el cual en condiciones normales posee
alto umbral para estímulos específicos de gran intensidad (temperatura > 45ºC< 5ºC
presión extrema, sustancias químicas algogénicas), su respuesta es localizada y se limita en el tiempo18,19.
La primera neurona sensitiva (aferente) de la vía del dolor se ubica en el ganglio espinal. Sus prolongaciones periféricas integran los nervios periféricos y los nociceptores,
mientras que sus prolongaciones centrales constituyen las raíces dorsales que penetran
en el asta posterior de la médula espinal; el axón de estas neuronas puede ser del tipo
mielínico A delta_ (velocidad de conducción de 5-30 m / seg), el cual se correlaciona con
el dolor punzante de aparición rápida, originado principalmente por el estímulo de los
nociceptores de temperatura y presión o del tipo amielínico C (velocidad de conducción
de 0,52 -2 m/seg), el cual se correlaciona con dolor quemante de aparición lenta, originado principalmente por el estímulo de los nociceptores polimodales18-20.
Las neuronas de la médula espinal están agrupadas en núcleos, al igual que en otras
partes del sistema nervioso. En el cuerno dorsal, las neuronas se distribuyen formando láminas aplanadas, mientras que en la zona intermedia o en el cuerno ventral constituyen agrupaciones nucleares. El conjunto de los núcleos de cada segmento medular
recibe el nombre de Láminas de Rexed (Rexed, 1952), cada una con sus propias características citoarquitectónicas.
La información de tipo nociceptivo se transmite hacia el encéfalo a través de varias
vías o tractos, que se originan en las neuronas de proyección del cuerno medular dorsal o del núcleo espinal del trigémino. Forman parte de este grupo los tractos:
Espinotalámico
Trigeminotalámico
Espinorreticular
Espinomesencefálico
Espinoparabraquiales,
Espinohipotalámico9.
Tracto Espinotalámico
Es la vía más importante para la transmisión de la información nociceptiva, así como
la más reciente desde un punto de vista filogenético. Las fibras A delta y C entran en
la médula espinal por la porción lateral de la raíz dorsal, ramificándose en ramas ascendentes y descendentes, que constituyen el haz dorsolateral o de Lissauer9,11,19. Las
fibras del tracto espinotalámico que acaban en el núcleo ventral posterolateral del tálamo reciben el nombre de tracto neoespinotalámico, ya que es filogenéticamente
más reciente. Desde los núcleos talámicos, la información se proyecta a las áreas sensitivas primaria y secundaria del córtex cerebral9,11,20.
La información sensitiva de la mayor parte de los sistemas sensitivos llega al tálamo
para su procesamiento y para su posterior proyección hacia el córtex cerebral.9
Si bien no se puede hablar de un centro específico de procesamiento de la informa-
177
ción dolorosa, el conjunto de todas las estructuras involucradas daría lugar a una matriz de estructuras neuronales o neuromatriz formada por diversas áreas, aportando
cada una de ellas un aspecto de la percepción. Dentro de este conjunto de estructuras
se incluyen9:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Área sensitiva primaria o área S I (áreas 1,2,3 de Brodmann)9.
Área sensitiva secundaria o área S II,9.
Córtex insular9.
Circunvolución del cíngulo9.
Áreas premotora y motora suplementaria del córtex9.
Porción dorsolateral del córtex prefrontal9.
Amígdala o complejo amigdalar9.
Habénula o complejo habenular9.
Hipocampo9.
Hipotálamo
Cerebelo y el núcleo lenticular9.
Se ha establecido la existencia de varios circuitos neuronales de tipo modulador cuya función consiste en regular la percepción del dolor situados a distintos niveles del SNC9,11.
El primer nivel de modulación se conoce como la Teoría del Umbral del Dolor o de la
Puerta de Control (Wall & Meltzack, 1965), según la cual el dolor es la resultante del
equilibrio de la actividad de las fibras aferentes nociceptivas y no nociceptivas:9,11,20.
A las láminas I y V del cuerno dorsal medular llegan estímulos de fibras nociceptivas
(tipo A delta y C) y fibras no nociceptivas (tipo AB)9,11,20.
Las fibras AB activan interneuronas inhibitorias de la lámina I, que inhiben la descarga de las neuronas de la lámina V y, por tanto, la salida de la información nociceptiva
(“Puerta cerrada”).
Las fibras A delta y C causan la excitación de las neuronas de la lámina V y al mismo
tiempo inhiben las interneuronas inhibidoras de la lámina II, lo que permite la salida
de la información nociceptiva (“Puerta abierta”)9,11,20.
Otros sistemas moduladores del dolor constituyen:
• Sistemas inhibidores descendentes mediados por los opioides9,11.
• Fibras descendentes originadas en el Núcleo Locus Coeruleus9,11.
• Fibras descendentes a partir de la sustancia gris periacueductal9,11.
Tratamiento Farmacológico del Dolor
Para el tratamiento del dolor agudo postquirúrgico disponemos de tres grupos farmacológicos: los anestésicos locales, los analgésicos anti-inflamatorios no esferoidales (AINEs) y los opioides.
En la mayoría de casos, estos fármacos administrados individualmente a dosis altas,
son capaces de controlar el dolor postoperatorio; sin embargo, las dosis requeridas para obtener una analgesia eficaz inducen efectos indeseables incompatibles con el bienestar del paciente. Para solventar el problema se introduce la Analgesia Multimodal
que consiste en la asociación o administración simultanea de dos o más analgésicos, lo
que permite disminuir las dosis de cada fármaco y de esta forma mantener una analgesia eficaz a la vez que disminuyen los efectos secundarios; se debe recordar que al
administrar dos o más fármacos simultáneamente pueden presentar una acción inde-
178
pendiente en cuyo caso sus efectos serán aditivos; sin embargo, puede ser que el efecto observado sea mayor (sinergia) o menor (antagonismo)que la suma de los agentes
individuales8,12,21.
El enfoque actual de manejo del dolor postoperatorio es multifactorial y propone el
uso de una nueva propuesta a la que se conoce como Analgesia Preventiva, la cual
consiste en la administración de analgésicos antes de iniciar la cirugía para prevenir la
activación nociceptora transoperatoria (2), es decir, previene el establecimiento de la
sensibilización central y periférica causado por la lesión incisión e inflamatoria transposquirúrgica.
Así definida la analgesia preventiva es eficaz en el manejo del dolor postoperatorio22,23.
En la actualidad se dispone de varios analgésicos que, por sus propiedades, son ideales analgésicos para el tratamiento multimodal del dolor posterior a una intervención
quirúrgica, entre ellos el Ketorolaco en representación de los AINEs y el Tramadol en
representación de los opiáceos.
Valoración del Dolor
El dolor es una experiencia subjetiva personal influida por el aprendizaje cultural. Los
métodos para valorar dolor son escalas de auto puntuación verbal o numérica, observación de conductas y reacciones fisiológicas4.
En el presente estudio se empleó la Escala de Stapleton y la Escala Verbal Numérica (VRS).
MATERIALES Y MÉTODOS
Se planteó un estudio de intervención, controlado, aleatorio, doble ciego35 que buscó evaluar la eficacia analgésica de la administración parenteral prequirúrgica o la administración postquirúrgica de Ketorolaco y Tramadol, durante el período postquirúrgico en pacientes diagnosticados de Colelitiasis y colecistectomisados mediante cirugía
abdominal abierta.
Fueron tomados para la investigación los pacientes que ingresaron con diagnóstico de
Colelitiasis y que fueron programados para resolución quirúrgica de dicha Patología
mediante Colecistectomía abierta, en el servicio de Cirugía del Hospital Enrique Garcés de la ciudad de Quito.
Utilizando el programa Calculek1 se obtuvo una muestra de 16 pacientes tanto para
el grupo de intervención como para el grupo de control resultando así una muestra
total de 32 pacientes. Se aplicó: confianza del 95%, potencia del 80% y una diferencia de proporciones de 20%.
Criterios de inclusión
• Pacientes programados para cirugía abdominal abierta (colecistectomia)
• Pacientes con ASA I-II.
• Pacientes que recibirán anestesia general.
• Pacientes de 18 a 80 años
1
Luis Escobar K, MD. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
179
Criterios de exclusión:
• Alergia o hipersensibilidad a medicamentos propuestos
• Paciente asmático.
• Pacientes con úlceras gástrointestinales.
• Pacientes dependientes de fármacos centrales.
• Pacientes alérgicos a los AINEs o aspirina
• Pacientes Psiquiátricos.
• Paciente que no colaboraba.
• Paciente con alteraciones de la coagulación
Abandono del estudio.- El paciente o su representante podían decidir abandonar el estudio en cualquier momento luego de retirar su consentimiento. La razón del abandono debía ser registrada.
Reemplazo de pacientes.- Aplicable cuando los pacientes habían retirado el consentimiento informado o cuando presentaban complicaciones asociadas a la cirugía o anestesia que no mejoraban con tratamiento, mas no a la analgesia administrada.
Obtención de la muestra.- De los partes operatorios enviados por el servicio de Cirugía al servicio de anestesia del HEG se identificó a los pacientes programados para colecistectomía abierta.
Durante la visita pre-anestésica realizada por el médico anestesiólogo y el investigador a los pacientes identificados se procedió a determinar la elegibilidad de los mismos y se invitó a participar en la investigación previa la información pertinente. Si el
paciente aceptaba firmaría la hoja de consentimiento informado, posteriormente se
llenó los datos del formulario y luego se le entregó un instructivo escrito sobre aspectos importantes en torno al procedimiento quirúrgico al que iba a ser sometido. Luego se le explicó en qué consistía la escala de Stapleton y la Escala Verbal Numérica para la valoración del dolor durante las primeras 24 horas postquirúrgicas.
Se utilizó para el estudio Tramadol y Ketorolaco. Estos dos fármacos analgésicos son
utilizados rutinariamente en el Hospital Enrique Garcés para el control del dolor postquirúrgico.
Cuando el paciente ingresaba al centro quirúrgico el médico anestesiólogo le asignaba un número secuencial (en el orden en que fue reclutado) y posteriormente fue colocado mediante asignación aleatoria (usando tabla de números aleatorios)35, ya sea
en el grupo de intervención, es decir, en el grupo al que se administró analgesia previa a la cirugía o preventiva o en el grupo control, es decir, a los pacientes a los que se
les administró analgesia postquirúrgica o convencional antes de salir hacia el área de
recuperación, por lo que solo fue de conocimiento del médico anestesiólogo dicha
asignación y dependiendo de ello se prescribió el tratamiento analgésico que fue administrado por el personal de enfermería de acuerdo al protocolo de administración
de medicamentos.
La información del doble ciego permaneció bajo custodia estricta del médico anestesiólogo hasta el momento en que el último paciente fue valorado mediante las escalas a continuación descritas, al final de las primeras 24 horas postquirurgicas.
Durante el postquirúrgico inmediato se utilizó para valoración del dolor la escala de
Stapleton, posteriormente cuando el paciente estuvo en su totalidad conciente y capaz de razonar sus respuestas se uso la Escala Verbal Numérica que calificó al dolor del
0 al 10.
180
La valoración posquirúrgica del dolor fue llevada a cabo en el área de recuperación cada 15 minutos durante las dos horas que permaneció el paciente en dicha área antes
de ser llevado a su habitación, y una vez que se encontraba en ella se valoró cada 6
horas luego de finalizada la intervención hasta completar las primeras 24 horas postquirúrgicas.
Cabe recalcar que la valoración del dolor fue realizado por una persona que desconocía la intervención terapéutica asignada a los distintos pacientes que formaban parte
del estudio; en este caso el investigador, dando característica de doble ciego al estudio porque los pacientes desconocían de igual forma el momento analgésico que se
usó en cada uno de ellos.
Al finalizar el estudio (24h posquirúrgicas) previa revisión del formulario se archivó para el posterior análisis estadístico.
Los participantes durante el período postquirúrgico y aplicando las escalas de Stapleton y Verbal Numérica fueron evaluados cada 15 minutos las primeras dos horas postquirúrgicas, posteriormente fueron evaluados a las 6 horas, 12 horas y 24 horas postquirúrgicas a más de registrar la aparición de cualquier evento adverso farmacológico
como hipotensión, náusea, vómito, prurito, retención urinaria o estreñimiento, y constatar que los pacientes continuaban cumpliendo los criterios de inclusión antes mencionados. Además se evaluó la idea cualitativa del paciente acerca de las primeras 24
horas postquirúrgicas que vivió, conservando siempre la característica de doble ciego
en el estudio.
RESULTADOS
En poblaciones homogéneas establecidas por edad, sexo, escolaridad, parámetros antropométricos y aspectos relacionados con la cirugía como el antecedente de cirugías
previas, duración de la cirugía y extensión de la incisión, se encuentra que la analgesia de rescate fue necesaria en un porcentaje significativo estadísticamente en el grupo que recibió analgesia postquirúrgica (p<0.04). Importante destacar el tiempo requerido para esta analgesia de rescate no ser estadísticamente significativo (pNS). Tablas 1,2,3
TABLA 1.- Edad, sexo y escolaridad de los dos grupos de estudio.
Analgesia
prequirúrgica
(n=16)
Analgesia
post-quirúrgica
(n= 16)
40.18±15
43.68 ± ±19.33
EDAD
SEXO
ESCOLARIDAD
pNS
Femenino
68.8% (n=11) 68.8% (n = 11)
Masculino
Ninguna
+Primaria
31.3% (n = 5)
31.3% (n = 5)
pNS
50% (n = 8)
56.3% (n = 9)
pNS
Secundaria
37.5% (n= 6 )
31.3% (n = 5)
Superior
12.5% (n = 2)
12.5% (n = 2)
181
TABLA 2.- Parámetros antropométricos de los dos grupos de estudio.
Analgesia
prequirúrgica
(n=16)
Analgesia
post-quirúrgica
(n= 16)
Peso
62.31±12.43
62.3±7.09
pNS
Talla
161.03±6.30
162.06±6.03
pNS
IMC
24.96±3.43
23.8±2.41
pNS
TABLA 3.- Influencia de factores quirúrgicos en los dos grupos de estudio.
Analgesia
prequirúrgica
(n=16)
Analgesia
post-quirúrgica
(n= 16)
no
81.3% (n = 13)
81.3% (n = 13)
si
18.8% (n = 3)
18.8% (n = 3)
1.62±0.71
1.56±0.72
pNS
no
37.5% (n = 6)
43.8% (n =7)
pNS
si
62.5% (n = 10)
56.3% (n = 9)
pNS
1
62.5% (n = 10)
56.3% (n = 9)
pNS
2
37.5% (n = 6)
43.8% (n = 7)
Extensión de la incisión
13.31±1.53
12.81±1.51
pNS
Tiempo quirúrgico
78.75±17.84
73.43±21.50
no
43.8% (n = 7)
12.5% (n = 2)
si
56.3% (n = 9)
87.5% (n = 14)
pNS
Ch2 =
3.86
p<0.04
3.94±4.01
3.07±2.60
pNS
Cirugías previas
EVN prequirúrgica
Analgesia prequirúrgica
Asa
Analgesia de rescate
Tiempo postquirúrgico para
analgesia de rescate
pNS
La Escala Verbal Numérica y la escala de Stapleton, utilizadas como instrumento determinante en la valoración del dolor para cada grupo de estudio, en diferentes períodos de tiempo postquirúrgico hasta un máximo de 24 horas permite encontrar las
siguientes evaluaciones:
Los dos grupos de estudio presentan homogeneidad en las escalas hasta los 90 minutos postquirúrgicos existiendo una tendencia que se vuelve estadísticamente significativa a partir de los 105 minutos, siendo más significativa la diferencia para un período
de tiempo mayor (105, 120 minutos y 6, 12, 24 horas).
Esta interpretación científica permite sugerir que en pacientes sometidos a colecistectomías abiertas la administración prequirúrgica de Ketorolaco y Tramadol por vía parenteral, evolucionan en un tiempo postquirúrgico con menos intensidad de dolor establecido con la escala de Stapleton y Verbal numérica.
Concomitantemente estos hallazgos se ven beneficiados por la presencia de menor
nausea (p<0.04) y vómito (p<0.01) en el grupo que recibió analgesia preventiva o prequirúrgica. (Tablas 4 y 5 ).
182
TABLA 4.- Stapleton y EVN cuantitativa en diferentes tiempos post-quirúrgicos en los dos
grupos de estudio.
Analgesia
prequirúrgica
(n=16)
Analgesia
post-quirúrgica
(n= 16)
No
25% (n = 4)
6.3% (n = 1)
Si
75% (n = 12)
93.8% (n = 15)
4.66±2.28 (n =15)
6.4±1.84(n =15)
p<0.02
EVN30
4.06±2.43
4.5±2.03
pNS
EVN45
3.43±1.71
4.18±1.97
pNS
EVN60
3±1.5
3.93±1.98
pNS
EVN75
2.5±1.63
3.18±1.64
pNS
EVN90
1.93±0.85
3.31±1.88
pNS
EVN105
1.75±1
2.813±1.47
p<0.02
EVN120
1.68±1.01
2.5±1.03
p< 0.02
EVN6H
2.43±1.75
4.688±2.46
p< 0.005
EVN12H
1.5±1.03
3.62±1.25
p< 0.000008
EVN24H
1.43±0.62
3.18±1.22
p< 0.03
STAPLETON
EVN15 (n= 30)
pNS
TABLA 5.- Presencia de Nausea y Vómito en los dos grupos de estudio.
NAUSEA
VOMITO
Analgesia
prequirúrgica
(n=16)
Analgesia
post-quirúrgica
(n= 16)
No
43.8% (n = 7)
12.5% (n = 2)
Si
56.3% (n = 9)
87.5% (n = 14)
No
75% (n = 12)
31.3% (n = 5)
Si
25% (n = 4)
68.8% (n = 11)
p<<0.04
p< 0.01
La Tabla 6 efectúa un análisis cualitativo de la Escala Verbal Numérica para evaluar el
dolor y que clasifica al mismo en leve si va de 0 a 3, moderado de 4 a 7 y severo si la
puntuación otorgada es mayor de 7 hasta 10. Hasta los 75 minutos postquirúrgicos no
existen diferencias, situación que se observó tambien en la Tabla 4, pero al minuto 90
este valor cualitativo es favorable para el grupo de pacientes que recibieron analgesia preventiva prequirúrgica (p< 0.03) manteniéndose esta tendencia favorable a las 6
(p< 0.03) y 12(p< 0.01) horas postquirurgicas .
Con seguridad la valoración a los 120 minutos y a las 24 horas no resultan significativas como se reporta en la tabla 4 debido a la explicación estadística que tiende a ser
menos interpretativo los valores cualitativos que cuantitativos.
183
TABLA 6.- EVN cualitativa en diferentes tiempos post-quirúrgicos en los dos grupos de
estudio
EVN15
Analgesia
prequirúrgica
(n=16)
Analgesia
post-quirúrgica
(n= 16)
26.7% (n = 4)
13.3% (n = 2)
60% (n = 9)
60% (n = 9)
severo
13.3% (n = 2)
26.7 (n = 4)
Leve
43.8% (n = 7)
25% (n = 4)
Moderado
37.5% (n = 6)
68.7% (n = 11)
18.8 (n = 3)
6.3% (n = 1)
Leve
50.1% (n = 8)
37.5% (n = 6)
Moderado
49.9% (n = 8)
62.5% (n = 10)
Leve
68.8% (n = 8)
43.8% (n = 7)
Moderado
31.2% (n = 8)
56.2% (n = 9)
Leve
75% (n = 12)
43.8% (n = 7)
Moderado
25% (n = 4)
56.2% (n = 9)
93.8% (n = 15)
62.5% (n = 10)
Moderado
6.3% (n = 1)
37.5% (n = 6)
Leve
93% (n = 15)
75% (n = 12)
Moderado
6.3% (n = 1 )
25% (n = 4)
93.8% (n = 15)
81.3% (n = 13)
Moderado
6.3% (n = 1)
18.7% (n = 3)
Leve
75% (n = 12)
37% (n = 6 )
Moderado
25% (n = 4)
43.8% (n =10)
93.8% (n = 15)
56.3% (n = 9)
6.2% (n = 1)
43.7% (n = 7)
93.8% (n = 15)
75% (n = 12)
Leve
Moderado
EVN30
severo
EVN45
EVN60
EVN75
EVN90
EVN105
EVN120
EVN6H
EVN12H
Leve
Leve
Leve
Moderado
EVN24H
Leve
Moderado
6.2% (n = 1)
pNS
pNS
pNS
pNS
p< 0.07
p< 0.03
pNS
pNS
p< 0.03
p< 0.01
pNS
25% (n = 4)
Con la finalidad de profundizar el análisis estadístico y trabajando con los datos obtenidos, buscando siempre establecer división en los dos grupos por la lógica del estudio, se decidió analizar la Escala Verbal Numérica por tiempo de duración quirurgica,
edad de los pacientes, sexo, extensión de la incisión y el Indice de Masa Corporal ya
que podrían ser factores intervinientes en la evolución del dolor postquirúrgico.
Si bien al analizar la tabla 7 referente a la edad de los participantes del estudio, de forma general no se encuentra diferencias significativas en el estudio lo cual quiere decir
que la edad no fue un factor determinante en los análisis previamente presentados.
184
Sin embargo, es importante resaltar ciertas evaluaciones que se pueden realizar y que con
seguridad no alteran los procesos de administración farmacológica por cuanto el metabolismo y efecto terapéutico es básicamente establecido por función hepática y renal.
La Escala Verbal Numérica registrada a los 15 minutos (p< 0.04), 6 (p< 0.007) y 24 (p<
0.001) horas fue menor en el grupo que recibió analgesia preventiva o prequirúrgica
en pacientes menores de 42 años, que constituye el valor de la media para la edad de
los participantes del presente estudio.
Cabe anotar también que a los 120 minutos y a las 12 horas la Escala Verbal Numérica del grupo que recibió la analgesia de forma preventiva es menor a los datos adquiridos del grupo que recibió analgesia postquirúrgica en pacientes menores de 42 años
(p< 0.04 y p< 0.01 respectivamente). Estas diferencias significativas dependientes de la
edad conllevan a que la administración de analgésicos de forma preventiva fue la mejor alternativa.
Así también en la Tabla 7 se puede apreciar que no existen diferencias estadísticamente significativas con relación a la aparición de nausea en el postquirurgico, tanto para
el grupo de analgesia preventiva como para el grupo de analgesia postquirurgica.
En la misma línea de análisis, el sexo en forma general permite ver que la Escala de
Stapleton y Verbal Numérica permanecen con valores menores en el grupo de analgesia preventiva, aunque muchas de estas escalas no encuentran diferencias significativas entre hombres y mujeres.
TABLA 7.- Stapleton , EVN, náusea y vómito e influencia de la edad en los dos grupos de
estudio
Analgesia
prequirúrgica
(n=16)
Analgesia
post-quirúrgica
(n= 16)
EVN15
No 3
Si 4
No 1
Menores de 42 años
Si 8
Mayores de 42 años 4.3 ± 2.6 (n = 7)
(n = 30)
Menores de 42 años
EVN30
Mayores de 42 años 3.4 ± 2.5 (n = 7) 4.22±2.04(n = 9)
STAPLETON
Mayores de 42 años
5 ± 2.1 (n = 8)
Menores de 42 años 4.5 ± 2.4 (n = 9)
EVN45
EVN60
EVN75
EVN105
7±0.89(n = 6)
5±2.08(n = 7)
pNS
p< NS
p< NS
p< 0.04
p< NS
p< NS
Mayores de 42 años 3.3 ± 1.5 (n = 7) 3.77±1.92(n = 9)
p< NS
Menores de 42 años 3.6 ± 1.9 (n = 9) 4.71±2.05(n = 7)
p< NS
Mayores de 42 años 2.8 ± 1.2 (n = 7) 3.77±1.98(n = 9)
p< NS
Menores de 42 años 3.11±1.76(n = 9) 4.14±2.11(n = 7)
p< NS
Mayores de 42 años .42 ± 1.8 (n = 7) 3.33±1.87(n = 9)
p< NS
3±1.41(n = 7)
p< NS
3.77±2.22(n = 9)
p< NS
Menores de 42 años 1.8 ± 1.0 (n = 9) 2.71±1.25(n = 7)
p< NS
Mayores de 42 años 1.5 ± 0.5 (n = 7) 3.22±1.71(n = 9)
p< NS
Menores de 42 años 1.8 ± 1.2 (n = 9) 2.28±0.95(n = 7)
p< NS
Menores de 42 años 2.5 ± 1.6 (n = 9)
EVN90
No 1
Si 8
No 1
Si 7
6±2.23(n = 9)
Mayores de 42 años
2 ± 0.5 (n =7)
185
EVN120
Mayores de 42 años 1.5 ± 0.5 (n = 7) 2.66±1.22(n = 9)
2.28±0.75(n = 7)
p< NS
Mayores de 42 años 2.7 ± 1.9 (n = 7) 4.11±2.31(n = 9)
p< NS
Menores de 42 años
EVN6H
EVN12H
EVN24H
2.2 ±1.6 (n = 9)
5.42±2.63(n = 7)
p< 0.007
Mayores de 42 años
2 ± 1.4 (n = 7)
3.66±1.11(n = 9)
p< 0.01
Menores de 42 años 1.1 ± 0.3 (n = 9) 3.57±1.51(n = 7)
p< NS
Mayores de 42 años 1.4 ± 0.5 (n = 7) 3.33±1.41(n = 9)
p< NS
Mayores de 42 años
Menores de 42 años
VOMITO
1.7 ±1.3 (n = 9)
Menores de 42 años
Menores de 42 años
NAUSEA
p< 0.04
Mayores de 42 años
Menores de 42 años
1.4 ± 0.7(n = 9)
No 3
Si 4
No 4
Si 5
No 4
Si 3
No 8
Si 1
3±1 (n = 7)
No 1
Si 8
No 1
Si 6
No 3
Si 6
No 2
Si 5
p< 0.001
p<N
p<NS
p<NS
p< 0.01
Se observa una clara diferencia estadísticamente significativa entre el aparecimiento
de vómito en pacientes femeninos que recibieron analgesia postquirúrgica, en relación a pacientes femeninos que recibieron analgesia preventiva. (p< 0.03).Tabla 8
El IMC establecido como normal tiene un punto de corte de 24. No se encuentran diferencias significativas estadísticamente (pNS), situación que permite ratificar que el
efecto analgésico pre y postquirúrgico no estuvo relacionado con los resultados anotados anteriormente.
TABLA 8.- Stapleton, EVN, náusea y vómito e influencia del sexo en los dos grupos
Analgesia
prequirúrgica
(n=16)
Analgesia
post-quirúrgica
(n= 16)
No 3
Si 10
No 0
Si 5
6±2.10 (n=10)
Ch2 = NS
p<NS
Ch2 = NS
p<NS
p<NS
EVN15
Femenino
No 3
Si 8
No 1
Si 4
4.5±2.46(n=10)
(n =30)
Masculino
5±2.12(n=5)
7.2±0.83(n=5)
p<0.05
EVN30
Femenino
3.9±2.58(n=11)
4.54±2.01(n=11)
p<NS
Masculino
4.4±2.3(n=5)
4.6±2.3 (n=5)
p<NS
Femenino
3.63±1.8 (n=11)
4.27±2.05(n=11)
p<NS
Masculino
3±1.58 (n=5)
4±2(n=5)
p<NS
Femenino
3.09±1.44(n=11)
3.9±2.07(n=11)
p<NS
Masculino
2.8±1.78(n= 5)
4±2 (n=5)
p<NS
Femenino
2.54±1.69(n=11)
3.18±1.83(n=11)
p<NS
Masculino
2.4±1.67(n=5)
3.2±1.3(n=5)
p<NS
Femenino
2±0.89 (n=11)
3.54±2.16(n=11)
p<NS
Masculino
1.8±0.83(n=5)
2.8±1.09(n=5)
p<NS
STAPLETON
Femenino
Masculino
EVN45
EVN60
EVN75
EVN90
186
EVN105
EVN120
EVN6H
EVN12H
EVN24H
NAUSEA
Femenino
1.81±1.16 (n=11)
2.9±1.64(n=11)
p<NS
Masculino
1.6±0.54(n=5)
2.6±1.14(n=5)
p<NS
Femenino
1.72±1.19(n=11)
2.54±1.03(n=11)
p<NS
Masculino
1.6±0.54(n=5)
2.4±1.14(n=5)
p<NS
Femenino
2.9±1.92(n=11)
5.63±2.2(n=11)
p<0.004
Masculino
1.4±0.54(n=5)
2.6±1.67(n=5)
p<NS
Femenino
1.27±0.46(n=11)
4±1.18(n=11)
p<0.049
Masculino
2±1.73(n=5)
2.8±1.09(n=5)
p<NS
Femenino
1.45±0.68(n=11)
3.27±1.27(n=11)
p<0.05
Masculino
1.4±0.54(n=5)
No 3
Si 8
No 4
Si 1
No 8
Si 3
No 4
Si 1
3±1.22(n=5)
No
Si 11
No 2
Si 3
No 3
Si 8
No 2
Si 3
p<NS
Ch2 = NS
p<NS
Ch2 = NS
p<NS
Ch2 = 4.55
p<0.03
Ch2 = NS
p<NS
Femenino
Masculino
VOMITO
Femenino
Masculino
La duración de la cirugía podría ser determinante en la presencia de mayor o menor
intensidad del dolor postquirúrgico.
Por ello, en el análisis presentado en la tabla 9, podemos manifestar en forma general,
que el análisis no demuestra diferencias estadísticamente significativas en la mayoría de
los parámetros analizados (pNS), y en aquellos en los cuáles esta diferencia si está presente, la tendencia siempre es favorable a las pacientes que recibieron anestesia previa
a la cirugía, situación que se ratifica con los resultados presentados anteriormente.
TABLA 9.- Stapleton , EVN, náusea y vómito e influencia de la duración del tiempo quirúrgico en los dos grupos de estudio
Analgesia
prequirúrgica
(n=16)
Analgesia
post-quirúrgica
(n= 16)
No
Si 7
No 1
Si 8
7.14±1.06 (n=7)
Ch2=NS
p<NS
Ch2 = NS
p<NS
p< 0.02
EVN15
Mayor a 76 minutos
No 1
Si 7
No 3
Si 5
4.57±2.5 (n=7)
(n =30)
Menor a 76 minutos
4.75±2.25 (n=8)
5.75±2.18 (n=8)
p<NS
EVN30
Mayor a 76 minutos
4.37±2.56 (n=8)
4.14±2.47 (n=7)
p<NS
Menor a 76 minutos
3.75±2.43 (n=8)
4.55±1.74 (n=9)
p<NS
EVN45
Mayor a 76 minutos
3.25±1.9 (n=8)
4.14±2.47 (n=7)
p<NS
4.22±1.64 (n=9)
p<NS
EVN60
Menor a 76 minutos 3.62±1.59 (n=8 )
Mayor a 76 minutos 2.87±1.88 (n=8)
3.28±2.21 (n=7)
p<NS
Menor a 76 minutos
4.44±1.74 (n=9)
p<NS
STAPLETON
Mayor a 76 minutos
Menor a 76 minutos
3.12±1.12 (n=8)
187
EVN75
EVN90
EVN105
EVN120
EVN6H
EVN12H
EVN24H
NÁUSEA
Mayor a 76 minutos
2.75±1.9| (n=8)
3±2.23(n=7)
p<NS
Menor a 76 minutos
2.25±1.38(n=8)
3.33±1.11(n=9)
p<NS
Mayor a 76 minutos
2±1.06 (n=8)
3.42±2.69(n=7)
p<NS
Menor a 76 minutos
1.87±0.64 (n=8)
3.22±1.09(n=9)
p< 0.006
Mayor a 76 minutos
1.87±1.35 (n=8)
3±2.08 (n=7)
p<NS
Menor a 76 minutos
1.62±0.51 (n=8)
2.66±0.86 (n=9)
p< 0.007
Mayor a 76 minutos
1.75±1.38 (n=8)
2.71±1.11 (n=7)
p<NS
Menor a 76 minutos
1.62±0.51 (n=8)
2.33±1 (n=9)
p<NS
Mayor a 76 minutos
1.87±1.35 (n=8)
4.85±2.34 (n=7)
p< 0.006
Menor a 76 minutos
3±2 (n=8)
4.55±2.69 (n=9)
p<NS
Mayor a 76 minutos
1.75±1.38 (n=8)
3.71±1.49(n=7)
p< 0.01
Menor a 76 minutos
1.25±0.46(n=8)
3.55±1.13(n=9)
p< 0.03
Mayor a 76 minutos
1.25±0.46 (n=8)
3.42±1.13(n=7)
p<NS
Menor a 76 minutos
1.62±0.74 (n=8)
No 5
Si 3
No 2
Si 6
No 5
Si 3
No 7
Si 1
3±1.32(n=9)
No 1
Si 6
No 1
Si 8
No 1
Si 6
No 4
Si 5
p< 0.01
Ch2 = 3.62
p< 0.05
Ch2 =NS
p<NS
Ch2 = 3.62
p< 0 05
Ch2 =NS
p<NS
Mayor a 76 minutos
Menor a 76 minutos
VÓMITO
Mayor a 76 minutos
Menor a 76 minutos
Finalmente, el análisis de la extensión de la incisión en el grupo que recibió analgesia
preventiva y el grupo que recibio analgesia postquirurgica (media de 13 cm) presentada en la tabla 10, encuentra una diferencia no significativa en forma general para
los dos grupos, situación que permite manifestar que el efecto analgésico pre y postquirurgico no estubo establecido por la extensión de la incisión, pero si observamos
detenidamente las escalas son ligeramente superiores en el grupo que recibió la analgesia postquirurgica sin alcanzar diferencias estadísticas pero si tendencias.
TABLA 10.- Stapleton , EVN, náusea y vómito e influencia de la extensión de la incisión en
los dos grupos de estudio.
STAPLETON
EVN15
(n =30)
EVN30
EVN45
Mayor de 13
Menor de 13
Mayor de 13cm
Analgesia
prequirúrgica
(n=16)
Analgesia
post-quirúrgica
(n= 16)
No 2
Si 4
No 2
Si 8
3.66±2.65 (n=6)
No 0
Si 5
No 1
Si 10
7.2±1.3(n=5)
6±2(n=10)
Menor de 13cm
5.33±1.87 (n=9)
Mayor de 13cm
3±2.75(n=6)
5.2±2.28 (n=5)
Menor de 13cm
4.7±2.11(n=10)
4.27±1.95(n=11)
188
EVN60
EVN75
EVN90
EVN105
EVN120
EVN6H
EVN12H
EVN24H
NAUSEA
Mayor de 13cm
1.9±0.99(n=10)
4.6±2.3(n=5)
p<NS
Menor de 13cm
1.5±0.54 (n=6)
3.63±1.85(n=11)
p<NS
Mayor de 13cm
1.9±1.19 (n=10)
4±2.12(n=5)
p<NS
Menor de 13cm
1.66±0.51(n=6)
2.81±1.32(n=11)
p<NS
Mayor de 13cm
2±0.63(n=6)
4.2±2.68(n=5)
p<NS
Menor de 13cm
1.9±0.99(n=10)
2.9±1.37 (n=11)
p<NS
Mayor de 13cm
1.5±0.54 (n=6)
3.2±2.16(n=5)
p<NS
Menor de 13cm
1.9±1.19 (n=10)
2.63±1.12 (n=11)
p<NS
Mayor de 13cm
1.66±0.51(n=6)
2.4±1.14(n=5)
p<NS
Menor de 13cm
1.7±1.25(n=10)
2.54±1.03(n=11)
p<NS
Mayor de 13cm
2.33±1.86(n= 6)
4.4±1.94(n=5)
p<NS
Menor de 13cm
2.5±1.78(n=10)
4.81±2.75(n=2)
p<NS
Mayor de 13cm
2.16±1.47(n=6)
3.4±0.89(n=5)
p<NS
Menor de 13cm
1.1±0.31(n=10)
3.72±1.42 (n=11)
p<0.03
Mayor de 13cm
1.5±0.54(n=6)
2.8±0.44 (n=5)
p<0.0008
Menor de 13cm
1.4±0.69(n=10)
No 3
Si 3
No 4
Si 6
No 4
Si 2
No 8
Si 2
3.36±1.43 (n= 11)
No
Si 5
No 2
Si 9
No 1
Si 4
No 4
Si 7
p<NS
Ch2 = NS
pNS
Ch2 = NS
pNS
Ch2 = NS
pNS
2
Ch = 4.07
p<0.04
Mayor de 13cm
Menor de 13cm
VOMITO
Mayor de 13cm
Menor de 13cm
DISCUSIÓN
El control del dolor ha constituido el uno de los retos permanentes con los que ha luchado la ciencia médica a través de los años, debido a que es el factor con mayor poder de deterioro de la calidad de vida del ser humano. Por otro lado, constituye parte inherente básica en la supervivencia al desempeñarse como la primera línea de alerta instintiva en los seres vivos animados.
Sin embargo, como encontramos en el estudio realizado por Alarcón A. et al,1 existe
un inadecuado interés en el problema del manejo del dolor postoperatorio, ya que en
dicho estudio cita una referencia en la que se afirma que de los 7 libros de texto más
comúnmente usados sobre los principios de cirugía en los EEUU, sólo uno contiene un
capítulo dedicado al manejos del dolor postquirúrgico.
En la búsqueda de mantener confortable al paciente postquirúrgico se han utilizado
analgésicos derivados de la morfina, como aquellos que poseen propiedades antiinflamatorias sin ser esteroidales provocando tanto en el un grupo como en el otro efectos indeseables, que incluso vuelven de peor calidad el período postoperatorio debido a sus múltiples efectos indeseables. Con el fin de disminuir el uso tanto de los morfino símiles como de los AINEs se ha planteado la instauración de un tipo de analgesia a la que se ha llamado multimodal, que asocia los unos con los otros para lograr
una analgesia digna al paciente con menos efectos indeseables, por lo que el presen-
189
te estudio concuerda con las referencias que Antonio Montes Pérez 21 en su trabajo
acerca del Tratamiento de dolor postoperatorio menciona, y en el que hace enfasis en
la necesidad de determinar dosis de fármacos correctas para que funcionen sinérgicamente y así combatir el dolor que aparece luego de una intervención quirúrgica.
Sin embargo, esta asociación multimodal analgésica parece no ser del todo competitiva para el manejo del dolor postquirurgico, por lo que se ha introducido en la praxis
médica el concepto de la analgesia preventiva que busca disminuir la respuesta dolorosa desde antes de iniciada la incisión quirúrgica. De este modo hay estudios realizados que incentivan la práctica de la analgesia preventiva como el estudio comparativo publicado por A. Labrada1 e Y. Jiménez-García en el que se obtuvieron resultados
satisfactorios, estadísticamente significativos (p<0.05) con el uso de analgesia preventiva multimodal.
A su vez Labrada et al. plantea que se han realizado numerosos trabajos sobre la efectividad de los AINE, anestésicos locales y opioides utilizados en la anestesia preventiva, lo que respalda la realización de este trabajo.
CONCLUSIONES
• La analgesia de rescate fue necesaria en un porcentaje significativo estadísticamente en el grupo que recibió analgesia postquirúrgica, sin inferir en este resultado el
tiempo que fue requerido para su administración .
• Pacientes sometidos a colecistectomías abiertas en quienes se administró prequirúrgicamente Ketorolaco y Tramadol por vía parenteral, evolucionan durante el tiempo postquirúrgico con menor intensidad de dolor.
• Pacientes sometidos a colecistectomías abiertas en quienes se administró prequirúrgicamente Ketorolaco y Tramadol por vía parenteral, evolucionan durante el tiempo postquirúrgico con menos episodios de nausea y vómito.
• La edad de los pacientes no constituye un factor determinante en la respuesta analgésica evidenciada en los pacientes, sin embargo existen diferencias significativas a
favor del uso de analgesia preventiva en menores de 42 años.
• El sexo en forma general permite ver que la Escala de Stapleton y Verbal Numérica
permanecen con valores menores en el grupo de analgesia preventiva, aunque muchas de estas escalas no encuentran diferencias significativas entre hombres y mujeres. Tanto hombres como mujeres permanecen con valores menores en el grupo
de analgesia preventiva.
• El sexo femenino presenta mayor tendencia a presentar vómito en pacientes que
reciben analgesia postquirúrgica.
• El efecto de la analgesia pre y postquirúrgico no está influenciado por el índice de
Masa Corporal.
• La extensión de la incisión quirúrgica no influyó en el efecto analgésico pre ni postquirúrgico sin embargo los datos registrados en la escala verbal numérica para medición de dolor son ligeramente superiores en el grupo que recibió la analgesia
postquirurgica.
RECOMENDACIONES
• Se considera de gran utilidad la implementación protocolaria del uso de la analgesia preventiva multimodal a todo paciente con diagnóstico de colelitiasis, que vaya
190
a ser colecistectomisado mediante laparotomía, con el objetivo de hacer más tolerable y confortable su estancia hospitalaria y su recuperación posterior.
• Sería un aporte significativo realizar estudios con metodologías similares al presente; por ejemplo, valorando la acción sinérgica de otros analgésicos en comparación
con los usados en este estudio o de igual manera administrandolos en distintos
tiempos de estancia hospitalaria o buscar la mejor vía de admisnistración ánalgésica y no conformarnos solamente con el tiempo de su administración..
• Observamos durante la realización del presente estudio la gran importancia que
tiene el informar claramente como va a ser valorado el dolor postquirúrgico usando la escala de Stapleton y la Escala Verbal Numérica en el período postquirúrgico,
lo que recomendamos hacerlo tomando el tiempo que sea necesario en cada paciente de manera personal e individualizando cada caso, ya que si bien es cierto tratamos una patología en común en todos ellos, no debemos olvidar que cada uno es
un ser bio-psico-social distinto. Todo esto con el fin de que el médico interesado en
aplicar estas escalas para su práctica laboral diaria o para la realización de estudios
posteriores evite respuestas que no concuerden con la realidad vivida por los pacientes en dicho momento.
• Así también recomendamos informar de forma clara todo cuanto se refiere a las acciones a realizarse sobre el paciente antes, durante y después del acto quirúrgico,
como también las posibles reacciones o sensaciones que puede presentar el mismo,
de manera que en base al conocimiento previo, el paciente muestre alto grado de
tranquilidad y cooperación en los distintos tiempos de estancia hospitalaria.
191
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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192
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193
194
TESIS PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MASTER EN
SALUD PÚBLICA, INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE LA
FACULTAD DE MEDICINA DE LA PUCE 2000 - 2004
xxx
xxx
COMPLETED
Dra. Mirian Susana Aguirre Proaño
“Análisis de implementación de un
modelo de salud en una ONG”
“Espacios de debate y diálogo con y
para la población adolescente en el
marco del programa de salud sexual y
reproductiva”
"El Municipio de Quito, la participación ciudadana y la Institucionalización de los Consejos de Salud"
"Descentralización del Fondo Rotativo
y Medicamentos"
"Medicina integrativa en la Oferta de
Salud Pública"
"Estimación y Análisis de Costos en el
Hospital San José Obrero"
"Proceso para identificar elementos
que ayuden a elaborar estrategias de
comunicación entre médico y paciente
con hipertensión inducida por el embarazo, en la Maternidad Isidro Ayora
de Quito"
"Análisis de las diferencias de conceptualizar la participación social en salud
entre los técnicos y la Comunidad en
sur de Quito"
"Optimizar el recurso humano para
atender la demanda en el área de salud de San Lorenzo"
"Evaluación analítica del sistema de
aprovisionamiento de medicamentos
en el Área de salud de Epiclachima"
“Estrategias para el mejoramiento de
la calidad de la atención en el area de
Salud No. 3 de la Troncal”
“Rendición de cuentas en el Primer Nivel de atención de un sector urbano
marginal”
“La respuesta hospitalaria para la
atención de desastres con visión participativa”
“Racionalización del Sistema de infor-
Dr. Jhonny Carlos Bacarreza Schulze
Dra. Floriana Patricia Dávila Dávila
Dra. Delfa Cumandá Espinosa Vaca
Dr. José Luis Coba Carrión
Dra. Emilia de Lourdes Guijarro López
Lcda. Marina Isabel Hernández Guerrón
Dr. Miguel Angel Herrera Michel
Dr. Hernán Adalberto Merino Quezada
Dr. Luis Alfredo Morales
Dr. Walter Medardo Orellana Ortiz
Dr. Iván Guillermo Salazar Andino
Dr. José Alejandro Santander Narváez
Dra. Ana Cristina Serrano Arteaga
195
Dra. Ivonne Catalina Vega López
Dra. Yolanda Magdalena Checa Bonilla
Dr. Darío Antonio Narváez Narváez
Lcda. Narcisa de Jesús Tituaña Guerra
Dr. José Pedro Ribera Chávez
Dra. Susana Mariela Guijarro Paredes
Dr. Gonzalo Eduardo Montero Moreta
Dra. Ruth Elena Velasco Mera
Dra. Cecilia Yolanda Moreno Badillo
Dr. Edwin Aurelio Cajas Chafar
Lcda. Nelly Guadalupe Sarmiento Sarmiento
Dra. Melva Lucila Maldonado Guaicha
Dra. Barbarita Miranda
Lcda.. Rosa Proaño Daza
Dr. José Sola Villena
Lcda.. Beatriz Pérez
Dr. José Pimentel Gutiérrez
196
mación para mejorar el diálogo en la
consulta médica en el Subcentro de Salud de Shell de la Provincia de Pastaza”
“Estrategias para disminuir el tiempo
de espera para la consulta y su influencia en la calidad de atención”
“Viabilidad en la Implementación de la
Cogestión Financiera en una Unidad
de Primer Nivel”
“Seguro Comunitario en Azoguez”
“Gestión de Recursos Humanos en el
Área de Salud No. 1 de Imbabura”
“Evaluación del sub-sistema de referencia y contrarreferencia en la atención de partos dentro del seguro básico de salud, entre el Centro de Salud
Alalayi y la Maternidad Germán Urquidi en la Ciudad de Cochabamba Bolivia”
“Análisis de la demanda rechazada en
el Hospital Gineco Obstétrico Isidro
Ayora”
“Propuesta de integración entre el
Centro Padre Damián y los Servicios del
ministerio de Salud en la zona de La
Concordia”
“Influencia del enfoque de riesgo sobre la continuidad de la atención”
“Análisis y Propuesta del Aseguramiento en Salud en el Distrito Metropolitano de Quito”
“Mejoramiento de la calidad de servicio de la maternidad de Chimbacalle “
“Propuesta de un Plan de Desarrollo
en salud para el Cantón Rumiñahui”
“Continuidad de la atención en el Centro de Salud No. 8 de Cotocollao-Quito”
Reorganización del sistema de turnos,
efectos en los tiempos de espera y
cambios actitudinales en los recursos
humanos.
“Fortalecimiento de la participación
comunitaria a través de actividades de
Salud”
“Factores que limitan la implementación de cambios en unidades operativas del MSP”
“Como influye el rendimiento del Recurso Humano en la calidad de servicio
que brinda el Hospital Provincial Puyo,
período 2203-2003”
“Estrategias de integración de los seguros existentes y de la atribución mu-
nicipal para el aseguramiento universal de la población el municipio de
Buena Vista”
“Gestión de Recursos Humanos como
estrategia fundamental para eliminar
barreras en la accesibilidad a los servicios de salud”
“Brechas que actúan en calidad de servicios desde los medicamentos y como
influyen en el acceso da los mismos y la
satisfacción de los usuarios”
“Sostenibilidad financiera de un servicio de salud privado con finalidad pública y las consecuencias en la calidad
de la atención”.
El desarrollo de procesos de empoderamiento en padres de un niño con discapacidad; un punto esencial en el fortalecimiento de un sistema de rehabilitación basado en la comunidad”.
“Como organizar servicios de salud de
primer nivel en el Ministerio de Salud
Pública del Ecuador 2005”.
“Factores relacionados con la organización del Subcentro de Salud Ferroviaria Baja y la accesibilidad de los
usuarios”.
Dr. Hugo Pereira Olmos
Dra. Marcia Flissak da Veiga
Dra. Rosa Goyes Ayala
Dra. Inge Lutgart Debrouwere
Dra. Jaqueline Proaño Orejuela
Lic Emma Lucía Valle Villacrés
EN PROCESO
Lic. Alexandra Moreno
“Modelo alternativo de atención en
salud para población de la selva ecuatoriana”.
“Gestión participativa para mejorar el
acceso al servicio de salud pública”.
“Modelo Biosicosocial y la toma de decisiones en la atención”.
“Gestión del sistema de financiamiento para instituciones de salud sin fines
de lucro”.
“Análisis de la eficiencia y efectividad
desprograma de Detección Oportuna
del Cáncer mediante el modelo de
Piot”.
“Rol de la Maternidad de Corta Estancia en un primer nivel de atención urbano; CS No 1 – Quito”.
“Organización y gestión de la farmacia
y su relación con la consulta curativa
del Dispensario de Salud San Ignacio
de Portoviejo”.
“Conflicto dialéctico del proceso de salud-enfermedad desde tres visiones:
relación médico - paciente, proveedor
- usuario, terapeuta – terapizando; ex-
Dr. Patricio Alvarez
Dra. Susana Alvear
Dra. Yolanda Andrade
Lic. Rosa Chiriboga
Lic. Clarita González
Dr. Washington Menéndez
Dra. María Agusta Molina
197
presado en un servicio público de salud”.
“Evaluación de la organización y funcionamiento del servicio de imagenología del Hospital Pablo Muñoz Vega”.
“Análisis de la efectividad del Programa Nacional de Nutrición y Alimentación (PAAN 2000)”.
“Un modelo de Control Prenatal en el
Área Rural: buscando efectividad”.
“Desarrollo de Recursos Humanos mediante la formación de un grupo de investigación en servicios de salud a nivel
cantonal”.
Lic. Hernán Peñafiel
Dra. Fanny Samaniego
Dra.. Natalia Santillán
Dr. Gady Torres
198