investigación de enfermedad profesional

INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDAD PROFESIONAL
Datos del
Trabajador
Nombre y apellidos:
Datos de la
EEPP
DATOS IDENTIFICATIVOS
Parte del cuerpo afectada:
Fecha de ingreso en la empresa:
Edad:
Categoría profesional:
Datos del puesto de trabajo
Nombre del puesto de trabajo:
Datos del informe
Epígrafe del cuadro de EEPP
Fecha de visita:
Antigüedad en el puesto de trabajo:
Localización del puesto de trabajo:
Otros puestos de trabajo:
Fecha informe:
Autor/a del informe:
Titulación en PRL:
ANÁLISIS DE FACTORES DE RIESGO
Descripción del puesto de trabajo:
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IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO RELATIVOS A LA EXPOSICIÓN
Grupos 1, 4 y 5
Agentes químicos, inhalación de sustancias y afecciones cutáneas
Grupo 6
Agentes carcinogénicos1
Preparado o
sustancia de
origen
Uso y forma
de aplicación
Identificación agentes
relacionados con la EP2
Tiempo de
exposición
(horas/día)
Evaluaciones higiénicas
Vía de entrada
Nivel de
exposición
Fecha de
evaluación
Observaciones3:
Grupo 3
Agentes biológicos
Identificación de los agentes infecciosos y
parasitarios relacionados con la EP
Subgrupos 2A, 2B,
2H, 2I, 2J y 2K
Exposiciones accidentales
previas relacionadas con la
enfermedad
Posible mecanismo de
transmisión
Agentes físicos: enfermedades provocadas por ruido, vibraciones mecánicas, compresión o
descompresión atmosférica, radiaciones ionizantes, radiaciones ultravioletas y energía radiante
Identificación agentes físicos
relacionados con la EP
Subgrupos 2L y 2M
Epígrafe
Grupo del agente
biológico 2,3,4
Tiempo de exposición
(horas/día)
Zona corporal
afectada
Evaluaciones higiénicas
Nivel de
exposición
Fecha de
evaluación
Agentes físicos: nódulos de las cuerdas vocales y nistagmus de los mineros
Tiempo de
exposición
(horas/día)
Identificación agentes físicos relacionados con la EP
2L
Uso mantenido y continuo de la voz
2M
Exposición a condiciones de iluminación insuficientes
Subgrupos 2C, 2D,
2E, 2F y 2G
Otros factores relacionados
Agentes físicos: enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo
Identificación factores físicos
relacionados con la EP
Tiempo de exposición
(horas/día)
Zona corporal
afectada
Evaluaciones higiénicas
Nivel de
exposición
Fecha de
evaluación
Otros factores de Riesgo:
¿Se adjuntan evaluaciones higiénicas específicas?
Sí
No
1. Para los agentes cancerígenos, se considerará que el nivel de seguridad es admisible cuando se cumplan los criterios de valores límite y/o medidas preventivas suficientes
de acuerdo con lo indicado en el Real Decreto 665/1997.
2. Nombre, porcentaje y riesgos por agente.
3. Información toxicológica de la ficha de datos de seguridad (FDS).
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CAUSAS DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL
Condiciones materiales de equipos o instalaciones:
Condiciones ambientales y del lugar de trabajo:
Condiciones individuales o personales:
Condiciones de gestión y organizativas:
Otros:
MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS
ANÁLISIS DOCUMENTAL (Marcar con una “X” sólo los documentos que se han revisado)
Plan de prevención.
Información recibida por el trabajador
Evaluaciones de riesgos.
EPI’s.
Control y seguimiento.
Vigilancia de la salud y protocolos aplicados.
Procedimientos operativos e instrucciones de trabajo.
Medidas de emergencia.
Ficha de datos de seguridad.
Otros:
Formación específica.
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