Ecografía de anomalías. Semana 20 - Hospital Universitario Virgen

Clases de Residentes 2011
Ecografía 20 semana
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
ECOGRAFÍA DE ANOMALÍAS. SEMANA 20
Inmaculada González Pérez
27/10/2011
INTRODUCCIÓN
La ecografía es la principal herramienta diagnóstica en la detección prenatal de
anomalías congénitas. Permite el examen tanto de la anatomía externa como
de la anatomía interna fetal, y la detección no solo de defectos mayores sino
también la sospecha de anomalías cromosómicas y síndromes genéticos.
Aunque algunas mujeres presentan un mayor riesgo de anomalías fetales ya
sea por su historia familiar o debido a la exposición de agentes teratógenos
como pueden ser agentes infecciosos y determinados fármacos, la gran
mayoría de anomalías fetales tienen lugar en gestantes de bajo riesgo. Por
ello, se debe realizar un examen ecográfico de forma rutinaria a todas las
gestantes. La ecografía realizada entre la semana 18 y 23 de gestación debe
llevarse a cabo con un alto nivel e incluye el examen sistemático del feto para
lograr así la detección tanto de defectos mayores como menores.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
La medida del cráneo fetal se llevará a cabo mediante dos planos transversos:
el plano transventricular y el plano transcerebelar.
-Plano transventricular: se obtiene mediante la realización de un plano
transversal a través del cavum del septum pellucidum, visualizándose los
bordes laterales de las astas ventriculares anteriores o frontales, los bordes
medial y lateral de las astas posteriores (atrio ventricular) de los ventrículos
laterales, los plexos coroideos y la cisura de Silvio.
Dra González Pérez/ Dra Carrillo
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El plano transventricular se usa para medir el diámetro biparietal (DBP), el
diámetro fronto-occipital (DOF), la circunferencia cefálica (CC) y el grosor del
atrio. La CC se puede obtener según la medida de DBP y DOF, o bien
mediante la determinación de una elipse y se realizará de tabla externa a tabla
externa.
-Plano transcerebelar (suboccipitobregmático) permite la visualización del
cerebro medio y la fosa posterior.
El plano transcerebelar se usa para medir el diámetro transcerebelar (DTC), la
cisterna magna (CM) y el pliegue nucal.
Por suerte las lesiones unilaterales cerebrales son raras y se asocian
frecuentemente a cambios en la ecogenicidad de la línea media. De este modo
la valoración se realizan únicamente en un hemisferio, dada la simetría entre
ambos, salvo excepciones.
CARA
La frente, órbitas, nariz, labios y orejas pueden ser identificados desde la
semana 12. Para evaluar la anatomía facial deben realizarse planos sagital,
transverso y coronal. El plano medio-sagital permite visualizar el perfil fetal,
mientras que el parasagital permite la visualización de las orejas, de forma
tangencial a la bóveda craneal. Los planos coronales, son probablemente los
más importantes en la evaluación de la integridad de la anatomía facial. Las
órbitas, los párpados, la nariz y los labios, se visualizan bien en estos planos.
La punta de la nariz, las aletas nasales y la columna se visualizan por encima
del labio superior. Los orificios nasales aparecen típicamente como dos
ventanas anecoicas.
La realización de cortes transversos seriados desde la parte superior de la
cabeza en dirección caudal permite la valoración de la frente, tabique nasal,
labio superior y paladar, la lengua dentro de la cavidad oral, el labio inferior y la
mandíbula. La presencia y el tamaño de los ojos se evalúan de forma
subjetiva. Por lo general, cada diámetro orbitario tiene es igual a la distancia
interorbitaria. Ante la sospecha de defectos faciales, deberán medirse los
diámetros orbitarios externos e internos.
Dra González Pérez/ Dra Carrillo
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COLUMNA
Se debe obtener una vista coronal y sagital de la columna vertebral fetal en
toda su extensión. En el plano sagital, la columna vertebral normal tiene un
aspecto de ferrocarril de doble vía y es posible apreciar la integridad tisular por
encima de ella. En el plano coronal, los tres puntos de osificación de las
vértebras forman tres líneas regulares que se dirigen hacia el sacro. Con todo
ello se evalúa la integridad de las vértebras (para descartar espina bífida) y la
presencia y
regularidad
de toda
la
columna
vertebral (para
descartar
la agenesia sacra y escoliosis).
Se requiere la realización de un examen sistemático de cada arco neural
desde las vértebras cervicales hasta la región sacra en el plano transversal.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Las anomalías cardíacas y de los grandes vasos, son las anomalías
congénitas más frecuentes. Por lo general, la mitad son letales o precisan
corrección quirúrgica, y la otra mitad son asintomáticas.
Las anomalías cardiovasculares se encuentran en 5-10 por cada 1000 nacidos
vivos, y en 30 por cada 1000 nacidos muertos.
La etiología de los defectos cardíacos es variable y probablemente esté
relacionada con la interacción de factores genéticos y ambientales, incluyendo
la diabetes mellitus materna y las alteraciones del colágeno, la exposición a
fármacos como el litio y las infecciones virales como la rubeola. La presencia
de mutaciones genéticas o alteraciones cromosómicas específicas, acontecen
en menos del 5% de los pacientes.
El riesgo de recurrencia de presentar un defecto cardíaco congénito con el
antecedente de un hermano con cardiopatía es del 2% y con el antecedente de
dos hermanos con cardiopatía, del 10%, siempre y cuando se haya descartado
previamente la presencia de síndromes genéticos. El riesgo de que la
descendencia presente cardiopatía alcanza un 2% si el padre es afecto y hasta
un 10% si el antecedente es materno.
La ecocardiografía se ha empleado con éxito para el seguimiento prenatal del
desarrollo y la función cardíaca y permite el diagnóstico de la mayoría de las
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anomalías cardíacas. El principal desafío en el diagnóstico prenatal es la
identificación de grupos de riesgo elevado y su derivación a centros de
referencia. Estos grupos incluyen defectos cardíacos congénitos en uno de los
padres o en gestaciones previas, diabetes mellitus materna o consumo de
fármacos teratógenos. Sin embargo más del 90% de fetos con anomalías
cardíacas pertenecen a familias que no presentan factores de riesgo. Se ha
conseguido una alta sensibilidad en el examen de las cuatro cámaras
cardíacas en la ecografía de la semana 20.
EVALUACIÓN DEL CORAZÓN FETAL
1. Evaluación en 2 dimensiones a tiempo real
El corazón puede observarse en distintos planos, pero sólo unos pocos son los
básicos para realizar la mayoría de los diagnósticos. Estos planos incluyen el
corte de cuatro cámaras, el de la cámara derecha, el de la cámara izquierda y
el de los tres vasos. Es importante determinar la posición de las estructuras
anatómicas abdominales y torácicas para determinar la posición del corazón,
puesto que determinadas anomalías cardíacas complejas, se asocian
frecuentemente a anomalías en la posición del corazón y de las vísceras
extracardíacas. La posición de las vísceras se determina por la demostración
de la posición relativa del estómago, vasos hepáticos, aorta abdominal y vena
cava inferior.
El examen del corazón fetal, comienza por tanto con la evaluación de los
órganos abdominales y torácicos. Un corte transversal de la parte alta del
abdomen, el mismo que permite la medición de la circunferencia abdominal
permite identificar la posición del hígado, el estómago y los grandes vasos
abdominales. Un corte transversal del tórax permite la visualización de las
cuatro cámaras del corazón fetal. El corazón ocupa aproximadamente un tercio
del tórax y se encuentra desplazado hacia la izquierda con el ápex apuntando
en esta dirección. El eje del septo interventricular es de unos 45º a 20º a la
izquierda del eje antero-posterior del feto.
Dra González Pérez/ Dra Carrillo
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Manipulación del transducer
La habilidad en la manipulación del transducer y en la obtención de los puntos
de vista óptimos, son componentes esenciales de la ecocardiografía fetal, que
sólo pueden lograrse con la práctica y la experiencia.
La obtención de imágenes óptimas de las distintas estructuras del corazón
fetal, depende la movilización del transductor en tres planos distintos
Movimientos en el plano del transductor
• Deslizamiento lateralmente. Esto puede, por ejemplo, mover el corazón
o el tórax al centro del plano de exploración.
• Balanceo de lado a lado (lateral). Esto puede producir una mejor
imagen, evitando la sombra o girar el tórax a la orientación deseada
• Presionando hacia abajo el abdomen. Esto puede ser necesario para
desplazar el intestino entre la pared abdominal y el útero y para acercar
el tórax del feto al transductor. Por otro lado, es deseable tener un poco
de líquido amniótico entre el tórax y la placenta o el útero.
Movimientos fuera del plano del transductor
• Movimiento horizontal en la línea del feto. Este movimiento se puede
utilizar para obtener una serie de cortes paralelos. Por ejemplo, a partir
del corte de 4 cámaras, se puede obtener el plano transversal de las
grandes arterias y los arcos vasculares.
• Rotación del transductor. Realizando la rotación de 90 º del corte de 4
cámaras se puede apreciar el eje largo o sagital del corazón. Por otra
parte, una ligera rotación del transductor del corte de 4 cámaras apical
puede "abrir" el tracto de salida del ventrículo izquierdo
• Angulación. Esto puede permitir que el haz de ultrasonidos realice un
barrido cráneo-caudal del tórax, o puede evitar la sombra de una
costilla.
Dra González Pérez/ Dra Carrillo
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Barrido transversal
El barrido transversal se consigue mediante un movimiento fuera de plano del
transductor horizontal, angulación del transductor, o ambos, dependiendo del
tamaño y la profundidad del feto.
-Si el feto es pequeño y está localizado a nivel profundo se debe utilizar la
angulación.
-Si la gestación es avanzada y el feto está cerca del transducer, el movimiento
será sobre la horizontal.
Obtención del corte de 4 cámaras
Se debe obtener una sección transversal del tórax, justo por encima del
diafragma.
Se debe mantener una sección transversal del tronco fetal y
ángular o deslizar hacia abajo el transductor en el abdomen, para obtener la
imagen el estómago. Es importante señalar que el estómago y el corazón
están en el mismo lado el uno del otro y ambos en el lado izquierdo.
El corte de 4 cámaras se debe analizar con el corazón en posición apical y
obteniendo una imagen del centro del mismo. Si nos desplazamos justo por
debajo, se puede ver el seno coronario, mientras que si nos desplazamos por
encima se apreciaría el tracto de salida del ventrículo izquierdo. A las 20
semanas de gestación, estas tres imágenes se encuentran a 4 mm una de la
otra.
Se llevará a cabo el ajuste del transducer, realizando movimientos finos de
muñeca, hasta que el corte de 4 cámaras sea óptimo. El tórax es redondo y no
se visualiza ninguna costilla de forma completa, de modo que la visualización
de varias costillas indicaría que estamos realizando un corte oblicuo.
En el corte de cuatro cámaras se deben identificar los ventrículos, las
aurículas, las valvas auriculo-ventriculares, el tabique interventricular e
interauricular, el foramen oval y las conexiones venosas pulmonares. El
espesor del tabique interventricular debe ser el mismo que el de las paredes
ventriculares libres. El tabique interauricular se abre a nivel del foramen oval.
El foramen oval se visualiza en la aurícula izquierda, moviéndose hacia el lado
izquierdo. La inserción de la válvula tricúspide a lo largo del tabique
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interventricular es más apical que la inserción de la válvula mitral. La
confluencia de las venas pulmonares en la aurícula izquierda favorece su
identificación. En torno al 90% de los defectos cardíacos visualizables con
ecografía, muestran alguna anomalía en este corte.
La visualización del corazón izquierdo, demuestra la presencia del ventrículo
izquierdo y el tracto de salida de la aorta. La pared anterior de la aorta está en
continuidad con el tabique interventricular.
La visualización del corazón derecho, demuestra la presencia del ventrículo
derecho y el tracto de salida del mismo, la arteria pulmonar común, que se
divide en tres vasos: el ductus que desciende hacia la aorta y las dos arterias
pulmonares.
Debemos distinguir dos arcos en el feto: el arco aórtico y la curva del ductus.
Los vasos braquicefálicos se originan del arco aórtico, mientras que del ductus
sale ningún vaso. Además la curva del arco aórtico es más suave que la del
ductus, que es ligeramente más angular. La vena cava puede verse en un
corte longitudinal.
Visualización del tracto de salida del ventrículo izquierdo
Se debe mantener el tronco fetal en una sección transversal, y llevar a cabo
cranealmente el haz de barrido partiendo desde el corte de 4 cámaras. En el
corazón normal, aparecerá el origen de la aorta.
Corte de 3 vasos
Se encontraría más cranealmente a la visualización de la salida de la aorta.
Justo encima de la aorta, la arteria pulmonar, que surge desde el ventrículo
derecho, cruza sobre el origen de la aorta y continúa su trayecto.
La evaluación de los tractos de salida cardíacos puede ser dificultosa por lo
que no se considera parte del examen de la anatomía fetal estándar. Sin
embargo, es importante intentar su valoración dado que permite la detección
de muchas anomalías cardíacas y de las grandes arterias. Los tractos de
salida y los grandes vasos se pueden examinar realizando pequeñas
angulaciones del transducer, en el corte de cuatro cámaras.
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2. Modo-M
La frecuencia cardíaca y el ritmo cardíaco se evalúan subjetivamente. La
ecografía en Modo-M no se usa de forma rutinaria, sino para la valoración de
casos anormales. En la ecografía en Modo-M se traza continuamente una
única línea de información: en lugar de
una exploración ecográfica
bidimensional del corazón, se obtiene un registro de las variaciones de los
ecos a lo largo de una sola línea. Por lo tanto, es poco útil en el análisis de la
morfología del corazón, pero se utiliza en la evaluación del movimiento y el
ritmo.
3. Doppler pulsado y Doppler color
El Doppler color proporciona una representación de la velocidad del flujo a
través de una escala de grises convencional, lo cual permite un rápido
reconocimiento del patrón de flujo. El Doppler color se utiliza para evaluar la
anatomía y fisiología cardíaca normal, la presencia de estenosis o
regurgitación valvular y también la orientación de los flujos. La onda pulsada
del Doppler se utiliza para analizar los cambios en el espectro (para evaluar el
nivel de resistencia vascular), para obtener velocidades del flujo (cómo afecta
la resistencia al flujo), y para obtener predicciones del flujo (y estimar la
perfusión). El Doppler pulsado, combinado con la ecografía en dos
dimensiones y la ecografía en modo-M, ha demostrado su eficacia en la
evaluación de los trastornos del ritmo cardíaco y anomalías estructurales en el
feto.
El Doppler pulsado se puede utilizar así mismo en la detección y
valoración de la severidad de las alteraciones valvulares (estenosis,
insuficiencia).
CAVIDAD TORÁCICA
Para valorar los pulmones en el contexto del examen de la anatomía fetal, se
puede emplear el mismo corte utilizado para la visualización de las cuatro
cámaras del corazón. En condiciones normales, los pulmones fetales
presentan una ecogenicidad uniforme. A las 18-23 semanas, un tercio del tórax
visualizado en un corte de cuatro cámaras, está ocupado por el corazón y los
dos tercios restantes por los pulmones. Este plano puede utilizarse para medir
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la circunferencia torácica que se correlaciona con el desarrollo de los
pulmones.
Un plano sagital del tronco fetal, permite normalmente la identificación del
diafragma, como una delgada línea ecogénica, que separa la cavidad
abdominal de la torácica.
La visualización del tórax y especialmente de la posición cardíaca, permite el
diagnóstico de la hernia diafragmática.
PARED ANTERIOR ABDOMINAL
La integridad de la pared abdominal debe demostrarse siempre, lo cual se lleva
a cabo mediante la realización de cortes transversales en los que se aprecia la
inserción del cordón umbilical. Es también importante visualizar la vejiga
urinaria dentro de la pelvis fetal dado que esto excluiría la extrofia de la misma
así como de la cloaca.
TRACTO GASTROINTESTINAL
El estómago fetal se visualiza ecográficamente desde la 9 semana de
gestación, como una estructura anecoica localizada en el cuadrante izquierdo
del abdomen superior. El intestino presenta una ecogenicidad uniforme hasta
el tercer trimestre de gestación, en el cual se aprecian frecuentemente asas de
intestino grueso ocupadas por meconio. El hígado ocupa la mayor parte del
abdomen superior y el lóbulo izquierdo es de mayor tamaño que el derecho
dado que recibe más cantidad de sangre oxigenada. La vesícula biliar se
aprecia como una estructura ovalada anecoica a la derecha del abdomen, por
debajo de la porción intrahepática de la vena umbilical. El bazo puede observar
en un plano posterior y a la izquierda del estómago fetal.
La circunferencia abdominal se debe medir en un corte transversal del
abdomen, en el que visualicemos el estómago, el seno portal del hígado la
vena umbilical antes de su bifurcación y una costilla para que sepamos que no
es un corte oblicuo.
Debe valorarse la posición de las distintas vísceras abdominales mediante la
demostración de la posición relativa del estómago, vasos hepáticos, arteria
aorta abdominal y vena cava inferior.
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RIÑONES Y TRACTO URINARIO
Las glándulas suprarrenales se visualizan como estructuras hipoecogénicas
rodeadas por una corteza hiperecogénica.
Para evaluar los riñones, podemos utilizar un corte longitudinal y transversal
del abdomen. En el plano longitudinal, los riñones se visualizan en forma de
áreas elípticas, mientras que en el plano transversal se visualizan como
estructuras redondeadas a ambos lados de la columna vertebral. Los riñones
aparecen ligeramente hipoecogénicos en comparación con el hígado y las
asas intestinales. En el 20 semana, los riñones presentan una cápsula
hiperecogénica y el área cortical es ligeramente más ecogénica que la médula.
Conforme avanza la gestación el tejido adiposo que se acumula en torno a los
riñones realzan los bordes de los mismos en contraste con los otros órganos
esplácnicos. En la semana 26-28, se detectan las pirámides renales y se
pueden apreciar las arterias arcuatas, por su pulsatilidad en su proximidad.
Los riñones aumentan tanto su longitud como su diámetro conforme avanza la
gestación, aunque la relación entre los mismo con la circunferencia abdominal
no varía, manteniéndose en torno a un 30%. El diámetro antero-posterior de
las pelvis renales debe ser <5 mm entre la semana 15-19, <6mm entre la
semana 20-29 y <8mm entre la semana 30-40.
Los uréteres normales raramente se visualizan en ausencia de la presencia de
obstrucción distal o reflujo.
La vejiga fetal puede visualizarse desde el primer trimestre (en el 80% de los
fetos hacia la 11 semana, y en más del 90% hacia la 13 semana). Podemos
distinguirla de otras estructuras pélvicas porque su volumen se modifica en el
tiempo en función del llenado. Hay que visualizarla rodeadas de la arteria
umbilicales para descartar una extrofia vesical, muy grave y con muy mal
pronóstico.
ESQUELETO
La longitud de los huesos que conforman las extremidades es similar y se
incrementa linealmente con la gestación. En la ecografía de la 18-23 semana,
se deben visualizar los tres segmentos de cada extremidad, aunque esto sólo
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es necesario para medir la longitud del fémur. La relación entre la pierna y el
pie debe también visualizarse para descartar la presencia de pie zambo.
VALORACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
El líquido amniótico es producido mediante la orina fetal, aunque en las
primeras 16 semanas de embarazo, también contribuyen la placenta, las
membranas amnióticas, el cordón umbilical y la piel del feto.
Ecográficamente el diagnóstico de polihidramnios o de oligoamnios se realiza
cuando se objetiva la excesiva presencia de espacios ecográficos en torno al
feto, o la ausencia de los mismos.
Según el método de Phelan, el índice de líquido amniótico (ILA) debe oscilar
entre 5 y 23. Por debajo del mismo distinguiríamos la presencia de
Oligoamnios y por encima la presencia de Polihidramnios.
Según la determinación del bolsillo mayor, cuando este es inferior a 2 cm,
estaríamos ante un Oligoamnios, mientras que si es superior a 10 cm,
estaríamos ante un Polihidramnios.
La presencia de oligoamnios se asocia a determinadas anomalías renales
como agenesia renal, atresia o agenesia ureteral, patología obstructiva severa,
displasia renal, poliquistosis renal, válvula uretral posterior, extrofia vesical.
Así mismo, también se asocia a determinadas anomalías cardíacas tales como
tetralogía de Fallot, hidrops, coartación de aorta y defectos septales.
La presencia de polihidramnios puede estar relacionada con determinadas
tubulopatías renales, mal control de Diabetes materna o infecciones.
VALORACIÓN DEL CÉRVIX
Para llevar a cabo la evaluación del cérvix se utiliza preferentemente la sonda
vaginal y la vejiga debe estar vacía. Hay que evitar ejercer una presión
indebida sobre el cuello del útero, puesto que puede incrementarse
artificialmente la longitud del mismo. Se obtiene un corte sagital del cuello del
útero y se utiliza como guía la mucosa endocervical (que puede ser de
ecogenicidad aumentada o reducida en comparación con el cuello del útero)
para determinar la posición del orificio cervical interno. Se mide la distancia
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lineal entre el área triangular ecodensa en el orificio cervical externo y la
muesca en forma de V en el orificio cervical interno.
Cada examen se debe realizar en un período de 2-3 minutos. En alrededor del
1% de los casos la longitud cervical puede cambiar debido a las contracciones
uterinas y en estos casos, debe registrarse la menor medición obtenida. La
medición de la longitud cervical transvaginal es altamente reproducible y en el
95% de los casos la diferencia entre dos mediciones realizadas por el mismo
ecografista o por dos ecografistas diferentes es igual o inferior a 4 mm.
Cuello curvo
El cuello uterino es a menudo curvo y en estos casos la medición de la longitud
cervical realizada como una línea recta entre el orificio cervical interno y el
orificio cervical externo es, inevitablemente, más corta que la medida tomada a
lo largo del canal endocervical.
Funneling cervical
La dilatación del orificio cervical interno, observado por ecografía con forma de
embudo, no es más que un simple reflejo del proceso de producción de
acortamiento cervical que va a conducir a un parto prematuro. Casi todas las
pacientes con cuello uterino corto presentan funneling cervical. En cambio las
gestantes con un cérvix largo y presencia de funneling, no presentan mayor
riesgo de parto prematuro.
Utilidad clínica de la medida del cérvix
La medición del cérvix en la semana 20-24 de gestación, permite la predicción
de parto prematuro en mujeres asintomáticas.
ESTUDIO DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS
La ecografía Doppler proporciona un método no invasivo para el estudio de la
hemodinámica fetal. La valoración de las arterias uterinas, que debe llevarse a
cabo entre la semana 20-24, ofrece información sobre la perfusión de la
circulación útero-placentaria.
El Doppler color se utiliza para visualizar el flujo a través de la arteria uterina
principal, medial a la arteria ilíaca externa. El transducer se colocará de forma
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paralela a las palas ilíacas y la ventana Doppler se colocará en el punto de
máximo brillo
La impedancia del flujo en las arterias uterinas disminuye con la gestación. La
caída inicial hasta las 24-26 semanas se cree que es debido a la invasión
trofoblástica de las arterias espirales, pero una caída continua de la
impedancia se puede explicar en parte por un efecto hormonal en la
persistencia de la elasticidad de las paredes arteriales. La impedancia en la
arteria uterina a nivel placentario es menor, lo cual parece deberse a la
invasión trofoblástica. Los coeficientes intra e interobservador de la variación
en la medición de la impedancia del flujo de las arterias uterinas son un 5-10%.
PUNTOS DE VISTA ESTÁNDAR PARA EL EXAMEN
Cráneo
Se debe realizar un examen de su integridad y de su forma, y la medida del
diámetro biparietal, diámetro fronto-occipital y la circunferencia cefálica.
Cerebro
Examen de los ventrículos cerebrales, plexos coroideos, cerebro medio, fosa
posterior (cerebelo y cisterna magna) y medida de las astas anteriores y
posteriores de los ventrículos laterales. Visualización de las diversas
estructuras en plano sagital y transverso.
Cara
Examen del perfil, con medida de hueso nasal. Visualización de ambas órbitas
y cristalinos así como de la integridad del paladar y los labios.
Cuello
Medida del pliegue nucal.
Columna
Examen de columna e integridad de la piel en planos transversal, sagital y
longitudinal.
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Corazón
Examen de ritmo cardíaco y frecuencia cardíaca fetal. Visualización de las
cuatro cámaras, tractos de salida de arterias aorta y pulmonar, corte de 3
vasos e integridad y grosor del tabique cardíaco.
Tórax
Examen de la forma del tórax, pulmones y diafragma.
Abdomen
Examen del estómago, hígado, riñones, vejiga, pared abdominal e inserción
umbilical. Medida de la circunferencia abdominal.
Extremidades
Examen del fémur, tibia y peroné, húmero, radio y cúbito, manos y pies
(incluyendo movilidad de las articulaciones y contaje de los dedos, así como la
curvatura de ambos pies). Medida de la longitud de fémur y húmero.
BIBLIOGRAFÍA MÁS RELEVANTE
1. Diagnosis of fetal abnormalities. The 18-23 week scan. Pilu G, Kypros N,
Ximenes R, Jeanty P. ISUOG Educational Comitte Copyright 2002 © by
the authors, ISUOG & FMF London produced by Renato Ximenes at
Centrus
2. http://www.fetalmedicine.com
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