el médico de atención primaria frente a su contexto profesional

SUMARIO
MESA
R E D O N DA
EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA FRENTE
A SU CONTEXTO PROFESIONAL
Introducción
JOSÉ ANTONIO MARTÍNEZ PÉREZ
Médico. Centro de Salud Guadalajara-Sur.
La Atención Primaria lleva años asumiendo progresivamente nuevas tareas. Cada año el profesional
de este ámbito se enfrenta con nuevos retos; la Administración además de eficacia, le pide eficiencia. Sin
embargo, el médico de Primaria sabe que no todas
las medidas adoptadas le benefician, algunas incluso
pueden menoscabar su competencia o provocarle incertidumbre.
Desde hace años el modelo organizativo de nuestra Sanidad ha cambiado, pasando de uno centrado
en el hospital en donde el enfermo es atendido por
especialistas, a otro basado en el paciente y la comunidad, cuya atención es realizada por el médico general/de familia.
Este profesional constituye el primer contacto del
paciente con el Sistema sanitario. Es el encargado de
resolverle la mayor parte de los problemas de salud
que le aqueja, de proporcionarle atención integral y
continuada, de atenderle en el contexto de la familia
y a ésta en el contexto de la comunidad. Por otra
parte, el médico general/familia forma parte de un
colectivo que reúne el mayor número de profesionales médicos en nuestro país (aproximadamente
20.000) y es el que realiza el mayor número de actos
médicos.
A pesar de ello y a diferencia de un gran número
de países, la Universidad española sigue siendo reacia
a la incorporación de la Medicina General/de Familia
en sus Planes de Estudios. Actualmente la docencia
de esta materia en el pregrado se resume a la existencia de profesores asociados de centros de salud y
la incorporación de estos Centros en varias Universidades, al amparo del Real Decreto 1558/86. Esto posibilita que los alumnos de Medicina en su período
de prácticas roten por dichos centros de salud. Pero
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en general estas rotaciones son contempladas por los
órganos rectores de las Facultades de Medicina, como un aspecto secundario dentro de sus actividades
docentes.
Sin embargo, no existe una asignatura específica
que posibilite al estudiante formarse en Atención Primaria en pregrado. Como excepción, merece especial
atención y nuestro aplauso, la Universidad de Sevilla,
que contempla en sus planes de estudios de Medicina, la inclusión de una materia no troncal, obligatoria, denominada “Medicina de Familia y Comunitaria”.
Esta situación descrita anteriormente debe cambiar. Al final de su formación el licenciado debe conocer todas las opciones que le ofrece el ejercicio
de la Medicina, para poder elegir vocacionalmente
sus preferencias y entre ellas está evidentemente la
Medicina General/de Familia.
El Real Decreto 1471/1990, que establece las directrices generales de los planes de estudio para la
obtención del título universitario oficial de licenciado
en Medicina, menciona por primera vez la Atención
Primaria de Salud y le ubica en la materia troncal “Medicina Preventiva y Salud Pública y Comunitaria”, asignándole once créditos (equivalente al 2 por 100 del
total del plan de estudios). Aunque sea claramente insuficiente el tiempo reservado a esta materia, puede
ser el punto de partida para que en un futuro no muy
lejano, nos igualemos a otros países y se creen los departamentos de Medicina General/de Familia en todas
las Facultades de Medicina de España.
Lo que no forma parte del futuro y se trata ahora
mismo de una realidad palpable es la merma de competencia asistencial que ha sufrido el médico de Primaria respecto al control y gestión de la incapacidad
laboral (IT). El desarrollo del artículo 39 de la Ley de
INTRODUCCIÓN
Acompañamiento para 1999 establece que los médicos del INSS y de las mutuas pueden dar de alta económica a aquellos pacientes que se encuentren de
baja clínica por decisión del médico general/de familia.
Esta decisión de sustraer el control de las bajas a
la Primaria, entre otras, vulnera la libertad de prescripción del médico que trabaja en este ámbito, aumenta considerablemente la burocracia y posiblemente atente contra el derecho que la Ley General de
Sanidad contempla respecto a confidencialidad.
La posible solución para una mejor gestión de la
IT: pasaría por adoptar una serie de medidas en
Atención Primaria, como podrían ser: una mejora del
acceso en este ámbito a las pruebas diagnósticas,
protocolizadas y consensuadas con especializada, así
como una mayor coordinación con esta última; una
mejora en la formación de los médicos generales/de
familia en las enfermedades más frecuentes en IT; la
informatización de la gestión de la IT para todos
(INSS, Mutuas, Inspección, SNS); una simplificación
del proceso burocrático; el establecimiento de una
asesoría con los inspectores, para aquellos casos dudosos y problemáticos y sensibilizar a la sociedad en
general del riesgo de un uso incorrecto de la prestación.
Y aunque podría en algunos casos ser necesaria la
colaboración de médicos ajenos al SNS, éstos actuarían como asesores, siendo el médico de Primaria el
responsable último de cualquier decisión. La Atención Primaria jugaría un papel integrador en el proceso de control de la IT.
Otro caballo de batalla para el médico general/de
familia constituye la relación entre Primaria y Especializada. Cualquier estrategia asistencial pivota alrededor de una mejor coordinación entre los dos niveles. En este sentido, la Administración en los últimos
años ha realizado un esfuerzo, creando la comisión
paritaria de área; proporcionando la gestión autónoma por parte de los centros de AP de la agenda de
las especialidades de mayor derivación; implantando
protocolos de derivación junto con un amplio catálogo de pruebas diagnósticas y analíticas, etc. Todo ello
con el fin de que el primer nivel tenga mayor capacidad resolutiva y así, aliviar la presión asistencial de
especializada.
Sin embargo, los profesionales de Primaria siguen
sin percibir una sustancial mejora en esta relación
(actualmente limitada prácticamente al parte interconsulta). A los médicos generales/de familia, por
una parte no les importa asumir nuevas competencias, pero tienen claro que su labor es la de filtrar la
derivación, no la de contener la demanda a especializada. Por otra parte, tienen la sensación de que especializada no tiene una comprensión clara de sus
funciones.
Para mejorar esta relación es importante que la
Atención Primaria tenga su área de competencias
bien definida así como una adecuada financiación para
ello. Pero, además, es imprescindible establecer unos
cauces o canales de comunicación entre los profesionales de los dos niveles, que faciliten sus relaciones.
De este modo, podríamos evitar en muchos casos
remitir el enfermo al especialista.
Otro reto que tiene planteado el médico de Primaria, éste por desconocido, es cómo le afectará en
el futuro las fundaciones públicas sanitarias.
Con el fin de introducir cambios en la organización y gestión de los centros asistenciales del Insalud, fue aprobada (no sin controversia en los medios
sanitarios y políticos) la Ley de Acompañamiento de
los Presupuestos Generales del Estado para 1999, la
cual configura el marco legal para dotar su personalidad jurídica propia a dichos centros. Esto posibilitará
en el futuro que estos últimos puedan tener autonomía en la gestión y abre la puerta a que se puedan
convertir en fundaciones públicas sanitarias.
Los centros que se acojan a esta nueva fórmula
de gestión tendrán titularidad jurídica, patrimonio y
gestión de tesorería propios, efectuarán pago directo
a proveedores y gozarán de gran flexibilidad en el
manejo de presupuesto, contemplándose la movilidad
entre partidas. No obstante, esta autonomía, la gestión de los centros estará en teoría controlada, al
quedar la misma sometida a la supervisión del Tribunal de Cuentas.
El personal al servicio de estas fundaciones públicas sanitarias se regirá por las normas relativas al
personal estatutario de instituciones sanitarias de la
Seguridad Social, aunque también podrán formar parte de ellas el personal funcionario y el laboral, el cual
estará supeditado a su propia normativa.
Los centros que quieran acogerse a esta nueva
fórmula deberán haber desarrollado previamente su
propio plan estratégico y haber logrado suficiente
acuerdo entre los componentes del mismo sobre su
aceptación.
Aunque en un principio este proceso de reforma
fue diseñado por el Insalud para los hospitales, la
Atención Primaria no quedará al margen del mismo.
Se pretende en una fase inicial dar prioridad a los
hospitales públicos, pero también se contempla, que
aquellas gerencias de Primaria que lo soliciten, se
puedan acoger a esta nueva figura jurídica.
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Sobre este tema pensamos que es necesario proporcionar al sistema sanitario los mecanismos legales
y los cambios necesarios para dotarlo de una mayor
eficacia y eficiencia, pero nos queda la duda de si este camino elegido es el más correcto.
Cuando se implanten estas nuevas fórmulas de
gestión, se debe respetar la realidad de la Atención
Primaria como eje del sistema sanitario y propor-
cionar a los equipos una descentralización real, capacitando al médico general/de familia para tener
poder de decisión y de este modo corresponsabilizarse en la gestión. Si lo que se pretende es sólo
dar autonomía a las gerencias, quedando el médico
como sujeto pasivo y a merced de los criterios del
gerente de turno, augurarnos un rotundo fracaso a
este modelo.
Control de la IT.
¿A quién corresponde?
ÁNGEL RUIZ TELLEZ
Jefe Unidad de Atención Primaria. Centro de Salud de Sansomendi. Vitoria-Gasteiz.
¿Es posible que una reforma legal, de tan poderosa
influencia sobre el futuro del sistema sanitario, público
y privado, como lo está siendo la emprendida con la
IT, pueda estar pasando tan desapercibida que ningún
interlocutor social se sienta aludido?
Las soluciones legales que desde 1995 han alterado
el escenario de la IT, curiosamente no han sorprendido a nadie, ni a los pocos que la temían, porque la esperaban, ni a los muchos, ajenos a lo que ocurría,
porque nunca les importó.
Es verdad que en la IT todos hemos aportado
nuestro granito de arena para que desde hace tiempo
dejara de comportarse con la tendencia media del
consumo de los otros sucesos sanitarios, y para que
pasase a formar parte, junto con la farmacia, del capítulo más importante del gasto variable sanitario.
No se ha librado nadie en la paternidad de la situación pues parcialmente son responsables: la empresa
(forzando bajas a los “improductivos”); los pacientes
(simuladores); los gestores sanitarios (“¡como no tenemos el presupuesto de la IT no es cosa nuestra!”);
los hospitales y especialistas (indiferentes al alargamiento de episodios por dificultades al acceso a medios diagnósticos y a interconsultas); las inspecciones
(más dedicadas a clasificar papeles que a inspeccionar);
los médicos de Atención Primaria despreocupados
con el problema y además deseosos de que alguien les
quitara el asunto de la IT; los ministros de Sanidad
(manteniendo la incomprensible separación de Institutos de la Seguridad Social y de la Salud); los políticos
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(que usaron la IT como “bálsamo” ante las reconversiones en vez de planificar el cambio); y también parcialmente las Mutuas que “desplazaron a la Sanidad
Pública costosos procesos que les correspondían. Todos sin duda, pero por responsabilidad la más importante la propia Sanidad pública.
Es cierto que la dimensión del problema es billonaria y que el margen de mejora es realmente importante, pero ¿puede aceptarse que en aras del necesitado
ahorro económico y racionalización de tal prestación
“se vista un santo desvistiendo otro”, es decir, sacrificando una buena parte de la Sanidad pública, y de los
derechos sociales de la población?, comprendiendo el
autor, a priori, lo injustificable de todas las actitudes
anteriormente enumeradas.
¿Realmente se ha hecho consciente a la ciudadanía
de que lo que se está generando, sorprendentemente
a golpe de real decreto, es una transición a una Sanidad mixta?
¿Estamos asistiendo a algún tipo de debate nacional
sobre el proyecto de Sanidad que la sociedad desea
y/o merece?, o por lo menos ¿se ha establecido cuál
es el costo y qué supone el convertir la Sanidad pública en una Sanidad mixta, sin ningún ejercicio de planificación por medio?
Es llamativo el acuerdo tácito que se percibe en este
asunto entre los partidos estatales más importantes, con
el silencio de los autonómicos, sabido que las normativas comienzan en 1995 desde el Ministerio de Trabajo
Socialista y siguen los siguientes años con el Popular.
CONTROL
A pesar de la envergadura económica del fenómeno IT, –mayor que el generado por la farmacia, y a diferencia de ésta que afecta a una extensa población
cada año– la problemática IT se concentra en sólo el
10% de la población o incluso en menos, lo que en
cualquier caso la hace más accesible a cualquier intervención de mejora. Veamos.
Mientras que la farmacia afecta anualmente al 80%
de la población atendida (66% de la población total),
es decir, al 50% de toda la población total, la IT lo hace sólo sobre el 10% de la población. En parte funciona la IT por la Ley de los Tercios. Un tercio de la población total es la población activa, la única que puede
tomar una baja laboral. Sólo un tercio de la población
activa toma baja al año, por tanto 10% de la población
total. Un tercio de la población que toma baja presenta una duración superflua o por exceso incorrecta. Y
por último, este tercio distribuye en tres tercios que
corresponden, uno de ellos a los retrasos que generamos la organización sanitaria con los accesos a pruebas, a interconsultas o a ingresos hospitalarios; el otro
es generado por los simuladores o pacientes que fingen fraudulentamente enfermedad en beneficio propio
y alargan la duración de los episodios por uso “hábil”
de las demoras de acceso a pruebas e interconsultas
del primer tercio; y el último es el más difícil de manejar por la presencia de otras causas intercurrentes
sobre el episodio base de la IT.
En resumen, estamos hablando de que por cada
100.000 millones de pesetas de IT, 2/3 están bien usados,
pero 33.333 millones se deben a duración superflua, de
los que 22.222 millones son bastante fácil de manejar, si
acortamos las duraciones de los episodios, por no demorar los accesos a pruebas o a interconsultas. Conocemos
duraciones medias de 50-55 días en bajas de asalariados y
de cerca de 300 días de media en los autónomos.
Además, no todos los pacientes de baja se comportan de la misma forma. Funciona la Ley de Pareto
de pleno. Un 20% de los pacientes generan el 80% de
la duración de todas las bajas, que coinciden en su duración con aquellas que duran más de 30 días. Más llamativo todavía: el 7% de los pacientes en IT generan
el consumo del 50% de los días. Por lo tanto, todo se
reduce al control de 40 pacientes/Cupo Médico/año o
a 4 paciente/médico/mes.
La información es más inteligible si la llevamos al
terreno de lo cercano, a los costos que genera un
centro de salud y un cupo medio de Medicina de Familia de 2.000 habitantes. Un centro medio de 18.000
habitantes “cuesta” unos 780 millones de pesetas, distribuidos de la siguiente forma: 350 millones de ptas.
en unas 1.800 IT (10% de la población), unos 270 mi-
DE
LA
IT
llones de ptas. en Farmacia (sobre 9.000 habitantes),
unos 20 millones en gastos generales (sustituciones incluidas, laboratorio, radiología, almacén, luz, Tfno.,
agua, energía) y unos 140 millones en sueldos.
Por tanto el problema de la IT comienza a aparecer por la presencia de un elevado e incremental porcentaje de gasto superfluo generado por el alargamiento
del episodio y la presencia de tiempos muertos entre las
fases del mismo. Las demoras en curso que se generan
por las listas de espera para la realización de pruebas
diagnósticas, terapéuticas, interconsultas, ingresos y
rehabilitación post-intervención son la principal causa
de la duración y el gasto superfluo. Si el costo medio
de un día de IT es de 5.000 ptas., y la demora previa a
la realización de una Resonancia Magnética (RNM),
que en el mercado está en unas 30.000 ptas., es de 2
meses, habremos generado un gasto superflujo de
300.000 ptas. Pero como la mayoría de los servicios
sanitarios no contempla en su cuenta de resultados
los gastos de la IT, prefiere mantener la situación, por
economía del perejil, en vez de permitir a sus médicos
de Atención Primaria el acceso a dichas pruebas para
acelerar los procesos de estos 4 pacientes/mes/médico.
Evidentemente las normativas han favorecido claramente a las Mutuas de Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional (MATEP), a las que se ha posibilitado que el dinero de la gestión económica de las IT
pase a sus arcas, aunque ha sido al empresario a quién
se le ha transferido, desde el 2 de junio de 1996, la
potestad de elegir entre e INSS o las MATEP como
depositario del dinero de la gestión económica.
¿Por qué esto no se ha hecho con los servicios nacionales y autonómicos de salud? ¿Por qué se mantiene todavía la destructiva separación de institutos Insalud y sus homólogos autonómicos (Osakidetza, Servei,
SAS, …) –INSS? ¿Qué ánimo hay de favorecer a las
MATEP y no realizar lo mismo con los servicios sanitarios públicos?
¿Cabe alguna duda que la salud de una organización depende de su liquidez, y que está sólo parte del
juego que se de al gasto variable?
¿Qué puede hacer un servicio de salud nacional o
autonómico con sólo la gestión económica de los
sueldos (un fijo, mientras no se eche a la mitad de la
plantilla) y los gastos operativos, que casi son fijos por
estar atados a la actividad, sin la posibilidad de la gestión económica de los dos grandes capítulos de gasto
variable que son la Farmacia y la IT, ambas con margen de maniobra superior al 30%?
¿Qué es lo que se espera que ocurra cuando ante
ese ejemplo de las 300.000 ptas. en demora por RNM la
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MATEP, adelante la misma, con un gasto de 30.000 ptas.
y con un ahorro líquido para sus arcas de 270.000 ptas.?
¿Y si como ya permite la ley también esas 30.000
ptas. se le revierten? ¿No va a aumentar esto, en la mesa
del financiador, el capítulo de Conciertos, en detrimento
del capítulo para hospitales y para Atención Primaria?
Esto se llama liquidez sin gastos operativos a favor
de las MATEP. Pero como estas son asociaciones de
empresarios con carácter no lucrativo, sus magníficos
contables, no pudiendo declarar beneficios, los reinvertirán y capitalizarán, por ejemplo, comprando sistema sanitario.
¿Qué es lo que se pretende con mantener la presión de asfixia sobre los sistemas públicos?
¿Por qué no se es sensato y se le da al servicio de
salud correspondiente el presupuesto de la Farmacia y
de la IT? ¿Es que ya se ha dado por supuesto que son
unos inútiles y que hay que favorecer a las MATEP, tendiendo a la Sanidad mixta por la vía de normas legales de
rango medio, o por la política de hechos consumados?
El equivocado mantenimiento de la separación de
la información de Atención Primaria y hospital ha conducido a todo esto.
Es cierto que la reforma de la IT ha despertado las
conciencias de muchos. También es cierto que el pro-
ceso de mejora continua sólo se puede producir con
crisis. Evidentemente alguien tenía que ponerle el cascabel al gato, y ¡como no!, otra vez fue el área económica (Ministerio de Trabajo) sobre la sanitaria. Alguien
tenía que dar la cara y despertar de su nirvana a los
gestores, gerentes, profesionales e intelectuales.
Ya se ha producido la crisis, aquí está. No dejemos
que ésta discurra sin previsión, sin la planificación de
las consecuencias. No dejemos que la solución sea
perdedor (sistema sanitario público) –ganador (resto de
agentes implicados). Provoquemos la posibilidad de
una solución ganador-ganador en base, primero, a la
cesión de los presupuestos de farmacia y de IT a los
servicios autonómicos, lo que permitirá la reversión
de los fondos ahorrados (lo ya permitido y favorecido
a las MATEP) y el saneamiento y modernización de la
Sanidad pública; segundo, a la medición sanitaria hospital y Primaria como una sola pieza, buscando el óptimo global (coste por habitante de área) y huyendo del
inflacionario y pernicioso óptimo local (coste por proceso), y tercero, a la reorganización del acceso a medios diagnósticos y terapéuticos para la Atención Primaria y Especializada, entre otras medidas, entre las
que destaca la informatización del proceso asistencial
de Atención Primaria y Especializada.
Bibliografía
1.- Sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria. La incapacidad
temporal y la atención primaria. La gran oportunidad. La gran
amenaza. Propuesta de un cambio. Libro del Año 1998; (6).
2.- La incapacidad temporal. El termómetro de la sanidad. ¿Un
problema de costos o de ingresos? Editorial de la Revista
MEDIFAM, 1998; 8 (6).
3.- Incapacidad temporal. Encrucijada ética, clínica y de gestión.
Libro. Edita semFYC Barcelona 1999.
Relación entre Atención Primaria y Especializada
BELÉN UBACH BADÍA
Director Médico de Atención Primaria de Guadalajara
Uno de los problemas tradicionales de todos los sistemas sanitarios es la falta de coordinación efectiva entre los niveles de Atención Primaria y Especializada.
Nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) no escapa a
dicho problema, siendo uno de los temas pendientes de
la Ley General de Sanidad, repercutiendo en la calidad
asistencial que prestamos, en la continuidad de los cuidados, en la eficiencia de nuestras actuaciones y en la
satisfacción de pacientes y profesionales.
El origen del problema se encuentra en el hospita-
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locentrismo del que históricamente ha adolecido
nuestro sistema público sanitario. En la década de los
sesenta aumentó de manera significativa la red de
grandes hospitales, pasando este nivel a cubrir aspectos asistenciales que en realidad deberían haber correspondido al primer nivel. Las diversas reformas sanitarias han ido encaminadas a paliar esta situación,
potenciando la Atención Primaria (AP) para convertirla en la verdadera "puerta de entrada" al sistema. Sin
embargo, el desarrollo de los dos niveles no se ha
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ENTRE
A.
PRIMARIA
producido de forma integrada ni coordinada, sino que
han evolucionado en paralelo, incluso con objetivos
diferentes.
Esta coordinación está dificultada por las características que han definido a ambos niveles, la falta de conocimiento y limitación de las funciones de cada uno de
ellos, así como las diferentes expectativas que tienen los
profesionales en el otro nivel. Así, la AP contempla una
visión más global del individuo y se caracteriza por el
aspecto integral de la atención que presta, el trabajo en
equipo, unas relaciones más horizontalizadas entre sus
profesionales, el desarrollo de programas de salud, la
atención comunitaria, la importancia de la educación sanitaria, así como de la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades. La Atención Especializada
(AE) tiende a ver al paciente con una óptica de individuo/enfermedad, alejado de su entorno, utiliza sofisticados y costosos recursos y tecnología, tiene una misión
fundamentalmente curativa, una organización jerarquizada y un teórico mayor interés por las actividades investigadoras y docentes.
Las expectativas depositadas en el otro nivel también
son discordantes: La AP espera de la AE un apoyo diagnóstico y terapéutico, una respuesta rápida a su consulta,
una mayor y mejor información transmitida por los especialistas y poder aumentar su capacidad resolutiva. Acusa
a la AE de tener una visión demasiado biológica de la enfermedad, una relación puntual con el enfermo, de ser
deshumanizada y demasiado tecnificada; además de llevarse la mayor parte de los recursos y utilizarlos de modo poco eficiente. Por su parte, el nivel secundario espera que la AP actúe de "filtro" de los pacientes que
acceden a sus consultas, denunciando que no se ejerce
adecuadamente esta función y acusándola de una escasa
capacidad resolutiva que aumenta la demanda al hospital.
Es evidente que existe una importante falta de conocimiento entre ambos niveles, con relación a los objetivos comunes del sistema de salud del que forman parte,
y también respecto a las funciones, ámbitos de trabajo y
procesos que cada uno realiza. Dichos procesos no son
independientes, sino que están entrelazados y forman
parte de la continuidad de cuidados que debe caracterizar a la asistencia sanitaria integral que deseamos para
nuestra población.
En este escenario se sitúan las expectativas del paciente y de la propia organización. Entre las primeras figuran el deseo de que se resuelvan con rapidez y seguridad sus problemas de salud, tener posibilidad de elección
y que se le garantice la accesibilidad al sistema. La organización espera satisfacer las necesidades y expectativas
del usuario, ofrecer una buena calidad científico-técnica,
y que se utilicen los recursos de manera eficiente.
Y
A.
E S P E C I A L I Z A DA
Los problemas concretos en los que ha derivado esta situación crónica y mantenida desde hace años, se
pueden resumir en los siguientes:
1. Falta de continuidad en la atención sanitaria.
El principal vehículo transmisor de la información
entre el profesional de AP y el de AE ha sido el paciente. La AP se ha quejado permanentemente de la falta de
contestación sobre las actuaciones emprendidas por el
especialista al que ha derivado al paciente, mientras que
desde AE se reclama una mayor información clínica sobre los motivos de las derivaciones que reciben.
2. Escasa resolución de los problemas de los pacientes.
La falta de acceso de la AP a numerosas pruebas
diagnósticas, produce una importante disminución de su
capacidad resolutiva, un incremento de las derivaciones
a AE y un mal uso de la urgencia hospitalaria, buscando
una puerta de entrada alternativa y más rápida al nivel
secundario.
3. Aumento del gasto farmacéutico.
Las políticas de prescripción de ambos niveles han
seguido líneas divergentes hasta la actualidad. La mayor
parte del presupuesto de AP corresponde a la asignación para el gasto, mientras que esta partida es mínima
en AE. Esto produce una falta de coincidencia en los objetivos del Uso Racional del Medicamento, repercutiendo en la asistencia al usuario al existir diferentes criterios a la hora de prescribir y cambios injustificados en
sus tratamientos, con la desconfianza en el sistema que
se va generando.
4. Ineficiencia del Sistema
Esta falta de coordinación y de información aumenta
el coste de los procesos asistenciales de un mismo paciente al duplicarse exploraciones y pruebas diagnósticas, además de las visitas innecesarias y molestias que
ocasionan al usuario.
La Ley General de Sanidad, aprobada en 1986, consolidó el sistema sanitario español, constituyéndose
nuestro SNS como el instrumento más eficaz para garantizar el acceso equitativo de todos los ciudadanos a
la asistencia sanitaria. En ella, el SNS es definido por su
carácter público y de cobertura universal, y estructura
la atención sanitaria en dos niveles asistenciales: AP y
AE. En su artículo 65.3, insta a fijar las medidas adecuadas para garantizar la interrelación entre los diferentes
niveles asistenciales en cada Área de Salud.
Durante 1997 en el ámbito del Insalud se sientan algunas de las bases para desarrollar un modelo asistencial
único estructurado en dos niveles complementarios entre sí. Se elabora el Plan de Agilización de Consultas Externas y Exploraciones diagnósticas, así como el Catálogo de Pruebas Diagnósticas de acceso directo desde AP,
cuyo objeto es aumentar la capacidad resolutiva de ésta.
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Paralelamente se comienza la elaboración de protocolos
de derivación consensuados con las diferentes sociedades científicas.
Fruto de estos primeros pasos, en ese mismo año se
crea en el ámbito de las Áreas de Salud, la Comisión Paritaria de Área, presidida por los Directores Provinciales, donde están representados ambos niveles asistenciales y cuyo objetivo es garantizar la coordinación
funcional entre ellos. Sus funciones son: establecer la
oferta/demanda de servicios entre ambos niveles, aprobar e implantar el Catálogo de Pruebas Diagnósticas,
elaborar y aprobar protocolos conjuntos para la atención de patologías prevalentes, desarrollar los procesos
de gestión de citas desde AP a AE, potenciar el proceso
de comunicación e intercambio de información clínica
entre los facultativos de ambos niveles, unificar las Guías
Farmacoterapéuticas de AP y AE e informar a los usuarios sobre el funcionamiento y organización de los servicios del sistema sanitario.
Los trabajos de la Comisión Paritaria se desarrollan
a través de dos Subcomisiones: de Coordinación Clínica
entre niveles y de Organización del Acceso y Atención
de los Usuarios. Se establece la creación de grupos de
trabajo estables para realizar el seguimiento de la asistencia prestada a la población infantil y la mujer (Plan Integral de Atención a la Mujer).
El desarrollo de las Comisiones paritarias y los avances que su implantación ha podido producir, ha tenido
una distribución geográfica muy desigual, coexistiendo
áreas con notables avances en este campo con otras de
escasa progresión. Las causas de estas desigualdades
pueden achacarse a varios factores: diferentes puntos de
partida de la misma situación, variable implicación de las
Direcciones Provinciales y equipos directivos y, por qué
no decirlo, encontradas posturas personales entre los
gestores y los profesionales de AP y AE.
En 1998 se incluyó por primera vez en los Contratos de Gestión un Adenda de Coordinación que reflejaba los compromisos adquiridos por cada Área en esta
materia, entre los Directores Gerentes de AP y AE con
los Directores Provinciales y éstos a su vez con la presidencia Ejecutiva del Insalud. Los objetivos generales de
dicho adenda se han agrupado en cuatro áreas: Mejora
de los Sistemas de Información, Mejora de la accesibilidad, Mejora del proceso asistencial y Mejora en la utilización de los recursos.
Los resultados conseguidos en los indicadores que el
adenda incluye como medida de la consecución de sus
objetivos han sido considerados como "modestos" por
los propios responsables de la organización. Es positivo
sin embargo, el hecho de dedicar una parte de cada
Contrato de Gestión a los aspectos de coordinación,
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reflejando la importancia que tiene cualquier pequeño
logro que se consiga en este campo.
A pesar del camino recorrido es necesario conseguir
una mayor integración asistencial y mejorar la comunicación entre AP y AE, con objeto de asegurar la continuidad de la atención cuando en el proceso deban participar ambos niveles, garantizando una correcta
intervención de los diferentes profesionales, un uso eficiente de los recursos y medios diagnósticos y terapéuticos y evitando las excesivas demoras en las derivaciones al segundo nivel.
La AP ofrece longitudinalidad en el seguimiento del
paciente y del conjunto de problemas de salud que le
aparecerán a lo largo de su vida, y esto supone importantes ganancias en la eficiencia del sistema. En este sentido, la AE debe tomar cada vez más un papel asesor,
orientando en aquellos procesos controlables por los
profesionales del primer nivel, y asumiendo el diagnóstico y tratamiento de aquellos otros procesos que se escapen de las posibilidades de resolución de la AP.
Las líneas de trabajo para el futuro deben seguir encaminadas a establecer unas sólidas líneas de comunicación y de transmisión de la información clínica entre
ambos niveles, a mejorar la accesibilidad de la población
al sistema sanitario, garantizar el Uso Racional de los
Medicamentos y aumentar la capacidad resolutiva de
problemas por parte de AP y la coordinación clínica de
las derivaciones. Para ello habrá que potenciar las actividades conjuntas de formación, los sistemas informáticos
como mecanismos de transmisión de la información clínica y seguir trabajando en la protocolización conjunta
de actividades.
En cualquier caso la consecución de estos objetivos
siempre pasará por la implantación de medidas institucionales de "obligado cumplimiento", ya que, probablemente, la situación actual a la que se ha llegado es debida a que se ha depositado la confianza de conseguir la
coordinación entre niveles, en la buena voluntad de
unos profesionales con objetivos y expectativas muy diferentes, y puestas más en intereses de grupo que en intereses de la población. Esas medidas deben ir encaminadas a la consecución de un único objetivo : "conseguir
la integración asistencial y mejorar la comunicación entre AP y AE, garantizar la correcta intervención de los
profesionales, el uso eficiente de los recursos y la accesibilidad de la población atendida a nuestros servicios
sanitarios".
Para que cualquiera de las medidas adoptadas pueda llevarse a cabo satisfactoriamente es necesario que
las Direcciones Provinciales asuman la responsabilidad
última de su realización y desarrollo y que los Gerentes se conviertan en líderes del mismo. Las Direccio-
SUMARIO
LA
nes Asistenciales deben de participar de una forma activa y comprometida. Asimismo es básica la participación de los profesionales para el éxito de estas medidas. Es básico el feed-back de la información de las
actividades realizadas hacia los profesionales de ambos
niveles, debiendo establecerse los mecanismos necesarios para garantizar esta información. Por último, la
consecución de los objetivos marcados debería incorporarse, ligándose a incentivos, a los Contratos de
Gestión que las Gerencias de AP y AE suscriben con la
Presidencia Ejecutiva y las Direcciones Provinciales y a
los Contratos de Gestión de los Servicios Clínicos y
de los Centros de Salud con la Gerencias de AE y de
AP respectivamente.
Para conseguir verdaderos avances es fundamental
que los equipos directivos de ambos niveles nos com-
FORMACIÓN
PREGRADO
prometamos a liderar e impulsar un cambio cultural en
la organización: no es posible conseguir cumplir lo que
se espera de cada profesional y de cada centro si no logramos una adecuada "sintonía" entre los profesionales y
centros asistenciales que prestan servicios de distintos
grados de especialización y en distintos momentos, a los
mismos pacientes.
Debemos seguir clarificando conjuntamente la finalidad, las funciones, las estrategias, los recursos y los procesos asistenciales que nuestro sistema sanitario asigna a
cada nivel, sin perder de vista que ambos son complementarios de cara al logro del objetivo final y que esta
tarea será siempre un proceso dinámico, que se deberá
ir adaptando a las circunstancias cambiantes del entorno
científico, social, económico y político que rodee en cada momento a nuestro Sistema Nacional de Salud.
Bibliografía
1.- ORTÚN V, GERVÁS J. Fundamentos y eficiencia de la AP. Med
Clin 1996; 106: 97-102.
2.- CRIADO-MONTILLA, IBAÑEZ-BERMÚDEZ. Relaciones
entre hospital y Atención Primaria. Med Clin 1996; 106: 463468.
3.- GALI I GORINA. De la coordinación, la organización y el arte
de la medicina. Cuadernos de Gestión 1997; 3:50-52.
4.- Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Boletín Oficial
del Estado de 29 de abril de 1986.
5.- MARTÍNEZ JI, LÓPEZ LA, MARCH JC. Coordinación de niveles: la conveniencia de los principios. Aten Primaria 1994; 14: 779782.
6.- Plan Estratégico del INSALUD. Instituto Nacional de la Salud.
1998
7.- SARDÁ N, VILÁ R, MIRA M. Análisis de la calidad y contenido del informe de alta hospitalaria. Med Clin (Barc) 1993; 101:
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8.- MANRESA J. El informe de alta hospitalaria: la cenicienta del
clínico. Med Clin (Barc) 1993; 101: 253-254.
9.- ORTÚN V. La articulación entre niveles asistenciales. En: Del
Llano J, Ortún V. Gestión Sanitaria: innovaciones y desafíos.
Barcelona: MASSON S.A., 1998:349-357.
10.- RELACIÓN ENTRE NIVELES ASISTENCIALES. Documento
semFYC nº 5. Oviedo, 1995.
11.- REFORMAS SANITARIAS EN EUROPA. Ministerio de
Sanidad y Consumo. 1997.
12.- ALONSO FA, GANCEDO Z. Informatización integral de la
atención primaria. FMC 1999; 6:282-290.
La Medicina General/de Familia en
la formación pregrado
PABLO BONAL PITZ
Centro de Salud Bellavista. Profesor Asociado del Departamento de Medicina de la Universidad de Sevilla.
■ Situación actual
En 1987 se reguló legalmente la presencia de la
Atención Primaria de Salud (APS) en la Universidad,
en ese año la Ley General de Sanidad obligaba a incorporar, al menos, tres centros de Atención Primaria
por Universidad con docencia en Medicina. Desde entonces, la participación de la APS en las Facultades de
Medicina (FM) ha evolucionado de forma considerable
y en el momento actual son numerosas las facultades
con algún tipo de actividad docente e investigadora en
Medicina General/de Familia (MG/F). Así, en el 80% de
las FM se realizan actividades docentes en APS y son
casi un centenar de centros de salud, con sus correspondientes profesores asociados, los que reciben a
más de un millar de alumnos de Medicina al año (1).
39
MESA
R E D O N DA
Desde los años 70, se han desarrollado multitud de
experiencias en otros países. Tienen departamentos
de MG/F la mayoría de las universidades de los países
de nuestro entorno socioeconómico y cultural. Importantes universidades, principalmente anglosajonas, tienen departamentos de MG/F, al igual que en un gran
número de la Unión Europea (2).
Dentro de las aportaciones más significativas que
hace la MG/F a la enseñanza universitaria se incluyen
los contenidos teóricos y prácticos propios de la
MG/F en el curriculum, y además, importantes innovaciones en la metodología docente por la metodología
de trabajo y estructura asistencial del trabajo en APS.
■ Aportaciones de la MG/F a los conteni-
dos docentes del pregrado
Conocimientos
En los PE Medicina de la Universidad hay cuatro
tipos de asignaturas: troncales (las áreas de conocimiento tradicionales), obligatorias de universidad
(obligatorias para cada facultad individualmente), optativas (los alumnos las eligen entre las de su facultad) y de libre configuración (asignaturas de otras licenciaturas). Por ello, la presencia de la MG/F en las
facultades debe vehiculizarse a tavés de una asignatura donde se integren los contenidos teóricos específicos de MG/F, que no se imparten durante la licenciatura por ninguna otra asignatura (3). Una
propuesta de contenido teórico se presenta en la Tabla I.
Habilidades
Los planes de estudios (PE) de las FM españolas, en
general, no definen clara ni pormenorizadamente los
conocimientos esenciales y las habilidades fundamentales que deben adquirir los estudiantes de Medicina, lo
que conduce a que en realidad sean un mosaico de conocimientos, metodologías y evaluaciones por departamentos con una sobrecarga de contenidos teóricos.
El objetivo es facilitar al estudiante la comprensión
de las tareas profesionales del médico de familia, para
que adquiera los conocimientos, habilidades y actitudes con los que abordar los problemas de salud individuales, familiares y comunitarios. Los conocimientos,
habilidades y actitudes a adquirir deberán tener un valor genérico, con vistas a una aplicación profesional futura independientemente de cualquier especialidad que
realice en el postgrado.
Dentro de las habilidades a adquirir se incluyen,
entre otras: la relación y comunicación con los pacientes; integración de conocimientos teóricos en la solución de problemas; toma de decisiones clínicas en entornos de incertidumbre; evaluación de pruebas
complementarias en Atención Primaria; atención longitudinal; derivaciones a otros miembros del equipo de
Atención Primaria; atención biopsicosocial a las familias; patobiografías y genogramas. El proceso de adquisición de habilidades incluiría el reconocimiento de las
necesidades formativas de los alumnos, simultaneando
los contenidos de MG/F con las prácticas integradas
de otras asignaturas cuyo aprendizaje se realiza mejor
en Atención Primaria (patología general, médica, pediatría, etc.).
TABLA I
Contenidos teóricos de la Medicina de Familia
Bases conceptuales de la Medicina de Familia
Práctica Familiar
Familias en crisis
Dilemas éticos en Medicina de Familia
Atención a la mujer
Atención al niño
Atención al adolescente
Atención al adulto
Atención al anciano
Continuidad de cuidados
Atención domiciliaria
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Urgencias y emergencias en Atención Primaria
Atención Primaria de Salud
Planificación de actividades en Atención Primaria
Prevención y promoción de salud
Equipo de Atención Primaria
Coordinación con atención especializada
Relación médico-paciente
Entrevista clínica en Medicina de Familia
Informar y negociar con el paciente.
La toma de decisiones clínicas
Sistemas de información en Medicina de Familia
SUMARIO
LA
Actitudes
Atender a los pacientes con un abordaje biopsicosocial y centrado en el paciente; adquirir una consideración
positiva hacia el paciente; mostrar un respeto incondicional al paciente; realizar una atención integral al paciente
(considerando actuaciones de promoción, prevención,
curación y rehabilitación de forma conjunta), así como
capacitar a los alumnos para hacer una reflexión ética de
los problemas de salud en Atención Primaria.
Metodología de enseñanza
En MG/F la metodología de enseñanza se debe basar
en el aprendizaje activo: búsqueda de soluciones a los
problemas, reales y frecuentes, de la población; autoaprendizaje; razonamiento clínico con recursos limitados;
y desarrollo de habilidades de manejo de la información
y su análisis crítico. El objetivo es pasar de una docencia
basada en la enseñanza de conocimientos teóricos a una
pedagogía activa centrada en el aprendizaje de conocimientos, habilidades y actitudes del estudiante (4).
■ Actividades en la Universidad de Sevilla
Los alumnos de 6º que realizan sus prácticas en los
FORMACIÓN
PREGRADO
CS de Sevilla encuentran una estructura docente consolidada. Al comienzo de curso, se realiza una programación por grupos con rotaciones en los centros de
salud alternando con el resto de materias hospitalarias. Los alumnos de cada grupo realizan un primer
seminario, donde se imparten contenidos básicos: introducción y presentación de la práctica; seminario
sobre APS y MG/F; información sobre los contenidos
docentes de la práctica; y distribución por los CS.
Una vez se incorporan al CS, son recibidos, organizados y presentados a los distintos profesionales del CS
por el profesor asociado. Rotan durante un mes en
horario académico, por consulta a demanda del MG/F,
visita domiciliaria y por consultas de Programas de Salud. Durante su estancia se procura su participación
en las actividades de Formación Continuada, y se organizan seminarios específicos (correspondientes a su
programa de rotaciones). El último día hay un seminario de evaluación cualitativa y síntesis del aprendizaje
obtenido.
Actualmente la Universidad de Sevilla incluye en el
nuevo Plan de Estudios una materia obligatoria de
Universidad, denominada "Medicina Familiar y Comunitaria", de 4.5 créditos teórico-prácticos. Su incorporación al PE de la Universidad de Sevilla tiene una especial relevancia por implicar un reconocimiento
implícito de la realidad académica de la MG/F.
Bibliografía
1.- BONAL PITZ P, GIL GUILLÉN V, MARTÍN ZURRO A, PINTO HESPANHOL A, CALVO CORBELLA E. La Medicina de
Familia como área de conocimiento. Aten Primaria 1999; 23:
151-174.
2.- MARTÍN ZURRO A, CANO PÉREZ JF. La docencia en
Atención Primaria y Medicina de Familia. En: Zurro A, Cano
Pérez JF, eds. Atención Primaria: conceptos, organización y
práctica clínica (4.ª ed). Madrid: Harcourt Brace, 1999: 108120.
3.- BONAL PITZ P. Medicina Familiar y Comunitaria: una asignatura universitaria. Aten Primaria 1994; 13: 391-396.
4.- CASADO VICENTE V, BONAL PITZ P. La formación pregrado a debate. En: Prieto Orzaneo A. Libro del año: Medicina
Familiar y Comunitaria. Saned, 1997: 31-47.
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