G457-213 HIPAA (TL)

TRUSTMARK LIFE INSURANCE COMPANY
GRUPO DE LA EDAD
FORMULARIO DE AFILIACIÓN MULTIPLE OPTADA PARA GRUPO
POR FAVOR IMPRIMA Nuevo Afiliado:
Corriente
Médicamente U/W
Cambio de Afiliación:
Añada a un recién nacido
Añada Esposo(a)
Nombre del Empleado (Apellido, Primer Nombre, Letra Inicial del Segundo Nombre):
Número del Seguro Social:
Dirección Completa del(a) Empleado(a): (Calle)
(Ciudad)
Fecha de Nacimiento:
(Estado)
Estado Marital:
(Código Postal)
Soltero(a)
Divorciado(a)
Fecha en la que empezó a trabajar tiempo copleto:
Casado(a): Fecha ___________________
Viudo(a)
Separado(a)
Número de horas
Sexo:
femenino
trabajadas semanalmente:
Beneficio de vida:
Salario básico anual:
masculino
por hora
por salario
Ocupación:
Restablecimiento
Afiliación Especial (Por favor incluya el Certificado de Credibilidad de Cobertura)
Afiliación Tardía (Por favor incluya el Formulario Suplementario para Afiliación)
LLENE LA INFORMACIÓN CORRESPONDIENTE SOBRE SU MÉDICO DE CABECERA PARA EL
PLAN EPO/POS y HMO. La participación en el plan EPO/POS o en el HMO requiere que usted escoja
un Médico de Cabecera para usted y para todos los demás dependientes afiliados. Consulte el
Directorio de Proveedores para que encuentre información sobre el personal médico participante y
escoja uno. Si necesita espacio adicional para los dependientes, adjunte una copia del formulario o una
hoja separada.
Nombre del Médico de Cabecera del (la) EMPLEADO(A) Médico # Nombre del Grupo Médico/# Paciente Existente
Sí No
Nombre completo del ESPOSO(A)
Número del Seguro Social:
Sexo
F
M
Nombre del Médico de Cabecera
Médico #
Nombre completo del (la) dependiente
Sexo
Número del Seguro Social:
H
M
Nombre del Médico de Cabecera
Médico #
Nombre completo del (la) dependiente:
Sexo
Número del Seguro Social:
H
M
Nombre del Médico de Cabecera
Médico #
Designación del(a) Beneficiario(a): (incluya una página adicional si es necesario)
Nombre Completo ___________________________________________ Relación _______________________
¿Ha fumado cigarrillos, cigarros, pipas o ha usado
usted o su esposo(a) alguna forma de tabaco durante
los últimos 12 meses?
Cobertura que solicita:
Empleado Hijo(s) Esposo(a)
Médica:
Escoja un plan:
EPO/POS
PPO/CO-PAGO
HMO
ACCESO ABIERTO
Dental:
Visión:
Vida:
AD&D:
Incapacidad a Corto Plazo:
Incapacidad a Largo Plazo:
Beneficio Adicional de Vida:
$_______________
Nota: Si ha escogido HMO, por favor llene el formulario
de afiliación a HMO también.
Usted:
Esposo(a):
Sí
Sí
No
No
Renuncia a Coberturas: Puede declinar la cobertura
únicamente si usted paga parte de la prima o la prima
en su totalidad.
Empleado Hijo(s) Esposo(a)
Médica:
Dental:
Visión:
Vida:
AD&D:
Incapacidad a Corto Plazo:
Incapacidad a Largo Plazo:
Beneficio Adicional de Vida:
Fecha de Nacimiento
ESPOSO(A)
Nombre del Grupo Médico/#
Paciente Existente
Sí No
Relación
Fecha de Nacimiento
Estudiante
Hijo(a) natural
de Tiempo
Hijastro(a)
Completo
Otro _______
Sí No
Nombre del Grupo Médico/#
Paciente Existente
Sí No
Relación
Fecha de Nacimiento
Estudiante
Hijo(a) natural
de Tiempo
Hijastro(a)
Completo
Otro _______
Sí No
Nombre del Grupo Médico/#
Paciente Existente
Sí No
Deseo solicitar todas las coberturas enumeradas para las cuales soy elegible bajo el contrato del grupo.
Autorizo las deducciones directas de la nómina para cubrir mi porcentaje de los costos de la cobertura
solicitada, si hay alguno.
Entiendo que: En caso que quiera tales coberturas canceladas o rechazadas con anterioridad, en una
fecha posterior, será necesario que presente un formulario para afiliación tardía y puede que esté
sujeto(a) a la exclusión de 18 meses por alguna condición preexistente.
Se requiere la Firma del (la) Empleado(a)
Fecha
ESTA TARJETA NO SERÁ ACEPTADA POR TRUSTMARK LIFE, A MENOS QUE
ESTÉ FIRMADA Y FECHADA POR LA PERSONA ASEGURADA/EMPLEADA
Me han ofrecido la cobertura anterior, pero deseo
declinar mi afiliación por la(s) siguiente(s) razones(s):
Ya tengo cobertura bajo otro plan de seguro
Otra razón (por favor explique):
Relación
PARA QUE LO LLENE EL ADMINISTRADOR DEL GRUPO:
Grupo #:
División #:
Clase:
Dept/Código de la Ubicación:
Fecha de Efectividad:
________________________________________
Nombre del Grupo:
Cualquier persona que llene ésta solicitud sabiendo que está dando información falsa,
engañosa o incompleta, puede estar sujeta a sanciones civiles y criminales.
POR FAVOR LEA EL REVERSO PARA QUE OBTENGA MAYOR INFORMACIÓN
RELACIONADA A SU DERECHO DE AFILIACIÓN ESPECIAL Y SOBRE LAS
LIMITACIONES PARA CONDICIONES PREEXISTENTES.
G457-213 HIPAA/R6-00
Administrador del Grupo/Firma del (la) Empleado(a)
Fecha
COPIA DE TRUSTMARK LIFE
(TL)
ÚNICAMENTE PARA USO OFICIAL
DE LA OFICINA DE TRUSTMARK LIFE
Fecha de Ingreso en la Oficina __________________________
DESCRIPCIÓN DE LOS DERECHOS ESPECIALES DE AFILIACIÓN
Y DE LA LIMITACIÓN PARA CONDICIONES PREEXISTENTES
Auditor/Fecha ________________________________________
Código de la Clase ____________________________________
Indicador Familiar ________________________________
_____
Fecha de Efectividad __________________________________
Afiliación Especial
Si usted declina afiliarse o declina la afiliación de sus dependientes (incluyendo su esposo(a); debido a
cualquier otra cobertura existente con otra compañía de seguros, usted puede afiliarse y afiliar a sus
dependientes a éste plan en una fecha futura, siempre y cuando usted solicite la afiliación dentro de los
treinta (30) días después que termine la otra cobertura. Además, si usted tiene un dependiente nuevo
como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción o registro para adopción, usted puede afiliarse y
afiliar a sus dependientes, siempre y cuando solicite la afiliación dentro de los treinta días (30) siguientes
al matrimonio, nacimiento, adopción o registro para adopción.
Declinaciones ________________________________________
Códigos del Departamento _____________________________
Limitación para Condición Preexistente
Red ____________________________________________
____
Comunicado a la Red _______________________________
___
Comentarios:
El plan de salud en grupo contiene una condición preexistente que está limitada a un máximo de 12
meses (18 meses para los que se afilian tarde). Este período de exclusión puede reducirse por el número
de días de su cobertura creíble anterior. Cuando se ponga en práctica la cobertura creíble a la limitación
de la condición preexistente, no se requiere que el plan tenga en cuenta ningún día o días de cobertura
creíble que antecedan a una interrupción de 63 días o más en la cobertura. Para que usted pueda
determinar si una limitación de condición preexistente lo cobija a usted, usted puede presentar su(s)
certificación(es) de cobertura creíble anterior.
La cobertura creíble puede incluir cualquier cobertura bajo otro plan de salud en grupo, una póliza de
seguro individual, la Parte A o B de Medicare, Medicaid, CHAMPUS, un programa médico de atención
para la salud del Servicio de Salud Indígena u organización tribal, un grupo de beneficio estatal por
riesgo, cualquier plan público de salud o un plan de salud emitido bajo la Ley de los Cuerpos de Paz.
Usted puede pedirle un certificado de cobertura creíble a su empleador anterior, a su compañía de
seguros u Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO). (Si es necesario, tanto nosotros como
nuestra compañía portadora de seguros le podemos ayudar a obtener el certificado de cualquiera de
estas entidades).
A usted se le está expidiendo el aviso sobre la Limitación de la Condición Preexistente conforme a la Ley
Federal de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA), el cual refleja las
protecciones otorgadas bajo la ley federal. Si la ley estatal aplicable a su plan es más benéfica para los
individuos cubiertos, en lo que respecta a la limitación de la condición preexistente y la ruptura permisible
de la cobertura, se aplicarán las estipulaciones relevantes del estado y se incorporarán a su plan.