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TÉCNICAS INSTRUMENTALES DE DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN
Pruebas de evaluación en la incontinencia urinaria femenina
J. RIOJA TORO, A. GONZÁLEZ REBOLLO y P. ESTÉVEZ POY
Servicio de Rehabilitación. Hospital Río Hortega. Valladolid.
Resumen.—En este trabajo se hace una exposición detallada de las pruebas de valoración de la función del esfínter de
la uretra y de los músculos del suelo pélvico así como de las escalas de valoración de la calidad de vida en estas pacientes. En
las pruebas de valoración de la función del esfínter se exponen las mediciones cuantitativas y cualitativas de la incontinencia, medición del equilibrio muscular perineal mediante evaluación digital y/o manometría de presión y valoración
electromiográfica de los músculos del suelo pélvico y del esfínter anal con electrodos de superficie o de aguja. Dentro de
esta técnica se expone la utilización de la señal electromiográfica como medio para los tratamientos mediante retroalimentación asociada o no a estimulación neuromuscular. Se completa con el estudio con las pruebas de estimulación-detección
para el estudio de los nervios pudendo y perineal inferior, del
reflejo sacro y de las vías sensitivas vegetativas.
Las valoraciones con las escalas de calidad de vida permiten conocer y comparar las alteraciones que la incontinencia
puede ocasionar en la esfera familiar, sociolaboral, deportiva,
sexual o psicológica. Se exponen la mayor parte de las utilizadas incidiendo fundamentalmente en las dos más utilizadas:
la I-QOL y la KHQ.
Palabras clave: Incontinencia urinaria. Retroalimentación. Manometría de presión. Calidad de vida. Estimulación eléctrica.
ASSESSMENT TESTS IN FEMININE URINARY
INCONTINENCE
Summary.—This study presents a detailed explanation
of assessment tests on urethra sphincter function and pelvic
floor muscles and on the assessment scales of quality of life in
these patients. Quantitative and qualitative measurements of
incontinence, measurement of perineal muscular balance by
digital assessment and/or pressure manometry and electromyographic assessment of pelvic floor muscles and sphincCorrespondencia:
Juan Rioja Toro
Caminoviejo de Simancas, 80
47130 Simancas. Valladolid
Correo electrónico: [email protected]
358
ter with surface electrodes or needle are displayed in the assessment tests of sphincter function. Within this technique,
use of electromyographic signal is explained as a means for
treatment by feedback that is associated or not to neuromuscular stimulation. The study is completed with stimulation-detection tests for the study of pudendal and lower perineal nerves, of sacral reflex and of the sensitive vegetative
pathways.
Assessment with quality of life scales allows us to know
and compare alterations that incontinence may cause in the
family, sociolaboral, sports, sexual or psychological setting.
Most of those used are explained, fundamentally emphasizing the two used most: I-QOL and KHQ.
Key words: Urinary incontinence. Biofeedback. Pressure manometry. Quality of life. Electrical stimulation.
INTRODUCCIÓN
A partir de los embarazos y del posparto, aparecen
en la mujer una serie de alteraciones de la estática de la
columna vertebral y de los músculos del suelo pélvico
que va aumentando con el paso de los años hasta llegar
a su máxima expresión, en el período de la perimenopausia y posmenopausia, momento en que estas manifestaciones pueden provocar serios problemas higiénicos, sociolaborales y familiares, lo que las obliga a
recurrir al médico para su tratamiento1. Estas alteraciones pueden manifestarse como incontinencia urinaria (la
más frecuente), como incontinencias mixtas (urinarias y
fecales) o como síndromes dolorosos de la región pelviperineal (menos frecuente).
Nosotros vamos a exponer, únicamente, los métodos de evaluación de la incontinencia urinaria en la mujer y de su repercusión en la calidad de vida. Estos métodos permiten conocer el grado de incontinencia, la
situación real de la musculatura del suelo pélvico, su capacidad para contraerse, relajarse, fatigarse, si existe
causa neurógena asociada 2-7 y la repercusión que estas
alteraciones tienen en el ámbito familiar, sociolaboral,
deportivo, sexual o psicológico.
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RIOJA TORO J, ET AL. PRUEBAS DE EVALUACIÓN EN LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA
Equilibrio muscular perineal
PRUEBAS DE VALORACIÓN
DE LA FUNCIÓN DEL ESFÍNTER
Dentro de estas pruebas están:
Mediciones cuantitativas
Permiten analizar el grado de incontinencia midiendo
la cantidad de las pérdidas o el esfuerzo necesario para
que se produzcan. Existen dos clasificaciones:
Clasificación de Mouristen
Evalúa la cantidad de orina perdida en 24 h. Para ello
se pesan las compresas utilizadas en las 24 h y se le
resta su peso en seco, antes de ser utilizadas. Esta diferencia de peso permite la siguiente clasificación:
– Continencia hasta 5 g.
– Incontinencia leve hasta 40 g.
– Incontinencia moderada hasta 80 g.
– Incontinencia severa hasta 200 g.
– Incontinencia muy severa a partir de 200 g.
Clasificación de Obrink
Valora la intensidad de los esfuerzos para producir la
incontinencia:
– Grado I: incontinencia a esfuerzos severos.
– Grado II: incontinencia a esfuerzos moderados.
– Grado III: incontinencia a esfuerzos mínimos.
Manometría de presión
Mediciones cualitativas
Se basan en la valoración de los hallazgos radiológicos y urodinámicos obtenidos. Hay varias clasificaciones dependiendo de los autores. Una de las más simples es la de Raz, que las clasifica en:
– Tipo 1 o incontinencia anatómica. Se debe a fallos
de los mecanismos de sostén. Permanece íntegro el sistema esfinteriano.
– Tipo 2 o disfunción intrínseca del esfínter. Se produce por incompetencia del esfínter interno con o sin
hipermotilidad.
La incontinencia urinaria más frecuente es la asociada a esfuerzos.
117
Es imprescindible hacer una evaluación del estado de
los músculos del periné antes del tratamiento para,
con los datos obtenidos, confeccionar un programa de
ejercicios que realizar e indicar su intensidad y duración. Este análisis servirá, también, para el estudio comparativo posterior, tras la realización del tratamiento.
El equilibrio muscular perineal puede hacerse de dos
formas, manual (valoración más subjetiva) o instrumental (valoración más objetiva).
La manual se hace a través del tacto vaginal o rectal 8. Para ello se coloca a la paciente en decúbito supino, con las piernas flexionadas y con abducción de caderas. Si el tacto es vaginal, se introducen los dedos
índice y corazón profundamente en la cavidad vaginal
con la palma de la mano mirando hacia la mesa. Si el
tacto es rectal se introduce sólo el dedo índice con la
palma de la mano mirando, igualmente, hacia la mesa.
En esta posición se solicita a la paciente que realice el
gesto de retener las heces o cortar la emisión de orina
(contracción de los elevadores del ano), sin que se
acompañe de contracción abdominal o de los músculos
aductores y glúteos. La contracción debe mantenerla
durante 5 s y debe ser repetida cinco veces para estudiar la resistencia del músculo a la fatiga. La valoración
se hace de 0 a 5 como en cualquier otro test muscular.
La relación entre la valoración manual y por perineometría puede verse en la tabla 1.
Estas valoraciones son muy subjetivas y difícilmente
sirven para hacer estudios comparativos posteriores
que permitan conocer, no sólo la fuerza, sino la mayor
o menor facilidad de activación y la mayor o menor resistencia a la fatiga. Por este motivo se idearon instrumentos que permiten una medición más exacta y cuantificada. Entre ellos está el perineómetro de Kegel.
La utilización del perineómetro vaginal o anal, similar
al diseñado por Kegel, tiene una doble finalidad. Por una
parte, permite evaluar la intensidad de las contracciones de la musculatura del suelo pélvico y su resistencia
a la fatiga tras contracciones sucesivas 9 y, por otra parTABLA 1. Relación entre perineometría y valoración manual
0 mmHg
1-30 mmHg
30-40 mmHg
50-60 mmHg
> 60 mmHg
Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):358-71
Perineometría
Valoración manual
0 hPa
1-39 hPa
40-52 hPa
65-78 hPa
> 78 hpa
0
1-2
3-4
4-5
5
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RIOJA TORO J, ET AL. PRUEBAS DE EVALUACIÓN EN LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA
Fig. 1.—Electrodos de perineometría y de retroalimentación-EMG
vaginales.
Fig. 3.—Introducción de electrodo vaginal de perineometría.
Fig. 2.—Electrodos de perineometría y retroalimentación-EMG
anales.
Fig. 4.—Introducción de electrodo anal de perineometría.
te, es un instrumento que permite enseñar a la paciente a contraer correctamente esta musculatura.
Un perineómetro consta de una cámara de resistencia vaginal o anal, unida a un medidor que registra el aumento de presión, cuando se contraen los músculos
adecuados (figs. 1 y 2). Esta cámara es un dispositivo cilíndrico cuyas paredes son de goma elástica, con un extremo romo para facilitar su introducción en la vagina y
un núcleo (parte interior) de aire. Esta estructura es capaz de distenderse, al introducir aire en su interior, lo
que permite una adaptación a los diferentes tamaños vaginales. La presión ejercida sobre ella, al contraerse los
músculos del suelo pélvico, se refleja en un manómetro,
al cual está conectada. Durante su realización, hay que
asegurarse de que la paciente no utiliza sinergias compensatorias, tales como la contracción de los músculos
abdominales, glúteos o aductores del muslo.
Técnicamente, la prueba de perineometría se realiza de la siguiente manera: se coloca a la paciente en
decúbito supino con las caderas en abducción y las rodillas sobre un rodillo de 20 cm de diámetro. Esto
permite que las extremidades inferiores estén en flexión tanto de caderas como de rodillas, consiguiendo
la relajación de las mismas. Una vez colocada y relajada la paciente, se introduce el electrodo de perineometría en la cavidad vaginal o anal (figs. 3 y 4), previa
lubricación de su extremo romo para facilitar su introducción, y se conecta al medidor de presiones mediante un tubo. A través de este tubo, se introduce
aire, para asegurar que las paredes del perineómetro
están bien adaptadas a las paredes de la vagina. El aire
introducido produce un aumento de presión en el perineometro, que se verá reflejada en el medidor del
aparato y vendrá expresada o bien en cm de agua, en
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mmHg o en hPa (lo más frecuente es cm de agua o en
hPa). La relación entre ellas es la siguiente: 1 mmHg es
igual a 1,3 hPa y 1 cm de agua equivale a 1 hPa, aproximadamente.
Para poder medir realmente la presión ejercida durante la contracción de los músculos del suelo pélvico
hay que poner previamente el manómetro a cero y, a
partir de este momento, hacer la valoración.
Si es la primera vez que estudiamos a la paciente, es
muy probable que no sepa contraer correctamente
los músculos del suelo pélvico, por lo que debemos
emplear algunos minutos en enseñarla. Puede suceder que la paciente sea incapaz de contraerlos y que,
cuando le ordenamos hacerlo, lo que haga es aumentar la presión abdominal y expulsar el electrodo intravaginal. En estos casos, habrá que realizar una serie de sesiones de tratamiento dirigidas a enseñarle
cómo contraerlos correctamente; resulta útil la utilización de retroalimentación-EMG (electromiografía)
asociada a estimulación neuromuscular. Cuando sepa
contraer los músculos del suelo pélvico deberemos
hacer dos tipos de valoraciones:
Valoración de las presiones máximas ejercidas durante
un determinado tiempo sin que se aprecie fatiga
Para ello, una vez introducido el electrodo de perineometría, se solicita de la paciente que realice una
contracción máxima de los músculos del suelo pélvico y que la mantenga hasta que se le diga que se relaje. La paciente realizará la contracción y la mantendrá, mientras se vea que la presión no disminuye por
debajo de los dos tercios del valor máximo de presión. Si esto ocurre, se le indicará que se relaje (si se
obtiene un pico máximo de presión de 20 hPa, se
mandará relajar a la paciente cuando éste tenga un valor de 13 hPa aproximadamente). El aparato permite
medir la presión media ejercida y el tiempo durante
el cual se ha mantenido. Imaginemos que es de 15 hPa
durante 6 s, con estos valores se pasa a realizar la otra
evaluación.
Valoración del comportamiento
de los músculos del suelo pélvico
a las contracciones repetidas
Con esta prueba, se evalúa la capacidad de resistencia a la fatiga que tienen los músculos del suelo pélvico,
tras repetidas contracciones. Servirá después, para programar el tratamiento con ejercicios de suelo pélvico
(fig. 5).
Cuando a una paciente se le indica que haga contracciones máximas de la musculatura del suelo pélvico, se debe conocer previamente el tiempo que estos
músculos tardan en fatigarse, ya que cuando aparece la
fatiga muscular, la paciente intenta compensar la pérdida de fuerza aumentando la presión abdominal y
contrayendo los músculos glúteos y/o aductores. El
aumento de la presión intraabdominal provocará un
descenso del cuello vesical y favorecerá la incontinencia. Por este motivo, se partirá de los valores recogidos en la prueba anterior. Es decir, que si la paciente
es capaz de mantener una presión intravaginal media
de 15 hPa durante 6 s, no se puede sobrepasar estos
valores, e incluso deben hacerse las contracciones por
debajo de ellos. Así, se le pedirá hacer contracciones
máximas durante 5 s y de 5 a 10 repeticiones espaciadas por un tiempo de intervalo tres veces superior al
tiempo de contracción (15 s en esta paciente). Si entre las 5 y 10 contracciones se ve que se produce fatiga muscular, se hacen series de ejercicios de 5 a
10 repeticiones con 15 s de intervalo y espaciados con
tiempo suficiente como para permitir la recuperación
muscular.
Las valoraciones progresivas permitirán variar los
tiempos de mantenimiento de las contracciones, el
número de contracciones y de series que realizar
(una serie supone un máximo de 10 contracciones),
así como el número total de series (hasta 10 series, lo que supone un máximo de 100 contracciones).
No se realizarán más de dos sesiones diarias.
La relación entre la perineometría y la valoración
manual puede verse en la tabla 1.
Fig. 5.—Registro manométrico
vaginal de 5 repeticiones máximas de 6 s de duración y 30 s
de reposo.
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Fig. 6.—Registro de la actividad electromiográfica en la cavidad vaginal.
Fig. 7.—Introducción de electrodo vaginal de retroalimentación.
Fig. 8.—Introducción de electrodo anal de retroalimentación.
Retroalimentación-EMG asociada
o no a estimulación neuromuscular
Permite el registro de la actividad eléctrica de los
músculos del suelo pélvico mediante electrodos de superficie, a través de las cavidades vaginal y/o anal (fig. 6).
Su efectividad ha sido suficientemente demostrada10-12.
362
La actividad recogida se transforma en una señal acústica y visual que sirve de audio para que el paciente
aprenda a contraer y relajar correctamente su musculatura 13,14. Aunque se han diseñado diferentes tipos de
electrodos y se han colocado en diferentes posiciones,
no se han encontrado diferencias significativas15.
Técnicamente, consiste en la introducción de un dispositivo rígido de forma cilíndrica con el extremo romo
que sirve de soporte a unos electrodos metálicos, en
las cavidades vaginal o anal. En ellos se recoge la actividad electromiográfica, lo que permite medir la actividad
intravaginal de las contracciones de los músculos del
suelo pélvico 10 o la del esfínter anal (figs. 7 y 8). Además, permite emitir unos impulsos eléctricos previamente programados, que van a provocar una contracción neuromuscular eléctricamente inducida 16. Este
dispositivo se lubrica en su extremo y, en los electrodos metálicos, se extiende gel conductor para la correcta transmisión de las señales eléctricas, que vienen
expresadas en microvoltios. Una vez introducido en la
cavidad vaginal, se solicita a la paciente que contraiga
una vez los músculos del suelo pélvico para evaluar la
actividad electromiográfica obtenida durante un tiempo
determinado (en esta paciente, durante 6 s), sin que se
produzca fatiga muscular. Imaginemos que en esta paciente el valor medio es de 10 microvoltios. Haremos
las repeticiones de las contracciones poniendo un umbral por superar de 8-9 microvoltios. Si como sucede
en esta paciente, la intensidad de la contracción de los
músculos del suelo pélvico es baja, o tiene dificultad
para contraer la musculatura del suelo pélvico (pérdida
de las sensaciones propioceptivas), añadiremos, a la retroalimentación-EMG impulsos eléctricos capaces de
provocar contracciones neuromusculares (generalmente, corriente bifásica simétrica o interferencial bipolar).
Los parámetros de estimulación habitualmente utilizados son: frecuencia 50 Hz en la incontinencia de esfuerzo y 10 Hz en la de urgencia, duración de los impulsos de 0,3 ms e intensidad máxima tolerable. Una
vez programado el estimulador, cada vez que la paciente contraiga los músculos del suelo pélvico y sobrepase el umbral electromiográfico, se dispara la señal
eléctrica, provocando una contracción eléctricamente
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Fig. 9.—RetroalimentaciónEMG asociada a estimulación
eléctrica neuromuscular.
inducida añadida a la contracción voluntaria (fig. 9), que
ayudará a mejorar la función muscular y a reforzar las
sensaciones propioceptivas12. Según vaya mejorando la
fuerza muscular se va sustituyendo esta técnica por las
contracciones musculares voluntarias.
En condiciones normales, se ha demostrado que la
contracción de los músculos del suelo pélvico precede
a los aumentos de la presión intraabdominal, tanto si es
por contracción de los músculos abdominales como si
está provocada por la tos o el estornudo. En los pacientes incontinentes, el aumento de la presión intraabdominal precede a la contracción de los músculos del
suelo pélvico, y se provoca incontinencia. Otras veces,
lo que ocurre es que la paciente tiene una inversión
del orden perineal y cuando le mandamos contraer los
músculos del suelo pélvico, lo que realiza es una contracción de los músculos abdominales. En ambos casos,
la técnica de retroalimentación-EMG es útil para corregir estas deficiencias. Si la paciente tiene una inversión del orden perineal, se colocan electrodos de detección electromiográfica en los músculos abdominales
y en los del suelo pélvico y debe contraerlos sin que
aparezca actividad electromiográfica en los músculos
abdominales (anticipación perineal a la contracción abdominal).
Con posterioridad, se le enseña a mantener la contracción de los músculos del periné y a ir aumentando
la presión intraabdominal. Por último, se le enseña a
mantener la contracción de los músculos del suelo pélvico y a toser fuerte, manteniendo la continencia (bloqueo del periné al esfuerzo).
Fig. 10.—Electrodo de EMG de aguja.
elección de las pruebas que realizar, ni sobre los detalles técnicos de los métodos individuales19. Se precisan,
por lo tanto, estudios multicéntricos estandarizados
que validen la sistemática de exploración y los resultados obtenidos.
No obstante, el estudio electroneuromiográfico sigue siendo válido, en general, para el estudio y seguimiento de la patología del suelo pélvico, ya que permite realizar una valoración del sistema neuromuscular
periférico desde la motoneurona hasta las fibras musculares por ella inervadas. Esta exploración se realiza en
diferentes fases: detección de la actividad muscular, estimulación-detección de los nervios periféricos y obtención de los reflejos medulares.
Detección de la actividad muscular
Exploración electromiográfica
Los estudios electromiográficos del suelo pélvico se
han incorporado, en estos últimos años, en la sistemática de exploración de los problemas de incontinencia
urinaria y fecal, debido a que, cada vez con mayor frecuencia, se están observando lesiones neurógenas en
las pacientes con incontinencia de esfuerzo 18. Sin embargo, no existe un consenso generalizado sobre la
121
Puede realizarse con electrodos de superficie, de
mayor comodidad para la paciente, o con electrodos
de aguja que se insertan en el músculo. Este último
método, aunque más molesto y doloroso para el enfermo, se considera de mayor interés y garantía17. Los
electrodos de aguja más frecuentes son los coaxiales
de Bronck. Se trata de una aguja o cánula muy fina de
acero en la que va alojado, debidamente aislado, un
hilo de platino (fig. 10). Recoge la diferencia de po-
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tencial entre el electrodo de platino y la superficie
de la aguja, que actúa como electrodo indiferente.
Con estos electrodos, se registra la actividad eléctrica de las fibras situadas en un radio de 0,5 mm de la
punta de la aguja. Los potenciales obtenidos oscilan
entre pocos microvoltios y algunos milivoltios de amplitud. Los electrodos de aguja pueden esterilizarse,
aunque la tendencia actual es a la utilización de agujas de un solo uso.
Los electrodos de superficie consisten en unos pequeños discos circulares o unos conos de plata en forma de copa que se acoplan y colocan sobre la piel
después de haberla limpiado previamente. Entre el
electrodo y la piel se coloca un gel conductor. También hay electrodos intracavitarios. Son dos anillos
soportados por un dispositivo en forma cilíndrica,
para su emplazamiento en la vagina, o en forma de diábolo que facilita su colocación en los márgenes del
esfínter anal. Permiten el estudio de la actividad global de los músculos del suelo pélvico o del esfínter
anal, pero no permiten el estudio diferencial entre el
lado derecho y el lado izquierdo.
Aunque la EMG de superficie no es capaz, por el
momento, de sustituir a la de aguja, en el diagnóstico
de las enfermedades neuromusculares, se están diseñando nuevos equipos capaces de proporcionar datos
similares, aunque aún necesitan ser validados 20.
Con el electrodo de aguja y, tras su inserción en un
determinado músculo, estudiamos la existencia de actividad espontánea en reposo y la actividad del músculo
tras la contracción voluntaria. Se realiza habitualmente
en el esfínter anal, aunque también puede realizarse en
el esfínter uretral. Estudios recientes han demostrado
que en la incontinencia anal y vesical, la lesión de los
nervios pudendos afecta a los músculos del suelo pélvico especialmente al puborrectal y esfínter estriado del
ano. Es importante, por este motivo, conocer muy bien
la técnica de exploración, ya que presenta diferencias
fundamentales respecto del resto de los sistemas neuromusculares explorados. Conocer el grado de lesión y
la tasa de denervación/reinervación mediante el estudio
de fibra única puede ser fundamental. Estudios electromiográficos de fibra única del esfínter 21 han demostrado que en los casos de denervación severa, está poco
indicada la intervención quirúrgica por los pobres resultados que se obtienen.
Es preciso conocer bien la anatomía del esfínter anal
debido a que la localización de las fibras musculares es
algo compleja. La paciente se coloca en posición ginecológica o en decúbito lateral izquierdo. Para conocer
el estado de las diferentes partes del esfínter, insertaremos la aguja en diferentes zonas, que haremos coincidir con señales horarias (fig. 11). Exploraremos la
actividad electromiográfica a la 1, 3, 5, 7, 9 y 11 h. De
esta forma, conoceremos la actividad global del esfínter, si hay alteraciones de esta actividad y en qué parte
364
del esfínter se producen. Tengamos en cuenta que la fibrosis cicatrizal de una zona del esfínter puede producir incontinencia, aunque la inervación y, el resto de la
masa muscular, sea normal. Si repasamos la anatomía
del esfínter anal externo, recordaremos que existen
tres porciones: la subcutánea, la superficial y la profunda. Las dos últimas forman un envoltorio con el esfínter anal interno (músculo liso) y juntos forman el muro
muscular del canal anal. La porción profunda se mezcla con las fibras del músculo puborrectal. Sólo las porciones superficial y profunda tienen función de esfínter,
al contrario que la porción subcutánea. Respecto de la
inervación, el nervio pudendo inerva todas las porciones del esfínter anal externo a través del nervio recto
inferior y de una rama recurrente del nervio perineal.
Para Marani et al 22 el nervio pudendo está formado
por los ramos ventrales de los nervios espinales sacros
2.º y 3.º y, frecuentemente del 1.º, sin la participación,
habitualmente, del 4.º ramo. El estudio de las porciones
superficial y profunda es importante, ya que, en los
casos de disfunción del esfínter, la alteración es mayor
en la porción profunda. Para la localización de estas
porciones deben utilizarse electrodos de aguja17 y seguir los siguientes criterios 23:
– Paciente en posición ginecológica.
– Inserción a 1 cm por fuera del orificio anal y en el
nivel de la señal horaria deseada (fig. 11).
– Si se inserta la aguja con una inclinación de 50° respecto del eje del orificio anal y se profundiza 3-6 mm,
estaremos en la porción superficial (fig. 12).
– Si se inserta la aguja con un ángulo de 30° y se profundiza 15-25 mm, estaremos en la porción profunda
(fig. 12).
La inserción superficial con un ángulo de 50° consigue trazados con actividad más nítida y menos artefactos. La exploración se complementa con la estimulación del nervio pudendo y la evaluación de los tiempos
de latencia motora.
La detección del músculo del esfínter de la uretra se
hace igualmente con electrodo de aguja. Se inserta ésta
a 2 mm por encima del meato urinario con dirección
de la aguja hacia el ombligo y en una profundidad de
0,8 a 1,2 cm; para estar seguros de su correcto emplazamiento se hace un seguimiento mediante ecografía.
Los registros se hacen en reposo, al orinar, al retener la
orina y con la tos.
Hay una segunda vía, la transvaginal, en la que la aguja se inserta en la cara anterior de la vagina, en el interior de los labios menores, a 2-4 cm en el interior de
la cavidad vaginal y con un ángulo de 45° hacia arriba y
hacia atrás. Este método es menos doloroso debido a la
débil inervación sensitiva de la vagina, pero es más difícil de localizar el esfínter estriado de la uretra, especialmente si existe un prolapso uterino. Para orientarnos
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sobre la posición de la aguja (si está en la masa muscular del esfínter), pedimos a la paciente que haga el gesto de retener la orina o de toser y si el electrodo está
bien situado recogeremos la actividad muscular. Otra
posibilidad es el estudio mediante electrodos de contacto. Consiste en un electrodo en forma de anillo que
se monta sobre una sonda uretral y se coloca en el esfínter estriado.
La EMG periuretral se utiliza para evaluar el estado funcional de la inervación pudenda del tracto
urinario inferior. Permite distinguir entre tres tipos
de patrones: patrón normal, patrón de denervación y
patrón de reinervación. Además, permite determinar
el nivel de lesión del nervio pudendo y se puede diferenciar entre:
1. Lesión por encima del núcleo pudendo motor de Onuf
(S2-S4). Lesión de la motoneurona superior pudenda.
En este caso persisten, electromiográficamente, los reflejos uretrales (tos, Valsalva y bulbocavernoso).
2. Lesión a nivel o por debajo del núcleo motor de Onuf
(S2-S4). Lesión de la neurona motora inferior pudenda.
Se caracteriza por la pérdida de los reflejos uretrales y
del control voluntario del esfínter.
La disinergia detrusor-esfinteriana periuretral se
debe a una interrupción de las vías neurológicas que
comunican los centros sacros motores pudendo y parasimpático, con el centro coordinador de la micción,
situado en el mesencéfalo. La exploración electromiográfica del esfínter puede poner en evidencia una relación entre el tipo de lesión pudenda y la presencia
de disinergia. Así, existe una asociación entre la lesión pudenda superior y la presencia de disinergia y
entre la lesión pudenda inferior completa y la ausencia
de disinergia.
Estudios electromiográficos en mujeres sanas han
demostrado que cuando a éstas se les ordena contraer
los músculos del suelo pélvico, también contraen las fibras estriadas del esfínter uretral.
Estimulación-detección
En el estudio de la actividad del esfínter anal, en los
casos de incontinencia, necesitamos:
1. Estimular los nervios pudendos. Debido a que no
son accesibles desde el exterior, ha sido necesario
idear un estimulador para conseguirlo. Su diseño
pertenece al laboratorio de neurofisiología del Hospital St Mark’s y consiste en un dedal de caucho que
lleva instalado en su punta dos electrodos de superficie, ánodo y cátodo, ambos de plata. El ánodo (dispersivo) tiene un diámetro de 1 cm y el cátodo (activo), de 3 mm y separados entre ambos 1 cm. En la base
123
Fig. 11.—Inserción de electrodo EMG de aguja en esfínter anal
externo.
Túnica muscular circular
Túnica muscular
longitudinal
Músculo del elevador
del año y fascias
Músculo
puborrectal
Profunda Porción
Superficial del músculo esfínter
Subcutánea externo del ano
Músculo esfínter interno del ano
Piel
Línea pectínea
Anillo anorrectal
Columna anal
Valva anal
Tabiques
fibroelásticos
Porción
superficial
Eje canal anal
Porción profunda
Fig. 12.—Posición de la aguja para su inserción en las porciones
superficial y profunda del esfínter anal.
del dedal, a 4 cm del cátodo y separados entre sí
2,5 cm, hay dos electrodos de plata ideados para la
detección de la señal evocada, en el esfínter anal externo. Son electrodos circulares, de 1 cm de diámetro
y están adheridos al dedal mediante una base de silicona (fig. 13).
Para efectuar la estimulación se coloca a la paciente
en decúbito lateral izquierdo, con la toma a tierra en la
cara posterior del sacro. El dedal se coloca en el dedo
índice del electromiografista, previamente conectados
los electrodos al preamplificador y a la unidad de estimulación respectivamente. El dedo índice se introduce
suavemente en el recto y con la punta del dedal palpamos la cara posterolateral izquierda, en la espina ciática. La base del dedal estará a la altura del esfínter anal
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Fig. 13.—Estimulador del nervio pudendo.
externo. En esta posición, se comienza a estimular el
nervio pudendo izquierdo con ondas cuadradas de
0,1 ms de duración e intensidad no superior habitualmente a los 100 voltios, con una frecuencia de un estímulo/s. La intensidad dada será la necesaria para obtener
un estímulo supramáximo. Para asegurar la localización
del nervio, movemos el dedal y lo dejamos en el lugar
en el que, con la misma intensidad, se consiga la mayor respuesta evocada. Dicha respuesta queda almacenada en la memoria del ordenador o registrada en papel. Terminada la exploración, se repite la técnica en
el lado opuesto. Los parámetros que debemos analizar son:
a) Tiempo de latencia motora del nervio pudendo. Consiste en medir el tiempo que pasa desde que se inicia
el estímulo eléctrico sobre el nervio hasta el inicio del
potencial motor evocado. Se expresa en milisegundos y
el cálculo lo realiza el electromiógrafo de forma automática. El tiempo de latencia normal está comprendido
entre 5,5 ± 1,9 ms en hombres y de 6,2 ± 1,9 ms en
mujeres 24, aunque puede tener variaciones en relación
con la edad de la paciente 25. También se ha observado
que este tiempo de latencia puede aumentar en los pacientes con estreñimiento, al realizar defecaciones forzadas 26.
b) Amplitud de la respuesta evocada. Se calcula desde
la línea isoeléctrica del osciloscopio hasta el pico negativo de la respuesta y se expresa en microvoltios. La
medición la realiza automáticamente el aparato. Su amplitud es directamente proporcional al número de axones útiles del nervio y oscila, en individuos normales,
entre los 650 y 900 microvoltios.
2. Estimular el nervio perineal inferior. Este nervio es
una rama del pudendo, que inerva al esfínter estriado
366
de la uretra. Su estimulación se realiza con un electrodo especial, que puede adquirirse en el mercado. Consiste en dos áreas de platino de 5,7 mm de diámetro
externo y una superficie de 20 mm 2, montadas sobre
un anillo y separadas entre sí 5 mm. Este electrodo, se
monta sobre un catéter uretral del tipo Foley de calibre
1,4 a 1,5 cm. La sonda-electrodo se introduce, por cateterismo, en la vejiga urinaria y con el electrodo dedal
de estimulación, se estimula el nervio pudendo. La respuesta motora evocada se recogerá a través de los
electrodos intrauretrales. Analizaremos el tiempo de
latencia motora y la amplitud de la respuesta evocada.
En individuos normales, el tiempo de latencia oscila
entre 1,85 y 2,02 ms y la amplitud es algo menor a la del
esfínter externo del ano.
3. Estudiar el reflejo sacro. Para ello se estimula el nervio dorsal del clítoris y se recoge el potencial en los
músculos perineales 27. La estimulación se aplica siempre
mediante electrodos de contacto sobre el nervio dorsal
del clítoris. Se hace en función de la paciente, y es necesario buscar la intensidad mínima de percepción y aumentarla progresivamente, hasta obtener una intensidad 2 o 3 veces superior a la intensidad mínima. Las
latencias son normales si sus valores son inferiores a
39 ms, en el esfínter uretral, e inferiores a 42 ms, en el
esfínter anal. Existe una correlación con la edad y
el sexo; es menor en mujeres y aumenta con la edad en
ambos sexos 29.
La estimulación electromagnética se puede hacer
transcraneal o con aplicaciones en la proximidad de los
segmentos medulares S2-S4, es decir, en la proximidad
de las apófisis espinosas de D12 a L1 30. La intensidad de
estimulación debe aumentarse hasta un umbral que va a
provocar un potencial motor. El registro se puede hacer en el músculo del esfínter anal, del esfínter uretral o
en el elevador del ano. El tiempo de latencia se registra
mediante escopia y se analiza en función de la talla y de
la edad de la paciente.
La electromiografía de los cuerpos cavernosos se
realiza con electrodo de detección de aguja (también pueden utilizarse electrodos de anillo), que se
inserta en los cuerpos cavernosos. En ellos se observa la actividad existente en estado de flacidez y de
erección. Se completa la exploración con la estimulación del nervio pudendo interno, a la altura de la espina isquiática, mediante la introducción del dedo índice, provisto del estimulador de guante diseñado
en el St. Marck Hospital, por el orificio anal. El valor
normal del tiempo de latencia, está comprendido entre 25 y 100 ms.
La EMG del músculo detrusor está aún en vía experimental. Consiste técnicamente en la implantación,
mediante cistoscopia, de un electrodo de hilo en el
músculo detrusor. Una vez implantado puede estudiarse la actividad de este músculo.
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Exploración de las vías sensitivas y vegetativas
Estas técnicas están aún en vías de experimentación,
aunque están comenzando a entrar dentro de las exploraciones electromiográficas rutinarias en los estudios de la patología del suelo pélvico. Dentro de estas
exploraciones podemos hacer una subdivisión en:
1. Estudio de las vías vegetativas. El estudio del arco
reflejo víscero-somático consiste en la estimulación de
la mucosa uretral o del cuello vesical. Para ello, se precisa de un electrodo de estimulación de anillo montado en una sonda y un electrodo de detección de diábolo que se coloca en el esfínter anal o en el uretral.
La estimulación de la mucosa uretral o vesical despolariza las fibras parasimpáticas (vía aferente) para, después, a través del nervio pudendo (vía eferente refleja), provocar una respuesta en los esfínteres anal o
uretral que es recogida por los electrodos allí situados. Normalmente, se precisan entre 100 y 200 estímulos para recoger una respuesta en el promediador
de señales electromiográficas. Esta respuesta tiene un
tiempo de latencia inferior a 70 ms (50-70 ms) y su
aumento nos orienta hacia patología de este reflejo
víscero-somático.
El estudio comparativo de este tiempo de latencia,
con el obtenido en el estudio del reflejo bulbo-cavernoso (estimulación del nervio pudendo interno), nos
guiará en el sentido de una lesión aislada de la vía aferente parasimpática. Es decir, un valor normal del tiempo de latencia del reflejo bulbo-cavernoso, junto con
un valor alargado del tiempo de latencia del reflejo
víscero-somático, habla a favor de una lesión aislada de
la vía aferente vegetativa parasimpática y al contrario.
2. Estudio de las vías sensitivas. El estudio del arco
reflejo sacro 27,28 se hace estimulando con electrodos
cutáneos las aferencias sensitivas de los nervios clitoridiano o dorsal del pene y haciendo la detección en los
músculos perineales con electrodos de superficie o de
aguja. De esta manera podremos estudiar los tiempos
de latencia del arco reflejo bulbo-cavernoso, bulbo-anal,
etc., y podremos valorar la integridad o no del arco reflejo sensitivo-motor del nervio pudendo, cuyas metámeras corresponden a S2-S3-S4.
Técnicamente el reflejo bulbo-cavernoso se realiza:
a) En el hombre, estimulando con electrodos de anillo la raíz del pene y haciendo la detección en los
músculos bulbo-cavernosos (habitualmente con electrodos de aguja). El tiempo de latencia de este reflejo es
inferior a 44 ms. La abolición de la respuesta o el aumento del tiempo de latencia indica signos de lesión en
algún punto.
b) En la mujer, la estimulación se hace con electrodos externos en la región para-clitoridiana y detección,
con electrodos de aguja, en los músculos bulbo-caver125
nosos. En ambos casos el registro es bilateral y el valor
del tiempo de latencia inferior a 44 ms.
Como el reflejo bulbo-cavernoso es un reflejo polisináptico, tiene un tiempo de latencia variable, que se va
estabilizando progresivamente, según vamos aumentando la intensidad del estímulo hasta hacerle supramáximo. La superposición de las respuestas, con estímulos
supramáximos, dará el valor medio. A veces, observamos dos respuestas. La primera R1 corresponde a un
reflejo oligosináptico y la segunda R2, de tiempo de latencia más alargado a otro polisináptico. En estos casos,
sólo se evalúa la respuesta R1.
Los aumentos del tiempo de latencia superiores a
4 ms, de un lado respecto del contralateral, sugieren
una lesión ipsolateral del arco reflejo.
El estudio del reflejo bulbo-anal se realiza mediante
la estimulación de las aferencias sensitivas con electrodos externos (nervio clitoridiano y dorsal del pene) y
detección de la respuesta, con electrodos de contacto
(electrodo de diábolo) en el esfínter anal. La frecuencia
de estimulación debe ser baja, para evitar la contracción refleja permanente del esfínter provocada por el
dolor, que puede llegar a ocultar el potencial motor
evocado. Hay que tener en cuenta, que se precisan entre 50 y 100 estímulos para valorar la respuesta evocada. La latencia media es inferior a 35 ms.
Es importante esta técnica para el diagnóstico de las
lesiones ano-rectales secundarias a lesiones proximales (cono terminal, raíces sacras, ramas terminales de
troncos nerviosos, etc.).
ESCALAS DE VALORACIÓN DE LA
CALIDAD DE VIDA EN LA INCONTINENCIA
La incontinencia urinaria puede ocasionar alteraciones en las relaciones familiares, sociolaborales, deportivas y sexuales, así como las repercusiones psicológicas,
que pueden llegar, incluso, a deteriorar la propia estima
personal incidiendo decisivamente en lo que se ha quedado en denominar como calidad de vida. Este concepto de calidad de vida según la definición dada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 31 en 1994 “es la
percepción que tiene el individuo de su situación en la
vida, dentro del contexto cultural y de los valores en los
cuales vive, y en relación con sus objetivos, expectativas
e intereses”. En esta definición subyacen dos elementos
esenciales. Por un lado, su carácter subjetivo, enunciado
como un sentimiento personal, un juicio o una comparación; por otro, su carácter multidimensional, que abarca aspectos físicos, afectivos, sociales, económicos, etc.
El aumento de las enfermedades crónicas, consecuencia de la prolongación de la vida media de las personas, ha generado la aparición de un nuevo concepto,
el de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).
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TABLA 2. Cuestionarios de calidad de vida en incontinencia urinaria
Nombre
Propósito o población
Descripción
Citadas/desarrolladas
York Incontinence
Perception Scale (YIPS)
Impacto de la incontinencia
Mujeres, IU
8 ítems
Lee et al, 1995 40
Stress Incontinence
Questionnaire (SIQ)
Específico de IU de estrés
Mujeres
18 ítems y 4 subescalas
Nochajski et al, 1993 41
CONTLIFE: Cuestionario
de Calidad de Vida para
Incontinencia Urinaria
Mujeres, IUS
28 ítems
Amarenco et al, 2003 42
King’s Health
Questionnaire (KHQ)
Calidad de vida específica
para incontinencia
21 ítems
Kelleher et al, 1997 43
Incontinence Quality-of-life
Measure (I-QOL)
Calidad de vida específica
para incontinencia
22 ítems
Wagner et al, 1996 44
Urge Impact
Scale (URIS-24)
Mujeres y hombres mayores
con incontinencia
de urgencia
24 ítems
DuBeau et al, 1999 45
Incontinence Impact
Questionnaire (IIQ)
Impacto de la incontinencia
Mujeres, IU
30 ítems y 6 subescalas
Shumaker et al, 1994 46
Quality-of-life Questionnaire
for Urinary Urge Incontinence
Mujeres, IUU
24 ítems
Marquis et al, 1995 47
Urge Incontinence Impact
Questionnaire
IUM, IUU
32 ítems
Lubeck et al, 1999 48
Overactive Bladder
Questionnaire
Vejiga hiperactiva continente
o incontinente
33 ítems
Coyne et al, 2002 49
IU: incontinencia urinaria; IUS: incontinencia urinaria de estrés; IUU, incontinencia urinaria de urgencia; IUM, incontinencia urinaria mixta.
Mediante este concepto, queremos expresar la percepción que tiene el paciente de los efectos de una enfermedad determinada o de la aplicación de su tratamiento en los diversos ámbitos de la vida, especialmente
sobre las consecuencias que provoca sobre su bienestar, físico, emocional y social.
Para medir la calidad de vida, es importante disponer
de instrumentos adecuados y sensibles que detecten los
cambios que se producen en los factores que la determinan y que deben tener las siguientes características:
– Deben coincidir con el concepto operativo del grupo de investigación, situado en una cultura determinada.
– Deben ser sencillos.
– Deben ser aceptables para el paciente y el equipo.
– Deben ser válidos.
– Deben poder estimar de manera global la percepción que los propios pacientes tienen de su estado de salud32.
Por estos motivos, las escalas de calidad de vida en la
incontinencia son importantes para analizar, tanto las
alteraciones que provoca en individuos jóvenes como
en pacientes de edad avanzada 33, como la incidencia que
368
los diferentes tratamientos tienen sobre ella. Así, se ha
comprobado que la incontinencia de urgencia 34-36 y la
nicturia 37 son dos de los factores que más influyen en su
deterioro. Hay muchas escalas de calidad de vida en la
incontinencia, en su mayor parte validadas en inglés 38 y,
algunas de ellas, en español 39. Las más importantes pueden verse en la tabla 2 40-49. De ellas, las más utilizadas
son la I-QOL (tabla 3) y la KHQ 50. Ambas escalas no
sólo miden los síntomas urinarios, sino que además,
incluyen la medición del impacto que la incontinencia
urinaria tiene en las áreas física, social y mental. Se ha
relacionado la severidad de los síntomas con las escalas de incontinencia urinaria y se han establecido cuatro
grupos. Uno de ellos es el recomendado para el manejo del impacto de la incontinencia en la calidad de vida.
En este grupo se incluyen la I-QOL y la KQH como
unas de las más aconsejadas 51.
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Tabla 3. Cuestionario I-QOL de calidad de vida en incontinencia urinaria
1. Me preocupa el hecho de no ser capaz de ir al servicio a tiempo
2. Me preocupa toser o estornudar debido a mis problemas urinarios
o de incontinencia
3. Tengo que tener cuidado al ponerme de pie después de estar sentado
debido a mis problemas urinarios o de incontinencia
4. Me preocupa donde están los servicios en lugares nuevos
5. Me siento deprimido debido a mis problemas urinarios o de incontinencia
6. Debido a mis problemas urinarios o de incontinencia, no me siento capaz
de salir de mi casa durante largos períodos de tiempo (viajar)
7. Me siento frustrado porque mis problemas urinarios o de incontinencia
me impiden hacer lo que quiero
8. Me preocupa que otros puedan sentir el olor de la orina en mí
9. La incontinencia está siempre en mi mente
10. Es importante para mí hacer viajes frecuentes al servicio
11. Debido a mis problemas urinarios o de incontinencia es importante
planear cada detalle con anticipación
12. Me preocupan mis problemas urinarios o de incontinencia,
que se empeoran a medida que envejezco
13. Tengo dificultad para conciliar el sueño durante toda la noche debido
a mis problemas urinarios o de incontinencia
14. Me preocupa estar avergonzado o humillado debido a mis problemas
urinarios o de incontinencia
15. Mis problemas urinarios o de incontinencia me hacen pensar
que no soy una persona sana
16. Mis problemas urinarios o de incontinencia me hacen sentir indefenso
17. No me siento a gusto debido a mis problemas urinarios o de incontinencia
18. Me preocupa orinarme encima
19. Siento que no tengo control sobre mi vejiga
20. Tengo que controlar, qué o cuánto bebo debido a mis problemas urinarios
o de incontinencia
21. Mis problemas urinarios o de incontinencia limitan mis opciones de ropa
22. Me preocupan mis relaciones sexuales debido a mis problemas urinarios
o de incontinencia
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Contestación de cada pregunta: 1 = Siempre 2 = Casi siempre 3 = Moderado 4 = Un poco 5 = Nunca
El cuestionario I-QOL se ha utilizado por diferentes grupos con las siguientes conclusiones:
Patrick DL et al 39: El objetivo era traducir y validar una medida específica de incontinencia urinaria de calidad de vida (I-QOL)
en francés, español, sueco y alemán y proporcionar sólo siete traducciones de otras lenguas similares. Conclusión: El I-QOL
se ha adaptado con éxito en 11 idiomas y seis variantes de estos idiomas.
Coyne KS et al 36: La experiencia de urgencia urinaria tiene un efecto negativo en HRQL y un incremento en la molestia
de los síntomas y que en una muestra de la comunidad es más que una simple incontinencia, frecuencia o nicturia.
Patrick DL et al 38: En un ensayo clínico, el I-QOL resultó válido, reproducible y sensible para el tratamiento de IU en mujeres
(validación en inglés).
Wagner TH et al 44: El I-QOL resultó válido y reproducible como una medida de autocuestionario para evaluar la calidad
de vida de pacientes con incontinencia urinaria.
Matza LS et al 37: La vejiga hiperactiva (OAB) y la incontinencia urinaria de esfuerzo tienen un profundo impacto
en la calidad de vida relacionada con la salud (HRQL).
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