Intervención neuropsicológica y del lenguaje en la enfermedad de

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Caso clínico
Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología
2006, Vol. 26, No. 4, 231-238
Copyright 2006 AELFA y
Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
ISSN: 0214-4603
Intervención neuropsicológica y del
lenguaje en la enfermedad de Alzheimer.
Descripción de un caso clínico
N. Cullell1
O. Bruna1
M. Puyuelo2
1
Universidad Ramon Llull, Barcelona
Universidad de Zaragoza, Barcelona
2
Resumen
Las alteraciones del lenguaje se consideran una de las
manifestaciones más habituales de la enfermedad de
Alzheimer (EA). Los trastornos del lenguaje acostumbran a aparecer después de la afectación de la memoria
y poseen un patrón de afectación característico, de
forma que ya en fases tempranas de la EA pueden aparecer dificultades de lenguaje incluso antes de evidenciarse ninguna de las manifestaciones clínicas que
caracterizan el inicio del deterioro más evidente.
Recientemente, en la literatura científica ha aumentado
la atención hacia los trastornos del lenguaje en la EA,
no sólo porque pueden ser útiles en el diagnóstico sino
también porque su presencia puede distinguir subgrupos de pacientes con inicio precoz de demencia los cuales pueden beneficiarse de una intervención en programas de tratamiento temprano de logopedia,
psicoestimulación, etc. En este artículo presentamos
un caso de un paciente de 59 años de edad remitido
para valoración, tratamiento y seguimiento de un posible diagnóstico de EA, caracterizado desde su inicio
por un rápido y progresivo empobrecimiento de la
capacidad lingüística, así como graves dificultades de
comunicación referidas por la familia, tanto en el
ámbito familiar como laboral. El paciente llevó a cabo
un programa de tratamiento de psicoestimulación y de
logopedia, con el objetivo de mantener el máximo de
tiempo la capacidad del lenguaje así como reforzar la
capacidad intelectual general mediante la estimulación cognitiva. La evolución del paciente fue controlada
mediante sucesivas valoraciones neuropsicológicas que
siguieron mostrando un deterioro característico del lenguaje, así como de la memoria y otras funciones cogCorrespondencia:
Olga Bruna
Facultad de Psicología y Ciencias de la
Educación Blanquerna
Universidad Ramon Llull
71
C/ Císter, 34
08022 Barcelona
Correo electrónico:
[email protected]
nitivas. Sin embargo, los resultados del tratamiento
individualizado de psicoestimulación y logopedia
influyó positivamente en la evolución de la enfermedad, así como en el soporte emocional percibido por
los familiares.
Palabras clave: demencia, enfermedad de Alzheimer, neuropsicología, logopedia,
tratamiento
Neuropsychological and language
intervention in Alzheimer´s disease:
description of a clinical case
Language disorders are one of the commonest
manifestations of Alzheimer´s disease. Language
disorders usually appear following memory affectation and show a typical pattern. Thus at the
early phases of the disease speech difficulties can
already be observed, even before the onset of any
of the clinical manifestations characteristic of the
most evident impairment. Lately a growing interest for language disorders in Alzheimer´s disease
has been observed in scientific publications. The
reason is not only that these disorders can be useful for the diagnosis of the disease but also that, if
present, they allow to identify subgroups of
patients with an early onset of dementia, who
could benefit from an intervention in programs of
early speech therapy, psychostimulation, etc.
In this article we present the clinical case of a 59years-old patient referred for assessment, treatment
and follow-up of a possible diagnosis of Alzheimer´s
Disease. From the beginning, the patient showed a
quick and progressive impoverishment of his language abilities, together with severe communication difficulties reported by his family, both in family and work circles. A psychostimulation and
speech therapy program was applied to the patient
231
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CULLELL, BRUNA Y PUYUELO
INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA Y DEL LENGUAJEEN LA ENFERMEDAD DEALZHEIMER.
DESCRIPCIÓN DEUN CASO CLÍNICO.
in order to maintain his language abilities as long as
possible, and to reinforce his general intellectual
functions through cognitive stimulation. The
patient’s evolution was studied through consecutive
neuropsychological assessments. Results showed
that the typical impairment in language, memory
and other cognitive functions persisted. However,
the personal psychostimulation and speech therapy
program proved to have a positive influence in the
disease evolution and in the emotional support perceived by the patient’s family.
Key Words: Dementia, Alzheimer's disease, neuropsychology, logopedics,
treatment
Rev Logop Fon Audiol 2006, Vol. 26, No. 4, 231-238
Introducción
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El progresivo envejecimiento de la población
actual, ligado a un aumento de la esperanza de vida,
comporta un importante impacto tanto en el ámbito
social como en el de la salud. Además, este aumento
de personas mayores ha generado un incremento de
las enfermedades asociadas a la edad, las cuales pueden incidir gravemente en la calidad de vida de las
personas afectadas y de sus familias. El considerable
incremento de personas afectadas por demencia,
especialmente por la enfermedad de Alzheimer (EA),
constituye un problema sociosanitario que es necesario abordar desde diversas perspectivas. En este sentido, el diagnóstico precoz de la EA, permitirá iniciar
lo antes posible el tratamiento que permitirá optimizar el mantenimiento funcional del paciente.
Según la clasificación del DSM-IV (1994), la EA se
define por la presencia de múltiples déficit cognitivos
manifestados por deterioro de la memoria, una o más
de las siguientes alteraciones cognitivas: afasia, apraxia, agnosia o alteración de las funciones ejecutivas
que provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una disminución
importante del nivel previo de actividad. El curso de
la enfermedad se caracteriza por un inicio gradual y
un deterioro cognitivo continuo.
Las alteraciones del lenguaje se consideran una
de las manifestaciones más habituales de la EA (Junqué y Barroso, 1999). A pesar de que la afectación del
lenguaje como una de las primeras manifestaciones
de la EA es habitual, la forma típica de la EA acostumbra a mostrarse clínicamente por una alteración
de la memoria reciente a la que progresivamente se
añaden otros síntomas como la alteración del lenguaje, las capacidades visuoespaciales y la alteración
de la conducta, entre otras (Braak y Braak, 1996). Por
lo tanto, los trastornos del lenguaje acostumbran a
aparecer después de la afectación de la memoria y
poseen un patrón de afectación característico: en primer lugar se altera la fluidez semántica, luego se produce la afectación de la denominación, puede también aparecer una anomia semántica, a continuación
se observa una afasia transcortical con repetición
conservada y, finalmente, una afasia, que comparte
un gran número de elementos con la afasia de Wernicke, con dificultad para la comprensión y la repetición. Por tanto, ya en fases tempranas de la EA pueden aparecer dificultades en la función del lenguaje
incluso antes de evidenciarse ninguna de las manifestaciones clínicas que caracterizan el inicio del deterioro más evidente: se trata de una caída de la producción global que puede ponerse de manifiesto con
las pruebas de evocación de vocabulario conocidas
como pruebas de fluencia verbal (nombres de animales, palabras que empiezan por una determinada
letra, etc.), que muestran una disminución del
número de palabras evocadas por unidad de tiempo
en relación a los sujetos normales (Vendrell, 1999).
En referencia a las pruebas de neuroimagen, cabe
destacar que en los casos de EA con trastorno precoz
del lenguaje aparece una alteración del flujo cerebral
y del metabolismo de la glucosa, así como una atrofia
cerebral, predominantemente en las regiones del
hemisferio izquierdo, concretamente en la zona neocortical del lóbulo temporal izquierdo (Galton, y cols.,
2000; Foster, 2003; Harasty, 2004).
Recientemente en la literatura científica, ha
aumentado la atención hacia los trastornos del lenguaje en la EA, no solamente porque pueden ser útiles en el diagnóstico (Huff y cols., 1986), sino también
porque su presencia puede distinguir subgrupos de
pacientes con inicio precoz de demencia los cuales
pueden beneficiarse de una intervención en programas de tratamiento temprano de logopedia, psicoestimulación, etc. (Go y cols., 1978; Apcols, 1985; Folestein y Breitner, 1981; Go y cols., 1984).
La existencia objetiva de determinados casos de
EA que presentan desde el inicio de la enfermedad
trastornos del lenguaje, pone de manifiesto la necesidad de desarrollar propuestas terapéuticas que, mientras no exista un tratamiento eficaz contra la EA,
puedan utilizarse con el objetivo de mejorar los
aspectos cognitivos, de comunicación y emocionales
de las personas afectadas. En este sentido, diversos
estudios realizados hasta el momento plantean la
efectividad de la intervención del lenguaje y de la
comunicación en pacientes afectados por EA, con la
finalidad de mejorar su calidad de vida (Mahendra y
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DESCRIPCIÓN DEUN CASO CLÍNICO.
Arkin, 2003; Henry y Horne, 2000). A continuación
presentamos un caso de un paciente con posible
diagnóstico de EA que desde el inicio de la enfermedad presentaba alteración del lenguaje, describiremos
su evolución, tratamiento, y seguimiento, así como
la intervención de psicoestimulación y de logopedia,
con el objetivo de mejorar su capacidad funcional.
Historia clínica y diagnóstico
El caso clínico que se presenta a continuación
hace referencia a un varón de 59 años de edad, cuya
familia refiere deterioro progresivo de las funciones
superiores desde hace aproximadamente dos años,
junto con insidiosas dificultades en el ámbito laboral
y en las actividades de vida diaria, como el control
financiero familiar, la utilización de determinados
electrodomésticos del domicilio, etc. Los familiares
también observan cierto estado de ánimo con tendencia a la depresión (tristeza, labilidad emocional,
irritabilidad, etc.). Durante la entrevista familiar, se
pone de manifiesto el delicado estado emocional y de
salud que presentaba la mujer del paciente, como
consecuencia de los problemas que genera un proceso de estas características. En cuanto a los antecedentes familiares, cabe destacar que la madre del
paciente falleció a la edad de 70 años por un cuadro
de demencia sin especificar, pero que posiblemente
fuera compatible con una posible EA.
Durante la exploración neuropsicológica se administraron al paciente diferentes escalas de valoración:
el Mini Examen Cognoscitivo (Lobo, 1979) que es un
instrumento estandarizado que se utiliza en la validación de las nuevas medidas cognitivas y que está
ampliamente considerado como uno de los test de
cribaje más válidos y fiables para demencia leve y
moderada. También se administró la Global Deterioramet Scale (Reisberg, 1982) que se basa en un
esquema de progresión del deterioro generalizado y
jerárquico y describe siete estadios globales de
demencia, desde la normalidad al deterioro grave.
Para evaluar la capacidad funcional en las actividades
de la vida diaria se administró al paciente la escala
de índice de Barthel (Mahoney y Barthel, 1965). Las
actividades de la vida diaria incluidas en dicha escala
son diez: comer, trasladarse entre silla y cama, aseo
personal (uso del retrete, bañarse), desplazarse, etc.
Para evaluar la memoria se utilizaron diferentes
pruebas como el Test de aprendidaje Auditivo-Verbal
de Rey (Rey, 1964) que proporciona información
sobre la capacidad de almacenar información de
73
carácter verbal así como de retener a corto y largo
plazo la información, la subescala de dígitos incluida
en la escala de inteligencia de Wechsler para adultos
(WAIS) (Wechsler, 2001) para evaluar la memoria
inmediata verbal. Se utilizaron también otras pruebas
como los cubos del WAIS, para valorar la praxis constructiva, las praxis por imitación e ideomotoras y las
gnosis visuales complejas (Poppelreuter). Para el examen del lenguaje se utilizaron diferentes escalas
como el Boston Diagnostic Aphasia Examination
(BDAE) y Boston Naming Test (BNT) (Goodglass,
1984). En la tabla 1 se describen los resultados obtenidos en la exploración neuropsicológica.
Los resultados obtenidos durante la valoración
neuropsicológica inicial fueron los siguientes: en
cuanto a la valoración del rendimiento cognitivo
general del paciente, la puntuación obtenida en el
MEC f ue de 26 punt os, correspondient e a una
demencia en estado leve. El resultado de la escala
GDS = 4 coincidiendo con el MEC, correspondía a
un funcionamiento cognitivo compatible con EA
leve. En referencia al estado funcional del paciente
las puntuaciones en la escala de Barthel fueron de
75 puntos sobre 100 que equivale a una dependencia funcional leve. En conclusión, todos los resultados de las escalas que valoran el estado global del
paciente coincidieron en un probable diagnóstico
de EA leve.
Las puntuaciones obtenidas mediante el protocolo
de exploración neuropsicológica mostraron una grave
alteración de la memora verbal de fijación, así como
en la retención de la información a corto y largo
plazo. En cuanto a la evaluación del lenguaje, se
observó como dato relevante una clara y evidente
alteración del lenguaje, caracterizada por una dificultad en la expresión del lenguaje (no fluente), con un
habla dificultosa, junto con respuestas lacónicas, con
tendencia a la simplificación. Las parafasias fueron
escasas y la comprensión se encontraba levemente
alterada para órdenes complejas. La repetición estaba
particularmente intacta. Se observó una alteración en
la denominación a partir de la administración del Test
de denominación de Boston, así como preservación
de la lectura y la escritura. El paciente presentaba
además, una alteración del razonamiento lógico,
junto con insidiosas dificultades en las praxis constructivas y de imitación. También se observó una
grave alteración en el reconocimiento del reloj.
En conclusión, el patrón de deterioro neuropsicológico observado durante la evaluación fue de carácter córtico-subcortical, compatible con un posible
síndrome afaso-apractoagnósico característico de la
(EA).
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CULLELL, BRUNA Y PUYUELO
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Tabla 1
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INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA Y DEL LENGUAJEEN LA ENFERMEDAD DEALZHEIMER.
DESCRIPCIÓN DEUN CASO CLÍNICO.
Evaluación neuropsicológica inicial
Mini-examen cognoscitivo (MEC) (Lobo y cols., 1979)
Escala de deterioro global (GDS) (Reisberg y cols., 1982)
Memoria verbal fijación. Test de aprendizaje Auditivo-Verbal (Rey, 1964)
Retención 3’
Retención 30’
Lenguaje espontáneo
26/35. Deterio cogntivo leve-moderado
4. Déficit cogntivo moderado
3,4,4,5,4,3. Alterada
0. Grave alteración
0. Grave alteración
Alterado. Reducción del lenguaje expresivo
Test de denominación de Boston (BNT)
Comprensión
Fluidez verbal (FAS):
Fluencia fonética (1min)
Fluencia semántica (1min)
Lectura
Escritura
Cubos WAIS (Wescher, 2001)
Praxis imitación
Praxis ideomotoras orden
Gnosias Poppelreuter
Relojes (Luria)
33/60. Alterado por anòmia
3/6. Alterada para órdenes semicomplejas
También se realizaron pruebas físicas (analítica) y
de neuroimagen, con la finalidad de orientar mejor
el diagnóstico, debido a la corta edad del paciente. La
resonancia magnética (RM) cerebralrealizada, mostró
una importante atrofia cerebral de predominio frontoparietal (fig. 1). También se realizó un SPECT cerebral donde se observó una marcada hipoperfusión en
regiones temporo-parietooccipitales de predominio
izquierdo.
Una vez realizadas las pruebas médicas recomendadas junto con la valoración neuropsicológica, el
neurólogo informó a la familia del diagnóstico de una
probable EA según criterios NINCDS-ADRDA (1984) y
recomendó el inicio de tratamiento farmacológico e
intervención neuropsicológica y del lenguaje.
9. Ligera alteración
6. Alterada
Preservada
Preservada
4,4,4,4,4,0. Ligera alteración
4/5. Ligera alteración
5/5. Normal
9/10. Ligera alteración
0,0,0,0. Grave alteración
En relación a la valoración y seguimiento neurológico del paciente se decidió iniciar tratamiento farmacológico con colinestarásicos, concretamente con
rivastigmina, una molécula que actúa a nivel cerebral incrementando la cantidad disponible de acetilcolina que en el caso de los pacientes con EA, pre-
Tratamiento e intervención neuropsicológica
y del lenguaje
El paciente inició el tratamiento farmacológico y la
intervención neuropsicológica y del lenguaje. Durante
los dos años en los que el paciente realizó tratamiento
de psicoestimulación y logopedia, se diseñaron diversas formas de intervención terapéutica todas ellas con
el mismo objetivo, mantener el máximo de tiempo
posible las capacidades cognitivas y del lenguaje y
comunicación del paciente preservadas.
Figura 1
RM del paciente en el que se observa la
presencia de atrofia cerebral de predominio frontoparietal izquierdo.
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DESCRIPCIÓN DEUN CASO CLÍNICO.
senta bajos niveles. El inicio del tratamiento fue a
dosis bajas de 1,5 mg de rivastigmina administrados
cada 12 h en el desayuno y en la cena. En nuestro
caso como la dosis fue bien tolerada, se incrementó
después de 2 semanas de tratamiento a 5 mg cada
12 h consecutivamente. La dosis de mantenimiento
durante este tiempo fue de 6 mg cada 12 h.
Paralelamente al tratamiento farmacológico y
médico, el paciente inició el programa de psicoestimulación, basado en diferentes intervenciones psicoeducativas que ofrecen una atención integral a la
persona. Además todas las actividades están programadas y tienen un objetivo último común: maximizar
las capacidades cognitivas, sociales y motoras de la
persona, con el propósito de lograr la máxima calidad de vida y la intención de retrasar al máximo el
deterioro cognitivo del paciente.
Para lograr llevar a cabo el programa se dispone
de diferentes estrategias y técnicas que en nuestro
caso fueron básicamente las que se exponen a continuación:
Tratamiento de psicoestimulación
En un principio, antes de iniciar el tratamiento
de psicoestimulación, se considera fundamental llevar a cabo una exploración neuropsicológica en el
momento del ingreso en el centro, puesto que permitirá conocer los déficit que presenta el paciente y
las capacidades cognit ivas que t odavía preserva
para así, poder confeccionar y adaptar el programa
de ent renamient o cognit ivo que se va a llevar a
cabo.
Se aplicó el programa de psicoestimulación en las
demencias (Cullell y Bruna, 2005), con la finalidad de
favorecer el mantenimiento y optimización de funciones superiores. El material utilizado incluye ejercicios específicos de atención y de concentración,
memoria verbal y visual, razonamiento lógico y abstracto, lenguaje y comunicación, funciones visoconstructivas, visuoespaciales, praxis y gnosias.
Las actividades que se realizaron eran habitualmente de tipo grupal, pero paralelamente a la actividad en grupo también se realizaron sesiones individuales de tratamiento de logopedia, con la finalidad
de optimizar el lenguaje y la comunicación.
Por lo tanto, paralelamente a la intervención del
lenguaje, se llevó a cabo tratamiento de las alteraciones cognitivas que presentaba el paciente, con la
finalidad de estimular y mantener las capacidades
cognitivas residuales. También se llevaron a cabo
sesiones con la familia para mejorar la aplicación de
75
las estrategias de intervención en el ámbito familiar y
social.
En síntesis, la estrategia de intervención consist ió en f oment ar su compet encia y ef icacia para
solucionar los problemas, mediante la utilización de
estrategias cognitivas, su ensayo y la práctica repet ida. Paralelament e, se f oment ó su capacidad de
aut onomía promoviendo met as concret as. El
paciente manifestó altibajos en su actitud hacia la
intervención del lenguaje, puesto que a medida que
se intervenía, iba confrontándose con su realidad,
por lo que parte del trabajo consistía en mantenerle
suficientemente estimulado para proseguir con el
tratamiento.
Tratamiento de logopedia
Debido a la grave alteración del lenguaje que presentaba el paciente al inicio del ingreso, fue absolutamente necesario diseñar un programa de logopedia específico que valorara la importancia del
lenguaje como instrumento del pensamiento y como
vehículo de la comunicación social.
Los objetivos que se marcaron en dicho caso fueron elaborar un plan de intervención individualizado
dirigido a la rehabilitación del lenguaje, que contemplara la importancia de preservar el vocabulario en
cantidad y calidad, así como de restablecer la conciencia fonológica.
El procedimiento a seguir fue el siguiente:
— Todos los objetivos a conseguir fueron planteados
jerárquicamente (de lo más fácil a lo más difícil) y
de forma muy escalonada.
— Se combinó el principio de «frecuencia»y «disponibilidad» de las palabras y frases seleccionadas de
manera que fuesen funcionales y referidas a la
vida cotidiana.
— Combinamos tareas que producen efectos de
inducción y facilitación para activar las palabras, y
de asociación con el significado para que el efecto
fuese duradero.
— En todos las tareas, intentamos consolidar lo
aprendido, continuando con la actividad hasta que
ésta estuviese consolidada.
— Se seleccionó el material (dibujos, fotografías, textos, etc.) de apoyo partiendo de los intereses del
paciente con objeto de crear focos de interés alrededor de las tareas.
Los ejercicios propuestos por la terapeuta para llevar a cabo el programa fueron los siguientes:
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DESCRIPCIÓN DEUN CASO CLÍNICO.
En una primera fase se trabajó:
1. La evocación mediante la descripción, los antónimos, los sinónimos, los derivados, las definiciones
y la utilización de síntesis y análisis semántico.
2. Entrenamiento en discriminación y segmentación
de fonemas mediante:
— Tareas de identificación de palabras con una
estructura vocálica determinada.
— Selección entre varias imágenes de aquellas
que contengan idénticas vocales que el modelo
presentado.
— Discriminación cuantitativa de los elementos
vocálicos de una palabra.
— Discriminación de la cantidad de elementos
silábicos que componen una palabra.
—Juegos de rimas.
3. Tareas de entrenamiento en memoria y su relación con el lenguaje y la comunicación.
4. Material figurativo: fotos y láminas temáticas que
permitiesen la visualización de situaciones cotidianas, con la finalidad de favorecer la capacidad
Tabla 2
MEC
GDS
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Memoria verbal
fijación. Test de aprendizaje Auditivo-Verbal
Retención 3’
Retención 30’
Lenguaje espontáneo
236
En una segunda fase se trabajaron:
1. Estructuras sintácticas complejas, con la finalidad
de mantener la estructura gramatical adecuada.
2. Recuperación del discurso (comunicar, dialogar, explicar, etc.), mediante la conversación, la descripción de
láminas y la narración de experiencias personales.
Resultados
El trastorno del lenguaje, objetivado en la evaluación inicial, se mantuvo durante la intervención, observándose, sin embargo, una leve mejoría en algunas
áreas del lenguaje. En la tabla 2 se describen los resultados de la evaluación neuropsicológica de seguimiento
en el momento del ingreso, al año y a los 2 años.
La articulación, fluidez, comprensión, habla automática y denominación se mantubieron estables. Esta
Evaluación neuropsicológica de seguimiento
Escala de valoración
Resultados ingreso
Resultados al año
Resultados a los 2 años
26/35 Deterioro cognitivo
leve-moderado
4. Déficit cognitivo moderado
24/35 Deterioro cognitivo
leve-moderado
4. Déficit cognitivo moderado
23/35 Deterioro cognitivo levemoderado
4. Déficit cognitivo moderado
3,4,4,5,4. Alterada
3,3,4,3,4. Alterada
2,3,3,3,4. Alterada
0. Grave alteración
0. Grave alteración
Alterado. Reducción
lenguaje expresivo
0. Grave alteración
0. Grave alteración
Se observa una leve mejoría
en la expresión
0. Grave alteración
0. Grave alteración
Se mantiene la mejoría en la
expresión
37/60. Ligera mejoría
3/6. Alterada para órdenes
semicomplejas
10. Normal
6. Mantenimiento
37/60. Mantenimiento
3/6. Alterada para órdenes
semicomplejas
9. Ligera alteración
3. Grave alteración
Preservada
Preservada
4,0,4,4,4,4. Mantenimiento
4/5. Mantenimiento
5/5 Mantenimiento
9/10 Mantenimiento
0,0,0,0. Grave alteración.
Preservada
Preservada
4,0,4,4,4,4. Mantenimiento
4/5. Mantenimiento
5/5. Mantenimiento
9/10. Mantenimiento
0,0,0,0. Grave alteración
33/60. Alterado
3/6. Alterada para órdenes
semicomplejas
Fluencia fonética (1 min) 9. Ligera alteración
Fluencia semántica (1 min) 6. Alterada
BNT
Comprensión
Lectura
Escritura
Cubos WAIS
Praxis imitación
Praxis orden
Poppelreuter
Relojes (Luria)
funcional del paciente y optimizar la comunicación con el entorno familiar y social.
Preservada
Preservada
4,4,4,4,4,0. Ligera alteración
4/5. Ligera alteración
5/5. Normal
9/10. Ligera alteración
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DESCRIPCIÓN DEUN CASO CLÍNICO.
leve mejoría fue valorada positivamente no sólo por
los profesionales del equipo, sino también por los familiares del paciente, especialmente su mujer, la cual
observó una mejora del estado funcional y emocional
de su marido que repercutió en la propia salud familiar.
A pesar de todo, durante los dos años posteriores
al probable diagnóstico de EA, el paciente fue evolucionando de forma progresiva hacia un empobrecimiento general de las funciones cognitivas superiores,
destacándose siempre un alteración importante en la
capacidad del lenguaje expresivo espontáneo, siendo
este cada vez más reducido, con tendencia al
mutismo. Las respuestas durante la valoración neuropsicológica siguieron siendo lacónicas, con tendencia cada vez más a la ecolalia. La comprensión del
lenguaje se hallaba cada vez más alterada aunque
seguía siendo buena en relación al resto de las funciones lingüísticas. La denominación cada vez estaba
más alterada, aunque en ocasiones mejoraba con
ayuda articulatoria. La lectura y la escritura se mantuvieron preservadas en el tiempo. La terapia logró
mejorar y mantener la competencia lingüística que
tenía el paciente en el momento de ingreso.
El hecho de intercalar sesiones de estimulación
cognitiva, junto con el tratamiento del trastorno del
lenguaje, fue de vital importancia ya no sólo para el
mantenimiento de la competencia lingüística del
paciente, sino por el enriquecimiento que proporciona una experiencia de este tipo en el equipo de
profesionales que, de una manera interdisciplinar,
trabajan por el mismo objetivo.
Discusión y conclusiones
Las alteraciones del lenguaje se consideran una
de las manifestaciones más habituales de la EA y a
pesar de que la afectación del lenguaje como una de
las primeras manifestaciones de la EA es habitual, la
forma típica de la EA acostumbra a mostrarse clínicamente por una alteración de la memoria reciente a la
que progresivamente se añaden otros síntomas como
la alteración del lenguaje, las capacidades visuoespaciales y la alteración de la conducta, entre otras
(Braak y Braak, 1996; Junqué, y Barroso, 1999). Por
lo tanto, los trastornos del lenguaje acostumbran a
aparecer después de la afectación de la memoria y
poseen un patrón de afectación característico.
Ya en fases tempranas de la EA pueden aparecer
dificultades de lenguaje incluso antes de evidenciarse
ninguna de las manifestaciones clínicas que caracte77
rizan el inicio del deterioro más evidente. En los últimos años ha aumentado la atención hacia los trastornos del lenguaje en la EA, no sólo porque pueden ser
útiles en el diagnóstico, sino también porque su presencia puede distinguir subgrupos de pacientes con
inicio precoz de demencia, los cuales pueden beneficiarse de una intervención en programas de tratamiento temprano de logopedia, psicoestimulación,
etc. (Folestein y Breitner, 1981; Go y cols., 1984; Huff
y cols., 1986; Vendrell, 1999).
El caso presentado en este artículo pone en evidencia la importancia de la detección precoz de los
trastornos del lenguaje en la EA a través de la evaluación neuropsicológica, con la finalidad de iniciar lo
antes posible un tratamiento de psicoestimulación y
logopedia, para optimizar la preservación y actividad
funcional del lenguaje. Un entrenamiento diario del
lenguaje representa, en pacientes con EA, un ejercicio
de mantenimiento de la capacidad lingüística y de la
capacidad de interacción.
Los efectos de la EA hacen necesaria una intervención de carácter multidisciplinar que contemple la
intervención psicoestimulativa como parte fundamental del tratamiento de la EA. Enfermedades como
ésta provocan pérdida de identidad y aislamiento
alterando una de las herramientas más preciadas para
el ser humano, la comunicación, además de limitar la
relación con el entorno y la capacidad de expresión
(gustos, opiniones, conocimientos, etc.), mientras que
el deterioro cognitivo global afecta a la estructura del
pensamiento y dificulta progresivamente la resolución de tareas mentales.
En nuestra opinión, el tratamiento fue eficaz en
la medida en que el paciente fue capaz de mantener
sus capacidades de comunicación en la vida diaria y
de mantener su autonomía y ajuste psicosocial. El
programa fue diseñado para un paciente concreto,
pero podría tener éxito con un paciente que presentara un perfil neuropsicológico similar.
La existencia objetiva de determinados casos de
EA que presentan desde el inicio de la enfermedad
trastornos del lenguaje, pone de manifiesto la necesidad de desarrollar propuestas terapéuticas que, mientras no exista un tratamiento eficaz contra la EA,
puedan utilizarse con el objetivo de mejorar los
aspectos cognitivos, de comunicación y emocionales
de las personas afectadas.
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CULLELL, BRUNA Y PUYUELO
INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA Y DEL LENGUAJEEN LA ENFERMEDAD DEALZHEIMER.
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