Asimetrías (parte II): asimetrías de origen dentario
Anuncio
Artículo original Asimetrías (parte II): asimetrías de origen dentario José Chaqués Asensi J. Chaqués Resumen En el presente artículo, segundo de esta serie, analizamos las asimetrías de origen dentario en las que el componente esquelético es escaso o tiene una importancia limitada. La disposición asimétrica puede afectar, por una parte, a los dientes del sector anterior, bien sea por una disposición irregular del apiñamiento o por una alteración de las secuencia eruptiva, dando lugar a una discrepancia de líneas medias y una marcada afectación estética de la sonrisa. Por otro lado, la asimetría oclusal puede localizarse fundamentalmente en el sector posterior y, de ser así, afectar de manera preferente a la arcada superior, a la inferior o a ambas. En este artículo describimos aspectos relativos a la corrección de la línea media, el empleo de mecánicas asimétricas o el uso de extracciones asimétricas y la gestión del espacio. Finalmente, se presentan diversos casos clínicos que ilustran los protocolos de actuación terapéutica descritos. Palabras clave: Ortodoncia. Oclusión asimétrica. Mecánica asimétrica. Extracciones asimétricas. Corrección de líneas medias. Asymmetries (part II): asymmetries of dental origin J. Chaqués Asensi ABStract In the present article, second of this series, the asymmetries of dental origin with a limited or minimal skeletal component are analyzed. The asymmetric disposition may affect the anterior teeth, because of the uneven setting of the crowding or due to an alteration of the eruptive sequence, therefore creating an unfavourable esthetic impact upon the smile. Likewise, the occlusal asymmetry may affect mainly the posterior teeth, either the upper arch, the lower arch or both. In this article, the midline discrepancy treatment, asymmetric mechanics, asymmetric extractions or the space management are some of the parameters described. Finally, some case reports are presented in order to illustrate the therapeutic principles described (Rev Esp Ortod. 2009;39:187-204). Corresponding author: José Chaqués Asensi, [email protected] Key words: Orthodontics. Asymmetric occlusion. Asymmetric mechanics. Asymmetric extractions. Midline correction. Correspondencia: José Chaqués Asensi Avda. República Argentina, 26 A, 2.o A 41011 Sevilla E-mail: [email protected] 35 Médico estomatólogo. Doctor en Medicina. Especialista y máster en Ortodoncia. Universidad de Cleveland, EE.UU. Profesor asociado de Ortodoncia. Universidad de Sevilla. Práctica exclusiva en Ortodoncia. Sevilla Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 187 Rev Esp Ortod. 2009;39:187-204 Introducción En la parte I de este trabajo presentábamos la clasificación de los distintos tipos de asimetrías en ortodoncia y los aspectos generales relacionados con el manejo clínico de las mismas. Igualmente, se analizaron en detalle las asimetrías de tipo I, es decir, las que afectan a los tejidos blandos de manera preferente, y las de tipo II, que incluyen las asimetrías de causa funcional. En este artículo, parte II de esta serie, analizaremos las asimetrías de tipo III, es decir, las asimetrías de origen dentario, con mínima o escasa afectación esquelética. Presentamos, como ya hicimos en el artículo anterior, algunos casos clínicos que ejemplifiquen el proceso diagnóstico y manejo terapéutico de distintas maloclusiones encuadrables dentro de esta categoría. Tipo III. Asimetrías de origen dentario Las asimetrías de origen dentario ofrecen un amplia variedad de situaciones clínicas y pueden obedecer a múltiples causas1-6. No obstante, en esencia, hacen referencia a dos situaciones diferenciadas: 1) la disposición irregular de los dientes anteriores, y 2) la relación oclusal asimétrica de los dientes posteriores. Comentaremos ambas por separado. 1.La disposición irregular de los dientes anteriores. Está directamente relacionada con la disposición que adoptan los dientes anteriores en situación de apiñamiento. La configuración asimétrica del apiñamiento es frecuente, y puede venir dada por multitud de factores que incluyen la falta de sincronía en la secuencia eruptiva, pérdidas prematuras de los dientes deciduos, retraso en la erupción de uno o más dientes permanentes, presencia de incisivos o caninos incluidos con falta de erupción de los mismos y desviación secundaria de la línea media y alteración en el orden de la erupción, entre otros. Pueden ofrecer un aspecto muy asimétrico de la maloclusión en la visión frontal, especialmente si están afectadas las líneas medias, pero la gravedad del componente asimétrico suele venir dada por la coexistencia o no de una asimetría oclusal posterior7-14. Si este último factor no se encuentra presente y el caso requiere extracciones, lo que es frecuente, el manejo clínico del caso deberá contemplar de forma preferente las necesidades de anclaje Rev Esp Ortod. 2009:39 Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 188 para la corrección de la línea media y la retracción del frente anterior hasta el establecimiento de una relación anterior simétrica15-19. Una situación especial es la de aquellos pacientes que presentan falta de erupción de uno o más dientes anteriores, ya sea por agenesia, caso de los incisivos laterales, o por inclusiónimpactación, caso de los caninos. En el caso de la agenesia de un incisivo lateral, las dos opciones terapéuticas posibles son la recuperación del espacio para la reposición mediante implante del diente agenésico, con recuperación de la simetría del frente anterior, o bien la extracción en la arcada contralateral con el establecimiento de la simetría tras el cierre del espacio de extracción. En el caso de un canino incluido, de nuevo las opciones consisten en la recuperación del espacio para la erupción inducida del canino, o bien la extracción contralateral con recuperación de la simetría tras el cierre del espacio. 2.La relación oclusal asimétrica de los dientes posteriores. Viene dada habitualmente por pérdidas dentarias con gresión de los dientes adyacentes. Una situación frecuente es la de la pérdida prematura de un molar deciduo, normalmente el segundo, con mesialización del primer molar permanente, bien en la arcada superior o en la inferior20,21. Ello provoca una relación molar asimétrica y una pérdida parcial del espacio de erupción de los premolares, lo que, a su vez, puede generar una situación de bloqueo eruptivo o una disposición irregular del apiñamiento. En dentición permanente, cuando las pérdidas se localizan en el sector anterior, el impacto estético de las mismas lleva al paciente a buscar una reposición del diente ausente de forma inmediata, por lo que raramente se producen desplazamientos importantes de los dientes anteriores. Sin embargo, en el sector premolar o molar, es frecuente que el espacio se mantenga largo tiempo sin reponer, lo que sí conlleva una gresión, a veces marcada, de los dientes adyacentes con el subsiguiente desarrollo de relaciones oclusales asimétricas y volcamientos coronarios con aparición de contactos oclusales anómalos. Los dientes anteriores también pueden verse afectados, a veces con volcamiento coronario, que contribuyen al aspecto asimétrico de la maloclusión. Tanto en 36 uno como en otro caso, la resolución de este tipo de maloclusiones supone el uso de mecánicas asimétricas o de extracciones asimétricas16-19,22-25. Analizaremos de forma pormenorizada las situaciones más frecuentes en la arcada superior y en la inferior. – Arcada superior. Las posibilidades de actuación en la arcada superior dependerán del tipo maloclusivo que nos encontremos. Los escenarios posibles incluyen la Clase II división 1 y la Clase II división 2. En el primer caso, el lado que presenta la relación molar de Clase II suele presentar un mayor grado de apiñamiento, con frecuencia un desplazamiento vestibular del canino, o bien un mayor resalte por volcamiento vestibular del incisivo de ese lado. La línea media superior puede estar desviada hacia ese lado o hacia el contrario, dependiendo de la disposición de los dientes anteriores. Cuando el lado contralateral presenta una Clase I, lo que resulta frecuente, el problema se encuentra localizado en el lado en Clase II y suele precisar la extracción de un premolar en ese cuadrante16-20. Si la arcada inferior no requiere extracciones, ésta será la única extracción que realizaremos, por lo que el caso se resuelve habitualmente mediante una extracción superior o, en todo caso, una superior y dos inferiores. El protocolo de actuación con tres extracciones ha sido comparado con el de cuatro extracciones, valorando la efectividad de uno y otro en cuanto a la efectividad en la corrección de los distintos parámetros presentes en la maloclusión. Los resultados del estudio indican que la realización de tres extracciones permite una corrección más segura y predecible de la desviación de línea media, no encontrándose diferencias en otros parámetros23. El espacio de extracción será, pues, utilizado para corregir el apiñamiento, el resalte, la línea media, y para asentar el molar en una relación de Clase II completa. En el caso de la Clase II división 2, nuestro protocolo de trabajo propone el distalamiento unilateral del molar en Clase II mediante el aparato de preferencia para el clínico. Nuestro abordaje habitual consiste en la utilización del Pendulum de Hilgers con un único brazo distalante de TMA o con dos brazos, de los cuales el correspondiente al 37 189 lado en Clase II es activado inicialmente, y el contralateral es activado sólo en el caso de que la relación de Clase I en ese lado se modifique y evolucione a una relación de Clase II, un inesperado efecto que hemos observado en algunos casos. La secuencia mecánica que sigue al distalamiento ha sido expuesta en trabajos previos26-28 y no será repetida aquí. Si el protocolo de actuación funciona como se espera, el caso deberá resolverse con corrección de la asimetría y sin extracciones. – Arcada inferior. El plan de actuación en la arcada inferior va dirigido a la corrección de una relación oclusal unilateral de Clase III producida por la pérdida prematura de un segundo molar deciduo y la mesialización del primer molar permanente en el espacio de erupción del segundo premolar inferior de ese lado. Esta situación puede darse en un paciente que demande extracciones superiores e inferiores por otras razones, por ejemplo por grave discrepancia oseodentaria en ambas arcadas, en cuyo caso el problema se resuelve mediante la realización de extracciones asimétricas o el manejo asimétrico del anclaje, sobre todo en la arcada inferior. De modo similar, si la maloclusión es una Clase III esquelética de grado leve, con mayor grado de Clase III molar en un lado por mesialización del molar inferior en ese lado, y el caso no requiere extracciones superiores, la solución viene dada por la realización de extracciones inferiores asimétricas o el manejo asimétrico del anclaje inferior. Sin embargo, cuando en el lado contralateral encontramos una relación de Clase I y el caso no demanda extracciones por otros conceptos, se plantea la considerable dificultad de distalar el molar inferior para obtener la recuperación del espacio de erupción del segundo premolar y el restablecimiento de una relación oclusal simétrica. Es en estos casos donde la utilización de dispositivos de anclaje cortical, microtornillos, puede resultar de gran valor terapéutico. Pueden utilizarse en posición distal al primer molar o en la zona retromolar, para forzar el distalamiento del molar inferior y la recuperación del espacio sin el efecto secundario de la mesialización del frente incisivo. O bien, pueden colocarse en el sector Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 J. Chaqués Asensi: Asimetrías de origen dentario 190 anterior y, tras la realización de la extracción unilateral en ese cuadrante, ser utilizados como anclaje para forzar la mesialización del molar en el espacio de extracción sin alterar la disposición de los dientes anteriores, teóricamente bien posicionados. Cuando la pérdida se produce en la dentición permanente, puede afectar al sector premolar, en cuyo caso puede producirse apertura de diastemas anteriores o desplazamiento de la línea media inferior y, con menor frecuencia, mesilización de los molares. Cuando el diente perdido es el primer molar, ello provoca indefectiblemente el volcamiento mesial del segundo molar y, en su caso, del tercero, dando lugar a la consiguiente pérdida de espacio, oclusión asimétrica y contactos oclusales anómalos en el sector molar. Si la situación no se resuelve mediante tratamiento ortodóncico o prostodóncico, a medio plazo puede generarse un defecto hemiseptal del segundo molar así como la posible aparición de fulcro en cierre mandibular con el riesgo de sobrecarga articular. En el caso de que el tratamiento ortodóncico requiera extracciones, debe utilizarse el espacio del molar perdido como espacio de extracción en ese cuadrante, si bien el cierre ortodóncico de estos espacios comporta no pocos problemas mecánicos. Si el caso no demanda extracciones, el tratamiento debe consistir en la reapertura del espacio para la futura reposición del molar perdido, preferiblemente mediante implantes. Ello comporta el enderezamiento molar y restablecimiento de la línea media si se ha visto afectada, así como la corrección de los problemas causados por la mesialización y volcamiento del molar. La alternativa de forzar el cierre del espacio en un caso que no requiera extracciones, aun con la ayuda de microtornillos, no parece justificada si consideramos el tiempo considerable que ello requiere, el gran esfuerzo mecánico que comporta y la sobrecarga periodontal que supone para el molar volcado, no siempre en buenas condiciones de soporte óseo. Finalmente, las pérdidas dentarias pueden ser múltiples y en una y otra arcada, con desplazamientos dentarios en varios cuadrantes y pérdida de la simetría con múltiples variantes. La planificación del tratamiento en estos casos de Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 Rev Esp Ortod. 2009:39 asimetrías combinadas y complejas debe individualizarse con cuidado, y las secuencias mecánicas programadas de forma detallada15,17,21,22,24. Caso 1 Resumen diagnóstico Se trata de una paciente que presenta una leve asimetría facial, con ligera desviación de la mandíbula hacia el lado derecho. El perfil es equilibrado, con buen soporte labial. La visión en sonrisa muestra una exposición limitada de los incisivos superiores, con desviación de ambas líneas medias hacia la derecha en relación con la línea media facial. La desviación mandibular se hace algo más patente en sonrisa. Ambas líneas medias dentarias son concordantes entre sí, lo que puede explicarse por la desviación de la línea media superior de causa dentaria, secundaria al bloqueo vestibular del canino superior derecho, y la desviación de la línea media inferior de origen esquelético debida a la desviación mandibular. La vista intraoral muestra el citado desplazamiento vestibular del canino superior derecho, líneas medias coincidentes, relación de Clase II molar y canina del lado derecho y de Clase I con tendencia a una leve Clase II en el lado izquierdo. Existe apiñamiento superior e inferior de grado leve (Fig. 1). La radiografía panorámica no muestra datos significativos desde el punto de vista diagnóstico. El análisis cefalométrico revela un patrón mesofacial con aceptables inclinaciones de los incisivos en relación con sus bases óseas. Se trata, en resumen, de una maloclusión de Clase II unilateral con leve apiñamiento, características faciales aceptables e inclinaciones incisivas dentro de los límites de la normalidad (Fig. 2). Plan de tratamiento Las características faciales de la paciente así como las posiciones e inclinaciones incisivas aconsejan la no realización de extracciones o minimizar la cuantía de las mismas. No obstante, la presencia de una Clase II molar y canina en el lado derecho demandan una corrección que plantea varias alternativas de tratamiento. El distalamiento unilateral, mediante el aparato de preferencia para el clínico, es una opción que permite salvar las extracciones y mantener la 38 Figura 1. Fotografías iniciales extraorales e intraorales. Figura 2. Radiografía panorámica y telerradiografía lateral al comienzo del tratamiento. 39 Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 191 J. Chaqués Asensi: Asimetrías de origen dentario 192 Resultados Al término del tratamiento, las características faciales de la paciente no se han modificado de manera significativa. Persiste el componente de desviación mandibular leve que no compromete la estética facial. El contorno del mentón aparece ligeramente más marcado. El perfil mantiene un buen nivel de Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 posición de los incisivos sin retraer el frente anterior. Sin embargo, el distalamiento molar no constituye la alternativa de preferencia en pacientes con incisivos normoinclinados o proinclinados, ya que los incisivos superiores tienden a volcarse en sentido vestibular con este procedimiento. Además, el distalamiento resulta menos eficaz en presencia de segundos molares totalmente erupcionados, como era el caso de la paciente, ya que tiende a agravar el volcamiento incisivo y plantea problemas subsiguientes en el manejo del anclaje y del espacio obtenido. El uso combinado de un distalador y microtornillos, con la finalidad de reforzar las posibilidades de anclaje en ese lado, permite salvar algunos de los inconvenientes citados, pero supone un tratamiento más intervencionista y mecánicamente complejo. La alternativa al distalamiento molar es, obviamente, un tratamiento con extracciones. El más inmediato es la extracción del primer premolar superior derecho, para finalizar en relación de Clase I canina y Clase II molar completa en el lado derecho. Esta opción permite minimizar el número de piezas a extraer, sin comprometer, por lo tanto, la estética dentofacial, y resolver el caso de forma directa y sin grandes complicaciones mecánicas. Sin embargo, esta opción plantea la limitación de no poder corregir la desviación de ambas líneas medias en relación con la línea media facial. La alternativa es la extracción de dos premolares en el lado izquierdo y un manejo asimétrico del anclaje superior, o bien la extracción de dos premolares superiores y un premolar inferior izquierdo, con manejo igualmente asimétrico del anclaje. Ello permite mover las dos líneas medias a la izquierda y corregir la Clase II del lado derecho, pero requiere un mayor número de extracciones, complicar considerablemente la mecánica y, tal vez, comprometer las características del perfil final. Por todo ello, optamos por la extracción unilateral del 14, asumiendo una ligera desviación de ambas líneas medias hacia la derecha, lo que, previsiblemente, no comprometería de forma grave la estética de la sonrisa final. Rev Esp Ortod. 2009:39 proyección labial, sin cambios reseñables. La visión frontal en sonrisa muestra una limitada exposición de los incisivos superiores con líneas medias coincidentes y levemente desviadas a la derecha en relación con la línea media facial. La visión intraoral muestra una Clase I canina a ambos lados, con Clase I molar en el lado izquierdo y Clase II completa en el lado derecho. El resalte y la sobremordida son correctos así como la interdigitación oclusal (Fig. 3). La radiografía panorámica no muestra ninguna alteración reseñable. El análisis cefalométrico indica que las inclinaciones incisivas se han visto incrementadas levemente, pero persisten dentro de los límites normales. Ello confirma un buen control de torque, sobre todo en la arcada superior (Fig. 4). En conjunto, de acuerdo con nuestras previsiones, cabe afirmar que el tratamiento cursó sin dificultades reseñables, tuvo una duración de 18 meses y obtuvo el resultado esperado. La estética facial no resulta, a nuestro juicio, comprometida por la desviación de las líneas medias, especialmente porque se ha cuidado el correcto paralelismo de las coronas en el frente anterior y porque ambas líneas medias dentarias son coincidentes. Todo ello hace que la desviación sea escasamente perceptible. Un patrón de extracción más ambicioso, que comportara la exodoncia de dos, tres o cuatro premolares, no resultaba justificado a nuestro criterio, habría complicado la resolución del caso y, tal vez, comprometido el resultado final en otras áreas. Todo ello nos lleva a afirmar, de acuerdo con lo expuesto al principio, que en situaciones similares debe valorarse la relación costo-beneficio en la toma de decisiones finales para lograr un máximo de resultados positivos con un mínimo compromiso de los objetivos de tratamiento. Caso 2 Resumen diagnóstico Se trata de un paciente al comienzo de la etapa puberal que presenta un patrón braquifacial y una conformación facial redondeada. Su perfil es recto y deviene ligeramente cóncavo en sonrisa, el surco mentolabial es profundo y el mentón prominente. La vista intraoral muestra una desviación de la línea media superior a la izquierda de 1 mm y sobremordida muy profunda del 100%. El análisis de la oclusión lateral muestra una relación de Clase II completa en el 40 193 Figura 3. Fotografías extraorales e intraorales al final del tratamiento. Figura 4. Radiografía panorámica y telerradiografía lateral al final del tratamiento. 41 Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 J. Chaqués Asensi: Asimetrías de origen dentario Rev Esp Ortod. 2009:39 Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 194 Figura 5. Fotografías iniciales extraorales e intraorales. lado izquierdo (7 mm), mientras que en lado derecho la Clase II es mínima. Observamos apiñamiento moderado en la arcada superior, con retroinclinación de los incisivos, y apiñamiento de 6-7 mm en la arcada inferior (Fig. 5). La radiografía panorámica muestra todos los dientes permanentes y los gérmenes de los terceros molares. El análisis cefalométrico revela una Clase I esquelética con mandíbula ligeramente retrognática y mentón prominente. El patrón es mesobraquifacial con leve disminución del tercio facial inferior. Ambos incisivos se encuentran retroinclinados, la sobremordida está claramente aumentada y el resalte cefalométrico es de 8 mm. El análisis de los tejidos blandos muestra lo ya mencionado en el análisis facial. El labio superior se encuentra algo retruido y el labio inferior evertido y apoyado sobre el incisivo superior (Fig. 6). En resumen, se trata de un paciente con una maloclusión de Clase II división 2 gravemente asimétrica, con relación oclusal de Clase II completa en el lado izquierdo y mínima en el lado derecho, con buen patrón facial y relación esquelética de Clase I, sin signos de asimetría esquelética. 42 Figura 6. Radiografía panorámica y telerradiografía lateral al comienzo del tratamiento. Plan de tratamiento Se planificó el tratamiento del paciente con los objetivos de mejorar la armonía facial incrementando la altura del tercio facial inferior, favorecer el normal desarrollo de ambas bases óseas, desbloquear el crecimiento mandibular y corregir el apiñamiento. Asimismo, era necesario el uso de una mecánica asimétrica para corregir la Clase II dentaria completa del lado izquierdo y mínima del lado derecho. Se optó por un tratamiento sin extracciones mediante el uso del Pendulum de Hilgers, con activación asimétrica unilateral del lado izquierdo, en principio, y la posibilidad de activar el lado derecho si fuera necesario. El protocolo de uso unilateral del Pendulum en maloclusiones asimétricas ha sido descrito en publicaciones previas y no será repetido aquí26-29. Tras la sobrecorrección de la Clase II en ambos lados, se procedió a retraer los premolares y posteriormente el frente anterior, corrigiendo el resalte. Se nivelaron ambas arcadas y se corrigió el torque incisivo superior mediantes arcos rectangulares de alta sección. El tratamiento pudo completarse sin extracciones y con una correcta finalización oclusal. Resultados El análisis facial al final del tratamiento muestra una cara más alargada y estrecha, con una configuración más ovoidea. La apariencia facial, en conjunto, es equilibrada y estética. La visión frontal en sonrisa 43 muestra una completa exposición de los dientes anteriores con mínima exposición gingival. La sonrisa es amplia y atractiva. El perfil es estrecho, con ángulo nasolabial dentro de la norma y correcta posición de los labios. La prominencia nasal ha aumentado, pero se mantiene en equilibrio con el resto de las estructuras faciales. La oclusión está correctamente asentada y es simétrica, las líneas medias centradas y el resalte y sobremordida correctos, observándose Clase I molar y canina a ambos lados (Fig. 7). La radiografía panorámica muestra buen paralelismo radicular y niveles óseos normales. Existe una mínima reabsorción radicular de los ápices de los incisivos superiores. Los terceros molares no han erupcionado. El análisis cefalométrico revela una Clase I esquelética con patrón mesobraquifacial. La altura facial inferior ha aumentado, mejorando las proporciones faciales. La posición e inclinación de los incisivos superiores e inferiores ha alcanzado valores normales. La inclinación del plano mandibular no se ha modificado significativamente. El análisis de los tejidos blandos muestra lo ya mencionado en el análisis del perfil, siendo evidente una posición más equilibrada de los labios, aplanamiento del surco mentolabial y corrección de la eversión del labio inferior (Fig. 8). En conjunto, el tratamiento sin extracciones con mecánica asimétrica ha corregido la maloclusión, arrojando un buen resultado desde el punto de vista dentario y facial. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 195 J. Chaqués Asensi: Asimetrías de origen dentario Rev Esp Ortod. 2009:39 Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 196 Figura 7. Fotografías extraorales e intraorales al final del tratamiento. Figura 8. Radiografía panorámica y telerradiografía lateral al final del tratamiento. 44 197 Figura 9. Fotografías iniciales extraorales e intraorales. Caso 3 Resumen diagnóstico Paciente adulta con signos leves de asimetría facial y desviación mandibular a la derecha. Se evidencia un aumento del tercio facial inferior y una configuración facial ovoidea. El perfil es recto, con adecuado soporte labial y contorno mentoniano ligeramente marcado. La visión en sonrisa muestra una desviación de ambas líneas medias dentarias a la izquierda, siendo más acusada la desviación de la inferior, por lo que ambas son discrepantes entre sí. La visión intraoral muestra apiñamiento superior e inferior con mordida cruzada anterior que afecta al incisivo lateral izquierdo. La relación oclusal en el lado derecho es de Clase I canina y de 45 Clase III molar, mientras que en el lado izquierdo es de Clase I canina y Clase II molar. Existe una mordida cruzada posterior izquierda que afecta al segundo molar superior de ese lado. La visión de la arcada superior muestra una arcada asimétrica y desplazada hacia el lado izquierdo, con ausencia de los primeros molares de ambos lados y del segundo premolar del lado izquierdo. Los dientes posteriores exhiben rotaciones graves y los dientes anteriores muestran apiñamiento. Existe un espacio por mesial del segundo molar izquierdo. Los terceros molares no están erupcionados. La arcada inferior muestra apiñamiento anterior y falta del primer molar de lado derecho con volcamiento mesial del segundo. El tercer molar de ese lado está erupcionado, pero no así el del lado izquierdo (Fig. 9). Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 J. Chaqués Asensi: Asimetrías de origen dentario 198 Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 Rev Esp Ortod. 2009:39 Figura 10. Radiografía panorámica y telerradiografía lateral al comienzo del tratamiento. La radiografía panorámica muestra la citada ausencia del 16, 25, 26 y 46 con presencia del 18, 28 y 38 no erupcionados y 48 erupcionado. Los niveles óseos son normales. El análisis cefalométrico muestra un patrón dolicofacial con grave inclinación del plano mandibular y una relación sagital de Clase III esquelética parcialmente camuflada por el patrón vertical, si bien el análisis de Wits detecta un valor claramente elevado de –7. Los incisivos superiores se encuentran normoinclinados, pero los inferiores están retroinclinados, denotando la compensación dentaria de la Clase III esquelética. Existe un incremento del tercio facial inferior concordante con el patrón facial de la paciente (Fig. 10). corrección de las rotaciones. Además, se planteó la recuperación del espacio del segundo premolar izquierdo ausente, lo que permitiría la recuperación de la simetría de la arcada y el centrado de la línea media superior. El espacio del 25 sería resuelto mediante prótesis fija, implantosoportada o no. El tratamiento progresó según lo previsto, con excepción del segundo molar inferior izquierdo, que sufrió una reabsorción de su raíz distal durante el tratamiento por la presencia del tercer molar no erupcionado, que se siguió de un proceso inflamatorio de esa zona; el molar fue considerado no viable y fue extraído. Plan de tratamiento Al final del tratamiento, el aspecto facial de la paciente es equilibrado y armónico, si bien persisten signos leves de asimetría facial y ligera desviación mandibular a la derecha. El perfil ha mejorado, mostrando un mejor soporte labial y un mayor equilibrio en relación con el contorno mentoniano. La visión extraoral en sonrisa muestra un frente anterosuperior muy estético, con buena nivelación de márgenes y centrado de líneas medias, ambas concordantes entre sí y en relación con la línea media facial. La disposición de los dientes superiores se ajusta al arco de sonrisa, si bien el labio inferior desciende algo más en el lado derecho. La visión intraoral muestra líneas medias centradas, relación de Clase I molar y canina. Los espacios correspondientes a los primeros molares superiores se cerraron por completo, y el 25 fue Se programó un tratamiento sin extracciones para esta paciente, con alineamiento y nivelación de ambas arcadas. Dado que la desviación de líneas medias tenía un origen netamente dentario, su corrección vendría dada por los movimientos ortodóncicos. En la arcada inferior el apiñamiento se concentraba en el lado izquierdo, por lo que su resolución ayudaría al centrado de la línea media inferior, desviada a la izquierda. Además, el enderezamiento del 47 debía proporcionar un espacio suplementario para desplazar los dientes anteriores hacia la derecha. En la arcada superior se imponía igualmente la necesidad de mover los dientes hacia la derecha mediante el cierre de los espacios residuales de ese lado tras la Resultados 46 Figura 11. Fotografías extraorales e intraorales al final del tratamiento. sustituido prostéticamente mediante un puente en extensión desde el 27. En la arcada inferior se cerró el espacio residual del 46, se mesializó y enderezó el 47 y, a continuación, se procedió de igual manera con el 48 (Fig. 11). La radiografía panorámica muestra la presencia de los terceros molares superiores y del inferior izquierdo, que continúan en situación preeruptiva y 47 previsiblemente terminarán por erupcionar al completo. Su posición deberá ser monitorizada en el futuro. El paralelismo radicular es correcto, especialmente en la zona correspondiente al 47 y 48, que fueron enderezados y llevados a una situación de plena oclusión, lo que comportó un considerable esfuerzo biomecánico. El análisis cefalométrico muestra correctas inclinaciones de los incisivos superior e inferior, que se encontraban retroinclinados al comienzo del Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 199 J. Chaqués Asensi: Asimetrías de origen dentario 200 Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 Rev Esp Ortod. 2009:39 Figura 12. Radiografía panorámica y telerradiografía lateral al final del tratamiento. tratamiento. El análisis de los tejidos blandos muestra lo ya expresado en relación con el análisis del perfil, pudiendo evidenciarse un nivel adecuado de protrusión labial en relación con el plano estético (Fig. 12). En suma, la disposición asimétrica y errática de las arcadas dentarias se ha corregido, centrando las líneas medias y obteniendo una oclusión simétrica. Se han consolidado las arcadas dentarias, cerrando unos espacios y abriendo otros para la reposición prostética. Este caso ilustra una circunstancia frecuente en el manejo de las asimetrías en presencia de tramos edéntulos o ausencia múltiple de dientes. Nos referimos a que la presencia de espacios antes del tratamiento ortodóncico predispone con frecuencia al ortodoncista a diseñar un plan de tratamiento que incluya el cierre de esos espacios. Sin embargo, en presencia de una disposición asimétrica de la maloclusión, conviene contemplar la posibilidad de reabrir espacios parcialmente cerrados por desplazamiento espontáneo de los dientes, ya que ese desplazamiento puede haber contribuido a la génesis de rasgos asimétricos en el desarrollo de la maloclusión. Caso 4 Resumen diagnóstico Se trata de una paciente adulta que presenta un asimetría facial global de grado leve-moderado, evidenciable por un contorno orbital más bajo en el lado derecho, mayor prominencia malar y ligeramente más descendida en ese lado, asimetría en el contorno mandibular y desviación del mentón. La comisura labial también se encuentra desviada hacia la izquierda y la hemicara derecha es algo más corta que la izquierda. El perfil es ligeramente protrusivo, con sellado labial algo forzado. En sonrisa encontramos una exposición gingival de 2-3 mm, una discrepancia grave de las líneas medias de 6 mm, con desviación de la superior hacia el lado derecho y de la inferior al izquierdo, ambas discrepantes en relación con la línea media facial. La vista intraoral muestra la ya mencionada discrepancia de líneas medias, con inclinación de los dientes anteroinferiores hacia la izquierda y bloqueo vestibular del canino superior derecho. En la vista lateral encontramos una relación canina de Clase II en el lado izquierdo y molar y canina en el lado izquierdo. Dado que los registros fotográficos debieron repetirse, puede observarse la falta del 16 y 46, que fueron extraídos por indicación del plan de tratamiento ortodóncico. El segundo premolar inferior izquierdo se encuentra gravemente desplazado a vestibular y rotado 90°. En la arcada superior se había producido la pérdida de los primeros molares superior e inferior del lado izquierdo. La pérdida del superior26 no conllevó una desviación de la línea media hacia ese lado, pero en la arcada inferior la pérdida del 36 propició una desviación de todos los dientes hacia el lado izquierdo así como graves rotaciones de los dientes adyacentes. Observamos además una mordida cruzada 48 201 Figura 13. Fotografías iniciales extraorales e intraorales. posterior en el lado izquierdo. Desde el punto de vista periodontal, encontramos presencia de cálculo y sarro, sobre todo en los espacios interdentarios inferiores (Fig. 13). La radiografía panorámica muestra la presencia del 14 y 46, que fueron extraídos más tarde por indicación ortodóncica, y la falta del 26 y 36, que habían sido extraídos años atrás. Los terceros molares 49 del lado izquierdo se encuentran erupcionados, pero los del lado derecho se encuentran en situación de bloqueo eruptivo. Se observan grandes restauraciones en el 16 y 46. Los niveles óseos son aceptables. El análisis cefalométrico indica un patrón dolicofacial leve, con incremento del tercio facial inferior, relación esquelética sagital de Clase I, inclinación de ambos incisivos en los límites superiores de la normalidad y ligera protrusión bilabial (Fig. 14). Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 J. Chaqués Asensi: Asimetrías de origen dentario 202 Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 Rev Esp Ortod. 2009:39 Figura 14. Radiografía panorámica y telerradiografía lateral al comienzo del tratamiento. Plan de tratamiento Resultaba obvio que la corrección de la Clase II, el centrado de las líneas medias y la conveniencia de no forzar más la protrusión dentolabial superior e inferior hacían obligada la realización de extracciones. Se contemplaron tres opciones en relación con el tratamiento de esta paciente. La primera de ellas consistía en la realización de una extracción en el cuarto cuadrante, lo cual haría posible la corrección del apiñamiento inferior, el enderezamiento de los incisivos inferiores, el centrado de la línea media inferior y la corrección de la Clase II en el lado izquierdo. Dado que el 46 presentaba una gran restauración que había mostrado síntomas y signos de afectación pulpar y periodontal, el diente elegido debía ser, a nuestro criterio, ese molar. No obstante, ello no nos permitiría corregir la Clase II canina del lado derecho, incrementaría el resalte y proyectaría el incisivo superior más allá de una inclinación correcta, aumentando también la protrusión del labio superior. La segunda opción consistía en realizar extracciones contralaterales, del 46 en el lado derecho y de un diente en el segundo cuadrante, probablemente el 24. Esta opción presentaba las ventajas de garantizar el centrado de la línea media superior en relación con la línea media facial y asegurar la corrección de la Clase II en el lado izquierdo. Sin embargo, limitaba las posibilidades de mover la línea media inferior hacia el lado derecho, dado que ello daría lugar a una Clase II derecha y una Clase III izquierda, y con ello se limitaba también la posibilidad de enderezar los incisivos inferiores. Por lo tanto, nos inclinamos por la tercera de las opciones, que consistía en extraer el 14 y el 46, lo que nos permitía corregir la Clase II a ambos lados, controlar el resalte y la inclinación incisiva, si bien planteaba la dificultad de centrar la línea media superior en relación con la línea media facial. Colocamos una barra transpalatina entre el 16 y el 27 con la finalidad de corregir la mordida cruzada posterior y asegurar el anclaje, mover la línea media inferior a la derecha hasta centrarla con la facial y distalar el canino superior derecho hasta establecer una relación de Clase I. La corrección de la Clase II en el lado izquierdo vendría dada por el movimiento de la arcada inferior. Resultados Al término del tratamiento los signos de asimetría facial parecen haberse reducido en relación con los contornos mandibular y mentoniano, y no debe descartarse por completo la posibilidad de que la mandíbula se haya centrado en alguna medida durante el tratamiento, si bien las posiciones condilares no se registraron ni antes ni después del tratamiento. Persiste una cierta inclinación asimétrica de la comisura labial. La línea media superior se encuentra centrada en relación con la facial y la sonrisa es amplia y estética. La exposición gingival es ahora correcta. La visión intraoral muestra una mínima discrepancia de líneas medias de 1 mm, y la relación oclusal es 50 203 Figura 15. Fotografías extraorales e intraorales al final del tratamiento. de Clase I canina a ambos lados y de Clase I molar en el lado izquierdo. La relación transversal entre ambas arcadas es ahora correcta. El apiñamiento se ha corregido en ambas arcadas y los incisivos inferiores 51 han sido enderezados. Se ha reducido notablemente el espacio de extracción del 46 y se ha obtenido oclusión para el 48, que se encontraba bloqueado por distal (Fig.15). Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 J. Chaqués Asensi: Asimetrías de origen dentario 204 Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 Rev Esp Ortod. 2009:39 Figura 16. Radiografía panorámica y telerradiografía lateral al final del tratamiento. La radiografía panorámica muestra buen paralelismo radicular, sobre todo en la zona anteroinferior, sin signos de afectación periodontal. La cefalometría muestra escasas variaciones esqueléticas, incisivos superior e inferior con inclinaciones dentro de la normalidad y una cierta mejoría de la posición de ambos labios (Fig. 16). El espacio de extracción remanente del 46 se ha resuelto mediante la colocación de una prótesis fija con un póntico de tamaño reducido. En suma, el tratamiento ha conseguido enmascarar la asimetría facial global, corregir la asimetría dentaria y obtener una relación oclusal simétrica de los dientes anteriores, con una oclusión posterior estable y asentada. Bibliografía 1. Lindauer SJ. Asymmetries. Introduction. Sem Orthod. 1998;4:133. 2. Bishara SE, Burkey PS, Kharouf JG. Dental and facial asymmetries: a review. Angle Orthodontist. 1994;64:89-98. 3. Kronmiller JE. Development of asymmetries. Semin Orthod. 1998;4:134-7. 4. Lundstrom A. Some asymmetries of the dental arches, jaws, and skull, and their etiological significance. Am J Orthod. 1961;47:81-106. 5. Smith RJ, Ballit HL. Prevalence and etiology of asymmetries in occlusion. Angle Orthod. 1979;49:199-204. 6. Cheney EA. Dentofacial asymmetries and their clinical significance. Am J Orthod. 1961;47:814-29. 7. Jerrold L, Lowenstein J. The midline: diagnosis and treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1990;97:453-62. 8. Nanda R, Margolis MJ. Treatment strategies for midline discrepancies. Sem Orthod. 1996;2:84-9. 9. Lewis PD. The deviated midline. Am J Orthod. 1976;70:601-16. 10. Bergamini A, Melsen B. Case report: treatment of dental asymmetry. Angle Orthod. 1995;65:247-51. 11. Beyer JW, Lindauer SJ. Evaluation of dental midline position. Sem Orthod. 1998;3:146-52. 12. Gianelly AA, Paul IA. A procedure for midline correction. Am J Orthod. 1970;58:264-7. 13. Deblock L, Petitpas L. Les déviations des médianes incisives. Rev Orthop Dento Faciale. 1998;32:353-67. 14. Deblock L, Marchal A, Petitpas L. Les déviations des médianes incisives. Démarche clinique. Rev Orthop Dento Faciale. 1998;32:617-26. 15. Fiorentino G, Melsen B. Asymmetric mandibular space closure. J Clin Orthod. 1996;30:519-23. 16. Rebellatto J. Asymmetric extractions used in treatment of patients with asymmetries. Sem Orthod. 1998;4:180-8. 17. Tayer BH. The asymmetric extraction decision. Angle Orthod. 1992; 62:291-7. 18. Todd M, Hosler M, Sheelan T, Kinser D. Asymmetric extraction treatment in Class II div 1 subdivision left malocclusion with anterior and posterior crossbites. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1999;115:410-7. 19. Van Steenbergen E, Nanda R. Biomechanics of orthodontic correction of dental asymmetries. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1995;107:618-24. 20. Alavi DG, BeGole EA, Schneider BJ. Facial and dental arch asymmetries in Class II subdivision malocclusion. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1988;93:38-46. 21. Rose JM, Sadowsky C, BeGole EA, et al. Mandibular skeletal and dental asymmetry in Class II subdivision malocclusions. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1994;105:489-95. 22. Wong A, Rabie A. Facilitation of midline correction with a premolar extraction sequence. J Clin Orthod. 2001;35:13. 23. Janson G, Dainesi EA, Henriques JF, Freitas MR, Lima KJ. Class II subdivision treatment success rate with symmetric and asymmetric extraction protocols. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2003;124:3. 24. Baumrind S, Korn EL, Boyd RL, Maxwell R. The decision to extract: part II. Analysis of clinicians stated reasons for extraction. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1996;109:393-402. 25. Morgan AE, Beyer JW, Lindauer SJ, et al. Tolerance of dental midline deviation in facial esthetic evaluation. J Dent Res. 1997;76:127. 26. Chaqués Asensi J. Uso unilateral del Pendulum de Hilgers. Ortod Esp. 1999;39:161-6. 27. Chaqués Asensi J. Tratamiento de la Clase II unilateral mediante el Pendulum de Hilgers: dos casos clínicos. Ortod Esp. 2001;40(2):116-29. 28. Chaqués Asensi J, Kalra V. Effects of the Pendulum appliance on the dentofacial complex. J Clin Orthod. 2001;35:254-7. 29. Erdogan E. Asymmetric application of the Jasper Jumper in the correction of midline discrepancies. J Clin Orthod. 1998;32:170-80. 52
