Dosimetría Interna en Cáncer Diferenciado de Tiroides con 131I

Taller: Dosimetría Interna en Medicina Nuclear
UNSAM, Setiembre 2014
Dosimetría Interna en Cáncer Diferenciado de
Tiroides con 131I
M.Sc. Mauro Namías
Dosimetría interna
• Es la determinación de la energía depositada por
radionucleidos dentro del cuerpo, así como su
distribución espacial y temporal.
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2
EANM Guidelines
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3
Órgano en riesgo
•Órgano
distribuido en
todo el cuerpo.
•Muy
radiosensible
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4
Objetivos
•Adecuar la actividad
administrar para que:
de
131I
a
– la dosis en sangre no exceda los 200
cGy.
–La actividad retenida en cuerpo
entero a las 48 hs no exceda 4.4 o 3
GBq (120 u 80 mCi), en ausencia o
presencia de metástasis pulmonares
ávidas de yodo respectivamente.
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Objetivos
•Describir el protocolo de adquisición y
procesamiento de datos.
•Dejar de pensar en MBq (mCi), para
comenzar a pensar en cGy y su correlación
con los efectos biológicos.
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Fortalezas del método
• Determinación de la máxima actividad segura
para cada paciente.
• Identificación de aquellos pacientes en los que el
uso de una actividad empírica no es segura.
• El potencial de administrar una única dosis alta
de 131I en vez de varias dosis más pequeñas,
evitando cambios en la biocinética de las lesiones.
• Una mayor probabilidad de curar pacientes con un
estadío avanzado de su enfermedad con menos
ciclos de tratamiento.
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Limitaciones del método
• La estrategia puede ser beneficiosa pero no
existen datos clínicos que indiquen una mejor
respuesta por el momento (2008)?
• La dosis absorbida por el tumor es desconocida.
• Todavía continua la discusión sobre el “stunning”
(atontamiento).
• Mayores costos y molestias para el paciente.
• El método no es válido en aquellos pacientes con
compromiso óseo extenso.
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8
El protocolo
• Dos mediciones básicas:
– Retención en cuerpo entero
– Medición de muestras de sangre
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Preparación del paciente
• Similar a la preparación para la administración de
la actividad terapéutica.
• Actividad trazadora máxima: 2 mCi, para evitar
atontamiento (stunning) de los tejidos.
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El protocolo
0
Control de calidad, preparación de los estándares de actividad,
1
hemograma basal, enviar al paciente a orinar,
Evitar que el paciente orine o defeque
administración de 2 mCi.
Medición de cuerpo entero, muestra de sangre (2 ml).
3
Orinar, Medición de cuerpo entero, muestra de sangre (2 ml).
24
Orinar, Medición de cuerpo entero, muestra de sangre (2 ml).
96
Orinar, Medición de cuerpo entero, muestra de sangre (2 ml).
144
Orinar, Medición de cuerpo entero, muestra de sangre (2 ml).
Tiempo [hs]
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Mediciones de cuerpo entero
• 2 opciones:
– Imágenes con colimadores de alta energía
– Mediciones sin colimador, detector de centelleo o geiger.
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Retención de cuerpo entero a partir
de imágenes (MIRD 16)
Transmisión &
Blank scan
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Vistas conjugadas +
estándar (20-40 min)
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Cámara gamma sin colimador para
la determinación de la retención
corporal total (I-131)
• Sin colimador
• Ventana energética para 131I
• Tiempo de adquisición = 3 min
• Adquisiciones AP – PA (posteriormente se realiza la media geométrica)
• Adquisición de fondo de radiación
• Adquisición de estándar de estabilidad
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Retención Cuerpo entero
Retención Cuerpo Entero
120.0
% R e t e n c ió n
100.0
80.0
Retención WB [%]
Retención predicha
60.0
Ajuste biexponencial
40.0
20.0
0.0
0.00
50.00
100.00
150.00
200.00
250.00
Tiempo [hs]
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Retención en sangre
Retención en Sangre - Ajuste tri-exponencial
Retención en Sangre [%/l]
4.00
3.50
3.00
2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
0.00
0.00
20.00
40.00
60.00
80.00
100.00
120.00
140.00
160.00
180.00
Tiempo de extracción [hs]
Las muestras de sangre son extraídas en momentos similares a los de
la adquisición de cuerpo entero para cada día. Estas muestras son
preparadas en tubos heparinizados para su posterior lectura en un
contador de pozo.
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Esquema dosimétrico general para
131-I
D RM
~
~
NP
≅ ARM S ( RM ← RM ) + ATB S P ( RM ← TB )
Retención en Sangre - Ajuste tri-exponencial
Retención en Sangre [%/l]
4.00
3.50
3.00
2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
0.00
0.00
20.00
40.00
60.00
80.00
100.00
Tiempo de extracción [hs]
120.00
140.00
160.00
180.00
% Retención en Cuerpo entero
Ajuste Biexponencial para Cuerpo Entero
120.0
100.0
80.0
60.0
40.0
20.0
0.0
0.00
50.00
100.00
150.00
200.00
Tiempo de adquisición [hs]
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Esquema dosimétrico general para
131-I
D RM
~
~
NP
≅ ARM S ( RM ← RM ) + ATB S P ( RM ← TB )
Autoirradiación de la médula por partículas beta
Irradiación fotónica cuerpo entero-médula
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Esquema dosimétrico general para
131-I
Peso del paciente
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Relación entre actividad
administrada y dosis en médula
140
y = 0.0825x + 50.69
2
R = 0.0795
Dosis en médula [cGy]
120
100
80
60
40
20
0
0
100
200
300
400
500
Actividad Terapéutica [mCi]
Resultados del Hospital Universitario Austral, N = 19
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TOXICIDAD HEMATOLÓGICA
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Respuesta hematológica
• Los cambios más notorios se ven en las plaquetas
y en los leucocitos, de 4 a 6 semanas posttratamiento.
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Respuesta hematológica
Plaquetas
210.00
190.00
170.00
x 10^3 /ul
150.00
130.00
110.00
90.00
Nadir a las 4-6 semanas
70.00
50.00
-10.0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
Sem anas post terapia
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Correlación dosis-toxicidad
1.20
Nadir / Basal
1.00
0.80
Leucocitos
Plaquetas
0.60
0.40
0.20
0.00
0
20
40
60
80
100
120
Dosis en médula [cGy]
Resultados del Hospital Universitario Austral, N = 19
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24
Correlación dosis-toxicidad
1.00
0.90
Nadir / Basal
0.80
0.70
0.60
0.50
Mínimo
Modelo LQ
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
0
20
40
60
80
100
120
Dosis en médula [cGy]
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Correlación dosis-toxicidad
1.20
Nadir / Basal
1.00
0.80
Mínimo HUA
paper Shen
paper Breitz
Modelo LQ
0.60
0.40
0.20
0.00
0
100
200
300
400
Dosis en médula [cGy]
(1)
Breitz et. al. “Marrow Toxicity and Radiation Absorbed Dose Estimates from
Rhenium- 186-Labeled Monoclonal Antibody.” J NuciMed 1998;39'.1746-1751
(2)
Shen et. al. “Improved Prediction of Myelotoxicity Using a Patient-Specific Imaging
Dose Estimate for Non–Marrow-Targeting 90Y-Antibody Therapy.” J Nucl Med
2002; 43:1245–1253
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26
Predicción de la toxicidad
hematológica
Actividad a
administrar Dosis en médula
[mCi]
[cGy]
10
6.6
20
13.3
30
19.9
40
26.6
50
33.2
60
39.8
70
46.5
80
53.1
90
59.7
100
66.4
110
73.0
120
79.7
130
86.3
140
92.9
150
99.6
160
106.2
170
112.8
180
119.5
190
126.1
200
132.8
210
139.4
220
146.0
230
152.7
240
159.3
250
165.9
260
172.6
270
179.2
280
185.9
290
192.5
300
199.1
310
205.8
Dosimetría Interna
Plaquetas Leucocitos
[x10E3/ul]
[x10E3/ul]
248
7.02
248
6.77
248
6.52
246
6.28
233
6.05
220
5.83
208
5.61
197
5.41
186
5.21
175
5.02
166
4.83
156
4.66
147
4.49
139
4.32
131
4.16
123
4.01
116
3.86
109
3.72
102
3.59
96
3.46
91
3.33
85
3.21
80
3.09
75
2.98
70
2.87
66
2.76
62
2.66
58
2.56
54
2.47
51
2.38
47
2.29
Common Terminology Criteria
for Adverse Events (CTCAE) 4.0
Referencias
Valores normales
Toxicidad Grado I
Toxicidad Grado II
Toxicidad Grado III o peor
M.Sc. Mauro Namías
27
Actividad máxima tolerable [mCi]
Actividad máxima tolerable (HUA)
2900
2650
2400
2150
1900
1650
1400
1150
900
650
400
150
q1
min
median
max
q3
Sangre
Dosimetría Interna
Pulmón
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28
Límite de dosis
• En base a lo expuesto, es variable según el
estado previo de la médula ósea del paciente a
tratar.
• El límite de 200 cGy no debe ser empleado
universalmente.
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EFICACIA TERAPÉUTICA
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M.Sc. Mauro Namías
30
Objective response to the treatment
with 131I
Klubo-Gwiezdzinska J et al. JCEM 2011;96:3217-3225
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31
Objective response to the treatment
with 131I
RECIST 1.1
• Subgrupo con metástasis a distancia
Klubo-Gwiezdzinska J et al. JCEM 2011;96:3217-3225
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Objective response to the treatment
with 131I
RECIST 1.1
• Subgrupo con enfermedad localmente avanzada
Klubo-Gwiezdzinska J et al. JCEM 2011;96:3217-3225
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Efectos secundarios
Klubo-Gwiezdzinska J et al. JCEM 2011;96:3217-3225
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Éxito de ablación
• Mayor probabilidad de ablación del resto tiroideo
cuando la dosis en sangre supera los 35 cGy (p
= 0.03).
• No se encontró una dependencia con la actividad
administrada.
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35
Conclusiones
• El cálculo de dosis en el tratamiento del CaDiT
con 131I permite:
– Predecir la toxicidad hematológica de manera
conservativa.
– Mejorar la respuesta terapéutica en pacientes con
enfermedad localmente avanzada.
– Predecir mejor el éxito de la ablación del remanente
tiroideo.
• En aplicaciones terapéuticas, es importante dejar
de pensar en actividad (GBq o mCi) y comenzar
a pensar en dosis (cGy).
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