Dr. Francisco Gutiérrez D., Dr. Hector Torres R., Dr. Juan

© Imprenta Faroga, San José, 2010
Neuroeje, 2009, Vol. 23. Nº 1
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Fístula de líquido cefalorraquídeo y meningitis por herida espinal penetrante con
cuerpo extraño retenido.
•Dr. Francisco Gutiérrez Durán*, Dr. Hector Torres Rodríguez**, Dr. Juan Ignacio Padilla Cuadra***
•Médico Asistente General, Servicio de Neurocirugía*, Médico Neurocirujano**, Médico Intensivista***, Departamento de Neurociencias,
Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia
Abstract:
Stab wounds to the spinal cord are relatively rare. These injuries may be
easily diagnosed at the initial examination or may have delayed complications
which can cause disability or can even be lethal. Some of these injuries need
neurosurgical treatment. We present a case of a patient with a stab wound
complicated with cerebrospinal fluid fistula and bacterial meningitis due to a
undiagnosed retained foreign body (knife fragment).
Key words: Spinal cord injury, stab wound, bacterial meningitis.
Introducción
La mayoría de las lesiones espinales penetrantes
(99 %) se deben a heridas por proyectil y la restante minoría son producto de lesiones por arma blanca (1).
Este tipo de patología penetrante a columna vertebral puede tener consecuencias devastadores y fácilmente notables al momento de la valoración inicial de
la víctima. Sin embargo, pueden haber manifestaciones
menos obvias e inmediatas, como una fístula de líquido
cefalorraquídeo contenida o sepsis de tejidos blandos, e
incluso la retención de cuerpos extraños como proyectiles o fragmentos del arma punzocortante. Esto puede
traer complicaciones potencialmente letales e incapacitantes. Por tal motivo es importante sospechar en la
valoración inicial la permanencia del cuerpo extraño y
considerar su remoción.
Resumen:
Las lesiones penetrantes por arma blanca a nivel espinal son relativamente
raras. Estas lesiones podrían ser fácilmente diagnosticadas al examen inicial o
podrían tener complicaciones tardías que son incapacitantes y potencialmente
letales. Algunas de estas lesiones requieren tratamiento neuroquirúrgico.
Se presenta un caso en el cual un paciente con lesión penetrante por arma
blanca se complicó tardíamente con una fístula de líquido cefalorraquídeo
y meningitis bacteriana debido a cuerpo extraño retenido no diagnosticado
inicialmente (fragmento de cuchillo).
paciente fue suturado en un servicio de emergencias regional y egresado. Cinco meses después desarrolló un
abultamiento doloroso en el sitio de la herida asociado
a malestar general. El paciente es valorado por nuestro
servicio, encontrándose al examen físico una colección
dorsal paravertebral izquierda, fluctuante, sin déficits
neurológicos asociados.
Se realizaron estudios de imágen con radiografías
en proyección anteroposterior y lateral de columna y,
posteriormente, TAC de columna dorsolumbar, donde
se detectó un cuerpo extraño metálico que producía enfisema subcutáneo, y que atravesaba el arco posterior iz-
Se presenta un caso que ilustra claramente las consecuencias de una lesión inadvertida con cuerpo extraño residual que se presenta tardíamente como fístula de
líquido cefalorraquídeo y meningitis bacteriana.
Resumen de caso
Historia
Se trata de un paciente masculino de 43 años que
llegó al Servicio de Emergencias de nuestro hospital con
historia de haber sido herido con arma blanca a nivel del
dorso en un altercado 9 meses atrás. El día del evento el
Figura 1: Radiografía de columna dorsolumbar la cual
muestra un cuerpo extraño de densidad metálica alojado a
nivel de T11.
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F. Gutiérrez
región cervical inferior o la torácica superior. Ocurren
principalmente en jóvenes de sexo masculino. Generalmente el arma punzocortante no se fragmenta durante
el ataque, sin embargo pueden retenerse fragmentos de
la misma que pueden escapar de un examen e historia
poco acuciosos.
Figura 2: Tomografía Axial Computada de columna dorsal, la
cual evidencia el cuerpo extraño atravesando el arco posterior
izquierdo de T11 alojándose en el cuerpo y canal vertebrales.
Figura 3: Fragmento de arma blanca (cuchillo) extraído por
medio de cirugía.
quierdo y se alojaba en el cuerpo vertebral de T11. Dicho
cuerpo extraño invadía el canal medular. Se realizó una
punción lumbar que reportó un líquido compatible con
meningitis bacteriana, sin organismos visibles al frotis.
Al cumplirse el sexto día de tratamiento antibiótico el paciente fue llevado a sala de operaciones para la
extracción del cuerpo extraño. Durante la cirugía se evidenció una fístula activa de líquido cefalorraquídeo y
la presencia de un fragmento de arma blanca (cuchillo)
de aproximadamente 5 cm de longitud que penetraba
a través de los elementos posteriores de T11 y T12. Se
retiró el cuerpo extraño sin complicaciones y se reparó
dicha fístula.
Discusión
El aumento considerable de los índices de violencia social conlleva la aparición cada vez más frecuente
de lesiones por armas. A nivel espinal, el trauma penetrante más frecuente se debe a proyectiles de armas de
fuego (1, 2, 5, 11). No obstante, algunos autores han reportado un predominio de las lesiones por arma blanca
(2). La mayoría de las lesiones de este tipo afectan la
Las lesiones penetrantes del raquis con arma blanca
rara vez resultan en inestabilidad espinal, pero si pueden darse varios grados de lesión neurológica (1). En
caso de retención de fragmentos del arma, el manejo del
caso se torna difícil debido a las dificultades que implica
la manipulación del paciente antes y durante la cirugía
para su extracción, evitando lesiones adicionales.
Los reportes más relevantes de este tipo de lesiones
han sido realizados por Lipschitz y Block (3) y Peacock
y colaboradores (4). Estos últimos, trataron 450 pacientes entre 1963 y 1976, atribuyendo la alta incidencia de
estos casos a problemas de índole social, principalmente el aumento de la delincuencia. Esto manifestándose
en la proliferación de pandillas, deficiente iluminación
de las vías públicas, acceso económicamente limitado a
armas de fuego y pobres sentencias penales para los infractores. Siguiendo esta línea Thakur y colaboradores
reportaron 11 casos en un periodo de 10 años, citando
que el tipo de arma es muy variado (cuchillos, hachas,
desatornilladores, tijeras, hoces, entre otros) (5).
En cuanto al tipo de lesión neurológica, la casuística
disponible reporta que lo más frecuente es la sección
espinal incompleta. Simpson reportó una frecuencia de
78 % de lesión incompleta y 22 % de lesión completa (6).
Por otra parte cabe señalar que la recuperación de los
pacientes con lesión por arma penetrante es mejor que
las infringidas por proyectil (7).
Las lesiones neurológicas pueden manifestarse de
forma inmediata o tardía. La primera se debe a daño
directo del tejido neural o por lesión vascular. Por otra
parte, las manifestaciones tardías suelen ser secundarias
a retención de fragmentos, fístulas o infección. Todos estos se presentaron en el caso expuesto.
Hamit y colaboradores publicaron un caso similar
al presente donde la herida original fue simplemente
suturada y 8 meses después el paciente se presentó por
dolor persistente (8). La exploración demostró la presencia de un fragmento retenido de 5 cms. De similar
manera, Jones y colaboradores reportaron la aparición
de debilidad en miembros inferiores y alteraciones esfinterianas (9). Se descubrió un fragmento de cuchillo
cuya remoción se asoció a franca mejoría neurológica.
Aunque ésta es la evolución usual, hay casos en los que
no hay resolución de los síntomas. Para evitar pasar
Fístula de líquido cefalorraquídeo
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por alto el diagnóstico de un cuerpo retenido se recomienda que todos estos pacientes sean estudiados mediante una radiografía anteroposterior y lateral de columna, o por tomografía computarizada (10). Aunque la
resonancia magnética puede generar información valiosa de la trayectoria de la lesión y otras alteraciones como
hematomas o herniación discal, siempre está el riesgo
de calentamiento y desplazamiento de los fragmentos
metálicos durante el procedimiento.
El manejo es variable requiriendo algunos pacientes
laminectomía, remoción del cuerpo extraño y reparación de la dura madre (11). En la serie de casos reportados por Peacock y colaboradores, solo 20 pacientes (4.4
%) requirieron manejo quirúrgico (4). El consenso indica que el paciente debe ser explorado en caso de déficit
neurológico progresivo, lesión medular incompleta con
evidencia radiológica de compresión por retención de
cuerpo extraño o fragmento óseo o persistencia de fuga
de líquido cefalorraquídeo. A pesar de que Peacock y
colaboradores reportaron resolución espontánea de la
fístula en algunos casos, si esta persiste por más de 96
horas, el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente
(2).
Es importante reconocer que el desarrollo de déficit
tardío puede ser secundario a un proceso infeccioso, migración del cuerpo extraño, proyectil, siringomielia postraumática y mielopatía degenerativa (12) (13). De igual
manera, en algunos casos los fragmentos metálicos pueden inducir una respuesta inflamatoria local (12).
Conclusiones
El caso presentado ilustra como una lesión inadvertida puede desarrollar complicaciones tardías como son
fístula e infección del sistema nervioso central.
Todo paciente con herida por arma blanca o de fuego a nivel del dorso debe ser estudiado minuciosamente
con el fin de descartar la persistencia de un fragmento
del mismo, así como evaluar lesión a órganos internos.
La evaluación radiológica resulta un insumo de bajo
costo, sensible y eficaz para alcanzar este objetivo, siendo este el método recomendado de rutina para este tipo
de pacientes.
De determinarse la persistencia de un cuerpo extraño la evaluación tomográfica permitirá, según el grado
de déficit de la persona enferma, si es pertinente o no la
exploración neuroquirúrgica.
Finalmente la presencia de fístula de líquido cefa-
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lorraquídeo por más de 96 horas indica la necesidad de
una intervención.
Referencias bibliográficas
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