Gobierno Bolivariano de Venezuela Ministerio del Poder Popular
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Gobierno Bolivariano de Venezuela Ministerio del Poder Popular para Relaciones Exteriorcs CONSUIAU' GENERALDE LA REPUBLICABOLIUARIANADE VENEZUEIAEN BOSTON AUTORIZACIONVIAJE DE MENOR(otorga un solo padre y viaja solo) (padre,madreo representante legal-OTORGANTE), titular Yo, y poftadordel pasaportetroquel nfmero de la c6dulade identidadNrlmero domiciliado en (direcci6n completadel domicilioactual),a fin de dar cumplimiento a lo establecido en el Articulo392 de la Ley Org5nica de Protecci6n del Nifioy del Adolescente, medianteel presentedocumento autorizoa mi hijo (a) - colocar nombres completos) nacido (lugar - pais), el dia No. en (fecha de nacimiento), titularde la c6dulade identidadNo, troquel (s) y portadordel pasapofte para que viaje solo con destino a (colocarPafsy Ciudad).El Viajecondestinoa Venezuela, se realizard el por la linea a6rea diia y el viaje de regresoa los EstadosUnidosde NorteAm6ricase realizardel dia lineaA6rea por la .(Anotarel nombrede la lineaa6rea,n0merode vueloy fechadelviaje) 545BoyfstonStreet,ThirdFloor,Boston,MA02116,Tel:(617)266.9368, (617)266.2350 266.g475,fax: E-m a i | : consut ado@btoston. em bave nez-us. orq
