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RM en el estudio de la insuficiencia del suelo pelviano.
Indicaciones, técnica y hallazgos.
Poster no.:
S-1366
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
C. García Villafañe, D. C. Olivares Morello, N. Gómez Ruiz, M. D.
C. Polidura Arruga, N. Santamaría Guinea, A. Fernandez Alfonso;
Madrid/ES
Palabras clave:
Pelvis, Genital / Aparato reproductor femenino, RM, Procedimiento
diagnóstico, Patología
DOI:
10.1594/seram2012/S-1366
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Objetivo docente
- Revisar las indicaciones de la resonancia magnética (RM) en la evaluación de pacientes
con insuficiencia del suelo pelviano.
- Explicar los aspectos técnicos relevantes en la realización del estudio de RM.
- Describir los hallazgos radiológicos característicos de cada entidad asociada a la
disfunción del suelo pelviano.
Revisión del tema
El suelo pelviano es una región anatómica compleja constituída por múltiples estructuras
como la pelvis ósea, la fascia endopélvica, ligamentos y músculos que dan soporte a
los órganos de la pelvis.
De manera académica la pelvis se divide en tres compartimentos.
Fig. 1 on page 8.
Table 1
Referencias: C. García Villafañe; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,
Madrid, SPAIN
La insuficiencia del suelo pelviano es una entidad cada vez mas prevalente en nuestra
población.
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En la actualidad, aproximadamente el 50% de las mujeres mayores de 50 años tienen
algún grado de debilidad del suelo pelviano y el 16% presentan sintomatología, de las
cuales el 10% se somete a cirugía con un porcentaje de recurrencia del 10-30%.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en la sintomatología (dolor y
presión en hipogastrio, incontinencia urinaria y fecal, estreñimiento y retención de orina)
y en la exploración física.
Las pruebas radiológicas nos sirven para confirmar el diagnóstico, evaluar la extensión
y la planificación quirúrgica.
Dentro de las técnicas de imagen convencionales destacan la cistografía miccional, la
ecografía y la defecografía, pero en la actualidad están siendo complementadas por la
RM del suelo pelviano.
Ventajas, limitaciones e indicaciones de la RM del suelo pelviano.
Entre las ventajas de la RM del suelo pelviano destaca su capacidad para obtener
imágenes dinámicas y con gran detalle anatómico de toda la pelvis en múltiples planos,
estableciendo relaciones entre sus estructuras anatómicas. Además es una técnica que
no emite radiaciones ionizantes y en este caso no es necesario el uso de contraste oral
ni intravenoso.
Entre sus limitaciones, además de las propias de la técnica (pacientes portadores de
dispositivos no compatibles o claustrofobia), se trata de una prueba realizada en decúbito
supino, en una posición no fisiológica, menos accesible y más cara.
Sus indicaciones son esencialmente casos de insuficiencia compleja y ante el fracaso
de una cirugía previa.
El protocolo de RM para el estudio del suelo pelviano utilizado en nuestro hospital
es el siguiente:
•
La paciente debe tener la vejiga moderadamente replecionada pero sin
sentirse incómoda. Es importante explicar la maniobra de Valsalva y hacer
una prueba. Bajo la paciente se coloca un empapador y se le explica que no
pasa nada si se le escapa la orina o heces.
•
La exploración se realiza con la paciente en decúbito supino, con antena
multicanal de superficie centrada en la pelvis.
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•
En primer lugar se realizan secuencias FSE potenciadas en T2 sin
saturación de la grasa en planos axial y coronal. En el plano coronal se
debe incluir desde el sacro hasta la sínfisis del pubis, mientras que en el
plano axial se debe incluir desde promontorio del sacro hasta el canal anal.
•
A continuación se realizan secuencias rápidas SS-FSE potenciadas en
T2 en planos sagital y coronal, en reposo y durante la realización de las
maniobras de Valsalva. Es importante verificar que la maniobra de Valsalva
realizada sea suficiente para la adecuada interpretación del estudio.
Interpretación de la RM.
En el plano sagital:
- Línea pubococcígea: se traza desde el borde inferior del pubis hasta la última
articulación coccígea.
El descenso de las estructuras pelvianas bajo esta línea de referencia determina la
existencia de prolapso visceral.
- Línea H: se traza desde el borde inferior del pubis a la pared posterior del recto, en
la unión anorrectal.
Indica la longitud del hiato urogenital. Es normal hasta 5cm.
- Línea M: es una línea perpendicular a la línea pubococcígea trazada desde el extremo
distal de la línea H.
Indica el descenso del hiato urogenital. Es normal hasta 2cm.
Fig. 2 on page 8
Estas líneas de referencia son valoradas en las imágenes sagitales SS FSE T2 en reposo
y durante la maniobra de Valsalva.
- Ángulo del plano del elevador: medida del ángulo entre el plano del elevador y la vertical.
Fig. 3 on page 9
En el plano axial:
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- Diámetro transverso del hiato urogenital: es la distancia entre los músculos
puborrectales, valorado a la altura de la sínfisis del pubis.
Es normal hasta 4,5 cm. Fig. 4 on page 10
- Distancia de la uretra a la sínfisis del pubis y valoración de los ligamentos periuretrales.
- La vagina tiene que conservar su forma de "H".
- Examen detallado de los músculos puborrectales: intensidad de señal, espesor... ante
la existencia de probables adelgazamientos e incluso roturas. Fig. 5 on page 11
En el plano coronal:
- Valoración del comportamiento dinámico del músculo elevador del ano.
- Estudio de posible rectocele lateral.
Patología
Cistocele:
Es el descenso anormal de la vejiga por debajo de la línea pubococcígea, en reposo o
durante el esfuerzo.
- Descenso de más de 1cm por debajo de la línea pubococcígea.
Además se asocia con un abombamiento de la vejiga sobre la pared anterior de la
vagina y con una angulación anómala de la unión uretrovesical (hipermotilidad uretral)
que dificulta la micción ocasionando incontinencia o retención.
Fig. 6 on page 12
Hipermotilidad uretral:
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Se define como una horizontalización del eje uretral, secundario al aumento de presión
intraabdominal que tiene lugar en durante las maniobras de Valsalva.
Con frecuencia se asocia con el cistocele.
La uretra normal presenta una posición vertical en las imágenes obtenidas en reposo.
Con el aumento de presión intraabdominal la uretra se horizontaliza, por lo que el ángulo
uretrovesical aumenta.
Los hallazgos diagnósticos de hipermotilidad uretral son:
•
Aumento de volumen del espacio de Retzius o retropúbico.
•
Ángulo uretrovesical anterior mayor de 30°.
•
Ángulo uretrovesical posterior mayor de 115°.
Fig. 7 on page 13
Prolapso uterino y de la cúpula vaginal (colpocele):
Consiste en el descenso y eversión de la vagina.
En la RM se observa un aumento de las líneas M y H y descenso de la vagina e incluso
del útero 1cm por debajo de la línea pubococcígea. Fig. 8 on page 14
En los planos axiales la vagina pierde su forma de "H". Fig. 9 on page 15
Cuando el prolapso es de larga evolución la vagina se acorta y sus paredes aparecen
engrosadas.
Enterocele:
Es el descenso anormal de asas de intestino delgado por debajo de la línea
pubococcígea.
La mayoría son posteriores y se localizan en el punto mas profundo de la cavidad
abdominal normal, el fondo de saco de Douglas, que aparece ensanchado.
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Suele acompañarse de descenso de la grasa del fondo de saco de Douglas (elitrocele,
douglascele o peritoneocele). En ocasiones puede haber descenso del colon sigmoide
(sigmoidocele).
Fig. 10 on page 16
Rectocele:
Es el descenso con desplazamiento, normalmente anterior, del recto.
Se objetiva, además del descenso de la unión anorrectal por debajo de la línea
pubococcígea, un abultamiento sobre la pared posterior de la vagina, más acusado
durante el esfuerzo.
Menos frecuentemente, el rectocele puede ser lateral o posterior, en función del lugar
donde exista debilidad del músculo puborrectal.
Fig. 11 on page 17
No hay que confundirlo con el prolapso o intususcepción rectal, que es una invaginación
transitoria de la mucosa.
El prolapso rectal puede ser interno cuando la mucosa del recto o sigma distal se invagina
dentro del canal anal o externo cuando la mucosa se exterioriza a través del canal anal.
Es importante tener en cuenta que estas entidades raramente aparecen de forma
independiente. Fig. 12 on page 18
Los aspectos relevantes que deben ser incluidos en el informe radiológico son:
•
Describir los hallazgos morfológicos relevantes en las estructuras de
soporte (adelgazamientos, atrofia o rotura del elevador del ano y ligamentos
periuretrales) y la existencia de cirugías previas.
•
Describir los órganos prolapsados y especificar si el descenso se produce
en reposo o solamente durante el esfuerzo.
•
#Detallar el número de compartimentos implicados. Cuando están
implicados los tres: debilidad global del suelo pélvico. Fig. 13 on page 19
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•
Podemos medir el descenso de los órganos: las medidas de las líneas M, H,
el diámetro transverso del hiato urogenital y el ángulo del plano del elevador
se pueden indicar y nos sirven para comparar.
Images for this section:
Fig. 1: Compartimentos de la pelvis. (A). Compartimento anterior, que contiene la vejiga
y la uretra.(M). Compartimento medio que contiene el útero, la vagina, las trompas de
Falopio y los ovarios.(P). Compartimento posterior, que contiene el recto y el ano.
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Fig. 2: Líneas de referencia para la interpretación de la RM del suelo pelviano.
Secuencias SS-FSE potenciadas en T2 en reposo. Las líneas moradas indican la línea
pubococcígea, que se traza desde la parte inferior del pubis hasta la última articulación
coccígea. La línea verde es la línea H, que se extiende desde el borde inferior del pubis a
la pared posterior del recto,en la unión anorrectal. La línea naranja es la línea M, que es
perpendicular a la línea pubococcígea y se traza desde ésta al hasta el extremo posterior
de la línea H.
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Fig. 3: Ángulo del plano elevador. Secuencia SSFSE en reposo (A) y durante el esfuerzo
(B) donde se observa disminución del ángulo del plano elevador con el descenso del
suelo pelviano durante el Valsalva. A mayor reducción del ángulo, mayor debilidad del
músculo elevador.
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Fig. 4: Diámetro transverso del hiato urogenital. Secuencia FSE potenciadas en T2 sin
saturación de la grasa en el plano axial. La línea naranja indica el diámetro transverso
del hiato elevador, que se traza entre el borde interno de ambos músculos puborrectales.
En este caso la distancia entre ambos es superior a 45mm, lo que indica cierto grado
de insuficiencia del suelo pelviano.
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Fig. 5: Músculos puborrectales. Secuencias FSE potenciadas en T2 en el plano axial.
(A). Ambos músculos puborrectales (flechas) presentan un grosor conservado. (B). Se
observa una asimetría entre los músculos puborrectales, con atrofia, sobretodo del
izquierdo. (C). El músculo puborrectal izquierdo presenta una solución de continuidad
en relación con rotura.
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Fig. 6: Cistocele. Secuencias SS-FSE potenciadas en T2 en el plano sagital, durante
el reposo (A) y durante la maniobra de Valsalva (B). Se observa descenso de la
vejiga mas de 1cm por debajo de la línea pubococcígea (línea morada) así como
un aumento de la línea H (línea verde) y de la línea M (línea naranja). Además se
observa horinzontalización de la uretra (flechas). Ausencia del útero en relación con
histerectomía.
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Fig. 7: Hipermotilidad uretral. Secuencias SS-FSE potenciadas en T2 en el plano sagital.
En reposo (A) se observa la uretra en posición vertical. Durante las maniobras de valsalva
(B) se observa una horizontalización de la uretra (línea naranja), con un ángulo anterior
aumentado de aproximadamente 45º sobre la vertical (normal hasta 33º), así como un
acortamiento de la uretra.
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Fig. 8: Rectocele en reposo y colpocele y cistocele de esfuerzo. Secuencias SS-FSE
potenciadas en T2 en el plano sagital. En reposo (A) se observa descenso del recto
mas de 1cm por debajo de la línea pubococcígea (línea morada). Con las maniobras de
Valsalva (B) se observa un aumento del rectocele y descenso de la vejiga y de la vagina
mas de 1cm por debajo de la línea pubococcígea, que no se observa en reposo.
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Fig. 9: Morfología vaginal. Secuencias FSE potenciadas en T2 en el plano axial. (A)
La vagina normal presenta forma de H. (B) se observa pérdida de la forma de H, que
aparece plana, hallazgo que indirectamente puede sugerir la presencia de debilidad de
los ligamentos suspensorios.
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Fig. 10: Leve enterocele y elitrocele que aumenta con las maniobras de Valsalva.
Secuencias SS-FSE potenciadas en T2 en el plano sagital. En reposo (A) se observa
descenso de asas de intestino delgado y de grasa del saco de Douglas mas de 1 cm
por debajo de la línea pubococcígea (línea morada), que aumenta con las maniobras
de Valsalva (B).
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Fig. 11: Leve rectocele en reposo que aumenta con el esfuerzo. Secuencias SS-FSE
potenciadas en T2 en el plano sagital. En reposo (A) se observa leve descenso, pero
mayor de 1cm, del recto por debajo de la línea pubococcígea (línea morada), que
aumenta durante las maniobras de Valsalva (B). Además del descenso se observa
desplazamiento anterior del recto con abultamiento sobre la pared posterior de la vagina.
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Fig. 12: Insuficiencia de compartimentos medio y posterior. Secuencias SS-FSE
potenciadas en T2 en el plano sagital. Durante las maniobras de Valsalva (B) se observa
descenso del recto, de asas de intestino delgado y de la grasa del fondo de saco de
Douglas mas de 1cm por debajo de la línea pubococcígea (línea morada) en relación
con rectocele, enterocele y douglascele, que no se ve durante el reposo (A).
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Fig. 13: Insuficiencia global del suelo pelviano. Secuencias SS-FSE potenciadas en T2
en el plano sagital. Los órganos de la pelvis no se encuentran descendidos durante el
reposo (A). Con las maniobras de Valsalva (B) se observa importante descenso de la
vejiga, vagina y útero y recto, el cual se encuentra desplazado hacia adelante y con
abombamiento sobre el útero. Estos hallazgos están en relación con cistocele, colpocele
y rectocele de esfuerzo. Se identifica menor intensidad de señal en el tercio inferior de
las imágenes en relación con un posicionamiento excesivamente elevado de la antena.
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Table 1
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Conclusiones
La RM ha supuesto un cambio en el diagnóstico de las diferentes disfunciones
pélvicas, siendo en la actualidad una técnica complementaria disponible en pacientes
seleccionadas.
Las pacientes con insuficiencia global del suelo pélvico, y aquellas pacientes intervenidas
quirúrgicamente con reaparición de la sintomatología son las principales indicaciones
del estudio de RM de suelo pelviano, si bien en la actualidad es una técnica cada vez
más utilizada, sobretodo para realizar la planificación quirúrgica.
Por todo ello, el radiólogo debe conocer el protocolo de estudio y los hallazgos y los
aspectos relevantes a reflejar en el informe radiológico.
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