Continuación y bibliografía

Capítulo 133 Efectos tardíos del TCMH & e133-1
Los niños que reciben un TCMH antes de la pubertad pueden
sufrir un retraso del crecimiento, lo que impide alcanzar la altura
final de adulto determinada por los genes. La reducción de la velocidad de crecimiento es similar en los niños y en las niñas, y es más
frecuente en los pacientes que han recibido una irradiación corporal
total (ICT) como parte del régimen preparatorio. El fraccionado de
la irradiación influye menos en la altura que la ICT en una sola
dosis, mientras que el uso de la radioterapia craneovertebral antes
del trasplante influye negativamente en el crecimiento de forma
sinérgica con la ICT. Un estudio de 175 niños menores de 6 años,
de 6-12 años o de 12-15 años que recibían regímenes basados en la
ICT y a los que no se trató con hormona de crecimiento (GH)
describió una talla final de adulto 3,49, 1,92 y 0,37 DE por debajo
de la media, respectivamente. La EICH crónica y su tratamiento con
corticoides también pueden contribuir a alterar el crecimiento. Los
estudios seriados de niños que reciben regímenes preparatorios con
busulfán tienen una alteración del crecimiento menor, pero presentan el mismo fracaso gonadal que los regímenes basados en la ICT.
Los regímenes preparatorios que usan sólo ciclofosfamida en niños
trasplantados con anemia aplásica producen escaso efecto perjudicial, si es que producen alguno, sobre el crecimiento y el desarrollo.
La alteración del crecimiento de los pacientes que reciben ICT se
debe sobre todo a la lesión directa de los cartílagos de crecimiento y
al efecto de la ICT sobre el eje hipotálamo-hipofisario, lo que lleva a
una producción baja de GH. El déficit de GH puede corregirse, al
menos parcialmente, mediante la administración de un tratamiento
hormonal de restitución. Debe hacerse una evaluación anual del
crecimiento en todos los niños tras un TCMH. Los niños que muestran una menor velocidad de crecimiento deben estudiarse más
mediante un examen de la edad ósea y de la secreción de GH en
respuesta a estímulos farmacológicos. Los estudios actuales pretenden identificar a los niños con déficit de GH a una edad más temprana y administrar el tratamiento hormonal de restitución. La
preocupación inicial sobre el posible riesgo de favorecer la recidiva
de la enfermedad o de promover la aparición de neoplasias malignas secundarias en el tratamiento de restitución de GH no se ha
confirmado, y éste se utiliza ampliamente.
El uso de la ICT durante el régimen preoperatorio incluye la
glándula tiroides en el campo de irradiación y puede resultar en
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Tabla 133-1 ACONTECIMIENTOS TARDÍOS
Osteopenia
Hipotiroidismo
Complicaciones pulmonares
DLCO <80% del predicho
CPT <80% del predicho
VEMS/CVF <85% del predicho
Cataratas
Hipogonadismo
EICH crónica
Deficiencia de hormona de crecimiento
Insuficiencia renal crónica
Dificultades académicas
Osteonecrosis
Hipertensión
Sinusitis crónica
Convulsiones
Deficiencia de ACTH
Caries dental excesiva (>4)
Leucoencefalopatía
Depresión
Recaída de la enfermedad
Electrocardiograma anómalo
Ecocardiograma anómalo
Hematuria microscópica
Pubertad precoz
Ototoxicidad
Neoplasia maligna secundaria
CPT, capacidad pulmonar total; CVF, capacidad vital forzada; DLCO, capacidad de difusión del monóxido
de carbono; EICH, enfermedad de injerto contra huésped; VEMS, volumen espiratorio máximo.
Modificada de Leung W, Ahn H, Rose SR y cols.: A prospective cohort study of late sequelae of
pediatric allogenic hematopoietic stem cell transplantation, Medicine (Baltimore) 86:215–224, 2007.
un hipotiroidismo. Algunos niños que han recibido una sola dosis
de ICT sufrieron un hipotiroidismo compensado o manifiesto. El
uso de la ICT fraccionada reduce la incidencia de hipotiroidismo
compensado o manifiesto. Los niños menores de 7 años en el
momento del aloinjerto tienen mayor riesgo de hipotiroidismo.
Los regímenes preparatorios a base sólo de quimioterapia tienen
muchos menos efectos adversos sobre la función tiroidea normal.
La zona lesionada por la radiación está a nivel de la glándula
tiroides en lugar de la hipófisis o el hipotálamo. El tratamiento
con tiroxina es muy eficaz para el hipotiroidismo manifiesto, pero
el tratamiento del hipotiroidismo compensado es más discutido,
aunque hay pruebas de que el tratamiento hormonal de
restitución puede reducir el riesgo de carcinoma tiroideo mediante
la supresión de la tirotropina (TSH). A pesar del tratamiento del
hipotiroidismo, la incidencia de carcinoma tiroideo no es despreciable. Está indicada una ecografía anual de la glándula tiroides para la
identificación oportuna de nódulos en la misma con sospecha de
tener un origen neoplásico. La incidencia acumulada de hipotiroidismo aumenta con el tiempo, lo que subraya la importancia de los
estudios anuales de la función tiroidea.
Las hormonas gonadales son fundamentales para el crecimiento
puberal normal, así como para el desarrollo de las características
sexuales secundarias. Una proporción significativa de pacientes que
reciben regímenes preparatorios con ICT muestra un desarrollo
tardío de las características sexuales secundarias, debido a un fracaso primario ovárico o testicular. La evaluación de laboratorio de
estos pacientes revela un aumento de la hormona estimulante del
folículo (FSH) y de la hormona luteínica (LH) con reducción de las
concentraciones séricas de estradiol y testosterona. En estos pacientes está indicado un seguimiento cuidadoso con una evaluación
anual de las puntuaciones de Tanner y de la función endocrina. El
complemento de hormonas gonadales es útil en la insuficiencia
gonadal primaria, y se administra junto a la GH para evitar el
crecimiento puberal precoz. La incidencia de déficit de hormonas
sexuales es menor en los pacientes que reciben un régimen con
busulfán. La infertilidad durante la fase adulta es un problema
frecuente de los pacientes que reciben busulfán y en los preparados
con ICT.
El riesgo global de aparición de una forma secundaria de cáncer
es significativamente mayor tras un TCMH que en la población
general. Aunque pocos estudios han analizado en concreto a
pacientes pediátricos, los datos disponibles indican que la incidencia acumulada de una segunda aumenta de forma gradual con el
tiempo. Se han identificado varios tipos de tumores secundarios en
pacientes que han recibido un TCMH. Las neoplasias diagnosticadas con mayor frecuencia son el carcinoma tiroideo, los tumores
encefálicos y los cánceres epiteliales. Se ha publicado que la menor
edad en el momento del trasplante, el sexo masculino, el uso de ICT
durante el régimen preparatorio, la EICH crónica y una
predisposición génica intrínseca a padecer cáncer (anemia de
Fanconi) son factores de riesgo de neoplasias malignas secundarias
tras el TCMH.
Las cataratas aparecen sobre todo en niños que han recibido
un régimen preparatorio con ICT. La incidencia de cataratas
es particularmente alta si la ICT se administra en una sola
fracción (800-1.000 cGy). La introducción de la ICT fraccionada
ha reducido mucho esta complicación en torno al 10-20% de
los pacientes, de los que un tercio precisa una intervención
quirúrgica. Los corticosteroides, empleados con frecuencia para
tratar la EICH también han favorecido la aparición de cataratas. A los receptores de TCMH también les puede aparecer
un síndrome del ojo seco llamado queratoconjuntivitis seca.
A menudo se relaciona con la EICH crónica y la fibrosis por
radiación de la glándula lagrimal, y se trata con lágrimas y
lubricantes artificiales.
BIBLIOGRAFÍA
Leung W, Ahn H, Rose SR, et al: A prospective cohort study of late
sequelae of pediatric allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, Medicine (Baltimore) 86:215-224, 2007.