AMQII- Curso 2006-2007. Prof. Bueno Lozano. TEMA 42

AMQII- Curso 2006-2007. Prof. Bueno Lozano.
TEMA 42. PATOLOGÍA LARÍNGEA: CÁNCER
LARINGE.
DE
CONCEPTO
El cáncer de laringe es la neoplasia más frecuente de la esfera ORL (el
50% de todos los tumores). En el 99% de los casos se trata de un epitelioma
malpigiano más o menos diferenciado (espinocelular) y más o menos maduro
(queratinizante). Se ha observado neoplasias multifocales en vías
aereodigestivas superiores.
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
El 97% de los casos son varones entre los 45 y los 70 años de edad, si
bien estas cifras van modificándole en la -actualidad, probablemente debido a
cambios en las costumbres sociales (aumento en mujeres y aparición en
edades más tempranas).
La causa predisponente que aparece de manera constante es el
tabaquismo crónico. El alcholismo crónico se relaciona con el cáncer de
vestíbulo y de los márgenes laríngeos.
Otras causas favorecedoras son: la irradiación previa sobre glándula
tiroides, la exposición a ciertos agentes cancerígenos como el amianto, cromo,
níquel. Las laringitis crónicas, en las que predomina la queratosis, pueden
considerarse lesiones precancerosas con posibilidad de malignizar.
Son pacientes con estado general precario y mala higiene bucodentaria.
La frecuencia de la localización tumoral en la laringe, al parecer, es variable
según la etnia. Por ejemplo, los carcinomas supraglóticos son más frecuentes
en España y en determinadas regiones de Sudamérica que en Alemania.
SINTOMAS
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Cuanto se afecta la glotis, la disfonía es el síntoma precoz y más
importante. NOTA: Toda disfonía que persiste más de 2-3 semanas debe ser
investigada por el especialista. Lo contrario sería una imprudencia.
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Ronquera (90%)
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Sensación de cuerpo extraño, carraspeo, dolor (10%)
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Disnea (10%)
Disfagia (10%)
Pérdida de peso (10%)
Tos (5%)
Hemoptisis (1%)
Además: metástasis linfáticas cervicales.
PATOGENIA
El carcinoma invasivo puede desarrollarse a partir de displasias del epitelio y,
sobre todo, a expensas de carcinoma in situ. Más del 90% de los carcinomas
laríngeos son carcinomas de epitelio plano estratificado, queratinizado o no
queratinizado.
Variedades poco frecuentes: carcinoma verrugoso, adenocarcinoma,
carcinosarcoma, fibro y condrosarcoma.
La extensión local y regional del cáncer de laringe se realiza mediante
infiltración mucosa y submucosa, - o bien por metástasis a través de las vías
linfáticas y/o hemáticas. Los límites vasculares de propagación están
determinados por razones embriogénicas:
- Los cánceres supraglóticos (al principio) quedan circunscritos al
espacio supraglótico con tendencia a crecer en dirección craneal y
preepiglótica.
- Los cánceres glóticos crecen rara vez hacia el espacio supraglótico y
más a menudo hacia el subglótico.
- Por cáncer transglótico entendemos el carcinoma del espacio glótico,
del ventrículo de Morgagni y de la banda ventricular en el que resulta
imposible reconocer el punto de partida del mismo [la riqueza y disposición
de los capilares linfáticos intralaríngeos condicionan la frecuencia de las
metástasis en los ganglios linfáticos regionales].
Otros factores que condicionan la frecuencia de las metástasis son la
duración de la enfermedad o antigüedad de la enfermedad, el grado de
diferenciación celular, el tamaño y el asiento del tumor.
Las metástasis linfáticas en el momento del diagnóstico son poco
frecuentes en los carcinomas de cuerda vocal; por el contrario, en los cánceres
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subglóticos dicha frecuencia es =- 20%; en los supraglóticos = 40%, y en los
transglóticos también =– 40%:
- Las metástasis contralaterales son poco frecuentes en los tumores
primarios glóticos unilaterales.
Las metástasis bilaterales aparecen con mayor frecuencia, cuando el
cáncer sobrepasa la línea media (por ejemplo, comisura anterior, comisura
posterior, tráquea) o cuando crece primariamente en el espacio supraglótico.
Las metástasis a distancia por vía hematógena son relativamente raras
en el momento de diagnosticar el cáncer de laringe. Debemos prestar atención
a la posible existencia de carcinomas secundarios en las vías respiratorias y en
el tramo digestivo.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico descansa inicialmente en la laringoscopia
indirecta o en la laringoscopia con lupa. Estas exploraciones nos orientan
sobre el asiento del tumor, su extensión y sobre la movilidad de las cuerdas
vocales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•
•
Laringitis crónicas y sus formas especiales
Neoformaciones benignas endolaríngeas.
TRATAMIENTO
El cáncer de laringe, abandonado a su evolución desde las primeras
manifestaciones clínicas, conduce inexorablemente dentro de los primeros 12
meses a la muerte por asfixia, hemorragias, metástasis, infecciones o
caquexia.
Las enfermedades cardiovasculares y pulmonares, así como la diabetes
mellitus, son hechos que influyen mucho en la evolución y en la terapéutica.
Factores que ensombrecen el pronóstico son las extensiones locales hacia la
base de la lengua y los espacios perilaríngeos; las metástasis ganglionar
cervical y las metástasis a distancia (pulmón, huesos, hígado y cerebro), en
cuyo caso el tratamiento no puede ser más que paliativo.
La terapéutica radiológica y quirúrgica del cáncer de laringe tiene unas
indicaciones precisas que dependen de la localización primitiva del tumor, del
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estadio evolutivo y de otros factores y pueden utilizarse, a menudo, en forma
combinada.
Por el contrario, y dado el estado actual de evolución, la quimioterapia
de este tipo de tumores todavía carece de significación.
Posibilidades terapéuticas quirúrgicas del cáncer de laringe
- Cordectomía (=extirpación de la cuerda vocal)
-Resección parcial de la laringe (vertical u horizontal)
-Extirpación completa de la laringe (=laringectomía)
Complicaciones de la cirugía laríngea
En la cirugía parcial: edemas de aritenoides que impídanla
decanulación del paciente o estenosis glóticas. Así mismo la imposibilidad de
extraer la sonda nasogástrica de alimentación, que se coloca sistemáticamente
a todos los operados, al faltarle el reflejo esfinteriano de la laringe (tras la
extirpación de supraglotis y de parte de la base dé la lengua).
En la cirugía total: los faringostomas con salida de saliva hacia el
exterior (fístulas); su etiología más frecuente son los hematomas operatorios y
las infecciones.
REHABILITACIÓN DE LOS LARINGECTOMIZADOS
VOZ Y LENGUAJE
1. El aprendizaje de la llamada voz esofágica bajo la dirección de un
logopeda es posible en un 85% de los laringectomizados (formación de una
voz sustitutiva por el propio cuerpo)
2. Colocación de una fístula quirúrgica entre el muñón traqueal y la
faringe o el esófago con piezas mecánicas-técnicas complementarias. Estos
procedimientos todavía hoy tienen considerables desventajas funcionales.
3. Utilización de un productor electrónico de sonido ("laringe
electrónica") que transmite vibraciones desde el exterior a la parte faríngea y
al suelo de la boca (=formación de una voz artificial sustitutiva).
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TRAQUEOSTOMA
1. Como la respiración sólo es posible a través del traqueostoma,
existen problemas para la ducha, el baño y la natación, que pueden dominarse,
no obstante, por la adaptación de dispositivos especiales.
2. Cuando el traqueostoma está estabilizado, no siempre es necesario
llevar la cánula. Cuando el traqueostoma no es suficientemente amplio, debe
colocarse una cánula individual corta (botón del estoma) o procederle a una
ampliación quirúrgica.
3. Por la desaparición de la humidificación y el acondicionamiento del aire
inspirado, tendencia a la formación de traqueítis con secreciones costrosas
especialmente en primavera y en otoño.
INTEGRACIÓN SOCIAL
Amplia información antes de la operación, tanto al paciente como a los
familiares, sobre las limitaciones postoperatorias. Tras la intervención es
necesaria la orientación y dirección médica y psicológica. Es aconsejable la
toma de contacto con asociaciones de laringectomizados.
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