enfermedad cardiovascular en la mujer

Enfermedad cardiovascular en la mujer:
prevención, diagnóstico y tratamiento
Coordinadora General
Dra. Martha Sánchez Zambrano
Editores
Dra. Martha Sánchez Zambrano
Dr. Jesús E. Isea Pérez
Dra. Rita Pizzi La Veglia
Dra. Mariella Bajares de Lilue
Dr. Franklin Ablan Candia
Dr. Nohel Castro Blanchard
Enfermedad cardiovascular en la mujer:
prevención, diagnóstico y tratamiento
Coordinadora General
Dra. Martha Sánchez Zambrano
Editores
Dra. Martha Sánchez Zambrano
Dr. Jesús E. Isea Pérez
Dra. Rita Pizzi La Veglia
Dra. Mariella Bajares de Lilue
Dr. Franklin Ablan Candia
Dr. Nohel Castro Blanchard
Enfermedad cardiovascular en la mujer:
prevención, diagnóstico y tratamiento
Coordinadora General
Dra. Martha Sánchez Zambrano
Cortesía de:
Bayer, S.A. Av. Tamanaco, Urb. El Rosal, Torre Bayer, Chacao.
Caracas, Venezuela. R.I.F.: J-00030445-9
No esta permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su
tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por
cualquier medio, ya se electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los editores.
Editorial
2 MINDS PRODUCTION, C.A.
Depósito Legal: If25220106101585
ISBN: 978-980-12-4480-6
Diseño: Smart Marketing, C.A. - R.I.F.: J-31081621-2
Imprime: Gráfica Astur-Venezolana, C.A. - R.I.F.: J-00218652-6
Impreso en Caracas, Venezuela
2da. edición, 3.000 ejemplares, noviembre, 2011
Editores
Dra. Martha Sánchez Zambrano
Dr. Jesús E. Isea Pérez
Dra. Rita Pizzi La Veglia
Dra. Mariella Bajares de Lilue
Dr. Franklin Ablan Candia
Dr. Nohel Castro Blanchard
Autores (orden alfabético)
Dr. Franklin Ablan Candia
Médico Endocrinólogo. Consultante Honorario y Docente del Posgrado
del Servicio de Endocrinología Hospital Vargas de Caracas. Miembro
Titular de la S.V.E.M. Coordinador de Investigación del “ Estudio
Multicéntrico Nacional de Prevalencia de Control de Diabetes”.
Dr. Julio Acosta Martínez
Médico Cardiólogo, Policlínica Metropolitana, Caracas. Presidente
del Colegio Venezolano de Endotelio, Miembro del Comité Ejecutivo
del International Task Force for Prevention of CV Diseases, Capítulo
Latinoamericano.
Dra. Norka Antepara Amador
Magister Scientiarum en Cardiología. Especialista en Rehabilitación
Cardíaca. Miembro titular de la Sociedad Venezolana de Cardiología
(Junta directiva actual), Sociedad Venezolana de Hipertensión y Latin
American Society of Hypertension.
Dr. J. Ildefonzo Arocha Rodulfo
Médico Cardiólogo, Doctor en Medicina, miembro de la directiva de la
Fundación Venezolana de Cardiología Preventiva y Presidente anterior
de la Asociación Venezolana de Aterosclerosis.
Dra. Lina Badimón
Médico Cardiólogo. Directora del Centro de Investigación Cardiovascular,
CSIC-ICCC, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España.
Presidente anterior de la Sociedad Española de Aterosclerosis, de la
Sociedad Europea de Investigación Clínica y del Grupo de Trabajo en
Trombosis de la Sociedad Europea de Cardiología.
Dra. Mariella Bajares de Lilue
Hospital “Dr. Domingo Luciani”. Colaboradora docente del postgrado
de Psiquiatría del Hospital “Dr. Jesús Mata de Gregorio” y del postgrado
de Medicina Interna del Hospital “Dr. Domingo Luciani”.
Dra. Mélida Bermúdez
Farmacéutico. MsC Fisiología Universidad de Chile. Profesora Titular
de Farmacología y Jefe del Laboratorio Clínico “Clinifar” de la Escuela
de Medicina “JM Vargas”. Facultad de Medicina, UCV, Caracas.
Dra. Egleé Castillo
Médico Internista y Cardiólogo. Presidenta de la Fundación Venezolana
de Insuficiencia Cardíaca.
Dr. Nohel Castro Blanchard
Médico Cardiólogo. Master of Science (Universidad de Toronto Canadá). Cardiólogo (Universidad de Sao Paulo - Brasil). Intensivista
(Hospital de Clínicas Caracas - Venezuela). Jefe de la Unidad de
Cuidados Coronarios - Hospital “Dr. Domingo Luciani” - Caracas Venezuela.
Dr. Mario De Bastos
Neurólogo. Presidente Sociedad Venezolana Neurología 1990-1992.
Coordinador Unidad Cerebrovascular. Servicio Neurología Hospital
Universitario de Caracas. Coordinador Grupo de Trabajo en Enfermedad
Cerebrovascular de la Sociedad Venezolana Neurología.
Dra. Norma Díaz de Miguez
Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Jefe de departamento
de ginecología y Obstetricia Clínica Sanatrix, Caracas.
Dr. Luis Díaz
Médico Cardiólogo, egresado del Instituto Nacional de Cardiología de
México. Miembro del Consejo Mexicano de Cardiología. Cardiólogo
clínico del Centro Clínico Santa Rosa, Cumaná, Estado Sucre.
Magister Scientiarum en Ginecología. - Profesora Titular de la Facultad
de Medicina. Universidad Central de Venezuela. - Coordinadora de la
Sección de Menopausia de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de
Venezuela. - Adjunto del Departamento de Ginecobstetricia del Centro
Medico Docente La Trinidad.
Médico Internista. Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad
Venezolana de Medicina Interna y de la Fundación Venezolana de
Cardiología Preventiva. Clínica El Ávila, Caracas.
Dra. Norma Barreno
Dr. Freddy Febres
Medico Psiquiatra, Jefe de la Unidad de Psiquiatría de Enlace del
Dra. Maritza Durán
Especialista en Medicina Interna y Endocrinología. Ex jefe del servicio
de Endocrinología, Maternidad Concepción Palacios. Director del
Instituto de Prevención Cardiometabólica (IPCAM), Caracas.
Dra. Lilian Lafont
Médico Cardiólogo, ecocardiografista, directora del Laboratorio de
Ecocardiografía del Hospital “Dr. Domingo Luciani” y de la Asociación
Civil Unidad Cardiológica Latino Americana (UCLA).
Médica Psiquiatra, jefe de la Unidad de Psiquiatria de Enlace del
Domingo Luciani (2008). Psicoterapeuta cognitivo-conductual. Docente
ad honoren del postgrado de psiquiatria del Hospital Jesus Mata de
Gregorio y postgrado de Medicina Interna del Domingo Luciani,
Caracas.
Dr. Abdel Fuenmayor Arocha
Dr. Roberto López Nouel
Médico Cardiólogo. Jefe de la Sección de Electrofisiología y Arritmias,
Instituto de Investigaciones Cardiovasculares “Dr. Abdel M. Fuenmayor
P” de la Universidad de los Andes y el Hospital Universitario de Los
Andes, Mérida. . Investigador Nivel III del SPI.
Medico Cardiólogo Clinico de Adultos. Postgrado Universidad de
Oxford, Inglaterra. Miembro Titular de la SVC y Exsecretario General de
la SVC. Jefe del Departamento de Medicina del Centro Médico Docente
la Trinidad (CMDLT), Director de Medicina Comunitaria del CMDLT.
Dra. Marisol Fernández
Dr. Jesús López Rivera
Dra. Josefina Feijóo Iglesias
Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Doctor en Medicina,
Profesor Asociado del Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Universidad del Zulia.
Dr. Carlos Galán
Médico Internista y Cardiólogo. Especialista
intervencionista y Tomografia cardíaca.
en
Cardiologia
Dr. José Ramón Gómez Mancebo
Cardiólogo. Profesor de la cátedra de cardiología de la facultad de
medicina de a Universidad Central de Venezuela. Vicepresidente de
la Fundación Venezolana de Cardiología Preventiva. Miembro de la
Asociación latinoamericana de hipertensión arterial (LASH).
Dr. Ricardo Granero
Maestría, Universidad de Toronto y Fellow Post-Doctoral, Departamento
de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento, U. de Miami; ex-becario
Fundación Fogarty y PPI Nivel 2. Consultor para OPS, CDC (EUA) y
OMS. Presidente de AMNET www.amnet.info y miembro permanente
del Comité de Arbitraje de Trabajos de los Congresos Mundial y Europeo
de Cardiología.
Dr. Jesús E. Isea Pérez
MSc en Cardiología. Universidad Central de Venezuela. The Armando
Planchart Fellow in Clinical Science. Green College, Universidad
de Oxford, Reino Unido. Especialista Clínico en Hipertensión
Arterial. Universidad de Guadalajara y Sociedad Latinoamericana de
Hipertensión. Presidente de la Fundación Venezolana de Cardiología
Preventiva.
Médico Internista - Especialista en Hipertensión Arterial. Especialista
II Adjunto al Servicio de Cardiología MPPS. Coordinador y fundador
del Post Grado¨Especialista en Hipertensión Arterial Clínica¨. Hospital
Universitario José María Vargas, San Cristóbal - Táchira - MPPS.
Vicepresidente de la Sociedad Venezolana de Hipertensión (SVH).
Secretario General de la Sociedad Latino Americana de Hipertensión
(LASH).
Dr. Rafael Lugo Castillo
Médico Internista y Cardiólogo.
Lic. Diana Luna Basso
Profesor Titular (J) de la Facultad de Medicina (UCV). Nutricionista
Clínico Cardiovascular. Postgrado en Área Clínica y Proyectos
Sociales. Asesora Nacional e Internacional en Proyectos de Seguridad
Alimentaria.
Dra. Livia Machado
Pediatra – Puericultor. Especialista en nutrición infantil. Miembro d la
FVCP y de la comisión científica de la SUPP. Profesor del Post grado
UCV Pediatría Hospital Domingo Luciani.
Dra. María Inés Marulanda
Médico Internista. FACP/FACC. Miembro de la Junta Directiva de la
Sociedad Venezolana de Medicina Interna. Profesor Postgrado Medicina
Interna de la Universidad de Carabobo.
Dr. Iván Mendoza Mujica
Médico Cardiólogo, especialista en electrofisiología, Presidente de
la Sociedad Venezolana de Cardiología 1987 – 1991, Miembro de la
American Federation for Clinical Research, USA; Gobernador de la
International Society of Holter Monitoring. Miembro Fundador de la
Sociedad Venezolana de Farmacología Clínica y Terapéutica. Miembro
de la Academia de Ciencias de Nueva York. Vicepresidente de la
Sociedad Interamericana de Cardiología. Fellow American College of
Cardiology.
Dr. José Domingo Rodríguez
Dr. Carlos Mendoza
Dr. Eduardo Romero Vecchione
Médico Internista y Cardiólogo. Master en Gerencia. Felow Clinica
Mayo Rochester Minnesota. Instructor de ACLS del American Heart
Association. Coordinador del Programa Emerge Venezuela.
Dr. Juan Marques
Médico Cardiólogo, especialista en electrofisiología. Sección de
Cardiología Experimental, Instituto de Medicina Tropical, Universidad
Central de Venezuela.
Dr. Eduardo Morales Briceño
Médico Cardiólogo, Expresidente de la Sociedad Venezolana de
Cardiología y de la Fundación Interamericana del Corazón. Miembro
del Consejo de la Federación Mundial del Corazó.
Dra. Dora Millar
Médico Endocrinólogo. Profesor Asistente de la Cátedra de Histología y
Embriología normal de la Escuela de Medicina Jose María Vargas de la
UCV. Médico Adjunto y Coordinador del Post grado de Endocrinología y
Metabolismo del Hospital Domingo Luciani.
Dra. Teresa Padro
Doctora en Ciencias Biológicas, Universidad de Barcelona (España).
Cátedra de Investigación Cardiovascular, (UAB-HSCSP-Fundación
Jesús Serra), Barcelona, España.
Dra. Omidres Pérez de Carvelli
Médico Especialista en Medicina Interna, Endocrinología y Metabolismo.
Miembro titular de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna (SVMI)
y Sociedad Venezolana de Endocrinología y Metabolismo (SVEM).
Miembro del American Collage of Physicians (ACP), Federación Nacional
de Unidades de diabetes (Fenadiabetes) y Asociación Latinoamericana
de Diabetes (ALAD). Directora y adjunto de la Unidad Endocrino
Metabólica de Oriente (UNEMOR) en Cumaná, Estado Sucre.
Médico Internista y Cardiólogo.
Dr. Luis G. Rodríguez Plaza
Médico Cardiólogo. Fellow en cardiología del Hammersith Hospital de la
Royal Postgraduate Medical School, Londres. Director de la Unidad de
Rehabilitación Cardiaca de la Policlínica Metropolitana.
Médico Farmacólogo. PhD Farmacología básica y clínica, Universidad de
Oxford, Inglaterra. Profesor Titular de Farmacología UCV. Investigador
del Laboratorio de Estudios Cardiovasculares, Escuela de Medicina “JM
Vargas”. Facultad de Medicina, UCV. Caracas.
Dra. Rita Pizzi La Veglia
Médico especialista en Ginecología, Obstetricia y Reproducción Humana.
Fellow en endocrinología de la reproducción del Massachussets
General Hospital. Coordinadora del Curso Universitario de Ampliación
en Endocrinología Ginecológica, Facultad de Medicina, Universidad
Central de Venezuela.
Dr. Giuseppe Pompini
Médico Cardiólogo. Presidente del Capítulo de Enfermedad
Tromboembólica Venosa de la Sociedad Venezolana de Cardiología.
Dr. Carlos I. Ponte Negreti
FLASH, MSVH. Médico Internista y Cardiólogo UCV. Especialista
en Hipertensión Arterial, Universidad de Guadalajara. Profesor del
Postgrado de Cardiología Hospital Dr. Domingo Luciani IVSS. Secretario
de la Fundación Venezolana de Cardiología Preventiva.
Dra. Virginia Salazar Matos
Médico Internista, Adjunto y Coordinador Docente del Postgrado
Universitario del Departamento de Medicina Interna del Hospital
Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Caracas. Fellow en Patología Médica del
Embarazo. Maternidad Concepción Palacios. Caracas. Miembro de
la Sociedad Venezolana, Latinoamericana de Medicina Interna y del
Colegio Americano de Médicos (ACP).
Dra. Martha Sánchez Zambrano
Médico Internista y Cardiólogo. Fellow en Rehabilitación Cardíaca.
Policlínica Metropolitana. Caracas. Presidenta Capitulo Enfermedad
Cardiovascular en la Mujer, Sociedad Venezolana de Cardiología.
Contenido
Contenido
Coordinadora del Capítulo de Prevención Cardiovascular en la Mujer
de la Fundación Venezolana de Cardiología Preventiva
Dr. Félix O. Sánchez P.
Médico Internista y Cardiólogo. Profesor de la Universidad Nacional
Experimental “Francisco de Miranda” (UNEFM), Extensión Paraguaná.
Clínica Medica VI.
Dr. Iván Soltero
Médico Cardiólogo, especialista en Lipidología. Fundador y Secretario
General de la Asociación Venezolana de Aterosclerosis.
Dr. Luis Sosa
Médico Internista. Coordinador docente del postgrado de Medicina
Interna, Hospital “Dr. Ricardo Baquero G.”, MTSVMI.
Dra. Claudia Suárez
Médico Patólogo, especialista en el área cardiovascular.
Dr. José Vásquez F.
Médico, especialista en Neurología, Universidad Central de Venezuela.
PhD Fisiología Universidad de Bristol, Inglaterra. Profesor Titular
de Fisiopatología e Investigador del Laboratorio de Estudios
Cardiovasculares, Escuela de Medicina “JM Vargas”. Facultad de
Medicina, UCV, Caracas.
Dra. Ada Vedilei
Medico Familiar, Directora Ejecutiva Adjunta de la Federación
Panamericana de Asociaciones de Facultades y Escuelas de Medicina
(FEPAFEM). Secretaria de Relaciones Publicas de la Federación
Nacional de Unidades de Diabetes (FENADIABETES). Pastpresidente
de la Sociedad Venezolana de Medicina Familiar (SOVEMEFA).
Prólogo
Dra. Martha Sánchez Zambrano.
Capítulo I
Endocrinología y metabolismo del desarrollo femenino...............17
Dr. Freddy Febres, Dra. Norma Díaz.
Capítulo II
Epidemiología de la enfermedad cardiovascular en la mujer........25
Dra. Martha Sánchez Z., Dr. Ricardo Granero, Dr. Giuseppe Pompini Cugno
Capítulo III
Endotelio y patología cardiovascular en la mujer..........................33
Dra. Lina Badimón, Dra. Gemma Vilahur, Dra. Teresa Padro
Capítulo IV
Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en la mujer........43
• Disfunción endotelial e inflamación en la génesis de la aterosclerosis. Dr. Julio Acosta Martínez.
• Lípidos y endotelio en la génesis de la aterosclerosis.
Dr. Iván Soltero, Dra. Claudia Suárez.
Dra. Gemma Vilahur
Licenciada en Veterinaria, Fellow del Cardiovascular Research
Laboratory - Mount Sinai School Medicine, Nueva York. Centro de
Investigación Biomédica en Red de la Fisiopatología de la Obesidad
y Nutrición (CIBEROBN), Instituto de Salud Carlos III, Barcelona,
España.
Capítulo V
Riesgo cardiovascular global en la mujer.......................................59
• Factores de riesgo. Dr. Roberto López Nouel, Dr. Félix Sánchez.
• Riesgo cardiovascular en la mujer: estrategias para su estimación. Dr Luis Sosa.
XI
Contenido
Contenido
Capítulo VI
Capítulo X
Riesgo cardiometabólico en la mujer..............................................73
• Epidemiología de la hipertensión arterial. Dr. Jesús López Rivera.
• La diabetes mellitus como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Dra. Omidres Pérez.
• Obesidad. Dr. Rafael Lugo.
• El Síndrome metabólico.
Dr. Franklin Ablan Candia, Dr. J. Ildefonzo Arocha Rodulfo
Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la mujer.....223
Anticonceptivos orales y factores de riesgo cardiovascular. Dra. Marisol Fernández, Dra. Rita Pizzi, Dra Mariella Bajares de Lilue.
• Riesgo cardiovascular en la perimenopausia y menopausia. Dr. José Ramón Gómez Mancebo.
• Terapia de reemplazo hormonal y enfermedad cardiovascular. Dra. Mariella Bajares de Lilue, Dra. Rita Pizzi.
• Trastornos psiquiátricos y su repercusión cardiovascular. Dra. Lilian Lafont, Dra. Norma Barreno.
Capítulo VII
Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la
mujer.................................................................................................107
• Evaluación clínica. Dra. Marinés Marulanda.
• Aspectos particulares del electrocardiograma en la mujer. Dr. Abdel Fuenmayor Arocha.
• Utilidad de la exploración no invasiva en la mujer. Dra. Josefina Feijóo I.
•
Capítulo XI
Capítulo VIII
Intervenciones no farmacológicas en prevención
cardiovascular..................................................................................263
• Aspectos nutricionales y recomendaciones de alimentación. Lic. Diana Luna.
• Actividad física y rehabilitación cardíaca. Dra. Norka Antepara, Dr. Luis G. Rodríguez Plaza.
• Tabaquismo y enfermedad cardiovascular. Dr. Eduardo Morales Briceño.
Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer..133
• Enfermedad arterial coronaria. Capítulo XII
•
Dr. Nohel Castro Blanchard, Dr. Carlos Mendoza.
•
•
•
Dr. José Domingo Rodríguez.
La insuficiencia cardiaca : epidemiología, factores de riesgo y prevención. Dra. Egleé Castillo.
• Insuficiencia cardíaca: aspectos terapéuticos. Arritmias. Dr. Juan Marques. Dr. Iván Mendoza.
Fibrilación auricular. Dr. Juan Marques, Dr. Iván Mendoza.
La enfermedad vascular cerebral . Dr. Mario De Bastos.
Capítulo IX
Prevención en circunstancias especiales de la mujer ................201
• Prevención cardiovascular durante el embarazo. •
XII
Dra. Virginia Salazar.
Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardio
vascular.............................................................................................295
• Diferencias de género en la cinética, metabolismo y excreción de medicamentos con acción cardiovascular. Dr. Eduardo Romero Vecchione, Dr. José Vásquez, Dra. Mélida Bermúdez.
• Tratamiento farmacológico de la obesidad. Dra. Ada Vedilei.
• Farmacoterapia de la enfermedad hipertensiva. Dr. Luis Díaz.
• Terapéutica farmacológica de la dislipidemias. Dr. Jesús E. Isea Pérez.
• Terapéutica de las disglucemias. Dra. Dora Millar.
• Estrategias en la cesación tabáquica. Dr. Carlos I. Ponte Negreti.
• Antiagregantes plaquetarios en prevención primaria. Dra. Maritza Durán.
• Revascularización percutánea. Dr. Carlos Galán.
Prevención cardiovascular en niñas y adolescentes. Dra. Livia Machado
XIII
Prólogo
El hombre como modelo para el estudio en las diferentes áreas de las
ciencias médicas, ha permitido que la mujer sea una expectadora en el
progreso médico, a la espera de la aplicación de los resultados obtenidos
en el proceso de las investigaciones científicas, factores como su propia
naturaleza por los cuales pasa a lo largo de la vida, embarazo, lactancia,
menopausia, como los más preponderantes, pueden contribuir a que
esto suceda, de la mano con el trato sin equidad en las relaciones
sociales, políticas, educación.
A esta realidad no escapa la enfermedad cardiovascular en la mujer,
que ha dado una alarma mundial, por el problema de salud pública
que significa el no reconocer como entidad de primera línea en la
morbimortalidad en la mujer, incluso superando al cáncer y otras
patologías. En 1991, la Dra. Bernardine Healy* acuñó el término de
Síndrome de Yentl para definir a la situación de “invisibilidad médica”
de las mujeres en el estudio de las enfermedades cardiovasculares,
asociadas mayoritariamente al sexo masculino. Se ha impuesto incluso
el término de presentación “atípica”, al no poder extrapolar los síntomas
descritos en el hombre.
La mujer, incorporada a los cambios de la humanidad, participa
activamente de la cotidianidad, sumergiéndose más profundamente
en los factores de riesgo cardiovascular, cambios nutricionales,
sedentarismo, tabaquismo, estrés, favorecen el desarrollo de la
enfermedad, aunados a los cambios hormonales por los cuales
transita, en un momento protegiéndola para luego dejarla expuesta y
vulnerable.
Es necesario el conocimiento y la práctica clínica de médicos generales y
especialistas, las diferencias entre mujeres y hombres de la enfermedad
cardiovascular, que al extrapolar resultados puede conducir a errores
en los estándares propuestos de prevención primaria, diagnóstico y
tratamiento.
El estudio de la mujer como ente biológico con características propias,
nos acercará a una mejor práctica clínica. Este ha sido el propósito de
un grupo de médicos de diferentes especialidades, altamente motivados
a marcar un hito en la medicina en Venezuela, preparando un material
inédito, para orientar la medicina en la mujer.
Dra. Martha Sánchez Zambrano
Coordinadora General
* Healy B. The Yentl syndrome. N Engl J Med 1991;325:274-276.
XV
Capítulo I
Endocrinología y metabolismo del desarrollo femenino
Capítulo I
Endocrinología y metabolismo del
desarrollo femenino
Dr. Freddy Febres, Dra. Norma Díaz.
Introducción
En el presente capítulo se describen las modificaciones fisiológicas que
se suceden durante las diferentes etapas de desarrollo de la función
gonadal en la mujer, lo que permitirá familiarizarnos con los cambios
endocrinológicos y metabólicos que suceden a lo largo de su vida y
que pudieran condicionar o aumentar las probabilidades de presentar
eventos cardiovasculares.
Niñez y pubertad
a) Etapa postnatal e infancia. En el recién nacido al desaparecer la
influencia de las hormonas placentarias y la retroalimentación que
estas producen, se observa un incremento transitorio moderado de
gonadotropinas y estradiol que cae antes de los siete días, luego
puede volver a aumentar durante varios meses y desciende antes del
año. En la niñez, la frecuencia de pulsos de hormona reguladora de
gonadotropinas (GnRH) es más elevada (140-200 pulsos/minuto), que
en la madurez reproductiva (60-90 pulsos/minuto). Hasta la pubertad se
mantiene un estado de reposo fisiológico del eje Hipotálamo-HipófisisGónada; el cual obedece fundamentalmente a una disminución de la
amplitud de los pulsos de GnRH producido por el generador de pulsos
hipotalámico. El ovario en esta etapa de la vida aumenta lentamente de
tamaño hasta la pubertad, pudiendo encontrarse folículos preantrales y
antrales en ellos1,2.
La adrenarquia ocurre alrededor de los seis a ocho años de edad
y precede a la gonarquia en aproximadamente dos años3. Se
caracteriza histológicamente por un aumento en el grosor de la zona
reticular de la corteza suprarrenal y bioquímicamente por el aumento
de las vías enzimáticas que llevan a la formación de andrógenos
(dehidroepiandrosterona [DHEA], sulfato de dehidroepiandrosterona
[DHEA-S] y androstenediona). Clínicamente se manifiesta por un
cambio en el olor del sudor, que adquiere las características propias del
adulto, y menos habitualmente por la aparición de vello púbico y axilar.
El mecanismo de producción de la adrenarquia no se conoce3.
b) Pubertad. La pubertad es el proceso de maduración sexual del
17
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
ser humano y se acompaña de un conjunto de cambios morfológicos
y fisiológicos estimulados por hormonas, que ocurren durante la
adolescencia, en la cual se completa el crecimiento, se desarrollan
los caracteres sexuales secundarios y se adquiere la capacidad de
reproducirse. La pubertad en niñas es evaluada según los parámetros
de Tanner por: crecimiento y desarrollo mamario (GM), crecimiento del
vello pubiano (VP) y desarrollo de genitales externos (G)4.
La edad en la cual se inicia la pubertad es variable. Rangos
convencionales para la aparición de caracteres sexuales secundarios
han sido establecidos para las niñas entre los 8 y los 13 años y para los
niños entre los 9,5 y los 14 años. En las niñas el signo más temprano de
pubertad es la telarquia, seguida pocos meses después por presencia
de vello púbico (pubarquia) y de vello axilar. La menarquia ocurre
aproximadamente entre 2 a 2,5 años después de iniciada la telarquia. El
desarrollo de la glándula mamaria y su transformación está influenciado
por las hormonas ováricas (estrógenos, progesterona), mientras el
crecimiento del vello púbico y axilar está principalmente estimulado por
los andrógenos ováricos y suprarrenales. El crecimiento acelerado de
la pubertad es complejo y en este participa el incremento de la hormona
de crecimiento (GH) y del factor de crecimiento insulínico (IGF-1), los
esteroides gonadales estimulan tanto la GH como el IGF-1, favoreciendo
el desarrollo del cartílago y el hueso4.
La pubertad se caracteriza por un aumento en la amplitud de los pulsos
de LH, indicador indirecto del aumento de la amplitud de los pulsos
de GnRH a nivel del hipotálamo. El bloqueo del generador de pulsos
durante la infancia se debe al predominio de un sistema neuronal
inhibitorio relacionado a neuronas “GABAergicas” con producción
del neurotransmisor ácido gamma amino-butírico (GABA). La leptina
es importante en el inicio de la pubertad actuando como un factor
permisivo4.
Capítulo I
Endocrinología y metabolismo del desarrollo femenino
Figura 1. Cambios endocrinológicos en las diferentes
fases del Ciclo menstrual normal
Ciclo menstrual
El ciclo menstrual normal como lo podemos ver en la Figura 1, puede
ser dividido en tres estadios5: la fase folicular, en donde una cohorte
de folículos es reclutada para luego seleccionarse el folículo dominante
que va a ovular; fase ovulatoria, cuando después del incremento de la
LH hipofisiaria se rompe el folículo pre-ovulatorio y se libera al oocito;
y la fase lútea, caracterizada por el desarrollo y formación del cuerpo
lúteo a expensas del folículo pos-ovulatorio, responsable de la secreción
de progesterona y estradiol en la segunda mitad del ciclo menstrual,
destinado a preparar el endometrio para la implantación del blastocisto
y mantenimiento del embarazo.
18
19
Capítulo I
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Endocrinología y metabolismo del desarrollo femenino
Endocrinología del embarazo
La placenta, como órgano productor de esteroide es una glándula
endocrina incompleta, pues no sintetiza suficiente colesterol a partir
de acetato, y depende del aporte proveniente principalmente de la
circulación materna6-8.
La progesterona es la hormona esencial del embarazo en los mamíferos,
su función más importante es la preparación del endometrio para la
implantación y el mantenimiento del embarazo; su disminución o
antagonismo provoca la perdida de la gestación.
Al principio del embarazo la gonadotropina coriónica (HCG) producida
por el blastocisto recién implantado mantiene y estimula la producción
la progesterona por el cuerpo lúteo hasta la sexta a novena semana
de gestación; después de un período de transición, la placenta asume
el control de su producción, con un aumento progresivo, llegando a
término a niveles de 100 a 200 ng/ml.
La placenta posee una capacidad de aromatización importante, utiliza
como precursores andrógenos circulantes provenientes especialmente
del feto y de la madre (Figura 2), siendo el principal el DHEA-S producido
en las glándulas suprarrenales del feto. Durante el embarazo el principal
estrógeno producido no es el estradiol sino el estriol; su concentración
aumenta a lo largo de la gestación y varía desde aproximadamente
2 mg diarios en la semana 26 hasta 35 ó 45 mg diarios al final del
embarazo.
Esteroidogénesis placentaria
La placenta por su actividad esteroidogénica impide el ingreso de
corticoides maternos a la circulación fetal, convirtiendo rápidamente
el cortisol a cortisona, gracias a la actividad de la 11β-hidroxiesteroide
deshidrogenasa, que es estimulada por el estrógeno placentario8,9.
La placenta utiliza HDL-Colesterol materno y secreta a la circulación
materna altas cantidades de progesterona. Recibe de la suprarrenal fetal
DHEA-S y secreta altas concentraciones de estrógenos, principalmente
estriol. La placenta desde el punto de vista endocrino es un importante
sitio de producción de hormonas peptidicas y proteínas10, las cuales
ejercen una regulación paracrina, autocrina o endocrina sobre el feto,
la madre o ambos.
20
Menopausia
Fisiológicamente, la menopausia resulta de una depleción funcional
del aparato folicular del ovario, quedando solo el intersticio ovárico
con actividad hormonal reducida. Clínicamente, la menopausia es
definida como el cese de la función ovárica diagnosticada por una
amenorrea de, por lo menos, un año con niveles asociados de hormona
folículoestimulante (FSH por sus siglas en inglés) mayores de 20 UI/ml,
un estradiol circulante menor de 30 pg/ml y caída de niveles de inhibina
B11.
La edad promedio de la menopausia en una muestra de 2373 mujeres
en Venezuela fue de 48,7 años12.
La disminución de la reserva folicular ovárica, corresponde tanto al
número como a la calidad de los ovocitos que se encuentran en el
ovario. Ello explica la mayor frecuencia de ciclos anovulatorios y por
ende mayor infertilidad en las mujeres cercanas a los 40 años. La tasa
de disminución del número de folículos se acelera en torno a los 37
años (entre 12 y 14 años antes de la menopausia) cuando, según se
desprende de numerosos estudios, quedan sólo alrededor de 25.000
folículos13,14.
Como consecuencia de estos marcados cambios en el ovario durante
la perimenopausia, se presenta una desinhibición progresiva del eje
hipotálamo-hipofisíario del control de las hormonas ováricas que
se traduce en un incremento de las gonadotropinas hipofisiarias ,
particularmente de la FSH, como consecuencia de la disminución de la
21
Capítulo I
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
retroalimentación negativa ejercida por la disminución de los niveles de
inhibina; posteriormente se inicia la elevación de la hormona luteínica
(LH)11.
Los niveles de estradiol circulante descienden abruptamente, hasta
valores inferiores a 30 pg /ml, y la mayor parte del mismo proviene
de la aromatización periférica de la testosterona en el tejido adiposo.
Los andrógenos de origen ovárico también disminuyen durante la
menopausia11 (Tabla 1).
22
Endocrinología y metabolismo del desarrollo femenino
Referencias Bibliográficas
1.
Febres F, Febres C, Terán J, Teppa A. Ovogénesis, Foliculogenesis, síntesis de esteroides
ováricos y reserva folicular.
2.
Pardo R. Endocrinología del desarrollo gonadal y puberal. En Endocrinología ginecológica
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23
Capítulo II
Epidemiología de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Capítulo II
Epidemiología de la enfermedad
cardiovascular en la mujer
Dra. Martha Sánchez Z., Dr. Ricardo Granero,
Dr. Giuseppe Pompini Cugno
Introducción
En la población estadounidense se ha estimado que el 36,9% (81
millones) de los adultos tienen uno o más tipos de enfermedades
cardiovasculares (ECV), siendo que la distribución de la prevalencia
de acuerdo al género es mayor en las mujeres que en los hombres (42
millones versus 39 millones, respectivamente)1.
Sobre la base del estudio original de Framingham y la cohorte de datos
que se derivaron desde 1980 a 2003, se obtuvieron los siguientes
resultados1,2:
• El promedio de las tasas anuales de los primeros eventos
cardiovasculares se incrementa de 3 por cada 1.000 hombres en el
grupo de 35 a 44 años de edad a 74 por cada 1.000 hombres en el
grupo etáreo de 85 a 94 años. Para las mujeres, las tasas comparables
se producen 10 años más tarde en la vida. La diferencia se reduce con
la edad avanzada.
• Antes de 75 años de edad, hay una mayor proporción de eventos
de ECV por enfermedad arterial coronaria en los hombres que en las
mujeres, mientras que la situación inversa ocurre con la enfermedad
vascular cerebral, particularmente el ictus isquémico.
El análisis de los datos del estudio de Framingham, entre participantes
libres de ECV a los 50 años de edad, mostró que el riesgo de por vida
para desarrollar ECV fue de 51,7% para los hombres y de 39,2% para
las mujeres con una mediana de supervivencia general de 30 años para
los hombres y 36 años para las mujeres3.
Es bien conocido que las ECV son la primera causa de muerte en el
mundo y las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
señalan que fueron respondables del fallecimiento de 17,1 millones de
personas en el año 2004, representando el 29% de la mortalidad total
(Figura 1). De estas muertes, 7,2 millones fueron debido a EAC y 5,7
millones a eventos vasculares cerebrales4. El 82% de las ECV ocurre
en países de ingresos bajos y medianos, con una distribución similar
entre hombres y mujeres1. En proyecciones de la OMS, para el año
2030, casi 23,6 millones de personas morirán por estas afecciones1.
25
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Figura 1. Distribución de las causas de muerte, a nivel mundial,
según género en el año 2004.
Las ECV constituyen las causas más frecuentes de muerte en la mujer
en los países desarrollados: en Europa es responsable de cerca el
49% de todas las muertes y del 30% de las muertes antes de los 65
años, el ACV es una causa relativamente más frecuente en mujeres
que en hombres (18 y 11%, respectivamente) frente apenas el 3% de
las muertes por cáncer de mama5,6,7. En los Estados Unidos, más de
medio millón de mujeres mueren anualmente por ECV, supera a las
5 siguientes causas de mortalidad en forma conjunta, esto se traduce
aproximadamente en un deceso cada minuto, siendo la EAC la principal
causa de ellas1.
En el reporte de la Organización Panamericana de la Salud (OPS),
Salud en la Américas del año 2007, para las 8 subregiones de este
continente, las enfermedades isquémicas del corazón y la ECV, se
encuentran dentro de las 4 principales causas de muerte, para ambos
géneros8.
Epidemiología de la enfermedad cardiovascular
en Venezuela
Según la información registrada en los anuarios del Ministerio del Poder
Popular para la Salud y Desarrollo Social (MSDS) de Venezuela9,
para el año 2005 la tasa de mortalidad por enfermedades del corazón
para hombres y mujeres fue de 105,1 por 100.000 habitantes y 78,0
por 100.000 habitantes respectivamente, siendo la primera causa de
muerte para ambos géneros (Figura 2).
26
Capítulo II
Epidemiología de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Las enfermedades del corazón son la primera causa de muerte en la
mayoría de las entidades federales que conforman el país, siendo los
estados Trujillo, Táchira y Zulia, donde el porcentaje es mayor (25%,
23,9% y 22,8%, respectivamente).
La mortalidad en la población venezolana para 2007, tiene cifras
similares, siendo el infarto agudo del miocardio (IAM) la principal causa
específica de muerte con 12,87%9.
En estos datos hay varias consideraciones a tener en cuenta:
a. Aún cuando, en números absolutos, la mortalidad por enfermedades
del corazón es mayor en hombres que en mujeres, porcentualmente
es superior en estas últimas (19,03 % vs. 22,14%, respectivamente).
Igual ocurre con las enfermedades cerebrovasculares (6,10% vs.
10,21 %, respectivamente). La sumatoria de ambas entidades es de
25,13% en hombres y 32,35% de muertes en las mujeres, lo cual
representa un tercio de las ocurridas en la población femenina.
b. El IAM es la principal causa de muerte tanto en hombres como en
mujeres (12,91% y 12,86%, respectivamente), situación que no
se ha modificado en los últimos 10 años (Anuarios 1997-2007).
La mortalidad por esta causas aumenta con la edad, ocupando el
primer lugar a partir del los 45 años en el hombre y de 65 años en
las mujeres10.
c. El IAM es casi tres veces más frecuente que cualquiera de los tres
principales tipos de cáncer en la mujer (Figura 3).
27
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
d. La diabetes mellitus es la cuarta causa de muerte en la mujer
(8,35%), mientras que en el hombre ocupa el sexto lugar (6,17%).
La tendencia de la mortalidad por causas cardiovasculares en Estados
Unidos, desde 1980 ha descendido en forma constante en hombres,
no así en mujeres que inició su descenso más recientemente11. La
mortalidad en Latinoamérica por EAC, para el lapso 1970-2000
disminuyó en Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica y Puerto Rico y
aumentó en Ecuador, México y Venezuela8.
Epidemiología de los factores de riesgo
Se ha demostrado que la prevalencia e incidencia de la ECV en
hombres y mujeres aumenta con la edad, presentándose 10 años más
tarde en la mujer12. La prevalencia de factores de riesgo permanece alta
en hombres y mujeres, con algunas diferencias entre ellos13.
El estudio INTERHEART realizado en 52 países para determinar el
impacto de los factores mayores de riesgo cardiovascular (tabaquismo,
aumento de la relación ApoB/Apo A1, antecedentes de HTA, diabetes
mellitus, obesidad abdominal, factores psicológicos, consumo de frutas
y vegetales, consumo de alcohol y actividad física) demostró una
relación estrecha de mayor riesgo de IAM en ambos sexos, en todas
las edades y en todas las regiones; más aún, la sumatoria de obesidad
abdominal, HTA, diabetes, tabaquismo y alteración de los lípidos explicó
prácticamente el 90% de las afecciones cardiovasculares14.
Latinoamérica se encuentra en una transición epidemiológica, donde
al lado de condiciones clínicas infecciosas ya superadas en los países
más desarrollados se ha implantado el estilo de vida propio de ellos, lo
cual predice un incremento de la prevalencia de ECV y diabetes. En el
análisis de los datos de los países latinoamericanos participantes en el
28
Capítulo II
Epidemiología de la enfermedad cardiovascular en la mujer
estudio INTERHEART (Argentina, Brasil, Colombia, Chile, Guatemala y
México) se reveló que en el caso de la mujer fueron más significativos: la
relación cintura-cadera anormal, la relación ApoB/ApoA1, la presencia
de diabetes e HTA; mientras que en el hombre solamente el estrés
permanente mostró una asociación más poderosa que en la mujer. Los
demás factores (tabaquismo, depresión, ejercicio, consumo de frutas y
vegetales) tuvieron una relación similar en ambos sexos15.
En el estudio transversal y epidemiológico Cardiovascular Risk Factor
Multiple Evaluation in Latin America (CARMELA) basado en la población
se determinó la prevalencia de factores de riesgo CV en 7 países
de Latinoamérica (Venezuela, Colombia, Argentina, México, Perú,
Ecuador y Chile), con una muestra de 11.550 adultos (61,4% mujeres),
edad entre 25 y 64 años. Los factores de riesgo más prevalentes en
Venezuela fueron en los hombres: tabaquismo (32,2%), HTA (27,5%)
y síndrome metabólico (26.3%) y en las mujeres: síndrome metabólico
(25,6%), obesidad (23,5%) e HTA (22,9%)16.
Diversas situaciones bien documentadas han revelado que existe una
diferencia, tanto en las pacientes como en los médicos, en cuanto a la
percepción de la enfermedad cardiovascular, su riesgo y la atención
recibida, como se resume a continuación:
1. Percepción de la enfermedad por las mujeres: en entrevista
telefónica realizada en Estados Unidos, en el 2003, a 1024 mujeres,
el 46 % respondió conocer como primera causa de muerte a la
ECV, lo cual representa un incremento en el 50% en relación a
los obtenidos en 1997. Sin embargo, apenas un 38% refirió haber
recibido información por parte de su médico sobre las ECV17.
2. Inclusión de la mujer en estudios clínicos: La subrepresentación
de la mujer en estudios clínicos relacionados a las ECV ha sido
un tema largamente discutido y en la actualidad hay una mayor
participación de ellas. Sin embargo, la extrapolación de resultados
obtenidos en estudios predominantemente realizados en población
masculina, sigue siendo la norma y tiene sus implicaciones en la
práctica clínica18.
3. Percepción del riesgo CV en la mujer por los médicos: En un
estudio realizado en 500 médicos (generales, internista, obstetras
y cardiólogos) se evidenció una menor percepción del riesgo en la
mujer19.
Es importante el conocimiento y una mayor aplicación de las guías
de prevención de ECV, ya que la expectativa de vida ha aumentado
particularmente en la mujer así como también se ha observado un
incremento en la proporción de mujeres con ECV13,20.
29
Capítulo II
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Referencias Bibliográficas
Conclusiones
Las ECV son la principal causa de mortalidad, con alta prevalencia
e incidencia en la mujer, lo que constituye un problema de salud,
sobrepasando con creces al cáncer de mama y cuello uterino. En
consecuencia, la prevención oportuna y desde la temprana edad con
control y/o erradicación de los factores de riesgo ha de ser una conducta
obligada en la atención médica.
30
Epidemiología de la enfermedad cardiovascular en la mujer
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Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
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Endotelio y patología cardiovascular en la mujer
Capítulo III
Endotelio
la mujer
y patología cardiovascular en
Dra. Lina Badimon, Dra. Gemma Vilahur, Dra. Teresa Padro.
Introducción
La aterosclerosis es una enfermedad sistémica del árbol arterial que
comienza en la infancia y progresa a lo largo de la vida de forma
asintomática hasta que se manifiesta clínicamente. En la población
actual, la patología cardiovascular es la principal causa de mortalidad y
morbilidad, tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo, el tipo de
manifestación clínica, su grado de severidad y prevalencia presentan
marcadas diferencias entre ambos sexos1-3. La utilización de técnicas
angiográficas y ultrasonografía intravascular ha puesto en evidencia
que en la mujer, aún presentando un mayor número de factores de
riesgo cardiovascular, hay una menor incidencia y extensión de placas
ateroscleróticas a nivel de arterias coronarias y de la prevalencia de
enfermedad coronaria obstructiva que en el hombre4,5. Por el contrario,
la mujer tiende a presentar mayor número de resultados adversos y
peor pronóstico tras sufrir un infarto agudo de miocardio y someterse a
cirugía de derivación arterial coronaria6,7.
Las diferencias entre hombres y mujeres en la respuesta funcional del
endotelio, el tipo de lesión aterosclerótica y la capacidad de remodelado
(dilatación compensatoria) vascular se han sugerido como algunas
de las causas que podrían explicar las discrepancias en relación al
desarrollo y manifestación de la patología cardiovascular8. Dos estudios
recientes, realizados en sujetos sin evidencia clínica de enfermedad
cardiovascular, muestran una mayor dilatación mediada por flujo,
dependiente del endotelio, en la mujer que en el hombre, presentando
este último, segmentos más largos de arteria coronaria con disfunción
endotelial5,9.
Hormonas esteroideas y patología cardiovascular
La mayor frecuencia de patología cardiovascular en el hombre y la
mujer post-menopáusica en comparación con la mujer antes de llegar
a la menopausia, ha sugerido un efecto protector de las hormonas
femeninas sobre el sistema cardiovascular. En este contexto, los
primeros estudios clínicos de observación mostraron que mujeres que
recibían terapia de estrógenos después de la menopausia, natural o
quirúrgica, tenían menor incidencia de enfermedad cardiovascular10,11.
32
33
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Sin embargo, los resultados de ensayos clínicos como el Women’s
Health Initiative Study (WHI) o el Heart and Estrogen/Progestin
Replacement Study (HERS) no corroboraron los efectos beneficiosos de
terapias hormonales sustitutivas en mujeres postmenopáusicas, ni en la
prevención primaria (WHI)12, ni en la prevención secundaria (HERS)13
de la enfermedad cardiovascular. De hecho, ambos estudios clínicos
(WHI y HERS) mostraron un aumento de eventos cardiovasculares
en el grupo que recibía terapia hormonal. Sin embargo, un re-análisis
posterior de los resultados del estudio WHI, en base a diferentes grupos
de edad, mostró que los efectos beneficiosos de la terapia hormonal se
observan únicamente en la población de mujeres que presentan una
menopausia reciente14. Este efecto positivo se corroboró cuando se
midió la calcificación intracoronaria en mujeres entre 50 y 59 años de
edad15.
Hasta ahora, la mayoría de estudios que relacionan las hormonas
esteroideas y la patología cardiovascular se centran en los efectos
del estrógeno y sus receptores alfa y beta (ERα y ERβ), mientras que
hormonas como la progesterona o la tetosterona y sus receptores han
recibido mucha menos atención.
Receptores del estrógeno
Se ha sugerido que la falta de respuesta a estrógenos en mujeres de
edad avanzadas podría ser consecuencia de una menor respuesta
de los receptores ERα y ERβ a nivel vascular, efecto que podría venir
condicionado tanto por una disminución en la expresión de estos
receptores como por una pérdida en la afinidad de ellos por el estrógeno.
La expresión de ERβ está aumentada en la pared vascular de mujeres
con enfermedad cardiovascular, mientras el receptor ERα predomina
en sujetos control, lo que sugiere que utilizar, de forma selectiva uno de
los subtipos ER como objetivo terapéutico podría tener un efecto en el
estado de salud cardiovascular en la mujer16. Actualmente se conocen
diversos polimorfismos genéticos de los ER, así como formas truncadas
de ERα y ERβ a las que se les ha atribuido diferente actividad funcional
y se han asociado a la enfermedad cardiovascular.
El estrógeno induce diferentes efectos, que se han descrito como
genómicos y no-genómicos, sobre la pared vascular. Así, el estrógeno
difunde a través de la membrana plasmática de las células vasculares
endoteliales y musculares lisas y se une directamente a los receptores
nucleares ERα y ERβ, los cuales actúan como factores de trascripción
y modulan la expresión de diversos genes diana al interaccionar
directamente con el ADN a través de elementos específicos de respuesta
a estrógenos (efectos genómicos). Evidencias recientes sugieren que la
actividad trascripcional de los receptores de estrógenos puede estar
34
Capítulo III
Endotelio y patología cardiovascular en la mujer
regulada también por mecanismos de señalización intracelular (efectos
no genómicos), desencadenados al unirse los estrógenos a receptores
localizados a nivel de la membrana plasmática, lo cual ocurre como
consecuencia de unión a lípidos como el ácido palmítico y ácido mirístico,
así como su interacción con proteínas de la membrana (caveolina-1)17.
Cada vez un mayor número de evidencias sugieren que los efectos
beneficiosos de los estrógenos sobre el sistema cardiovascular se
deben, en gran parte, a su acción sobre diferentes dianas moleculares
y a través de vías moleculares mediadas por el endotelio vascular.
Así, mujeres premenopáusicas a las que se les ha efectuado una
ooforectomía bilateral con la consecuente supresión en la producción
de estrógenos ováricos presentan una pérdida de la función endotelial
en un intervalo de tiempo inferior al año18. En un estudio publicado
recientemente en el que se compara la dilatación mediada por el flujo
de la arteria branquial en una población de mujeres entre 50 y 53 años,
en estado premenopáusico o con una menopausia no superior a 3 años,
se pone en evidencia el efecto beneficioso de los estrógenos sobre la
función endotelial19.
Disfunción endotelial y aterosclerosis
El endotelio vascular es un verdadero órgano multifactorial, cuya correcta
función es indispensable para controlar el tono vascular y mantener
la homeostasis de la pared vascular (Figura 1). Las alteraciones del
endotelio se consideran como un proceso causal en el desarrollo de
lesiones ateroscleróticas, y contribuyen de forma relevante en la
progresión de las placas y sus complicaciones aterotrombóticas. De
hecho, la disfunción endotelial se ha sugerido como un biomarcador de
riesgo cardiovascular, tanto en sujetos aparentemente sanos como en
pacientes con enfermedad arterial cororonaria20.
La hipótesis más extendida hoy día, describe a la arteriosclerosis como
una enfermedad inflamatoria crónica desencadenada por factores, tanto
locales (hemodinámicos) como sistémicos (Ej. hipercolesterolemia,
hipertensión, infecciones virales, inmunocomplejos, etc). Como
consecuencia se induce una disfunción endotelial, que conlleva a un
aumento en la permeabilidad de la capa endotelial y a una elevada
adhesión de leucocitos que transmigran al espacio subendotelial, donde
se diferencian en macrófagos, captan una cantidad elevada de moléculas
de colesterol y ésteres de colesterol provenientes de lipoproteínas de
baja densidad (LDL) y se transforman en células espumosas, uno de los
constituyentes celulares característicos en la lesión aterosclerótica21.
35
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Capítulo III
Endotelio y patología cardiovascular en la mujer
Figura 2. Mecanismos moleculares desencadenados por el
estrógeno en la producción de óxido nítrico (ON) en la
célula endotelial.
Los estrógenos se unen a receptores citosólicos y nucleares, activan la MAPK (proteina cinasa
activada por mitógenos) y estimulan la transcripción de genes y expresión de mRNA eNOS (sintasa
del oxido nítrico endotelial). La unión del estrogeno a receptores de la membrana celular lleva a una
mayor actividad de eNOS y en consecuencia a un aumento en la biodisponibilidad de ON, debido a un
aumento en los niveles de Ca+2 citoplasmáticos, la activación de las vías de la MAPK, del el ERK y de
la PI3k-Akt y un disminución en radicales O2-.
L-Arg: L-arginina; L-Citr: L-citrulina;, ER=receptor de estrógenos; HSP90: proteína de choque térmico
90; NAPDH: nicotinamida adenina dinucleótido fosfato oxidasa;PI3:fosfatidil-inositol 3;
Efecto de los estrógenos sobre el endotelio
vascular
Gran parte de las propiedades antiaterogénicas y antitrombóticas del
endotelio vascular están mediadas a través de su capacidad de producir
y liberar sustancias como el óxido nítrico (ON), molécula inhibidora
de la agregación plaquetaria, con elevada actividad vasodilatadora y
una importante función anti-inflamatoria. El ON previene la expresión
de moléculas proinflamatorias como el factor NF-kB, y de moléculas
de adhesión (ICAM-1, VCAM1-), así como la adhesión e infiltración de
leucocitos (12)22.
La producción de ON es superior en la mujer premenopáusica que en
el hombre23. La regulación de ON por los estrógenos se ha asociado
tanto a efectos genómicos como no genómicos de los receptores de
estrógenos que conllevan a un aumento de expresión y de actividad de
la sintasa endotelial del óxido nítrico (eNOS por sus siglas en inglés)
(Figura 2).
36
La unión del estradiol-17β (E2) a los receptores de la membrana celular
inducen un aumento en la concentración de Ca2+ intracelular y de
actividad de eNOS. El estradiol-17β facilita, además, la interacción de
la proteína chaperona HSP90 con la eNOS, reduciendo la concentración
de Ca2+ que se requiere para su activación24. El estradiol-17β induce,
también, la fosforilación/activación de eNOS al aumentar la actividad
de las vías de la MAPK (mitógeno proteína cinasa activada) y del
fosfatidil-inositol 3 (PI3)-cinasa-Akt25. En este contexto, el tratamiento
con raloxifeno (fármaco estrógenico no esteroideo) induce una mejora
de la función vascular pulmonar en ratas con hipertensión espontánea
debido a un aumento del ON basal y una reducción del tono vascular26.
La dimetilarginina asimétrica (ADMA), forma metilada endógena de la
amino-L-arginina inhibe la actividad de la eNOS y reduce en consecuencia
la síntesis de ON. En mujeres, con enfermedad coronaria, los niveles
plasmáticos de estradiol se correlacionan inversamente con los niveles
plasmáticos de ADMA27 y recientemente, Monsalve y colaboradores28
han demostrado que el estradiol inhibe la secreción de ADMA en la
célula endotelial debido a que induce un aumento en la expresión del
enzima dimetilarginina dimetilaminohidrolasa (DDAH), responsable de
su hidrólisis a L-citrulina y dimetilamina.
37
Capítulo III
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
A los estrógenos se les ha atribuido, además, una actividad antioxidante
que conllevaría una mayor biodisponibilidad del ON. El estradiol17β inhibe la expresión de la enzima NADPH oxidasa (nicotinamida
adenina dinucleótido fosfato oxidasa) ERK, lo que limita la generación
de radicales superóxido (O2-) y peroxinitritos (ONOO-) y favorece la
biodisponibilidad del ON29. En ratas ooforectomizadas, el tratamiento
con estradiol-17β previene el aumento de presión arterial, asociado a
un incremento de lipoperoxidos y radicales libres vasculares30.
Estudios en ratones, deficientes en el receptor ERβ, corroboran que
el efecto de los estrógenos sobre la expresión y actividad de eNOS
está mediada específicamente por el receptor ERα31. Así, los agonistas
selectivos de ERα mejoran la función endotelial en vasos sanguíneos
de ratas hipertensas ooforectomizadas. Actualmente se conocen
distintos isoformas del receptor ERα, los cuales han sugerido ser
responsables de diferencias en la respuesta aguda (no trascripcional)
a los estrógenos32.
Además del efecto sobre la activación de la eNOS, el estradiol-17β induce
cambios en la síntesis, secreción y bioactividad de diferentes factores
de relajación vascular dependientes del endotelio. El tratamiento con E2
induce la expresión de ciclooxigenasa-2 y estimula la secreción de PGI2
en células endoteliales humanas33. Las divergencias entre sexos en la
relajación vascular como respuesta a la indometacina se ha relacionado
con diferencias en ciclooxigenasas34.
Efecto de los estrógenos en la adhesión
leucocitaria al endotelio vascular
Un proceso relevante durante el desarrollo de las lesiones
ateroscleróticas es la infiltración de monocitos circulantes al espacio
intravascular. El aumento en la expresión y secreción de compuestos
quimiotácticos solubles (proteína-1 quimioatrayente del monocito
[MCP-1], interleucina-8)35 y de moléculas de adhesión como integrinas y
selectinas (ICAM-1, VCAM-1, E-selectina)36,37 que quedan expuestas en
la superficie de las células endoteliales activadas, favorece la adhesión,
rodado, y transmigración de leucocitos (monocitos,células T), al espacio
subendotelial. Estudios en modelos animales sugieren diferencias entre
ambos sexos en la respuesta inflamatoria del endotelio vascular. De
hecho, evidencias recientes apoyan la hipótesis de que los estrógenos
pueden alterar la respuesta de los leucocitos a diversos estímulos,
entre los que se incluye hipercolesterolemia e isquemia/reperfusión38,39.
Un estudio realizado en hombres y mujeres postmenopáusicas con
enfermedad coronaria aguda, a los que se les iba a realizar un cateterismo
coronario, mostró niveles elevados de moléculas de adhesión (VCAM,
38
Endotelio y patología cardiovascular en la mujer
ICAM, e-selectina) en comparación con mujeres postmenopáusicas
que recibían tratamiento hormonal. Así, un posible mecanismo por el
cual el estrógeno puede ejercer un efecto cardioprotector es limitando
la respuesta inflamatoria al daño vascular, al modular la expresión de
moléculas de adhesión en el endotelio vascular.
Conclusión
Las evidencias disponibles actualmente nos indican que hombres
y mujeres se encuentran sometidos a similares factores de riesgo
cardiovascular pero con efectos diferentes, especialmente en mujeres
premenopáusicas y hombres de su misma edad. Estudios experimentales
y clínicos sugieren un efecto beneficioso de los estrógenos sobre
el endotelio vascular, tanto a nivel celular como molecular. El efecto
de los estrógenos se refleja en una respuesta aguda que conlleva
especialmente al aumento en la disponibilidad del ON vascular y otra
genómica que se traduce en cambios en la trascripción de diferentes
genes como elementos de respuesta a estrógenos. La variedad de
isoformas funcionales para los receptores de estrógenos, así como las
diversidad de respuestas y mecanismos moleculares que desencadenan
como consecuencia de la unión a su ligando, sugieren nuevas dianas
y aproximaciones terapéuticas en el tratamiento hormonal en mujeres
postmenopáusicas.
Agradecimientos
Este artículo ha sido posible gracias a la financiación de CIBERobn
CB06/03, SAF 2006-10091, Fundación Lilly, FIS-PI071070, REDINSCOR
RD06/0003/0015 y la “Fundación de Investigación Cardiovascular. GV
es contratada Ramón y Cajal (MICIN).
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Capítulo III
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
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Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Capítulo IV
Fisiopatología de la
enfermedad cardiovascular en la mujer
•
•
Disfunción endotelial e inflamación en la génesis de la
aterosclerosis. Dr. Julio Acosta Martínez
Lípidos y endotelio en la génesis de la aterosclerosis. Dr. Iván Soltero, Dra. Claudia Suárez
Disfunción endotelial e inflamación en la
génesis de la aterosclerosis.
Dr. Julio Acosta Martínez
El endotelio vascular arterial posee funciones protectoras tales como:
mantenimiento del tono vascular dilatado, antioxidación, antiadhesión,
antiagregación, permeabilidad selectiva, control de la proliferación
celular, antitrombosis y antitrombolisis. Las condiciones aterogénicas
modifican tempranamente la función protectora del endotelio arterial sano,
hacia un fenotipo oxidante, inflamatorio, proliferativo y protrombótico.
Un mediador químico fundamental en la función endotelial normal es
el factor relajante derivado del endotelio, identificado como la muy
pequeña, evanescente y altamente reactiva molécula de óxido nítrico
(ON), producida a partir del aminoácido L-arginina por acción de una
enzima constitutiva endotelial, la sintasa del ON (SON) en presencia de
sus cofactores, la tetrahidrobiopterina (4H) y el ión calcio (Ca++)1. El ON
tiene una vida media muy breve (pocos segundos), pero también puede
generar radicales libres que la hacen una especie reactiva de oxígeno
(ERO) con propiedades oxidantes y capaz de reaccionar con otras
ERO en su ambiente, como el anión superóxido (O2-), lo cual resulta
en la inhabilitación química del ON, y por tanto, de sus propiedades
protectoras. De allí la importancia de conocer el origen y destino de
las ERO y su participación en la etiopatogenia de la enfermedad
aterotrombótica.
Oxidación
En condiciones normales, las ERO cumplen la función fisiológica de
balancear los efectos del ON, también ejercen actividad de defensa
bacteriostática. En las situaciones patológicas como en la hipertensión
arterial, diabetes, obesidad, dislipidemias y consumo de tabaco,
se produce una síntesis excesiva de las ERO con consecuencias
deletéreas para la pared arterial, tales como la inhabilitación biológica
42
43
Capítulo IV
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
del ON, producción de sustancias vasoconstrictoras y trombóticas,
proliferación anormal tisular y eventualmente citotoxicidad con necrosis
y apoptosis celulares2.
Conviene recordar las siguientes definiciones3-5:
• Estado REDOX: se refiere a la condición fisiopatológica de
oxidación/reducción.
• Estrés oxidativo: Condición patológica con predominio de las
ERO a consecuencia de una mayor producción, deficiencia de
los sistemas antioxidantes o combinación de ambas causas.
• Generación de ATP: Proceso generador de energía celular que a
partir de combustibles celulares y pasos de oxidación/reducción
transfiere agentes reductores electrones a la molécula de
oxigeno, produciendo mínimas cantidades de ERO.
• Antioxidante: sustancia con capacidad de captar fácilmente
partículas en desequilibrio: son la superoxido dismutasa (SOD),
catalasa y glutatión.
• Consecuencia del estrés oxidativo: Alteraciones deletéreas en la
expresión de genes, estructuras y funciones proteicas.
• ERO: molécula en estado de desequilibrio por la existencia de
partículas (electrones) no balanceadas. Las especies reactivas
de oxígeno fundamentales en la fisiología y fisiopatología
humana son:
Anión superóxidoO2
Peróxido de Hidrógeno H2O2PeroxinitritoNOOHRadical hidroxiloOHOxido nítricoON• Genes sensibles al estrés oxidativo: responden a las ERO con
cambios, inhibición o incremento de su actividad reguladora.
• Nicotinamida difosfato oxidasa (NADPHox): complejo enzimático
ligado a la membrana celular, que se activa en respuesta al estrés
mecánico (estiramiento, roce laminar, flujo oscilante) o químico
(Angiotensina II, productos finales de la glicación avanzada,
ambiente de alta glucosa, factores de crecimiento y otras
citoquinas). Consta de un grupo regulador y uno transferidor de
electrones, cuya actividad genera anión superóxido. La enzima
está presente en células endoteliales, músculo liso vascular,
neutrófilos, fibroblastos.
• Sistema xantino-oxidasa: es un sistema enzimático ligado a
la membrana que genera superóxido extracelular y peróxido,
metaboliza a la hipoxantina, xantina y NADH para producir ERO;
responde al balance, y participa en el daño celular producido por
la isquemia/ reperfusión.
• Sintasa del ON (SON): en condiciones normales produce ON
a partir de L-arginina catalizada por 4H y Ca++. En condiciones
44
•
Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en la mujer
patológicas ( falta de L-arginina o 4H) se desacopla y genera
anión superóxido
Fuentes de generación de ERO en el macrófago: En la cadena
mitocondrial de transferencia de electrones y en el sistema de la
mieloperoxidasa.
Estrés oxidativo y aterosclerosis coronaria
La disfunción endotelial precede, inicia y mantiene al proceso
aterogénico, su crecimiento y sus complicaciones. Las condiciones de
riesgo reducen la función protectora normal del endotelio, principalmente
mediante la disminución de la actividad biológica del ON a través de
su inhabilitación química ejercida por el anión superóxido generado
en cantidades superiores a lo normal: estrés oxidativo, por actividad
excesiva del sistema NADPH endógeno, en respuesta a estrés químico
o mecánico sufrido por la pared arterial, particularmente las células
endoteliales4,5.
Las consecuencias son la perdida de las funciones propias del oxido
nítrico y adicionalmente, la expresión de nuevas moléculas patológicas
pro-inflamatorias: molécula de adhesión vasculo-celular (VCAM-1) e
intercelular (ICAM-1) que facilitan la adhesión de células inflamatorias
al endotelio vascular disfuncional y apoptótico, seguido de su migración
al espacio subendotelial, donde el proceso aterogénico es mantenido
por la interacción sucesiva entre ellas, la célula endotelial, célula
muscular lisa vascular, los fibroblastos, en un ambiente saturado de
LDL-oxidada.
Una de las consecuencias del aumento de las ERO es la modificación de
las partículas de LDL-C por oxidación de la molécula de fosfatidilcolina
en la LDL, lo cual transforma radicalmente sus propiedades estructurales
y funcionales: aumenta su penetración al endotelio, adhesividad y
fagocitosis por parte del macrófago a través del estímulo para la
producción de receptores no saturables, que conducen a la formación de
células espumosas6. Esta, llena de LDL-ox genera grandes cantidades
de proteasa digestivas (mieloperoxidasas y metaloproteinasas) que
fluyen a la matriz extracelular y estimulan aun más la síntesis de ERO.
Las proteasas adelgazan la cápsula que cubre el lado luminal de la
placa ateromatosa haciéndolas sumamente frágiles para las fuerzas
mecánicas que actúan sobre ella: tensión, roce, flexión, provocando
la erosión de la superficie o la ruptura propiamente de la cápsula y la
exposición de los contenidos protrombóticos de la placa: colágeno de la
cápsula y factor tisular de los macrófagos, células espumosas y células
del músculo liso vascular (CMLV).
La consecuencia será la oclusión trombótica aguda de la luz vascular
seguida de isquemia y necrosis tisular o el crecimiento progresivo de la
45
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
placa de trombos no oclusivos, sucesivos, organizados, que reducen
severamente el área de la luz vascular. En el territorio arterial coronario
ocurrirá en el primer caso, muerte súbita o un infarto del miocardio, y
en el segundo, el síndrome de angor péctoris, arritmias cardíacas, o
insuficiencia cardíaca.
La angiotensina II estimula a su receptor tipo 1 de la membrana endotelial
y mediante pasos citoplasmáticos intermedios estimula al sistema
NADPH para producir grandes cantidades de O2- y las consecuencias
del estrés oxidativo: la reducción del estado de vasodilatación normal,
oxidación de la LDL y, fundamentalmente el estímulo de factores de
trascripción sensibles a la oxidación como el factor nuclear kapa B
(FNkB) que regula la síntesis nuclear de citoquinas proinflamatorias
responsables del estado de inflamación de la pared vascular7.
Las placas ateromatosas pueden seguir un curso biológico estable que
no genera síndromes clínicos ni condiciones potencialmente letales o
incapacitantes. En cifras aproximadas, un 80% de la población adulta
tiene placas ateroscleróticas, la mitad de ellos no presentará síntomas
o síndromes isquémicos, de allí la importancia de conocer los factores
que generan mayor estabilidad en la placa aterosclerótica.
La oclusión trombótica aguda total de la luz vascular en el sitio de una
placa o su crecimiento acelerado por capas trombóticas sucesivas
organizadas que reducen el lumen, subyacen en la generación de los
síndromes isquémicos. El contenido de la placa es trombogénico: el
colágeno de la cápsula o el factor tisular en el interior del componente
celular, son potentes iniciadores del trombo cuando entran en contacto
con la sangre y su sistema de coagulación.
La salud de la capa endotelial luminal que cubre a la cápsula de la
placa para evitar su erosión y la exposición del colágeno, así como
la resistencia de la cápsula para prevenir su ruptura con exposición
del factor tisular, constituyen los mecanismos de seguridad de la placa
misma. Los otros son los mecanismos antitrombóticos y trombolíticos
efectivos (ON, prostaglandinas, plasminógeno) y la prevención de
los factores mecánicos que disparan la ruptura o erosión de la placa
(tensión capsular, presión arterial, alto roce, flexión cíclica excesiva)8.
De lo expresado, se desprende dos derivaciones clínicas de índole
practica: una es la posibilidad de reconocer a los pacientes expuestos al
estrés oxidativo y/o a la inflamación subclínica, y la otra, la prevención
terapéutica o la corrección de ambos, el estrés oxidativo y la inflamación
vascular.
Marcadores de oxidación e inflamación vascular
subclínica
Los radicales libres son sustancias muy reactivas difíciles de medir. El
46
Capítulo IV
Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en la mujer
estrés oxidativo puede evaluarse mediante la medición de moléculas
estables generadas por la interacción entre las ERO y lípidos y
proteínas:
• Manolilaldehido: Producto de la peroxidacion lipídica, se mide
por métodos fluoroscópicos.
• Isoprostanos: Producto oxidativo del acido araquidónico,
resultado de la reacción de ERO con fosfolípidos de la membrana
celular por efecto de fosfolipasas; son liberados a la circulación
y eliminados por la orina, donde se miden por espectrometría
de masa.
• Nitrotirosina: Producto de la oxidación de proteínas, puede
medirse en plasma y orina por cromatografía liquida de alta
resolución.
También puede determinarse la capacidad antioxidante del plasma
mediante la prueba de atrapamiento total de ERO.
La evaluación de la capacidad vasodilatadora dependiente del endotelio,
mediada por el ON (prueba de la hiperemia reactiva), ofrece un método
fácil de conocer las funciones protectoras del endotelio vascular y su
alteración por las condiciones patológicas que inducen estrés oxidativo
e inhabilitación biológica del ON. Se obtiene por ultrasonido un promedio
de diámetros de la arteria braquial antes de interrumpir por 5 minutos el
flujo de sangre con un brazalete inflado hasta presiones supra sistólicas,
para después compararlo con medidas obtenidas en el minuto posterior
al estímulo del roce causado por el flujo sanguíneo restaurado sobre la
superficie luminal del endotelio9,10. La respuesta de función endotelial
normal es un incremento del 8% o mayor en el diámetro post-isquemia
en comparación con el basal; una respuesta inferior se interpreta como
disfunción endotelial, una vez descartada enfermedad del músculo liso
vascular.
Una parte de la respuesta del sistema inmunológico a los procesos
inflamatorios consiste en la liberación de sustancias mediadoras,
participantes, o simplemente consecuencia de la inflamación, ejemplo:
VCAM-1, ICAM-1, proteína C reactiva ultrasensible (PCRus), fibrinógeno,
e-selectina, proteína-1 quimioatrayente de monocitos (MCP-1 por sus
siglas en inglés), ligando soluble del CD40 (CD40Ls), o un incremento
en los componentes celulares del plasma11.
Los pacientes que desarrollan síndromes coronarios agudos muestran
previamente valores de glóbulos blancos y/o fibrinógeno en los límites
superiores de lo normal. Desde el punto de vista clínico, la selección
práctica de un marcador biológico de inflamación debe representar un
valor agregado a los factores de riesgo tradicionales. Tal ocurre con
la determinación de los valores plasmáticos de la PCRus que permite
determinaciones en el rango de miligramos por litro (mg/L), cuyos
valores normales, en ausencia de inflamación vascular subclínica son
inferiores a 1 mg/L, y se considera de riesgo medio entre 1 y 3, y riesgo
47
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
alto para enfermedad coronaria los situados entre 3 y 10, por encima
de lo cual se atribuye a otras condiciones patológicas12. Así como existe
consenso acerca de la utilidad de la PCRus para la evaluación del
riesgo, no lo existe en cuanto a su empleo como un objetivo terapéutico
o para cuantificar efectos terapéuticos.
Las imágenes están aportando información valiosa, todavía difícil de
aplicar en la práctica clínica acerca de la composición tisular, tales
como: “histología virtual” con ultrasonido intravascular, termometría,
determinación del pH tisular coronario, resonancia magnética nuclear
y tomografía computarizada de alta velocidad, procedimientos actuales
en vías de desarrollo, en cuanto se refiere a la determinación del grado
e inflamación parietal vascular13.
Capítulo IV
Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en la mujer
En resumen, los resultados favorables de reducción de morbi-mortalidad
cardiovascular, sobrepasan lo esperado de la modificación específica
de los factores de riesgo respectivos para lo cual se han indicado el
correspondiente fármaco; un exceso de beneficio que ha sido atribuido
a los efectos pleiotrópicos antioxidantes y anti-inflamatorios, entre
otros, implicados en los mecanismos de acción de los medicamentos
empleados.
Modificación terapéutica de la oxidación
y la inflamación vascular
Aceptando al estrés oxidativo y a la inflamación como elementos
fundamentales en la génesis del proceso aterotrombótico, es lógico
establecer la conveniencia de su corrección como una medida de
terapia preventiva y curativa de la enfermedad, aspecto al cual ha
sido dirigido una enorme cantidad de investigaciones epidemiológicas,
básicas, clínicas y farmacológicas con resultados contradictorios en
algunos aspectos y consistentes en otras.
Las observaciones epidemiológicas anunciaron menor prevalencia de
enfermedad aterotrombótica en grupos humanos con alto consumo
de vitaminas antioxidantes, lo cual fue apuntalado por abundante
información científica acerca del rol protagónico de la oxidación en la
génesis de la enfermedad. Ello condujo a la planificación de estudios
de intervención terapéutica farmacológica para demostrar reducción de
morbi-mortalidad mediante la administración de vitamina E, que fallaron
en mostrar un cambio en los objetivos primarios establecidos en los
estudios14. Estas conclusiones han recibido crítica en el sentido de una
intervención tardía y de corta duración para la modificación de una
patología que comienza muy temprano en la vida y tiene un desarrollo
de décadas.
La modificación terapéutica favorable de la disfunción endotelial
demuestra una sostenida evolución clínica positiva en proporción
con la mejoría de la función endotelial. Las determinaciones de
PCRus en intervenciones no farmacológicas – dieta y ejercicio- y con
fármacos como: estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina, antagonistas de receptores tipo 1 de angiotensina
II, ácidos grasos omega 3, glitazonas, derivados del ácido fíbrico, y
otras, han sido consistentemente demostradoras de la reducción de la
respuesta inflamatoria subclínica medida por este método15.
48
49
Capítulo IV
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
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50
Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Lípidos y endotelio en la génesis
de la aterosclerosis.
Dr. Iván Soltero, Dra. Claudia Suárez
Introducción
Desde hace muchas décadas se conoce la resistencia a la aterosclerosis
subclínica y manifiesta que presenta la mujer cuando se compara
con el hombre, al menos antes de la menopausia. Diversos estudios
epidemiológicos longitudinales, comparativos, analíticos, se han
encargado de comprobarlo, siendo el más importante de ellos el de
Framingham que ya se encuentra en su segunda etapa (Offspring)1-3 y
que ha producido muchos índices de cálculos de riesgo cardiovascular
para los dos sexos. Las tablas de referencias son muy claras en relación
a las diferencias porcentuales genéricas cuando se combinan distintas
variables o factores de riesgo, para determinar las probabilidades de
presentar eventos cardiovasculares.
En este artículo nos proponemos explorar la fisiopatología de la
aterosclerosis en la mujer de una manera breve, y si hay una o más
posibles respuestas al hecho de la menor susceptibilidad del sexo
femenino a ella antes de la menopausia. Algunas preguntas surgen al
respecto: ¿Es que, acaso, el endotelio se comporta de forma diferente
dependiendo del sexo? ¿Hay factores de protección? ¿Las hormonas
inciden definitivamente en la disminución del fenómeno aterosclerótico?
¿Las lipoproteínas, particularmente, son actoras de primer orden en la
conformación o no de la patología en forma más o menos agresiva?.
Hallazgos de anatomía patológica.
Factores clásicos y emergentes de riesgo
Si bien la aterosclerosis tiene un comienzo temprano en la vida en los
dos sexos, apartando la obvia carga genética, las manifestaciones de
la enfermedad no son muy relevantes, al menos en los primeros años.
En niños menores de un año, es posible observar estrías lipídicas en
desarrollo y en algunos casos aislados, placas de novo3. Las estrías
tienen como componentes principales a las colonias de macrófagos
que toman asiento en la capa endotelial. Su aparición temprana puede
obedecer a diversas causas no únicamente alimenticias, sino a la
disposición del mismo endotelio o a factores lipídicos. Por estudios de
anatomía patológica, conocemos que las estrías lipídicas se conforman
en los dos géneros, pero con más persistencia, en el femenino hasta
los 20 años, aproximadamente. Después, comienza a producirse una
51
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
importante diferenciación. La distribución de estas estrías varía según
el lecho arterial: en las mujeres predominan en las coronarias y en los
hombres en la aorta abdominal4,5.
Igual sucede con las placas ateromatosas. Las localizaciones estudiadas
son varias, pero a manera de ejemplo, la afectación carotidea es más
prevalente en hombres. Por otro lado, el lecho de las mismas placas
en la aorta femenina, es más usual en la aorta abdominal y en las
coronarias. Hay una mayor incidencia en mujeres que en hombres de
accidente cerebrovascular combinados con aterosclerosis abdominal.
Es remarcable que las lesiones tempranas son predominantes en el sexo
femenino6. Si bien en el estudio de Framingham estableció factores de
riesgos cardiovasculares para los dos sexos, las tablas originadas por
ese estudio, a la luz de los avances modernos, no llenan completamente
las exigencias. En el estudio INTERHEART se valoraron varios factores
de riesgo tanto en mujeres como en hombres8 y se demostró que la
hipertensión (HTA), la diabetes, la menor actividad física y el consumo
de alcohol se asociaron firmemente con infartos del miocardio en
mujeres más que en hombres. Por su parte, las anormalidades lipídicas,
cigarrillo, obesidad abdominal, dieta aterogénica y estrés fueron
similares al comparar los dos sexos.
Estas diferencias son muy importantes al incorporar estos factores en
sumatoria. La utilización del índice apo B/ apo A, no muy usado, fue
primordial a la hora de establecer riesgos lipídicos9. De hecho siendo
el INTERHEART una investigación realizada en 52 países de los 5
continentes, demostró que a nivel mundial, las mujeres presentan un
primer evento aterosclerótico coronario en un rango 9 años más tardío
que en los hombres. Esto antes de que ellas alcancen la menopausia,
donde las estadísticas tienden a equipararse.
Dentro de la amalgama de factores contribuyentes a la aterosclerosis,
surge en este contexto, el síndrome metabólico (SMet), actualmente
bastante alejado de la concepción esquemática inicial de Reaven10,11. El
SMet se muestra como una entidad capaz de influenciar el desarrollo
de la aterosclerosis como consecuencia de una interacción de variables.
Su discusión escapa a esta revisión, pero es necesario acotar que, en
el sexo femenino, el SMet tiene una alta asociación con la proteína C
reactiva, aunque no exista resistencia a la insulina (RI), lo cual habla de
su carácter inflamatorio12.
La influencia directa de otros factores, aparte de la HTA y los lípidos, ya
incluidos en el SMet, el hábito tabáquico, el sedentarismo, el estrés y el
alcohol, afectan negativamente la salud del endotelio.
Por ejemplo, los mecanismos para que el tabaquismo ayude a la
aterosclerosis son los mismos en los dos sexos por su acción endotelial,
sólo que pareciera ser que la protección dada por el óxido nítrico (ON)
es mayor en las mujeres, debido al estatus hormonal estrogénico6.
52
Capítulo IV
Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Diferencias de géneros en la conformación
de la arteria y del endotelio
Si bien el árbol arterial es igual en los dos sexos, los estudios con
ultrasonido de alta resolución han revelado que las capas íntima y
media de las arterias de los niños tienen mayor volumen que las de las
niñas13. Este hallazgo ayudaría a explicar el comienzo más temprano de
la aterosclerosis en el hombre que en la mujer.
En el endotelio normal, las células endoteliales regulan la mecánica
vascular a través de varios agentes: la prostaciclina, la endotelina,
el ON, el tromboxano A2, las especies reactivas de oxígeno (ROS)
como el hidroxilo (OH-), los factores de crecimiento, las moléculas de
adhesión y los factores que intervienen en la coagulación6. La HTA, las
hiperlipidemias y otros factores como la menopausia y sus componentes,
pueden alterar el normal desempeño del endotelio y hacerlo disfuncional
y proclive a que el proceso aterosclerótico se dispare o se acelere11.
En el caso de la menopausia, esta disfunción está íntimamente ligada
a receptores hormonales, tanto estrogénicos como androgénicos, los
cuales también se subexpresan14.
Recientemente se han llevado a cabo experimentos en ratas obesas,
investigando la estructura de las mitocondrias en machos y hembras.
Las mitocondrias funcionales son capaces de neutralizar los ROS15,16.
Si por alguna disfunción mitocondrial aumentan los radicales libres,
se produce estrés oxidativo. Se ha determinado, en diversos tejidos de
animales hembras, que las mitocondrias son más grandes con crestas
mayores, lo que pudiera hacerlas más resistentes a la disfunción y
combatir más efectivamente el estrés oxidativo11.
Caracterización del perfil lipídico
Desde el nacimiento, las fracciones lipídicas difieren entre los dos
sexos. Las recién nacidas presentan niveles de triglicéridos menores
y mayores de HDL-C que los varones. A los cinco días del nacimiento
las HDL-C en las recién nacidas sobrepasan en un 15 % a los niveles
de los recién nacidos17,18( Tabla 1). Estas diferencias se mantendrán,
al menos hasta la menopausia. Existen oscilaciones dependiendo del
ciclo menstrual, pero los niveles de LDL-C de la mujer siempre son más
bajos en los hombres. Después de la menopausia, la LDL-C aumenta
y la HDL-C desciende19.
Es interesante señalar que los isoprenoides juegan un papel
relevante en la cascada de la síntesis del colesterol, a partir de la
hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (HMG CoA). El escualeno, uno
de los isoprenoides, es importante en la protección aterosclerótica pero
53
Capítulo IV
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en la mujer
efectiva en la defensa endotelial, porque impulsa la endotelización e
inhibe la proliferación de células musculares lisas.
En resumen, los estrógenos tienden a ejercer un efecto ateroprotector
en las mujeres y tienen una bioactividad reducida en las menopáusicas.
Esto conduce a: un aumento de la calcificación arterial, de las
moléculas de adhesión (VCAM1- ICAM-1) y a la disminución de la
vasodilatación21. Se asume que los estrógenos confieren protección
contra la aterosclerosis en todos los lechos arteriales (enfermedad
arterial periférica).
A pesar de lo ya descrito, algunos autores sugieren que las hormonas
sexuales no están asociadas con la presencia de calcio coronario, ni
con el engrosamiento carotideo salvo en las postmenopáusicas con
bajos niveles de testosterona22.
en ratas machos, aunque no evita la esteatosis hepática. Si bien en las
ratas hembras las lesiones ateroscleróticas permanecen estables, no
se produce esteatosis ni los triglicéridos se relacionan con el aumento
de peso del hígado20.
Los lípidos son regulados, en parte, por factores hormonales
(específicamente, estradiol [E2], la progesterona y la testosterona), por
sus efectos en el metabolismo hepático. En general, las hiperlipidemias
son menos prevalentes en las mujeres y por lo tanto aunque la acción
del colesterol como tal y de las lipoproteínas es igual en el lecho
vascular, la presencia de AT es menor en las mujeres que en hombres,
ya sea por presentar menos hiperlipidemias o por factores genéticos y
/o hormonales todavía no bien definidos14.
Hormonas y receptores
Existen diferencias biológicas relacionadas con la enfermedad
aterosclerótica, no sólo entre hombres y mujeres, sino también entre
mujeres premenopáusicas y menopáusicas, probablemente por razones
hormonales.
Los receptores estrogénicos (RE) y de otras hormonas, como la
progesterona y la testosterona, se enlazan a sus respectivos ligandos
transmitiendo señales al ADN. En el caso de los estrógenos, estos
promueven una mayor producción de ON a través de la estimulación de
la sintasa del ON14. Parece ser que el estradiol alfa es la hormona más
54
La fisiopatología subyacente en la enfermedad aterosclerótica y
cardiovascular, difiere ampliamente entre las mujeres pre y post
menopáusicas.
Las placas de mujeres jóvenes tienden a mostrar más denudación y
porosidad y tienen más células musculares lisas y proaterogénicas6.
Las placas de la mujer menopáusica son ricas en calcio con un mayor
componente inflamatorio como de metalomieloproteinasas (MMP).
Por otro lado, las mujeres premenopáusicas son más resistentes a la
oxidación. Al ser más abundante el HDL-C, posiblemente, tienen un
efecto antioxidante mayor en general, a través del paroxonasa y de
la Apo A1, sobre la LDL-C23. Además, parece ser que la producción
de ON, siempre es mayor, contribuyendo quizá a esto, los menores
niveles de homocisteina que presentan las mujeres6.
La aterotrombosis, probadamente, varía con la edad en las mujeres. En
las jóvenes hay un estado de mayor hipercoagulabilidad, de reactividad
plaquetaria y de espasmo coronario. Parece ser que el factor genético
juega un papel muy importante en esta situación6.
Como colofón, no debe olvidarse nunca la presencia de la diabetes
en la mujer y su relación con la aterosclerosis. Las mujeres diabéticas
tienen niveles más elevados de LDL densa y pequeña que los
hombres. La diabetes disminuye el efecto protector de los estrógenos,
aumentando el riesgo de IM, claudicación y ACV, en mujeres pre y
postmenopáusicas24.
Conclusión
Es necesario recalcar que se está lejos de determinar el o los factores
que promueven una protección cardiovascular más prominente en la
mujer que en el hombre. La variable hormonal se consideró por mucho
tiempo, determinante y aunque evidentemente es muy importante,
55
Capítulo IV
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
dista bastante de explicarlo todo. Basta con revisar lo que sucede en la
terapia de reemplazo hormonal, y sus consecuencias, demostradas en
diversos estudios epidemiológicos controlados25.
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56
57
Capítulo V Riesgo cardiovascular global en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Capítulo V
Riesgo cardiovascular global
en la mujer
Factores de riesgo. Dr. Roberto López Nouel, Dr. Félix Sánchez.
Riesgo cardiovascular en la mujer: estrategias para su estimación. Dr. Luis Sosa.
•
•
Factores de riesgo cardiovascular
en la mujer
Dr. Roberto López Nouel, Dr. Félix Sánchez Padilla.
Introducción
La historia natural de las enfermedades cardiovasculares es un
continuo y define un ciclo iniciado por la presencia de una constelación
de factores de riesgo en personas asintomáticas y que al transcurrir el
tiempo producen alteraciones funcionales y estructurales del corazón
y vasos sanguíneos. En el caso del corazón, la ulterior remodelación
de su anatomía se traduce en deterioro progresivo de su función y
por ende, insuficiencia cardiaca, condición asociada a un sustancial
aumento de morbilidad y mortalidad1.
En este contexto, servir al paciente, significa prevenir que la enfermedad
cardiovascular ocurra (prevención primaria) o tratar la enfermedad ya
manifiesta y su progresión (prevención secundaria). Actualmente las
mujeres se ven afectadas en proporciones alarmantes, cuatro millones
de ellas mueren al año por enfermedad coronaria y el 80% de estas
muertes ocurren en países en vía de desarrollo2.
Definición de factor de riesgo
Riesgo es la probabilidad de que un hecho suceda o no en el futuro y
probabilidad es un término estadístico que designa la frecuencia relativa
con que un suceso ocurre. Riesgo cardiovascular puede ser definido
como una característica biológica o un hábito de vida que aumenta
la probabilidad (riesgo) de padecer una enfermedad cardiovascular
(mortal o no) en aquellos individuos que lo presentan3. El estudio de
Framingham permitió identificar y definir los factores de riesgo como
precursores de distintas manifestaciones clínicas de enfermedad
cardiovascular, tal y como se conciben actualmente. Cómo y durante
cuánto tiempo es necesario exponerse a estos riesgos para que la
58
59
Capítulo V Riesgo cardiovascular global en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
enfermedad se manifieste no está definitivamente establecido y la
presencia de estos factores de riesgo no asegura que se desarrollará la
enfermedad, tampoco su ausencia garantiza una protección total contra
ella. Sin embargo, la exposición prolongada a un factor de riesgo en un
contexto ambiental y genético favorecedor, aumenta sustancialmente la
posibilidad de presentar la enfermedad.
Actualmente las enfermedades cardiovasculares son la causa más
importante de morbilidad y mortalidad en el mundo tanto en hombres
como en mujeres2 y por tanto, como primer objetivo, deben tratar de
prevenirse.
Diferencias en género
en la enfermedad cardiovascular
La presentación de la enfermedad cardiovascular (ECV) es diferente en
hombres y mujeres, aunque los factores de riesgo (FR) sean similares
en ambos, el impacto del FR individual y el resultado de su intervención
difieren dramáticamente entre ellos, especial énfasis debe hacerse en
condiciones de riesgo únicas en la mujer4, como en la adolescencia,
embarazo y en la menopausia.
Los factores de riesgo pueden ser definidos como modificables y no
modificables, como se muestra en la tabla 1.
Tabla 1. Factores de riesgo modificables y no modificables clásicos.
Modificables
No modificables
Hipertensión Arterial Sistémica
Edad
Dislipidemia (CT, LDL-C, HDL-C bajo)
Género
Obesidad
Historia familiar (herencia)
Intolerancia a la glucosa y/o Diabetes
mellitus 2
Tabaquismo
Inactividad física
Componentes del síndrome metabólico
60
Edad y género
La ECV en la mujer se manifiesta alrededor de 10 años más tarde
en relación al hombre5. Uno de los mecanismos de la diferencia de
género entre hombres y mujeres en la incidencia de la enfermedad
cardiovascular podría ser explicado por el efecto cardioprotector de los
estrógenos endógenos. Los bajos niveles de estrógenos plasmáticos
pueden explicar los cambios desfavorables en el perfil lipídico y en el
metabolismo de los carbohidratos que ocurren durante la transición
perimenopáusica y en la menopausia temprana, cambios similares
se observan en mujeres con falla ovárica prematura (menopausia en
mujeres menores de 40 años)6.
Hipertensión arterial (HTA)
La HTA es la enfermedad crónica más prevalente del adulto, a los 60
años alrededor del 80% de las mujeres tiene niveles elevados de TA6.
En las mujeres, la HTA se desarrolla más frecuentemente en la etapa
postmenopáusica. Según el meta-análisis colaborativo, los hombres
hasta la quinta década de la vida tienen niveles de presión arterial
sistólica mayor que las mujeres; entre los 60 y 69 años, tales valores
tienden a equipararse con tendencia a ser superiores en las mujeres
que en los hombres con el paso de los años7.
Diversos mecanismos a nivel molecular se han propuesto como factores
del incremento de la TA en la menopausia, entre ellos el estrés oxidativo,
niveles de endotelina, actividad del sistema nervioso simpático y el
incremento de la actividad de renina plasmática8.
Colesterol y dislipidemia
Se ha demostrado que las concentraciones de lípidos y lipoproteínas
varían según la función ovárica. Las mujeres con menopausia natural
u ooforectomizadas, tienen significativamente concentraciones más
elevadas de colesterol total (CT) y LDL-C en relación con aquellas
que se encuentran menstruando o histerectomizadas con ovarios
funcionales9.
Colesterol total. Antes de los 20 años, la concentración del colesterol
es similar en ambos sexos pero luego aumenta progresivamente,
ocurriendo de manera más lenta en las mujeres que en los hombres,
lo que se observa hasta la sexta década; posteriormente los niveles
séricos aumentan más en las mujeres, Esto es atribuido al aumento
de la LDL-C en la mujer post menopáusica y a su diferencia
persistente con el HDL-C10.
Aunque los niveles de CT, HDL-C y LDL-C han demostrado tener
61
Capítulo V Riesgo cardiovascular global en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
valor pronóstico independiente de EAC en los hombres, es menos
conocido en las mujeres el efecto de las concentraciones lipídicas
sobre la misma11.
HDL-C. Los niveles HDL-C se mantienen similares en ambos sexos
hasta la pubertad, observándose un ligero aumento durante la etapa
adulta de las mujeres, al llegar a la menopausia, los niveles de
HDL-C disminuyen, mientras que en los hombres con similar edad
se mantienen estables. Por lo tanto, la mujer menopáusica tiene
significativamente niveles inferiores de HDL-C, independientemente
de otras características biológicas, esto puede colocar a la mujer
postmenopáusica en mayor riesgo de EAC12.
LDL-C. Los niveles de LDL-C son mayores en las mujeres que
en los hombres las primeras décadas de la vida, posteriormente,
alrededor de los 50 años8, estos niveles aumentan, mientras que
en los hombres permanecen estables. El estudio de Framingham
ha mostrado que las postmenopáusicas tienen niveles plasmáticos
mayores de LDL y apoB que las premenopáusicas, lo que orienta a
una acción hormonal en el metabolismo del LDL13.
Lipoproteína A [Lp(a)]. Es una lipoproteína sintetizada por el hígado,
y se ha determinado su potencial aterogénico y protrombótico.
Según el estudio Framingham, sus niveles séricos aumentados
son un fuerte pronosticador de IM en las mujeres14. En general, los
niveles de Lp(a) son mayores en las mujeres que en los hombres
en todas las etapas de la vida, y se ha documentado como un
marcador de riesgo significativo durante la menopausia, sobre todo
cuando se asocia con niveles altos de CT y bajos de HDL-C15.
VLDL-C y triglicéridos. Durante la postmenopausia, los precursores
de VLDL-C son más pobres en colesterol y más ricos en TG, por lo
tanto son más aterogénicos. Los TG elevados son un importante
factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, siendo
mayor su impacto cuando se asocia con la elevación de LDL-C. Esto
puede explicar el poder predictivo de los triglicéridos para EAC en
mujeres postmenopáusicas16.
0besidad
Las hormonas sexuales tienen un importante rol en la distribución de la
grasa corporal, por lo cual es frecuente en mujeres premenopáusicas
la localización ginecoide o glúteo femoral, mientras que en mujeres
postmenopáusicas es central o androide. Este puede ser un
mecanismo por el cual la menopausia tiene una influencia importante
en alterar potencial aterogénico del perfil lipídico. En la actualidad, los
investigadores se han enfocado sobre el papel de la menopausia en el
desarrollo de una serie de anormalidades metabólicas que incluyen,
62
la obesidad central y la resistencia a la insulina. Varios estudios
demuestran que durante este periodo se observa un incremento en la
acumulación del tejido adiposo a nivel abdominal y visceral, así mismo
otros muestran que existe una disminución significativa de la obesidad
central en mujeres post-menopáusicas que reciben terapia hormonal de
reemplazo en relación con el grupo control que no la recibe17.
Diabetes
La diabetes es un factor de riesgo mayor en las mujeres postmenopáusicas
que en las premenopáusicas, ya que en las primeras no existe el factor
protector hormonal de los estrógenos y es un potente pronosticador de
RCV e incrementa la posibilidad de presentar enfermedad coronaria de
3 a 7 veces en comparación con 2 a 3 veces en el hombre. En asociación
con hipertensión, obesidad y dislipidemia el riesgo es sustancialmente
mayor. Se ha demostrado que la diabetes tipo 2 es la forma más
frecuente de diabetes en mujeres ancianas, con una prevalencia del
9% en mujeres > 65 años y un 25% en mujeres > 85 años18.
Tabaquismo
Un 23% de las mujeres adultas norteamericanas premenopáusicas
actualmente tiene hábito tabáquico. Datos de estudios de observación
evidencian la asociación independiente entre el riesgo del cigarrillo y
eventos coronarios fatal y no fatal19. Esta asociación tiene más poder en
la mujer que en el hombre. Fumar cigarrillo duplica el riesgo de eventos
coronarios en la mujer, con un riesgo relativo de 2,4 para la mujer
comparado con un 1,43 para el hombre20. La cesación tabáquica en la
mujer está asociada con reducción del riesgo de muerte por infarto del
miocardio (IM) de alrededor del 65%. En el Nurses’ Health Study, con
una cesación de 2 años, el riesgo de mortalidad cardiovascular decreció
en un 24% independientemente del tiempo de exposición al cigarrillo y
la edad de inicio21. También existe un incremento del riesgo de ECV (IM
fatal y no fatal, angina y muerte súbita en la mujer joven) y el número
de cigarrillos/día. El uso de anticonceptivos orales también amplifica el
riesgo por tabaquismo22.
Inactividad Física La falta de actividad física es uno de los factores de riesgo mas
prevalentes e independientes de ECV en la mujer. Alrededor de un 25%
de las mujeres jóvenes no realiza actividad física pudiendo llegar este
porcentaje a un 50% en las de mayor edad. Datos epidemiológicos revelan
63
Capítulo V Riesgo cardiovascular global en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
una asociación positiva entre el ejercicio frecuente y la disminución
del riesgo de eventos coronarios en la mujer adulta, existiendo una
relación inversamente proporcional entre el grado de actividad física y
la mortalidad por todas las causa en la mujer postmenopáusica. En el
Nurses’ Health Study se demostró que una caminata vigorosa estuvo
asociada con una reducción sustancial de eventos coronarios en la
mujer23.
Proteína C reactiva ultrasensible (PCRus)
Es un marcador de riesgo independiente para el desarrollo de
ECV, pudiendo incrementarse hasta 2 veces el mismo en la mujer
posmenopáusica25. El efecto de la terapia hormonal con estrógenos y
progestágenos sobre la PCRus es controversial; algunos reportan un
incremento26, mientras otros no lo evidencian25.
Referencias Bibliográficas
Niveles de homocisteína
Niveles elevados de homocisteína se han asociado con un
incremento en el riesgo de EAC. Se ha demostrado que en la mujer
premenopáusica existen niveles más bajos comparados con los de las
postmenopáusicas24.
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Apolipoproteína E (ApoE)
2.
Informe técnico 916. Diet Nutrition and Prevention of Chronic Diseases. OMS Ginebra
2003.
Algunos estudios han indicado que el polimorfismo de ApoE puede
ser una variable de predicción específica por sexo de enfermedad
cardiovascular. Datos del estudio Framingham sugieren un incremento
de ECV en hombres con el alelo (E4) 51% vs un 48% en las mujeres
portadoras de esta mutación, sin embargo, los mecanismos de la
asociación entre la mutación y el incremento del riesgo no están
completamente claros8.
3.
Kannel WB,Dawber TR, Kagan A, Revotskie N, Stokes J III. Factors of risk in the development
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7.
El incremento de los niveles plasmáticos de fibrinógeno ha sido asociado
con un aumento de riesgo de infarto del miocardio e ictus, a pesar de
que el riesgo es similar tanto para hombres como para mujeres con
niveles de fibrinógeno elevados hay algunas pequeñas diferencias en
relación al sexo: el fibrinógeno plasmático aumenta con la menopausia,
el embarazo y el uso de anticonceptivos orales8.
Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R; Prospective Studies Collaboration.
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El incremento del PAI-I ha sido asociado con la ECV, con un aumento
dos veces mayor del riesgo de IM, tanto en hombres como mujeres.
Algunos reportes mencionan el incremento de estos niveles en la mujer
posmenopáusica que no recibe terapia hormonal.
11.
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Capítulo V Riesgo cardiovascular global en la mujer
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66
Riesgo cardiovascular en la mujer:
estrategias para su estimación
Dr. Luis Sosa
Introducción
Existen varias formas de calcular el riesgo cardiovascular (CV)
global en la población general, utilizando algoritmos que incluyen los
factores de riesgo cardiovascular tradicionales tales como: colesterol,
tabaquismo, hipertensión, diabetes, etc.1,2. La mayoría de estas escalas
son aplicables a hombres y mujeres, algunas por separado, otras han
sido desarrolladas en poblaciones de mujeres solamente3.
Las escalas más frecuentemente utilizadas son:
A. Escala de cálculo de riesgo cardiovascular de Framingham
Perfil de esta escala: Calcula el riesgo de sufrir un infarto del miocardio
(IM) o de morir debido a enfermedad arterial coronaria (EAC) dentro de
los próximos 10 años. El riesgo es determinado por factores tales como
la edad, el colesterol total, colesterol-HDL, la hipertensión arterial (HTA)
tratada o no y el tabaquismo (Tabla 1). Está diseñada para personas
sin EAC y no se debe utilizar en pacientes diabéticos ya que ésta es
considerada como un equivalente de EAC.
Procedimiento para el cálculo:
Se necesitan:
• Edad y sexo
• Los valores de colesterol total y colesterol HDL, se sugiere
utilizar un promedio, cómo mínimo, de dos mediciones de estos
parámetros, sin embargo la mayoría de las veces la calculamos
con una sola cifra.
• El valor de la presión arterial sistólica, obtenida al momento de la
evaluación, independientemente si la persona se encuentra o no
recibiendo tratamiento antihipertensivo, la escala contempla un
puntaje superior para los tratados y se necesita un promedio de
varias mediciones como lo estipula el Séptimo Comité (JNC7).
• Habito tabáquico (consumo de cigarrillos)
La suma y/o resta del puntaje total proporcionado por la presencia
de cada uno de estos parámetros permitirá calcular el riesgo en 10
años de padecer un IM y/o muerte de causa coronaria, expresado en
porcentaje.
Interpretación del resultado. Si la sumatoria es 20 puntos (ver tabla1)
el riesgo es del 11%, lo que significa que aproximadamente 11 mujeres
de cada 100 con idéntico perfil desarrollarán EAC o tendrán un evento
coronario dentro de 10 años.
Observaciones y ventajas de este método:
67
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
De este método se puede obtener, tres grandes grupos a saber:
• bajo riesgo (menor de 10%)
• riesgo intermedio (10-20%)
• riesgo elevado (mas de 20%)
Sin embargo, las mujeres con 10 a 20 % de riesgo pueden padecer un
evento coronario en ausencia de algunos factores de riesgo. Todas
las mujeres en el estudio de cohorte de Framingham son blancas y
no se incluyó población latinoamericana, ni afroamericana. Aunque
hay estudios recientes que han validado dicha escala en ciertas subpoblaciones, aunque enfocados en la determinación del riesgo de EAC
68
Capítulo V Riesgo cardiovascular global en la mujer
y no de otros eventos cardiovasculares.
El período de estimación es de 10 años solamente; sin embargo, es la
escala más validada, por un sin número de publicaciones científicas que
la sustentan y el seguimiento estricto de su cohorte. Además ha sido
empleada por otros estudios extensos distintos a su cohorte original.
Tiene la ventaja de ser muy sencilla como herramienta en practica
clínica, no necesita de calculador digital, ni ecuaciones complicadas y
por último, es recomendada por el panel de expertos (ATP III) como
una buena aproximación predictiva de riesgo, independiente del tipo de
población.
B. Guías de la American Heart Association (AHA) para prevención
cardiovascular en la mujer4. Esta guía está basada en la evidencia
proveniente de diversas investigaciones orientadas a la prevención
cardiovascular en la mujer y fueron publicadas en el año 2007.
Perfil de esta escala
Clasifica a la mujer en tres grandes categorías o status de riesgo
cardiovascular: alto, promedio y óptimo (Tabla 2) según la presencia
de factores clásicos o según la presencia de EAC o sus equivalentes;
así mismo utiliza el algoritmo de Framingham como complemento a los
criterios clínicos encontrados en el interrogatorio.
Tiene mucha similitud a la estimación de riesgo propuesta por el Tercer
Panel del Tratamiento del Adulto (ATP III por sus siglas en inglés), sin
embargo incluye otras variables como la inactividad física, enfermedad
subclínica expresada por la presencia de calcificación en las arterias
coronarias en el estudio imagenológico correspondiente.
Comentarios sobre esta escala de riesgo
Es sencilla, aplicable a prevención primaria y secundaria, incluye la
puntuación del algoritmo de Framingham en su cálculo, puede dar la
orientación de nivel óptimo para tratar el colesterol sérico ya que uno
de los motivos para el cálculo de riesgo de estas tablas predictivas es
precisamente la intervención terapéutica a fin de reducir dicho riesgo
y quizás el colesterol total es el más impactante como factor aislado,
colaborador en la reducción de riego global. Considera además los
factores de riesgo clásicos más importantes descritos en la literatura
con buen nivel de evidencia como el síndrome metabólico.
C. Escala de riesgo de Reynolds (Reynolds Risk Score)
Perfil de la escala
Es un algoritmo desarrollado para aumentar la capacidad de predicción
de riesgo cardiovascular global en mujeres.
Utilizó los datos de la cohorte del Women’s Health Study (WHS), donde
se evaluaron 35 factores de riesgo dentro de los cuales se escogieron los
más significativos en 24.558 mujeres sanas, las cuales fueron seguidas
por 10,2 años, para el desarrollo de un evento cardíaco, accidente
cerebrovascular (ACV), angioplastia, cirugía de bypass aorto-coronario,
o muerte de origen cardíaco, a diferencia del escore de Framingham
69
Capítulo V Riesgo cardiovascular global en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
que calcula sólo el riesgo de padecer un ataque cardiaco o muerte por
causa coronaria.
Lo novedoso es que incluye niveles de proteína C reactiva ultrasensible
(PCRus), marcador sérico inflamatorio vascular, y los antecedentes
de historia familiar de IM antes de los 60 años en padre o madre.
De este modo se logró reclasificar entre 40% a 50% de los pacientes
categorizados por la escala del ATP III como de riesgo intermedio
cambiándolos hacia grupos de alto o de bajo riesgo.
Procedimiento para el cálculo
Elementos utilizados:
Edad: Expresada en años.
70
Colesterol total: Expresado en mg/dL, al menos en dos
mediciones obtenidas en una toma de muestra de sangre
estándar, simultáneamente de la misma muestra se puede
obtener la PCRus.
HDL colesterol: Expresado en mg/dL, de una muestra estándar,
en dos mediciones. Puede ser de la muestra anterior.
Presión arterial sistólica: Expresado en mmHg en la última toma
de presión arterial.
Proteína C reactiva ultrasensible: Se recomienda tomar el valor
mas bajo de, al menos, dos mediciones obtenidas de una muestra
estándar de sangre. Los valores se expresan en miligramos por
litro y van habitualmente desde 0,01 a 10 mg/L. Valores muy
elevados hacen sospechar inflamación por otra causa distinta a
la cardiovascular.
Tabáquicos: Fumar cigarrillo al menos en el último mes o fumador
habitual. Expresado en si o no.
Historia familiar de enfermedad cardiaca: si el padre o la madre
sufrió ataque cardíaco o accidente cerebrovascular antes de los
60 años, expresado en si o no.
En caso de ser diabético se utiliza la hemoglobina glucosilada.
*Una vez introducidos estos puntos, existe un calculador electrónico
de riesgo a 10 años, bastante sencillo. Disponible en esta dirección
electrónica: http://www.reynoldsriskscore.org.
Interpretación: Riesgo de padecer un evento tipo IM, ACV isquémico,
revascularización coronaria o muerte cardiovascular en porcentaje.
Interpretación: por ejemplo: Si la puntuación es: 15%, serán 15
individuos de cada 100 de ese grupo, quienes presentaran un evento
en los próximos 10 años.
Observaciones
Un solo estudio valida este escore (WHS), pero su la población
predominantemente fue caucásica, requiere estimación de la PCRus,
requiere calculador digital, aunque es fácil como herramienta, sin
embargo es de mujeres solamente, reclasificó personas que eran
catalogadas como de riesgo intermedio y que realmente se comportaron
como de riesgo inferior (bajo) o superior (elevado) en la practica5.
Conclusiones
Las investigaciones realizadas en los últimos años han modificado
radicalmente el punto de vista de la prevención cardiovascular en la
mujer, ya que su abordaje ha variado de la posición contemplativa
(esperando que aparezcan los síntomas) a un enfoque más temprano
e incorporado dentro de la concepción del riesgo cardiovascular global.
La magnitud del riesgo cardiovascular de la mujer, al igual que en el
71
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
hombre, depende, no solamente de la alteración de un parámetro sino
también de la presencia de otros factores de riesgo, razón por la cual
se requiere de un manejo multifactorial integral dentro del concepto de
riesgo cardiovascular global.
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72
Capítulo VI
Riesgo cardiometabólico en la mujer
Epidemiología de la hipertensión arterial.
Dr. Jesús López Rivera.
• La diabetes mellitus como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Dra. Omidres Pérez.
• Obesidad. Dr. Rafael Lugo.
• El Síndrome metabólico. Dr. Franklin Ablan Candia, Dr. J. Ildefonzo Arocha Rodulfo.
•
Epidemiología de la hipertensión arterial
Dr. Jesús López
En el mundo la enfermedad cardiovascular y dentro de éste grupo la
enfermedad coronaria, constituye la principal causa de mortalidad tanto
en hombres como en mujeres; un tercio de la mortalidad femenina es
secundario a ello1. De hecho, en EE.UU. más mujeres que hombres
mueren por enfermedad cardiovascular cada año, circunstancia,
lamentablemente, una realidad no advertida por muchos médicos2,3.
La mayoría de las mujeres no perciben la enfermedad cardiovascular
como un riesgo importante para su salud. En Venezuela 15 mujeres
fallecen diariamente por enfermedad cardiovascular, mientras que sólo
3,5 de ellas mueren por cáncer4.
Por otro lado, los accidentes cerebro vasculares (ACV) son una de las
primeras causas de mortalidad tanto en hombres como en mujeres
y, aunque su incidencia es ligeramente superior en los pacientes
masculinos, la rata de mortalidad es mayor en mujeres5,6. El ACV
representa también la primera causa de discapacidad y la segunda
causa de demencia con un enorme impacto sobre el paciente y su grupo
familiar, las diferencias de género han sido sugeridas, en especial en el
manejo clínico y estudios realizados7. Ambos grupos de enfermedades,
la coronaria y la cerebrovascular, se encuentran directamente
relacionadas con la hipertensión arterial (HTA).
La HTA sistémica debido a su alta prevalencia y omnipresencia en
todo el globo representa una de las pandemias de nuestro tiempo. Se
estima, por ejemplo, que uno de cada tres adultos (29%) en los Estados
Unidos es hipertenso8, lo que representa en términos absolutos la
impresionante cifra estimada de 74.500.00 personas, según datos de la
encuesta NHANES. A esto debe añadírsele que hasta un 28% adicional
de adultos en ese país son considerados como prehipertensos.
La prevalencia de HTA se considera similar para ambos sexos; sin
embargo, si se incluye también la influencia de la edad en la distribución
de esta variable se observa disparidad en la prevalencia de hombres
73
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
y mujeres: El estudio NHANES ha mostrado que un porcentaje mayor
de hombres en comparación con las mujeres, tiene HTA hasta los
45 años de edad; desde esa edad y hasta los 64, los porcentajes de
incidencia de ambos sexos son similares. A partir de los 65 años, un
porcentaje mayor de mujeres es hipertensa9. Esto ocurre porque la
edad en la cual los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular
se hacen evidentes difiere con el género: más mujeres que hombres
desarrollan HTA cuando envejecen; incluso, el tipo de HTA varia con la
interacción de la edad y el sexo, o con otras condiciones patológicas:
en las mujeres ancianas la hipertensión sistólica aislada es la forma
más común de HTA10,11. Por otro lado, es 2 a 3 veces más frecuente
en mujeres que toman anticonceptivos orales, especialmente si son
obesas, en comparación con aquellas mujeres que no los reciben12.
La prevalencia de HTA varía también con la etnia: las cifras en
afrodescendientes son mayores que en latinos, blancos o asiáticos13.
Esta situación de prevalencia es similar en otras partes del mundo. En
China, con una población de 1,3 billones de individuos aproximadamente,
la prevalencia estandarizada para hiperlipidemia en mujeres con edades
comprendidas entre 35 y 75 años fue de 53% frente al 25% para la
HTA14.
El estudio CARMELA, investigación poblacional, de observación y
de cohorte con diseño estadístico homogéneo para la comunidad
latinoamericana, mostró que la prevalencia de HTA en Venezuela fue del
24,5%; siendo del 22,9% en las mujeres y del 27,5% en los hombres.
Sin embargo, en el grupo etario comprendido entre los 55 y 64 años,
el 54,7% ocurrió en hombres y el 59,9% en mujeres, mostrando una
variación de prevalencia etaria con un punto de cruce en la década de
los 50 años15.
Una investigación realizada en el barrio Guzmán, parroquia de la
ciudad de San Cristóbal, con diseño poblacional, de observación y de
cohorte, en una muestra de personas entre los 18 y los 90 años, mostró
una prevalencia de 32% de HTA (33% en los hombres y 29% en las
mujeres); mientras que en el grupo comprendido entre los 60 y los 90
años, la prevalencia en mujeres alcanzó el 76%16.
La HTA es un poderoso marcador de riesgo cardiovascular, con una
relación lineal y continua entre los niveles de presión arterial y el riesgo:
partiendo de niveles de 115 mmHg para la presión sistólica, y de 75
mmHg para la diastólica, y entre las edades de 40 y 80 años, por cada
incremento de 20 mmHg en la presión arterial sistólica y de 10 mmHg
en la presión arterial diastólica, se duplica el riesgo cardiovascular para
mortalidad por accidente cerebrovascular (ACV), enfermedad arterial
coronaria, insuficiencia cardiaca y otras enfermedades cardiovasculares 17.
El uso de anticonceptivos orales, incluyendo aquellos con dosis de
etinilestradiol menores a 35 microgramos, se asoció con un incremento
del riesgo de hipertensión arterial y de ACV isquémico, en especial
74
en pacientes fumadoras. Un estudio británico en 5880 mujeres que
necesitaron tomar anticonceptivos orales por un año, mostró un
aumento del doble en la incidencia de ACV18. El estudio Women´s Health
Initiative (WHI), que agrupó a mujeres sin enfermedad cardiovascular
conocida, demostró que la terapia hormonal de reemplazo combinada
de estrógenos mas progestágneos no protegieron, ni redujeron, el
riesgo cardiovascular; es más, lo incrementaron en aquellas mujeres
de edad avanzada. Los estrógenos conjugados sin progestágenos
tampoco protegieron; sin embargo, en mujeres perimenopáusicas
en edades comprendidas entre 50 y 59 años, se presentó una
tendencia estadísticamente no significativa a la disminución del riesgo
cardiovascular. A pesar de lo anterior, en ambos grupos no se observó
un incremento en la incidencia de la HTA19.
El comportamiento del monitoreo ambulatorio no invasivo de la presión
arterial (MAPA) en las mujeres y el impacto a órganos blanco, como la
hipertrofia ventricular izquierda (HVI) han mostrado que las pacientes
hipertensas non- dippers, con carga sistólica diurna y variabilidad
sistólica diurna elevada, desarrollaron HVI en el 100% frente al 87%
observado en sus pares masculinos; lo cual puede significar que a
pesar de la existencia de fenotipos iguales el impacto o daño al órgano
blanco, el género puede tener una influencia relevante20.
El riesgo de HTA con el embarazo está incrementado en las mujeres que
son primigestas precoces, primigestas añosas, con embarazo gemelar,
con polihidramnios, con antecedentes de hipertensión y embarazo en
madre y hermana, con resistencia a la insulina, obesidad e hipertensión
antes del embarazo11, y su identificación oportuna permite una reducción
del riesgo de preeclampsia, eclampsia y síndrome HELLP.
La evaluación estrecha individual y poblacional debería ser realizada,
con la finalidad de reducir el riesgo cardiovascular, en especial para la
prevención primaria; igualmente, se requieren estudios en la población
femenina que identifiquen con mayor exactitud la naturaleza del riesgo
al cual están sometidas por ser portadoras de HTA.
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76
La
diabetes mellitus como factor de
riesgo de enfermedad cardiovascular
Dra. Omidres Pérez de Carvelli
Introducción
La mujer, a lo largo de su vida, se expone de forma fisiológica a
situaciones especiales que favorecen la aparición de diabetes: el
embarazo y la menopausia. A su vez, la diabetes es la comorbilidad más
frecuente tanto en la edad reproductiva como en la posmenopausia,
más aún si se asocia con el diagnóstico previo de síndrome de ovario
poliquistico o síndrome metabólico1. Estas razones nos obligan a estar
muy alerta en la mujer, desde tempranas edades.
El embarazo, condición exclusiva de la mujer, se relaciona con la
producción de hormonas con potencial hiperglucemiante (estrógeno,
progesterona, lactógeno placentario humano, prolactina, hormona
de crecimiento entre otras) que pueden favorecer la aparición de
diabetes durante el embarazo2. La diabetes gestacional está definida
como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que inicia o es
reconocida por vez primera durante el embarazo3. La prevalencia de
esta entidad varía ampliamente, ubicándose entre 1 a 16% según la
población estudiada y el criterio diagnóstico utilizado, y 2,6 a 70% de
ellas desarrollan diabetes posteriormente, porcentaje que varía según
la duración del seguimiento4.
Mujeres con alto riesgo para diabetes
La probabilidad de presentar diabetes, tanto gestacional como previa al
embarazo que no haya sido detectada, es mayor en aquellas mujeres
con cualquiera de las siguientes características:
• Obesidad severa.
• Historia previa de diabetes gestacional o de infantes grandes
para la edad gestacional.
• Presencia de glucosuria.
• Diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico.
• Fuerte historia familiar de diabetes tipo 2.
Mujeres con bajo riesgo para diabetes
Se consideran mujeres de bajo riesgo y por tanto no ameritan descarte
de esta entidad aquellas que presenten todas las características
77
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
siguientes:
• Edad, mayor de 25 años.
• Peso ideal antes del embarazo.
• Miembro de un grupo étnico con baja prevalencia de diabetes.
• Ausencia de antecedentes de diabetes en familiares de primer
grado.
• No presentar antecedentes de pobres resultados obstétricos3.
Las mujeres con bajo riesgo de diabetes gestacional, así como a
aquellas a las que no se les encontró diabetes en las etapas tempranas
del embarazo, deben someterse a la prueba de descarte de diabetes
gestacional entre las semanas 24 a 28 de gestación3.
Según la opinión del panel de consenso de la Asociación Internacional
de Diabetes y el Grupo de Estudio del Embarazo, debe realizarse la
identificación de diabetes preexistente y diferenciarla de diabetes
gestacional, estando la segunda limitada a los casos que se presentan
durante el embarazo. A tal fin debe realizarse:
• Determinación de la glucemia en ayunas, hemoglobina
glucosilada (HbA1c) y glucemia en cualquier momento del día
en las embarazadas durante la primera consulta al inicio de la
gestación.
• Si la glucemia en ayunas se encuentra mayor o igual a 126
mg/dL, HbA1c mayor o igual a 6,5% (usando el método
estandarizado según los estudios del DCCT/UKPDS) o glucemia
en cualquier momento del día mayor o igual a 200 mg/dL, se
considera diabetes preexistente, ameritando el seguimiento y
control propio de este caso.
• Si los resultados no comprueban diabetes preexistente, puede
suceder que:
* Los valores de glucemia en ayunas se encuentran entre 92 y
125 mg/dL, lo cual es compatible con diabetes gestacional;
* Si es menor a 92 mg/dL, se realizará el test para diabetes
gestacional durante las semanas 24 a 28 del embarazo,
mediante una prueba de tolerancia oral a la glucosa con
una carga de 75 gramos, y realizando determinación de los
valores de glucemia en los tiempos basal, 1 y 2 horas. Se
considerara diabetes gestacional si uno o más de los valores
78
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la mujer
de esta prueba supera las cifras definidas en la tabla 15.
Tratamiento de la diabetes gestacional
Hoy día solo están aprobados para tratamiento de diabetes durante
el embarazo bien sea preexistente como diabetes gestacional, el uso
de insulinas humanas, lispro y aspart como análogos ultrarrápidos
aprobados, pero existen numerosos estudios que garantizan la
seguridad de metformina y glibenclamida durante la gestación. No hay
reportes de seguridad con respecto al uso de análogos de insulina de
acción prolongada durante el embarazo, aunque con el uso de glargina
no se han descrito efectos teratogénicos y no atraviesa la barrera
placentaria.
Pronóstico de la diabetes gestacional
La diabetes gestacional acompaña en un 12 a 20% de preclampsia6, y
cede en la mayoría de los casos luego del parto, pero existe un riesgo
de recurrencia en los embarazos siguientes hasta en el 45% de los
casos, con mayor probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2 a futuro
de hasta 70% de las involucradas en los 5 años siguientes de la
aparición del cuadro de diabetes gestacional7, en especial si la paciente
presentó el diagnóstico de diabetes gestacional en etapas tempranas
del embarazo, glucemia en ayunas durante el embarazo mayor o
igual a 126 mg/dL, obesidad antes, durante o después del embarazo,
antecedentes familiares de diabetes tipo 2, edad gestacional precoz,
historia previa de diabetes gestacional, no dar de lactar los primeros
tres meses del posparto8-10.
Las mujeres con diabetes previa al embarazo así como las que
presentan diabetes gestacional, tienen un aumento del riesgo de
complicaciones en el embarazo y el parto, y mayor incidencia de
malformaciones congénitas en el producto de la concepción, además
de ser la diabetes gestacional un fuerte indicador de riesgo de diabetes
a futuro, no solo para la madre sino también para el feto. En general,
el riesgo de presentar sobrepeso, síndrome metabólico y diabetes a
futuro es mayor si diabetes deriva de la rama ascendente materna en
comparación con la rama paterna, así como si se ha estado expuesto a
la hiperglucemia durante el período fetal11,12.
La aparición de esta patología metabólica en poblaciones cada vez
más jóvenes, incluyendo mujeres en edad reproductiva es un punto
interesante a considerar, ya que su aparición antes o durante el embarazo
no sólo aumenta el riesgo de acelerar las complicaciones crónicas
de la diabetes en la madre durante ese período, sino que el producto
de la concepción presenta aumento significativo de malformaciones
fetales, trastornos metabólicos, y mayor riesgo de diabetes y síndrome
79
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
metabólico a futuro13,14, lo cual es la cuna de una generación de relevo
potencialmente enferma por su programación genética in útero.
al momento de la gestación16.
Preparación preconcepcional en las pacientes
La menopausia, donde el declive de las hormonas sexuales femeninas
con mayor relación proporcional de los efectos andrógenicos y
consecuente insulinorresistencia y elevación de ácidos grasos libres en
la mujer, favorece el incremento del riesgo cardiovascular, igualando o
incluso superando al hombre, con elevación importante de la prevalencia
no sólo de diabetes, síndrome metabólico, obesidad, depresión y
sedentarismo, sino también de hipertensión y dislipidemia17.
La menopausia incrementa el índice de masa corporal (IMC),
aumentando el porcentaje de masa corporal, favoreciendo el acúmulo
de grasa a nivel abdominal (aumento del diámetro de la cintura), y
disminuyendo la masa magra corporal, lo cual en conjunto, incrementa
el riesgo cardiovascular en la posmenopausia. Afortunadamente se ha
demostrado que todos estos aspectos indeseados de este período de la
vida suele ser mitigado por la actividad física regular18.
Es conocido el hecho que, en las pacientes menopáusicas con diabetes,
se puede presentar confusión entre los síntomas vasomotores y los
episodios de hipoglucemia, lo cual favorece el aumento de la ingesta y
ganancia de peso en este grupo. A su vez, la disminución de la lubricación
vaginal y la líbido se presentan en la paciente con vasculopatía y
neuropatía, la cual se intensifica durante la menopausia18.
En diabetes previa al embarazo es importante educar a la paciente para
realizar planificación familiar, y lograr los niveles de control metabólico
preconcepcional, no sólo pensando en glucemia y HbA1c, sino además
considerando la evaluación previa y control de microangiopatias
(retinopatía, neuropatía autonómica y gastrointestinal, nefropatía),
función tiroidea, presión arterial, lípidos, enfermedad cardiovascular,
complemento con ácido fólico y adherencia a los planes de alimentación
y ejercicio, bajo un nivel acorde de educación diabetológica previamente
ajustados a cada caso15. El siguiente esquema (Tabla 2) sirve para orientar
el abordaje de la paciente embarazada con diabetes preconcepcional,
Menopausia y Diabetes
Morbilidad asociada
En mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOP), así como en
aquellas con diabetes en la premenopausia, la hiperandrogenemia se
exacerba en la menopausia, lo cual favorece a la hiperinsulinemia, y a
la hiperglucemia consecuente18.
Enfermedad cardiovascular
La diabetes por sí misma es considerada una enfermedad metabólica
con compromiso significativo de la esfera cardiovascular, siendo esta
complicación más frecuente y letal en las mujeres con diabetes que
en los hombres en igual condición, con menor tasa de supervivencia
y menor calidad de vida. Si comparamos los efectos de la diabetes
tipo 2 y su connotación en relación a la enfermedad cardiovascular
por géneros, la mujer diabética tiene hasta un 50% mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular fatal e infarto del miocardio no fatal en
comparación con los hombres7.
Comparada con sus pares sin diabetes, la mujer de edad media (45 a
80
81
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
64 años) con diabetes presenta:
• Tres a siete veces mayor incidencia de enfermedad coronaria7.
• En general, desarrollan más signos de insuficiencia cardíaca.
• Ante un síndrome coronario agudo presentan menos síntomas
típicos con mayor riesgo de infarto del miocardio con onda
Q y elevación del segmento ST, mayor mortalidad durante
la hospitalización por esa causa debido a falla renal aguda y
asistolia, así como mayor incidencia de desenlace fatal los
primeros 30 días posterior al evento19.
Las mujeres de edad avanzada (65 años y más) con diabetes tienen
mayor riesgo de presentar enfermedad cardiovascular, enfermedad
cerebrovascular, trastornos renales y ceguera comparada con sus
iguales sin diabetes7.
Además, la diabetes aumenta hasta 4 veces la morbimortalidad y
disminuye la expectativa de vida en las mujeres que la padecen si son
comparadas con sus iguales en edad y género sin diabetes7. EL riesgo
de muerte es el doble en las mujeres con diabetes comparadas con sus
pares sin diabetes y en las mayores de 65 años, es incluso un factor de
riesgo independiente de mortalidad por todas las causas, en especial
en aquellas que presentan mayor nivel de hiperglucemia20.
Por su parte, el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular es
50% mayor en mujeres con respecto a hombres con diabetes, y a su
vez existe una tendencia al tratamiento menos intensivo de los factores
de riesgo en las mujeres.
Es bien conocida la relación de complicaciones microvasculares y
enfermedad cardiovascular. En diabetes tipo 1 existe mayor riesgo de
complicaciones microvasculares en mujeres comparado con hombres
en igual condición11.
La diabetes es una enfermedad de mayor riesgo de complicaciones
cardiovasculares fatales en la mujer, en especial durante periodos
fisiológicos como la gestación y la menopausia21,22, lo que hace crucial el
diagnóstico oportuno usando cualquiera de los siguientes parámetros:
• HbA1c mayor o igual a 6,5%.
• Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL (7,0
mmol/L).
• Glucemia 2 horas posterior a test de carga glucosada oral mayor
o igual a 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
• Pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o en estado
hiperglucémico agudo con glucemia plasmática a cualquier hora
del día mayor o igual a 200 mg/dL (11,1 mmol/L)3.
Es de vital importancia la evaluación cardiometabólica global en la
mujer, ofreciendo prevención efectiva a este grupo a fin de limitar la
incidencia de diabetes y disminuir sus riesgos asociados a lo largo de
su vida.
82
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la mujer
Abordaje clínico de la paciente perimenopausica
El abordaje clínico debe ir dirigido a despistar la presencia de factores
de riesgo de enfermedades cardiometabólicas desde la premenopausia,
por lo que se aconseja que en cada visita médica se indague sobre las
medidas nutricionales, hábitos, ejercicio y control de estrés:
• En general, debe hacerse especial énfasis en la ingesta de
vegetales a diario y la actividad física, estimulando que realice
al menos 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado por
semana,
• insistir en la moderación de la ingesta alcohólica y la abolición
del hábito tabáquico.
• Indagar sobre los fármacos que usa, evaluando el potencial
diabetogénico de estos (esteroides, tiazidas a dosis alta,
betabloqueantes no selectivos, entre otros).
• Determinación de la presión arterial, la cintura abdominal e
índice de masa corporal y solicitar perfil lipídico al menos cada
6 meses.
• Despistaje de hígado graso, hipertensión arterial y diabetes en
especial a aquellas mayores de 45, a través de determinaciones
de transaminasas, ecografía abdominal, glucemia en ayunas,
HbA1c y/o determinación de glucemia 2 horas pos carga
glucosada oral según el caso.
Seguimiento de la paciente con diabetes
Si la paciente ya presenta diabetes, es de vital importancia cumplir
con los aspectos antes mencionados con respecto al estilo de vida,
incluyendo de forma activa el automonitoreo ambulatorio de glucemia
capilar y la educación diabetológica, así como los controles previstos
de glucemia, HbA1c, perfil lipídico, al menos, cada 3 a 4 meses, con
estricto registro y seguimiento de las cifras de presión arterial en cada
consulta y en condiciones ideales, realizándose monitoreo ambulatorio
de presión arterial por 24 horas. Todo esto sin olvidar la evaluación
ginecológica correspondiente acorde a su edad.
83
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
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84
85
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Obesidad
Dr. Rafael Lugo Castillo
Introducción
La obesidad juega un importante papel en el deterioro de salud de las
mujeres, afectando negativamente su calidad de vida y reduciendo
significativamente su expectativa de vida. En EEUU, la mitad de las
mujeres tienen sobrepeso y un tercio de las mismas son obesas1. En
Venezuela la expectativa de vida para la mujer es de 76,65 años y se
espera que muchas de ellas superen los 65 años durante la segunda
década de este milenio2.
En este problema la mujer resulta particularmente vulnerable debido
a que el riesgo de sufrir sobrepeso u obesidad a lo largo de su vida
está favorecido por razones de tipo hormonal y genético, aumento
progresivo de peso en los embarazos y su ganancia con la menopausia.
De tal forma que existe una tendencia en la mujer para el incremento de
peso a todo lo largo de su vida a diferencia del hombre y esto transcurre
de manera intangible. De hecho, una publicación del Grupo de Trabajo
Internacional sobre Obesidad estimó que el porcentaje de mujeres
obesas en América Latina es superior al de los hombres3.
Prevalencia de la obesidad en las mujeres
En EEUU, las mujeres entre 20 y 74 años tienen 62% de sobrepeso y
34 % de obesidad1. En el estudio MONICA europeo se evidenció 22 %
de obesidad en la mujer4. La prevalencia de obesidad en la población
adulta española entre 25 y 64 años, se estimó en un 15,5%, con una
prevalencia más elevada en mujeres (17,5%) que en hombres (13,2%),
especialmente a partir de los 35 años5. La Organización Panamericana
de la Salud reportó en el año 2003 un estudio de 6 países (no incluido
Venezuela) con una prevalencia global de 15%6. En nuestro país no
hay información al respecto ni sobre otros indicadores relacionados a
la obesidad7.
Condicionantes de la ganancia de peso
en la mujer
Apartando las diferencias fisiológicas que serán expuestas más adelante,
diversas situaciones, por razones no bien conocidas, conllevan a que
en la mujer ocurra un aumento de peso mayor que en el hombre:
a. Estatus socioeconómico. Existe una relación inversa entre el
86
87
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
nivel de clase social y la obesidad, siendo así más frecuente
entre las personas con menor poder adquisitivo, posiblemente
como respuesta a la alimentación rica en carbohidratos y grasas
y con cantidad reducida de proteínas situación que favorece la
aparición de obesidad.
b. Edad. Como se demuestra en las tabla 3, proveniente de la
encuesta del National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) realizada en EE.UU., las mujeres muestran una mayor
ganancia de peso a medida que avanzan en edad8. Sin embargo,
los resultados de la última encuesta del 2008 demostraron una
tendencia al estancamiento aunque la prevalencia de la obesidad
sigue siendo más elevada en la mujer que en el hombre (35,5%
versus 32,2%, respectivamente)9.
d.
e.
f.
g.
c. Etnia. En la encuesta NHANES, las mujeres afrodescendientes
e hispánicas presentaron las tasas más elevadas de sobrepeso
(78%) y de obesidad (50,3%) en relación a su contraparte de
origen caucásico9.
A nivel fisiopatológico, existen ciertas diferencias que contribuyen a
explicar la mayor tendencia a la obesidad en las mujeres en comparación
a los hombres, como:
a. Las mujeres tienen un mayor porcentaje de grasa corporal que
los hombres, y hay indicadores que la oxidación basal de grasa
es menor en ellas, lo que favorece la mayor acumulación de
grasa10.
b. La serotonina contribuye a la regulación de la cantidad de ingesta
de alimentos y a la conducta de la alimentación. Así como el IMC
se incrementa la síntesis de serotonina disminuye, lo que indica
saciedad a menor cantidad de alimentos. Este descenso en los
hombres se observa cuando ya presentan sobrepeso, mientras
que en las mujeres el descenso de la serotonina ocurre cuando
ya su IMC es mayor de 30, es decir cuando ya son obesas11.
c. El factor alfa de necrosis tumoral (TNFα) se expresa en los
88
adipocitos y este hecho parece estar directamente relacionado
con la insulina-resistencia. Una variante del gen del TNFα está
relacionada a la obesidad en la mujer pero no en el hombre12.
La leptina es una adipocitoquina reguladora del apetito y de la
utilización de la energía. Se considera que está directamente
implicada en el control del peso corporal, pero sus niveles
sanguíneos son mayores en las mujeres que en su contraparte
masculina en el mismo grado de IMC. Esta podría ser la razón
por la cual las mujeres son más propensas al sobrepeso.
La testosterona parece tener papel en la regulación de la
concentración de leptina y por eso los hombres presentan
niveles más bajos13,14.
El ejercicio aparentemente reduce la leptina en las mujeres, pero
no en los hombres15.
Cuando se disminuye de peso, los hombres tienden a perder
grasa abdominal o grasa visceral mientras que las mujeres lo
hacen a partir de la grasa subcutánea o periférica. Por esta
razón, la mejoría del perfil lipídico, en particular el descenso de
triglicéridos y elevación del HDL-C, es mayor en hombres que en
mujeres en reducciones similares absolutas de peso16.
La prevalencia de pacientes obesos que intentan perder peso es
del 28,8% en hombres y del 43,6% en mujeres, y el mantener la
pérdida alcanzada es de 35,1% en hombres y 34,4% en mujeres.
Entre aquellos que intentan perder peso, sólo 21,5% de los
hombres y 19,4% de las mujeres reportan utilizar la combinación
recomendada de reducir la ingesta de calorías de la dieta y
ejercitarse por lo menos 150 minutos a la semana17.
Obesidad como factor de riesgo cardiovascular
en la mujer
La obesidad está relacionada a numerosas condiciones que contribuyen
a incrementar el riesgo de morbimortalidad cardiovascular y disminuir la
expectativa de vida (Tabla 4)18,19.
Esta situación se origina como el resultado de la adaptación del
organismo a la masa aumentada de tejido adiposo.
La obesidad ocasiona cambios hemodinámicos, en la estructura
cardíaca, que puede llegar a la cardiomiopatía por infiltración de grasa
entre las fibras cardíacas (adipositas cordis)18.
La obesidad en la mujeres también representa un mayor riesgo para
una serie de de patologías de tipo venoso como la insuficiencia venosa
crónica, la trombosis venosa superficial y profunda y el tromboembolismo
pulmonar.
Adicionalmente
observamos riesgo aumentado para disfunción
89
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
endotelial, HTA, apnea obstructiva del sueño, hipertensión pulmonar,
ACV, enfermedad arterial coronaria (EAC), insuficiencia cardiaca y
arritmias, cuya explicación individual y pormenorizada se escapa al
objetivo de este artículo.
En resumen, de acuerdo a los resultados del estudio Framingham
respecto a la obesidad, las mujeres obesas presentan más riesgo CV
que sus contrapartes masculinos y por lo tanto deberán recibir atención
especial por los especialistas responsables (internistas, cardiólogos,
endocrinólogos, cirujanos bariátricos, etc) con la finalidad de prevenir las
posibles complicaciones relacionadas en la esfera cardiometabólica20.
Obesidad en la mujer:
embarazos y lactancia materna
En esta época de obesidad epidémica, la ganancia excesiva de peso
durante el embarazo constituye un importante factor de predicción
de obesidad materna, desarrollo de obesidad en la vida futura y de
complicaciones obstétricas.
Algunos estudios socio-demográficos reportan como factores de riesgo
para ganancia excesiva de peso durante el embarazo: nuliparidad, IMC
elevado antes del embarazo, bajo nivel socioeconómico y embarazo
precoz. El proyecto VIVA evaluó la influencia de la dieta y la actividad
física en la salud de madres y bebes. Pudo demostrase que la ingesta
de energía total, el consumo de lácteos y las comidas fritas están
90
directamente relacionadas al aumento excesivo de peso durante el
embarazo. En contraste, la dieta rica en vegetales, la actividad física
y el estilo de vida activo se relacionaron a bajo riesgo de desarrollar
sobrepeso u obesidad en el embarazo21.
Independientemente del peso al inicio de la gestación, aquellas
mujeres que presentan aumento significativo de peso tienen más riesgo
de cesáreas, prueba no exitosa de trabajo de parto en embarazos
posteriores, desarrollar pre-eclampsia y mantener el peso ganado
durante el embarazo a largo plazo. Los recién nacidos de madres
que ganaron peso excesivamente durante sus embarazos son más
propensos a nacer pre-término, ser macrosómicos al momento del
parto (> 4 kilos) y sufrir de sobrepeso u obesidad en la edad escolar, la
adolescencia o la vida adulta21.
Entre los múltiples beneficios de la lactancia materna se ha podido
determinar que confiere una disminución significativa en el riesgo de
obesidad en la vida futura del niño como lo fue reportado en el estudio
de Framingham de tercera generación que incluyó 962 pacientes con
edad promedio de 41 años y 54% de mujeres y 26 % de reporte de
lactancia materna de, por lo menos, un mes de duración. Comparados
con pacientes que no recibieron lactancia materna, aquellos que si la
tuvieron mostraron un menor IMC (26,1 vs 26,9), mejor nivel de HDL-C
(56,6 vs 53,7 mg/dL). No se encontró diferencia en ambos grupos
respecto a otras variables como colesterol total, triglicéridos, glucemia
en ayunas, presión arterial sistólica o diastólica22.
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El síndrome metabólico
Dr. Franklin Ablan Candia, Dr. J. Ildefonzo Arocha Rodulfo
Introducción
El síndrome metabólico (SMet) comprende una constelación de
múltiples factores de riesgo cardiovascular con predominio de aquellos
que tienen origen metabólico y que hoy en día se ha transformado en
una seria amenaza para la salud pública mundial debido a la elevada
incidencia en la mayoría de los países. Además de la dislipidemia,
hipertensión y alteraciones del metabolismo glucídico, condiciones
típicamente asociadas con este síndrome, también se acompaña de un
estado proinflamatorio y protrombótico (Figura 1).
Las personas que presentan estas características tienen el doble de
riesgo de presentar enfermedad cardiovascular y aumenta 5 veces
la posibilidad de presentar diabetes. En esencia, el problema es la
resultante del desarrollo de obesidad y hábitos de vida sedentaria1.
El riesgo cardiovascular es mayor en la mujer que en el hombre. La
primera manifestación de SMet puede suceder en el embarazo y se
presenta como diabetes gestacional o pre-eclampsia; también es común
en las mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOP).
En la menopausia se ha sugerido que su prevalencia se incrementa
debido a la deficiencia de estrógenos, así como de otros factores de
92
93
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la mujer
riesgo más prevalentes en ese período del desarrollo2.
Esta amenaza también está presente en las adolescentes en una
proporción que varía entre 4,2% y 38,7% de acuerdo al criterio
diagnóstico de SMet utilizado, siendo la elevación en los triglicéridos el
componente más frecuentemente observado3.
Criterios diagnósticos
Diversos estudios han informado de un riesgo similar para mortalidad
cardiovascular y total asociado a las definiciones de Síndrome
metabólico por la Organización Mundial de la Salud (OMS)4, Federación
Internacional de Diabetes (IDF por sus siglas en inglés)5, el Tercer Panel
de Tratamiento del Adulto del Programa de Educación Nacional del
Colesterol de EE.UU. (ATP III por sus siglas en inglés)6, aunque ellas
tengan una sensibilidad y tasa de falsos positivos diferentes7,8.
Tomando como base los datos de la población libre de enfermedad
cardiovascular o de sus equivalentes en el San Antonio Heart Study y
empleando para ello las tres definiciones del Síndrome metabólico (ATP
III, OMS e IDF), se llegó a las siguientes conclusiones8:
a. Las tres definiciones tienen una capacidad similar para predecir
la enfermedad cardiovascular y diabetes incidente, aunque
poseen una sensibilidad diferente.
b. Utilizando el ATP III, los varones con Síndrome metabólico y
edad igual o mayor a 45 años tienen un riesgo similar al que
posee los sujetos con dos o más factores de riesgo, es decir, del
10 al 20% de sufrir un evento coronario en un lapso de 10 años.
c. En el caso de las mujeres, la situación es similar para aquellas
mayores de 55 años con Síndrome metabólico.
En una reunión conjunta de representantes de la IDF, la Asociación
Americana del Corazón (AHA por sus siglas en inglés) y el Instituto
Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre de EE.UU. (NHLBI por sus
siglas en inglés) establecieron que la obesidad abdominal no debería
ser un prerrequisito y que bastaba la presencia de tres de los cinco
factores para dictaminar el diagnóstico (Tabla 5)9.
Hasta no disponer de datos más específicos, el punto de corte de la
circunferencia abdominal para Latinoamérica es el correspondiente al
de Asia del Sur (≥ 80 cm en la mujer y ≥ 90 cm en el hombre)5.
Prevalencia del Síndrome Metabólico
En EE.UU., la tercera encuesta de salud y nutrición (NHANES III por
Third National Health and Nutrition Examination Survey), utilizando el
criterio del ATP III para el diagnóstico de SMet reportó una prevalencia
94
de 23 a 24%, como promedio, con incrementos sustanciales con la
edad10:
• Menos del 10% entre los 20 a 29 años.
• 20% entre 40 y 49 años, y
• 45% entre los 60 y 69 años.
La data procedente de EE.UU. muestra una diferencia entre las etnias,
siendo mayor entre los hispanos, categoría integrada principalmente
por mexico-americanos con los afroamericanos en segundo lugar10.
El último reporte de esta encuesta revela un incremento del 34% del
promedio de los adultos con SMet, donde hombres y mujeres entre los 40
a 59 años de edad tenían una probabilidad tres veces mayor de cumplir
con los criterios de SMet que el grupo entre 20 a 39 años. Mientras que
la probabilidad fue cuatro veces mayor para los hombres mayores de
60 años, en las mujeres fue seis veces mayor en comparación al grupo
de edad más joven11.
En los países europeos, los resultados del estudio EUROASPIRE
muestran una prevalencia de 56% y 72% en las mujeres encuestadas,
dependiendo del criterio aplicado: el del ATP III o IDF, respectivamente.
Para los hombres, estos valores fueron de 40 y 59%, respectivamente12.
Más aún, la prevalencia de la obesidad fue mayor y los niveles de
HDL-C más bajos en las mujeres. Igualmente, con el envejecimiento,
los valores de LDL-C y lipoproteína(a) [Lp(a)] llegan a ser más elevados
en la mujer que en el hombre13.
Además se ha informado que la hiperactividad simpática y el incremento
en la inflamación con el envejecimiento de la mujer parecen estar
relacionados con una mayor prevalencia del SMet14. Igualmente, la preeclampsia es un factor adicional de riesgo para la aparición de este
síndrome15.
El estudio Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin
95
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
America (CARMELA), realizado en siete ciudades de este subcontinente
mostró que la prevalencia del SMet de acuerdo a los criterios del ATP III
fue mayor en ciudad de México (27%) y menor en Quito (14%) con 26%
en la muestra venezolana. La prevalencia fue mayor entre las mujeres
(22%) que entre los hombres (20%) y en los grupos de mayor edad16.
En una investigación realizada en el estado Zulia en 3.108 participantes
mayores de 20 años procedentes de un corte transversal de una muestra
representativa aleatoria de varios distritos de salud, la prevalencia del
SMet y de la dislipidemia, ajustada por edad, fue de 31,2% y 24,1%,
respectivamente, siendo mayor en los hombres que en las mujeres17.
Dicha prevalencia aumentaba en razón de la edad y con el grado de
obesidad variando entre diferentes grupos raciales dentro del estado:
17,0% en amerindios, 27,2% en negros, 33,3% en blancos, y 37,4% en
mestizos17.
En Colombia, Aschner y colaboradores encontraron una prevalencia de
33% del síndrome metabólico utilizando los criterios iniciales del ATP
III18; por su parte, Villegas y colaboradores en Antioquia, encontraron
una prevalencia global del 33,9% y ajustada por edad del 23,6%19.
Síndrome metabólico y
síndrome de ovario poliquístico (SOP)
El SOP tiene una prevalencia entre 5 y 10 por ciento de las mujeres
en edad reproductiva. Con frecuencia las mujeres con SOP son
obesas con lo cual hay grados mayores de resistencia a la insulina
y dislipidemia, aumentando la probabilidad de que se manifieste el
SMet. Es menos claro si las mujeres sin obesidad y con SOP están en
riesgo aumentado de desarrollar SMet. En un estudio de 106 mujeres
con SOP, la prevalencia de SMet no estuvo incrementado en mujeres
menores de 30 años con un índice de masa corporal (IMC) < 25 kg/m2;
sin embargo, las pacientes con IMC >25 kg/m2 o aquellas mayores de
30 años o ambas, tuvieron una mayor prevalencia de SMet cuando se
compararon con los controles pareados por edad20.
Se ha descrito que el SMet y la resistencia a la insulina son más
frecuentes entre aquellas que cursan con hiperandrogenismo, donde la
medición de la circunferencia abdominal combinado a la determinación
del índice de andrógenos libres fueron indicadores de una mayor
probabilidad de SMet21.
No sólo las mujeres adultas sino también las adolescentes con SOP
están expuestas al milieu metabólico adverso característico de este
síndrome, un hecho, por demás, que pueda cambiar en razón a la
creciente prevalencia de SMet en este grupo de edad22. Adicionalmente,
pocos estudios clínicos se han enfocado en la prevalencia del SMet en
adolescentes con SOP; sin embargo, en uno de ellos donde se comparó
96
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la mujer
a adolescentes obesas con SOP con un grupo control pareado por edad
e IMC, concluyó que en las primeras la obesidad per se, más que el
SOP, era de mayor valor de predicción para SMet y que tal impacto,
fundamentalmente, atribuible a la obesidad abdominal más que a la
obesidad total23.
Aún sin los criterios determinantes del SMet, las mujeres con SOP
frecuentemente muestran alteraciones en el perfil lipídico similar al de
la dislipidemia mixta (colesterol y LDL-C elevados, HDL-C bajo) junto
con otros marcadores de riesgo cardiovascular como el incremento en
la PCRus, deterioro de la fibrinolisis y mayor estrés oxidativo con lo cual
se amplifica el riesgo cardiovascular potencial de estas pacientes en la
menopausia22.
En resumen, las mujeres con SOP tienen una mayor prevalencia
de SMet en comparación con sus pares de la misma edad. Los dos
síndromes comprenden dos entidades clínicas distintas, aunque de
alguna forma comparten mecanismos patogenéticos comunes.
Hasta el momento no existe ningún estudio longitudinal que confirme el
incremento en la morbilidad y mortalidad cardiovascular en las mujeres
con SOP. A pesar de ello, la presencia temprana de los componentes del
SMet y de otros factores de riesgo cardiovascular como el tabaquismo,
resalta la necesidad de la pesquisa y manejo intensivo en estos casos
para evitar el daño cardiovascular futuro24.
Trascendencia de la obesidad abdominal
en las mujeres
Desde comienzos del presente siglo, la obesidad abdominal ha sido
centro de atención por su asociación con diversos factores de riesgo
cardiovascular así como de marcadores de deterioro en la función de
otros órganos como es el caso de la microalbuminuria y de su interacción
con el sistema nervioso simpático y el sistema renina angiotensina
aldosterona (Figura 2).
Con la menopausia ocurre una redistribución de la grasa corporal con
mayor depósito en la región abdominal, independientemente de la edad
y de la adiposidad corporal total, junto con una reducción en la masa
muscular (sarcopenia), lo cual contribuye al menoscabo de la capacidad
física25.
Al intentar predecir los cambios de la grasa visceral en un grupo de
mujeres mediante la antropometría, se encontró que la modificación de
la circunferencia abdominal resultó el mejor parámetro para predecir la
acumulación del tejido adiposo visceral, mientras que la relación cintura
cadera (RCC) se correlacionó menos significativamente con el tejido
adiposo visceral26.
En otro estudio de seguimiento de siete años para examinar las
97
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la mujer
cardiopatía de nueva aparición o muerte con un seguimiento variable
entre los dos y 16 años según los estudios. El riesgo elativo global
para eventos cardiovasculares y muerte en los portadores de SMet fue
de 1,78 (IC 95% 1,58 a 2,00) y los eventos cardiovasculares fueron
33% más elevados en las mujeres que en los hombres de acuerdo a
siete estudios que suministraron información del análisis de riesgo para
ambos géneros29.
Microinflamación y estado protrombótico
en el Síndrome Metabólico
asociaciones entre los cambios en la grasa corporal, la obesidad
abdominal y el índice de la homeostasis de glucosa e insulina en plasma,
el subgrupo de mujeres con la mayor ganancia en la obesidad abdominal
mostraron el mayor deterioro en los parámetros de la homeostasis de
glucosa e insulina27.
En el estudio de salud de las enfermeras en EE.UU., con 44.636
participantes seguidas durante 16 años, se comprobó que las mediciones
antropométricas de la adiposidad abdominal (circunferencia abdominal
y relación cintura cadera) estaban fuerte y positivamente asociadas
con la mortalidad total, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por
cáncer independientemente del IMC. Aun entre las mujeres con peso
normal, una mayor circunferencia abdominal estuvo asociada con una
mortalidad cardiovascular significativamente superior28.
Generalmente, la obesidad abdominal está asociada a la
microinflamación, expresada por un incremento en la PCRus y de otras
citoquinas, mientras que, generalmente, el componente inflamatorio
está ausente o mínimo en las pacientes con obesidad general como ha
sido descrito en mujeres postmenopáusicas aparentemente sanas pero
con obesidad abdominal30.
Un análisis de las 14.719 participantes en el Women’s Health Study
(WHS) examinó la asociación entre la PCRus, el SMet y los eventos
cardiovasculares durante el seguimiento por ocho años con los
siguientes resultados31:
• Cerca de una de cada cuatro participantes (24%) cumplía con
los criterios diagnósticos de SMet.
• Hubo una estrecha relación lineal entre el incremento en el nivel
de la PCRus y el número de componentes del síndrome, así
como un aumento significativo en el riesgo relativo de eventos
cardiovasculares (Figura 3).
Diferencia de género en el SMet
En el meta-análisis de Gami y colaboradores que incluyó a 172.573
pacientes de 40 estudios publicados se analizaron los eventos por
98
99
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Durante el período de observación aquellas con SMet y PCRus
>3mg/L tuvieron un incremento significativo en el riesgo de un
evento cardiovascular en comparación con las portadoras de
SMet y niveles más bajos de PCRus.
Otros estudios han corroborado tales hallazgos, por lo que la presencia
de SMet con PCRus mayor a 3 mg/dL coloca a la mujer en una situación
de mayor riesgo de eventos vasculares y metabólicos que aquellas con
PCRus menor de 1 mg/L32,33.
La resistencia a la insulina puede afectar directamente las señales
vasculares, afectando la función del endotelio y del músculo liso vascular.
Más allá de este mecanismo, la resistencia a la insulina incrementa la
producción del inhibidor tipo 1 del activador del plasminógeno (PAI-1),
por lo tanto favorece un estado protrombótico, un hecho descrito en
las mujeres postmenopáusicas, lo cual probablemente contribuya a la
disfunción fibrinolítica34,35.
•
Implicaciones del Síndrome Metabólico
Numerosas publicaciones han señalado que la presencia de SMet,
además del mayor riesgo cardiovascular y metabólico implícito, se
acompaña de un incremento en la aparición de otras comorbilidades o
daño a órganos blanco, como se resume a continuación:
• Incremento en la frecuencia de enfermedad arterial periférica
(EAP) con mayor incidencia entre aquellas con SMet. Más aun,
por cada criterio adicional presente de SMet ocurrió un aumento
del riesgo de EAP de 21%. Otro aspecto importante fueron los
mayores niveles de PCRus (4 mg/L entre las mujeres con SMet
frente a 1,5 mg/dL en las no portadoras de SMet, p<0,0001) y
de otro marcador inflamatorio como la molécula-1 soluble de
adhesión intercelular (sICAM-1)36.
• El control de la HTA es más problemático en las mujeres
postmenopáusicas con SMet y la mejoría en la disfunción
endotelial e inflamación es más modesta que en las mujeres sin
SMet37.
• Además de la dislipidemia característica (triglicéridos elevados
y HDL-C bajo), existe también una mayor proporción de
partículas de LDL-C más pequeñas y densas que son altamente
aterogénicas38.
• Mayor frecuencia de hígado graso no alcohólico, una entidad de
creciente interés, vistas sus implicaciones con el daño hepático
de amplio espectro que varía desde la simple esteatosis hasta la
fibrosis avanzada y cirrosis39.
• Incidencia elevada de fibrilación auricular que a su vez implica
un riesgo alto de fenómenos tromboembólicas, especialmente
100
•
•
•
en el área vásculo cerebral, y de insuficiencia cardíaca40.
La hipertrofia ventricular izquierda es otro acompañante frecuente
en el SMet que compromete, tanto a la función ventricular como
al flujo coronario y a la estabilidad eléctrica del miocardio41. Se
ha reportado una mayor incidencia de incremento en la masa
ventricular izquierda y disfunción diastólica en las mujeres con
SMet42.
La aterosclerosis subclínica, explorada por la distensibilidad
arterial mediante la onda del pulso o por el grosor de la íntima
media de carótida por ultrasonido, ocurre con mayor frecuencia
en las mujeres con SMet16.
Mientras más componentes del síndrome están presentes, mayor
es la prevalencia de enfermedad renal y microalbuminuria43.
Abordaje terapéutico del Síndrome Metabólico
Visto que esta condición clínica está asociada a un mayor riesgo de
eventos vasculares y metabólicos, el interés capital es, en primer lugar, su
prevención y en segundo lugar el tratamiento intensivo precoz (Tabla 6).
101
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Las mujeres en la perimenopausia deben ser informadas e instruidas
sobre la importancia de un estilo de vida cardiosaludable para no
arrastrar con los años una mayor predisposición a la aparición de esta
condición.
del SMet, basados fundamentalmente en los cambios del estilo de vida,
y secuencialmente la terapia farmacológica, a temprana edad rinde sus
frutos al garantizar un mejor estatus de salud a la mujer en una de las
etapas más hermosas de su vida.
Referencias Bibliográficas
Conclusiones
El SMet reviste particularidades muy importantes a tener en cuenta en
relación a su prevención y tratamiento, especialmente en la población
femenina, por las siguientes razones:
• Es una condición decisiva en incrementar a más del doble el
riesgo relativo de enfermedad cardiovascular y metabólica, así
como de mortalidad total.
• Su frecuencia aumenta con la edad (desde 4/100 en la
adolescencia hasta 25-30/100 en la mujer joven y aún más
después de la menopausia).
• Las mujeres, aparentemente son más afectadas, especialmente
después de la menopausia, principalmente por el incremento
en la adiposidad abdominal. Lo cual significa que su prevención
debe comenzar desde temprana edad.
• Una serie de condiciones que influyen negativamente en la
salud cardiovascular tienen una especial relación con el SMet,
entre ellas la aterosclerosis subclínica, la hipertrofia ventricular
izquierda, la fibrilación auricular, el daño renal, la enfermedad
arterial periférica y el hígado graso no alcohólico.
• Su despistaje es sencillo: basta medir la circunferencia abdominal,
si es mayor a 80 cm posiblemente también existan alteraciones
en los lípidos sanguíneos, glucemia y/o presión arterial.
• Como existe una relación estrecha entre el estilo de vida
(principalmente ingesta calórica y sedentarismo) y la incidencia
de SMet, la modificación favorable irrestricta de los mismos tiene
un impacto altamente positivo sobre su evolución.
De hecho, un análisis proveniente del Estudio de Salud de las Enfermeras
sugirió que 75% de los casos de enfermedad cardiovascular, 82% de
los de enfermedad arterial coronaria (EAC) y 91% de diabetes pudieron
haber sido prevenidos simplemente con el cumplimiento de los hábitos
de vida cardiosaludables: no fumar, realizar una actividad física
regular, mantener el peso ideal, una dieta saludable e ingerir discretas
cantidades de alcohol46.
En resumen, el SMet ha emergido como una condición clínica que
acarrea serias consecuencias cardíacas y metabólicas después
de la menopausia, razón por la cual los médicos (sea cual fuere su
especialidad) deben estar alertas para minimizar todos los factores
contribuyentes al riesgo cardiometabólico. La prevención y tratamiento
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104
105
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Capítulo VII
Evaluación clínica y procedimientos
diagnósticos especiales en la mujer
•
•
•
Evaluación clínica. Dra. Marinés Marulanda.
Aspectos particulares del electrocardiograma en la mujer. Dr. Abdel Fuenmayor Arocha.
Utilidad de la exploración no invasiva en la mujer. Dra. Josefina Feijóo I.
Evaluación clínica
Dra. María Inés Marulanda
Introducción
La evaluación cardiovascular inicial de toda paciente va dirigida a:
identificar factores de riesgo cardiovascular (FRCV), establecer el
riesgo cardiovascular, determinar la presencia de daño a órganos
blanco, y elaborar un plan de monitoreo y tratamiento individualizado.
Si bien algunos aspectos requieren de la intervención del médico
especialista, su pesquisa o detección, por lo general, no requiere de
exámenes complejos1,2.
En la tabla 1 se resumen los objetivos específicos para la detección de
las condiciones o factores de riesgo en la atención primaria.
Tabla 1. Objetivos específicos en la evaluación cardiovascular inicial
• Identificación de los FRCV:
* No modificables: Edad, sexo, antecedentes familiares
* Modificables: Sedentarismo, tabaquismo, obesidad, hipertensión
arterial (HTA), dislipidemia, diabetes mellitus.
• Presencia de enfermedad cardiovascular o equivalente (daño a
órgano blanco).
• Estratificación del riesgo cardiovascular.
Evaluación clínica inicial
•
106
Historia clínica y examen físico:
I. Antecedentes personales:
Pesquisa de FRCV: Dislipidemia, HTA, DM o prediabetes,
107
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
tabaquismo, hábitos nutricionales: evaluar el consumo de frutas,
verduras vegetales, granos y cereales, actividad física (minutos
por semana), depresión y/o ansiedad.
Enfermedad aterosclerótica conocida: infarto del miocardio,
accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica.
Enfermedades tromboembólicas de cualquier tipo.
Condiciones de riesgo especificas de la mujer: Desarrollo
de diabetes o HTA relacionada al embarazo (preeclampsia/
eclampsia), ovario poliquístico. Particularmente la histerectomía,
ya que las enfermedades cardiovasculares (ECV) son más
frecuentes en mujeres histerectomizadas, y esto parece tener
relación con mayor incidencia de HTA, hipercolesterolemia,
sedentarismo, obesidad e ingesta de grasas saturadas3.
Tratamientos implementados para condiciones específicas:
aspirina, diuréticos, inhibidores de la enzima de conversión
de la angiotensina (IECA), antagonistas del receptor AT1 de
angiotensina II (ARA II), bloqueadores de los canales de calcio
(BCC), hipolipemiantes, antihiperglucemiantes o uso de insulina.
Obtención de metas con los tratamientos implementados.
Otros tratamientos: Anticonceptivos orales, terapia de reemplazo
hormonal, etc.
II. Antecedentes familiares: Diabetes mellitus/prediabetes y ECV
prematura (enfermedad coronaria en parentela cercana antes
de los 55 años en los varones y de los 65 años en las mujeres).
III. Sintomatología:
Síntomas cardiovasculares: dolor torácico, disnea, palpitaciones,
edema, claudicación intermitente, etc.
Síntomas de climaterio: Thurston y colaboradores4 evaluaron en
492 mujeres menopáusicas la relación entre las oleadas de calor
(“vaporones”) y la presencia de ECV subclínica, encontrando
afectación del endotelio vascular, disminución de la vasodilatación
mediada por flujo y aumento de placas calcificadas en aorta en
aquellas con dicha sintomatología.
IV. Examen físico:
Signos vitales
Presión arteria (PA): Medición adecuada de la PA, de acuerdo
a lo establecido en las pautas internacionales5,6.
Frecuencia cardíaca
Medidas antropométricas como: peso, talla, índice de masa
corporal (IMC: Peso en kg divido por la talla en metros al
cuadrado) y circunferencia abdominal.
Fondo de ojo (opcional)
Exploración manual de tiroides
Exploración cardiopulmonar: auscultación cardiaca, determinar
presencia de soplos, palpación y auscultación de vasos del
108
•
•
•
•
•
•
cuello y periféricos, agregados pulmonares.
Exploración del abdomen: presencia de soplo en aorta
abdominal
Pruebas de laboratorio: Solicitar en primera instancia un perfil
de laboratorio mínimo y ampliarlo de acuerdo al contexto clínico
de la paciente (Tabla 2). Dependiendo de los valores iniciales,
deberían monitorizarse estos exámenes cada 3 meses cuando las
alteraciones son significativas, y cada seis meses o un año en caso
de valores poco alterados o normales.
Electrocardiograma (ECG): No hay regla establecida sobre la
frecuencia o tiempo de cuándo realizarlo y queda a consideración
del médico especialista de acuerdo al riesgo cardiovascular de la
paciente.
Implementación de tratamiento especifico
Tratamiento no farmacológico: Cumplimiento de hábitos de vida
saludables: control de peso, nutrición balanceada rica en vegetales
y frutas y pobre en grasas saturadas, cesación tabáquica y actividad
física regular y vigorosa.
Tratamiento farmacológico: Especifico para la condición de riesgo
a tratar.
Obtención de metas: De acuerdo a las pautas establecidas
actualmente (Tabla 3).
109
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la mujer
Referir a otras especialidades
I. En aquellos casos de obesidad, diabetes y dislipidemia de difícil
control. Las pacientes deben ser referidas al nutricionista para
evaluación y elaboración de un plan nutricional adecuado que
la ayude a lograr las metas en relación al peso, IMC, valores
glucémicos y lipídicos.
II. Si existe evidencia de enfermedad cardiovascular establecida.
Existe una amplia documentación de la carencia de adherencia a las
pautas de prevención cardiovascular, aun entre las mujeres de alto
riesgo. Además, es importante reconocer que si bien las causas de
las enfermedades cardiovasculares son comunes en todo el mundo,
existen diferencias definidas por las características sociales, culturales
y económicas de cada país.
Algoritmo diagnóstico
Conclusiones
En la práctica clínica la evaluación y pesquisa de los FRCV, permitirán
el adecuado abordaje para la prevención de la ECV en la mujer, siendo
de vital importancia, la evaluación inicial de diferentes especialidades:
pediatras, ginecólogos, obstetras, médicos de familia, médicos
internistas, otros.
En el algoritmo (figura 1) se resume el abordaje clínico de la paciente
para la prevención, diagnóstico y tratamiento de los FRCV de acuerdo
a la categoría de riesgo.
110
111
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
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112
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la mujer
Aspectos particulares del
electrocardiograma en la mujer
Dr. Abdel J. Fuenmayor A.
Introducción
El electrocardiograma (ECG) es una herramienta de diagnóstico clínico
de gran utilidad por su aplicabilidad, reproducibilidad, bajo costo y por
la cantidad y profundidad de la información que le ofrece al clínico en
la atención y seguimiento de los pacientes con afecciones de la esfera
cardiovascular1.
A continuación, hacemos una descripción de lo que consideramos
diferencias significativas en el ECG de la mujer cuando es comparado
con el del hombre.
Posición de los electrodos en el registro del ECG. El modo en que se
produce la señal eléctrica que registra el ECG no es diferente entre los
sexos, de hecho, el complejo electrocardiográfico es el resultado de la
despolarización y la repolarización cardíacas que, en esencia, son muy
semejantes para el corazón de ambos sexos. Sin embargo, a la hora de
efectuar el registro del ECG debe tenerse buen cuidado de hacer una
colocación correcta de los electrodos precordiales, en especial en la
mujer, por la presencia de las mamas. En la mujer joven, la colocación
de V4 no ofrece mayor dificultad por cuanto, usualmente, el quinto
espacio intercostal en la línea medioclavicular coincide con el borde
inferior de la mama en su unión a la pared del tórax, sin embargo, en
mujeres obesas y de edad avanzada, es frecuente que esta ubicación
esté oculta debajo de la mama y, en ese caso, deben colocarse los
electrodos desplazando la mama hacia arriba o se colocan encima de
la mama pero en correspondencia con el sitio anatómico (recordar que
para el caso de V4 es el quinto espacio intercostal con la línea medioclavicular)1.
La presencia de implantes mamarios contribuye a que, en ocasiones,
disminuya el espacio plano que corresponde a la superficie del esternón
y esto, a su vez, puede determinar contacto entre los cables y/o las
perillas de succión para el registro de las derivaciones precordiales V1 y
V2. En caso de que esto ocurriera, han de rotarse las perillas para evitar
el contacto sin modificar la posición anatómica (cuarto espacio intercostal
con la línea paraesternal derecha e izquierda, respectivamente) del sitio
de registro. En ningún caso debe desplazarse el sitio de registro a otro
espacio intercostal ya que puede generar falsa impresión de voltajes,
de progresión de la onda R o, inclusive, de infarto miocárdico anterior1.
La amplitud de las ondas electrocardiográficas. También es conocido
que, en términos generales, el corazón del hombre es más grande que
113
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
el de la mujer2. La amplitud de las ondas del ECG (P, Q, R, S, T) es una
función de la suma de las fuerzas eléctricas (vectores) que ocurren a un
mismo tiempo teniendo en cuenta su magnitud y orientación3. Siendo el
corazón femenino más pequeño, resulta comprensible que la amplitud
del QRS y de cada una de las ondas por separado sea menores3. En
consecuencia, existen diferencias en los criterios de diagnóstico para
hipertrofia ventricular izquierda en la mujer; así, por ejemplo, en el
criterio de Cornell se considera hipertrofia cuando la suma de la S en
V3 y la R en AVL es mayor de 2,0 mV para la mujer y 2,8 mV para el
hombre.
El eje eléctrico y sus cambios con la edad. Otra característica
electrocardiográfica significativa es la posición espacial del eje eléctrico
del corazón (ÂQRS). En el caso de este parámetro, se sabe que, con
el proceso de envejecimiento, el ÂQRS se va desplazando hacia arriba
y a la izquierda, especialmente en pacientes obesos. La diferencia
determinada por el sexo es que ese desplazamiento del ÂQRS que
acontece con el correr de los años es menos pronunciado en la mujer3.
La transición del QRS en las derivaciones precordiales. Las
derivaciones precordiales que registran el plano horizontal desde V1 a
V6 comienzan mostrando un complejo QRS que se inicia con una onda
R pequeña y una onda S profunda, de mayor amplitud que la R inicial
(rS). En la medida que se avanza hacia las precordiales izquierdas,
la onda R va ganando amplitud mientras que se reduce la onda S.
La zona de transición en las derivaciones precordiales es el punto de
exploración en el que los complejos positivos y negativos del QRS son
de igual amplitud. En condiciones normales, dicha zona se encuentra
entre los registros de V2 y V4. Una relación R/S en V1 mayor de 1,
en términos generales, es considerada anormal en el adulto. Se ha
reportado que 1,5% de las mujeres y 6,4% de los hombres normales
tienen dicha relación en V13. Es decir, el hallazgo de una relación R/S >
1 en la primera precordial, tiene mayor valor predictivo de anormalidad
(zona inactivable posterior, crecimiento ventricular derecho, etc.) en la
mujer que en el hombre.
La morfología de la onda T en las derivaciones precordiales. En
condiciones normales, en las derivaciones electrocardiográficas del
plano horizontal (precordiales), el vector de la onda T se dirige hacia
la izquierda y adelante, por lo que la onda T es positiva en todas las
precordiales izquierdas. En las precordiales derechas, sin embargo, se
ha encontrado que hasta un 5% de las mujeres normales, muestran una
onda T negativa en V1 sin que ello implique una anomalía del ECG3.
La despolarización y repolarización ventricular: El intervalo QT
se mide desde el comienzo del complejo QRS al final de la onda
T y corresponde a la duración del proceso de despolarizaciónrepolarización ventricular. Este intervalo se modifica según la duración
del ciclo cardíaco precedente y se han planteado múltiples formas de
114
corregirlo, de las cuales, probablemente la más conocida es la fórmula
de Bazett3 y al aplicarla obtenemos el intervalo QT corregido (QTc). El
QTc normal difiere entre el hombre y la mujer5, de hecho, se considera
un valor normal de QTc menor de 0,46 seg para el hombre y menor
de 0,47 para la mujer. Esta diferencia no está presente antes de la
pubertad6 y se ha atribuido al efecto hormonal femenino. De hecho,
en mujeres postmenopáusicas con diferentes modalidades de terapia
de reemplazo, se encontró que la terapia aislada con estrógenos
determinaba una prolongación significativa del QTc7. Sobre la base de
estas observaciones, se ha planteado la posibilidad que la mujer esté
más expuesta a sufrir arritmias como efecto colateral de drogas que
favorecen la prolongación del QT8.
Cambios electrocardiográficos durante el embarazo: Durante el
embarazo suele ocurrir un incremento de la frecuencia cardíaca que se
ha estimado hasta de 10 latidos por minuto en relación con la frecuencia
de la paciente antes del estado gravídico. Este aumento puede inducir
disminución de la duración de los intervalos PR, QRS y QT pero no se
encuentran modificaciones significativas en la duración de la onda P.
También es posible la desviación del eje eléctrico hacia la izquierda
por el desplazamiento de la posición cardíaca inducida por el aumento
de volumen abdominal que produce el útero grávido e igualmente
se ha reportado la ocurrencia de extrasístoles supraventriculares y
ventriculares9.
En conclusión, a pesar de haber muchas similitudes entre el ECG de
la mujer y el del hombre, al comparar las características del ECG de
ambos sexos, se encuentran diferencias en la amplitud de las ondas
electrocardiográficas, los cambios del ÂQRS en función de la edad, la
transición del QRS y la morfología de la onda T en las derivaciones
precordiales, y la duración del intervalo QTc.
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116
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la mujer
Utilidad de la exploración cardiovascular
no invasiva en la mujer
Dra. Josefina Feijoo Iglesias.
El estudio de la enfermedad cardiovascular (ECV), en particular la
enfermedad arterial coronaria (EAC) en la mujer, no ha sido tan precisa
como en el hombre, debido a una serie de factores que hacen que el
diagnóstico precoz no sea oportuno, como se resume a continuación1:
a. La EAC es una enfermedad de aparición más tardía que en el
hombre, aproximadamente 10 años de diferencia.
b. La sintomatología en la mujer es mucho más inespecífica que en
el hombre, de hecho las mujeres con dolor en el pecho muestran
una menor prevalencia de EAC (50% vs 80% en hombres).
c. Alta prevalencia de dolor torácico no isquémico (enfermedad
microvascular, prolapso de la válvula mitral).
d. Limitada tolerancia al ejercicio debido a la edad avanzada en el
diagnóstico inicial.
e. Respuesta hemodinámica diferente al ejercicio que el hombre:
menor elevación de la fracción de eyección ventricular izquierda,
aumento del gasto cardíaco por incremento en el volumen
diastólico final, liberación inadecuada de catecolaminas.
f. Capacidad funcional (CF) limitada.
g. Influencias hormonales de estrógenos, imitando el efecto
parecido al uso de digitálicos dando falsos positivos.
h. Diferencias anatómicas que afectan a los resultados de las
pruebas de estrés (ventrículos pequeños, coronarias pequeñas),
artefactos de atenuación de las mamas y mayor prevalencia de
enfermedad de un solo vaso.
i. Angina con alteraciones electrocardiográficas sin obstrucción
de las arterias epicárdicas como la angina vasoespástica y el
Síndrome X, mucho más común en mujeres posmenopáusicas
que en los hombres, relacionadas con el déficit de estrógenos
y con las alteraciones de la microvasculatura que causan
disfunción endotelial.
La baja prevalencia de la enfermedad en mujeres jóvenes unida a los
factores antes mencionados hace que el diagnóstico inicial de EAC no
siempre resulte exitoso. La determinación de la probabilidad pre-test
es fundamental para los resultados post-test cuando se estudia una
población con baja prevalencia de la enfermedad, la revisión de las
mujeres de bajo riesgo (por ejemplo, las mujeres pre-menopáusicas
con un factor de riesgo y sin angina o síntomas atípicos) se asocia con
una alta tasa de falsos positivos. En las mujeres es particularmente
útil establecer la probabilidad pre-test por cualquiera de las índices
conocidos2,3 antes de decidir cuál es el mejor método diagnóstico a
117
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
utilizar como veremos a continuación.
a) Prueba de esfuerzo
La prueba de esfuerzo (PE) es un procedimiento con actividad física
programada donde se hace un registro electrocardiográfico y de presión
arterial (PA) antes, durante y posterior al ejercicio, así como de las
manifestaciones clínicas (angina) o limitación funcional. Este método
es ampliamente aceptado como evaluación inicial en el diagnóstico de
EAC estable en el hombre, sin embargo en las mujeres se le reconoce
una baja sensibilidad y especificidad debido a que presentan mayores
alteraciones en el electrocardiograma (ECG) durante la prueba dado
por cambios no concluyentes del ST, bajo voltaje, interferencias, etc.;
además de otros factores no dependientes del ECG que dificultan la
interpretación de la misma como: menor tolerancia al ejercicio, baja CF,
alta prevalencia de dolor torácico no isquémico, influencias hormonales,
mayor prevalencia de enfermedad microvascular, etc.
Las guías del American College of Cardiology/American Heart Association
(AHA/ACC) sobre Prueba de Esfuerzo2, reportan en la población general
(hombres y mujeres) una sensibilidad del 67% y una especificidad del
77%. En el meta análisis de Kwok4 se investigó la exactitud de las
pruebas de estrés para detección de EAC en 19 estudios evaluados con
3.721 mujeres, donde se demostró una sensibilidad y especificidad de
61% y 70%, respectivamente en ellas, en comparación con 72% y 77%
reportados en 1977 hombres, lo que indica que al menos, el resultado
en 30% de ellas son falsos positivos. Es por esto que se recomienda
utilizar puntajes clínicos que mejoren la sensibilidad y especificidad del
método como el índice de Duke5 que es una puntuación basada en el
tiempo de ejercicio, la desviación del segmento ST y la presencia de
angina, capaz no sólo de facilitar el diagnóstico sino el pronóstico de
la EAC en hombres y mujeres. La probabilidad de EAC será baja (≥ 5),
intermedia ( -10 a +4) o alta (< -11) según su puntuación.
El índice de Duke, al combinar diversas variables para la interpretación
de la PE, suministra una información valiosa y con igual rendimiento para
la estratificación del pronóstico en ambos géneros, aunque funciona
mejor en la mujer que en el hombre para excluir la EAC, habida cuenta
que la predicción para la mujer debe hacerse en el contexto de una
menor probabilidad pre-test6.
Los análisis han demostrado que cuando la PE es negativa pero el
índice de Duke es intermedio en mujeres, debe complementarse la
información con un estudio de imágenes. La PE tiene un alto valor
predictivo negativo en las mujeres con una baja probabilidad pre-test de
EAC y bajo riesgo en el índice de Duke.
Es de especial importancia los datos de la PE que no dependen del ECG,
como el índice de Duke, la capacidad funcional, la recuperación de la
FC en el primer minuto y la estimación de la competencia cronotrópica,
ya que son variables que tienen un valor adicional relevante en la
118
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la mujer
interpretación de la prueba en mujeres en la predicción de enfermedad
coronaria7.
Los lineamientos de la ACC / AHA2 sugieren la PE en mujeres con riesgo
intermedio para EAC que tengan un ECG normal en reposo normal y
una capacidad física óptima.
b) Imágenes
El papel de las imágenes en el diagnóstico de ECV es conocido, los
consensos tradicionales americanos (AHA/ACC) y europeos son precisos
en su indicación, sin embargo en la actualidad debemos familiarizarnos
con un reciente instrumento de evaluación de imágenes denominado
Appropriateness Use Criteria (AUC), propuesto desde el año 20058, para
unificar criterios en cuanto a la indicación de los estudios de imágenes,
basado en el método RAND/UCLA que establece para cada indicación
posible y cada estudio en particular (eco, radionucleídos, TAC, RMN)
hay tres categorías de indicaciones: “A” apropiadas, “I” inapropiadas y
“U” inciertas, cada una con un nivel de concordancia entre los expertos
que va del 1 al 9, como sigue:
• 7 a 9: la prueba es generalmente aceptada y reconocida como
una indicación razonable.
• 4 a 6: hay incertidumbre acerca de la indicación y el escenario
clínico.
• 1 a 3: la prueba generalmente no es aceptada ni reconocida
como una indicación razonable
El orden numérico indica el grado de acuerdo entre los expertos, es
decir, un valor A9 señala que la indicación es aceptada con un acuerdo
absoluto de los expertos implicados de diferentes especialidades.
b.1. Ecocardiografía
El valor de este método para el diagnóstico de EAC es
indiscutible e independiente del género ya que permite la
evaluación anatómica y funcional del corazón y particularmente
la evaluación directa de isquemia inducible a través del estudio
de contractilidad global y segmentaria en adición al estrés
(ejercicio o fármacos). Dentro de la cascada de la isquemia,
la aparición de las alteraciones ecocardiográficas antes de la
electrocardiográficas y clínicas ha dado un puesto relevante a
este método en el diagnóstico de la EAC. Su valor es inigualable
en relación a la disponibilidad, inocuidad y a su costo-beneficio;
si a esto se le suma la dificultad del ECG en la mujer para el
diagnóstico y la determinación del riesgo de EAC, el método se
convierte en un herramienta poderosa.
La ecocardiografía de estrés post-esfuerzo (EEP) en cinta sinfín
o bicicleta supina supera la problemática del ECG y aumenta la
sensibilidad y especificidad del método para el diagnóstico de EAC.
Los pacientes con limitación al ejercicio pueden ser sometidos
a ecocardiografía de estrés farmacológico con dobutamina
119
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
(EED), dipiridamol o adenosina. Pareciera no haber diferencias
significativas entre sexos para el diagnóstico ecocardiográfico
de estrés independientemente del método utilizado. Sin
embargo, en el meta análisis de Kin y Kwok9 evaluaron más de
80 estudios con respecto a la exactitud de las pruebas de estrés
farmacológico para la EAC. Todos los pacientes incluidos tenían
EAC comprobada por angiografía. De los cinco estudios que
incluyeron evaluaciones específicas por sexo, la sensibilidad y
especificidad global fue de 76 y 86%, respectivamente, para las
mujeres y no difirieron significativamente de los correspondientes
valores para los hombres: 78 y 89%.
Múltiples estudios han demostrado que la modalidad
farmacológica tiene mayor sensibilidad y especificidad que la
modalidad post-esfuerzo en mujeres sobre todo en enfermedad
de un solo vaso9; es posible que la baja capacidad funcional y la
edad, ya que la aparición de la enfermedad en mujeres es más
tardía que en los hombres, tenga un papel importante en estas
observaciones.
Los estudios que incluyen en total cerca de 1000 mujeres con
sospecha de EAC han demostrado que la ecocardiografía de
estrés tiene buena precisión diagnóstica para la detección o
exclusión de EAC significativa, con una sensibilidad del 81%
(89% en mujeres con enfermedad de múltiples vasos), una
especificidad del 86%, con una precisión diagnóstica del
84%10.
La EED ha demostrado un beneficio adicional a la PE sola. En
un reciente reporte en 4.234 mujeres, 1 de cada 1000 con PE
negativa y 1 de cada 100 con EED negativa tuvieron muerte
cardiaca a los 5 años de realizada la prueba. En comparación
con 1 a 3 de 100 mujeres con enfermedad de múltiples vasos en
la PE o EED que murieron dentro de los 5 años de seguimiento
posterior; es decir, una tasa 10 veces mayor para aquellas con
estudios negativos11.
La ecocardiografía de estrés con ejercicio o fármacos es un
método no invasivo eficaz de alta precisión en la detección
de EAC en mujeres sintomáticas con probabilidad intermedia
a alta y que tengan un ECG anormal en reposo. La EED se
recomienda para las mujeres en las mismas condiciones pero
con ECG anormal o con un ECG normal pero sin condiciones
óptimas para el ejercicio, en este sentido existe acuerdo entre
los lineamientos de la ACC / AHA2 (2) y los criterios para el uso
apropiado de la ecocardiografía de estrés12. Sin embargo estos
últimos recomiendan su indicación también en pacientes con
baja probabilidad pre-test que tengan ECG no interpretable e
imposibilidad de realizar ejercicio (nivel A7 de AUC) y ante
120
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la mujer
una prueba de esfuerzo no interpretable o dudosa (nivel A8 de
AUC).
b.2. Radiofármacos
Las técnicas de imágenes de perfusión miocárdica con ejercicio
o estrés farmacológico empleando trazadores radioactivos están
indicadas en la evaluación de mujeres sintomáticas con un riesgo
moderado a alto de EAC.
El SPECT (Single-Photon Emission Computed Tomography)
es considerada la modalidad de imágenes de estrés más
usada en Estados Unidos para el diagnóstico de EAC que se
basa fundamentalmente en detectar los defectos de perfusión
miocárdica a través de radionucleídos, generalmente talio-201
(Tl201), además puede evaluar los volúmenes ventriculares y
la función global y regional del miocardio. Un meta análisis de
SPECT-ejercicio realizado para detectar obstrucción significativa
de arterias epicárdicas (21 estudios con un total de 4113 mujeres)
puso de manifiesto que la exactitud de la imagen de Tl201 es
mayor en los hombres, con una sensibilidad y especificidad de
85 y 85% respectivamente, en comparación con el 78 y el 64%
de mujeres13. Sin embargo, en ellas se han presentado ciertas
limitaciones debido a resultados falsos positivos por atenuación
de la imagen por las mamas y porque el tamaño de los ventrículos
es más pequeño y esférico que el de los hombres.
En la actualidad la sustitución de talio por tecnecio (99mTc
sestamibi) ha mejorado la sensibilidad y especificidad de la
prueba en la mujer14.
El estrés farmacológico con SPECT tiene un lugar importante
como método diagnóstico de EAC, sobre todo en las mujeres
obesas. Algunos estudios han informado su utilidad en presencia
de bloqueo avanzado de rama izquierda del Haz de His
(BARIHH)15. Los datos combinados de estudios en más de 7500
mujeres han demostrado una tasa anual de eventos cardiacos
<1% cuando el estudio es normal16. Cuando el resultado es
anormal no sólo se ha demostrado un aumento en la tasa de
eventos cardiacos sino una relación directa con el pronóstico
de acuerdo a la extensión de territorio implicado, su gravedad
y el grado de reversibilidad, es decir, pueden obtenerse grados
intermedios de riesgo (bajo, ligeramente, moderadamente o
severamente anormal) con una tasa de sobrevida a los 3 años
del 99% para las mujeres sin isquemia vs 85% para las mujeres
con isquemia en 3 vasos17.
Este método también ha demostrado ser útil en la evaluación
del riesgo en mujeres diabéticas con sospecha de EAC. En un
reciente informe con el uso de SPECT con adenosina, la tasa
de mortalidad anual de EAC aumentó del 0,8% al 1,6% en las
121
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
mujeres diabéticas frente a las no diabéticas con SPECT normal.
En esta cohorte, la mortalidad por EAC en las no diabéticas
con una prueba moderadamente anormal fue del 2,8% en
comparación con 4,1% en las diabéticas. La tasa de mortalidad
anual de EAC es más elevadas para las mujeres con graves
anomalías en el SPECT (es decir, el 6,1% y 8,5% para las
mujeres no diabéticas comparadas con las diabéticas).
De particular importancia, las mujeres diabéticas (especialmente
las que requieren insulina) con isquemia están en el mayor riesgo
para eventos cardíacos, por lo que necesitan un tratamiento
más intensivo y la utilización de angiografía coronaria. En
la última revisión de los Appropriate Use Criteria for Cardiac
Radionuclide18 la recomendación generalmente aceptada (A9)
para el método, independientemente del género, sigue siendo
que el mismo debe ser indicado a pacientes sintomáticos con
una probabilidad pre-test intermedia o alta para EAC en quienes
el ECG es anormal o no interpretable y/o tiene limitaciones
para realizar ejercicio. Sin embargo, con respecto al consenso
anterior (2005) se acepta la indicación en pacientes con baja
probabilidad pre-test en aquellos con ECG no interpretable o
que no puedan realizar ejercicio (A7).
b.3. Tomografía axial computada (TAC)
Una de las aplicaciones de la TAC (sin contraste) es identificar
y cuantificar la cantidad de calcio depositado en las arterias
coronarias, marcador que está directamente relacionado con
la enfermedad ateroesclerótica. Aunque el calcio no está
presente en una arteria normal, su existencia no es indicativa de
obstrucción y es por esto que su cuantificación es fundamental.
Estudios de cohorte que incluyeron 539 mujeres con indicación
clínica de angiografía coronaria informaron que en 220 (41%)
de ellas con coronariografía normal no calcio detectable, lo que
dio un valor predictivo negativo del 100%. En contraste, aquellas
con escore moderado (≥ 100) y alto (≥400) de calcio tenían una
prevalencia mayor de EAC obstructiva19. Una de las principales
ventajas de este método es su alto valor predictivo negativo.
Sus limitaciones incluyen: la lenta velocidad de adquisición,
exposición marcada a la radiación y alto grado de variabilidad
interobservador.
La tomografía computada por haz de electrones (Electron
Bean Computer Tomography, EBCT) y por múltiples cortes (por
MultiSlice Computed Tomography, MSCT) que puede variar de
16 a 64 cortes con los equipos en nuestro país, aunque ya se
conoce los que cuentan con 128 y 256 cortes, ha mejorado la
precisión diagnóstica de la EAC y permitido un acercamiento
a la morfología y composición de la placa aterosclerótica. Las
122
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la mujer
nuevas tecnologías (mayor número de cortes) has aminorado los
efectos adversos ionizantes al disminuir el tiempo de exposición.
La sensibilidad y especificidad para la detección de EAC con
obstrucción de las arterias epicárdicas se ha informado del 90
a 94% y del 75 a 97%, respectivamente, para los estudios con
64 cortes20.
Dos estudios han comparado directamente la exactitud
diagnóstica de la técnica de 64 cortes en la mujer frente a
los hombres. Pundziute y colaboradores, en 103 pacientes
consecutivos (52 mujeres) con EAC conocida o sospechada,
no encontró diferencias significativas entre los géneros en la
sensibilidad y especificidad21. La angiografía en comparación
con la angiografía coronaria invasiva, según un estudio por
Meijboom y colaboradores en 402 pacientes sintomáticos que
incluyeron 123 mujeres, informaron en mujeres, una sensibilidad
y especificidad significativamente menor en ellas (88% y 75%,
respectivamente) frente a los hombres (96% y 90%), también
con un valor predictivo positivo menor (81% en las mujeres vs
95% en los hombres)22.
Las recomendaciones de la AUC para TAC23 consideran
aceptable la indicación del método ante la sospecha de EAC
en pacientes sintomáticos, independientemente del sexo; con
probabilidad pre-test intermedia más ECG no interpretable o
incapacidad para realizar ejercicio (A7); también es apropiada
con un nivel máximo de concordancia en pacientes sintomáticos
ante la sospecha de anormalidad de las arterias coronarias (A9)
o en aquellos con un test de inducción de isquemia (estrés) no
interpretable o equivoco para EAC (A8).
El uso del método en mujeres está por establecerse, la dificultad
para evaluar el grado de obstrucción debido al menor calibre
de las arterias y la elevada exposición a la radiación debe ser
tomada en consideración. Las nuevas generaciones de TAC de
256 cortes lucen prometedoras para la detección de EAC en
mujeres.
b.4. Resonancia nuclear magnética (RMN)
Este método diagnóstico ha presentado gran desarrollo en los
últimos tiempos por su excelente resolución espacial y temporal,
la visualización directa de la arteria coronaria, la evaluación de la
perfusión y metabolismo coronario en reposo y durante el estrés
(similar al SPECT) y la ausencia de irradiación, la convierten en
una técnica a tomar en cuenta en la evaluación de EAC en la
mujer. Tiene como desventaja que requiere personal altamente
capacitado y no está disponible de manera rutinaria con facilidad
en nuestro país.
En un estudio prospectivo se evaluaron 136 mujeres consecutivas
123
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
con síntomas sugestivos de EAC y 37 de ellas (27%) tenían
EAC por angiografía. La RMN de estrés con adenosina tuvo
sensibilidad del 84%, especificidad del 88% y exactitud del 87%
para el diagnóstico. La exactitud se redujo cuando el grado de
estenosis coronaria era menor (82% vs 87%, p <0,01 obstrucción
del 50% vs 70%, respectivamente)24. La sensibilidad fue menor
en mujeres con enfermedad de un vaso (71% vs 100%, p=0,06
en comparación con la enfermedad de múltiples vasos) y en
aquellas con masa ventricular menor, (69% vs 95%, p=0,04 para
la masa ventricular izquierda ≤97g vs >97 g).
La angiografía coronaria por RMN es una tecnología que se
encuentra en desarrollo desde el año 1987, sin embargo, la
estimación precisa de la presencia, así como la gravedad de
la estenosis coronaria, especialmente de las arterias pequeñas
y tortuosas, sigue siendo difícil debido a la respiración y el
movimiento del corazón.
Las recomendaciones de la AUC para RMN, consideran
aceptable la RMN con técnicas como el estrés con dobutamina
o vasodilatadores, ante la sospecha de EAC en pacientes
sintomáticos, independientemente del sexo23; con probabilidad
pre-test intermedia más ECG no interpretable o incapacidad
para realizar ejercicio (A7) con las técnicas, o en aquellos con
un resultado angiográfico por TAC no satisfactorio (A8). También
es apropiada en pacientes sintomáticos ante la sospecha de
anormalidad de las arterias coronarias (A8).
c. Evaluación de la microcirculación coronaria
Se ha generalizado el diagnóstico de EAC a través del estudio de
las arterias epicárdicas, sin embargo, hay una cantidad considerable
de pacientes sintomáticos, generalmente mujeres, que obligan a
buscar isquemia en territorios no tan fáciles de evaluar como es la
microcirculación, responsable en muchos de los casos de “falsos
negativos” en las pruebas convencionales ya que existe una creciente
evidencia que en las mujeres la disfunción microvascular puede ser la
causa de los síntomas.
En el estudio Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE), la
mitad de las mujeres con angina de pecho y ausencia de obstrucción
en arterias coronarias epicárdicas tenían disfunción microvascular
coronaria24, de allí que métodos adicionales como la exploración de la
disfunción endotelial sean necesarios para la mejor comprensión de la
enfermedad.
En las mujeres con angina de pecho en ausencia de obstrucción
epicárdica, la Sociedad Europea de Cardiología recomienda la prueba
con acetilcolina intracoronaria para excluir la disfunción endotelial y el
vasoespasmo, así como para determinar la reserva de flujo coronario
dependiente de endotelio25.
124
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la mujer
d. Dúplex de arterias carótidas y vertebrales
La visualización de la pared arterial en las arterias carótidas a través del
ultrasonido (Duplex) ha demostrado ser un método simple y seguro no
solo para el diagnóstico de enfermedad carotidea sino también para la
estratificación del riesgo cardiovascular como un marcador subrogado
de aterosclerosis. El grosor de la íntima-media (GIM) es reconocido
como un marcador de enfermedad aterosclerótica subclínica y ha
sido extensivamente estudiado como indicador pronostico de la EAC,
de la enfermedad vascular cerebral (EVC) y de la regresión de la
enfermedad aterosclerótica. En la actualidad se cuenta con métodos
semi-automáticos para la medición del GIM que han resuelto uno de los
problemas de la técnica que era la falta de reproducibilidad.
El GIM es una variable continua dependiente de la edad, siendo
ligeramente menor en mujeres que en los hombres de la misma edad;
sin embargo existe un aumento progresivo de su valor de acuerdo al
número de factores de riesgo asociados26 y esta diferencia con los
hombres desaparece con la edad (> 65 años) y en mujeres con EAC
establecida.
En el Cardiovascular Health Study, las mujeres de más edad en el quintil
más alto de valores de GIM tuvieron 3 veces más probabilidades de
sufrir un evento cardiovascular que las más jóvenes. La relación entre
el GIM y la aparición eventos fue lineal con un incremento del 40% en el
riesgo relativo por cada 0,15-a 0,20 mm de aumento27.
No existen diferencias de sexo en cuanto a la indicación de la prueba y
debe ser realizada a todo individuo de riesgo intermedio.
e. Disfunción endotelial (DE)
La DE definida como la incapacidad del vaso arterial de dilatarse ante la
presencia de una injuria vascular y que indica una inadecuada producción
de oxido nítrico es el primer evento que evidencia clínicamente la
alteración de la función de la pared vascular y por lo tanto un detector
temprano de aterosclerosis.
En mujeres tiene un papel relevante en el estudio de dolor torácico
sin evidencia de EAC significativa y está indicada precozmente en
la evaluación del riesgo cardiovascular, identificando la enfermedad
subclínica.
f. Índice tobillo-brazo (ITB)
Este índice se deriva de la relación entre la presión arterial sistólica
(PAS) en el tobillo con la del brazo y está considerado como el “estándar
de oro” para el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica (EAP),
siendo un método altamente específico para la comprobación del riesgo
vascular en sujetos asintomáticos.
La data derivada de numerosos y sólidos estudios clínicos sustenta la
estrecha relación entre la EAP y la morbilidad y mortalidad enfermedad
cardio y cerebrovascular, siendo su valor de predicción independiente
después del ajuste de varios factores de riesgo28.
125
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
En un meta análisis colaborativo en 16 estudios de cohortes y la
participación de 24.955 hombres y 23.339 mujeres con la finalidad
de determinar si el ITB aporta información adicional sobre el riesgo
de eventos y mortalidad cardiovascular independiente del escore de
Framingham se demostró, tanto en hombres como en mujeres, que
la razón de riesgo permanecía elevada después del ajuste por dicho
escore con la conclusión que el ITB puede mejorar la seguridad del
cálculo del riesgo cardiovascular29. Más aún un ITB igual o menor de 0,9
resultaba en una duplicación de la morbilidad y mortalidad a lo largo de
las categorías de riesgo determinadas por el escore de Framingham y
la combinación de ambos instrumentos podría reclasificar al 19% de los
hombres y al 36% de las mujeres (es decir, una de cada tres) en otras
categorías de mayor riesgo.
La asociación entre EAP e incremento en la mortalidad cardiovascular
es el resultado de la ubicuidad de la enfermedad aterosclerótica y si
ella está presente en la periferia, muy probablemente se encontrará
en otros lechos del árbol vascular. De hecho, en las mujeres se ha
demostrado una asociación entre ITB menor de 0,9 y enfermedad
carotidea moderada a severa30.
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la mujer
En las mujeres en donde la ecocardiografía de estrés no es factible,
debe realizarse SPECT o RMN dependiendo de la experiencia local
con el método.
Algoritmos diagnósticos
En el algoritmo (figura 1) se propone iniciar el procedimiento
diagnóstico en la mujer por identificar de sintomatología seguida de la
estratificación del riesgo en leve, intermedio o alto por los diferentes
escore conocidos31-33. En la mujer asintomática con baja probabilidad
pre-test las imágenes no son recomendadas ya que están asociadas
a una alta tasa de falsos positivos. Cuando el riesgo es intermedio
la utilidad de las imágenes en el diagnóstico de EAC en pacientes
asintomáticas es controversial. Como alternativa se propone realizar
las pruebas para diagnóstico subclínico de la enfermedad como el GIM
y la disfunción endotelial, ya que permitirían identificar a las de mayor
riesgo que requerirían otro estudio para descartar EAC, tales como
la PE convencional o sensibilizada con imágenes (eco post-estrés,
SPECT, RMN), dependiendo de las características basales del ECG o
de la posibilidad de realizar ejercicio.
En pacientes sintomáticas de riesgo intermedio la PE sigue siendo un
método útil debido a su alto valor predictivo negativo y se considera
como imprescindible en la evaluación inicial de la EAC en la mujer
siempre y cuando las características basales del ECG y la capacidad
funcional permitan su interpretación. De no cumplir estos requisitos o de
resultar la PE no concluyente deben realizarse estudios de imágenes
post-estrés. La ecocardiografía de estrés farmacológico con dobutamina
se ha preferido debido a su alta sensibilidad y especificidad (tabla 1)33.
126
Una vez que la sospecha de EAC es real, la angiografía coronaria es
el método de elección para la comprobación y resolución inmediata de
127
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
la enfermedad. De resultar la angiografía coronaria sin enfermedad
obstructiva o no significativa es imperiosa la realización de las pruebas
de vasorreactividad coronaria para descartar disfunción endotelial o
vasoespasmo antes de concluir el estudio. La RMN también jugaría un
papel crucial en la evaluación de la enfermedad microvascular, al igual
que la reserva de flujo coronario por Doppler.
La angiografía por TAC cardíaco puede ser una herramienta valiosa
para las mujeres con resultados de las pruebas estrés no concluyentes
y con riesgo intermedio de EAC.
Las mujeres sintomáticas pero de riesgo bajo tendrían una evaluación
parecida a las asintomáticas de alto riesgo, es decir, debe descartarse
enfermedad subclínica para justificar pruebas de inducción de
isquemia.
Las mujeres sintomáticas de alto riesgo deberían ir directo a angiografía
coronaria, sin embargo, ante la alta inespecificidad de los síntomas en
ellas, luce razonable realizar previamente pruebas de inducción de
isquemia con imágenes
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Conclusiones
La decisión final sobre la mejor técnica diagnóstica para la detección
temprana de EAC dependerá del método disponible y de la confiabilidad
de los resultados del mismo, considerando las diferencias establecidas
de los métodos diagnósticos y la utilidad de acuerdo al contexto clínico
de la paciente.
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131
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Capítulo VIII
Particularidades de la
enfermedad cardiovascular en la mujer
Enfermedad arterial coronaria. Dr. Nohel Castro Blanchard, Dr. Carlos Mendoza.
• Insuficiencia cardíaca: epidemiología, factores de riesgo y prevención. Dra. Egleé Castillo González.
• Insuficiencia cardíaca: aspectos terapéuticos. Dr. José Domingo Rodríguez.
• Arritmias. Dr. Juan Marques, Dr. Iván Mendoza.
• Fibrilación auricular. Dr. Juan Marques, Dr. Iván Mendoza.
• La enfermedad vascular cerebral. Dr. Mario De Bastos.
•
Enfermedad arterial coronaria
Dr. Nohel Castro Blanchard, Dr. Carlos Mendoza Bastidas.
Introducción
En Venezuela, las enfermedades del corazón son la primera causa de
muerte; en el 2007 ocurrieron, por esta causa, 25.600 muertes (20,18%
de la mortalidad total). La enfermedad arterial coronaria (EAC) fue
responsable de 19.308 muertes (15,15% del total): 11.808 hombres y
7.500 mujeres; específicamente el infarto agudo del miocardio (IAM) fue
reportado, como causa de muerte, en 16.336 casos (12,87% del total):
10.173 (62,3%) hombres y 6.163 (37,8%) mujeres1.
En Estados Unidos de América (EE.UU.) las enfermedades
cardiovasculares (ECV) fueron responsables de 1 de cada 2,8 muertes
en el 2005; la EAC ocupó el primer lugar, tanto en hombres como en
mujeres, siendo responsable de 1 de cada 5 muertes2. En el 2003 la tasa
de mortalidad cardiovascular, ajustada por la edad, en los hombres fue
de 307/100.000 y en las mujeres 158/100.000 y en Canadá, en 1999,
fue de 288/100.000 en los hombres y 175/100.000 en las mujeres3.
En cuanto a la mortalidad por enfermedad arterial coronaria (EAC) en
EE.UU., en el 2003, fue de 187/100.000 entre los hombres y 77/100.000
entre las mujeres y en Canadá, en 1999, los valores correspondientes
fueron 188 y 97 por 100.000. Esta diferencia por sexo es consistente a
nivel internacional3. Sin embargo, las mujeres jóvenes con IAM tienen
tasas de mortalidad mayores que los hombres de la misma edad3.
En Norteamérica, las ECV son la primera causa de admisión en
los hospitales, tanto en hombres como en mujeres, pero estas
132
133
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
últimas permanecen más tiempo en el hospital y tienen mayores
discapacidades3.
Estado actual de la EAC en la mujer
El riesgo de desarrollar EAC, a partir de los 40 años de edad es del 49%
en los hombres y 32% en las mujeres. La incidencia anual estimada
de IM es de 610.000 casos nuevos y 325.000 casos recurrentes y
aproximadamente un 16% muere por esta causa2. Un análisis de datos
del estudio de Framingham de 1950 a 1999 mostró que las tasas de
mortalidad por EAC disminuyeron en un 59% (64% de disminución
en muerte no súbita y 49% en muerte súbita) y si bien esta tendencia
se apreció tanto en hombres como en mujeres2, la disminución fue
menor en la mujer que en el hombre y ha aumentado en las mujeres
jóvenes3; otra diferencia reportada es que, si bien 50% de los hombres
que murieron súbitamente de cardiopatía coronaria no tenían síntomas
previos de esta enfermedad, este hallazgo se encontró en 64% de las
mujeres2. La tasa de mortalidad posterior a un primer IAM, al año y
a los 5 años, es mayor en la mujer que en el hombre, en todos los
grupos etarios, al igual que el porcentaje de IM recurrente, desarrollo de
insuficiencia cardíaca (IC) y de accidente cerebrovascular (ACV)2.
En el mundo, las ECV son la primera causa de muerte en la mujer,
generando un tercio de todas las muertes4.
Fisiopatología de la EAC en la mujer:
Una nueva hipótesis
Aunque las mujeres tienen menor prevalencia y severidad de EAC y
la función ventricular izquierda está más conservada, paradójicamente
tienen mayores tasas de isquemia miocárdica y mortalidad que los
hombres5. Las mujeres sintomáticas tienen mayor persistencia de los
síntomas isquémicos requiriendo un mayor número de hospitalizaciones;
además, tienen tasas menores de bienestar general y mayores
limitaciones en el desempeño de las actividades diarias5.
Los resultados del estudio Women’s Ischemia Syndrome Evaluation
(WISE)6 y de otros estudios relacionados permiten proponer a la
reactividad coronaria anormal, la disfunción microvascular7 y la erosión
de la placa con embolización distal8,9 como contribuyentes de una
fisiopatología específica de la EAC en la mujer5.
Alteraciones vasculares, tales como la migraña, el fenómeno de
Raynaud y la arteritis autoinmune son más frecuentes en las mujeres
y pudieran depender de las variaciones, a lo largo de la vida, de los
niveles de hormonas reproductivas asociadas a los ciclos ováricos,
134
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
embarazo, periparto y menopausia. La reactividad de las pequeñas
arterias intramiocárdicas es mediada por el endotelio y el sistema
nervioso autónomo simpático5.
Resultados de autopsias de víctimas de muerte súbita sugieren que
las mujeres tienen mayor frecuencia de erosión de placas coronarias y
embolización distal que los hombres8,9. La enfermedad microvascular,
evaluada a través del estrechamiento de las arterias retinianas, está
relacionada con eventos cardiovasculares en las mujeres, pero no
en los hombres7. La disfunción microvascular también pudiera estar
relacionada con diferencias en el remodelado y reparación ante la
agresión/aterosclerosis, entre hombres y mujeres. La evaluación de la
pared coronaria con ultrasonido intravascular y de la reactividad arterial,
en pacientes con EAC obstructiva, demuestra que los hombres tienen
mayor carga de ateroma y más disfunción endotelial epicárdica y las
mujeres más enfermedad de la microcirculación10. Estas observaciones
pueden explicar las mayores tasas de angina, isquemia y síndromes
coronarios agudos en ausencia de EAC obstructiva en las mujeres y
apoyar un proceso fisiopatológico que involucra más a la disfunción
microvascular, en comparación con los hombres5.
La disfunción endotelial contribuye a la fisiopatología de la cardiopatía
isquémica en la mujer. La dilatación anormal mediada por flujo de la
arteria braquial en una cohorte de 2.264 mujeres postmenopáusicas
se asoció con un aumento significativo de 1,3 a 4,4 veces del riesgo de
EAC11. La disfunción de la circulación coronaria predice el desarrollo
de eventos isquémicos5 y la restauración de la función endotelial, en
un estudio de 400 mujeres hipertensas postmenopáusicas, se asoció
con un riesgo de eventos isquémicos miocárdicos 7,3 veces menor
que el de las mujeres sin mejoría de la función endotelial11. De estas
observaciones se concluye que la reactividad coronaria anormal parece
desempeñar un papel importante en la isquemia miocárdica en mujeres
sin EAC obstructiva5.
Las observaciones anteriores favorecen el planteamiento de una nueva
hipótesis unificadora de la EAC en la mujer: la disfunción microvascular
coronaria es más prevalente en mujeres que en hombres, como resultado
de un agrupamiento de factores de riesgo, inflamación, remodelado
vascular y alteraciones hormonales. Esta hipótesis explicaría la frecuente
paradoja entre los síntomas atípicos, la evidencia de isquemia y los
resultados adversos observados en las mujeres5. Además, este modelo
fisiopatológico permite explicar por qué los métodos diagnósticos
actuales para detección de lesiones obstructivas coronarias son menos
efectivos en mujeres.
135
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Pruebas no invasivas de isquemia miocárdica
en la mujer
Tradicionalmente, el diagnóstico de EAC en mujeres con dolor torácico
ha sido un complejo problema clínico ya que las pruebas no invasivas
tradicionales, principalmente la prueba de esfuerzo, reportan un elevado
número de falsos positivos. El advenimiento de la ecocardiografía de
esfuerzo ha sido de gran ayuda por ser un método de mayor confiabilidad,
ya que permite no sólo detectar los posibles cambios isquémicos en el
ECG sino también las alteraciones en el movimiento de las paredes
ventriculares.
Numerosos estudios han demostrado que la sensibilidad y especificidad
de este método es superior a la prueba de esfuerzo convencional e
incluso más versátil y económico que los métodos que emplean
radiofármacos (talio o tecnecio sestamibi)13-16.
Síndrome coronario agudo (SCA) en la mujer
Se han reportado varias diferencias asociadas al sexo, en pacientes
con SCA, incluyendo los perfiles de factores de riesgo, poder predictivo
de las pruebas de esfuerzo y presentación clínica como se resumen a
continuación3,18-20:
a. Las mujeres experimentan más síntomas atípicos que los
hombres.
b. La angina inestable es más frecuente inicialmente en la mujer
(69%) que en el hombre (30%).
c. En comparación con los hombres, las mujeres solicitan atención
médica más tardíamente después del comienzo de los síntomas,
el tratamiento inicial se retrasa más y tienen menos probabilidad
de ser admitidas a las unidades de cuidados intensivos.
d. Las mujeres, aunque con menor consistencia, tienen tasas
más elevadas de complicaciones intra-hospitalarias y riesgo de
muerte que los hombres.
e. Las características clínicas de la población femenina con SCA
difiere a las mostradas por los hombres en que son de mayor
edad, la prevalencia de diabetes e hipertensión arterial en ellas
es superior y con más frecuencia presentan signos de IC al
ingreso.
f. Los marcadores de necrosis miocárdica se elevan con menos
ocurrencia en las mujeres, pero en ellas hay mayor incremento
en la proteína C reactiva y péptido natriurético que en los
hombres.
g. En los pacientes con SCA, la severidad de la EAC en el estudio
136
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
angiográfico en las mujeres es menor que en los hombres.
h. Las mujeres tienen menos probabilidad de recibir intervención
coronaria percutánea (ICP) y cirugía de revascularización
miocárdica.
Pronóstico de la EAC en la mujer
La evolución de la EAC en la mujer tiene rasgos distintivos propios
como ha sido descrito en numerosos estudios clínicos5,21-26:
a. En los pacientes con IM con elevación del segmento ST, la
mortalidad intrahospitalaria, a corto y a mediano plazo es mayor
en las mujeres que en los hombres. Dichas tasas son aún más
elevadas en las mujeres con enfermedad más severa.
b. Aunque la reducción absoluta de la mortalidad en los pacientes
tratados con fibrinolíticos es similar en ambos sexos, hay una
mayor tasa de mortalidad post reperfusión en mujeres de todas
las edades.
c. La frecuencia de re-infartos y complicaciones post-procedimientos
es mayor en las mujeres que en los hombres.
Un 30% de mujeres con dolor torácico, coronariografía normal y
disfunción endotelial desarrollaron EAC obstructiva en los siguientes
10 años26. La mortalidad a los 5 años es de 16% en aquellas con EAC
obstructiva de menos del 50%, del 7,9% en mujeres sin estenosis
coronaria y del 2,4% en las asintomáticas, después del ajuste para
factores de riesgo cardíaco27.
Tratamiento de la EAC en la mujer
Las guías de manejo de los síndromes coronarios agudos sin elevación
del segmento ST (SCA-SEST) del Colegio Americano de Cardiología
y de la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) establecen que
las mujeres obtienen los mismos beneficios del tratamiento médico y
de la ICP que los hombres, aunque las complicaciones asociadas con
el procedimiento percutáneo son más frecuentes en las mujeres. La
revascularización quirúrgica también sería favorable. En las de alto
riesgo, la estrategia invasiva, con uso coadyuvante de inhibidores de
la glicoproteína IIb/IIIa, sería beneficiosa29. Por el contrario, las guías
de manejo de los síndromes coronarios agudos con elevación del
segmento ST (SCA-CEST) del ACC/AHA no establecen consideraciones
particulares para las mujeres30.
Estrategia intervencionista en los SCA
En un meta-análisis de 8 estudios de SCA-SEST (3.075 mujeres y
7.075 hombres) se demostró que la estrategia intervencionista inicial en
137
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
comparación con la conservadora reduce significativamente el riesgo
relativo de muerte, IM o SCA en los hombres (OR: 0,73; IC 95%: 0,55
– 0,98); pero en las mujeres el beneficio no fue significativo (OR: 0,81;
IC 95%: 0,65 – 1,01)31.
Sin embargo, en ellas la estrategia intervencionista en comparación con
la conservadora se asoció con una reducción del riesgo de muerte, IM
o SCA del 33% (OR: 0,67; IC 95%: 0,50 – 0,88) en las pacientes con
biomarcadores positivos, efecto favorable comparable al observado en
los hombres. En contraposición, este beneficio fue menos aparente con
la estrategia intervencionista en ausencia de elevación de biomarcadores
(OR: 0,94; IC 95%: 0,61 – 1,44)31.
Aunque el provecho obtenido con los stents medicados haya sido
similar en hombres y mujeres, estas últimas tuvieron una mayor tasa de
mortalidad general con la ICP para IM con y sin elevación del ST5.
Estrategia conservadora en los SCA
La aplicación de la terapia recomendada en las guías después de un
SCA se asocia con eliminación de la brecha adversa de mortalidad en
las mujeres32. Las guías para el manejo de los SCA-SEST del ACC/AHA
establecen que las mujeres obtienen los mismos efectos favorables que
los hombres del tratamiento con: aspirina, clopidogrel, anticoagulantes,
beta-bloqueadores, inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (IECA) y estatinas29.
Varios estudios clínicos han reportado que los inhibidores de la
glicoproteína IIb/IIIa no tienen efecto favorable sobre las mujeres,
excepto que tengan elevación de troponina33 e inclusive con una mayor
frecuencia de sangrado mayor34; pero las mujeres tratadas tenían menor
depuración de creatinina y mayor probabilidad de recibir dosis excesiva
de estos productos.
Tratamiento de la EAC obstructiva en la mujer
Hay evidencia de tratamiento subóptimo de la mujer con EAC obstructiva
comprobada. Resultados del Euro Heart Survey de angina estable
reportan que ellas tienen menos probabilidad de recibir revascularización
coronaria (OR: 0,70; IC 95%: 0,52 a 0,94; p = 0,019) y tratamiento
hipolipemiante a un año de seguimiento (76% versus 81%; p = 0,05)35.
Por el contrario, el registro CRUSADE reveló tasas similares de ICP
entre mujeres y hombres después de tomar en cuenta la severidad
angiográfica de la EAC (OR: 0,97; IC 95%: 0,91 a 1,03)19.
En un estudio basado en datos del registro GRACE se demostró que
en EAC avanzada hubo menor uso de aspirina (95% versus 96%),
beta-bloqueadores (87% versus 89%) y estatinas (75% versus 77%),
en comparación con los hombres (todos los valores de p <0,001)36.
El estudio COURAGE demostró que las mujeres con EAC y angina
138
estable crónica obtuvieron un beneficio similar del tratamiento médico
intensivo a largo plazo sin un beneficio adicional de la ICP37.
Tratamiento de las mujeres con isquemia y
EAC no obstructiva
La evaluación de la eficacia de la mayoría de las intervenciones
farmacológicas en mujeres con EAC no obstructiva está enfocado en la
mejoría de los síntomas y de la función vascular. Se ha reportado que
el calcio-antagonista diltiazem reduce la reserva de flujo coronario y
no mejora los síntomas37. Por el contrario, el atenolol resultó altamente
efectivo en aliviar el dolor torácico39. No hay estudios controlados
sobre los efectos de los nitratos en las mujeres5. Las estatinas y los
IECA mejoran la disfunción endotelial y pueden ser beneficiosos en
pacientes con EAC no obstructiva5. Los probados efectos favorables
del entrenamiento físico en esta población apoyan el papel de los
mecanismos de modulación adrenérgica5.
La terapia hormonal puede mejorar el bienestar emocional en las
mujeres postmenopáusicas con angina y coronariografía normal; sin
embargo, no hay beneficio en los síntomas41.
Rehabilitación cardíaca post infarto del miocardio
en la mujer
Las mujeres tienen una reducida participación en los programas de
rehabilitación cardiovascular y en estudios de investigación42 y son
menos referidas e incorporada a estos programas3,43. Otros autores
plantean que los hombres tienen más probabilidad de morir por EAC
y la mujer más posibilidad de vivir con incapacidad relacionada con la
EAC44. Korenfeld Y y asociados encontraron en Latinoamérica, que en
los más importantes centros cardiovasculares con todos los métodos
diagnósticos modernos, solo el 56 % tiene un servicio de rehabilitación
cardiovascular y que en esos centros, contradictoriamente, hay un
importante déficit de servicios de atención a la mujer45.
Conclusiones
Las ECV afectan tanto a hombres como a mujeres. Aunque las
mujeres tienen una menor tasa de mortalidad que los hombres, las que
sobreviven tienen mayor probabilidad de una menor calidad de vida por
discapacidades cardiovasculares y participan menos en los programas
de rehabilitación cardíaca. Las mujeres experimentan más síntomas
139
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
atípicos de EAC, siendo la manifestación clínica inicial más frecuente la
angina inestable, solicitan atención médica más tardíamente, esperan
más para recibir tratamiento y tienen menos probabilidad de ser admitidas
a las unidades de cuidados intensivos y recibir estrategias de reperfusión
miocárdica, que los hombres. Sin embargo, estas conclusiones son
derivadas principalmente de estudios retrospectivos, de observación
y de corte transversal. Se requieren estudios bien diseñados en los
cuales las mujeres estén adecuadamente representadas, para definir
la probable diferenciación en EAC entre hombres y mujeres y diseñar
estrategias que permitan mejorar su atención.
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143
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Insuficiencia cardiaca: epidemiología,
factores de riesgo y prevención
Dra. Egleé Castillo González
Introducción
Mujeres y hombres afrontan muchos problemas de salud semejantes,
pero las diferencias son de tal magnitud que la salud de las mujeres
merece que se le preste una atención particular. Las mujeres suelen
vivir más que los hombres porque tienen ventajas biológicas y de
comportamiento. Pero en algunas circunstancias, sobre todo en partes
de Asia, estas ventajas son anuladas por la discriminación de las
mujeres y como consecuencia su esperanza de vida al nacer es igual o
inferior a la de los hombres1.
Epidemiología
La Organización Mundial de la Salud no reporta datos sobre estimaciones
de morbimortalidad de la insuficiencia cardiaca (IC) en el mundo2. En
Venezuela la mortalidad por insuficiencia cardiaca es del 6.7% (1.708
muertes por año) de las causas de muertes por enfermedades del
corazón, con ocurrencia similar en hombres y mujeres3. Se estima que
aproximadamente 81 millones de adultos americanos tienen enfermedad
cardiovascular (ECV), de los cuales 5,8 millones tienen insuficiencia
cardiaca (IC), y cerca del 50% son mujeres.
La prevalencia de la IC aumenta con la edad en ambos sexos. En
la tabla 1, se evidencia que aún cuando la prevalencia es mayor en
hombres que en mujeres, la mortalidad en las mujeres es mayor4.
La IC es la principal causa de hospitalizaciones en hombres y mujeres.
La tasa de hospitalización por IC se ha incrementado significativamente
con un aumento anual estimado de 1.20% en hombres y 1.55% en
mujeres5,6.
Una vez hecho el diagnostico de Insuficiencia Cardiaca se estima que
en los primeros 5 años morirá 59% de los hombres y 45% del grupo
femenino6.
144
145
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Factores de riesgo e insuficiencia cardiaca
Los factores de riesgo para IC son similares en hombres y mujeres, pero
el riesgo relativo es diferente para cada uno de ellos, en la perspectiva
de la mujer, una reseña de los aspectos relevantes de los principales
factores de riesgo para IC:
a) Enfermedad arterial coronaria. Datos del Fragminghan Heart
Study (FHS) han estimado que el riesgo total a lo largo de la vida de
presentar IC fue de 20% para ambos sexos; para todas las edades el
riesgo es mayor en mujeres. En hombres, en ausencia de infarto del
miocardio (IM) previo, el riesgo es de 11%; y con IM previo de 20%.
Mientras que en la mujer sin IM previo de 17%, y con IM previo de
20%, lo cual establece el mayor riesgo de IM en el hombre y de otros
factores, como la hipertensión arterial sistémica (HA), en la mujer7. El
riesgo de incidencia de IC aumenta con la edad en pacientes mayores:
a los 40 años de edad la incidencia de IC en pacientes que han sufrido
un IM es de 1 en 9 para hombres y de 1 en 6 para el sexo femenino8;
la razón no está clara pero puede ser debido a la alta incidencia de
comorbilidades9.
b) Diabetes mellitus. En el paciente diabético el riesgo de presentar IC
está relacionado con incremento de hemoglobina glucosilada y el índice
de masa corporal (IMC). De acuerdo con el estudio United Kingdom
Prevention Diabetes Study (UKPDS) por cada reducción de 1% en
HbA1c el riesgo de IC disminuye en 14% ; así mismo el incremento en
2,5 unidades en IMC aumenta el riesgo en 12% de presentar IC10.
La mortalidad está marcadamente incrementada en el paciente
diabético que desarrolla IC, el estudio type 2 DIABETES, Hypertension,
CArdiovascular Events and Ramipril (DIABHYCAR) muestra 12 veces
mayor riesgo en aquellos diabéticos con IC comparado con los que no
desarrollan IC11. Por su parte en el FHS, el riesgo de muerte fue 70%
más elevado en las mujeres con diabetes e IC en comparación con
aquellas que sólo padecían IC, aunque en los hombres no se observó
tal diferencia12.
La DM también resultó una poderosa variable de predicción de IC en
mujeres postmenopáusicas con enfermedad arterial coronaria (EAC).
En el estudio Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS
II), donde se incluyeron solamente mujeres con EAC, se demostró que
el riesgo de IC era tres veces mayor en las mujeres diabéticas con EAC
que en aquellas que solamente padecían EAC13.
c) Obesidad. Aún en ausencia de diabetes, la obesidad esta asociada
con mayor riesgo de IC, tanto en mujeres como en hombres. En el FHS,
un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 duplicaba en riesgo de
aparición de IC en ambos géneros. Debido a la elevada prevalencia de
la obesidad y sobrepeso, el porcentaje de riesgo atribuible a la población
146
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
para la IC fue del 14% en la mujer y 9% para el hombre en el caso del
sobrepeso y del 14% y 11%, respectivamente, con la obesidad14. Por
otro lado, la obesidad en el estudio Atherosclerosis Risk in Communities
(ARIC), reveló que la razón de riesgo para IC fue superior en las mujeres
afrodescendientes que en las caucásicas15.
d) Hipertensión arterial (HTA). Las mujeres presentan más
comúnmente HA y enfermedad valvular, y menos comúnmente EAC16.
El riesgo durante la vida para presentar IC está fuertemente relacionado
con los niveles de presión arterial (PA): en hombres y mujeres con PA ≥
160/90 mmHg el riesgo es doble comparado con aquellos sujetos con
PA < 140/90 mmHg, lo cual establece la relación del riesgo entre la IC
y la HTA7. Datos derivados del FHS muestran que en los pacientes
con HTA, comparados con normotensos, la posibilidad de desarrollar IC
en hombres es doble y el triple en las mujeres y que la HTA precede la
aparición de la IC en el 59% en mujeres y en el 39% de los hombres17.
e) Quimioterapia. Otras causas de IC en la mujer son las debidas a
cardiotoxicidad por agentes de quimioterapia para el tratamiento del
cáncer de mama, como las antraciclinas: doxorubicina (adriamicina),
el riesgo parece ser dependiente de la dosis, pero el mecanismo es
desconocido9,16.
Miocardiopatía periparto
La miocardiopatía periparto (MPP) se manifiesta en el último mes
de embarazo o dentro de los 5 meses postparto, en pacientes sin
enfermedad cardiaca preexistente. Las causas posibles para que se
presente son miocarditis, respuesta inmunológica anormal al embarazo,
predisposición genética, etc. Aproximadamente la mitad de las pacientes
se recuperan en el transcurso de 6 meses18.
En el último mes del embarazo, muchas mujeres experimentan disnea,
fatiga y edema de una manera similar a la de la IC, lo cual exige una
vigilancia más estrecha para el diagnóstico temprano de esta afección
por medio de la ecocardiografía, ya que la información por este método
es altamente confiable y no representa ningún riesgo para el feto. El
diagnóstico de la MPP se base en los cuatro criterios establecidos por
Demakis y colaboradores19:
a. Desarrollo de IC en el último mes del embarazo o dentro de los
primeros cinco meses después del parto.
b. Ausencia de una causa identificable de IC.
c. Ausencia de enfermedad cardíaca reconocible antes del parto.
d. Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo demostrada por
ecocardiografía.
Aunque estos criterios permanecen vigentes, estudios con un mayor
número de pacientes han demostrado que la aparición de síntomas es
147
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
más temprano y no está confinado al última mes20.
La incidencia reportada varía entre 1 por 100 hasta 1 por 15.000
nacimientos vivos21. En los EE.UU. se acepta una incidencia de 1/3000
a 1/4000 nacimientos vivos. Mientras que la mortalidad varía entre 25 a
50%, con la mitad de las muertes ocurriendo en los primeros tres meses
después del parto21-24.
El pronóstico depende de la normalización del tamaño y función del
ventrículo izquierdo dentro de los seis meses después del parto18,25. Hasta
el 50% de los pacientes con MPP se recupera sin complicaciones.
Aunque la etiología de MPP permanece sin ser aclarada, se han
identificado numerosos factores potenciales de riesgo, como22,25:
multiparidad, mujer afrodescendiente, edad mayor de 30 años,
embarazos con múltiples fetos, historia de preclampsia, eclampsia
o hipertensión, uso de sustancias ilegales (cocaína), deficiencia de
selenio, terapia tocolítica oral prolongada (>4 semanas) con agonistas
beta-adrenérgicos.
Por otro lado, la miocarditis (como respuesta inmune anormal), las
citoquinas activadas por estrés y un factor genético, posiblemente
jueguen algún papel en la patogénesis de la MPP22-24,26,27.
Los síntomas de la afección son similares a los de otras formas de IC
congestiva, pero con una progresión más rápida y con mayor frecuencia
de fenómenos tromboembólicos28.
Los principios de la terapia son digoxina, diuréticos del asa, restricción
de sodio y reducción de la postcarga con hidralazina y nitratos. Debido
al alto riesgo de trombosis venosa y arterial, la anticoagulación con
heparina subcutánea es necesaria. Deben evitarse los IECA y ARA II
durante el embarazo por el riesgo de efectos adversos sobre el feto.
El tratamiento efectivo reduce la tasa de mortalidad e incrementa el
número de pacientes que se recuperar satisfactoriamente con buena
función ventricular. El pronóstico es peor en aquellas donde persiste la
miocardiopatía o la sintomatología de IC27.
IC con función sistólica preservada (ICFSP)
La presencia de ICFSP es reconocida con mayor frecuencia como un
problema clínico de importancia que en la actualidad representa la
mitad de los pacientes que ingresan por IC29. Si bien su riesgo de muerte
intrahospitalaria es similar a la de los pacientes con IC y deterioro de
la función sistólica, la mortalidad a los 60 y 90 días egreso es similar
(9,5% vs 9,8%), al igual que la frecuencia en la rehospitalización 29,2%
vs 29,9%)29. En cuanto a la mortalidad a largo plazo, el meta análisis
de Somaratne y colaboradores de 17 estudios prospectivos (24.501
pacientes) con un seguimiento promedio de 47 meses, demostró que
los pacientes con ICFSP tenían una menor mortalidad que aquellos con
148
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
compromiso de la función sistólica (32,1% versus 40,6%; OR: 0,51; IC
95% 0,48 a 0,55)30.
Una característica peculiar de la ICFSC es su mayor frecuencia en
las mujeres, ancianos y en los pacientes hipertensos. Las diferencias
de género en la distensibilidad diastólica, en la rigidez vascular y en
el acoplamiento ventricular/vascular, en la adaptación del músculo
esquelético a la IC y la percepción de los síntomas pueden ser factores
contribuyentes en la mayor prevalencia de la ICFSC en las mujeres.
Los mecanismos moleculares para explicar esta diferencia se sustentan
en la diferencias en el manejo del calcio, en el sistema del óxido nítrico
y de los péptidos natriuréticos31. Los estrógenos afectan la síntesis y
degradación del colágeno e inhiben el sistema renina angiotensina, lo
cual puede ofrecer una cierta protección en la mujer premenopáusica y
su pérdida la hace más vulnerable en la postmenopausia31.
A pesar de la evidencia documentada en el progreso del diagnóstico
y tratamiento de la IC con disfunción sistólica en los estudios
epidemiológicos y clínicos, hasta el momento tales estrategias están
ausentes en la ICFSP y tan sólo existe una guía de criterios diagnósticos
emitida por la Sociedad Europea de Cardiología32.
Control de los factores de riesgo y
prevención de la IC
El estudio ARIC demostró que los adultos con factores de riesgo óptimos
(bajos) tienen menor incidencia de IC, lo cual redobla el esfuerzo para
prevenir el desarrollo de factores de riesgo33. Los factores de riesgo
pueden ser prevenidos y tener el potencial de reducir la carga de IC
en la mujer con EAC establecida: diabetes, hipertensión arterial,
insuficiencia renal, obesidad y tabaquismo13. La actividad física está
asociada con reducción del riesgo de IC en hombres y mujeres; tiene
un efecto protector sobre el riesgo de IC; en pacientes con obesidad y
sobrepeso, se observa este beneficio en los niveles de IMC34.
Como la expectativa de vida es mayor en las mujeres que en los
hombres, la proporción de mujeres de edad avanzada con IC será
superior que en los hombres y se espera un incremento en el futuro5.
Por cual se requiere mayor participación de la mujer en estudios clínicos,
para el mejor manejo y control de la enfermedad. Entre las razones para
explicar la sub-representación femenina en los estudios clínicos de IC
se han mencionado: exclusión de pacientes ancianos, no tienen un nivel
bajo de fracción de eyección requerido para ser incluidas y la presencia
de múltiples condiciones comórbidas asociadas a la IC35.
149
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Conclusiones
A pesar de la creciente prevalencia de la IC en la mujer, éstas son
las grandes olvidadas de los ensayos clínicos sobre el tema, aun
habiéndose comprobado que existen grandes diferencias entre ambos
géneros, tanto en lo que se refiere a factores de riesgo como respecto al
pronóstico de esta enfermedad. Por otro lado, hombres y mujeres podrían
responder de forma diferente al tratamiento, lo que cuestionaría si las
actuales pautas médicas son las adecuadas y pondría de manifiesto la
necesidad de llevar a cabo estudios diferenciados por género. Aunque
las mujeres suelen sobrevivir más tiempo con la enfermedad que los
varones, lo hacen con una menor calidad de vida.
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Insuficiencia cardíaca:
aspectos terapéuticos
Dr. José Domingo Rodríguez
Introducción
La mujer tiene un perfil de factores de riesgo único y diferente, y la
presentación clínica de los síntomas de insuficiencia cardíaca (IC)
difiere en comparación con el hombre1,2, debido a diversos factores,
como: a) el remodelado del ventrículo izquierdo (VI), responsable de
la preponderancia de la disfunción diastólica sobre la sistólica en las
mujeres de edad avanzada; b) tanto la hipertensión como la diabetes
son los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de IC
en las mujeres, mientras que el infarto del miocardio previo es el de
mayor prevalencia en los hombres3 y c) las mujeres se presentan con
una gama más amplia de síntomas, y tienden a retrasar la búsqueda de
atención médica con mayor frecuencia4. Adicionalmente tienen menos
probabilidades de ser ingresadas en un protocolo de investigación, o
de ser tratadas con medicamentos o procedimientos basados en la
evidencia en comparación con los hombres5,6.
Al igual que en otros ensayos clínicos controlados relacionados al efecto
de los fármacos (por ejemplo para el tratamiento de la dislipidemia
o de la hipertensión arterial), la mayoría de los participantes han sido
hombres con una escasa representación de mujeres. Por consiguiente,
las guías actuales de tratamiento de la IC carecen de evidencias
relativas al sexo femenino y la mayoría de las conclusiones se refieren
casi exclusivamente a la IC con deterioro de la función sistólica y deben
ser interpretadas con cautela debido a que se derivan de estudios
retrospectivos o de análisis posteriores4.
Diferencias en la terapéutica de la IC
según el género
Diversas publicaciones han demostrado que el manejo multidisciplinario
de la IC resulta en la reducción de hospitalizaciones y eventos
vasculares, además de mejorar el conocimiento del paciente acerca de
la IC7,8. Dichos resultados deberían ser aplicados con mayor amplitud
con la finalidad de obtener beneficios más significativos en el contexto
poblacional.
Si bien la incidencia de IC, ajustada por edad, es mayor en los hombres
que en las mujeres, la prevalencia es similar ya que la sobrevida en
ellos es menor4. Aunque las diferencias en la mortalidad no tienen una
explicación definitiva, se han esgrimido dos hipótesis para explicarla:
152
153
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
diferencias en la función sistólica (en las mujeres es más frecuente
la IC con función sistólica conservada, aunque recientemente se han
reportados dos estudios de observación9,10 que revelan una mortalidad
similar a la IC con deterioro de la función sistólica) y en la etiología (en
las mujeres es menos frecuente la de causa isquémica, aunque este
hecho también ha sido puesto en duda por los resultados del estudio
Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and
morbidity, CHARM)11.
Es necesario destacar que existe una importante morbilidad asociada
con la IC y con características distintivas entre ambos sexos, siendo
que las mujeres4,12,13:
a. Resultan con menor calidad de vida y mayor deterioro de la
capacidad funcional.
b. Estancia hospitalaria más prolongada.
c. Mayor incidencia de depresión (Tabla 1).
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
mujeres; e incluso las dosis de enalapril y carvedilol que recibían,
eran menores. Por el contrario, los datos del registro Improve the
Use of Evidence-Based Heart Failure Therapies in the Outpatient
Setting (IMPROVE HF)25 informaron que el uso de IECAs o ARA II, y
betabloqueadores fue notablemente similar para hombres y mujeres,
aunque particularmente las mujeres ancianas tenían una probabilidad
significativamente menor de recibir el tratamiento para la IC recomendado
por las guías prácticas.
La discrepancia entre estas y otras numerosas publicaciones sobre
el tema pueden diferir en virtud de dos razones principales: 1) La
información es recogida en pacientes ambulatorios, y 2) La mayor
tendencia en los médicos pertenecientes a hospitales académicos o
participantes en estudios de registro a seguir las guías y pautas de las
sociedades científicas.
IECAs y ARA II
Tratamiento farmacológico y
dispositivos implantables
Numerosos ensayos clínicos y en las pautas internacionales se ha
establecido que los tratamientos farmacológicos, incluyendo: inhibidores
de la enzima de conversión de la angiotensina II (IECA), antagonistas
del receptor AT1 de angiotensina II (ARA II), betabloqueadores,
antagonistas de la aldosterona, la combinación dinitrato de isosorbide/
hidralacina, así como los desfibriladores implantables (DCI), con
y sin dispositivos de resincronización cardíaca (DRC), reducen
significativamente la morbilidad y mortalidad en pacientes con IC
y disfunción sistólica del VI14-18. Las actuales guías internacionales
recomiendan la administración de estos tratamientos para todos los
pacientes elegibles con IC, independientemente del sexo y la edad16;
pero, a pesar de tales normativas, diversas estudios de observación
demuestran discrepancias en el uso de estas terapias con menor
aplicación en ciertos grupos de pacientes (ancianos, mujeres con IC y
minorías étnicas)19-23.
Además, en el registro español BADAPIC24 que analizó 62 unidades
clínicas de IC y 4.720 pacientes entre los años 2000 y 2003, se reveló
que los IECAs, ARA II y betabloqueadores se indicaban menos en las
154
El beneficio de uso de los IECAs en las mujeres es controversial
en la literatura. Algunos análisis han sugerido que las mujeres con
IC, particularmente con FEVI reducida y asintomáticas, pueden no
demostrar beneficios de sobrevida con estas drogas26,27.
Uno de los primeros meta-análisis con inclusión de 30 estudios
realizados con IECAs en pacientes con IC con un total de 1.587
mujeres, demostró una tendencia hacia una mejor supervivencia en
aquellos bajo tratamiento con IECA en comparación con aquellos que
no recibían dichos fármacos (13,4% versus 20,1%) y una tendencia
favorable en los puntos finales combinados de supervivencia y estancia
hospitalaria en las mujeres bajo tratamiento con estos fármacos (20,2%
versus 29,5%)28.
En el meta-análisis de Shekelle y colaboradores29 se evaluaron 7
de los estudios más importantes en IC, donde se incluyeron 2.898
mujeres y 11.674 hombres con una duración que osciló entre 6 meses
a 42 meses. La reducción del riesgo relativo (RR) de mortalidad reveló
valores para los hombres de 0,82 (IC 95%: 0,74 a 0,90) y para las
mujeres de 0,92 (IC 95%: 0,81 a 1,04); si se dividían las mujeres en
grupos de tratamiento (sintomáticas) o preventivo (asintomáticas), no
hubo relevancia estadística o beneficio con los IECAs (RR=0,90 IC
95% 0,78–1,05 y RR=0,96, IC 95% 0,75 – 1,22, respectivamente). En
conclusión, las mujeres con disfunción sistólica del VI, sintomáticas o
no, seguramente no tienen reducción de mortalidad al ser tratadas con
IECAs.
En un análisis predeterminado de subgrupos en las mujeres incluidas en
el estudio Heart OutcomesPrevention Evaluation (HOPE)30 (N=2840),
con alto riesgo pero sin clínica de IC o disfunción sistólica ventricular
155
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
izquierda conocida, el tratamiento con ramipril resultó simplemente en
una tendencia a reducir las hospitalizaciones (RR 0,88, IC 95% 0,58–
1,34).
Keyhan y colaboradores en un estudio de observación con una muestra
de 27.837 pacientes con IC, de los cuales 14.693 eran mujeres (67%
con IECA), y 13.144 hombres (72% con IECA) demostraron que la
mortalidad al primer año fue de 19,5 % en el grupo tratado con IECAs y
del 30 % en los que no la recibieron. Estos resultados demostraron que
el uso de estos fármacos se asocia con mejoría de la supervivencia de
la IC en ambos sexos, con una disminución de mortalidad del 20 % en
las mujeres y 29 % en los hombres26.
En resumen, a pesar de las discrepancias en la literatura ya comentadas,
se puede afirmar que los IECAs mejoran la sobrevida en ambos sexos
con IC, pero el efecto parece ser mayor en los hombres.
Los ARA II han demostrado un beneficio similar en comparación con
el placebo31 y con los IECAs32. También hay pruebas que los ARA II
adicionados a IECAs reducen la mortalidad cardiovascular y disminuyen
las hospitalizaciones en pacientes con IC33.
Los resultados del estudio de observación de Hudson y colaboradores34
con casi 20.000 pacientes mayores de 65 años con IC (10.223 mujeres
y 9.475 hombres), demostraron que los ARA II se asociaron con
mayor porcentaje de supervivencia en comparación con los IECAs en
las mujeres, hipertensas o no. En cambio, en los hombres no hubo
diferencias en la supervivencia entre ambos regímenes de tratamiento.
Las mujeres pueden también tener un perfil de seguridad diferente a los
hombres, como se ha evidenciado, por su riesgo más alto, de presentar
tos inducida por IECAs35.
Betabloqueadores
La actualización del año 2009 de las guías para el diagnóstico y manejo
de la insuficiencia cardíaca en el adulto36 se enfocó en la incorporación
de algunos aspectos tales como: mencionar los beneficios de los
betabloqueadores en pacientes con y sin enfermedad coronaria, con y
sin diabetes mellitus, así como en las mujeres, y los afrodescendientes,
con la finalidad de mejorar la cobertura terapéutica en estos grupos y
garantizar una mejor sobrevida y calidad de vida.
Numerosas publicaciones respaldan los beneficios y la reducción en la
mortalidad por todas las causas con el uso de los betabloqueadores en
hombres y en mujeres con IC y corroborados en el meta-análisis que
incluyó los estudios más importantes14,17,29.
En los análisis realizados específicamente en el subgrupo de mujeres
participantes, destacaron los siguientes hallazgos:
a. En el estudio Carvedilol Prospective Randomized Cumulative
156
Survival Study Group (COPERNICUS)19, el tratamiento con
carvedilol redujo los puntos finales combinados de muerte o
permanencia hospitalaria en las 469 mujeres estudiadas con
FEVI <25% y síntomas severos de IC. La mayor parte de este
beneficio se derivó de la reducción en la estancia hospitalaria,
debido a que los datos de mortalidad tenían un amplio intervalo
de confianza.
b. En el Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS II)20, el
betabloqueador mejoró la sobrevida en 515 mujeres que estaban
en clase funcional III o IV y con FEVI ≤ 35%.
c. En el Metoprolol Controlled-Release Randomized Intervention
Trial in Heart Failure (MERIT-HF)21, aunque el metoprolol
succinato no concedió beneficios en las mujeres, redujo la
estancia hospitalaria en 42% en las 898 mujeres participantes
con FEVI <40% y en clase funcional II a IV. Este efecto fue
más importante en las 183 pacientes con FEVI <25% donde la
permanencia en el hospital disminuyó en 72%.
Digoxina
El estudio Digitalis Investigation Group (DIG), con la participación de
mujeres en un 22%, demostró que la digoxina no tenía efecto sobre
la mortalidad pero disminuía las hospitalizaciones por IC37. Un análisis
de este subgrupo mostró un incremento significativo en la mortalidad
por todas las causas y la tendencia a más admisiones hospitalarias
en las mujeres tratadas con digoxina38. En una evaluación posterior se
demostró que las mujeres tenían mayores concentraciones séricas de
digoxina, sugiriendo que este hallazgo podría contribuir al incremento
en la mortalidad en ellas39.
Los Comités de redacción de la pautas, en la actualización 2009,
decidieron cambiar el nivel de recomendación para el uso de la digital
de clase I a la clase II36.
Antagonistas de la aldosterona
Los beneficios en la reducción de la mortalidad obtenidos en el estudio
con espironolactona fue similar en ambos géneros40, mientras que en
el realizado con eplerenona aunque mayor en el subgrupo femenino en
cuanto a la mortalidad total en comparación a los hombres, no lo fue en
la mortalidad por causa cardiovascular41.
157
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Combinación hidralazina/dinitrato de isosorbide
Los estudios iniciales de esta combinación en el tratamiento de la
IC sólo incluían hombres, pero con la publicación del estudio African
American Heart Failure Trial (A-HeFT) donde se incluyeron 420 mujeres
que tenían contraindicación para recibir IECAs o ARA II, demostraron
beneficios en la reducción de la mortalidad (HR: 0,33)42.
Dispositivos electrónicos implantables
Los pacientes con un paro cardíaco anterior o arritmias ventriculares
sostenidas documentadas tienen un alto riesgo de eventos recurrentes.
La implantación de un Desfibrilador Cardio Implantable (DCI) ha
demostrado reducir la mortalidad en dichos sobrevivientes. Un DCI está
indicado para la prevención secundaria de muerte por taquiarritmias
ventriculares en pacientes con buena función clínica y pronóstico, cuya
prolongación de la sobrevida es un objetivo. Los pacientes con IC y
con baja FE que experimentan síncope de origen no precisado, tienen
una alta tasa de muerte súbita y deben considerarse también para la
colocación de un DCI.
Los tratamientos farmacológicos antiarrítmicos como betabloqueadores
y amiodarona son indicados en IC para suprimir los choques recurrentes
con el DCI. Es importante reconocer que el DCI tiene el potencial de
agravar la IC, y se ha asociado con un aumento de hospitalizaciones
por IC, cuando los pacientes no son bien seleccionados 43,44. Se hace
necesario conducir estudios multicéntricos y con un mayor número
de pacientes y participación del género femenino, para establecer
las diferencias de género, si existiesen, en relación al uso de estos
dispositivos.
Pronóstico
Los métodos más actuales y novedosos para evaluar el pronóstico de
la IC son los siguientes:
a. Péptido natriurético tipo B (BNP). En el estudio PROBE-HF con
pacientes asintomáticos (n=1012) de los cuales 486 eran hombres
(48%,) y 526 mujeres (52%) en estadios A ó B de IC (HTA y DM),
el cual se complementaba con EKG y ecocardiograma, se indica
que la evaluación de dichos pacientes con el péptido precursor
cerebral N-terminal (NT-proBNP por sus siglas en inglés) puede
conducir a una determinación muy temprana de la disfunción del
VI45. Incluso realizando el seguimiento clásico de esos pacientes
basado en la evaluación clínica, del electrocardiograma y la
158
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
ecocardiografía, la concentración de NT-proBNP por debajo del
umbral límite establecido (para el estudio 125 pg/mL) implica
mejores resultados y un enfoque diagnóstico simplificado con
un valor predictivo negativo de 100%.
Hay evidencia que un valor > de 500 pg/mL puede ser un sólido
indicativo de muerte más en mujeres con IC que en hombres46.
En particular, el valor diagnóstico y pronóstico del péptido
natriurético tipo B ha quedado claramente demostrado en los
años recientes en múltiples análisis y se ha consolidado como
un parámetro de gran ayuda en la clínica médica47.
b. T3 libre y su correlación con el BNP. La función tiroidea alterada
en ausencia de enfermedad tiroidea primaria ha sido descrita en
pacientes con IC48,49. Esta anomalía consiste en bajos niveles
circulantes de la triyodotironina biológicamente activa (T3),
asociados con los valores normales de la hormona estimulante
del tiroides (TSH) y tiroxina (T4). Este patrón caracteriza el
“síndrome de T3 bajo” que ocurre en aproximadamente el 30%
de los pacientes con IC y se asocia con pobres resultados
clínicos48,49.
La evolución de la enfermedad y los resultados dependen
estrictamente del desarreglo del sistema neurohormonal en la
IC, en adición a la extensión de la disfunción o daño miocárdico.
La elevación del péptido natriurético tipo B y la disminución de
la hormona tiroidea activa expresan dos aspectos del deterioro
de este complejo sistema regulador, que están probablemente
vinculados con dos vías diferentes, aunque complementarias
entre sí. La más conocida está estrictamente relacionada con
la sobrecarga hemodinámica y la estimulación simpática y
del sistema renina angiotensina aldosterona. La otra vía está
muy vinculada con los trastornos metabólicos multiorgánicos y
sistémicos, y la activación inmuno-inflamatoria.
Passino y colaboradores en un estudio prospectivo en 442
pacientes con IC sin enfermedad tiroidea demostraron que la
combinación de niveles bajos de T3 libre con elevados de BNP
era un marcador independiente de mayor mortalidad total y
cardiovascular50.
La T3 libre no puede considerarse un biomarcador cardiospecífico,
sino más bien un índice de la disfunción de los tejidos periféricos
(incluidos hígado, riñón y los músculos), y su relación con
un pronóstico negativo en los pacientes pudieran reflejar la
condición más avanzada de la enfermedad, e identificar los
pacientes en la etapa pre-caquéctica51. Como conocemos, la
disminución de los niveles de T3 libre tiene efectos pertinentes
sobre la función cardiovascular, empeorando la hemodinamia
(debido a la reducción de los efectos inotrópicos positivos y
159
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
vasodilatadores de la hormona tiroidea), así como de su acción
trófica sobre el miocardio.
Es sumamente interesante el análisis de la combinación de
estos dos parámetros fácilmente medibles, y su correlación con
la mortalidad por todas las causas, así como con la mortalidad
cardiovascular, ya que con un BNP bajo o alto correlacionado
con una T3 libre baja, se puede esperar una disminución de la
sobrevida51.
c. Proteína c reactiva ultrasensible (PCRus). En la angina estable
crónica, los niveles de PCRus también han sido correlacionados
con riesgo de desarrollar IC53,54.
El valor pronóstico de la PCRus en la IC fue determinado en
el estudio Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT), donde los
pacientes fueron divididos en dos grupos: mayor o menor que la
mediana (3,23 mg/L) y comparados en relación a la morbilidad
y mortalidad. Los valores más elevados de PCRus estuvieron
asociados con IC más severa e independientemente con mayor
mortalidad y morbilidad55.
Un aspecto de interés está relacionado con las diferencias
de género, ya que niveles más altos de PCR en las mujeres
han sido descritos en la población general, y algunos autores
sugieren la necesidad de puntos de corte definidos por género
para determinar riesgo cardiovascular.
Entre las particularidades que pueden determinar esa diferencia
en los niveles de PCRus entre ambos sexos, serían la distribución
de grasa corporal (central vs periférica)56, y el medio hormonal el
cual también es, obviamente, especifico y distinto57.
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Conclusiones
La IC ha alcanzado dimensiones epidémicas en muchos países del
mundo con un incremento sustancial y sostenido en la proporción de
mujeres, especialmente en aquellas mayores de 65 años. Considerando
que las diferencias basadas en el género, tanto en los factores de riesgo
como el remodelado cardíaco y la acción de las hormonas, hacen
presumir que las terapias establecidas tengan un mismo efecto en
hombres como en mujeres. Los resultados de los estudios realizados
no tienen el suficiente poder para demostrar un beneficio del tratamiento
en las mujeres por lo que se requiere de una mayor investigación en
esta área.
160
161
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
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164
Arritmias
Dr. Juan Marques, Dr. Iván Mendoza.
Introducción
La diferencia de sexos en cuanto a la morbimortalidad en general y
más específicamente la cardiovascular ha estado siendo evaluada de
manera importante en los últimos años. Numerosos estudios, tanto
experimentales como clínicos, han evidenciado que existen claras
distinciones en la presentación de las arritmias de acuerdo al sexo del
paciente1, lo cual será analizado brevemente en este capítulo.
Estudios experimentales en animales
Las variaciones electrofisiológicas relacionadas con géneros en las
especies de animales de experimentación están listadas en la tabla 1.
165
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Estudios en humanos
Desde el año 1920, Bazett llamó la atención sobre las diferencias ECG
evidentes entre los hombres y las mujeres, reportando una mayor
frecuencia cardiaca (FC) y duración del intervalo QT en las mujeres17.
En la tabla 2 se resumen los principales hallazgos diferenciales entre
hombres y mujeres en lo que respecta al ECG y Holter.
Arritmias ventriculares y muerte súbita en la mujer
Por otro lado, las desigualdades entre sexos en cuanto a la incidencia de
varios tipos de arritmias cardiacas son una realidad bien documentada,
si bien las causas subyacentes a esta diversidad siguen siendo en
muchos casos desconocidas1,18.
Diferencias en las arritmias supraventriculares
(ASV) en las mujeres
Esta clase de arritmia son una causa frecuente de consulta. Si bien su
impacto sobre la mortalidad no es tan importante tienen, en general, un
alto impacto sobre la morbilidad y calidad de vida17. La tabla 3 compara
la prevalencia de diferentes ASV en hombres y mujeres.
166
El estudio de Framingham evidenció claras diferencias entre hombres
y mujeres en lo que respecta a taquicardia ventricular (TV) y muerte
súbita (MS)32. En el seguimiento de 2873 mujeres y 2336 hombres por
un período de 38 años se demostró lo siguiente:
• El 76% de las muertes cardiovasculares correspondió a MS,
siendo la frecuencia similar en hombres y mujeres.
• El riesgo de MS aumenta con la edad, aunque el riesgo es el
doble en los hombres versus las mujeres de similar rango
etáreo.
• El 44% de las MS en hombres ocurrieron en ausencia de
antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV) comparado
con el 63% de las mujeres. Esta situación es especialmente
importante antes de los 65 años, donde el 90% de los casos de
MS ocurrieron en personas sin antecedentes de ECV.
• Cuando se comparan hombres y mujeres con enfermedad
arterial coronaria (EAC), el riesgo de morir súbitamente fue 50%
menor en la mujer.
• En ambos sexos la presencia de infarto del miocardio (IM) duplica
el riesgo cuando se compara con angina de pecho.
En el estudio Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT)
con 17.703 sujetos incluidos no se describe el porcentaje de mujeres;
sin embargo, en el seguimiento promedio de 180 días de pacientes con
IM, insuficiencia cardíaca (IC) y disfunción ventricular izquierda, un 67%
de las MS ocurrieron en hombres y un 33% en mujeres33.
167
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Albert y colaboradores34 en una revisión retrospectiva de pacientes
referidos para estudio electrofisiológico por ser sobrevivientes de MS,
encontró que el 80% de los hombres presentaban cardiopatía isquémica
como sustrato en comparación al 45% en las mujeres.
Cuando analizamos el riesgo de MS en presencia de arritmias
ventriculares encontramos que tres estudios importantes32,35,36 no
demostraron que las extrasístoles ventriculares aumenten el riesgo de
MS en la mujer, lo cual si ocurre en el hombre. En estos estudios se
evidenció, en pacientes post-infarto, una relación entre el número de
extrasístoles ventriculares por hora y episodios de arritmias fatales en
hombres pero no en mujeres.
La capacidad de inducción de arritmias ventriculares es mucho más
fácil en hombres que en mujeres. En pacientes con cicatriz post-infarto
se pudo inducir arritmias ventriculares en el 95% de los hombres y
solamente en el 72% de las mujeres. Si la mujer no sufre de EAC esta
cifra se reduce al 19%37,38.
Es importante resaltar que Zheng y colaboradores analizando las MS
en Estados Unidos entre 1989 y 1998 demostraron en las mujeres entre
35 y 44 años un aumento del 21%, lo que significo ser el subgrupo con
mayor incremento porcentual durante este período39.
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
QTc normal de 440 mseg en hombres y 460 mseg para las mujeres,
el 47% de los casos portadores de mutaciones (39% de los hombres
y 54% de las mujeres) tienen valores de QTc que se encuentran en el
rango “normal”. Es importante notar que en este estudio, el análisis
fue realizado excluyendo los pacientes menores de 15 años de edad,
donde no se encontró diferencias en los valores del QTc
Arritmias durante el embarazo
El género masculino está asociado con mayor mortalidad y riesgo de MS
en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, displasia arritmogénica
del ventrículo derecho y síndrome de Jervell y Lange-Nielsen40-45. En
el caso de la miocardiopatía hipertrófica entre los 8 y los 10 años de
edad, la MS tiende a ser superior en niñas que en niños, mientras que
después de los 11 años de edad la mortalidad es mayor en niños46. El
riesgo de MS tiene su pico entre los 10 y 11 años para las niñas y entre
los 15 y los 16 años en los niños. La tendencia a la muerte por IC es
mayor en mujeres (3/5 relación niños/niñas)46. En relación a la torsades
des pointes inducida por medicamentos y eventos cardíacos en algunos
SQTL en especial el LQT2, la incidencia es mayor en las mujeres31,32.
Durante la gestación se producen algunas alteraciones ECG, tales
como el aumento de la FC en reposo de alrededor de 10 latidos por
minuto, disminución de los intervalos PR, QRS y QT y desviación del
eje a la izquierda48,49.
Tawam y colaboradores reportan que existe un riesgo aumentado
5,1 veces de taquicardia paroxística supraventicular (TSV), tanto
su aparición como de su exacerbación, en la mujer embarazada en
comparación con el grupo control, el cual fue independiente del tiempo
de embarazo50.
Brodsky y colaboradores analizaron las características de las taquicardias
ventriculares (TV) que se iniciaban durante el embarazo. En la mayoría
de los casos no se evidencio alteración estructural cardiaca, tendiendo
la TV a ser desencadenada por el ejercicio51.
La causa del incremento de algunas arritmias durante el embarazo
no está clara, habiendo sido señalados factores como cambios
hemodinámicos, hormonales y del tono autonómico52.
Natale y colaboradores reportaron que en pacientes embarazadas con
SQTL a quienes se les colocó cardiovertor desfibrilador implantable,
no ocurrió un incremento de riesgo relacionado con las descargas del
sistema53.
Es importante recordar que no hay hasta la fecha ningún medicamento
antiarrítmico que disponga de estudios controlados que demuestren que
no existe riesgo para su uso en embarazadas o lactantes, de manera
que de ser posible deberá evitarse el manejo farmacológico al menos
durante el primer trimestre54.
Efecto del género en el diagnóstico de síndrome
de QT largo (SQTL)
Aspectos específicos de la farmacoterapia
antiarrítmica en la mujer
Hofman y colaboradores reportan que el punto de corte óptimo para
diferenciar portadores del SQTL de no portadores es el QTc de 430
mseg (IC 95% 426-440) en hombres y 437 mseg (IC 95% 434-438) en
mujeres47. En ellas el valor de corte de 437 mseg tiene una sensibilidad
de 70% y especificidad de 90%. Utilizando los valores habituales de
En general, en los estudios pre-clínicos los datos globales de la población
hay evidencia de que la mujer presenta diferencias importantes en
cuanto a la biodisponibilidad, farmacocinética y farmacodinámica de
algunos medicamentos.
Situaciones especiales
168
169
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Es interesante notar que de 300 aplicaciones recibidas por la Food and
Drug Administration (FDA) para la aprobación de nuevos medicamentos
entre 1995 y el año 2000, sólo 163 incluyeron análisis de acuerdo
al género, a pesar de que 11 de estas nuevas moléculas mostraron
variaciones en la farmacocinética entre hombres y mujeres55, las cuales
pueden ser responsables de las divergencias en los niveles plasmáticos
con cambios en la relación riesgo-beneficio del medicamento.
El origen de estas discrepancias puede estar en56:
1. Menor volumen de distribución en la mujer, debido por:
a. Índice de masa corporal (IMC) más pequeña
b. Menor tamaño de los órganos en la mujer
2. Mayor proporción de grasa corporal lo que origina en el caso
de los medicamentos lipofílicos un volumen de distribución
superior.
3. Fluctuación en el porcentaje de agua en los tejidos de acuerdo al
ciclo menstrual, debido a que las concentraciones elevadas de
estradiol originan retención de sodio y agua.
4. Menor tasa de filtración glomerular y de depuración de
creatinina
5. Diferencias en las enzimas metabolizadoras de drogas:
a. Menor actividad del citocromo P450 y de las isoenzimas
CYP1A2 y CYP2D6.
b. Mayor actividad del CYP3A4, el cual es responsable del
metabolismo de primer paso de >50% de los medicamentos
comúnmente usados, incluyendo quinidina, verapamil,
diltiazem y estradiol.
6. No parece haber desigualdades en la expresión de
transportadores hepáticos.
7. Posibles diferencias en la actividad intrínseca y densidad de
canales de potasio en el corazón de la mujer.
En el caso específico del sistema cardiovascular hay cambios que
pueden modificar el sustrato anatómico o electrofisiológico donde
actuaran los medicamentos, debido a56:
1. Menor masa cardiaca aún corregida por el IMC.
2. Frecuencia cardiaca en reposo, en promedio, 3 a 5 latidos mayor
que en el hombre.
3. Ciclo cardíaco más corto que en el hombre.
4. Fluctuaciones del ciclo cardíaco durante el ciclo menstrual, siendo
más prolongado durante la menstruación. Estas fluctuaciones
desaparecen cuando se bloquea el sistema autonómico.
5. QTc más prolongado con un tiempo de recuperación del nodo
sinusal más corto.
6. Mayor duración del intervalo QT durante la ovulación y la
menstruación.
7. La diferencia del tiempo del QT en la pubertad puede ser
170
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
eliminada, mediante orquidectomía en los hombres o tratamiento
con testosterona en las mujeres.
Efectos proarrítmicos
Las alteraciones en los patrones farmacocinéticos y farmacodinámicos
de los medicamentos junto con las características específicas de la
electrofisiología en la mujer parecen favorecer la aparición de eventos
pro-arrítmicos.
El SQTL adquirido tiene una incidencia mayor en las mujeres que en los
hombres. Cuando se analizan los casos de torsades de pointes inducidos
por medicamentos, en las mujeres ocurre el 70% de los originados
por antiarrítmicos y el 67,2% de los causados por medicamentos noantiarrítmicos57-60. En la base de datos de la FDA, el 67% de los casos
de arritmia inducidos por eritromicina corresponden a mujeres57.
Es importante resaltar que la mayoría de los grandes estudios con
medicamentos antiarrítmicos no presentan proporciones similares de
hombres y mujeres y en muchas ocasiones no reportan los análisis
específicos para cada género. Por ejemplo, el estudio Cardiac
Arrhythmia Supression Trial (CAST) incluyó 19% de mujeres y no realizó
análisis específico de género59. En el caso del Congestive Heart Failure
Survival trial of anthyarrythmic therapy (CHF Stat) con amiodarona en
pacientes con IC incluyó un 1% de mujeres61. En otros estudios como
el European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (EMIAT) y el Canadian
Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial (CAMIAT) solo
participaron apenas 16 y 18% de mujeres, respectivamente y no se
realizó un análisis específico por género62,63.
Sin embargo, en otros se han incluido dichos análisis como en el Grupo
de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina
(GESICA) que analizó los efectos de bajas dosis de amiodarona en
pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (fracción de eyección menor
o igual a 35%) con arritmias sintomáticas. Aún cuando apenas el 19% de
los casos fueron mujeres, el análisis no mostró diferencias significativas
en sobrevida y tasas de hospitalización entre ambos géneros64. El
estudio Multicenter UnSustained Tachycardia Trial (MUSTT) comparó
la implantación de desfibriladores cardiovertores versus tratamiento
antiarrítmico, no encontrando diferencias relacionadas con el genero en
el resultado de muerte por arritmias, paro cardíaco y mortalidad total, si
bien solo el 14% de los pacientes fueron mujeres65.
Un análisis de más de 3000 pacientes en tratamiento con d,l-sotalol
para el tratamiento de arritmias auricular o ventriculares, mostró que
la torsades de pointes ocurría en el 4,1% de las mujeres versus en
1% de los hombres66. Esta diferencia fue independiente de la dosis y
del QT basal67. El estudio Survival with Oral D-sotalol (SWORD) que
171
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
analizaba la efectividad del d-sotalol en pacientes con infarto previo, fue
suspendido tempranamente debido a una alta mortalidad en el grupo
tratado con d-sotalol68. El sexo femenino fue un factor de riesgo primario
en este estudio68.
El estudio Danish Investigation of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide
(DAIMOND) mostró también que el sexo femenino fue un factor de
riesgo importante para el desarrollo de torsades de pointes con un odds
ratio de 3,269.
Un medicamento a tener en cuenta es la digoxina, con el cual se ha
observado un aumento de la mortalidad cardiovascular en mujeres70.
Sin embargo este dato puede estar relacionado con una mayor
concentración sérica alcanzada en sangre, de manera que los valores
normales no serían dañinos, pero si los valores de digoxemia por
encima de 1,2 ng/ml70.
En general, podemos concluir que si bien la data disponible muestra
una mayor tendencia al efecto proarrítmico en las mujeres, el impacto
en el pronóstico, al menos, en algunos estudios no está claro56, por
lo cual es clave que el futuro diseño de estudios incluya porcentajes
similares de hombres y mujeres con el fin de poder realizar análisis
adecuados genero-específicos.
Marcapasos en la mujer
Brunner y colaboradores analizaron 6505 pacientes a los que se realizó
colocación de marcapaso definitivo, con un promedio de seguimiento
de 101,9 meses71. De este grupo 3087 fueron mujeres (47,3%), siendo
la edad al momento del implante mayor en este grupo (73,2 +/- 11,3
versus 71 +/- 12,4 años, en los hombres, p <0,0001). A pesar de esta
diferencia inicial, la sobrevida promedio fue mayor en mujeres (118
versus 91,7 meses, p<0,0001). Cuando se analizan los subgrupos, la
diferencia persiste:
• En el grupo de enfermedad del nodo sinusal la sobrevida fue de
145,2 meses para la mujer y 115,2 para los hombres (p<0,02).
• En los casos de fibrilación auricular, la sobrevida de las mujeres
fue de 93,6 meses versus 70,8 en los hombres (p<0,01).
• En el grupo de bloqueo AV, la sobrevida promedio fue de
106,6 meses para la mujer y 83,9 meses para los hombres
(p<0,0001).
Como consecuencia, en este estudio el factor primario independiente
de pronóstico de sobrevida fue el sexo femenino40.
172
Cardiovertores-desfibriladores (ICD) en la mujer
Lampert y colaboradores72 compararon retrospectivamente una serie
de 340 hombres y 49 mujeres con ICD, encontrando que los hombres
presentaron:
• Mayor ocurrencia de taquicardia y/o fibrilación ventricular (TV/
FV) sostenida: 52% versus 34% en la mujer.
• Un número significativamente mayor de TV/FV tratados con
descarga así como de tormenta eléctrica.
Al analizar la mortalidad en un seguimiento de 90 meses no hubo
diferencia significativa entre ambos grupos72.
Curtis y colaboradores73 reportan una serie de 236.084 casos de
beneficiarios de Medicare en Estados Unidos donde se evaluaron las
diferencias de genero en cuanto a la implantación de ICD. Encontraron
que en pacientes con IM previo, miocardiopatía o IC (prevención
primaria) el hombre tenía 3,2 veces más probabilidad de recibir un ICD
que la mujer. En los casos de prevención secundaria, en los pacientes
con antecedente de paro cardíaco o TV, el hombre recibe el ICD 2,4
veces más que la mujer.
Este resultado si bien sólo incluye a los Estados Unidos debe llamarnos
la atención y evitar que suceda en nuestros países porque lo que han
demostrado los estudios es que una vez indicado la implantación de los
ICD, la sobrevida es similar tanto en hombres como en mujeres.
Conclusiones
Las arritmias en las mujeres presentan características específicas que
deben ser consideradas por el médico tratante con dos particularidades
a resaltar,
1. Existe una mayor tendencia a la pro-arritmia por lo cual ameritan
recibir especial atención.
2. No deben ser subtratadas cuando existe la indicación de
marcapaso o de ICD, ya que el pronóstico posterior es similar
al del hombre.
173
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
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Fibrilación auricular
Dr. Juan Marques, Dr. Iván Mendoza.
Introducción
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia de mayor incidencia con un
gran impacto en la morbimortalidad cardiovascular1-5. De los estudios
poblacionales, los de mayor dimensión por su diseño son el de
Framingham6,7, el de Rotterdam8 y el Cardiovascular Health Study9. A
diferencia de los otros, en este último la población es de mayor edad.
La comparación de los datos del estudio Framingham con los del
Rotterdam (Tabla 1), con una distribución etárea similar y representando
dos continentes diferentes, nos permite apreciar que, en ambos, la
incidencia de la FA aumenta con la edad, siendo mayor en el hombre
que en la mujer para cualquier edad. En el estudio de Rotterdam, el
riesgo de sufrir FA a lo largo de su vida para un hombre de 55 años fue
de, aproximadamente, 24,8% y de 22,9% para la mujer de la misma
edad8, mientras que en el estudio de Framingham, el riesgo para un
hombre de 40 años fue de 26% y 23 % para las mujeres10. De acuerdo
al estudio de Framingham, los hombres tienen un riesgo 1,5 veces
mayor de desarrollar FA que las mujeres11. Por cada década de la vida
el odds ratio de sufrir FA fue similar en hombres y mujeres (2,1 hombres
vs 2,2 en mujeres)1.
Cuando se analiza la prevalencia de la FA en la población general, esta
se ubica en 4/1000 habitantes8,10.
El impacto en morbimortalidad no es solamente para la FA crónica. En
el estudio de Friberg donde se analizó la repercusión de la FA sobre
la mortalidad, el 51% de los pacientes incluidos en el grupo de FA
paroxística fueron mujeres; un 48% en el grupo de FA permanente; y
sólo un 31% en el grupo de FA persistente. El estudio concluye que
la FA paroxística confiere un incremento significativo de la mortalidad
cuando se compara con la población general, siendo este aumento de
mortalidad limitado a una mayor mortalidad cardiovascular12. El odds
178
179
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
ratio para el grupo de FA paroxística fue de 1,6 para cualquier causa de
mortalidad; 2,4 para muerte por infarto del miocardio y 2,6 para muerte
por insuficiencia cardiaca12.
Características clínicas de la FA en la mujer
Diversos estudios han permitido revelar ciertas diferencias de esta
arritmia entre los géneros, entre las que se cuentan:
• Las mujeres tienden a presentar episodios de FA de mayor
duración, con una respuesta ventricular más rápida y una mayor
incidencia de complicaciones cardioembólicas13,14.
• En el hombre, la FA se asocia 5,4 veces más con cardiopatía
isquémica; mientras que en la mujer se asocia más con
valvulopatías e insuficiencia cardíaca11,13.
• Después de la cirugía cardiovascular, la incidencia de FA también
es mayor en los hombres13.
• Las mujeres con FA tienen una sobrevida menor (odds ratio de
1,9 versus 1,5 en los hombres luego del análisis multivariado)11.
• La probabilidad de muerte es mayor en las mujeres en el primer
año posterior a la manifestación inicial de la FA, estabilizándose
después en tasas de 1,6 a 4,2% al año11,15.
• La FA incrementa 5 veces el riesgo de un accidente cerebrovascular
(ACV)16. En mujeres, el 21 % de estos eventos se consideran
directamente relacionados con la FA en comparación con sólo
un 11% en hombres17.
Consumo de alcohol y FA en la mujer
Su consumo moderado ha demostrado un impacto positivo en la
mortalidad cardiovascular18,22. Por otro lado, la ingesta aguda excesiva
ha mostrado un aumento en el riesgo de FA, ACV e infarto del
miocardio23-27.
Por otro lado, el consumo crónico excesivo de alcohol aumenta el riesgo
de cardiomiopatía alcohólica28,29.
En el Cardiovascular Health Study no se encontró relación entre el
consumo de alcohol y la FA en población anciana, aún cuando no se
realizó análisis género-específico30.
Conen y colaboradores31 mostraron, en un subanálísis del Women´s
Health Study, donde se incluyeron 39.876 mujeres sanas de edad
media, que el consumo de menos de dos medidas de alcohol diario no
estaba asociado con un aumento de la incidencia de la FA. Una mayor
ingesta se asoció con un aumento leve, pero significativo, en el riesgo
de FA (HR 1,49)31. Estos resultados coinciden con los ya reportados en
180
hombres25,32,33.
Obesidad y FA
Tsang y colaboradores publicaron un estudio sobre la relación de la
obesidad con la progresión de la FA paroxística a FA permanente34.
Participaron 3248 pacientes (46% mujeres) con edad promedio 71
+/- 15 años con un seguimiento promedio de 5,1 años. El índice de
masa corporal (IMC) así como el tamaño de la aurícula izquierda
fueron factores independientes de predicción de la progresión de la FA
paroxística a permanente. En el análisis multivariado, un IMC mayor o
igual a 30 kg/m2 se asoció con un incremento de riesgo de 1,5 (p<0,0001),
mientras que un IMC <18,5 kg/m2 tuvo un riesgo de 0,96 versus el
grupo de IMC normal (p=0,68). Es bien conocido que la obesidad está
asociada con inflamación sistémica, elevación de proteína C reactiva y
de interleuquinas35-38 y también la inflamación está relacionada como
factor causal del desarrollo y recurrencia de la FA39-42.
Otros factores neurohumorales ligados a la obesidad son contribuyentes
en el aumento de la presión de llenado diastólico del ventrículo
izquierdo43-46.
Se requiere de estudios de intervención entre el control de peso y
la reversión del crecimiento de la aurícula izquierda para aclarar el
potencial impacto en la progresión de la FA.
Tabaquismo y FA
En el estudio de Rotterdam47, con seguimiento de 5.668 pacientes
mayores de 55 años, por un promedio de 7,2 años, para evaluar el efecto
del tabaquismo sobre la aparición de FA, se observó un incremento del
50% en la aparición de FA tanto en los fumadores activos como en los
ocasionales (odds ratio 1,5 y 1,49, respectivamente). Si bien los autores
no indican el porcentaje de la población femenina, en el resultado final
reportan que no se presentaron diferencias entre ambos sexos47. No
se logró evidenciar una relación entre la intensidad del tabaquismo y
la aparición de FA47. Igualmente, en el Cardiovascular Health Study
tampoco se demostró una relación alguna entre estas variables48.
Riesgo de ACV en la mujer con FA
La FA es la causa más importante de cardioembolismo, siendo más
frecuente en las mujeres que sufren de ACV comparado con los
hombres49. Por su lado, el EURO Heart Survey en FA mostró que
181
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
las mujeres tienen un valor del escore de CHADS mayor que el
de los hombres50. Estudios de observación han demostrado una
mayor incidencia de ACV en mujeres que en hombres. En el ensayo
AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation (ATRIA) que
incluyó a 15.000 pacientes con FA, el riesgo de ACV, luego del ajuste
multivariado, en mujeres sin recibir anticoagulantes fue de 1,6 versus
en los hombres, con una tasa interanual de embolismo de 3,5 % versus
1,8% en los hombres51. La warfarina se asoció con una disminución
significativa de tromboembolismo tanto para hombres como para
mujeres (0,5 y 0,4 RR respectivamente). Por otro lado el riesgo de
hemorragia fue también similar 1,0 % versus 1,1%), lo cual evidencia
una relación riesgo-beneficio similar en ambos sexos51.
En la tabla 2 se comparan los resultados de varios estudios significativos
en cuanto al riesgo relativo de tromboembolismo en mujeres que
no toman anticoagulantes51,52-54. A pesar de este riesgo aumentado
y el beneficio de esta terapia, menos mujeres que hombres reciben
tratamiento con anticoagulantes55-57.
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Ablación de FA
En los años recientes la ablación de la FA ha pasado a ser una opción
terapéutica58 y en la tabla 3 se comparan diferentes estudios con esta
modalidad, indicando el porcentaje de mujeres incluidas en cada
uno59,63. En los primeros hubo un porcentaje reducido de mujeres por lo
cual no se pueden hacer análisis entre géneros.
Vale la pena comentar con detalle la publicación de Forleo y
colaboradores63 quienes analizaron una población de 221 pacientes
(150 hombres y 71 mujeres) sometidos a ablación por FA refractaria a
medicamentos con los siguientes resultados:
a. Las mujeres referidas para este procedimiento, en comparación
con los hombres, presentaron un mayor perfil de riesgo, dado
por la edad (61,6 vs 56,9 años), presencia de hipertensión
(52,1% vs 30,7%), de enfermedad valvular (15,5 vs 5,3%), o
de enfermedad estructural cardíaca (32,4 vs 23,3 %), mayor
dimensión de la aurícula izquierda (44 vs 40,6 mm) y duración
de la FA (60 vs 47 meses).
b. Las mujeres recibían en mayor porcentaje estatinas (21,1 vs
8,7%) e inhibidores de enzima convertidora o antagonistas del
receptor AT1 de angiotensina II (35,2 vs 23,3%).
c. Luego de un seguimiento promedio de 22,5 meses, el 82,7%
de los hombres y el 83,1% de las mujeres estaban libres de
arritmia.
En conclusión, a pesar de un riesgo basal mayor en la mujer, la evolución
posterior a la ablación fue similar en ambos sexos.
Control de ritmo versus control de frecuencia
en la mujer
Importantes estudios han demostrado que el control de ritmo y el de
la frecuencia cardíaca son comparables como opciones de tratamiento
para los pacientes con FA64-67. Un subanálisis del estudio Rate Control
182
183
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Versus Electrical Cardioversion (RACE)68 que evaluó las diferencias
entre géneros demostró que en las mujeres con FA persistente, la
opción de control de ritmo produce una mayor morbilidad y mortalidad
(riesgo relativo 3,1; p<0,0002). Este aumento ocurrió principalmente por
insuficiencia cardíaca, complicaciones tromboembólicas y reacciones
adversas de los antiarrítmicos cuando se comparó con el grupo
de control de frecuencia68. Es importante destacar que los eventos
adversos relacionados con antiarrítmicos fueron predominantemente
bradiarritmias en lugar de torsades des pointes como se observó en
el Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
(AFFIRM)69. Otro punto importante del subanálisis del estudio RACE fue
demostrar un menor escore de calidad de vida en las mujeres, debido
especialmente a fatiga y palpitaciones68.
Recurrencia de la FA post-cardioversión
En el estudio de Elesber y colaboradores se evaluó la recurrencia de
FA y flutter auricular en pacientes sometidos a cardioversión eléctrica.
Del total de 477 casos, el 37,1% fueron mujeres. No se presentaron
diferencias significativas en recurrencia o mortalidad en los análisis
específicos por género.
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Conclusiones
Debido a que la mayoría de los estudios no son diseñados específicamente
para evaluar diferencias entre géneros, lo más adecuado no es aplicar
niveles de evidencia sino limitarnos simplemente a los resultados de las
publicaciones revisadas:
• La FA tiene un alto impacto en la morbimortalidad en la mujer,
siendo la primera causa de ACV en ellas.
• El perfil de riesgo de ACV en la mujer es más elevado.
• La FA en la mujer se relaciona menos con enfermedad
arterial coronaria y más con otras enfermedades estructurales
cardíacas.
• La mujer tiene un balance riesgo/beneficio similar al del hombre
en el uso de warfarina.
• La mujer tiende a ser menos tratada y más tardíamente cuando
se le diagnostica FA.
• El control de la frecuencia cardíaca es la primera opción en el
tratamiento de la FA en la mujer presentando mejor balance
riesgo-beneficio que el control de ritmo.
• No se presentan diferencias de género en la evolución posterior
a la cardioversión eléctrica.
184
Los resultados de la ablación, tanto agudos como en su evolución
posterior, son similares en hombres y mujeres.
185
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
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188
189
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
La enfermedad vascular cerebral
Dr. Mario De Bastos
Introducción
Las enfermedades vásculocerebrales (EVC) producen más de 5,5
millones de muertes cada año, siendo la tercera causa de muerte en
el mundo y la principal causa de incapacidad en adultos.
La prevalencia y la incidencia ajustada por edad1, es mayor en los
hombres, excepto en las edades de 35 a 44 años y en mayores
de 85 años, cuando predomina en las mujeres debido al uso de
anticonceptivos, el embarazo2,3 y a la mayor frecuencia de la hemorragia
subaracnoidea en el primer grupo, y en las ancianas mayores de 85
años por la multiplicidad de condicionantes que favorecen su aparición
y porque la esperanza de vida del hombre es menor. Sin embargo, el
porcentaje de mortalidad según la Organización Mundial de la Salud es
mayor en mujeres que en hombres (11% vs 8,4%, respectivamente)4.
En Venezuela, la mortalidad para las EVC ajustada por edad y sexo es
de 72/100.000 para las mujeres y de 85/100.000 para los hombres entre
35 y 74 años5. Su prevalencia varía, según la región del país, entre
2,52 a 17,19 /1.000 habitantes6. Para el año 2006, las EVC ocuparon el
cuarto lugar entre las causas de muerte (7,76% de la mortalidad total)7,
lo que permite calcular una morbilidad de 30.000 a 35.000 pacientes
anuales. Al desglosarlo por sexo se aprecia que fallecieron un número
semejante de hombres y mujeres, aunque con leve predominio de estas
(4.682 vs 4.709). Sin embargo, representa el 10,03% de la mortalidad
femenina mientras sólo el 6,32 de la masculina, asemejándose a las
cifras internacionales.
Diversas publicaciones informan que las mujeres que sufren un ictus
egresan con un mayor grado de discapacidad y tienen mayor mortalidad
que los hombres, quizás debido a que reciben con menos frecuencia las
técnicas diagnósticas y los tratamientos apropiados8.
La demencia vascular presenta los mismos factores de riesgo de las
EVC, sin embargo es más frecuente en hombres, a diferencia de la
demencia tipo Alzheimer predomina en las mujeres9.
Prevención primaria de la EVC
Al igual que en los hombres, la prevención primaria de la EVC se
sustenta en los pilares fundamentales que representan el control o la
erradicación de los factores mayores de riesgo cardiovascular como
son la hipertensión arterial (HTA), la dislipidemia y el fumar que son
ampliamente revisados en los capítulos correspondientes de esta guía;
190
191
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
sin embargo se hacen algunas consideraciones al respecto.
HTA: Es importante tener en cuenta lo siguiente:
• Existe una relación lineal y continua del riesgo de un evento
vascular con los valores de presión arterial (sistólica y diastólica)
independiente de la edad10.
• Es el principal factor de riesgo para EVC11 y su prevalencia es
mayor en hombres1 pero con la edad, tiende a igualarse, ya
que las mujeres a partir de los 45 años presentan un mayor
porcentaje de HTA. En las ancianas la hipertensión sistólica es
la forma más común12.
• Los pacientes con HTA establecida, tienen una tasa de apoplejía
tres o más veces mayor que los normotensos13,14.
• El riesgo de ictus es 2 a 4 veces mayor en la hipertensión sistólica
aislada (HSA)15.
• La importancia de la HTA como factor de riesgo viene a confirmarse
con la dramática reducción de los eventos vásculocerebrales
evidenciada en los estudios de tratamiento de HTA con una
reducción de riesgo mayor a la comúnmente observada para los
eventos coronarios16,17.
• El tratamiento de la hipertensión sistólica aislada en el anciano
también mostró reducción de apoplejía de hasta 40% en los
mayores de 80 años18,19.
• El tratamiento antihipertensivo es efectivo en ambos sexos
como fue mostrado en estudios con amplia representación
femenina18,20.
Dislipidemia: Hasta hace pocos años no existían datos que sustentaran
una relación entre colesterol y EVC, contrario a lo ya establecido para
la enfermedad coronaria. Algunos puntos clave a destacar son los
siguientes:
• En las mujeres se ha determinado que los niveles totales de
colesterol llegan a su pico entre los 55 y 65 años, casi una
década después de los hombres21 y en el US Women´s Pooling
Project se evidenció que el riesgo para ictus fatal aumentaba en
un 25% por cada 1 mmol/L de aumento en el colesterol total en
mujeres entre 30 a 54 años22.
• Niveles bajos de HDL-C son de riesgo para hombres, pero no
hay datos suficientes para mujeres quizás debido a las variables
de confusión que modifican los valores de esta fracción23-25.
• Por otro lado el tratamiento de la dislipidemia con estatinas ha
mostrado disminución del número de ACV hasta de un 30% al
compararlo con el grupo no tratado, al usarlo en prevención
secundaria de infarto del miocardio26,27.
• Un análisis combinado de 9 estudios evidenció que el tratamiento
con estatinas prevenía 9 ictus por cada 1000 pacientes de alto
riesgo o con cardiopatía isquémica, tratados por 5 años28.
192
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Tabaquismo: Al igual que en el hombre, los estudios de observación
publicados han demostrado, en comparación con mujeres no fumadoras
y exfumadoras, que en aquellas que continúan fumando existe un
aumento del riesgo para eventos vasculares cerebrales fatales y no
fatales en relación directa con el número de cigarrillos consumidos
diariamente y su duración29.
Alcohol: El abuso de alcohol es un factor de riesgo para todo tipo
de ACV30,31. Sin embargo tiene un efecto protector en tomadores leves
a moderados30,32,33, definidos como los que ingieren un trago para las
mujeres y dos o menos para hombres por día34.
Un meta análisis de 35 estudios concluyó que, comparados con
abstemios, los bebedores de más de cinco tragos diarios (más de
60 gramos de alcohol) tenían un 69% de aumento del riesgo para
enfermedad cardiovascular; en cambio, menos de un trago diario pero
no abstemio tenía una reducción del RR: 0.80 (95%CI 0,67 a 0,96) así
como los consumidores de 1 a 2 tragos por día RR:0,72 (95% CI 0,57
a 0,91)35.
El tipo de alcohol podría influir ya que el Copenhagen City Heart Study
encontró que el consumo de 3 a 5 vasos de vino diarios disminuía el
riesgo de ictus, no evidenciándose este efecto en cerveza o licores36.
Actividad física: Datos de varios estudios han demostrado el beneficio
del ejercicio en la prevención del ACV en mujeres, confirmando lo ya
evidenciado en otros estudios para enfermedades cardiovasculares11,
37,38
. Los datos apoyan el ejercicio moderado de, al menos, 30 minutos
diarios. Aparentemente, para el ictus los beneficios se obtienen aun con
actividades leves como caminar11.
Un estudio reciente utilizando la aptitud cardiorrespiratoria (CRF por
sus siglas en inglés)39 como un indicador de actividad física previa,
evidenció que mujeres en los cuartiles superiores de CRF es decir con
actividad física importante tenían menos ACV y ACV no fatales que las
ubicadas en cuartiles inferiores, pero no había diferencia en cuanto a
la mortalidad.
Terapia de reemplazo hormonal: Se han realizado estudios tanto en
prevención primaria como secundaria.
En prevención primaria el estudio Women’s Health Initiative (WHI)
en mujeres postmenopáusicas40 fue suspendido prematuramente por
aumento de eventos vasculares, entre ellos 8 ictus por 10.000 tratadas
por año (RR:1,39; IC 95% -1,77)
Un trabajo publicado recientemente41 en el que se evalúa el riesgo de
ACV asociado a terapia hormonal en jóvenes, menopáusicas recientes
y ancianas, evidenció aumento significativo del riesgo de ACV para
mujeres con terapia hormonal, tanto para estrógenos solos (RR: 1,39;
IC 95% 1,18-1,63), como para estrógenos +progesterona (RR: 1.27; IC
95% 1,04-1,6) semejante a los obtenidos en WHI.
El riesgo parece estar relacionado a dosis ya que con 0,3 mg de
193
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
estrógenos no aumenta el riesgo mientras con 0,625 y 1,25 el riesgo
se eleva a 1,54 y 1,62 respectivamente. También el riesgo es bajo en
pacientes más jóvenes o con pocos años de tratamiento.
En estudios de prevención secundaria se evidenció un aumento en el
riesgo de ACV en los primeros 6 meses en las que recibieron estradiol
(RR: 2,3 IC 95% 1,1 - 5). Además las que tuvieron recurrencia se
recuperaron menos que el grupo control42; mientras que en otro, realizado
en mujeres con antecedentes de infarto del miocardio no se evidenció
diferencia en el riesgo de ictus entre usuarias y no usuarias43.
Embarazo y puerperio: Las mujeres en edad fértil tienen mayor riesgo
para EVC que hombres de igual edad. El embarazo, parto y puerperio
son los períodos durantes los cuales existe mayor riesgo.
Varios estudios demuestran aumento de riesgo por probable trombofilia.
El mayor riesgo parece concentrarse en el puerperio inmediato. Así en
un estudio multicéntrico44, se evidenció un riesgo para infarto cerebral de
0,7 (IC 95% 0,3-1,6) en embarazo pero de 8,7 (4,6-16,7) en puerperio
y para hemorragia intracerebral un riesgo relativo de 2,5 en embarazo
(1-6,4) contra 28,3 (13-61,4) en puerperio. Con un riesgo de 8,1 de
ictus isquémico por cada 100.000 embarazos.
Otros estudios45,46 reportan incidencias de 26 a 46,2 ACV por 100.000
embarazos, siendo el riesgo más alto en pacientes mayores de 35
años, afroamericanas, o con HTA, diabetes, cardiopatía trombofilia,
trombopenia, drepanocitosis, pero también las que presentaban
complicaciones del embarazo como: hemorragia post parto,
preeclampsia, hipertensión o diabetes gestacional46,47.
Aterosclerosis de carótida: Del 5 al 10 % de los hombres y mujeres
mayores de 65 años presentan aterosclerosis carotidea de más de
50% de estenosis48,49 lo que conlleva un riesgo anual para ictus de
1 a 3,4%50,51. Siendo mayor el riesgo en hombres, cardiópatas o con
progreso de estenosis52.
La endarterectomía carotidea, con o sin inserción de stent ha sido
uno de los grandes adelantos en el tratamiento de la obstrucción de
carótida con resultados favorables a corto y largo plazo. Si bien los
primeros resultados señalaban menos beneficios para las mujeres, en
los últimos años se ha demostrado que la evolución está determinada
principalmente por la edad y por el tiempo o retardo en realizar el
procedimiento53,54.
Aspirina en prevención primaria
Aunque el uso de aspirina está plenamente justificado para la
prevención secundaria de ictus55,56, y para la prevención primaria (PP)
de la enfermedad arterial coronaria en pacientes de alto riesgo57, sus
beneficios no han sido comprobados en la PP de EVC en los hombres,
194
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
aunque los meta análisis y los ensayos clínicos señalan un efecto
protector en la mujer58-60.
En el meta análisis de Berger y colaboradores se incluyeron seis estudios
con un total de 95.456 participantes (51.342 mujeres), el uso de aspirina
estuvo asociado con una reducción significativa en el riesgo de eventos
cardiovasculares en ambos sexos, pero con un comportamiento diferente
en cuanto a los desenlaces. En PP en las mujeres, el tratamiento con
aspirina fue efectivo en disminuir los desenlaces combinados gracias al
mayor impacto sobre ACV isquémico sin disminución significativa en el
riesgo de infarto del miocardio, mientras que en los hombres ocurrió lo
contrario58.
Más recientemente, el meta análisis colaborativo antitrombótico (ATT por
sus siglas en inglés), a pesar de que obtuvo un reducción significativa
en los desenlaces cardiovasculares, no lo fue así sobre el ACV con un
mayor riesgo de sangrado en los estudios de prevención primaria59.
Uno de los estudios de mayor influencia en los resultados de estos meta
análisis fue Womens Health Study (WHS) con una participación de casi
40 mil mujeres asintomáticas, mayores de 45 años que fueron asignadas
a recibir aspirina 100 mg o placebo en días alternos y seguidas por 10
años60. La edad modificó consistentemente el efecto de la aspirina sobre
el riesgo de los eventos cardiovasculares mayores: en el subgrupo de
mujeres con edad igual o mayor a 65 años al momento de ingresar al
estudio, el riesgo de eventos cardiovasculares mayores se redujo en
26% frente al grupo placebo (p=0,008) y el de ACV isquémico disminuyó
en 30% (p=0,05). El riesgo de sangrado gastrointestinal, incluyendo los
graves, fue mayor en el grupo que recibía aspirina (p=0,02). Los análisis
de subgrupo revelaron una reducción de riesgo relativo (RRR) de ACV
en las mujeres con historia de HTA (RRR 24%, p=0,04), dislipidemia
(RRR 38%, p=0,001), diabetes (RRR 54%, p=0,01) o con un riesgo
cardiovascular a 10 años igual o mayor al 10% (RRR 46%, p=0,04).
Sin lugar a dudas, el escaso número de eventos en el WHS
probablemente explique la carencia de eficacia en la mujer joven.
Además, la mayoría de las participantes se encontraban en la categoría
de riesgo bajo: 75% no tenía factores de riesgo o solamente uno de ellos,
y el riesgo calculado a 10 años era muy bajo. En consecuencia, cuando
el evento clínico en cuestión es raro (como ocurre con la enfermedad
cardiovascular en la mujer joven), los efectos potencialmente adversos
de la intervención (tratamiento antiplaquetario) probablemente superen
a los beneficios. Por el contrario, en la medida que aumenta la incidencia
de la enfermedad con la edad, la relación riesgo-beneficio se inclina
hacia la protección61.
195
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Referencias Bibliográficas
Conclusiones y recomendaciones
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•
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•
196
Realizar campañas permanentes de despistaje y educación de
HTA en la población.
Inicio precoz de tratamiento apropiado de pacientes hipertensos
para prevención, que incluya cambios de estilo de vida, dieta y
tratamiento farmacológico en los casos indicados.
En caso de dislipidemia seguir las recomendaciones establecidas
en el capítulo correspondiente.
El uso de estatinas en pacientes hipertensos de alto riesgo, así
como en pacientes con isquemia miocárdica, aun con niveles
normales de LDL colesterol.
Reducir y/o controlar la imagen publicitaria de las bebidas
alcohólicas.
La cesación tabáquica y el evitar ser fumador pasivo deben ser
el objetivo para todos los seres humanos.
En general, se recomienda para la mujer no más de una copa
diaria de alcohol.
La actividad física es necesaria pues está asociada a reducción
del riesgo de EVC y a múltiples efectos saludables sobre distintas
funciones del organismo. Se considera razonable alrededor de
30 minutos diarios con un ritmo moderado a intenso.
En las embarazadas, control prenatal y post-natal con especial
atención en aquellas con los factores de riesgo mencionados.
Seguimiento y prevención de embarazadas que desarrollaron
preeclampsia o diabetes gestacional.
En pacientes con estenosis asintomática de carótida se
recomienda tratamiento médico de todos los factores de riesgo
probables, además del uso de aspirina u otro antiagregante
plaquetario.
De acuerdo a las pautas internacionales y a los resultados
de diversos estudios controlados no se recomienda el uso de
terapia de reemplazo hormonal como preventivo de EVC.
El uso de aspirina puede ser útil en la prevención primaria de
EVC en mujeres cuyo riesgo es alto y/o son mayores de 65
años.
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Capítulo IX
Prevención en circunstancias especiales
de la mujer
•
•
Prevención cardiovascular durante el embarazo. Dra. Virginia Salazar.
Prevención cardiovascular en niñas y adolescentes. Dra. Livia Machado.
Prevención cardiovascular durante el
embarazo
Dra. Virginia Salazar Matos
Introducción
Los trastornos hipertensivos en el embarazo (THE) son complicaciones
comunes que afectan el 10% de todos los embarazos y, abarcan
un espectro de condiciones tales como hipertensión gestacional,
hipertensión arterial crónica (HTA) y la preeclampsia (PE)1,2.
La PE no sólo aumenta la morbilidad y mortalidad obstétrica, sino también
incrementa el riesgo materno de enfermedad cardiovascular (ECV)
en el futuro. Las mujeres con antecedentes de PE, son susceptibles
de sufrir HTA, obesidad, síndrome metabólico e isquemia cardíaca
y cerebral3,4,5. La PE ocurre más frecuentemente en primigestas y el
riesgo de recurrencia en futuros embarazos es del 30 al 60%6.
Se piensa que la PE se inicia por un inapropiado remodelado de las
arterias espirales uterinas, que conducen a la reducción de la perfusión
placentaria y fetal y que posteriormente, ésta disfunción se extiende al
endotelio vascular materno7,8. La insuficiencia arterial útero-placentaria
causa liberación de citoquinas inflamatorias dentro de la circulación
materna, llevando a la vasoconstricción y activación del sistema de
coagulación.9 Sin embargo, la hipoperfusión placentaria no siempre
resulta en PE, por lo que se ha propuesto que debe existir interacción
con factores maternos pre-existentes (genéticos o ambientales), que la
hace susceptible a desarrollar PE u otro THE7,8.
Numerosos estudios indican que componentes genéticos pueden
contribuir al riesgo incrementado de PE. Esta susceptibilidad es mayor
en mujeres que en hombres nacidos de madres con PE7,10,11. Dentro de
los factores de riesgo ambientales para PE se incluyen: obesidad, HTA,
diabetes mellitus tipo 2 (DM2); todos ellos factores de riesgo para ECV
y que se caracterizan por disfunción endotelial12.
Es así como la disfunción endotelial materna preexistente puede servir
201
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
como vínculo entre la hipoperfusión placentaria y la respuesta materna,
generando fetos de bajo peso, THE y ECV en la vida futura13,14,15. Más
aun, estudios recientes han demostrado que mujeres con historia
pasada de PE, tienen concentración plasmática elevada de marcadores
inflamatorios endoteliales y evidencia de resistencia a la insulina, 15 a 25
años después del embarazo, comparado con mujeres con embarazos
normales16. Así mismo, las mujeres con antecedentes de hipertensión
gestacional, también tienen alteración de función endotelial, al igual que
la PE17-20.
Jonsdottir y colaboradores21, en una población de 7.743 mujeres,
encontró que las pacientes con hipertensión durante el embarazo, tienen
mayor riesgo de morir por isquemia cardiaca en vida futura comparado
con la población general, con un riesgo relativo significativamente
predominante entre las mujeres con PE y eclampsia que aquellas con
sólo hipertensión gestacional. Sin embargo, Wilson y colaboradores22,
reportó riesgo incrementado de HTA y accidente cerebrovascular
(ACV) en mujeres con historia de hipertensión gestacional, similar a lo
observado en mujeres con PE previa.
Además recientemente se ha observado que mujeres postmenopáusicas,
con historia de THE, tienen mayor riesgo de presentar calcificaciones
coronarias detectadas por tomografía y signos de aterosclerosis
prematura subclínica, comparada con mujeres sin complicaciones del
embarazo. En algunos estudios, el riesgo de ECV por calcificaciones
coronarias alcanzó 57% al compararlo con mujeres sin historia de
hipertensión durante el embarazo. Esto puede considerarse un
significante predictor de ECV futuro23-26.
La principal medida preventiva para disminuir el riesgo de ECV es
identificar a las pacientes con factores de riesgo para THE, principalmente
PE e iniciar en éstas pacientes, medidas terapéuticas para evitar su
presentación clínica. La primiparidad es considerado uno de los más
poderosos predictores de riesgo ya que aumenta la probabilidad de
PE en 5 a 10 veces27. Aunque las edades extremas en el embarazo
se han sugerido como factor de riesgo, la relación entre edad joven
y riesgo de PE parece explicarse por la asociación entre edad joven
y primer embarazo. La historia personal y familiar de PE, también
es reconocida como factor de riesgo. Otras condiciones incluyen:
antecedentes de DM2, enfermedad renal, trombofilia, enfermedades
del colágeno vascular, síndrome de ovario poliquístico y obesidad27. El
cambio de pareja en pacientes multíparas, representa riesgo de PE,
ésta observación soporta la posible causa inmunológica del desorden o
puede relacionarse a intervalos prolongados entre los embarazos28. Las
condiciones que incrementan el tamaño placentario, como el embarazo
múltiple, también aumentan el riesgo de PE29.
El reposo y el ejercicio afectan la presión arterial. En mujeres con
riesgo de PE, normotensas, se sugiere reposo, mayor de 4 horas al
202
Capítulo IX Prevención en circunstancias especiales de la mujer
día, en casa. No hay una clara evidencia si las dietas hiperproteicas
y la restricción de la ingesta de calorias, pueda proteger contra PE.
Tampoco es claro si reducir el consumo de sal de la dieta durante el
embarazo, tiene algún impacto30.
1.- Agentes antiplaquetarios. Aspirina
Basado en la observación de existir un incremento relativo de los
niveles de tromboxano con respecto a la prostaciclina en las mujeres
con PE, la aspirina (AAS por ácido acetilsalicílico) y otros agentes
antiplaquetarios han sido propuestos como fármacos preventivos.
Aunque varios estudios pequeños han sugerido el beneficio del AAS,
un estudio multicéntrico, controlado con placebo, que incluyó 6.927
mujeres con alto riesgo de PE, no encontró reducción significativa en el
riesgo de PE con la dosis de 60 mg/día31. Estudios posteriores, incluso
varios meta análisis32,33,han llevado a concluir recientemente que la
administración de dosis bajas de AAS disminuye levemente el riesgo de
PE en embarazadas de alto riesgo. Por este motivo, se recomienda su
administración (< 150 mg/día), después del primer trimestre (semana
12 de gestación) hasta mediados del tercer trimestre de gestación34 en
toda paciente embarazada con alto riesgo de PE.
2.- Antioxidantes
El estrés o tensión oxidativa podría participar en la etiología de la PE
y existen ciertas evidencias que sugieren que los suplementos de
vitamina C y vitamina E, podrían reducir su riesgo. Múltiples estudios
clínicos se han realizados para tratar de demostrar la efectividad de
éstos antioxidantes en prevenir la PE. Recientemente se ha publicado
un estudio clínico35, multicéntrico, controlado con placebo, donde
participaron 25 hospitales con 2.410 mujeres identificadas como en
riesgo creciente de PE. Se utilizó dosis de 1000 mg de vitamina C y 400
IU de vitamina E diarias desde el segundo trimestre del embarazo hasta
el parto. Se observó que los antioxidantes no previenen la PE en mujeres
con riesgo, por el contrario, aumentaron el índice de recién nacidos con
bajo peso al nacer, por esto, no se justifica su uso en el embarazo.
Igualmente en un meta análisis36 que involucró 6.533 pacientes, donde
se incluyeron 10 estudios de alta calidad, que evaluaban la combinación
de vitamina E y C, tampoco demostró beneficio con su uso. Por ello en
la actualidad, no está justificada su administración en el embarazo.
3.- Suplementos de calcio
La Organización Mundial de la Salud (OMS) realizó un estudio37 doble
ciego, controlado con placebo, con 8.322 nulíparas, normotensas, con
ingesta baja de calcio (menor de 600mg/día), a quien se les administró
1,5 gr/día como suplemento de calcio. El estudio demostró que el
calcio no previene la incidencia de PE, pero si redujo su severidad,
en aproximadamente 25%, como es el riesgo de eclampsia, morbilidad
y mortalidad materna y neonatal. Por otra parte, un meta análisis38
que recopiló 12 estudios clínicos de alta calidad y un total de 14.946
203
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
mujeres, demostró que la administración de suplementos de calcio
disminuye el riesgo de PE y la morbilidad y mortalidad materna. Por
esto se recomienda su administración durante todo el embarazo.
4.- Drogas antihipertensivas30
El tratamiento de elección en la PE severa es la interrupción inmediata
del embarazo, sin embargo esta decisión tiene consecuencias
potenciales sobre el feto, especialmente si está alejado del término
(< 36 semanas), ya que se conduce a un alto índice de morbilidad y
mortalidad neonatal como consecuencia de la prematuridad. Por ello,
en embarazadas sin madurez pulmonar fetal, se plantea el tratamiento
conservador, supervisado en un centro hospitalario, con monitoreo
materno y fetal intensivo.
La medicación antihipertensiva está indicada en mujeres con HTA
severa o PE severa, para disminuir el riesgo materno de accidente
cerebrovascular isquémico o hemorragia intracerebral. El riesgo del
descenso exagerado de la presión arterial materna es la hipoperfusión
de la unidad fetoplacentario, la cual ya está comprometida durante la
hipertensión en el embarazo. Por este motivo, estudios en mujeres con
PE leve, han demostrado escasos beneficios de la terapia farmacológica
en éstos casos y sugieren, por el contrario, un mayor riesgo de retardo de
crecimiento intrauterino (RCIU). Por esta razón, los grupos de trabajos
sobre HTA y embarazo recomiendan iniciar la terapia antihipertensiva
sólo cuando la presión arterial diastólica alcanza 100 mmHg o más39.
La metildopa ha demostrado, a lo largo del tiempo, ser la droga más
efectiva y segura durante el embarazo, la dosis total puede alcanzar
2400 mg diarios, de ser necesario. Los betabloqueantes y el labetalol
también son usados, pero su administración puede incrementar el
riesgo de RCIU. Los bloqueantes de calcio, principalmente nifedipina
y amlodipina, son una alternativa. Los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los
receptores de angiotensina (ARA II), están contraindicados durante el
embarazo, porque su administración ha demostrado falla renal neonatal
y fetal, RCIU, oligohidramnios y muerte fetal. Los diuréticos se deben
administrar con precaución, puesto que disminuyen la perfusión úteroplacentaria, con compromiso importante de la circulación fetal. El sulfato
de magnesio es el anticonvulsivo de elección para la prevención de
convulsiones en las pacientes con PE, con superioridad demostrada
sobre la fenitoína.
Después del parto o cesárea, las pacientes con PE deben seguir siendo
monitoreadas durante 24-48 horas, puesto que el 25% de las eclampsias
ocurren en puerperio. En la mayoría de las pacientes, la hipertensión
se resuelve en las próximas horas a la interrupción del embarazo, sin
embargo, existe un grupo de pacientes que puede persistir con cifras
tensionales elevadas, por lo que deben ser evaluadas semanalmente,
reduciendo progresivamente las dosis de la medicación antihipertensiva.
204
Capítulo IX Prevención en circunstancias especiales de la mujer
Sin embargo, si la hipertensión se extiende por más de 6 semanas, se
debe sospechar en un trastorno hipertensivo crónico.
Resistencia a la insulina y diabetes en el
embarazo
La diabetes mellitus gestacional (DMG) es toda intolerancia a los hidratos
de carbono, de severidad variable, que se inicia o reconoce por primera
vez durante el embarazo. Este término se aplica independientemente del
requerimiento o no del tratamiento con insulina, o de que la alteración
persista o no después del embarazo40.
Esta complicación ocurre, aproximadamente, en 14% de las
embarazadas cada año. Se estima que 30 a 50% de las mujeres con
historia de DMG, desarrollaran DM2 en los próximos 3 a 5 años41 y el
70% lo hará después de los 10 años42. Se estima que 10-31% de las
mujeres que son diagnosticadas como DM2 tienen historia de DMG43.
El diagnóstico de DMG se realiza en toda embarazada cuya glucemia
en ayunas es igual o mayor a 105 mg/dL, en dos oportunidades, en
cualquier momento del embarazo o en aquellas que presentan glucemia,
2 horas después de una carga de 75 gr de glucosa, ≥ 140 mg/dL40.
En el embarazo normal, la resistencia a la insulina y la dislipidemia,
con aumento de triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad (LDL-C),
ocurren después de la semana 20 de gestación y es debida a varios
cambios hormonales como aumento en los niveles de estrógeno,
progesterona, cortisol y lactógeno placentario humano. La acción
de estas hormonas placentarias, contrarias a la insulina, son las
responsables de la resistencia a la insulina y de la captación alterada
de la glucosa por parte de los tejidos sensibles a la insulina. También
son responsables de la disminución de los depósitos de glucógeno y
del aumento de la producción hepática de glucosa, lo que finalmente
produce hiperglucemia. Todos estos cambios hormonales y metabólicos
son responsables del “estado diabetógeno” del embarazo44.
La DMG generalmente se hace evidente durante la segunda mitad
del embarazo (semana 24 de gestación) en mujeres que tienen algún
grado de resistencia a la insulina preexistente. Las de mayor riesgo
son aquellas con obesidad marcada, antecedentes familiares de DM2,
recién nacidos previos macrosómicos o con elevado peso al nacer,
antecedentes de abortos a repetición, mortinato, malformaciones
congénitas o polihidramnios45.
Las alteraciones metabólicas y cardiovasculares que incrementan el
riesgo de DM2 y ECV confluyen juntas en el síndrome metabólico
(SMet), caracterizado por adiposidad central, dislipidemia, hipertensión
y glucemia elevada en ayunas44. Estas variables alteran la reactividad
vascular, por lo que la resistencia a la insulina, hiperinsulinemia,
205
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
dislipidemia y la obesidad, afectan la función endotelial. Varios estudios
han demostrado evidencia de SMet en mujeres con historia de DMG45-47.
Además las mujeres con historia de DMG tienen alta prevalencia de
ECV en poblaciones con historia familiar de DM y aquellas con con
antecedentes de DMG, experimentan eventos cardiovasculares a una
edad más joven comparado con mujeres sin historia de DMG48.
Así mismo, varios estudios han demostrado un exagerado incremento de
la resistencia a la insulina en mujeres con antecedentes de hipertensión
gestacional, similar a lo observado en pacientes con PE previa.
Estos hallazgos confirman la asociación entre disfunción endotelial y
resistencia a la insulina en mujeres sanas premenopáusicas, con historia
de THE49,50. Simultáneamente también tienen mayores valores de ácidos
grasos libres que los controles, por lo que se afecta negativamente la
función endotelial, influyendo en la reactividad vascular y aumenta el
riesgo de ECV51.
Las medidas para prevenir la aparición de DMG, en las embarazadas
con factores de riesgo para esta enfermedad cardiovascular incluyen40:
1. Control del peso corporal y mantener una alimentación adecuada:
Se recomienda evitar la ingesta de azúcares de fácil absorción
y de harinas, así como evitar el consumo excesivo de grasas de
origen animal. Está permitido la administración de edulcorantes
durante el embarazo. Debe evitarse el aumento excesivo de peso
puesto que esto aumenta aún más la resistencia a la insulina.
2. Se sugiere realizar ejercicios aeróbicos moderados, de bajo
impacto, como caminar, con los brazos o parte superior del
tronco, los cuales son seguros al embarazo y no causan estrés
fetal o contracciones uterinas y evitan el aumento excesivo de
peso.
3. Se debe mantener control de los niveles de lípidos plasmáticos,
principalmente con el cumplimiento de pautas dietéticas y
actividad física. La administración de hipolipemiantes no está
aceptada durante el embarazo. Los suplementos de ácidos
grasos poliinsaturados omega 3, son seguros y han demostrado
beneficios en disminuir los niveles de triglicéridos.
4. Los hipoglucemiantes orales están contraindicados en el
embarazo y el tratamiento de elección en embarazadas
diabéticas (diabetes pregestacional) o con DMG, es la
insulina. Estudios clínicos controlados y prospectivos han
demostrado que el tratamiento en la embarazada con DM
reduce significativamente el resultado perinatal adverso52,53.
La principal meta del tratamiento en la DM pregestacional y
DMG es prevenir la hiperinsulinemia fetal y mejorar la función
endotelial materna reduciendo los niveles elevados de glicemia
materna. Esto se logra inicialmente con dieta y ejercicio pero las
que requieren tratamiento adicional, la elección es la insulina54.
206
Capítulo IX Prevención en circunstancias especiales de la mujer
Se recomienda preferiblemente la insulina humana por el
menor riesgo de generar anticuerpos antiinsulina. También se
ha aprobado el uso de análogos de la insulina de acción ultra
rápida e intermedia como insulina lispro y asprat. Con respecto
a la insulina de acción ultra lenta glargina, se han realizado
varios estudios clínicos con buenos resultados, pero no se ha
aprobado su uso durante el embarazo. Se han ensayado otras
opciones terapéuticas para el tratamiento de la embarazada
diabética, no siendo aún aprobada su administración por la FDA.
Existen estudios clínicos controlados, comparados con insulina,
con hipoglicemiantes orales como gliburide (glibenclamida) y
metformina, que demuestran efectividad en el control glicémico
sin evidenciar efectos fetales adversos, garantizando su
seguridad en el embarazo55,56. El uso de los hipoglicemiantes
orales en el embarazo, especialmente la metformina, se justifica
por el riesgo de la insulina de producir hipoglicemia y aumento
del apetito y del peso en la embarazada.
5. En vista del riesgo de desarrollo futuro de DM2, especialmente
en aquellas mujeres que ameritaron terapia con insulina, se
recomienda realizar curva de tolerancia glucosada a quienes
hayan tenido DMG, a las 6 semanas del postparto y luego cada
año48.
Enfermedad tromboembolica en el embarazo
El embarazo es un factor de riesgo para tromboembolismo venoso
(TEV), con un aumento 10 veces mayor comparado con el riesgo para
las mujeres no embarazadas 57. Se considera que el riesgo relativo que
se produzca una trombosis venosa profunda aumenta a 1,8 durante el
embarazo y 5,5 durante el puerperio, en comparación con mujeres no
embarazadas58,59 .
El estado hipercoagulable se genera por alteraciones significativas en
los factores fibrinolíticos y de la coagulación, por el daño endotelial
y estasis venoso comunes en el embarazo. El fibrinógeno aumenta
50%, los factores II (protrombina), V, VII, VIII, IX, X y XII, aumentan de
forma significante. El nivel y la actividad de la antitrombina III pueden
disminuir y durante el tercer trimestre hay reducción de la proteína S y
de su actividad plasmática. El nivel del plasminógeno aumenta pero la
actividad de la plasmina está notablemente reducida57,58.
Las mujeres con trombofilias heredadas o adquiridas, están
particularmente en riesgo de TEV durante embarazo y la
tromboprofilaxis es recomendable. La trombofilia también se asocia a
otras complicaciones del embarazo, incluyendo pérdida fetal, PE, RCIU
y desprendimiento prematuro de placenta34.
207
Capítulo IX Prevención en circunstancias especiales de la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
La terapia anticoagulante está indicada durante el embarazo para la
prevención y tratamiento del TEV, el embolismo sistémico en pacientes
con válvulas cardíacas mecánicas y, en combinación con AAS, para
la prevención de complicaciones del embarazo en pacientes con
anticuerpos antifosfolípidos u otras trombofilias34.
Los agentes antitrombóticos que tienen utilidad en el embarazo,
incluyen:
1. Heparinas no fraccionadas (HNF) y de bajo peso molecular
(HBPM): Son los fármacos de elección porque no atraviesan la
barrera placentaria y no han demostrado efectos teratogénicos
ni mutagénicos en el feto. Las HBPM tienen potencialmente
mayores ventajas que las HNF, ya que tienen mayor vida media
plasmática, menor riesgo de causar trombocitopenia inducida
por heparina y osteoporosis.
2. AAS, administrado en dosis bajas (60 a 150mg/día) y después
del primer trimestre de gestación es segura para el feto y
la madre, puede tener un papel en la prevención de algunas
complicaciones del embarazo, aunque su seguridad al final
del embarazo es incierto, por lo que se recomienda su retiro a
mediados del tercer trimestre de gestación.
3. Los antagonistas de la vitamina K (warfarina) están contraindicados
en el embarazo, puesto que tienen el potencial de causar
sangrado en el feto y teratogenicidad. Su administración entre
la semana 6 y 12 de gestación produce embriopatía, además de
anormalidades en el sistema nervioso central fetal al exponerse
a la droga durante cualquier trimestre del embarazo60.
Las heparinas y la warfarina no son secretadas a la leche materna, por
lo que su administración es segura durante la lactancia.
Profilaxis del TEV34
En pacientes embarazadas con episodios previos de TEV sin factores
de riesgo identificables o TEV desarrollado en un embarazo anterior
o con antecedentes de trombofilia, se recomienda administrar durante
todo el embarazo dosis profiláctica de HBPM (enoxaparina, 40 mg SC
diaria o dalteparina 5000U SC diaria) o HNF (5000U SC cada 12 horas)
más anticoagulación en puerperio durante 6 semanas, con warfarina
ajustada al tiempo parcial de tromboplastina (TPT) (INR:2-3).
En pacientes portadoras de trombofilia, con alto riesgo de trombosis en
el embarazo por déficit de antitrombina III, componente homocigoto del
gen de la protrombina G20210A y la mutación del factor V Leiden, con
o sin historia de TEV, se recomienda dosis profiláctica intermedia de
HBPM (enoxaparina 40mg SC c/12hr ó dalteparina 5000U c/12 horas)
o dosis moderada de HNF ( 5000U SC cada 12 horas) durante todo el
208
embarazo, más anticoagulación oral en puerperio.
En pacientes con múltiples episodios de TEV y que reciben
anticoagulantes orales ajustado al TPT, se sugiere la interrupción
inmediata de la warfarina y el inicio de dosis ajustadas al peso de HPBM
(enoxaparina 1mg/kg c/12 horas) o HNF (SC c/12 horas hasta alcanzar
INR entre 2 a 3) durante el embarazo, seguidas de la anticoagulación
oral postparto prolongada.
En todas las mujeres con antecedentes de TEV, se recomienda el uso
de medias elásticas de compresión graduada durante el embarazo y
puerperio.
Tratamiento del TEV34
En embarazadas con episodio agudo de TEV se recomienda dosis
ajustada de HBPM (1mg/Kg peso c/12horas) durante el embarazo o HNF
vía endovenosa (bolus seguido de infusión continua para mantener INR
entre 2 y 3) durante 5 días, luego se mantiene dosis ajustada de HNF
o HBPM durante el resto del embarazo. Los anticoagulantes orales se
administran por 6 semanas en puerperio.
Se recomienda descontinuar la HBPM o HNF, 12-24 horas antes de la
inducción electiva del parto.
Conclusiones
Los trastornos hipertensivos del embarazo no sólo aumentan la
morbimortalidad materna y fetal sino también incrementan el riesgo
materno futuro de HTA, accidente cerebrovascular, síndrome metabólico
y obesidad. En las pacientes con antecedentes de diabetes mellitus
gestacional y de preeclampsia confluyen variables que confirman la
asociación entre la disfunción endotelial y la resistencia a la insulina
como factores de riesgo para eventos cardiovasculares maternos
futuros.
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Capítulo IX Prevención en circunstancias especiales de la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
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Capítulo IX Prevención en circunstancias especiales de la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Prevención cardiovascular en niñas y
adolescentes
Dra. Livia Machado.
Introducción
La enfermedad cardiovascular se inicia en la etapa pre-natal, se
desarrolla en las primeras décadas de la vida y se manifiesta en la
etapa adulta, favoreciendo su transición a generaciones futuras, sobre
todo en el caso de la mujer con enfermedad cardiovascular. La mujer
no solo transmite genéticamente la predisposición al desarrollo de la
enfermedad cardiovascular, sino que además puede establecer a
través de la educación en el hogar patrones de alimentación y conducta
inapropiados para el desarrollo de esta patología. En nuestra población
latinoamericana, la mujer es parte fundamental de la educación en el
hogar, y si consideramos que nuestra población es principalmente
joven, la prevención en la mujer se hace imperativa y toma mayor
relevancia.
Estudios anatomopatológicos han demostrado que la aterosclerosis
comienza en la infancia y que la extensión del daño aterosclerótico para
los niños y jóvenes se correlaciona con la presencia de los mismos
factores de riesgo para enfermedad cardiovascular bien conocidos en
niños1. Para la mayoría de los niños, el grado de alteración cardiovascular
es leve, la velocidad de la progresión de la aterosclerosis es lenta,
por lo cual la terapéutica debe ser preventiva, con énfasis en hábitos
saludables de vida2.
Por otro lado, las investigaciones en los últimos años han puesto
en evidencia, en razón de la epigenética por mutilación del ADN o
modificaciones en la cromatina o ambos, que la salud materna durante
el embarazo influye notablemente en el estatus de salud del producto
cuando joven o adulto3,4.
Actualmente la mujer tiende a realizar más labores urbanas, modificando
sus hábitos de alimentación e incorporando el estrés laboral como patrón
de vida con lo cual aumenta su exposición o riesgo cardiovascular.
Los beneficios que se inculcan a los niños con los hábitos benéficos
asociados con la actividad física, el control de peso, las cifras bajas
de presión arterial, los buenos hábitos de salud, tienden a mantenerse
hasta la edad adulta5.
Paciente pediátrico de alto riesgo6,7
En este grupo se incorporan aquellos pacientes que presentan
una enfermedad que se manifiesta con un proceso aterosclerótico
214
215
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
precoz e intenso, en ellos se evidencia la presencia de lesiones
anatomopatológicas y disfunción endotelial y las recomendaciones para
su identificación y control se resumen en la tabla 1.
Capítulo IX Prevención en circunstancias especiales de la mujer
otros, que tienen marcada predisposición en el sexo femenino. La
enfermedad cardíaca tiene una etiología multifactorial, secundaria a la
enfermedad de base, la nefropatía secundaria y la terapia esteroidea e
inmunosupresora.
Factores de riesgo no modificables
En consecuencia, deben recibir tratamiento como el estimado para el
adulto con enfermedad cardiovascular y prevención secundaria.
Algunas enfermedades pediátricas están asociadas a un proceso muy
importante de aterosclerosis acelerada y eventos cardiovasculares
coronarios, inclusive en las primeras décadas de la vida. Un ejemplo
típico es la hipercolesterolemia familiar homocigota, enfermedad que
cursa con un marcado aumento del LDL-C asociada a una elevada
mortalidad por enfermedad cardiovascular en la primera década
de la vida. Otras que se inician en la edad pediátrica y pueden
producir aterosclerosis severa son: la hipercolesterolemia familiar
homo o heterocigota, diabetes mellitus tipos 1 y 2, enfermedad renal
crónica, trasplante de órganos o cardíaco, enfermedad de Kawasaki,
enfermedad cardiovascular congénita, enfermedad inflamatoria crónica,
sobrevivientes de cáncer en la infancia.
La enfermedad inflamatoria crónica o cualquier patología pediátrica
que amerite tratamiento con esteroides a dosis alta por larga data,
tiene elevado riesgo cardiovascular. Es importante resaltar patologías
como la artritis reumatoidea juvenil, lupus eritematoso sistémico, entre
216
Antecedentes familiares. La presencia de enfermedad cardiovascular en
los parientes de primer grado de consanguinidad [padres, abuelos (a) y
tíos (a)]. sobre todo si se manifiesta antes de los 55 años, incrementa el
riesgo en el paciente pediátrico
Otros factores es la existencia de hipercolesterolemia familiar (valores de
colesterol total mayores de 240 mg/dL en progenitores) e historia familiar
de enfermedad cardiovascular diagnosticada en otras edades1.
Maduración sexual y tendencias. En nuestra población la edad promedio
de inicio puberal se inicia en los varones a los 11,5 años y en las niñas
a los 10,7 años. La edad de la menarquia para la población venezolana
se ha establecido a los 12,7 años con una variabilidad entre 10,7 y 14,6
años. En una población normal los niños maduran a diferentes ritmos y
la maduración temprana es más frecuente en las niñas. Por tanto, estas
maduradoras tempranas aumentan su velocidad de crecimiento con
aparición de los caracteres sexuales a una menor edad y por ende una
menarquia más temprana, alcanzando su talla adulta a los 14 años8,
tienen mayor adiposidad que en el resto de los grupos con predominio de
la grasa en el tronco y mayor riesgo a obesidad, síndrome metabólico y
enfermedades CV; por lo cual es importante evaluar el estado nutricional
con el fin de evitar el cierre epifisiario temprano9.
Factores de riesgo modificables
Obesidad y síndrome metabólico. Un 40% de las niñas y alrededor de
70% de las adolescentes con obesidad mantienen esta condición hasta
la adultez. Los factores de riesgo cardiovascular son más frecuentes
en los niños o niñas obesas, especialmente cuando hay antecedentes
familiares, los cuales mejoran con el manejo adecuado de peso. La
obesidad en la infancia incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad
por enfermedad cardiovascular en el adulto.
Existen evidencias sustanciales que el síndrome metabólico tiene su
origen en la infancia y la identificación temprana de los factores de riesgo
cardiometabólico en sus etapas incipientes justifica la intervención
precoz, con el fin de prevenir progresión y aparición de complicaciones9.
Se ha determinado que la prevalencia de síndrome metabólico es del
15,3% en niños, versus 25% en las niñas10.
217
Capítulo IX Prevención en circunstancias especiales de la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Otras patologías endocrinas de alto riesgo cardiometabólico pueden
diagnosticarse en la infancia como el ovario poliquístico caracterizada
por los rasgos dismórficos, estrías en piel y alteraciones en el ciclo
menstrual como oligomenorrea o amenorrea.
Dislipidemia. Estudios poblacionales longitudinales a gran escala
establecen que los niveles de colesterol presentan una canalización
a lo largo del tiempo, lo que significa que los niños portadores de
niveles elevados de LDL-C son susceptibles de presentarlos también
en la adultez con aparición precoz de lesiones ateroscleróticas. Se
recomienda la determinación del perfil lipídico en niños y adolescentes
de alto riesgo si cumplen alguno de los requisitos mencionados a
continuación6,11:
• En aquellos cuyos padres y/o abuelos hayan sido sometidos a
intervención coronaria antes de los 55 años.
• En aquellos con historia familiar de infarto del miocardio, angina
de pecho, enfermedad arterial periférica o cerebral o muerte
súbita antes de los 55 años.
• La determinación del colesterol total debe realizarse en aquellos
cuyos padres tengan valores elevados (>240 mg/dL) y completar
con la medición de las otras fracciones lipídicas (LDL-C, HDL-C
y TG) en aquellos con padres portadores de dislipidemia.
• En aquellos donde se desconoce la historia familiar (padres
y/o abuelos) o el paciente tiene dos o más factores de riesgo,
incluyendo obesidad, HTA, tabaquismo, sedentarismo o
diabetes. En caso de hipertrigliceridemia proceder a descartar la
presencia de síndrome metabólico.
• A todo niño con niveles de colesterol igual o mayor a 170 mg/
dL (percentil 75 para la población venezolana)12, se le debe
realizar las fracciones lipídicas para descartar la presencia de
dislipidemia, determinar la etiología e iniciar cambios de estilo
de vida.
La terapéutica farmacológica, excepto en el grupo de alto riesgo, debe
plantearse en caso que fallen las recomendaciones no farmacológicas
y sólo en caso de varones mayores de 10 años o en niñas que hayan
presentado la menarquia13.
Todavía es controversial si la hipertrigliceridemia en la infancia es causa
de enfermedad cardiovascular, pero las patologías asociadas a ella
como la obesidad y la diabetes si lo son.
Actividad física y sedentarismo. La participación en la práctica deportiva
es fundamental en la instauración de hábitos saludables en los niños y
prevención de los factores de riesgo para enfermedad CV. El deporte
induce a la práctica de buenos hábitos como la alimentación balanceada
y la disminución del sedentarismo. Desafortunadamente la práctica
deportiva es generalmente menor en el sexo femenino14. El aumento de
la actividad física se ha asociado con un incremento de la expectativa
218
de vida y un descenso de riesgo para el desarrollo de enfermedad
cardiovascular15.
Las modificaciones de la dinámica familiar han ocasionado una mayor
dependencia de las personas que quedan al cargo de los niños,
guarderías, cuidadoras, lo cual limita la capacidad de los padres para
su educación integral y restringe las actividades recreativas en las
horas de ocio. A ello se suma la inseguridad social y las limitaciones
de áreas para la recreación infantil en las ciudades. La atención de
los niños actividades sedentarias como ver televisión, juegos de video,
computadoras, internet comienza desde edades tan tempranas como la
pre escolar y aumenta con el paso de los años16.
Se debe enfatizar en una mayor actividad física, más que una mejoría
súbita de la capacidad aeróbica, que debe alcanzar diariamente, como
mínimo, 60 minutos y reducir el sedentarismo (televisión, computadoras,
juegos de videos, entre otros) a menos de dos horas diarias13.
Hipertensión arterial (HTA) en niños y adolescentes. Se define como la
presencia de cifras de presión arterial (PA) sistólica y/o diastólica, por
encima del percentil 95 para su edad y sexo, y de ser posible acorde a su
estatura en, al menos, tres mediciones. La toma de la PA debe realizarse
de rutina en todo niño mayor de 3 años, o en aquel que presente una
patología relacionada con un incremento de las cifras tensionales. Los
niños provenientes de familias hipertensas tienen cifras tensiónales
más elevadas que los descendientes de familias normotensas. La PA
se correlaciona en mayor grado entre las madres y sus niños que entre
los padres y sus niños sugiriendo una influencia prenatal17.
La PA elevada en el niño se considera un factor de riesgo para HTA
y enfermedad cardiovascular en el adulto joven. El incremento de la
obesidad en la población infantil ha propiciado una mayor frecuencia
de HTA en niños y adolescentes.
Alimentación
Dietas inadecuadas, hiperproteicas y/o altas en grasas. Los trastornos
alimentarios, como la bulimia y la anorexia son más frecuentes en la
etapa escolar y puberal, además de ser más frecuentes en niñas, conduce
a dietas no saludables conocidas como “Fad Diets”, así llamadas por
ser de bajas calorías con edulcorantes y productos artificiales o mal
balanceadas que producen una pérdida rápida de peso a expensas
de líquidos, electrolitos y masa muscular, y el consumo de laxantes,
estimulantes y diuréticos que incrementan el riesgo cardiovascular.
La adopción de dietas inadecuadas favorece la deficiencia de macro y
micronutrientes, algunos de ellos asociados a enfermedad cardiovascular.
Por otro lado, se ha determinado que los malos hábitos de alimentación
como una dieta rica en alimentos de alta densidad calórica, elevado
219
Capítulo IX Prevención en circunstancias especiales de la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
índice glucémico, grasas saturadas, bebidas calóricas no nutritivas; y
baja en frutas frescas, vegetales y fibra soluble e insoluble conduce a
favorecer el riesgo cardiometabólico18.
La alimentación con lactancia materna, preferiblemente exclusiva
durante los primeros seis meses, así como la introducción de nuevos
alimentos a partir del sexto mes, ofrecen un factor protector para el
desarrollo de la obesidad y otras enfermedades cardiometabólicas.
Alimentación con soya. Las formulas de soya contienen fitoestrógenos,
compuestos derivados de las plantas químicamente idénticos a los
estrógenos humanos que estimulan la actividad de los receptores
estrogénicos. Algunos estudios han cuestionado la utilización de
la fórmula de soya en niñas basándose en la posibilidad de estar
implicados en adelanto puberal. Se esperan estudios longitudinales
más concluyentes para determinar el riesgo de adelanto puberal, riesgo
cardiovascular y, por ende, envejecimiento precoz19.
Intervenciones farmacológicas
Algunas terapias farmacológicas están reconocidas como factores
de riesgo para enfermedad cardiovascular como los esteroides e
inmunosupresores entre otros. Su uso desde las edades pediátricas
generalmente se asocia a enfermedades crónicas, lo cual incrementa el
riesgo CV para este grupo de pacientes. Otro grupo de fármaco de uso
frecuente son los anticonceptivos orales, muchas veces sin prescripción
médica.
Conclusiones
Es necesario minimizar los factores de riesgo de la población joven
promoviendo cambios en el estilo de vida y reduciendo la aparición y
progreso de la enfermedad cardiovascular.
Otros condicionantes
El tabaquismo y el incremento del consumo de alcohol en nuestros
adolescentes son considerados como factor de riesgo para enfermedad
cardiovascular. El humo del cigarrillo ha demostrado disminuir las
concentraciones de HDL-C tanto en fumadores activos como en
pasivos20.
En la tabla 2 se resumen las estrategias que se pueden poner en
marcha con la finalidad de promover una mejor salud cardiovascular en
la población infantil y en adolescentes.
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222
Capítulo X
Condicionantes de mayor riesgo
cardiovascular en la mujer
•
•
•
•
Anticonceptivos orales y factores de riesgo cardiovascular. Dra. Marisol Fernández, Dra. Rita Pizzi, Dra Mariella Bajares de Lilue.
Riesgo cardiovascular en la perimenopausia y menopausia. Dr. José Ramón Gómez Mancebo.
Terapia de reemplazo hormonal y enfermedad cardiovascular. Visión del ginecólogo. Dra. Mariella Bajares de Lilue, Dra. Rita Pizzi.
Trastornos psiquiátricos y su repercusión cardiovascular.
Dra. Lilian Lafont, Dra. Norma Barreno.
Anticonceptivos orales y factores de
riesgo cardiovascular
Dra. Marisol Fernández, Dra. Mariella Bajares de Lilue, Dra. Rita Pizzi.
Introducción
A pesar que los anticonceptivos orales (AO) son una de las prescripciones
médicas más comunes en la edad reproductiva, existe preocupación
acerca de sus efectos colaterales y ello constituye una de las principales
razones para la interrupción de la medicación. Particularmente, las
alteraciones en el metabolismo de la glucosa y lipoproteínas, así como
de los factores de coagulación son motivo de estudio por su relación
con el desarrollo de diabetes, enfermedad cardiovascular y riesgo de
enfermedad tromboembólica
Los anticonceptivos orales se usaron por primera vez en 1960 y el
desarrollo de los mismos ha implicado dos cambios importantes1:
1. La disminución de la dosis de etinil estradiol de la dosis de 150
µg a 50 µg, 30-35 µg y 20 µg.
Se denominan AO de alta dosis aquellos con > de 50 µg, y de
baja dosis aquellos con < de 50 µg.
2. Desarrollo de nuevos progestágenos:
Los AO se clasifican en primera, segunda o tercera generación
dependiendo del tipo de progestágeno. Los de primera generación
contienen progestinas llamadas estranos como la noretindrona o el
acetato de etinodiol, los de segunda generación contienen gonanos los
cuales son más potentes para inhibir la ovulación con menos dosis
de progestágeno, ellos son el levonorgestrel y el norgestimato. Los de
223
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
tercera generación son también derivados gonanos, como el desogestrel
y el gestodeno pero con menor efecto androgénico y menos impacto
metabólico.
Recientemente una nueva generación de progestágenos derivados de
la aldosterona, la drospirenona se ha incorporado a la anticoncepción
oral.
En este capítulo se revisa el impacto de los AO en el metabolismo de
los lípidos, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular (infarto del
miocardio y enfermedad vascular cerebral), los factores de coagulación
y el riesgo de enfermedad tromboembólica.
Metabolismo de los lípidos
Las alteraciones en el metabolismo de los lípidos asociadas al uso de
AO han sido motivo de preocupación por la posibilidad de aumentar el
riesgo cardiovascular.
Los AO pueden modificar el perfil lipídico por vías genómicas, mediante
una regulación de las apolipoproteínas hepáticas
El etinilestradiol, administrado por vía oral a dosis iguales o mayores de
50 ug, produce un incremento significativo y mantenido de las proteínas
hepáticas dentro de las cuales se incluyen las proteínas transportadoras
de hormonas sexuales (SHBG por sus siglas en inglés), de cortisol (CBG
por sus siglas en inglés), de hormonas tiroideas (TBG por sus siglas
en inglés), factores de coagulación, angiotensinógeno, así como de la
renina proveniente del riñón1. Los efectos estrogénicos sobre los lípidos
ocurren, principalmente, por el paso hepático obligatorio al ser ingeridos
por vía oral. Producen una elevación significativa de los triglicéridos,
reducen el colesterol total y los niveles de LDL-C. Adicionalmente,
aumentan los niveles de HDL-C2.
Los progestágenos tienen un efecto antagónico al de los estrógenos a
través de varios mecanismos, incluyendo un aumento en la actividad de
la lipoproteína lipasa hepática, la cual degrada el HDL-C.
Los componentes progestacionales inicialmente fueron los derivados
de la 19 nortestosterona (19 N), los cuales por su acción androgénica
intrínseca antagonizan en forma variable el efecto de los estrógenos,
mientras mayor sea el efecto androgénico, mas pronunciados serán los
efectos negativos sobre las lipoproteínas protectoras
Los avances en la anticoncepción oral con dosis de etinilestradiol hasta
10 veces menor y la introducción de nuevos progestágenos con menor
efecto androgénico y efecto antimineralocorticoide, han disminuido
significativamente la influencia de estos esteroides sobre el metabolismo
lipoproteico. Revisiones actuales reportan cambios mínimos del perfil
lipídico, los cuales probablemente no contribuyan con el aumento de
riesgo cardiovascular y protrombótico observado en algunas mujeres
224
que consumen AO3.
Hipertensión arterial
Diversos estudios han señalado un incremento de la presión arterial (7
a 8 mmHg en presión arterial sistólica, PAS) en mujeres normotensas
usuarias de AO comparadas con no usuarias. El mecanismo del
responsable parece involucrar al sistema renina-angiotensina, siendo
el hallazgo mas consistente, la elevación del angiotensinógeno en
plasma hasta 8 veces su valor normal con dosis alta de estrógeno1. En
el “Estudio de las Enfermeras” se reportó aumento de la PA en usuarias
de AO de dosis baja, con una incidencia de 41/10.0004. Se ha informado
que los nuevos progestágenos con efecto antimineralocorticoide
reducen los niveles de PA5.
Enfermedades cardiovasculares
La relación de los AO con las enfermedades cardiovasculares ha
sido investigada exhaustivamente. Algunos estudios han señalado un
discreto aumento de estas afecciones. En mujeres sanas menores de 35
años, no fumadoras, el riesgo de infarto del miocardio (IM) y accidente
cerebrovascular (ACV) trombótico o hemorrágico no parece aumentar
con el uso de AO de segunda y tercera generación, como se evidenció
en el Estudio de las Enfermeras6. Sin embargo, existen publicaciones
controversiales, como un meta- análisis7 de estudios realizados entre
1980 y 2002,que informa de un riesgo relativo para IM de 1,84 (IC 95%
1,38-2,44) y de 2,12 (IC 95% 1,56-2,86) para ACV trombóticos con los
AO de segunda generación. Otras cuatro publicaciones de estudios
de casos y controles con AO de segunda y tercera generación8-11 no
encontraron aumento significativo de estos desenlaces.
Varios estudios8-12 reportan un menor riesgo para IM y ACV en mujeres
que previamente usaron AO de dosis baja cuando se comparan con no
usuarias.
La hipertensión arterial y el consumo de cigarrillos son factores de riesgo
independientes y aditivos con el uso de AO para infarto del miocardio y
ACV trombóticos y hemorrágicos (tabla 1).
225
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Un estudio reciente, prospectivo, realizado en Suecia, con un seguimiento
de 11 años, no evidenció un incremento de infarto del miocardio en
usuarias recientes o en el pasado de AO así como tampoco aumentó el
riesgo en aquellas que tomaban AO por más de 15 años13. En el estudio
Women´s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE)14 el uso pasado de
AO se relacionó con una reducción del 2,4% de riesgo de enfermedad
coronaria aterosclerótica.
Los ACV trombóticos son muy raros en mujeres en edad reproductiva
(6/1.000.000 en el grupo de 20-24 años, 10/1.000.000 en 30-34 años
y 16/1.000.000 en 40-44 años). Los AO de dosis baja elevan el riesgo
relativo de este evento a 2,2 (IC 95% 1,9-2,7). El riesgo relativo de ACV
trombótico es 1,5 veces mayor en mujeres hipertensas que usan AO15.
Factores de coagulación y riesgo de
trombosis venosa
El uso de AO induce cambios significativos sobre casi todos los
parámetros hemostáticos y desde su introducción se le asocia con
un riesgo aumentado de trombosis venosa16. El tromboembolismo
venoso (TEV) incluye tanto la trombosis venosa profunda, el embolismo
pulmonar y la trombosis del seno venoso cerebral.
Los estrógenos juegan un papel importante en diversos procesos
vasculares. En el endotelio vascular sano ejercen una acción protectora
cardiocirculatoria y se ha descrito que son capaces de modular la
expresión genética de la síntesis de algunos componentes del sistema
hemostático17. Los progestágenos también tienen un rol importante
en la regulación vasoactiva incrementando la distensibilidad de las
venas, disminuyendo el flujo venoso y secundariamente causan éstasis
sanguíneo18.
Durante muchos años los efectos de los AO sobre los sistemas de
coagulación y fibrinolítico han sido objeto de estudio, sin embargo, los
mecanismos moleculares o celulares por los cuales los estrógenos y
progesterona producen cambios en las variables hemostáticas no
han podido ser dilucidados completamente y tampoco establecer la
relación exacta con el aumento de riesgo de tromboembolismo venoso
(TEV). Probablemente ambos efectos son consecuencia de la acción
estrogénica más que del tipo de progestina19.
En general, los AO tienen un efecto procoagulante ocasionado por un
incremento de los factores de coagulación, causando un desequilibrio
entre los sistemas de coagulación y fibrinolísis, así mismo, aumentan
los complejos plasmina-antiplasmina de los productos de degradación
de la fibrina, como el Dímero D (D-D) y de los fragmentos 1+2 de la
protrombina, que es reflejo de una hiperfibrinolisis, probablemente
compensatoria a la hiperactividad trombínica17.
226
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la mujer
Diversos estudios reportan la presencia de niveles elevados de Factor
VII, X, XIII, Protrombina, IX, Fibrinógeno, VIII y del factor von Willebrand
en pacientes usuarias de AO18-21. Los niveles aumentados de fibrinógeno,
protrombina y la disminución de proteína S y antitrombina III (ATIII) se
consideran efectos protrombóticos. Mientras que los niveles elevados
de proteína C, α1 antitripsina, plasminógeno y disminución del inhibidor
del plasminógeno tisular (PAI) son efectos antitrombóticos.
Muchos de los cambios hemostáticos como el efecto sobre la activación
del Factor VII, fragmentos 1+2 de la protrombina, proteína S libre y total,
activación de la ATIII y Dímero-D se han relacionado con la dosis de
etinilestradiol (EE)21.
Es importante destacar que existen diferencias interindividuales en
cuanto a la magnitud de la respuesta a los AO sobre los parámetros
hemostáticos. Afortunadamente todos estos efectos sobre el mecanismo
de coagulación son reversibles y retornan a la normalidad tres meses
después de suspender la medicación22.
Un estudio realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
en 199523, reportó que las usuarias de AO que contenían gestodeno
o desogestrel tenían el doble de riesgo de sufrir TEV que las usuarias
de progestágenos de segunda generación (levonorgestrel). Catorce
años después, la publicación de dos estudios retrospectivos de cohorte
(el estudio de los registros danés25 y el estudio MEGA26) reportaron
un incremento del riesgo de trombosis venosa profunda en usuarias
de gestodeno, desogestrel, acetato de ciproterona y drospirenona
comparados con levonorgestrel. Después de varios años de controversia
y múltiples estudios, la comunidad ginecológica concluyó que los
estudios iniciales con gestodeno y desogestrel tenían varios sesgos
que llevaban a conclusiones equivocadas, a saber:
1. Sesgo por prescripción preferencial: Introducidos al mercado
como menos androgénicos con lo cual fueron percibidos como
drogas “mejores” o “más seguras”, por ende, prescritas a
pacientes de mayor edad o con factores de riesgo.
2. Sesgo de la usuaria saludable: Las pacientes con buena
tolerancia a un AO, tienden a permanecer con éste y libres de
efectos secundarios (usuaria saludable). Las que suspendían
otros fármacos AO por múltiples razones, eran iniciadas con
estos compuestos, y se convertían en una población que estaba
en su primer año de uso, por lo tanto con mayor riesgo de TEV.
Así, se comparaban poblaciones disímiles con riesgos para TEV
también diferentes.
En la actualidad aún continua el debate, el incremento del riesgo
para TEV es dependiente de la dosis de estrógenos, sin embargo las
pequeñas diferencias en relación a los progestágenos se ha basado
solo en estudios observacionales que no ha conducido a un consenso
definitivo26-30.
227
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
El hallazgo más importante que se ha reportado en los últimos años en
usuarias de AO es el relacionado con la presencia de una resistencia
adquirida a la proteína C activada (PCA), mejor definida, como una
disminución de la respuesta anticoagulante a la proteína C activada31.
Esta alteración se hace evidente tres días después de iniciado el
tratamiento y revierte fácilmente una vez suspendido. Diversas
investigaciones han demostrado que este efecto es mas pronunciado
en mujeres que usan AO de tercera generación comparadas con los
de segunda generación, a su vez, la alteración es mayor en pacientes
portadoras de la mutación factor V de Leiden, por lo tanto, la presencia
de este defecto en ausencia de dicha mutación, debe ser considerado
como un factor de riesgo independiente de TEV. Existen otras causas
de resistencia a la PCA de origen adquirido tales como el síndrome
antifosfolípido y niveles elevados del Factor VIII31-35.
La incidencia de TEV es poco común en mujeres en edad reproductiva,
con una frecuencia general en las menores de 50 años de 5 x 100.000
mujeres/año. Los AO, aún los de dosis baja, aumentan el riesgo relativo
de TEV en 3 ó 4 veces; sin embargo, dado lo poco frecuente de la
patología ésta continúa teniendo una incidencia muy baja28.
Cuando se asesoran pacientes es importante saber comunicar riesgos
absolutos. Decirle a un paciente que los AO aumentan en 3-4 veces el
riesgo relativo de sufrir TEV puede generar alarma; tranquilizaría saber
que eso mismo significa que el riesgo absoluto o probabilidad de sufrir
un TEV pasa de 5 x 100.000 a 15 x 100.000 mujeres/año, sin olvidar
que el riesgo de una embarazada es de 60 x 100.000 mujeres /año26-29.
Actualmente, se reconoce a la trombosis como un proceso multifactorial,
donde pueden estar presentes diversos factores de riesgo como edad,
obesidad, HTA o diabetes. En algunos casos también se puede asociar
una predisposición genética o adquirida a TEV, como es el caso de
la deficiencia de ATIII, proteína S, mutación Factor V de Leiden o de
Protrombina y síndrome antifosfolípido con anticuerpos circulantes. En
estos casos el riesgo de TEV es mayor en el primer año de uso de los
AO y persiste con el uso de AO de baja dosis en una proporción 3-4
veces mayor que la incidencia general. La alteración hereditaria de la
coagulación más común es la mutación del Factor V Leiden. El portador
heterocigoto tiene un riesgo de TEV entre 6 a 8 veces mayor, y puede
aumentar hasta 30 veces con el régimen de AO. La aparición de TEV
en los primeros meses después de iniciado el tratamiento con AO, debe
hacer sospechar la presencia de este trastorno. Afortunadamente no es
una mutación común, estando presente sólo en un 3-4 % de población
de origen europeo. No está indicado realizar pruebas para detectar el
desorden previo al uso de AO36.
228
Anticoncepción hormonal en mujeres con riesgo
cardiovascular elevado
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos37 elaboró una guía
de recomendaciones para la prescripción de AO en mujeres con
condiciones médicas especiales, entre las cuales están las siguientes:
Hipertensión Arterial: si la paciente está bien controlada y es
sana, menor de 35 años puede usar AO.
Si la presión arterial no está controlada usar AO de sólo
progestágenos o dispositivo intrauterino.
Dislipidemia: Si el LDL-C > 160 mg/dL o con múltiples factores
de riesgo cardiovascular se deben usar métodos contraceptivos
no hormonales.
Tabaquismo: si la mujer es fumadora y mayor de 35 años no
usar anticonceptivos hormonales combinados.
Mujer > 35 años: sana, no fumadora puede usar AO con
dosis < 50 µg EE, y los puede continuar hasta la menopausia,
evaluando el perfil riesgo beneficio periódicamente.
Conclusiones38
1. Los AO de dosis baja no incrementan el riesgo de infarto del
miocardio ni de ACV en las mujeres sanas, no fumadoras.
2. El cigarrillo y la hipertensión arterial tienen un efecto de riesgo
aditivo para enfermedad aterotrombótica en usuarias de AO.
3. Los AO modifican los parámetros hemostáticos ejerciendo una
acción procoagulante e hiperfibrinolítica.
4. Los AO aumentan el riesgo de trombosis tanto arterial como
venosa.
5. El incremento de riesgo es atribuido al estrógeno de una manera
dependiente de la dosis. Las progestinas no tienen un impacto
significativo sobre los factores de coagulación.
6. El antecedente personal o familiar de TEV es una contraindicación
absoluta para el empleo de AO.
7. Recordar el sinergismo entre los factores de riesgo al momento
de prescribir AO.
229
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
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Dr. José Ramón Gómez Mancebo.
perimenopausia y menopausia
Introducción
Las enfermedades cardiovasculares se desarrollan en la mujer, en
promedio 10 años más tarde que en los hombres, lo cual se atribuye a los
efectos protectores de las hormonas sexuales femeninas, particularmente
a los estrógenos, antes de la menopausia1 y mundialmente son la causa
más importante de muerte entre ellas, representando la tercera parte
de los decesos2. En muchos países, más mujeres que hombres mueren
diariamente por estas causas3,4.
Aunque los eventos cardiovasculares son poco frecuentes en las mujeres
pre-menopáusicas, su incidencia aumenta después de la década de los
45 a los 54 años. En los países desarrollados se ha registrado una
disminución de la prevalencia de la enfermedad cardiovascular general5,
pero en el caso de las mujeres más bien ha habido un incremento
gradual6,7 y el pronóstico de algunas de estas patologías es diferente de
acuerdo al género como por ejemplo, la mortalidad a un año posterior al
infarto del miocardio (IM) es mayor en las mujeres7, pero el pronóstico
de IC en ellas es mejor8.
Las enfermedades cardiovasculares están relacionadas con los factores
de riesgo asociados, de manera que la evaluación de estos permitirá
discriminar las diferencias de incidencia de las primeras, de acuerdo a
los géneros.
Diferencias entre los factores de riesgo para
enfermedades cardiovasculares de acuerdo al
sexo
Factores de riesgo no modificables. No se ha determinado diferencia
con la historia familiar, pero la aparente relación con la edad se debe
más a los niveles de estrógenos que por el envejecimiento.
La presencia de estrógenos en la mujer pre-menopáusica hace la
diferencia protectora en relación a los hombres de edades comparables
con ellas. Inmediatamente que ocurren los cambios de la menopausia,
disminuyen los niveles de estrógenos, que se reflejan en los
cambios del perfil de lípidos y el metabolismo de los carbohidratos9,
independientemente de la edad, pues ocurre de manera similar en la
insuficiencia ovárica de aparición prematura.
232
233
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Factores de riesgo modificables
Hipertensión arterial (HTA). Su frecuencia es mayor en las mujeres
postmenopáusicas. En Venezuela y Latinoamérica, esta prevalencia,
igualmente aumenta a partir de los 50 años, pero además es la más
alta del mundo10. Como poderoso factor de riesgo que es, la elevación
de cada 20 mmHg de la presión arterial (PA) sistólica a partir de 115
mmHg, aumenta en dos veces la incidencia de muerte por accidente
cerebro vascular (ACV), enfermedad arterial coronaria (EAC) y otras
causas de muerte vascular11.
En la población adulta, la HTA es la enfermedad crónica más prevalente.
A los 60 años, más del 80% de las mujeres son hipertensas12. Aparte
de incrementar el riesgo de EAC y de ACV, la HTA puede producir daño
vascular renal que aumenta el riesgo hasta producir enfermedad renal
terminal.
La PA es uno de los determinantes más poderosos del riesgo13, pero a
pesar de su importancia, frecuentemente es subdiagnosticada, bien por
razones de evaluación clínica o por defectos del equipo empleado14.
Cuando es detectada, frecuentemente es mal tratada, por no insistir
en los cambios generales del estilo de vida o por el uso inadecuado
de drogas antihipertensivas15. No debe dejarse de lado la evaluación
del riesgo del hipertenso, ya que aunque la HTA se define como
valores mayores de 140/90 mmHg, el daño a órganos blanco (DOB)
se inicia desde un umbral menor, y la asociación de factores de riesgo
concomitantes, aun con valores de PA normal, aumenta el riesgo.
Las guías de tratamiento, tanto del Joint National Committee en su
séptimo reporte (JNC7)16, y sobre todo las guías europeas17 reconocen
que el riesgo del daño a órgano blanco debe tener un umbral flexible
y dependiente del riesgo total de cada individuo, de ahí las tablas de
valoración del riesgo que no sólo dependen del nivel de la PA, sino
que también lo hacen del número de factores de riesgo y patologías
asociadas que el individuo tenga.
Además de los factores que comprenden el síndrome metabólico y la
diabetes mellitus tipo 2, hay varios mecanismos de nivel molecular que
pueden tener un rol en la mayor incidencia de hipertensión en la mujer
menopáusica18: el estrés oxidativo, los niveles de endotelina, la actividad
del sistema nervioso simpático y la actividad de la renina plasmática
aumentada. La disfunción endotelial resultante lleva a cambios del
tono vasomotor, rigidez y remodelado arterial e inflamación, todos ellos
pasos previos a la aterosclerosis y el DOB19.
El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) tiene un rol principal
en la regulación del balance del sodio, del volumen de líquidos corporales
y de la presión arterial20. La inhibición crónica a largo plazo del SRAA
mediante inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
(IECA) o de antagonistas del receptor AT1 de angiotensina (ARA II),
pueden prevenir la mayoría de los efectos dañinos sobre el sistema
234
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la mujer
cardiovascular21.
La aldosterona, ha estado implicada en la enfermedad cardiovascular,
independientemente de la angiotensina II. El bloqueo del receptor
de aldosterona impide la retención de agua y sodio, con control de
hipertensión y previene el daño vascular y su fibrosis, las arritmias y
la fibrosis cardíaca22. La espironolactona, un antagonista del receptor
de aldosterona, ha demostrado la reducción del riesgo de morbilidad
y muerte en pacientes con IC23. La eplerenona, otro antialdosterónico,
ha demostrado los mismos beneficios en pacientes con disfunción
sistólica del ventrículo izquierdo posterior a IM24. Una progestina,
la drospirenona, es un antagonista del receptor de aldosterona con
actividad antimineralocorticoide25, cuando se ha combinado con estradiol
en terapia de reemplazo hormonal en mujeres perimenopáusicas,
ha demostrado actividad antihipertensiva al igual que en mujeres
diabéticas26. Sin embargo, no tiene efecto sobre la PA en mujeres
normotensas27. La drospirenona puede ser el progestágeno de elección
en la terapia hormonal, a fin de mejorar los síntomas climatéricos de las
mujeres hipertensas postmenopáusicas28.
La probabilidad de que la PA aumente con la terapia de reemplazo
hormonal en mujeres menopáusicas hipertensas es baja29. Sin embargo,
la mayoría de estas mujeres requerirá tratamiento antihipertensivo
para llegar a sus valores meta. Aunque la reducción de la PA es
importante y representa la causa de la mayoría de los beneficios, el
tipo de antihipertensivo debe ser considerado17. En el estudio AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm
(ASCOT-BPLA), el tratamiento de amlodipina/perindopril fue superior
al de atenolol/diurético en las mujeres comparado al resultado de los
hombres30, sin embargo, hay que tener en cuenta el reducido número de
mujeres (23%). El uso de betabloqueadores ha cambiado recientemente,
aunque permanece su indicación en los grupos hipertensos posteriores
a IM y los que tengan taquiarritmias y debe evitarse en las mujeres
en riesgo de síndrome metabólico y diabetes mellitus tipo 2. Los
inhibidores de ECA y los ARA II pueden ser muy apropiados en las
hipertensas menopáusicas debido a la actividad aumentada del SRAA
en este momento de la vida31, además son los agentes de elección en
hipertensos con diabetes, pudiendo prevenir o demorar su aparición
en individuos no diabéticos32. El evento adverso más destacado de los
IECA es la tos no productiva que se hace intolerable33, la cual es rara
con los ARA II.
Tabaquismo.
Los hombres han tenido tradicionalmente más posibilidades de fumar,
sin embargo desde la década de los años 80, la brecha por el género
se ha estrechado y se ha mantenido constante34. Las fumadoras tienen
mayor riesgo relativo de IM que los fumadores, aún después de ajustar
el resto de factores de riesgo presentes. Esto plantea la interrogante
235
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
si el fumar puede ser más dañino a las mujeres en relación a la EAC,
posiblemente por los constituyentes del humo que ejercen efectos antiestrogénicos35. El tabaquismo es el responsable de la mayor cantidad
de casos de EAC cuando se evaluó la asociación en conjunto con el uso
de anticonceptivos36 y dicha combinación puede incrementar el número
de casos de IM en las mujeres mayores de 35 años37; sin embargo, si
se quitan los anticonceptivos orales, el número de casos en exceso es
debido al tabaquismo38.
El riesgo aumentado de trombosis asociada al tabaquismo parece
deberse a un incremento de la agregación plaquetaria y a degeneración
del endotelio vascular39,40. Entre las mujeres que utilizan anticonceptivos
orales que contienen menos de 35 mcg de etinilestradiol, hubo un
incremento significativo de los niveles de fibrinógeno y de fibrinopéptido
A, tanto en fumadoras como en no fumadoras41; a diferencia de estas
últimas, las fumadoras no tienen un aumento compensatorio de la
actividad de la antitrombina III, por lo cual los efectos procoagulantes
de los anticonceptivos orales no tienen oposición42. En consecuencia, el
uso de anticonceptivos orales, tanto actual o como antecedente, no se
asocia con un gran incremento del riesgo de IM en las no fumadoras43,
pero se debe tener cuidado en prescribirlos en las fumadoras mayores
de 34 años, y más aún en las que sobrepasan los 39 años44.
El uso de anticonceptivos orales también se asocia al incremento de
riesgo de ACV isquémico, especialmente en hábito de fumar intenso,
aunque este riesgo aumentado debe ser considerado en el contexto de
un riesgo cardiovascular absoluto muy bajo en este grupo poblacional,
por ejemplo en el estudio de Mant y colaboradores, se calculó el número
necesario de pacientes tratados para llegar a producir un ACV y se
encontró que se necesitaban 5.880 mujeres tomando anticonceptivos
orales durante un año para que apareciera un ACV45.
Dislipidemia
La dislipidemia confiere un riesgo relativo de cardiopatía isquémica similar
para hombres y mujeres y se incrementa con la edad46. La disminución
de colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) es un
objetivo primario de protección47, sin dejar de lado a la concentración
del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), por su
correlación inversa con la incidencia de enfermedad cardiovascular48.
En relación a los triglicéridos, el riesgo es significativamente mayor en
las mujeres y disminuye con la edad46.
El Tercer Panel del Adulto del Programa Nacional de Educación sobre
el Colesterol (NCEP-ATP III por sus siglas en inglés) en Estados
Unidos de América (EUA), en sus guías no diferencia el tratamiento
de la dislipidemia entre hombres y mujeres49. Los cambios del estilo de
vida han de ser implementados y con los objetivos terapéuticos bien
determinados, las estatinas son el tratamiento de elección.
El valor ideal de LDL-C se considera de acuerdo a la categoría de
236
riesgo:
Menos de 130 mg/dL para riesgo bajo, es decir, aquellos
pacientes con uno o ningún factor de riesgo para EAC.
• Igual o menor de 100 mg/dL para los de riesgo intermedio
(portadores de dos o más factores de riesgo, pero con menos
del 20% de posibilidad de sufrir enfermedad cardiovascular en
10 años).
• Igual o menor de 70 mg/dL en pacientes de riesgo alto (portadores
de EAC: historia de IM antiguo, EAC conocida o los equivalentes:
enfermedad arterial periférica, aneurisma de aorta abdominal,
enfermedad arterial carotídea , diabetes mellitus o riesgo para
EAC mayor del 20% en 10 años) y muy alto (enfermos coronarios
con más de 2 factores de riesgo que no se han controlado, o más
de 3 factores de riesgo incluyendo diabetes mellitus o síndrome
metabólico)50.
Diabetes mellitus
La prevalencia de diabetes aumenta con la edad y es mayor en mujeres
que en hombres de grupos etarios mayores51. Los niveles de testosterona
elevados en las mujeres aumentan la probabilidad de diabetes, mientras
que el riesgo baja en hombres52. Las mujeres que han presentado
diabetes gestacional están más propensas a desarrollar diabetes más
tarde, a lo largo de sus vidas53. Se conoce que la diabetes aumenta
significativamente el riesgo cardiovascular54. Como dato a recordar, los
individuos con una curva de tolerancia glucosada a dos horas entre
180 y 200 mg/dL (10,0 – 11,0 mmol/L), posee un riesgo de mortalidad
cardiovascular similar que aquellos con diabetes15. El registro europeo
de eventos coronarios55 encontró que las mujeres con diabetes tuvieron
más probabilidades de un IM con elevación del ST y más mortalidad
que otras mujeres. El estudio EURO-ASPIRE de 4.437 pacientes con
EAC demostró que la prevalencia de diabetes ya conocida, diabetes de
primera aparición, o glucemia en ayunas alterada es similar en hombres
(46%) y mujeres (47%)56, aunque el riesgo relativo de muerte por EAC
y por IM no fatal atribuible a la diabetes es mayor en las mujeres57,58
y según el meta análisis de Kanaya y colaboradores, que incluyó 22
estudios, tal riesgo relativo por muerte por EAC se asocia con diabetes
en mujeres en un 50% más57.
Obesidad
Es un pronosticador de gran poder para muerte cardiovascular a través
del incremento del índice de masa corporal59. El registro EUROASPIRE
indicó que la obesidad y la obesidad central (definida como la cintura
abdominal mayor de 88 cm en las mujeres y más de 102 cm en los
hombres) es más prevalente en mujeres (70%) que en hombres
(46%) con EAC60. La obesidad central se asocia con la transición
menopáusica61. Incluso la ganancia de peso modesta durante el
período adulto, se asocia con un mayor riesgo de morir en las mujeres,
•
237
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
independientemente de la actividad física. El índice de masa corporal
mayor de 25 kg/m2 y menos de tres horas de ejercicio por semana se
relaciona con el 59% de las muertes cardiovasculares62.
Síndrome metabólico
Es un grupo de factores de riesgo cardiovascular y diabetes mellitus
tipo 2 que incluyen la obesidad central, la regulación alterada de la
glucosa (intolerancia/ insulina resistencia), hipertrigliceridemia, HDL-C
bajo e hipertensión. La coexistencia de 3 o más de estos factores de
riesgo constituye el síndrome metabólico incrementa la probabilidad
del desarrollo de diabetes mellitus y de enfermedad coronaria y muerte
cardiovascular. Basados en las definiciones de la NCEP-ATPIII49 y de
la IDF63, el registro EUROASPIRE encontró 56 y 72% de las mujeres,
respectivamente, con síndrome metabólico en contraposición con 40
y 59% de los hombres60. En las mujeres, el síndrome metabólico se
caracteriza por tener más obesidad y menos HDL-C que los hombres y
la sobreactividad simpática y los signos de inflamación que aumentan
con la edad parecen relacionadas con la mayor prevalencia de la
afección en ellas64.
La preeclampsia además de ser un riesgo de EAC subsecuente65,
también es un factor de riesgo de síndrome metabólico66.
Sedentarismo
Se define como el gasto de energía menor del 10% de la ingerida al
día, mediante la realización de actividades físicas de moderada o
alta intensidad67, y es muy frecuente en mujeres de edad media68. La
inactividad física es un factor que contribuye junto con el índice de masa
corporal a la aparición de enfermedad arterial coronaria, especialmente
en mujeres. El sedentarismo se combina frecuentemente con
depresión69.
La menopausia como un factor de riesgo
cardiovascular
La población femenina está envejeciendo. En los países europeos
sobreviven a los hombres70; datos de Europa occidental de 2002, indican
que por cada 100 mujeres mayores de 60 años, solo hay 70 hombres71.
Para fines del siglo XX, la situación fue menos favorable en los países
en desarrollo: América Latina, África y la mitad sur de Asia donde menos
del 10% de las mujeres llegaron a los 60 años72. El futuro es provisor,
durante 2006, aún en los países más pobres, las mujeres sobreviven
a los hombres71 y en 2050, la expectativa de vida mejorará en todo el
mundo y más del 30% de las mujeres serán mayores de 60 años72.
Esto aumentará el número de mujeres en transición menopáusica. La
edad de la menopausia no cambiará significativamente, por lo cual, las
mujeres en el futuro vivirán más de una tercera parte de sus vidas en
238
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la mujer
post-menopausia28.
La pérdida de la actividad folicular de los ovarios genéticamente
programada, conlleva a la disminución de péptidos gonadales y la
inhibina, incrementándose los niveles de hormona estimuladora de los
folículos (FSH) y la declinación de la producción de estrógenos en la
menopausia73.
Uno de los síntomas más frecuentes y molestos de las mujeres
perimenopáusicas son las oleadas de calor (“calorones”) y los sudores
nocturnos, aún más severos entre los 6 y 12 meses después de la
última menstruación74, pero pueden persistir por muchos años74,75,76. El
reemplazo hormonal reduce rápidamente la intensidad y la severidad de
estos síntomas77. El reemplazo con estrógenos es aún la terapia más
confiable y efectiva para los síntomas vasomotores. Otras alternativas,
como las isoflavonas de soya tienen menos beneficios78.
Las mujeres postmenopáusicas se quejan de que su calidad de vida
disminuye debido a los síntomas físicos y la aparición de ansiedad y
depresión79, pero la sustitución hormonal la mejora80. A corto plazo,
esta estrategia aumenta la calidad de vida de este grupo de mujeres81.
Después del reporte del estudio Women’s Health Initiative (WHI)82,
la Sociedad Internacional de Menopausia, indicó que no hay nuevas
razones para limitar la duración de la terapia de reemplazo83 y que
tampoco había justificación para el cese arbitrario de tal tratamiento en
las mujeres que la habían iniciado durante la transición menopáusica y
se mantenían libres de síntomas por las hormonas.
La incidencia anual de enfermedad cardiovascular en la mujer
varía de acuerdo a su relación con la menopausia84. En la mujer
perimenopáusica que no recibe reemplazo hormonal, se produce
ganancia de peso85, debido a un incremento de la grasa corporal, que se
concentra en el abdomen, del tipo androide, más que en el subcutáneo,
que corresponde al tipo ginecoide. Tal acumulación de grasa tiende a
reducir la sensibilidad a la insulina e incrementar la PA sistólica86. En
este momento se produce una disminución del HDL-C y un aumento del
LDL-C, lo cual contribuye al incremento de la EAC87. En la menopausia
aumenta la presión sistólica y diastólica88, aunque la primera se considera
como un factor de predicción más importante que la diastólica89. Para
este momento también ocurre un grado leve de resistencia a la insulina,
lo cual lleva al aumento de los niveles de glucosa plasmática90. Todos
estos cambios obligan al médico a mantener los valores de PA, lípidos
y glucemia controlados para disminuir el riesgo cardiovascular en la
mujer post-menopáusica.
239
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Cuantificación del riesgo cardiovascular en la
mujer perimenopáusica
La identificación de los factores de riesgo es un punto crucial antes
de cualquier terapéutica, incluyendo el reemplazo hormonal, y la mujer
debe ser evaluada regularmente para identificar la aparición de cualquier
indicio de riesgo cardiovascular. Puntos en contra incluyen la menor
participación de las mujeres en los programas de investigación y la
menor probabilidad de las mujeres que los hombres en la identificación
de los factores de riesgo.
Todas las mujeres perimenopáusicas que busquen ayuda médica
debido a los síntomas necesitan ser evaluadas regularmente desde el
punto de vista del riesgo cardiovascular y de las posibles complicaciones
si ya existe la enfermedad. Es de gran ayuda una detallada historia
clínica con la determinación de los antecedentes, sobre todo durante la
gestación (diabetes e hipertensión), tabaquismo e ingesta de alcohol,
antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. Las mujeres
con preeclampsia/eclampsia tienen más probabilidades de desarrollar
hipertensión y enfermedad cerebrovascular91,92.
Los síndromes placentarios maternos en combinación con los factores
de riesgo cardiovascular tradicionales, tales como la hipertensión o la
diabetes antes del embarazo, la obesidad, la dislipidemia o el síndrome
metabólico pueden ser aditivos para definir el riesgo cardiovascular en
las mujeres92. A todas debe determinársele la PA de acuerdo a las guías,
la presencia de obesidad central, dislipidemia y glucemia en ayunas.
Las guías de Framingham y las europeas a través de las tablas SCORE,
aportan la posibilidad de determinar el riesgo cardiovascular en los
siguientes 10 años93. La estratificación con la guía de Framingham tiene
limitaciones en diversas poblaciones de mujeres, sobre todo cuando
se trata del estrecho tiempo de proyección a 10 años para el riesgo
de infarto y enfermedad arterial coronaria, falta de inclusión de historia
familiar, sobreestimación o subestimación de riesgo en poblaciones de
raza no blanca y la detección de enfermedad subclínica entre mujeres
con riesgo determinado como bajo94. El riesgo global de Framingham
>20% identifica a la mujer en alto riesgo, pero un riesgo menor no es
suficiente para asegurar que tal mujer está en bajo riesgo, porque incluso
la presencia de un solo factor de riesgo a los 50 años se asocia con un
aumento sustancial del riesgo absoluto de por vida para enfermedad
cardiovascular y a una sobrevida menor95. En el caso del SCORE, el
sistema se deriva de los datos de 12 estudios europeos tipo cohorte, que
involucraron a 93.298 mujeres a las cuales se les tomó la PA sistólica
y el colesterol sérico, relacionándolos con la edad, con el objeto de
establecer el riesgo absoluto en los países europeos de alto y bajo
riesgo93. Las guías Framingham, basadas en la epidemiología de EUA,
240
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la mujer
pueden sobreestimar el riesgo en su aplicación a otras poblaciones,
aunque siguen siendo adecuadas para obtener su estimación.
Debido al retardo temporal en la incidencia de eventos cardiovasculares
en las mujeres, particularmente los eventos fatales, la estimación
absoluta del riesgo en la perimenopausia o en el inicio de la menopausia
suele ser baja con la posibilidad de disfrazar grandes aumentos del
riesgo relativo. Para evitar tales problemas, la tabla SCORE debe ser
utilizada para estimar el riesgo proyectado para la edad de 60 años
en pacientes con un perfil de riesgo no saludable, pero con un nivel
absoluto de riesgo bajo. También el SCORE puede subestimar el
riesgo en pacientes con HDL-C bajo, triglicéridos elevados, tolerancia
glucosada alterada y elevados niveles de inflamación, que son todos
elementos del síndrome metabólico, y además elementos del riesgo
cardiovascular de las mujeres perimenopáusicas, pero que no son
tomados en cuenta, al igual que la presencia de diabetes, que además
es relativamente más importante en las mujeres que en los hombres96.
Por otro lado, una mujer que tiene calcificación de las coronarias o
aumento del grosor intima media carotídeo con un riesgo absoluto bajo
en las tablas de Framingham o SCORE, realmente debe estar en riesgo
intermedio o alto para un futuro evento cardiovascular.
El estudio INTERHEART evaluó aproximadamente 15.000 pacientes,
de los cuales 25% fueron mujeres, con IM agudo en 52 países. Se
encontraron nueve factores de riesgo relacionados con el 90% de
los casos: tabaquismo, dislipidemia, hipertensión, diabetes, obesidad
abdominal, sedentarismo, bajo consumo de frutas y vegetales frescos,
ingesta excesiva de alcohol y la presencia de estrés o depresión97.
Un meta análisis de tres grandes ensayos que acumularon 380.000
pacientes demostró, de igual manera, que el 90% de ellos con
enfermedad arterial coronaria conocida tenían como antecedente al
menos uno de los factores de riesgo mayores, incluyendo hipertensión,
dislipidemia, tabaquismo o diabetes98.
Pruebas para detectar enfermedad cardiovascular en la mujer
La evaluación de angina, mediante la prueba de ejercicio, la
ecocardiografía de estrés o la gammagrafía, y la angiografía si es
considerada, también es de gran importancia en la mujer perimenopáusica
con dolor torácico, ya que permiten agregar predicción de muerte o
IM no fatal99. Sin embargo, cada una de estas pruebas tiene diferente
sensibilidad y especificidad en la detección de la EAC (tabla 1).
241
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
La literatura médica indica que muchas de estos exámenes pueden tener
una precisión diagnóstica menor en las mujeres que en los hombres. La
especificidad de la prueba de esfuerzo para detectar EAC es menor en
las mujeres que en los hombres (64% vs 74%)100, con mayor incidencia
de falsos positivos. El problema parece responder al hecho de que en
las mujeres existe más posibilidad de la enfermedad de un vaso único
y menor incidencia de enfermedad de tres vasos o de la coronaria
principal, cuando se comparan con las mismas edades101. De acuerdo
con la Asociación Americana del Corazón (AHA por sus siglas en inglés),
la prueba de esfuerzo no es particularmente sensible y específica para
detectar la EAC de un solo vaso, que es el tipo más común de las
mujeres. En las mujeres mayores de 75 años, la presencia de una
prueba positiva con angina se asocia con una mortalidad absoluta
similar o aún mayor que en los hombres102.
Diferencias en las respuestas al tratamiento
cardiovascular de acuerdo al sexo
Las mujeres han sido sub-representadas en los ensayos clínicos
y la mayoría de nuestro conocimiento sobre fisiopatología de las
enfermedades cardiovasculares se obtuvo a través de estudios de
hombres, pero hay diferencias en el tamaño cardíaco y en los cambios
en la masa del ventrículo izquierdo en respuesta a la edad y al estímulo
de hipertrofia entre los hombres y mujeres103. Hay también evidencias
de variabilidad en la farmacocinética y farmacodinamia72. Aún persiste
la necesidad de ensayos clínicos dedicados exclusivamente a las
mujeres o que ingresen suficientes mujeres que permitan un análisis
predeterminado104. En subestudios como el Digitalis Investigation
Group (DIG), las mujeres con IC y disfunción del ventrículo izquierdo, la
digoxina se asocia a un aumento del riesgo de morir105.
La aspirina reduce el riesgo de eventos cardiovasculares compuestos
debido a sus efectos sobre el ACV isquémico en las mujeres y sobre el
IM en los hombres106.
A pesar de la importancia del reconocimiento y tratamiento rápido
de la enfermedad cardiovascular y de las diferencias que se han
mencionado, las propias mujeres comúnmente subestiman su riesgo.
En 1997, la AHA realizó una encuesta y encontró que sólo 7% de las
mujeres consideraron la enfermedad cardiovascular como su riesgo
más importante de salud y muerte. Menos de una tercera parte de las
mujeres pensaban que estas enfermedades eran las más importantes
responsables de las muertes, porque la mayoría creían que lo era el
cáncer de mama107-109.
242
Conclusiones
La relación entre menopausia y riesgo cardiovascular está claramente
establecida, como se resume a continuación:
• El aumento de la incidencia de la morbilidad cardiovascular en la
mujer, sobre todo el infarto del miocardio y la angina de pecho,
coincide con la menopausia.
• El riesgo cardiovascular en la mujer asociado a los factores de
riesgo: HTA, hipertrigliceridemia y diabetes mellitus, aumenta en
la menopausia.
• El riesgo cardiovascular en la mujer, al igual que en el hombre,
ha de evaluarse en todo momento.
• La mujer perimenopáusica tiene mayor posibilidad de sufrir
hipertensión y debe requerir medidas de control para reducir la
incidencia de daño a órganos blanco, incluso en elevaciones de
presión arterial leves.
• Igualmente, las modificaciones en la distribución de la grasa
corporal, el aumento de peso y el incremento de la resistencia a
la insulina implican un mayor riesgo de síndrome metabólico y
diabetes tipo 2.
• Los cambios en el estilo de vida y la intervención farmacológica
son necesarios para minimizar el riesgo cardiovascular en la
perimenopausia.
• El tratamiento de la hipertensión arterial con los IECA o ARA II
puede ser particularmente apropiado.
• Las estatinas deben conformar la terapia de primera línea en
el tratamiento hipolipemiante con las metas claras de cada
componente de los lípidos séricos
• En la necesidad de descartar EAC en la mujer, es importante
tener en cuenta la capacidad del método a escoger.
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Terapia de reemplazo hormonal y
enfermedad cardiovascular:
visión del ginecólogo
Dra. Mariella Bajares de Lilue, Dra. Rita Pizzi La Veglia
Introducción
La incidencia de la enfermedad cardiovascular (ECV) aumenta con la
edad tanto en mujeres como en hombres, sin embargo, en las mujeres
hay un aumento adicional debido a la menopausia1.
La ECV es la principal causa de muerte en la mujer siendo responsables
del 35,7% de las mismas Estados Unidos2. Igualmente en Venezuela,
ocupa el primer lugar en las mayores de 45 años y la probabilidad de
morir por infarto agudo del miocardio en ellas es 6 veces mayor que la
probabilidad de morir por cáncer de mama1.
Siendo el ginecólogo el médico de atención primaria de la mujer, su
participación en la prevención de las ECV es de capital importancia.
Cambios metabólicos durante la menopausia
La falta de estrógenos en la mujer posmenopáusica condiciona la
aparición de factores de riesgo adicionales para el desarrollo de
enfermedad cardiovascular y los principales cambios relativos al
hipoestrogenismo son3:
• Incremento de la lipogénesis vinculado con el aumento de la
actividad de la lipoproteína lipasa.
• Aumento en el nivel de colesterol total, del LDL-C, de los
triglicéridos y de la homocisteína.
• Disminución de la actividad del óxido nítrico y del factor de
crecimiento vascular endotelial.
• Reducción de prostaglandinas con capacidad de inducir
vasodilatación y aumento del nivel del tromboxano A2 con
capacidad vasoconstrictora.
En los primeros años de la menopausia hay un aumento de peso y
un cambio en la distribución de la grasa corporal, caracterizado por
un aumento de la grasa abdomino-visceral. Este patrón anormal de
la composición corporal se ha asociado con diversas complicaciones
metabólicas como: dislipidemia, resistencia a la insulina, síndrome
metabólico, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión arterial (HTA)
con el consiguiente aumento del riesgo de enfermedad arterial coronaria
(EAC)1.La prevalencia global del síndrome metabólico aumenta después
de la menopausia y alcanza hasta un 56% en la séptima década4.
Algunos estudios han indicado que la terapia hormonal (TH),
250
251
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
independientemente de la ruta de administración y del progestágeno,
disminuye la grasa abdomino-visceral; este efecto es más marcado
en mujeres con circunferencia abdominal mayor de 88 cm2. Al mejorar
la composición corporal, puede mejorar la resistencia a la insulina y
disminuir el riesgo de desarrollar DM2 de novo. De hecho, en el estudio
Women’s Health Initiative (WHI)5 y los subsiguientes, se demostró
que la TH disminuía la aparición de nuevos casos de DM2. La DM2
también aumenta su prevalencia en la posmenopausia, probablemente
relacionado a los cambios metabólicos citados anteriormente y a otros
factores como la predisposición genética, el sedentarismo y los hábitos
alimentarios poco saludables1.
Aspectos diferenciales en la TH
El efecto de los estrógenos, difiere de acuerdo a la edad y a la condición
vascular. En la mujer perimenopáusica con arterias aparentemente
sanas, el uso de estrógenos puede reducir la progresión de la
aterosclerosis subclínica, mientras que en las mujeres de mayor edad,
aumenta la hipercoagulabilidad y tendencia trombogénica favoreciendo
el desarrollo de la placa y su inestabilidad con la subsiguiente producción
de eventos clínicos cardiovasculares1.
Diversos estudios epidemiológicos y de observación, en la década
de los 90, tanto en prevención primaria como secundaria reportaron
consistentemente una reducción del 40% al 50% de eventos
cardiovasculares en las mujeres posmenopáusicas usuarias de TH,
entre ellos el Nurses Health Study reportó una reducción del riesgo
relativo del 39% (reducción de riesgo [RR]: 0,61; 0,45-0,82)3.
Contrariamente, los ensayos clínicos aleatorios de intervención como
WHI, Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study I (HERS)6,
Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study follow-up (HERS
II)7, no demostraron este beneficio y sus resultados indicaron que la
TH no debe ser utilizada para prevención cardiovascular primaria o
secundaria.
El estudio WHI reportó un incremento del riesgo de ECV en el grupo
de usuarias de terapia combinada estrógenos-progestinas (RR 1,29;
1,02-1,63) pero no en el grupo de terapia con estrógenos solos (RR
0,99; 0,80- 1,22)7.
En análisis posteriores de diferentes categorías de edad y tiempo de
inicio de la menopausia, se demostró que el inicio precoz del tratamiento
(menos de 10 años) estuvo asociado con menor índice de eventos
finales como infarto del miocardio (IM), revascularización de arterias
coronarias y muerte coronaria (RR 0,89; IC 0,50 -1,50)9. El número
absoluto de mujeres que podrían beneficiarse o ser perjudicadas por
la TH en el grupo de 50-59 años fue de 0-1 caso extra/1.000 mujeres/
252
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la mujer
año de uso hormonal (RR 1,27; 0,75-2,20); por tanto, se considera
que las mujeres sanas en esta etapa temprana de la menopausia no
deberían preocuparse por los riesgos atribuidos a la TH, los cuales hoy
día parecen ser irrelevantes.
El aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres de mayor
edad (con más de 10 años de menopausia) junto con el mayor riesgo para
enfermedad vascular cerebral, cáncer de mama y tromboembolismo
pulmonar debe considerarse como una contraindicación absoluta del
uso de hormonas en este subgrupo etareo. A pesar de demostrarse que
el inicio temprano de la TH no está asociado con un riesgo aumentado
de enfermedad cardiovascular, la misma no debe ser utilizada como
prevención primaria.
En relación a la prevención cardiovascular secundaria, en el HERS5
se presentó un aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares
durante el primer año del estudio (RR 1,52; 1,01-2,29), que se igualó al
placebo en los años siguientes.
Estos hallazgos aunque no han sido comprobados en otros estudios
indican que la TH no beneficia la evolución de la enfermedad
cardiovascular y por lo tanto la misma está absolutamente contraindicada
en este grupo de pacientes10.
Estudios aleatorios, actualmente en curso como el Early vs. Late
Intervention Trial (ELITE)11, está evaluando el impacto de la TH cuando
se inicia en la pacientes con menos de 6 años de menopausia vs el
inicio tardío de la misma. El estudio Kronos Early Estrogen Prevention
Study (KEEP)12, que finalizará en el 2010, analiza el impacto de la TH
vía oral vs vía transdérmica en relación a la ECV.
La Sociedad Internacional de Menopausia (IMS por sus siglas en inglés)
en el 200713 y la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS por
sus siglas en inglés) en el 200814, definieron su posición en relación
a la TH y a la ECV:
• La ECV es la principal causa de morbilidad y mortalidad en la
mujer menopáusica.
• Las medidas de prevención primaria deben incluir: control
nutricional, ejercicio, evitar el tabaquismo, control de la presión
arterial, diabetes mellitus y del perfil lipídico
• Hay evidencia de que la TH puede ser cardioprotectora si se inicia
cercano al inicio de la menopausia (lo que se ha denominado
“ventana de oportunidad”).
• La TH mejora factores asociados al riesgo cardiovascular
como el perfil lipídico, la resistencia a la insulina y el síndrome
metabólico.
• En mujeres menores de 60 años, recientemente menopáusicas
y sin enfermedad cardiovascular prevalente, la TH no es dañina
y puede disminuir la morbilidad y mortalidad por enfermedad
cardiovascular.
253
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
•
•
•
Datos recientes confirman la seguridad y posibles beneficios de
enfermedad cardiovascular de la TH en mujeres jóvenes con
falla ovárica precoz.
El continuar la TH más allá de los 60 años debe ser una decisión
basada estimando el perfil riesgo-beneficio de cada paciente.
No debe ser utilizada la TH como prevención primaria de ECV,
como tampoco sobre la enfermedad ya establecida.
Conclusión
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riesgo de ECV, estudios en curso actualmente indicaran el rol de la TH
y su relación con prevención cardiovascular.
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255
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Trastornos psiquiátricos y su repercusión
cardiovascular
Dra. Lilian Lafont, Dra. Norma Barreno
Introducción
Hay creciente evidencia científica que la depresión aumenta de manera
independiente el riesgo de aparición de enfermedad cardiovascular y
empeora el pronóstico de la ya existente1,2.
Muchas mujeres desconocen el riesgo real que para ellas supone la
enfermedad arterial coronaria (EAC)3 y tampoco figura como parte de
los programas de prevención en la mayoría de las consultas de atención
primaria o de cardiología.
La relación de las enfermedades cardiovasculares y los trastornos
psicológicos y/o enfermedades psiquiátricas es compleja debido
a su “bidireccionalidad”. Por una parte, los efectos de los factores
psicosociales sobre el corazón y sistema vascular, y por otra, las
repercusiones del sistema cardiovascular en los cambios en el estado
mental4,5.
En la actualidad se hace énfasis sobre el riesgo cardiovascular en el
tiempo de vida, más que en el riesgo absoluto a corto plazo (estudio de
riesgo como un espectro continuo)6.
Depresión
La depresión es por sí misma una variable de riesgo cardiovascular,
independiente de la existencia de un evento previo2,4,6. Se han propuesto
diversas hipótesis de las alteraciones fisiopatológicas presentes en el
paciente depresivo que permitirían explicar la fisiopatología del aumento
de la morbimortalidad cardiovascular en éstos, donde se cuentan los
cambios en el estilo de vida (tabaquismo, sedentarismo, consumo de
alcohol), resistencia a la insulina, cambios en la reactividad plaquetaria,
falla en la regulación del sistema nervioso autónomo con hiperactividad
del sistema nervioso simpático, disregulación del eje hipotalámicopituitario-adrenal y alteraciones en la respuesta inmune, inflamación
y disfunción endotelial4,5,7-9. Sin embargo, buena parte de la evidencia
existente para explicar los mecanismos subyacentes de la relación
entre depresión y EAC provienen de estudios transversales con pocos
ensayos clínicos prospectivos4,7,10.
Los datos epidemiológicos reportan consistentemente, una elevada
prevalencia a lo largo de la vida del trastorno depresivo mayor en la
mujer: 10,2%, con respecto al hombre: 5,2%7,10,11. Además, estudios
de poblaciones reportan una incidencia mayor durante el período
256
257
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
perimenopáusico, comparado con el pre y postmenopáusico. La
depresión también representa el trastorno psiquiátrico más común en
la EAC7,8,10. Su prevalencia se encuentra entre 15-20% y aumenta el
riesgo de mortalidad en las pacientes con angina inestable o infarto
del miocardio12. La depresión predispone a la pobre adherencia al
tratamiento en caso de enfermedades preexistentes especialmente
hipertensión arterial, diabetes, etc.
Recomendaciones como guía diagnóstica de
depresión
En la entrevista clínica se recomienda seguir el algoritmo (figura 1)8,
según:
• Historia de depresión o antecedentes de depresión post-parto.
• Presencia de síntomas vasomotores durante la perimenopausia
(aumenta el riesgo para la depresión).
• El Cuestionario Breve de Salud (Brief PHQ) es una guía
validada, rápida, diseñada para facilitar el reconocimiento
de los trastornos mentales más comunes en los pacientes.
Identifica también algunos factores biológicos y estresores
psicológicos. Su aplicación está dirigida a la Atención Primaria
(es autoadministrado, sencillo y toma 5 minutos el realizarlo)8,13.
(ver apéndice anexo)
• Referir a Psiquiatría si hay diagnóstico presuntivo de depresión.
Estados psicológicos que contribuyen a
aumentar el riesgo CV o la exacerbación de
enfermedad cardíaca preexistente
Hostilidad: La irritabilidad, impaciencia (como respuesta
cotidiana), especialmente altos niveles de rabia están asociados
a morbimortalidad cardiovascular en general. No hay datos
suficientes para diferencia de género. Las personas hostiles
tienen un aumento de la actividad del sistema nervioso simpático
y una disminución del antagonismo del parasimpático. En nuestra
sociedad actual hay un aumento de los estímulos que generan
respuestas agresivas.
Estrés: Por dos vías aumenta el riesgo, de manera directa por
la activación de la vía neuroendocrina e indirecta a través de
conductas poco saludables (abuso de alcohol, tabaquismo). Los
síntomas incluyen: ansiedad, insomnio, irritabilidad, fallas de
atención y de memoria.
258
Por otro lado, el estrés crónico es un factor de riesgo para
depresión y ha de interrogarse acerca de los factores laborales,
familiares, económicos y los conflictos conyugales que lo
favorecen.
Tratamiento
Hay evidencia acumulada que la intervención terapéutica puede
contribuir a mejorar el pronóstico de la enfermedad cardiovascular.
Farmacológica: El grupo de antidepresivos del tipo de los
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS)
ha sido el más estudiado en caso de diagnóstico positivo de
depresión, aunque la información proveniente de una revisión
sistemática no es concluyente en cuanto a los beneficios
sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular14. No hay
datos que contraindiquen el uso de otros antidepresivos de
nueva generación. Debe tenerse especial precaución con los
antidepresivos tricíclicos por sus efectos cardiovasculares
adversos.
Psicoterapia: La terapia cognitiva-conductual es una de las
modalidades de esta estrategia más extensamente investigada
y con evidencia suficiente de ser efectiva en depresión y en
prevención de recaídas15. Se aplica en terapia marital y sexual
y también en el manejo del estrés y de respuestas de rabia e
ira16.
Conclusiones
Existe una íntima relación entre las enfermedades médicas y la
depresión como fue comprobado en una encuesta patrocinada por la
Organización Mundial de la Salud en 60 países de todas las regiones del
mundo con 242.404 participantes, mayores de 18 años, encontrándose
un promedio entre 9,3% y 23,0% de los participantes con una o más
condiciones físicas crónicas (angina de pecho, artritis, asma y diabetes)
con depresión coexistente; este resultado fue significativamente mayor
(p<0,0001) que la probabilidad de tener depresión en ausencia de
enfermedad crónica17. Después de ajustar por factores socioeconómicos
y condición de salud, la depresión tuvo el mayor efecto sobre el
empeoramiento del grado de salud, en comparación con las otras
condiciones crónicas.
259
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la mujer
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Referencias Bibliográficas
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Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en prevención cardiovascular
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
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Capítulo XI
Intervenciones no farmacológicas en
prevención cardiovascular
• Aspectos nutricionales y recomendaciones de alimentación. Lic. Diana Luna.
• Actividad física y rehabilitación cardíaca. Dra. Norka Antepara, Dr. Luis G. Rodríguez Plaza.
• Tabaquismo y enfermedad cardiovascular.
Dr. Eduardo Morales B.
Aspectos nutricionales y
recomendaciones de alimentación
Lic. Diana Luna Basso.
Introducción
Con la creciente concientización de las mujeres acerca de los riesgos de
padecer afecciones cardíacas, surge la inquietud sobre las modalidades
ligadas al estilo vida que pueden colaborar en reducir tales riesgos,
donde las indicaciones nutricionales no difieren sustancialmente de las
enunciadas para los hombres y se describen en el presente capítulo.
Es necesario acotar que las modificaciones o cambios dietéticos deben
estar acompañados de otras modificaciones en el estilo (mayor actividad
física, cesación de fumar, manejo del estrés, etc) para obtener mejores
resultados.
Objetivos nutricionales
1. Lograr y mantener el peso saludable según las características
individuales, como la estatura y complexión ósea, dentro de los
rangos de peso máximo y mínimo.
2. Lograr, mantener o reducir el porcentaje de grasa corporal a
valores recomendados, entre 21-35% según edad y la medida
de circunferencia abdominal a menos de 80 cm para la población
latinoamericana1,2.
3. Adoptar cambios saludables en el estilo de vida.
I. Dieta saludable
La dieta para un corazón sano no requiere sacrificio o deprivación y
debe llenar ciertos atributos, como se resume a continuación:
a. Adecuación nutricional de la dieta: Consiste en evitar que se
excedan las necesidades nutricionales de la persona o grupo,
262
263
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en prevención cardiovascular
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
adoptando un consumo calórico optimo para lograr un peso
saludable, y adecuadamente distribuida la ingesta de nutrientes
según las recomendaciones establecidas por los organismos de
salud nacional o internacional para la población general3,4.
b. Balance Energético: Relaciona el ingreso calórico por consumo
de alimentos con las calorías gastadas en la actividad física diaria
y ese balance se logra cuando las calorías que se consumen
son iguales a las que se gastan en la actividad física diaria.
Para ello, hay que determinar el máximo que debe consumir la
mujer para evitar que rebase ese límite y logre mantener el peso
saludable.
c. Actitudes saludables en la selección y preparación de
alimentos: Es necesario resaltar como su preparación
transforma alimentos naturalmente sanos en comidas dañinas
y de alto riesgo cardiovascular con el agregado excesivo de
grasas, como es el caso de las frituras en general.
II.Recomendaciones nutricionales de energía y nutrientes
Los rangos aceptables de distribución de macronutrientes (RAM) para
dietas saludables, según el Consejo de Alimentación y Nutrición de EE.
UU.3, se resumen en la siguiente tabla.
El establecimiento de las recomendaciones nutricionales responde más
a fines prácticos y tiene un enfoque meramente poblacional, mientras
que los requerimientos nutricionales han sido obtenidos mediante la
realización de ensayos bioquímicos, fisiológicos o clínicos.
Estados fisiológicos especiales
• Embarazo: La recomendación de energía se fundamento en el
aumento de peso de 12,5 kg, un peso del niño al nacimiento
de 3,4 kg y un costo energético de la deposición tisular de 3,32
kcal/g. Se establecieron recomendaciones de 85, 285 y 475 kcal
adicionales por deposición energética para el primero, segundo
y tercer trimestre del embarazo.
264
Lactancia: Se definieron recomendaciones de energía
alimentaria con valores medidos en cantidad de leche producida,
entre 750-780 y 600 mL en los primeros y segundos 6 meses de
lactancia.
Los valores de Referencia de Energía y Nutrientes para la población
venezolana fueron publicados en el año 20005 y establece que las
recomendaciones energéticas para los adolescentes mayores de
18 años, según sexo y actividad física, es de 2.615 calorías/día para
varones y de 2.020 en mujeres, agregando 285 durante el embarazo y
500 calorías en la lactancia.
III. Componentes de una dieta balanceada para protección
cardiovascular
Para este artículo se han tomado se han tomado como documentos de
referencia las recomendaciones del Consejo de Alimentación y Nutrición
de los E.E.U.U.3, el del Comité de Expertos de Energía y Proteínas
de la FAO/WHO/UN6 y el del Consenso de la Sociedad Española de
Nutrición Comunitaria7, lo que no excluye que para otros componentes
nutricionales específicos se establezcan recomendaciones provenientes
de estudios clínicos o sociedades internacionales.
Proteínas
• Porcentaje recomendado: 10%- 35%
En la dieta del venezolano hay un consumo excesivo de
proteínas de origen animal y visto que estas se acompañan de una
mayor proporción de grasas saturadas sería deseable reducir su
ingesta y así evitar el incremento en los lípidos sanguíneos. Por
otro lado, es recomendable aumentar el consumo de proteínas
de origen vegetal al 50% de las proteínas totales, con el aporte
de leguminosas y cereales integrales. En presencia de otras
alteraciones que requieran modificar el aporte de carbohidratos,
se sugiere aumentar del contenido proteico de la dieta hasta
niveles permitidos, salvo en caso de enfermedad renal.
Grasas Totales
• Porcentaje recomendado: 20 a 35%
La ingestión mínima recomendada para adultos es de 15% para
hombres y de 20 % para las mujeres. El límite superior de grasas
totales debe ser 35% con un adecuado y suficiente aporte de
ácidos grasos esenciales y reduciendo la proporción de ácidos
grasos saturados por debajo del 10% de la energía diaria. Para
individuos sedentarios, las grasas no deben superar el 30 % de
la energía diaria. Se deben consumir preferentemente grasas
líquidas y blandas a temperatura ambiente, en lugar de grasas
duras y sólidas que son ricas en ácidos grasos saturados y
ácidos grasos transaturados8-10.
• Grasas monoinsaturadas: Porcentaje recomendado: 13 y el 23% de las grasas
•
265
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
ingeridas.
El mejor representante es el ácido oleico, presente principalmente
en el aceite de oliva (54 a 80%). Esto lo convierte en el aceite
más adecuado para las frituras por dos motivos fundamentales:
1) Por ser el más resistente a la descomposición química que
provocan las altas temperaturas y 2) Es menos absorbido por
la superficie de los alimentos que se fríen en él, lo que facilita la
digestión de éstos y disminuye su valor calórico final.
• Grasas poliinsaturadas:
Porcentaje recomendado: 6-10%
Estas grasas tienen el inconveniente que se oxidan con
facilidad, interviniendo en procesos de formación de radicales
libres. Aunque el organismo puede inactivar tales procesos por
mecanismos antioxidantes, no es prudente abusar de las grasas
poliinsaturadas.
Se dividen a su vez en ácidos grasos de la familia omega 3 y
omega 6. Los omega 3 se encuentran en alimentos de origen
vegetal (ácido alfalinolénico) como las nueces o animal como el
pescado (EPA y DHA). Por su parte, los omega 6 se encuentran
en aceites vegetales como el de girasol, soya, maíz, sésamo y
maní.
• Grasas saturadas:
Porcentaje recomendado: < de 10%
Principalmente provienen del reino animal, excepto el aceite
de coco y el de cacao. Son sólidas a temperatura ambiente.
Su consumo está relacionado con un aumento del colesterol y
enfermedad cardiovascular. La simple modificación en su aporte
a < 7% reduce el LDL-C en 8-10%.
• Grasas trans:
Porcentaje recomendado: < 1%
Estos compuestos se forman cuando el aceite vegetal se endurece
(en el proceso de hidrogenación) y pueden elevar los niveles de
LDL-C, al igual que bajar los niveles de HDL-C. Algunos estudios
han demostrado la intima relación entre su mayor consumo y
el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Por ello, se
recomienda reducir su ingesta a menos del 1% del consumo
energético diario. Los ácidos grasos trans se encuentran de forma
natural en alimentos procedentes de rumiantes como carne de
vacuno y lácteos y en productos de origen industrial que utilizan
para su fabricación grasas parcialmente hidrogenadas, como
pastelería industrial o chucherías comerciales, en los alimentos
fritos, productos comerciales horneados (donas, bizcochos,
galletas), alimentos procesados y margarinas.
Colesterol dietético
La ingestión de colesterol debe ser inferior a 300 mg/día. Se ha
266
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en prevención cardiovascular
demostrado que la sustitución de ácidos grasos trans y de grasas
saturadas por grasa no saturada puede reducir el colesterol sanguíneo,
siendo los omega 6 los más efectivos. En consecuencia es necesario
revisar la etiqueta nutricional de los alimentos y seleccionar los que
contengan poco colesterol.
A pesar del alto contenido de colesterol en la yema del huevo (250 mg
por unidad de 50 g), es recomendable su consumo porque contiene
proteínas de alta calidad (8 g por unidad), el contenido en grasas es de
4 a 4,5 g por unidad (1,5 gramos corresponde a grasa saturada y entre
2,5 y 3 gramos de grasas no saturadas) y cantidades apreciables de
vitaminas y minerales, destacando las liposolubles A, D, E (en la yema)
y otras hidrosolubles del grupo B (principalmente en la clara). Entre los
minerales predominan el hierro, el fósforo, el zinc y el selenio; siendo
estos dos últimos, importantes antioxidantes naturales.
Carbohidratos
El porcentaje recomendado es de 45 a 65%. A nivel cardiovascular son
importantes, ya que al reducir el consumo de grasas totales e incrementar
el de carbohidratos complejos se contribuye a disminuir los valores
de colesterol total y LDL-C. Los alimentos que deben proporcionar
la mayor parte de los hidratos de carbono son las frutas, hortalizas y
legumbres, verduras, los cereales integrales y las leguminosas que, por
otra parte, son alimentos ricos en fibra vegetal (soluble) recomendables
en la alimentación de los pacientes diabéticos.
Fibra dietética
La ingesta diaria debe ser, al menos, 12g/1000 kcal. Además de los
beneficios demostrados de la fibra a nivel intestinal, este componente ha
demostrado su efectividad en la reducción del colesterol en el plasma.
El consumo de 5-10 g de fibra soluble (pectinas, inulinas, gomas,
mucilagos), reduce el LDL-C entre 3 y 5%, por lo que el consumo de
alimentos ricos en ella, como el salvado (afrecho) y hojuelas de avena
y de cebada, las legumbres, las hortalizas y frutos secos, puede ser un
aliado eficaz en mejorar la salud cardiovascular al reducir la absorción
de colesterol y glucosa. Por otro lado, la fibra insoluble (celulosa,
hemicelulosa, lignina, almidón), presente en los cereales integrales,
aunque tiene otros beneficios, apenas tiene efecto sobre el colesterol.
Minerales
• Sodio: La Organización Mundial de la Salud recomienda que
la ingesta salina sea menor a 5 g de sal al día (2 g de sodio)11.
La disminución del contenido de sodio en la dieta, sobre todo
en aquellas personas sensibles a la sal, tiene una eficacia
demostrada en descenderr la presión arterial. A tal efecto lo
aconsejable es evitar: el uso de sal en la mesa, los alimentos
ricos en sal, como embutidos, conservas y salazones, y fomentar
el consumo de frutas y hortalizas, y/o utilizar la sal dietética, baja
en sodio y alta en potasio.
267
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Potasio: Los alimentos ricos en potasio pueden ser una excelente
arma contra la hipertensión o para prevenirla. Todos los vegetales
son pobres en sodio y ricos en potasio, en particular los frutos
secos, frutas naturales como el cambur, el plátano y la naranja,
seguidos de las legumbres y los vegetales de hoja verde.
Vitaminas
• Vitamina E: Actúa como un potente antioxidante protegiendo de
los radicales libres a otras moléculas, sobre todo a los ácidos
grasos poliinsaturados. La Ingesta Recomendada (IR) diaria para
un adulto sano es de 10-20 mg. Se encuentra principalmente en
el germen de trigo, en los frutos secos y en los aceites de maíz,
oliva, soya, girasol.
• Vitamina D: Los bajos niveles de vitamina D pueden jugar
un papel en el desarrollo de la hipertensión. Sin embargo, las
evidencias no son definitivas y no se ha realizado una clara
comparación con métodos de mayor solidez científica que
reduzcan la presión arterial. Cerca de 90% se sintetiza en la piel
expuesta al sol, lo cual puede variar con la edad.
• El US Institute of Medicine de la National Academy of Sciences12
ha establecido los siguientes niveles de ingestión adecuada:
* 5 microgramos (200 UI) diarios para todas las personas
(hombres, mujeres, mujeres embarazadas/lactantes)
menores de 50 años.
* Para todas las personas entre 50-70 años, la recomendación
diaria es de 10 microgramos (400 UI).
* Para los mayores de 70 años, se sugiere una ingestión diaria
de 15 microgramos (600 UI).
Algunos autores han cuestionado si los actuales niveles adecuados
que se han recomendado son suficientes para suplir las necesidades
fisiológicas; particularmente en personas que están privadas de
exposición a la luz solar de forma regular.
El límite máximo para la vitamina D que se ha recomendado es de
2.000 UI debido a la toxicidad que pueda ocurrir con dosis mayores. Las
personas con deficiencia de vitamina D tienden a tener más debilidad
muscular y a perder masa ósea.
Un estudio informó que las mujeres que tenían niveles más altos de
vitamina D mostraban menos cambios relacionados con el envejecimiento
en su ADN. La vitamina D puede obtenerse a menores niveles con
ciertos alimentos, entre éstos, pescado, huevos. La suplementación
demostró que efectivamente la vitamina D logró mejorar los parámetros
de masa muscular y la densidad mineral ósea de los adultos mayores.
• Ácido fólico y vitaminas B6 y B12: Una dieta rica en vitaminas del
grupo B, concretamente en vitaminas B6, ácido fólico o vitamina
B9 y vitamina B12, es una medida eficaz para prevenir el exceso
de homocisteína en sangre y las patologías relacionadas. La
•
268
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en prevención cardiovascular
homocisteína es una sustancia generada por el metabolismo del
aminoácido metionina, y el aumento de sus concentraciones en
sangre favorece el desarrollo de aterosclerosis y trombosis. Las
principales fuentes alimentarias de vitamina B12 son alimentos
de origen animal sobre todo carnes, vísceras y pescados y para
la B6 son carnes rojas, lácteos, cereales, nueces, leguminosas
y frutas.
Otros nutrientes
• Alcohol: La ingesta a niveles moderados (30 g/día en hombres
y 20 g/día en mujeres) aumenta el HDL-C y tiene un efecto
antitrombótico, especialmente el vino tinto13, además de mejorar
la sensibilidad a la insulina. No es aconsejable recomendar el
consumo de alcohol como una medida terapéutica
• Cafeína: El consumo de café, en niveles adecuados menores de
4 tazas al día, no es perjudicial. Algunos estudios indican que, si
se supera esta cantidad, puede provocar un aumento del LDL-C.
Sin embargo, otros sugieren que el consumo de café protege del
riesgo de desarrollar diabetes.
• Esteroles vegetales: Los fitoesteroles son moléculas similares al
colesterol y se encuentran de forma natural en frutas, verduras,
aceites de semillas, frutos secos y legumbres. El consumo de 2
g/día ha demostrado reducir los niveles de LDL-C en un 10-15%,
sin embargo para lograr esta ingesta se requiere ingerir productos
enriquecidos en esteroles ya que con una alimentación sana y
equilibrada apenas se logra consumir 400-800 mg.
• Ácidos grasos omega-3: Entre sus acciones beneficiosas se
encuentran el descenso de los triglicéridos, la reducción de la
agregación plaquetaria, un discreto efecto antiinflamatorio y leve
protección del endotelio. Estos beneficios han sido especialmente
comprobados por los ácidos grasos omega-3 EPA y DHA, que
se encuentran en el pescado azul (anguila, atún, boquerones,
caballa, congrio, pez espada, salmón, sardina, tiburón), sus
aceites, alimentos enriquecidos y suplementos farmacéuticos.
• Fitoquímicos: Otros compuestos con efectos antioxidantes
son el betacaroteno (tomates y zanahorias), licopeno (tomates
y productos derivados, salsas y concentrados de tomate), los
fenoles del aceite de oliva virgen o virgen extra. Igualmente
los flavonoides de frutas (fresas, ciruelas negras, frambuesa,
arándanos, uva negra, manzanas, etc) y de verduras (cebolla
morada, brócoli, pimentón) o del té y del cacao. Estos fitoquímicos
son potentes antioxidantes capaces de contrarrestar el estrés
oxidativo que se genera en el organismo ante situaciones como
el tabaquismo, ejercicio físico de alta intensidad o dietas ricas en
grasas saturadas14.
269
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Algunas interrogantes alimentarias
(i) Riesgos del consumo de pescado: A pesar de su valor nutricional
también pueden contener mercurio y otros contaminantes que pueden
representar riesgos para la salud, aunque esto no ha sido evidente en
los estudios de observación a largo plazo15.
El mercurio puede tener efectos sutiles en el sistema nervioso del feto.
Por lo tanto, las mujeres embarazadas, las mujeres en edad reproductiva,
mujeres lactando y los niños muy pequeños deben evitar los pescados
que tienen un mayor contenido de mercurio. Se pueden consumir otros
pescados para asegurar que los bebés reciban los beneficios de los
omega 3 para su completo desarrollo cerebral y visual (http://www.
cfsan.fda.gov/~dms/admehg3.html). Por tanto, la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) y la Agencia
de Protección Ambiental (EPA por sus siglas en inglés) aconsejan a
las mujeres en edad fértil, a las mujeres embarazadas, a las madres
lactantes y a los niños pequeños lo siguiente16:
a. Evite la carne de tiburón, caballa y pez espada.
b. Puede comer hasta dos raciones (promedio) semanales de
pescados o mariscos que sean bajos en mercurio como atún
enlatado claro, salmón, bagre y camarones. En el caso de atún
albacora, se recomienda una ración.
(ii) Riesgos de la proteína de soya. El principal efecto favorable de
este compuesto es la reducción del LDL-C en cerca del 10% con
un incremento no significativo del HDL-C, mejora la vasodilatación
secundaria a la hiperemia reactiva en las mujeres postmenopáusica
pero la deteriora en el hombre17.
La ingestión de alimentos con bajo índice glucémico y alto contenido
de fibra como la soya ayuda a reducir la sensación de hambre entre las
comidas, tan frecuente en la resistencia a la insulina. Un estudio llevado
a cabo en Canadá por la Universidad de Toronto en 1991, concluyó
que era necesario introducir ese tipo de alimentos en los intervalos,
especialmente entre el desayuno y el almuerzo –horario en que se siente
más hambre. Asimismo, la curva del hambre disminuye con meriendas
que incluyan frutas (fibras y agua) y alimentos como bebidas a base de
soya (proteínas) y barras de cereales con soya (proteínas y fibras).
Las personas que presentan intolerancia a la lactosa se han beneficiado
de esta alternativa a la leche de vaca. Tanto la leche de soya como el
tofu (queso de soya), son estupendas alternativas para reemplazar a
los lácteos, siendo muy digestivos, fuente de vitaminas y minerales y
ricos en proteínas de óptima calidad. La leche de soya no contiene ni
lactosa ni colesterol.
(iii) Los beneficios del te verde: En los últimos años ha crecido el interés
en el té verde y su posible papel en la disminución de los factores de
riesgo de las enfermedades cardiovasculares por su contenido de
antioxidantes y polifenoles18. Los estudios revisados sugieren que un
270
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en prevención cardiovascular
consumo superior a 7 tazas de té verde al día (3,5 g de catequinas
diarias) sería una buena elección para la prevención de enfermedades
cardiovasculares, siempre que su consumo se realice en el marco de un
programa correcto donde dieta y ejercicio sean complementarios.
(iv) Suplementación con vitaminas y minerales: No hay suficientes
pruebas para demostrar los
beneficios de la suplementación con
vitaminas y minerales para prevenir la enfermedad crónica. Muchos
estudios afirman que es evidente que la mayor parte de la población
no consume cantidades dietéticas adecuadas de vitamina E según
los requerimientos. Así, ingestas adecuadas de vitamina E son
imprescindibles, pero la cantidad apropiada aun no está definida.
IV. Estilo de vida
Los cambios en el estilo de vida dirigidos a lograr una dieta saludable
hacen referencia a las actitudes y practicas a seguir en la selección
(calidad) y preparación de alimentos (cantidad) apoyados en los
beneficios de consumir menos grasa, menos sal, menos azúcar y más
fibra.
• En la selección de alimentos:
• Consumir 5 raciones de vegetales y frutas enteras y con piel
(día).
• Reducir el consumo de jugos y batidos de frutas.
• Aumentar el consumo de granos integrales altos en fibra ( 2
veces por semana) para lograr el consumo de 25 gramos cada
día.
• Consumir la harina de maíz precocida alta en fibra.
• Consumir pescado y/o aceite de pescado (2 veces por semana);
la ración de 100 g aporta 1,5 g de Ω 3 / Ω 6.
• Reducir el consumo de alimentos y bebidas azucaradas
• Seleccionar alimentos de baja densidad calórica tales como
granos, zanahorias, manzanas, para consumir raciones más
voluminosas y saciables.
• Moderar el consumo de sal de mesa: evitar alimentos ricos en
sal, como embutidos, conservas y salazones, y/o utilizar sal
ligera, baja en sodio y rica en potasio.
• Utilizar aceites vegetales líquidos en lugar de grasas sólidas,
ricos en omega 3 por ejemplo, el aceite de canola que aporta
1302 mg por cucharada.
• Reducir el consumo de productos de pastelería y galletas.
• Utilizar carnes magras y eliminar la piel de las aves y toda grasa
visible.
• Limitar el consumo de carnes procesadas por su alto contenido
en sodio.
• Reducir el consumo de bebidas alcohólicas a dos al día.
• Aumentar el consumo de proteína de soya a 25 g/día.
• Consumir 4 tazas de te verde, al día.
271
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en prevención cardiovascular
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Moderar el consumo de quesos blancos altos en calorías y
grasas saturada (15% aprox.)
• En la preparación de alimentos:
• Utilizar técnicas saludables en la preparación de los alimentos:
asar, hornear y saltear, carnes y pescados.
• Evitar las comidas preparadas o alimentos sin etiqueta
nutricional.
• Preparar y consumir porciones adaptadas a cada persona.
• Seleccionar porciones cárnicas de 100 gramos, no más de dos
raciones por día.
• Modificar las recetas y utilizar sustitutos saludables para controlar
el consumo excesivo de sodio y colesterol dietético.
• Utilizar hierbas frescas para sazonar y evitar cubitos o salsas
con mucho sodio, y en caso de utilizarlos, evitar el agregado de
sal.
• Limitar las comidas en restaurantes rápidos.
• Orientar la preparación de comidas según las listas de alimentos
y raciones.
Y para freír correctamente se debe tener en cuenta que:
• Antes de colocar el alimento en la sartén se lo debe secar bien
para que no retenga el aceite. Esto permite obtener una fritura
crocante e impide que el alimento se impregne de aceite.
• Al freír no hay que tapar la sartén para que los vapores que se
van condensando no alteren el aceite.
• El aceite para la cocción debe estar “a punto”, es decir alrededor
de 180 grados. A esta temperatura, la absorción de grasa es
insignificante.
A estas modificaciones dietarias vida deben incorporarse múltiples y
saludables actitudes en la vida cotidiana, combinadas con actividad
física preferentemente al aire libre y en casa:
• Planificar el menú semanal: Recetas y preparaciones según
hábitos familiares.
• Cómo hacer un mercado saludable: ¿Qué comprar?, ¿Cómo
comprar?, ¿Dónde comprar?
A la hora de cocinar: ¿Qué menú preparar?, ¿Qué receta utilizar?,
¿Cómo distribuir las comidas y las raciones de alimentos?
Las siguientes recomendaciones pueden ser útiles19:
• A la hora de comer: Tácticas sencillas para evitar el consumo
rápido de la comida.
• Al momento de viajar: Planear y preparar el menú viajero.
• Comiendo en la calle: ¿Dónde comer? ¿Cómo seleccionar la
comida? ¿Qué evitar? ¿Qué compartir?.
• Comer en el trabajo: ¿Qué preparar?.
• Para los ataques de hambre: un botiquín de emergencias en la
nevera de casa o trabajo.
Referencias Bibliográficas
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Actividad física y rehabilitación cardíaca
Dra. Norka Antepara, Dr. Luis Gerardo Rodríguez Plaza.
Introducción
La prevención de las enfermedades arterial coronaria, vásculocerebrales y arterial periférica en la mujer es de vital importancia, pues
representan su principal causa de morbilidad y mortalidad en el país. Los
hábitos de vida saludables, por otra parte, son instrumentos poderosos
de prevención de enfermedades, y pueden ser practicados por toda la
población a cualquier edad.
El estilo de vida de la población unido a los factores de riesgo, es lo que
determina la aparición de la enfermedad cardiovascular (ECV). Por lo
tanto, las políticas de salud ambiental y personal a través de conductas
saludables como: la alimentación, no fumar y el inicio y permanencia
dentro de un programa de actividad física, son la base de la llamada
prevención primordial. Esta recae principalmente en las políticas de
salud inherentes al Estado, mientras que la prevención primaria y
secundaria son responsabilidad directa del médico1.
La mayoría de las sociedades del mundo al igual que la nuestra ha
fracasado en la adquisición de los hábitos de vida saludables y, por el
contrario, la mayoría de la población incurre activamente en prácticas
abiertamente dañinas para la salud.
Diferentes intervenciones farmacológicas han demostrado que pueden
reducir el riesgo de desarrollar estas enfermedades, tales como las
estatinas, los agentes antihipertensivos y los antiagregantes plaquetarios
(aspirina), sin embargo ellas tienen indicaciones específicas y, desde
luego, no pueden ser aplicadas en forma indiscriminada.
Mokdad y colaboradores hicieron un análisis de los certificados
de defunción expedidos en los Estados Unidos en el año 20002. De
acuerdo a la causa de muerte declarada, se estableció si había un
hábito subyacente que hubiera contribuido a la misma (por ejemplo,
enfisema y cigarrillo, conducta sexual inapropiada y SIDA, etc.) De
los más de 2 millones de muertes ocurridas ese año, la mitad estuvo
relacionada con hábitos como el consumo de tabaco y la combinación
de mala alimentación y falta de actividad física (Figura 1).
En el mismo sentido, Reeves y colaboradores3 publicaron los resultados
de una encuesta telefónica donde se indagó la prevalencia de cuatro
características saludables: No fumar, tener un peso corporal adecuado
(IMC 18,5-25), consumir al menos 5 porciones de frutas y vegetales al
día, y ejercitarse 30 o más minutos 5 veces por semana. De un total de
más de 150.000 entrevistados, de los cuales 57% eran mujeres, sólo el
3% cumplía con los 4 criterios de hábitos saludables.
274
275
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en prevención cardiovascular
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
a. Presión arterial menor de 140/90 mmHg y en población de
pacientes de alto riesgo menor de 130/80 mmHg.
b. Colesterol total menor de 190 mg/dL y en población de alto riesgo
menor de 175 mg/dL como valores deseables.
c. Glucemia menor de 100 mg/dL.
Previamente, Stampfer y colaboradores habían publicado en el año
2000 los resultados del Nurses’ Health Study4, en el cual evaluaron
periódicamente a 84.129 mujeres entre 30 y 55 años y determinaron
la prevalencia de cinco atributos que los autores consideraron que
definían a un patrón de bajo riesgo:
1. No fumar
2. Poseer un IMC (índice de masa corporal)< 25 kg/m2
3. Consumir al menos 5 g de alcohol al día
4. Realizar 30 minutos o más de ejercicio moderado al día
5. Estar en los 2 quintiles superiores de: Consumo de fibra, ácidos
grasos omega 3, folato, relación P/S (poliinsaturados/saturados)
y consumir poca grasa trans y alimentación con baja carga
glucémica. Es decir, elección de alimentos saludables.
Luego de un seguimiento de 14 años, los autores observaron que sólo
el 3% de las participantes cumplía con los 5 atributos de bajo riesgo.
Estas mujeres tuvieron un riesgo relativo de desarrollar EAC de sólo
0,17, en comparación con el resto. También se determinó que la falta
de practicar este patrón de bajo riesgo explicó el 82% de los eventos
cardiovasculares ocurridos.
Al año siguiente, los mismos autores reportaron que los mencionados
componentes del patrón de bajo riesgo son protectores contra la
aparición de diabetes tipo 2, ya que el riesgo relativo era de sólo 0,09
en aquellas mujeres que cumplían con los 5 criterios5. De igual modo,
observaron que el 91% de los casos de diabetes tipo 2 se explica por la
ausencia de estas características.
En el presente año, la Sociedad Europea de Cardiología agregó los
siguientes parámetros como metas adicionales1,6:
276
La Asociación Americana del Corazón recomienda limitar las grasas
saturadas, el colesterol y el sodio: reducir el consumo de azúcar, comer
pescado dos veces por semana, consumir abundantes frutas, verduras,
granos integrales y alimentos ricos en fibra y productos lácteos sin
grasa o bajos en grasa7.
En vista de la enorme importancia que tienen los hábitos de vida sanos,
y su poder para prevenir la aparición de enfermedades, se revisan las
recomendaciones basadas en estudios clínicos, en cuanto a actividad
física, alimentación y cesación del tabaquismo.
En el estudio PREMIER se evaluaron las intervenciones en el estilo de
vida para reducir el riesgo de EAC8. El objetivo planteado fue medir la
modificación en el riesgo CV total según escala de Framingham, antes
y después de cambios en hábitos de vida. Se evaluaron 810 adultos
con prehipertensión no tratada o hipertensión estadio 1. De ellos el 62%
fueron mujeres y 34% fueron negros, con edad promedio de 50 años
y presión arterial promedio de 135/85 mmHg. La población se dividió
en tres grupos: un grupo sólo recibió recomendaciones generales, otro
recibió indicaciones para el control de la presión arterial que comprendió
reducción del sodio, pérdida de peso e incremento de la actividad física
y el tercero cumplió los cambios en los hábitos de vida junto a la dieta
del Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH). El punto final
primario fue el riesgo CV a 10 años estimado antes y 6 meses después
de las intervenciones. Los resultados mostraron reducciones de 12% a
14% en el riesgo CV estimado lo cual se considera sustancial. Por otra
parte, esto se traduce en beneficios importantes para la salud pública8.
Ejercicio
Antes de iniciar actividad física, se debe determinar el estado de aptitud
física de cada mujer, así como el cálculo de su riesgo cardiovascular
total.
La capacidad física se puede objetivar por varios métodos, siendo el
más exacto el electrocardiograma de esfuerzo, generalmente conocido
como prueba de esfuerzo (PE).
En general, se utiliza la Unidad Metabólica Mets para cuantificar la
actividad física: un MET es el consumo de oxígeno en reposo en un
adulto y representa alrededor de 3,5 mL/kg/min. Las actividades se
expresan como múltiplos de este valor.
En la tabla 1 se lista el consumo en METs de diversas actividades de
277
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
la vida diaria.
Ejercicio y riesgo cardiovascular
Numerosos estudios han demostrado que la capacidad funcional
(CF) evaluada con PE, o la actividad física reportada a través de
cuestionarios tiene una relación inversa con la mortalidad y el riesgo
cardiovascular, sin embargo la mayoría de ellos han incluido solamente
o preponderantemente a hombres. Por esta razón, nos referiremos
principalmente a 2 estudios con número suficiente de mujeres o se
hicieron exclusivamente en ellas.
a. Blair y colaboradores5 reportaron en 1989 los resultados del
seguimiento hecho a 10.224 hombres y 3.120 mujeres durante
más de 8 años. En las participantes se hizo una evaluación
médica al inicio del estudio, que incluyó una PE. El grupo fue
dividido en 5 quintiles de acuerdo a su CF, y observaron que
durante el seguimiento hubo 39,5 muertes por 10.000 personasaño en aquellas en el quintil más bajo de CF frente a 8,5 muertes
por 10.000 personas-año en las del quintil superior. La menor
mortalidad observada en las mujeres más aptas físicamente se
debió a una reducción en las muertes de origen cardiovascular y
cáncer. En términos absolutos, esta capacidad óptima se ubicó
278
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en prevención cardiovascular
alrededor de los 8-9 METs.
b. Gulati y colaboradores6 realizaron un estudio longitudinal en
5.721 mujeres a quienes se hizo examen médico, de laboratorio
y prueba de esfuerzo, con un seguimiento de 8 años. La edad
promedio era de 52 años al inicio de la investigación. Observaron
una relación inversa entre capacidad funcional y mortalidad que
se mantuvo aún corrigiendo por otras variables relevantes. En
comparación con aquellas con 8 o más METs de capacidad
(riesgo relativo = 1), quienes tuvieron entre 5 y 8 METs el
riesgo de muerte fue de 1,9, y de 3,1 en las que tenían menos
de 5 METs de capacidad. Por cada MET ganado en capacidad
funcional hubo una reducción del 17% en la mortalidad.
En la tabla 1 se listaron algunas de las actividades generalmente
recomendadas a los pacientes como ejercicios aeróbicos y que producen
condicionamiento cardiovascular junto con el consumo energético.
En años recientes se ha popularizado el ejercicio con técnica o
método Pilates, el cual, integra actividad física con un componente
de meditación por lo que también se le llama “yoga americano”. Este
método ha demostrado ser beneficioso para mejorar la fuerza, movilidad
y alineación corporal. Favorece mayormente la elasticidad y flexibilidad
corporal, aportando estabilidad postural en adultos mayores. Plantea la
existencia de un centro de poder corporal ubicado en abdomen y tórax.
Existe evidencia de su utilidad en los trastornos de columna lumbar y
sacra, así como en caderas. Sin embargo, en Cardiología no ha sido
demostrado su utilidad debido a que tiene un componente isométrico
muy alto por lo cual no se recomienda en mujeres con patología
cardiovascular. Para las sanas puede ser una buena opción pero
acompañado de ejercicios aeróbicos, cardiovasculares y deportes12,13.
Es importante hacer notar que las actividades de la vida diaria también
tienen un costo energético y por tanto también consumen calorías que
deben ser tomadas en cuenta para determinar el grado de sedentarismo
(Tabla 2).
Ejercicio y síndrome metabólico
Se sabe que la mejor aproximación a la prevención y el tratamiento
del síndrome metabólico es multifactorial, se ha investigado el efecto
de la aptitud física sobre la aparición de esta entidad. LaMonte y
colaboradores hicieron seguimiento a una cohorte de 9.007 hombres y
1.491 mujeres durante 5,7 años a quienes se les había realizado una
prueba de esfuerzo al inicio del estudio. En relación a las mujeres que
mostraron una capacidad funcional más baja, (grupo de referencia,
riesgo relativo 1,0) las que tuvieron un nivel intermedio redujeron el
riesgo de desarrollar síndrome metabólico en 20%, mientras que las
279
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en prevención cardiovascular
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
que estaban en el tercio superior de capacidad funcional disminuyeron
su riesgo en 63%14.
Ejercicio como prevención secundaria en la
mujer (rehabilitación cardiovascular)
Como sucede en muchas otras áreas, la mujer está poco representada
en los estudios y meta-análisis publicados sobre el impacto de la
rehabilitación cardiaca en el pronóstico. El meta-análisis de Taylor
y colaboradores17 reporta una reducción de 20% en la mortalidad
total y del 26% en la mortalidad cardíaca. Sin embargo, estudios
hechos específicamente en mujeres han mostrado que la obesidad y
la depresión están asociadas a una mayor tasa de abandono en los
programas18. Otro estudio mostró que luego de completar un programa
de rehabilitación cardiaca, 25% de las mujeres no continuó el ejercicio,
y sólo 48% mantenía ejercitándose a los 3 meses19. En el Hospital
Universitario de Caracas se hizo una investigación en el año 2003 que
mostró una baja adherencia al programa de rehabilitación cardiaca y
una alta tasa de recaídas con síndrome coronario agudo en las mujeres
en comparación con los hombres (Antepara N., observación personal).
En una investigación llevada a cabo en una cohorte de usuarios de
Medicare que habían sido hospitalizados por un evento coronario o
que habían recibido procedimientos de revascularización, Suaya y col.
Encontraron que sólo 12,2% había hecho rehabilitación cardiaca. Entre
ellos, la mortalidad por todas las causas durante 5 años de seguimiento
fue 34% menor en relación a los que no hicieron rehabilitación. El
beneficio fue más marcado en mujeres (n=25.490, con una reducción
de 42%) que en hombres (n= 44.550, con una reducción de 28%)20.
280
Ejercicio y depresión.
Se han hecho muchos estudios sobre los efectos del ejercicio
sobre la depresión, sin embargo la mayoría de ellos carece de
calidad suficiente como para llegar a conclusiones definitivas:
reducido número de participantes, seguimiento muy corto o
metodología inadecuada de comparación con el grupo control.
Un meta-análisis publicado en 2001 encuentra que el ejercicio es
capaz de mejorar los índices de depresión, a un grado similar a
las intervenciones cognitivas, sin embargo los autores hacen la
salvedad que la calidad de muchos de los estudios analizados no
permite llegar a conclusiones firmes21.
Es bien conocido que el estrés psicosocial puede incrementar el riesgo
y empeorar el pronóstico de la enfermedad arterial coronaria (EAC) en
las mujeres. En el estudio Estocolmo de Intervención en mujeres con
enfermedad Coronaria (SWITCHD) se utilizó un programa de control y
reducción de estrés para mujeres e investigó si era capaz de mejorar
la sobrevivencia en aquellas con EAC. Se evaluaron 237 pacientes
de hasta 75 años, hospitalizadas por infarto agudo del miocardio,
postoperatorio de puentes aorto-coronarios o revascularización
percutánea. Fueron aleatorizadas a un grupo de intervención con un
programa psicosocial o al grupo de cuidado usual. Después de 4 meses
de la hospitalización, las pacientes fueron divididas en subgrupos de
reunión de 4 a 8 mujeres, durante un total de 20 sesiones, realizadas
durante un año. Se impartió educación sobre factores de riesgo,
técnicas de relajación, métodos para automonitoreo y re-estructuración
cognitiva, con énfasis en conductas de afrontamiento de situaciones
copadas de stress en el trabajo y con la familia y autocuidado y
conformidad con la recomendación clínica. Se hizo seguimiento hasta
un promedio de 7.1 años y los resultados mostraron que en el grupo
de intervención psicosocial, se prolongó la sobrevida, independiente de
otros factores pronósticos22.
Conclusiones
Basadas en todas las evidencias disponibles, las guías internacionales
recomiendan enfáticamente que la mujer debe realizar ejercicio de
moderada intensidad al menos 30 minutos casi todos o preferiblemente
todos los días de la semana, junto con la dieta saludable y cesación
de fumar si lo hace, con énfasis en el ejercicio aeróbico, como una
caminata vigorosa1,9,23.
Estas simples medidas constituyen herramientas útiles para obtener las
metas y mejorar el cuidado de la población en las áreas críticas de
la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. La reducción
de los factores de riesgo agregan beneficios en la promoción de una
buena salud general que debe comenzar con una excelente salud
cardiovascular23.
281
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en prevención cardiovascular
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
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Family Physicians; American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation;
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283
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en prevención cardiovascular
Tabaquismo y enfermedad cardiovascular
Dr. Eduardo Morales Briceño.
Introducción
El uso del tabaco y sus productos se ha diseminado en la mayoría de
la población, tanto en países industrializados como en los países en
desarrollo, constituyéndose en una verdadera pandemia y representando
un grave problema de salud pública a nivel mundial ya que está asociado
con un aumento de la morbilidad, mortalidad y discapacidad, así como
por los enormes costos económicos y sociales que genera.
La evidencia científica permite afirmar que el consumo de tabaco es
hoy día la principal causa prevenible de enfermedad y muerte en el
mundo1. La prevalencia del tabaquismo tiende a disminuir en los países
desarrollados y a aumentar en los países en vías de desarrollo1. Estos
se encuentran en una transición epidemiológica, en la cual inicialmente
los hombres incrementaron el uso del tabaco en mayor proporción
que las mujeres (estadío 2) y posteriormente redujeron su consumo
en respuesta al aumento de su mortalidad; mientras que las mujeres
incrementaron de manera significativa el uso del tabaco, lo que traerá
consecuentemente mayor morbilidad y mortalidad por dicha causa
(estadío 3)2.
A nivel mundial, aproximadamente 5 millones de muertes prematuras
fueron atribuibles al tabaquismo en el año 20001. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) proyecta que para el año 2030 las muertes
atribuibles al tabaco serán de 3 millones en los países industrializados
y de 7 millones en los países en vías de desarrollo1,3,4. El tabaco mata
al 50% de sus consumidores a largo plazo, lo que quiere decir que
del millardo de fumadores existentes hoy día, aproximadamente 500
millones morirán a consecuencia del tabaco, independientemente del
sexo1.
El informe del Banco Mundial en relación a la mortalidad por tabaco, y
las perspectivas en los próximos 50 años , nos muestra que para el año
2050 ocurrirán 520 millones de muertes por tabaco; si la proporción de
adultos jóvenes que empieza a fumar disminuye a la mitad para el año
2020, se reducirán a 500 millones el número de fallecimientos, mientras
que si la mitad de los fumadores adultos dejara de fumar para el 2020
el total de muertes se reducirá de 520 a 340 millones, por lo que es muy
importante desarrollar estrategias para lograr la cesación tabáquica de
la población5.
Se ha comprobado que el tabaquismo es un factor de riesgo para 6 de
las 8 principales causas de muerte en el mundo (enfermedad cardíaca
isquémica, enfermedad cerebrovascular, infecciones respiratorias bajas,
284
285
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tuberculosis, cánceres de
tráquea, bronquios y pulmón)1. Aunque potencialmente puede afectar a
cualquier sistema u órgano de nuestra economía, su carácter adictivo
hace difícil el abandono del consumo, y mantiene a los fumadores y
fumadoras, recibiendo considerables cantidades de tóxicos, irritantes,
mutágenos y carcinógenos para obtener la nicotina que satisfaga su
dependencia.
Estimaciones sobre el uso del tabaco y
prevalencia en las mujeres
Se estima que en EE.UU. el 18,1% de las mujeres mayores de 18 años
de edad fuman6 con los siguientes porcentajes calculados por edad:
18-24 años (20,7%), 25-44 años (21,4%), 45-64 años (18,8%), 65 años
y mayores (8,3%)6.
La prevalencia del tabaquismo es más alta en mujeres que son
Americanas-Indígenas o nativas de Alaska (26,8%), seguidas por
las caucásicas (20%), afro-americanas (17,3%), hispánicas (11,1%),
y asiáticas (excluyendo a las nativas Hawaianas y de otras islas del
Pacífico (6.1%)6, evidenciando la importancia del componente étnico en
la adopción del tabaquismo.
Se considera que el tabaquismo es más elevado en mujeres con un
mayor desarrollo general educativo: Diplomadas (38,8%) o con 9-11
años de educación (29,0%), y más bajo para mujeres no graduadas
de colegio (9,6%) o con un grado de colegio (7,4%)10. Las tasas de
tabaquismo en varones y hembras en el bachillerato son casi iguales
(22,9% para hombres y 23,0% para mujeres)7.
El tabaquismo es más alto en las mujeres que viven por debajo del nivel
de pobreza (26,9%) comparado con las mujeres que viven por encima
(17,4%)10. Se estima que 18% de mujeres embarazadas entre 15-44
años de edad, son fumadoras8.
El uso de otras formas de tabaco diferente a los cigarrillos y tabaco
sin humo entre las mujeres es generalmente más bajo: sólo el 1,9% de
mujeres de 12 años fuman regularmente estas otras formas de tabaco,
mientras que sólo el 0,3% usan tabaco sin humo8.
Como consecuencia, más de 178.400 mujeres mueren por enfermedades
relacionadas al fumar anualmente, con algunas muertes adicionales
causadas por el tabaco sin humo. A pesar de que el tabaquismo daña y
mata tanto a hombres como mujeres, éstas enfrentan mayores riesgos
de salud que los varones fumadores9.
Mûller y Wehbe en su revisión sobre la situación en América Latina,
señalan que en esta región y en los países en vías de desarrollo,
la pobreza y la falta de educación acerca de los peligros del fumar,
hacen a la gente más susceptible de hacerse fumadores. Aún más,
286
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en prevención cardiovascular
muchos de los países de Latinoamérica se han hecho dependientes
económicamente de la producción del tabaco, lo que hace más grave
el problema10.
Según estimaciones publicadas en el “Tobacco Atlas” en su segunda
edición, el consumo de cigarrillos por persona en estos países varía
entre 500 y 1500 cigarrillos por año11, con la excepción de Ecuador,
Bolivia y Paraguay, donde el consumo es menor de 500 cigarrillos11-3.
Más de 120 millones de fumadores (aproximadamente 8-10% de
los fumadores en el mundo) viven en Latinoamérica, siendo las tasas
de fumadores muy altas y según la OMS, la mitad de ellos morirá
prematuramente debido a enfermedades causadas por el tabaco.
El consumo de tabaco en mujeres mayores de 15 años, varía en
Latinoamérica, y es usual que existan diferencias en la data de acuerdo
a la fuente de origen, sin embargo la región es un fiel ejemplo de la
tendencia mundial al aumento de la adicción tabáquica con proporciones
elevadas en Chile con 34,9% de fumadoras10,14,Argentina(22,630,7%), Bolivia (28,6%), Cuba (26,5%), Uruguay (25,1%), y Venezuela
(23,3%), siendo Guatemala el país con la menor frecuencia de mujeres
fumadoras con una tasa de 0.9% según la Organización Panamericana
de la Salud10,14.
En el grupo de las fumadoras más jóvenes (15-18 años), Colombia
es el país con la más alta prevalencia (31,0%), seguida por Chile
(27.5%), Ecuador (27.2%), México (26,3%) y Nicaragua (25,6%), con
proporciones más bajas en Venezuela (6,0%), Republica Dominicana
(7,3%) y Brasil (9,1%)10,14-16.
Impacto sobre la salud y la mortalidad
Anualmente, el tabaquismo mata aproximadamente 178.000 mujeres
en los EE.UU. por causas tales como: cáncer del pulmón (45.000),
enfermedad cardíaca (40.000), y enfermedad crónica pulmonar
(42.000)6.
Karachi y colaboradores, después de 12 años de seguimiento en el
estudio de las enfermeras, demostraron que las exfumadoras, en
comparación con las que seguían fumando, tuvieron un 24% de
reducción en el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular a los
dos años de haber cesado de fumar. El exceso de riesgo para mortalidad
total, cardiovascular y por cáncer entre las exfumadoras se acercó al
nivel de las no fumadoras después de 10 a 14 años de abstinencia. Los
beneficios sobre la salud estuvieron presentes independientemente de
la edad de inicio y el número diario de cigarrillos consumidos17.
Recientemente Kenfield y colaboradores muestran que el 64% de las
muertes en fumadoras y el 28% en aquellas que dejaron de fumar,
son atribuibles al fumar. Al dejar el tabaco se reduce el exceso de las
287
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
tasas de mortalidad para todas las causas mayores, eliminándose
rápidamente el exceso de las muertes por causa vascular; para las
enfermedades pulmonares, en las cuales los efectos dañinos del fumar
son mayores, este beneficio se logra en los primeros 20 años luego
de suspenderlo. La iniciación temprana de fumar se asoció con un
incremento del riesgo de mortalidad, por lo que el posponer la edad
de iniciación reduce significativamente el riesgo de mortalidad por las
enfermedades asociadas con el fumar18.
Tabaquismo y cáncer. El 90% de todas las muertes por cáncer de
pulmón en las mujeres fumadoras son atribuibles al tabaquismo20. La
tasa de muertes por cáncer de pulmón en mujeres se incrementó en
más de 600 por ciento entre 1950 y 2003. Para 1987, el cáncer de
pulmón sobrepasó al de mama como la principal causa de muerte por
cáncer entre las mujeres9,21. El riesgo de desarrollar cáncer de pulmón
es 13 veces más alto para mujeres fumadoras comparadas con aquellas
que nunca fumaron9,22. Lamentablemente, mientras las mujeres fuman
menos que los hombres, muchas mujeres no fumadoras todavía sufren
el incremento del riesgo de cáncer de pulmón al ser convertidas en
fumadoras pasivas por sus esposos o compañeros9,23.
Tabaquismo y eventos vasculares. El Centro para el Control de
Enfermedades de los estados Unidos (CD) en su publicación “Health
efffects of Cigarette Smoking” refiere que los fumadores tienen 2-4 veces
más probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria comparado a
los no fumadores, el fumar dobla el riesgo de una persona de padecer
una enfermedad cerebro-vascular, y le confiere más de 10 veces el
riesgo de desarrollar enfermedad vascular periférica, así como también
de desarrollar un aneurisma de aorta abdominal25.
Tabaquismo y enfermedad arterial coronaria (EAC). Las mujeres
fumadoras tienen aproximadamente dos veces más probabilidad de
sufrir un ataque cardíaco que las no fumadoras. El riesgo de desarrollar
EAC aumenta con el número de cigarrillos fumados por día, el tiempo
total de años fumando y la edad de inicio más temprano9,26. Un estudio
de mujeres mayores de 44 años de edad encontró que había una fuerte
relación dosis-respuesta en relación al infarto del miocardio, con un
riesgo de 2,5 para aquellas fumadoras de 1-5 cigarrillos/día, comparado
con las no fumadoras, dicho riesgo se elevó a 74,6 para aquellas que
fumaban >40 cigarrillos/día27.
Un estudio noruego observacional que incluyó 1784 pacientes ha
mostrado que la edad de aparición de un primer infarto del miocardio
ocurre más prematuramente en las mujeres cuando son fumadoras en
que en sus contrapartes masculinos28.
También las fumadoras tienen un mayor riesgo relativo de desarrollar
enfermedad cardiovascular que los hombres. Las razones de esto no
son bien conocidas pero se esgrime la posibilidad de un efecto adverso
sobre los estrógenos29 y sobre las lipoproteínas de alta densidad ya que
288
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en prevención cardiovascular
por efecto del tabaquismo se reduce su concentración con menoscabo
en su capacidad funcional de transporte reverso del colesterol30,31.
Es importante señalar que aquellas mujeres fumadoras que usan
anticonceptivos orales tienen hasta 40 veces más probabilidad de tener
un evento cardiovascular que las que no fuman y que aquellas que no
usan anticonceptivos orales9,26,32.
Tabaquismo e hipertensión arterial (HTA). Recientemente Bowman y
colaboradores en un análisis prospectivo de tabaquismo y riesgo de
HTA hecho en mujeres de la cohorte del estudio Womens’ Health Study
inicialmente libres de HTA, enfermedad cardiovascular y cáncer, y
que fueron seguidas por un promedio de 9,8 años, se encontró que
el fumar estaba modestamente asociado con un mayor riesgo de ser
hipertensas, con un efecto que fue más fuerte entre las que fumaban al
menos 15 cigarrillos/día, especialmente en aquellas con índice de masa
corporal normal y presiones arteriales iniciales bajas.
A pesar que el fumar es un factor mayor de riesgo para enfermedad
cardiovascular, su relación con la hipertensión no está clara todavía.
Si la magnitud del efecto es susceptible de confundir o de reflejar
una verdadera asociación requiere de un mejor entendimiento de los
mecanismos biológicos a través de los cuales el fumar puede llevar
al desarrollo de la hipertensión. Sin embargo, el riesgo atribuible de
la hipertensión asociada con el tabaquismo en la población, puede
potencialmente ser sustancial, vista su alta tasa de prevalencia33.
Tabaquismo y enfermedad vascular cerebral (EVC). El fumar constituye
un factor de riesgo para la EVC, tanto en hombres como en mujeres34,
y así mismo aumenta el riesgo de mortalidad por esta causa; sin
embargo, el incremento relacionado a la dosis visto en las mujeres no
es tan pronunciado como en los hombres35.
En el estudio de las enfermeras, Colditz y colaboradores evaluaron
más de 118.539 mujeres americanas en edades comprendidas entre
30-55 años, en un seguimiento de 8 años (1976-1984), y encontraron
que las fumadoras tenían una tasa significativamente más alta de EVC,
tanto no fatales como fatales, cuyo riesgo aumentaba con el número de
cigarrillos fumados diariamente36.
Por otro lado, Nelly y colaboradores, investigaron la relación entre el
fumar y la mortalidad de EVC, en una cohorte de aproximadamente
170.000 hombres y mujeres chinos, mayores de 40 años, seguidos
por un período promedio de 8,3 años. El riesgo relativo de EVC y de
mortalidad por EVC asociada con el fumar, comparados con aquellos
que nunca fumaron, fue de 1,28 (IC 95%: 1,19-1,37) y 1,13 (IC 95%:
1,03-1,25) para los hombres; y 1,25 (IC 95%: 1,13-1,37) y 1,19 (IC 95%:
1,04-1,36) en mujeres, respectivamente, pareciendo existir una relación
dosis-respuesta con los cigarrillos fumados diariamente y la duración
del tabaquismo37.
También se ha encontrado que el fumar potencia los efectos de otros
289
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en prevención cardiovascular
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
factores de riesgo, tales como la HTA, dislipidemia, obesidad y el uso de
anticonceptivos orales1,14,32.
Tabaquismo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Un
aspecto importante es el reciente hallazgo de un estudio noruego de
casos/controles que mostró que las mujeres tenían una peor función
pulmonar y EPOC más severa que los hombres en los subgrupos
donde la EPOC se inicio tempranamente (antes de los 60 años) con
baja exposición al cigarrillo (menos de 20 unidades/día por menos de
20 años)38.
Conclusiones
El tabaquismo por sus amplias cifras de prevalencia mundial y su gran
impacto en la salud cardiovascular y general, representa un grave
problema de salud pública. Las cifras de prevalencia de tabaquismo en
mujeres son muy elevadas pero, aún cuando son menores que en los
hombres, muchas mujeres no fumadoras tienen un riesgo aumentado
de sufrir de manera pasiva una enfermedad cardiovascular por la
exposición al humo de segunda mano, debido a que sus esposos o
compañeros /socios(as) fuman39.
Los beneficios de la cesación tabáquica son similares para ambos
géneros y se magnifican con el transcurrir de los años de haber dejado
de fumar.
De acuerdo al estudio INTERHEART, la probabilidad de sufrir un infarto
de miocardio antes de los 60 años es mayor en los hombres que en las
mujeres; sin embargo, después de ajustar por los factores de riesgo,
esta diferencia se redujo en más del 80% lo cual significa que ambos
géneros deben recibir las mismas atenciones en cuanto a la reducción
del riesgo cardiovascular40.
290
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293
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Capítulo XII
Intervenciones farmacológicas
e invasivas en la terapéutica
cardiovascular
•
•
•
•
•
•
•
•
iferencias de género en la cinética, metabolismo y
D
excreción de medicamentos con acción cardiovascular.
Dr. Eduardo Romero Vecchione, Dr. José Vásquez, Dra. Mélida Bermúdez.
Tratamiento farmacológico de la obesidad. Dra. Ada Vedilei.
Farmacoterapia de la enfermedad hipertensiva. Dr. Luis Díaz.
Terapéutica farmacológica de la dislipidemias. Dr. Jesús E. Isea P.
Terapéutica de las disglucemias. Dra. Dora Millar.
Estrategias en la cesación tabáquica en la mujer. Dr. Carlos I. Ponte N.
Antiagregantes plaquetarios en prevención primaria. Dra. Maritza Durán.
Revascularización percutánea. Dr. Carlos Galán.
Diferencias de género en la cinética,
metabolismo y excreción de medicamentos
con acción cardiovascular
Dr. Eduardo Romero Vecchione, Dr. José Vásquez, Dra. Mélida Bermúdez
Introducción
La respuesta farmacodinámica y los efectos adversos a un mismo
medicamento entre mujeres y hombres pueden diferir bastante y esta
variación, se debe en muchos casos, a la diversidad de la farmacocinética
de las moléculas administradas. Estas diferencias farmacocinéticas
son el producto de la disparidad en parámetros biológicos bastante
bien estudiados como el peso corporal, el volumen de distribución,
el metabolismo y los mecanismos de excreción propios del género y
que en ocasiones son determinantes de la eficacia o la aparición de
eventos adversos1. Por otra parte, el papel de las hormonas sexuales
femeninas y androgénicas influye en cierta medida en la acción de
algunas drogas por la acción que estas ejercen en una gran variedad
de variables fisiológicas.
En relación con el peso corporal y el volumen de distribución de las drogas,
294
295
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
es notorio que el hombre tiene un peso corporal promedio y volumen
de distribución superiores que la mujer. Adicionalmente, la mayor
proporción de grasa corporal en la mujer puede aumentar el volumen
de distribución de agentes liposolubles; no obstante, esta proporción de
grasa corporal aumenta en el hombre con el envejecimiento.
Obviamente, las hormonas sexuales influyen en modelar la masa
muscular y masa grasa entre hombres y mujeres ya que la testosterona
y en general los esteroides androgénicos estimulan la formación de
masa magra.
Absorción de los medicamentos en la mujer
La cantidad total absorbida de los medicamentos no muestra diferencias
entre hombres y mujeres, aunque la velocidad de absorción intestinal
es ligeramente inferior en la mujer, pero esta diferencia es tan pequeña
que no tiene relevancia en el efecto farmacológico. (Tabla 1).
Absorción por la piel. La nitroglicerina administrada por vía transdérmica
en pacientes con angor pectoris no presenta diferencias significativas
entre el hombre y la mujer. Debe mencionarse que los medicamentos
administrados por vía transdérmica no sufren primer paso por el hígado
ya que entran directamente a la circulación sistémica.
Metabolismo de las drogas y biodisponibilidad
de los fármacos en la mujer
El metabolismo de las drogas dependiente de la enzima citocromooxidasa hepática del tipo CYP3A4 es ligeramente mayor en la mujer
que en el hombre2. La unión de un medicamento a las proteínas
plasmáticas, mediada por interacciones químicas, tiene una proporción
similar entre hombres y mujeres1.
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
El metabolismo hepático de las drogas en la Fase I; es decir, por
procesos de oxidación, reducción e hidrólisis a través de la actividad del
citocromo P450 (CYP 450) de los tipos 1 A, 2D6 y 2 EI, es más rápido
en el hombre que en la mujer.
El sistema de metabolización hepático de drogas ejecutado por el
citocromo P3A4 se manifiesta de manera predominante en la mujer, y
la causa posiblemente se relaciona con la expresión de los genes que le
sintetizan; estos son regulados por la hormona del crecimiento, la cual
es secretada de forma continua en la mujer mientras que en el hombre
se secreta de forma intermitente por la hipófisis3.
Igualmente, es más rápida en el hombre la conjugación de metabolitos
para su excreción por procesos de glucuronación y la conjugación por
acción de la glucuroniltransferasas y deshidrogenasas.
Es similar entre el hombre y la mujer el metabolismo de fármacos
por acción de los citocromos CYP2C9, CYP2C19 y también por la
N-acetiltransferasa.
Función glomerular y secreción tubular en la
mujer
La filtración glomerular y la secreción tubular son mayores en los hombres
que en las mujeres y estos parámetros pueden tener incidencia en la
excreción de los medicamentos eliminados por esta vía. Por esta razón,
los algoritmos para estimar la tasa de filtración glomerular incorporan el
sexo como un factor en la ecuación de cálculo; obviamente, también
influyen el peso corporal y el volumen de distribución, como veremos
más adelante en relación con el efecto del alcohol en la mujer.
En los adultos atendidos por problemas cardiovasculares, el médico
titula la dosis, es decir, aumenta o reduce progresivamente la cantidad
del fármaco administrado monitoreando variables hemodinámicas,
electrocardiográficas, metabólicas, de coagulación u otras que le
permitan alcanzar el efecto óptimo del principio activo administrado, con
ausencia en lo posible de efectos adversos.
Reacciones adversas a medicamentos en
mujeres y hombres
Estos eventos son motivo frecuente de atención médica y en muchos
casos de hospitalización (5 % del total anual de hospitalizaciones
por año en los Estados Unidos) o de abandono del tratamiento. Los
efectos adversos dependen en buena medida de los factores de
riesgo que impone la enfermedad subyacente, la edad del paciente y
la polimedicación, hecho frecuente en el tratamiento de enfermedades
296
297
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
cardiovasculares.
En general, las mujeres presentan mayor incidencia de reacciones
adversas a los medicamentos que los hombres, en una proporción 1,5
a 1,7 veces, particularmente las de tipo dermatológico4.
Los mecanismos de esta mayor incidencia en las damas no están
aclarados totalmente, pero se supone que influyen las diferencias
farmacocinéticas, los factores hormonales y posiblemente algunas
variaciones en la respuesta inmunológica; por otra parte, podría influir
la menor masa magra de la mujer, menor velocidad de metabolización
hepática mediada por algunas subespecies del citocromo P450.
En atención a estas diversidades en las reacciones adversas han sido
detectadas diferencias farmacodinámicas según el género, en particular
con medicamentos de acción cardiovascular y psicofármacos (Tabla 2)
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
estudios se venían realizando en sujetos de sexo masculino.
Aparentemente, la depuración plasmática de los medicamentos, de una
manera general, es menor desde la infancia en el sexo femenino, como
lo revela un estudio en el cual se cuantificó la depuración de teofilina
en el plasma de niños en crisis aguda de asma de diferentes edades6.
En este estudio,la depuración de la teofilina administrada por vía
intravenosa según el peso corporal, siempre fue 20 % más elevada en
los niños que en las niñas, en todas las edades estudiadas (Tabla 3).
Hipolipemiantes administrados en pacientes de
sexo masculino y femenino
Farmacocinética del verapamil
El verapamil, un agente bloqueante de canales de calcio utilizado como
antiarritmico y antihipertensivo, produce concentraciones plasmáticas
superiores (a la misma dosis e índice de masa corporal) en mujeres que
en hombres mayores de 65 años de edad. La administración de una
dosis oral de 120 mg de verapamil de liberación normal o de liberación
prolongada produce áreas bajo la curva mayores en las mujeres que
en los hombres5; la depuración plasmática es de 43 ± 15 mL/min/Kg en
la mujer y de 75 ± 29 mL/min/Kg en el hombre para la formulación de
liberación prolongada y de 35 ± 16 mL/min/Kg en la mujer, comparado
con 65 ± 31 mL/min/Kg en el hombre (media ± desviación estándar),
para la tableta de liberación convencional.
En vista de las diferencias farmacocinéticas que pueden observarse
entre hombres y mujeres, la Food and Drug Administration de los
Estados Unidos ha recomendado que no sean excluidas las mujeres
en los estudios de bioequivalencia, ya que tradicionalmente dichos
298
Aparentemente no hay diferencias farmacocinéticas entre pacientes de
sexo masculino y femenino que reciben medicamentos hipolipemiantes.
Por ejemplo, la rosuvastatina, una estatina inhibidora de la síntesis
de colesterol, no mostró diferencias según el sexo para una dosis fija
administrada en condiciones controladas; la concentración máxima en
plasma y el área bajo la curva de su concentración no fue diferente7.
Vale la pena citar que la comida es el único factor de interferencia
importante para la absorción de las estatinas sin importar el sexo del
paciente.
En relación con otros agentes hipolipemiantes como fibratos y niacina,
no hay estudios demostrativos de alguna diferencia de eficacia y
seguridad entre hombres y mujeres.
Efectos adversos de los antihipertensivos en la
mujer y en el hombre
Varias diferencias entre el sexo femenino y masculino han sido
detectadas en relación a los medicamentos antihipertensivos.
Con los diuréticos, las mujeres hipertensas tienen mayor probabilidad
de desarrollar hiponatremia e hipopotasemia cuando se les compara
con los hombres; pero con menor probabilidad de presentar gota
iatrogénica por retención de ácido úrico.
En un estudio realizado en 19.889 mujeres hipertensas postmenopáusicas
de 50 a 79 años de edad sin enfermedad cardiovascular y evaluadas
299
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
durante 5,9 años, el empleo de antihipertensivos reveló que la
monoterapia con diuréticos era igual o superior a otro tipo de monoterapia
para prevenir las complicaciones cardiovasculares de la presión arterial
elevada. Es necesario destacar que las que recibieron antagonistas
de calcio junto con diuréticos tuvieron mayor riesgo de mortalidad por
enfermedad cardiovascular en comparación con la combinación de
betabloqueantes con diuréticos. El riesgo de mortalidad cardiovascular
fue similar al combinar el diurético con un inhibidor de la enzima de
conversión de angiotensina (IECA) o con un betabloqueante8.
Los antagonistas de calcio son de beneficio similar en hipertensos de
cualquier sexo, pero el edema periférico maleolar es más frecuente en
la mujer que los recibe.
Los IECA no muestran diferencias de eficacia entre hombres y mujeres
hipertensos; sin embargo, es bueno recordar que los IECA son agentes
teratogénicos y no pueden ser utilizados en mujeres embarazadas.
Por razones poco claras, la tos desencadenada por los IECA como
efecto adverso se presenta con el doble de la frecuencia en las mujeres
respecto del hombre. Como precaución ha de destacarse que las
mujeres que estén lactando no deben recibir antihipertensivos del tipo
IECA.
En cuanto a los antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II
(ARA II), estos han demostrado igual eficacia en hombres y en mujeres.
Hay que tener en cuenta que la misma advertencia sobre teratogenia
mencionada para los IECA es válida para los ARA II e igualmente no
deben ser administradas a la madre durante la lactancia por sus efectos
tóxicos en el neonato9.
Mortalidad por insuficiencia cardíaca en mujeres
tratadas con digoxina
En 1977, un extenso trabajo en insuficiencia cardiaca descubrió que
la digoxina no reduce la mortalidad por insuficiencia cardiaca y las
sociedades de cardiología de varios países establecieron normas para
el uso de este medicamento. En el antes citado estudio no se evaluó
si había diferencia en la mortalidad entre los pacientes según su sexo y
para aclarar esta interrogante se realizó un análisis en 6.800 pacientes
en el estudio Digitalis Investigation Group, controlado con placebo y
doble ciego, con una duración (promedio) de 3,7 años, en el cual se
detectó que las mujeres que recibieron digoxina excedían en 5,8 % (IC
95 % 0,5 a 11,1) la tasa de mortalidad comparadas con los hombres
tratados con el mismo medicamento10. La dosis de digoxina empleada
fue ajustada de acuerdo al nomograma conocido que toma en cuenta la
edad, el peso, el sexo y la función renal de cada paciente.
El riesgo de mortalidad aumentó en las mujeres por eventos
300
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
cardiovasculares y por agravamiento de la insuficiencia cardiaca. Las
causas de esta diferencia no se pueden atribuir a la edad porque esta
variable no modifica la eficacia de la digoxina, tampoco a mayores dosis,
ya que fue similar por kg de peso y por índice de masa corporal (kg/m2).
Los niveles plasmáticos de digoxina fueron ligeramente superiores en
las mujeres al inicio del tratamiento y es posible que tal variación sea la
causa del aumento de mortalidad.
El estudio tiene la debilidad de no haber tomado información acerca
del uso de terapia de reemplazo hormonal y este punto es importante
porque los progestágenos inhiben la glucoproteína-P y reducen la
excreción de la digoxina en los túbulos renales. Recordemos que la
glucoproteína P es un exportador de drogas que funciona en sentido
opuesto a la reabsorción renal, la absorción intestinal y está presente
en la barrera hematoencefálica, los enterocitos, el riñón y las células
cancerosas.
La única ventaja del uso de digoxina hallado en este estudio fue la
reducción de la necesidad de hospitalización, el cual fue un punto
secundario de evaluación.
Erosión de la placa y disfunción endotelial en la
mujer y en el hombre
Varios estudios han demostrado que la mujer presenta menos incidencia
de obstrucción de las arterias coronarias que el hombre, pero en las
que tienen una placa de ateroma, la erosión de la misma es mayor11
que en el hombre; así como también es más prominente la disfunción
endotelial12.
Sensibilidad femenina a los antiagregantes
plaquetarios
El uso de antiagregantes plaquetarios y antitrombóticos ha sido rutinario
en pacientes con síndrome coronario agudo de sexo masculino o
femenino. Con el paso del tiempo se han identificado algunas diferencias
según el sexo que se describen a continuación:
a. Aspirina en prevención primaria y secundaria de infarto de
miocardio. La aspirina protege por igual a hombres y mujeres
en cuanto a prevención secundaria del infarto de miocardio y
otros eventos coronarios agudos. Por cada 1.000 hombres y
mujeres tratados con aspirina se previenen 37 y 33 eventos
vasculares, respectivamente; pero se ha informado en un metaanálisis que sólo el 50 % de las mujeres elegibles recibieron esta
medicación13.
301
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Los cinco estudios iniciales de uso de aspirina en prevención
primaria de eventos cardiovasculares agudos sólo incluyeron 20
% de mujeres en promedio, y en tres de ellos, las mujeres fueron
totalmente excluidas. Aunque el primer estudio de prevención
primaria con aspirina (100 mg/día) fue realizado en mujeres con
bajo riesgo, se excluyó a los hombres y el estudio no demostró
efecto beneficioso en isquemia cardíaca, excluyendo el infarto
del miocardio y con la demostración de 17 % de reducción
de accidente cerebrovascular en las mujeres tratadas14. En
el Nurse’s Health Study, realizado en 79.439 enfermeras, se
demostró una reducción de 25 % de mortalidad por cualquier
causa y 38 % de reducción de riesgo de muerte por causas
cardiovasculares15.
b. Sensibilidad femenina a los antiagregantes plaquetarios que
inhiben la glicoproteína plaquetaria IIb/IIIa (GP IIb/IIIa). En
varios estudios clínicos, las mujeres han presentado como
efecto adverso de la medicación, una proporción de sangrado
que duplica a la del hombre con el empleo de los inhibidores
de agregación plaquetaria GP IIb/IIIa16,17 integrilina y eptifabitida.
Estos medicamentos son usados en pacientes con síndromes
coronarios agudos y en estos eventos, estadísticamente la
proporción de mujeres va en aumento, hecho probablemente
relacionado con la mayor longevidad y a la presencia de más
comorbilidades asociadas al evento agudo cardiovascular en
comparación a los hombres.
El estudio Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina
Patients SuppressAdverse Outcomes With Early Implementation
of ACC/AHA Guidelines (CRUSADE) investigó el riesgo de
sangrado en las mujeres, comparadas con los hombres, al
ser tratadas con inhibidores de la GP IIb/IIIa y las moléculas
estudiadas fueron la eptifabitida (2 ug/Kg/min) y el tirofiban (0,1
ug/Kg/min). Dicho estudió reveló que 26,9 % de los pacientes
recibió una dosis excesiva de los inhibidores y con mayor
frecuencia las mujeres (46,4 %) que los hombres (17,2 %). Se
deduce de estos resultados que la dosis de estos medicamentos
debe ser ajustada de acuerdo a la edad, el peso corporal y la
depuración basal de creatinina.
El sangrado como efecto adverso fue mayor en los pacientes que
recibieron los inhibidores GP IIb/IIIa (10,1 %) que en aquellos
que no los recibieron (6,8 %); y en los primeros, los sangrados
graves fueron más frecuentes en las mujeres (15,8 %) que en
los hombres (7,3 %)18.
Se ha sugerido que la dosis de inhibidores GP IIb/IIIa sea ajustada
en la mujer, de acuerdo con la depuración de creatinina; por
ejemplo, una mujer de 70 años y 70 Kg de peso, con creatinina
302
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
sérica de 1,3 mg/dL (dentro de los límites normales) requiere de
un ajuste de la medicación porque su depuración de creatinina
es de 42 mL/min.
El riesgo más elevado de sangrado en las mujeres también ha
sido observado en otros estudios con agentes trombolíticos,
con heparina no fraccionada y con heparinas de bajo peso
molecular19; la explicación de esta mayor susceptibilidad todavía
está por ser aclarada.
Farmacocinética y metabolismo del alcohol
en la mujer
El alcohol se convierte en un factor de riesgo cardiovascular cuando
se exceden los dos tragos por día y las mujeres se exponen más
frecuentemente a este riesgo porque el número de mujeres consumidoras
de bebidas alcohólicas ha aumentado en los países occidentales. Por
esta razón, las lesiones causadas por el etanol han ido en aumento
en las damas, tomando en cuenta que entre los adolescentes el
consumo se ha incrementado. No obstante, desde el punto de vista
estadístico, las mujeres todavía siguen siendo menos consumidoras
de bebidas alcohólicas que el hombre. El gran problema reside en la
mayor sensibilidad de la mujer al efecto del etanol, porque en ellas, en
comparación con los hombres, se alcanzan concentraciones mayores
en plasma para una misma cantidad ingerida; por esta razón, el riesgo
de lesiones asociadas al alcohol es mayor en ellas que en el hombre.
Las razones han sido estudiadas y las damas tienen menor actividad
de la alcohol-deshidrogenasa en la mucosa estomacal, lo cual hace
que el efecto de primer paso del alcohol (intestino-hígado) sea menos
intenso.
En realidad, lo que conduce en la mujer a alcanzar una mayor
concentración de alcohol en plasma es su menor volumen de agua
corporal y plasmática en comparación con el hombre. A este hecho se
suma el menor peso corporal de la mujer y su menor masa magra. Por
ejemplo, un hombre de 1,70 m de estatura y 70 Kg de peso tiene 50,9 L
de agua corporal y una mujer de la misma estatura y peso tiene 47,1 L,
lo cual equivale a 7,34 % menos agua corporal en la mujer adulta que
en el hombre.
En consecuencia, en comparación con los hombres, para cualquier
cantidad de etanol consumida las concentraciones en plasma en las
damas serán mayores.
Vale la pena destacar que las hormonas sexuales femeninas no juegan
papel alguno en relación con el metabolismo del etanol20,21.
303
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Conclusión
12.
Shaw LJ, Shaw RE, Radford M. For the ACC-National Cardiovascular Data Registry. Sex
and ethnic differences in the prevalence of significant and severe coronary artery disease in
the ACC-National cardiovascular Data Registry. 2004;110:SIII 800.
13.
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14.
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prevention of cardiovascular disease in women. N Eng J Med 2005;352:1293-1304.
15.
Chan AT, Manson JE, Feskanich D. Long-term aspirin use and mortality in women. Arch Int
Med 2007;351:17551762.
Agradecimientos
16.
Este trabajo fue parcialmente financiado por el Consejo de Desarrollo
Científico y Humanístico de la Universidad Central de Venezuela,
Proyecto PI-09 7287 2009/1.
The PURSUIT Trial Investigators: platelet glycoprotein IIb/IIIa in unstable angina: receptor
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21.
Dettling A, Skopp G, Graw M, Haffner HT. The influence of sex hormones on the elimination
kinetics of ethanol. Forensic Sci Int 2008;177:85- 89.
La mujer es más susceptible a los efectos adversos de muchos
medicamentos y en particular la farmacocinética de agentes terapéuticos
de uso en enfermedades cardiovasculares. Estas diferencias deben ser
tomadas en cuenta al indicarlos a pacientes de sexo femenino y seguir
de cerca la farmacovigilancia de los medicamentos suministrados a la
mujer.
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304
305
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
Tratamiento farmacológico de
obesidad
la
Dra. Ada Vedilei.
Introducción
Existen muchos efectos adversos de la obesidad, particularmente sobre
la salud cardiovascular, por lo que es una de las enfermedades que
inciden con mayor impacto sobre la salud pública a nivel mundial, cuya
prevalencia ha aumentado hasta alcanzar proporciones epidémicas1-3.
Siendo la obesidad una condición crónica de etiología multifactorial
compleja, las bases sobre la cuales descansa el tratamiento están
orientadas hacia el logro, en cada paciente, de un balance calórico
negativo que conduzca a la reducción del exceso de grasa corporal,
factor implícito de la obesidad. En consecuencia, el abordaje terapéutico
siempre debe incluir un plan de alimentación hipocalórico equilibrado con
aumento de la actividad física y la consiguiente educación nutricional,
todo ello encaminado hacia la adquisición de hábitos saludables y, en los
casos de fracaso, es donde está indicada la terapia farmacológica y/o
cirugía. La decisión final dependerá de los resultados de la evaluación
individual con respecto al tipo y grado de obesidad que padece y de los
factores de riesgo o comorbilidades asociadas4.
El considerar a la obesidad como una enfermedad crónica, en la que
se evidencia una alteración de los neurotransmisores encargados de la
regulación del apetito, ha hecho que cada día crezca más el campo de
investigación de fármacos que, por diversos mecanismos, produzcan
una modificación de las vías orexígenas y anorexígenas4.
Identificación del paciente susceptible de
tratamiento
Los pacientes en los cuales está indicado el tratamiento farmacológico
para la pérdida de peso son aquellos con4,5:
• Índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 Kg/m2,
• IMC ≥ 27 Kg/m2, con comorbilidades o factores de riesgo
cardiometabólicos asociados.
• Disminución de peso <5% en los últimos seis meses con
tratamiento no farmacológico.
Una vez identificado el paciente susceptible de tratamiento y verificada
su motivación para seguirlo, es necesario establecer objetivos reales
de alcanzar, acordes con la realidad y concertados cada uno y en todo
momento.
306
307
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
En el orden siguiente, los tres objetivos básicos son6:
• Perder peso.
• No volver a ganar peso.
Los objetivos terapéuticos de la pérdida de peso deben estar
primordialmente dirigidos a mejorar o eliminar las comorbilidades
asociadas a la obesidad y disminuir el impacto de las futuras
complicaciones médicas relacionadas con el exceso de peso2,7.
Recursos terapéuticos
El tratamiento del exceso de peso debe ser integral, es decir, que utilice
todos los recursos terapéuticos, los cuales se pueden resumir en: no
farmacológicos, farmacológico y las intervenciones bariátricas2,6,7. Este
capítulo versará exclusivamente sobre el uso de medicamentos, su
eficacia, reacciones adversas y contraindicaciones.
Tratamiento farmacológico
El empleo de fármacos para el manejo de la obesidad no debe ser
ni la primera ni la única opción terapéutica. Además siempre ha de
ser utilizado por un tiempo prolongado para evitar la recuperación
de peso en el momento de suspenderlo y estar acompañado de un
régimen regular de actividad física y alimentación balanceada. No
deben utilizarse fármacos en mujeres embarazadas o en edad fértil sin
métodos de planificación2,5,7-9.
Al considerar el papel de los fármacos en el tratamiento del exceso de
peso, se debe tener en cuenta su doble efecto terapéutico por6:
• Una acción farmacológica propia y característica.
• Un claro componente motivador para el paciente.
El tratamiento farmacológico correcto requiere de6,9:
• Estar siempre asociado a la dieta, al ejercicio y a la modificación
de conductas alimentarias erróneas y nunca utilizarlos como
tratamiento único.
• Emplearlo sólo en pacientes con riesgo médico por su obesidad
y no deben usarse en adelgazamientos “cosméticos”.
• Requiere una estricta indicación y supervisión médica.
• Indicaciones: las ya mencionadas
Características ideales de los fármacos para el tratamiento de la
obesidad4:
• Disminuir el apetito.
• Incrementar el gasto energético en todas sus esferas
(metabolismo basal, termogénesis inducida por la dieta, efecto
térmico del ejercicio y termogénesis adaptativa),
308
Reducir la absorción de aquellos nutrientes que tengan un mayor
poder calórico.
• Efectos secundarios mínimos y bien tolerados.
• Ser capaces de actuar únicamente sobre el tejido adiposo
respetando el resto de los compartimentos corporales (muscular,
óseo, etc.)
• Eficaces a muy largo plazo evitando el fenómeno “yo-yo” tras su
suspensión.
En la historia de la obesidad se han usado múltiples fármacos, desde las
anfetaminas hasta los serotoninérgicos, fenfluramina y dexfenfluramina
los cuales por diversas razones ya ampliamente conocidas han sido
abandonados. En la actualidad, sin dejar de enfatizar la importancia
de las medidas preventivas, cuando ésta falla, la terapia farmacológica
puede convertirse en una necesidad y su uso ha de estar condicionado
en el conocimiento de que la obesidad es una enfermedad crónica que
raramente puede ser curada y que el medicamento ideal para producir
un impacto significativo sobre el peso debería simultáneamente reducir
la ingesta energética e incrementar el gasto energético, por lo que la
terapia combinada será más efectiva que la monoterapia.
El conocimiento de los sistemas de regulación del balance energético
ha permitido establecer tres escalones o grupos de fármacos según
actúen por2:
a. Modulación de la conducta alimentaría (apetito y/o saciedad).
b. Inhibidores de la absorción de nutrientes por acción enzimática.
c. Aquellos con efecto termogénico que produzcan un incremento
del gasto energético. De este grupo no hay fármacos disponibles
en el mercado.
a) Fármacos que modulan el comportamiento alimentario4:
a.1. Anorexígenos con acción en sistema nervioso central4. Los
fármacos que suprimen el apetito o anorexígenos, son los que
modifican la saciedad (el hecho de no sentir hambre después
de consumir alimentos) y el hambre, o sensación biológica
que desencadena el consumo de alimentos. Al intensificar la
saciedad y disminuir el hambre, dichos agentes permiten a los
pacientes disminuir la ingesta calórica sin sentir que se les priva
de alimentos.
a.2. Anorexígenos noradrenérgicos4. Actúan a nivel central
sobre la recaptación de neurotransmisores aumentando su
biodisponibilidad y produciendo una disminución o supresión del
apetito. En la actualidad, este grupo (anfetamina, metanfetamina
y fenmetracina) se ha proscrito debido a la posibilidad de abuso
y adicción.
a.3. Anorexígenos serotoninérgicos, comprende los siguientes:
a.3.1. Agonistas serotoninérgicos: Ejercen su acción sobre
los receptores de serotonina, estimulando su liberación e
•
309
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
inhibiendo su recaptación. Esta clase incluye la fenfluramina
y la dexfenfluramina. Debido a sus efectos secundarios fueron
retirados del mercado en 1997, tras observarse casos de
valvulopatías y de hipertensión pulmonar tras la administración
de la combinación dexfenfluramina-fentermina.
a.3.2. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina4.
Dentro de este grupo existen:
• La fluoxetina inicialmente diseñada como antidepresivo.
A dosis de 60 mg diarios reduce la ingesta alimenticia y el
peso corporal. Su eficacia es especialmente evidente en
los primeros 4-5 meses produciéndose con posterioridad
un estancamiento o incluso recuperación ponderal.
Adicionalmente, el fármaco mejora la sensibilidad a la
insulina en diabéticos tipo 2. Los efectos adversos suceden
con escasa frecuencia y entre ellos destacan ansiedad,
nerviosismo, insomnio, astenia, temblor, diarrea y mareo.
• La sertralina y paroxetina son otros fármacos que pertenecen
al mismo grupo funcional y que son empleados como
antidepresivos. Sin embargo, la experiencia acumulada con
estos dos fármacos como moduladores del comportamiento
alimentario es muy inferior a la derivada del tratamiento
con fluoxetina. Se han publicado casos de hipomanía en
asociación con drogas antidepresivas.
a.3.3.
Fármacos
con
actividad
serotoninérgica
y
noradrenérgica2,5,6,9,10. El único miembro de esta clase es la
sibutramina, la cual es el único anoréxico aprobado por la
Food and Drug Administration (FDA) para utilización a largo
plazo. Origina una pérdida promedio de 5 a 9% del peso inicial
a los 12 meses. Se ha demostrado que subsiste dicha pérdida
incluso durante dos años.
Reacciones adversas: cefalea, xerostomía, insomnio y
estreñimiento que suelen ser leves y las tolera adecuadamente
el paciente. El principal problema es el incremento de la presión
arterial y la aceleración de la frecuencia cardíaca (vinculados
con las dosis) que a veces obligan a interrumpir el tratamiento.
La dosis de 10 a 15 mg/día aumenta, en promedio, la presión
sistólica y diastólica en 2 a 4 mmHg y de cuatro a seis latidos
por minuto (lpm) en la frecuencia cardiaca. En consecuencia,
es necesario vigilar estrechamiento al paciente.
Contraindicaciones: hipertensión no controlada, insuficiencia
cardiaca congestiva, enfermedad coronaria sintomática,
arritmias o el antecedente de accidente vascular cerebral.
Tampoco se debe medicar a mujeres embarazadas o en
período de lactancia, ni a menores de 18 años. La sibutramina
no interfiere con anticonceptivos ni tampoco potencia los
310
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
efectos del alcohol. No debe emplearse en pacientes bajo
tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa o
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
En forma similar a lo observado con otros fármacos
antiobesidad, la disminución ponderal es mayor si el fármaco
se utiliza junto con la terapia conductual, y se ha observado
que el peso corporal aumenta cuando se interrumpe el empleo
del fármaco.
Recientemente, la Agencia Europea de Medicamentos
(EMEA) recomendó la suspensión del mercadeo del producto
basado en los análisis del estudio Sibutramine Cardiovascular
Outcome Trial (SCOUT) que mostró un mayor riesgo de eventos
severos, cardiovasculares no fatales tales como accidente
cerebrovascular y coronarios en el grupo bajo tratamiento
con sibutramina en comparación con el grupo placebo11.
Mientras que la FDA estableció la contraindicación que el
medicamento no debe ser usado en pacientes con historia de
enfermedad cardiovascular, incluyendo hipertensión arterial no
controlada12.
b. Inhibidores de la absorción de nutrientes por acción
enzimática2,5,6,9,10. Comprende dos grandes grupos, aquellos que actúan
por inhibición selectiva de la absorción de la grasa alimentaria como el
orlistat y los que inhiben la degradación de los azúcares y reducen la
absorción como la acarbosa y el miglitol.
b.1. Orlistat. Al inhibir de forma selectiva la absorción de grasa
alimentaria, induce perdida de peso por disminución de la grasa
corporal, reducción y movilización de los depósitos de grasa
(especialmente la grasa visceral).
El bloqueo de la absorción de un 30% de la grasa alimentaría
conlleva una reducción del 30% de la energía procedente de
la grasa y, por tanto, una reducción del aporte energético total
que hay que sumar a la reducción energética propia de la dieta
hipocalórica. El resultado, desde el punto de vista clínico, es una
mayor perdida de peso en comparación con la que se consigue
con la dieta solamente.
El fármaco actúa en el interior del estómago y el intestino delgado,
al formar un enlace covalente con el sitio activo de las lipasas. En
dosis terapéuticas de 120 mg tres veces al día, orlistat bloquea
la digestión y la absorción de 30%, aproximadamente, de la
grasa de alimentos. Una vez interrumpido el uso del producto,
la grasa fecal vuelve a las concentraciones normales en término
de 48 a 72 horas.
Reacciones adversas: Flatulencia, urgencia fecal, incontinencia
fecal, esteatorrea, manchas aceitosas y aumento de las
defecaciones. Otros menos frecuentes, incluyen: dolor
311
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
abdominal, nausea/vómitos, diarrea infecciosa, gingivitis, dolor
de espalda, artritis, mialgia, dismenorrea y fatiga.
Contraindicaciones: pacientes con colestasis, síndrome de
malabsorción crónica. Además hay contraindicación relativa en
obesos por causas orgánicas como el hipotiroidismo y hay que
tener precaución en pacientes con historia de nefrolitiasis por
oxalato de calcio con hiperoxaluria.
No debe ser administrado durante el embarazo ya que no
existen estudios clínicos controlados en mujeres gestantes, ni en
mujeres lactando, ya que se desconoce si el fármaco se excreta
en la leche materna
b.2. La acarbosa y el miglitol son inhibidores de las
alfaglucosidasas intestinales que se encargan de degradar los
poli y disacáridos y así impedir la absorción de monosacáridos.
Su indicación principal es el tratamiento de la diabetes tipo 2
con el objetivo de reducir la glucemia postprandial. Su efecto no
es importante en la reducción de peso, pero puede contribuir a
reducir la aparición de diabetes en pacientes de alto riesgo13.
Perspectivas de nuevos fármacos contra la
obesidad
El fracaso del rimonabant, un antagonista del sistema endocanabinoide,
debido a sus efectos adversos ha obligado a la investigación de nuevas
alternativas en el tratamiento de la obesidad sustentados en el mayor
conocimiento de la biología del adipocito (incluyendo los mecanismos
fisiopatológicos complejos de las adipocitoquinas) y de la disfunción del
tejido adiposo.
Conclusiones
muy importante, por lo que debemos tratar aquellos pacientes
con exceso de peso e inducirlos a perderlo.
5. En la actualidad, la decisión de prescribir fármacos se hace
mediante el juicio clínico basado en la evaluación individual de
cada paciente en términos de los beneficios potenciales teniendo
en cuenta los riesgos de los eventos adversos.
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5,6
1. La prevención de la obesidad a través de la nutrición junto con
el incremento en la actividad física continúa siendo la estrategia
fundamental para reducir el riesgo de sobrepeso y obesidad.
2. La obesidad es una enfermedad que debe ser tratada, y hoy en
día contamos con los recursos disponibles para poder hacerlo
con éxito.
3. Bajo la premisa que los objetivos terapéuticos de la obesidad
están dirigidos a mejorar o eliminar las comorbilidades asociadas,
la perdida de peso de un 10% es suficiente y ha demostrado
ser altamente efectiva en la reducción de los factores de riesgo
cardiovascular, además de mejorar la calidad de vida.
4. La motivación del paciente para reducir de peso es un aliado
312
313
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
Farmacoterapia de la enfermedad
hipertensiva en la mujer
Dr. Luis Díaz.
Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es la enfermedad de mayor prevalencia
en la mujer adulta estimándose que está presente entre el 75% al 80
% de aquellas en edad perimenopáusica y postmenopáusica1,2. La HTA
no sólo representa un incremento en el riesgo a desarrollar enfermedad
arterial coronaria (EAC) sino que además induce un daño vascular que
lleva a la lesión de órganos blanco como cerebro, riñón y ojos, por ello
la importancia en la determinación de la presión arterial (PA) por parte
de los médicos de atención primaria y en este caso especial por parte
del ginecólogo.
La actividad estrogénica endógena de la mujer mantiene una condición
vascular favorable durante la etapa premenopáusica que ha ayudado a
explicar la menor incidencia de HTA en este grupo. A su vez, la caída de
la actividad estrogénica se acompaña de un aumento en la PA haciendo
a la mujer mayor de 60 años el grupo de mayor prevalencia de esta
enfermedad. Es muy importante recordar que la HTA habitualmente
se acompaña de otras comorbilidades como la diabetes, obesidad
y dislipidemia, las cuales deben ser consideradas al momento de la
decisión de tratar farmacológicamente a la mujer hipertensa y que
determinarán el objetivo o meta final de la cifra de PA a alcanzar.
A pesar de que existen diferentes clasificaciones de la HTA, en general
todas coinciden que la PA igual o mayor de 140 mmHg de sistólica
y 90 mmHg de diastólica se acompaña de un aumento en el riesgo
a desarrollar eventos cardiovasculares y debe ser tratada tanto con
medidas generales como con fármacos3,4. Si además tiene enfermedad
renal establecida o es diabética la condición clínica cambia y entonces
la intervención farmacológica está indicada si la PA sistólica es mayor de
130 mmHg y la diastólica de 80 mmHg, todo esto independientemente
de la edad de la paciente3-5.
Tratamiento no farmacológico
Los cambios en el estilo de vida representan una estrategia fundamental,
no sólo para el control y tratamiento del paciente hipertenso sino también
deben ser considerados en la población general con la finalidad de
reducir el riesgo cardiovascular. Su sola implementación y logro permite
el adecuado control de la PA en un porcentaje importante de pacientes
en fase prehipertensiva o con HTA estadio I y a su vez favorece al éxito
314
315
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
en el control u obtención de la meta terapéutica en aquellos pacientes
en quienes además es necesario el uso de tratamiento farmacológico6,7.
No es desconocido el alto grado de fracaso en la implementación de los
cambios en el estilo de vida por múltiples causas, siendo una de ellas,
la falta de compromiso en el médico tratante para explicar y persuadir
al paciente a su cumplimiento, recordando que las medidas sugeridas
como la dieta, el ejercicio, la disminución de peso se deben mantener
por siempre y que repercuten no sólo en el mejor manejo y control de
las cifras de PA sino que influyen favorablemente en las comorbilidades
como la obesidad, trastornos en el metabolismo de carbohidratos y de
los lípidos que habitualmente acompañan esta enfermedad.
Tratamiento farmacológico
En la actualidad se tiene claro que tanto la mujer como el hombre se
benefician de manera similar de los diferentes grupos farmacológicos
utilizados en el manejo de la PA elevada y de su adecuado control en lo
que respecta a la morbilidad y mortalidad cardiovascular3-5,8,9. De esta
manera, los algoritmos de tratamiento sugeridos en las diferentes guías
de intervención terapéutica, ya sean europeas o norteamericanas, son
totalmente válidos para ambos sexos.
Es muy importante recordar que el objetivo principal para lograr
beneficios en el tratamiento de la HTA es la disminución de la PA a las
cifras ideales, independientemente del fármaco empleado. En términos
prácticos una vez identificado un paciente con cifras elevadas de PA,
según los criterios antes descritos, se debe iniciar tratamiento médico
farmacológico: el manejo inicial puede ser con diuréticos tiazídicos,
bloqueantes de canales de calcio (BCC), inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor receptor
AT1 de angiotensina II (ARA II) y/o bloqueadores beta-adrenérgicos
(BB) o bien una combinación de acuerdo al caso3,4,9. Como se comentó
al inicio, lograr la meta antihipertensiva es el objetivo principal mas allá
del fármaco a utilizar, sin embargo existe suficiente evidencia clínica
que muestra diferencias entre los grupos farmacológicos que influyen
en su tolerabilidad, comportamiento metabólico y protección adicional
de daño a órganos blanco en forma independiente al hecho de disminuir
la PA, características estas que permitirán que el médico tratante pueda
escoger el fármaco ideal según el perfil del paciente.
A continuación se resumen las ventajas y desventajas de cada clase
terapéutica que se emplean actualmente y están disponibles en el
mercado venezolano:
a. Diuréticos: la hidroclorotiazida es el diurético tiazídico más
utilizado y estudiado, generalmente se emplea en combinación
con otros fármacos antihipertensivos por su acción sinérgica. A
316
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
dosis bajas son bien tolerados como monoterapia. Sus principales
inconvenientes lo representan sus efectos secundarios
metabólicos como la hiperuricemia, hipopotasemia y el impacto
negativo sobre la glucemia y lípidos sanguíneos; sin embargo
estos efectos son mínimos o clínicamente irrelevantes cuando
se utilizan a dosis bajas como podría ser hidroclorotiazida a
dosis de 12,5-25 mg al día. Los diuréticos han mostrado especial
beneficio en la HTA sistólica aislada que caracteriza al paciente
senil10.
b. Betabloqueadores. Los BB han demostrado su efectividad
antihipertensiva así como en la reducción de eventos
cardiovasculares; sin embargo, al igual que los diuréticos su
tolerabilidad, efectos sobre lípidos y la glucemia han limitado
su uso como tratamiento antihipertensivo inicial y los han
relegado a sus indicaciones precisas: presencia de arritmias
en el paciente hipertenso o de EAC, donde pasan a ser la
droga antihipertensiva de elección11. En los últimos años se ha
demostrado en ensayos clínicos que la combinación de BB y
tiazidas, si bien disminuyen la morbi-mortalidad cardiovascular,
favorece la aparición de nuevos casos de diabetes, en especial
en pacientes hipertensas con síndrome metabólico, obesidad
o antecedentes familiares de diabetes9,12. Los BB de nuevas
generaciones como carvedilol, metoprolol succinato, bisoprolol
y nebivolol muestran características y comportamiento clínico
diferentes al propranolol o atenolol, por tanto sus efectos
metabólicos y tolerabilidad son diferentes, aunque sus efectos
a largo plazo no han sido cabalmente examinados en estudios
controlados en pacientes hipertensos.
c. Bloqueantes de los canales de calcio. Los BCC comprenden
los dihidropiridínicos como la amlodipina, felodipina, nifedipina
y lercanidipina con acción vasodilatadora fundamentalmente
y los no dihidropiridínicos, como el verapamil y diltiazem, que
poseen una discreta acción vasodilatadora junto a una acción
depresora sobre la conducción y contractilidad miocárdica. Los
BBC, en general, son bien tolerados con un perfil metabólico
neutro, ya que, no influyen en el metabolismo lipídico ni
glucémico. El incremento en la prevalencia de la obesidad, la
diabetes y el síndrome metabólico en la población de pacientes
hipertensos, ha condicionado que en las combinaciones de
fármacos antihipertensivos, los BCC sean cada vez mas
preferidos por estas propiedades descritas, desplazando a
los diuréticos como drogas de asociación13. Publicaciones
recientes han mostrado ventajas sobre los diuréticos cuando
por ejemplo son combinados con IECA14. La combinación de
un BCC más un ARA II representa una de las asociaciones
317
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
actuales más interesantes, ya que muestra sinergia en su acción
antihipertensiva y un comportamiento neutro desde el punto de
vista metabólico del BCC junto con los efectos favorables que,
sobre el metabolismo glucémico, se conocen de los ARA II13,15. El
principal problema de los BCC lo representa, en algunos de ellos
como la amlodipina, y en menor cuantía la nifedipina y felodipina,
el edema periférico (bimaleolar) y la cefalea, los dos efectos
secundarios más frecuentes en este grupo farmacológico,
siendo el edema su principal causa de suspensión. Los BCC
son fármacos que pueden ser usados como tratamiento inicial
en la HTA: a dosis bajas o moderadas como podrían ser 5 a 10
mg diarios de amlodipina o felodipina, 10 mg de lercanidipina ó
20 a 30 mg de nifedipina de liberación osmótica. La nifedipina
de acción rápida (10 mg) ha sido proscrita del tratamiento de
la HTA, especialmente su administración sublingual para el
manejo inmediato en la crisis hipertensiva ya que las respuestas
individuales son inespecíficas e impredecibles y la presencia de
taquicardia refleja secundaria a su acción vasodilatadora puede
desencadenar eventos isquémicos en pacientes con enfermedad
coronaria.
d. Inhibidores del sistema renina angiotensina (SRA). En los
últimos años ha quedado en evidencia la importancia de la
sobreactivación del SRA no sólo como unos de los principales
disparadores de los mecanismos de inducción de la HTA sino
más aún como el mecanismo mediante el cual se median
los principales efectos de daño sobre los órganos diana en
los pacientes hipertensos. Esto ha hecho que su bloqueo
represente una de las principales vías para tratar y controlar
la HTA y además para prevenir la aparición de daño orgánico
por esta enfermedad16,17. El uso tanto de IECA como de ARA
II o de inhibidores de la renina representa una elección ideal
para el manejo inicial del paciente hipertenso, más aún en
aquellos donde estén presentes las condiciones clínicas antes
descritas. Estos fármacos han mostrado regresar o retardar la
progresión de microalbuminuria, la proteinuria tanto del paciente
diabético como la del no diabético, así como la hipertrofia
ventricular izquierda (HVI) en forma más efectiva que el resto
de los antihipertensivos, además de prevenir su aparición en
un porcentaje sustancial de pacientes. Los IECA y los ARA II
son fármacos muy bien tolerados, sólo la tos en el caso de los
IECA representa el efecto secundario más frecuente y motivo de
suspensión de los mismos.
Estos medicamentos están absolutamente contraindicados
durante el embarazo por su teratogenicidad, igualmente no
se sugiere su uso durante la lactancia, por tanto deberán ser
318
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
prescritos con precaución en la mujer fértil haciéndole saber de
la necesidad de suspensión ante la sospecha de embarazo.
Son muchos los IECA y ARA II disponibles en el mercado, con
características y propiedades individuales distintas en cada
uno de ellos, sin embargo las diferencias en efectividad como
antihipertensivos son pocas cuando se comparan a dosis
equiparables, lo cual permite el uso de cualquiera de ellos como
terapéutica inicial en el paciente hipertenso. Estos fármacos
se potencian con diuréticos tiazídicos y BCC, consiguiéndose
en la práctica diaria combinaciones fijas de ellos que permiten
una presentación con mejor capacidad antihipertensiva y que
asegura una mayor adherencia al tratamiento.
Por último, los inhibidores directos de renina, representados
por el aliskirén, bloquean el sistema renina – angiotensina –
aldosterona en su etapa inicial, esto es en la conversión de renina a
angiotensina I, representando un modelo interesante con eficacia
antihipertensiva similares a los otros grupos farmacológicos
descritos, pero su principal atractivo lo conforma su capacidad
para combinarse tanto con diuréticos, como con IECA, ARA II
y BCC lo cual no sólo mejora su eficacia antihipertensiva sino
que teóricamente podría favorecer el manejo y/o la prevención
de daño a órganos blanco. En la actualidad se llevan a cabo
estudios de puntos finales sobre mortalidad y morbilidad18.
Adherencia al tratamiento
Este es un aspecto crucial para reducir el riesgo cardiovascular de los
hipertensos y se refiere tanto a los cambios en el estilo de vida como a
la medicación antihipertensiva. Tanto el o la paciente como el médico
deben estar conscientes de que es un tratamiento de por vida. El hecho
que las cifras tensionales se encuentren dentro del rango “ideal” no
significa que ha desaparecido el problema, ya que hasta el momento los
únicos casos “curables” de HTA son aquellos susceptibles de cirugía o
tratamiento endovascular (coartación de la aorta, feocromocitoma, etc.).
Por otro lado, los fármacos antihipertensivos no inducen fenómenos
de tolerancia ni de acostumbramiento y su protección es mayor en la
medida que transcurren los años de su cumplimiento.
El impacto potencial de la falta de la observancia terapéutica en
resultados de tratamiento y costes es elevado. Se ha estimado que de
las más de dos mil millones de prescripciones anuales realizadas en
Estados Unidos de América, sólo la mitad se cumplen adecuadamente
y muchos expertos afirman que tal incumplimiento es responsable de
una proporción importante del gasto sanitario y además, solamente en
el tratamiento de la enfermedad cardiaca, puede ser causa de 125.000
319
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
muertes evitables cada año19. Por tanto, la falla de la adherencia al
plan terapéutico a largo plazo es uno de los problemas más importantes
en el tratamiento de las enfermedades crónicas en la práctica clínica
diaria.20-22
Conclusiones
Es importante la detección oportuna del paciente hipertenso y la
estratificación de su riesgo cardiometabólico, para iniciar el tratamiento
de acuerdo a las sugerencias de las diferentes guías de manejo y
tratamiento de la HTA. Se debe informar al paciente que la HTA es una
enfermedad silente en la mayoría de los casos y que es su prevalencia
en las mujeres es mayor que la del cáncer de mama y cuello uterino.
Los
pacientes
no
adherentes al tratamiento quedan sin la
protección debida y ello puede contribuir a la elevada prevalencia
de la morbimortalidad cardiovascular, especialmente en los países
económicamente en vías de desarrollo. Todo médico debe educar a
los pacientes sobre el debido cumplimiento del tratamiento, además de
informarlo sobre sus beneficios en la reducción de las complicaciones de
la enfermedad hipertensiva, especialmente en la mujer postmenopáusica,
más vulnerable a estos eventos.
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Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
Terapéutica farmacológica de las
dislipidemias
Dr. Jesús E. Isea Pérez.
Introducción
En Venezuela, al igual que en el resto del mundo, tanto en hombres
como en mujeres, la enfermedad arterial coronaria (EAC) constituye
la primera causa de muerte, mientras que los accidentes vasculares
cerebrales permanecen como la primera causa de incapacidad1,2;
ambos síndromes tienen un denominador común: la presencia de la
aterosclerosis como factor etiológico de primer orden.
Hablar de aterosclerosis es referirse a sus factores de riesgo y,
especialmente, a los niveles altos del colesterol unido a las lipoproteínas
de baja densidad (LDL-C), o de su sucedáneo el colesterol total; el cual
es considerado el único factor realmente indispensable y absolutamente
independiente para el desarrollo de la aterosclerosis3. De hecho, esta
enfermedad no se desarrolla si no hay, como mínimo, un cierto nivel de
colesterol, independientemente de la presencia de los otros factores que
actúan como catalizadores del proceso. Esta realidad en la asociación
entre colesterol y aterosclerosis, ha sido ampliamente confirmada por
evidencias epidemiológicas4 y clínicas5 y constituye uno de los pilares
fundamentales del pensamiento científico contemporáneo. No obstante,
la EAC ocurre con menor frecuencia, y más tardíamente, en mujeres
que en hombres, hecho que se ha sustentado en las variaciones del
efecto estrogénico sobre los niveles lipídicos de estas pacientes6.
Variaciones del perfil lipídico en la mujer
Las distintas fracciones lipídicas del plasma en las mujeres se modifican
según la edad, y pueden diferir en relación a su contraparte masculina.
En la edad prepuberal, los niveles de lipoproteínas son similares entre los
sexos; mientras que con la llegada de la pubertad aparecen variaciones
en los niveles plasmáticos de colesterol unido a las lipoproteínas de
alta densidad (HDL-C): las mujeres presentan, y mantienen a lo largo
de toda su vida, aproximadamente, 10 mg/dL más de HDL-C que los
hombres7. Los niveles de LDL-C y colesterol no HDL son menores en
mujeres jóvenes y de edad media, pero esta circunstancia se revierte
con la menopausia8,9. Los niveles de lipoproteína (a) [Lp(a)] también se
incrementan en las mujeres, pero no en los hombres, con el paso de
los años10.
En la premenopausia las concentraciones de lipoproteínas varían a
través del ciclo menstrual; mientras que con la llegada de la menopausia
322
323
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
el perfil lipídico se modifica hacia un patrón proaterogénico: los niveles
de colesterol total y LDL-C se incrementan, las partículas de LDL se
convierten en pequeñas y densas; y se ha reportado disminución en los
niveles de HDL2, aunque el nivel total de HDL-C tiende a permanecer
constante11-13. Más aún, el incremento en LDL-C, apoB y colesterol total
se han podido detectar en el año correspondiente al cese del período
menstrual13. Adicionalmente, las mujeres postmenopáusicas tienden
a presentar mayores elevaciones postprandiales de lipoproteínas
después de las comidas14.
Las mujeres obesas, diabéticas o con síndrome metabólico muestran un
perfil lipídico mas adverso en relación al hombre, caracterizado por una
mayor prevalencia del fenotipo B de LDL-colesterol, menores niveles
de HDL-C y mayores niveles de triglicéridos15-17; éste último factor, la
hipertrigliceridemia, podría, incluso, implicar un riesgo más alto para las
mujeres que para los hombres18.
El uso de productos hormonales contraceptivos modifica el perfil
lipídico dependiendo de la dosis de estrógenos y progestágenos, de
la androgenicidad de éstos últimos, y de la vía de administración; se
han reportado disminuciones en el tamaño de las partículas de LDL-C,
aumentos significativos en los niveles de triglicéridos plasmáticos,
y cambios menores en los niveles de LDL-C y HDL-C7. El uso de
terapia hormonal postmenopáusica reduce los niveles de LDL-C y
Lp(a) e incrementa los triglicéridos y el HDL-C, dependiendo de la
preparación empleada: la monoterapia con estrógenos incrementa más
los triglicéridos y favorece la aterogenicidad del LDL-C, mientras que su
combinación con progestágenos atenúa el aumento de los triglicéridos,
pero también reduce la elevación del HDL-C19-21.
Factores de riesgo y enfermedad cardiovascular
en la mujer
Se ha demostrado que la EAC aparece más tardíamente en la mujer; de
hecho, en la edad media de la vida y durante el período perimenopáusico
la prevalencia de esta enfermedad es menor en mujeres que en
hombres y no es sino hasta diez años después de la menopausia que la
prevalencia en ambos sexos se iguala22.
Los distintos factores tradicionales de riesgo impactan de manera
similar a hombres y mujeres, aunque su prevalencia y el momento
de su aparición (hipertensión arterial [HTA], uso de contraceptivos en
mujeres jóvenes fumadoras y obesidad) o tendencias de declinación
(tabaquismo) varían23. Igualmente, en ambos sexos el riesgo de EAC
o sus complicaciones está directamente relacionado a los niveles
crecientes de LDL-C, e inversamente a los de HDL-C, pero la importancia
relativa de cada una de estas fracciones de lipoproteínas difiere según
324
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
el sexo: El LDL-C es un predictor más potente en hombres, mientras
que los niveles de HDL-C y triglicéridos parecen estar más asociados al
riesgo en las mujeres18,24-26. Adicionalmente, debe mencionarse que el
riesgo debido a la alteración en las fracciones lipídicas también varía,
aún dentro del mismo sexo, a lo largo de la vida: así, es mayor en las
mujeres jóvenes, pero en las de edad más avanzad el riesgo total está
determinado por la edad27,28.
La proteína C reactiva ultrasensible (PCRus) se ha asociado, en ambos
géneros, con un aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares; en
mujeres, incluso, niveles crecientes de PCRus se asocian con un mayor
número de elementos diagnósticos del síndrome metabólico29.
Aproximación a la mujer con dislipidemia
No existen diferencias esenciales entre ambos sexos en la
aproximación clínica a la dislipidemia. En todo paciente en quien se
haga o se sospeche una alteración del perfil lipídico deberá hacerse
un interrogatorio exhaustivo de los antecedentes, un examen físico
cuidadoso y una determinación inicial del perfil lipídico mínimo, con o sin
pruebas adicionales, a fin de caracterizar el tipo de dislipidemia y si ésta
es primaria o secundaria a otros procesos patológicos, hábitos o uso de
fármacos. Una discusión extensa de estos tópicos se encuentra fuera de
los límites de este capítulo, por lo que se presenta a continuación sólo
los lineamientos globales; pero se le sugiere al lector interesado buscar
en otras ediciones especializadas que han evaluado extensamente este
tema30.
En general deben investigarse los antecedentes personales y familiares
tales como: dislipidemia, disglucemias, hiperinsulinismo, HTA, obesidad,
tabaquismo, pre-eclampsia/eclampsia, pancreatitis, hígado graso,
síndrome de ovario poliquístico, alcoholismo, sedentarismo, hábitos
dietéticos, tabaquismo, uso de drogas (estrógenos, glucocorticopides,
anticonceptivos orales, tiazidas, betabloqueadores) y enfermedad
aterosclerótica precoz.
El examen físico debe incluir los signos vitales, medidas antropométricas
(peso, estatura, índice de masa corporal, circunferencia abdominal),
distribución corporal de la grasa, examen de pulsos periféricos y del
índice tobillo/brazo, estigmas cutáneos (xantelasmas, xantomas y
acantosis nigricans), fondo de ojo, examen cardíaco y palpación de
tiroides, hígado y bazo.
El perfil de laboratorio básico para las dislipidemias consiste en
colesterol total, LDL-C, HDL-C y triglicéridos, y se debe solicitar para
descartar dislipidemias en las siguientes situaciones: al menos una
vez durante la edad escolar o adolescencia, en menores de 18 años
con antecedentes familiares de enfermedad aterosclerótica prematura,
325
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
en toda mujer mayor de 18 años especialmente aquellos que tengan
al menos un factor de riesgo no lipídico para enfermedad coronaria
(diabetes, tabaquismo, HTA), o sean portadores de enfermedad
aterosclerótica, obesidad o prediabetes. Este perfil puede ampliarse
según las circunstancias de cada paciente para incluir mediciones de
PCRus, apolipoproteínas A-1 y B, Lp(a), fibrinógeno, microalbuminuria,
homocisteína, respuesta a la sobrecarga oral de glucosa, prueba de
tolerancia a las grasas y hemoglobina glucosilada.
El perfil lipídico mínimo debe repetirse cada 5 años, en sujetos normales
entre los 18 y 35 años de edad sin antecedentes familiares ni personales;
anualmente en toda mujer mayor de 35 años y en aquellas menores
a esta edad que tengan factores de riesgo; semestral o trimestral
en los pacientes con enfermedad aterosclerótica y/o diagnóstico de
dislipidemia bajo tratamiento hipolipemiante.
Con toda esta información la paciente debe ser caracterizada en el tipo
clínico y etiológico de su dislipidemia; y según existan otros factores
de riesgo coronario, o la presencia de enfermedad aterosclerótica o
síndrome metabólico, debe determinarse su categoría de riesgo, los
puntos de corte para inicio de tratamiento, y las metas terapéuticas a
alcanzar para cada nivel de riesgo.
Bases para el tratamiento de la dislipidemia
en la mujer
Una menor progresión, inducción de regresión de lesiones coronarias
y/o disminución de eventos clínicos con cambios en el estilo de vida
han sido demostradas en hombres con EAC pero no en mujeres31-34.
Sin embargo, el valor indiscutible de la dieta, el ejercicio, la cesación
del tabaquismo y el mantenimiento de un peso ideal hacen que estas
indicaciones estén presentes en la primera línea de acción en las guías
de prevención cardiovascular para las mujeres de todo el mundo35, 30.
Los cambios en las lipoproteínas plasmáticas obtenidos con los
hipolipemiantes parecen ser similares en magnitud y dirección en
ambos sexos; sin embargo, varias sugerencias terapéuticas actuales
(especialmente en prevención primaria) son una extensión de las
recomendaciones inicialmente hechas para los hombres. Esto se
debe a la ausencia de reporte diferencial de resultados por sexo, a la
ausencia36 o menor inclusión de pacientes de sexo femenino en los
diferentes estudios clínicos de intervención en morbimortalidad37, y
a la inclusión en éstos de sujetos en edades intermedias de la vida;
y como las mujeres presentan más tardíamente las manifestaciones
de enfermedad aterosclerótica que los hombres, hacían que estos
estudios tuviesen un poder insuficiente para determinar la eficacia
del tratamiento hipolipemiante en mujeres38. En general han sido los
326
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
inhibidores de la hidroximetil-glutaril-CoA-reductasa o estatinas, las
drogas más extensamente probadas en los diferentes escenarios de
tratamiento para reducir el LDL-C. Esto ha sido así por el mayor efecto
hipolipemiante y mejor tolerabilidad y seguridad de estas drogas que
pueden emplearse extensamente en mujeres, salvo las gestantes, que
intenten quedar embarazadas o están lactando, debido a la falta de
data sobre el efecto de estas drogas para el feto o niño.
En los últimos años se ha considerado que no existen suficientes
evidencias que garanticen la reducción de eventos cardiovasculares
con el tratamiento hipolipemiante en mujeres sin enfermedad
aterosclerótica39. Un subgrupo diferente lo representan las mujeres
sin enfermedad cardiovascular conocida pero con diabetes mellitus
o con algún otro factor de riesgo coronario como el antecedente de
historia familiar de enfermedad coronaria prematura, el cual parece ser
un factor de riesgo particularmente importante en las mujeres40-42; en
ambos casos el uso de estatinas demostró una reducción en los eventos
cardiovasculares. Estos beneficios fueron similares para hombres y
mujeres e independientes de la edad y de otros factores demográficos
basales43.
Recientemente, un nuevo ensayo ha hecho que las anteriores
consideraciones se hayan modificado. El estudio “Justificación del
uso de estatinas en prevención: un ensayo de intervención evaluando
rosuvastatina” (JUPITER)44, donde participó el mayor número de
mujeres hasta la fecha ya que aleatorizó 6.801 mujeres con edades
≥ 60 años, y 11.001 hombres de ≥50 años sin historia previa de
enfermedad coronaria, diabetes mellitus o enfermedad cerebrovascular,
con niveles plasmáticos de LDL-Colesterol < 130 mg/dL y de PCRus ≥
2mg/L. Los pacientes recibieron 20mg od de rosuvastatina o placebo
y fueron seguidos por apenas 2 años, ya que el ensayo se terminó
prematuramente al obtenerse significativos beneficios con el uso de la
droga activa. Dentro de este estudio, el subgrupo de mujeres fue objeto
de un análisis pre-especificado que mostró similares beneficios que el
subgrupo de hombres en la reducción del riesgo relativo de alcanzar
el punto final primario compuesto por infarto del miocardio, accidente
cerebrovascular, revascularización arterial, muerte cardiovascular u
hospitalización por angina inestable (relación de riesgo en mujeres:
0.54, p= 0.002 vs, en hombres: 0.58, p<0.001)45.
Los resultados de JUPITER, junto con los obtenidos en otros 2 estudios
realizados en prevención primaria que mostraron solo una tendencia
al beneficio fueron evaluados en un meta-análisis que confirmó las
ventajas del tratamiento con estatinas en prevención primaria en la mujer
(reducción de riesgo relativo de desarrollar eventos cardiovasculares:
0.63; IC 95%: 0.49 a 0.82, p< 0.001)45,46.
En los estudios de intervención en prevención secundaria con estatinas,
y con el paso de los años, ha habido una creciente tendencia a la inclusión
327
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
de mayor número de mujeres lo que ha permitido conclusiones más
concretas en este escenario de acción terapéutica. Varios meta análisis
realizados39,47 han permitido concluir que existe un claro beneficio
de reducción de eventos cardiovasculares en las mujeres donde se
logran reducciones entre 20 y 30% en la morbimortalidad por EAC y
revascularizaciones, pero sin efecto en la mortalidad total39. Otros dos
estudios que incluyeron alrededor de un 20% de pacientes de sexo
femenino sugieren reducciones similares en eventos cardiovasculares
sin impacto en la mortalidad total48, o del riesgo de presentar nuevo IM
no fatal49. Ambos estudios dejaron claro que el tratamiento intensivo con
estatinas podría beneficiar a hombres y mujeres por igual, sin incremento
en la mortalidad no cardiovascular u otras reacciones adversas.
Finalmente, el uso de estatinas en los síndromes coronarios agudos ha
sido evaluado en varios estudios clínicos confirmando que un régimen
intensivo de tratamiento produce mejores resultados en puntos de
morbimortalidad que uno moderado50, pero, ambos, benefician en su
magnitud individual, por igual, a ambos sexos50,51.
Un escenario particular para el uso de estos fármacos lo representan
los estudios de intervención en donde se ha evaluado directamente
la modificación de la placa aterosclerótica con métodos no invasivos
como el ultrasonido carotídeo para medir el grosor de la íntima
media (GIMC), o con ultrasonido intravascular coronario (IVUS por
sus siglas en inglés). En el caso del primero, existen dos estudios a
considerar: uno, que comparó estatinas de alto poder liporreductor
vs placebo (40% de mujeres)52; y otro que evaluó dos regímenes de
estatinas (60% de mujeres), de reducción intensiva versus moderada
de los lípidos plasmáticos53. En ambos casos la respuesta fue la misma,
independientemente del sexo la terapia con estatinas de alto poder
liporreductor es capaz de inducir regresión o retardo de la progresión
del GIMC.
Un patrón similar ha sido obser vado con la técnica IVUS que es más
rigurosa para evaluar las placas ateroscleróticas coronarias. En dos
estudios se examinó el efecto de las dos estatinas de mayor poder
liporreductor: en el primero de ellos44 con participación de cerca de
30% de población de sexo femenino, el uso de atorvastatina, redujo
la progresión de la placa coronaria, pero no la simvastatina que era su
comparador. El segundo estudio55, también con un 30% de pacientes
femeninos, se demostró que una terapia de reducción intensiva de
lípidos era capaz de inducir regresión del volumen porcentual del
ateroma coronario. En ambos estudios, no hubo diferencias entre
ambos sexos en los resultados obtenidos.
Por último, un comentario especial en relación a la información sobre
el impacto de los fibratos o niacina en las mujeres. En general, la
participación de ellas en estos estudios clínicos ha sido nula56-58 o muy
baja y sin reportar diferencias con los hombres59,60 lo cual, obviamente,
328
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
obliga a extender a ellas los beneficios observados en ellos. Esta
circunstancia es realmente paradójica, porque los niveles bajos de
HDL-C y los altos niveles de triglicéridos plasmáticos tienen un mayor
impacto pronóstico en las mujeres.
Recomendaciones clínicas para el tratamiento de
la dislipidemia en la mujer
En líneas generales, las recomendaciones fundamentales pueden
resumirse en30,35:
I. Cambios generales en el estilo de vida:
I-A) Mantenimiento/reducción de peso: A través de un programa
organizado que incluya dieta adecuada y ejercicio, y eventual
manejo conductual, para alcanzar/mantener un índice de masa
corporal entre 18,5 y 24,9 Kg/m2 y una circunferencia abdominal
menor a 80 cm.
I-B) Actividad física: Realizar, al menos, 30 minutos de ejercicio
aeróbico de moderada intensidad en la mayoría, y preferiblemente
todos los días de la semana. Este nivel debería incrementarse
a 60-90 minutos en aquellas mujeres que necesitan perder o
sostener la pérdida de peso.
I-C) Dieta: Preferiblemente rica en frutas y vegetales, alimentos
ricos en fibra; y pescado, al menos dos veces por semana. Limitar
la ingesta de grasas saturadas a menos de 10% del consumo
total de calorías (y, si es posible, a menos de 7%). Reducir la
ingesta de colesterol a menos de 300 mg/día, el consumo de sal
a menos de 2,3 gramos/día, y la ingesta de alcohol a no más de
una medida/día (una botella de 360 cc de cerveza, una copa de
150 cc de vino, o de 45 cc de alcoholes de alta graduación). El
consumo de ácidos grasos trans debería ser lo más bajo posible
(menos de 1% de la ingesta calórica total).
I-D) Ácidos grasos omega-3: Como un complemento
dietético, estos compuestos en suplemento farmacéutico
(aproximadamente 850 a 1000 mg de ácido eicosapentaenoico
[EPA] y docosahexaenoico [DHA]) podrían ser considerados en
mujeres con EAC. Dosis mayores (2 a 4 gramos) son efectivas
para el tratamiento de la hipertrigliceridemia.
I-E) Suplementos de antioxidantes y ácido fólico: Tales como
vitaminas antioxidantes (vitaminas E, C y betacarotenos), y el
ácido fólico (con o sin suplementos de vitaminas B6 y B12) no
deben ser usados para la prevención primaria o secundaria de
la enfermedad cardiovascular.
Es importante resaltar que tanto la dieta y la actividad física son
pilares fundamentales de toda estrategia terapéutica y deben
329
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
acompañar al tratamiento farmacológico.
II. Intervención farmacológica directa sobre lípidos:
II-A) En las pacientes con LDL-C elevado:
-Pacientes de alto y muy alto riesgo (EAC o su equivalente,
con o sin otros factores de riesgo): Utilice drogas para reducir
el LDL-C simultáneamente con cambios en el estilo de vida
para alcanzar un valor menor a 100 mg/dL. Lo mismo para
mujeres con diabetes mellitus, otras formas de enfermedad
vascular aterosclerótica (enfermedad carotídea, aórtica o arterial
periférica) o con riesgo absoluto mayor a 20%.
Una reducción del LDL-C a valores inferiores a 70 mg/dL es
razonable en aquellas de muy alto riesgo y podría requerir
combinaciones de hipolipemiantes30.
- Pacientes con riesgo bajo o intermedio (sin EAC o su
equivalente): Utilice terapia para reducir el LDL-C si éste es ≥ 130
mg/dL a pesar de cambios en el estilo de vida, y hay múltiples
factores de riesgo con un riesgo absoluto a los 10 años entre 10
a 20%.
En todas las pacientes con LDL-C ≥ 160 mg/dL a pesar de los
cambios en el estilo de vida, y con múltiples factores de riesgo,
debe emplearse terapia con estatina, aún si el riesgo absoluto
calculado en 10 años es < 10%.
Utilice terapia para reducir el LDL-C en todas las pacientes con
LDL-colesterol ≥ 190 mg/dL, independientemente si hay o no
otros factores de riesgo.
II-B) Pacientes con LDL-C en cifras promedio con PCRus
elevada: Luego del estudio JUPITER se considera que las
mujeres postmenopáusicas (>60 años) con, al menos, un factor
adicional de riesgo, especialmente si éste es el antecedente de
historia familiar prematura de EAC y PCRus elevada, deben
tratarse con estatinas hasta lograr alcanzar, probablemente, los
niveles obtenidos en dicho estudio45.
II-C) En pacientes con HDL-C bajo o colesterol no-HDL
elevado:
• Pacientes de riesgo muy alto, alto riesgo o con riesgo absoluto
a los 10 años entre 10 y 20%: Utilice niacina o fibratos luego
que la meta de LDL-C se ha alcanzado.
Estado del tratamiento y de las investigaciones
sobre dislipidemia en la mujer
A pesar de las evidentes similitudes en la presentación, impacto
sobre morbimortalidad y beneficios derivados del tratamiento de las
dislipidemias entre hombres y mujeres, éstas son frecuentemente
330
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
tratadas en menor porcentaje o hasta metas menos adecuadas.
Un estudio en pacientes dislipidémicos (45% de mujeres) con diferentes
niveles de riesgo, en varios continentes61, mostró que ellas tenían una
edad promedio y mayores niveles de LDL-C y HDL-C que los hombres.
Así mismo, recibían terapia con estatinas menos frecuentemente y
tenían una menor tasa total de éxito en la normalización de los niveles
de LDL-C; ésta diferencia se debía fundamentalmente al menor uso de
estatinas en el subgrupo de mujeres de alto riesgo, ya que en los de
bajo y mediano riesgo no había diferencia entre sexos.
En el escenario de la prevención secundaria, el mismo patrón se repite:
El Tercer Registro Nacional de Infarto del Miocardio62 mostró que entre
los pacientes egresados con infarto del miocardio en los Estados
Unidos en los años 1998 y 1999, las mujeres recibían medicamentos
hipolipemiantes menos frecuentemente que los hombres, especialmente
si eran jóvenes; pero esta diferencia basada en el sexo, luego del
ajuste con otras variables, era solo un predictor independiente menor.
También, en otros estudios de registro, hechos en pacientes con
accidentes vasculares cerebrales63 o con EAC, cerebrovascular, o
ambas64 los lípidos eran menos agresivamente controlados o era menos
probable que se alcanzaran las metas recomendadas en mujeres que
en hombres.
Un problema de especial consideración lo constituye la baja
representación de las mujeres en los diferentes ensayos clínicos, lo cual
conlleva, implícita, a brechas significativas de información pronóstica,
preventiva y terapéutica, a pesar que ha ocurrido un incremento en su
participación en la última década. En los estudios de ambos géneros
patrocinados por el Instituto Nacional del Corazón y Pulmón de los
Estados Unidos entre 1997 y 2006, la proporción de mujeres fue del
27%65, aumentando a 38,5% en el estudio JUPITER45. Las razones
para esta baja participación son muchas: edad de las pacientes,
riesgos relacionados con el embarazo y la lactancia, inercia clínica,
errores médicos o de las pacientes en la interpretación de síntomas
o la percepción de severidad de la enfermedad, y factores sociales,
psicológicos o económicos66.
Resumen y conclusiones
La dislipidemia, como factor etiopatogénico de la aterosclerosis,
afecta por igual a hombres y mujeres, pero las variaciones inherentes
a la fisiología femenina determinan una aparición más tardía de las
complicaciones derivadas de esta enfermedad. Así mismo, los diferentes
factores de riesgo no lipídicos concurren de manera diferencial en las
mujeres haciendo aún más compleja su definición pronóstica. Por
otra parte, ellas han permanecido subrepresentadas en los estudios
331
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
clínicos de intervención con drogas, lo cual significa ausencia de datos
concluyentes sobre su respuesta al tratamiento en distintos escenarios
clínicos, como es el caso de la prevención primaria; y en su evolución
al tratamiento con drogas tales como los fibratos o la niacina. Las
limitaciones de información han obligado a inferir, por extensión, que las
conclusiones derivadas de estudios mayoritaria o totalmente, hechos en
hombres apliquen por igual a las mujeres. Finalmente la utilización de la
terapia hipolipemiante y el alcance de metas terapéuticas ideales en las
mujeres no ha sido correcto, incluso en los escenarios clínicos de mayor
riesgo. Se necesitan grandes esfuerzos para corregir estas limitaciones
de información y de acción para ofrecer a las pacientes una optimización
diagnóstica y terapéutica en el campo de las dislipidemias.
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Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
Terapéutica de la disglucemia
Dra. Dora Millar.
La diabetes es una enfermedad con elevada prevalencia y carácter
epidémico como lo ha demostrado el estudio donde se extrapolaron los
datos conocidos a todos los 191 países miembros de la Organización
Mundial de la Salud y se aplicó al estimado de la población para los
años 2000 y 2030. Para el año 2000, la prevalencia mundial de la
diabetes para todos los grupos de edad fue de 2,8% y alcanzará el 4,4
% para el año 2030, lo cual significa que el número proyectado total de
personas con diabetes se elevará de 171 millones a 366 millones en el
año 20301.
Las estadísticas venezolanas se ajustan a la problemática mundial,
estimándose una prevalencia entre 5,1 y 6%. Es importante mencionar
que la diabetes es la cuarta causa de muerte en las mujeres venezolanas,
siendo el riesgo de muerte mayor en ellas con respecto a los hombres,
particularmente después de los 65 años de edad2. De manera, que el
manejo adecuado de la Diabetes constituye una de las herramientas
fundamentales de la prevención cardiovascular en las mismas.
En el año 2003, se realizó en Venezuela el Consenso Nacional de
Diabetes, que estableció las metas de control glucémico para adultos,
exceptuando a la mujer embarazada. En la tabla 1 se comparan las metas
propuestas por dicho consenso con las establecidas recientemente por
la Asociación Americana de Diabetes (ADA)3 y la Asociación Americana
de Endocrinólogos Clínicos y el Colegio Americano de Endocrinología
(AACE/ACE)4.
Estas cifras deben ser individualizadas hacia metas más o menos
exigente de acuerdo a la duración de la diabetes, edad/expectativa de
vida, comorbilidades, complicaciones microvasculares o enfermedad
cardiovascular reconocida, falla en la percepción de la hipoglucemia y
consideraciones particulares del paciente3.
El establecimiento de metas de control se fundamenta en numerosos
estudios epidemiológicos que han demostrado el efecto beneficioso del
control glucémico intensivo sobre las complicaciones microvasculares
como el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)5 y el United
336
337
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)6. Existe controversia con
respecto al efecto sobre las complicaciones macrovasculares. Estudios
como el UKPDS han reportado reducción en el riesgo en pacientes con
diabetes tipo 2, tratados intensivamente con el objetivo de alcanzar una
HbA1c menor de 7%. Sin embargo, recientemente, el estudio Action
to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)7 encontró un
aumento de la mortalidad, sin beneficio sobre el riesgo cardiovascular
en pacientes que fueron tratados a objeto de reducir la HbA1c por
debajo de 6,5%. En este estudio, 38% de las participantes eran
mujeres. Pareciera más sensato considerar la meta de HbA1c de 7%,
intensificándola sólo en pacientes seleccionados, sin complicaciones
cardiovasculares y sopesando el riesgo de hipoglucemia. Este punto de
corte es el sugerido por diversas guías científicas internacionales2,8.
La terapia médica nutricional y la actividad física constituyen la piedra
angular en el manejo de la diabetes y toda mujer diabética debe
recibir, conjuntamente con las modificaciones en el estilo de vida, la
farmacoterapia necesaria para mantener la HbA1c < 7%, la cual incluye
las drogas antihiperglucemiantes, en su mayoría de administración oral,
y la insulina y sus análogos.
Drogas antihiperglucemiantes
Básicamente se clasifican de acuerdo a su mecanismo de acción. En
la tabla 2 se describen las diferentes categorías y su efecto sobre el
control glucémico junto con algunas características que repercuten en
el perfil lipídico, cuando son utilizadas como monoterapia8.
Si hablamos específicamente sobre la protección cardiovascular, la
metformina es quizás la única droga que en estudios epidemiológicos
importantes, como el United Kingdom Prevention Diabetes Study
(UKPDS), ha demostrado reducir la incidencia de complicaciones
macrovasculares en los pacientes diabéticos, específicamente se
reportó una reducción del 16% en el riesgo relativo para infarto
del miocardio. En cuanto a las sulfonilureas, existen controversias
planteándose que algunas, como la glibenclamida, pueden deteriorar
el precondicionamiento isquémico, mecanismo de defensa contra la
isquémica miocárdica9. Sin embargo, hay que mencionar que el estudio
UKPDS no demostró incremento en la morbimortalidad cardiovascular
en los pacientes tratados con sulfonilureas a lo largo de los años de
seguimiento. Las tiazolidenodinas duplican el riesgo de insuficiencia
cardíaca y su papel en la cardiopatía isquémica debe ser individualizado.
En un meta análisis de estudios, se informó que la rosiglitazona se
asoció con un incremento en el riesgo de infarto del miocardio y de
todas las causas de mortalidad cardiovascular10, mientras que la
pioglitazona parece tener un efecto cardioprotector11. Los inhibidores
338
de la alfa glicosidasa, particularmente el acarbose, demostraron en
el estudio Study TO Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus
(STOP-NIDDM), realizado para prevención de diabetes, que reducían
los eventos cardiovasculares12, lo cual resulta promisorio, pero amerita
ser confirmado por otros ensayos. En cuanto a las otras categorías de
drogas, no se les ha demostrado efecto específico sobre los eventos
cardiovasculares.
En la tabla 2 y 3 se listan las dosis recomendadas, la posología, así
como los efectos adversos y las contraindicaciones de las diferentes
drogas13,14.
Adicionalmente existen combinaciones fijas de drogas que reducen el
número de píldoras que consumirá el paciente, facilitando su adherencia
al tratamiento.
Insulina y análogos
La terapia insulínica es la más antigua y por lo tanto la que cuenta con
la mayor experiencia clínica. Es la más efectiva, reduciendo cualquier
nivel de HbA1c y adicionalmente tiene efectos beneficiosos sobre el
perfil lipídico. En cuanto a sus desventajas se reporta aumento de
peso e hipoglucemia. La terapia con insulina es la única opción para
los pacientes con diabetes tipo 1 y para la diabetes gestacional. Las
insulinas utilizadas actualmente son de origen humano y desde la década
339
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
de los 90, se emplean los análogos, que surgen de modificaciones en
las cadenas polipeptídicas de la molécula natural, con el objetivo de
mejorar los perfiles farmacodinámicos y cinéticos. En la tabla 4 se
enumeran las principales insulinas y análogos disponibles, con su perfil
de acción posterior a la administración subcutánea.
Con el conocimiento de las características más importantes de las
drogas, debe plantearse una estrategia para la implementación
adecuada de las mismas.
En el año 2006, la ADA y la EASD publicaron un algoritmo para ayudar
al médico a seleccionar el tratamiento más apropiado para el paciente
con diabetes tipo 28. Este algoritmo fue revisado en el año 200913 y
toma en cuenta las características de las intervenciones individuales,
su sinergia y el costo económico (Figura 1).
340
De acuerdo a este algoritmo13:
1. En todos los pacientes con diabetes tipo 2 se debe iniciar el
tratamiento con modificaciones en el estilo de vida y metformina
al momento del diagnóstico.
2. La transición de una paso a otro debe ser rápida si no se alcanzan
las metas, particularmente la HbA1c, que debe determinarse
cada 3 meses.
3. Las drogas recomendadas en el segundo paso incluyen
fundamentalmente insulina y sulfonilureas. La sulfonilurea
341
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
combinada con metformina conduce a ganancia de peso,
así como mayor frecuencia de hipoglucemia en particular la
glibenclamida en relación a las de segunda generación.
4. Si hay síntomas de hiperglucemia o la HbA1C es > 8,5%, es
preferible iniciar tratamiento con insulina basal (insulina de
acción intermedia o análogos de acción prolongada a una dosis
de 10 unidades o 0,2 U/Kg por vía subcutánea en la noche).
5. Como drogas alternativas durante el segundo paso para los
pacientes con riesgo elevado de hipoglucemia se recomienda
pioglitazona o exenatide (particularmente en presencia de
obesidad y HbA1c <8%). Podrían plantearse también los
inhibidores de la DPP-4 que no aparecen en el algoritmo.
6. En el tercer paso es preferible iniciar el uso de insulina basal
o intensificar la insulinoterapia. El uso de una tercera droga
oral sólo se recomienda para pacientes que tienen una HbA1c
cercana a la meta (<8%) ya que es menos efectivo y por lo
general más costoso.
7. La intensificación de la insulinoterapia implica la administración
de insulinas o análogos de acción rápida en relación con 1-3
comidas principales al día.
Para la intensificación de la insulinoterapia, así como el manejo de los
diabéticos tipo 1 y de la diabética embarazada, deben ser referidos a
especialistas en la materia.
Farmacoterapia de la prediabetes
El tratamiento de las condiciones que incluye la categoría de prediabetes
(glucosa alterada en ayunas, intolerancia a los hidratos de carbono),
tiene como objetivo retardar la progresión a diabetes tipo 214, lo cual
se ha conseguido con los cambios radicales en el estilo de vida15,16,17.
Hasta la fecha, no existe ninguna droga aprobada para la prediabetes,
sin embargo, la mayoría de las guías científicas recomiendan metformina
en aquellos pacientes que se encuentran en alto riesgo de desarrollar
diabetes, que son los que presentan otros factores de riesgo tales
como HbA1c >6%, hipertensión arterial, niveles reducidos de HDL-C,
hipertrigliceridemia e historia de diabetes en familiares de primer grado
o en los obesos menores de 60 años14.
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Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
Estrategias sobre cesación tabáquica
en la mujer
Dr. Carlos I. Ponte Negretti.
Introducción
De acuerdo a los más recientes datos de encuestas europeas y
americanas, la prevalencia de tabaquismo disminuye de forma
progresiva en los varones adultos, en tanto que aumenta en las mujeres1.
Las jóvenes fuman con más frecuencia y con mayor intensidad que los
jóvenes. En tanto que los niños se inician al consumo de tabaco a una
edad media de 12,9 años, las niñas lo hacen a los 12,1. Además en el
grupo de edad situado entre los 25 y los 45 años las mujeres fuman
más frecuentemente que los hombres. En una encuesta realizada en
la unidad de prevención cardiovascular del Hospital Domingo Luciani
(Caracas), en 100 pacientes que acudieron a la consulta de cesación
tabáquica, la edad de inicio en las mujeres fue 13,1 años frente a 14,2
años para los hombres2.
Estas diferencias epidemiológicas entre sexos, también se manifiestan
cuando consideramos las actitudes con respecto al abandono del
consumo del tabaco. Mientras que casi el 70% de los hombres mayores
de 45 años que son fumadores, quieren abandonar el hábito, sólo el
50% de las mujeres de esa misma edad lo desean.
¿Tiene el tratamiento del tabaquismo alguna particularidad en el caso
de las mujeres? Varias investigaciones han demostrado diferencias en
cuanto a: a) grado de dependencia física de la nicotina entre hombres y
mujeres; b) causas de recaída y c) eficacia de los distintos tratamientos
ligada al sexo.
Algunas publicaciones sugieren que el grado de dependencia física a
la nicotina es más alto en mujeres que en hombres, en tanto que otros
llegan a conclusiones distintas, matizando que no existen diferencias
significativas entre uno y otro género en este aspecto.
No cabe duda que cuando tratamos a mujeres fumadoras, debemos
pensar en controlar algunas causas de recaída que no son tan
importantes para los hombres:
a. El incremento de peso que se asocia habitualmente al abandono
del consumo del tabaco es responsable de reincidencias en el
47% de las mujeres que quieren dejar de fumar. Y este es un
factor que debe ser controlado muy de cerca para conseguir
incrementar las cifras de abstinencia en las mujeres fumadoras.
b. La depresión que aparece con mayor frecuencia en las mujeres.
Después de 4-5 semanas de abandono, aproximadamente el
25% de los fumadores sufre un cuadro compatible con depresión
345
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
leve que suele desaparecer entre la 10 y 12 semanas. En
mujeres, sobre todo, se puede hacer más intenso y prolongado
y requerir de tratamiento especializado3.
Resumiendo, el tratamiento del tabaquismo en mujeres tiene
connotaciones especiales por el mayor grado de dependencia física, la
mayor intensidad de consumo y las causas particulares de recaída, en
comparación con los hombres.
Tabaquismo una enfermedad mortal. El tabaquismo debe ser
considerado como una enfermedad ya que se acompaña de una
alta tasa de mortalidad por cáncer, accidentes cerebrovasculares y
enfermedades cardiovasculares. Sólo en Estados Unidos anualmente
más de 170.000 mujeres mueren prematuramente por enfermedades
relacionadas con el tabaquismo4.
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad en
nuestro país y el mero hecho de fumar aumenta la mortalidad en las
mujeres hasta en un 32%5.
Tratamiento del tabaquismo en la mujer
Los beneficios de dejar el tabaquismo son múltiples, la mujer que lo
logra reduce su riesgo de morir prematuramente, y ellos son mayores
cuanto más temprano ocurra dicha cesación.
Luego de 10 años sin fumar, por ejemplo, la mujer exfumadora tiene
un riesgo de enfermedad coronaria igual a otra de su misma edad que
nunca halla fumado; el mismo fenómeno ocurre para la enfermedad
cerebrovascular luego de 15 años sin fumar2.
El 75% de las mujeres desean dejar de fumar, pero sólo el 2,5% lo
consiguen y se mantienen sin fumar durante un año6. La intervención
antitabaco es menos efectiva en las mujeres que en los varones4, y
las dificultades añadidas a las que ya se ha hecho referencia hacen
que el tratamiento de su adicción a la nicotina requiera de un abordaje
individualizado que en ocasiones implica un mantenimiento de la terapia
sustitutiva con nicotina (TSN) por más tiempo del que normalmente está
protocolizado7.
Deshabituación tabáquica e incremento del peso
Las mujeres fumadoras están dos veces más preocupadas por su
peso que las no fumadoras, preocupación que predispone al inicio del
consumo de tabaco en las chicas adolescentes pero no en los chicos5.
Existe una evidencia importante sobre la existencia de una relación
inversa entre el consumo de cigarrillos y el peso corporal, aunque los
beneficios de dejar de fumar exceden sobradamente cualquiera de
346
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
los riesgos derivados del aumento medio de peso ocasionados por
el abandono del tabaco8. Los fumadores pesan menos que los no
fumadores pero tienen aumentada la relación cintura-cadera por el
aumento de la grasa abdominal9 lo que minimiza el beneficio del menor
peso. El incremento medio de peso que condiciona el dejar de fumar
puede ser de unos 3 a 4 kg al año de haber abandonado el tabaquismo8,
circunstancia a la que la mujer es mucho más sensible (la ganancia
media de peso atribuible al abandono de tabaco en los varones es de 2,8
kg frente a los 3,8 kg en las mujeres)9 y este hecho puede ser la causa
de una recaída, lo que, junto con la ganancia de peso ocurre sobre todo
en los primeros meses del abandono del tabaco11, obliga, si se quiere
controlar en lo posible “este efecto adverso”, realizar un seguimiento
estrecho del proceso de deshabituación de cualquier fumador, y de las
mujeres en particular.
Este incremento de peso se deriva fundamentalmente de la pérdida de
los efectos de la nicotina sobre el metabolismo graso, la pérdida del
comportamiento tabáquico, del aumento de la ingesta calórica (sobre
todo dulces) y de la ansiedad propia del síndrome de abstinencia
nicotínica8,13, además del posible efecto que tiene la nicotina en la
reducción de los niveles séricos y sensibilidad a la leptina, hormona
que parece estar involucrada en la obesidad12.
Algunas de las circunstancias anteriormente mencionadas no se
pueden modificar pero otras sí, por lo que cuando se está ante una
fumadora preocupada por su imagen corporal no se debe adoptar una
actitud contemplativa durante su proceso de deshabituación tabáquica.
De no existir contraindicación al tratamiento farmacológico, quizás sea
éste el método más adecuado para controlar la ansiedad derivada de la
supresión del consumo de tabaco6-14.
En conclusión, ante una fumadora que quiera abandonar el tabaco y
que esté preocupada por el incremento de peso que pueda derivarse
del mismo, la terapia farmacológica con algunas de las opciones
actuales ha de considerarse seriamente; sin olvidarse, por supuesto, de
pautar un programa de ejercicio concreto (por ejemplo caminar durante
30 minutos cinco veces a la semana).
Deshabituación tabáquica y embarazo
Durante el embarazo, el consumo de tabaco supone un mayor riesgo
para el feto e impacto sobre la salud del lactante, resumidos en la
tabla 1.
Los hijos de madres fumadoras suelen pesar entre 150 y 250 gramos
menos que los de las no fumadoras y este efecto sobre el peso no
tiene relación con el antecedente de tabaquismo antes del embarazo,
sino durante el mismo, e incluso, el riesgo es mucho menor si la mujer
347
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
fumando y durante un tiempo corto.
g. Se utilizarán preferentemente chicles mejor que parches y en
fumadora embarazada dejara de fumar antes del cuarto mes21.
Sería deseable que las mujeres llegasen al embarazo libre de la adicción
a la nicotina, siendo por tanto el tratamiento del tabaquismo en sus
diversos aspectos y opciones terapéuticas, una estrategia que debería
formar parte de las actividades preventivas preconcepcionales22.
Pero, ¿cómo ayudar a una mujer fumadora embarazada que desea
abandonarlo?. Quizás sean las terapias conductuales y, dentro de
ellas, la reducción progresiva de nicotina y alquitrán las más indicadas
por su aplicabilidad y falta de efectos secundarios, asumiendo que en
ocasiones puedan no ser suficientes para controlar las manifestaciones
del síndrome de abstinencia a la nicotina. En estas situaciones podría
estar indicada la administración de sustitutivos nicotínicos, ya que según
los estudios realizados parece que la TSN durante el embarazo no está
acompañada de efectos adversos en el feto23-25.
La Administración Federal de Drogas de EE.UU. (FDA por sus siglas
en inglés) ha cambiado la calificación de los sustitutos de la nicotina
pasando de la categoría X (riesgo inaceptable para el feto; no se
puede utilizar en el embarazo) a la categoría C para los chicles de
nicotina (no se dispone de estudios controlados en mujeres; sólo deben
utilizarse si el beneficio supera al riesgo) y a la categoría D para el
resto de las formulaciones (hay un riesgo para el feto, pero el beneficio
puede compensar el riesgo)26. Como consecuencia de este cambio, el
embarazo no figura como contraindicación absoluta para la TSN.
Advertencias sobre uso de la TSN durante el embarazo27:
c. La embarazada debe ser altamente dependiente (fumadora de
más de 10 cigarrillos al día y que el primer cigarrillo del día lo
fume en los primeros 60 minutos después de levantarse) y estar
muy motivada para dejar de fumar.
d. Asumir que no va a fumar.
e. Estar informada de los riesgos de la nicotina para el feto y dar su
consentimiento para el tratamiento.
f. Se utilizará una dosis de nicotina siempre menor que si continuara
348
caso de usar parches se recurrirá a los de 16 horas, para evitar
el efecto continuo de la nicotina sobre el feto.
Según las recomendaciones de la Sociedad Española de Especialistas
en Tabaquismo (SEDET), en caso de emplear la TSN en mujeres
embarazadas, esta debe utilizarse antes de la 18va semana de
gestación, ya que posteriormente aumenta el riesgo de secuelas al
aparecer los receptores cerebrales nicotínicos en el feto; y, por otra parte,
las dosis empleadas han de ser inferiores a las que venía consumiendo
antes del embarazo, ya que el feto se encontraría expuesto a altas
concentraciones de nicotina que no podría metabolizar25.
Por la falta de experiencia y desconocerse sus posibles efectos durante
el embarazo no se recomienda el uso de bupropión ni de vareniclina
durante la gestación.
De lo expuesto queda claro que sí se puede ayudar a la mujer fumadora
que está embarazada y decide dejar de fumar, siendo las opciones
terapéuticas más adecuadas el consejo antitabaco firme junto a cambios
conductuales y la reducción progresiva de nicotina; y en el caso de
que estas no fueran suficientes o no se considerasen convenientes el
tratamiento farmacológico indicado sería la TSN preferentemente en
forma de chicles y siempre antes de la 18va semana de gestación.
Deshabituación tabáquica y lactancia
La lactancia es un período en el que el vínculo materno infantil es de tal
magnitud que la mujer lactante se encuentra más que motivada en pro
del beneficio de su hijo.
Aprovechar esta situación es uno de los objetivos de los profesionales
de la medicina y fundamentalmente de los pediatras, para prevenir el
consumo del tabaco no sólo en los padres, sino también en los niños que
atendemos, además de evitar la patología relacionada con la inhalación
del humo ambiental en el hogar.
El paso a la leche materna de la mayoría de los fármacos y, en el caso
concreto que se aborda, de los sustitutos nicotínicos y del bupropión,
con el consiguiente riesgo de efectos nicotínicos y convulsiones en el
lactante, contraindican el tratamiento farmacológico del tabaquismo en
la mujer lactante28. Durante la lactancia, en el caso que la mujer fume se
debe insistir en la importancia de este período y sensibilizarla mediante
un consejo firme y el apoyo psicológico correspondiente para que el
abandono del tabaco sea un hecho29. La reducción progresiva sería una
alternativa válida, que en el caso de que no fuera totalmente efectiva
prepararía el terreno para un abordaje más intervencionista, una vez se
suspenda la lactancia materna. Un aspecto importante en este período
349
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
es prevenir las recaídas de las mujeres que abandonaron el consumo
de tabaco durante el embarazo para asegurar el bienestar del hijo
esperado, ya que una vez nacido el bebé muchas de ellas pierden la
motivación para continuar sin fumar; según algunos estudios hasta en
un 56%6. Para evitar esta situación sería aconsejable ofrecer, en los
días posteriores al parto, intervenciones de apoyo que reafirmasen la
condición de no fumadora, haciendo hincapié en las ventajas que tiene,
tanto para ella como para los que la rodean, de mantener la abstinencia
tabáquica.
Deshabituación tabáquica y menopausia
El tabaquismo en la menopausia es un factor de riesgo muy importante
para enfermedades cardiovasculares y para patologías propias de la
condición postmenopaúsica como la osteopenia acelerada, osteoporosis
y fracturas de cadera30.
En mujeres menopáusicas, sin otros factores de riesgo asociados, no
existen contraindicaciones ni para la TSN ni para el bupropión. Sin
embargo, debe sopesarse su uso, debido a la falta de experiencia clínica
y a varias circunstancias como: el frecuente consumo de otros fármacos
para procesos crónicos, como es la osteoporosis; la propia menopausia
con la terapia hormonal sustitutiva; y procesos osteoarticulares que
requiere el uso de fármacos analgésicos antiinflamatorios (algunos
de los cuales, como ya se ha visto, puede condicionar el uso del
bupropión)30.
Debido a la mayor experiencia en la utilización de la TSN, ésta pudiera
transformarse en la primera opción terapéutica a considerar en el
tratamiento farmacológico de la cesación tabáquica31.
Podemos concluir que el abordaje terapéutico de la mujer fumadora que
quiere dejar de serlo, dadas las características de algunas de las etapas
vitales por las que pasa y le son propias, ha de ser individualizado.
Estrategias para la cesación tabaquica
No todos los profesionales de la salud necesitan transformarse en
especialistas en cesación tabáquica ya que esta tarea le corresponde
a consejeros debidamente entrenados. Sin embargo, todos ellos han
de intervenir activamente, ya que mientras más un fumador escucha
un mensaje consistente su probabilidad de abandonar el tabaquismo
se incrementa.
Toda adicción es un trastorno conductual: para su tratamiento se
necesitae modificar la conducta. Más que controlar el consumo
directamente, se requiere dotar a la persona de una capacidad de
350
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
control suficiente sobre las situa¬ciones y deci¬siones que, conscien¬te
o automá¬tica¬mente, le conducen al consumo.
Para conseguir este cambio, en el tratamiento del tabaquismo se
dispone de recursos:
• Inespecíficos: aquellos que aumentan las probabilidades de
que se de el cambio de conducta sin entrenar al sujeto en una
habilidad particular.
• Específicos: son los que ayudan al paciente a enfrentarse o
abordar conductas concretas.
Entre los recursos inespecíficos más utilizados en el tratamiento del
tabaquismo se encuentran: 1) aumento de la motivación; 2) aumento
del apoyo social; 3) paliación de la sintomatología de abstinencia; y 4)
tratamiento farmacológico, sea con TSN o con bupropión.
El objetivo primordial de utilizar recursos específicos es individualizar el
tratamiento, lo que en un trastorno adictivo –con toda la historia personal
que subyace- es especialmente relevante. Por ello, en el tratamiento de
cualquier fumador que presente dificultades para dejarlo por sí mismo,
es necesario:
• Conocer, reconocer y ser capaz de afrontar los estímulos que,
a lo largo de los años, se han ido asociando a la conducta de
fumar; no hay una forma unívoca de enfrentarse a un estímulo:
haciendo uso de su bagaje personal cada uno desarrollará
aquellas estrategias que le sean más convenientes.
• Conocer qué aporta la conducta de fumar a cada persona
concreta y decidir cuáles son las mejores maneras posibles
de sustituir esos “beneficios”. Así, quien usa el tabaco como
herramienta de afrontamiento de estados de ánimo negativos,
necesitará formar mecanismos alternativos para enfrentarse a
los mismos, ya que éstos no van a desaparecer sólo por dejar
de fumar; por el mismo motivo si la nicotina se utiliza para
paliar determinados déficits cognitivos, afectivos o de relación,
se debe intentar encontrar sustitutivos químicos o ambientales
adecuados.
• Valorar adecuadamente las dificultades que salgan al paso en el
proceso de cambio, dificultades –psicológicas o culturales- que
pueden variar la percepción de perjuicios y beneficios, afectando
indirectamente a la motivación del sujeto.
Por definición, los recursos inespecíficos suelen ser similarmente útiles
en hombres y en mujeres, aunque ello no implique que no existan
diferencias: cada persona es muy distinta a la hora de ser motivada,
la influencia y calidad de sus posibles apoyos resultan ser muy
variables, y los efectos de una misma dosis de un fármaco pueden ser
también heterogéneos. Por ello, los recursos inespecíficos han de ser
individualizados.
Como hombres y mujeres presentan diferentes patrones de estímulos
351
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
asociados a la conducta de fumar y de valoración de las posibles
consecuencias de la abstinencia, la aplicación de recursos específicos
–fundamentalmente, por realizar una individualización del tratamientose presta a la mejora de las tasas de abstinencia.
La Guía de Práctica Clínica sobre el tratamiento del tabaquismo y su
dependencia recomienda el abordaje de las 5A32:
Averigüar
1. Preguntar sobre el hábito tabáquico:
a.Nunca ha fumado
b.Dejó de fumar antes del embarazo
c.Dejó de fumar al comienzo del embarazo
d.Fumadora
Si responde a-b-c, felicitarla y motivarla para que continúe con
dicha actitud, y la mantenga durante y después del embarazo.
Si es fumadora pasar a los siguientes puntos.
Aconsejar
2. Comunicar un mensaje franco y contundente de los riesgos del
consumo de tabaco sobre la salud para ella y para el feto.
3. Ofrecer un consejo claro, firme y personal para abandonar el tabaco
y mantener la abstinencia.
Asistir
4. Facilitar material de apoyo para dejar de fumar.
5. Trasmitir la confianza de que siguiendo los consejos que se le
ofrecen puede abandonar el consumo de tabaco.
6. Animar a la paciente a que busque apoyo familiar y social para cesar
de fumar.
Acordar
7. Fijar una fecha para la próxima visita y dejar visible en la historia la
condición de fumadora.
8. Evaluar el estatus durante el embarazo: si es fumadora, aconsejar
dejar de fumar.
Los recursos farmacológicos se resumen en la tabla 2.
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
lo que puede ser causado por disfunción endotelial en la circulación
coronaria34-36.
Tabaquismo pasivo
El riesgo de muerte por enfermedad coronaria aumenta en un 30%
entre los individuos expuestos al tabaco ambiental en el hogar y será
superior si la exposición es en el área de trabajo, donde los niveles
de humo son mayores32. La probabilidad de muerte por enfermedad
cardiovascular en fumadores pasivos, de acuerdo al estudio CPS-II de
la American Cancer Society, fue de un 22%, el aumento del riesgo fue
mas acentuado en las mujeres, que en los hombres (28% versus 10%,
respectivamente)33. Ser fumador pasivo, incluso por breves períodos,
disminuye abruptamente la velocidad de reserva del flujo coronario,
352
353
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
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354
355
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
Antiagregantes plaquetarios en la
prevención primaria
Dra. Maritza Durán.
Introducción
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte entre
mujeres y hombres a nivel mundial; sin embargo, la evidencia actual
es clara en demostrar que hay diferencias en el riesgo cardiovascular
de acuerdo al sexo. Lamentablemente, éste es subestimado en la
mujer ante la falsa creencia de que se encuentra “protegida” contra
eventos isquémicos y al hecho de que las manifestaciones clínicas
pueden ser diferentes de las observadas en los hombres. En la mujer,
el riesgo cardiovascular se retrasa en aparecer alrededor de 10 años
en comparación con los hombres, pero a medida que avanza en
edad las diferencias se estrechan1,2. La edad promedio de aparición
del primer IM en la mujer está alrededor de los 70 años. Entre las
causas de muerte cardiovascular el primer lugar es ocupado por la
enfermedad arterial coronaria (EAC). Si bien la incidencia de ictus es
mayor en hombres que en mujeres, su pronóstico es peor en estas
últimas y va a significar la segunda causa de muerte cardiovascular en
el sexo femenino3. En los últimos años la tendencia a la aparición de
eventos cardiovasculares es a disminuir en los hombres y a elevarse
en las mujeres, predominantemente en aquellas de mayor edad2. Todo
esto resalta la importancia de implementar adecuadas estrategias de
prevención primaria en la mujer, donde destaca el uso de fármacos
conocidos como antiplaquetarios donde el arquetipo ha sido el ácido
acetilsalicílico (aspirina) y más recientemente, han surgido otros como
el clopidogrel.
Bases del uso de aspirina en prevención primaria
La aspirina, inhibe la agregación plaquetaria al inactivar de manera
irreversible la ciclooxigenasa 1 y bloquear la generación de tromboxano
A2, un potente vasoconstrictor y agonista plaquetario4. En pacientes
con enfermedad arterial oclusiva no cabe duda de que la aspirina a
largo plazo ha demostrado que disminuye el riesgo anual de eventos
cardiovasculares serios por aproximadamente un cuarto5; pero, a pesar
de los largos años de experiencia con el uso de aspirina, aún existen
dudas sobre su uso en prevención primaria e, incluso, sobre cuál es la
dosis más adecuada.
356
357
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Estudios de aspirina en prevención primaria
Las investigaciones pioneras en esta área incluyeron solo hombres
sanos o con factores de riesgo, donde se usó aspirina por un periodo
de 5 a 7 años, en dosis de 75 a 500 mg/día, con resultados divergentes:
en uno de éstos estudios la disminución de la mortalidad total no fue
estadísticamente significativa; en otro hubo disminución significativa en
el riesgo de IM, pero la evidencia para ictus y muerte cardiovascular
no fue concluyente; y en el tercero, la aspirina se asoció con una
disminución significativa en la incidencia de ictus, EAC fatal y no fatal
y eventos cardiovasculares en comparación con placebo6-9. En los
primeros dos estudios en incluir mujeres, el uso de aspirina disminuyó
la frecuencia de los puntos finales; a pesar de esto, cuando se
revisaron los resultados en el subgrupo de las mujeres, no se observó
diferencia alguna en relación al subgrupo de hombres10,11. El ensayo
clínico que sirvió como referencia para evaluar la utilidad de la aspirina
en prevención primaria en mujeres fue el Estudio de la Salud en las
Mujeres (WHS por Women Health Study)12. Bajo un diseño factorial,
doble ciego, aleatorio y controlado, 39.876 mujeres fueron distribuidas
al azar a recibir aspirina 100 mg interdiario o placebo con seguimiento
por 10,1 años, con los siguientes resultados:
• No hubo reducción significativa en el combinado de eventos
cardiovasculares (ictus, IM o muerte por ambas causas), infarto
del miocardio, muerte por causa cardiovascular o mortalidad por
todas las causas.
• El beneficio de la administración de aspirina se limitó a la
reducción de los eventos cerebrovasculares (ictus isquémico y
ataques de isquemia transitoria).
• En los análisis de subgrupos no se encontró evidencia de que
cualquiera de los factores de riesgo considerados, excepto el
estatus de fumador y la edad, modificaran el efecto de la aspirina
sobre el punto final primario de eventos cardiovasculares:
-- Se observó un mayor beneficio entre las antiguas fumadoras
y en las que nunca han fumado, con un mayor riesgo en las
fumadoras.
-- La edad modificó consistentemente el efecto de la aspirina
sobre el riesgo de los eventos cardiovasculares mayores y
del infarto del miocardio:
* En aquellas mujeres con edad igual o mayor a 65 años
al momento de ingresar al estudio, el riesgo de eventos
cardiovasculares mayores se redujo en 26% frente
al grupo placebo (p=0,008); y el de ACV isquémico
disminuyó en 30% (p=0,05). En este mismo subgrupo
etáreo, la aspirina redujo significativamente el riesgo de
358
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
infarto del miocardio en 34%, en comparación al grupo
placebo (p=0,04).
A raíz de los resultados de estos estudios han surgido dos importantes
meta-análisis:
a. En el año 2006, la publicación de Berger y colaboradores13 tuvo
como finalidad evaluar si los beneficios y riesgo del uso de la
aspirina en prevención primaria variaban de acuerdo al sexo.
Los autores compararon 51.342 mujeres vs 44.114 hombres
enrolados en 6 ensayos de prevención primaria con dosis de
aspirina entre 100 mg interdiario a 500 mg/día. El uso de aspirina
en mujeres estuvo asociado con una reducción significativa
del 12% en eventos cardiovasculares y del 17% en eventos
cerebrovasculares (principalmente por disminución en 24% de la
incidencia de ACV) pero sin efecto sobre la ocurrencia de infarto
del miocardio. Por el contrario, en los hombres hubo reducción
en los eventos coronarios pero no en los cerebrovasculares.
Con esta diferencia de los resultados entre los géneros, se abre la
puerta a una interesante controversia todavía no bien aclarada.
b. Posteriormente, el grupo de Antithrombotic Trialists´ Collaboration
(ATT) publicó su segundo meta-análisis con la finalidad de hacer
estimaciones más confiables entre el beneficio y el riesgo de
sangrado y compararon los ensayos de prevención primaria con
los de prevención secundaria14. En esta publicación se cuestiona
el concepto de diferencias en efecto basadas en el sexo, ya que
el estudio WHS presentaba importantes debilidades12, como: a) el
haber incluido una población de bajo riesgo (76% de la población
tenía uno o ningún factor de riesgo, y el riesgo relativo a 10 años
era del 2,5%) la cual tuvo pocos eventos cardiovasculares para
detectar verdaderas diferencias, si es que existen; b) la mayoría
de las participantes eran menores de 65 años y solo 4097
pacientes, o sea 10% de la población total, tenía 65 años o
más, y fue precisamente en este grupo donde ocurrió el 30% de
los eventos cardiovasculares mayores, y además fue en el que
la aspirina redujo significativamente el riesgo de un primer IM
en 34%, de ictus isquémico en un 30%, y del 26% en eventos
cardiovasculares mayores; c) La mayoría de los puntos finales,
fueron cerebrovasculares. En consecuencia, el hecho de haber
incluido una gran población pierde importancia ante la tasa muy
baja de eventos ocurridos, lo que no contribuye con información
relevante para el grupo que probablemente se beneficiaría más
de la prevención con aspirina (aquellos con riesgo a 10 años de
10% a 19%).
359
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
¿Cuándo usar aspirina en prevención primaria en
mujeres sanas?
Aspirina en la prevención primaria en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
La primera condición es evaluar el riesgo de aparición de los efectos
adversos, entre los que destacan: el ACV hemorrágico, las hemorragias,
gastrointestinales o cualquier otro sangrado. En los estudios de
prevención primaria, el aumento de estos eventos fue de 0,10% vs
0,07% en el grupo placebo por año, en la población que recibió aspirina.
Por consiguiente, se deben considerar tanto los factores de riesgo para
ictus (donde hasta ahora se ha demostrado más eficacia en reducción
de eventos) como para el sangrado gastrointestinal.
Entre los factores a considerar para ictus, figuran: la edad, la presencia
de hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, la historia de enfermedad
cardiovascular, la presencia de fibrilación auricular y la hipertrofia de
ventrículo izquierdo3. El rango de edad en el que el uso de aspirina
ha demostrado beneficio está entre los 55 y 79 años10-12. En relación al
sangrado gastrointestinal, los factores a considerar serían: la edad, la
historia de dolor gastrointestinal superior y el uso de antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs). En mujeres menores de 60 años sin factores
de riesgo, el número de episodios de sangrado gastrointestinal serio
asociado al uso de aspirina, es 0,4 por 1000 personas. La tasa
aumenta a 0,8 por 1000 personas/año si hay historia de dolor en el
tracto gastrointestinal superior, y en 2,4 a 4 por 1000 personas/
año para aquellas mujeres con historia de úlcera gastrointestinal. En
relación a la edad, el riesgo de sangrado va a aumentar con la misma
de 1,2 por 1000 personas/año entre los 60 y 69 años; a 1,8 por 1000
personas/año entre los 70 y 79 años; y a 3 por 1000 personas/año a
los 79 años o mas. El riesgo de sangrado se triplica o cuadriplica si se
usan concomitantemente AINES. Con las preparaciones con cubierta
entérica el riesgo de sangrado disminuye 1 por cada 392 en 5 años de
uso de aspirina3.
Según lo antes descrito, podemos concluir, que la población de mujeres
que obtendría un beneficio sustancial en el uso de aspirina en prevención
primaria, sería aquella con alto riesgo para desarrollar un ictus, que no
esté propensa a sufrir un sangrado serio.
Es importante destacar que la mayoría de las participantes en los
estudios realizados hasta mediados de la década del 2000 no estaban
tomando estatinas, lo que podría haber contribuido a reducir el riesgo
de IM e ictus. La sinergia de posibles efectos beneficiosos de ambos
fármacos en combinación es una pregunta que futuros ensayos tendrán
que responder15.
Esta es otra área en discusión, ya que los resultados de los estudios
clínicos controlados no han sido consistentes con lo premisa aceptada
del uso de aspirina en prevención secundaria en los pacientes
diabéticos16.
En resumen, los distintos estudios y meta análisis han mostrado lo
siguiente:
• En el WHS12 se documentó que en 1027 mujeres con diabetes,
el tratamiento con aspirina, en comparación al placebo, estuvo
asociado con una reducción no significativa de un 10% en
el riesgo de eventos cardiovasculares mayores cuando se
compara con placebo (RR=0,9;95% IC 0,63-1,29). Este efecto
se debió fundamentalmente a una reducción en el riesgo de
ictus (RR=0,46;0,25-0,85).
• En el estudio Prevention of progression of arterial disease
and diabetes (POPAPAD), que fue aleatorio, doble ciego,
multicéntrico, factorial 2x2 y comparado con placebo, se evaluó
el efecto de 100 mg de aspirina una vez al día y/o antioxidantes
en 1276 adultos de mas de 40 años con diabetes tipo 1 y tipo 2,
y un índice tobillo-brazo de 0,99 o menos, pero sin enfermedad
cardiovascular sintomática. En este ensayo no se encontró
beneficio al usar aspirina o antioxidantes para prevenir mortalidad
o eventos cardiovasculares. En esta población tampoco hubo
diferencias en los resultados de acuerdo al sexo durante los 4,5
a 8,6 años de seguimiento17.
• En el estudio Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis
With Aspirin for Diabetes (JPAD) se incluyeron 2539 pacientes
diabéticos tipo 2 (cerca del 45% eran mujeres), sin enfermedad
cardiovascular. Se comparó el efecto de aspirina a dosis de 81 ó
100 mg contra placebo, durante 4,37 años en la prevención de
eventos ateroescleróticos. No hubo diferencias significativas en
el punto final primario de todos los eventos cardiovasculares, pero
si en el punto combinado de eventos coronarios e ictus isquémico
fatales (P=0,0037). La incidencia de eventos ateroescleróticos
fue menor en el subgrupo de pacientes mayores de 65 años
(6,3% versus 9,2%, p= 0,047). No hubo diferencias en relación al
sexo. Los eventos hemorrágicos (mayores o menores) ocurrieron
con mayor frecuencia en el grupo que recibió aspirina18.
• Un reciente meta análisis sobre el uso de aspirina en prevención
primaria de enfermedad cardiovascular en pacientes diabéticos
reveló que la eficacia de la aspirina para prevenir eventos
cardiovasculares y mortalidad en pacientes diabéticos y no
360
361
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
•
diabéticos es similar19; esto destaca la importancia de la
estimación del riesgo para enfermedad arterial coronaria en un
paciente individual a 10 años. La multiplicación de este valor
por un factor de 0,88%, que es el 12% de reducción de riesgo
relativo que se obtuvo en el meta análisis del grupo de los
trialistas, daría el riesgo revisado a 10 años para un paciente
usando aspirina. Se debería poner esto en una balanza con el
riesgo de sangrado gastrointestinal e intracraneal y la opinión
del paciente. En este mismo meta-análisis no se establecen
diferencias en relación al sexo.
El ensayo A Study of Cardiovascular Events in Diabetes (ASCEND,
NCT00135226) es un estudio en progreso con la participación
de 10.000 pacientes diabéticos sin evidencias de enfermedad
cardiovascular, mayores de 40 años de edad que recibirán
aspirina 100 mg/día vs placebo con o sin suplementación de un
gramo diario de ácidos grasos omega-3 o placebo por 5 años;
se espera que responda la pregunta de si debe usarse aspirina
en prevención primaria en pacientes diabéticos.
¿Qué recomiendan las guías en relación al uso
de ASA en prevención primaria en pacientes
diabéticos?
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Americana
del Corazón (AHA), en un documento conjunto, establecen el uso de
aspirina para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular en
pacientes diabéticos mayores de 40 años o con otros factores de riesgo
de enfermedad coronaria20.
Por el contrario, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y
de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (ESC/EASD)
no mencionan a la aspirina para la prevención primaria de infarto del
miocardio o muerte cardiovascular, mientras que si la recomiendan para
la prevención primaria de ictus21,22.
Estado actual del uso de aspirina en mujeres no
diabéticas
Las pautas americanas actualizadas del ACC/AHA23 establecen que la
aspirina sólo tiene indicación precisa en las siguientes situaciones:
• En aquellas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular a
menos que estuviera contraindicada. En caso de ser intolerante
a la aspirina se puede usar clopidogrel como sustituto. Dosis: 75
362
a 325 mg diarios.
En mayores de 65 años o más se debería considerar aspirina
a dosis de 81 mg/día a 100 mg interdiario si la presión arterial
está bien controlada y el riesgo de ictus isquémico o infarto del
miocardio sobrepasa el de sangrado gastrointestinal o ictus
hemorrágico.
• En mujeres menores de 65 años, considerar aspirina cuando el
beneficio de prevenir un ictus isquémico sobrepase los efectos
adversos de la terapia.
Además, se ha de fomentar la toma de decisión en conjunto con el
paciente, exponiendo claramente tanto los beneficios como los riesgos
potenciales de esta estrategia de prevención; para muchas personas
sería preferible evitar un ictus por su potencial de incapacidad que una
hemorragia digestiva3.
Actualmente está en progreso el estudio ARRIVE, un ensayo que
determinará la eficacia y seguridad de 100 mg de aspirina con cubierta
entérica contra placebo, en una población sin eventos previos, pero
con un riesgo moderado de enfermedad cardiovascular (20 a 30% a
10 años)24.
Es importante destacar que diversas investigaciones han revelado
datos interesantes sobre la reactividad plaquetaria en mujeres, tanto
sanas25 como con síndrome metabólico26, informando de un aumento
en la reactividad y el recambio plaquetario, así como una respuesta
disminuida a la aspirina. Más investigaciones serían necesarias para
definir mejor este punto y si esto se traduce en mayor número de
eventos.
•
Conclusiones
La enfermedad cardiovascular es la causa líder de muerte en la mujer
y además tiene peor pronóstico. Dentro del espectro de la enfermedad
cardiovascular el Ictus cobra gran importancia por su potencial
discapacitante. El desarrollo de adecuadas estrategias de prevención,
es un aspecto fundamental y dentro de ellas el uso de aspirina ha
demostrado, de acuerdo a la evidencia discutida anteriormente, ser
efectivo para la prevención de eventos cerebrovasculares de origen
isquémico, en el caso de la mujer, en el grupo de riesgo moderado a
alto y a partir de los 55 años. De manera que la estratificación para Ictus
isquémico, es primordial en el momento de la toma de decisión en la
paciente individual. Así como la adecuada estimación de los riesgos de
sangrado. Todo esto sin olvidar incluir a la paciente en el proceso de
toma de decisiones. Mientras llega la nueva data esta es la conducta
recomendada.
363
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
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365
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
Revascularización coronaria percutánea
Dr. Carlos Luis Galán.
Introducción
El uso de la arteriografía coronaria en la mujer ha sido distinto que en el
hombre. En un análisis retrospectivo de 80.000 pacientes se demostró
mayor frecuencia de utilización de la arteriografía diagnóstica en el
hombre (OR de 1,28 en Massachusetts y 1,15 en Maryland)1.
En el estudio Survival and Ventricular Enlargement (SAVE)2, antes
del infarto de miocardio (IM) índice que marcaba el ingreso al estudio,
aunque la intensidad y frecuencia de angina así como la prescripción de
antianginosos fue similar en ambos sexos, la posibilidad de referencia
para coronariografía era menor en las mujeres: 15,4 % vs. 27,3 %.
Sin embargo, en un centro único, que admitió a 2.473 pacientes con
IM, aunque la frecuencia de uso de la arteriografía era menor en las
mujeres, no había diferencias entre géneros cuando se ajustaban los
números según le edad del paciente3. Si al momento del ingreso del
paciente el diagnóstico de IM era más claro, no hubo discrepancia en la
frecuencia de realización del cateterismo; pero cuando el diagnóstico
de ingreso estaba menos definido, las mujeres fueron menos referidas
para este procedimiento.
El síntoma más común de enfermedad coronaria es el dolor torácico,
pero las mujeres tienen a veces patrones atípicos de presentación.
En 550 pacientes que fueron evaluados en la sala de emergencia
(41 % mujeres), ingresados con el diagnóstico de enfermedad arterial
coronaria (EAC), el dolor precordial fue el síntoma preponderante en
hombres y mujeres (71 % y 70 %); pero en estas últimas, la presencia
de náuseas fue más común (OR 2,43), igualmente indigestión (OR
2,13)4. Además, una encuesta de la Asociación Americana del Corazón
(AHA por sus siglas en ingles) detectó que menos mujeres sabían que
la enfermedad cardíaca es la primera causa de muerte, y mayor número
lo atribuían al cáncer5.
La disparidad en los criterios de selección de pacientes según su género
estribaría en los distintos cuadros clínicos de presentación de la EAC,
un menor conocimiento de los síntomas típicos de la enfermedad por
parte de la mujer, y la percepción del médico tratante de que ella tiene
un riesgo superior para procedimientos intervencionistas percutáneos.
Este último hecho responde a datos obtenidos de ensayos y registros
seminales sobre la angioplastia coronaria realizados hace varios años,
antes de la utilización rutinaria de los stents y del fortalecimiento de la
experiencia en el campo, no solo en las habilidades del operador sino
también en los avances tecnológicos.
366
367
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
Intervención coronaria percutánea (ICP) en
la mujer con síndrome coronario agudo con
elevación del ST
En el infarto del miocardio con elevación del segmento ST (IM-CEST),
un objetivo fundamental es la pronta restauración del flujo sanguíneo
en la arteria ocluida. Dos estrategias son útiles para conseguir este
propósito: la trombolisis y la angioplastia primaria (AP). Existen
diferencias entre hombres y mujeres en los resultados obtenidos con el
empleo de cualquiera de estas medidas terapéuticas.
El estudio Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI)6 comparó
el uso de AP vs trombolisis con t-PA en IM-CEST. Las mujeres incluidas
tenían mayor edad con frecuencia más elevada de diabetes mellitus
(DM), HTA o insuficiencia cardiaca (IC) que los hombres; y además se
presentaron más tardíamente a la sala de emergencia. La mortalidad
hospitalaria fue 3,3 veces mayor en la mujer que en el hombre (9,3%
vs 2,8%). Después de ajustar por estas variables, solamente la edad
avanzada se correlacionaba positivamente con mayor mortalidad. En
el grupo tratado con t-PA la mortalidad de las mujeres fue mayor (14,0%
vs 3,5%), y la incidencia de hemorragia subaracnoidea fue también
más alta (5,3% vs 0,7%). En cambio, hombres y mujeres tuvieron
similar mortalidad al ser tratados con AP (4,0 % vs 2,1%). Mediante la
ejecución de un análisis de regresión logística múltiple de 15 variables,
el tratamiento con AP en vez de t-PA, y una edad menor fueron
independientemente predictivos de mayor sobrevida en las mujeres
tratadas.
Otro estudio en mayores de 65 años, demostró una reducción de
la mortalidad a 30 días en ambos sexos con la aplicación de AP en
comparación a trombolíticos (8,6% vs 10,5% en hombres, y 10,4% vs
15,4% en mujeres), manteniéndose la diferencia al año7.
Otros dos estudios revelaron mayor riesgo de hemorragia subaracnoidea
en mujeres tratadas con trombolíticos8,9. Sin embargo la mayoría de
estudios a gran escala con agentes trombolíticos no confirman este
elevado riesgo después de efectuar los ajustes de las condiciones
basales10-12.
En el IM-CEST, independientemente de la edad, debe considerarse la
AP el tratamiento preferido para restaurar el flujo de la arteria culpable
del IM.
La introducción de los stents en el IM-CEST ha contribuido a mantener
mayor número de arterias abiertas durante más tiempo, y éstos se
implantan en la mayoría de las ICP, reduciendo sustancialmente la
reestenosis y por ende, la necesidad de otra ICP.
Un registro reciente estudió los desenlaces en 230 mujeres y 789
hombres quienes recibieron tratamiento con stents en IM-CEST13. El
368
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
éxito temprano fue similar y satisfactorio en ambos grupos (97% y 98%
respectivamente), pero las mujeres presentaron más complicaciones
vasculares (6% vs 3%). La reducción de reestenosis con el uso de stents
fue similar en ambos géneros. Después de los análisis de múltiples
variables, el sexo no constituyó una variable que afectase la mortalidad
a 6 meses, ni el desenlace combinado de eventos cardiovasculares.
Por tanto, concluimos que en el IM-CEST la realización de AP seguida
del implante de stent en la arteria culpable del evento está plenamente
indicada en la mujer afectada.
Si se analizan los pacientes más graves con IM-CEST con choque
cardiogénico (Estudio Shock), se aprecia que no hay diferencias
establecidas por el sexo en cuanto a mortalidad, tanto en aquellos
sometidos a tratamiento conservador (estabilización médica) como
en los que fueron revascularizados precozmente. La diferencia en
mortalidad entre las dos estrategias fue más evidente a los 6 meses,
favoreciendo esta última alternativa terapéutica (50% vs 63%)14. Los
pacientes no elegibles para este estudio fueron enrolados en el registro,
en el cual se exploraron las diferencias entre hombres y mujeres en
el desenlace14. Después de ajustar por variables, no hubo variación
en la mortalidad hospitalaria entre ambos géneros en el grupo para
revascularización precoz (38% vs 44% respectivamente).
Es interesante notar que las mujeres que arriban a la
emergencia con un IM-CEST tienen más comorbilidades, mayor edad y
más retraso en su llegada que los hombres. Tanto en mujeres jóvenes
como mayores, la AP y el implante de stent en la arteria culpable brinda
menor riesgo de mortalidad que la terapia trombolítica13. El uso de
stents como contemporáneamente se aplica en este escenario clínico,
hace que desaparezcan las diferencias en desenlaces clínicos debidos
a la edad.
Un interesante cambio se ha dado en el tiempo con los resultados de
ICP. Los primeros ensayos revelaban un riesgo superior en mujeres,
y los más recientes no muestran diferencia entre hombres y mujeres.
Los desenlaces intrahospitalarios de múltiples ensayos y registros se
resumen en la tabla 1.
El Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI por sus
siglas en inglés), acumuló datos de pacientes sometidos a angioplastia
coronaria percutánea (ACP) en múltiples centros norteamericanos y en
diferentes épocas. Desde 1977 a 1982 el NHLBI PTCA Registry recogió
la experiencia inicial de angioplastia con balón en 3079 pacientes16. Las
mujeres en este grupo solían tener mayor edad y severidad de la angina
que los hombres, así como menor éxito angiográfico (60% vs 66%)
y clínico (27% vs 19%) y más complicaciones (27% vs 19%), siendo
esto último debido probablemente a las diferencias en el tamaño del
los vasos y la composición de las placas. Las mujeres tuvieron hasta 6
veces más una mortalidad hospitalaria y peri-procedimental mayor. A los
369
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
18 meses, los hombres necesitaron más procedimientos relacionados
con reestenosis (nuevas intervenciones), 18 % vs 10%, y la mortalidad
acumulada fue mayor en mujeres, 2,2% vs 0,3%. Esto advertía una
preocupación con las ICP en mujeres.
Con una mayor experiencia y más avanzada tecnología, este mismo
registro del NHLHBI, correspondiente a los años 1985 y 1986, evaluaron
resultados a 4 años en 546 mujeres de un total de 2136 pacientes17.
Las mujeres tenían un promedio de edad 4,5 años más, la severidad
de la angina y el número de factores de riesgo era también mayor que
en los hombres. Sin embargo, la severidad de la EAC analizada por
angiografía no era diferente. El éxito angiográfico fue similar en ambos
sexos, hombres y mujeres (89% vs 88%), pero las complicaciones
fueron más numerosas en ellas (29% vs 20%) como: mayor número
de disecciones, complicaciones vasculares en el punto de entrada así
como mayor mortalidad peri-procedimiento. La talla del paciente, en
hombres y mujeres tuvo una relación indirecta con el porcentaje de
complicaciones.
El Northern New England Cardiovascular Disease Study Group describió
una tasa superior de mortalidad, cirugía de puentes aortocoronarios de
emergencia o IM (5,29% vs 4,49%), sin embargo no se hizo análisis
multivariable18.
Los resultados de estos primeros registros destacaron mayor riesgo
370
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
en la mujer, causado probablemente por un menor rango de variedad
de dimensiones de balones y de catéteres guía, así como una menor
experiencia en la ejecución de las ICP. Posteriormente no se apreciaron
diferencias de complicaciones o éxito angiográfico y clínico entre sexos,
y a veces los resultados podían favorecer a la mujer, posiblemente por
tener menor cantidad de vasos afectados comparado con el hombre.
En estudios más recientes, una vez practicados los ajustes demográficos,
no hay diferencias significativas entre sexos, en los desenlaces
inmediatos por ICP. En el registro del NHLHBI de 1997 a 1998, a pesar
que en las mujeres fue más frecuente la diabetes, HTA, IC, mayor edad,
el éxito peri-procedimiento fue igual en ambos géneros19. Sin embargo,
a un año de la intervención la mortalidad femenina fue mayor (6,5% vs
4,3%), igualmente el punto combinado de muerte, IM, revascularización
quirúrgica (18,3% vs 14,4%).
En el estudio Bypass Angioplasty Revascularization Investigation
(BARI)20, un ensayo multicéntrico en el que se aleatorizaron pacientes
con enfermedad de múltiples vasos para revascularización percutánea
o quirúrgica, el punto final principal a investigar fue la mortalidad a 5,4
años. Un análisis posterior demostró que en ambos grupos no hubo
diferencias en mortalidad e IM21. La insuficiencia cardíaca fue más
prevalente en mujeres (4,8% vs 1,4%), aunque la función ventricular
estuvo igualmente preservada.
Intervención coronaria percutánea en la mujer
con síndrome coronario agudo sin elevación
del ST
Esta clase de eventos coronarios incluye: angina inestable y el infarto del
miocardio sin elevación del segmento ST (IM-SEST). Las mujeres con
IM-SEST tienden a ser mayores que los hombres y más comorbilidades
como diabetes e hipertension arterial29. Sin embargo, el tratamiento que
ellas reciben, en general, es similar al de los hombres.
Aunque el tratamiento invasivo se usa frecuentemente en pacientes
con IM-SEST, los resultados de algunos estudios sugieren que esta
estrategia puede no favorecer a las mujeres. A pesar del beneficio
global a los pacientes aleatorizados a la estrategia invasiva en el
estudio Fragmin and Fast Revascularisation During Instability in
Coronary Artery Disease (FRISC II) y en el Randomized Intervention
Trial of Unstable Angina (RITA 3)30-32, los análisis de subgrupos de estos
estudios mostraron que dicha intervención puede estar asociada a un
mayor riesgo de muerte o IM en las mujeres33,34. Por el contrario, la
estrategia invasiva representó un mejor pronóstico, tanto en hombres
como en mujeres en el estudio Treat angina with Aggrastat and
371
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular
Enfermedad cardiovascular en la mujer: prevención, diagnóstico y tratamiento
determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy–
Thrombolysis in Myocardial Infarction 18 (TACTICS-TIMI 18)35, con un
beneficio particular en las mujeres de alto riesgo identificadas por cifras
elevadas de troponina. Por lo que el tema del tratamiento invasivo en la
mujer continua controversial, aunque individualmente cada estudio no
eran lo suficientemente numerosos para explorar confiablemente los
desenlaces dentro de los distintos subgrupos.
Un aporte valioso fue el meta análisis de O’Donohue y colaboradores
diseñado para examinar los beneficios y riesgos de la intervención en
las mujeres (n=3.075) versus hombres (n=7075) con IM-SEST en ocho
estudios clínicos sugiere que, tanto en hombres como en mujeres de
alto riesgo, definidos por la elevación de los biomarcadores de necrosis
cardíaca, tienen un beneficio comparable en la reducción del riesgo
de muerte, IM o rehospitalización36. Por el contrario, el procedimiento
invasivo no estuvo asociado a beneficio alguno, antes bien se obtuvo
un incremento no significativo del 35% en la probabilidad de muerte o
IM en el grupo de mujeres con riesgo bajo (biomarcadores negativos).
En cuanto a los participantes masculinos no se observó discrepancia
alguna.
Estos resultados representan un punto de apoyo para las pautas
emitidas por la ACC/AHA que recomiendan la estrategia conservadora
en las mujeres con IM-SEST y riesgo bajo37.
A pesar de todas estas recomendaciones generales y el incremento
de mortalidad, las mujeres con SCA-SEST son tratadas menos
agresivamente que el hombre (33). En una revisión de la data Can
Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress
Adverse Outcomes with Early Implementation of the American College
of Cardiology/American Heart Association Guidelines (CRUSADE)
National Quality Improvement de 36.000 pacientes, de los cuales 41%
fueron mujeres. Entre el año 2000 y 2002, las mujeres fueron tratadas
menos agresivamente que el hombre. Existen significativas diferencias
en la posibilidad de recibir cateterismo cardiaco en las primeras 24
horas de admisión (42% en mujeres y 49% en hombres) y hay menos
probabilidad de que la mujer sea sometida a una ICP (44/52%). Las
mujeres tuvieron mayor incidencia de muerte intrahospitalaria, reinfarto
e insuficiencia cardiaca, pero después de hacer un ajuste los resultados
fueron similares29.
especialmente después del advenimiento de los stents recubiertos con
droga (SRD). Un reporte evaluando la mortalidad y la necesidad de
una nueva revascularización en pacientes en quienes se implantaron
stents entre 3 y 4 mm no mostró diferencias entre ambos sexos38. En
estudios, utilizando stents recubiertos, hubo una reducción similar de
nuevas reestenosis, revascularización y eventos cardíacos en hombres
y mujeres39,40. No tenemos datos a largo plazo con los SRD, pero los
resultados tempranos apuntan a desenlaces favorables41.
La posibilidad de trombosis tardía intrastent en la era de las prótesis
intravasculares recubiertas, aunque es poco frecuente no hay clara
diferencia en su presentación entre personas de diferente sexo.
En resumen, las ICP se realizan con menor frecuencia y con mayor
retraso en las mujeres, por lo que es una prioridad el minimizar estas
diferencias42. Las áreas específicas de interés en las potenciales
candidatas a la intervención, incluyen42: 1) Mejorar las referencias
para el tratamiento temprano; 2) Optimizar la terapia para pacientes
con diabetes y enfermedad de pequeños vasos coronarios, lo cual es
extremadamente prevalente en las mujeres y 3) Refinar las formas de
tratamiento y estrategias para las mujeres con IM-CEST, en quienes las
tasas de mortalidad y el riesgo de sangrado permanecen más altas que
en los hombres.
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Conclusiones
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compararse con los hombres.
La introducción de los stents ha reducido la tasa de reestenosis,
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