mesa redonda - Asociación de Celíacos de Madrid

MESA REDONDA:
GLUTEN Y ENFERMEDADES
RELACIONADAS
Madrid, 28 febrero 2013
La Real Academia de Farmacia organizó en Madrid una Mesa Redonda centrada en la
enfermedad celíaca a la que asistieron como invitados 3 ponentes especialistas en 3
aspectos muy relevantes relacionados con esta enfermedad: la inmunología, el diagnóstico
y las técnicas de análisis de gluten en alimentos. Resumimos a continuación lo más
destacado.
Inmunopatología
El Dr. Eduardo Arranz (Universidad de Valladolid) comentó las características básicas de la
enfermedad celíaca (EC) y después planteó el problema de la denominada “sensibilidad al gluten
no celíaca”. Sobre la EC destacó que se trata, desde un punto de vista estrictamente
inmunológico, de una hipersensibilidad tipo IV, que está mediada por linfocitos T CD4+, en la que
se observan fenómenos de citotoxicidad y generación de autoanticuerpos. Afecta a personas con
predisposición genética, siendo los genes HLA-DQ el principal factor de riesgo, aunque no el
único.
El desarrollo de la EC está condicionado por factores ambientales como la lactancia materna, las
infecciones intestinales o la flora bacteriana intestinal, además del gluten. También influyen de
forma determinante factores inmunológicos relacionados con la tolerancia oral, que falla en los
sujetos celíacos.
Para explicar el mecanismo patogénico de la EC, el Dr. Arranz defiende la “hipótesis de las dos
señales”. Por un lado, el gluten tiene un efecto tóxico directo sobre la pared intestinal que da lugar
a la liberación de interleuquina 15 (IL-15) y a la activación de linfocitos T CD8+, cuya actividad
citotóxica destruye las células epiteliales intestinales. Por otro lado, se pone en marcha la
respuesta inmunológica adaptativa tras la activación de linfocitos T CD4+ específicos de gluten,
que conduce a la liberación de interferón gamma (IFN- ), un potente activador de la inflamación
intestinal, y generación de autoanticuerpos dirigidos contra la enzima intestinal transglutaminasa
tisular.
En cuanto a la sensibilidad al gluten no celíaca, la describe como un conjunto de trastornos
morfológicos, funcionales e inmunológicos sin alguno de los rasgos que definen la EC pero que
responde favorablemente a la dieta sin gluten. El problema es que los pacientes afectados
presentan síntomas de difícil catalogación y se plantea el dilema de qué hacer con ellos. Si bien
está bien descrito que el gluten puede provocar síntomas digestivos, no está tan claro que los
pacientes que mejoran al hacer dieta sin gluten deban su mejoría a la eliminación del gluten de su
alimentación, ya que otros componentes del trigo también pueden provocar síntomas similares.
Resolver este dilema requiere hacer un ensayo doble ciego controlado con placebo. Consiste en
administrar gluten o placebo a pacientes que han mejorado clínicamente al hacer la dieta sin
gluten y verificar si los que consumen gluten recaen en comparación con los que han tomado el
placebo. Aún así, no quedaría resuelto el problema de conocer el mecanismo responsable de la
toxicidad del gluten para estos pacientes.
A falta de marcadores biológicos específicos para el diagnóstico de la sensibilidad al gluten no
celíaca, éste se realiza, en pacientes que han mejorado al hacer la dieta sin gluten tras haber
descarado la EC, mediante una prueba de provocación. Por ahora no está claro si es necesario
que los pacientes sensibles al gluten no celíacos deban seguir una dieta sin gluten estricta y de
por vida.
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Epidemiología y nuevos criterios diagnósticos
La Dra. Carmen Ribes (Hospital La Fe, Valencia) relató algunos datos que ayudan a entender por
qué el diagnóstico de la EC sigue siendo problemático, a pesar de ser la patología digestiva más
frecuente. Por ejemplo, que por cada caso diagnosticado hay entre 5 y 10 sin diagnosticar, o que
el 5% de los pacientes diagnosticados son obesos, según muestra un estudio reciente. En cuanto
a la utilidad del análisis serológico de anticuerpos, destacó que sus valores son negativos hasta
en un 50% de los adultos con EC, y en lo relativo a la biopsia intestinal, la linfocitosis intraepitelial
sin atrofia de vellosidades (lesión Marsh tipo 1) puede ser provocada por el gluten. De hecho, en
torno al 10% de los pacientes con lesión Marsh 1 son celíacos.
Sobre los nuevos criterios de diagnóstico de la EC publicados por la Sociedad Europea de
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), que entre otras cosas
contemplan la posibilidad de diagnosticar la EC sin realizar biopsia en determinados casos,
recordó que su utilidad debe ser evaluada de forma prospectiva. Está en marcha el estudio
PROCEDE, en el que están implicados 10 países europeos y un total de 600 pacientes,
encaminado a calcular el poder predictivo de las 3 pruebas propuestas para evitar la biopsia en
pacientes sintomáticos: estudio genético HLA (debe ser positivo para HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8),
estudio serológico de anticuerpos antitransglutaminasa tisular de clase IgA (debe mostrar valores
positivos y 10 veces superiores al límite de normalidad) y estudio serológico de anticuerpos
antiendomisio de clase IgA (debe mostrar valores positivos).
También está en marcha un proyecto de ámbito europeo coordinado desde Valencia que está
evaluando mediante cuestionarios la cantidad de gluten que ingieren los bebés a partir de los 10
meses de edad.
Técnicas de análisis de gluten en alimentos
El Dr. Juan Pablo Albar (Centro Nacional de Biotecnología, Consejo Superior de Investigaciones
Científicas, Madrid) comentó la problemática que entraña el análisis de gluten en alimentos. La
legislación vigente (Reglamento Europeo 41/2009) establece que un producto manufacturado es
considerado “sin gluten” cuando su contenido en gluten no supera los 20 mg por kg de producto,
lo que se conoce coloquialmente como 20 partes por millón (ppm). Por tanto, es de crucial
importancia disponer de métodos analíticos fiables que garanticen la seguridad de los productos
ofertados para pacientes celíacos o con sensibilidad al gluten en general.
La detección y cuantificación de gluten en alimentos está condicionada por los procesos
industriales de elaboración y también por las técnicas analíticas que se emplean para dicha
medición.
A la hora de elaborar un producto sin gluten, hay diferentes factores que pueden afectar a la
cuantificación del gluten en el producto final. Destacan el tratamiento con calor, habitual en la
elaboración de productos de panadería, bollería y pasta, y la hidrólisis, empleada en la
elaboración de cerveza y sirope. Ambos procesos fragmentan el gluten haciendo más difícil su
cuantificación, especialmente cuando se combinan, como ocurre en la elaboración de cereales
para el desayuno y alimentos infantiles. El problema es aún mayor cuando el gluten es modificado
químicamente mediante cambios de pH o tratamientos enzimáticos.
Antes de analizar el contenido de gluten en un alimento es necesario extraer esta proteína. Es una
etapa complicada y decisiva, y depende tanto de la naturaleza del alimento como de la técnica
analítica que se a vaya a emplear. El grupo del Dr. Albar ha desarrollado un método de extracción
basado en lo que denominan el “cóctel UPEX”, que es compatible para todas las técnicas de
análisis de gluten. Dichas técnicas se pueden resumir en dos tipos: las inmunológicas y las no
inmunológicas.
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Las técnicas inmunológicas están basadas en el uso de anticuerpos que reconocen
específicamente secuencias del gluten. Los más utilizados son los anticuerpos “R5”, (detecta trigo,
cebada y centeno), “ -gliadin” (no detecta cebada), “ 20-gliadin” (detecta trigo, cebada y
centeno), “G12” y “A1” (detectan trigo, cebada, centeno y avena). Cualquiera de estos anticuerpos
pueden ser implementados en las técnicas de detección ELISA (versión sándwich o competitivo) y
WESTERN BLOT.
Las técnicas no inmunológicas consisten en detectar y cuantificar el contenido de gluten de un
alimento mediante técnicas de análisis de proteínas, como la electroforesis y la espectrometría de
masas, o mediante análisis genético de secuencias relacionadas con el gluten.
Actualmente, el único método aceptado legalmente para analizar gluten en alimentos es de tipo
inmunológico y se trata de la técnica ELISA tipo sándwich basada en el anticuerpo R5.
Dr. Juan Ignacio Serrano Vela
Investigación y Formación
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