La doble carga de un desastre y la diabetes

Perspectivas mundiales de la diabetes
Volumen 59 – Marzo 2014
La doble carga de un
desastre y la diabetes
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44
58
13
DiabetesVoice
23
51
Índice
P u n t o s d e v i s ta 4
RESU M EN DE NOTICIAS 6
LA CA M PA Ñ A M UNDIAL
Federación Internacional de Diabetes
Promoción de la prevención, la atención y la cura
de la diabetes en todo el mundo
Diabetes Voice es una publicación trimestral y está disponible en línea en
www.diabetesvoice.org
Grandes pasos por la diabetes: volvamos la vista al
Día Mundial de la Diabetes 2013
10
Merry Rivas González y Lorenzo Piemonte
Atención diabética en Ruanda: contra todo pronóstico
13
Crispin Gishoma
Es una traducción del original inglés. También se publica en francés.
Redactor Jefe: Rhys Williams
Redactor General: Olivier Jacqmain, [email protected]
Redactora: Elizabeth Snouffer
Informe sobre el Congreso Mundial de la FID 2013 de Melbourne 17
Anne-Marie Felton
La Declaración de Melbourne sobre Diabetes
20
Adrian Sanders
Asistente editorial: Agnese Abolina
Equipo asesor: Pablo Aschner (Colombia), Ruth Colagiuri (Australia),
Maha Taysir Barakat (Emiratos Árabes Unidos), Viswanathan Mohan
(India), João Valente Nabais (Portugal), Kaushik Ramaiya (Tanzania),
Carolyn Robertson (EEUU).
Maquetación e impresión: Ex Nihilo, Bélgica, www.exnihilo.be
ATENCI Ó N SANITARIA
La correspondencia, así como cualquier solicitud de espacios publicita-
Poner los límites a prueba: la doble carga de un desastre y
la diabetes
22
rios, debe enviarse al Redactor General:
Federación Internacional de Diabetes,
Chaussée de La Hulpe 166, 1170 Brussels – Bélgica
Elizabeth Snouffer, Talia Raab, Juvy Holasca, Stéphane Besançon,
Assa Traoré Sidibé, Bah Traoré, Djibo Amadou, Paulette Djeugoue,
Anne-Laure Coulon, Serge Halimi y Carolyn Robertson
Tel: +32-2-5431626 – Fax: +32-2-5385114
© Federación Internacional de Diabetes, 2014 – Todos los derechos
P R Á CTICA CL Í NICA
reservados. Esta publicación no se podrá reproducir ni transmitir en
Cáncer y tratamiento contra la diabetes: cinco años después de la
“noticia de última hora”
modo o medio alguno sin el permiso expreso de la Federación Internacional de Diabetes (FID). Para solicitar un permiso de reproducción o
36
Andrew Renehan
traducción de las publicaciones de la FID, debe dirigirse a:
IDF Communications Unit, Chaussée de La Hulpe 166,
B-1170 Brussels, o por fax al +32-2-5385114, o por correo electrónico a
Debate: seguridad a largo plazo de la insulina
en la diabetes tipo 2
40
[email protected].
Sarah Holden, Craig Currie y Steve Bain
Fenotipos asiáticos de la diabetes: desafíos y oportunidades
44
Resolver el problema de la DMG en el mundo en desarrollo:
perspectivas de las zonas rurales de Kenia occidental
51
El Atlas de la Diabetes de la FID pone en relieve una alta carga
de hiperglucemia en el embarazo
55
Hiperglucemia y resultados adversos del embarazo (HAPO) 2014:
datos, frustraciones y necesidades futuras
56
Juliana CN Chan, Roseanne Yeung, y Andrea Luk
Sonak D. Pastakia, Beryl Ajwang’ Onyango, Mercy Nabwire Ouma,
Astrid Christoffersen-Deb y Carolyne Cherop
Ute Linnenkamp
David Hadden y David McCance
La información contenida en esta revista tiene como único propósito el
de informar. La FID no representa ni garantiza la exactitud ni la fiabilidad
de ninguno de los contenidos de la revista. Cualquier opinión que aquí
se exprese será la de su autor y no necesariamente representa el punto de
vista de la FID. La FID no es responsable de pérdida o lesión alguna en
relación con el uso de esta revista. A través de esta revista, podría entrar en
contacto con sitios web de terceras partes que no están bajo el control de
la FID. La inclusión de dichos vínculos no implica la recomendación ni el
refrendo por parte de la FID de ningún material, información, producto o
servicio que se anuncie en los sitios web de terceras partes y la FID niega
tener responsabilidad alguna en lo tocante al acceso a dichos sitios web
ni al uso de ningún producto que aquí se publicite. Aunque parte de la
información contenida en Diabetes Voice se refiere a temas médicos, no
constituye una consulta médica y no debería interpretarse como tal.
ISSN: 1437-4064
Foto de portada : © Ed Kashi
En portada: Reem de 13 años en el campo de refugiados para sirios
Al Za'atri, cerca de Mafraq, Jordania (25 de noviembre, 2013).
Diabetes y sociedad
Nueva guía de la FID para el control de la diabetes tipo 2
en personas mayores
58
Voces de la diabetes: el poder de aprender para vivir
62
Trisha Dunning, Alan Sinclair y Stephen Colagiuri
V OICEBO X Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
66
DiabetesVoice
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Puntos de vista
Una llamada de
atención mundial
La diabetes es el problema de desarrollo sin
resolver del siglo XXI
La recientemente publicada 6ª edición del Atlas de la Diabetes de la
FID informa de que el número de personas que viven con diabetes
ha aumentado de manera imparable, hasta alcanzar los 382 millones
en 2013. Nuestras pruebas muestran que la prevalencia de diabetes se
disparará para 2035. Para entonces, casi 600 millones de personas vivirán
con diabetes y, aproximadamente, 470 millones tendrán alteración de
la tolerancia a la glucosa. Dicho de otro modo: 1 de cada 8 personas
en el mundo, 1.000 millones de personas, vivirán con o correrán riesgo
de desarrollar diabetes.
En el siglo XXI la diabetes es una llamada de atención.
Estas impresionantes estadísticas no hacen nada por representar la
cada vez más frecuente muerte de un hombre, una mujer o un niño
por cualquier forma de diabetes. Las estadísticas tienen la capacidad
de convertirse en revelaciones sin rostro, cuyas dimensiones hacen
disminuir de manera injusta la importancia de los millones de vidas
perdidas, así como la difícil situación de la pobreza y el sufrimiento
atribuibles a la diabetes.
La diabetes, en todas sus formas destructivas, no es sólo una crisis
de salud. Es un problema de desarrollo no resuelto para los países de
ingresos medios y bajos en todo el mundo. No hay ninguna ventaja
económica ni utilidad política en ignorar la pandemia de diabetes, pero
está confirmado que eso es precisamente lo que el mundo está haciendo.
La Federación Internacional de Diabetes (FID) y sus Asociaciones
Miembro luchan contra el constante aumento de diabetes. Contamos
con un formidable arsenal de armas: estrategias de prevención,
terapias salvadoras y la dedicada actividad de un consorcio mundial
de defensores, expertos, investigadores y profesionales médicos. A
pesar de ello, estamos perdiendo la batalla no sólo por proteger a las
personas en riesgo y sin atención sanitaria, sino también el crecimiento
económico y la estabilidad de los países en desarrollo.
En 2011 se hizo historia con la adopción de la Declaración Política de
la ONU sobre Enfermedades no Transmisibles (ENT), que incluye a
la diabetes. En noviembre de 2012, los estados miembro de la ONU
acordaron el primer marco mundial de monitorización para la prevención
y el control de ENT, incluyendo un conjunto de objetivos voluntarios e
indicadores mundiales para detener el aumento de asesinos crónicos
como la diabetes y la obesidad. En 2013, se adoptaron los cimientos de
la arquitectura mundial contra las ENT a fin de acelerar los avances.
4
DiabetesVoice
El conjunto aprobado de 9 objetivos mundiales y 25 indicadores son
logros históricos. Transmiten el mensaje sólido de que todos los países
deben comprometerse a reducir el número de muertes prematuras por
ENT en un 25% para 2025.
Hacer que progresen unos objetivos voluntarios en un momento en el que
las agendas políticas están llenas de distintos intereses en competencia
puede instigar la oposición. Nuestro mayor desafío, que es promover
la acción gubernamental, es proporcionar a los líderes políticos y los
diseñadores de políticas pruebas sólidas para que adopten y consigan los
objetivos de la ONU respecto a las ENT. Esto forma parte integral de los
propósitos de la FID en su faceta de promoción y defensa pública mundial.
Es con gran admiración que podemos celebrar una señal de progreso
inmediatamente después del Congreso Mundial de Melbourne. La
Declaración de Melbourne sobre Diabetes se ha presentado oficialmente
el día 2 de diciembre de 2013. Ha sido acordada y firmada por 50
parlamentarios. Se han comprometido a garantizar que la diabetes tenga
un lugar principal dentro de las agendas de cada país, promoviendo la
prevención, el diagnóstico precoz, el control y el acceso a la atención,
el tratamiento y los medicamentos adecuados.
Me gustaría rendir honores a Guy Barnett, que ha trabajado duramente
para reunir al Foro de Parlamentarios en Melbourne. Mi gratitud se
extiende a la Hon. Judi Moylan, quien aceptó generosamente ser la
Coordinadora Mundial de la FID de nuestra Red Mundial de Líderes
Parlamentarios por la Diabetes, junto al miembro del parlamento inglés
Adrian Sanders, como presidente. Simon Busutti, parlamentario de
Malta y la Dra. Rachel Nyamai, parlamentaria de Kenia, ejercerán como
vicepresidentes. Con su liderazgo y el compromiso de otros parlamentarios
de todo el mundo, la misión de la FID obtendrá grandes logros. Nuestro
desafío es mundial y ahora, con una respuesta global al más alto nivel,
debemos tener éxito en la consecución de la atención apropiada, el apoyo
y los fondos para contener el aumento de la diabetes en todo el mundo.
Michael Hirst
Presidente de la FID
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
Puntos de vista
Varios tipos
de batalla
Los contenidos de este número de Diabetes
Voice ilustran varios tipos de batalla. La
primera de ellas es la batalla que afrontan los
individuos por mantener cualquier tipo de
autocuidado de la diabetes tras producirse un desastre
natural de dimensiones catastróficas: huracanes, tifones,
inundaciones, terremotos, incendios forestales o
cualquier forma que puedan adoptar estos desastres.
Las personas que no sucumben al desastre en sí, se enfrentan a una seria
batalla por sobrevivir con una salud razonable tras el suceso. Además
de necesitar un techo, agua potable y alimentos, como todo el que les
rodea, las personas que viven con diabetes necesitan con urgencia más
apoyo especializado para mantenerse vivos y bien, el tipo de ayuda que
organizaciones como SEMPER (Stanford Emergency Medicine Program for
Emergency Response), Insulin for Life, Sweet Alert y otras organizaciones
altruistas similares pueden proporcionar. Éstas están a la vanguardia de la
respuesta rápida humanitaria que se necesita para garantizar que quienes
tengan diabetes puedan recuperarse y volver a una existencia razonable.
Un ejemplo concreto de ello, que aparece en estas páginas, es el del tifón
Haiyan en las Filipinas, que, en noviembre del pasado año, nos sorprendió
a todos por su extrema y brutal violencia. Aunque ya han pasado varios
meses desde que esto sucedió, la necesidad de ayuda continúa y seguirá
siendo así durante un tiempo considerable.
La segunda batalla es la que afrontan los individuos cuando otras batallas
de un tipo más obvio tienen lugar en su entorno: en zonas de guerra como
Siria y, anteriormente, en Mali. Si, tal y como se ha dicho, “la primera
víctima de una guerra es la verdad”, entonces, su segunda víctima, que
la sigue de cerca, es el orden. El orden social es un prerrequisito para
poder suministrar elementos esenciales para la atención de cualquier
afección crónica y, sin este orden social, todo es caos. En el caso de la
diabetes, estos elementos esenciales podrían ser la insulina y los medios
para administrarla, agentes hipoglucémicos y de otro tipo o el kit y el
equipamiento necesario para analizarse la glucemia. Al igual que me ha
sucedido a mí, estoy seguro de que se les romperá el corazón cuando lean
nuestro artículo sobre las condiciones en el corazón de la batalla, en Siria.
El tercer tipo de batalla es la oculta y silenciosa que tiene lugar a nivel
molecular y celular en quienes están desarrollando un cáncer. La relación
entre diabetes y cáncer (un “doble contratiempo” sin parangón) se
presenta en varias contribuciones de este número. Andrew Renehan nos
habla sobre varios aspectos de esta relación, incluyendo la cuestión de
si el tratamiento con insulina en personas con diabetes tipo 2 aumenta
el riesgo a largo plazo de desarrollar cáncer. Ésta, y la cuestión análoga
de la enfermedad cardiovascular, también se tratan en nuestras dos
contribuciones de la sección de “debate”. Esta cuestión en concreto, sobre
la seguridad a largo plazo de la insulina, es lo suficientemente importante
como para que busquemos contribuciones de un experto en cáncer
(Renehan), un experto en diabetes (Bain) y farmacoepidemiólogos
(Holden y Currie). La cuestión es compleja. Interpretar la evidencia
no es fácil y no disponemos de toda la evidencia que necesitamos.
Mi punto de vista actual sobre este importante asunto es que la
cuestión de si el tratamiento con insulina en la diabetes tipo 2 aumenta
notablemente el riesgo de cáncer o enfermedad cardiovascular, es que en
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
este momento, es algo que no está demostrado. Sin embargo, la respuesta
a la pregunta más profunda y relacionada (y más importante) de si los
beneficios del tratamiento con insulina de la diabetes tipo 2 (mejor
control glucémico, que lleva a una reducción de las complicaciones
microvasculares, entre otras cosas) probablemente compensen con
creces cualquier aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular o
cáncer a largo plazo es “sí, lo compensan”.
No hace tanto que los profesionales sanitarios no se atrevían a pronunciar
la palabra “cáncer” ante un paciente. El uso más abierto de este término
y el mayor optimismo ante esta enfermedad han sido, sin lugar a dudas,
resultado de los avances en su tratamiento. Allá donde las personas que viven
con cáncer tengan acceso a ayuda especializada de equipos de oncología
mediante cirugía, quimioterapia, radioterapia y otras intervenciones
disponibles, las oportunidades de que los resultados finales sean un éxito
suelen ser bastante buenas. Al igual que sucede con la diabetes, sin embargo,
a muchos millones de personas se les niega el acceso a los servicios que
necesitan y el resultado no es exactamente el que debería ser.
El Día Mundial del Cáncer de este año se celebró el 4 de febrero. Los
“cuatro mitos sobre el cáncer” que se ha intentado deshacer son: “no
necesitamos hablar sobre el cáncer”; “cáncer… no hay ni signos ni
síntomas”; “no hay nada que se pueda hacer respecto al cáncer” y “no
tengo derecho a que me atiendan si tengo cáncer”, no podían ser más
similares a los mitos relacionados con la diabetes.
Entre otros muchos temas en este número se encuentran: un examen
en profundidad de la situación de la diabetes en Asia, por Juliana Chan
y sus colegas; observaciones sobre el Día Mundial de la Diabetes y el
Congreso Mundial de Diabetes de Melbourne; nueva información
importante sobre hiperglucemia en el embarazo, y diabetes en personas
mayores, mientras que en nuestra sección de “Voces de la diabetes”,
esta vez está dedicada a los educadores diabéticos y a la deuda que sus
pacientes tienen con ellos. ¡Siga leyendo y siga, por favor, enviándonos
sus observaciones sobre Diabetes Voice a [email protected]!
Rhys Williams catedrático emérito
de Epidemiología Clínica de la
Universidad de Swansea (RU) y
redactor jefe de Diabetes Voice.
DiabetesVoice
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RESUMEN DE NOTICIAS
La FID da la bienvenida a
sus nuevos miembros
Durante la 22ª Asamblea
General de la FID, su Junta
aprobó la incorporación de 18
nuevas Asociaciones Miembro,
alcanzando así un total de 231.
La FID da la bienvenida a sus
nuevas Asociaciones Miembro
a la familia de la Federación.
Europa
■ Asociación Internacional de Diabetes de
Ucrania, de Kiev (Ucrania)
■ Federación de Diabéticos Españoles (FEDE)
de Madrid (España)
■F
ederación Panhelénica de Personas con
Diabetes (PFOPWD) de Atenas (Grecia)
■ Diabeticky Dorast – DIADOR, de Bratislava
(Eslovaquia)
■ Asociación Pública Caritativa de Taskent
para Discapacitados y Personas con DM,
UMID, de Taskent (Uzbekistán)
A continuación encontrará la lista comOriente Medio y Norte
regiones:
de África (MENA)
■A
sociación Árabe para el Estudio de la
■ Asociación de Diabetes de Botsuana, de
Gaborne (Botsuana)
■ Asociación de Diabéticos del Congo (ADIC),
de Goma (República Democrática del
Congo)
Central (SACA)
■ Asociación para El Cuidado de la Diabetes
en Argentina (CUI.D.AR) de Buenos Aires
(Argentina)
■ Asociación Día Vida Pro Diabéticos de
Curridabat (Costa Rica)
■ Fundación Aprendiendo a Vivir con Diabetes
(FUVIDA) de Guayaquil (Ecuador)
■F
undación Los Fresnos ‘Casa de la Diabetes’
de Cuenca (Ecuador)
■ Fundación Santandereana de Diabetes y
Obesidad (FUSANDE) de Bucaramanga
pleta de nuevos miembros de la FID por
África
América del Sur y
Diabetes y el Metabolismo (AASD) de
Cairo (Egipto)
■ Asociación de Diabetes del Alto Egipto
(UEDA), de Fayoum (Egipto)
(Colombia)
Sudeste Asiático (SEA)
■ Sociedad de Investigaciones para el Estudio
de la Diabetes en India (RSSDI), de Delhi
(India)
■ Eminence, de Dhaka (Bangla Desh)
■ Centro de Atención Crónica de Baabda
(Líbano)
Pacífico Occidental (WP)
■ Comité de Diabetes de la Asociación de
Hospitales de Corea (DCoHAK), de
Pyongyang (Corea del Norte)
Encontrará la lista completa
de Miembros de la FID en
www.idf.org/membership/
meet-our-members
6
DiabetesVoice
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
RESUMEN DE NOTICIAS
Conozcamos a la
nuevo CEO de la
FID - Petra Wilson
El pasado mes de noviembre, la Federación Internacional de
Diabetes (FID) dio la bienvenida a la Dra. Petra Wilson como
su nueva CEO. Le preguntamos a Petra sobre sus esperanzas
para la FID y cómo sus experiencias previas pueden ayudar
a romper las barreras y servir a las personas con diabetes.
¿Qué le atrajo a la FID?
diabética para ayudar a derribar las barre-
persona, y que se puede utilizar para hacer
“Hace más de 20 años que estoy involucra-
ras geográficas y sociales en la atención y
un seguimiento de las tendencias de estos
da en la salud pública y tengo claro que la
beneficiar a las personas con diabetes y a
episodios, puede beneficiar al control de su
diabetes es uno de los mayores desafíos a
su equipo sanitario. No creo que, todavía,
diabetes en el futuro y ayudar a prevenir la
los que nos enfrentamos en relación con
ninguna organización de diabetes haya em-
aparición de complicaciones”.
el bienestar social y económico de las per-
pleado totalmente el poder de la tecnología
sonas de todo el mundo. A nivel personal,
de las comunicaciones”.
siento que es el momento de hacer algo que
¿Cómo espera ampliar
la huella de la FID?
¿Cómo puede esta tecnología mejorar
“Mi intención es extender el alcance de la
directo y tangible sobre las personas con
la vida de las personas con diabetes?
FID en todo el mundo y ampliar nuestra
esta enfermedad”.
“Creo en la posibilidad de aportar un enfoque
base científica entrando en contacto con
me apasione y que pueda tener un impacto
de ‘manos calientes sobre tecnología fresca’.
nuevos colaboradores, tanto dentro como
¿Cómo considera que su experiencia
Mi idea no es reemplazar la calidez del toque
fuera del mundo de la diabetes. Es impe-
puede ayudar a que avance la causa
humano, sino ampliar y adornar el alcance
rativo aliarse con distintos sectores a fin
de la FID?
de los profesionales sanitarios hacia los países
de entender mejor la enfermedad y ayudar
“En Cisco era parte del equipo de Salud
en desarrollo adoptando los beneficios de las
a educar en donde sea necesario. La FID
Europea y Soluciones Empresariales para la
fantásticas nuevas tecnologías. Si podemos
también está construyendo alianzas para
Atención Sanitaria, trabajando junto con la
emplear esta tecnología como FID, podremos
combatir y comprender las complicaciones
OMS y los gobiernos nacionales y regionales
hacer un seguimiento de cómo las personas
diabéticas, como la enfermedad cardiovas-
en políticas para utilizar las tecnologías de la
gestionan su diabetes y dar a los profesiona-
cular y la retinopatía diabética. Estas alian-
comunicación con el fin de impulsar unos
les sanitarios una información vital sobre
zas, por su parte, fortalecerán la posición
sistemas sanitarios más seguros y eficientes.
cómo tratar cualquier problema existente
de la FID a la hora de negociar objetivos
En la FID, creo que es vital que empecemos
o potencial para su control. Por ejemplo, la
de diabetes y planes de actuación políticos
a pensar cómo podemos llevar el poder
tecnología de sensores, que puede detectar
con gobiernos nacionales y organizaciones
de la e-salud y la m-salud a la comunidad
los episodios de hipo o hiperglucemia de una
unilaterales, como la OMS”.
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
DiabetesVoice
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RESUMEN DE NOTICIAS
Ahora en
Diabetes Research and
Clinical Practice (DRCP)
DRCP es el periódico oficial de la FID. Los artículos que siguen
a continuación han aparecido recientemente o están a punto
de aparecer en dicha publicación. Puede acceder a esta información mediante el código QR.
en la
ESTANTERÍA
DIAGNOSTIC CRITERIA AND CLASSIFICATION OF
HYPERGLYCAEMIA FIRST DETECTED IN PREGNANCY
Artículo en prensa: disponible online
Una actualización de los criterios de diagnóstico de la OMS de 1999, que
tiene en consideración nuevas pruebas procedentes del estudio HAPO;
propone una nueva clasificación de la hiperglucemia detectada por primera
vez durante el embarazo; elimina la ambigüedad de 1999 con respecto a
los valores de glucosa en plasma en ayunas y clarifica las ambigüedades de
los criterios de la IADPSG respecto a los intervalos de valores de glucosa
en plasma para distinguir la diabetes durante el embarazo y la DMG.
THE EFFECTIVENESS AND SAFETY OF BEGINNING
INSULIN ASPART TOGETHER WITH BASAL
INSULIN IN PEOPLE WITH TYPE 2 DIABETES
IN NON-WESTERN NATIONS: RESULTS FROM
THE A1CHIEVE OBSERVATIONAL STUDY
Home PD, Latif ZA, González-Gálvez G, et al. Diabetes Res Clin Pract
2013; 101: 326-32.
“A1chieve es un estudio de no intervención de 24 semanas de duración
que evaluó los análogos de la insulina en 66.726 personas con diabetes
tipo 2 en la atención clínica rutinaria en 28 países no occidentales. …
Los datos respaldan el uso de regímenes de insulina basal sumada a la
insulina prandial en la práctica clínica rutinaria en personas con diabetes
tipo 2 y un control inadecuado”.
INSULIN DETEMIR IN THE MANAGEMENT OF
TYPE 2 DIABETES IN NON-WESTERN COUNTRIES:
SAFETY AND EFFECTIVENESS DATA FROM
THE A1CHIEVE OBSERVATIONAL STUDY
Zilov A, El Naggar N, Sha S, et al. Diabetes Res Clin Pract 2013; 101:
317-25.
“Este análisis de subgrupos del estudio A1chieve analizó los datos
procedentes de 15.545 personas que comenzaron un tratamiento con
insulina detemir ± medicamentos hipoglucemiantes orales en la atención clínica
rutinaria. … Las personas con diabetes
tipo 2 con un mal control glucémico que
empezaron el tratamiento con insulina
detemir mostraron mejoras notables de su
control glucémico con una mejor tolerabilidad del tratamiento… tras 24 semanas”.
8
DiabetesVoice
MANAGING THE DIABETIC FOOT
(Controlar el pie diabético)
De Michael E. Edmonds (autor), Alethea V.M. Foster (autor)
248 páginas, inglés, Wiley-Blackwell; 3ª edición (3 de marzo de 2014)
Escrito por el equipo formado por los autores Mike Edmonds y Alethea Foster, ganadores
de un premio BMA, Managing the Diabetic Foot es una guía práctica, útil y accesible
para el control clínico de la enfermedad grave del pie asociada a la diabetes. Contiene
150 fotos clínicas, numerosas ideas y consejos para ayudar a encontrar bibliografía con
rapidez y, ofrece las directrices nacionales e internacionales más recientes.
HYPOGLYCAEMIA IN CLINICAL DIABETES
(Hipoglucemia en la diabetes clínica)
De Brian M. Frier (redactor), Simon Heller (redactor) y
Rory McCrimmon (redactor)
392 páginas, inglés, Wiley-Blackwell; 3ª Edición (21 de enero de 2014)
Una guía completa sobre la hipoglucemia, escrita por un equipo de expertos, que hace
referencia constantemente a las directrices de la ADA y la EASD. Entre los temas
cubiertos se incluye la fisiología de la hipoglucemia, sus rasgos clínicos, su morbilidad
potencial y el control clínico óptimo para lograr un buen control glucémico. Se presta
especial atención al modo en el que la hipoglucemia se controla en distintos grupos,
como los ancianos, los niños o durante el embarazo.
CONTRÔLER SON DIABÈTE ET MENER UNE VIE ACTIVE:
500 RÉPONSES AUX QUESTIONS FONDAMENTALES
(Controlar su diabetes y llevar una vida activa:
500 respuestas a preguntas fundamentales)
De Claude Colas (autor), Charles Fox (autor), Anne Kilvert (autora)
320 páginas, francés, Edicións du Dauphin (31 octubre 2013)
Escrito en francés por tres diabetólogos expertos y dirigido a personas con diabetes
tipo 2. Esta completa guía ofrece respuestas a los cientos de preguntas que podría tener
una persona con diabetes tipo 2 sobre las causas, síntomas, tratamientos y control de
la afección.
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
RESUMEN DE NOTICIAS
El cuidado de la vista, protagonista de
una alianza contra la diabetes
El exconductor Gilbray Alum fue diagnosticado con diabetes tipo 2 y desarrolló ceguera por catarata lo que le impidió
completar muchas tareas y compartir sus experiencias y conocimientos. Imagen: Kabir Dhanji.
La Federación Internacional de Diabetes
(FID) ha firmado una colaboración de diez
años con la Fundación Fred Hollows, la principal organización benéfica en Australia dedicada a la vista, a fin de atajar la retinopatía
diabética, la forma de ceguera prevenible
que crece con más rapidez en el mundo. La
alianza se anunció en Melbourne, en 2013,
justo antes de presentar el Congreso Mundial
de Diabetes.
La nueva alianza trabajará para dar prioridad
a la atención oftalmológica como parte de
la atención sanitaria general para las personas que viven con diabetes y desarrollar
nuevas guías mundiales de tratamiento. Al
invertir en tratamientos de bajo coste y en
mano de obra cualificada, esta alianza espera
mejorar la atención en todos los aspectos
del rastreo y el control de esta afección. La
alianza también colaborará en el despliegue
de programas contra la diabetes, como rastreos masivos, en varios países en desarrollo.
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
Para 2035, se espera que alrededor de 592
millones de personas tengan diabetes. De
esta cifra, se calcula que unos 177 millones
correrán el riesgo de desarrollar retinopatía
diabética en algún momento, la mayoría
de las cuales estará en países de ingresos
medios y bajos, sin acceso a un examen
ocular anual. “Si detectamos la retinopatía diabética lo suficientemente temprano,
podemos intervenir y detener el avance,
evitando que la persona quede ciega”, dice
el CEO de la Fundación, Brian Doolan. “La
Fundación no puede hacer esto
por sí sola”.
La retinopatía diabética no presenta síntomas precoces y suele
producirse entre los 10 y los 20
años después de aparecer la enfermedad. Desgraciadamente,
la retinopatía se desarrolla más
rápido cuando la diabetes no es
diagnosticada y no se trata.
La Fundación Fred Hollows es una agencia
independiente y sin ánimo de lucro de desarrollo internacional con base en Australia,
que trabaja en 19 países con el fin de eliminar la ceguera evitable y mejorar la salud de
los indígenas australianos. Se inspira en la
vida y la labor del profesor Fred Hollows
(1929-1993), un cirujano oftálmico de reconocimiento internacional y activista por
la justicia social.
Hospital Allied, Faisalabad, Pakistán
Imagen: Sam Phelps.
DiabetesVoice
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LA CAMPAÑA MUNDIAL
Grandes pasos por la
la vista al Día Mundial de
Merry Rivas González y Lorenzo Piemonte
El Día Mundial de la Diabetes (DMD) de
Éstas incluían actuaciones para promo-
los 371 millones, en apoyo del número
2013 ha marcado el quinto y último año de
ver la concienciación sobre la diabetes y
de personas que vivían con diabetes
la campaña 2009-2013 sobre “Educación
un estilo de vida sano, mejorando la vida
en 2012. La campaña se llevó a cabo
y prevención de la diabetes”. La prioridad
de las personas con diabetes y ayudando
entre mayo y diciembre de 2013 y tuvo
de la campaña era ayudar a las comunida-
así a reducir el riesgo individual de cada
un enorme éxito, lográndose los 371
des locales a comprender que la diabetes
persona de desarrollar diabetes tipo 2. Se
millones de pasos mucho antes de la
es una amenaza para la salud mundial con
ofreció a los participantes una selección
fecha límite. Más de 650 individuos y
consecuencias graves y de gran alcance y
de actividades distintas entre las cuales
grupos se registraron y enviaron pasos
también implicarles en la campaña a través
escoger, que iban desde 30 minutos de
a la plataforma, y en muchos casos
de mensajes relacionados con la educación
actividad física al día hasta eventos de con-
dedicaron mucho tiempo y esfuerzo
y la prevención. La campaña del DMD tam-
cienciación a gran escala, en los que parti-
para mostrar al mundo sus actividades
bién organizó una serie de actividades para
ciparían cientos de personas. Se creó una
en apoyo de la causa de la diabetes.
aumentar la sensibilización y “dar un paso
plataforma en línea para reunir todos los
por la diabetes” (Take a Step for Diabetes). El
pasos y se definió como objetivo alcanzar
mensaje, simple, estaba claro: acciones pe-
FID envió una carta abierta al Secretario
queñas y sencillas pueden lograr resultados
General de las Naciones Unidas, Ban
significativos para las personas con diabetes
Ki-Moon, en nombre de todos los par-
y para quienes corren el riesgo de desarrollarla. Se animó a la comunidad diabética
mundial a hacer campaña en torno al eslogan
“Diabetes: protejamos nuestro futuro”, con
los siguientes mensajes clave (ver cuadro).
Se desarrolló una nueva iniciativa, denominada “Take a Step for Diabetes” (Dar un
paso por la diabetes), a fin de implicar a
las Asociaciones Miembro de la FID y al
resto de la comunidad diabética, animándoles a que hiciesen donativos simbólicos
que se acumularían mediante una serie
de actividades individuales o de equipo.
10
En reconocimiento de estos esfuerzos, la
DiabetesVoice
1. Países más poblados del mundo:
1. China
2. India
3. DIABETES
4. EEUU
5. Brasil
ticipantes de la campaña Take a Step for
2. 1 de cada 2 personas con diabetes
no sabe que la tiene: ¿corres riesgo?
celebrada en 2011, sobre enfermedades no
3. Diabetes, conozca las complicaciones: amputación, ceguera, ataque
cardiaco e insuficiencia renal
4. Las personas con diabetes son como
tú y yo: no discrimines
Diabetes, reafirmando la importancia de
mantener, dentro de la agenda de salud
mundial los compromisos mundiales contra la diabetes realizados durante la reunión de alto nivel de las Naciones Unidas,
transmisibles (ENT).
El 14 de noviembre de 2013 también fue
testigo de la publicación de la sexta edición del Atlas de la Diabetes de la FID,
que contiene los cálculos más recientes
sobre prevalencia mundial y regional de
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
LA CAMPAÑA MUNDIAL
diabetes: volvamos
la Diabetes 2013
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
DiabetesVoice 11
LA CAMPAÑA MUNDIAL
la pandemia de diabetes. La nueva edición
La comunidad hispana
calcula que hay 382 millones de personas
Por todo el mundo, organizaciones de diabe-
la FID, Asociación de Padres de Niños y
con diabetes y observa un aumento radical
tes, profesionales sanitarios e individuos preo-
Jóvenes Diabéticos (APNJDN) se dirigió
en todo el mundo. El DMD es parte de la
cupados se unieron en torno al círculo azul y
a los miembros del Parlamento y les pidió
respuesta mundial y representa una opor-
organizaron múltiples actividades de concien-
una nueva legislación para las personas
tunidad para que millones de personas se
ciación durante todo el mes de noviembre.
con diabetes, en concreto, un programa
reúnan y generen una voz poderosa y unida
La comunidad hispana fue especialmente
nacional de diabetes que promueva la edu-
que le pida al mundo que actúe contra la
activa y apoyó la campaña con entusiasmo,
cación y la prevención de esta afección, que
diabetes y proteja nuestro futuro.
organizando eventos a gran escala, como
incorpore la Declaración internacional
rastreos, ferias, paseos y carreras. Entre lo
de derechos y responsabilidades de las
más destacable, queremos mencionar:
personas con diabetes de la FID.
La campaña de 2013 también vio ganar fuer-
■ En Nicaragua, la Asociación Miembro de
za a la iniciativa Pin a Personality (“Pon
un Pin a una Personalidad”) y arraigó con
■ En Argentina, la comunidad diabética dio
■E
n Paraguay, la Asociación Miembro de
firmeza como modo popular de aumentar la
su apoyo a una campaña online iniciada
la FID Fundación Paraguaya de Diabetes
concienciación sobre la diabetes. Presentada
por varias organizaciones locales en la
(FUPADI) mantuvo una audiencia especial
en 2012 con el fin de aumentar el reconoci-
que se pedía la enmienda de la ley nacio-
con el presidente Horacio Cartes y miem-
miento general del círculo azul como sím-
nal para la protección de las personas con
bros del Gobierno Nacional, incluido el
bolo mundial de la diabetes, la campaña ha
diabetes y exigía medicamentos esenciales
Ministro de Sanidad, a quienes se les hizo
recibido el apoyo de 1.000 personalidades
para quienes viven con la enfermedad. Esta
entrega del pin del círculo azul.
públicas de todo el mundo, que estaban
campaña ha sido un gran éxito y se han
deseosas de saber más sobre la diabetes,
cosechado importantes avances.
luciendo el pin del círculo azul. En 2013,
FID Asociación de Diabéticos del Uruguay
más de 10.000 pines se distribuyeron para
■E
n Brasil, las tres Asociaciones Miembro
(ADU) llevó a cabo más de 15.000 pruebas
esta iniciativa y se utilizaron para difundir
de la FID organizaron actividades en más
de diabetes y distribuyó más de 300.000
la concienciación sobre la diabetes entre
de 1.000 pueblos y ciudades de todo el
octavillas y carteles del DMD, promovien-
los líderes nacionales e internacionales y
país. En Rio de Janeiro, el icónico Pan de
do la importancia de la actividad física y
personalidades asociadas con, entre otros, las
Azúcar fue proclamado “Pan sin Azúcar”
la mejora del control glucémico. También
artes, las ciencias, el espectáculo, los medios,
el día 14 de noviembre, y el famoso estadio
se organizaron varias actividades para la
la religión, la política y el deporte. Todas
de fútbol de Maracaná fue iluminado en
recaudación de fondos con el fin de reunir
las personalidades que recibieron un pin
azul por primera vez, junto con muchos
dinero para los campamentos para niños
aparecen en el sitio web de la FID.
monumentos y edificios brasileños, para
con diabetes.
Desde Abu Dhabi hasta
Zanzíbar, el mundo
se vistió de azul por
la diabetes en el mes
de noviembre.
12
■E
n Uruguay, la Asociación Miembro de la
el DMD.
El compromiso y entusiasmo desplegados
■E
n México, los gobiernos locales y nacio-
en los eventos y actividades que tuvieron
nal adoptaron nuevas regulaciones para
lugar en todo el mundo en noviembre de
atajar la diabetes. En el Distrito Federal
2013 pusieron en relieve la unidad en nuestra
de la Ciudad de México se ha adoptado
comunidad, trayendo esperanzas renovadas
en septiembre una nueva ley para la pre-
para quienes viven hoy día con diabetes y
Desde Abu Dhabi hasta Zanzíbar, el mundo
vención, el tratamiento y el control de la
para la prevención y la cura de la diabetes
se vistió de azul por la diabetes en el mes de
diabetes y, unos días antes del DMD, el
el día de mañana.
noviembre. La actividad más destacada en
presidente de México, Enrique Peña Nieto,
muchos países siguió siendo el desafío de
presentó la nueva estrategia nacional para
los monumentos en azul. Más de 60 paí-
la prevención y el control de la obesidad y
ses colocaron la diabetes bajo los focos en
la diabetes. Monumentos prominentes de
2013 con algunos clásicos como la Ópera
la capital se iluminaron en azul y cientos de
de Sídney, la Sirenita de Copenhague y va-
personas se reunieron en torno al famoso
rias iluminaciones nuevas en países como
Ángel de la Independencia para formar un
España, Indonesia y Arabia Saudita.
círculo humano en azul.
DiabetesVoice
Merry Rivas González y
Lorenzo Piemonte
Merry Rivas González es Coordinadora
de Proyectos de la FID para el
Día Mundial de la Diabetes.
Lorenzo Piemonte es Coordinador
de Comunicaciones de la FID.
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
LA CAMPAÑA MUNDIAL
Atención diabética
en Ruanda: contra
todo pronóstico
Crispin Gishoma
Ruanda es un pequeño país en vías de desarro-
de personas inocentes fueron asesinadas, miles
Aunque las instituciones ruandesas se vieron
llo de 26.338 kilómetros cuadrados, ubicado
se exiliaron o fueron encarceladas y estos ase-
sobrepasadas por múltiples emergencias, el
en el centro de África, con una población
sinatos dejaron miles de viudas y huérfanos.
sector sanitario gastó la mayor parte de los
aproximada de 12 millones de habitantes.
Los servicios públicos para la población se
recursos que le quedaban en enfermedades
La mayoría de las personas son granjeros de
destruyeron y el sistema sanitario se parali-
infecciosas, como el VIH. La atención diabé-
subsistencia. En Ruanda se produjo uno de
zó, ya que muy pocos médicos profesionales
tica en Ruanda sufrió durante el conflicto y las
los más abominables crímenes del siglo XX, y
debidamente formados permanecieron en el
personas con diabetes lucharon por sobrevivir.
harán falta varias generaciones de ruandeses
país. Las instalaciones y los centros sanitarios
La diabetes fue ignorada, poniendo a mu-
para curarse de la devastación y la pérdida. En
fueron destruidos y el acceso a los medica-
chas personas en peligro. No existían políticas
el “genocidio tutsi de 1994”, más de un millón
mentos era prácticamente inexistente.
sanitarias contra la diabetes y los médicos
minimizaron la gravedad de esta afección,
mientras que el público en general la ignoraba.
La diabetes fue ignorada,
poniendo a muchas
personas en peligro.
Para combatir estos desafíos, se creó en 1997
la Asociación de Diabetes de Ruanda (RDA),
con el fin de mejorar el bienestar de todas las
personas con diabetes en este país y de unirse al esfuerzo mundial por defender mejor
la atención y la prevención de la diabetes.
Las oficinas centrales de la Asociación de Diabetes de Ruanda (RDA)
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
Durante 16 años, la RDA ha recibido el apoyo del Ministerio de Sanidad de Ruanda, la
DiabetesVoice 13
LA CAMPAÑA MUNDIAL
Federación Internacional de Diabetes (FID),
Insuline for Life, el programa Life for a Child,
la Fundación Mundial de Diabetes, Insulin
Zum Leben, Team Type 1, Marjorie’s Fund y la
Universidad de Pittsburgh (EEUU). Tan sólo
mediante el apoyo de estas organizaciones
y programas, las personas con diabetes de
Ruanda pueden tener acceso dentro de las
clínicas y hospitales gubernamentales a información por parte de profesionales sanitarios
sobre autocontrol diabético. La defensa de
la diabetes en Ruanda también ha avanzado
para ofrecer un mejor tratamiento de esta
afección, mejorar la comunicación con las
partes implicadas en la atención diabética y
poder acceder a los pueblos indígenas.
Los laureados tras finalizar su formación en diabetes
Atención y formación en diabetes
En un país en donde la concienciación sobre
la diabetes es baja o se percibe como una “en-
personas que han sido diagnosticadas desde
antes del diagnóstico o como resultado de un
fermedad de ricos”, la RDA dio prioridad a las
ese momento. Además de la atención y la
mal control diabético.
comunicaciones en los medios nacionales a fin
formación diabética permanentes en Kigali
de aumentar la concienciación, el diagnóstico
y Gisenyi, la RDA trabaja en estrecha colabo-
Desde 2003, el “Programa de atención a jóve-
precoz y la prevención. Uno de los objetivos
ración con 32 hospitales por todo el país, en
nes con diabetes” de la Asociación de Diabetes
era formar e incluso corregir a los periodistas
donde un equipo de enfermeros y educadores
de Ruanda, en colaboración con el programa
y las autoridades sanitarias en referencia a
diabéticos lleva a cabo visitas trimestrales.
de la FID Life for a Child, la Universidad de
la información sobre diabetes. Hoy día, tras
Estas visitas incluyen sesiones de formación y
Pittsburgh y Team Type 1, ofrece atención,
tres años, los periodistas han sido premiados
concienciación sobre la diabetes con personas
educación, insulina y otros suministros a
por su labor a la hora de ayudar a informar
que tengan ya sea diabetes tipo 1 o 2.
a la población sobre la diabetes. Además, la
RDA tiene una revista que también se utiliza
como plataforma para difundir mensajes de
concienciación sobre diabetes.
Sin embargo, la concienciación sobre diabetes
no tiene ningún sentido si no se dispone de
atención y tratamiento. La RDA ha abier-
14
Los jóvenes con diabetes
solían morir antes del
diagnóstico o como
resultado de un mal
control diabético.
to clínicas en Kigali y Gisenyi (noroeste de
Programa de atención diabética a jóvenes
Ruanda), con un promedio de 20.000 visitas
Uno de los grandes logros de la RDA es la
de pacientes al año. Las principales actividades
atención a jóvenes con diabetes tipo 1. En
en estas clínicas son la consulta, el tratamiento,
un pequeño país como Ruanda, en donde
la educación, la formación, el asesoramiento
apenas se conocía la diabetes, era impensable
y la oferta de suministros médicos para la
para el público general que la diabetes fuese
diabetes. Desde 2005, los esfuerzos de la RDA
un peligro para los jóvenes. La supervivencia
han facilitado formación sobre control dia-
de los niños diagnosticados con diabetes tipo
bético a más de 800 profesionales sanitarios.
1 depende de su acceso a la insulina. En base
Un indicador de los resultados de esta forma-
a los nueve años de experiencia, sabemos que
ción es la marcada diferencia en el número de
los jóvenes con diabetes solían morir o bien
DiabetesVoice
La revista oficial de RDA
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
LA CAMPAÑA MUNDIAL
Rastreos para detectar casos de diabetes en
el Día Mundial de la Diabetes 2013, Kigali, Ruanda
Caminata del Día Mundial de la Diabetes 2013,
Kigali, Ruanda
niños y jóvenes adultos de hasta 25 años que
vivan con diabetes tipo 1.
Educación con los Mapas de Conversación
en Diabetes (Diabetes Conversation MapTM)
La educación con la herramienta Diabetes
Conversation MapTM ha sido todo un éxito en
la educación diabética en Ruanda. Basándose
en las recomendaciones de la FID, el Diabetes
accidentes, pero desde
la obesidad”, que anima a las personas con
que me educaron con
sobrepeso a hacer ejercicio a fin de prevenir la
las herramientas del
diabetes. Esto también ofrece una plataforma
mapa, controlo mejor
para luchar contra la discriminación de las
mi diabetes me sien-
personas que viven con diabetes o son obesas.
to seguro, más sano y
La RDA destaca la importancia de hacer
puedo trabajar”.
ejercicio y llevar una dieta saludable a fin de
La RDA destaca la
importancia de hacer
ejercicio y llevar una dieta
saludable a fin de prevenir
la diabetes tipo 2
y las enfermedades
cardiovasculares.
prevenir la diabetes tipo 2 y las enfermedades
cardiovasculares.
Desde su creación, la RDA ha tenido por término medio dos eventos públicos trimestrales (deportes, rastreos, educación diabética,
eventos en los medios, entre otros), pero el
Día Mundial de la Diabetes (DMD), que se
celebra cada 14 de noviembre, es el evento
más popular. En Ruanda, la campaña para el
Conversation Map resulta eficaz para la edu-
Iniciativa para combatir la obesidad y el
DMD es el evento más importante a la hora
cación diabética y la RDA ha utilizado estas
Día Mundial de la Diabetes
de promover la lucha contra la diabetes y en
herramientas para mejorar las habilidades de
La promoción y la defensa pública de la dia-
ella participan muchas personas distintas
autocontrol y proteger a las personas de las
betes son importantes prioridades para la
preocupadas por la afección. Asociaciones
complicaciones de origen diabético. Uno de
RDA. Aprovechando las oportunidades que
locales, ONGs de salud, el gobierno, la OMS
los pacientes de nuestras clínicas nos dijo: “Yo
ofrece un evento, y con la ayuda de personas
y muchas otras organizaciones se unen a la
estaría muerto sin la ayuda de la RDA y mis
con sobrepeso que viven en Kigali y que
Asociación de Diabetes de Ruanda a fin de
conocimientos sobre diabetes me han salva-
no suelen atreverse a aparecer en público,
alzar las voces de las personas que viven
do. Antes, estaba desesperado y solía tener
la RDA lanzó la iniciativa “Lucha contra
con diabetes.
TM
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
DiabetesVoice 15
LA CAMPAÑA MUNDIAL
Campamentos de diabetes
El primer campamento de diabetes para jóvenes de Ruanda se celebró en el Centro de
Educación Diabética Mwulire. El objetivo de
este campamento era resolver los problemas
que afrontan muchos jóvenes que viven con
diabetes tras su diagnóstico. La mayoría de
los problemas se caracterizan por la falta de
conocimientos sobre el autocontrol diabético,
la soledad y la falta de confianza en el futuro,
debido a que muchos dejan la escuela pronto
debido a la estigmatización por su afección.
El eslogan de nuestro primer campamento
en Ruanda era “Vivir mejor con diabetes”.
Centro de educación diabética
El Centro de Educación Diabética de
Campistas aprendiendo cómo cultivar verduras
Mwulire, inaugurado en 2010, es el único
centro educativo de Ruanda. Se creó con el
fin de atender a jóvenes con diabetes y ayudarles a superar los desafíos. La RDA se dio
cuenta de que la mayoría de los jóvenes con
diabetes tipo 1 no tenía ningún futuro tras
cumplir los 25 años y dejar de poder acceder
al programa que cubre el 100% de los tratamientos, los medicamentos y la educación
regular que necesitaban. Sus conocimientos
sobre autocontrol diabético eran bajos y les
faltaba formación vocacional o habían dejado
sus estudios por culpa de las complicaciones
diabéticas y la falta de medios de sus familias.
Muchos de los niños con diabetes tipo 1 son
muy pobres y ni siquiera pueden permitirse
llevar la dieta recomendada.
Muchos de los niños
con diabetes tipo 1 son
muy pobres y ni siquiera
pueden permitirse llevar
la dieta recomendada.
Centro de Educación Diabética de Mwulire, Ruanda
atención diabética, talleres de salón de belleza,
de las personas con diabetes en Ruanda son
corte y confección, panadería y repostería y
la pobreza, la discriminación, la inseguridad
agricultura. Se forma a entre 15 y 20 jóvenes
alimentaria, la falta de educación diabética y
cada vez, durante un período de seis meses.
la falta de atención organizada y consistente.
El programa es gratuito para todos los niños.
Todas las personas tienen el derecho a una
Hasta la fecha, se han formado 97 jóvenes.
atención médica eficiente, independientemente de su procedencia social y económica.
El centro educativo de la RDA ofrece educa-
16
ción diabética, que incluye educación sobre el
A pesar de los esfuerzos de la RDA, queda
comportamiento y el estilo de vida, así como
mucho más por hacer frente al aumento
formación vocacional, con el fin de permitir
del número de personas diagnosticadas y
que los jóvenes con diabetes (15-25 años)
el aumento de las personas que corren el
Crispin Gishoma
consigan ser independientes tras el programa.
riesgo de desarrollar diabetes. Los factores
Entre las sesiones de formación se incluye la
que influyen de manera adversa sobre la vida
Crispin Gishoma es director de la Asociación de
Diabetes de Ruanda.
DiabetesVoice
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
LA CAMPAÑA MUNDIAL
Informe sobre el
Congreso Mundial de la
FID 2013 de Melbourne
Anne-Marie Felton
La ciudad de Melbourne ha proporcionado la plataforma para la
celebración del Congreso Mundial de Diabetes de 2013, permitiendo
que la Federación Internacional de Diabetes (FID) le hable a esta
ciudad y al mundo, “urbi et orbi”, sobre los desafíos a los que se
enfrenta la Humanidad ante la epidemia mundial de esta afección.
El Congreso se ha convertido en un caleidoscopio de excelencia a
través de su programa científico y sus numerosos simposios satélite,
reuniendo a participantes clave: personas con diabetes, profesionales,
asociaciones de profesionales, políticos y diseñadores de políticas.
Las dimensiones de este evento fueron enormes y ha sido reconocido
como la mayor conferencia médica jamás celebrada en Australia. Un
total de 10.300 participantes asistieron al Congreso, que ofreció más
de 275 horas de sesiones científicas, impartidas por 400 expertos de
primera categoría. El dilema para muchos asistentes era decidir entre
intereses en competencia. Sin embargo, ahora es posible visualizar
la mayoría de las presentaciones en el sitio web de la FID, en forma
de retransmisiones vía internet. También están disponibles todos
los abstractos y presentaciones orales.
La importancia política del Congreso ha adquirido fuerza con la formación del Foro sobre Diabetes de Líderes Parlamentarios Mundiales
(Global Parliamentary Champions for Diabetes Forum), dirigido por
el Sr. Adrian Sanders, parlamentario, como presidente. Este importante foro será a partir de ahora el eje central para la promoción y
la defensa pública a nivel político de la diabetes a nivel mundial. Ha
tenido un largo período de gestación y el compromiso de Sir Michael
Hirst, presidente de la FID, y de Guy Barnett, exsenador australiano,
lo ha alimentado y ha garantizado su desarrollo. Es preciso indicar
que muchos políticos, incluyendo a representantes de la UE, como el
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
DiabetesVoice 17
LA CAMPAÑA MUNDIAL
Comisionado Tonio Borg y sus colegas de gabinete, así como la primera
El programa científico ofreció tres días y medio de contenidos en
dama sudafricana, Bongi Ngema, han contribuido activamente en los
múltiples vertientes. Hubo siete bloques temáticos en total, incluyen-
debates del foro y se han comprometido formalmente a mantener su
do dos nuevos: “Investigación sobre diabetes en el siglo XX: perspectiva
éxito. No me cabe duda alguna de que el Foro sobre Diabetes de Líderes
histórica” y “Diabetes en los pueblos indígenas”. Las conferencias
Parlamentarios Mundiales se convertirá en parte integral de la misión
galardonadas por la FID en estos dos bloques fueron las ofrecidas,
mundial de la FID de promoción y defensa pública a nivel político.
respectivamente, por Jesse Roth (EEUU) y Alex Brown (Australia).
Los otros cinco conferenciantes galardonados por la FID fueron:
La elocuencia de Sir Michael Hirst fue evidente en su discurso de
Michael Brownlee (EEUU) (Ciencias básicas); Stephen O’Rahilly
apertura y su conferencia de clausura durante el Congreso. Tuve
(RU) (Ciencias clínicas); Jean-Philippe Assal (Suiza) (Educación
el gran honor y placer de presidir la Ceremonia de inauguración
y atención integrada); Jean-Claude Mbanya (Camerún) (Desafíos
y, sin exageración, podía oírse caer un alfiler entre el momento
mundiales en la salud); Wasim Akram (Pakistán) (Vivir con diabetes)
en el que finalizó su discurso y comenzó la ovación en pie, reflejo
y Nick Wareham (RU) (Salud pública y epidemiología).
de la apreciación por parte de todos de su carismático liderazgo y
profundo compromiso con la diabetes.
También se ha presentado en diciembre la sexta y última edición
del Atlas de la Diabetes de la FID, y se ha convertido en un recurso
La juventud se hizo visible a todo lo largo del Congreso, no sólo
que es la regla de oro a la hora de buscar referencias sobre la crisis
durante la Ceremonia de apertura, sino también durante el programa
mundial de diabetes, utilizado por múltiples partes interesadas que
de los Jóvenes Líderes de la Diabetes de la FID (IDF Young Leaders
trabajan con la FID para detener esta pandemia.
in Diabetes Programme). Estos jóvenes líderes son el futuro de las
organizaciones nacionales de diabetes y de la FID. El programa
de liderazgo desarrollado por la FID a través de la iniciativa de su
presidenta, Debbie Jones, seguirá siendo un faro de esperanza e
importancia para garantizar el futuro de la FID.
El presidente de la FID Sir Michael Hirst (derecha)
entrega al jugador de cricket, ya retirado, Wasim
Akram (izquierda) el premio por tu trabajo a favor
de la diabetes en todo el mundo
18
DiabetesVoice
Programa Jóvenes Líderes en Diabetes
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
the LA CAMPAÑA MUNDIAL
Resumiendo, el Congreso Mundial de Diabetes 2013 se ha desarrollado a partir de la experiencia y el éxito de congresos previos.
Hubo un ambiente de marcada inclusividad y todos los presentes se
sintieron auténticamente inspirados. El Congreso, sin duda alguna,
ofreció una oportunidad única, tanto para quienes participaban
por primera vez, como para los expertos consumados en diabetes,
de hacer contactos. La experiencia supuso una renovación del
compromiso en la lucha contra la diabetes y la oportunidad de
recibir inspiración, tanto por parte de los jóvenes como por la de
consumados expertos.
Me gustaría aprovechar esta oportunidad para agradecer a todos
su participación en el Congreso Mundial de Diabetes de 2013, así
como a quienes van a participar en el mismo mediante las retrasmiCarrera por la mañana con Sir Michael Hirst (presidente de la
FID), el Honorable David Davis MLC (ministro de Salud y ministro para la tercera edad, Victoria) y Bas van de Goor (medalla
olímpica oro en voleibol y persona con diabetes tipo 1)
siones por Internet. Además, quisiera expresar mi agradecimiento
personal al Comité Organizador y al Equipo de Congresos de la
oficina ejecutiva de la FID, al presidente del Comité de Programas,
Paul Zimmet, así como a la presidenta del Comité Asesor Nacional,
Trisha Dunning.
También, mi especial agradecimiento al equipo de Medios y
Comunicación de la FID, que ha garantizado que los mensajes clave
se difundiesen a nivel mundial. Y, por último, aunque, sin duda, no
por ello menos importante, mi especial agradecimiento a Diabetes
Australia Victoria y a Diabetes Australia por su generoso apoyo y
compromiso en todos los aspectos de este Congreso.
Tengo el privilegio de presidir el Comité Organizador del próximo
Congreso Mundial de Diabetes. Estoy deseando verles a todos allí.
Actuación de un aborígena australiano durante
la Ceremonia de apertura del WDC 2013
Anne-Marie Felton
Anne-Marie Felton es vicepresidenta de la FID y cofundadora y actual
presidenta de la Federación de Enfermeros Europeos en Diabetes (FEND).
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
DiabetesVoice 19
LA CAMPAÑA MUNDIAL
La Declaración
de Melbourne
sobre Diabetes
Adrian Sanders
Durante el Congreso Mundial de Diabetes
parlamentario, (Malta), así como a mí mis-
las Políticas Europeas contra la Diabetes
2013, celebrado en Melbourne (Australia),
mo, como su primer presidente. Entre mis
(ExPAND). Además, llevo viviendo con
parlamentarios invitados en representación
cualificaciones para esta prestigiosa posición
diabetes tipo 1 durante un cuarto de siglo.
de 50 países han acordado y firmado una
se encuentra mi trabajo como presidente del
declaración sobre diabetes. La Declaración
Grupo de Parlamentarios para la Diabetes
La prioridad del grupo será construir una
de Melbourne sobre Diabetes se aprobó
del Reino Unido (APPG Diabetes) y el de
coalición de defensores de la diabetes para
durante el primer Foro sobre Diabetes de
presidente de la Red de Actuaciones para
que se actúe a fin de atajar la pandemia a
Líderes Parlamentarios Mundiales (Global
Parliamentary Champions for Diabetes
Forum), el día 2 de diciembre de 2013.
La Declaración hace una llamada para que
se actúe con urgencia a fin de resolver la
pandemia de diabetes y nuestros dedicados
signatarios se comprometen a trabajar desde
todos los parlamentos a fin de ayudar a prevenir la incidencia de diabetes, garantizar el
diagnóstico precoz y mejorar el tratamiento
de las personas con la afección.
El Foro sobre Diabetes de Líderes
Parlamentarios Mundiales ha elegido a dos
vicepresidentes, el Dr. Rachael Nyamai,
parlamentario (Kenia) y Simon Busuttil,
20
DiabetesVoice
La primera dama de Sudáfrica firmando
la Declaración de Melbourne sobre Diabetes
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
LA CAMPAÑA MUNDIAL
nivel local, regional, nacional y trasnacio-
estoy decidido a que hagamos mucho más.
hay ninguna para los parlamentarios, que
nal, aumentando con urgencia la concien-
Hay una gran cantidad de comunicación
son quienes pueden definir la agenda, in-
ciación sobre la diabetes en parlamentos y
internacional entre profesionales médi-
fluir sobre los presupuestos y votar a fa-
asambleas de todo el mundo. Esta nueva
cos, compañías farmacéuticas, ministros
vor de ciertas políticas. Como primera red
agrupación cubrirá un vacío existente y
de salud y grupos de pacientes, pero no
mundial de parlamentarios dedicada a una
afección médica concreta, crearemos una
Objetivos de la red mundial “Parlamentarios por la diabetes”
('Parliamentarians for Diabetes’)
plataforma para aumentar el perfil de la
diabetes dentro de los gobiernos de todo
el mundo. A través de la comunicación de
ideas y prácticas óptimas y la promoción
1. Intercambiar puntos de vista sobre po-
prevención y las iniciativas conjuntas rele-
de actuaciones dentro de los parlamentos
líticas a seguir e iniciativas prácticas de
vantes a las distintas regiones del planeta.
relevancia y saber a través de los expertos
de todo el mundo podemos avanzar hacia
4. Animar a todos los gobiernos a que reco-
ese punto de inflexión en donde la asigna-
de las posibles oportunidades de actuación
y progreso en la prevención y el control de
la diabetes. Luchar siempre por la “práctica
óptima” y defender a las personas con
diabetes, a sus familias y cuidadores, así
como a quienes corren el riesgo de desarrollarla, y convertirse en una poderosa
fuerza a nivel internacional que responda de manera coordinada y centrada a la
pandemia de diabetes y promueva la causa
de esta afección.
2. Ofrecer a los parlamentarios la oportunidad de acudir a las reuniones organizadas
por la FID y sus Asociaciones Miembro,
con el objetivo de mejorar los resultados
sanitarios para las personas con diabetes,
detener la discriminación hacia estas personas y prevenir el desarrollo de diabetes
tipo 2. Deberíamos prestar especial atención a las distintas regiones del planeta a
fin de garantizar que se ofrezcan soluciones prácticas.
3. Crear una plataforma para el diálogo entre
las Asociaciones Miembro de la FID y
otras partes implicadas a fin de intercambiar información y debatir sobre áreas
especiales de interés común. Éstas incluyen
la prevención, la mano de obra, los costes
de la diabetes, el acceso a los medicamentos y las estrategias eficaces para combatir y controlar la pandemia. Presentar
informes ante ministros, parlamentarios
y demás personas con poder de toma de
decisiones en nuestros países de origen
y buscar compromisos para cumplir los
nozcan que la diabetes es una prioridad
sanitara nacional y requiere un plan de
acción integral que lleve a tomar medidas.
5. Responder ante y participar en debates
y discusiones relevantes y relacionadas
con la Asamblea Mundial de la Salud, la
Organización Mundial de la Salud, las
diagnosticar y tratar la diabetes no vuelva
a cuestionarse nunca más.
La urgencia requerida no puede sobrevalorarse si tenemos en cuenta la creciente
Naciones Unidas y demás organizaciones u
marea de diabetes por todos los continentes
organismos gubernamentales apropiados y
y países, ricos y pobres. Las dimensiones
garantizar, concretamente, la inclusión de la
del problema son ya una amenaza para los
diabetes y las ENT en el marco de desarrollo post-2015, observando que este marco
debería estar en la línea de los objetivos
y metas sobre la diabetes acordados durante la AMS. La diabetes intersecta todas
presupuestos sanitarios de la mayoría de
países y la economía de muchos.
Es un gran honor que me hayan asignado la
las principales dimensiones del desarrollo
tarea de dirigir este grupo y estoy agradecido
mundial, como la reducción de la pobreza,
al apoyo y orientación de la FID a través de su
la desigualdad de género, la educación, la
presidente, Sir Michael Hirst, su copresidente
sostenibilidad medioambiental y las enfermedades infecciosas.
6. Rendir honor y expresar gratitud a los parlamentarios que respalden la causa de la
diabetes, allá donde estén, y esforzarnos al
máximo por reclutar a nuevos parlamen-
ante esta iniciativa, el exsenador australiano
Guy Barnett, y la coordinadora mundial del
Foro, la honorable Judi Moylan. Este formidable equipo se convertirá en una fuerza
positiva que los gobiernos no podrán ignorar.
tarios para este propósito.
7. Crear oportunidades para hacer contactos y
desarrollar relaciones entre parlamentarios,
otras personas con poder de decisión, la
FID y sus Asociaciones Miembro y demás
implicados. Celebrar reuniones en distintas
regiones del planeta, según lo acordado,
y volver a reunirse como Foro Mundial
durante el próximo Congreso Mundial de
Adrian Sanders
Adrian Sanders es parlamentario por Torbay,
en Devon (RU).
Para leer la Declaración de Melbourne sobre
Diabetes, visite https://www.idf.org/sites/
default/files/Melbourne_Declaration.pdf
Diabetes, en 2015.
objetivos establecidos en la OMS 66 de
8. Nombrar un coordinador mundial con el
2013. La red mundial ayudará a que se
apoyo administrativo y de gestión apro-
compartan recursos como la investigación,
piados para que ayude a la red mundial a
las iniciativas legislativas, las campañas de
lograr los objetivos anteriormente descritos.
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
ción de recursos y el esfuerzo por prevenir,
DiabetesVoice 21
ATENCIÓN SANITARIA
Poner los límites a
carga de un desastre
¿Cómo medimos una crisis diabética? Vivir con diabetes,
especialmente con tipo 1, en el mundo desarrollado
a menudo deja al descubierto las limitaciones de las
terapias y los medicamentos que salvan la vida: analizarse la glucemia de cinco a diez veces al día, inyectarse
insulina en cualquier lugar de seis a diez veces diarias,
llevar dispositivos médicos por vía subcutánea y tratar
la hiperglucemia y la amenaza de complicaciones frente
al estrecho control glucémico y el riesgo consiguiente
de hipoglucemia, que puede ser grave o incluso fatal. En
las mejores circunstancias, las terapias contra la diabetes son difíciles, pero las personas pueden sobrevivir.
Ahora, imaginemos una doble carga, como el aislamiento y las privaciones de la guerra o un desastre
natural: éstas son regiones sin electricidad, alimentos
o agua limpios, asistencia médica o suministros diabéticos esenciales. Pensemos en el niño de diez años
que vive con diabetes tipo 1 que, mientras sobrevive
en un campo de refugiados, finalmente consigue una
tira reactiva de un trabajador de ayuda. El resultado
del test es alarmante; quizá supere con creces los 40
mmol/l (720 mg/dl), en parte, probablemente, porque
acabe de comer su primer bol de alimentos en una
semana. ¿Cuánto tiempo va a sobrevivir sin insulina?
El orden de prioridades ignora a la diabetes
Elizabeth Snouffer
La Dra. Julieta Gabiola lleva diez años visi-
una farmacia, una pequeña unidad quirúrgi-
Universidad de Stanford se puso en contacto
tando las Filipinas cada año por proyectos de
ca y tres o cuatro mesas para los equipos de
con la Dra. Gabiola para que se uniese al ser-
investigación sobre enfermedades crónicas,
médicos y enfermeras; después, la gente co-
vicio de respuesta médica en emergencia de
pero su visita a mediados de noviembre de
menzaba a hacer cola. Tras una jornada de 15
Stanford, o SEMPER, un equipo entrenado
2013 fue diferente.
horas, volvíamos a repetirlo todo a la siguiente
en respuestas médicas que se despliega para
mañana” dice Gabiola, profesora adjunta de
cubrir zonas de desastre y realizar labores de
Medicina de la Universidad de Stanford.
socorro humanitario en todo el mundo. Dos
“Cada mañana, a las 6:00, salíamos a la carretera, elegíamos una nueva ubicación para
22
semanas después de que las Filipinas se vie-
levantar una consulta móvil y nos poníamos a
Antes, durante el mes de noviembre de 2013,
sen sacudidas por la fuerza del tifón Haiyan/
trabajar, montando un puesto de clasificación,
el CEO de la Facultad de Medicina de la
Yolanda, Gabiola se unió al SEMPER y voló
DiabetesVoice
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
ATENCIÓN SANITARIA
prueba: la doble
desastre y la diabetes
Poner a prueba los límites de la diabetes en un mundo
en donde la muerte temprana por esta afección se
puede prevenir es algo intolerable e injusto, pero sigue
sucediendo hoy día en muchas regiones del mundo.
Afortunadamente, a veces llega ayuda que salva vidas
en un clima en el que las operaciones internacionales
de socorro suelen dictar que “la diabetes no está en
el marco y no es una emergencia”.
los trabajadores de ayuda que socorren a las personas
que, sin suministros diabéticos, sobreviven tras el tifón
Haiyan en Filipinas; un equipo de distribución de insulina y un líder de la defensa pública que se arriesgan
por llevar insulina a los más necesitados en Siria y un
equipo de especialistas que salva las vidas de miles de
personas que viven con diabetes en la República de Malí.
Nuestro informe especial se centra en tres regiones y
las voces de quienes más cerca están de la diabetes en
las crisis medioambientales o políticas: los médicos y
hasta la ciudad de Taclobán, el área que fue
no entender; “incluso antes del tifón, las per-
golpeada con más fuerza por el tifón. “Para
sonas con diabetes de estas comunidades no
cuando llegamos, lo que más necesitaban
tenían acceso a medicamentos y se habrían
los supervivientes era atención primaria
quedado sin insulina mucho antes de la
para las afecciones crónicas”. El equipo del
llegada del tifón. Viven en un estado
SEMPER se fue de la ciudad de Taclobán y
de glucemia descontrolada”. Según
fue a trabajar fuera de la ciudad, en pequeños
la doctora, los casos más problemá-
municipios rurales, llamados “barrios” o
ticos no eran sólo las personas
“barangayes”, que han sido tan devastados
que no tenían insulina, sino
como Taclobán, pero que aún no habían
quienes tenían complica-
recibido el mismo socorro en emergencia.
ciones: personas que
Viven en un estado de
glucemia descontrolada.
necesitaban diálisis renal pero no
tenían acceso a
atención sanita-
“Vi a muchas personas con diabetes tipo 2
ria, personas con
que no tenían insulina”, dice la Dra. Gabiola,
neuropatía periférica
destacando un factor importante que muchas
o muchos que cami-
personas de los países desarrollados podrían
naban heridos con
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
DiabetesVoice 23
ATENCIÓN SANITARIA
laceraciones y úlceras que requerían atención
gubernamentales, está relacionado con la
inmediata. “El hecho es que estas personas
diabetes tipo 2. “Tan sólo alrededor del 15 al
tenían que elegir si podían comprar una
20% de las personas con diabetes tipo 2 son
píldora contra la diabetes por 50 pesos (apro-
insulinodependientes y estamos recibiendo
ximadamente 1,2 USD) o podían comprar
informes de que el suministro de medica-
medio kilo de arroz, verduras y pescado por
mentos orales es muy bajo”, dice Fernando.
ese mismo dinero para dar de comer a su
También hay escasez de medicamentos orales
familia. No es difícil entender su elección.
para la hipertensión y la enfermedad cardíaca.
Es el orden de prioridades”.
Hay escasez de
suministros de
medicamentos orales
para el tratamiento de
la diabetes tipo 2.
Aunque no hay muchas noticias buenas, las
personas que sufren de insuficiencia renal
han sido muy afortunadas y han podido
recibir diálisis. A unos pocos kilómetros de
la ciudad de Taclobán, los voluntarios de la
Sociedad Filipina de Nefrología han establecido una consulta gratuita dos semanas
Cuando le preguntamos qué alberga el futuro
después del tifón Haiyan para los pacientes
para las personas que viven con diabetes y
necesitados. “Las personas de todo el área
no pueden permitirse pagar la medicación,
de Taclobán y de los barrios de las afueras
la Dra. Gabiola es dolorosamente sincera:
pueden viajar dos veces por semana para
“Nunca estarán bien, porque no pueden
recibir este servicio gratuito, que ha salvado
permitirse pagar la medicación que nece-
muchas vidas”, explica Fernando.
sitan para sobrevivir. Le dimos a mucha
diabéticos a los equipos de emergencia, como
gente suministros de medicamentos para
Un mes después del tifón Haiyan, en di-
insulina, tiras reactivas y jeringuillas, donadas
un mes antes de dejar la región de Taclobán,
ciembre de 2013, la Dra. Mariana Denopol,
principalmente por IFL. Cuando los equipos
pero sabemos que los estirarán para que les
internista del Centro Médico Vicente Sotto,
volvieron a casa, la respuesta que recibió fue
duren seis meses, inyectándose insulina o
en la ciudad de Cebú (Filipinas), recibió la
que todos los pacientes de diabetes estaban
tomándose una píldora una vez por semana.
visita de un padre y sus tres hijos, todos ellos
desorientados y mucha gente tenía niveles de
Nuestra única esperanza es que el próximo
diagnosticados con diabetes tipo 1 varios años
glucemia descontrolados.
equipo de socorro llegue justo después de
antes. “Había trabajado con esta familia en
nosotros y haga lo mismo”.
Cebú antes de que se trasladasen a Taclobán.
De vuelta a casa, en Cebú, las cosas no es-
Cuando volvieron a verme, el padre me dijo:
tán mucho mejor. La Dra. Denopol tiene
Según el Dr. Richard Elwyn V. Fernando,
‘Necesitábamos salvarnos, así que, por supues-
una población de pacientes de alrededor
presidente de la Asociación de Diabetes de
to, perdimos todo, incluyendo nuestros sumi-
de 3.000 personas que viven con diabetes
Filipinas, la región de Bisayas (en donde se
nistros diabéticos, como la insulina, nuestros
tipo 2 procedentes de comunidades de bajos
encuentra la ciudad de Taclobán) se enfren-
diarios de diabetes y nuestros glucómetros.’”
ingresos. Su mal estado de salud diabética
ta a dos problemas: “el primer desafío está
Los niveles de glucemia de los niños cuando
refleja los problemas que afrontan las perso-
relacionado con el hecho de que tenemos
fueron a ver a la Dra. Denopol en el hospital
nas con diabetes en los países en desarrollo.
miles de viales de insulina, pero llegar hasta
superaban los 500 mg/dl (28 mmol/l). “Les
“El principal problema de nuestra comuni-
las personas de los barrios es difícil porque
di insulina y un glucómetro, que habían sido
dad es económico, aunque luchamos por
las carreteras son muy malas”. Las personas
donados por Insulin for Life (IFL), e instruc-
ayudar, ofreciendo clases de autocontrol y
con diabetes deben viajar hasta la ciudad
ciones para poder seguir adelante”.
nutrición. La mayoría de nuestros pacientes
de Taclobán para recoger su insulina, pero
24
La insulina es proporcionada a uno de
los pacientes en Tacloban, Filipinas
con diabetes no puede permitirse comprar
algunas son reticentes a hacerlo porque dan
Todos los profesionales médicos de Cebú,
suministros, en especial insulina. La mayo-
prioridad a la reconstrucción de sus casas
incluyendo parte del personal del Hospital
ría de las personas que viven con diabetes
para sus familias. El segundo problema al
Vicente Sotto, fueron tanto a las zonas norte-
podría ganar tan sólo un dólar (44 pesos) al
que se enfrenta la atención diabética, según
ñas de Cebú como a las islas, como Taclobán,
día, así que gastar 29 dólares (1.300 pesos)
los profesionales sanitarios de los hospitales
para ayudar. La Dra. Denopol dio suministros
en un vial de insulina es insostenible”.
DiabetesVoice
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
ATENCIÓN SANITARIA
Insulin for Life:
repartiendo esperanzas
Entrevista con Talia Raab y Juvy Holasca
Insulin for Life (IFL) es una empresa exenta de impuestos, sin ánimo de
lucro, registrada en el estado de Victoria (Australia), que tiene una red de
entidades independientes sin ánimo de lucro por todo el mundo. Creada
en 1999 por Ron Raab, su principal objetivo es obtener medicamentos
y suministros contra la diabetes y repartirlos entre las asociaciones de
diabetes y otras organizaciones para su distribución entre quienes los
necesiten. La Federación Internacional de Diabetes (FID) colabora con IFL
ayudando a financiar la distribución de los suministros de emergencia.
Como resultado de la experiencia tras el tifón
Haiyan, Fernando y su equipo han desarrollado dos objetivos para que la Asociación
de Diabetes de Filipinas los cumplan, a fin
de mejorar los resultados para las personas
con diabetes que viven un desastre: “Uno,
necesitamos crear un procedimiento de operación nacional estándar para ayudar a las
Desde el terremoto de Cebú, en octubre de 2013, y el tifón Haiyan (conocido
como tifón Yolanda en las Filipinas) en noviembre de 2013, IFL ha estado
dando prioridad al reparto de insulina y otros suministros diabéticos
esenciales en las regiones devastadas. En este artículo especial sobre
su labor de socorro, sabremos por quienes trabajan desde dentro de IFL
adónde van los suministros, cuánto se ha enviado y cuál es el siguiente
paso para el equipo de IFL cuando visiten las Filipinas este mismo año.
personas con diabetes en las Filipinas; y dos,
necesitamos crear un registro de personas con
diabetes tipo 1, de modo que cuando se desa-
¿Podría darnos una idea general
pueda suministrar de manera continua-
rrolle un desastre o una crisis sepamos dónde
de cómo los grupos de las zonas
da a muchos pacientes pobres insulina
encontrar a estos niños y adultos, para que
más golpeadas por el tifón Haiyan
y otros suministros esenciales.
puedan conseguir la insulina que necesitan”.
están trabajando con IFL?
IFL: Uno de nuestros colaboradores
Desde el tifón, hemos ayudado a Sweet
clave, llamado Sweet Alert, es un grupo
Alert a repartir insulina y suministros
Para más información:
de base de defensa pública de la dia-
contra la diabetes entre personas con la
Insulin for Life: www.ifl.org
betes con base en la ciudad de Cebú
afección en las áreas de Taclobán, Bohol,
SEMPER: www.semper.stanford.edu
(Filipinas), dirigido por la cónsul Armi
Tabogón y Bantayán, en conjunción con
Asociación de Diabetes de Filipinas:
http://www.diabetesphil.org
García. Esta alianza comenzó en enero
el Centro Médico Vicente Sotto, en donde
La Dra. Marian Denopol quiere asegurarse
de dar las gracias a todas las personas
del mundo, especialmente a Insulin
for Life y sus amigos de Japón, China y
los EEUU, porque sus donativos y sus
suministros médicos han salvado vidas.
de 2012, con el envío por parte de IFL
la Dra. Denopol ejerce como especialista
de donativos de insulina y otros su-
en diabetes. Además de los suministros
ministros a la Dra. Marian Denopol,
diabéticos donados por IFL Australia,
vicepresidenta y funcionaria médica de
nuestros colegas de IFL en Taiwán y la
Sweet Alert. IFL permite que Sweet Alert
filial de IFL de EEUU también enviaron
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
DiabetesVoice 25
ATENCIÓN SANITARIA
suministros. Las tarifas de transporte, que
TADE (Taiwanese Association of Diabetes
estamos ayudando están muy agradecidas
cuentan con ayuda de la FID, cubren el
Educators, o Asociación Taiwanesa de
por la ayuda que reciben. Las personas con
transporte de algunos de los suministros
Educadores Diabéticos) a que también ayu-
diabetes de Filipinas, por lo general, están
que envía IFL Australia e IFL USA.
de con suministros y recursos; parte de los
pasando dificultades. El coste de la insulina
costes de envío y preparación se cubren con
es demasiado alto para muchos. Como
¿Cuántos viales, tiras reactivas
fondos donados por varios individuos y orga-
en cualquier desastre natural, el tifón ha
y jeringuillas ha enviado IFL a las
nizaciones, como la FID y la IDAF de Japón.
hecho que sea más difícil tener acceso a la
Filipinas?
insulina, los suministros y la atención mé-
IFL: Desde septiembre de 2013, IFL
¿Puedes contarnos cómo los sum-
dica. El Hospital Médico de la Ciudad que
Australia ha enviado a:
inistros diabéticos, procedentes de
visitamos antes del tifón, por ejemplo, se vio
Cebú: 3 cargamentos de 6 cartones con
Australia, por ejemplo, se empaquetan
terriblemente afectado por el terremoto de
4.700 mls de insulina, 2.000 tiras reacti-
y luego se distribuyen con seguridad
octubre. Los hospitales y las farmacias se
vas, 1.200 jeringuillas, 2.200 agujas para
entre los médicos y enfermeros que los
cerraron, se cortó el suministro eléctrico
pluma, 12 glucómetros, 3.000 lancetas y
necesitan? ¿Cómo se protege la insulina
y el personal médico no estaba disponible.
24 plumas de insulina.
durante los envíos?
Esto supuso una multitud de problemas
Dumaguete: 6 cargamentos de 12 cartones
IFL: Los suministros se envían por trans-
para las personas con diabetes.
con 12.100 mls de insulina, 5.000 tiras re-
porte aéreo directamente a la organización
activas, 400 jeringuillas, 6.500 agujas para
médica desde Australia. Ésta realiza un
¿Cuándo será la próxima vez que irá
pluma, 46 glucómetros, 1.600 lancetas y 86
seguimiento de los suministros, se asegura
el equipo de IFL a la región afectada
plumas de insulina.
de recibirlos y a continuación redacta un
por el tifón?
inventario. Normalmente tardan entre 4 y
IFL: Nadie del equipo de IFL ha vuelto des-
La Asociación Taiwanesa de Educadores
7 días en llegar, pero, desde el tifón, están
pués del tifón, aunque nuestra colaboración
Diabéticos también envió suministros a
tardando entre 7 y 21 días.
con el equipo local de Sweet Alert es muy
las Filipinas, así como IFL USA. Sus respuestas han sido muy rápidas.
¿Qué ciudades están utilizando los
activa. Hay un plan para que un equipo de
¿Cuál es la respuesta de las comu-
IFL de Australia y otros países como Japón,
nidades a las que estáis ayudando?
Taiwán y Vietnam, visiten las Filipinas en
IFL: Las distintas comunidades a las que
mayo con el fin de ayudar a gestionar el
suministros principalmente?
IFL: Los suministros se han enviado a dos
grandes ciudades, Cebú y Dumaguete.
Dos hospitales con dos clínicas, Sweet
Alert, de Cebú, en nombre del Centro
Médico Vicente Sotto de la ciudad de
Cebú, y el Hospital Provincial Negros
de Dumaguete, han organizado partidas para desplazarse hacia las ciudades
y áreas rurales con el fin de administrar tratamiento a las personas con los
recursos que suministra IFL. El programa funciona porque los filipinos
ayudan a otros filipinos, así que no hay
barreras lingüísticas y es un esfuerzo
culturalmente sensible.
IFL Australia ayuda con recursos, y ha animado a IFL USA y a la
26
DiabetesVoice
Juvy Holasca (izquierda) y Talia Raab (derecha)
representando a Insulin for Life Australia
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
ATENCIÓN SANITARIA
primer campamento de IFL-Sweet Alert
para niños y adolescentes con diabetes tipo
1. Durante la misma visita, los equipos de
Vivir con diabetes en
tiempos de guerra
IFL y Sweet Alert evaluarán la respuesta
ante el suministro de insulina en emergencia de IFL-FID tras el tifón. Durante el
campamento habrá médicos, enfermeros
Elizabeth Snouffer
y personal de IFL procedente de los países
mencionados. Se espera que se celebren
más campamentos en otros países de la
región con un equipo coordinado similar,
de IFL Australia y Global.
¿Cuál es la máxima necesidad hoy
día? ¿Durante cuánto tiempo cree
que IFL estará dando prioridad a la
recaudación de fondos y suministros
para las personas que viven con diabetes en las Filipinas?
IFL: Lo que más se necesita es insulina,
tiras reactivas y el resto de suministros,
así como financiación que ayude a cubrir
Siria, un país con una cultura antigua, celebrada y rica, se encuentra en medio de una guerra civil extremadamente violenta. En el momento de escribir
este artículo, las noticias internacionales informan de que la lucha entre las
fuerzas gubernamentales y los rebeldes han matado a más de 100.000 civiles
y creado dos millones de refugiados, la mitad de ellos niños. Desde 2010,
cuando comenzó el conflicto sirio, han surgido muchos problemas sanitarios,
incluyendo un aumento de las enfermedades infecciosas, especialmente la
polio, pero también hay problemas para controlar las enfermedades crónicas
graves, como la diabetes tipo 1 y tipo 2. Las estimaciones sobre el número de
los costes de preparación y envío.
personas con diabetes que siguen viviendo en diferentes partes de Siria varían
Calculamos que pasarán entre tres y cinco
difícil, especialmente para quienes son insulinodependientes.
considerablemente. Controlar la diabetes se ha convertido en una situación muy
años antes de que las áreas en las que trabajamos en las Filipinas se recuperen, si es
El Dr. Nizar Albache, presidente de la Sociedad Endocrina Siria y presidente
que pueden llegar a recuperarse comple-
electo de la Región de Oriente Medio y África del Norte (MENA) de la FID, y Eyad
tamente alguna vez de este desastre. IFL
Al Safadi, director general de Novo Nordisk en Siria durante los últimos 16 años,
dará su apoyo a las Filipinas mientras sea
necesario y podamos obtener los costes
de manipulación y envío.
¿Cómo puede la gente ayudar a IFL a
aceptaron responder algunas preguntas sobre cómo afrontan la situación hoy
día las personas que viven con diabetes y quienes las cuidan. En la entrevista
que sigue a continuación, Eyad Al Safadi y el Sr. Albache se han tomado un
momento para hablar sobre la trágica situación de Siria.
socorrer a las personas con diabetes
en Filipinas?
IFL: La principal necesidad es recibir
ayuda económica para cubrir los costes
de manipulación y envío. La insulina, las
¿Cuál era la situación de Siria en lo
mitad del total de personas con diabetes en
tiras reactivas y el resto de suministros
referente a las personas que viven con
Siria y la insulina y los agentes hipoglucémicos
los dona de manera gratuita IFL. Los
diabetes y los profesionales que les
orales suelen estar disponibles y ser gratuitos
detalles de este proyecto y las respuestas
atienden, antes y después del inicio
en centros de todo el país. Los hospitales públi-
ante el mismo están en el sitio web de
de la crisis?
cos son gratuitos para todo el mundo y hay tra-
IFL Australia, en www.insulinforlife.org,
Dr. Nizar Albache: Antes de la crisis, las per-
tamientos disponibles para las complicaciones
así como en su página de Facebook, en
sonas con diabetes tenían fácil acceso a la
diabéticas. El sector privado cubre al otro 50%.
www.facebook.com/InsulinForLife
atención sanitaria. El Programa Nacional de
Antes de la crisis, había pocas preocupaciones
Diabetes cubre servicios para alrededor de la
en Siria. La Asociación de Diabetes de Siria
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
DiabetesVoice 27
ATENCIÓN SANITARIA
también proporcionaba educación gratuita y
ayudaba a aumentar la concienciación sobre
la diabetes en todo el país.
Eyad Al Safadi: Siria es un país con más de
22 millones de habitantes y se calcula que
889.500 adultos sirios tenían diabetes en 2011,
lo cual equivale al 8,2% de la población adulta. En 2010, se calcula que la diabetes costó
un 14% del total del presupuesto sirio para
medicamentos. En 2013, tres años después
de iniciarse la crisis siria, la OMS calcula que
430.000 personas con diabetes siguen viviendo
en Siria y que 40.000 son niños insulinodependientes que necesitan ayuda. Controlar a
los miles de niños que necesitan ayuda para
su diabetes se ha convertido en un problema
cada vez mayor, con el paso de los meses.
¿Alguno de sus colegas sigue en Siria?
Dr. Nizar Albache: Afortunadamente sí. Me
hice una idea más precisa sobre la situación
actual durante mi última visita, hace unos tres
meses. Hay muchos médicos y diabetólogos
que siguen trabajando y ayudando a las personas de muchas ciudades y pueblos sirios fuera
de las zonas de crisis, y que están ofreciendo
atención sanitaria a pacientes del país. Pero no
tenemos ningún cálculo real sobre el número
de médicos que siguen trabajando en Siria.
En mi opinión, podría ser un 40%-60%. La
Reem de 13 años en el campamento de Refugiados Al Za'atri para sirios
cerca de Mafraq, Jordania. Imagen: Ed Kashi.
mayoría de ellos podría estar trabajando en
áreas controladas por el gobierno, pero un
grupo más pequeño podría estar trabajando
28
verdadero ejemplo de lo que realmente sig-
vidido en cuatro partes: áreas controladas
en áreas controladas por la oposición armada.
nifica “cambiar la diabetes”. A veces, ayudar
por el gobierno sirio; áreas controladas por
Es en estas áreas, en donde existe una ausencia
puede ser algo tan sencillo como realizar
la oposición; áreas en el interior de Siria
de atención médica, se ha vuelto muy difí-
una llamada telefónica. Por ejemplo, cuando
para refugiados internos y áreas fuera del
cil acceder a los suministros médicos como
nuestro representante médico, Omar, ayudó a
país, que incluyen campos de refugiados,
insulina o agentes hipoglucémicos orales,
una madre a llegar al almacén en donde podía
en donde viven en muy malas condiciones.
así como a otros fármacos necesarios para
conseguir insulina gratuita para su hijo, que
Las necesidades básicas en los campos de
controlar la diabetes.
la necesitaba para su diabetes tipo 1.
refugiados, incluyendo atención sanitaria,
están completamente ausentes, aumentando
Eyad Al Safadi: Aún quedan algunos colegas
¿Cuántas personas que viven con esta
de Novo Nordisk que viven en Siria y la segu-
afección o cuidan de alguien que la ten-
ridad de nuestros empleados es la prioridad
ga, como un niño, permanecen en Siria?
número uno. Aunque a algunos de ellos se
Dr. Nizar Albache: La población siria era
con diabetes tipo 1. Es muy difícil aportar
les ofreció ser reubicados, algunos decidieron
aproximadamente de 22 millones al inicio
un cálculo exacto del número de personas
quedarse. Estar allí para los pacientes es un
de la crisis. Hoy día la población se ha di-
con diabetes que siguen viviendo en Siria.
DiabetesVoice
el riesgo de enfermedad. Se han registrado
entre 900.000 y un millón de personas con
diabetes en Siria, el 10% de las cuales viven
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
ATENCIÓN SANITARIA
muchas complicaciones. También ha cam-
crisis que golpea a todo el país, esto también
biado el coste para cubrir el tratamiento,
quiere decir que las personas que viven con
muchos pacientes se han sentido obligados a
diabetes en Siria sufren por partida doble.
empezar a pagar de su bolsillo cuando, antes
La primera carga procede de la situación
de la crisis, los medicamentos necesarios,
general y la segunda la causa la diabetes. Este
como la insulina, eran reembolsados.
sufrimiento extra podría no deberse solo a la
falta de tratamiento, sino en muchos casos
Se sabe que el impacto del conflicto
a que el asesoramiento y la ayuda para la
para las personas de Siria ha generado
diabetes quedan fuera de su alcance.
una falta de fondos para cubrir el coste
de los medicamentos y el tratamiento,
¿Qué opciones quedan para las perso-
muchos hospitales y clínicas se han
nas que viven con diabetes en Siria en
destruido, los profesionales sanitarios
este momento?
han dejado el país y las carreteras por
Dr. Nizar Albache: La mayoría de las per-
las que se lleva a cabo la distribución de
sonas que viven en el sector del gobierno
insulina son arriesgadas y extremada-
tienen acceso a atención sanitaria y pue-
mente peligrosas. ¿Cuál es el resultado
den permitirse su tratamiento o recibirlo
de esta trágica situación?
de manera gratuita en los centros, pero las
Dr. Nizar Albache: Esto es cierto, porque
personas de los demás sectores tienen que
más de cien hospitales y clínicas han sido
controlar su diabetes con lo que hay dispo-
destruidos y muchos de ellos eran hospita-
nible. Cambian de un tipo de insulina a otro
les con grandes poblaciones, como el hos-
con mucha frecuencia.
pital al-Kindi, en Alepo. Muchos pueblos
y ciudades pequeñas no tienen médicos y
Eyad Al Safadi: Cuando le hago esta pre-
los medicamentos, en particular la insulina,
gunta a Rami Matarji, nuestro especialista
no están disponibles o son demasiado caros
en productos, que vive en Siria, piensa que
porque las personas han perdido su fuente de
tan sólo hay una opción buena. Todas las
ingresos. Los fármacos contra la diabetes son
partes implicadas que creen en la lucha con-
urgentemente necesarios. Las carreteras no
tra la diabetes deberían unirse en el caso de
son seguras y transportar los medicamentos
Siria. La FID, la OMS, la Cruz Roja, la Media
prescritos y otros suministros médicos es muy
Luna Roja, las ONGs y las clínicas sanitarias
peligroso. El envío y el seguimiento son difí-
locales y Novo Nordisk, que pueden ayudar
ciles porque los bienes se pierden y los con-
a suministrar insulina, tienen una respon-
Creo que aproximadamente un 20-25% de la
ductores tienen miedo de ser secuestrados.
sabilidad. Si unimos todas nuestras manos,
población diabética habrá dejado el país y un
Por dar un ejemplo: viajar desde Alepo hasta
podremos llegar a las personas con diabetes
15-20% sigue viviendo en áreas controladas
Lataka (190 km de distancia) puede llevar
que lo necesitan y, quizás, podamos cambiar
por grupos opositores, y más de la mitad de la
entre 12 y 24 horas. Es urgentemente nece-
el futuro de la diabetes en Siria.
población sigue viviendo en áreas controladas
sario suministrar a las personas de las áreas
por el ejército sirio.
rurales insulina y agentes hipoglucémicos
Eyad Al Safadi: Nosotros calculamos que
orales, especialmente para las personas con
¿Ha sido difícil enviar o almacenar
insulina en Siria?
diabetes que viven en campos de refugiados.
Dr. Nizar Albache: Sí. Además del problema de asequibilidad y accesibilidad, existe
algo menos de la mitad de los pacientes
podrían o bien haber dejado el país o estar
Eyad Al Safadi: El principal resultado, desde
el problema de cómo almacenar la insulina
desplazados. Parte de la otra mitad de las
mi punto de vista, es sencillamente que la
con seguridad, porque en muchas áreas no
personas con diabetes se han visto obliga-
diabetes recibe menos atención y menos
hay electricidad, o tan sólo hay electricidad
das a cambiar sus patrones de tratamiento
prioridad como “problema” bajo tales cir-
durante unas pocas horas al día o a la semana.
debido a los problemas de accesibilidad y
cunstancias. Aunque esto suene muy lógico,
Es importante observar que toda la ayuda
recursos, que definitivamente han causado
basándonos en el hecho de que es una macro
humanitaria llega al sector del gobierno, en
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
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ATENCIÓN SANITARIA
donde es distribuida; poca o ninguna de esta
¿Puede darnos un ejemplo de una si-
ayuda llega al sector de la oposición.
tuación peligrosa en la que usted o un
Eyad Al Safadi: Enviar insulina humana a
insulina, ayudando a la comunidad dia-
Siria se ha vuelto complicado debido especial-
bética o salvando una vida?
mente a las condiciones especiales de alma-
Dr. Nizar Albache: No he tenido ningu-
cenamiento que requiere este medicamento.
na experiencia personal reciente relativa al
Ya que utilizar el aeropuerto de Damasco ya
reparto de suministros diabéticos en Siria,
no es muy seguro y muchas aerolíneas han
pero tengo muchos problemas para organizar
dejado de volar allí, nuestros medicamentos
cargamentos y repartos de insulina y otros
son enviados al aeropuerto internacional
suministros médicos a los refugiados sirios
de Beirut, desde donde es transportada por
debido a la falta de infraestructuras locales;
camiones a la frontera sirio-libanesa. En la
además, necesitamos el apoyo del gobierno,
frontera, los envíos pasan a ser cargados en
lo cual puede retrasar la ayuda humanitaria.
colega tuviesen la misión de repartir
Stéphane Besançon, Assa Traoré Sidibé, Bah
Durante más de diez años, en Mali,
la ONG Santé Diabète, en estrecha
camiones sirios, que viajan durante muchas
horas hasta llegar a Damasco. Entre 8 y 10
Eyad Al Safadi: Básicamente, dos explosio-
colaboración con el Ministerio de
personas distintas participan en este proceso
nes tuvieron lugar en Damasco el pasado año
y la exactitud en el tiempo y la coordinación
a unos pocos cientos de metros de donde está
Salud de la República de Mali, viene
entre ellas es esencial para que la insulina
ubicada nuestra oficina. Cerramos la oficina
llegue a los almacenes en el mejor estado
temporalmente durante un par de días tras
posible. Un viaje que en el pasado solía llevar
dichas explosiones. Después, todo nuestro
dos días ahora puede llevar más de 15 días.
personal creyó que necesitábamos volver y
¿Alguna vez ha tenido que tomar una
decisión y realizar concesiones en se-
ejercer nuestras obligaciones debido al valor
que sienten que tiene lo que le ofrecen a las
emprendiendo iniciativas para reforzar el sistema sanitario y dar una
mejor atención a las personas que
viven con diabetes. Esta alianza ha
impulsado la creación de 22 centros
de consulta de diabetes, que ofre-
personas necesitadas. En ese momento, era
cen tanto atención como prevención
más que un simple trabajo. Siempre po-
y educación terapéutica a más de
Dr. Nizar Albache: Necesitamos trabajar
demos mirar a la crisis como algo terrible
con organizaciones locales que sepan cómo
10.000 personas con la afección. El
y triste, lo cual es cierto en esta situación,
tratar con todo este tipo de riesgos y puedan
por supuesto, pero también podemos verla
esfuerzo, de dimensiones naciona-
ayudar en el transporte de medicamentos y
como algo de lo que aprender. Lo que hemos
suministros médicos para las personas que
aprendido es muy sencillo, pero también
lo necesiten.
muy poderoso: “La diabetes no se detiene
guridad, y puede explicar cómo?
durante una crisis”. Las personas podrían
Eyad Al Safadi: Tomar decisiones transcen-
olvidarse de la diabetes durante una crisis,
dentales dentro de un entorno tan extremo ha
pero no se detiene, sólo empeora.
les, también ha aumentado la capacidad de las asociaciones miembro de
dar apoyo a las personas con diabetes.1 Afortunadamente, los esfuerzos
de Santé Diabète han permitido que
la República de Mali se una al pro-
sido y seguirá siendo lo más difícil para todos
grama de la FID Life for a Child, con
los que forman el equipo sirio. Necesitamos
el fin de mejorar la detección precoz
tomar decisiones sobre si deberíamos quedar-
y el control de la diabetes tipo 1 en
nos o irnos, si deberíamos donar o vender la
insulina y decidir a cuántos pacientes podemos llegar de manera realista considerando
nuestros recursos. De momento, pocas personas de la oficina han decidido irse del país,
mientras que otras siguen allí. A veces hemos
donado insulina, pero muchas otras veces la
hemos vendido. Se trata constantemente de
tomar decisiones justas y equilibradas, algo
que creo que hemos hecho.
30
Inyectar ayuda en
DiabetesVoice
niños y adolescentes. Además de
Para saber más sobre cómo ayudar:
Unidad de Coordinación de Ayuda
(The Assistance Coordination Unit,
ACU): http://acu-sy.org/HomeEn/
Cuerpo Médico Internacional
(International Medical Corps):
https://internationalmedicalcorps.org
Sociedad Médica Sirio-americana
(Syrian American Medical Society):
http://sams-usa.net
los proyectos in situ, Santé Diabète
también contribuye en la formación
universitaria de médicos en el campo
de la endocrinología, incluyendo un
curso de especialización que ofrece
dos tipos de grado para profesionales sanitarios.2
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
ATENCIÓN SANITARIA
una región olvidada
Traoré, Djibo Amadou, Paulette Djeugoue, Anne-Laure Coulon y Serge Halimi
En marzo de 2012, la inestable situación
política de la República de Mali llevó a la
ocupación de la región norte del país. La
situación de combate tuvo consecuencias
humanitarias, pero la falta de medicamentos, unida a la migración de la mano de
obra sana, generaron una situación médica
cada vez más desastrosa. Dentro de este
contexto, y en unas pocas semanas, miles
de personas con diabetes se vieron sin posibilidad alguna de acceder a un tratamiento
ni conseguir medicamentos.3
Miles de personas con
diabetes se vieron sin
posibilidad alguna
de acceder a un
tratamiento ni conseguir
medicamentos.
A pesar del compromiso de las Naciones
Unidas (Oficina de Coordinación de
Asuntos Humanitarios), la Unión Europea
(ECHO) y otras ONGs dedicadas a la ayuda
en emergencias para superar la amenaza de
las enfermedades no transmisibles (ENT),
incluida la diabetes, la ayuda nunca llegó
a las personas que más la necesitaban. Se
entregó una solicitud de ayuda para las
personas que viven con diabetes en el norte
de Mali a la Oficina para la Coordinación
de Asuntos Humanitarios (OCHA), pero la
respuesta fue terrible: “La diabetes no está
Prueba de glucosa en sangre en la región de Tombuctú, norte de Mali.
dentro del marco y no es una emergencia”.
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
DiabetesVoice 31
ATENCIÓN SANITARIA
Hospital Regional de Tombuctú
Desde abril de 2012 hasta diciembre de
de sus colaboradores, Santé Diabète con-
2013, la respuesta humanitaria y la finan-
siguió recaudar fondos del Ministerio
ciación permitieron a Santé Diabète ofrecer
francés de Asuntos Exteriores, la Agencia
tratamiento médico gratuito, como insulina
Francesa de Desarrollo, la Región de
y medicación antidiabética oral, a perso-
los Alpes Renanos, así como de varias
nas con diabetes de la región norte y a los
compañías farmacéuticas, como Sanofi
desplazados de la región sur. Además, se
y Novo Nordisk. En respuesta ante la
distribuyeron paquetes de emergencia dia-
Entre la ayuda humanitaria y la recons-
trágica situación humanitaria de las per-
bética para problemas relacionados con la
trucción
sonas con diabetes en Mali, se utiliza-
cetoacidosis y los cuidados del pie entre los
Desde el fin de la ocupación del norte de
ron los fondos para crear la Federación
centros médicos. El impacto de esta inicia-
Mali por parte de grupos armados, la aten-
de Diabéticos de Mali (Fédération Des
tiva fue más importante de lo esperado,
ción sanitaria está volviendo lentamente a
Diabétiques du Mali), y ofrecer al hos-
demostrando que la demanda era enorme.
la normalidad y se ha producido un regreso
pital de Mali una respuesta humanitaria
De hecho, la iniciativa ofreció:
progresivo de la población que se vio obli-
dirigida a ayudar a las personas con la
■ t ratamiento a 1.800 pacientes de la zona
gada a migrar. En octubre de 2013, Santé
afección.
32
■ tratamiento a 125 pacientes desplazados
Ante la falta de respuesta de la mayoría
DiabetesVoice
4
norte;
a Bamako;
■ tratamiento en 15 casos de coma diabético;
■ t ratamiento para 30 casos de pie diabético
con complicaciones graves.
Diabète y varios equipos de endocrinología
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
ATENCIÓN SANITARIA
y diabetología del hospital de Mali deci-
en endocrinología y diabetología en el norte
■ p ara detectar y tratar problemas de origen
dieron prolongar la ayuda humanitaria
del país. La primera misión envió a cuatro
diabético, como infecciones o deshidra-
durante varios meses. Al mismo tiempo,
médicos a Tombuctú. La segunda misión
tación;
iniciaron una evaluación en profundidad
destinó a médicos a Gao y una tercera mi-
del control diabético actual en Mali a fin
sión envió a dos médicos en Douentza, todo
de mejorar el status quo en 2014.
ello desde mediados a finales de diciembre
Tras cada consulta, los pacientes recibieron
de 2013.
gratuitamente medicamentos antidiabéti-
Centrándonos en Tombuctú, Gao y
■ p ara controlar las complicaciones agudas.
cos ofrecidos por la ONG Santé Diabète.
Douentza, la evaluación se enfocó en tres
Actividades llevadas a cabo durante la
objetivos por cada ciudad, dando prio-
misión humanitaria
Evaluación de las instalaciones sanitarias
ridad a:
Las personas que viven con diabetes en
relacionadas con la diabetes en las tres
■ la evaluación in situ de las instalaciones
Tombuctú, Gao y Douentza hace meses que
ciudades
no han visto a un médico, y se utilizaron
Durante dos días, se pidió a los médicos
estaciones de radio privadas para informar
que evaluasen las instalaciones sanitarias en
e invitar a las personas con diabetes a los
colaboración con las autoridades sanitarias
centros médicos.
locales. El objetivo de esta evaluación era
sanitarias;
■ los rastreos dirigidos de diabetes y
■ las consultas gratuitas para las personas
con diabetes.
evaluar las instalaciones sanitarias relacioEl proceso de evaluación se creó en un
Rastreo
nadas con la diabetes a nivel humano, de
taller de cuatro días celebrado en Bamako
Durante los primeros dos días de las mi-
material de laboratorio y medicamentos.
en noviembre de 2013. Varios equipos del
siones, se invitó a las personas bajo riesgo
hospital de Mali, así como la ONG Santé
o que viven con diabetes en cada una de
En estas tres ciudades, 797 personas acu-
Diabète, participaron en esta reunión de
las ciudades a que se realizasen un test de
dieron a los análisis de rastreo. 354 de los
preparación, con el apoyo de un equipo
glucemia. Este paso esencial atrajo a una
asistentes eran personas a las que se les
de expertos en endocrinología del Centro
gran cantidad de personas y los equipos de
había diagnosticado diabetes previamente
Hospitalario de Grenoble (Francia). Este
la misión pudieron dar más información
y que buscaban acceso a consultas médi-
centro tiene un largo historial de activida-
a la población invitada y ofrecieron trata-
cas especializadas de seguimiento. Santé
des de desarrollo en la República de Mali,
miento médico especializado.
Diabète ofreció el 50% de los donativos
gracias al apoyo económico del Ministerio
necesarios para tratamientos de emergen-
de Salud francés. La finalidad del taller era
Consulta médica para personas con dia-
cia. La mayoría del total de las personas que
preparar y validar todos los documentos
betes
viven con diabetes recibió el tratamiento
técnicos necesarios para el progreso de la
Teniendo en cuenta la falta de apoyo médi-
que necesitaba, lo cual demuestra hasta
misión humanitaria.
co disponible para las personas que viven
qué punto tuvo éxito la misión humanitaria
con diabetes durante los meses de la crisis,
en emergencia. Incluso a pesar de que el
El taller también dio lugar a la implemen-
se ofrecieron cinco días de consultas médi-
tratamiento gratuito permitió a muchas
tación de tres misiones humanitarias di-
cas especializadas. Estas consultas médicas
personas sobrevivir, la misión no pudo
rigidas a mejorar la atención diabética y
se crearon:
garantizar un autocontrol diabético de ca-
llevadas a cabo por especialistas médicos
■ p ara verificar y ajustar tratamientos;
lidad. Los equipos trataron muchos casos
de pie diabético, así como de cetoacidosis,
en el hospital de Tombuctú.
Se suministró tratamiento
contra la diabetes a más de
1.800 personas en la zona norte.
Medicinas
Cuando las instalaciones sanitarias y los
almacenes de fármacos reabrieron unas
pocas semanas antes en las tres ciudades,
no había disponibilidad de medicamentos
contra la diabetes, como insulina y fárma-
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
DiabetesVoice 33
ATENCIÓN SANITARIA
cos orales antidiabéticos, de modo que
estaba en una situación mejor, ya que un
humanitaria llevada a cabo Santé Diabète,
mantener los donativos de Santé Diabète
médico especializado en diabetes, que ha-
la Fenadim y los equipos hospitalarios
es, por lo tanto, especialmente importante
bía dejado la zona durante la crisis, había
de Mali. La misión ha salvado a cientos
para el período que siga a los meses de la
vuelto, permitiendo la rápida reapertura
de personas con diabetes. Sin embargo,
misión, con el fin de permitir una mejor
del centro de consultas sobre diabetes.
tanto la valoración del estatus de salud
transición entre la acción humanitaria de
de los pacientes como de las instalaciones
Consultas y material de laboratorio
sanitarias demostró que hoy existe una ne-
En las tres ciudades carecen del equipo
cesidad crítica de control eficaz de la dia-
Profesionales sanitarios
médico y los suministros médicos míni-
betes en estas tres localidades (Douentza,
En los hospitales regionales y centros sa-
mos necesarios para que los médicos ga-
Gao y Tombuctú), así como en el total
nitarios específicos de Gao y Tombuctú,
ranticen consultas de diabetes de calidad.
de las regiones del norte. Reconstruir los
se proporcionan recursos técnicos y hu-
Además, también hace falta el material
servicios de control diabético deberá ser
manos y cuentan con la ayuda de varias
básico para el trabajo en laboratorio.
una prioridad entre los colaboradores que
emergencia y el desarrollo a largo plazo.
ONGs internacionales. En el momento
34
participan en la lucha contra la diabetes
de la misión, sin embargo, no pudimos
Conclusión
encontrar a ningún médico que ofreciese
Estas misiones humanitarias durante la
consultas de diabetes en ninguna de es-
crisis de la República de Mali han demos-
tas instalaciones. La ciudad de Douentza
trado el tremendo impacto de la respuesta
DiabetesVoice
en la República de Mali.
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
ATENCIÓN SANITARIA

Diabetes: Preparación
cara a un desastre
y recuperación
tras el mismo
■ Al menos 25 tiras reactivas y lancetas,
además de un glucómetro.
■ Equipo para el análisis de cetonas.
■ Un kit de emergencia de glucagón y alguna
forma de glucosa, como caramelos duros.
■ Un par extra de zapatos resistentes.
2. Si utiliza insulina:
■ La insulina, una vez abierta, puede ser
almacenada a temperatura ambiente (15°30°C) durante 28 días.
■ La insulina no debería exponerse a luz,
calor o frío en exceso.
■ Las insulinas Lantus, Levemir, Regular,
Apidra, Novolog y Humalog deberían
tener un aspecto claro.
■ La insulina NPH debería tener un aspecto
lechoso.
4. Recuerde estos puntos importantes:
■ Manténgase bien hidratado (agua, bebidas
no azucaradas).
■ Evite las tabletas de sal, a menos que se las
hayan prescrito.
■ Evite los alimentos, las latas o los paquetes
que se hayan mojado.
■ Busque tratamiento de emergencia si siente
fatiga, debilidad, dolores abdominales,
descenso de la micción, fiebre y confusión.
■ Lleve ropas que le protejan y calzado resistente.
■ Revísese los pies a diario en busca de posibles zonas irritadas, infectadas, de heridas
abiertas o ampollas, porque el calor, el frío,
el exceso de humedad y la incapacidad
de cambiar el calzado pueden producir
infecciones, especialmente si tiene un nivel
alto de glucemia.
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
Talia Raab es coordinadora de Medios Sociales
y Comunicación de IFL Australia e IFL Global.
Juvy Holasca es oficial de enlace
para el proyecto de Filipinas.
Assa Traoré Sidibé es jefe del departamento
de Endocrinología y Diabetología
del hospital de Mali en Bamako.
1. Si vive con diabetes:
■ Lleve consigo en todo momento suministros para tres días de medicamentos
esenciales para la diabetes.
■ Lleve algún tipo de identificación diabética
en todo momento.
*Somos conscientes de que, en muchas regiones del
mundo en vías de desarrollo, no está disponible el
acceso a este tipo de recursos para los individuos
que viven con diabetes.
Elizabeth Snouffer es redactora
de Diabetes Voice.
Stéphane Besançon es director general de la
ONG Santé Diabète www.santediabete.org
Carolyn Robertson
3. Guarde los siguientes elementos* en una
bolsa de emergencia siempre a mano:
■ Una lista de TODOS sus medicamentos
y documentos.
■ Jeringas para insulina, pluma para insulina,
agujas para la pluma (si las utiliza).
■ Suministros para la bomba de insulina: cartuchos, equipos de infusión (si
se utilizan).
Elizabeth Snouffer, Talia Raab,
Juvy Holasca, Stéphane Besançon,
Assa Traoré Sidibé, Bah Traoré,
Djibo Amadou, Paulette Djeugoue,
Anne-Laure Coulon, Serge
Halimi y Carolyn Robertson
Encontrará más información general
sobre preparación para un desastre en
la página de la Federación Internacional
de Sociedades de la Cruz Roja y de
la Media Luna Roja www.ifrc.org/es/
introduccion/disaster-management/
Bah Traoré, Amadou Djibo y Paulette
Djeugoue son estudiantes de Medicina que
se están especializando en Endocrinología
en el hospital de Malí.
Anne-Laure Coulon y Serge Halimi son
médicos especializados en Endocrinología,
Diabetología y enfermedades relacionadas
con la Nutrición en el Centro Hospitalario
Universitario de Grenoble (Francia).
Carolyn Robertson es miembro del Grupo
Asesor de Diabetes Voice y es asesora del
Centro de Diabetes Gonda de la Universidad
de California, en Los Ángeles (EEUU).
Bibliografía
1. Sidibé AT, Besançon S, Beran D. Le diabète: un
nouvel enjeu de santé publique pour les pays
en voie de développement : l'exemple du Mali.
Médecine des maladies Métaboliques 2007; 1: 93-8.
2. Drabo J, Sidibé A, Halimi S, et al. A multipartner approach to developing excellence in
diabetes management training in four African
countries. Diabetes Voice 2011; 56: 18-20.
3. B
esançon S, Sidibé AT. Civil society
facing down the diabetes emergency in
Mali. Diabetes Voice 2012; 57: 40-42.
4. B
esançon S. Afrique et diabète: la fin d'un
paradoxe. Diabète et Obésité 2013; 72: 35-40.
DiabetesVoice 35
PRÁCTICA CLÍNICA
Cáncer y tratamiento
contra la diabetes: cinco
años después de la
“noticia de última hora”
Andrew Renehan
En junio de 2009, se produjo una agita-
Una de las primeras consecuencias construc-
en la prescripción de la medicación y, si no
ción considerable dentro de la comu-
tivas de los eventos de 2009 fue la reunión
se trata este tema adecuadamente, puede
nidad diabética cuando las “noticias de
de expertos de diabetes y cáncer. Un ejemplo
resultar en falsas asociaciones del riesgo,
última hora” de cuatro estudios epide-
visible de esto fue la creación del “Consorcio
tanto en dirección positiva como negativa.
miológicos que estudiaban los vínculos
para la Investigación de la Diabetes y el
entre tratamiento de la diabetes y riesgo
Cáncer”, un grupo internacional de inves-
de cáncer fueron publicados, de manera
singular, colectivamente en el mismo
número de la revista Diabetologia. Estos
trabajos se centraron en el uso terapéutico de insulina exógena y, en concreto,
del análogo de la insulina conocido como
glargina (Lantus®), y el riesgo de desarrollo posterior de cáncer. Los cuatro
estudios tenían limitaciones de diseño
y, en resumen, no era posible extraer
conclusiones firmes. Estos cuatro estudios inicialmente crearon confusión en
la comunidad diabética, pero después
surgieron resultados positivos. En 2010,
hice un resumen de las dos primeras
etapas de este viaje en Diabetes Voice.1
Hoy voy a resumir las actualizaciones
que han tenido lugar durante los últimos
tres años.
36
DiabetesVoice
tigadores que trabajan principalmente en
cuestiones farmacoepidemiológicas, pero
que también tiene como objetivo fundamental desarrollar y optimizar los enfoques metodológicos necesarios para tratar las complejas relaciones entre diabetes, tratamiento
de la diabetes y cáncer. Este grupo publicó
dos trabajos marco: uno sobre incidencia de
cáncer2 y otro sobre mortalidad por cáncer.3
Se hizo hincapié en dos importantes rasgos
analíticos: (1) tener en cuenta el “sesgo por
El “Consorcio para
la Investigación de la
Diabetes y el Cáncer”
desarrolla y optimiza los
enfoques metodológicos
necesarios para
tratar las complejas
relaciones entre
diabetes, tratamiento de
la diabetes y cáncer.
momento de la detección”; y (2) definir datos
para tener en cuenta “el cambio de la expo-
Insulina glargina
sición según el tiempo”. El primero tiene
Tras 2009, varios estudios observacionales
como resultado la exageración de la asocia-
evaluaron el vínculo putativo entre insulina
ción del riesgo, debido a la co-ocurrencia en
glargina y riesgo de cáncer, pero, principal-
el tiempo del diagnóstico de diabetes, o al
mente (incluso con una metodología sólida),
inicio del tratamiento y el diagnóstico del
surgieron pruebas no concluyentes. Sin em-
cáncer; el segundo se refiere a la variación
bargo, la publicación del ensayo ORIGIN
en el tiempo que tiene lugar en la vida real
en 2012 aportó un panorama más claro.
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
PRÁCTICA CLÍNICA
Los investigadores de ORIGIN asignaron
al azar a 12.537 pacientes con alteración de
la tolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2 la
Figura 1. Descenso del seguimiento según asignación
de tratamiento en el ensayo ORIGIN.
administración de insulina glargina frente
el mayor ensayo de este tipo hasta la fecha.
6000
Aunque los puntos finales del protocolo eran
teniendo en cuenta las preocupaciones que
surgieron por los trabajos de 2009, los investigadores añadieron el riesgo detallado por
tipo de cáncer o por tratamiento asignado.
5000
Nº de pacientes
un evento cardiovascular no fatal o la muerte,
Mediana de seguimiento
7000
al tratamiento estándar,4 convirtiéndose en
4000
3000
2000
No hubo diferencia entre los grupos de tratamiento en cuanto a la incidencia total de
Expuestos a glargina
No expuestos a glargina
(atención estándar)
1000
cáncer o fallecimiento, y no hubo diferencia
entre los grupos de tratamiento en cuanto a
0
los siguientes tipos de cáncer: mama, próstata,
0
1
colon, pulmón y melanoma. Estos datos parecían definitivos, llevando a algunos comentaristas a sugerir que el tema estaba “cerrado”.
Sin embargo, existen signos de advertencia
a la hora de interpretar el ensayo ORIGIN y
2
3
4
Años
5
6
7
Las cifras por grupo han tenido en cuenta las cifras obtenidas tras la randomización, menos el número de casos
que han interrumpido el uso de glargina en el grupo de intervención y los que han comenzado el tratamiento con
insulina en el grupo de atención estándar.
Seguimiento: Adaptado del punto 4 de la bibliografía.
el riesgo de cáncer. En primer lugar, aunque
la mediana de seguimiento fue de 6,2 años,
hay un decrecimiento rápido a partir de ese
momento, de modo que tan sólo se realizó un
seguimiento al 14% de las personas reclutadas hasta el séptimo año (Figura 1). Muchos
de interpretar el ensayo ORIGIN deberían
de cáncer. En concreto, a lo largo de los úl-
epidemiólogos del cáncer considerarían este
animar a quienes lo llevaron a cabo a analizar
timos años, ha quedado claro que muchos
período de desfase demasiado corto como
sus datos con un seguimiento más prolonga-
de los estudios epidemiológicos anteriores
para valorar la asociación entre una exposi-
do y a utilizar un “análisis por protocolo" (es,
contenían sesgos importantes por tiempo
ción y la incidencia de cáncer.
decir, comparar los grupos incluyendo tan
que hacían que los resultados fuesen, artifi-
sólo a aquellos participantes que pudieron
cialmente, “protectores”. Lo más importante:
En segundo lugar, se produjo una conta-
mantener el tratamiento que originalmente
se produjo un tipo de sesgo conocido como
minación considerable entre los grupos:
se les asignó), sumado al ya publicado “aná-
“sesgo por tiempo inmortal”. Esta faceta es-
el 16,7% de los pacientes del grupo de la
lisis de intención de tratamiento”.
tadística es conceptualmente difícil y quizá
insulina glargina dejó de
utilizarla, mientras que el
11,5% de los pacientes del
grupo estándar había comenzado a utilizar algún
tipo de insulina al final del
período de seguimiento
del estudio. En resumen,
El péndulo de la evidencia se
inclina hacia la no asociación
entre insulina glargina y
el riesgo de cáncer.
el péndulo de la evidencia
las comunidades de investigación sobre diabetes y
cáncer no la tuvieron muy
en cuenta. Este sesgo se
produce cuando el análisis
no considera el tiempo de
tratamiento entre el inicio
de un estudio de cohorte y
el inicio de la terapia. Los
se inclina hacia la no asociación entre insuli-
Metformina
individuos tienen que sobrevivir hasta el
na glargina y riesgo de cáncer. Sin embargo,
Ahora entendemos mejor el efecto protector
inicio de la exposición (de ahí el término
estos patentes signos de advertencia a la hora
putativo del uso de la metformina y el riesgo
“inmortal”). El resultado es una ventaja para
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
DiabetesVoice 37
PRÁCTICA CLÍNICA
los usuarios del fármaco de interés cuando
trado y validado muchos nuevos meca-
Pioglitazona
durante el análisis se clasifica sencillamente
nismos anticancerígenos. Sin embargo, ha
Cuando los investigadores analizaron sus
como que se utiliza “siempre” o “nunca”. Esto
quedado claro que muchos estudios pre-
bases de datos, se encontraron con la obser-
lo han ilustrado muy bien Suissa y sus cole-
clínicos in vivo usan concentraciones de
vación de que la exposición a la pioglitazona
gas: descubrieron que el sesgo por tiempo
metformina más altas de las que se apli-
podría ir asociada a un aumento del riesgo
inmortal era prevalente a lo largo de muchos
can con seguridad en un entorno clínico.
de cáncer de vejiga. Los estudios iniciales se
estudios epidemiológicos que habían detec-
Además, la mayoría de los estudios in vitro
basaron en análisis relativamente crudos de
tado reducción del riesgo de cáncer asociada
informan sobre el uso de dosis de metformina
las bases de datos de los sistemas de seguros
al uso de metformina. Por el contrario, los
entre 1 y 40 mM, lo cual está muy por encima
sanitarios, con un pequeño número de casos
estudios que utilizaron métodos analíticos
de los niveles terapéuticos de plasma viables
de cáncer de vejiga; sin embargo, esta “señal”
para evitar este tipo de sesgos no observaron
(0,465–2,5 mg/l o 2,8–15 mM) en humanos
fue suficiente para orientar a las autoridades
efecto alguno del uso de metformina sobre
(Figura 2).6 Es posible que la metformina
reguladoras de medicamentos en Francia y
la incidencia de cáncer.
cause un estrés energético en estos estudios
Alemania para que retirasen este agente, en
que exceda en mucho los efectos que po-
junio de 2011. Desde entonces, ha habido
Es probable que los sesgos por tiempo detec-
drían observarse clínicamente. En resumen,
al menos tres grandes análisis: el de la base
tados en los estudios sobre uso de metformina
el péndulo de la evidencia también se inclina
de datos de investigaciones para la práctica
e incidencia de cáncer también sean preva-
hacia la no asociación entre metformina y
general en el RU,7 el del sistema nacional de
lentes en los estudios de supervivencia en
riesgo de cáncer. La dosis de metformina que
información inter-regímenes de los seguros
pacientes con cáncer que utilizan metformina.
en la actualidad se utiliza en los ensayos de
de enfermedad en Francia8 y el del registro
Esta falta de certeza es hoy día protagonista de
oncología es la misma que ha demostrado
de diabetes de Kaiser Permanente Northern
varios ensayos al azar en fase III con pacientes
ser efectiva para el control glucémico; aho-
California (KPNC), en los EEUU;9 todos ellos
con cáncer y sin diabetes. Un ejemplo notable
ra lo que hace falta es establecer una dosis
muestran un gran número de casos de cáncer
es el gran ensayo sobre adyuvantes en las fases
apropiada de metformina para lograr los
de vejiga y todos sugieren un aumento del
iniciales del cáncer de mama, NCIC MA.32,
deseados efectos anticancerígenos.
riesgo. Sin embargo, una vez más, podría
5
con un punto final primario de supervivencia
sin cáncer invasivo durante cinco
años. El objetivo inicial del ensayo,
reclutar a 3.582 mujeres, se completó a principios de 2013; esperamos
Figura 2. Concentraciones de metformina utilizadas en
estudios de laboratorio
con impaciencia los resultados de
Concentraciones de metformina
este ensayo.
Lo necesario ahora
es establecer la
dosis apropiada
de metformina
para lograr el
deseado efecto
anticancerígeno.
La tercera apreciación clave de
Uso clínico
estándar
Estudios preclínicos
in vivo
Estudios en laboratorio
in vitro
Dosis
De 250 a
2250 mg/día
750 mg/kg al día
De 2 a 50 mM
Dosis relativa*
De 0,15 a 1,0
De 2 a 45
De 25 a 1.000
la historia de la metformina y el
cáncer está relacionada con la
biología. Ahora hay muchos laboratorios en todo el mundo que
exploran el papel de la metformi-
Los estudios clínicos y epidemiológicos utilizan dosis de metformina de hasta 2.250 mg/día. En cambio, los
estudios preclínicos in vivo e in vitro suelen utilizar concentraciones extremadamente altas, no fisiológicas de
metformina que exceden los niveles terapéuticos que se utilizan con seguridad en pacientes humanos. Adaptado
del punto 6 de la Bibliografía.
*Relativa al uso clínico estándar.
na en el cáncer y se han demos-
38
DiabetesVoice
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
PRÁCTICA CLÍNICA
clínica, la prescripción ad hoc de metformina
a pacientes no diabéticos con cáncer no se
puede justificar; su uso debería restringirse
a ensayos prospectivos registrados. Cuando
se prescriba pioglitazona, el médico debe
saber si el paciente tiene antecedentes de o
predisposición al cáncer de vejiga. En el caso
de los medicamentos hipoglucemiantes a base
de incretina, las pruebas actuales son demasiado inmaduras como para que tengan un
impacto significativo sobre la práctica clínica.
Andrew Renehan
Andrew Renehan es catedrático de
Estudios y Cirugía sobre el Cáncer del
Instituto de Ciencias del Cáncer de la
Universidad de Manchester (RU).
Bibliogafía
haber sesgos que nublasen la interpretación.
lesiones precancerosas asociadas (por ejemplo,
Análisis actualizados y recientes del estudio de
proliferación ductal) y, en potencia, a largo
cohorte de KPNC sobre pioglitazona y cáncer
plazo, cáncer de páncreas.10 Podría existir
de vejiga muestran que, cuando se hacen
un riesgo adicional de aumento del cáncer de
ajustes en base a la albuminuria, el riesgo
tiroides. Estos datos resultan especialmente di-
básicamente desaparece. Estos nuevos análisis
fíciles de interpretar por varias razones: el uso
sugieren que la asociación con el cáncer de
a largo plazo de hipoglucemiantes a base de
vejiga se debe a un sesgo por detección. Está
incretina es limitado, no está claro si los datos
claro que es necesario realizar más estudios
de los modelos animales preclínicos se pueden
para resolver esta cuestión.
traducir directamente al desarrollo de cáncer
en humanos y no sabemos si los ajustes y los
Medicamentos hipoglucemiantes a base
modelos eran adecuados, teniendo en cuenta
de incretina
los sesgos y la confusión que se resumen en
Los medicamentos hipoglucemiantes a base
párrafos anteriores de este artículo.
de incretina se introdujeron en el mercado
estadounidense en 2005 y han demostrado su
Conclusión
eficacia como agentes hipoglucemiantes, tanto
Así que, ¿qué significan estas observaciones de
como agonistas de los receptores del péptido
amplio alcance para la práctica clínica diaria?
1 similar al glucagón (GLP-1) como en for-
En términos de uso de análogos de la insulina
ma de inhibidores de la dipeptil peptidasa 4
de acción prolongada, existe una amplia con-
(DPP-4). Sin embargo, a lo largo de los últimos
firmación reiterada; existen razones teóricas
años, ha habido preocupación por si el uso
(basadas en estudios de laboratorio) de que
de estas terapias a largo plazo pudiesen tener
estos análogos podrían aumentar el riesgo
como consecuencia un aumento del riesgo de
de cáncer, pero en pacientes este aumento es,
cáncer. Los problemas que han surgido están
o bien insignificantemente pequeño, o está
relacionados con el potencial de ambos tipos
ausente. En el caso del uso de metformina,
de fármaco de promover pancreatitis aguda y
debería fomentarse la continuación de las in-
que ello dé lugar a cambios histológicos que
vestigaciones sobre este fármaco como agente
sugieran pancreatitis crónica subclínica con
anticancerígeno en laboratorio. En la práctica
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
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DiabetesVoice 39
COUNTRY PERSPECTIVES
PRÁCTICA
CLÍNICA
Debate:
seguridad a largo
plazo de la insulina
en la diabetes tipo 2
Cada vez con más frecuencia se está
recomendando el uso de insulina
como “añadido” en la terapia con
hipoglucémicos orales a fin de
conseguir los objetivos de glucosa
en personas con diabetes tipo 2
ya establecida. De hecho, hoy
día hay ensayos sobre la terapia
con insulina para personas con
diabetes tipo 2 desde el momento
del diagnóstico. Han surgido
preocupaciones en la literatura
médica reciente por si la terapia
Terapia con insulina para personas con diabetes tipo 2:
¿es segura en términos de enfermedad cardiovascular,
cáncer y mortalidad por cualquier causa?
No
Sarah Holden y Craig Currie
con insulina en la diabetes tipo 2
aumentaría a largo plazo el riesgo
de enfermedad cardiovascular y
algunos tipos de cáncer. Hemos
pedido a especialistas en los
campos de la diabetes clínica
y la farmacoepidemiología que
metformina, si fuese lo indicado, junto a
otro medicamento hipoglucemiante haya
fracasado a la hora de controlar adecuadamente la glucemia. Las guías de la ADA
y la EASD recomiendan un enfoque centrado en el paciente, con el fin de lograr
un control adecuado de la glucosa a la vez
que se minimizan los efectos secundarios.
Dos efectos secundarios frecuentes aso-
La insulina tiene un potencial ilimita-
ciados a la inyección de insulina son el
do de reducir la glucemia y es un trata-
aumento de peso y la hipoglucemia. El
miento bien establecido para la diabetes
aumento de peso va asociado a un aumento
tipo 2. La FID recomienda que debería
del riesgo de enfermedad cardiovascu-
utilizarse como tercera opción de tra-
lar, por lo que debería minimizarse en la
tamiento cuando la combinación de
diabetes tipo 2. Tanto la insulina como la
comenten esta cuestión:
40
DiabetesVoice
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
COUNTRY
PRÁCTICA
PERSPECTIVES
CLÍNICA
hipoglucemia podrían tener efectos vascula-
de resultados relativos a la farmacoterapia y
go asociado a la insulina. Se cree que la
res que se cree son importantes en personas
otros tratamientos, sencillamente debido a
metformina protege contra el cáncer y tiene
con enfermedad cardiovascular preexistente
que las razones por las que se les ha recetado
efectos cardioprotectores que no se pueden
y diabetes. Además, como factor de creci-
a los pacientes una terapia podrían estar
explicar plenamente mediante su capacidad
miento, la insulina podría afectar al avance
relacionadas en sí mismas con el riesgo per-
de reducir la glucemia.10 Cuando se utiliza
del cáncer. Sin embargo, ésta es un área
cibido de que se produzca algún resultado
en combinación con la insulina, la metfor-
compleja, ya que los altos niveles de glucosa
en concreto. En otras palabras, podría pres-
mina va asociada a un control similar de la
también se han vinculado a un aumento
cribírsele insulina a una persona en parte
glucosa, pero con unas dosis de insulina más
del riesgo de cáncer.4 Algunos estudios epi-
porque ella percibe que corre el riesgo de
bajas y menos aumento de peso.11 Además, al
demiológicos han mostrado que el uso de
tener resultados adversos, incluido el riesgo
compararla con el uso de solo insulina, el uso
insulina va asociado a un aumento del riesgo
de enfermedad cardiovascular.
de metformina en combinación con dicha
1,2
3
de eventos cardiovasculares, cáncer y morta-
hormona va asociado a una reducción del
lidad por cualquier causa al compararlos con
En contraste, los grandes ensayos contro-
riesgo de eventos cardiovasculares, cáncer y
otras terapias hipoglucemiantes.
lados al azar, como el denominado “Acción
muerte por cualquier causa.6 Las guías actua-
para controlar el riesgo cardiovascular en la
les de la ADA/EASD y la FID defienden que,
En uno de estos estudios (un estudio de
diabetes” (Action to Control Cardiovascular
al comenzar con la insulina, ésta se debería
cohorte retrospectivo que utilizó datos
Risk in Diabetes, ACCORD), no han detec-
añadir a la terapia de metformina existente
procedentes de la base de datos general de
tado señales de resultados adversos respecto
en vez de reemplazarla.
investigaciones sobre la práctica en el RU)6
a la seguridad asociados al uso de insulina.8
5,6,7
se analizó la mortalidad y otros resultados
Sin embargo, estos estudios fueron diseña-
Al contemplar cualquier riesgo potencial
relacionados con la diabetes en algo menos
dos para evaluar los beneficios del control
asociado a la terapia de insulina, deberemos
de 85.000 individuos, en relación con cinco
intensivo de la glucosa y no la seguridad de
hacerlo dentro del contexto de sus claros
terapias contra la diabetes: monoterapia ya
la insulina y los sujetos podían haber estado
beneficios a la hora de lograr un buen con-
fuese con metformina, sulfonilurea o insu-
recibiendo múltiples terapias hipoglucemian-
trol glucémico. Sin embargo, es necesario
lina; metformina combinada con sulfonilu-
tes, lo que hace difícil la comparación indivi-
solventar la escasez de ensayos controlados
rea o insulina combinada con metformina.
dual. Además, el ensayo sobre “Reducción de
al azar que analicen los riesgos y beneficios
El tratamiento sólo con insulina confirió
los resultados mediante una intervención ini-
del uso de insulina sobre los resultados clí-
un aumento estadísticamente notable del
cial con glargina” (Outcome Reduction with
nicos a largo plazo, como son los eventos
riesgo de evento cardiaco mayor o primer
an Initial Glargine Intervention, ORIGIN)
cardiovasculares, el cáncer y la muerte por
diagnóstico de cáncer que era entre 1,8 y
demostró que la insulina glargina tenía un
cualquier causa, con el fin de proporcionar
2,6 veces el riesgo observado en personas
impacto neutro sobre los resultados cardio-
más pruebas sobre la seguridad del uso de
tratadas solo con metformina (grupo de
vasculares y el cáncer al compararla con el
insulina en personas con diabetes tipo 2.
comparación). Este incremento del riesgo
tratamiento estándar.9 Sin embargo, debe-
fue menor en el grupo tratado con insulina
ríamos tener en cuenta que las personas que
En el RU, la Agencia Reguladora de Productos
combinada con metformina que en el gru-
participaron en el estudio ORIGIN acababan
Médicos y la Atención Sanitaria (Medical and
po de monoterapia con insulina, aunque
de ser diagnosticadas con tipo 2, alteración
Healthcare Products Regulatory Agency) no
seguía siendo notable, de 1,3 veces el riesgo
de la tolerancia a la glucosa o alteración de
tardará en publicar un informe sobre la segu-
del grupo de comparación. Sin embargo,
la glucosa en ayunas y utilizaban sólo una
ridad de la insulina en personas con diabetes
aunque estos resultados son consistentes y
terapia hipoglucemiante. Además, hacia el
tipo 2. Independientemente de esto, sigue
a pesar del uso de ajustes estadísticos, unos
final del estudio, el 65% del grupo de insu-
habiendo preguntas sobre la seguridad de la
datos observacionales como éstos deberían
lina glargina utilizaba también otros agentes
insulina en la diabetes tipo 2. Por lo tanto, es
interpretarse con cautela, debido al riesgo de
hipoglucemiantes, con un 47% que utilizaba
necesario mostrar cautela hasta que podamos
que se produzca una forma de sesgo analítico
metformina.
resolver nuestra falta de comprensión de este
denominado “confusión por indicación”
problema potencial y sea posible recomen-
(confounding by indication). Esta forma de
Cuando se utilizan en combinación, la
dar inyecciones de insulina a personas con
confusión es un rasgo común de los estudios
metformina podría atenuar cualquier ries-
diabetes tipo 2 con toda confianza.
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
DiabetesVoice 41
COUNTRY PERSPECTIVES
PRÁCTICA
CLÍNICA
Sí
clínico prospectivo al azar (ECA) que de-
beneficioso del control glucémico estrecho
mostraba que la terapia con insulina exógena
sobre los resultados cardiovasculares; final-
(glargina), tras un seguimiento de más de 6
mente, esto dio lugar a la controversia que
años, no estaba asociada con el aumento del
rodea al estudio ACCORD.8
riesgo de cáncer. De modo que, la preocu9
Steve Bain
pación que generó la farmacoepidemiología,
Este estudio incluyó a personas de mediana
que tan sólo identificó señales posibles de falta
edad y ancianas con diabetes tipo 2 y un riesgo
de seguridad y elaboró sus hipótesis, se pudo
muy alto de enfermedad cardiovascular. Para
dejar a un lado gracias a un ECA.
sorpresa de los investigadores, un control
exhaustivo de la glucosa, hasta llevarla a ni-
El caso de la enfermedad cardiovascular ha
veles casi normales, logrado mediante el uso
sido más largo y complicado. También en este
de múltiples fármacos, iba asociado con un
caso se implicó a la insulina, debido a su po-
aumento de la mortalidad por todas las causas
tencial de actuar como factor de crecimiento
y la mortalidad cardiovascular. A los cinco
y, por lo tanto, de promover y/o aumentar el
años de seguimiento, se redujo el número
La insulina es una terapia hipoglucemiante
desarrollo de ateroma en el sistema circula-
de infartos de miocardio no fatales, pero la
establecida tanto para la diabetes tipo 1 como
torio. Esta hipótesis parecía venir respaldada
mortalidad a los cinco años aumentó en los
tipo 2. Sin embargo, esta hormona es un factor
por las observaciones procedentes de estudios
pacientes que recibieron terapia intensiva hi-
de crecimiento. Se administra de modo no
epidemiológicos que sugieren una asociación
poglucemiante. Debemos observar que más
fisiológico y está presente en la circulación
entre hiperinsulinemia y mortalidad cardio-
del 75% del grupo de terapia intensiva estaba
a unos niveles muy superiores que los de la
vascular. A continuación, un metaanálisis de
utilizando insulina al final del estudio.
población no diabética. Por estas razones, hace
datos procedentes de once estudios diferentes
tiempo que existen preocupaciones respecto a
en varones y mujeres no diabéticos concluyó
A continuación se realizaron metaanálisis
la seguridad de su uso y esto ha llevado a que
que la hiperinsulinemia iba notablemente
para incluir todos los estudios principales que
se hayan investigado extensivamente y, en mi
asociada a la mortalidad cardiovascular. Sin
analizaban el impacto del estrecho control
opinión, se hayan descartado.
embargo, esto no implica causalidad, ya que
glucémico sobre los resultados cardiovascula-
13
14
la insulinemia en ayunas observada en estos
res, y se llegó a la conclusión opuesta a la que
En primer lugar, están las preocupaciones
estudios podría haber sido una consecuencia
registró el estudio ACCORD.16 Estos ensayos
relativas al cáncer: éstas surgieron tras la suge-
de la resistencia a la insulina y, por lo tanto,
no comparaban los regímenes de insulina
rencia de que la insulina glargina, análogo de
un sustituto inocente.
con los que no la utilizaban, sin embargo,
todos ellos tenían una alta proporción de
la insulina de acción prolongada, aumentaba
el riesgo de cáncer12, apoyada por algunos
Estaba claro que se necesitaba un ECA: el
usuarios de insulina en los grupos de terapia
trabajos que sugerían que la insulina o los
“Estudio prospectivo sobre diabetes en el
intensiva. Teniendo en cuenta el alto número
secretagogos de la insulina iban asociados
Reino Unido” (United Kingdom Prospective
de participantes de los estudios, uno podría
a un aumento del riesgo de cáncer. Sin em-
Diabetes Study, UKPDS). En la introducción
haber esperado que cualquier efecto dañino
bargo, el panorama se fue haciendo poco a
de esta publicación trascendental, realizada
intrínseco de la insulina apareciera como un
poco más incierto. El análisis del informe
en 1998, se afirma claramente que “existe
aumento de manera consistente del cociente
original mostró que, en los pacientes que re-
preocupación por si las sulfonilureas podrían
de riesgo en los grupos intensivos de los en-
cibían glargina y utilizaban pequeñas dosis
aumentar la mortalidad cardiovascular en
sayos, pero no fue así.
de insulina, el riesgo de cáncer desaparecía
pacientes con diabetes tipo 2 y por si las altas
completamente si utilizaban cualquier otro
concentraciones de insulina podrían aumen-
Según los farmacoepidemiólogos: Currie et
medicamento hipoglucemiante (incluidas
tar la formación de ateroma”. El UKPDS de-
al. llevaron a cabo un estudio retrospecti-
otras insulinas) y que el aumento del riesgo
mostró concluyentemente que no se producía
vo de bases de datos de 84.622 pacientes de
tan sólo se observaba tras un “ajuste” por parte
dicho aumento y, estuvo cerca de mostrar los
atención primaria, definieron un punto final
de los autores. Los intentos de replicar los
beneficios del control estrecho mediante el
primario de mortalidad por cualquier cau-
hallazgos originales encontraron problemas, a
uso de insulina y las sulfonilureas.15 En con-
sa, incidencia de cáncer o eventos adversos
pesar de haber analizado enormes conjuntos
secuencia, cambiaron las hipótesis, ya que se
cardíacos mayores, y registraron unos co-
de datos. Finalmente, se publicó un ensayo
produjeron intentos de demostrar el impacto
cientes de riesgo (relativos a la monoterapia
7
12
42
DiabetesVoice
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
COUNTRY
PRÁCTICA
PERSPECTIVES
CLÍNICA
con metformina) de 1,808 en el caso de la
para el alivio sintomático de la hiperglucemia
sugiere que ni los pacientes ni los clínicos
monoterapia con insulina y de 1,309 en el
(asumiendo que sobrevivan a las complica-
sienten que la insulina sea una forma fácil
caso de insulina sumada a metformina. Otros
ciones de esta afección). En el RU, al menos,
o inicial de tratamiento. Teniendo esto en
varios estudios observacionales, que utilizaron
el promedio de HbA1c para iniciar la terapia
cuenta, los debates sobre la seguridad pueden
bases de datos, confirmaron la asociación
con insulina, que está por encima del 9,5%,
considerarse bastante académicos.
6
entre aumento del uso de insulina y eventos
graves.17 Afortunadamente, ya estaba en curso
un ECA que, para la mayoría de las personas,
Sarah Holden, Craig Currie y Steve Bain
resolvería el debate.
Sarah Holden es estudiante de Medicina en el Departamento de Atención Primaria y Salud Pública
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cardiff (RU).
En el ensayo al azar ORIGIN9, participaron
Craig Currie es catedrático de Farmacoepidemiología Aplicada del Centro de Investigaciones Pharma,
Cardiff Medicentre, Cardiff (RU).
12.537 personas con factores de riesgo cardiovascular, así como alteración de la glucosa en
ayunas, alteración de la tolerancia a la glucosa
o diabetes tipo 2, que recibieron atención
estándar o insulina glargina. El objetivo era
identificar cualquier beneficio intrínseco para
los resultados cardiovasculares a partir del uso
precoz de insulina y la población del estudio
Steve Bain es catedrático de Medicina (diabetes) en la Facultad de Medicina de la Universidad
de Swansea, en Swansea (RU).
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HbA1c del 6,3% o menos en el grupo de insulina glargina y 6,5% o menos en el grupo de
atención estándar. El uso precoz de insulina
basal titrada no tuvo impacto alguno sobre
los resultados cardiovasculares al compararlos
con quienes utilizaron el control glucémico
estándar sugerido en las guías. Los investigadores de ORIGIN indicaron que se consiguió
una gran diferencia entre grupos en la insulina y tan sólo una pequeña diferencia en los
resultados de HbA1c; los resultados fueron,
por lo tanto, relevantes respecto al efecto de
la terapia de insulina y no respecto al efecto
de la reducción de glucosa sobre los resultados
cardiovasculares. También en este caso, un
ECA vino al rescate.
La cuestión final es si las controversias acerca
del cáncer y la enfermedad cardiovascular
afectan a la práctica clínica. En el caso de las
personas con diabetes tipo 1, la insulina es en
la actualidad la única opción terapéutica. En
el caso de los pacientes con diabetes tipo 2, la
naturaleza progresiva de la afección implica
que, teniendo en cuenta las terapias actuales,
todo el mundo acabará por necesitar insulina
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
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DiabetesVoice 43
PRÁCTICA CLÍNICA
Fenotipos asiáticos de
la diabetes: desafíos
y oportunidades
Juliana CN Chan, Roseanne Yeung y Andrea Luk
44
DiabetesVoice
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
PRÁCTICA CLÍNICA
En Asia residen dos tercios de la población
Biológicamente, existen pruebas que demues-
mundial y sus dos países más poblados,
tran que los asiáticos tienen más probabili-
India y China, están atravesando una rápi-
dades de desarrollar diabetes cuando tienen
da transición socioeconómica, tecnológica y
el mismo nivel de índice de masa corporal
cultural. Aunque esta transición ha aliviado
o perímetro de cintura que sus semejantes
la pobreza, está teniendo unas consecuencias
caucasianos.4 Se cree que esto se debe en parte
considerables a nivel sanitario. De los 382
a su propensión a almacenar la grasa a nivel
millones de personas afectadas por la diabe-
visceral en lugar de subcutáneo, lo cual no
tes en 2013, más de 200 millones proceden
se capta en las mediciones tradicionales de
de Asia, que incluye a cuatro de los diez
adiposidad, como el índice de masa corporal
países que encabezan el número de casos
y el perímetro de cintura.5 Además, incluso en
de esta afección: China, India, Indonesia y
sujetos relativamente delgados, los asiáticos
1
Japón. El mejor ejemplo de la gravedad de
tienen una mayor resistencia a la insulina que
este problema se puede observar en China,
los no asiáticos cuando tienen un nivel elevado
en donde el estudio nacional más reciente
de concentración de ácidos grasos libres y
puso en relieve que el 12% de la población
marcadores de la inflamación.6 Además, los
tenía diabetes y el 50% prediabetes. Resulta
sujetos asiáticos muestran un mayor nivel
especialmente preocupante el modo en que
de excursiones de glucosa ante una prueba
la diabetes está afectando a los más jóvenes
de provocación oral, lo cual sugiere que, al
en Asia, en donde el mayor número de per-
tener un peor funcionamiento de las células
sonas con diabetes tiene entre 40 y 59 años
beta para superar la resistencia a la insulina
de edad, al compararlo con Europa, en donde
que los no asiáticos, los primeros corren un
la mayoría de personas con diabetes tiene
mayor riesgo de desarrollar diabetes ante la
más de 60 años (Figura 1).3
presencia de estresantes externos, como la
1
2
obesidad.7,8 En la tabla se muestran ejemplos
de rasgos clínicos comunes en las poblaciones asiáticas con diabetes, los denominados
Figura 1. Distribución de casos de diabetes por regiones y grupos de
edad, en donde se observa que las regiones del Sudeste Asiático
(SEA) y el Pacífico Occidental (WP) tienen la cifra más alta de
personas afectadas, especialmente dentro del grupo de edad
de 40 a 59 años (Federación Internacional de Diabetes).
Región de la FID
AFR
EUR
MENA
NAC
“fenotipos asiáticos”.
Diabetes y comorbilidades
La diabetes es un trastorno del metabolismo
de la energía que determina la supervivencia. Independientemente de la cantidad de
SACA
SEA
WP
ingesta y gasto energéticos, los niveles de
glucemia deberían mantenerse entre los 5
y los 8 mmol/l en todo momento, mediante
60K
una intricada interacción entre la insulina,
la única hormona que reduce el nivel de glucemia, y otras muchas hormonas del estrés,
que tienden a elevarla. De no conseguir man-
20K
40-59
Edad
Fuente: El Atlas de la Diabetes de la FID, 6ª edición. Federación Internacional de Diabetes. Bruselas, 2013.
www.idf.org/diabetesatlas
60-79
20-39
40-59
60-79
60-79
20-39
20-39
40-59
60-79
20-39
40-59
40-59
60-79
60-79
20-39
20-39
40-59
40-59
una hiperglucemia crónica, que con el paso
60-79
0K
tener este buen equilibrio, el resultado será
20-39
Valor
40K
del tiempo provocará lesiones generalizadas
vasculares y nerviosas, provocando el fallo
de múltiples órganos.9
Por lo tanto, de no diagnosticarse, no tratarse
o no controlarse, la diabetes puede reducir la
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
DiabetesVoice 45
PRÁCTICA CLÍNICA
esperanza de vida en seis años como término
cerebral, la septicemia y la amputación de las
En un estudio de seguimiento realizado a lo
medio. En Asia, cada año mueren entre un 1%
piernas son, con frecuencia, causas principa-
largo de nueve años a más de 2.000 personas
y un 3% de las personas con diabetes. Sin em-
les de muerte. En áreas más desarrolladas con
chinas diagnosticadas antes de los 40 años,
bargo, la considerable diversidad de culturas
una mejor atención sanitaria, la enfermedad
el 10% tenía diabetes tipo 1, el 60% eran
y de nivel de desarrollo socioeconómico, así
coronaria cardíaca, la insuficiencia cardíaca,
pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso y
como las sutiles diferencias de composición
la enfermedad renal crónica y el cáncer se
el 30% pacientes de diabetes tipo 2 con un
genética, generan muchos subfenotipos y dis-
han convertido en las causas principales de
peso normal. Los pacientes con diabetes
tintas consecuencias en las poblaciones asiá-
mortalidad prematura en personas asiáticas
tipo 2 tenían el peor perfil metabólico, con
ticas. Por ejemplo, en el este y el sudeste asiá-
con diabetes tipo 2.
un riesgo 15 veces mayor de enfermedad
10
1,9
ticos, en donde las dietas tradicionales tienen
cardiovascular y un riesgo 5 veces mayor
un alto contenido en carbohidratos, un bajo
Estas consecuencias de la diabetes, que son
de insuficiencia renal en comparación con
nivel de grasas y un alto contenido en sodio,
una amenaza para la supervivencia, resultan
las personas con diabetes tipo 1, que tenían
con baja incidencia de enfermedad coronaria
especialmente importantes para los jóvenes,
los índices de evento más bajos.12
cardíaca y alta prevalencia de hipertensión,
que se enfrentan a una larga duración de esta
podría darse un alto nivel de enfermedad
enfermedad. Estos jóvenes sujetos suponen
Heterogeneidad de la diabetes en jóvenes
renal, mientras que la enfermedad coronaria
un importante desafío terapéutico, ya que a
y jóvenes adultos
cardíaca sigue siendo una importante causa
menudo tienen un mal control de los facto-
Diabetes tipo 1
de muerte entre las poblaciones sudasiáticas.11
res de riesgo, un bajo índice de seguimiento
Entre los caucasianos, la mayoría de las
dentro del sistema sanitario y un bajo nivel
personas diagnosticadas con diabetes an-
En Asia, el vínculo entre diabetes y cáncer
de observancia del tratamiento. Además de
tes de los 40 años tiene tipo 1 autoinmune,
es una importante amenaza para la salud,
la naturaleza silenciosa y no urgente de la
que se presenta con síntomas agudos, como
en donde las infecciones endémicas de bajo
diabetes y sus factores de riesgo, la compe-
sed, pérdida de peso, micción frecuente,
grado y las toxinas medioambientales podrían
tencia entre sus prioridades, la dificultad a la
pre-coma o coma. Por el contrario, menos
contribuir al aumento del índice de cáncer en
hora de aceptar una enfermedad que es para
del 10% de los jóvenes asiáticos con diabetes
la región, que se ve aún más potenciado por
toda la vida y el retraso de las intervenciones
tiene la presentación típica de la tipo 1. En
el entorno metabólico anormal asociado a
por parte de los proveedores sanitarios sobre
comparación con el índice de diagnóstico de
la diabetes y la obesidad. Sobre este fondo,
unos efectos secundarios inciertos y a largo
4-45 por cada 100.000 personas al año de la
especialmente en áreas en donde el acceso a
plazo de la medicación crónica, existen otras
población europea, el índice de diagnóstico
medicamentos, revascularización y reemplazo
razones posibles para que el control por parte
correspondiente de diabetes tipo 1 en la
renal es limitado, como las islas del Pacífico,
de estos sujetos jóvenes esté por debajo del
infancia fue de 2 por cada 100.000 personas
la enfermedad renal terminal, el derrame
nivel óptimo.
al año en Japón.1
12
Tabla. Ejemplos de rasgos clínicos en poblaciones asiáticas con diabetes,
denominados “fenotipos asiáticos”, que podrían aplicarse a poblaciones
que atraviesan una rápida aculturación y transición socioeconómica.
Bajo índice de masa corporal
Aumento de la grasa corporal, especialmente visceral
Alto índice de obesidad central y síndrome metabólico
Marcadores de inflamación elevados
Respuesta insuficiente de las células beta para contrarrestar la resistencia a la insulina
Bajo índice de diabetes tipo 1 autoinmune
Alto índice de diabetes tipo 2 en jóvenes
Alto índice de obesidad infantil
Alto índice de diabetes gestacional
Desigualdad social y estrés psicosocial
Alto índice de enfermedad renal
Alto índice de cáncer, especialmente de origen viral, como el cáncer de hígado
46
DiabetesVoice
Diabetes tipo 2
Mientras que la incidencia de diabetes tipo
1 entre los niños y adolescentes asiáticos ha
permanecido estática a lo largo del tiempo, la
incidencia de diabetes tipo 2 se ha duplicado
o incluso triplicado en algunos países, reflejando estrechamente los crecientes índices
de obesidad infantil. Con la introducción de
programas de rastreo de glucosa en orina
en países como Japón o Taiwán, se están
detectando más casos de diabetes tipo 2 en
niños, con un índice de 3 por cada 100.000
personas al año en Japón.13,14 China ha registrado diabetes tipo 2 en el 4%-6% de las
personas del grupo de edad de entre 18 y 40
años. Además, algunos rasgos del síndrome
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
PRÁCTICA CLÍNICA
La profesora Juliana Chan (a la izquierda) con su paciente, la Sra. Lee Hei-Ting (centro) y la enfermera Sra. Kitman Loo
(derecha) en la Universidad China de Hong Kong – Hospital Príncipe de Gales.
metabólico están presentes en un porcentaje
en el resultado positivo de una prueba para
diabetes causada por la mutación de un solo
notable de estos jóvenes sujetos en el mo-
detectar anticuerpos de ácido glutámico de-
gen. A diferencia de la mayoría de pacientes
mento del diagnóstico de diabetes.
16
carboxilasa (GADA). Estos sujetos también
con diabetes tipo 2, estos sujetos a menudo
tendían a tener un índice de masa corporal
son delgados y no consiguen controlar su glu-
Desafíos en la clasificación de la diabetes
más bajo y menos probabilidades de tener
cemia mediante medicación oral, necesitando
Con el aumento de la prevalencia de obesi-
el síndrome metabólico, con predominio de
insulina para el control de su enfermedad
dad, cada vez es más común la presentación
insuficiencia de células beta. Aun así, un gran
antes de lo que uno esperaría en alguien con
atípica de la diabetes, con rasgos tanto de la
porcentaje de pacientes chinos con diabetes
diabetes tipo 2.19 El acceso al análisis genético
diabetes tipo 1 como de la tipo 2, también
tipo 2 son delgados y tienen un bajo nivel de
para estos subtipos sigue siendo un obstáculo
denominada “diabetes doble”, lo cual refleja
péptidos C en el momento del diagnóstico,
para la mayoría de los habitantes de Asia,
los desafíos de una enfermedad que está
tienen fuertes antecedentes familiares de dia-
pero esperamos que el coste y la disponibili-
sujeta a los cambios de vida de la moderniza-
betes, pero no muestran autoinmunidad, ya
dad de estos análisis mejore con los avances
ción, entre otros muchos cambios seculares.
que no hay anticuerpos de células de islote
tecnológicos. Los estudios genéticos en curso
La cara cambiante de la diabetes presenta
circulantes. Otros estudios a gran escala, cen-
y futuros ofrecen una oportunidad para iden-
desafíos diagnósticos y terapéuticos, ya que
trados en la familia, han revelado la existencia
tificar mejor los subconjuntos específicos de
nuestros sistemas tradicionales de clasifica-
de variaciones genéticas que influyen sobre la
diabetes y definir las terapias que permitirán
ción deben evolucionar para reflejar los tipos
biología de las células beta y el metabolismo
un tratamiento más personalizado.
de enfermedad emergentes.15
de las proteínas, lo cual confirma su papel
2
Además, los avances en el análisis de anticuer-
causal, especialmente en sujetos jóvenes con
La naturaleza se suma a la crianza
diabetes hereditaria.17,18
Aparte de las causas genéticas, hoy día
pos y la medición de hormonas en laboratorio
reconocemos el campo de la epigenética,
nos están permitiendo definir mejor la dia-
También se han producido algunos avances en
en donde la exposición medioambiental
betes autoinmune, aunque existen grandes
genética que han permitido definir y clasificar
o la “crianza” afectan a la expresión de un
vacíos. En un gran estudio chino en el que
mejor la diabetes. A principios de los años 90,
gen. Por ejemplo, la exposición del feto a la
participaron sujetos con diabetes y sin cetosis
una serie de casos pequeños indicó que entre
malnutrición materna durante el embarazo
mayores de 30 años, se consideró que el 6%
el 10% y el 20% de los sujetos jóvenes adultos
podría tener como resultado un fenotipo
tenía diabetes latente autoinmune en adultos
asiáticos diagnosticados antes de los 40 años
fetal que fomente la supervivencia en un
(LADA, por sus siglas en inglés), basándose
tenía diabetes monogénica, una forma de
entorno de alimentación insuficiente, pero
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
DiabetesVoice 47
COUNTRY PERSPECTIVES
PRÁCTICA
CLÍNICA
que aumentará notablemente el riesgo de
vez más en una “enfermedad de pobres”, tal
Reducir la desigualdad social y crear sis-
diabetes y enfermedad cardiovascular y/o
y como podemos observar en las sociedades
temas para prevenir lo evitable
renal durante un período de abundancia de
más pudientes, debido a una combinación de
En la actualidad, se han logrado avances
alimentos. Las mujeres asiáticas tienen una
pobreza, falta de educación, baja calidad de los
considerables en nuestro modo de entender
alta prevalencia de diabetes gestacional, lo
alimentos y alto nivel de inactividad física. La
el progreso natural y controlar la diabetes y
cual es otro importante factor de riesgo que
falta de concienciación y de cultura sanitaria
sus complicaciones. Desde la perspectiva de
va vinculado al desarrollo futuro de diabe-
suelen tener como resultado un alto índice de
la salud pública, la reducción de la pobre-
tes por parte del feto. La salud metabólica
tabaquismo, el consumo de alimentos energé-
za, la desigualdad social y la falta de cultura
durante la infancia también se ha asocia-
ticamente densos, falta de higiene del sueño y
sanitaria a través de una estrategia multisec-
do al riesgo futuro de obesidad y diabetes,
tiempo de sedentarismo ante el ordenador o la
torial22, así como el uso de un enfoque que
mientras que la obesidad infantil aumenta el
televisión. Estas opciones de estilo de vida, de
abarque todo el curso vital, como la salud
riesgo de desarrollo de diabetes en el futuro.
efectos adversos, se ven aún más potenciadas
maternoinfantil, los programas de vacuna-
Estos factores tienen como resultado un
por el estrés psicosocial asociado a la rápida
ción, las políticas alimentarias, la educación
aumento de la diabetes trasgeneracional,
aculturación.21 Además, la exposición crónica
universal y la cobertura sanitaria, el control
con una aparición cada vez más temprana,
a infecciones endémicas de bajo grado (como
del tabaco y la planificación urbana, son ne-
creándose, por lo tanto, un círculo vicioso
la infección por hepatitis B) y los contaminan-
cesarios para crear un entorno que favorezca
de “diabetes engendrando diabetes”.
tes medioambientales podrían tener como
la salud. Con el fin de proteger a los más
resultado respuestas anormales neurohor-
vulnerables, programas de detección y apoyo
En Asia, aunque la diabetes ha sido una “en-
monales que se manifestarían en forma de
de gran alcance, que tengan como objetivo
fermedad de ricos”, se está convirtiendo cada
obesidad, síndrome metabólico y diabetes.11
llegar a las poblaciones de más difícil acceso,
20
A la Sra. Lee Hei-Ting le diagnosticaron diabetes tipo 2, con
presentación durante la juventud, a los 28 años y comenzó a
utilizar insulina ocho años después. Se controla en un centro
de diabetes multidisciplinar y ha recibido una educación que incluye evaluación integral y regular de los factores de riesgo y
las complicaciones y la consecución de múltiples objetivos de
tratamiento. Ha llevado una vida laboral activa y ha criado a tres
48
DiabetesVoice
hijos. Hoy tiene 60 años y trabaja como ayudante entre iguales
tras su jubilación. En la fotografía, la Sra. Lee habla sobre sus
informes personalizados con la profesora Juliana CN Chan y
la Sra. Kitman Loo, enfermera especializada en diabetes de la
Universidad China de Hong Kong (Hospital Príncipe de Gales),
Centro Educativo de la FID.
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
COUNTRY
PRÁCTICA
PERSPECTIVES
CLÍNICA
como los trabajadores manuales y los desfavorecidos y aislados sociales, podrían propor-
Figura 2. Los múltiples cambios (panel superior) y oportunidades
(panel inferior) que implica la epidemia de diabetes en Asia.
cionar muchos casos positivos sobre los que
intervenir. Este tipo de programas necesitan
integrarse plenamente dentro de un sistema
sanitario sin fisuras a fin de garantizar que se
Pobreza y
desigualdad social
puedan introducir medidas de intervención
de eficacia demostrada; por ejemplo, se podría
introducir la modificación estructurada del
estilo de vida y el tratamiento farmacológico
precoz en el momento adecuado a fin de
Falta de acceso
a atención sanitaria
y sistema
fragmentado
evitar el deterioro silente que provoca una
Fenotipos asiáticos
de diabetes
enfermedad de presentación tardía.1,23
A pesar de la naturaleza altamente prevenible
y tratable de la diabetes y sus complicaciones,
una de las principales tareas que tenemos es
traducir las pruebas existentes a la práctica
Factores genéticos
y mala salud
materna
Estilo de
vida poco
saludable y estrés
psicosocial
Diabetes
gestacional y
obesidad infantil
Transición
rápida del entorno
de alto riesgo*
con bajo nivel de
concienciación
clínica.24 Necesitamos desarrollar soluciones
innovadoras para garantizar que las personas
que tienen o corren el riesgo de desarrollar
diabetes tengan la información necesaria para
cambiar su comportamiento, minimizar los
riesgos y gestionar su salud. Los proveedores
* Éstos incluyen, pero no se limitan a, infecciones de bajo grado, contaminantes y toxinas medioambientales
sanitarios necesitan la información adecuada
para estratificar el riesgo, evaluar las necesidades y personalizar la intervención. Dado
el creciente tamaño del problema y la necesi-
Liderazgo
gubernamental e
intervención
multisectorial*
dad de sostener nuestros sistemas sanitarios,
quienes diseñen políticas y quienes financien
necesitarán información para garantizar que
estos individuos se detecten a tiempo y se
traten en base a múltiples objetivos (HbA1c,
tensión arterial, colesterol LDL) a fin de
Estrategia a
lo largo de todo
el ciclo vital, empezando por la salud
maternoinfantil
Apoyo de la
comunidad y
de iguales
reducir el riesgo de complicaciones caras y
Prevención y
control de la
diabetes
difíciles de tratar. Para lograr estos objetivos
intervinculados, se debería aplicar una estrategia de enfoque múltiple, que incluya un
cambio del flujo de trabajo, la gestión de casos,
un registro, ayuda en la toma de decisiones
y la capacitación del paciente, sumadas a la
Detección precoz
y estratificación
del riesgo
Atención holística
y basada en
el equipo
evaluación continuada, que son medidas de
eficacia demostrada a la hora de mejorar el
control de los factores de riesgo (Figura 2).25
Registros y
tecnología de
la información
El camino a seguir
La epidemia de una enfermedad suele venir
causada por cambios rápidos en la ecología
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
*Éstas incluyen, pero no se limitan a, el control del tabaco, políticas alimentarias, salud maternoinfantil, desarrollo
de capacidades, intervención en la escuela y el lugar de trabajo, atención sanitaria y reforma económica
DiabetesVoice 49
COUNTRY PERSPECTIVES
PRÁCTICA
CLÍNICA
de la población en donde se produce, que
tienen como resultado una mala adaptación
biológica.26 En Asia, la rápida modernización, que ha provocado un cambio desde
un entorno escaso en energía a otro rico en
energía, ha generado un alto índice de síndrome metabólico y diabetes. Dependiendo
de las distintas combinaciones y permutaciones de los estresantes externos, como la
infección, la contaminación, la alimentación,
Juliana CN Chan es catedrática de Medicina y Terapéutica del Centro Internacional de Educación
Diabética, Universidad China de Hong Kong, Hospital Príncipe de Gales, en Hong Kong SAR, China.
Roseanne Yeung es investigadora visitante de Endocrinología del Centro Internacional de Educación
Diabética, Universidad China de Hong Kong, Hospital Príncipe de Gales, en Hong Kong SAR, China.
Andrea Luk es especialista auxiliar del Centro Internacional de Educación Diabética,
Universidad China de Hong Kong, Hospital Príncipe de Gales, en Hong Kong SAR, China.
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los indios Pima y las poblaciones indígenas
que atravesaron una aculturación rápida,
lo cual sugiere que podría esperarse que
aparezcan estos “fenotipos asiáticos” en otras
economías emergentes, cada una de ellas
con sus propias características y matices.9
Durante las últimas tres décadas la naturaleza multidimensional de esta epidemia,
incluyendo factores sociales, tecnológicos y
conductuales, sigue desplegándose en Asia.
Es importante mencionar que Asia se ha
mostrado a la altura del desafío y ha ofrecido
ejemplos destacables de prevención, como
el control del tabaco para reducir el riesgo
general, programas nacionales de detección
de la diabetes infantil, programas de modifi-
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adversa hacia nuevas esperanzas mediante
cambios sociales, del sistema y personales.1
50
Juliana CN Chan, Roseanne Yeung y Andrea Luk
DiabetesVoice
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Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
COUNTRY
PRÁCTICA
PERSPECTIVES
CLÍNICA
Resolver el problema
de la DMG en el
mundo en desarrollo:
perspectivas de las
zonas rurales de
Kenia occidental
Sonak D. Pastakia, Beryl Ajwang’ Onyango, Mercy Nabwire
Ouma, Astrid Christoffersen-Deb y Carolyne Cherop
El Modelo Académico de Oferta de Acceso a Atención Sanitaria (Academic
La creciente carga de diabetes está bien
Model Providing Access to Healthcare, AMPATH) es una alianza entre la
documentada en el mundo en desarrollo;
Facultad de Medicina de la Universidad de Moi, el Hospital Docente
en contraste, una crisis insuficientemente
y de Especialidades de Kenia y un consorcio formado por facultades
universitarias estadounidenses dirigidas por la Universidad de Indiana.
La misión del AMPATH es ofrecer y expandir el acceso sostenible a una
atención de alta calidad mediante: el desarrollo de líderes apasionados de la salud mundial, la investigación centrada en las necesidades
locales y las soluciones globales y la creación de infraestructuras y
sistemas críticos para la atención sanitaria. Un grupo de estudio del
AMPATH está en proceso de desarrollar una estrategia para el rastreo
y el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional en entornos con recursos limitados y nuestros contribuidores han enviado este informe
procedente de las áreas rurales de Kenia occidental.
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
estudiada de diabetes sigue creciendo a un
ritmo preocupante en el mundo en desarrollo. La Federación Internacional de Diabetes
(FID) calcula que la prevalencia de diabetes
se duplicará en el África subsahariana para
2035. Esta región tiene el mayor porcentaje
de diabetes sin diagnosticar, con un 63%, y
el mayor índice de mortalidad por diabetes
del mundo. Esta prevalencia emergente, sumada a la alta mortalidad, hace patente la
necesidad de un programa organizado de
prevención en el mundo en desarrollo.1 La
DiabetesVoice 51
PRÁCTICA CLÍNICA
DMG es una de las afecciones peor enten-
(AMPATH), se desarrolló y se implementó
didas e infradiagnosticadas de la región. La
uno de los mayores programas de atención
DMG suele presentarse durante las últimas
diabética del África subsahariana.4 Éste fue
etapas del embarazo en forma de intolerancia
creado para resolver la creciente necesidad
a la glucosa, lo cual genera unos niveles de
de ofrecer atención sanitaria de calidad a una
glucosa en sangre moderadamente eleva-
población que estaba comenzando rápida-
dos. La DMG, de no tratarse, genera graves
mente a experimentar enfermedades cróni-
problemas de salud para la madre y el niño.2
cas junto a otras enfermedades infecciosas.
El África subsahariana
tiene el mayor índice
de mortalidad por
diabetes del mundo.
El programa de diabetes es una rama del
programa para el Control de Enfermedades
Crónicas del AMPATH, que ahora ofrece
servicios de diabetes de alta calidad, que
incluyen, pero no se limitan a, rastreo en el
hogar, atención e instalaciones en pueblos
El Hospital Docente y de Especialidades
y un programa singular de análisis de la
Moi (MTRH) sirve como principal centro
glucosa por teléfono desde casa (HGM).3
de derivación para todo Kenia occidental.
Aunque el acceso a atención sanitaria es limi-
¿Hay una estrategia viable para el rastreo
tado en las zonas rurales de Kenia, la clínica
y diagnóstico de la DMG en entornos de
antenatal del MTRH atiende a hasta 12.000
recursos limitados?
nuevas madres cada año. En 2009, a través
Con la limitada disponibilidad de meto-
de la alianza entre MTRH, el Ministerio
dologías de análisis en laboratorio contex-
de Salud de Kenia y el modelo académico
tualizadas y los datos sobre DMG de las
de oferta de acceso a la atención sanitaria
poblaciones rurales, de recursos limitados,
3
Prestación de atención remota telefónica: el personal del programa de control de enfermedades crónicas realiza llamadas telefónicas semanales a mujeres embarazadas
con diabetes a fin de ofrecerles educación y asesoramiento para el control basándose
en los resultados de los análisis de glucemia hechos en casa.
52
DiabetesVoice
Personal realizando un análisis de DMG en el punto
de atención. La clínica de atención prenatal (APN)
del MTRH ofrece educación para la DMG y rastreos
a las madres gestantes que dan su consentimiento.
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
PRÁCTICA CLÍNICA
Pacientes que se convierten en empleados: estas dos mujeres, que eran parte del grupo inicial de pacientes que participaron en el programa
de análisis de la glucosa en casa, fueron contratadas como personal a tiempo completo del programa de diabetes gestacional de la clínica.
existe la urgente necesidad de identificar un
con los métodos estándares de laboratorio
dedo o el análisis en el punto de atención en
método de rastreo práctico y expandible.
para el diagnóstico. En este estudio, llevado
el día 1, y después análisis de laboratorio
Antes del inicio de este proyecto, las ma-
a cabo en la clínica de APN del MTRH, pri-
venosos en ayunas, según las directrices,
dres que recibían atención en la clínica de
mero se proporciona a las madres materiales
junto a un análisis en el punto de atención
atención prenatal (APN) del MTRH tan sólo
educativos sobre DMG, que ayudan a expli-
en el día 2. Esta combinación de análisis rea-
se realizaban análisis de orina para detectar
car los riesgos asociados con esta afección.
lizados en el punto de atención se compara
diabetes, mediante una varilla de medición.
A las madres que cumplen los criterios de
después con los análisis recomendados en las
Este método es altamente inadecuado y no
inclusión se les informa sobre los distintos
directrices, a fin de identificar una estrategia
cumple ninguno de los estándares actuales
procedimientos incluidos en el estudio. Con
más llevadera que pueda replicarse por todo
de diagnóstico para la detección de DMG.
el fin de seguir las directrices recomenda-
el mundo en desarrollo.
En septiembre de 2013, gracias a los fon-
das de rastreo, tan sólo las mujeres que se
dos procedentes del Instituto de Ciencias
encuentran entre la 24ª y la 32ª semana de
A las mujeres diagnosticadas con DMG se les
Traslacionales del Centro Universitario de
embarazo pueden participar.5 Tras el con-
hace un seguimiento dentro de la consulta
Indiana, nos dispusimos a comparar los dis-
sentimiento de la madre, se le da un análisis
de alto riesgo de APN de la MTRH y son
positivos de rastreo en los puntos sanitarios
de glucemia, que emplea un pinchazo en un
derivadas a nuestro programa singular de
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
DiabetesVoice 53
PRÁCTICA CLÍNICA
análisis de la glucemia en casa (HGM), por
bebé. El pasado fue un año de preocupacio-
del programa de atención de la clínica, su
vía telefónica. Como parte de este progra-
nes para Linda. Tan sólo estaba en su 16ª
embarazo avanzará bien y no tendrá que
ma, se entrega a las pacientes
un mecanismo de análisis de
glucosa y tiras reactivas para
que se analicen la glucemia
dos veces al día. También reciben una llamada telefónica
Linda nunca había oído hablar de la
DMG, y asumía que la diabetes era
tan sólo una enfermedad de ricos.
experimentó el año pasado,
cuando perdió prematuramente
a su bebé. Linda está contenta
de haber accedido a realizarse
la prueba de DMG y espera que
semanal, en donde se transmite información
semana de embarazo, cuando se levantó
otras muchas mujeres de Kenia tengan la
sobre educación y ajustes de dosificación de
una mañana y comenzó a sangrar. Corrió al
misma oportunidad.
la medicación, en base a los resultados de los
hospital, en donde le dijeron que había per-
análisis de la glucemia en casa. Seis semanas
dido al bebé. Lo único que Linda recuerda
después del embarazo, las nuevas madres
de sus embarazos previos es que el médico
repiten los análisis para saber si la DMG ha
le había informado que sus bebés, eran de
pasado a convertirse en un diagnóstico de
mayor tamaño que la media.
diabetes tipo 2.
Conocimos a Linda un año después, en la
La historia de Linda: esperanza tras un
consulta de APN, cuando estaba en su 28ª
diagnóstico de DMG
semana de embarazo. Nunca había oído
Linda tiene 35 años, es madre de tres hijos y,
hablar antes de la DMG y asumía que la
en la actualidad, está esperando a su cuarto
diabetes es una enfermedad sólo de ricos.
Linda aceptó participar en las
sesiones de rastreo de la clínica
y completar todas las fases del
estudio. Tras finalizar el día 2
del estudio, los resultados de
Linda eran consistentes con un
diagnóstico de DMG y sus muchos miedos y preocupaciones
por lo que esto pudiese significar tanto para ella como para
su bebé fueron cuidadosamente
tratados por personal preparado.
El personal clínico de atención
prenatal (APN) del MTRH la
tranquilizó, diciéndole que, a
pesar de todo lo que pudiese
haber oído sobre la diabetes,
hay esperanzas de que ella y su
bebé pudiesen llevar una vida
feliz y sana si realizaba algunos
cambios básicos de estilo de vida
y seguía las recomendaciones de
tratamiento. Tras participar en el
programa de HGM y hacer un
Sonak Pastakia en el Centro de Atención
Pediátrica Sally Test para Niños Huérfanos
y Vulnerables.
54
volver a vivir el problema que
DiabetesVoice
seguimiento en la clínica de alto
riesgo, Linda hoy día se siente
segura de que, mediante el apoyo
Sonak D. Pastakia, Beryl Ajwang’
Onyango, Mercy Nabwire Ouma,
Astrid Christoffersen-Deb
y Carolyne Cherop
Sonak Pastakia es profesor adjunto en la
Facultad de Farmacia de la Universidad Purdue,
en Indiana (EEUU), y ejerce funciones clave en
el AMPATH dentro del Programa de Control
de Enfermedades Crónicas de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Moi, en Eldoret
(Kenia). También es el investigador principal
del estudio sobre DMG descrito en este artículo.
Beryl Ajwang’ Onyango es farmacéutico
en el Hospital Docente y de Especialidades
de Moi, en Eldoret (Kenia).
Mercy Nabwire Ouma es farmacéutica en
el Hospital Docente y de Especialidades
de Moi, en Eldoret (Kenia).
Astrid Christoffersen-Deb es profesora
adjunto en el departamento de Obstetricia y
Ginecología de la Universidad de Toronto,
así como directora de campo del
AMPATH-RH (Canadá).
Carolyne Cherop es oficial clínica en el
Hospital Docente y de Especialidades de Moi,
en Eldoret (Kenia).
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Pregnancy Study Groups Consensus Panel.
International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups recommendations on
the diagnosis and classification of hyperglycemia
in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33: 676-82.
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
PRÁCTICA CLÍNICA
El Atlas de la Diabetes de la
FID pone en relieve una alta
carga de hiperglucemia
en el embarazo
Ute Linnenkamp
La hiperglucemia es uno de los trastornos
de resistencia a la insulina e hiperglucemia
ser limitada. Las consecuencias de una hi-
metabólicos más prevalentes que tienen
durante la gestación.
perglucemia en el embarazo no controlada
pueden ser graves e incluyen el aumento del
lugar durante el embarazo. Puede ser el
Por primera vez, la FID ha realizado cálculos
riesgo de cesárea, la obstrucción durante el
en una mujer embarazada o del desarrollo
sobre hiperglucemia en el embarazo en su 6ª
parto y la preeclampsia, que puede resultar
edición del Atlas de la Diabetes de la FID. En
especialmente grave en entornos de bajos
2013, 21,4 millones (16,9%) de entre 127,1
recursos. La educación para las mujeres
millones de nacimientos de bebés vivos, de
y los profesionales sanitarios, así como la
madres con edades comprendidas entre
asignación de recursos dirigidos al control,
los 20 y los 49 años, se vieron afectados
son fundamentales para vencer el desafío
por hiperglucemia durante el emba-
de esta importante carga para la salud ma-
razo. Aproximadamente el 16% de
ternoinfantil en la actualidad.
ATLAS
DE LA
resultado ya sea de una diabetes existente
DIABET
ES DE LA
estos 21,4 millones de casos podrían
FID
venir causados por diabetes en el em-
Encontrará más información en
barazo (que incluye los casos de esta
www.idf.org/diabetesatlas
afección no diagnosticados previamente
ATLAS
de
y detectados durante la gestación y los
la DIAB
ETES d
e la FID
6ª edic
ión
nacimientos de bebés vivos de mujeres
con diabetes conocida). Estas estadísticas
reflejan la creciente influencia de la epidemia de diabetes tipo 2 sobre el embarazo.
6ª edició
n
Un impactante 91,6% de los casos de hiperglucemia en el embarazo se registraron
en países de ingresos medios y bajos, en
donde el acceso a la atención materna suele
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
Ute Linnenkamp
Ute Linnenkamp es coordinadora del
proyecto “Atlas de la Diabetes de la FID”.
DiabetesVoice 55
PRÁCTICA CLÍNICA
Hiperglucemia y
resultados adversos del
embarazo (HAPO) 2014:
datos, frustraciones y
necesidades futuras
David Hadden y David McCance
El concepto de diabetes mellitus gestacional
de más de 23.000 mujeres embarazadas en 15
sus siglas inglesas)6 (Tabla). Como conse-
(DMG) o hiperglucemia durante el emba-
centros de todo el mundo, ha confirmado que
cuencia, ha tenido lugar un intenso debate
razo hace tiempo que está reconocido, pero
los grados más leves de hiperglucemia en un
internacional con la intención de traducir
sigue siendo objeto de gran controversia.1
estado de gestación avanzada van asociados a
las recomendaciones de la IADPSG a la
Existen muchos protocolos distintos de ras-
un aumento del sobrepeso fetal, el parto por
realidad internacional.7 Se ha recibido el
treo y guías clínicas, pero no un consenso
cesárea y la hipoglucemia clínica neonatal,
respaldo de la Asociación Americana de
internacional, e incluso dentro de los países
todo ello sobre una base biológica subyacente
Diabetes, la Sociedad Endocrina y la OMS,
existe una confusión considerable respecto
de aumento de producción de insulina por
pero sigue habiendo frustración y quedan
a en qué consiste la práctica óptima. Sin
parte del feto. El HAPO también demostró
aún algunas cuestiones importantes por re-
embargo, dos ensayos clínicos al azar (ECA),
que la relación entre hiperglucemia y resul-
solver. Por ejemplo, el Colegio Americano de
confirmaron recientemente que el tratamien-
tados adversos era independiente del IMC de
Obstetras y Ginecólogos recomienda man-
to de la hiperglucemia leve (por lo general
la madre.5 El problema es que la asociación
tener su enfoque tradicional (una prueba
alteración del estilo de vida) es eficaz para
entre la glucosa y estos resultados es continuo,
de glucosa de 50 g que, de dar resultados
la obtención de distintos finales, tanto para
sin un punto umbral definido, por lo que se
anormales, iría seguida de una prueba oral
la madre como para el feto. Esto nos deja
necesita una definición consensuada sobre el
de tolerancia a la glucosa de 100 g, POTG),
la cuestión de cómo definir mejor la hi-
nivel de glucemia materna ante el cual una
basándose en su preocupación por la gran
perglucemia durante el embarazo y cómo
intervención sería tanto clínicamente útil
cantidad de mujeres que probablemente
identificarla durante este período.
como económicamente eficiente.
serían diagnosticadas mediante el nuevo
El estudio definitivo sobre hiperglucemia y
Tras varias consultas, se publicaron en
mujeres embarazadas), la falta de certeza
resultados adversos del embarazo (HAPO,
2010 las recomendaciones de los Grupos
sobre los beneficios del tratamiento y la
Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy
de Estudio de la Asociación Internacional
medicalización del embarazo. (Dadas las
Outcome Study), un estudio observacional
de Diabetes en el Embarazo (IADPSG, en
altas prevalencias en el mundo de obesidad
2,3
criterio (aproximadamente el 18% de las
4
56
DiabetesVoice
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
PRÁCTICA CLÍNICA
materna, diabetes y prediabetes, no debería
explorar paradigmas alternativos.7,8 Del mis-
sangre en la primera cita ante-natal (en ayu-
sorprendernos lo elevado de esta cifra). Dos
mo modo, en algunos entornos de bajo riesgo,
nas, al azar o HbA1c) (Tabla). Finalmente, la
ECA han mostrado beneficios tras aplicar
debería ser posible trazar una estrategia más
validez de estos nuevos criterios como mé-
un tratamiento y un 80%-90% de las mujeres
a medida o un mecanismo para calcular el
todos de predicción de los resultados a largo
pueden ser tratadas tan sólo mediante dieta,
riesgo individual mediante un análisis eco-
plazo necesitará un escrutinio concreto. Un
minimizando la intervención médica.
nómico.8 El rápido aumento de la diabetes
nuevo estudio de seguimiento del HAPO,
2,3
tipo 2 en todo el mundo significa que muchas
financiado por la NIH (2013-2017), está en la
La otra recomendación de la IADPSG para
mujeres ya tendrán diabetes no reconocida.
actualidad siguiendo a 10.000 de las madres
un rastreo universal sería una prueba oral de
Estas mujeres deberían ser diagnosticadas
que participaron en el estudio HAPO original
tolerancia a la glucosa de 75 g, lo cual significa
y tratadas lo más pronto posible durante su
y a sus hijos de 8 a 12 años de edad. Estos
un procedimiento de 2 horas de duración y
embarazo, a ser posible antes del mismo. En la
datos, con sus implicaciones trasgeneracio-
guardar ayuno a lo largo de una noche. En
actualidad nos faltan pruebas sobre cuál es el
nales, podrían ser lo más importante de todo.
algunos países, esto podría resultar difícil
mejor modo de hacerlo pero, como mínimo,
logística y económicamente y es necesario
se necesitaría algún cálculo de la glucosa en
David Hadden es profesor del Centro Regional
de Endocrinología y Diabetes en Belfast (RU).
Tabla
(a) Recomendaciones para el diagnóstico de hiperglucemia durante el
embarazo y diabetes manifiesta en este período (criterios de la IADPSG)
Hiperglucemia en el embarazo
Diabetes manifiesta
Debe alcanzarse o superarse al
menos un umbral en la prueba
oral de tolerancia a la glucosa
Glucosa en
plasma en ayunas
≥ 92 mg/dL
or
≥ 5.1 mmol/L
or
Glucosa en plasma
tras 1 hora
≥ 180 mg/dL
or
≥ 10,0 mmol/L
or
Glucosa en plasma
tras 2 horas
≥ 153 mg/dL
≥ 8,5 mmol/L
≥ 126 mg/dL
≥ 7.0 mmol/L
≥ 6,5%
≥ 6,5%
Glucosa en
plasma al azar*
≥ 200 mg/dL
≥ 11.1 mmol/L
(b) Detección precoz de la hiperglucemia durante el embarazo
Primera visita prenatal
Glucosa en plasma en ayunas, HbA1c o
glucosa en plasma al azar *en todas (o tan
sólo en mujeres de alto riesgo)
Si el resultado no es un diagnóstico de
diabetes manifiesta y
a) La glucosa en plasma en ayunas ≥92 y
< 126 (≥5,1 y < 7) el diagnóstico es
hiperglucemia durante el embarazo
b) La prueba de glucosa en plasma en
ayunas < 92 (5,1) a las 24-28 semanas
con una prueba oral de tolerancia a la
glucosa de 75 g
24-28 semanas de gestación
Prueba oral de tolerancia a la glucosa de
75 g tras ayunar durante la noche
David McCance es profesor del Centro Regional
de Endocrinología y Diabetes en Belfast (RU).
Bibliografía
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pregnancy. In : A Practical Manual of Diabetes
in Pregnancy. Eds. McCance DR, Maresh M,
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treatment of gestational diabetes mellitus
on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;
352: 2477-86.
HbA1c
A todas las mujeres a quienes aún no se les
haya diagnosticado hiperglucemia durante
el embarazo o diabetes manifiesta durante
la primera visita
* Tras un análisis de glucosa en plasma al azar durante el inicio del embarazo, para diagnosticar diabetes debería
confirmarse mediante un análisis de glucosa en plasma en ayunas o de HbA1c.
Los umbrales de la prueba oral de tolerancia a la glucosa de 75g representan el valor medio ante el cual las probabilidades de que el peso al nacer y el porcentaje de grasa corporal, así como de péptidos C en la sangre del cordón
umbilical (que representa la insulina fetal) excedan en 1,75 veces las probabilidades estimadas de estos resultados en
comparación con los valores de glucosa medios del total de la población HAPO.
Adaptado del punto 7 de la bibliografía.
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
David Hadden y David McCance
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pregnancy study groups recommendations on
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DiabetesVoice 57
Diabetes y sociedad
Nueva guía de la FID
la diabetes tipo 2 en
Trisha Dunning, Alan Sinclair y Stephen Colagiuri
Algo más del 8,3% de la población mundial
tiene diabetes.1 El aumento de la edad es un
importante factor de riesgo en la diabetes
tipo 2, pero el diagnóstico a menudo se omite
o se retrasa debido a que la presentación
clínica es diferente a la de las personas más
jóvenes. La diabetes es una importante causa
de complicaciones, reducción de la calidad
de vida y cambios en el funcionamiento
físico y mental de las personas mayores.2,3,4
También es la causa principal de muerte en
personas ancianas debido a comorbilidades
cardiovasculares y otras afecciones médicas
relacionadas. Además, muchas personas
mayores tienen factores de riesgo adicionales de desarrollar diabetes y podrían tener
complicaciones no diagnosticadas.
La Federación Internacional de Diabetes
(FID) ha presentado una Guía mundial para el
control de las personas mayores con diabetes
tipo 2 (Global Guideline for Managing Older
People with Type 2 Diabetes) durante un simposio satélite sobre diabetes en personas ancianas que se celebró en paralelo al Congreso
Mundial de Diabetes de Melbourne, en diciembre de 2013. Los mensajes esenciales de
la guía de la FID se describen en este artículo.
Es importante reconocer que las personas
mayores con diabetes son muy particulares
58
DiabetesVoice
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
Diabetes y sociedad
para el control de
personas mayores
y que los datos procedentes de los estudios
Planificar la atención de las personas mayo-
y llevar a cabo actividades de autocuidado
publicados, incluso si están bien diseñados, no
res con diabetes puede resultar un desafío,
de la diabetes o de otro tipo.
pueden siempre generalizarse o extrapolarse
debido a los efectos de las complicaciones
a grupos de más edad. Es importante tener
diabéticas, es decir, cambios sensoriales con
Medicación
en cuenta el estatus de salud del individuo,
deterioro visual o auditivo; problemas men-
Existen pruebas sólidas de que muchas me-
su situación social y el apoyo del que dispone
tales como confusión, depresión, delirio y
dicinas que se suelen prescribir a personas
por parte de su familia y/o la comunidad.
demencia y cambios físicos como artritis
mayores no deberían utilizarse o, en cual-
y otros trastornos de las articulaciones y
quier caso, deberían utilizarse con cautela.
los tejidos que a menudo están presentes.
Entre estos medicamentos se encuentran
Estos factores aumentan el riesgo de caída
los antipsicóticos para el control de los
de la persona y de desarrollar úlceras por
problemas de comportamiento asociados
La diabetes es causa
principal de muerte en
personas mayores.
presión, como úlceras del pie, y dolores, que
a la demencia y algunas sulfonilureas, que
Planificar la atención para las personas
a menudo no se reconocen ni se tratan apro-
se utilizan para reducir la glucemia, es-
mayores con diabetes
piadamente. Cuando estos factores actúan al
pecialmente si son de acción prolongada.
El objetivo, de involucrar a la persona mayor
mismo tiempo, el riesgo de eventos adversos
También existe preocupación por el uso de
en las decisiones de su atención, es llegar a un
por la medicación y de ingreso hospitalario
pautas móviles de insulina5 en el control de
entendimiento compartido de su situación
o en una residencia para mayores aumenta
la hiperglucemia. Por lo tanto, se necesita-
específica y su vida. La edad cronológica no
notablemente. Además, las complicaciones
rán revisiones regulares y exhaustivas de la
es indicativo de cómo una persona mayor
diabéticas, la debilidad y la demencia hacen
medicación, especialmente cuando varios
controla su vida y no predice los resulta-
difícil que la persona pueda hacer ejercicio
médicos prescriban fármacos a la misma
dos del tratamiento. Es mejor planificar la
atención en base al estatus funcional de la
persona, el grado de comorbilidades médicas
presentes, el impacto de cualquier complicación vascular de origen diabético y si hay
debilidad o demencia presentes. Cuando
hay debilidad, muchas personas mayores
son menos capaces de tolerar el estrés de la
enfermedad y esto probablemente aumenta-
La debilidad y la demencia dificultan el
ejercicio y el desarrollo de actividades de
autocuidado de la diabetes o de otro tipo.
rá el riesgo de caídas e ingreso hospitalario.
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
DiabetesVoice 59
Diabetes y sociedad
persona. La revisión de la medicación se
puede llevar a cabo en casa. Muchos medicamentos prescritos para el control de la
diabetes y sus complicaciones se clasifican
como de alto riesgo debido a sus efectos
secundarios y el modo en el que se utilizan
y metabolizan en el organismo.
Elementos clave a tener en cuenta a la hora
de planificar el tratamiento
■ d olores;
■ r iesgo de caída;
■ d elirios;
■ d ebilidad creciente;
■ f alta de seguridad para conducir;
■ r iesgo de hipoglucemia e hiperglucemia;
■ s índromes geriátricos (ver Cuadro 1).
■D
efinir los objetivos de glucemia, HbA1c,
tensión arterial (TA) y demás objetivos
Los planes de atención necesitan desarrollarse
terapéuticos de modo que se adapten a
junto al individuo y los miembros de la familia
los requisitos del individuo; por ejemplo,
que le cuidan a fin de adaptarse al estatus de
si hubiese alto índice de funcionalidad
■C
ontrolar la hiperglucemia para promover
salud de la persona y su esperanza de vida y
independiente, se debería definir unos
el confort, reducir los riesgos cardiovascula-
mantener al individuo con una vida segura e
objetivos de HbA1c de 7,0–7,5% (53–59
res y la enfermedad microvascular, mejorar
mmol/ml) y de TA <140/90 mmHg; si
el autocuidado, reducir el riesgo de caídas,
fuese funcionalmente dependiente: HbA1c
controlar los síntomas relacionados con la
7,0–8,0 (53–64 mmol/ml), TA <140/90
hiperglucemia, como el cansancio, la sed y
mmHg; y si hubiese debilidad y demen-
la micción frecuente, así como la deshidra-
cia: HbA1c hasta 8,5% (70 mmol/ml) TA
tación y el riesgo asociado de cetoacidosis,
<150/90 mmHg.
estados hiperosmolares, delirios, trastor-
independiente tanto tiempo como sea posible.
Los planes de tratamiento podrían incluir:
■ El rastreo de personas mayores a fin de
detectar diabetes no diagnosticada
■ Emprender de manera proactiva valoraciones exhaustivas del riesgo a fin de
■ Prevención o control de la enfermedad car-
nos cognitivos y depresión. Sin embargo, el
control glucémico “estrecho” no suele estar
identificar y controlar:
diovascular. Si hubiese enfermedad cardio-
■C
omplicaciones diabéticas, incluidas la
garantizado y podría llevar a la persona a co-
vascular presente, es necesario tratarla de
rrer un riesgo importante de hiperglucemia.
enfermedad renal y hepática, que afec-
manera precoz y efectiva utilizando un en-
tarían a la elección de medicamentos;
foque de dieta sana y actividad física, junto
■ Nutrición inadecuada, que también afecta
■R
ealizar con regularidad revisiones ex-
con medicamentos que reduzcan el nivel
haustivas de la medicación, preguntando
a la elección de medicamentos; es frecuen-
de lípidos, aspirina y medicación antihi-
si consume medicamentos naturales y
te un nivel bajo de vitamina D y B 12;
pertensiva cuando sea lo indicado y seguro.
suplementos de vitaminas y minerales,
así como sobre el uso de otras terapias
Síndromes geriátricos comunes
El término “síndrome geriátrico” se refiere a un grupo de condiciones que con frecuencia se producen al mismo tiempo y afectan a la salud y la capacidad de autocuidado
de la persona e incluyen:
■ c aídas;
■ d olor;
■ infección del tracto urinario;
■ t rastorno cognitivo, que se puede evaluar utilizando el “Miniexamen de estado
mental”, Mini-Cog o el test de dibujo Clock;
■ d epresión, que se puede evaluar utilizando la “Escala de depresión geriátrica” o el
“Cuestionario de salud del paciente” (PHQ2);
■ h ipoglucemia;
■ d elirio;
■ polifarmacia, lo cual quiere decir normalmente que se utilizan más de cinco
medicamentos.
60
DiabetesVoice
complementarias, además de otros medicamentos convencionales que se hayan
podido autoprescribir. El uso seguro de
medicamentos (farmacovigilancia) se
puede conseguir aplicando el enfoque de
“calidad en el uso de los medicamentos”
(QUM).6 Éste es un marco para la toma de
decisiones que se aplica a toda la vía farmacológica, pero que clínicamente significa:
■ seleccionar los medicamentos con sabiduría basándose en una valoración
exhaustiva del estatus de salud;
■ utilizar opciones no farmacológicas
cuando sea posible, pero elegir un medicamento adecuado si fuese lo indicado;
■ u tilizar medicamentos con seguridad y eficacia para el individuo, teniendo en cuenta
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
Diabetes y sociedad
que es una persona mayor,
Trisha Dunning, Alan Sinclair
y Stephen Colagiuri
y supervisar los resultados,
lo cual incluye la evaluación
Trisha Dunning es directora de Enfermería
en la Facultad de Enfermería y Comadronas
de la Universidad de Deakin, y directora
del Centro de Enfermería e Investigación
Sanitaria Adjunta de Geelong (Australia).
clínica regular y la revisión
de la medicación. Muchos
medicamentos deberían
utilizarse con precaución
Alan Sinclair es decano de la Facultad de
Postgrado en Medicina de Bedfordshire y
Hertfordshire, y director del Instituto de
Diabetes para Personas Mayores (IDOP)
de Luton, en Bedfordshire (RU).
o están contraindicados en
personas mayores.5
■ E valuar el estatus físico (estatus funcional), la función renal y hepática, la salud mental, la función cognitiva y la
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION
ION
INTERNAT
FEDERAT
IONAL
DIABETES
DIABETES
IONAL
FEDERAT
INTERNAT
ION
MANAGING OLDER PEOPLE
MANA
LE
GINGOLDE
RRPEOP
OLDE
GING
PEOP
LE
MANA
WITH
TYPE
2
DIABETES
WITHGLOBAL
GUIDELINE
ETES
TYPE
22DIAB
DIAB
TYPE
ETES
WITH
regularidad del autocuidado
Stephen Colagiuri es catedrático de Salud
Metabólica de la Universidad de Sídney
en el Instituto Boden, Universidad
de Sídney Camperdown, en Nueva
Gales del Sur (Australia).
EE
GLOBAL
GUIDELIN
GUIDELIN
GLOBAL
como mínimo una vez al año
y siempre que haya cambios
en la salud o el régimen de
control.
■D
ebería realizarse con re-
Bibliografía
gularidad revisiones de salud generales,
como mamografías, exámenes de próstata,
Resumen
exámenes intestinales, función tiroidea,
El control se centra en la seguridad, en
estatus inmune y salud y bienestar sexual
mantener la independencia y el estatus fun-
además de los exámenes regulares relacio-
cional y la calidad de vida, controlar los
nados con la diabetes. Podría ser necesario
síntomas, reducir el impacto de las compli-
realizar este tipo de evaluaciones con una
caciones diabéticas y otras enfermedades.
frecuencia superior a la anual.
Personalizar los objetivos de tratamiento7,8 e
involucrar a la persona mayor y a sus fami-
■D
esarrollar un plan que indique cuándo
se debe dejar de conducir.
liares u otros cuidadores en las decisiones
de control es fundamental.
■D
esarrollar un plan de atención para el
fin de la vida.
2. Sinclair AJ, Barnett AH. Special needs of elderly
geriatric patients. BMJ 1993; 306:1142-43.
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■ I mplementar sistemas de alerta médica
y llamada para aumentar la seguridad,
especialmente en personas mayores que
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Party for Older People (EDWPOP) and the
International Task Force of Experts in Diabetes.
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viven solas, cuando sea lo indicado.
■D
ar apoyo a los cuidadores.
La seguridad del paciente en una enfermedad compleja como la diabetes debe ser una
prioridad. El uso de medicamentos con seguridad es componente clave de la planificación
www.idf.org/sites/default/files/IDF-
de la atención.
Guideline-for-older-people-T2D.pdf
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
1. International Diabetes Federation. IDF
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DiabetesVoice 61
Diabetes y sociedad
Voces de la
diabetes: el poder de
aprender para vivir
La educación diabética es una de
las herramientas más formidables
para ayudar a vencer la epidemia
de diabetes del siglo XXI. Es
Vicky Motta Montoya, de Lima (Perú):
mi experiencia como educadora diabética
fundamental a la hora de ejercer
influencia sobre las políticas públicas
de prevención y control de la diabetes
“La diabetes es una enfermedad compleja y
den proporcionar mediante las herramientas
como medio de salvaguardar
multifactorial que requiere un tratamiento
educativas existentes y el apoyo profesional.
la sanidad pública. Para los
profesional multidisciplinar. Como mejor se
profesionales sanitarios, la educación
imparte la educación diabética es en forma
Sin educación diabética, las personas con
diabética ayuda a garantizar
de colaboración entre el profesional sanitario
diabetes están menos preparadas para tomar
que se pongan en práctica las
y el paciente, porque tanto el éxito del trata-
decisiones y realizar cambios dentro de su
recomendaciones de base científica
miento como los resultados dependen de la
comportamiento en cualquier aspecto rela-
y, para el público general, es una
participación activa de la persona que vive
cionado con la diabetes. En mi papel como
con diabetes.
educadora, no sólo quiero mejorar el control
llamada a aumentar la concienciación
sobre la diabetes y sus signos de
advertencia, así como para promover
el diagnóstico precoz. Finalmente,
las personas que viven con diabetes
necesitan educación para estar
capacitadas y tener la oportunidad
62
"Sin educación diabética,
las personas con diabetes
están menos preparadas
para tomar decisiones."
diabético, sino también considerar en su totalidad a la persona que vive con la enfermedad. Quiero esforzarme por comprender sus
sentimientos y, quizá, lo que ella cree y cómo
gestiona su vida. Intento ayudar a responder
sus preguntas y orientarla hacia mejores mo-
de llevar una vida mejor. En nuestro
La educación es uno de los recursos más im-
dos de controlar y vivir con su diabetes. Hago
primer capítulo de 2014 de Voces de
portantes para detener la creciente incidencia
lo que puedo por motivar al paciente para
la diabetes, giramos nuestra atención
de diabetes tipo 2 y es la clave para dominar
que se responsabilice y se comprometa con las
hacia los educadores diabéticos y
las terapias contra la diabetes tipo 1. Como
estrategias para llevar una vida más sana y sin
las personas que viven con diabetes
educadora diabética, puedo decir que un
complicaciones. A menudo, incluso, ayudo a
de Perú y Pakistán, con el fin de
tratamiento eficaz contra la diabetes va más
prevenir la diabetes dentro de la comunidad.
entender mejor el poder de este
allá de la medicación y requiere educación
Disfruto de mi trabajo y de mejorar la salud
recurso, a menudo infrautilizado.
y motivación personalizadas, que se pue-
de mis pacientes.
DiabetesVoice
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
Diabetes y sociedad
educando
Vicky Motta Montoya con una paciente
etes
diab
la
de
rol
cont
el
sobre
Lo que aprendí sobre mi diabetes
gestacional de mi educadora:
cuatro mujeres con DMG hablan
sobre su experiencia en Lima (Perú)
Se detecta hiperglucemia durante el embarazo en alrededor del 11% de las
En mi práctica, tengo un programa educativo
mujeres gestantes de la Región de América del Sur y el Caribe de la FID.1
para la diabetes mellitus gestacional (DMG),
De este 11%, la DMG representa una parte importante. La DMG requiere un
en el que mujeres gestantes reciben educación
equipo sanitario completo: el endocrinólogo y el educador diabético certificado
sobre cómo cuidar de su embarazo y del bebé
(CDE) ofrecen directrices, recomendaciones y un plan de tratamiento para un
que va a nacer. Este programa educativo es
embarazo y un parto saludables. La educación para la diabetes gestacional
interactivo; las mujeres embarazadas partici-
juega un papel importante a la hora de ayudar a las mujeres embarazadas
pan en grupos dentro de un entorno amigable
a tomar decisiones saludables sobre cómo cuidar de su diabetes y su bebé,
y divertido en sesiones que tratan sobre los
e incluyen pasos para llevar una dieta saludable, realizar actividad física y
distintos aspectos de la DMG, compartiendo
entender la importancia de la automonitorización de la glucemia. En esta
sus conocimientos, sentimientos y experiencias
sección de Voces de la diabetes, vamos a escuchar a cuatro mujeres diagnos-
acerca de esta enfermedad y responsabilizán-
ticadas con DMG y sabremos cómo lograron controlar su afección gracias a
dose de sus propios cuidados, con el fin de
la educación diabética.
tener un bebé más sano.
En colaboración con la Asociación de Diabetes
de Perú, mediante unos talleres, estamos formando a educadores diabéticos y otros profesionales sanitarios para que atiendan mejor a
las personas que viven con diabetes. Nuestro
objetivo es ayudar a estos profesionales sanitarios a asumir el papel del ‘educador’, con el
fin de poder llegar de un modo más integral
a todas las personas con diabetes.
Mi misión y compromiso es continuar trabajando como educadora, ayudando a las personas a
entender mejor la prevención diabética, a la vez
que comparto mis conocimientos y experiencia
con educadores diabéticos de todo el mundo”.
A Julia le diagnosticaron DMG a las 32
No habría sido capaz de aprenderlo todo
semanas de gestación:
sin la ayuda de mi educadora en diabetes,
“Cuando me diagnosticaron DMG, me
Vicky Motta. La paciencia y los conocimien-
di cuenta de que mi ingesta de alimentos
tos de Vicky me ayudaron a darme cuenta
era un desastre, pero tras aprender un
de que tenía todas las herramientas para
poco más sobre esta enfermedad y los ries-
combatir y tratar esta enfermedad. Siempre
gos que supone para mí y mi bebé, tomé
le estaré agradecida por la educación que
la decisión más importante de mi vida:
recibí, porque en la 32ª semana de emba-
cambiar de hábitos alimenticios. Aunque
razo mi dieta a base de comida basura
me llevó una gran determinación, todo
era un desastre, pero hoy día puedo decir
sacrificio tiene su recompensa y éste tuvo
que mi dieta es mucho más sana para mí,
como resultado la buena salud. Mi ma-
para mi madre y también para mis hijos,
dre vive con diabetes y ahora puedo decir
que son mi razón para vivir”.
que todo depende de nosotros. Hoy día,
compartimos muchas cosas relacionadas
Vicky Motta Montoya es nutricionista
clínica y educadora diabética certificada
(EDC) en la Asociación de Diabetes de Perú
(ADIPER) y el programa educativo para
diabetes mellitus gestacional del Instituto
Nacional Maternal Perinatal de Lima (Perú).
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
con la diabetes y le estoy enseñando lo
A Magdalena, de 33 años, le diagnosti-
caro que sale tener malos hábitos y cómo
caron DMG durante su tercer embarazo:
cambiar a mejor o dejar atrás los hábitos
“Estoy muy contenta con los resultados
no deseables. Las dos nos apoyamos la una
de mi embarazo. Cuando empecé con el
a la otra respecto a la dieta.
programa de educación diabética, apren-
DiabetesVoice 63
Diabetes y sociedad
dí a comer de manera saludable, así
como a cuidar de mi bebé. Cuando me
diagnosticaron DMG me asusté mucho,
Erum Ghafoor en Pakistán:
mi experiencia como educador diabético
pero aprendí que el único tratamiento
que funciona es aprender a comer bien,
evitando, por ejemplo, los alimentos azucarados. Di a luz a mi bebé, Camilita,
y todo fue bien. El apoyo educacional
es maravilloso y muy importante para
todas las mujeres embarazadas. Muchas
gracias a mi educadora de diabetes”.
A Teresa, de 40 años, le diagnosticaron
DMG en junio de 2013:
“Tengo 40 años y estoy llegando al final
de mi tercer embarazo. Estoy agradecida al programa de educación diabética
que me orientó amablemente sobre mi
nueva dieta, porque antes de aprender
cómo comer bien, ésta era inadecuada.
He aprendido a llevar una alimentación
equilibrada, lo cual me ha ayudado a
mejorar mi calidad de vida y, al hacerlo,
han desaparecido síntomas como el dolor
de cabeza, la depresión y otras complicaciones que solía tratar con pastillas”.
Ana María, a quien le diagnosticaron
DMG el pasado agosto, ha dado a luz
en octubre de 2013:
“Antes de empezar mi tratamiento contra
la DMG no sabía que existía esta enfermedad, pero según fui recibiendo educación comencé a aprender. Me di cuenta
de que cuidarme me ayudaba a controlar
mi peso y aprendí que llevar una dieta
sana y hacer ejercicio ayudaba a prevenir
que mi hijo naciese con sobrepeso, con
diabetes o con malformaciones. Gracias
a Dios y a la educación que recibí tengo
un niño precioso y sano. En especial,
aprendí que es mejor prevenir la diabetes
que temerla”.
“Soy Erum Ghafoor, de Karachi (Pakistán),
recursos para la atención diabética son escasos:
en donde trabajo a tiempo completo como
hay alrededor de 1.225 personas asignadas a
educador diabético, formador experto de la
cada médico y 2.501 por enfermero. Éstos son
FID en las herramientas educativas del Mapa
los obstáculos básicos a la hora de implementar
de Conversación para la Diabetes (Diabetes
la educación diabética en nuestro país, pero,
Conversation Map™) y miembro del profesora-
con el paso del tiempo, la gente ha empezado
do del programa de la FID Jóvenes Líderes de
a darse cuenta de que es una parte esencial del
la Diabetes (IDF Young Leaders in Diabetes).
control del autocuidado de la diabetes. BIDE
Además, soy una persona que vive con diabetes
ha iniciado una diplomatura universitaria
tipo 2. En la actualidad trabajo en el Centro
en educación diabética en Pakistán para la
Educativo del Instituto Baqai de Diabetología
formación de educadores diabéticos con el fin
y Endocrinología (BIDE), que cuenta con el
de que puedan facilitar el acceso a una atención
apoyo de la FID, pionero en la educación dia-
de calidad. Hasta el momento, hemos formado
bética en Pakistán. Comencé a trabajar en el
a 108 educadores diabéticos. Sigue habiendo
campo de la educación diabética cuando este
mucho más por hacer, pero cuando vuelvo la
concepto ni siquiera existía en nuestro país.
mirada hacia la última era, el panorama de la
Como formador en las herramientas educa-
atención diabética ha cambiado radicalmente
tivas del Mapa de Conversación desde 2009,
a mejor, de modo que sólo podemos albergar
he proporcionado asistencia a más de 30.000
esperanzas de un futuro más prometedor”.
personas y he formado a otros 830 profesores
de educación diabética por todo Pakistán.
"Trabajo como educador
diabético a tiempo
completo y, además, soy
una persona que vive
con diabetes tipo 2."
Como profesional de la salud, he observado
que las personas están deseando conocer las
soluciones para el cuidado de la diabetes; la
gente quiere llevar una vida sana con diabetes,
pero también quiere evitar tener que pagar un
tratamiento que es caro para su familia. En
muchas situaciones, la educación diabética
puede resolver la mayoría de los problemas
relacionados con el autocuidado de la diabetes. En Pakistán, el 30% (42 millones) de la
población vive por debajo del umbral de la
pobreza, y el 60,3% de la población gana menos
de 2 USD al día. Aproximadamente el 40%
(54 millones) de la población ni siquiera tiene
acceso a los servicios sanitarios básicos. Los
64
DiabetesVoice
ienta
Erum Ghafoor enseña con la herrramTM
Map
ation
vers
Con
etes
educativa Diab
Erum Ghafoor es educador diabético a
tiempo completo, formador experto de
la FID en las herramientas educativas del
Mapa de Conversación (Conversation
Map™) y miembro del profesorado del
programa de la FID Jóvenes Líderes de
la Diabetes en Karachi (Pakistán).
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
Diabetes y sociedad
A Shaikh Waqar Ahmed, de 22 años, le diagnosticaron
diabetes tipo 1 a los 18 años de edad:
“Mi nombre es Shaikh Waqar Ahmed y
la diabetes me venza. Mi educadora en
tengo 22 años. Pasé mi infancia siendo un
diabetes me presentó a otras personas con
niño energético e hiperactivo, pero, al cum-
problemas similares para que no me sin-
plir 18, sentí cómo descendían mis niveles de
tiese solo, pero también confirmó que soy
energía. Me sentía débil y de repente empecé
súper excepcional. He aprendido que no
a perder peso. Me cansaba con facilidad y
hay problema que uno no pueda afrontar.
después me diagnosticaron diabetes tipo 1
Las personas dicen que la diabetes seguirá
en el Instituto Baqai de Diabetología y
conmigo durante el resto de mi vida, pero
Endocrinología. Al mismo tiempo, tam-
me río en sus caras porque he dejado la
bién le diagnosticaron diabetes tipo 1 a mi
diabetes atrás y he sacado esa palabra
hermana pequeña.
de mi diccionario. Nunca he permitido
"Mi educadora en
diabetes me presentó
a otras personas
con problemas
similares, así que
no me sentí solo."
ni permitiré que la diabetes interfiera
La diabetes fue una enorme sorpresa para
con mi vida. Quiero avanzar. Estoy
mí y mi familia. Perdí la esperanza de vivir
seguro de que puedo llevar una vida
y dejé atrás a mis amigos porque sentía
sana y feliz con diabetes y con traba-
miedo y vergüenza. Fue en este momento
jo duro y dedicación conseguiré mis
cuando mi educadora en diabetes me dio
objetivos un día".
un gran apoyo y me contó que cualquiera,
en cualquier momento, puede desarrollar
diabetes tipo 1. Me hizo darme cuenta de
que la diabetes tipo 1 es una enfermedad
para toda la vida y que tenía que controlarla mediante los autocuidados adecuados.
Aprendí que necesitaba administrarme mi
insulina y revisar mis niveles de glucemia
con regularidad, hacer algo de actividad
física y mirar lo que comía. Fueron su apoyo
y sus ánimos lo que me ayudó a aceptar este
desafío. Aunque a veces he sufrido hipos
graves (episodios de hipoglucemia o bajo
nivel de azúcar en sangre), no permito que
Bibliografía
1. I nternational Diabetes Federation. IDF
Diabetes Atlas, 6th edn. IDF. Brussels, 2013.
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
DiabetesVoice 65
VOIceBOX
El Buzón de voz de Diabetes Voice
El Buzón de voz sigue ofreciendo
una selección de los comentarios
de los lectores. ¡Que sigan llegando! Encontrará algunos más en
línea, en www.idf.org/voice-box/
es?language=es
Que la FID y Diabetes Voice compartan los resultados del estudio DAWN2 de Novo
Nordisk es casi singular y heroico. Pocos de los que están en el espacio de la diabetes,
incluyendo endocrinólogos, educadores y enfermeros de diabetes, prestan gran atención
al aspecto emocional de vivir con diabetes y controlar esta afección. Acabo de volver
de trabajar con una increíble clínica de diabetes que trata a los pobres en Bangalore
(India). Allí tuve la rara oportunidad de compartir con el personal médico mis ideas
y herramientas para “florecer con diabetes”. En India, en donde la pobreza, el analfabetismo, la falta de acceso a medicamentos y tiras reactivas y una dieta tradicional,
alta en carbohidratos, imponen obstáculos cruciales al control de la glucemia, los
médicos y educadores aceptaron mi trabajo, ayudando a los pacientes a que les fuese
mejor a la hora de generar conexión, confianza, apoyo, explorar los puntos fuertes
del paciente e inspirar confianza y esperanzas.
Riva Greenberg, lleva 42 años viviendo con diabetes tipo 1; educadora
en salud certificada por Wellcoaches; columnista del Huffington Post;
DiabetesStories.com & DiabetesbyDesign.com
Estoy muy emocionado al ver los resultados de un estudio grande y completo sobre los aspectos psicosociales de
la diabetes; esta afección está presente
24 horas al día, 7 días por semana, y
la montaña rusa emocional y física
de cada día cobra un alto precio a los
pacientes y cuidadores. DAWN2 es un
gran paso en la dirección adecuada,
ya que arroja luz sobre las necesidades
no cubiertas en la atención diabética.
CM
El estudio DAWN2 ha generado una enorme cantidad de información útil para
adaptar las actuaciones a nivel local y mundial a fin de mejorar la vida de las personas con diabetes. Aunque ha sido necesario hacer una selección, concentrándonos
en los resultados más importantes, el número especial de Diabetes Voice ha ofrecido
un mensaje general enormemente equilibrado y objetivo, facilitando que el lector
interesado busque hallazgos más detallados y específicos que ya están disponibles
dentro de la vasta literatura científica.
Por fin, un estudio (DAWN2) que habla sobre la experiencia
diaria de tener diabetes. Es, de hecho, una carga diaria,
y necesitamos comprender plenamente cómo las distintas
tecnologías, terapias y problemas psicosociales dan forma
a las experiencias de todos los afectados.
66
DiabetesVoice
M
Y
Adam Brown, asociado
veterano de Close Concerns
y co-coordinador de
redacción de diaTribe
Kelly Close, redactor jefe de diaTribe
C
Massimo Massi Benedetti, presidente y director científico
del HIRS (Hub for International health ReSearch, Italia)
Me gustaría que Diabetes Voice pusiese bajo los focos a
los innovadores en el campo de la diabetes; personas que
estén haciendo cosas nuevas por ayudar a las personas
con diabetes a vivir mejor. Los innovadores en el campo
de la diabetes podrían ser profesionales que trabajen en el
campo de la diabetes, personas que vivan con diabetes o
personas que cuiden a alguien con diabetes.
Melissa Ford Holloway, tipo 1 (Reino Unido)
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PLE
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GLOBAL GUID
ELINE
DISPONIBLE AHORA EN INGLÉS
www.idf.org
DIABETES RESEARCH
AND CLINICAL PRACTICE
Official Journal of the International Diabetes Federation
“Diabetes Research and Clinical Practice has for over 25
years served as a trusted international diabetes research
journal. It publishes high-quality original research articles
and expert reviews, the aim being to advance diabetes
understanding and care. With a high-quality review
process and a growing international readership, I invite
you to submit your next article to DRCP.”
S. Colagiuri MD, Editor-in-Chief, University of Sydney, Australia
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