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Semiología de las artropatías y sus complicaciones Poster no.: S-0242 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Caba Cuevas, E. M. Ocón Alonso, D. M. Castaño Palacio, I. Zabala Martín-Gil, S. Llorente Galán, N. Gómez León; Madrid/ES Palabras clave: Patología, Procedimiento diagnóstico, TC, RM, Radiografía simple, Músculo esquelético tejidos blandos, Músculo esquelético hueso DOI: 10.1594/seram2012/S-0242 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. 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Página 1 de 45 Objetivo docente • Identificar los hallazgos radiológicos claves de las artropatías más frecuentes en la práctica clínica. • Evaluar la utilidad de otras técnicas radiológicas como la Resonancia Magnética(RM) en la valoración de las complicaciones. Revisión del tema 1. INTRODUCCIÓN 2. ARTROPATÍAS INFLAMATORIAS - Artritis reumatoide - Espondiloartropatías seronegativas 3. ARTROPATÍAS POR DEPÓSITO - Artropatía gotosa - Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico 4. ARTROPATÍAS DEL TEJIDO CONECTIVO - Esclerodermia - Dermatomiositis 5. COMPLICACIONES DE LAS ARTROPATÍAS 1. INTRODUCCIÓN Página 2 de 45 • El diagnóstico específico de las artropatías se basa en: 1. Clínica 2. Laboratorio 3. Radiología simple. Es imprescindible valorar: - La morfología de la lesión articular - Su distribución en el esqueleto axial y periférico En el estudio de síntomas articulares vagos se debe solicitar: - Proyección PA y oblicua de ambas manos - Proyección AP de ambas rodillas - Proyección AP de pelvis - Proyección lateral en flexión de columna cervical 2. ARTROPATÍAS INFLAMATORIAS 2.1 ARTRITIS REUMATOIDE • • • • • • Enfermedad autoinmune. Inflamación crónica de las articulaciones diartrodiales Es más frecuente en mujeres (2-3:1). Edad de inicio entre 20 y 55 años Clínica: Poliartralgias, rigidez articular matutina, síntomas generales inespecíficos (astenia, pérdida de peso, febrícula). Factor reumatoideo positivo (75%) Artritis BILATERAL Y SIMÉTRICA del esqueleto apendicular Localización: MANOS Y PIES (80-90 %), rodillas (80%), columna cervical (50%) Se distinguen dos fases con cambios radiológicos precoces y tardíos Signos radiológicos comunes: • • • Subluxaciones Osteoporosis yuxtaarticular (inicial)#generalizada (tardía) Disminución UNIFORME del espacio articular Página 3 de 45 • • EROSIONES marginales (inicial)#severas y subcondrales (tardía) Aumento simétrico de partes blandas periarticulares Distribución de las lesiones en las manos (figuras 1 y 2) Hallazgos radiológicos en fase inicial de la Artritis reumatoide (figura 3) 1. Aumento simétrico de las partes blandas alrededor de las articulaciones afectadas 2. Osteoporosis yuxtaarticular: para valorar la mineralización ósea de las manos se realiza la suma de las corticales de uno de los metacarpianos, que debería ser aproximadamente el 50% del diámetro total del metacarpiano 3. Erosiones (sutiles). Son un indicador de la agresividad de la enfermedad. En este estadio se valoran como zonas con pérdida de la continuidad de la línea blanca cortical Fig. 3: Rx mano: a. Osteoporosis yuxtaarticular b. Erosiones sutiles. Buscar en: CARA RADIAL DE LA BASE DE LAS FALANGES PROXIMALES, piramidal, pisiforme, en la base del 5º metacarpiano y en la estiloides cubital. c. Aumento simétrico de partes blandas Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Hallazgos radiológicos en fase tardía de la Artritis reumatoide (figuras 4, 5, 6 y 7) Página 4 de 45 Fig. 4: Rx mano: Subluxaciones con desviación en ráfaga cubital,osteopenia difusa, disminución simétrica del espacio articular de metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y carpo Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Página 5 de 45 Es muy frecuente la afectación de los pies (80-90%)(figura 8) Fig. 8: Rx ambos pies: Subluxaciones de falanges proximales en dirección peroneal y cabezas de metatarsianos en plantar. Hallux valgus. Erosiones en base de falanges y cabeza de metatarsianos.Anquilosis. Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN rodillas (80%) (figura 9) y dentro del esqueleto axial, de la columna cervical (50%) (figura 10) 2.2 ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS 2.2.1 Espondilitis Anquilosante Página 6 de 45 2.2.2 Artritis psoriásica 2.2.3 Artropatías enteropáticas Generalidades: • Afectación fundamental de ARTICULACIONES CARTILAGINOSAS y ENTESIS - Uniones discovertebrales, sínfisis del pubis, articulación manubrioesternal, uniones tendinosas y ligamentosas en calcáneo, pelvis, trocánteres y tuberosidades isquiáticas • Afectación en menor medida de articulaciones sinoviales Clínica: - Síndrome pelvirraquídeo - Síndrome articular periférico (predominio en EEII) - Síndrome entesopático 2.2.1 ESPONDILITIS ANQUILOSANTE • • • • • Artritis inflamatoria crónica y progresiva Afecta más frecuentemente a los varones (3:1). 2º-3º décadas de la vida Asociación al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 Afectación primaria del esqueleto axial, fundamentalmente OSIFICANTE, menos erosiva. Localización: SACROILÍACAS y COLUMNA VERTEBRAL. Bilateral y simétrica Signos radiológicos comunes: • • • Mineralización normal previo a la anquilosis. Proliferación ósea: Sindesmofitos ANQUILOSIS ARTICULAR Afectación de las articulaciones sacrolíacas (figura 11) Los primeros signos radiológicos de la enfermedad se detectan en la articulación sacroilíaca. Es una de las articulaciones más difíciles de valorar porque se encuentra oculta por múltiples estructuras de tejido blando que la rodean y por las variaciones en la oblicuidad de la articulación que existe en un mismo individuo y entre individuos. La Página 7 de 45 proyección AP modificada por Ferguson pone al descubierto la región más anteroinferior de la articulación (verdadera articulación sinovial), donde comienza la enfermedad Fig. 11: a.Rx pelvis: Erosiones pequeñas (en sello de correos).Sacroileitis bilateral grado II b.Rx pelvis: Sacroileitis bilateral grado IV. Anquilosis.Coxitis derecha. Prótesis en cadera izquierda. Columna en "caña de bambú". Hallazgos en relación con Espondilitis anquilosante evolucionada. Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Afectación de la columna vertebral (figura 12) Los cambios que afectan a la columna vertebral se extienden desde la columna lumbar de forma simétrica, hasta afectar posteriormente a la columna dorsal y cervical. - Sindesmofitos: puente de osificación vertical, sutil, de un cuerpo vertebral al adyacente - Cuadratura de los cuerpos vertebrales: por erosión de los ángulos anteriores de los cuerpos vertebrales - Osificación de todos los ligamentos, incluso interespinosos, dando la imagen de columna en caña de bambú Página 8 de 45 Fig. 12: Rx columna lumbar: a.Sindesmofitos b.Cuadratura de los cuerpos vertebrales c.Osificación de los ligamentos. Columna "en caña de bambú" Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN 2.2.2 ARTRITIS PSORIÁSICA • • • • • Psoriasis: dermatosis que afecta al 1-2% de la población Asociación cronológica variable de las lesiones cutáneas y la clínica articular . La onicopatía es un buen marcador de artritis Afecta por igual a ambos sexos. Edad: 30-50 años Presentación clínica variable: Rigidez matutina, dolor, dactilitis, oligoartritis. Distribución BILATERAL ASIMÉTRICA: MANOS (Interfalángicas proximales y distales, respetando algunos dedos) y PIES, sacroilíacas y columna vertebral Signos radiológicos comunes : (figura 13) • • • • • Mineralización normal Pérdida del espacio articular Erosiones marginales# posteriormente afectación central, con destrucción ósea PROLIFERACIÓN ÓSEA: periostitis/excrecencias irregulares espiculadas o algodonosas Tumefacción fusiforme de partes blandas (dedo en salchicha) Página 9 de 45 Fig. 13: Rx mano: a.Afectación de IFD b.Periostitis.Dactilitis c.Erosión "lápiz en copa" en formas mutilantes Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN 2.2.3 ARTROPATÍAS ENTEROPÁTICAS • • • • • Artritis asociada a enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple) HLA B27 + Afectación axial y periférica Sacroileitis bilateral y simétrica (similar a Espondilitis anquilosante) (figura 14) Sindesmofitos y cuadratura de los cuerpos vertebrales 3. ARTROPATÍAS POR DEPÓSITO 3.1. ARTRITIS GOTOSA Página 10 de 45 • • • • Artropatía secundaria al depósito de cristales de urato monosódico en cartílagos, vainas y bursas. Predominante en el sexo masculino (20:1) y mujeres postmenopáusicas Distribución POLIARTICULAR ASIMÉTRICA Localización: PIES (1ºMTF), tobillos, rodillas, manos y codos Signos radiológicos comunes de gota tofácea crónica (figura 15) • • • • • Mineralización normal Preservación del espacio articular Erosiones en sacabocado con bordes esclerosos Espiculación ósea (borde cortical colgante) Tofos (granulomas erosivos intra o extrarticulares formados alrededor de los cristales de urato) Fig. 15: a.Rx pie: Erosión con borde escleroso en 1º MTF.AFECTACIÓN TÍPICA b.Rx mano: Espiculación en bordes colgantes c.Rx codo: Tofo con calcificación parcial Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN 3.2 ARTROPATÍA POR DEPÓSITO DE CRISTALES DE PIROFOSFATO CÁLCICO • • • • Es la más frecuente de las artropatías por depósito Depósito de cristales de pirofosfato cálcico en cartílago hialino y/o fibroso Afecta a personas de edad media y ancianos Localización: RODILLAS, MANOS Signos radiológicos comunes: (figura 16) • • Condrocalcinosis (rodilla,sínfisis púbica, muñeca) Pérdida uniforme del espacio articular Página 11 de 45 • Osteoartrosis radiológica (osteofitos, formación de hueso subcondral, geodas) Fig. 16: Rx rodillas a.Condrocalcinosis: calcificación en cuña paralela a los cóndilos femorales b.Afectación femoropatelar Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN 4. ARTROPATÍAS DEL TEJIDO CONECTIVO 4.1. ESCLERODERMIA • • • Enfermedad multisistémica: Fibrosis dérmica y/o de órganos internos (formas localizada y generalizada) Mujeres jóvenes. Edad: 30-40 años Lo más frecuente: Síndrome CREST Signos radiológicos: (figura 17) • • • Erosiones excepcionales Acroosteólisis (falanges distales de las manos) Calcificaciones subcutáneas y periarticulares Página 12 de 45 • Atrofia de tejidos blandos en regiones distales de los dedos Fig. 17: Rx mano: a. Calcificaciones en partes blandas b. Acroosteólisis c. Atrofia de tejidos blandos.Deformidades con subluxaciones.No existen erosiones, con espacio articular y mineralización conservadas Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN 4.2. DERMATOMIOSITIS • • • Calcificación de los tejidos blandos: Musculatura proximal de extremidades superiores e inferiores Afectación articular poco frecuente Osteoporosis yuxtaarticular Página 13 de 45 • Fig. 18: Dermatomiositis: Calcificaciones en la musculatura proximal de ambas extremidades inferiores (Rx pelvis) Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN 5.COMPLICACIONES DE LAS ARTROPATÍAS • • La evolución de las artropatías y las complicaciones por los efectos secundarios de los tratamientos farmacológicos empleados (corticoides, antiinflamatorios no esteroideos, inmunosupresores, terapias biológicas) se valoran con la TC y la RM. En nuestra revisión hemos encontrado fundamentalmente complicaciones derivadas, por un lado del estado de inmunosupresión que condicionan algunas de las terapias empleadas , y por la osteoporosis, ya sea como evolución de la artropatía o como efecto farmacológico secundario, que facilita la aparición de fracturas. Ponemos como ejemplo algunas de las más relevantes. -CASO 1. Página 14 de 45 Osteomielitis en paciente con Artritis reumatoide. Varón de 72 años. Artritis reumatoide de larga evolución. Tratamiento actual con leflunomida. Ulceración en la planta del pie derecho con dolor, tumefacción y eritema. Se solicita radiografía simple del pie derecho (figura 20) y RM para completar el estudio (figuras 21, 22 y 23) Figuras 21,22 y 23. RM pie derecho Página 15 de 45 Fig. 21: RM pie derecho: Sagital T1.En la mitad distal de la médula ósea del 5º metatarsiano, y afectando a todo el espesor del hueso existe una lesión hipointensa en secuencias T1, brillante en Stir y con realce periférico tras la administración de contraste, compatible con foco de osteomielitis/absceso intraóseo. Úlcera plantar con cambios infeccioso/inflamatorios en el tejido celular subcutáneo. Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Fig. 22: RM pie derecho: Sagital Stir. Lesión brillante en secuencias Stir Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Página 16 de 45 Fig. 23: RM pie derecho: Sagital T1 postcontraste. Lesión con realce periférico tras la administración de contraste Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN - CASO 2. Fracturas vertebrales en paciente con Espondilitis anquilosante. Varón de 65 años. Espondilitis anquilosante de larga evolución. Dolor dorsolumbar tras traumatismo. Página 17 de 45 Figuras 24 y 25. RM columna dorsal: Página 18 de 45 Fig. 24: RM columna dorsal: Sagital T1.La médula ósea de la mitad inferior del cuerpo vertebral T9 y de la superior del T10 presenta hipointensidad de señal en secuencias T1 y aumento de señal en T2 con saturación grasa, en relación con fracturas trabeculares y contusión ósea. Línea de fractura de la lámina derecha del cuerpo vertebral T9 Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Página 19 de 45 Fig. 25: RM columna dorsal: Sagital T2 con saturación grasa.Aumento de señal en la médula ósea de la mitad inferior del cuerpo vertebral T9 y de la superior del T10 en relación con fracturas trabeculares y contusión ósea. Línea de fractura de la lámina Página 20 de 45 derecha del cuerpo vertebral T9. Líquido en el espacio interespinoso por rotura del ligamento. Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Figura 26 (barra lateral). RM columna dorsal: Fractura de la apófisis espinosa de T9 -CASO 3 Necrosis avascular en la cadera derecha en paciente con Artritis reumatoide. Mujer de 41 años. Artritis reumatoide en tratamiento con corticoides y metotrexato. Dolor en la cadera derecha de varios meses de evolución. Se realiza Radiografía simple de pelvis (figura 27) Página 21 de 45 Fig. 27: Caso 3.Rx pelvis: Marcada disminución del espacio articular coxofemoral derecho, de forma asimétrica con pinzamiento fundamentalmente superoexterno. Articulación coxofemoral izquierda normal. Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Se completa el estudio con RM de pelvis (figuras 28 a 31) Página 22 de 45 Fig. 28: RM pelvis. Axial T1.En la región anterior de la cabeza femoral derecha, afectando a la superficie de carga existe una imagen hipointensa, de patrón geográfico, bien delimitada por un borde de ausencia de señal, con adelgazamiento y áreas de rotura de la cortical. Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Figuras 29, 30 y 31 (en barra lateral). RM pelvis. Coronal T1, Stir y postcontraste La localización de la lesión, la deformidad y depresión de la cortical articular, con pinzamiento del espacio articular apoyan como primera posibilidad diagnóstica la necrosis avascular. Se realizó punción del líquido articular que fue aséptico. Página 23 de 45 La paciente fue sometida a tratamiento quirúrgico con colocación de una prótesis en la cadera derecha. -CASO 4 Fractura trabecular de tibia en paciente con artritis psoriásica. Mujer de 67 años. Artritis psoriásica en tratamiento con leflunomida y metotrexato. Dolor en el tobillo izquierdo sin antecedente traumático previo. Figuras 32 y 33. RM de tobillo izquierdo: Página 24 de 45 Fig. 32: RM de tobillo:Sagital T1.En la región inferior de la tibia existen varias imágenes serpinginosas hipointensas, hallazgos que corresponden a fractura trabecular de tibia. Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Página 25 de 45 Fig. 33: RM de tobillo.Sagital Stir.Área mal definida de aumento de señal en relación con foco de contusión ósea. Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN - CASO 5 Osteoporosis severa complicada con fracturas vertebrales en paciente con artritis reumatoide. Página 26 de 45 Mujer de 76 años con artritis reumatoide de 20 años de evolución. Ha recibido múltiples tratamientos (sales de oro, leflunomida, infliximab) suspendidos por efectos secundarios o ineficacia en el control de su enfermedad. Tratamiento actual con corticoides y metotrexato. Dorsolumbalgia aguda con antecedente traumático. Figura 34 y 35.RM de columna dorsal Página 27 de 45 Fig. 34: RM columna dorsal.Sagital T1:Fractura aplastamiento en grado severo del cuerpo vertebral T8, con patrón de edema de médula ósea en relación con fractura aguda. Ligero desplazamiento del muro posterior que impronta el espacio subaracnoideo anterior. Fractura trabecular de T9 sin pérdida de altura del cuerpo vertebral. Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Página 28 de 45 Página 29 de 45 Fig. 35: RM columna dorsal.Sagital T2 con saturación grasa.Fractura aplastamiento en grado severo del cuerpo vertebral T8, con patrón de edema de médula ósea en relación con fractura aguda. Ligero desplazamiento del muro posterior que impronta el espacio subaracnoideo anterior. Fractura trabecular de T9 sin pérdida de altura del cuerpo vertebral. Referencias: M. Caba Cuevas; Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Images for this section: Fig. 1: AR.Afectación de Metacarpofalángicas e Interfalángicas proximales, respetando las Interfalángicas distales Página 30 de 45 Fig. 2: AR.Carpo: es típica la afectación del escafoides y la apófisis estiloides del radio y el cúbito Página 31 de 45 Fig. 5: AR tardía:Detalle de disminución simétrica del espacio articular de metacarpofalángicas Página 32 de 45 Fig. 6: AR tardía:Detalle de erosiones subcondrales y disminución del espacio articular del carpo Página 33 de 45 Fig. 7: AR tardía:Detalle de anquilosis ósea Página 34 de 45 Fig. 9: AR:Rx Rodillas: Afectación bilateral y simétrica con pérdida uniforme del cartílago articular. No hay osteofitos Página 35 de 45 Fig. 10: AR:Rx Columna cervical: Luxación atloaxoidea por laxitud del ligamento transverso, con separación > a 2,5 mm Otras: Impresión basilar por subluxación vertical de la apófisis odontoides. Página 36 de 45 Fig. 14: A.enteropáticas:Paciente con colitis ulcerosa y sacroileitis bilateral (Rx pelvis) Página 37 de 45 Página 38 de 45 Fig. 19: Dermatomiositis:extensa calcificación de tejidos blandos Página 39 de 45 Página 40 de 45 Fig. 20: Caso 1.Rx de pie derecho: Imagen lítica en extremo distal del 5º metatarsiano con erosión de las corticales.Severa afectación de todas las articulaciones metatarsofalángicas. Encondroma en falange proximal del 1º metatarsiano Fig. 26: Caso 2: RM columna dorsal: T1 axial: Fractura de la apofisis espinosa del cuerpo vertebral T9 Página 41 de 45 Fig. 29: Caso 3.RM pelvis Coronal T1. En la región anterior de la cabeza femoral derecha, afectando a la superficie de carga existe una imagen hipointensa en secuencias T1 y brillante en secuencias Stir, de patrón geográfico, bien delimitada por un borde de ausencia de señal, con adelgazamiento y áreas de rotura de la cortical articular, y marcado realce tras la administración de contraste intravenoso. Página 42 de 45 Fig. 30: Caso 3.RM pelvis Coronal Stir. En la región anterior de la cabeza femoral derecha, existe una imagen brillante en secuencias Stir, de patrón geográfico. Página 43 de 45 Fig. 31: Caso 3.RM pelvis Coronal T1 postcontraste. En la región anterior de la cabeza femoral derecha existe una imagen de patrón geográfico, con marcado realce tras la administración de contraste intravenoso. Página 44 de 45 Conclusiones • La radiología simple sigue siendo la prueba de imagen fundamental en la valoración inicial de las artropatías. • En el diagnóstico de las complicaciones es imprescindible el empleo de otras pruebas de imagen como la RM, que permite establecer precozmente el tratamiento médico o quirúrgico más adecuado. Página 45 de 45
