TC helicoidal en la patología del oído: más allá del colesteatoma

TC helicoidal en la patología del oído: más allá del
colesteatoma
Poster no.:
S-0426
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. Pérez Alarcón, A. Coessens --, A. Banguero Gutierrez, M. V.
Trujillo Ariza, M. Blanco Ulla; Santiago de Compostela/ES
Palabras clave:
TC, Oído / Nariz / Garganta, Defectos genéticos, Trauma
DOI:
10.1594/seram2012/S-0426
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Objetivo docente
El oído es una estructura pequeña y compleja localizada en el hueso temporal en la fosa
craneal media. Su localización intraósea da una gran ventaja a la TC frente a la RM
para su estudio, y la aparición de la TC multicorte helicoidal nos ha permitido realizar
reconstrucciones isométricas para la evaluación de estas estructuras diminutas.
Del año 2008 al 2012 se han realizado en nuestro servicio 323 estudios de TC helicoidal
de peñascos de pacientes ingresados o vía ordinaria (no urgentes). Entre las solicitudes,
se destaca la alta incidencia de patología inflamatoria aguda y crónica a la que se
solicita TC, confirmándose la presencia de 81 colesteatomas (de diagnóstico inicial o
recidiva) y 52 otitis medias, correspondiendo la etiología inflamatoria a un 41% del total
de exploraciones solicitadas.
Las indicaciones más frecuentes para TC han sido:
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Estudio de infecciones agudas
Estudio de colesteatoma (diagnóstico o seguimiento postquirúrgico)
Síntomas otológicos: (el más frecuentes la hipoacusia, así como acúfeno,
vértigo, inestabilidad o parálisis facial).
Seguimiento o diagnóstico de tumores.
Estudios preimplante coclear.
Estudio de TCE.
Los objetivos de esta presentación son mostrar el sistema de evaluación de TC que
creemos más eficaz para el estudio pormenorizado del oído, y presentar las patologías
congénitas o adquiridas poco frecuentes que hemos encontrado en estos últimos 4 años.
Revisión del tema
OBJETIVO 1: RECONSTRUCCIONES
Con el fin de valorar las distintas estructuras del oído medio e interno implicadas en los
procesos malformativos y traumáticos, proponemos una serie de reconstrucciones en
dos dimensiones a realizar de un modo sistemático.
Hemos utilizado en nuestro servicio adquisiciones axiales de 0.63 mm, intervalo de 0.5
mm, avance de mesa de 3 mm y angulación de 0º.
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Tomaremos como referencia distintos puntos anatómicos (cóclea, complejo
incudomaleolar, canal facial, estribo) realizando reconstrucciones oblicuas para poder
mejorar es estudio de estas complejas estructuras:
1. Coclea
•
Espira basal
-Desde un corte axial trazamos una línea a aproximadamente 35º que pase por la espira
basal de la cóclea.
-Desde un corte coronal trazamos una línea a aproximadamente 75º que pase por la
porción media de la cóclea.
Se obtiene un plano como sigue en la figura 1 (parte sup)
•
Espira apical
-Desde un corte axial trazamos una línea a aproximadamente 35º que pase 1 mm hacia
la región apical de la cóclea respecto a la reconstrucción anterior.
-Desde un corte coronal trazamos una línea a aproximadamente 75º que pase por la
porción media-lateral de la cóclea.
Se obtiene un plano como sigue en la figura 1 (parte inf).
2.Cadena osicular
•
Complejo martillo-yunque
-Desde un corte axial trazamos una línea a aproximadamente 50º pasando por el
complejo incudomaleolar.
-Desde un corte coronal trazamos una línea a aproximadamente 125º pasando por la
rama larga del yunque.
Se obtiene un plano como sigue en la figura 2 (parte sup)
•
Estribo
-Desde un corte coronal trazamos una línea a aproximadamente 40º, siguiendo la línea
que conecta la ventana oval con la articulación yunque-estribo.
-Desde un corte sagital oblicuo trazamos una línea que cruce desde anterior a posterior
las dos ramas del estribo.
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Se obtiene un plano como sigue en la figura 2 (parte inf)
3. Canal facial
-Desde un corte axial trazamos una línea a aproximadamente 55º cruzando la porción
laberíntica del facial.
-Desde un corte coronal trazamos una línea a aproximadamente 90º cruzando la porción
timpánica del canal.
Se obtiene un plano como sigue en la figura 3.
OBJETIVO 2: PATOLOGÍA
En estos 4 años se han realizado 323 estudios de TC de peñascos, entre los cuales se
han identificado:
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•
•
2 atresias de CAE
1 estenosis de CAE
9 exostosis de CAE
2 displasias de oído interno
3 dehiscencias de conducto semicircular superior
1 síndrome de acueducto vestibular dilatado
Presentamos a continuación las distintas patologías congénitas diagnosticadas así como
un pequeño reflejo de curiosidades postraumáticas a distintos niveles.
PATOLOGÍA DEL OÍDO EXTERNO
ATRESIA DEL CANAL AUDITIVO EXTERNO
Se trata de la ausencia de formación del canal auditivo externo (CAE).
Clínicamente es evidente la deformidad del pabellón auricular y la ausencia de canal,
así como deformidades mandibulares.
La TC nos sirve para distinguir entre las atresias óseas o membranosas y para estudiar
otras malformaciones en oído medio, sobre todo de los huesecillos, siendo la fusión
incudomaleolar la más frecuente (figs. 4 y 5).
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Fig. 4: Atresia del CAE con malformaciones asociadas
Referencias: M. Pérez Alarcón; Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, SPAIN
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Fig. 5: Atresia del CAE con malformaciones asociadas.
Referencias: M. Pérez Alarcón; Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, SPAIN
Otros hallazgos que hay que reflejar son el tamaño de la cavidad timpánica y el grado
de neumatización, ya que son un reflejo del espacio del campo quirúrgico
Hasta un 29% son bilaterales, lo que necesitará un diagnóstico y tratamiento quirúrgico
más temprano (sobre los 4 años) para conseguir establecer el lenguaje. Por el contrario,
para las unilaterales, la corrección quirúrgica suele ser más tardía.
Cuando el canal auditivo externo está presente pero disminuido de tamaño, lo
clasificaríamos como estenosis (fig. 6)
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Fig. 6: Estenosis del CAE
Referencias: M. Pérez Alarcón; Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, SPAIN
EXOSTOSIS
Las exostosis son proliferaciones del hueso en el CAE como respuesta a agentes
externos. En la era preantibiótica, las infecciones de repetición las producían, pero
actualmente la causa más aceptada es la irritación crónica por agua fría (por eso también
se conoce a esta entidad como "oído de surfero").
Para distinguirla de otras lesiones óseas del conducto como son los osteomas, hay que
señalar que las exostosis suelen ser múltiples, de base ancha y localizadas hacia la parte
interna del itsmo del CAE (punto en que el conducto membranoso se une al conducto
óseo). Con más frecuencia las exostosis son bilaterales y múltiples. Por el contrario los
osteomas suelen ser únicos, unilaterales, pedunculados y se localizan en cualquier parte
del hueso temporal, pero más frecuentemente cerca del itsmo o lateralmente a él.
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Aunque la clínica es unilateral, no es infrecuente que se observen exostosis bilaterales,
ya que la sintomatología se produce por la estenosis crítica que ocurre en el conducto y
la oclusión parcial por cerumen debido al problema de autolimpieza del mismo.
Fig. 7: Exostosis del CAE en dos pacientes.(sup: bilateral) (inf: unilateral)
Referencias: M. Pérez Alarcón; Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, SPAIN
PATOLOGÍA DEL OÍDO INTERNO
SÍNDROME DEL ACUEDUCTO VESTIBULAR DILATADO
El acueducto vestibular es un canal óseo en el peñasco por el que transcurre el conducto
endolinfático, que conecta el saco endolinfático con el oído interno. Esta estructura no
debe medir más de 1,5 mm de ancho en su porción media, y el saco endolinfático no
debe medir más que la anchura de un canal semicircular. (fig. 8)
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Fig. 8: Síndrome del acueducto vestibular dilatado bilateral.
Referencias: M. Pérez Alarcón; Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, SPAIN
El síndrome del acueducto vestibular dilatado es el hallazgo más frecuente en individuos
con hipoacusia progresiva y típicamente fluctuante desde la infancia o la niñez,
desencadenada por enfermedades menores o traumatismos leves.
Puede asociarse a otras deformidades leves generalmente bilaterales.
DEHISCENCIA DEL CANAL SEMICIRCULAR SUPERIOR
En condiciones normales, sólo la ventana oval y la ventana redonda actúan como
compensadores del movimiento de fluidos en el oído interno. En los pacientes con
dehiscencia del CSCS se crea una "3ª ventana" que descompensa este flujo, y
característicamente los pacientes tendrán vértigo y mareo en relación con ruidos
intensos (fenómeno de Tullio) o con la tos o la maniobra de Valsalva.
La TC con reconstrucciones coronales es muy útil para el despistaje de esta
malformación. (fig. 9)
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Fig. 9: Dehiscencia del canal semicircular superior en dos pacientes distintos. (sup:
unilateral) (inf: bilateral)
Referencias: M. Pérez Alarcón; Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, SPAIN
ANOMALÍAS DEL DESARROLLO DE OÍDO INTERNO
Las estructuras del oído interno se forman entre la 3ª y 8ª semanas de gestación,
crecen entre la 8ª y la 16ª y terminan su osificación hacia la semana 24ª. Dependiendo
del momento en que se pare el desarrollo del mismo, así será las deformidades que
se observen. Por lo tanto observaremos desde cavidades quísticas ocupando el oído
interno, a la formación de una cavidad única, e hipoplasia o aplasia coclear.
Presentamos dos casos de malformaciones a nivel del aparato cocleovestibular.
El primero es un caso de estudio preimplante coclear en la infancia, en el que se encontró
una sustitución del aparato cócleovestibular por formaciones quísticas (fig.10). Fue la
única de 18 pacientes con hallazgos significativos en el estudio para implante de cóclea.
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Fig. 10: Niña con malformación cócleovestibular.
Referencias: M. Pérez Alarcón; Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, SPAIN
El segundo es un adulto de 69 años a estudio por dolor de oídos con hipoacusia
neurosensorial en el que se observó una displasia aislada del conducto semicircular
lateral (fig. 11). El conducto semicircular lateral, por ser el último en formarse, suele ser
en el que se observa más patología.
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Fig. 11: Adulto con malformación de conductos semicirculares.
Referencias: M. Pérez Alarcón; Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, SPAIN
PATOLOGÍA TRAUMÁTICA
Clásicamente las fracturas de peñasco se dividían en longitudinales (si siguen el eje del
peñasco hasta su extremo medial), transversales (siguiendo una línea perpendicular a
dicho eje) y oblicuas (si siguen un trayecto mixto). Hoy en día y superada esa clasificación
lo importante es evaluar las distintas estructuras con el fin de obtener un manejo
adecuado del paciente.
En la evaluación del oído externo es fundamental observar el conducto auditivo, ya
que su pared anterior forma la parte posterior de la fosa glenoidea y su fractura
puede producir alteraciones en el funcionamiento de la articulación temporomandibular.
Además una fractura mal consolidada puede producir estenosis adquirida del CAE, con
la hipoacusia consiguiente.
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Fig. 12: Fractura en pared anterior de CAE. La ocupación de celdillas mastoideas por
material de partes blandas debe hacer buscar fracturas a otro nivel.
Referencias: M. Pérez Alarcón; Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, SPAIN
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Fig. 13: Hematoma en CAE
Referencias: M. Pérez Alarcón; Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, SPAIN
En el oído medio la estructura más frecuentemente afectada son los huesecillos. Ocurre
con más frecuencia la luxación, que la fractura en si, por lo que una pérdida de audición
persistente con una membrana timpánica ya curada y tras la eliminación de detritus del
CAE, debe hacer sospechar lesión en estas estructuras (fig. 14)
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Fig. 14: Luxación en cadena osicular postraumática.
Referencias: M. Pérez Alarcón; Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, SPAIN
La aparición de vértigo o hipoacusia neurosensorial nos indica la necesidad de un estudio
de oído interno (cóclea y canales semicirculares) con reconstrucciones multiplanares.
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Fig. 15: Fractura que afecta a aparato cóclear y vestibular de oído interno
Referencias: M. Pérez Alarcón; Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, SPAIN
El trayecto del nervio facial se divide en seis segmentos (intracraneal, intracanalicular,
laberíntico, timpánico, mastoideo y extracraneal), de los cuales el más frecuentemente
lesionado es el que transcurre desde la entrada del canal de Fallopio al ganglio
geniculado (laberíntico). Si la parálisis facial se ha instaurado desde el momento del
traumatismo, generalmente ha ocurrido una sección del nervio o compresión por un
fragmento óseo. Una parálisis diferida hace pensar más en edema, o hematoma que
comprima al nervio, encontrándose éste intacto.
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Fig. 16: Fractura del trayecto del facial (mismo paciente que en figura 13)
Referencias: M. Pérez Alarcón; Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, SPAIN
Y por último mencionar que cualquier agresión continuada sobre el tímpano puede
producir engrosamiento del mismo, como se puede ver en otitis de repetición. En la figura
17 se presenta un caso de irritación crónica en paciente buceador, probablemento por
exposición a altas presiones.
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Fig. 17: Barotrauma sobre membrana timpánica
Referencias: M. Pérez Alarcón; Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, SPAIN
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Fig. 1
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Fig. 2
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Fig. 3
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Conclusiones
Como en cualquier parte del organismo, también en el peñasco lo importante es saber
qué buscar y dónde buscarlo, por lo que conocer la patología más infrecuente del oído
nos ayudará a poder analizarlo.
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