formulario para fondos no reembolsables.

Financiamiento
ANEXO Nº 1
FORMULARIO PARA SOLICITAR FONDOS NO REEMBOLSABLES
CON RECURSOS DEL “PROGRAMA DE MEJORAMIENTO ADMINISTRATIVO-FINANCIERO
DEL SECTOR COOPERATIVO COSTARRICENSE”
Número de solicitud: ________________ Fecha: ____________________
Entrega para trámite: ________________Recibe para trámite: _____________________________
DATOS GENERALES
A. Del organismo cooperativo
Siglas: _______________________R.L. Nº Resolución: ____________
Fecha inscripción: _____________________
Nombre: _________________________________________________________________, R.L.
Cédula jurídica: ______________________ Fecha de vencimiento: ____-_______________-_____
Tipo de cooperativa: ___________________________ Clase: _____________________________
Mes de Asamblea: _____________ Tipo de asamblea: ___________________________________
Dirección Exacta: Provincia: ___________ Cantón: ________________ Distrito: _______________
Otras señas: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Teléfono: _________-__________ Fax: _________________ Apartado Postal: ________________
Correo electrónico: _______________________________________________________________
Sector: _______________ Región: __________________ Unión Regional: ___________________
Número de asociados: Fundadores: ______ Actuales: ___________
En pleno goce de sus derechos: __________
Composición de base asociativa: Hombres: _______ Mujeres: _______ Discapacitados: _______
Adulto mayor: ______ Jóvenes: ______
Descripción breve de la base asociativa:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Capital social inicial: ¢ _______________ Actual ¢_________________
Política de capitalización:
Si
No
Detalle:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Financiamiento
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Organismos cooperativos a los cuales es afiliada: _______________________________________
Organismos no cooperativos a los cuales es afiliada: ____________________________________
B. Del representante legal
Nombre: _________________________________________________ Cédula: __________________
Dirección exacta: Provincia: _______________ Cantón: ______________ Distrito: _______________
Otras señas: ___________________________________________________ Fax: _______________
Apartado postal: _______________ Correo electrónico: _____________________________________
INFORMACION DEL PROYECTO O PROGRAMA.
Nombre del proyecto o programa a desarrollar con apoyo de los recursos del Fondo para la
reconversión productiva:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Breve descripción del Proyecto o programa a desarrollar con apoyo de los recursos del Fondo del
Programa de fondos no reembolsables:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Problemas a
resolver
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Proceso de
_________________________________________________________________
reconversión _________________________________________________________________
productiva
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Financiamiento
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Resumen de
_________________________________________________________________
actividades a _________________________________________________________________
realizar
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Logros y
_________________________________________________________________
mejoras
_________________________________________________________________
esperados
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Beneficios
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Objetivos: (Responder cómo la inversión contribuye al Plan de Reconversión Productiva y
Mejoramiento Administrativo de la Cooperativa).
a. General:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
b. Específicos:
1._____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Financiamiento
2._____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Antecedentes e historial del programa o proyecto cuando éstos sean plurianuales, o actividad
permanente.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Resumen general del proyecto o programa y Plan de Inversión:
INVERSIÓN
RECURSOS QUE POSEE LA ORGANIZACIÓN
REQUERIDA (¢)
Detalle
Sustituir deudas
Maquinaria equipo
Monto (¢)
Detalle
Conoce la
actividad
Estudio de
factibilidad
Instalaciones
Financiamiento
Infraestructura
Donaciones
Compra de terreno
Mercado
Transporte
Semilla
Pre inversión
Contrato de
compra
Asistencia
técnica
Capacitación
previa
Si
No
N.A
Monto(¢)
Financiamiento
Capacidad
Capacitación
instalada
Capacidad
Asistencia Técnica
técnica
Tierra
Medio
Transporte
TOTAL
Total de beneficiarios que se estima generará el proyecto:
Directos: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Indirectos: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Meses que genera trabajo: (indicar el número de trabajo que genera la cooperativa, con y sin el
Sin proyecto
Con proyecto
Fijos
Ocasionales
Fijos
Ocasionales
Dic
Nov
Oct
Set
Ago
Jul
Jun
May
Abr
Mar
Feb
Ene
proyecto)
Financiamiento
Tipo de beneficiario para los puestos de trabajo que genera el organismo cooperativo:
Jóvenes
Adulto mayor
Discapacitados
Mujeres
Fijos
Hombres
Asociados
Con proyecto
Jóvenes
puesto
Adulto mayor
mano de obra
de
Mujeres
Tipo
Hombres
Origen de la
Discapacitados
Sin proyecto
Ocasionales
No asociados
Fijos
Ocasionales
Factores de riesgo o críticos de éxito: (factores que pueden afectar el logro de objetivos)
Proyecto 1.
FACTOR
DETALLES
Financiero
Actividad /
Operativo
Mercado
Organizacionales
Breve descripción de la organización administrativa con que se cuenta para desarrollar el Proyecto
o Programa.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
NOTA: En aquellos casos en donde al valorar se define que parte de los recursos deben de
destinarse al fortalecimiento de los organismos cooperativos, el organismo cooperativo deberá de
establecer los mecanismos necesarios para promover dicho fortalecimiento.
Financiamiento
PLAN DE TRABAJO
Detalle el Plan de trabajo para el cumplimiento de los objetivos del programa o proyecto.
El suscrito declara bajo juramento que la información brindada en este formulario es verdadera, lo
cual puede ser verificado en cualquier momento, y acepta que, en caso de comprobarse lo contrario,
la solicitud de apoyo de nuestra representada sea suspendida el trámite.
Firma: ___________________________
Nombre: ______________________________________________
Cédula: ______________
(Nombre, firma y número de del Representante Legal)