PS 6.253 - PREV Haberes devengados

Versión 1.0
Solicitud de Pago de Haberes
Devengados Res. D.E. Nº 1178/02
y/o Subsidio de Contención
Familiar Decreto Nº 599/06
Form.
PS.6.253
Frente
Nº de CUIT/CUIL
I - Identificación del Causante
Apellido y Nombres/s
Domicilio
Número
L oc a lida d - P rov in c ia
P a ís
LE-LC-DNI-Doc. Extranjero Nº
Fecha de Nacimiento
Sexo
CI: Nº
Cód. P os ta l
Cód.
Teléfono
Nacionalidad
Cód.
Comprobado con:
Fecha Ingreso al País
Separado Legalmente o Divorciado
Desde
Acción Judicial Iniciada Ante:
Nº de Beneficio
Domicilio
Número
L oc a lida d - P rov in c ia
Estado Civil
Casado
Soltero
Viudo
Ex - Caja o Instituto
Nº de CUIT/CUIL
II - Identificación del Solicitante – Pariente por Consanguinidad
Apellido y Nombres/s
Piso
P a ís
LE-LC-DNI-Doc. Extranjero Nº
Sexo
CI: Nº
Fecha Ingreso al País
Depto.
Cód. P os ta l
Expedida por:
Cód.
Nacionalidad
Cód.
Teléfono
Comprobado con:
Pariente por Consanguinidad
L í n e a de s c e n de n te h a s ta te rc er grado
L í n e a a s c e n de n te h a s ta te rc e r grado
En primera línea colateral hasta cuarto grado
III - Identificación del Solicitante - Tercero que Acredite Haber Sufragado Gastos
(únicamente por Haberes Devengados - Resolución D.E. Nº 1178/02)
Apellido y Nombres/s
Nº de CUIT/CUIL
Domicilio
Número
L oc a lida d - P rov in c ia
Fecha de Nacimiento
Piso
P a ís
LE-LC-DNI-Doc. Extranjero Nº
Estado Civil
Casado
Soltero
Viudo
Depto.
Expedida por:
Estado Civil Separado de Hecho
Casado
Desde
Autoridad ante quien formuló Denuncia
Soltero
Viudo
Reside en el País
Tiene otro Beneficio?
Si
No
Si
No
Clase
Nº de Expediente
Fecha de Nacimiento
Piso
Sexo
CI: Nº
Fecha Ingreso al pais
Cód. P os ta l
Expedida por:
Cód.
Nacionalidad
Cód.
Tercero que Acredite Haber Sufragado Gastos
Gastos de Sepelio
Gastos de la Ultima Enfermedad
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Si
Si
Depto.
No
No
Teléfono
Comprobado con:
Form. PS.6.253 (Dorso)
Observaciones: ______________________________________________________________________
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Solicito el pago de:
Haberes devengados sin exigencia de juicio sucesorio (Resolución D.E. Nº 1178/02)
Subsidio de Contención Familiar (Decreto Nº 599/06)
Lugar y Fecha: ________________________________, ____ /____ /____
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Firma y Aclaración del Solicitante
Certificación de Identidad y Firma de Autoridad Competente
Certifico que los datos personales del solicitante consignados en la presente, son copia fiel del obrante en el documento
de identidad que en cada caso se indica, que tuve a la vista y que la firma estampada fue colocada en mi presencia.
Lugar y Fecha: ________________________________, ____ /____ /____
__________________________________
Firma, Aclaración de Firma y Cargo