Guía predictor de la Fertilidad.
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Fertilidad en España 2013 Guía Fertilidad en España 2013 Guía José Manuel Bajo Arenas Victoria Verdú Merino Índice Una cadena de acontecimientos que comienza en el cerebro, las hormonas .............................. 5 Él, el aparato reproductor masculino .................................. 7 Ella, el aparato genital femenino ...................................... 12 Desde la fecundación hasta que se escucha el latido del corazón .......................................... 20 Buscando el embarazo, cuestiones que ayudan .............. 23 La primera consulta .......................................................... 30 Pruebas diagnósticas ...................................................... 32 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia de registro o de otro tipo, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. © S.E.G.O. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (S.E.G.O.) Paseo de la Habana, 190 - Bajo 28036 Madrid Tel. 91 350 98 16; Fax. 91 350 98 18 e-mail: [email protected] www.sego.es Abril 2013 ISBN: 978-84-695-7547-5 Depósito Legal: M-15445-2013 3 UNA CADENA DE ACONTECIMIENTOS QUE COMIENZA EN EL CEREBRO, LAS HORMONAS Cuando un óvulo y un espermatozoide se encuentran en el momento justo, en el sitio oportuno y se funden entre sí generan un nuevo ser, compartiendo la mitad de los cromosomas del padre y la mitad de la madre. Básicamente, así nos reproducimos. Engendramos organismos similares a nosotros mismos y, a la vez, únicos. Los órganos reproductores de la mujer y del hombre producen los óvulos y los espermatozoides y facilitan su encuentro. Esto sucede con la participación de las hormonas, mensajeros químicos que, a través de la sangre, llevan órdenes a otros órganos del cuerpo. Es un proceso largo y complejo, una especie de carrera de relevos que comienza en el cerebro, concretamente en un área denominada hipotálamo. El hipotálamo genera la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), primer mensajero de esta carrera de relevos. Su destino, una glándula que también se encuentra en el cerebro, la hipófisis o glándula pituitaria, encargada de segregar, entre otras hormonas, las gonadotropinas. En la mujer, tras la pubertad, la FSH estimula la maduración de los óvulos y durante la primera etapa de su ciclo menstrual, la producción de otra hormona que jugará un papel importante en el proceso reproductivo, el estradiol. Por su parte, la LH provoca la liberación de un óvulo cada mes, desde la primera menstruación hasta la menopausia. En los hombres, la FSH incita la producción de espermatozoides, mientras que la LH se encarga de la producción de otra hormona esencial, la testosterona. 5 Guía Fertilidad en España 2013 Son éstas las hormonas que llevan mensajes a las gónadas, los ovarios en el caso de las mujeres y los testículos en el caso de los hombres, las fábricas y almacenes de óvulos y espermatozoides. Existen dos gonadotropinas esenciales en el proceso de reproducción, mencionadas a menudo en este escrito, generalmente usando sus siglas: son la hormona folículo estimulante (FSH), y la hormona luteinizante (LH). En los ovarios y los testículos se producen las células reproductoras, los gametos: óvulos y espermatozoides. Los gametos tienen la mitad de cromosomas que el resto de las células, en el caso de los humanos, 23. Así, al unirse un gameto femenino y un gameto masculino forman una nueva célula, el embrión, con 46 cromosomas. El aparato reproductor masculino genera los espermatozoides y los conduce al exterior, para depositarlos en la vagina. El femenino es más complicado: debe madurar los óvulos y procurar un punto de encuentro en la trompa con el espermatozoide y, llegado el caso del embarazo, acoger y nutrir durante nueve meses al nuevo ser. ÉL, EL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO El Pene La parte interna del pene está formada por un tejido muscular esponjoso que se puede contraer y expandir. En su interior está la uretra, el conducto por el que los espermatozoides pasan desde los conductos deferentes a la cabeza del pene o glande. En el extremo del glande se encuentra la apertura, meato, por la que la orina y el semen salen del cuerpo del varón. Cuando el hombre se excita sexualmente, los tejidos del pene se llenan de sangre y éste se pone rígido, produciéndose la erección. La rigidez hace más fácil introducirlo en la vagina para depositar los espermatozoides. La disfunción eréctil, incapacidad para tener una erección o mantenerla, así como una abertura en el glande que no esté en el centro (un defecto denominado hispopadias) pueden ser causas de infertilidad. El tamaño no influye en ésta. Cuando se produce la eyaculación, los músculos que rodean a los órganos reproductores fuerzan el paso del semen fuera del cuerpo a través de la uretra. Según los estándares publicados en 2010 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en una eyaculación han de expulsarse 1.5 mililitros de semen (la media está en 4 mililitros), conteniendo como mínimo 15 millones de espermatozoides por mililitro. Los Testículos, el Epidídimo y el Escroto Los testículos son los órganos donde se producen los espermatozoides y la testosterona. Son dos, están suspendidos fuera del cuerpo y su tamaño medio ronda los cinco centímetros. Junto a los testículos está el epidídimo, conducto enrollado en forma de espiral, donde los espermatozoides ensayan sus movimientos y se 6 7 Guía Fertilidad en España 2013 almacenan hasta la eyaculación. Conectado con los vasos deferentes, es el primer tramo del recorrido de los espermatozoides para llegar al exterior. El Gameto masculino, el Espermatozoide Los testículos y el epidídimo se encuentran alojados en una bolsa de músculos y piel denominada escroto. Los hombres no empiezan a producir espermatozoides hasta la pubertad (entre los 10 y los 14 años). Cuando nace un varón, los testículos contienen células redondas simples, pero en la pubertad la hipófisis comienza a segregar y dosificar las hormonas que harán que estas células se dividan y modifiquen, adquiriendo una cabeza, que portará el material genético, y una cola que le servirá para impulsarse, primero en los conductos del aparato reproductor masculino hasta llegar a la salida del pene; luego, llegado el caso, por la vagina y el útero. Las vías seminales Desde el epidídimo los espermatozoides viajan hasta la uretra, el conducto que corre a lo largo del pene y por el que sale al exterior tanto la orina como el semen. Hay una válvula que regula el tránsito de ambos. Este camino se hace a través de los conductos deferentes y a su paso por ellos, varias glándulas van añadiendo elementos para proteger y nutrir a los espermatozoides, conformando el semen. Las glándulas Entre las glándulas que nutren a los espermatozoides, dos son fundamentales: la próstata y la vesícula seminal. La próstata está debajo de la vejiga urinaria y produce parte del líquido seminal. Las vesículas seminales producen un líquido alcalino y viscoso que neutraliza el ambiente ácido de la uretra. El semen es un líquido blanquecino y viscoso, compuesto por millones de espermatozoides y por el plasma seminal, que se forma con el aporte de, entre otros, los testículos, el epidídimo, las vesículas seminales y la próstata. Contiene, además de agua, nutrientes y protectores. 8 Desde la pubertad se producen millones de gametos diariamente La hipófisis regula la producción de espermatozoides con las hormonas FSH y LH. La LH estimula los testículos para que generen testosterona, requerida para la producción de semen. La testosterona provoca los cambios físicos de la pubertad como el aumento de tamaño de testículos y pene y la aparición de vello púbico y facial. La producción de espermatozoides a partir de la pubertad es continua, varios millones a diario durante toda la vida del varón, pero su maduración conlleva unos 72 días. Los primeros 50 en los testículos, desde donde pasan al epidídimo y adquieren su capacidad de moverse, haciendo de almacén hasta que hay eyaculado. Y un apunte, una eyaculación no vacía el epidídimo. La producción de espermatozoides requiere una temperatura algo menor que la corporal; por eso los testículos están fuera del cuerpo. Los Espermatozoides La cabeza del espermatozoide contiene una parte del material genético, los 23 cromosomas, que condicionará las características del nuevo ser, y está cubierta por una especie de capucha, el acrosoma, que porta las armas necesarias para penetrar en el óvulo. El 9 Guía Fertilidad en España 2013 espermatozoide determinará si el nuevo ser es macho o hembra. El cromosoma sexual del óvulo, la otra parte del material genético, es siempre femenino, X. El del espermatozoide puede ser femenino, X, o masculino, Y. La unión de XX producirá un embrión femenino. La unión XY, uno masculino. El cuello, la pieza intermedia y la cola del espermatozoide son los responsables del desplazamiento. La cola ha de tener un movimiento en forma de látigo, de un lado a otro. El espermatozoide solamente es visible al microscopio y, aún así, se ven puntos diminutos. Tiene unas 50 micras de largo (una micra es la milésima parte de un milímetro), pero su cabeza mide sólo cinco micras. Van a tener que recorrer largas distancias, más de 6.000 veces su tamaño. Muchos se quedarán en el camino. Éste es uno de los motivos de que haya tantos en cada eyaculación.(Figura 1) Figura 1. Aparato reproductor masculino 10 11 Guía Fertilidad en España 2013 ELLA, EL APARATO GENITAL FEMENINO En el aparato reproductor femenino todo es más complejo. Empecemos por seguir el camino del óvulo, acompañándolo en su recorrido desde los ovarios hasta la llegada al punto de encuentro con el espermatozoide, que se produce en las trompas de Falopio, alojadas en el abdomen, junto a los ovarios, envolviéndolos, pero sin adherirse a ellos. Terminan en unos delicados flecos denominados fimbrias, que son las encargadas de capturar el óvulo maduro. Si el óvulo es fecundado, se convertirá en un embrión o zigoto e iniciará su traslado al útero, que le llevará entre cuatro y cinco días. Si no es fecundado, el óvulo continuará también su camino al útero, donde desaparecerá. La obstrucción de las trompas es una causa de infertilidad y se solventa facilitando un punto de encuentro exterior a ambos gametos en el laboratorio mediante la fecundación in vitro. que forma una barrera entre la vagina y el útero. Otra, evitar que el bebé salga del útero antes de que sea el momento. El Útero Atravesando el cérvix, los espermatozoides llegan al útero o matriz, un órgano hueco, con forma de pera invertida, situado en el centro de la pelvis y forrado en su interior por una membrana denominada endometrio, lugar donde en un principio anidará el embrión y que tiene dos capas: la basal, que no cambia; y la funcional, que se modifica por el efecto de las hormonas. Del útero, los espermatozoides que aún sigan en la carrera, la mayoría habrán fenecido por el camino, entran a las trompas de Falopio. Ya están en el punto de encuentro, a la caza de un óvulo fecundable. La Vagina El útero tiene la función de acoger y nutrir al embrión y posteriormente al feto y también contribuye, a la hora del parto, a su expulsión. En un principio, el embrión ha de implantarse en el endometrio, es la fase de desarrollo embrionaria. Más tarde irá desarrollándose y formando la placenta. A las 12 semanas empieza su fase de desarrollo fetal. El cuello uterino o cérvix Son dos, con forma de nuez y fijados a ambos lados de la parte superior del útero por unos ligamentos. En una mujer adulta pueden medir unos 4 ó 5 centímetros. Su tamaño varía ligeramente durante las diferentes fases del ciclo menstrual. Dejemos al óvulo en el punto de encuentro, las trompas, y sigamos ahora la ruta de los espermatozoides, depositados en la vagina durante el coito. Es un tubo muscular que se extiende desde la obertura vaginal hasta el cuello uterino o cérvix. Este órgano recibe al pene durante el coito, sirve de canal de salida de la menstruación y también es el paso por el que nace el bebé en un parto natural. Los Ovarios Una vez que los espermatozoides se depositan en la vagina, su siguiente paso es el cuello uterino o cérvix, con paredes fuertes y gruesas que rodean un conducto muy estrecho y que cumple varias funciones. Una, evitar infecciones, al estar cubierta de una mucosidad Son las gónadas femeninas, donde se almacenan los folículos primordiales y donde, a partir de la primera menstruación, se madura uno de ellos cada mes, convirtiéndose en óvulo. 12 13 Guía Fertilidad en España 2013 Al principio de cada ciclo menstrual un grupo de folículos, entre tres y treinta, comienza a madurar. Son los folículos antrales. Pero sólo uno de ellos, calificado como dominante, madura por completo y libera un óvulo fecundable. Los ovarios producen las hormonas sexuales femeninas: los estrógenos y la progesterona, entre ellos el estradiol. Entre las funciones de ambas hormonas está preparar el útero para acoger un embarazo, engrosando su pared interna, denominada endometrio. Si no hay embarazo, alrededor de 14 días después de la ovulación, se produce la descamación del endometrio que da lugar a la menstruación. Las Trompas de Falopio Son dos conductos tubulares musculares de unos 10 centímetros de largo y muy finos. Su hueco interior no es más ancho que el ojo de una aguja de coser. Están situados a ambos lados del útero, del que parten, terminando en el abdomen, junto a los ovarios, envolviéndolos, pero sin adherirse a ellos. Terminan en unos delicados flecos denominados fimbrias, que son las encargadas de capturar el óvulo maduro. La obstrucción de las trompas es una causa de infertilidad e imposibilita el encuentro entre el óvulo y el espermatozoide y se solventa facilitando su encuentro exterior en el laboratorio mediante la fecundación in vitro. El Ciclo Menstrual Su periodicidad, aproximadamente cada 28 días, le ha valido los nombres coloquiales de regla o periodo. Para la mujer o la pareja que busca un embarazo sin conseguirlo, termina convirtiéndose en la medida del tiempo. El ciclo menstrual comienza a producirse en las mujeres en la pubertad, entre los 11 y los 16 años, y concluye cuando la reserva de óvulos se ha agotado, con la menopausia, en torno a los 50. El periodo 14 comprendido entre ambos hitos es la edad fértil de la mujer, la etapa durante la que, físicamente hablando, podría concebir un bebé. Aunque en el último tramo de edad, las probabilidades son escasas. El ciclo menstrual tiene dos funciones básicas: poner en circulación un óvulo para que sea fecundado y preparar el cuerpo para un posible embarazo. Si el óvulo no es fecundado, todo vuelve a comenzar. El ciclo empieza con el primer día de sangrado o menstruación y termina el día anterior al siguiente sangrado. En lo que concierne a los ovarios, tiene tres fases: la folicular, la ovulatoria y la lútea. También se puede hablar de otras tres, referidas al endometrio: la menstrual, la proliferativa o estrogénica y la secretora o pregestacional. Preparando el óvulo, fase folicular El ciclo comienza con la expulsión de la capa de endometrio -la mucosa que recubre la pared interna del útero-, al no haberse producido embarazo. Un sangrado normal dura entre tres y cinco días. En lo que respecta al endometrio, estamos en la fase menstrual. Son las hormonas, los mensajeros químicos, las que marcan el calendario del ciclo. Hormonas segregadas por la hipófisis, ubicada en el cerebro, o por los folículos, esos acúmulos celulares que contienen los óvulos, y que están almacenados en los ovarios, a la espera de ser reclutados en un ciclo. Cada uno segrega sus hormonas. La hipófisis, la FSH, la foliculoestimulante, y la LH, la luteinizante. Los folículos, el estradiol y la progesterona. Básicamente, en realidad, hay un diálogo y las hormonas de hipófisis y ovarios interactúan entre ellas. En la fase folicular, la hipófisis da la orden, mediante la FSH, de que comience un nuevo ciclo. Varios folículos, entre tres y treinta, comienzan el proceso de maduración. Pero poco a poco se van quedando por el camino, siendo reabsorbidos por el ovario. En 15 Guía Fertilidad en España 2013 circunstancias normales, sólo queda uno, el folículo dominante. En esta primera fase se produce estradiol, que engrosa el endometrio y prepara el moco del cérvix para hacer más fácil el paso de los espermatozoides en su maratón hacia las trompas de Falopio, al encuentro del óvulo. Despegue. Fase ovulatoria 14 días antes de la siguiente menstruación (el día 14 si los ciclos son de 28 días o el 10-12, si son de 24) el folículo dominante, habrá alcanzado un tamaño de entre 18 y 22 milímetros. Una elevación de la hormona LH, incitada a su vez por el alto nivel de estradiol, provoca que el folículo se rompa y libere un óvulo maduro, que se traslada del ovario a una trompa de Falopio. Es la fase más corta, la ovulatoria. Hacia un embarazo o una nueva regla, fase lútea El óvulo está en el punto de encuentro, las trompas de Falopio. El estuche que lo contenía, el folículo, se tiñe de amarillo (luteus en latín) y pasa a denominarse cuerpo lúteo. Éste sigue produciendo hormonas, principalmente progesterona, que madura el endometrio. Si el óvulo no es fecundado o el embrión no se implanta, tanto el óvulo como el cuerpo lúteo desaparecen. Cae la producción de hormonas, se descama el endometrio, llega el sangrado menstrual y el proceso vuelve a comenzar. Si por el contrario el embrión anida, el cuerpo lúteo se mantiene durante los primeros meses del embarazo produciendo ahora hormonas para sustentarlo. Los 14 últimos días del ciclo se denominan fase lútea y, si hablamos del endometrio, secretora o pregestacional. El Gameto Femenino, EL ÓVULO Las mujeres nacen con una determinada reserva ovárica. Los óvulos no están maduros, es decir, listos para ser fecundados, pero están ahí, en los ovarios, y su número va decreciendo paulatinamente, incluso 16 antes de la menarquía o primera menstruación, hasta que se acaban y llega la menopausia. Estos óvulos inmaduros están protegidos por una especie de estuche, el folículo. Los folículos están en los ovarios, las gónadas femeninas. Una niña cuando nace tiene alrededor de 2 millones de folículos primordiales, durmientes. Serán unos 400.000 cuanto tenga su primera regla. Cuando cumpla los 30 quedarán unos 200.000. Por el camino, la mayoría desaparecerá, sin más. Tras la menarquía, muchos seguirán perdiéndose; otros iniciarán el proceso de maduración, pero no llegarán al final y unos pocos, alrededor de 400, uno al mes, madurarán y liberarán el óvulo que contienen gracias a las hormonas. Los folículos que hayan liberado un óvulo se convertirán en algo denominado cuerpo lúteo, que genera las hormonas que completan el proceso, para luego ser reabsorbidos por los ovarios. Un hombre produce espermatozoides hasta su muerte, pero la producción de óvulos fecundables por parte de la mujer tiene un punto final más temprano, la menopausia, en torno a los 50 años. Los óvulos Los óvulos son las células más grandes del cuerpo humano, entre unas 150 y unas 200 micras. La cabeza de un espermatozoide mide cinco micras, así que el óvulo al que tiene que fecundar es, como mínimo, treinta veces más grande. Son células esféricas y no se mueven, sus desplazamientos son posibles gracias a los movimientos o contracciones musculares de las fimbrias, porción final de las trompas de Falopio que los recogen del ovario. Es en las trompas donde esperan al espermatozoide. El óvulo maduro es similar a la estructura de un huevo. La yema sería el citoplasma, donde están los nutrientes y la información genética de la madre. La clara, las membranas protectoras que lo recubren. 17 Guía Fertilidad en España 2013 De adentro hacia afuera: la membrana plasmática, la capa pelúcida y la corona radiada, formada por células foliculares. El óvulo con sus capas protectoras forma lo que se denomina cúmulo. Un óvulo maduro y listo para ser fecundado tiene un anexo conocido como corpúsculo polar, las sobras de la correspondiente etapa de la meiosis, la división celular específica de los gametos, que les permite convertirse en células de 23 cromosomas, en vez de los habituales 46, y que tiene varias fases. La última fase no se produce hasta que entra un espermatozoide. La reserva ovárica Se ha mencionado previamente que las mujeres nacen con una determinada reserva de óvulos en los ovarios y que éstos van disminuyendo. El número de óvulos que quedan almacenados en los ovarios, dentro a su vez de los folículos primordiales, es la reserva ovárica. Cuando una mujer quiere quedarse embarazada con más de 35 años o si lleva un año intentándolo sin conseguirlo, la reserva ovárica muy posiblemente será evaluada por el especialista en reproducción al que se consulte. Hay tres indicadores fundamentales para determinar la reserva ovárica: el primero, la edad de la mujer; el segundo, el número de folículos antrales, los que empiezan el proceso de maduración en un ciclo, que se puede determinar mediante una ecografía vaginal en los cinco primeros días del ciclo menstrual; y el tercero, el estudio hormonal, con la medición de la FSH (si es alta, la reserva ovárica está baja) y la hormona antimulleriana, una hormona que producen los folículos antrales. Estas dos últimas hormonas se miden mediante un análisis sanguíneo. Existe en el mercado un Test de Fertilidad femenina, sencillo de realizar y en orina que puede evaluar esta reserva ovárica mediante la determinación de la FSH. (Figura 2) Figura 2. Aparato reproductor femenino 18 19 Guía Fertilidad en España 2013 DESDE LA FECUNDACIÓN HASTA QUE SE ESCUCHA EL LATIDO DEL CORAZÓN La Fecundación Una eyaculación, varios millones de espermatozoides en la línea de salida hacia el óvulo, un único óvulo que espera en una de las trompas de Falopio, a unos 20 centímetros de distancia, muy lejos para un nadador de 50 micras. Han de atravesar la vagina, el cérvix, el útero y escoger la trompa adecuada. La mayoría se quedan en el camino, ya que el viaje es largo y está plagado de peligros, que se multiplican si el óvulo aún no ha salido del ovario. Además, hay un tiempo límite, porque el óvulo estará disponible apenas 24 horas, y los espermatozoides también tienen sus días contados: dos, a lo sumo tres. Sólo varios centenares llegan a las trompas. Eso sí, han aprendido mucho en el camino, han recibido lo que se denomina “capacitación”, que les permite penetrar en el óvulo. El camino hacia el útero El zigoto empezará entonces un proceso de división celular, mientras que, ayudado por los pequeños cilios de la trompa, viajará hacia el útero. Un viaje que durará tres o cuatro días. Mientras, se irá dividiendo: el primer día tendrá dos células, el segundo cuatro, el tercero entre cinco y doce… Para cuando llegue al útero estará compuesta de varias decenas de células. Ya en el útero se seguirá desarrollando hasta convertirse en blastocito, una bola hueca de células en forma de anillo con líquido en su interior del tamaño de la punta de un alfiler. Su nombre viene de la palabra griega “blasto”, que significa cavidad. Han pasado entre cinco y seis días desde la fecundación, por lo que comienza la siguiente fase, la implantación. (Figura 3). Unos cuantos espermatozoides rodean al óvulo, entre todos tratan de bajar la primera barrera, la corona radiada. Algunos llegan más lejos, a la zona pelúcida. Pero sólo uno consigue introducirse en el citoplasma, abriéndose paso con la bomba química que lleva en su acrosoma, la capucha que porta sobre su cabeza. En cuanto un espermatozoide entra en el óvulo, la capa pelúcida se vuelve impenetrable para evitar que entren los demás y evitar la polipenetración y la consecuente alteración genética. El espermatozoide ganador ya está dentro del óvulo. Pero aún no ha terminado el proceso. Los pronúcleos (donde está la información genética) del espermatozoide y el óvulo han de fusionarse, dando origen al zigoto o embrión, una célula con 46 cromosomas, de los que la mitad provienen de la madre, la otra mitad del padre. La fecundación ha terminado. 20 Figura 3 21 Guía Fertilidad en España 2013 La implantación El blastocito se desprende de la capa pelúcida en la eclosión. Se adhiere al endometrio y comienza a excavarse un nido dentro de este tejido. La implantación, denominada también anidación, puede provocar un leve sangrado, que no debe confundirse con el principio de la regla. Cuando el blastocito está ya instalado en su nido, literalmente, enterrado en el endometrio, las células que van a dar lugar a la placenta comienzan a secretar la gonadotropina coriánica humana (GCH o también puede encontrarla como HCG, por sus siglas en inglés). Esta hormona lanza un mensaje: no iniciar un nuevo ciclo menstrual, tenemos embarazo. Los test de embarazo en sangre detectan la porción beta de la GCH. Básicamente, la FSH, LH y GCH tienen dos subunidades, alfa, común, y beta, específica. Por eso se mide la beta. Un apunte: la beta, su denominación coloquial, será clave para la mujer en el conocimiento de su nuevo estado de embarazada. En un embarazo espontáneo la fecha de fecundación no se conoce. Los ginecólogos hacen el calendario de su embarazo desde el primer día de su último ciclo. A partir de la quinta semana, se dice que hay embarazo clínico. Hasta ese momento se habla de embarazo químico. Cuando la mujer esté “de seis semanas”, el corazón del feto empezará a latir. Por eso esta semana se suele hacer un control ecográfico, que permite escuchar el latido. A partir de la duodécima semana el embrión empieza a considerarse feto. Algunas clínicas de fertilidad, llevarán también las primeras semanas del embarazo. Luego, la derivarán a la mujer a un Obstetra que efectuará el seguimiento de su embarazo. 22 BUSCANDO EL EMBARAZO, CUESTIONES QUE AYUDAN Visto lo visto, no es tan fácil conseguir un embarazo. En las mejores condiciones físicas, una pareja saludable y joven en la veintena, las probabilidades en un ciclo son de entre un 20% y un 25%. Si la mujer tiene más de 40 años, bajan al 5%. Puede que llegue sin buscarlo o que se haga esperar, sin haber problemas. Hay que tener en cuenta que para conseguir un resultado positivo en un test de embarazo se han de superar distintas fases: que la pareja produzca óvulos y espermatozoides de buena calidad, que sus aparatos reproductores no les pongan barreras para encontrarse, que el coito se produzca en un día cercano al que el óvulo está en la trompa esperando a los espermatozoides, que se fecunde, que la fecundación de lugar a un embrión genéticamente sano (si no, puede que no sobreviva ni para llegar al útero), que el endometrio esté preparado y el embrión sea capaz de implantarse. Y luego, después del resultado positivo, aún hay un 15% de casos en los que el embarazo no llega a término. Si es joven y no hay problemas previos, hay que relajarse al menos durante un año. Si los óvulos han cumplido los 35 años, habrá de buscar ayuda antes. En seis meses. No hay que postergarlo si no hay resultados. ¿Qué se puede hacer para aumentar las probabilidades de embarazo? Lo primero, tener relaciones sexuales con frecuencia, dos o tres veces por semana. La abstinencia masculina prolongada, de más de ocho días, puede disminuir la calidad del semen. La frecuencia excesiva, poner en circulación espermatozoides inmaduros. 23 Guía Fertilidad en España 2013 La mujer tiene que relajarse y disfrutar ya que las contracciones que produce el orgasmo femenino pueden ayudar a los espermatozoides en su carrera a las trompas. regulares, hay que calcular que ovulará 14 días antes del inicio de la siguiente. Si se sigue sin obtener resultados, hay que acudir al ginecólogo. Otras medidas a tomar desde el principio es no utilizar cremas o lubricantes vaginales, que podrían dañar los espermatozoides ni duchas vaginales tras el coito. El moco cervical también es un indicador. Unos seis días antes de la ovulación las células del cérvix producen un moco algo diferente, más acuoso y elástico, similar a la clara de huevo cruda. Este moco da sensación de lubricación: el último día con esta sensación es el más fértil del ciclo. Existe en el mercado un instrumento sencillo y útil para conocer el momento del ciclo de mayor fertilidad, mediante la visualización de moco cervical o saliva para observar su cristalización. Es bueno que el médico de cabecera sepa que se busca un embarazo y no tomar medicinas sin consultarle. Un ejemplo, un simple antigripal, contiene antihistamínicos, que no secan únicamente el moco nasal, sino el de todo el cuerpo, incluido el del cérvix que ayuda a correr más a los espermatozoides. Y cuando esté con su médico, la mujer tiene que pedirle que le recete ácido fólico, ya que previene defectos de nacimiento y hay que empezar a tomarlo un mes antes de quedarse embarazada. Lo óptimo, un complejo con fólico, B12 y yodo. Hay que hacerse una revisión ginecológica de rutina, si hace más de seis meses de la última. Un peso saludable ayuda. Tanto a conseguir un embarazo de forma natural, como a responder mejor a los fármacos si recurre a la reproducción asistida. Y le hará la vida más fácil durante la gestación. Otras cuestiones de salud general: alimentación sana, ejercicio moderado, reducir al mínimo el consumo de alcohol y tabaco y dejar de fumar. Es sabido que el tabaco y el embarazo se llevan muy mal. El tabaco y la fertilidad también. Si sigue sin haber un resultado positivo… ¿hay alguna cosa más que pueda hacer la mujer que se quiera quedar embarazada antes de consultar con su ginecólogo ? Programar sus relaciones. Para ello tiene que tratar de calcular el día de su ovulación y marcar en su calendario, cuatro días por detrás, el Día H, y cuatro días por delante. Ya se sabe que, si tiene reglas 24 ¿Cuándo hay que pedir ayuda? ¿Cuándo hay que pedir ayuda médica para conseguir un embarazo? Hay varios tipos de familia y de perfiles, así que la primera respuesta depende de en cuál se esté. Una pareja heterosexual en la que ella no haya cumplido los 35 ha de acudir a un especialista si no consigue el embarazo tras un año de relaciones sin usar anticonceptivos. Si la mujer tiene más de 35, tras seis meses de intentos, ya que el reloj biológico empieza a correr en su contra. Él y ella han de hacerlo juntos desde el principio, puesto que el problema puede estar en cualquiera de los dos o en la combinación de ambos. En el caso de las parejas de féminas y las mujeres que quieran afrontar la maternidad en solitario utilizando el semen de un donante, deben acudir directamente a una clínica de reproducción asistida. La clínica les garantizará un padre biológico anónimo y sano. Para varones solos o parejas de dos hombres no hay opciones en España, ya que la ley española no permite la subrogación o vientre de alquiler. Están en la misma situación las mujeres que no tengan útero. 25 Guía Fertilidad en España 2013 ¿En el pasado se tomaron medidas -una vasectomía o una ligadura de trompas- para no tener hijos y han cambiado de opinión? Ellos pueden consultar a un andrólogo, el médico que se ocupa del aparato reproductor masculino. La vasectomía puede ser reversible, pero el éxito depende de muchos factores. Si el pronóstico no es muy bueno, hay dificultades añadidas o la pareja tiene más de 35 años, es probable que les compense empezar directamente por una fecundación in vitro. El especialista le dará los datos en que basar su decisión. En el caso de la ligadura de trompas, lo mejor es recurrir directamente a una fecundación in vitro. ¿Hay factores adversos que ya conocen? Las personas con enfermedades hereditarias graves también deben acudir a la consulta médica en el momento que decidan ir a por el embarazo. Así como las mujeres que no tengan la menstruación; en el caso de los hombres, si no hay orgasmo o eyaculación o tienen problemas que impiden depositar el semen en la vagina, como la disfunción eréctil. Finalmente, quizás a la pareja no le convenga esperar un año si ella tiene reglas muy irregulares (con varios meses de por medio sin sangrado) o endometriosis severa. O si él tuvo problemas de niño con el descendimiento de sus testículos o se ha sometido alguna vez a cirugía en la zona genital. Los especialistas definen esterilidad como la incapacidad para concebir, o lo que es lo mismo, para conseguir un embarazo tras un año de coitos sin protección anticonceptiva. Y describen la infertilidad como la incapacidad de, una vez conseguido el embarazo, llevarlo a término, es decir, llegar al final de la gestación y dar a luz un bebé. Los apellidos para ambos términos son primaria o secundaria. Con primaria se refieren a los primerizos, los que van en busca de su primer hijo. El apellido secundaria engloba a aquellos que ya tienen uno o más hijos biológicos, pero al ir a por el nuevo hermanito, algo falla. 26 Estos términos no se usan igual en todas las lenguas, hay que tenerlo en cuenta si se busca información en otro idioma. Y a veces en español se engloba todo bajo el término infertilidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el 15% de las parejas en edad fértil en el mundo tienen problemas para concebir de forma natural, una de cada seis. La buena noticia es que alrededor del 66% de las que buscan ayuda, puede tener hijos biológicos. Desde la primera niña probeta, Luise Brown, que vio la luz en 1978, cuatro millones y medio de bebés han venido al mundo con ayuda de la ciencia. Primeros pasos, ¿A dónde acudir? Si no se sabe la causa por la que no se consigue el deseado embarazo, lo primero es intentar buscar ayuda. Si la paciente usa “mi” delante de ginecólogo es porque hay una relación larga y una confianza establecida; su ginecólogo habitual puede ser un buen comienzo. Ya que conoce su cuerpo, su historial y su personalidad. Puede orientar en los primeros pasos o recomendar un centro de fertilidad. Y ella tendrá una base sobre la que dar crédito a sus consejos. ¿Directamente al especialista en fertilidad? También es una opción. La pareja se encontrará un profesional con experiencia en su problema que puede analizar la cuestión de forma global y que además conoce los tratamientos de reproducción asistida. Buscando información general y apoyo A menudo las parejas quieren algo de información previa que le sirva de base para tomar decisiones respecto a su tratamiento entre las alternativas que propone el especialista. Internet es la fuente de información más utilizada por aquellos que buscan un hijo con la ayuda de terceros. No todo es útil, pero hay buenas páginas donde encontrar respuestas generales a las dudas. 27 Guía Fertilidad en España 2013 Dos reglas de oro antes de surfear por las tres millones de entradas: de sus relaciones sexuales, en qué días del ciclo de ella se produce el coito o si éste es doloroso. Hay que preparar también el historial médico si se tienen antecedentes que se crean puedan interesar y los resultados de la última revisión ginecológica. Es bueno llevar una carpeta donde ir archivando informes y resultados, y elaborar un propio registro del proceso agendado. La segunda: la pareja y sus circunstancias son únicas; el ginecólogo es el que tiene todos los datos de la mujer, hay que preguntarle si se tiene alguna inquietud concreta. Los deportistas de élite afirman que la preparación psicológica es tan importante como la física. Tanto si tiene la suerte de que el tratamiento sea un sprint como si se trata de un maratón, actuar como un deportista de élite y prepararse psicológicamente puede ser útil. Es bueno tener claros tres puntos. Primero: se necesita ayuda. Segundo: quizás se consiga el deseado embarazo al primer intento, pero también puede ser un camino largo y difícil. Tercero: no hay garantía absoluta de éxito. Si se va a disputar esta prueba en pareja, se tiene que partir de una premisa: no hay culpables y la comunicación es fundamental durante el proceso. Además, se debe tener en cuenta que los tratamientos tienen un coste y puede haber imprevistos. Y conllevan idas y venidas, consultas, análisis... La primera: fiabilidad de la fuente, quién escribe o respalda lo que lee. Sociedades médicas o científicas, asociaciones reconocidas de pacientes, clínicas de prestigio, periodistas o medios profesionales… o alguien que necesita desahogarse. La pareja si quiere arroparse con la experiencia de otros que están o han pasado por su situación, puede recurrir a las asociaciones de pacientes: Generales, como Asproin; o específicas, como la de las mujeres solteras, Masola, o la de familias homoparentales, Galehi. Una vez elegido el centro, puede ser interesante prepararse para la primera consulta. En caso de parejas heterosexuales, los dos han de acudir a la primera consulta del ginecólogo. Aproximadamente un tercio de los casos de esterilidad son por causa de la mujer, lo denominan factor femenino; un tercio por causa del hombre, factor masculino; y un tercio por factores combinados de ambos miembros de la pareja. Hay ocasiones en las que no se logra determinar la causa, entonces se habla de esterilidad idiopática. También puede ser que se descubra más tarde, en algún tramo del tratamiento. En el caso de las parejas homosexuales, también les conviene acudir juntas a la primera consulta. Pueden hacerse los estudios previos al mismo tiempo y saber cuál de las dos tiene más probabilidades de responder bien al tratamiento. Tienen que sentarse y preparar una lista de preguntas. Y tener pensadas algunas respuestas. A ella le preguntarán por su última regla, la frecuencia y la duración de éstas (es útil tener un calendario de las mismas a lo largo de varios meses y tener en cuenta si son dolorosas). Si se trata de una pareja heterosexual, puede haber preguntas sobre la frecuencia 28 Se necesitará tiempo. Antes de la meta, el bebé sano en casa, hay que superar varias etapas, con sus plazos y sus periodos de espera. 29 Guía Fertilidad en España 2013 LA PRIMERA CONSULTA La primera consulta, que se centrará en la anamnesis, palabra que resume las preguntas que le harán sobre su historial médico y de salud, incluyendo hábitos saludables y enfermedades infecciosas, con especial atención a las de transmisión sexual; sobre sus menstruaciones y sus hábitos sexuales. También sobre el consumo o exposición a tóxicos. Y si hay enfermedades genéticas en la familia o antecedentes de problemas similares al suyo para embarazarse. Tienen que indicar si están tomando algún medicamento, por muy común que sea. Les preguntarán, en fin, todo lo que puede ayudar a buscar la causa de por qué no consiguen el embarazo o sus embarazos se interrumpen. El análisis de sangre con serología, hemograma y bioquímica es una prueba común a ambos miembros de la pareja. La serología detecta la presencia de anticuerpos contra un microorganismo. Se hace para determinar si hay enfermedades graves transmisibles al feto o que puedan ocasionarle problemas, como la hepatitis B y C, el VIH y la sífilis. En la mujer, también si hay anticuerpos de Rubeola. El hemograma revisa las células de la sangre –glóbulos rojos, blancos y plaquetas- por si hubiese anemias, problemas de defensas o de coagulación. Y la bioquímica, aspectos de salud general, como el colesterol. En el caso de él, esta primera consulta le pedirán, además, otra prueba: el seminograma, para analizar su semen. En el caso de ella, el ginecólogo le realizará una exploración física y una ecografía transvaginal. La ecografía muestra si a primera vista el útero y los ovarios son normales. Ella se irá de su primera consulta con los volantes para un análisis de sangre, que incluirá una analítica 30 hormonal para medir los índices de FSH, LH, hormona antimulleriana, 17BetaEstradiol, Prolactina, Progesterona, y las hormonas tiroideas, TSH; un análisis de orina, para detectar infecciones; una citología, que chequee el cuello del útero; y, a veces, también una HSG (una histerosalpingografía), para cerciorarse de que las trompas son permeables y que el camino del ovario al útero está despejado. Los resultados tardarán tres o cuatro semanas. Entonces volverá a su ginecólogo para que se los descifre. Si el especialista tiene alguna duda o no encuentra una causa clara de su problema, puede que le pida más pruebas. Si no, dará un diagnóstico y las opciones de tratamiento que tiene. En busca de las causas Una vez pasada la etapa de las preguntas y la exploración visual, las pistas vendrán de las pruebas diagnósticas. Tras éstas, la pareja podrá situarse en uno de estos cuatro grupos y empezar a trabajar en su objetivo de abrazar a su bebé. Primer grupo: la esterilidad tiene causa y ésta es reversible. Tras un tratamiento, podrá buscar un embarazo de forma natural con posibilidades de éxito. Segundo grupo: la causa no está clara o no es reversible, pero recurriendo a una técnica de reproducción asistida podría ser padre biológico. A veces no se encuentra la causa de la esterilidad, se recurre a una técnica de reproducción asistida y ésta da resultado, o al menos, ofrece nuevos datos con los que hacer un diagnóstico. Tercer grupo: problemas no reversibles que les permiten gestar, pero requieren gametos de donante. Cuarto grupo: problemas irresolubles que dejan como única vía para ser padres la adopción. No es lo más habitual. 31 Guía Fertilidad en España 2013 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA ÉL El hombre ha de producir espermatozoides de calidad, capaces de recorrer la gran distancia que, en relación a su tamaño, les separa del óvulo y de entrar en éste, atravesando sus capas protectoras. La causa de esterilidad masculina más frecuente es la mala calidad del semen: hay pocos espermatozoides; no están en forma, son malos nadadores; tienen defectos de forma o hay muchos muertos. Sólo en un 10 ó 15% de casos hay azoospermia, ausencia de espermatozoides en el semen. El seminograma, básico y con REM La primera prueba que realizarán a él será un seminograma, un estudio de una muestra de semen. Con el volante se entrega al paciente las instrucciones de cómo obtenerla: básicamente, que no se pierdan las primeras gotas, recoger el semen en un recipiente estéril y que se entregue en el laboratorio antes de que transcurra una hora de su obtención, manteniéndolo a la temperatura corporal. En el laboratorio estudiarán primero los aspectos macroscópicos del semen, lo que se ve a simple vista, como el color, la viscosidad o la cantidad. Después, lo pondrán al microscopio para observar los espermatozoides. La Organización Mundial de la Salud (OMS) fija periódicamente los mínimos para que una muestra de semen se considere normal. Unos mínimos que en 2010 eran de: 1,5 mililitros de cantidad, una concentración de 15 millones de espermatozoides por mililitro y más de 39 millones en todo el eyaculado, que más del 40% se mueva y al menos el 32% lo haga de la manera denominada progresiva rectilínea, con eficiencia. Existe en el mercado un Test de Fertilidad Masculina de fácil realización en el domicilio del paciente que determina, con un una fiabilidad del 97%, si el recuento de espermatozoides es superior o inferior al valor estándar: 15 millones de espermatozoides por mililitro. 32 Además de esto, que más del 4% tenga una forma normal: cabeza ovalada y simétrica, un acrosoma, la capucha que contiene las armas químicas para superar las barreras y entrar en el óvulo, que ocupe 2/3 de la cabeza, cuello recto y cola no enrollada. Muchos laboratorios añaden al seminograma básico una prueba a la que se denomina de dos formas: REM, recuento de espermatozoides móviles, y TSE, test de supervivencia espermática. Consiste en realizar a la muestra el mismo tratamiento que se le daría para usarla en una técnica de reproducción asistida y comprobar, a las dos y a las 24 horas, cuántos espermatozoides con buena movilidad han sobrevivido. Esta prueba es útil si se recurre a una técnica de reproducción asistida, pues del resultado depende que se pueda empezar por el primer escalón, la inseminación artificial, para la que se necesita un mínimo de entre seis y ocho millones de espermatozoides que sean buenos nadadores; pasar directamente a FIV; o si hay muy pocos, a una microinyección de un espermatozoide elegido por el biólogo. Consulta con el andrólogo Si el seminograma detecta algún problema, el interesado tendrá que repetir la prueba en un plazo mínimo de un mes para confirmar el diagnóstico. Si se confirma, puede que le aconsejen ahondar en el estudio y visitar al andrólogo. Éste construirá su historial con todo lo referente a sus hábitos sexuales y datos médicos. Habrá un examen físico en busca de indicios de anomalías genéticas y hormonales, y se irá de allí, como poco, con volantes para un perfil hormonal y pruebas microbiológicas, un cultivo de semen, para descartar infecciones. Puede que también, para un cariotipo (mapa de sus cromosomas) y ecografías para estudiar el interior de su aparato reproductor. 33 Guía Fertilidad en España 2013 La biopsia testicular Puede usarse como prueba diagnóstica, tras detectar una azoospermia, ausencia de semen en el eyaculado, con el propósito de comprobar si hay espermatozoides útiles en los testículos y extraerlos para utilizarlos en una fecundación in vitro con microinyección (ICSI). Consiste en la extracción de tejido testicular conteniendo espermatozoides. Puede hacerse aspirando, con una fina aguja que se introduce a través del escroto (TESA) o con microcirugía, es decir, con incisión, cortando y retirando la masa necesaria (TESE). Las dos requieren anestesia como mínimo local y la recuperación oscila entre los 2 y los 15 días. Los riesgos, poco frecuentes, son la infección y el sangrado. Estudios de los espermatozoides Además del seminograma, hay otras pruebas para estudiar los espermatozoides que están indicadas si se detecta que éstos tienen defectos de forma, si hay fallos de implantación o abortos. Todo ello puede indicar alteraciones en el material genético de los gametos masculinos. El test de fragmentación analiza las roturas del ADN. El FISH (hibridación in situ fluorescente) comprueba si la proporción de espermatozoides con anomalías cromosómicas es superior al normal (el X, Y, 18, 21, y el 13). Y el estudio de Meiosis (la división de las células reproductoras, gracias a la que pasan de los 46 cromosomas de cualquier otra célula humana a 23). A los principales problemas relacionados con la mala calidad del semen se les ha dado un nombre utilizando un prefijo basado en palabras griegas. No hay espermatozoides: azoospermia. Hay pocos: oligozoospermia. No se mueven o no lo hacen adecuadamente: astenozoospermia. No tienen la forma que se espera de ellos: teratozoospermia. 34 Oligo: hay menos opciones debido a la baja concentración de espermatozoides en el semen, pero se puede concebir, ya que para fecundar un óvulo, sólo hace falta uno. Asteno: sus opciones de llegar hasta el óvulo se reducen por la baja movilidad de los espermatozoides, pero al igual que en el anterior caso, alguno puede llegar. Terato: un defecto de forma puede suponer que no se mueva bien o que no disponga de las herramientas para penetrar el óvulo. O, si está en la cabeza, que contiene el material genético, ser la señal de una anomalía que pueda comprometer la supervivencia del embrión. Algunas de las causas de una mala calidad del semen pueden ser reversibles, como las hormonales, algunas de las obstrucciones que permiten la salida de unos pocos espermatozoides o el varicocele. Varicocele El varicocele es la dilatación de una vena testicular, lo que puede conllevar el aumento de temperatura del testículo afectando a la producción de espermatozoides. No siempre que hay varicocele hay esterilidad, pero se ha observado una mayor incidencia de esta afección entre los varones estériles. Alrededor del 15% de los hombres tiene varicocele y el 40% de los hombres estériles lo sufren. No obstante, puede operarse. Azoospermia, sin espermatozoides en el semen, ¿obstructiva o secretora? Si hay azoospermia, el siguiente paso será determinar si ésta es obstructiva o secretora. Obstructiva: se producen espermatozoides, pero éstos no salen al exterior. Secretora: no se producen. Aunque en 35 Guía Fertilidad en España 2013 este caso no pueda ser padre biológico, puede compartir el embarazo con su pareja recurriendo a semen de donante. Por último, están los problemas que impiden la llegada o la inserción correcta del semen en la vagina, como la ausencia de orgasmo y por tanto de eyaculación, la eyaculación retrograda o la disfunción eréctil. Eyaculación retrógrada Un problema que supone que con el orgasmo, el semen en vez de expulsarse por el pene, recorra un camino inverso y termine en la vejiga, usualmente por daños en músculos o nervios. Sus síntomas más habituales son una orina turbia, poca cantidad en el eyaculado o un eyaculado seco. Puede ser reversible. Disfunción eréctil Puede tener muchas causas: una inadecuada dieta muy rica en grasas; la toma de algunos medicamentos, como los antidepresivos; enfermedades como la diabetes o la hipertensión; cirugías previas o causas psicológicas. La disfunción eréctil casi siempre es tratable. PARA ELLA En cada ciclo menstrual un óvulo madura y se desplaza desde el ovario a las trompas de Falopio, el punto de encuentro con los espermatozoides. Si el óvulo es fecundado, se forma un embrión, que continúa el viaje hasta el útero, anidando en la capa interna del mismo, el endometrio. La mayoría de clasificaciones de la esterilidad femenina dividen las causas atendiendo a cuál de los tres tramos presenta el problema: causas ováricas, tubáricas y uterinas. Se estima que en el 53% de los casos la esterilidad femenina se debe a trastornos ovulatorios y el 24% a obstrucciones tubáricas. La endometriosis, una enfermedad que puede afectar a cualquiera de los tramos, está presente en el 14% de los casos. ¿Qué Pruebas se Realizan a la Mujer? La ecografía, los análisis para valorar el perfil hormonal y el cariotipo son las primeras pruebas rutinarias que aportan información sobre la capacidad para fecundar. No obstante, en ciertos casos más complejos será necesario recurrir a pruebas adicionales para obtener mayor información sobre el estado del útero, los ovarios y las trompas y analizar las razones por las que no se consigue el embarazo. Veamos en detalle cada una de estas pruebas. Ecografía La ecografía permite comprobar que el útero y los ovarios son básicamente normales. Los ecógrafos utilizan ultrasonidos para producir imágenes usando un sistema parecido al de un radar. En los primeros días del ciclo permite hacerse una idea de la reserva ovárica, viendo cuántos folículos han iniciado el proceso de maduración en ese ciclo (índice de reclutamiento folicular). Las ecografías se repiten en diferentes etapas del ciclo para ver los pasos que se han de ir 36 37 Guía Fertilidad en España 2013 cumpliendo para tener un óvulo listo para fecundar y para que éste anide en el momento y la forma esperados. Perfil hormonal Se hace mediante un análisis de sangre. Estudia las diferentes hormonas que participan en el ciclo menstrual y en el embarazo. Se pueden llegar a pedir diferentes perfiles en distintas etapas del ciclo, cada uno con un fin. Habitualmente, el primero se hace en los primeros cinco días del ciclo y sirve para determinar -junto a la ecografía y la edad de la mujer- la reserva ovárica, midiendo los índices de FSH, la hormona que madura los folículos (si está elevada es signo de baja reserva ovárica) y la hormona antimulleriana, que es una hormona que producen los folículos de pequeño tamaño y mide de forma bastante exacta la reserva ovárica. También se miden las hormonas tiroideas, que pueden jugar un papel importante. Cariotipo Es un mapa de los cromosomas contenidos en las células. Se hace a las personas con problemas de esterilidad o infertilidad para ver si ésta se debe a problemas genéticos. No puede detectar todos ellos, aunque sí los más frecuentes. Es compleja para el equipo que la realiza, pero sencilla para el paciente, ya que las células se obtienen mediante un análisis de sangre. Histeroscopia quirúrgicos. El histeroscopio se introduce a través de la vagina. Se utiliza un líquido para expandir el útero. HSG, la histerosalpingografía La histerosalpingografía (su acrónimo es HSG) se usa para comprobar si las trompas de Falopio están obstruidas y estudiar el tamaño y la forma de la cavidad uterina, en busca de malformaciones o tumores. Se hace justo después de la regla, antes de la siguiente ovulación. No requiere anestesia. Se introduce un líquido por la vagina y se le deja circular hasta las trompas, atravesando antes el útero. Un sistema especial de rayos, denominado fluoroscopia, sigue el recorrido del líquido. Si no hay obstrucción, el líquido sale de las trompas y se dispersa por el abdomen, que lo absorbe. Laparoscopia La laparoscopia ofrece una visión directa de útero, ovarios y trompa y permite pequeñas cirugías si se detectan problemas. Se hace una leve incisión cerca del ombligo (menos de dos centímetros) y por ella se introduce en el abdomen un delgado tubo con una cámara al final y otras dos incisiones por las que se introduce el material quirúrgico para mover los órganos y mejorar la visibilidad. Hace falta anestesia. Se inyecta un gas para insuflar el abdomen y hacer más fácil el trabajo del médico que esté estudiando la zona. Puede provocar molestias a posteriori, como distensión abdominal y dolor leve. Esta prueba sirve para ver el interior del útero y estudiar su revestimiento interno con más detalle que una ecografía. Se utiliza un histeroscopio, un tubo delgado que ilumina y permite ver dentro del útero y también introducir a través del mismo pequeños instrumentos, para tomar muestras de tejido o efectuar tratamientos 38 39 Guía Fertilidad en España 2013 LOS PROBLEMAS MÁS HABITUALES DE LA MUJER Problemas con la materia prima: causas ováricas Para poder concebir de forma natural, el primer paso es que haya óvulos. Y que la ovulación, la puesta en circulación tras la maduración de un óvulo fecundable cada mes, se produzca correctamente. Si no hay óvulos, la mujer no podrá ser madre biológica, aportar sus genes a su hijo, pero podrá recurrir a óvulos de donante y disfrutar de la experiencia de llevarlo dentro durante los nueve meses del embarazo. Si no hay ovulación, en algunos casos ésta se puede provocar mediante fármacos que la estimulan. Menopausia o fallo ovárico precoz Cuando la menopausia se produce antes de los 40 años se denomina fallo ovárico precoz (FOP) o menopausia precoz. Algunos síntomas suelen ser la ausencia de regla durante un año, los sofocos, la falta de sueño o la sequedad vaginal debida a la falta de estrógenos. Se comprueba con perfil hormonal y ecografía. Si quiere gestar necesitará una donación de óvulos. El problema de la disminución de hormonas se trata con medicamentos. El FOP puede ser congénito y que la mujer nunca haya tenido reglas; entonces se denomina fallo ovárico primario. Alteraciones en la ovulación: Síndrome del ovario poliquístico Las alteraciones en la ovulación pueden provocar ciclos menstruales con periodos de amenorrea (sin sangrado) de varios meses o la anovulación o ausencia completa de ovulación. La causa más común de alteraciones ováricas es el síndrome de ovario poliquístico (SOP). A pesar del nombre, el SOP no tiene nada que ver con quistes, ya que el origen de este problema es hormonal. Sus síntomas son la amenorrea, la obesidad, el hirsutismo (demasiado vello en zonas 40 donde no es habitual) y el acné. Además de ovular irregularmente o no ovular, el SOP puede implicar altos niveles de LH, lo que en algunos casos puede provocar anomalías en los óvulos y abortos espontáneos. El SOP se asocia con frecuencia a diabetes gestacional. Para detectarlo se utiliza el perfil hormonal, obtenido mediante un análisis de sangre, y la ecografía. En ocasiones los ovarios son más grandes y contienen muchos folículos antrales (los que están empezando a madurar), de donde viene lo de poliquístico porque tienen la apariencia de quistes. La anovulación total prácticamente no se suele dar. Por norma general, se producen ovulaciones esporádicas, por lo que el problema son las escasas probabilidades de que el coito se realice justo en los días fértiles. No obstante, el SOP puede tratarse con medicación para regular la ovulación e intentar un embarazo natural y si éste sigue sin producirse, se podrá recurrir a la reproducción asistida. Óvulos Defectuosos Puede que los óvulos tengan algún defecto que les impida ser fecundados o el desarrollo del embrión. Son casos raros y no pueden diagnosticarse hasta que los óvulos no están fuera del cuerpo, en un laboratorio. Así que es algo que normalmente no sale a la luz hasta un primer intento fallido de fecundación in vitro. El Problema está en el camino: causas tubáricas El óvulo fecundable ha de pasar de los ovarios a las trompas de Falopio, su punto de encuentro con los espermatozoides, donde si es fecundado se convertirá en un zigoto, el primer estadio del embrión, y viajará hasta el útero. Para ello, los ovarios y las fimbrias, los delicados filamentos con que terminan las trompas, han de moverse adecuadamente y las trompas han de estar permeables y transitables: paso libre y sin infecciones. Si no hay trompas o están obstruidas, no 41 Guía Fertilidad en España 2013 es posible un embarazo natural. Tampoco es posible recurrir a la inseminación artificial como solución al problema. Muchos problemas uterinos son tratables y permiten intentar un embarazo natural. Hay que ir directamente a la fecundación in vitro. Las trompas pueden estar dañadas por múltiples causas, como una infección grave, una endometriosis, tejido cicatricial de una operación previa como una peritonitis o un embarazo ectópico (el embrión se queda en las trompas). Como hemos visto, para saber si las trompas de Falopio están transitables se utiliza la Histerosalpingografía, ya que las trompas no se ven en una ecografía. El útero no puede sustituirse en España, ya que la subrogación o vientre de alquiler no es legal. Eso sí, muchos de los problemas uterinos son tratables y en algunos casos el tratamiento permite volver a la casilla de salida, intentar un embarazo natural. En este tramo del recorrido tratar significa casi siempre pasar por quirófano y cada caso es un mundo, no hay generalidades. Por último, en el caso de una ligadura de trompas previa será necesaria una FIV. El problema para llegar al punto de encuentro lo tienen los espermatozoides Son casos raros, pero puede suceder que una vez en la vagina, los espermatozoides no puedan llegar a las trompas de Falopio porque no haya moco cervical o contracciones uterinas o haya anticuerpos espermáticos. En estos casos, el tratamiento habitual es la inseminación artificial. Si no hay trompas de Falopio o están obstruidas hay que recurrir directamente a la fecundación in vitro. Dificultades en destino: causas uterinas El embrión ha llegado con éxito al útero. Ahora tiene que anidar, implantarse en el endometrio. Y luego, disponer del espacio y las condiciones necesarias para desarrollarse durante los 9 meses siguientes. Los pasos anteriores a la implantación pueden sustituirse con una técnica de reproducción asistida. Espermatozoide y óvulo pueden unirse en un laboratorio y el ginecólogo colocará el embrión en el útero. 42 Malformaciones uterinas Las malformaciones en el útero son congénitas y antes de buscar un embarazo no hay síntomas. En ocasiones pueden verse en una ecografía, pero hay algunas que requieren realizar una laparoscopia. Pueden provocar dos problemas. Uno, que haya una pared en el centro del útero y el embrión anide en este tabique, que no tiene el revestimiento adecuado para nutrirlo. El otro, que reduzcan el espacio donde se ha instalado el embrión y no le dejen espacio suficiente para desarrollarse. En algunos casos puede tratarse con cirugía. Si es una malformación severa no es viable un embarazo. Miomas Los miomas son tumores benignos. Los que crecen dentro de la cavidad uterina pueden dar problemas al interferir en la implantación, si están dentro del endometrio, o quitar espacio al feto. Pueden extraerse quirúrgicamente, pero no siempre. A veces la operación puede ser contraproducente. Síndrome de Asherman Supone el crecimiento de adherencias en el interior del útero que pueden dañar las paredes o taponar la entrada a la matriz. Pueden 43 Guía Fertilidad en España 2013 retirarse quirúrgicamente, utilizando posteriormente algún sistema para que las paredes del útero estén separadas hasta que se curen. A veces las adherencias vuelven a surgir tras un tiempo. Aunque se retiren las adherencias, sobre todo en los casos severos no siempre es posible un embarazo con éxito. Entre los síntomas que presenta está la amenorrea y los abortos espontáneos. Además de por alguna de las causas citadas, el embrión puede tener problemas para anidar porque el endometrio no esté en la fase oportuna de maduración o porque no admita al embrión. Si hay fallos de implantación cuyo origen se presuma en el endometrio, se puede hacer una biopsia de endometrio: extraer un poco de este tejido y analizarlo. La Endometriosis Esta enfermedad, compleja y en ocasiones de difícil diagnóstico, ya que su confirmación precisa de una laparoscopia, puede afectar a cualquiera de los tramos. La endometriosis provoca que crezca tejido endometrial fuera del útero, que se comporta igual que el que recubre el útero, y que puede provocar la producción de tejido cicatricial al adherirse a los órganos. Puede obstruir el recorrido o dañar los ovarios y afectar a la reserva ovárica y a la calidad de los ovocitos. El principal síntoma es el dolor pélvico crónico. Si se está en tratamiento para paliar los síntomas de la endometriosis, probablemente éste implique la suspensión de la ovulación, así que antes de empezar a buscar el embarazo, se tendrá que abandonar el tratamiento para la endometriosis. El embarazo va a ser de ayuda en la cura de la enfermedad. Otras cuestiones: La Hiperprolactinemia También hay enfermedades o problemas no localizados en el aparato reproductor femenino o masculino que pueden causar esterilidad como los problemas tiroideos, de coagulación, la diabetes, cuestiones genéticas que supongan alteraciones en los cromosomas, crisis emocionales que afecten al hipotálamo (que regula la hipófisis, que a su vez regula los ovarios y los testículos), u hormonales, como la 44 hiperprolactinemia. La hiperprolactinemia puede corregirse con medicamentos e intentar después un embarazo natural. La prolactina es la hormona que estimula la producción de leche para amamantar. Si la hipófisis produce demasiada cuando no es necesaria, el exceso puede inhibir la ovulación, ya que el cuerpo traduce que se está criando, no buscando un embarazo. Hay medicamentos que tratan la hipertensión o los antidepresivos que pueden elevar la prolactina. El ginecólogo debe saber si se está tomando cualquier medicamento. El Reloj Biológico A partir de los 35 años el tiempo es oro para la mujer que quiere ser madre. La edad sí importa. A partir de los 35 años el tiempo es oro para la mujer que quiere ser madre. A partir de los 40, todavía más. Cumplidos los 45, las opciones de quedarse embarazada con óvulos propios son mínimas. Estadísticamente: en la veintena las posibilidades de embarazarse en un ciclo natural son del 25% y con 40 años, del 5%. Además, cumplidos los 40, aumentan las posibilidades de un feto con alteraciones cromosómicas (el síndrome de Down es la más conocida) y los abortos espontáneos. La edad de los óvulos no sólo afecta para conseguir un embarazo natural. También, en el éxito de un tratamiento de reproducción asistida. Según la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), el 41% de las mujeres de menos de 35 años que recurrieron a una FIV en 2009 consiguió el embarazo; el porcentaje baja al 30,8 % en el quinquenio siguiente, y al 18% entre las que habían cumplido los 40. El útero no envejece tan rápidamente. Por eso, utilizando óvulos de donante (que en España son jóvenes de entre 18 y 35 años), la franja de edad en la que una mujer puede quedarse embarazada aumenta. Los óvulos de donante son también una opción para disminuir riesgos como las malformaciones cromosómicas. 45 Guía Fertilidad en España 2013 ¿La edad del embarazo puede ser la edad de los óvulos? Sí, pero con matices. Las alteraciones cromosómicas y los abortos espontáneos debidos a la vejez de los óvulos no son los únicos riesgos que corre una primeriza en la cuarentena. Tras los 40, también son más frecuentes la hipertensión y la diabetes gestacional. En cuanto a ellos, un hombre puede producir espermatozoides toda su vida. Pero con la edad, su fertilidad desciende. No será igual de fértil a los 20 que a los 50. La calidad del semen y de los espermatozoides decae. A más edad, más posibilidades de problemas genéticos y de alteraciones cromosómicas en el feto. Pero la masculina es una pendiente suave, no hay puntos de inflexión tan marcados como los 40 años de la mujer. Cuando el final llega antes que el principio, abortos de Repetición Es difícil afrontar el dolor de haber perdido un embarazo. Puede llegar a parecer insoportable si son dos o más. Hay que tener duelo y darse tiempo. Pero hacerse sitio en la mente de que se puede conseguir. Entre el 50 y el 70% de las mujeres que han sufrido abortos de repetición (dos o más abortos involuntarios) y buscan ayuda consiguen dar a luz a un bebé sano. Determinar la causa de la pérdida del embarazo puede ayudar. Para ello es recomendable hacer un estudio genético de los progenitores, pruebas de coagulación, estudio de trombofilia y una histeroscopia que permita explorar el interior del útero. Hay problemas, como algunas infecciones o malformaciones uterinas, que son reversibles. Una vez tratados, podría tener un embarazo normal. Y los hay que le permitirán llevar a término el embarazo, siguiendo un tratamiento durante la gestación, como algunos problemas de coagulación de la sangre. Sólo en alrededor de la mitad de los casos se encuentra la 46 causa de los abortos. Pero aunque nunca se sepa el porqué de las pérdidas, es probable que recurriendo a una técnica de reproducción asistida se consiga dar a luz. Los especialistas estiman que más de la mitad de los abortos de repetición se producen por causas genéticas. Puede ser que uno de los dos miembros de la pareja tenga una anomalía en su dotación genética, o que la tengan el óvulo o el espermatozoide, o que ésta se produzca al unirse ambos. La pareja puede hacerse un cariotipo, un mapa genético. Otras causas de aborto pueden ser las infecciones, los problemas hormonales, los problemas sanguíneos y los inmunes, cuando la madre genera anticuerpos que dañan al embrión. Un último grupo serían las malformaciones uterinas, que pueden detectarse explorando el interior del útero con una histeroscopia u otra herramienta más avanzada. Las tasas de abortos se elevan con la edad de los óvulos, el tabaquismo, el consumo elevado de alcohol y café y la exposición a tóxicos. Un embrión crece en el interior de una mujer, resguardado en la pared interna del útero, el endometrio. Las técnicas de reproducción asistida (TRA) son los tratamientos y procedimientos que incluyen la manipulación de espermatozoides, óvulos o embriones humanos para la consecución de un embarazo, con el paso de al menos uno de ellos por un laboratorio. En España, con la ley actual en vigor de 2006, son posibles: la inseminación artificial (IA), la fecundación in vitro (FIV) tradicional o con la microinyección de un espermatozoide en el citoplasma del óvulo (ICSI), así como las técnicas con donación de gametos, óvulos y espermatozoides, y la criopreservación de espermatozoides, óvulos y embriones. En todos los casos, con gametos propios o de donantes. Además, la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye entre los TRA el útero subrogado o de alquiler, pero en España no está legalizado en la actualidad. A continuación vamos a repasar los 47 Guía Fertilidad en España 2013 diferentes tratamientos de reproducción asistida y las técnicas complementarias que ayudan en caso de complicaciones. Veremos, además, las nuevas herramientas del laboratorio de fecundación y la artillería para casos más difíciles. También se abordarán los aspectos no médicos de la donación de gametos y embriones. Y por último, cómo ayudar, más allá de espermatozoides y óvulos, con los aspectos psicológicos. Pero antes, veamos algunos aspectos comunes a varias técnicas. Los pasos previos, entre los que se encuentra la estimulación ovárica. Necesitamos más de un óvulo en este ciclo: La estimulación ovárica De forma natural, lo habitual es que en cada ciclo menstrual comiencen a madurar entre 3 y 30 folículos, de los que sólo uno alcanzará la madurez y liberará un óvulo fecundable. La estimulación ovárica persigue, mediante el suministro de gonadotropinas, que más de uno de esos folículos llegue a la meta, produciéndose más de un óvulo fecundable en un único ciclo. La estimulación ovárica se divide en dos fases. En la primera, que coincide con la fase folicular de un ciclo natural, la mujer se inyectará gonadotropinas, dosis extra de las hormonas que actúan sobre los ovarios que su cuerpo produciría en un ciclo normal, para que maduren varios folículos a la vez. Las inyecciones contendrán, básicamente, FSH (la hormona folículo estimulante) y, a veces, LH (la hormona luteinizante). Esta primera fase suele durar entre ocho y doce días y las inyecciones son diarias. En ocasiones son necesarias varias al día, dependiendo de qué se vaya a hacer después y de las necesidades específicas de la persona en tratamiento. Normalmente son inyecciones subcutáneas que puede ponerse la propia mujer o con ayuda de su pareja. Durante esta primera fase, el ginecólogo vigilará cómo responde el cuerpo al tratamiento y si es necesario modulará la dosis de hormonas. Medirá los niveles de hormonas con análisis de sangre y mediante ecografías, calibrará el grosor del endometrio para ver cómo se prepara para 48 acoger un posible embrión y controlará el número de folículos que se están desarrollando, su evolución y su tamaño. Todo ello ayudará a determinar cuál es el mejor momento para liberar los óvulos. Y, por otra parte, a controlar los principales riesgos de la estimulación: el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) y los embarazos múltiples. En la segunda fase se administra una inyección que desencadena la ovulación. El efecto deseado se produce entre 32 y 40 horas después. El médico indicará a qué hora, exactamente, deberá administrarsela. Habitualmente se utiliza HCG, gonadotropina coriánica humana, la hormona que produce el embrión una vez implantado en el endometrio y que, en este caso, hace el mismo efecto que la hormona luteinizante: incita a que los óvulos de los folículos maduros completen el proceso, salgan del ovario y pasen a las trompas de Falopio, el punto de encuentro con los espermatozoides. Así, se sabe exactamente cuándo los óvulos están listos para el siguiente paso: un coito con relaciones programadas, una inseminación artificial que acerque los espermatozoides a las trompas o la extracción previa de los óvulos para inseminarlos en un laboratorio a través de una FIV. ¿Cuántos folículos se intentan obtener? Esto dependerá del tratamiento posterior. Para la inseminación artificial se procura que sean entre uno y tres. Para una FIV se busca conseguir un número razonable de entre 5 a 10 ovocitos, ya que no es seguro que todos los óvulos se fecunden, y luego se puede decidir cuántos embriones se colocan en el útero. Se recomienda la transferencia de uno o dos embriones, aunque la ley permite transferir hasta tres. El número final de folículos obtenidos dependerá, en todo caso, de la respuesta del cuerpo al tratamiento. Los riesgos, el síndrome de hiperestimulación ovárica La estimulación ovárica tiene algunos efectos secundarios leves, entre ellos, el vaivén emocional derivado del desorden hormonal. Los principales riesgos de importancia son el Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHO) y el embarazo múltiple, del que hablaremos en el apartado Riesgos. El SHO aumenta el tamaño de los ovarios, incrementa la permeabilidad de los vasos sanguíneos y provoca acúmulos de líquidos 49 Guía Fertilidad en España 2013 en el abdomen y otras cavidades. Puede ser leve o severo. Los principales síntomas del leve son distensión, dolor abdominal suave y ligero aumento de peso, molestias que desaparecen en días o semanas sin tratamientos mayores. Según la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), en el 2009, padecieron SHO leve sólo el 10% de las pacientes que recurrieron a una FIV. Por último, la creencia de que la estimulación ovárica “gasta” óvulos y puede acelerar la menopausia no tiene ninguna base. Lo que hace es “rescatar” algunos de los folículos que tras comenzar a madurar, iban a degenerar y perderse. Los fármacos impulsan que continúen su maduración. parches subcutáneos. Por otra parte, es normal que después de la ovulación, unos días antes de la colocación en el útero de los embriones generados en el laboratorio, se empiece a tomar progesterona y se seguirá con ella hasta unas semanas después del test de embarazo. Puede que haya cuerpos lúteos en los ovarios que la estén produciendo, pero la mayoría de los ginecólogos prefiere evitar el riesgo de que éstos no sean suficientes, reforzando la producción natural de esta hormona que mantiene a punto el nido del embrión. Si el útero va a recibir un embrión congelado, ya sea suyo o donado, o el tratamiento es con óvulos de donante, es casi seguro que se necesitará preparar el endometrio tomando las dos hormonas: estradiol y progesterona. El nido del embrión tene que estar listo: Preparando el endometrio El endometrio es la pared interna del útero que acogerá al embrión. Consta de dos capas: una basal, que no cambia, y otra funcional, que se altera por efecto de hormonas producidas en los ovarios. En un ciclo menstrual normal, el endometrio se prepara para acoger un embrión engrosándose y madurando la capa funcional, lo que implica cambios en su composición. En la primera fase del ciclo, el estradiol engrosa el endometrio. Tras la ovulación, el folículo que albergaba el óvulo, convertido en una glándula amarilla bautizada como cuerpo lúteo, produce la progesterona que madura la capa engrosada. Si hay embrión, hará aquí su nido. Si no hay embarazo, la capa funcional se descama y viene la regla. En un tratamiento de reproducción asistida hay que sincronizar los relojes del útero y del embrión para que todo esté listo cuando el embrión llegue al útero, en el mismo punto en que estaría si hubiese llegado hasta allí en un ciclo natural en condiciones óptimas. Durante la primera fase del tratamiento, el ginecólogo controlará mediante ecografías que el endometrio está engrosando adecuadamente. Si esto no fuera así, ayudará a la mujer con estradiol en pastillas o 50 51
