La Medicina Psicosomática no es una parte de la Medicina, es una

22/03/2012
Enfermedades
psicosomáticas
Prof. Luis Jiménez Treviño
Medicina Psicosomática
(Psicofisiológica)
“La Medicina Psicosomática no es una
parte de la Medicina, es una concepción
de la Medicina” (Henry Ey, 1978)
Dos supuestos básicos:
1.
2.
El cuerpo y la mente son una unidad
Los factores psicológicos deben tenerse en
cuenta ante cualquier enfermedad
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Medicina psicosomática: historia
400 a.C. (Socrates): Del mismo modo que no es
apropiado curar los ojos sin la cabeza, ni la
cabeza sin el cuerpo, tampoco es apropiado
curar el cuerpo sin el alma
1818 (Johann Christian Heinroth): utiliza el
término psicosomático para referirse al insomnio
S.XX (Freud): subraya el determinismo psíquico
en las reacciones de conversión somática (Caso
Dora)
Enfermedades psicosomáticas en
la actualidad
Medicina Psicosomática
Factores psicológicos que afectan a entidades
médicas
Trastornos somatomorfos
Síntomas o preocupaciones somáticas sin causa
médica conocida
Psiquiatría de enlace
Atención de los aspectos psicológicos y psiquiátricos
secundarios a enfermedades graves y/o crónicas
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Medicina psicosomática: concepto
Unidad mente y cuerpo interacción
Papel de los factores psicológicos en la
presentación de enfermedades
Predisposición
Inicio
Evolución
Pronóstico
Teoría del estrés (Cannon, 1920)
Primer estudio sistemático sobre la realción
estrés-enfermedad
La estimulación del sistema nervioso autónomo
prepara al organismo para la respuesta de
“lucha o huida”
HTA, Taquicardia, >vol minuto cardíaco
Útil en animales, provoca enfermedad en
humanos (patología cardiovascular)
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Etiología: factores estresantes
El estrés crónico, intenso y percibido
desempeña un papelimportante en el desarrollo
de muchas enfermedades somáticas
Holmes y Rahe: 43 A.V. asociados con
diferentes grados de estrés (máx 100 puntos)
100: divorcio; 63: muerte de un familiar; 47:despido
La suma de 200 o más puntos en 1 año,
aumenta la incidencia de de t. psicosomáticos
Etiología: factores psicológicos
Vulnerabilidad/fragilidad de la personalidad
H. Dunbar: Personalidad tipo A (agresivos, impacientes, buscan
el éxito social) predispone a la enfermedad coronaria
Sifneos: En la alexitimia los trastornos psicosomáticos pueden
servir como válvula de escape para tensiones acumuladas
Estrés y estilo de afrontamiento
Personas que se enfrentan al estrés de gorma optimista no
suelen experimentar t. psicosomáticos
No demostrado en modelos experimentales con
animales
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Correlaciones psicológicas de t.
psicofisiológicos
Úlcera Péptica:
Sentirse privado de necesidades de dependencia
Colitis
Verse obligado en la infancia a la dependencia
Hipertensión
Verse obligado a contener resentimientos en infancia
Migraña
Incapacidad para cumplir con excesivas auto-exigencias
Asma
Ansiedad de separación, afecto maternal inconstante
Neurodermatitis
Padres sobreprotectores, ansia de afecto
Millon, 1975
Etiología: factores fisiológicos
Fenotipo vulnerable
hiperactividad límbico-hipotálamo-hipófiso-adrenal
hiperactividad noradrenérgica
aumento de la neurotoxicidad y disminución de la
neurogénesis a nivel hipocampal.
Papel del sistema inmunitario
Deplección linfocitos
Interaccción monocitos-neuropéptidos cerebrales
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Fisiopatología del estrés
Vale S. Postgrad Med J, 2005
Medicina psicosomatica actual
No emplea el término psicosomático
Factores psicológicos que:
aumentan riesgo de presentación de una enfermedad
repercuten negativamente sobre la evolución o el
pronóstico de una enfermedad médica general
Trastorno paradigmático:
Enfermedad coronaria
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DSM-IV: Factores psicológicos que
afectan al estado físico [316]
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Nuevas enfermedades
psicosomáticas
Enfermedad coronaria
Personalidad tipo A → ↑ LDL ↑ Trigliceridos ↑ TA
Artritis reumatoide
Estrés psicológico → supresión inmunológica
Cefaleas tensionales
Estrés psicológico → contracción músculos cabeza
Fibromialgia
Situaciones de estrés → espasmo arterial localizado
Comorbilidad: sdr. fatiga crónica y depresión/distimia
Trastornos
somatomorfos
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Trastornos somatomorfos:
concepto
Síntomas o preocupaciones somáticas sin
causa médica conocida
Trastorno de somatización
Trastorno hipocondríaco
Disfunción vegetativa somatomorfa
Trastorno de dolor persistente somatomorfo
Trastornos somatomorfos:
concepto
Presentación reiterada de síntomas somáticos acompañados de
demandas persistentes de exploraciones clínicas, a pesar de
repetidos resultados negativos de exploraciones clínicas
Si existen trastornos somáticos, éstos no explican la naturaleza e
intensidad de los síntomas, ni el malestar y la preocupación que
manifiesta el enfermo.
El comienzo y la evolución de los síntomas guarda una estrecha
relación con acontecimientos biográficos desagradables, o con
dificultades o conflictos
El enfermo suele resistirse a la posibilidad de que las molestias
tengan un origen psicológico.
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Trastorno de somatización
Síntomas somáticos múltiples, recurrentes, variables, que por lo
general han estado presentes durante varios años antes de que el
enfermo haya sido remitido al psiquiatra.
Múltiples exploraciones con resultados negativos o intervenciones
infructuosas.
Los síntomas pueden afectar a cualquier parte o sistema corporales
gastrointestinales (dolor, meteorismo, regurgitación, vómitos, náuseas,
etc.)
dermatológicos (prurito, quemazón, hormigueo, entumecimiento,
comezón, dolorimiento, enrojecimiento, etc.).
sexuales y menstruales.
Síntomas depresivos o ansiosos
Como consecuencia de los frecuentes tratamientos
medicamentosos, suele presentarse dependencia o abuso de
fármacos (habitualmente sedantes y analgésicos).
Trastorno hipocondriaco
Preocupación persistente de la posibilidad de tener una o más
enfermedades somáticas graves
El enfermo valora sensaciones y fenómenos normales o frecuentes
como excepcionales y molestos, centrando su atención, casi
siempre sólo sobre uno o dos órganos o sistemas del cuerpo.
Suelen estar presentes ansiedad y depresión intensas
Muchos enfermos permanecen en el ámbito de la asistencia
primaria
Frecuentemente se toma a mal el ser referido al psiquiatra, a menos
que se lleve a cabo al comienzo del trastorno y con una
colaboración cuidadosa entre el médico y el psiquiatra.
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Disfunción vegetativa somatomorfa
El enfermo presenta síntomas análogos a los de un trastorno
somático de un sistema u órgano que se encuentra totalmente o en
su mayor parte bajo control e inervación del sistema nervioso
vegetativo
sistema cardiovascular ("neurosis cardíaca")
sistema respiratorio (hiperventilación e hipo psicógenos
sistema gastrointestinal ("neurosis gástrica" y "diarrea nerviosa").
Por lo general los síntomas son de dos tipos, ninguno de los cuales
sugiere la presencia de un trastorno somático de los órganos o
sistemas afectados
síntomas que se acompañan de signos objetivos de hiperactividad
vegetativa: palpitaciones, sudoración, rubor y temblor.
2. sensaciones fugaces de dolor y malestar, quemazón, pesadez,
opresión y distensión abdominal, que son referidos por el enfermo a
órganos o sistemas específicos
1.
Pueden estar presentes factores estresantes psicológicos
inmediatos en los que puede parecer que hay una relación con el
trastorno
Trastorno de dolor persistente
somatomorfo
La queja predominante es la persistencia de un dolor intenso y
penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso
fisiológico o un trastorno somático.
El dolor se presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren
que está relacionado con conflictos o problemas, o que da lugar a
un aumento significativo del apoyo y la atención que recibe el
enfermo.
El problema principal es diferenciar este trastorno de la elaboración
histriónica de un dolor de causa orgánica.
Los enfermos que padecen dolores orgánicos en los que no se ha
llegado a un diagnóstico somático concreto pueden volverse temerosos
o resentidos, lo que puede dar lugar a demanda de atención.
En los trastornos de somatización aparecen toda una serie de molestias
y dolores, que no son tan persistentes ni prevalecen tanto sobre las
otras quejas.
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Tratamiento de los trastornos
psicosomáticos
Tratamiento combinado: médico+psiquiatra
Objetivo:
Médico:
mejorar estado físico del paciente
Psicológico:
Corto plazo: aliviar la ansiedad aguda
Largo plazo: identificar y prevenir factores estresantes
Indicación del tto. combinado
No indicado en primer episodio
Indicado en enf psicosomática crónica o resistente
Tratamiento
Psicoterapia: objetivo, mejorar equilibrio
psicosomático
Psicoanálisis
Hipnosis
Terapia de conducta
Relajación muscular
Biofeedback
Respiración controlada
Yoga
Masajes
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Tratamiento: aspectos prácticos
Responden mejor a un solo médico identificado como cuidador
principal.
Se debe ver a los pacientes a intervalos regulares. Evitar visitas a
demanda.
Consultas cortas con examen físico parcial para cada nuevo
síntoma del paciente.
Evitar nuevos procedimientos diagnósticos y de laboratorio.
Una vez diagnosticado el t. de somatización, deben considerarse
las quejas somáticas como expresiones emocionales.
Concienciar al paciente de la influencia de los factores emocionales
en los síntomas, hasta que esté de acuerdo en acudir a Salud
Mental
La otra medicina psicosomática:
Psiquiatría de interconsulta y enlace
Estudio, práctica y enseñanza de la relación entre trastornos
médicos y psiquiátricos.
Atención de los aspectos psicológicos y psiquiátricos secundarios a
enfermedades graves y/o crónicas.
Cáncer
Diabetes
VIH/SIDA
Dolor crónico
Enfermedad coronaria
Incorporación a equipos multidisciplinares
Unidad del dolor
Rehabilitación cardíaca
Cirugía bariátrica
Transplantes
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Cáncer
Problemas del paciente
Reacciones psicológicas:
Miedo
muerte, desfiguración, incapacidad, dependencia, situación social
Negación
Rabia
Culpa
Ideación suicida
T. Mentales asociados
68% T. de adaptación
13% T. depresivo mayor
8% Sdr. Confusional Agudo (Delirium)
Problemas del tratamiento
RT y QT pueden producir más síntomas que la propia enfermedad
Cáncer: Factores psicológicos y
supervivencia
10 estudios investigaron el impacto del “espíritu de lucha” en la supervivencia ante el cáncer:
sólo 2 pequeños estudios mostraron hallazgos positivos que vinculaban este estilo de confrontación con
una mayor supervivencia.
12 estudios examinaron el estilo de confrontación de “desamparo/desesperanza”, como predictor
de una supervivencia reducida
sólo 2 pequeños estudios concluyeron que tales sentimientos afectan adversamente la supervivencia
10 estudios investigaron la evitación y 5 la negación:
estos estudios no mostraron ninguna asociación independiente significativa entre la negación y/o evitación
como estilo de confrontación y la supervivencia
9 estudios exploraron el impacto de la aceptación estoica y el fatalismo:
ninguna de las investigaciones informan que esta actitud o estilo de afrontamiento predijera la mayor
supervivencia de los pacientes con cáncer
10 estudios investigaron ansiedad-depresión y su impacto en la supervivencia de los pacientes:
en uno de ellos los niveles más altos de ansiedad eran predictores de una menor supervivencia.
otro estudio afirmó que una confrontación depresiva predecía una menor supervivencia
8 estudios examinaron los efectos de la confrontación activa centrada en el problema sobre la
supervivencia ante el cáncer:
en uno de ellos (n = 103) se concluyó que la confrontación activa predecía una mayor supervivencia (> 7
años).
el estudio más grande (n = 847) comparó a los que usaron esta estrategia en tres categorías: mucho,
mediano y poco, sin encontrar ninguna asociación con la supervivencia, después de controlar variables
relacionadas con factores clínicos y sociodemográficos
Vargas-Mendoza, J. E. (2009) Influencia de la
Confrontación Psicológica en la Sobrevivencia
y la Recurrencia del Cáncer
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Diabetes
La psicoterapia de apoyo es necesaria
para conseguir la cooperación en el
tratamiento médico de la enfermedad
Animar a los pacientes a llevar una vida
normalizada
Trabajar el reconocimiento del hecho de la
enfermedad crónica
Es posible controlar la enfermedad
Dolor crónico
Explicar la naturaleza de los signos del dolor
Explicar expectativas realistas sobre el grado de dolor y
su curso
Explicar expectativas realistas sobre analgésicos y sus
ef. adversos
Maximizar efecto placebo haciendo énfasis en la eficacia
del tto. y utilizando la sugestión
Aliviar la ansiedad concomitante
No administrar medicación a demanda
Evitar consultas a demanda por dolor
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