Fracturas

31/01/2012
Diagnostico por la
imagen del
Traumatismo Facial
Salvador Pedraza
Director del centro IDI Girona (TC-RM)
Servicio de Radiología-IDI
Hospital Josep Trueta
Facultad de Medicina.UDG
Girona
Introducción
Introducción
• Causa:
• 1650 a a.c. Un papiro egipcio describe el
tratamiento de fr mandibulares.
• 400 a a.c. Hipocrates describió las
fracturas faciales y su tratamiento
Introducción
• Incidencia de 50% en traumatismos de
alto impacto.
• Mortalidad es alta (12%) por causa
extrafacial.
– Acc de tráfico ( 34%).
– Agresiones (34%)
Indice
• Tipos de lesiones.
lesiones
• Técnicas neuroradiológicas.
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Tipos de lesiones
•
•
•
•
•
Fracturas
Lesiones faciales de Partes Blandas.
Lesiones extrafaciales.
Vía aérea.
Riesgo de infección.
Anatomía
• En el diagnóstico de las fracturas es
muy importante no confundir con las
suturas y forámenes normales.
Pilar Horizontal
• Pilar superior:
– Lamina cribosa etmoidal
• Nervios olfatorios, dura, arterias y nervios
etmoidales.
– Techo de órbita
• Músculos recto superior, oblicuo superior,
elevador del párpado, nervio óptico.
Fracturas
• Definir la extensión, número y
localización.
• Determinar desplazamiento.
• Definir el tipo de fractura
(Clasificación).
Anatomía
• Pilares faciales.
– Plano horizontal ( superior, medio,
inferior).
– Plano sagital ( medio parasagital y lateral).
– Plano Coronal ( anterior y posterior).
Pilar Horizontal
• Pilar mediosuperior:
– Arco cigomático:
• Apofisi coronoides mandibular, glándula
parótida.
– Suelo de órbita
• Arteria y nervio infraorbitario, músculo recto
inferior, oblicuo inferior.
• Globo ocular..
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Pilar Horizontal
• Pilar inferior:
– Paladar duro:
• Foramen incisivo, arteria y nervio palatino
mayor y menor.
Pilar sagital
• Pilar parasagital:
– pared interna del seno maxilar.
• Conducto nasolacrimal y ostium del seno
maxilar.
– Pared interna de órbita.
• Músculo recto interno, músculo oblicuo
superior, troclea, nervio y arteria etmoidal
anterior y posterior.
Pilar Coronal
• Pilar anterior:
– Frontal
• Nervios y arteria supraorbitaria, glándula
lacrimal, seno frontal.
– Unión cigomático-frontal
• Ligamento cantal externo.
Pilar Sagital
• Pilar medio:
– Tabique nasal
• Arteria y nervio nasopalatino..
Pilar Sagital
• Pilar lateral:
– Arcada alveolar lateral:
• Dientes canino, premolar y molar.
– Pared lateral de seno maxilar:
• nervio y arteria alveolar superior posterior.
– Pared lateral de órbita:
• Fisura orbitaria inferior, fisura orbitaria
superior, músculo recto externo, glándula
lacrimal.
Pilar Coronal
• Pilar anterior:
– Unión naso-frontal
• Cresta lacrimal-ligamento cantal medial, saco
lacrimal, conducto nasofrontal.
– Pared anterior de seno maxilar.
• Nervio y arteria alveolar superior, nervio y
arteria infraorbitaria.
– Arcada alveolar anterior:
• Dientes incisivos.
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Pilar Coronal
Tabla 1:Clasificacion de las fracturas faciales:
• Limitadas:
– Simples:
• Nasal
• Seno maxilar
• Arco cigomatico
• Mandibula
– Complejas:
• Nasofrontal
• Nasomaxilar
• Nasoetmoidal
• Zigomaticomaxilar
• Malar (tripode)
• Pilar posterior:
– Pared posterior de seno maxilar:
• Arteria maxilar interna, ganglión
pterigopalatino, nervio maxilar, plexo venoso
pterigoideo, nervio y arteria pterigopalatina.
• Transfaciales:
– Lefort: I, II y III (+ cigomaticomaxilar frecuentemente)
– Combinaciones de Lefort
– Apófisis pterigoides
• base de craneo, torus tubárico, nervio y arteria
esfenopapaltina.
• Conminutas:
– Naso-etmoido-orbitarias
– Mediofaciales
– Craneofaciales
Clasificación
Trípode
LeFort I
Lefort II
LeFort III
Arco cigomático
Arcada alveolar
Smash
40%
15%
10%
10%
10%
5%
5%
Frac. Suelo de órbita
•
•
•
•
•
“Blowout”.
Golpe anterior en globo.
Fractura de suelo.
24% lesión ocular.
Atrapamiento muscular -diplopia ( mirada
superior).
Frac. Limitadas
• Fracturas aisladas de un pilar.
•
•
•
•
•
Fr estallido de órbita.
Fr reborde orbitario aislado.
Fr Arco cigomático.
Fr Arco nasal.
Fr pared de seno aislado.
Frac. Nasal
• Es la fractura que más frecuentemente se
infradiagnostica.
• Radiografía lateral blanda con bajo Kvp.
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Frac. Limitadas
• Fracturas complejas de pilares.
•
•
•
•
•
Fr nasofrontal.
Fr naso etmodidal.
Fr Trimalar ( Tripode).
Fr Pilar esfenotemporal.
Fr Apex orbitario.
Fracturas transfaciales
• Fr. Le Fort:
•
•
•
•
•
•
•
Le Fort I.
Le Fort II.
Le Fort II más 1.
Le Fort II más trimalar.
Le Fort III.
Le Fort III más I.
Le Fort III más II.
Fractura LeFort I
• Fr transversal maxilar.
• Fr por encima de dientes, afectando a
paredes de senos maxilares
• El segmento flotante es el maxilar inferior
con dientes maxilares. “paladar flotante”,
• Causa: golpe en labio inferior..
Frac. trípode
• Es la más frecuente.
• Complejo zigomáticomaxilar.
Fracturas LeFort
• Fr de apófisis pterigoides.
• Fr bilateral compleja con “segmento
flotante”.
• 3 planos de debilidad.
Fractura LeFort II
• Fr piramidal.
• Pared orbitaria medial y suelo
• Golpe en sentido inferior a nivel nasal.
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Fractura LeFort III
TIPO
Seno
maxilar
Suelo
orbita
Nasofrontal
Tabique Pared
nasal
lateral
orbita
Arco
cigomático
Pared
medial
orbita
Apofisis
pterigoides
+
Nasoetmoidal
• Pared externa de órbita, pared medial.
• Se necesita un gran impacto. Por ello se
asocia a lesiones intracraneales (
rinorraquia).
• Golpe en linea media
• El segmento flotante es la cara entera¡¡¡¡
Soporte
nasofrontal
+
Trimalar
+
LeFort I
+
LeFort II
+
+
+
LeFort I-II
+
+
+
LeFort II-trimalar
+
+
LeFort III
Le Fort III-I
+
Le Fort III-II
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Gentry LR et al.
Fractura LeFort mixta
• Son asimétrica ( se debe describir cada
hemicara).
• LeFort II + trípode.
• LeFort II /III.
• LeFort III/II/trípode
Fractura LeFort mixta
• Fr Pterigoides bilat = LeFort.
– LeFort III+II+I der.
– LeFort I+II izq
• Fr Suelo órbita, pared interna, pared
externa.
– Aumento contenido orbitario.
• Fr Trípode.
– Desp inf-ext-posterior.LeFort III+II+I der.
Fracturas smash
• Fr conminutada.
• Pacientes inestables con otras fracturas.
• Subtipos:
– Frontal
– Nasofrontal.
Clasificación
Cuerpo
30-40 %
Angulo
25-31 %
Cóndilo
15-17 %
Sinfisis
7-15 %
Rama
3-9 %
Arcada alveolar 2-4 %
Ap Coronoides 1-2 %
– Centrofacial.
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Fractura mandibular
• Regla del anillo.
– “ si ves una fractura una dislocación en un
hueso en anillo descarta otra fractura o
luxación”.
Lesiones faciales de P.
Blandas
•
•
•
•
•
Globo ocular.
Nervio óptico.
Musculatura extraocular.
Aparato lacrimal.
Vasos.
Vía aérea
• Las fracturas de mandíbula pueden
obstruir la vía aérea por
desplazamiento posterior de la lengua.
La obstrucción ser mayor por acción
de la lengua y de un posible edema de
pared faringea.
Fractura favorable
• Fr Desfavorable:
– Se separa por acción de los músculos.
• Fr Favorable:
– Se aproxima por acción de la musculatura.
Lesiones Extrafaciales
• Fractura de peñasco.
• Lesiones intracraneales.
Vía aérea
• Las fracturas Le Fort desplazan
posteriormente las estructuras óseas
faciales y las partes blandas del cuello
con posible obstrucción de la vía
aérea.
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Vía aérea
Vía aerea
• Las fracturas de paladar causan un
hematoma palatino posterior y
provocan obstrucción de la vía aérea.
• Las lesiones por arma de fuego se
acompañan de un mayor edema y
pueden provocar obstrucción de la vía
aérea.
Vía aerea
Riesgo de infección.
• El enfisema es un signo de fractura o
perforación laringea y puede ser un
signo precoz de obstrucción de la vía
aérea.
• Fractura alveolar.
• Fractura de fosas nasales.
• Fractura de senos paranasales ( pared
posterior).
• Fractura abierta-
Indice
Tecnicas radiológicas
• Tipos de lesiones.
• Técnicas radiológicas.
• Para el diagnóstico radiológico las
técnicas disponibles son:
– Radiografía simple.
– TC craneal.
– RM.
– Angiografía.
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RX-CT
Desde 1992 a 2002 se ha incrementado el uso de TC y se ha
reducido el uso de RX en el dx del Tr facial.
Sin embargo el coste real se ha reducido
Estudio de 890 ( 1992) y 128 (2002)
1992: 874 RX, 219 TC, 1.23 ex /ptte, 160.71 Dólar / paciente.
2002: 254 RX, 600 TC, 1.03 ex/ptte 124.96 dolar/ paciente.
Radiografía craneal
• Ha disminuido su uso.
• Indicaciones:
– Método de screening.
– Fractura facial localizada ( Fr nasal).
– CT no disponible
Turner BG et al. AJR 2004: 183:751-754.
Radiografía craneal
• Ha disminuido su uso.
• Proyecciones:
– Waters ( PA)--La más útil
– Towne ( submento vertex)
– Lateral------Fr nasal
– Caldwell
Fracturas
• Signos indirectos:
– Tumefacción de partes blandas.
– Ocupación de senos paranasales.
– Colección aérea localizada.
– Desplazamiento de partes blandas.
Fracturas
• Signos directos:
– Defecto o ruptura de cortical.
– Superposición de cortical.
– Densidad linear anormal.
– Angulación anormal.
– Desplazamiento de fragmento óseo.
– Ausencia de hueso.
Radiografía simple
• Limitaciones
– No valora la compleja anatomía facial.
– El edema de partes blandas puede ocultar la
fractura.
– No detecta cuerpos extraños radiolúcidos.
– No valora las lesiones de partes blandas.
– No es posible ver un fragmento óseo en un
plano paralelo al rayo.
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TC
• Es la principal técnica en el DX del TF
• Tipos:
– TC secuencial.
– TC Helicoidal.
– TC multicorte.
– ¿Es útil el 3D?.
TC-screening
TC
• Ventajas.
– Método rápido, no invasivo, económico,
disponible.
– Gran resolución espacial par diagnosticar
fracturas.
– Puede ver cuerpos extraños radiolúcidos
( madera, plástico, vidrio).
– Permite valorar lesiones de partes blandas
( hematoma de órbita,).
TC-Alta resolucion
• 2. Estudio de alta resolución
• 1. Estudio de screening.
– Realizar un estudio de cráneo desde paladar
duro/ mandíbula a base de cráneo y de aquí a
vertex.
– Estudio en ventana de hueso y partes blandas.
TC-Alta resolucióna
• 2. Estudio de alta resolución
– 2 planos:
• Axial
• Coronal directo o reconstrucción MPR ( puede
tener mala calidad en TC secuencial o helicoidal).
– 2 ventanas ( hueso y partes blandas).
– Cortes paralelos a paladar duro
– Algoritmo de alta resolución con ventana de
hueso ( 800/4000). Filtro D, matrix 512, 310
mAS.
– Cortes de 1.5-3 mm o superponer 2.5/2
– Reconstrucción de raw en algoritmo de partes
blandas.
– Reconstrucción en plano coronal.
TC-Técnica
• 3. Estudio con TC multicorte.
– Protocolo de politrauma
• ( craneo-facial-cervical-torax-abdomen).
– Ideal: Colimación fina: 2 x 0.5.
– Opcional: Colimación media de 4 x 1 mm.
– 120 KV, 120 mA
– 180 FOV
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TC-Técnica
¿Es útil el 3D?
1.Ultra
Ultra alta resolución con 120 mAS es obligatoria.
obligatoria.
2. Colimación 4 x 1 es suficiente.
suficiente
Colimación: tamaño de elementos detectores en eje Z.
Colimación 2 x 0.5 es superior.
3.Reconstrucción
Reconstrucción multiplanar fina ( 0.5 y 0.5 mm).
Philipp MO et al. AJR 2003:180:1707-1713.
– Todas las fracturas se ven en los cortes 2D.
– El 3D aporta una visión del desplazamiento de
los fragmentos óseos en el espacio y permite
una mejor comunicación con el clínico.
– El 3D podría ocultar fracturas según la técnica
o por artefactos. Inicialmente no mejoraba la
fiabilidad de la exploración 2D. Los estudios
actuales con TC multicorte han mejorado
mucho la resolución.
RM
RM
• Limitaciones.
• Ventajas.
– Técnica no invasiva.
– No usa radiaciones ionizantes
– ( no riesgo sobre el cristalino).
– Gran sensibilidad diagnóstica.
RM
• Indicaciones:
– Lesiones de partes blandas.
– Lesiones vasculares.
– Lesiones de articulación temporomandibular.
– Diagnóstico de lesiones intracraneales.
– Diagnóstico de secuelas
– No valora adecuadamente el detalle óseo ( no
ve fragmentos óseos ni defectos óseos).
– Más lenta.
– Menor disponibilidad y mayor coste.
– Requiere colaboración o sedación del paciente
para que no resulte artefactado.
– Existen contraindicaciones (Cuerpos extraños)
Angiografía
• Ventajas.
– El método de mayor sensibilidad en el
diagnóstico de las lesiones vasculares.
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Angiografía
• Limitaciones.
– Técnica invasiva
– Usa radiaciones ionizantes.
– Mayor coste.
– Requiere un personal experimentado.
– Menos asequible.
Angiografía
• Indicación.
– Diagnóstico de lesiones vasculares
postraumáticas potencialmente tratables:
• Fístula carótido cavernosa.
• Pseudoaneurisma.
• Disección.
Conclusión
• El estudio de TC es que que da la
máxima información.
• Describir el tipo de fractura
• Describir Vía aérea y lesiones P
blandas.
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