Minnesota Initial Food Manager Certification Application in Spanish

Minnesota Department of Health
Food Manager Certification
Food, Pools & Lodging Services Section
P.O. Box 64495
St. Paul, Minnesota 55164-0495
(651) 201-4500
TTY (651) 201-5797
www.health.state.mn.us/divs/eh/food/fmc/applications.html
Certificación de gerente de alimentos del estado de Minnesota
Solicitud inicial
A fin de que se pueda procesar esta solicitud, se deben responder íntegramente todas las preguntas. Esta solicitud debe ir
acompañada de una cuota de certificación de $35 no rembolsables pagaderos al Minnesota Department of Health
(Departamento de Salud de Minnesota), mediante un cheque de caja, giro postal o cheque personal. No envíe efectivo. Envíe la
solicitud a la dirección indicada arriba.
Información del solicitante (obligatoria):
Nombre: ___________________________________________________________________________________________
(Apellido)
(Nombre)
(Segundo nombre completo)
Dirección postal:___________________________________________________________________________________
(Calle/Apartado postal)
(N.° de apartamento)
__________________________________________________________________________________________________
(Ciudad)
(Estado)
(Código postal)
Condado: _______________________________
Número de teléfono:_________________________________
Número del seguro social: ___________-____________-____________ (obligatorio)
Conforme a las leyes de Minnesota, todas las agencias que otorgan los permisos deben exigir a los solicitantes de
licencias o certificados que proporcionen su número del seguro social.
Información del examen de certificación (obligatoria): Se debe proporcionar una copia del certificado del examen.
Se aceptan certificados de examen con antigüedad hasta de tres años. Si su certificado de examen tiene más de tres años de
antigüedad, pero no ha vencido, solo se requiere que tome uno de nuestros cursos de repaso/recertificación de cuatro horas. Si
su certificado de examen ya venció, será necesario que tome nuevamente el curso completo y el examen.
Si ya no tiene el certificado del examen, primero intente obtener una copia del certificado u otra prueba de haber aprobado el
examen de la organización, compañía o escuela que impartió el curso del examen que tomó. Si eso no funciona, contacte a la
organización que proporcionó el examen.
Organización
Educational Foundation of the National Restaurant
Association (Fundación Educativa de la Asociación
Nacional de Restaurantes)
Prometric
National Registry of Food Safety Professionals o
Professional Testing, Inc.
Nombre del examen
Serv Safe
Teléfono
1-800-765-2122
Gerente profesional certificado de
alimentos
Certificación de gerente de seguridad de
alimentos
1-800-624-2736
1-800-446-0257
.
Solo para uso de la oficina:
Fecha de recepción: ______________________
Importe: $
N.° de cheque: _______
Aprobada: Sí_____ No_____
Llene el dorso de la solicitud 
Información de empleo: (Llene esta sección únicamente si trabaja en un establecimiento de alimentos)
Nombre del establecimiento: ______________________________________________________________________
Dirección del establecimiento:_____________________________________________________________________
(Calle/Apartado postal)
(N.° de apartamento)
____________________________________________________________________
(Ciudad)
(Estado)
(Código postal)
Condado:_______________________________ N.° de teléfono del trabajo:______________________________
Número de licencia del establecimiento (si lo conoce, no es obligatorio) _______________
Tipo de establecimiento:
 Panadería
 Restaurante/establecimiento de comida rápida
 Hotel/motel
 Bar
 Escuela
 Otro (descríbalo):
 Tienda de conveniencia
 Mercado de alimentos especializados
______________
 Guardería
 Campamentos
 Tienda de abarrotes
 Servicio de banquetes
Aviso a las personas que presentan la solicitud de Certificación de gerente de alimentos en el estado de
Minnesota
El comisionado de salud usará la información proporcionada en esta solicitud para determinar si cumple con los
requisitos de la certificación de gerente de alimentos. Antes de que el comisionado le emita un certificado, las leyes de
Minnesota, sección 270.72, subdivisión 4, requieren que proporcione su número del seguro social. Más allá del
número del seguro social, no está obligado legalmente a proporcionar la información solicitada. Sin embargo,
proporcionar información falsa es razón suficiente para rechazar su solicitud o para suspender, revocar o tomar otras
acciones disciplinarias contra su certificado, si le fue emitido. No proporcionar la información requerida podría
demorar el procesamiento de su solicitud y podría ser base suficiente para rechazarla.
De conformidad con las leyes de Minnesota, sección 13.41, la información que proporcione en esta solicitud, excepto
su nombre y dirección, se considera privada mientras esté pendiente el trámite. Sin embargo, en circunstancias
autorizadas o requeridas por ley se podría divulgar a otras personas o entidades, incluida la Attorney General's Office
(Oficina del Procurador General de Justicia), Department of Revenue (Departamento de Impuestos) y las personas
contactadas para propósitos de verificación o investigación. Si el asunto de su certificación es disputado, la
información proporcionada en esta solicitud podría volverse pública. Una vez que reciba la certificación, la
información, excepto su número de seguridad social, será pública y será parte de los expedientes permanentes de la
agencia.
Aviso: Extender un cheque sin fondos a este departamento generará un cargo por servicio de $30 por cheque, como se
estipula en las leyes de Minnesota, sección 604.113, subdivisión 2 (a). Se podrían imponer penas civiles adicionales
por la falta de pago.
Para pedir esta solicitud en otro formato, llame al 651-201-4500.
Antes de enviarla por correo, asegúrese de que entre los materiales de su solicitud se incluya lo siguiente:
____ 1. Formulario de solicitud llenado y firmado
____ 2. Copia de su certificado de examen
____ 3. Cheque o giro pagaderos al MDH por $35
Las solicitudes incompletas serán devueltas al solicitante.
Certifico que la información proporcionada y enviada en esta solicitud es exacta y completa:
Firma:_____________________________________________ Fecha: ______________________
4-24-12