ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS DEL ESÓFAGO

ANATOMÍA APLICADA
DE LOS PEQUEÑOS ANIMALES
Prof. José Luis Morales López
ENFERMEDADES
QUIRÚRGICAS
DEL ESÓFAGO
Por
RAFAEL ALEJANDRO PÉREZ ÉCIJA
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ANATOMÍA QUIRÚRGICA
PRINCIPIOS GENERALES
DE LA CIRUGÍA
ESOFÁGICA
ABORDAJES QUIRÚRGICOS
ENFERMEDADES
NEUROMUSCULARES DEL
ESÓFAGO
ENFERMEDADES
ESOFÁGICAS CON ESCAPE
OBSTRUCCIÓN
ESOFÁGICA
ESOFAGOTOMÍA Y
ANASTOMOSIS ESOFÁGIC
REPARACIÓN DE HERNIA
HIATAL ESOFÁGICA
CORRECCIÓN
QUIRÚRGICA DE ANILLOS
VASCULARES ANORMALES
COLOCACIÓN DEL TUBO
DE ESOFAGOSTOMÍA Y
USO PARA ALIMENTACIÓN
Y DESCOMPRESIÓN
INGESTIÓN DE
PRODUCTOS CAÚSTICOS
CUERPOS EXTRAÑOS EN
ESÓFAGO CERVICAL
CUERPOS EXTRAÑOS EN
ESÓFAGO TORÁCICO
ESTENOSIS ESOFÁGICA
INGLUVIOTOMÍA
BIBLIOGRAFÍA
Pag. 1
Pag. 3
Pag. 4
Pag. 7
Pag. 12
Pag. 12
Pag. 13
Pag. 17
Pag. 19
Pag. 22
Pag. 24
Pag. 26
Pag. 27
Pag. 28
Pag. 30
Pag. 31
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ANATOMÍA QUIRÚRGICA.
El esófago conecta la faringe y el estómago y atraviesa la mayor parte del cuello
y todo el tórax El esófago se puede dividir en las porciones cervical, torácica y
abdominal.
La porción cervical se extiende desde la faringe caudal hasta la entrada torácica
y transcurre levemente hacia la izquierda de la línea media. Cuando ingresa en el
mediastino craneal en la entrada torácica regresa hacia una localización más dorsal
atravesando el lado izquierdo traqueal a nivel de la tercera vértebra torácica
La porción torácica se extiende desde la entrada del tórax hasta el hiato
esofágico del diafragma. En craneal del corazón, el esófago torácico descansa a la
izquierda de la tráquea dentro del mediastino. A nivel de la carina, el esófago
transcurre dorsalmente y hacia la derecha continuando en ventral de los músculos
largos del cuello a lo largo de la línea media y recorre la base del corazón a la
derecha de la aorta. Caudal al corazón, el esófago reside centralmente a la aorta, casi
a la derecha de la línea media; el esófago y la aorta divergen caudalmente. Las
ramas dorsales de los nervios vagos derecho e izquierdo recorren el esófago
dorsolateral y se combinan formando el tronco vagal dorsal aproximadamente a
unos 2-4 cm. en craneal del hiato esofágico. El esófago penetra el diafragma en el
hiato esofágico y la unión gastroesofágica normalmente se localiza ya en cavidad
abdominal
La porción abdominal del esófago es un segmento corto en aposición ventral
con el lóbulo caudado del hígado.
A nivel histológico, el esófago se divide en cuatro estratos consistentes en
adventicia, muscular, submucosa y mucosa. El esófago torácico tiene una cobertura
pleural parcial, el esófago abdominal está cubierto en parte por el peritoneo. La capa
muscular del esófago consiste en esencia de dos estratos oblicuos de fibras
musculares estriadas. En el esófago caudal las fibras del estrato muscular interno se
vuelven más transversas, mientras que las del estrato muscular externo se vuelven
más longitudinales. El músculo estriado del esófago se va transformando
gradualmente en músculo liso estomacal en los caninos. En los felinos, el músculo
liso se extiende dentro del esófago torácico por aproximadamente un tercio de su
largo y de a poco se fusiona con el músculo estriado. La submucosa es la capa de
tejido conectivo entre la mucosa y la muscular que contiene a los vasos sanguíneos,
nervios y glándulas. Se la considera como la capa de soporte del esófago. La mucosa
esofágica está compuesta por epitelio escamoso estratificado con cornificación
superficial.
La irrigación arterial del esófago cervical deriva principalmente de las ramas de
las arterias tiroideas craneal y caudal, desprendidas de ambas carótidas comunes
derecha e izquierda. Se considera que la arteria broncoesofágica irriga los dos
tercios craneales del esófago torácico mediante su rama esofágica, mientras que las
ramas esofágicas de la aorta y arterias intercostales dorsales son las responsables de
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la perfusión del esófago toracoabdominal remanente. Las ramas esofágicas de la
arteria gástrica izquierda riegan la porción abdominal.
El drenaje venoso se realiza mediante las venas yugulares externas en la región
cervical y a través de la vena ácigos en el tórax.
La inervación del esófago se realiza mediante los nervios laríngeos recurrentes y
faringoesofágicos pares así como también los troncos vagales dorsal y ventral en
caudal. El músculo estriado está regulado por neuronas motoras somáticas del vago,
mientras que el liso está controlado directamente por el sistema nervioso intrínsecoplexo mientérico- y es regulado por el sistema nervioso autónomo, al igual que el
resto del tracto GI. El principal nervio motor del esófago es el vago. La vagotomía
impide que se produzca la contracción peristáltica y disminuye la relajación
sincrónica del esfínter esofágico inferior. La región cervical recibe fibras de los
laríngeos recurrentes y el resto del esófago de los troncos vagales torácicos. Todos
esta inervación está regulada por el núcleo ambiguo, a excepción de los 1-2 últimos
cm del esófago abdominal, controlados por el núcleo parasimpático del vago.
La inervación desde el tronco simpático también puede estar presente. El plexo
mientérico se localiza entre los dos estratos musculares.
MOVIMIENTOS DEL ESÓFAGO. Asociada con la deglución se produce
una onda peristáltica que se inicia en la faringe y se transmite por todo el esófago,
propulsando el bolo alimenticio hacia el estómago. Es la peristalsis primaria, una
contracción refleja que sólo se da por un movimiento de deglución. Cuando se
produce una estimulación esofágica local, ya sea por detención del bolo, por
acumulación de alimento en el esófago craneal o por introducción de un cuerpo
extraño en la luz esofágica, se produce otro movimiento peristáltico, denominado
peristalsis secundaria. La única diferencia entre ambos tipos es el lugar de inicio.
Cuando la onda persitáltica primaria no ha evacuado todo el contenido alimenticio
presente en el esófago, se generan ondas peristálticas secundarias, siendo casi
siempre suficiente con una o dos ondas. El esfínter esofágico inferior está
permanentemente cerrado para evitar el reflujo de contenido gástrico al esófago. Sin
embargo, se abre pasivamente de forma mecánica, estimulado por la fuerza
producida por la llegada del bolo.
En el esófago se puede dar peristalsis invertida, que es la responsable del eructo
y la regurgitación de contenidos gástricos en el esófago, así como de la rumia en
aquellas especies donde se da.
La velocidad de la onda peristáltica varía y probablemente esté relacionada con
la diferente inervación y proporción entre músculo liso/estriado en las diferentes
especies.
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PRINCIPIOS GENERALES DE CIRUGÍA
ESOFÁGICA.
La cirugía esofágica puede conducir potencialmente a complicaciones quirúrgicas o
posquirúrgicas. La contaminación es una de las más importantes y puede ser macro
o microscópica. Como medidas de precaución se recomienda el empleo profiláctico
de antibióticos y mantener un campo quirúrgico estéril empleando compresas y
gasas para aislar el esófago del sitio quirúrgico. Los elementos principales
implicados en el riesgo relativamente alto de escape o dehiscencia esofágica
incluyen:
•
•
•
•
•
•
FALTA DE UNA CUBIERTA SEROSA COMPLETA
AUSENCIA DE EPIPLÓN
POSIBILIDAD DE APORTE SANGUÍNEO INADECUADO AL ESÓFAGO
TENSIÓN, MOVIMIENTO Y DISTENSIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO
PASO DE SALIVA E INGESTA POR EL SITIO QUIRÚRGICO
DEBILITAMIENTO DEL PACIENTE.
Los efectos combinados por falta de serosa y epiplón, aunados a un aporte
sanguíneo muy vulnerable, pueden hacer que el esófago esté más predispuesto a
complicaciones en la cicatrización de la incisión. Cada uno de estos factores puede
disminuirse por aplicación de técnicas quirúrgicas básicas, como:
! MANEJO DELICADO DE TEJIDOS
! REDUCCIÓN DE LA CONTAMINACIÓN
! SELECCIÓN Y COLOCACIÓN ADECUADA DE LOS
MATERIALES DE SUTURA
! USO MÍNIMO DE ELECTROCAUTERIO
! APOSICIÓN PRECISA DE LOS TEJIDOS.
La tensión y el movimiento son dos factores adicionales que pueden complicar
la cicatrización del esófago. Si ocurre tensión en el sitio quirúrgico, la miotomía
circunferencial es la técnica más útil para reducirla. Es importante que la miotomía
incluya sólo grosor parcial de la muscular- es decir, incisión de la capa longitudinal
externa, pero dejando intacta la capa interna del músculo circular-. Las miotomías se
efectúan 2 a 3 cm proximal y distales a la anastomosis.
El cuidado posquirúrgico, en particular relacionado con la alimentación del
paciente, es importante para evitar complicaciones de la cirugía esofágica. Para los
procedimientos que no invadan la luz del esófago- p. Ej. Esofagomiotomía- no se
requiere un periodo prolongado de ayuno. Se debe evitar agua y alimente durante
24- 48 h, dependiendo de lo extenso del manejo esofágico. Cuando la cirugía
requiere resección, anastomosis o la colocación de un injerto en forma de parche, o
bien cuando se duda de la integridad del sitio quirúrgico debido a tensión, isquemia,
infección, etc. no se permite administrar nada por vía oral, por lo menos durante 7
días tras la intervención.
Selección del material y técnicas de sutura.
El cierre en dos capas es el patrón que se recomienda: la primera capa incorpora
mucosa y submucosa, la segunda aposición de la muscular. En caso de anastomosis
o cuando ocurre tensión, se emplea un patrón interrumpido simple. Las formas
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continuas simples son aceptables para el cierre de una esofagotomía, pero no para
anastomosis dado que impiden la dilatación esofágica.
En perros, la submucosa por sí sola tiene la misma fuerza tensil que la mucosa y
la submucosa juntas, y son mucho más fuertes que la muscular. Se puede modificar
el patrón de sutura y hacer el cierre en una sola capa que incorpore a submucosa y
muscular.
La técnica ha de ser atraumática. Conviene el empleo de suturas delgadas del 3-0
a 4-0 monofilamentosas.
ABORDAJES QUIRÚRGICOS
•
ESÓFAGO CERVICAL. El paciente debe colocarse en decúbito dorsal con la
cabeza y el cuello extendidos y los miembros anteriores extendidos hacia caudal
y asegurados. Una toalla enrollada se coloca dorsal al cuello en la región
quirúrgica para acrecentar la exposición. El paciente debe estar derecho y con
cintas que aseguren el tórax y la cabeza en su posición.
Se realiza una incisión cutánea sobre la línea media ventral desde el nivel
de la laringe hasta el manubrio y se secciona la fascia subcutánea para exponer el
músculo esternohioideo. La línea media está marcada por el rafe delgado del
músculo esternohioideo, el cual se secciona para exponer la zona traqueal ventral.
La exposición aumenta con la retracción de los vientres musculares pares con
separadores. Se colocan paños de laparotomía humedecidos para proteger tráquea y
tejidos blandos retraídos. Las ramas de la prominente vena tiroidea sobre la
superficie ventral de la tráquea son cauterizadas o ligadas, y se retraen la tráquea y
vaina carotídea a derecha. Se ha de proteger el laríngeo recurrente izquierdo,
relacionado con la zona dorsolateral izquierda de la tráquea. La colocación de un
tubo dentro del esófago colabora en su identificación y manipulación.
El abordaje del esófago cervical craneal en los pacientes con acalasia
cricofaríngea mejora con la colocación de puntos directores en el cartílago tiroides
de la laringe y rotando ésta para exponer los músculos cricofaríngeo y tirofaríngeo.
El esófago cervical caudal y torácico craneal pueden ser abordados en la manera
descrita, con las siguientes excepciones. El músculo esternocefálico ha de ser
elevado desde su inserción sobre el manubrio y retraído hacia lateral. Con puntos
directores, se aplica tracción craneal delicada al esófago para incrementar la
exposición en la entrada torácica. Si es necesario, el manubrio y la 2ª estérnebra se
dividen para aumentar la exposición del esófago torácico.
Si se realiza una extensa disección tisular o si hubo perforación esofágica, un
drenaje de Penrose o de aspiración cerrada ha de colocarse en el área periesofágica
para reducir la acumulación de líquidos en el postoperatorio. Los músculos
esternohioideo y esternocefálico se afrontan con material de sutura absorbible. Si las
estérnebras fueron seccionadas, se las afronta con alambre ortopédico o sutura no
absorbible.
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•
ESÓFAGO TORÁCICO.
o Toracotomía en el tercer espacio intercostal izquierdo para esófago
torácico craneal.
El paciente se coloca en decúbito lateral derecho con una toalla
enrollada paralela a las costillas entre el animal y la camilla para elevar
el campo operatorio. La tricotomía se debe extender desde las líneas
medias dorsal y ventral y desde un punto en craneal del hombro hasta la
13ª costilla en caudal. Muchos cirujanos prefieren una toracotomía
derecha en esta área, sin embargo, la presencia de la tráquea sobre el lado
derecho, dificulta mucho más la exposición del esófago.
La incisión cutánea se realiza en caudal del borde posterior de la
escápula. El espacio intercostal correcto se puede identificar tras hacer la
diéresis del músculo dorsal ancho. La incisión cutánea debe ser
extendida desde el ángulo de la costilla en dorsal hasta la unión
costocondral en ventral. Los tejidos subcutáneos, músculo cutáneo del
tronco y músculo dorsal ancho se seccionan. En la transección del
músculo dorsal ancho se encuentran vasos prominentes sangrantes que se
deben ligar. Como alternativa, este músculo puede ser retraído. La
incisión se continúa hacia ventral a través del músculo escaleno, el cual
se inserta sobre la 5ª costilla y luego hacia dorsal en paralelo con las
fibras del serrato ventral. Los músculos intercostales y pleura parietal se
seccionan delicadamente.
Para visualizar el esófago, el lóbulo pulmonar craneal se arrastra
hacia caudal. Si en necesario, un tubo esofágico puede ser colocado para
facilitar la identificación. La arteria subclavia y el vago izquierdo han de
ser identificados y retraídos ventralmente. El esófago se expone
mediante disección roma y aguda de la pleura mediastínica. En el
mediastino anterior, la vena costocervical atraviesa el esófago y puede
ser ligada.
Antes del cierre, un tubo de toracostomía se coloca para permitir
la evacuación del aire en el postoperatorio. Las costillas se afrontan, los
músculos escaleno y serrato ventral se afrontan, así como el dorsal ancho
y cutáneo del tronco. El tórax ha de ser evacuado y se aplica un vendaje
para proteger el tubo torácico. Si es posible, es preferible la
administración de analgesia intrapleural- 1,5 mg/kg bupivacaína en 1020 ml de solución salina, para manejar el malestar postoperatorio.
o Toracotomía en el quinto espacio intercostal derecho para esófago
mediotorácico.
El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo con una toalla
entre animal y camilla para elevar el campo quirúrgico.
La incisión cutánea se centra sobre el 5º espacio intercostal, que
se puede palpar tras diéresis del músculo dorsal ancho. La incisión
cutánea se realiza a unos 5 cm. en caudal del borde posterior escapular y
se extiende desde el ángulo de la costilla hasta casi bajo el nivel de la
articulación costocondral. El músculo escaleno se origina a partir de la 5ª
costilla y se extiende hacia craneal, mientras el oblicuo externo
abdominal se origina en la misma pero se extiende caudalmente. El
oblicuo externo ha de elevarse desde la costilla para seccionar los
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intercostales y pleura parietal. El espacio intercostal se abre con
separadores.
Los lóbulos pulmonares se llevan hacia caudal. El esófago se
identifica con la ayuda de un tubo. La vena ácigos se identifica y aísla
donde atraviesa el esófago en la base del corazón. Se la puede retraer
hacia craneodorsal o se hace doble ligadura y corta. El esófago se libera
de la pleura mediastínica mediante divulsión con el cuidado de no
lesionar al vago o vasos vecinos.
Un tubo de toracostomía se debe colocar para permitir la
evacuación del aire desde tórax en postoperatorio y las costillas se
afrontan, así como el músculo dorsal ancho, cutáneo del tronco, oblicuo
externo- que se sutura a la 5ª costilla-,etc. Se aplica un vendaje para
proteger el tubo torácico.
o Toracotomía en el octavo espacio intercostal izquierdo para el
esófago torácico caudal.
El paciente se halla en decúbito lateral derecho con una toalla
enrollada paralela a las costillas entre el animal y la camilla para elevar
el campo operatorio.
La incisión cutánea se centra sobre el 8º espacio intercostal. Se
extiende desde el ángulo de la costilla hasta bajo la articulación
costocondral. Se seccionan tejidos subcutáneos, músculo cutáneo del
tronco, dorsal ancho, músculos intercostales y pleura parietal y se
colocan separadores entre las costillas.
El lóbulo pulmonar caudal izquierdo se lleva hacia craneal. Esta
técnica demanda la transección del ligamento pulmonar avascular que
une el lóbulo a la pleura mediastínica. El esófago se identifica, si es
necesario, con la ayuda de su intubación. Se han de identificar las ramas
vagales, las cuales se aíslan de forma roma y retraen.
Igualmente se coloca un tubo de toracostomía y se suturan todos
los planos, colocándose posteriormente un vendaje y dando analgesia.
o Abordaje transdiafragmático postoracotomía- en el 8º EI izquierdopara el esófago torácico caudal
Este abordaje permite la extracción de cuerpos extraños
esofágicos distales mediante gastrotomía, con lo cual se evita la
esofagotomía pero se visualiza el esófago. El abordaje inicial es idéntico
al descrito con anterioridad.
Si el cirujano determina que el cuerpo extraño se extrae mejor
mediante gastrotomía, el diafragma se estabiliza con puntos directores y
se realiza una incisión a través de su porción tendinosa central. El
estómago se identifica y lleva dentro de la incisión diafragmática con
puntos directores adicionales. Se realiza la incisión de gastrotomía
cuidando de evitar el derrame de los contenidos estomacales. Desde el
estómago se introduce una pinza dentro del esófago distal para remover
el objeto extraño.
La síntesis gástrica se realiza en dos capas afrontando en primer
lugar la mucosa con sutura absorbible y las restantes se suturan con
Cushing o Lembert y suturas absorbibles. El diafragma se sutura
empleando un patrón continua con material no absorbible. El tórax se
cierra como ya se describió.
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•
ESÓFAGO ABDOMINAL- Herniorrafia hiatal-.
El paciente se coloca en decúbito dorsal y se lo rasura desde craneal a la
xifoides hasta el área inguinal caudalmente. Si se considera la colocación
de un tubo de gastrotomía, la preparación preoperatoria debe ser
extendida más hacia dorsolateral sobre el lado izquierdo.
Un abordaje por la línea media abdominal se realiza desde la
apófisis xifoides hasta caudal al ombligo. Se realiza la exploración
abdominal sistemática .
Para exponer la región hiatal del esófago, los lóbulos medial y
lateral izquierdos del hígado se retraen hacia medial. Se hace una
incisión pequeña en el diafragma para eliminar la presión negativa
torácica y así incrementar la movilidad hepática. Se colocan puntos
directores en el diafragma para facilitar la retracción caudal y mejorar la
exposición hiatal. El estómago se retrae hacia caudal y se identifican las
ramas ventral y dorsal del vago. Para la exposición plena del esófago se
debe seccionar el ligamento frenicoesofágico. Este procedimiento crea
un neumotórax si el mismo ya no está presente, de modo que se requiere
ventilación a presión positiva. El cierre ha de ser minucioso para sellar la
cavidad torácica y evacuar el aire torácico.
La exposición del lumen esofágico distal a través de una
gastrotomía se realiza con una incisión similar en la línea media ventral
abdominal. El estómago se estabiliza y se realiza una incisopunción a
través de todas las capas del estómago en un área de escasa
vascularización entre curvatura mayor y menor. Esta incisión se extiende
según se requiera para visualizar el cardias.
El estómago se sutura como ya se ha dicho y la pared abdominal
con un patrón clásico en tres capas.
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES.
La mayor parte de estos trastornos se tratan mejor con terapéutica médica,
aunque en algunos casos la cirugía es benéfica como tratamiento directo o auxiliar.
- MEGAESÓFAGO.
- ACALASIA CRICOFARÍNGEA
- ACALASIA GASTROESOFÁGICA.
- DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS. Un divertículo es una saculación focal de
la pared del esófago. son poco comunes :
1. Divertículo falso por propulsión. Es una saculación de la mucosa a
través de un defecto o desgarro de la capa muscular suprayacente.
2. Divertículo verdadero por tracción. Comprenden todas las capas de la
pared del esófago ( adventicia, muscular, submucosa y mucosa ).
MEGAESÓFAGO.
Los pacientes con megaesófago presentan antecedentes de regurgitación de
alimentos sin digerir minutos u horas tras la comida. Los signos clínicos aparecen al
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destete. Es imprescindible distinguir la regurgitación del vómito y determinar el
intervalo de tiempo entra la ingesta de alimento y la regurgitación. La regurgitación es
el flujo retrógrado pasivo de alimento o agua desde el esófago a la faringe, donde se
provoca un reflejo de náuseas y la expulsión del material. Hemos de distinguirla del
vómito, disfagia orofaríngea y a veces la expectoración, por medio de un análisis
minucioso de los antecedentes o la observación de los hechos. En casos de disfagia
orofaríngea, se producen intentos repetidos de deglución antes de que el alimento o agua
caiga a la boca. La tos precede a la expectoración. Si no somos capaces de distinguir la
regurgitación del vómito, nos servimos del pH, ya que el vómito, al contener ácidos
gástricos , tiene un pH ácido y eventualmente puede contener bilis. La regurgitación es
por lo contrario, básica, sobre todo a causa de la saliva. Como síntomas que acompañan
característicamente a las náuseas, destacar deglución frecuente, lamido de labios y
contracciones abdominales.
La frecuencia de la regurgitación varía desde una vez cada 2-3 días hasta 10-20
veces al día. Si la regurgitación comienza antes o poco después del destete, se
sospechará megaesófago o un anillo vascular. Si la aparición es aguda en un paciente
previamente normal, es probable que exista un cuerpo extraño. Si la regurgitación se
produce de 5-14 días tras la extracción de un cuerpo extraño, una anestesia general
prolongado o tras un brote de vómitos intenso, se sospechará la formación de una
estenosis esofágica.
Se debe examinar a los pacientes buscando alteraciones respiratorias secundarias
a la regurgitación. Los pacientes de más edad pueden presentar pérdida de peso y
problemas respiratorios. En perros con debilidad generalizada o inducida por el
ejercicio, se tendrá en cuenta la posibilidad de megaesófago secundario a miastenia
grave o polineuropatía.
La palpación de la zona cervical puede causar dolor, lo cual indicaría esofagitis
o un cuerpo extraño. La inspección de la boca puede tener interés para observar
erosiones por ingesta de una sustancia muy caliente o caústica que cause esofagitis.
Las radiografías simples y con contraste del esófago cervical y torácico son de
gran ayuda en la evaluación de la regurgitación. El esófago no suele observarse salvo
que exista en su luz aire, comida o líquido. En caso de megaesófago se observa
dilatación generalizada esofágica. La dilatación regional indica la presencia de un
cuerpo extraño, obstrucción extraluminal o anomalía de anillo vascular. Si no se observa
directamente el esófago, se sospecha dilatación ante ensanchamiento del mediastino o
desplazamiento de la traquea ventralmente y hacia la derecha.La administración de
alimento enlatado con sulfato de bario permite el diagnóstico diferencial con cuerpo
extraño esofágico, estenosis esofágica, anomalías del anillo vascular y megaesófago.
La cinefluorografía unida a la administración de bario permite un estudio
minucioso del peristaltismo primario y secundario y de la función sincrónica o
asincrónica del esfínter esofágico inferior- EEI-.
Ocasionalmente el megaesófago puede estar causado por una enfermedad
primaria del tronco del encéfalo. Estas causas se suelen acompañar con disfunción de
algún par craneal.
Otras causas de megaesófago son el hipocorticismo- raro-, el hipotiroideismo y
la intoxicación por Plomo. También parasitaciones por Spirocerca lupi, Toxoplasma o
Neospora.
Los pacientes en los que falta el peristaltismo esofágico normal primario y
secundario pero que conservan la presión normal del EEI, lo que se pone de manifiesto
mediante un estudio manométrico, pueden padecer un megaesófago idiopático- cerca
del 90% de los megaesófagos diagnosticados- o un megaesófago adquirido. En el
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idiopático no se ha identificado la localización exacta del defecto. Sin embargo, hay
estudios que apuntan hacia el núcleo ambiguo y a anomalías musculares locales. Estos
casos se dan normalmente en perros jóvenes. La administración de alimentos en
posición erguida con una dieta de consistencia variable se ha mostrado útil en el manejo
de estos casos. El megaesófago adquirido se da generalmente en perros de más edad y
puede estar causado por intoxicación con plomo, hipoadrenocorticismo, miastenia
grave, moquillo, polimiositis, neoplasias y lupus eritematoso sistémico. Para obtener el
diagnóstico definitivo hay que excluir estas enfermedades.
En los pacientes con signos de peristaltismo esofágico primario y secundario en
los que los estudios manométricos revelan el cierre asincrónico- espasmo- del EEI, el
diagnóstico es de acalasia. El procedimiento de Heller modificado- miotomía del EEIpuede ser útil en estos pacientes. Se practica una toracotomía en el 8ª EI izquierdo, el
esófago se aísla y se moviliza en dirección craneal, se hace una incisión longitudinal a
través del diafragma en el hiato esofágico para exponer el EEI. Se hace una incisión en
las fibras musculares del esfínter en la misma dirección que la realizada en el diafragma.
Se continúa la incisión a través de todas las capas del esófago excepto la mucosa. Al
alcanzar la profundidad adecuada la mucosa protuirá a través de la incisión de
miotomía. La incisión en el diafragma se cierra transversalmente, la incisión de
toracotomía se cierra de forma rutinaria. El pronóstico de curación es reservado.
Muchos pacientes seguirán necesitando comer en posición erguida.
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REGURGITACIÓN
/MEGAESÓFAGO
ANALIZAR LOS ANTECEDENTES
REALIZAR UNA EXPLORACIÓN FÍSICA
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
RESULTADOS
NEGATIVOS
-
ESTENOSIS
CUERPO EXTRAÑO
ESOFAGITIS
MASA
SPIROCERCA LUPI
HERNIA DE HIATO
TRANSTORNO DE
MOTILIDAD ESOFÁGICA
OBSTRUCCIÓN
EXTRALUMINAL
HERNIA DE HIATO
FÍSTULA
BRONCOESOFÁGICA
MEGAESÓFAGO
GENERALIZADO
ENFERMEDAD
INTRACRANEAL
MIASTENIA GRAVE
INTOXICACIÓN PB
T4 BAJA
POLINEURITIS
POLINEUROPATÍA
POLIMIOSITIS
DERMATOMIOSITIS
HIPOCORTICISMO
RESULTADOS
POSITIVOS
- CUERPO EXTRAÑO
RADIODENSO
- ANILLO VASCULAR
- OBSTRUCCIÓN
EXTRALUMINAL
- MEGAESÓFAGO
GENERALIZADO
- HERNIA DE HIATO
- INVAGINACIÓN
GASTROESOFÁGICA
- MASA TÍMICA
- ADENOPATÍA
INTRATORÁCICA
- CARDIOMEGALIA
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.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS PARA TRANSTORNOS
NEUROMUSCULARES EN LA DEGLUCIÓN.
Cuando el tratamiento médico fracasa para evitar la regurgitación, se puede
considerar la terapéutica quirúrgica.
MIOTOMÍA CRICOFARÍNGEA. Su objetivo es facilitar la deglución a perros con
disfagia cricofaríngea. Debido a que la disfagia faríngea puede emperora con esta
operación, es importante diferenciar estos dos transtornos de la deglución.
Se hace una incisión en la línea media ventral desde un punto craneal a la
laringe, más o menos 4-5 cm caudal a la laringe. Se exponen la laringe y su musculatura
extrínseca. Se gira la laringe 180 º sobre su eje longitudinal para exponer su superficie
dorsal. Se identifica el rafe medio entre los músculos cricofaríngeos pares y se hace una
incisión a través de éstos hasta la mucosa de la faringe y craneal al esófago, pero sin
penetrarlo. Se permite que la laringe regrese a su posición normal y los músculos
esternohioideos se vuelven a adosar sobre la línea media.
ESOFAGOMIOTOMÍA DISTAL ( Procedimiento modificado de Heller ). Consiste
en una miotomía única a lo largo de la pared ventral o lateral del esófago. la cirugía
reduce la obstrucción relativa causada por la falta de relajamiento de la zona del esfínter
esofágico bajo. En perros, la operación es estrictamente paliativa y se reserva para casos
con regurgitación frecuente o intensa no manejables.
La cirugía se efectúa por toratomía lateral izquierda a través del noveno espacio
intercostal. La esofagomiotomía se realiza haciendo una incisión longitudinal en las
capas musculares externa e interna hasta la submucosa. La incisión se continúa
caudalmente desde un punto 1-2 cm craneal a la unión del ligamento frenicoesofágico, a
través de las fibras oblícuas del músculo, 1-2 cm craneal a la porción del cardias del
estómago. La abdominalización de la porción distal del esófago y del cardias ayuda a
evitar el reflujo y puede prevenir la necesidad de otra cirugía para impedir el reflujo.
CARDIOPLASTIA. Tiene como objetivo facilitar el paso de ingesta hacia el estómago
expandiendo la luz esofágica a través de la zona del esfínter esofágico bajo y del
cardias.
TÉCNICAS DE REFORZAMIENTO DE LA LÍNEA DE SUTURA E INJERTO
EN FORMA DE PARCHE. Se puede transponer un injerto de pedículo de epiplón
vascularizado a través del diafragma para dar apoyo al esófago.
ESOFAGOTOMÍA Y DIVERTICULECTOMÍA. El sitio de la esofagotomía se aísla
de los tejidos circundantes. Se incide el esófago en forma longitudinal haciendo la
incisión el la muscular un poco más larga que la incisión en la mucosa. Se efectúa el
cierre empleando una de las técnicas ya descritas.
La resección de un divertículo pequeño y único es relativamente sencilla. La
saculación se reseca hasta el punto que el cierre restaure el diámetro normal de la luz del
esófago. en caso de divertículos múltiples o grandes se efectúa resección esofágica y
anastomosis.
REEMPLAZO Y RECONSTRUCCIÓN DEL ESÓFAGO. Sustitución en forma de
tubo utilizando piel; Sustitución gástrica. Sustitución con intestino.
11
ENFERMEDADES ESOFÁGICAS CON ESCAPE.
-PERFORACIÓN Y LACERACIÓN ESOFÁGICA. Puede venir desde el
interior, el exterior o de iatrogénico por la utilización del endoscopio. Puede dar
infección de tejidos periesofágicos y mediastinitis, absceso pleural o pulmonar,
empiema, etc.
-FÍSTULA ESOFÁGICA. Comunicación anormal entre esófago y tráquea,
bronquio, parénquima pulmonar o incluso piel. Predominan los signos respiratorios. El
diagnóstico depende de los estudios radiográficos, utilizando un medio de contraste
positivo para demostrar la comunicación. El tratamiento requiere toracotomía con el fin
de exponer al esófago, la fístula y porción afectada del sistema respiratorio. La anestesia
de estos pacientes, como es de suponer, es un desafío para el cirujano.
-INTUSUSCEPCIÓN GASTROESOFÁGICA
OBSTRUCCIÓN ESOFÁGICA.
Las obstrucciones pueden ser parciales o completal. Las obstrucciones parciales
pueden provocar signos clínicos ligeros o intermitentes, aunque en ocasiones son
asintomáticas.
Lo más característico de la obstrucción esofágica es la regurgitación, que hemos
de diferenciar del vómito, el cual se acompaña de movimiento activo del contenido
gástrico en dirección oral y contracciones abdominales. La regurgitación es más pasiva,
pero en ocasiones los animales se muestran ansiosos y hacen esfuerzos para expulsar el
contenido esofágico.
En general, cuanto más alta sea la obstrucción, más rápidamente ocurre la
regurgitación.
Otro signo común de la obstrucción es la salivación. Como secuela importante
de una obstrucción parcial crónica está la dilatación- megaesófago- proximal a la lesión.
Conforme el esófago empieza a dilatarse, la capacidad de los músculos para contraerse
se afecta y así sucesivamente.
OBSTRUCCIÓN INTRALUMINAL. CUERPOS EXTRAÑOS EN EL
ESÓFAGO. El esófago normal tiene tres estrechamientos anatómicos característicos
en los que hay gran probabilidad de que se atoren los cuerpos extraños ingeridos;
- Constricción cervical. A nivel del esfínter cricofaríngeo
- Constricción broncoaórtica. Sobre la base del corazón, por detrás de la
bifurcación de la tráquea, en donde el tronco bronquial izquierdo y el arco
aórtico tienden a comprimir el esófago
- Constricción diafragmática. En el hiato, sitio en el que el esófago penetra al
diafragma.
- Entrada del pecho
Aún cuando el cuerpo extraño sólo provoque obstrucción parcial, si permanece
durante largo tiempo da complicaciones como úlceras, esofagitis, perforación esofágica,
mediastinitis, pleuritis, empiema y fístula traqueoesofágica. Por ello la obstrucción por
cuerpo extraño ha de considerarse como una urgencia.
En muchos casos de cuerpos extraños esofágicos se considera que el tratamiento
no quirúrgico es el de elección. Hemos de estar preparados para la cirugía ya sea porque
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no es posible la manipulación endoscópica o bien porque se requiera gastronomía para
quitar el material extraño que se ha empujado hacia el estómago.
El tratamiento quirúrgico de los cuerpos extraños en esófago está indicado
cuando han fracasado medidas más conservadoras o no se dispone de éstas. El objetivo
del cirujano es evitar abrir el esófago, sobre todo en el tórax, pero no debe dudar en
hacerlo si es el único medio. Debido a la localización y contaminación potencial, la
esofagotomía torácica implica más riegos que la cervical.
Si el cuerpo extraño es un hueso que se puede empujar hacia el estómago pero
no extraerse por vía oral, muchas veces no se necesita eliminarlo por medio de
gastronomía. La mayor parte de los huesos, aunque están cubiertos con cartílago, se
digieren pronto en los ácidos gástricos y se excretan en las heces en un periodo de 7 a10
días. Se pueden obtener radiografías durante varios días para asegurar que no se
desarrollan complicaciones.
OBSTRUCCIÓN MURAL Y EXTRAMURAL.
ESTENOSIS CICATRIZAL. Las estenosis esofágicas adquiridas pueden ser resultado
de cualquier lesión en la pared que produzca daño a las capas submucosa y muscular.
La atención quirúgica de las estenosis esofágicas es problemática. La longitud
del segmento estenosado puede ser extensa y con frecuencia es mayor de lo que se
aprecia en las radiografías. Los mejores tratamientos implican dilatación mecánicaTÉCNICA DE BOUGIENAGE o uso de CATÉTERES CON GLOBO – y empleo de
agentes farmacológicos que reduzcan la fibroplasia y el acuúmulo de colágeno.
MASAS PERIESOFÁGICAS. El esófago puede presentar obstrucción mecánica
secundaria a lesión de los tejidos circundantes. En ocasiones estas lesiones infiltran al
esófago. la obstrucción completa es poco probable, pero puede haber signos
relacionados con obstrucción esofágica parcial, así como problemas de deglución.
ESOFAGOTOMÍA Y ANASTOMOSIS ESOFÁGICA.
INDICACIONES PARA LA ESOFAGOTOMÍA O RESECCIÓN Y
ANASTOMOSIS. Las indicaciones para la esofagotomía o resección y
anastomosis esofágica incluyen la presencia de objetos extraños,
perforaciones, fístulas, divertículos y neoplasias esofágicas.
El cuerpo extraño esofágico es un problema habitual en los perros y puede ser
riesgoso para la vida. Cuatro regiones del esófago entán predispuestas al
alojamiento de cuerpos extraños debido a su estrechez : esófago faríngeo, entrada
torácica, base del corazón e hiato diafragmático. El hiato diafragmático es el sitio
más común de los cuerpos extraños. Los objetos extraños ingeridos con mayor
regularidad en los perros son los huesos. La perforación esofágica resultante
posterior puede ocurrir como resultado directo de la ingestión de un objeto
puntiagudo o la necrosis isquémica debido a la presión sobre la pared esofágica. Por
tal razón, los cuerpos extraños esofágicos han de ser extraídos tan pronto sea
posible. Debido a la significativa morbilidad asociada con la cirugía esofágica, la
extracción con un endoscopio o proctoscopio rígido se puede intentar antes de la
operación si hay disponibilidad. Si la extracción es infructuosa, se pupede empujar
el cuerpo extraño desde esófago torácico distal hacia estómago, para su posterior
13
remoción mediante gastrotomía, con llo cual se evita la toracotomía. En algunos
casos el objeto extraño puede ser conducido a través del cardias desde el esófago
distal mediante gastrotomía. Estas técnicas de extracción han de ser realizadas con
prudencia si el cuerpo extraño ha estado presente más de 36-48 h, debido a riego de
perforación por el tejido desvitalizado.
La perforación esofágica puede estar causada por un cuerpo extraño, como se
mencionara, o ser secundaria a la ingesta de sustancias cáusticas, trauma externo
penetrante como mordeduras, dehiscencia incisional, endoscopia traumática,
dilatación de estenosis intraluminales o neoplasias del esófago. .los signos clínicos
prolongados de esofagopatía y la evidencia de un número aumentado de neutrófilos
inmaduros en el hemograma puede indicar una perforación esofágica y la necesidad
de solicitar estudios adicionales. La esofagografía y esofagoscopia son los métodos
complemetarios de mayor utilidad en el diagnóstico de la perforación esofágica; sin
embargo, con ambos estudios pueden obtenerse resultados negativos falsos.
Dependiendo del curso de la perforación, puede haber enfisema subcutáneo,
neumomediastino, celulitis, abscedación mediastinal, pleuritis y piotórax. La
perforación esofágica sin tratar puede evolucionar hacia una fístula.
Las fístulas esofágicas son congénitas o adquiridas y pueden establecer
comunicación con la tráquea, bronquio o parénquima pulmonar. Las fístulas
congénitas probablemente se deban a falla en la separación de las bvías
gastrointestinales y respiratorias durante la embriogénesis. Las fístulas esofágicas
adquirridas por lo común se asocian con la ingesta de cuerpos extraño y se ubican
entre el esófago y el lóbulo pulmonar caudal derecho en los caninos y entre el
esófago y los lóbulos accesorio y caudal izquierdo en los felinos.
Los divertículos esofágicos son defectos congénitos que provienen de la
debilidad intrínseca en la pared esofágica o separación incompleta de las vías
respiratorias y gastrointestinales en la embriogénesis. Se clasifican en divertículos
por pulsión o tracción. Un divertículo por pulsión se define como una evaginación
de la mucosa y submucosa dentro de las musculares debido a fuerzas intraluminales.
Un divertículo por tracción es la evaginación de todas las capas esofágicas en
asociación con fuerzas extraluminales. Ambos tipos son raros en pequeños. Una
redundancia esofágica del desarrollo normal se puede reconocer en las razas
braquicefálicas y Shar Pei y no se la debe confundir con un divertículo congénito.
La neoplasia esofágica es rara. Las neoplasias esofágicas metastásicas más
corrientes son el carcinoma tiroideo y tumores pulmonar5es. Las neoplasias
esofácias primarias en pequeños comprenden carcinoma de células escamosas,
carcinoma indiferenciado y escirroso, leiomioma, osteosarcoma y fibrosarcoma. La
formación de sarcomas puede ser más corriente en las regiones donde se encuentre
la Spirocerca lupi.
SIGNOS CLÍNCICOS. Las manifestaciones clínicas frecuentes de las
enfermedades esofágicas comprenden disfagia, regurgitación, tialismo e intentos
deglutorios repetidos. Dependiendo de la enfermedad y su duración, el paciente
puede parecer sano en otros aspectos. Si hay perforación o formaciónj de fístulas el
paciente puede estar letárgico y febril. La tos es común, si hay neumonía por
aspiración, perforación esofágica o fístula broncoesofágica.
PLAN DIAGNÓSTICO. Si la enfermedad esofágica se sugiere por los
anteceddedntes y examen físico, la radiología torácica resulta esencial. Como la
mayor parte de los objetos extraños en perros son los huesos, las radiografías
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simples son adecuadas para establecer el diagnóstico. Otros patrones
roentgenográficos asociados con la enfermedad esofágica incluyen
neumomediastino, neumonía por aspiración, dilatación gaseosa del esófago y una
masa mediastinal.
Si la radiología torácica es inespecífica, se indica el esofagograma de contraste
positivo o esofagoscopia. El agente de contraste de mayor utilización es el bario en
líquido o pasta. Si se sospecha la perforación y se realiza el esofagograma de
contraste positivo, un medio de contraste yodado orgánico debe de ser empleado en
lugar del bario hasta poder descartar la perforación. El esófago canino normal tiene
estriaciones lineales en todo el recorrrido de la mucosa mientras el felino distal suele
presentar piegues circulares de la mucosa que forman un patrón en espinas de
pescado con el contraste positivo.
La esofagoscopia posee la ventaja de visualizar la superficie mucosa y evaluar
sus daños. Un cuerpo extraño puede ser tomado con pinza y extráido con el
endoscopio. Si hay una masa, la endoscopia se puede emplear para obtener biopsia
sin la necesidad de cirugía. Las complicaciones de la esofagoscopia incluyen
perforación de un esófago debilitado e incapacidad para evaluar las estructuras que
rodeal al esófago por evidencias de perforaciones no visibles desde la superficie
mucosa.
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
I. Principios generales. El esófago tiene varias características intrínsecas que
lo predisponen a las complicaciones posoperatorias como la dehiscencia.
Estas características incluyen su irrigación segmentaria, carencia de una
cobertura serosa y la falta de omento para suministrar un sello inicial en la
cavidad torácica. el esófago también está en mocvimie to constante y
expuesto a la irritación y distensión luminal por la ingesta y saliva. Si se
extrae una sección del esófago, la tensión sobre la línea de sutura puede
llevar a su ruptura. Por estas razones, los tejidos han de manipularse con
cautela y en forma atraumática. Se ha de evitar las tensiones a lo largo de la
línea de sutura.
II. Esofagotomía. Se inmoviliza atraumáticamente el esófago y se aísla el
segmento afectado del resto del tórax con paños de lapartotomía
humedecidos. Un tubo estomacal u estetoscopio esofágico puede facilitar la
identificación del esófago y colaborar en su soporte mientras se hace la
diéresis. El esófago ha de aislarse de los tejidos circundantes. La incisión se
practica en sentido longitudinal en una porción sana del tejido. Si hay un
cuerpo extraño, el esófago se secciona casi en distal del mismo y el objeto se
toma con instrumental y se extrae con tracción y manipulación delicada. Los
tejidos se inspeccionan por daño y viabilidad. El cirujano ha de explorar el
mediastino y tórax circundante por lesiones o cuerpos extraños adicionales.
Si hay sospecha de un tejido no viable, se deben considerar las diversas
técnicas de injertación o de resección y anastomosis. La herida se lava por
completo antes de la síntesis.
El cierre del esófago se realiza mejor con un patrón de sutura
interrumpida simple en dos capas. Este patrón redunda en la máxima
resistencia inmediata de la herida y la mejor aposición y cicatrización tisular
frente a la sutura monocapa. La primera capa incorpora mucosa y submucosa,
con los nudos en el lumen del esófago. La segunda capa ha de incorporar la
muscular y adventicia, con los nudos sobre el lado externo. Las suturas han de
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colocarse con cuidado y con una separación aproximada de 2 mm. El estrato
de soporte del esófago demostró ser la submucosa, en consecuencia, la primera
capa es la más importante. La anastomosis se inicia adosando los dos extremos
cortados, lo cual se logra por colocación de suturas de fijación de grosor
completo en la porción dorsal y ventral de cada extremo. La primera capa de la
anastomosis suturada aproxima la mucosa y submucosa. La sutura
interrumpida simple se inicia en el lado alejado del esófago, en un punto
medio entre las suturas de fijación dorsal y ventral. Las suturas siguientes se
colocan de manera alternante dorsal y ventral al punto medio, de manera que
el cierre progrese de manera uniforme alrededor de la circunferencia hasta que
se encuentre en el lado cercano. Para verificar que no haya fuga, se ocluye el
esófago craneal y caudalmente y se inyecta solución salina en la luz hasta que
se distienda la zona intervenida. Si se observa escape, se colocan suturas
interrumpidas simples adicionales. En la segunda capa de anastomosis se
adosa la muscular con suturas simples interrumpidas.
III. Resección y anastomosis esofágica. Debido a las complicaciones asociadas
con la cicatrización y tensión excesiva en el esófago, la resección se debe
considerar sólo si es necesaria. Las perforaciones diminutas han de
desbridarse y cerrarse primariamente en dos capas si es factible. La tensión
se ha detectado cuando se extraen apenas 2 cm del esófago. si se requiere la
remoción de un segmento más largo, se puede intentar una técnica de
reconstrucción esofágica. El segmento a resecar se aísla como se describió y
se lo sotiene. El lúmen esofágico se ocluye con clamps intenstinales
atraumáticos y el segmento de tejido se reseca a lo largo del borde externo
de aquellos.
El lúmen esofágico se cierra con un patrón interrumpido en dos capas.
Para amortiguar la tensión en el sitio anastomótico se han intentado
varios procedimientos. La inmovilización esofágica mediante disección desde
las estructuras circundantes ofrece un mínimo avance y tiene el riego de
lesionar la irrigación segmentaria. La miotomía circular de la capa muscular
externa del esófago mientras se preserva la muscular interna puede aliviar las
tensiones en algunos casos. Esto se puede realizar en un sitio proximal y distal
de la anastomosis. Después del cierre del esófago intratorácio, una sección del
omento puede ser arrastrada hacia la incisión en el diafragma o túnel
subcutáneo y colocada sobre la incisión esofágica como sello y potenciador de
la irrigación local.
IV. Atención y complicaciones posoperatorias. El cuidado postoperatorio se
orineta a reducir el trauma mecánico en la incisión esofágica mientras se
implementa el soporte nutricional al paciente. Los tubos de alimentación se
recomiendan para reducir el trauma mecánico ocasionado por la comida y
actividad peristáltica. Los tubos de gastrotomía son superiores a los de
faringostomía porque la presencia física de estos sobre la incisión esofágica
puede retardar la cicatrización. Si el tubo de alimentación no se coloca
durante la cirugía, se ha de ofrecer alimento blando durante una semana
comenzando al día siguiente de la operación. El estrechamiento esofágico se
ha comunicado luego de la cirugía y se puede deber al daño tisular por un
cuerpo extaño, excesivo trauma operatorio o esofagitis por reflujo. La
inflamación del esófago puede disminuir la eficacia de la actividad
peristáltica y deprimir el tono del esfínter esofágico inferior con el resultante
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de reflujo gastroesofágico persistente y esofagitis. Los agentes bloqueantes
de los receptores H2, como la cimetidina o ranitidina, deben ser empleados
para controlar la esofagitis al reducir el reflujo de ácido gástrico dentro del
esófago. las heridas esofágicas también están predispuestas a la infección, en
consecuencia, se indican los antibióticos perioperatorios y posoperatorios.
REPARACIÓN DE LA HERNIA HIATAL ESOFÁGICA
Una hernia hiatal esofágica se define como la protusión de contenidos
abdominales a través del hiato esofágico del diafragma dentro del tórax. De los dos
tipos de herniación hiatal reconocidos en pequeños animales, la hernia hiatal deslizante,
en la cual la parte abdominal de esófago y parte del estómago se desplazan hacia craneal
a través del hiato esofágico, es la más corriente
Una hernia hiatal paraesofágica en la cual la parte abdominal del esófago y
esfínter esofágico inferior permanecen en posición fija pero una parte del estómago se
hernia dentro del mediastino al lado del esófago torácico también fue comunicada
Las hernias hiatales esofágicas también se clasifican en congénitas o adquiridas. La
congénita se debería a la debilidad intrínseca del aparato suspensorio frenoesofágico.
Las hernias hiatales adquiridas por lo usual se asocian con antecedentes de traumatismo
abdominal romo o incremento repentino del la presión intraabdominal y debilidad
degenerativa o traumática de las estructuras diagragmáticas que forman el hiato
esofágico. Normalmente la hernia es congénita y aparece en animales menores al año de
edad. Una raza muy sensible es el Shar Pei.
DIAGNÓSTICO. Las alteraciones clínicas varían desde anorexia, disfagia,
hipersalivación, regurgitación, vómito, hematemesis y disnea. El paro cardíaco puede
aparecer cuando la hernia afecte al sistema cardiopulmonar.En general suelen ser
asintomáticas o débilmente perceptibles.
La mayoría de los casos se diagnostican por radiología. Aparece una opacidad de
tejido blando intratorácico gaseoso caudodorsal y grados variables de megaesófago ( es
necesario diferenciarla de una neumonía por aspiración ). En los pacientes con hernia
hiatal deslizante, en la cual el esófago y estómago se desplazan de manera intermitente,
la presión positiva aplicada al abdomen puede ser necesaria para inducir el
desplazamiento craneal del esófago distal y estómago. Para un diagnóstico más
definitivo se requieren esofagogramas baritados repetidos. Cuando los estudios
contrastados se realizan bajo fluoroscopia, los resultados pueden ser empleados para
valorar la motilidad y diámetros esofágos.
El examen endoscópico puede ofrecer evidencias de una hernia hiatal deslizante.
La esofagitis por reflujo distal y un esfínter esofágico inferior abierto se pueden
observar.
PATOGENIA. En ausencia de factores causales conocidos, la debilidad
intrínseca del aparato suspensorio frenoesofágico sería responsable del desarrollo de la
hernia. La mayor importancia de estas hernias es que provocan reflujo gastroesofágico,
esofagitis y megaesófago con hipomotilidad esofágica secundarios. Sin embargo,
determinados estudios sugieren que este reflujo podría llegar a ser normal en el perro,
sobre todo en cachorros con esfínter esofágico inferior inmaduro y en determinadas
razas como el Shar Pei. Así, la hernia hiatal esofágica estaría implicada en la llamada “
ENFERMEDAD DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO”. El esfínter esofágico
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inferior y los pilares diafragmáticos operan juntos formando un esfínter en el cual el
músculo esfineriano se coordina con el músculo estriado del diafragma protegiendo el
esófago contra el reflujo. Alterando esta relación anatómica, una hernia hiatal podría
contribuir a la incompetencia de la unión gastroesofágica.
TRATAMIENTO MÉDICO. Neutralización o supresión de la secreción de
ácido gástrico con antiácidos o antagonistal de los receptore H2.P.ej metoclopramida,
sucralfato,etc. Una dieta líquida hipograsa acrecienta el vaciamiento estomacal y reduce
la esofagitis. Los pacientes sintomáticol con hernia hiatal congénita no suelen responder
al tratamiento.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:
1. HERNIA HIATAL ESOFÁGICA DESLIZANTE. Se pretende
recolocar el cardias y esófago terminal por debajo del diafragma,
estrechar el hiato si está agrandado y fijar el estómago y esfínter
esofágico inferior en caudal al diafragma. El paciente se coloca en
decúbito dorsal con la camilla inclinada de forma que la cabeza y
cuello se hallen elevados en relación al abdómen. Se realiza una
celiotomía por la línea media ventral desde el xifoides al ombligo. el
ligamento hepatogástrico se transecta y los lóbulos lateral y medial
izquierdos del hígado se retraen hacia medial para exponer el hiato
esofágico.se realiza una incisión circunferencial de 180 grados
ventral al ligamento frenoesofágico- consistente en peritoneo parietal
y fascia transversa- con cautela para no dañar al tronco vagal ventral.
Esto permite que los 2-3 cm caudales del esófago distal, que
contienen al esfínter esofágico inferior, sean retraídos dentro del
abdómen. Los pilares derecho e izquierdo del diafragma de
identifican y aproximan para reducir el hiato hasta un diámetro de 1-2
cm. Se colocan 4 o 5 puntos con patrón interrumpido simple y se
ancla el esófago abdominal en el abdomen con 2-4 puntos
interrumpidos a través del diafragma circundantes y dentro de la
túnica muscular del esófago donde pasa por el hiato #
ESOFAGOPEXIA. Mas tarde se realiza una gastropexia y se puede
evacuar el aire de cavidad pleural hasta establecer presión negativa.
2. HERNIA HIATAL PARAESOFÁGICA. Reducción de los
contenidos herniados, plicatura de los pilares diafragmáticos,
esofagopexia y gastropexia.
3. PROCEDIMIENTOS ANTIRREFLUJO. Indicados cuando la
incompetencia primaria del esfínter esofágico inferior porduce la
enfermedad por reflujo gastroesofágico. Consisten en crear una zona
de elevada presión intraabdominal. Básicamente se utiliza la técnica
de Nissen.
• FUNDOPLICATURA DE NISSEN. El esófago por debajo del
diafragma, se lleva hacia caudal dentro del abdómen con un drenaje
de Penrose. Se pasa la pared craneal del fondo por debajo del esófago
hacia el lado derecho. El fondo estomacal se sutura con puntos
interrumpidos simples y con cada sutura se incorpora la túnica
muscular del esófago. el fondo estomacal debe forma una manga
cómoda alrededor de los últimos 3-4 cm del esófago sin tensiones
excesivas sobre la pared gástrica.
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ATENCIÓN Y COMPLICACIONES POSOPERATORIAS. Se utilizan
antibióticos, antiácidos y agentes procinéticos. El paciente ha de ser seguido
minuciosamente hasta comprobar el retorno en la motilidad esofágica. Los pacientes
con esofagitis pronunciada no han de recibir alimento oral.
Las complicaciones posoperatorias más comunes son la neumonía por
aspiración, vómito y regurgitación persistente. Secundariamente a la técnica de Nissen
puede aparecer timpanismo. El neumotórax puede aparecer por una no buena sutura del
diafragma.
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE ANILLOS
VASCULARES ANORMALES
ANILLOS VASCULARES ANORMALES. Están entre las causas más
comunes de obstrucción esofágica extraluminal, dando una obstrucción parcial crónica.
Las complicaciones típicas incluyen dilatación proximal, pérdida de motilidad en el
segmento dilatado- megaesófago regional-, esofagitis ulcerativa, caquexia y neumonía
por aspiración.
Los anillos vasculares anómalos se deben al desarollo anormal de estructuras
vasculares definitivas, derivadas de arcos aórticos emberionarios. Los signos clínicos
son ocasionados por el atropamiento parcial o completo del esófago y a veces de la
tráquea, entre la base del corazón y los vasos anormales. El anillo vascular no sólo
produce obstrucción mecánica, sino que también se desarrolla fibrosis de la pared
esofágica asubyacente. Por ello, el tratamiento no sólo se enfoca a corregir la
malformación vascular, sino también a liberar el esófago estenosado.
Se citan varios tipos de anormalidades relacionadas con los anillos vasculares
como la persistencia del arco aórtico derecho y del ligamento o conducato arterioso
izquierdo, subclavia izquierda aberrante, doble arco aórtico, subclavia derecha
aberrante, persistencia del ligamento o conducto arteriosso acompañada de aorta
izquierda normal e intercostales aberrantes. De estas, en general sólo el doble arco
aórtico produce estenosis traqueal significativa y signos relacionados, como tos, estridor
o disnea.
La anomalía del anillo vascular más común en perros y gatos se debe a
persistencia del cuarto arco aórtico derecho como la aorta definitiva- en vez del cuarto
arco aórtico izquierdo-. El arco aórtico derecho persistente es causa del 95 % de todas
las anormalidades de anillos vasculares. . Es la cuarta malformación cardiovascular más
común en el perro. Los ejemplares de razas puras son más susceptibles y parece ser
hereditario en el Pastor de Alsacia y el Setter Irlandés. En el gato se desconoce la
incidencia por ser menos común
De los perros con arco aórtico derecho persistente, el 92 % pesan 15 kg. O
menos. Es probable que los anillos vasculares anormales en general sean problemas
familiares y hereditarios, por lo que los animales que los sufren no se habrían de usar
como reproductores.
El tratamiento de los anillos vasculares anormales requiere sección de la porción
apropiada del anillo para liberar la estenosis esofágica. Para esto es necesario identificar
el vaso menos importante que contribuye a la formación del anillo. En casos de
persistencia del arco aórtico derecho, esto implica sección del ligamento arterioso sobre
el lado izquierdo..
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La vena cava craneal izquierda persistente se presenta junto con esta
malformación en casi el 40% de los casos. Esta anomalía carece de importancia clínica,
porque se vacía dentro del atrio derecho y no opera como un anillo vascular compresor.
De cualquier manera, su presencia puede dificultar la disección quirúrgica porque
transcurre sobre la arteria pulmonar y oblitera parcialmente la visión del ligamento
arterioso.
Esta afección suele diagnosticarse hacia los 6 meses de edad, si bien algunas son
asintomáticas, la mayoría dan regurgitación por compresión esofágica.
DIAGNÓSTICO. Los signos clínicos se relacionan con la gravedad de la
estenosis esofágica. Por lo general los animales son normales hasta el destete. Los
líquidos se desvían de la obstrucción sin dificultad. Cuando el animal ingiere alimentos
sólidos ocurre regurgitación postprandial que ya puede ocurrir desde las 4-8 semanas de
vida. El apetito famélico es típico y hace que el crecimiento sea escaso en comparación
con los hermanos. El alimento regurgitado suele ser indigerido y cubierto con moco y
con pH neutro, si bien si se retrasa la regurgitación puede aparecer fermentación y olor
fétido. Muchas veces se acompaña con neumonía por aspiración.
El diagnóstico depende de la reseña, historia clínica, examen físico, radiografías
y endoscopia. A menudo el megaesófago puede apreciarse al examen físico por
observación y palpación de una prominencia en la zona ventral del cuello y entrada del
tórax tras la deglución.
La auscultación cardíaca es normal, al igual que la pulmonar- a no ser que haya
neumonía por aspiración-. El alimento retenido en el esófago puede originar ruidos de
gorgoteo y a veces si el alimento se extiende hacia el esófago central, puede palparse
una deformación posprandial a la entrada del tórax.
En radiología se observa desplazamiento traqueal ventral, ensanchamiento
mediastinal y en ocasiones una sombra aórtica descendente derecha. El desplazamiento
traqueal está causado por la dilatación esofágica. A los rayos X se puede observar la
porción más craneal del esófago torácico llena de aire o ingesta, se ha de buscar con
cuidado signos de neumonía por aspiración en los pulmones
El esofagograma debe ser ralizado para confirmar el diagnóstico. Se observa
dilatación esofágica torácica craneal sola o dilatación del eso´fago torácico craneal y
caudal asociado con estrechamiento abrupto del mismo sobre la base cardíaca en la
cuarta costilla.
La endoscopia también puede ser un método provechoso para evaluar la
magnitud de la dilatación esofágica y demostrar la constricción del esófago intratorácico
sobre la base del corazón. El examen endoscópico puede confirmar el problema si se
observan las pulsaciones aórticas sobre el lado derecho y la indentación de la pared
esofágica dorsal izquierda causada por el ligamento arterioso. Cuando el endoscopio se
pasa más allá del área estenosada, se puede examinar el resto del esófago y descubrir
signos de esofagitis por reflujo o dilatación
CONSIDERACIONES PREQUIRÚRGICA. El tratamiento definitivo
comprende la ligadura y transección quirúrgica del ligamento arterioso. El manejo
dietético solo por lo usual es infructuoso. En preoperatorio hemos de considerar que
muchos de estos animales muestran cuadros de caquexia, deshidratación, desequilibrios
hidroelectrolíticos, neumonía por aspiración,etc.
20
TÉCNICA QUIRÚRGUCA. La persistencia del arco aórtico derecho causa
atropamiento del esófago entre la base del corazón, la aorta a la derecha y el ligamento
arterioso que cruza de la arteria pulmonar en el lado izquierdo a la aorta. Los objetivos
de la cirugía consisten en cortar el ligamento y asegurar que el esófago no esté
restringido por bandas de tejido fibroso.
La ligadura quirúrgica del ligamento arterioso se logra mejor a través de una
toracotomía en el cuarto espacio intercostal izquierdo. Los lóbulos pulmonares craneal y
medio se cubren con paños de cmapo humedecidos y son reflejados hacia caudal. Se
identifican el esófago, aorta, arteria pulmonar y vago izquierdo. La pleura mediastínica
se transecta en forma longitudinal y el vago se refleja hacia dorsal. El ligamento
arterioso por lo regular es más largo que el normal y a menudo de visualización difícil
dentro del añillo fibroso. Se lo localiza con mayor facilidad en craneal del nervio
laríngeo recurrente. Si está presente una vena cava craneal izquierda persistente, puede
tener una rama hemicigosa que tapa al ligamento arterioso. Esta estructura puede ligarse
y reflejarse hacia ventral. Si una arteria subclavia izquierda o derecha aberrante también
están comprimiendo al esófago, se la debe elevar y dividir entre las ligaduras. La
circulación colateral adecuada se suministra por las arterias vertebrales.
La disección roma del ligamento arterioso se realiza en dirección caudal a
craneal con un fórceps de ángulo recto. El ligamento se eleva del esófago desde su zona
lateral izquierda. Se debe tener cautela durante la disección cercana a la arteria
pulmonar, porque este vaso se desgarra con facilidad. Cuando el ligamento se libera, se
colocan dos ligaduras lo más cercanas a la aorta y arteria pulmonar que sea posible. El
ligamento arterioso luego se divide entre las ligaduras. Se aplica tracción sobre las
ligaduras y el esófago se diseca de las bandas fibrosas residuales entre la aorta y arteria
pulmonar ( cuidado porque se puede dañar el esófago).
Cuando se corta el ligamento, se libera el esófago del anillo vascular, pero la
estenosis del esófago no se reexpande de inmediato .La formación secundaria de bandas
fibróticas puede obstruir el esófago. Estas bandas restrictivas deben disecarse. Si
podemos utilizar una sonda Foley vía oral, la pasamos hasta la zona estenosada,
inflamos el manguito y la movemos hacia atrás y delante de la estenosis. Esto permite
observar si hay tejido fibroso remanente.
Generalmente si la dilatación esofágica craneal no es muy crónica se resuelve
tras la cirugía. El tórax se cierra de forma metódica y se utiliza una antibioterapia
agresiva para evitar complicaciones.
ATENCIÓN POSOPERATORIA. Restablecimiento de una dieta adecuada
junto con medidas para prevenir una mayor regurgitación. El alimento se da desde un
sitio elevado y se procura que coma muchas veces al día pocos volúmenes. Es mejor
una dieta a base de pequeños sólidos que una líquida para prevenir la regurgitación.
PRONÓSTICO. La morbilidad y mortalidad asociadas a esta afección se
presentan más normalmente en el período perioperatorio y se suelen relacionar con la
neumonía por aspiración. Un esofagograma contrastado realizado a las 24-72 horas tras
la cirugía sirve como base para ver la evolución de la constricción. La dilatación
esofágica por lo usual disminuye con el tiempo, pero no es reversible. Igualmente la
peristalsis esofágica no retoma una normalidad total.
De forma general, el tratamiento quirúrgico y una dieta adecuada en
postoperatorio mejoran la calidad de vida de estos animales.
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COLOCACIÓN DEL TUBO DE ESOFAGOSTOMÍA Y
USO PARA ALIMENTACIÓN Y DESCOMPRESIÓN
Los tubos de esofagostomía ofrecen un medio simple y efectivo para la
administración de líquidos y soporte nutricional en pequeños animales. Los tubos
también pueden ser aprovechados para la descompresión esofágica o gástrica. La
intubación se puede hacer con reapidez, en general en 5 minutos, y requiern un mínimo
equipamiento quirúrgico – un bisturí, un par de pinzas curvas y material de sutura no
reabsobible. No se observan casos de estrechamiento ni fístula esofagocutánea
permanente.
INDICACIONES. Los tubos de esofagostomía están indicados siempre que se
requiera soporte nutricional y el estómago sea funcional pero el paciente no desea o es
incapaz de ingerir sólidos o líquidos. También se los puede utilizar para mantener la
descomp0resión estomacal y esofágica, porque la aspiración de estos tubos ayuda a
prevenir la acumulación de aire o líquidos. Esto puede ser de utilidad en el manejo de
los pacientes con megaesófago o de aquellos que experimentaron la corrección
quirúrgica de una dilatación-vólvulo estomacal. Por lo general la colocación del tubo
está indicada en :
- Pacientes sometidos a cirugía reciente con desnutrición protéico-calórica y
que requieren nutrición suplementaria
- Trauma
- Cirugía por sepsis
- Cirugía orofacial
- Colectomía subtotal
- Cirugía urinaria mayor
Los tubos de esofagostomía son una opción interesante frente a los de
faringostomía. En la faringostomía, una porción del tubo puede interferir con la función
laríngea. El abordaje quirúrgico para la esofagostomía es más sencillo y con menos
probabilidades de lesionar estructuras vasculares y neurológicas fundamentales. La
gastrostomía percutánea requiere tubos especiales y debido a la penetración del
estómago y cavidad peritoneal, siempre existe riesgo de derrame y peritonitis.
Por ello y siempre que sea posible, la esofagostomía es de elección frente a la
gastrostomía percutánea
CONTRAINDICACIONES. No se debe emplear para la limentación o
descompresión si el paciente tiene una de las siguientes característica :
- Vómito
- Enfermedad esofágica cervical o torácica que se exacerbará con la intubación
del área afectada
- Proceso infeccioso en la región cervical cercana al punto de salida del tubo
- Riesgo anestésico elevado- la esofagostomía requiere anestesia general-.
- Dilatación esofágica leve haría más aconsejable la gastrostomía.
SELECCIÓN DEL TUBO. El tipo y largo del tubo seleccionado depende de su
función. Para la alimentación o descompresión- manejo crónico de megaesófago- el
tubo habría de finalizar en el esófago torácico distal. El tubo que atraviese el esfínter
esofágico inferior incrementa el riego de reflujo gastroesofágico. Si hemos de evitar el
esófago, se procura que la punta se sitúe en la región fúndica media del estómago. Un
22
tubo esofagoentérico también puede ser colocado en el momento de una cirugía
abdominal si es necesario eludir el estómago. El extremo proximal del tubo se acorta y
se deja sólo lo suficiente para acoplar una jeringa para alimentación odescompresión.
Los tubos han de ser flexibles y en general con el mayor calibre posible, para
reducir la posibilidad de retorcimiento y oclusión.
En los comercios se encuentras tubos con diferentes grosores y de diferentes
material- el material ha de aguantar el endurecimiento por la acción de los jugos
gástricos-.
TÉCNICA QUIRÚRGICA. Se utiliza sondaje traqueal para proteger las vías
respiratorias toda la región cervical lateral desde línea media ventral hasta cerca de la
dorsal se rasura y se practica asepsia. Por lo usual se opta por el lado izquierdo, pero se
pueden utilizar ambos lados.
Una pinza curva se iinserta dentro de la faringe y luego en el esófago cervical
proximal. Para los gtos y perros pequeños se recomienda la pinza de Kelly curva, en
perros mayores se utilizan pinzas mayores. Las puntas de la pinza son giradas hacia
lateral y se aplica presión en dirección externa, con lo cual se puede observar y palpar la
deformación de los tejidos. Se efectúa una incisión del tamaño del tubo sobre la zona.
El tubo seleccionado es premedido y marcado. Los tubos de esofagostomía se
miden hasta el nivel del xifoides o noveno espacio intercostal. Los tubos de
esofagogastrostomía se miden hasta la decimotercera costilla.
La punta del tubo se toma con la pinza y se tracciona dentro del esófago y hacia
fuera a través de la boca. La punta aboral del tubo se gira y redirige hacia el esófago.
luego el tubo es conducido hacia el esófago con la ayuda de la pinza. Con la retracción
del extremo externo del tubo, el mismo se “endereza”, haciendo más fácil su
introducción. Luego el tubo se pasa hasta la marca premedida.
La localización del tubo en esófago se comprueba con radiología o bien se pasa
al estómago, se llena de aire y se ausculta el burbujeo sobre la región estomacal.
Cuando se reconocen las burbujas, el tubo es retraído hasta localizar la punta en el
esófago distal.
El tubo se asegura al periostio del ala del atlas o fascia profunda utilizando
material de sutura no absorbible. La sutura se asegura al tubo dándole varias vueltas a su
alrededor. El tubo también ha de asegurarse a la piel.
TUBO DE ESOFAGOSTOMÍA PERCUTÁNEA. Estga es una técnica
alternativa para los tubos de esofagostomía más pequeños que sólo se utilizan para la
administración de agua y otros líquidos.
VENDAJE Y ATENCIÓN DEL TUBO. Los tubos de alimentación
comerciales se expenden con tapones. Si no es así se utiliza una aguja como tapón. En
cuanto a la atención del tubo se realiza una trampa en el vendaje para facilitar la
inspección, higiene y cambios de los apósitos de gasa. El sitio de la salida ha de
inspeccionarse a diario durante al menos medio mes.
PROCEDIMIENTO PARA LA ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES Y
LÍQUIDOS. Las soluciones y dietas líquidas pueden ser infundidas a un ritmo
constante utilizando una bomba, una jeringa lentamente, etc. El tubo de esofagostomía
ha de irrigarse con agua después de cada bolo de alimentación
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También podemos administrar por la sonda productos sólidos finamente batidos,
teniendo cuidado para que no se obstruya e irrigando después de cada bolo. Si el
paciente aparente nauseas o hipersalivación hemos de parar la administración.
PROCEDIMIENTO PARA DESCOMPRESIÓN. Los tubos de
esofagostomía que finalizan en el esófago puede ser empleados para mantener la
descompresión en el paciente con escasa motilidad esofágica. Los paciente con
megaesófago crónico, arco aórtico derecho persistente o megaesófago agudo tienen
mayor riesgo de aspiración pulmonar y pueden beneficiarse con la descompresión
esofágica. La descompresión se realiza aspirando el tubo de forma periódica hasta que
sea eliminado todo el aire, líquido y otros materiales retenidos. También así podemos
evitar la recurrencia de la dilatación gástrica.
Si los materiales aspirados son viscosos, se ha de infundir por la sonda solución
salina para evitar obstrucciones.
COMPLICACIONES. La mayoría se relacionan con irritación e inflamación
cutánea, problemas que se pueden prevenir asegurando que las suturas cutáneas no están
muy ajustadas.
Otra complicación infrecuente es la laceración de la yugular externa.
INGESTIÓN DE PRODUCTOS CAÚSTICOS
Una información precisa sobre el tipo y cantidad de tóxico ingerido y el tiempo
transcurrido desde la ingesta ayuda a un tratamiento específico temprano.
El examen físico minucioso de la cavidad oral, buscando eritema, erosiones y
úlceras proporciona alguna idea acerca de la naturaleza caústica de la sustancia ingerida.
La obstrucción de las vías respiratorias altas secundaria a inflamación y edema ha de
detectarse y tratarse con intubación o traqueotomía.
Debe instaurarse un tratamiento de apoyo temprano con antibioterapia,
fluidoterapia y AINES pero nada por vía oral. El exámen de la mucosa esofágica por
esofagografía o endoscopia permite la evaluación crítica de la extensión del daño en la
mucosa.
Los pacientes con signos de erosiones o ulceraciones graves de la mucosa,
especialmente si están afectados 360 grados de la mucosa, deben recibir un tratamiento
enérgico para disminuir la probabilidad de estenosis. El tratamiento más racional es la
administración de cimetidina y antiácidos para reducir la formación de ácido gástrico y
evitar la esofagitis por reflujo, restricción de la dieta poara reducir la irritación
mecánica, antibióticos para proteger al paciente frente a infecciones secundarias y la
posible formación de abscesos, esteroides para disminuir la síntesis de fibroproteínas y
lidocaína viscosa para aliviar el dolor. El tratamiento se ha de alargar de 10-14 días. En
pacientes muy caquécticos puede utilizarse un tubo de gastrostomía para la
alimentación. Los tubos de faringostomía están contraindicados por la irritación
mecánica añadida que provocan.
Dos o tras semanas tras el tratamiento se hace una esofagografía para evaluar el
grado de estenosis esofágica. Si la estenosis es tan grave que da lugar a regurgitación,
deben considerarse la dilatación de esófago mediante sondas dilatadoras o la
reconstrucción esofágica.
24
Se introducen sondas dilatadoras, aumentando gradualmente su diámetro, hasta
que se obtiene la dilatación esofágica apropiada. Un tratamiento simultáneo con
esteroides puede aumentar la eficacia a largo plazo de este método.
Cuando fracasa la dilatación esofágica es necesario un método de reconstrucción
esofágica. Una incisión longitudinal con cierre transversal, una incisión longitudinal con
un injerto pediculado vascularizado de músculo que sirva como parche – esternotiroideo
para el esófago cervical, diafragma para el distal- o la resecciónh y anastomosis son
algunas técnicas disponibles.
INGESTA DE PRODUCTOS CAUSTICOS
EXAMEN ENDOSCOPIA / RX
ESÓFAGO
NORMAL
ESÓFAGO ANORMAL
EROSIÓN Y/O
ÚLCERA
SIN PERFORACIÓN
PERFORACIÓN
REPARACIÓN
QUIRÚRGICA
TRATAMIENTO
ESOFAGOGRAFÍA
2-3 SEMANAS
ESTENOSIS
ESOFÁGICA
NORMAL
DILATACIÓN ESOFÁGICA CON
SONDAS DILATADORAS Y
ESTEROIDES
ÉXITO
RESECCIÓN Y
ANASTOMOSIS
INCISIÓN
LONGITUDINAL Y
CIERRE
TRANSVERSAL
INJERTO EN
PARCHE
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CUERPOS EXTRAÑOS EN EL ESÓFAGO CERVICAL
Los pacientes con cuerpos extraños en el esófago pueden presentar cierta
variedad de síntomas dependiendo de la duración del proceso. Inicialmente los síntomas
más comunes son sialorrea, náuseas, arcadas y regurgitación. Algunos pacientes pueden
presentar disfagia, ansiedad o deglución lenta y continuada. Más tarde estos síntomas
pueden desarparecer y el paciente puede presentar síntomas inespecíficos como
depresión, anorexia y pérdida de peso.
La mayoría de los cuerpos extraños esofágicos son objetos de consistencia
sólida- hueso, madera, cartílago- fácilmente palpables cuando se encuentran alojados en
el esófago cervical. En caso de cuerpos extraños no palpables, éstos pueden ser
detectados mediante radiografías simples o con contraste de bario.
Aproximadamente el 90% de los cuerpos extraños esofágicos pueden extraerse
sin intervención quirúrgica. El método de elección es la visualización y extracción
usando un endoscopio rígido o flexible. Para extraer cuerpos extraños blandos y romos,
se ha desarrollado una técnica que utiliza dos catéteres Foley. Uno se introduce en el
esófago hasta justo por debajo del cuerpo extraño y el otro hasta yn poco por encima, se
insuflan los bulbos de los catéteres Foley dilatándose el esófago y separándose las
paredes de éste del cuerpo extraño. Después se tira cuidadosamente de los catéteres
hacia fuera, el cuerpo extraño es así extraído junto con los catéteres.
Puede accederse a los cuerpos extraños en el esófago cervical a través de una
incisión en la línea media del cuello. Primero se intenta la extracción por vía oral
manipulando y empujando cuidadosamente el cuerpo extraño. Si esto falla se practica
una esofagotomía en el tejido sano generalmente aboral y el cuerpo extraño se extrae.
La incisión se cierra en dos capas. La mucosa con un patrón simple interrumpido con
los nudos hacia la luz del esófago y la muscular con una sutura de colchonero
interrumpida horizontal.
Después de la extracción del cuerpo extraño debe introducirse un endoscopio
para examinar la mucosa buscando signos de esofagitis, erosión, ulceración o
perforación. También puede hacerse radiografía con contraste para evaluar el estado del
esófago. debe tratarse enérgicamente la esofagitis para prevenir la estenosis esofágica
sercundaria a la extracción.
Cuando la probabilidad de que las incisiones de esofagotomía sufran roturas o
fugas es alta, pueden parchearse con músculos esternotiroideo. El músculo se diseca,
separándolo de sus uniones con el tejido que lo rodea y se traslada al sitio de la
esofagotomía. Debe colocarse un tubo de gastrostomía para alimentar al paciente
durante los primeros 7-10 días de postoperatorio. Se coloca un catéter Foley de calibre
grueso en el fundus del estómago mediante un acceso paracostal izquierdo. Antes de
retirar el tubo de gastrostomía se hace una esofagografía para comprobar la cicatrización
del esófago.
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CUERPOS EXTRAÑOS EN ESÓFAGO TORÁCICO.
El mejor modo de obtener el diagnóstico definitivo y la localización de un
cuerpo extraño en el esófago torácico es hacer un estudio radiográfico inicial.
Aproximadamente el 50% de los cuerpos extraños son radiopacos. La presencia de
cuerpos extraños no radiopacos se confirma con contraste de bario o mediante
endoscopia.
La extracción cerrada se ha de llevar a cabo como ya se describión conforme a
los cuerpos extraños en esófago cervical.
Cuando fracasan los intentos de extracción incruenta cerrada de un cuerpo
extraño esofágico en la entrada de la cavidad torácica se precisa un abordaje cervical
ventral. Si el esófago no puede exponerse adecuadamente se practica un esternotomía
mediana.
Cuando fracasan los intentos de extracción cerrada de un cuerpo extraño
esofágico en la base del corazón, es necesaria una toracotomía intercostal izquierda en
el quinto o sexto espacio intercostal. El espacio intercostal adecuado se determina
mediante la localización del cuerpo extraño en una radiografía lateral del tórax.
Cuando fracasan los intentos de extracción cerrada de un cuerpo extraño
esofágico en el hiato esofágico, se precisa una toracotomía intercostal izquierda en el
octavo espacio intercostal. Si los intentos de extracción mediante masaje no tienen
éxito, puede emplearse un abordaje transdiafragmático. Se hace una incisión en la
cúpula diafragmática, se localiza el estómago, se practica una gastrotomía y el cuerpo
extraño se extrae a través del estómago. Si esta técnica falla se realiza una
esofagotomía. Si el cuerpo extraño se encuentra distal al hiato esofágico, una
laparotomía ventral por la línea media y gastrotomía pueden resultar exitosa para la
extracción del mismo. La desventaja de la laparotomía y gastrotomía es la imposibilidad
de visualizar y masajear el esófago distal para facilitar la extracción del cuerpo extraño.
El fracaso de este abordaje hará necesaria una toracotomía intercostal izquierda.
Si después de la extracción cerrada exitosa de un cuerpo extraño esofágico
quedan perforaciones menores de 2 mm de longitud en el esófago, deberá hacerse un
tratamiento conservador con antibióticos, nada por la boca y radiografías de
seguimiento frecuentes diariamente durante 3-5 días. Las perforaciones mayores han de
desbridarse quirúrgicamente y suturarse primariamente como se describe en el cierre de
esofagotomía.
Cuando la probabilidad de que las incisiones de esofagotomía distal sufran
roturas o fugas es elevada, estas pueden parchearse con un pedículo muscular
vascularizado procedente del diafragma. Se diseca un pedículo, con cuidado para
preservar su vascularización y se sutura con un patrón simple continuo.
27
ESTENOSIS ESOFÁGICA
Los pacientes con estenosis esofágica adquirida presentan disfagia y
regurgitación frecuentes que se manifiestan por una existencia de antecedentes de
anestesia reciente, exposición a productos cáusticos, cuerpos extraños esofágicos o
cirugía esofágica, es un factor que puede conducir al diagnóstico de estenosis esofágica.
El examen físico tiene a menudo poco valor. Es de gran ayuda para el
diagnóstico dar de comer a pacientes alimentos sólidos y observar entonces si se
producen disfagia y regurgitación.
El diagnóstico definitivo y la localización de la estenosis se obtienen mediante
radiografías esofágicas con contraste positivo. La administración de papilla de bario
revela estrechamientos segmentarios de la luz esofágica e indica la longitud del área
estenosada. El examen endoscópico permite el diagnóstico de estenosis y la evaluación
del aspecto y la flexibilidad de la pared esofágica.
La dilatación del área estenosada del esófago se lleva a cabo mediante la
introducción de sondas dilatadoras. Los dilatadores esofágicos son idóneos para ello. Se
anestesia al paciente. La estenosis se localiza por esofagoscopia y se introduce el
dilatador. En gatos y perros de pequeño tamaño se recomiendas sondas dilatadoras de
diámetro mínimo de 1 cm. Los perros de talla mediana o grande necesitan diámetros
mayores. La introducción de la sonda se repite semanal o bisemanalmente durante 3
meses. Se administrarán 0,5 mg/kg de prednisolona diariamente durante 1-2 semanas,
después se reduce la dosis a 0,2 mg/kg y se continúa la administración durante 2-4
semanas. Los pacientes se mantendrán con una dieta permanente de alimentos triturados
o blandos. Puede esperarse el éxito en aproximadamente el 73% de los casos.
Para facilitar el cierre en los pacientes en los que se efectúa la corrección
quirúrgica de la estenosis esofágica, se usan injertos en parche de músculos
esternotiroideo o de diafragma, en la estenosis cervical o distal respectivamente.
La esofagostomía longitudinal con cierre transversal puede ser efectiva en
estenosis de menos de 1 cm de largo. La incisión de esofagotomía se cierra en dos capas
como ya se ha explicado.
Otra opción es la resección del área estenosada y posterior anastomosis. Se
localizan los límites craneal y caudal de la estenosis y se reseca la porción necesaria de
esófago. La anastomosis se efectúa de forma similar al cierre de esofagotomía. El mayor
peligro intraoperatorio es la tensión en la anastomosis, que predispone a complicaciones
postoperatorias importantes. Para aliviar la tensión se efectúan técnicas como el bloqueo
o sección del nervio frénico, una sutura de tracción desde 1 cm caudal a la anastomosis
a la fascia paravertebral, la miotomía circular de la capa muscular longitudinal externa o
injertos en parche. Se recomienda la colocación de un tubo de gastrostomía para la
alimentación en las siguientes 1-2 semanas
Se han descrito técnicas sofisticadas para la sustitución esofágica utilizando
segmentos pediculados de tubo digestivo- estómago, colon, yeyuno- , segmentos de piel
invertida y distintas técnicas de injerto y parcheado. Sin embargo estas técnicas son
bastante complejas.
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HISTORIA
CONFIRMACIÓN
DE ESTENOSIS
ESOFÁGICA
EXAMEN
FISICO
RADIOLOGÍA
DILATACIÓN CON SONDAS
DILATADORAS Y ESTEROIDES
ÉXITO
INJERTO
EN
PARCHE
SIN ÉXITO
RECONSTRUCCIÓN
ESOFÁGICA
SUSTITUCIÓN
ESOFÁGICA
ESOFAGOTOMÍA
INJERTO DE
MÚSCULO
ESTERNOTIROIDEO
RESECCIÓN
Y
ANASTOMOSIS
INJERTO DE MÚSCULO
DIAFRAGMA
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INGLUVIOTOMÍA.
La función primaria del buche o ingluvies es el almacenamiento del alimento. El
buche permite al ave ingerir una gran cantidad de comida con rapidez pero mantener
una presentación más continua del alimento a la porción digestiva del canal
gastrointestinal. La ingluviotomía está indicada para la remoción de cuerpos extraños,
biopsias de espesor completo para el diagnóstico de posibles ganglioneuritis mientéricas
o enfermedad por dilatación proventricular, colocación de un tubo de alimentación
entérica y como abordaje para la endoscopia proventricular.
Los neonatos son especialmente proclives a la ingesta de cuerpos extraños como
material de cams, juguetes, tubos de alimentación y semillas sin pelar. Los cuerpos
extraños pueden originar ingluvitis, generando estasis del buche, regurgitación y
obstrucción. Algunos materiales extraños pueden ser extraídos manualmente mediante
manipulación digital dentro de la orofaringe donde los objetos pueden ser tomados con
los dedos o pinzas hemostáticas. La extensión de la cabeza del paciente facilita la
manipulación. Como alternariva, especialmente en aves pequeñas, una pinza
hemostática puede ser introducida directamente dentro del buche, para tomar y extraer
el objeto. Para reducir el riesgo de lesión iatrogénica en la pared esofágica o del buche
utilizar un lubricante a base de agua.
Las quemaduras de buche son el resultado de la ingesta – especialmente
alimentación con tubo o forzada- de materiales sobrecalentado s. la consecuencia puede
ser la necrosis del buche y en muchos casos la formación de fístulas. La reparación de
las quemaduras y fístulas del buche consisten en el desbridamiento del tejido necrótico
o del margen fistuloso y síntesis como en el caso de una ingluviotomía.
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO. La ingluviotomía puede ser necesaria
para la extracción de cualquier cuerpo extraño, de manera particular objetos grandes o
múltiples. El paciente se anestesia, intuba y coloca en decúbito dorsal sobre una tabla de
sujeción con la cabeza y hombros ligeramente elevados. Una gasa húmeda se coloca en
la faringe para evitar que los líquidos ingresantes en la cavidad oral sean aspirados
durante la manipulación del ingluvies. Un área sobre el buche y a la izquierda de la
línea media se despluma y se prepara asépticamente.
La incisión cutánea se realiza con una unidad electroquirúrgica. Se debe tener
cautela con el electrodo de alambre fino para evitar penetrar el ingluvies mientras se
efectúa la incisión cutánea. Tras la incisión, la piel se diseca con delicadeza desde la
pared del buche . la incisión dentro del buche se realiza con el electrodo. En los casos de
quemadura cuando se pierda cantidades significativas de la pared y la capacidad de
síntesis es preocupante, la electrocirugía se evita porque la necrosis lateral asociada
puede menoscabar la cicatrización.
La incisión se realiza a la izquierda del buche, para evitar los grandes vasos y
porque está sujeta a menos tensiones cuando el buche se llena. La incisión será la mitad
de lo necesaria, gracias a que esta se alarga más tarde por la elasticidad del buche.
Se sutura con material absorbible monofilamento sintético con una aguja
atraumática. Se evalúa la presencia de fugas en la incisión con aire o solución salina.
MANEJO POSTOPERATORIO. Las complicaciones son mínimas. Las aves
se alimentan a mano con raciones pequeñas y frecuentes los 3-5 días de postoperatorio
para evitar el hiperestiramiento de la pared del buche.
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BIBLIOGRAFÍA
$ ANATOMÍA CLÍNICA DEL PERRO Y GATO-
José L. Morales
$ DIAGNÓSTICOS FRECUENTES EN PEQUEÑOS
ANIMALES- Charlotte Davies & Linda Shell
$ FISIOLOGÍA VETERINARIA- A. García Sacristán, F.
Castejón, etc.
$ APUNTES DE ANATOMÍA VETERINARIA- J.Vivo, A.
Martinez, etc.
$ TOMA DE DECISIONES EN CIRUGÍA DE TEJIDOS
BLANDOS EN PEQUEÑOS ANIMALES- Binnington &
Cockshutt
$ TÉCNICAS ACTUALES EN CIRUGÍA DE PEQUEÑOS
ANIMALES- M. Joseph Bojrab
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