Libro de actas - Asociación Española de Podología Deportiva

EDITORES
María Reina-Bueno
Blanca Lafuente-Fuster
Guillermo Lafuente-Sotillos
COMITÉ CIENTÍFICO
Gabriel Domínguez-Maldonado
Blanca Lafuente-Fuster
Inmaculada C. Palomo-Toucedo
María Reina-Bueno
Carolina Rosende-Bautista
ISBN 978-84-944663-3-5
1
EDUCACIÓN PARA LA SALUD PODOLÓGICA EN PERSONAS CON
ARTRITIS REUMATOIDE
Marina Ballesteros-Mora
Pedro V. Munuera-Martínez
María Reina Bueno
José Rafael González-López
INTRODUCCIÓN
La Artritis Reumatoide (AR) as una enfermedad crónica y multisistémica de etiología
desconocida, cuya alteración característica es una sinovitis inflamatoria persistente
que frecuentemente afecta las articulaciones periféricas con una distribución
simétrica. El signo característico de la enfermedad es la capacidad de la inflamación
sinovial para producir una destrucción del cartílago con erosiones óseas y
deformidades articulares en fases posteriores.
La prevalencia de la AR en el mundo es aproximadamente del 0,8% de la población;
las mujeres se afectan con una frecuencia tres veces superior a la de los varones. La
prevalencia aumenta con la edad, y las diferencias entre los sexos disminuyen en el
grupo de población de edad avanzada. La afectación del pie se da en más del 85% de
todas las personas con esta enfermedad.
La AR ha sido asociada con una alta tasa de discapacidad, depresión y otros trastornos
psicológicos, disminución en la calidad de vida y percepción de impotencia, entre
otros. Por este motivo, la educación al paciente es una ayuda no farmacológica que
puede aumentar la adherencia terapéutica.
La intervención educativa en el estado de salud de las personas con AR ha sido
definida como un grupo de actividades fundamentales en el manejo terapéutico e
2
integral de la enfermedad a fin de establecer una serie de modificaciones adecuadas en
su estilo de vida que les permite tomar parte activa en su proceso de recuperación.
Actualmente estamos participando en un ensayo clínico aleatorio denominado “Efecto
de las ortesis plantares en pacientes con artritis reumatoide”, en el que vamos a
comparar dos tipos de plantillas que pueden ayudar a mejorar el dolor y el déficit de
funcionalidad en los pies. La muestra del estudio está formada por un total de 80
personas con AR y se divide en 2 grupos aleatorios. Todos aquellos individuos que se
presenten voluntarios para participar en el estudio se deben comprometer a utilizar un
calzado fisiológico y las ortesis plantares asignadas durante los 7 días de la semana, 8
horas como mínimo, en un periodo de tiempo de 3 meses. Se realizarán revisiones
mensuales en las que se administrará una serie de cuestionarios: Cuestionario de
Salud
SF-12
autoadministrado,
la
Escala
Visual
Analógica
del
Dolor
autoadministrado, el Cuestionario de Manchester Modificado y el Foot Function
Index.
El objetivo del estudio es demostrar que las plantillas realizadas a medida mejoran la
sintomatología dolorosa, la salud y la función del pie en sujetos con Artritis
Reumatoide y afectación podológica. De esta manera, serán asignados aleatoriamente
a uno de los grupos de estudio: Grupo A (soporte plantar con una cubierta de
Rovalfoam® de 5 mm de grosor de media densidad, polipropileno de 2 mm
retrocapital, refuerzo en talón de Etil Vinil Acetato de 5 mm de alta densidad y cresta
subdigital de Rovalfoam® de media densidad) y Grupo B (soporte plantar
confeccionado con Rovalfoam® de 5 mm de grosor de media densidad sin adaptar).
El trabajo de campo se lleva a cabo en el Área Clínica de Podología de la Universidad
de Sevilla. Se ha contactado con la Liga Reumatológica Andaluza (LIRA), y se ha
distribuido la información entre los miembros de sus asociaciones. También estamos
en contacto con los distintos servicios de Reumatología de los Hospitales de Sevilla
para que deriven a los pacientes que, cumpliendo los criterios de inclusión,
considerasen oportuno.
A partir de ahí, con la finalidad de conseguir que un mayor número de sujetos
3
participe en el estudio, el grupo de investigación decidió llevar a cabo una
intervención educativa en aquellas personas con diagnóstico médico de AR. Para ello,
se ofrecieron charlas formativas en la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y
Podología de la Universidad de Sevilla. Todos los participantes firmaron un
consentimiento informado y, a continuación, un documento en el que se incluyeron
los datos de edad, sexo, estado civil, años con tratamiento para la AR y número de
teléfono. Antes y después de la intervención educativa se les administró un
cuestionario de salud destinado a personas con AR. Dicho cuestionario ha sido
validado por un grupo de expertos con el objetivo de valorar los conocimientos de las
personas con AR sobre cuatro aspectos fundamentales relacionados con la salud de
sus pies: conciencia de las repercusiones de la enfermedad en los pies, conocimiento
sobre el uso de calzado adecuado, conciencia sobre la importancia del autocuidado de
los pies, conocimiento sobre las competencias del podólogo. También rellenaron el
cuestionario Manchester Modificado, sobre el dolor y la discapacidad del pie.
Pasado un mes se les llamó por teléfono para volver a repetir ambos cuestionarios, y
de esta manera poder valorar si hay diferencia significativa en el grado de
conocimiento de la enfermedad. La información recogida para este estudio es
confidencial y totalmente anónima.
OBJETIVOS
El objetivo principal que nos planteamos es evaluar la efectividad de la educación
para la salud podológica en personas con Artritis Reumatoide.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para llevar a cabo la validación de un cuestionario destinado exclusivamente a
pacientes con AR se utilizó el Método Delphi. Se trata de un procedimiento eficaz
(Linstone y Turoff, 1975) y sistemático que tiene como propósito la recopilación de
opiniones de expertos sobre un tema particular con el fin de incorporar dichos juicios
en la configuración de un cuestionario y conseguir un consenso a través de la
convergencia de las opiniones de expertos diseminados geográficamente.
La utilización del Método Delphi como instrumento de validación de cuestionarios ha
4
sido ampliamente utilizado en numerosos estudios y ámbitos de conocimiento. En su
procedimiento se estableció una secuencia metodológica a seguir: se plantea una
pregunta amplia a los expertos, el grupo coordinador integra las respuestas y genera el
cuestionario dos (etapa 1). Los expertos responden al cuestionario dos, el grupo
coordinador recibe e integra las respuestas y genera el cuestionario tres (etapa 2). De
nuevo, los expertos responden al cuestionario tres y el grupo coordinador recibe sus
respuestas (etapa 3). Por último, el grupo coordinador integra y analiza la información
(etapa 4), generando los resultados cuantitativos y emitiendo un informe final.
DISCUSIÓN
Se trata de un estudio preliminar y, por lo tanto, todos los datos son susceptibles de
modificación. No se puede demostrar la efectividad de la educación para la salud
podológica en personas con Artritis Reumatoide ya que es necesario aumentar la
muestra para confirmar estos datos u obtener nuevos resultados.
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FIABILIDAD DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN DE LA DIFERENCIA
DE LONGITUD DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Estela Gómez-Aguilar
José Manuel Castillo-López
María Reina-Bueno
INTRODUCCIÓN
La diferencia de longitud entre los miembros inferiores (en adelante DLMI) tiene una
alta prevalencia en la población y se relaciona con diversas patologías del pie. Por este
motivo se ha propuesto valorar la fiabilidad de diversos instrumentos clínicos y
radiológicos que pueden ser útiles para el estudio de las DLMI. Para esto, se realizó
una revisión bibliográfica en bases de datos científicas -se utilizaron como palabras
clave: Diferencia de longitud del miembro inferior, protocolo clínico, diagnóstico-, y
un trabajo de campo con una muestra propia de gran magnitud.
MARCO TEÓRICO
MÉTODOS CLINICOS PARA LA MEDICIÓN DE DLMI
Los métodos clínicos que miden la DLMI se pueden dividir entre métodos directos:
las dos variantes que utilizan la cinta métrica; y métodos indirectos: la maniobra de
6
Weber-Barstow, el Palpation Meter (en adelante, PALM®) y la compensación con
tablillas en bipetestación.
El “método directo”(1,2) se realiza con el sujeto en decúbito supino, midiendo la
distancia entre dos referencias óseas con una cinta métrica. La cinta métrica es un
método fácil, barato y útil para la medición de DLMI cuando no influye la posición
y/o deformidad del pie o la carga. Existen dos variables, una que mide la distancia
entre la espina ilíaca anterosuperior (en adelante, EIAS) y el maléolo peroneal (3,4), y
otra que la mide desde la EIAS al maléolo tibial.(5,6)
La maniobra de Weber-Barstow(7) se creó con el objetivo de de detectar DLMI. El
sujeto se coloca en decúbito supino, con caderas y rodillas flexionadas y pies
apoyados sobre la camilla. Mientras, el examinador de pie, apoya las manos sobre el
dorso de los pies del sujeto y con ambos pulgares palpa el borde inferior de los
maléolos mediales. Se pide al sujeto que levante la pelvis, mientras el examinador
continúa con los pulgares en los maléolos, y posteriormente se le pide que descienda
despacio, hasta apoyar nuevamente la pelvis sobre la camilla. El examinador extiende
las rodillas y compara la posición de los maléolos. Si los pulgares se encuentran a
distinto nivel, el hallazgo será positivo, es decir, existe DLMI. En el “método
indirecto”(1,3,4) se usan bloques o tablillas que se colocan bajo el miembro corto.
Tiene en cuenta la distancia del pie y del tobillo al suelo. Dentro de los métodos
indirectos para la medición de la DLMI se incluye el PALM®: trata de un dispositivo
de nivelación pélvica, unido a un calibre milimétrico, que indica los grados de
inclinación sobre la horizontal entre las dos referencias que se desee medir a través de
dos brazos articulados: en este caso los brazos articulados se colocaron sobre las
crestas ilíacas(8,9). El mecanismo está ideado de forma que al mismo tiempo que hace
una lectura en milímetros entre esas dos referencias indicadas anteriormente, realiza
una medición de la inclinación entre esos dos puntos. De este modo, en la misma
lectura estamos obteniendo la distancia (en línea recta) entre esas referencias y el
ángulo que forma ésta sobre la horizontal. De esta manera, se puede calcular la
diferencia de longitud vertical entre esas dos referencias. Es decir, tan sólo tenemos
que multiplicar el seno de ese ángulo por la distancia registrada para obtener la
medida de la DLMI.
7
Se ha tenido en cuenta el FPI (Foot Posture Index), el NDT (Navicular Drop Test) y el
método DMS (Distancia maléolo-suelo) para el análisis de las posibles relaciones de
las DLMI con la posición del pie.
MÉTODOS RADIOLÓGICOS
En la actualidad, se puede decir que la única prueba validada para el diagnóstico de la
DLMI es la telemetría de los miembros inferiores(10). Se han descrito distintos puntos
que se pueden usar como referencia para cuantificar esta diferencia de longitud(2)(11)
(12)(13)(14)(15). Aunque la medida que más se utiliza es la parte superior del fémur y
la parte distal de la tibia(11)(15).
La Tomografía Computarizada (TC), la Ultrasonografía Tridimensional (US 3-D), y la
Resonancia Magnética Nuclear (RMN) también se utilizan para determinar la longitud
de la pierna.
La TC es un método de alta fiabilidad interobservador y alta concordancia con la cinta
métrica y se considera más exacto que las radiografías(16), especialmente cuando hay
una deformidad de la flexión en la rodilla(17). Pero somete al sujeto a una alta
exposición radiológica, no se puede realizar en bipedestación, pudiendo dificultar el
diagnóstico correcto del DLMI(12), y es más costoso. La Ultrasonografía
convencional ha demostrado ser menos precisa que la TC para la determinación de la
longitud de la pierna, y la US 3-D ha probado su exactitud en la determinación de la
DLMI, sin la radiación ionizante añadida(18), con una desviación típica para la
reproductibilidad de la medida de la longitud de la pierna de 1,6 milímetros. La RMN
también ofrece la ventaja de carecer de riesgos radioactivos, pero no se puede realizar
en bipedestación(11), tiene alto coste, y menos reproductibilidad y exactitud cuando
se compara con la TC o la US 3-D(19).
Otros autores han descrito un sistema de reconstrucción tridimensional a partir de
Xray 2D. Este sistema 3D lowdose permite descartar las alteraciones torsionales y
contracturas musculares en el diagnóstico de DLMI(12).
DISCUSIÓN
En la bibliografía se ha comprobado la alta incidencia de DLMI entre la población:
8
presente del 40-70% para algunos autores, al 90% para otros, sin o con sintomatología
asociada. Por otra parte, se observa que no existe consenso en cuanto a la fiabilidad y
validez de los métodos e instrumentos de medida existentes.
CONCLUSIÓN
Bajo el contraste de los resultados obtenidos por otros autores y los datos obtenidos en
nuestro estudio se está trabajando en el diseño de un protocolo de exploración fiable y
con buena relación riesgo-beneficio para el sujeto.
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10
NUEVO DISPOSITIVO PARA LA MEDICIÓN DE LA MOVILIDAD DEL
PRIMER RADIO
Pedro V. Munuera-Martínez
Javier Ramos-Ortega
Inmaculada C. Palomo-Toucedo
Gabriel Domínguez-Maldonado
José Manuel Castillo-López
Guillermo Lafuente-Sotillos
Álvaro Gómez-Carrión
El objeto del presente trabajo es diseñar un dispositivo de metacrilato con escala
milimetrada para cuantificar el movimiento de dorsiflexión y plantarflexión del
primer y quinto radios del pie, aportando a los clínicos una herramienta de fácil
manejo, pequeña y ligera, que complementaría a la habitual maniobra de exploración
de este movimiento, totalmente subjetiva. Su uso principal será el diagnóstico de
alteraciones funcionales del primer y quinto radios, como lo son el primer (o quinto)
radio dorsalflexionado y plantarflexionado (en sus variaciones flexibles, semirrígidos
y rígidos), y primer (o quinto) radio hipermóvil.
En la literatura no se han encontrado referencias a ningún instrumento diseñado para
la medición de la movilidad del quinto radio. Sin embargo, la primera prueba clínica
para valorar la movilidad del primer radio fue la que describieron Root y
colaboradores en 1971 1, la cual es a su vez la más utilizada a la hora de realizar la
exploración articular del pie. Esta maniobra consiste en colocar
la articulación
subastragalina en posición neutra, a la vez que una mano sujeta las cabezas de los
metatarsianos del segundo al quinto, y la otra sujeta la cabeza del primer metatarsiano.
En esta posición, la cabeza del primer metatarsiano se lleva a máxima dorsiflexión y a
máxima plantarflexión. El rango de movimiento se determina al comparar la posición
11
de las uñas de los dedos índices y pulgares del explorador al realizar los movimientos.
Esta técnica, sin embargo, no permite la cuantificación de la movilidad en
dorsiflexión y plantarflexión del primer radio ni del quinto. Únicamente basándose en
la experiencia clínica, Root y colaboradores2 propusieron que el rango medio de
movimiento del primer radio consistía en 5 mm de dorsiflexión y 5 de plantarflexión,
teniendo por tanto un rango total de movimiento en el plano sagital de 10 mm en un
pie normal.
Es preciso señalar que, debido a que en el primer radio el movimiento de dorsiflexión
se acompaña de inversión, y el movimiento de plantarflexión se acompaña de
eversión3,
4, 5,
y en el quinto la dorsiflexión se acompaña de eversión y la
plantarflexión de inversión, la mano del explorador debe describir un arco de
concavidad lateral a la hora de movilizar la cabeza del primer metatarsiano hacia
arriba y hacia abajo. Por ello, el instrumento que se pretende registrar permite la
medición de la movilidad en los planos sagital y frontal, tanto del primero como del
quinto radios, a diferencia de otros ya existentes6, 7.
Como se dijo anteriormente, la maniobra descrita por Root y colaboradores es
ampliamente utilizada para la exploración clínica del primer radio. El registro de la
movilidad del primer radio que se obtiene mediante la realización de esta técnica es
totalmente subjetivo, sujeto por tanto a gran variabilidad inter-explorador. Es por ello
que se precisa de instrumentos que permitan cuantificar la movilidad del primer radio,
teniendo en cuenta los protocolos ya descritos y ampliamente utilizados, y además su
manejo sencillo y su asequible adquisición.
En las últimas décadas se han desarrollado varios artilugios con el objetivo de poder
cuantificar de manera fiable la movilidad del primer radio 5, aunque no se han
encontrado descritos instrumentos para cuantificar la movilidad del quinto. Quizás,
los dos más utilizados en las investigaciones publicadas en la literatura han sido el
diseñado por Klaue y colaboradores en 19946, y el diseñado por Glasoe y
colaboradores en 19997. El diseño de Klaue y colaboradores consiste en una férula de
pie y tobillo (AFO) modificada, a la cual se le incorpora una estructura externa para
suspender un micrómetro directamente encima de la cabeza del primer metatarsiano, y
que permita a su vez la medición de la movilidad dorsal. El diseño de Glasoe y
12
colaboradores consiste en una especie de caja de aluminio en la que el retropié y la
pierna son estabilizados mediante una bota, abierta por su parte anterior, montada en
una plataforma de madera. Una estructura de acero inoxidable, consistente en una
parte que inmoviliza el antepié del quinto al segundo metatarsiano, y otra parte que
mueve la cabeza del primer metatarsiano hacia dorsal, se acopla a dicha caja por
delante de la bota. En este caso los datos se obtienen mediante una célula de carga y
un transformador de diferencial lineal variable. Ambos instrumentos miden la
movilidad únicamente dorsal del primer radio en descarga (no la del quinto),
estabilizando los metatarsianos menores, los dos aplican una fuerza dorsal a la cabeza
del primer metatarsiano y miden el desplazamiento dorsal mediante un objeto
colocado sobre la misma. Además, se trata de artilugios grandes y pesados, de difícil
manejo para el ámbito clínico de la actividad diaria de los podólogos/as, ya que fueron
diseñados fundamentalmente con fines investigadores. Por el contrario, el instrumento
que proponemos es capaz de cuantificar la movilidad tanto hacia arriba (dorsalflexión)
como hacia abajo (plantarflexión), tanto del primero como del quinto radios, en
decúbito sobre la camilla de exploración y en bipedestación soportando el peso del
cuerpo, además de ser un instrumento de fácil fabricación, pequeño, ligero y de
manejo sencillo.
En 2005, Glasoe y colaboradores8 llevaron a cabo un estudio con el objetivo de
comparar las mediciones de los dos instrumentos sobre los mismos pies, y la
conclusión fue que los resultados no mostraron diferencias significativas, por tanto
ninguno de estos instrumentos proporciona de forma sencilla la cuantificación de la
movilidad en dorsalflexión y plantarflexión del primer radio, al contrario del
instrumento que se presenta. Quizás estos artilugios sean de mayor utilidad para el
desarrollo de trabajos de investigación que para la exploración clínica del primer
radio.
Kim y colaboradores9 en el año 2008 diseñan un instrumento que es bastante parecido
al que se propone en el presente trabajo, con el inconveniente de que no contempla el
movimiento real del primer radio, ya que sólo aborda el movimiento en el plano
sagital. Además no cuenta con ningún sistema de sujeción entre las piezas, por lo que
la medición puede resultar algo inestable.
13
Los instrumentos existentes hasta el momento no proporcionan datos cuantitativos
sobre la movilidad total y real del primer radio (no la del quinto radio), ya que sólo
cuantifican la dorsiflexión, y de una forma que no se ajusta a la realidad, permitiendo
únicamente el movimiento en el plano sagital y desechando el movimiento en el plano
frontal. Además, por el diseño de estos instrumentos, el pie del paciente debe
encontrarse sin aguantar el peso del cuerpo, es decir, en descarga. Por otro lado, se
trata de instrumentos complejos, grandes y pesados, no aptos para la exploración
clínica del pie que se recomienda en los protocolos de exploración biomecánica
editados por el Consejo General de Colegios de Podólogos de España10.
El dispositivo que se presenta (figuras 1, 2 y 3) suple estas carencias, permitiendo
registrar el movimiento tanto sagital como frontal del primer y quinto radios, ya sea la
dorsalflexión como la plantarflexión, de manera rápida, sencilla para el explorador, y
cómoda para el paciente. Como novedad, también permite cuantificar la posición del
primer y quinto radios cuando el pie está soportando el peso del cuerpo, es decir, con
el paciente en bipedestación, lo cual proporciona una idea más cercana al
funcionamiento real del pie durante la marcha.
14
Se trata de un dispositivo de medida que consiste en dos piezas fabricadas en
metacrilato, con forma de “L” y de “L” invertida, respectivamente, enfrentadas y
unidas por sus elementos verticales por medio de dos tornillos en la vertical de la
parte en forma de “L” que se deslizan por dos rieles en la parte vertical de la parte en
forma de “L” invertida. Los elementos verticales de ambas piezas presentan una
curvatura hacia la “L” invertida, para dar cabida al movimiento combinado en el plano
sagital y en el plano frontal, lo cual se ha cuantificado en investigaciones previas de la
siguiente manera: por cada milímetro de movimiento en el plano sagital, el primer
radio realiza 0,77 grados de movimiento en el plano frontal11. El elemento vertical de
la “L” invertida lleva una escala milimetrada, y el elemento vertical de la “L” lleva
una única marca, que deberá coincidir con la marca central de la escala milimetrada
cuando el primer radio se encuentre en posición cero neutral, es decir, en la posición a
15
partir de la cual se cuantificarán los movimientos de dorsalflexión y plantarflexión.
Los elementos horizontales de ambas piezas en forma de “L” están acolchados en su
superficie inferior para que no molesten a la hora de presionarlos sobre el pie, y van
unidos por una cinta elástica de la misma anchura que la ranura por la que pasa dicha
cinta, lo cual permite la sujeción del instrumento al pie sin posibilidad de caída del
mismo durante la medición. Esto a su vez permite que el paciente se coloque en
bipedestación con el instrumento de medida colocado sobre la cara dorsal de las
cabezas de los metatarsianos primero y segundo (en caso de medir la movilidad del
primer radio), o de las de los metatarsianos quinto y cuarto (en caso de medir la del
quinto radio), con lo cual se puede registrar cuánta dorsiflexión experimenta el primer
radio o el quinto cuando el pie soporta el peso del cuerpo.
En la actualidad se está trabajando en el diseño de una primera versión “definitiva”
para realizar una prueba piloto, con el objetivo de introducir las modificaciones que se
consideren oportunas al aparato. En un futuro próximo, y una vez completada esta
fase, se procederá a la validación del mismo comparando los resultados de mediciones
realizadas con este instrumento con los obtenidos mediante el método del bloque de
Coleman modificado12-15, en pies con primer radio normal, pies con primer radio
dorsalflexionado y pies con primer radio plantarflexionado.
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INFLUENCIA DEL ENTRENAMIENTO EN EL COMPLEJO PIE-TOBILLO:
PROPUESTA DE ENTRENAMIENTO
Ángel Carnero-Díaz
Carlos Arenas-Muñiz
INTRODUCCIÓN
Vivimos en la época de la sobre información y estamos recibiendo constantemente
estímulos de lo sedentarios que somos, de lo importante que es dar 10000 pasos
diariamente para estar en forma. Sin embargo… ¿Estamos preparados para estos
desafíos? ¿Qué pasa cuando una persona pasa de estar inactiva a realizar una actividad
física de mayor duración o intensidad?
Muchas lesiones por sobrecarga/estrés en el complejo pie-tobillo están asociadas al
sedentarismo y sus enfermedades asociadas (DMII, Obesidad...)
El riesgo de producir una patología en el complejo articular o en las articulaciones
anexas aumenta cuando estas no están preparadas a la actividad a la que se ven
sometidas.
18
Hoy en día, el cuerpo humano se entiende de una manera más holística, en la que
todas las estructuras están interconectadas. Siguiendo el modelo de la tensegridad, no
podemos poner nuestro foco atencional sobre un solo músculo o articulación, y se
hace necesario entender el funcionamiento de las estructuras cercanas para entender el
movimiento o la lesión.
Relacionar los procesos compensatorios ascendentes-descendentes en el complejo pietobillo y en las articulaciones anexas, así como la influencia del ejercicio físico como
medio de readaptación de descompensaciones y patrones alterados será la tarea que
abordaremos en nuestra comunicación.
METODOLOGÍA
Bases de datos:
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RESUMEN
21
Se considera propicio para el objetivo del paciente el trabajo INTER disciplinar, ya
que mediante esta visión integral entre los profesionales se podrá abordar la
problemática con mayor probabilidad de éxito.
Es necesario entender las influencias ascendentes y descendentes en los diferentes
complejos del miembro inferior. De esta manera, se podrá entender la casuística de la
lesión en caso de que esta venga propiciada por una alteración en un articulación
anexa.
El Sistema Nervioso Central se adapta ante situaciones específicas, de manera que,
asentar las fases del aprendizaje y del control neuromuscular, así como de su
progresión es imprescindible para una correcta readaptación.
Mantener el óptimo rango de movimiento, así como un control neuromuscular
preciso, es necesario para el correcto comportamiento articular.
En caso de que no exista esta situación y provoque una alteración del movimiento y
por ende una lesión, mediante el entrenamiento se tratará de volver a la movilidad y
control neuromuscular recomendable y así revertir las consecuencias.
EVALUACIÓN DE LOS CAMBIOS DE PRESIÓN EN EL PRIMER RADIO
MEDIANTE EL CONTROL DE LA PRONACIÓN
Baldiri Prats-Climent
RESUMEN
Debido a las múltiples alternativas para el tratamiento de la pronación del pie nos
planteamos realizar un análisis de los cambios de presión que suceden en el antepié al
aplicar diversos tratamientos ortopodológicos. El estudio ha consistido en analizar 52
pies utilizando para ello el sistema informático F-Scan Mobile. Se han realizado
diferentes captaciones de presión en dinámica de cada uno de los individuos en
diferentes situaciones de aplicación de tratamientos ortopodológicos. Tras la recogida
de datos se han valorado los cambios de presión en el antepié, en concreto en el
22
primer radio aplicando dos modelos de soportes plantares, resultando un aumento de
la presión y funcionalidad del primer radio cuando existe un control de la pronación
subtalar.
INTRODUCCIÓN
Ante un primer radio hipermóvil (descrito por Morton), o con un aumento de la
amplitud de movimiento hacia la dorsiflexión se debe ortopodológicamente controlar
el exceso de pronación subtalar. Aplicando un soporte plantar que mantenga una
posición neutra o equilibrada de calcáneo en apoyo se logrará controlar el exceso de
dorsiflexión del primer radio. El tratamiento favorecerá su verticalización y el
contacto con el suelo tanto en fase de apoyo como de propulsión (Kirby 2012).
En este estudio se analiza esta situación, cuantificando la presión que llega a dicho
radio por las fuerzas reactivas del suelo durante la dinámica, siempre en pies que
cursan con hiperpronación subtalar y se valora como cambia dicha presión al aplicar
dos tipos diferentes de soportes plantares que controlen el exceso de pronación.
Primero se aplica un soporte estándar tipo Starflex y en segundo lugar un soporte
termoformado de resinas de poliéster con una cobertura de EVA (etil-vinil-acetato) de
3mm, realizado sobre molde de yeso confeccionado en carga controlada del pie. Sobre
la cuantificación de la variación de la presión bajo la primera cabeza metatarsal
podremos relacionar el aumento o disminución de la funcionalidad de este primer
radio con respecto al control de la articulación subtalar.
HIPÓTESIS
El proyecto presentado pretende analizar cuantitativamente como incide el uso de
diferentes soportes plantares en las presiones que recibe el primer radio durante la
dinámica, bajo la hipótesis de que estos tratamientos, al controlar la pronación
subtalar modificarán las presiones localizadas bajo la primera cabeza metatarsal, lo
que permitirá mejorar la funcionalidad del primer radio en la fase de apoyo total y
propulsión.
OBJETIVOS
- Valorar como cambia la presión en el primer radio durante la dinámica al aplicar un
23
soporte plantar que controle la pronación.
- Comparar el efecto de los cambios de presión con la aplicación de dos soportes
plantares de diferentes características.
- Relacionar la funcionalidad del primer radio con el control de la pronación subtalar.
RESULTADOS
Se trata de un diseño experimental con datos apareados en el que se comparan dos
tratamientos ortopodológicos aplicados a pacientes que acuden al servicio de
Podología Clínica del Hospital Podológico de la Universitat de Barcelona.
En el análisis de cambios de presión a nivel de primera cabeza metatarsal, el único
resultado estadísticamente significativo ha sucedido únicamente con el soporte plantar
termoformado a medida. Dicho resultado se puede justificar debido al diferente
funcionamiento biomecánico del primer radio en comparación con los demás; esta
unidad funcional posee un eje propio de movimiento y su posición y función va
directamente relacionada con la pronación subtalar controlada por los soportes
plantares. En un gran porcentaje de pies que cursan con hiperpronación está implicada
una falta de funcionalidad del primer radio, es decir, un primer metatarsiano más corto
o insuficiente, la existencia de hipermovilidad o un funcionamiento en posición de
dorsiflexión, entre otras causas, provocan una falta de función de este segmento y en
consecuencia una eversión subtalar aumentada y una hiperpresión en radios centrales,
por lo que la aplicación de los diferentes tratamientos ortopodológicos no nos
provocará en estos casos una disminución de presión aparente bajo la primera cabeza
metatarsal, sino un aumento de la funcionalidad del mismo, por lo que la disminución
de presión con la aplicación del soporte termoformado a medida podría ser efecto del
material de forro amortiguador.
CONCLUSIONES
-La aplicación de diferentes tratamientos ortopodológicos que controlen la
hiperpronación subtalar aumenta la funcionalidad del primer radio, favoreciendo su
verticalización para su mejor función dinámica.
-La utilización de tratamientos ortopodológicos realizados a medida de forma
24
individualizada, en este caso el soporte plantar termoformado sobre molde en carga
controlada nos reflejan mejores resultados en cuanto a la ligera disminución de
presión bajo la primera cabeza metatarsiana.
-Las características técnicas de los materiales ortopodológicos nos permiten
combinarlos entre sí en la confección de tratamientos individualizados consiguiendo
así resultados más óptimos, debido a la flexibilidad y memoria elástica de las resinas y
la amortiguación del material de forro.
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EVALUACIÓN DE LA FATIGA PODAL DEL CORREDOR DE MARATÓN
F. Xavier Vázquez-Amela
26
Enric Violan-Fors
Alicia López-Bonilla
Laura González-Cerezales
El propósito de este estudio ha sido el comprobar la fatiga muscular que se produce en
los pies y por extensión en las piernas de un corredor después de correr una larga
distancia.
Para ello escogimos la Maratón de Barcelona.
Para evidenciar si existía algún cambio debíamos analizar a los sujetos participantes
antes y después de la carrera. Utilizamos la feria del corredor que es el lugar donde se
recogen los dorsales y nos situamos en un stand donde captábamos voluntarios que se
comprometían a volver si llegaban a meta al final de la carrera. Se reclutaron 51
voluntarios pre carrera que rellenaron un pequeño cuestionario y dieron su permiso, y
se les realizó exploración podal incluyendo el test Foot Posture Index para tener una
referencia del comportamiento del pie y una baropodometría con el sistema de
presiones "Podo print" en estática.
Al finalizar la Maratón se volvió a realizar las mismas pruebas y siempre hechas por
los mismos profesionales para evitar sesgos. De los cincuenta y uno reclutados en un
principio regresaron treinta y seis, los quince registros perdidos pueden deberse a
corredores que no finalizaron la prueba o que no encontraron el lugar ubicado para
nosotros a pesar de estar señalado.
Los resultados obtenidos fueron que antes de la prueba había un mayor nº de pies
considerados neutros 59.45%
Pies con una supinación acentuada 18.91%
Pies con una pronación significativa 13.51%
Pies con una pronación muy acentuada 8.1%
Después de la carrera encontramos los siguientes valores:
27
Pies considerados neutros 24.32%
Pies con una supinación acentuada 8.1%
Pies con una pronación significativa 37.83%
Pies con una pronación muy acentuada 29.52%
Se puede observar que antes de la carrera solamente un 21% presentaban una
pronación evidente y después de la misma pasan a un 67%
En tanto que la mayoría del grupo neutro pasa a pronador y también acaban pronando
algunos elementos del grupo supinador.
Se entiende que el cambio observado es importante pues aumenta en un 45% en la
fatiga muscular que comporta que el grupo muscular inversor no pueda seguir
manteniendo la posición neutra, esto entonces comporta una sobrecarga en la zona
medial del pie comprometiendo en primer lugar al arco interno y al astrágalo y
también al primer radio tanto metatarsiano como dedo que provocarán un apoyo más
inestable con ineficacia del mecanismo de windlass.
VARIACIONES EN LA DINÁMICA DEL CICLISTA EN FUNCIÓN DE LA
ROTACIÓN DE LA CALA
Javier Ramos-Ortega
Javier Sola-López
INTRODUCCIÓN
El ciclismo comienza siendo un deporte minoritario a comienzos del siglo XX. Es en
julio de 1903 cuando un grupo de atletas amateur da origen a una nueva competición
28
ciclista: “El Tour de Francia”. Los participantes fueron 60 corredores de clase obrera,
agricultores y herreros los más frecuentes, y siendo el ganador un deshollinador
francés llamado Maurice Garin. A partir de este momento, este deporte comienza a
crecer, convirtiéndose en el deporte de masas que es hoy en día (1).
En los últimos años, ha habido un aumento del uso de la bicicleta, tanto desde un
punto de vista lúdico como competitivo, generando un incremento en la incidencia de
lesiones a nivel de la rodilla, quizás dada la complejidad del sistema ciclista-bicicleta.
Dicha articulación es la que soporta gran parte de las cargas durante el gesto del
pedaleo, pudiendo incidir una fuerza de compresión media de 75 Kg (correspondiente
a 736 N) para una persona cuyo peso sea 60 Kg (2).
Este tipo de lesiones son las más comunes entre los ciclistas, siendo el 25% de todas
las lesiones no traumáticas que padecen
(3, 4).
Pueden afectar a ciclistas de cualquier
nivel, siendo más frecuentes entre los de un alto nivel dado la gran cantidad de
kilómetros que recorren en los entrenamientos
(5).
Dichas lesiones pueden ir desde
leves molestias al bajar unas escaleras o tras una larga caminata, hasta una
imposibilidad para pedalear. Son pocos los datos que se tienen registrados durante los
últimos años respecto a la incidencia de las molestias de las rodillas de los ciclistas.
Los tipos más frecuentes de lesiones por sobrecarga en el ciclismo engloban dolor
femoropatelar o molestias latero-mediales en la articulación de la rodilla (3, 5-7). Existe
un incremento de lesiones desde la introducción de los pedales con sistemas de
fijación (8).
Existen dos tipos de ajustes necesarios en este elemento tanto a nivel longitudinal
como rotacional. Una incorrecta posición anteroposterior afecta a las fuerzas
anteroposteriores de rodilla (9-11). El segundo ajuste influye de manera importante en la
cinemática de la rodilla y en las cargas en el pedal, es decir, a las cargas que va a
soportar la rodilla (12, 13).
29
Hasta ahora, se ha conseguido un éxito moderado en la reducción de los problemas de
rodilla de los ciclistas a través del ensayo-error en el ajuste del pedal o por medio de
la utilización de calas que permiten cierto grado de movimiento una vez fijadas al
pedal. Si se opta por la primera opción, se necesita un tiempo hasta encontrar la
posición correcta con la dificultad de volver a colocarlas de igual forma al tener que
sustituirlas por desgaste. En la segunda, esa libertad entre las piezas va a impedir que
toda la potencia se aplique en pedal.
Desafortunadamente, la naturaleza cualitativa de los estudios relacionados con los
ajustes de la cala limita su aplicación, no habiendo un entendimiento definitivo en la
relación entre los problemas de rodillas y los ajustes mecánicos del ciclista.
Consecuentemente, hay una necesidad de evaluar cuantitativamente la interacción
entre el corredor y la bicicleta con bastante confianza para hacer algunas
recomendaciones preliminares relacionadas con la prevención de lesiones y
rehabilitación (14).
El conocimiento del ajuste exacto de la cala en base a la configuración espacial del
miembro inferior del ciclista podría disminuir el riesgo de lesiones localizadas en la
rodilla, ya que va a ser ésta la que soportará todas las fuerzas y momentos anómalos
generados a partir de un pedaleo erróneo. Es necesario investigar la relación entre la
posición de la cala y la estructuración del miembro inferior, ya que es lógico pensar
que al igual que la longitud de la biela se elige en base proporcional a la de la tibia, la
rotación de la cala sea también proporcional a las variables rotacionales y torsionales
del mismo (15).
El ajuste de la cala siempre ha sido un tema conflictivo, ya que no se han marcado
unas reglas para ello. Para el ajuste antero-posterior está más o menos establecido
haciendo coincidir el eje del pedal con la cabeza del I metatarsiano; por otro lado, el
30
rotacional genera muchas incertidumbres, ya que una vez colocada la cala en un
ángulo y fijada ésta al pedal, dicha posición no podrá variar y condicionará el punto
cero para los movimientos. Para evitar lesiones por sobrecarga derivadas de este
ajuste, se han desarrollado calas que permitían cierto grado de libertad en el plano
transverso una vez ancladas al pedal, es decir no quedaban totalmente bloqueadas.
Esta libertad genera por el contrario que parte de la acción muscular se utilice en
controlarlo, por lo que se pierde efectividad en el pedaleo.
El sistema de calas con ajuste monodireccional, es un sistema de calas basadas en las
del tipo Look Keos sin libertad de movimiento, pero con diferencias que facilitan el
ajuste de la misma. A través de estudios hemos determinado que la posición anteroposterior para todos los ciclistas ha de ser el 43%
(16)
de la longitud de la misma
quedando con ello el eje del pedal debajo de la cabeza del I metatarsiano. Con ello
conseguimos simplificar el ajuste a uno sólo, el rotacional, por lo que podemos
determinar exactamente el ángulo al cual la estamos colocando. Dichas rotaciones
quedan determinadas en nuestro prototipo por medio de unos orificios, los cuales van
a coincidir uno a uno, cada 2 grados (fig. 1).
Figura 1: Sistema de calas con ajuste monodireccional
En este estudio se pretendió analizar los cambios en la dinámica de los ciclistas en
función de la posición de la cala, utilizando para ello el prototipo mencionado
31
anteriormente. Para el registro de las variables, además de unos sensores inerciales
que nos proporcionaron los datos de movimiento del miembro inferior, se utilizó el
sistema Pioneer para el registro de las variables dinámicas. A su vez también se le
colocaron un sistema de electromiografía de superficie para el estudio de la actividad
mioeléctrica (figura2).
Figura 2: Sistemas de registro de datos
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33
POSTURA Y DEPORTE
Sergio Bilbao-Bagán
La Posturología es una disciplina de la medicina que se encarga del estudio de la
postura humana, aunque la Posturología no es ninguna rama ni ninguna especialidad
médica puesto que, aunque se basa en los mismos principios fisiológicos, anatómicos
y biomecánicas,
Esta ponencia tiene como objetivo el cambiar nuestra perspectiva de enfoque del
examen clínico de nuestro paciente, el deportista, teniendo como factor principal a la
valoración de la postura y de los diferentes aspectos que influyen en ella.
Así mismo, la idea es dar un pequeño boceto de cómo nos podemos integrar dentro de
un equipo multidisciplinar para un correcto enfoque terapéutico de nuestro paciente,
pudiendo realizar un examen clínico que nos de la capacidad de no solo saber QUE le
pasa al paciente, sino también el PORQUE de su patología, pudiendo derivar a otro
profesional en caso de que fuese necesario, es decir mientras la mayoría de los
médicos se dedican a tratar los síntomas, aquellos que estudian, conocen o saben de
Posturología buscan la causa de este y proponen un tratamiento basado en la
corrección de estos factores alterados.
¿Qué es la Postura? ¿Qué factores intervienen en ella?
La Postura se define como un conjunto de reacciones osteo-tendino-músculoligamentosas, que se suceden, en función de las informaciones sensitivas, tanto
internas –propiocepción- como externas –extereocepción-, con el objetivo de
mantener la proyección del CG dentro del polígono de sustentación con el mínimo
gasto energético.
La Postura es en parte una anticipación del SNC a la ejecución del movimiento
voluntario.
34
La postura corporal es la relación de las posiciones de todas las articulaciones del
cuerpo y su correlación entre la situación de las extremidades con respecto al tronco y
viceversa. O sea, es la posición del cuerpo con respecto al espacio que le rodea y
como se relaciona el sujeto con ella.
Para la consecución de esta actividad intervienen diferentes estructuras:
· Estructuras infraespinales:
Receptores cutáneos plantares: informan al SNC de la presión. Son como muelles que
informan en función del peso que reciben.
Receptores de Ruffini: informan de la goniometría y la acelerometría, es decir, del
ángulo de abertura articular y de la velocidad angular.
Husos neuromusculares: situados en los vientres musculares, sensibles a la elongación
muscular (reflejo miotático).
Órganos de Golgi: situados en el interior de los tendones, sensibles a la tensión
tendinosa y por tanto al grado de contracción muscular (reflejo miotático inverso).
· Estructuras supraespinales:
Receptores laberínticos: son tres canales semicirculares situados en los tres planos del
espacio (uno para cada plano), llenos de líquido, de tal forma que al realizar un
cambio de posición este líquido se decanta en un sentido y esto moviliza unos cilios
que informarán al SNC de la posición espacial, a través del VIII par craneal ( porción
vestibular). Además, también tiene otro receptor, el aparato otolítico que son como un
tapiz
cuando un
de cilios que informan de los cambios lineales de aceleración, por ejemplo
ascensor para de golpe.
Aparato oculomotor periférico (oculomotricidad): los ojos se mueven por seis
músculos. Éstos tienen un componente de contracción fásica que se ocupa de la
35
visión y una contracción tónica que se encarga de mantener los ejes visuales paralelos
(única visión, única imagen y evitar la diplopia), y colocar los ojos dentro de las
órbitas. Existe una imagen de cada ojo que convergen a nivel occipital si existe un
buen paralelismo. Si uno de los seis músculos está contracturado, se recibe una
información inexacta de la posición, y en consecuencia aparece una alteración del
tono muscular de la columna vertebral (pueden existir actitudes escolióticas de origen
oculomotor).
Aparato muscular suboccipital: son cuatro grupos de pequeños músculos profundos de
la charnela occipital inervados por la rama superior de C1, de organización y
disposición espacial muy similar a la musculatura ocular y cuya función es gestionar
los movimientos de la cabeza sobre el cuerpo en un arco de 4º, con el objetivo de
mantener la mirada a la horizontal.
De este modo, vamos a incidir no sólo en cómo podemos realizar un examen clínico
de esas informaciones tanto exteroceptivas como propioceptivas dentro de nuestro
examen clínico, sino que incluyamos en nuestro examen clínico la valoración de la
postura en los tres planos del espacio, información útil tanto para la elección de un
tratamiento como útil para saber que no podemos realizar como tratamiento.
Para este último apartado, el de la valoración del esquema corporal en los tres planos
del espacio, vamos a valorar diversos casos clínicos, en los que podremos valorar
diversas patologías clínicas con una correlación directa con la postura o algún
elemento que interviene en ella.
BIBLIOGRAFÍA
Neuroanatomia. A.R Crossman, D. Neary. Editorial Elsevier Masson.
Fundamentos de Fisiología. Susan E. Mulroney, Adam K. Myers. Editorial Elsevier
Masson.
Vias Anatómicas. Thomas W. Myers. Editorial Elsevier Churcchill Livingstone.
Posturologia, Regulación y alteraciones de la bipedestacion. Pierde-Marie Gagey,
Bernard Weber. Editorial Masson.
Kinesiologia medica, odontologica y Posturologia. Mercedes Cavlle Anducas, Paul
36
Brami et col. Editorial Edikine 2012.
Maestros y claves de la postura. Michel Freres, M-B Mairlot. Editorial Paidotribo.
REPERCUSIÓN DE LAS DISFUNCIONES DE LA PELVIS EN LA
FUNCIONALIDAD DEL PIE
Lourdes Fernández-Seguín
Juan Antonio Díaz-Mancha
La pelvis es el lugar de encuentro de las fuerzas descendentes que proceden del raquis
con las fuerzas ascendentes de los miembros inferiores. La resultante de dicha
intersección provoca que el sacro se coloque en una posición de nutación, o extensión,
formando su base un ángulo de 30º con la horizontal. Del mismo modo los iliacos se
manifiestan en una posición tendente a la rotación posterior. Gracias a la estabilidad
que proporcionan los ligamentos sacroilíacos y sacrociáticos podemos hablar de
tendencias al movimiento más que de movimientos en sí mismo.
En apoyo monopodal, las fuerzas ascendentes del miembro inferior en carga
provocará una elevación de la articulación coxofemoral y una rotación posterior de
ese iliaco. La estabilidad horizontal de la pelvis estará asegurada por la acción
muscular del glúteo medio y del tensor de la fascia lata. El miembro inferior oscilante
tiende a descender la coxofemoral con tendencia a la rotación anterior del iliaco.
Durante la marcha se producirá un movimiento posteroexterno del iliaco en apoyo y
un movimiento anterointerno del iliaco en balanceo. La base sacra del iliaco
posteroexterno se mantendrá en una posición relativa anterior y baja. En la sínfisis
púbica, por tanto, se origina un continuo movimiento de pivote.
Para que toda esta biomecánica se lleve a cabo la pelvis posee 2 ejes verticales, dos
ejes anteroposteriores (uno en cada articulación sacroiliaca) y un eje transverso (hay
autores que definen un eje transverso superior, otro medio y otro inferior). Estos ejes
permitirán los movimientos de rotación interna y externa, movimientos de inflare y
outflare y rotaciones anteroposteriores.
37
Denominamos disfunción somática o musculoesquelética al movimiento articular
limitado debido al espasmo de determinados músculos que fijan dicha disfunción.
Dicho espasmo es provocado por una hiperactividad gamma resultante de un mensaje
medular aferente nociceptivo. Así, por ejemplo, el mecanismo de una disfunción
sacroiliaca se produce por una mala posición de la articulación o unos movimientos
fisiológicos que intentan ir más allá de los límites articulares. El estiramiento
ligamentario resultante estimula los mecanorreceptores que, a su vez, activan los
husos neuromusculares. La aferencia nociceptiva que llega a la médula desencadenará
un espasmo muscular a nivel de los músculos de la zona, en este caso del piramidal.
Así, en la articulación sacroilíaca nos podemos encontrar disfunciones de iliaco
anterior, posterior, en rotación externa, en rotación interna, en inflare o en aoutflare.
En todas estas disfunciones existirán unos músculos en espasmo que fijan la
disfunción y otros músculos que trabajarán en elongación permanente.
Las líneas de fuerzas ascendentes que pasan por la articulación coxofemoral, línea
innominada y articulaciones sacroilíacas
pueden formar cadenas lesionales
ascendentes iliosacras. Del mismo modo disfunciones pélvicas generarán unas
tensiones y fuerzas en músculos y articulaciones vecinas origen de cadenas lesionales
descendentes.
En cualquier cadena lesional toda fuerza rotadora externa va a marcar una tendencia a
la rotación externa de la extremidad y toda acción rotadora interna determinará una
compensación en rotación. Es por ello que, por ejemplo, un pie valgo origina un
efecto de giro interno en la tibia, en el fémur y una rotación anterior e interna del
iliaco. A las disfunciones iliosacras debemos sumarle las compensaciones que efectúa
el sacro. Esto suele ser el origen de muchas algias lumbares producidas al pasar de la
bipedestación a la sedestación y viceversa.
Mediante el diagnóstico manual, basado en pruebas de movilidad, podemos
determinar las disfunciones de la pelvis. Estos test nos van a permitir detectar la falta
de determinados movimientos en las articulaciones sacroilíacas y de la sínfisis púbica
y determinar cuál podría ser el origen de la cadena lesional.
38
El tratamiento de las disfunciones de movilidad consistirá en maniobras que actúan
directamente sobre la musculatura que se encuentra en espasmo. A través de estas
maniobras pretendemos devolver elasticidad al colágeno, inhibir los impulsos
nociceptivos o incluso desencadenar ciertos reflejos musculares cuyo resultado sea la
relajación de la estructura que fija la disfunción. En una cadena lesional descendente
el tratamiento de la disfunción de movilidad primaria provocará la adaptación
automática del resto de las compensaciones que se desarrollaron al inicio y la vuelta a
la normalidad.
BIBLIOGRAFÍA
Kapandji IA. Fisiología Articular.Tomo 2. 6ª ed. Madrid: Panamericana; 2010.
Tixa S. Atlas de anatomía palpatoria. Miembro inferior.4 ªed. Barcelona: Elsevier;
2014.
Díaz JA. Valoración manual. Barcelona: Elsevier; 2014.
Ricard F. Tratado de osteopatía. 3ªed. Madrid: panamericana; 2009.
INTEGRACIÓN DE REFLEJOS PRIMITIVOS MEDIANTE KINESIOLOGÍA
UNIFICADA ®
Débora Hernández Vieytes
Los reflejos primitivos tienen una gran importancia en el desarrollo correcto del
sistema nervioso central y sus conexiones neuronales que proporcionan al bebé la base
de su postura y su futura capacidad motora, sensorial y cognitiva.
Cada movimiento del bebé, empezando dentro del útero y su paso por el canal de
parto así como sus actividades posteriores tales como mamar, agarrar, rodar, arrastrar
y gatear, es significativo tanto para la activación y el refuerzo como la integración de
los reflejos primitivos.
Inicialmente la mayor parte de los movimientos son una respuesta refleja a la posición
39
de la cabeza del recién nacido, pero a medida que controla mejor la posición de su
cabeza se van modificando los reflejos. Los bebés se desarrollan por etapas en las
cuales adquieren nuevas habilidades y un control cada vez más complejo de la
movilidad.
Los reflejos primitivos, que son el primer impulso para generar estas habilidades, al
integrarse gracias a las innumerables repeticiones dan lugar a los reflejos posturales
que son memorizados y controlados por el cerebro medio, pero que sin embargo
pueden ser iniciados a voluntad por el cerebro superior consciente.
Interferencias en la integración de los reflejos pueden impedir el correcto proceso de
desarrollo, dificultando, retrasando y/o evitando que los centros especializados del
cerebro realicen correctamente su función. Ninguno de los reflejos primitivos
desaparece de una forma absoluta, simplemente se convierten en obsoletos o son
inhibidos por los reflejos posturales, cosa que se puede invertir en casos como
traumas, shocks y accidentes, sean físicos o emocionales. Muy pocas personas tienen
todos los reflejos completamente integrados, sin embargo, según el INPP (Instituto de
Psicología Neuro-Fisiológica), tener tan solo tres o más reflejos retenidos puede
afectar al neurodesarrollo.
Estos pueden ser algunos de los síntomas indicativos:
Tensión en hombros y dificultad para diferenciar el movimiento del agarre; ej. se
escapa la raqueta
de tenis al golpear la pelota (reflejo palmar)
•
Agarrotamiento de las manos y problemas en codos; ej. codo de tenista y golfista
(reflejo “hands pulling” y palmar
•
Respirador bucal (reflejo de búsqueda y succión)
•
Tensión en gemelos y fascia plantar (reflejos plantar, espinal Pereze)
•
Pie valgo y varo (reflejo Babinsky)
•
Anteversión femoral (reflejos Babinsky, tónico laberíntico, simétrico del cuello)
•
Debilidad en tobillos; ej. esguinces recurrentes (reflejo Babinsky)
•
Cadena muscular posterior de piernas acortadas (reflejos Babinsky, tónico
40
laberíntico posterior, Landau)
•
Destreza óculo-manual (reflejos asimétrico y simétrico del cuello, tónico
laberíntico anterior)
•
Tensión y dolor de espalda, cuello, hombros y caderas (reflejo asimétrico del
cuello, espinal Galant y Pereze
•
Hiperflexibilidad articular (reflejo tónico laberíntico)
•
Retroversión pélvica (reflejos tónico laberíntico, espinal Pereze)
•
Escoliosis (reflejos espinal Galant y Pereze)
•
Torpeza en la parte inferior del cuerpo (reflejos espinal Galant, Landau, simétrico
del cuello)
•
Hipotonía muscular en espalda (reflejos espinal Pereze, Landau)
•
Postura encorvada (reflejos tónico laberíntico, Landau, simétrico del cuello)
•
Dificultades con el control del movimiento y coordinación)
•
Problemas de lateralidad y movimiento cruzado (reflejo asimétrico del cuello,
anfibio
•
Hiperactividad y ansiedad (reflejos tónico laberíntico, Landau, simétrico del
cuello, espinal Galant y Pereze, anfibio)
Reflejos de miedo paralizador y de Moro
Los reflejos de miedo paralizador y de Moro son los primeros dos que se activan a
partir de la 8ª semana de gestación, y aunque el reflejo de miedo paralizador no es un
reflejo primitivo de por si, sino uno de los primeros reflejos de retirada, debería
inhibirse integrándose en el reflejo de Moro. Aparte de otras funciones, ambos son
responsables del sentido de peligro y la percepción del miedo del bebé y si no se
inhibe tanto el niño como el adulto retendrán una reacción de sobresalto exagerada
que podría dar como resultado una hipersensibilidad continuada en uno o varios de los
canales sensoriales, causando que reaccione en exceso frente a ciertos estímulos. La
persona está constantemente en alerta y al borde de una respuesta de lucha o huida
durante la mayoría de vigilia; atrapado en un círculo vicioso en el cual la actividad
refleja estimula la producción de adrenalina y cortisol.
Aparte de que estas mismas hormonas aumentan la sensibilidad y la reactividad,
también son dos de las defensas por excelencia contra infecciones y alergias. Si son
41
utilizadas de forma constante significa que están desviadas de su función primaria y
puede que afecte a su disposición, siendo deficiente, para disfrutar de una correcta
inmunidad y de una respuesta equilibrada frente a alérgenos potenciales y además
reacciona con exceso a ciertos medicamentos. También puede haber una sensibilidad
a ciertos alimentos o aditivos, que a su vez afectan al comportamiento y a la
concentración.
Reflejos plantar y de Babinsky
Los reflejos plantar y de Babinsky son los dos reflejos primitivos que activan y
preparan los pies tanto para el movimiento mecánico de andar como la postura en
bipedestación del bebé. Suelen desaparecer tras el proceso de reptar y gatear, al
arrastrarse con la punta de los pies ayudándose para el movimiento, y al comenzar a
caminar.
La integración de estos dos reflejos es necesaria para que el bebé comience a caminar,
ya que se impediría el apoyo plano del pie en el suelo y su movimiento desplegándose
del talón hacia los dedos. Si este proceso es entorpecido por la falta de integración de
ambos y/o de otros reflejos que interactúan con ellos, influyerá no sólo en la habilidad
para moverse con los pies sino también las piernas, las caderas y la columna lumbar.
Conclusión
La integración de los reflejos primitivos depende de muchos factores, ya no solo del
movimiento del bebé durante la fase más importante de su desarrollo sino también de
la manera como lo vive, sus percepciones y sus experiencias. El cuerpo de ese niño,
regido por la ley universal de la adaptación, intentará acondicionarse y habituarse a la
condición física que le proporciona su organismo.
Con la vitalidad que tiene el niño es relativamente fácil ignorar las señales que el
cuerpo manifiesta de las alteraciones, sin embargo cuando llega a la edad adulta y el
organismo a pasado de la adaptación a la compensación se expresan con claridad.
La kinesiología lo que nos permite es averiguar la causa de esa alteración para
subsanarla con diferentes técnicas naturales, integrando los reflejos primitivos y
42
resolviendo desde el origen nuestros desordenes orgánicos, físicos y psíquicos.
BIBLIOGRAFÍA
Bibiografía
Título
Autor
Editorial
Nº
ISBN
Reflejos Primitivos
Terapia de Movimiento Rítmico
Dr. Harald Blomberg
Reflejos, aprendizaje y comportamiento
Sally Goddard
9788461617685
Vida Kinesiología
9788494107535
Kinesiología
Kinesiología: Tu cuerpo responde
José Luis Godoy
Dilema
9788498272482
Manual práctico de Cinesiología
Jean Claude Guyard
Editorial Paidotribo
9788480190428
Toque para la Salud
John Thie
Vida Kinesiología
9788493630768
Metáforas para la salud y la vida
John Thie
Vida Kinesiología
9788493298388
Neurodesarrollo y Aprendizaje
Brain Gym®
Paul E. Dennison
Vida Kinesiología
9788493630775
Aprender moviendo el cuerpo
Carla Hannaford
Pax
México
Pax
México
9789688608517
Cómo aprende tu cerebro
Carla Hannaford
9786077723844
EL EQUILIBRIO EN LAS TRES DIMENSIONES, APRENDIENDO A
MOVERNOS EN LA INTEGRACIÓN CEREBRAL
43
Rubén Álvarez Tierno
INTRODUCCIÓN
El ser humano desde su inicio en la vida en la gestación tiene como propósito
mantenerse vivo. Para ello viene equipado con una serie de sensores que captan la
información externa e interna del organismo para enviarla al cerebro y este tome las
decisiones más indicadas de respuesta ante la situación que se encuentra. Estos
sensores son el visual, el auditivo, el táctil, el olfato, el gusto y la propiocepción.
Al principio de su existencia estos sensores no están desarrollados. Es a partir de la
estimulación y del proceso de maduración de los mismos que se van desarrollando e
integrando entre ellos para funcionar de manera óptima, relajada y con disfrute. De
este modo los reflejos primitivos, movimientos reflejos arcaicos, se van a ir activando
e integrando para posteriormente ser inhibidos y dar paso a los reflejos posturales,
controlan la postura y la coordinación fina, aproximadamente sobre los 2 años y
medio o 3 totalmente.
Una vez pasado ese tiempo si no se han integrado y no han pasado al control de los
reflejos posturales el cuerpo y los sensores del niño realizarán compensaciones en los
músculos corporales afectando no sólo al movimiento y a la postura, si no a la hora de
recibir y procesar la información: de pensar y comunicar, de gestionar la emociones y
de tomar consciencia de las sensaciones corporales y la atención.
El movimiento en el ser humano consta de tres dimensiones, izquierda-derecha,
arriba-abajo, delante-detrás.
Cada dimensión está coordinada y regulada por una estructura cerebral, y cuando estas
estructuras no pueden funcionar de forma adaptada se genera estrés, el cual va hacer
que lleve las riendas de las acciones el sistema primitivo o reptil (tronco cerebral,
bulbo raquídeo, cerebelo y ganglios basales), llevando a la persona a funcionar
inadecuadamente generando un exceso de tensión muscular, pérdida de la
coordinación fina, bloqueo, rigidez y frustración, generando un boqueo en las
44
acciones de estas dimensiones y un control del movimiento y gestión de la situación la
preferencias dominantes que haya aprendido o desarrollado esa persona (hemisferio,
ojo, oído, mano y pie).
Dimensión de la lateralidad Izquierda-Derecha: Pensar, procesar y comunicar.
La lateralidad es la inteligencia de la información, formada primariamente por la
manera en que procesamos el ingreso y expresión del lenguaje oral y escrito. Nuestros
propios patrones de pensamiento ofrecen una clara ventana para mirar las
construcciones básica sobre las cuales elaboramos comunicaciones más complejas con
los otros. La facilidad o el estrés involucrados en el proceso de pensamiento
proporcionan una clave para identificar qué tan bien estamos manejando la Dimensión
de Lateralidad. La habilidad para acceder a las cualidades racionales, lineales y de
mediación del lenguaje del hemisferio izquierdo, así como los procesos intuitivos,
visuales, espaciales del hemisferio derecho gestalt, dependen de un puente lateral
fuerte y activo del cuerpo calloso del cerebro. Para realizar tareas en las que estén
involucrados los ojos, el oído y las manos, pude ser un patrón compensatorio de
dominancia o un patrón integrado, en el que ambos ojos, oídos y manos participen de
manera coordinada en cooperación. Para que ésta dimensión pueda funcionar con
rendimiento óptimo deben estar equilibradas las otras dos dimensiones de centraje y
enfoque.
Dimensión del centraje Arriba-Abajo: sintiendo emociones, estabilización y
organización.
El centraje es la fuente de nuestra inteligencia emocional, los fundamentos de nuestra
alegría, pasión, diversión, memoria y asociaciones, creación de vínculos sociales y
nuestro sentido del ser y personalidad. La dimensión del centraje depende de la
relación entre la corteza cerebral y el sistema límbico. Esta relación yuxtapone las
habilidades de pensamiento racional y abstracto de la corteza, las cuales median y
controlan al comportamiento, con las necesidades intuitivas, instintivas y en ocasiones
irracionales del cerebro medio, necesarias para la seguridad y preservación de las
especies.
45
En un estado equilibrado, somos totalmente capaces de acceder a la corteza cerebral
para el control y contención, experimentando nuestras emociones permitiéndoles
asentarse, tolerando la tensión y la ambigüedad de sentimientos no resueltos para
mediarlos con la razón y liberarlos adecuadamente, la vida interior está en equilibrio
con los estímulos externos y nos desplazamos con facilidad entre los mundos interior
y exterior, así nos sentimos más presentes en el momento actual.
La dimensión del enfoque Atrás-Adelante, experimentando sensaciones, participación
y comprensión.
El enfoque es la inteligencia de la atención. Como seres humanos hemos
evolucionado con lóbulo frontal y un córtex prefrontal, permitiéndonos experimentar
la intención y sentido de la vida, planear el futuro y organizarnos nosotros mismos
para el logro de una meta. El cerebro se autoorganiza alrededor de este foco de
atención en la eficiencia máxima y la acción dirigida. Los lóbulos frontales albergan
nuestro sentido del ser como ente social con propósito en el mundo.
La dimensión del Enfoque depende de la relación de los lóbulos frontales (se alberga
la visión de la meta desprovista de ataduras emocionales) y el tallo cerebral (se alojan
los instintos más primitivos de supervivencia como la parálisis o congelamiento.
Cuando estamos rebasados en estrés la capacidad de enfoque se vuelve inaccesible
para nosotros.
En el mundo estresante de la modernidad, nuestra incapacidad para movernos o
confiar en nuestros cuerpos seguramente es tanto la causa como el efecto de la
ineptitud para comprender, expresarnos a nosotros mismos, interactuar con el medio
ambiente y vivir vidas más conscientes.
El equilibrio es un estado dinámico
El sistema mente-cuerpo está reorganización continua, desplazándose de la utilización
unilateral del cerebro a la integración de la totalidad de nuestra capacidad cerebral, y
de regreso al estado unilateral continuo (estrés).
46
El equilibrio sería la habilidad y la gracia de construir puentes entre los diferente
estados cerebrales. Cuando estas tres dimensiones están disponibles, tenemos un
sentido de propósito y nos sentimos a gusto en nuestro avance hacia nuestro objetivo.
Sentimos nuestras emociones intensamente, estamos organizados y relajados en
nuestro cuerpo, por lo que podemos pensar racionalmente en nuestro momento actual.
Nos sentimos capaces de procesar la información con facilidad, de derecha a
izquierda, de izquierda a derecha, de principio a fin, en forma lineal y temporal.
La integración total de estas tres dimensiones tiene por resultado la organización total
del cerebro y representa un potencial que es mucho mayor que la suma de sus partes
individuales.
El desequilibrio lateral: ¿en qué estoy pensando?
El ruido visual y auditivo que afecta nuestro ojos y oídos genera estrés, el cual hace
que tome preferencia en las acciones el ojo y oído dominante únicamente, inhibiendo
la información que capta el otro, creando una compensación al ruido mental.
Este ruido puede manifestarse como aturdimiento, distorsión o sentido de
desorientación, resultante de un ingreso de información desintegrado. En última
instancia el ruido se convierte en un acompañamiento de fondo que interfiere con el
proceso de pensamiento.
Cuando los dos lados carecen de cooperación es más fácil realizar unilateralmente que
bilateralmente una tarea que requiera la habilidad lateral, pero esta inhibición también
requiere apagar la totalidad del movimiento corporal.
Por otro lado, la inhibición puede deberse a la falta de integración entre los sistemas
visual y auditivo, o entre los canales visual y táctil, o de otra combinación de factores
que generen disturbios fisiológicos.
El desequilibrio en el Centraje: ¿qué estoy sintiendo (emociones)?
Las manos, brazos y patrones respiratorios son buenos indicadores del centraje.
47
El Centraje involucra la relación Arriba-Abajo, cerebro-postura, y nos ayuda a
conectar nuestro sentido del mundo interior de los sueños, necesidades y motivaciones
con el mundo externo de la expresión personal.
Cuando estamos bajo estrés nuestro instinto nos indica huir o luchar. Nuestra
habilidad para organizar nuestros pensamientos y movimientos o nuestro medio
ambiente físico se ve perdida, ya que nuestras emociones dirigen nuestros
comportamientos irracionales hacia afuera en contra del entorno.
Solamente cuando hemos establecido nuestro equilibrio para dejar que nuestros
sentimientos surjan a la superficie, y al mismo tiempo, nos permitimos pensar
racionalmente acerca de la situación, somos capaces de asentar nuestras emociones.
Cuando tenemos acceso a la línea central del cuerpo, el movimiento de la respiración
Arriba-Abajo relajado, este eje se vuelve central para los movimientos derecha e
izquierda, arriba-abajo y adentro-afuera. Entonces podemos sentirnos arraigados y
centrados. Nuestra experiencia y nuestros propios brazos, alcanzándolo todo desde
nuestros corazones de forma compasiva con nosotros mismo y con los demás en el
asunto que estamos tratando, se convierte en la base de la motivación y de nuestras
habilidades de organización
.
El desequilibrio en el Enfoque: ¿qué estoy sintiendo corporalmente (sensaciones)?
La habilidad para acceder a la experiencia sensorial disminuida y una organización
postura-cerebro como un todo inhibida son el resultado el desequilibrio en el enfoque.
La atención dirigida hacia la meta proporciona la habilidad para mover el pie y
caminar hacia delante en la dirección de la experiencia, en lugar de retraernos y
alejarnos de la meta. Nuestra energía física sigue a la intención específica alrededor de
la cual el comportamiento cerebral integrado encuentra su fortaleza y su conexión con
el alma o propósito vital.
Cuando el cerebro y la postura están desintegrados, hay una falta de enfoque, una
incapacidad de comprender o encontrar un significado de una situación y un sentido
48
de estar bloqueado o incapacitado para participar en la comunidad.
Lateralidad y especialización de dominancias.
El cuerpo humano, a primera vista es simétrico, aunque funcionalmente si hay
asimetría.
Aproximadamente el 50% del reino animal es de preferencia de pata derecha y la otra
mitad de pata izquierda. En el ámbito humano, la preferencia por la derecha es
dominante y es una predisposición de la especie.
La dominancia es el cableado firmemente establecido del cuerpo para preferir el lado
que realiza constantemente las tareas que requieren de un solo lado. Necesitamos
escribir con una sola mano, enfocar con un solo ojo y patear con un solo pie.
Según un estudio * sobre la lateralidad se llegó a la siguiente conclusión:
• 9 de cada 10 personas son diestras.
• 8 de cada 10 personas son de pie derecho.
• 7 de cada 10 personas son de ojo derecho.
• 6 de cada 10 personas son de oído derecho.
La lateralidad puede ir de sumamente consistente y unilateral (hemisferio izquierdo,
pie derecho, ojo derecho, oído derecho y mano derecha o viceversa) a mixto
(combinaciones de ambos lados de las diferentes dominancias).
En una organización cerebral óptima el patrón de dominancia personal no implica la
predisposición a ciertos tipos de retos de aprendizaje. Sin embargo, aquellos con retos
en su aprendizaje, movimiento y postura equilibrada luchan a menudo para compensar
la asimetría y tienen dificultades para compensar su patrón mixto
La organización cerebral óptima es necesaria para tener un acceso eficiente a nuestra
lateralidad y para también tener acceso apropiado a nuestro cerebro y cuerpo
completos en cualquier momento.
Dominancia Hemisférica Cerebral.
El córtex cerebral está dividido en dos hemisferios cerebrales los cuales tienen
49
funciones totalmente diferentes y contrarias, lo que nos permite experimentar la
realidad de dos diferentes formas: la lineal (Hemisferio Izquierdo) y la Gestalt
(Hemisferio Derecho).
Cada persona tiene una dominancia hemisférica preferente, aunque eso no significa
que le cree problemas en un sentido u otro en su aprendizaje y control de su cuerpo. El
problema viene cuando se da una situación de estrés y el hemisferio dominante no
puede conectar con el no dominante, dándose en esa persona un modo peculiar de
funcionar en la vida y de realizar sus tareas de aprendizaje, generando
compensaciones en todo el sistema operacional.
Otro de los problemas que puede llevar este apagado cerebral es cuando la persona
tiene una dominancia mixta, ya que las dominancias que estén conectadas con este
hemisferio se verán afectadas y no podrán trabajar correctamente, bloqueándolas
motriz y funcionalmente.
Existe un 3% de la población que estas funciones las tienen cambiadas, llamándose a
este tipo de dominancia “transpuesta”.
CARACTERÍTICAS DE LOS HEMISFERIOS DERECHO E IZQUIERDO
Expresivo Receptivo
Se familiariza
Procesa la novedad
Codifica el aprendizajeInicia nuevos aprendizajes
Consciente del tiempo Consciente del espacio
Lenguaje lineal Lenguaje emocional
Procesa de las partes al todo Procesa del todo a las partes
Partes del lenguaje
Comprensión del lenguaje
Sintaxis, semántica
Imagen, emoción, significado
Números, aritmética
Geometría, diseño
Plantación técnica
Movimiento y fluidez espontáneos
Análisis, lógica Intuición, apreciación
Busca las diferencias Busca las similitudes
Controla los sentimientos
Libre con sentimientos
50
Orientado lingüísticamente Orientado a metáforas e imágenes
Pensamiento secuencial
Orientado al futuro
Pensamiento simultáneo
Orientado al presente
Orientado a las reglas Orientado a la gente
Orientado a la visión de enfoque cercano
Orientado a la visión distante
BAJO ESTRÉS
Intenta más fuerte, hace mucho esfuerzo Pierde la capacidad de razonar bien
Sin resultados.
Actúa sin pensar
Sin comprensión.
Se siente rebasado
Sin sentimientos Tiene problemas de expresión
Sin entendimiento
No puede recordar los detalles
Puede parecer mecánico, tenso e insensible
Puede
parecer
enojado,
frustrado,
deprimido
Dominancia visual (Dimensión lateral)
Los ojos están conectados al los hemisferios de manera cruzada (ojo derecho con
hemisferio izquierdo y viceversa). La dominancia de la visión va crear un perfil de
aprendizaje referente al hemisferio que lo domina.
Características de dominancia visual derecha e izquierda
Ojo Derecho. Percepción visual en el tiempo Ojo Izquierdo. Percepción visual por el
espacio
Lo familiar, esperado y anticipado Lo novedoso e inesperado
Enfoque de punto cercano
La visión de largo alcance (busca horizonte)
Imágenes lineales
La imagen total
Detalles pequeños
Gestalt (información “ajá”)
Medidas precisas Movimiento, especialmente espontáneo
Simetría, análisis, organización de imágenes Táctil y otras informaciones sensoriales
Agudeza visual Imágenes en los sueños
Espacios pequeños, inmediatos
Visualización espontánea
Ángulos, objetos estáticos y sistemas
Color, forma, sombras, matices sin análisis)
Dibujo, uso de herramientas, cortar y pegar, copiar y análisis de la forma. Luz
natural, el mundo natural
51
Dominancia Auditiva (Dimensión Lateral)
Los oídos están conectados al cerebro de manera cruzada, igual que los ojos.
La
dominancia
de
los
oídos
cambia
cuando
nos
vamos
desarrollando,
aproximadamente a los 6 años, cuando el hemisferio izquierdo ha madurado lo
suficiente para albergar la estructura lingüística. Existen niños que no hacen ese
cambio de dominancia, entonces en estrés no pueden conectar con el hemisferio no
dominante (izquierdo) y les cuesta entender lo que escuchan de manera lógica.
Características de dominancia auditiva derecha e izquierda.
Oído Derecho
Oído izquierdo
Lo familiar y esperado La novedad
Sonidos propios de uno mismo o dialogo interior
Sonidos de otros
Lenguaje literal Lenguaje simbólico (discurso figurativo)
Distinciones entre los fonemas del habla Sonidos emotivos
Notas musicales Se fusiona con el ritmo y la medida musical
Cualquier tema sonoro repetitivo Reconstruye sonidos significativos
Cambios en velocidad y tiempo
El ritmo
Percepción instintiva
Armonía o disonancia en relación con las notas
Tono: suave, volumen alto
Melodía
Efecto de eco (memoriza por repetición)
Memoriza por asociación.
Dominancia manual (Dimensión de Centraje)
Las manos son la extensión del corazón y están conectadas con cómo nos
relacionamos emocionalmente con los demás y nos ayudan en la comunicación tanto
verbal como kinestésica y la escritura.
Características de dominancia manual derecha e izquierda
Mano Derecha
Verbal
Mano Izquierda
Kinestésico
Necesita hablar para aprender
Manual, aprende tocando
52
Analiza
Emocional y físicamente expresivo
Toma notas
Táctil
Letra de molde Mueve las manos al hablar
Comunicación exacta Se comunica con metáforas e historias
Cuidadoso con los detalles
Dominancia podal (Dimensión de enfoque)
Las piernas y los pies están conectados con el cerebro más primitivo, nos permite
enfocarnos en nuestro objetivo, la misión de vida y caminar hacia ella.
De la misma manera que el resto también está conectadas al hemisferio contrario de
su lado.
Características de la dominancia de los pies derecho e izquierdo
Derecho
Izquierdo
Movimientos planeados
Movimiento libre
Sigue instrucciones paso a paso
Se mueve con emoción
Puede seguir pasos de baile específicos Rítmico
Espontáneo
CONCLUSIÓN
Cada persona es única y basa su movimiento, postura y comportamiento en un
equilibrio dinámico basado en la maduración de su sistema nervioso y en la capacidad
que tiene funcionar en las tres dimensiones.
En función del perfil dominante de cada persona se creará una forma individual de
funcionar, en relajación y en estrés, dando como consecuencia una manera de procesar
la información y de expresarla.
Únicamente funcionando con el cerebro totalmente integrado podremos manejarnos
en relajación en las tres dimensiones y tener acceso a las capacidades de todas la
dominancias, obteniendo toda la información sensorial, generando un estado de
equilibrio físico y psíquico en todos los ámbitos de la vida.
BIBLIOGRAFÍA
Reflejos, aprendizaje y comportamiento. Sally Goddard. Vida Kinesiología.
53
Cómo aprende tu cerebro. Carla Hannaford. Pax México.
Organización cerebral óptima: Maual y guía del curso de kinesiologia educativa. Paul
E. Dennison y Gail E. Dennison. CIKA.
*“The Left-handed Síndrome”. Staidey Coren. New Cork, Vintage books, 1993,pp2732.
PREVALENCIA DE LA PATOLOGÍA AQUILEA EN DEPORTISTAS DE
ÉLITE
Néstor Cervera Faubel
Debido al gran “boom” que está sufriendo el deporte. Cada vez, llegan más
deportistas a nuestras consultas con molestias en la zona del tendón de Aquiles. Estos
deportistas salen diagnosticados de patología aquilea. Pero es un diagnóstico muy
inespecífico, debido a que engloba mucha patología del propio tendón o de estructuras
adyacentes. La importancia de un diagnóstico preciso, favorece la recuperación
temprana del deportista.
Por ello, este artículo quiere observar la patología más prevalente en la zona aquilea.
Dicho artículo, dispone de una muestra de 49 deportistas de élite, correspondientes a 4
modalidades deportivas y con unas edades comprendidas entre los 14 y 29 años.
Cuyas actividades se llevan a cabo en superficies diferentes. Estas modalidades son:
fútbol, balonmano, voleibol y rugby.
La patología que presento mayor prevalencia fue la enfermedad de Haglund. El
resultado obtenido, tiene relación con el tipo de bota y la tensión que está siendo
sometido el tendón de Aquiles por el gesto deportivo.
Se observó, que existe relación entre el acortamiento del músculo Sóleo y la
patología a nivel de inserción y cuerpo del tendón de Aquiles.
Otros artículos, coinciden con dicho estudio en que existe un 30% - 50% de
tendinopatía
aquilea. Además, están de acuerdo en la relación de los factores
54
predisponentes y patología aquilea, por ejemplo, la edad, el tipo de bota y el tipo de
superficie.
INCIDENCIA DE PIE PLANO, ALTERACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA Y
LA FUNCIONALIDAD EN UNA MUESTRA ALEATORIA POBLACIONAL
Sergio Pérez-García
Francisco Alonso-Tajes
Salvador Pita-Fernández
Mª Cristina González-Martín
Sonia Pértega-Díaz
Mª Teresa Seoane-Pillado
INTRODUCCIÓN
El hecho de que en las personas mayores de 65 años se produzca un progresivo
deterioro de los tejidos blandos (atrofia del tejido adiposo, disminución de la
elasticidad tisular, atrofia muscular, etc), tiene como consecuencia una alteración de la
estructura y función normal del pie, dando lugar a situaciones desfavorables desde el
punto de vista biomecánico, que favorecen la aparición de diferentes afecciones.
Inexactamente referenciada y atribuida a Hoke, la siguiente cita señala que "La razón
por la que poco se sabe sobre el desarrollo de pie plano se debe a que los pacientes
que lo presentan no buscan tratamiento hasta que la condición está bien desarrollada y
es sintomática”1.
Como el estudio de la biomecánica y cinética ha dado a conocer muchos de los
funcionamientos internos del complejo pie-tobillo, se necesita muy poca
extrapolación para entender la patología del pie plano, mucho antes de que aparezcan
los síntomas. Sin embargo, a pesar del extenso compendio literario sobre el pie plano,
pocos autores se ponen de acuerdo para un enfoque coherente o incluso lógico para su
diagnóstico y tratamiento2.
Diagnóstico del pie plano
55
Diferentes procedimientos se pueden utilizar para diagnosticar el pie plano, como el
diagnóstico clínico3, estudios de rayos X4 y análisis de la huella5. El análisis de la
huella por pedigrafía es un método eficaz, rápido, con buena relación coste-efecto y
fácilmente accesible. Tres mediciones se utilizan normalmente para el diagnóstico por
huella: ángulo de Clarke6, el Índice de Chippaux-Smirak7, y el Índice de Staheli8. La
premisa fundamental de estos índices es que la altura del arco está relacionada con la
huella. En contraste, los diagnósticos clínicos utilizando un Podoscopio requieren la
intervención de facultativos experimentados9.
Cuestionario SF-36
El cuestionario SF-36, es un instrumento desarrollado a partir de una extensa batería
de cuestionarios utilizados en el Estudio de los Resultados Médicos10 (Medical
Outcomes Study). Detecta tanto estados positivos de salud como negativos, y explora
la salud física y la salud mental.
Es una escala genérica que facilita un perfil del estado de salud en general y es
aplicable tanto a poblaciones como a pacientes. Ha sido útil para comprobar la
eficacia de tratamientos, para comparar enfermedades, para valorar el estado de salud
en pacientes individuales11.
El cuestionario está formado por 36 preguntas que valoran tanto los estados positivos
como negativos de la salud. Cubre 8 escalas que son: Función física, Rol físico, Dolor
corporal, Salud general, Vitalidad, Función social, Rol emocional y Salud mental.
Además incluye una pregunta sobre el estado de salud general respecto al año anterior.
Funcionalidad y calidad de vida referentes al pie
El pie es uno de los más complejos y menos estudiados sistemas musculo-esqueléticos
en el cuerpo humano. Sin embargo, con el creciente interés en la salud del pie por su
importante rol en la postura y en la marcha humana, los investigadores han
desarrollado diferentes cuestionarios y herramientas para medir la salud del pie y su
impacto en la calidad de vida12. Entre ellas, las dos más utilizadas y referenciadas en
la literatura científica son el Foot Health Status Questionnaire y el Foot Function
Index.
El Foot Health Status Questionnaire (FHSQ) es un instrumento de medida de la
56
calidad de vida relacionada con la salud específica para el pie. Fue diseñado y
validado en Australia13. Consta de 13 preguntas y evalúa 4 dominios básicos de la
salud del pie: dolor de pie (4 ítems), función del pie (4 ítems), la salud general del pie
(2 ítems) y el calzado (3 ítems).
El Foot Function Index (FFI) es un cuestionario desarrollado para medir el impacto
que tiene la patología del pie en la funcionalidad del individuo, en términos de dolor,
discapacidad y restricción para llevar a cabo la actividad normal. Consta de 23 ítems
agrupados en tres dimensiones (dolor, discapacidad, restricción de la actividad). Fue
desarrollado y validado en Gran Bretaña14,15.
Objetivos del estudio
A)
Determinar la prevalencia de pie plano en una muestra aleatoria poblacional de
40 y más años y las variables asociadas a su presencia
B)
Determinar si el pie plano modifica la calidad de vida general, la calidad de vida
teniendo en cuenta al pie, y la funcionalidad
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional, en una muestra aleatoria (Cambre, a Coruña n= 839 pacientes)
(α=0,05; precisión: ±5%). Una vez obtenido el consentimiento informado (aprobación
CEIC 2008/264), se estudiaron variables antropométricas, comorbilidad (índice de
Charlson), parámetros analíticos, calidad de vida (SF36), calidad de vida y función
física con respecto al pie (Foot Health Status Questionnaire y Foot Function Index), y
examen podológico; para la realización de la huella plantar, se utilizó un pedígrafo
manual de tinta y se llevaron a cabo mediciones en pedigrafía del Ángulo de Clarke,
Índice de Chippaux y de Staheli para determinación de huella plantar plana. Análisis
descriptivo y multivariado de regresión logística.
RESULTADOS
Este estudio pone de manifiesto que la prevalencia de pie plano en la muestra de
pacientes estudiada es del 26,62%. La presencia de pie plano se asocia de forma
57
significativa en el análisis bivariado con: la edad, la comorbilidad, el IMC, el tamaño
del pie. Entre pacientes con diagnóstico de pie plano, existe una mayor edad media
(65,73 años vs. 61,03años), presentan mayor índice de comorbilidad (2,99 vs. 2,09),
presentan mayor IMC (31,45 kg/m² vs. 28,4045 kg/m²) y tienen una mayor media de
tamaño de pie (25,16cm vs. 24,82 cm). No se asociaron en el análisis bivariado con la
presencia de pie plano: ni el ancho de antepié, ni el sexo.
Tras realizar un análisis multivariado de regresión logística, objetivamos que las
variables que tienen un efecto independiente asociado a la presencia de pie plano son:
el IMC (O.R.=1,137), la edad (O.R.=1,029), el tamaño medio de los pies (O.R.=
1,287) y la comorbilidad (O.R.=1,217). Es decir a mayores valores de la las diferentes
variables mayor probabilidad de pie plano.
Las puntuaciones de los diferentes cuestionarios utilizados para medir la
funcionalidad, calidad de vida y dependencia según la presencia o no de pie plano en
la totalidad de la muestra estudiada y estratificando por sexo se muestra en la tabla
36. En dicha tabla se objetiva en relación a la calidad la calidad de vida y diferentes
dominios del FHSQ de las persona con pie plano tienen valores significativamente
inferiores. Dichos son consistentes tanto en hombres como en mujeres siendo a su vez
significativamente inferiores en las mujeres y encontrándose en los hombres próximos
a ser significativos.
En cuanto a la funcionalidad medida por el FFI objetivamos como la presencia de
pie plano esta a su vez próxima a ser significativa y tiene un coeficiente de regresión
positivo lo cual implica que la presencia de pie plano incrementa la puntuación del
FFI y por tanto disminuye la funcionalidad.
Tras identificar en el análisis univariado que las diferentes puntuaciones del FHSQ y
del FFI se modifican con la presencia de pie plano, se estudia hasta qué punto dicho
efecto se mantiene tras tener en consideración otras variables como son la edad, el
género y la comorbilidad. Para ello realizamos los diferentes modelos de regresión. En
dichos modelos objetivamos como el pie plano sigue modificando la puntuación de
las diferentes dimensiones del FHSQ tras ajustar por la edad, el género y la
58
comorbilidad.
DISCUSIÓN
Prevalencia de Pie Plano
Este estudio pone de manifiesto que la prevalencia de pie plano fue de un 26,62%.
Dicho hallazgo es prácticamente idéntico a un estudio realizado en Japón en una
muestra de 242 mujeres y 98 hombres, en el que se objetiva una prevalencia de 26.5%
y como se relaciona con la obesidad y la afectación del dolor y funcionalidad16.
Hallazgos similares encontramos en otras publicaciones en relación a la prevalencia
de pie plano. En otros estudios poblacionales (Springfield, Massachusetts) la
prevalencia de pie plano fue del 19.0% (20.1% en mujeres y 17.2% en hombres)17.
Otro estudio llevado a cabo en el área de Boston encontrando una prevalencia de un
20% en mujeres y 17% en hombres18. Hay incluso estudios realizados en población
diabética en una muestra de 230 pacientes que llegan incluso a referir una prevalencia
del 37%19.
Es evidente que las características y la edad de la población objeto de estudio son
determinantes de dicha prevalencia, así objetivamos también que entre reclutas del
ejercito de Arabia Saudí en una muestra de 2100 pacientes de 18 a 21 años
encontraron una prevalencia del 5% y los factores asociados a su presencia fueron los
antecedentes familiares, la utilización de zapatos en la infancia, la obesidad y la
residencia urbana, no encontrado diferencias en la funcionalidad o molestias en el
pie20.
Algún estudio realizado en la India señala como la utilización de zapatos a edades
más precoces incrementa junto con la obesidad y la laxitud ligamentosa la prevalencia
de pie plano21.
Este estudio muestra como el IMC, la edad, la comorbilidad y el tamaño del pie se
asocian con la prevalencia de pie plano. Algunos estudios describen como la patología
podológica se incrementa con la edad22 mientras otros estudios describen como el pie
59
plano disminuye con la edad, después de ajustar por otras covariables23 mientras que
otros indican que ni la edad, ni el género ni el IMC, se relacionan con el pie plano24.
Aunque la obesidad ha sido reiteradamente asociada a al pie plano25, no todos
muestran dicha asociación con la misma26.
Pie plano, calidad de vida y funcionalidad
En algunos artículos se indica no solo la asociación del pie plano con diferentes
características como la edad, el sexo, el IMC, la patología concomitante, sino como
modificador de la salud23.
Como previamente hemos señalado en un artículo, se encuentra una prevalencia de
pie plano idéntica a la nuestra, en este también se objetiva como dicha alteración se
asocia también a la presencia de dolor y fatiga en la mujer16.
En otro trabajos donde se estudió población adulta (n=784) en Boston no se encontró
asociación entre alteraciones del pie y dolor y funcionalidad27.
Este estudio pone de manifiesto que la calidad de vida y la funcionalidad en los
pacientes con pie plano es menor que en los que no lo presentan y que dicho efecto se
mantiene tras ajustar por edad, sexo y comorbilidad utilizando los cuestionarios
FHSQ y FFI. La utilización de instrumentos específicos para medir dicha afectación
es importante pues cuestionarios de salud general como el SF-36 en este trabajo no
han mostrado diferencias entre los que tienen o no pie plano. Resultados similares se
encontraron por otros autores que no objetivaron diferencias entre pacientes con
patología podológica y no utilizando como instrumento de medición de calidad de
vida el SF-3628.
El SF-36 es sensible a los cambios pero es un cuestionario genérico. El SF-36 se
describió como herramienta relevante para detectar cambios en resultados tras la
cirugía del Hallux valgus29. Otros autores han descrito una progresiva reducción de
los componentes del SF-36 a medida que la severidad del Hallux Valgus se
incrementa30.
60
La utilización de cuestionarios específicos para estudiar la Calidad de vida y la
funcionalidad del pie está ampliamente documentada en la literatura15.30,31.
Los cambios experimentados en la calidad de vida por los cuestionarios FHSQ y la
patología podológica ha sido descrita en la literatura15,32,33.
La validez de la versión española del FHSQ y del FFI ha sido descrita34,35. Es por
ello razonable haber objetivado en este estudio que la utilización de cuestionarios
específicos sobre el pie objetiven diferencias significativas que otros cuestionarios
más genéricos no han detectado.
CONCLUSIONES
A)
La prevalencia de pie plano es un problema frecuente en la población general
B)
Tras tener en consideración las variables edad, comorbilidad, IMC, Longitud del
pie, tamaño del pie y género; hemos objetivado que las variables que tienen un efecto
independiente para predecir pie plano son: la edad, la comorbilidad, el IMC y la
longitud del pie. A mayor valor de cada una de estas variables, mayor probabilidad de
presentar pie plano. Las variables con mayor capacidad predictiva son el IMC y la
edad
C)
La presencia de pie plano disminuye de forma significativa la calidad de vida en
relación con el pie en todos los dominios que mide el Foot Health Status
Questionnaire. Dichos hallazgos son consistentes tanto para hombres como para
mujeres
D)
La presencia de pie plano disminuye la funcionalidad física con respecto al pie
en el límite de la significación estadística medido a través del FFI. Los hallazgos son
consistentes tanto para hombres como para mujeres
BIBLIOGRAFÍA
61
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ESTUDIO OBSERVACIONAL DE LA INFLUENCIA DE LA VELOCIDAD
SOBRE LOS PARÁMETROS ESPACIO-TEMPORALES DE LA CARRERA
64
EN ADULTOS
James Tyrrell
Luis Enrique Roche
INTRODUCCIÓN
Introducción: La carrera de resistencia es una actividad importante ya que ha sido
crítica en la supervivencia evolucionaria humana. Con una incidencia de lesiones
entre 26%-92%, los corredores están continuamente buscando la siguiente gran cura
que les mantenga libres de lesión. La biomecánica es uno de los principales factores
que influyen en la carrera.
Objetivo: Análisis de parámetros espaciotemporales de carrera para obtener una base
de referencia de parámetros normativos en población joven-adulta, activa y sin
lesiones que sirva de referencia para estudios relacionados con la técnica de carrera y
su aplicación clínica.
Métodos: Participaron sujetos voluntarios, sanos y adultos-jóvenes que hubieran
corrido en tapiz rodante. Las variables analizadas fueron tiempo de vuelo y de
contacto, ángulo de paso, cadencia, longitud de paso y fases en el suelo. La carrera se
realizó en tapiz rodante a diferentes velocidades (10-20km/h), grabando 10” a cada
velocidad con Optogait. Los datos fueron analizados con SPSS y Excel.
Resultados: 99 sujetos fueron reclutados. Se observaron diferencias en todas las
variables entre hombres y mujeres, aunque no se pudo determinar si eran
significativas.
Conclusión: Ambos grupos muestran tendencias definidas en todas las variables que
se ajustan a modelos de regresión lineal, con diferencias entre sexos. Los datos
podrían usarse como base de datos de referencia para modificar y mejorar la técnica
de carrera y así prevenir lesiones.
65
MARCO TEÓRICO
La carrera de resistencia es una actividad importante ya que se deduce que ha sido
crítica en la supervivencia evolucionaria humana (1). De manera, que podría
considerarse como una de las maneras más naturales de ponerse y de mantenerse en
forma.
La carrera como disciplina deportiva se lleva practicando desde antaño, pero más
recientemente la práctica de carreras de fondo y larga distancia, especialmente a nivel
amateur, ha experimentado un auge espectacular gracias a su accesibilidad, sencillo
equipamiento y beneficios sobre la salud (2). Paralelamente, el análisis de diferentes
parámetros de la carrera y su incidencia sobre el sistema musculoesquelético, así
como diversos factores tanto extrínsecos como intrínsecos y su influencia sobre el
gesto biomecánico también han sido objeto de un estudio más pormenorizado y
preciso.
Los avances tecnológicos están permitiendo que los sistemas de valoración sean cada
vez más económicos, y al mismo tiempo más precisos y potentes. De manera, que en
los últimos años se ha progresado en la capacidad de detección y de medición de
diferentes parámetros espaciotemporales de la carrera (3).
Con una incidencia
de lesiones entre el 26% y el 92%, los corredores están
continuamente buscando la siguiente gran cura que les mantenga libres de lesión (4).
Diversos estudios sugieren que el entrenamiento específico de la fuerza excéntrica, de
la pliometría y determinadas características y propiedades de rigidez o “stiffness” en
el tendón de Aquiles (5) suponen una ventaja en cuanto a la incidencia de lesiones a
nivel musculoesquelético en la carrera.
Por otro lado, el cambio en el impacto contra el suelo con el antepié, un aumento del
10% en la cadencia de paso y una inclinación hacia delante del tronco en la carrera
llevan a modificaciones cinemáticas que pueden reducir el riesgo de lesión de rodilla
(6). Algunos estudios han relacionado una menor tasa promedio de carga vertical con
mujeres corredoras clasificadas como “nunca lesionadas” (7). Todos estos factores
66
convierten el estudio biomecánico y la técnica de carrera en campos de interés y
objetos de estudio relevantes.
Aunque existen artículos en la literatura que analizan algunos de estos factores existen
pocos artículos que incluyan la adaptación a los cambios de velocidad, hecho habitual
en la práctica de la carrera, mientras que por el contrario sí existen artículos que
estudian la relación entre la cinemática articular y los patrones de impacto con el suelo
pero únicamente a una velocidad de carrera (8-10), y también escasos artículos que
traten las diferentes adaptaciones y de estrategias biomecánicas en la carrera para los
diferentes sexos, más bien orientadas en su mayoría articulaciones (11) y lesiones
concretas (12-14). Por otro lado, gran parte de los estudios analizan poblaciones
específicas; con patologías concretas o corredores habituales y profesionales, en su
gran mayoría para evaluar cómo afectan los parámetros de la carrera en la prevalencia
de lesiones derivadas de su práctica y las posibles causas y soluciones. Es por ello que
se considera interesante en este estudio analizar una población menos específica, y
observar si existen diferencias entre sexos en los parámetros espaciotemporales e
incluir cambios de velocidad.
Como hipótesis de este proyecto se plantea que: cuanto mayor fuese la velocidad a la
que se desplazase el corredor, mayor sería su tiempo de vuelo, su cadencia, su
longitud de zancada y, menor sería el tiempo de contacto en el suelo.
El objetivo de este estudio biomecánico es conocer los parámetros espacio-temporales
de la carrera con el fin de obtener una base de referencia de los parámetros normativos
en una población joven, adulta, activa y sin lesiones en el momento de llevar a cabo el
estudio, que en un futuro pueda servir de referencia y soporte para futuros estudios
relacionados con la técnica de carrera y su aplicación clínica.
DISCUSIÓN
El objetivo principal de este estudio era observar la adaptación de los parámetros
espaciotemporales de una población activa, joven-adulta, tanto femenina como
masculina, con el fin de poder elaborar una base de referencia para futuros estudios
biomecánicos de la carrera. Se analizaron el tiempo de vuelo y de contacto, el ángulo
67
de paso, la cadencia, la longitud de paso y el reparto de porcentajes de las diferentes
fases cuando el pie está en el suelo. Se observaron diferencias entre ambos sexos en
todas las variables. Sin embargo, no se pudo constatar con tests estadísticos si estas
diferencias eran estadísticamente significativas, debido a que la pérdida de sujetos
conforme se avanzaba en las velocidades lo cual impidió la realización de pruebas
ANOVA para toda la muestra a todas las velocidades.
Se constató un menor tiempo de vuelo, ángulo de paso, cadencia y porcentaje de fase
de pie plano; y un mayor tiempo de contacto, longitud de paso, porcentaje de fase de
contacto y de propulsión para los hombres con respecto a las mujeres.
Gráfico 1. Relación de tiempos de vuelo en función de la velocidad para ambos sexos
Gráfico 2. Relación tiempos de contacto en función de velocidad en ambos sexos
Las diferencias en cadencia y longitud de paso podrían ser debidas a la mayor fuerza
atribuida a los hombres, de tal manera que su estrategia para adaptarse a velocidades
más altas sería aumentar la longitud de paso a expensas de la cadencia, en
comparación a las mujeres que relativamente aumentarían más su cadencia a costa de
la longitud de paso, estos hallazgos coincidirían con los de otros artículos (16). En
este estudio los hombres mostraron una mayor fuerza pico y potencia pico
normalizados con la masa corporal, mientras que las mujeres tenían tiempos más
rápidos hasta alcanzar la fuerza pico, corroborando así que las mujeres tienen mayor
cadencia y menor longitud de zancada, especialmente si la intensidad del esfuerzo
aumenta (17) lo cual también ocurre en nuestro estudio a partir de 18 km/h.
Gráfica 3. Cadencia en función de la velocidad para ambos sexos.
Gráfica 4. Longitud de paso en función de la velocidad para ambos sexos.
Un estudio encontró que las mujeres corren con una activación pico del glúteo mayor
y de activación media del 40% y del 53%, respectivamente, superior con respecto a
hombres, pudiendo predisponer a más lesiones patelofemorales (18). De manera que
resulta complicado establecer una relación directa entre una mayor activación
muscular y un aumento de la longitud de paso. Por supuesto, existen otros factores,
cinemáticos por ejemplo, que deberían ser tenidos en cuenta y cuyo análisis no resulta
68
sencillo, como ya se nombra en otros estudios (19). En ellos, se encuentra que las
corredoras femeninas presentan mayores ángulos para la articulación de la rodilla en
los planos frontal y transverso, mientras que presentan ángulos más reducidos en el
plano sagital comparados con los de hombres (19). De modo que las mujeres
despliegan más movimiento en planos no sagitales (20) y diferentes mecanismos en
las extremidades inferiores en los planos transverso y frontal en la cadera y la rodilla
cuando corren en comparación con los hombres (21). Al constituir el plano sagital, el
plano principal de avance en la carrera, sería necesario estudiar cómo pueden influir y
determinar estas variaciones la longitud de paso para cada sexo.
Por otro lado, en nuestro estudio se observó para ambos sexos; un menor tiempo de
vuelo, ángulo de paso, cadencia y porcentaje de fase de pie plano; y un mayor tiempo
de contacto, longitud de paso, porcentaje de fase de contacto y de propulsión que
coincide con los datos obtenidos en otros estudios (22, 23).
De los datos obtenidos del estudio y como futuras hipótesis y preguntas a contestar se
plantea lo siguiente; si los hombres presentan tiempos de contacto mayores pero
exhiben tiempos de vuelo menores con una longitud de paso mayor, se deduce que
alcanzan distancias mayores para un mismo tiempo dado, de manera que implica un
movimiento más rápido y dado que el desplazamiento en la vertical es similar para
ambos sexos, se podría plantear si la explicación a este hecho reside en la
acumulación de energía en la fase de contacto del pie con el suelo para liberar mayor
potencia en la propulsión, que además en nuestro estudio representa una mayor parte
del total del reparto de porcentaje que el pie está en el suelo.
Además, esto iría en la línea de estudios como el de Mann et al. que explican que para
velocidades por encima de 7 m/s (25,2 km/h) la estrategia usada para incrementar la
velocidad se basa en aumentar la cadencia que se consigue acelerando las
articulaciones de la cadera y la rodilla más vigorosamente durante la fase de balanceo
de la pierna (24).
Este estudio has permitido observar las diferencias en porcentajes en las diferentes
fases de pie en el suelo, observándose diferencias entre sexos y también entre
diferentes velocidades, este último extremo era más previsible. Para los hombres tiene
69
mayor relevancia la fase propulsiva a cualquier velocidad que en las mujeres, mientras
que en las mujeres tiene mayor peso relativo la fase de pie plano, mientras que la fase
de contacto es muy similar para ambos sexos, aún sin contemplar el tipo de apoyo que
fue algo que no se incluyó en este estudio. Es probable que la mayor fase propulsiva
de los hombres influya en la mayor longitud de paso junto a otros factores ya
mencionados anteriormente.
Aunque para otros apartados del estudio completo llevado a cabo se midieron, no se
tuvieron en cuenta factores como la fatiga, el tipo de pie, la rigidez o “stiffness” de
tobillo que podrían influir decisivamente en las variables biomecánicas medidas. En la
literatura existen artículos que hablan de la eficiencia y mejor economía de carrera
pero no constituía el objetivo principal de nuestro estudio.
Por otro lado, estudios (7, 25) confirman que un aumento en la fuerza pico de impacto
contra el suelo amplifican el riesgo de sufrir una lesión relacionada con la carrera. De
manera, que contactos iniciales con el retropié que impliquen mayor tiempo de
contacto podrían resultar más lesivos. En nuestro estudio, a velocidades altas existe;
mayor cadencia y mayor longitud de paso, con un menor tiempo de contacto con el
suelo, lo cual podría que velocidades más altas de carrera reducen el riesgo de lesión,
para lo cual sería primordial tener en cuenta el tipo de apoyo; retropié, mediopié o
antepié que nuestro estudio no se ha considerado.
En futuros estudios se debería contemplar la pérdida de sujetos a cada velocidad que a
posteriori suponen un impedimento para poder llevar a cabo ciertos tests estadísticos
que demuestren la significancia estadística, reducir la velocidad para no perder sujetos
o reclutar una muestra mayor que permita tener un número participantes que alcancen
velocidades altas.
Los datos obtenidos permitirán disponer de una base de referencia de parámetros
normativos espaciotemporales de la carrera desde 10 a 20 km/h tanto para hombres
como mujeres activos, jóvenes-adultos. Estas referencias podrán servir a clínicos y a
investigadores como medio de comparación con los datos obtenidos en pacientes,
atletas y sujetos de estudio, tanto para realizar modificaciones en la técnica de carrera
70
para prevenir y curar lesiones, bien a través del entrenamiento de la técnica o de
biofeedback, así como aportar datos relevantes en el campo de la biomecánica de la
carrera.
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COMPORTAMIENTO CINEMÁTICO Y CINÉTICO DE PACIENTES CON
POLINEUROPATÍA PERIFÉRICA
João Martiniano
João Abrantes
Guillermo Lafuente-Sotillos
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS
Con el presente trabajo se pretende contribuir al incremento de conocimientos y de
nuevas metodologías así como la utilización de equipamientos avanzados que
permiten el estudio biomecánico del aparato locomotor y en particular del pie.
Estos medios de análisis, pueden contribuir de forma importante no sólo desde el
punto de vista meramente académico o investigador, sino como medio auxiliar de
diagnóstico para la práctica clínica.
La comprensión de la funcionalidad de deambulación, se convierte en un proceso
fundamental, para poder explicar en la práctica clínica los diferentes trastornos
patológicos que interfieren con la locomoción. (1-4)
Más que de un análisis de fuerzas (cinética), o de desplazamientos angulares
(cinemática), se pretende el análisis de un comportamiento que es único y que refleja
la individualidad de los actos, de la forma de explicar la realidad y de conseguir
73
adaptar, características del individuo, en busca de mayores índices de precisión y
éxito.
La Biomecánica, no estudia “como se controla” si no ”el resultado de lo que fue
controlado y cuales fueron las causas y consecuencias del movimiento y fuerza que
son procesados en el cuerpo y en el exterior”, por lo tanto el conocimiento
biomecánico es un potente medio para complementar el diagnóstico. (5)
Actualmente, una de las formas de análisis de la marcha es la realizada a través de
sistemas de adquisición de datos cinéticos y cinemáticos tridimensionales obtenidos
por medio de un conjunto de equipamientos que de forma sincronizada permiten la
obtención de datos de la posición del individuo y comprender su comportamiento
biomecánico. (5, 6)
El pie, al contrario de otras partes del miembro inferior, está compuesto por
numerosos huesos, ligamentos, tendones, músculos y múltiples articulaciones con
interacciones complejas el análisis de la marcha, a través de los modelos
multisegmentarios del pie permiten estudiar y especialmente cuantificar los
movimientos triplanares que se producen en el mismo. (1-4, 7-9)
Debido a la insuficiente información obtenida, a través de la observación, resulta
necesario el desarrollo de un medio, como el sistema Vicon® con apoyo del software
Nexus que a través de sus aplicaciones Oxford Foot Model
y Lower Body,
determinaran parámetros cinemáticos y dinámicos. El Oxford FootModel® esta
compuesto por un modelo multisegmentario, que divide el pie en cuatro segmentos
(tibia, retropié, antepié y hallux), permitiendo así el estudio de la estabilidad articular
en casi todas sus acciones motoras. (10)
En el presente trabajo, se ha aplicado una metodología clínica y de laboratorio sobre
una población de individuos con Polineuropatía Amiloidótica Familiar (PAF)
trasplantados, comparándolos con el grupo control (individuos sin patologías
conocidas).
La PAF está englobada en las amiloidosis hereditarias, siendo estas un grupo de
enfermedades definidas por la presencia de depósitos de proteínas amiloides en las
74
fibrillas de los tejidos. (11)
Así la paramiloidosis se caracteriza por ser una enfermedad hereditaria, del grupo
neurológico, siendo progresiva y de carácter crónico y cuya transmisión es autosómica
dominante. (11-13)
Todas las fibras nerviosas (sensitivas, motoras y autónomas) son afectadas
condicionando el cuadro clínico de la PAF. (11, 13)
Justificación del estudio
El desarrollo de numerosas técnicas de exploración de la marcha permite visualizar y
cuantificar de un modo más fiable parámetros biomecánicos, como cinética (fuerzas
participantes), o cinemática (desplazamientos angulares), y la cibernética (control
motor) procurando establecer un patrón de normalidad de la marcha. (5)
La superficie plantar es la zona privilegiada del contacto del sistema locomotor con el
apoyo, convirtiéndose en una estructura importante en el control de la postura. (14)
La intervención del pie se da no solo por sus propiedades mecánicas relacionadas con
su estructura y disposición ósea, sino por la presencia de los elementos del control de
la estabilidad, como el sistema neuromuscular y baroreceptores, y el sincronismo entre
los músculos agonistas y antagonistas. (14)
En este sentido, el estudio del pie se reviste de una complejidad que se explica según
las leyes mecánicas como un sistema multifactorial, compuesto por un constante
análisis de posiciones segmentarias, de fuerzas externas e internas que controlan los
momentos de inercia, permitiendo al ser humano vencer la fuerza de la gravedad y
estabilizarse, fenómeno esencial para establecer relación con el medio, adecuando y
auto-regulando sus sistemas de articulaciones y segmentos a un propósito definido. (5)
En los últimos años, diversos grupos de investigación han definido y propuesto un
protocolo en este tipo de modelos del pie para que los datos obtenidos puedan ser
repetibles y con márgenes de error pequeños, pues, solo de este modo, es posible que
la información obtenida sea aplicada a la práctica clínica.
75
Por lo tanto, una de las principales ventajas en este tipo de modelos de análisis
cinemático comparado con la simple observación clínica es el hecho de poder
cuantificar y caracterizar el movimiento siguiendo varios ejes anatómicos, acceder a
exploraciones no observables visualmente y a la sistematización de la información
biomecánica en un formato repetible y objetivo.
Para la comprensión de la marcha normal y patológica es necesario un modelo
anatómico válido y repetible, permitiendo así hacer un plan de intervención y evaluar
el resultado del tratamiento. (8)
Como principales limitaciones del modelo anatómico del pie, tenemos la corta
distancia entre las marcas a utilizar con las cámaras de infrarrojos, especialmente en
los pies de los niños, la propia anatomía del pie, que es variable, así como el
desplazamiento de la piel debido a su propia elasticidad. (8)
Teniendo presente todas estas variables, el presente trabajo tiene como objetivo del
estudio aplicar una metodología clínica y de laboratorio en una población de
individuos con PAF, post trasplantados y comparar con una población de individuos
sin ningún tipo de patología.
MATERIAL Y MÉTODOS
En este estudio participaran 8 individuos (16 extremidades) con Paramiloidosis post
trasplante hepáticos con edades entre los 34 y los 60 años (Población PAF) y 8
individuos sanos (16 extremidades) con edades entre los 18 y los 38 años (Población
Control).
Fueron utilizados un conjunto de aparatos y herramientas tecnológicas: 1) El
goniómetro (PRESTIGIO – System Doctor®) fue utilizado para medir las amplitudes
articulares durante la anamnesis, con el fin de evaluar si hay limitaciones de la
función articular; 2) una plataforma de presiones (RsScan) para medir las
características fundamentales para este estudio del centro de presiones; 3) una
plataforma de fuerzas (AMTI) para medir con precisión los valores de la fuerza
76
reactiva en el apoyo, en especial la componente vertical (Fz) que determina en el
nuestro estudio los instantes definidores de las distintas fases del apoyo y para dar
soporte a las determinaciones dinámicas de ese mismo apoyo; 4) un sistema Vicon®
con apoyo del software Nexus (características definidas en el texto) que a través de
sus aplicaciones Oxford Foot Model y Lower Body, determinaran los parámetros
cinemáticos y dinámicos del pie durante la fase de apoyo la marcha.
La evaluación biomecánica de la marcha se llevó a cabo en el MovLab - Laboratorio
de Tecnologías de Interacción e Interfaces del Centro de Investigação em
Comunicação Aplicada, Cultura e Novas Tecnologías de la Universidade Lusófona de
Humanidades e Tecnologías, Lisboa.
El análisis tridimensional de la marcha usó los parámetros cinemáticos obtenidos por
el Vicon® Motion Capture MX System (VICON Motion Systems, Oxford, UK).
Este sistema se basó en 9 cámaras Vicon MX cámaras (Oxford metrics, UK; 7×*1.3
MP; 2×*2.0 MP) conectadas a el MXUltranet controlling hardware.
Los datos cinéticos fueran recogidos usando la plataforma de fuerza Advanced
Mechanical Technology Inc. (AMTI) (modelo BP400600, AMTI, Watertown, MA,
USA) conectada por un amplificador señal (AMTI MSA-6 MiniAmp) al Vicon®
MXControl y sincronizada con el sistema Vicon MXUltranet con el Vicon® Motion
Capture System.
La localización de las cámaras se determinó en función del volumen de captura
necesario para captar hasta 2 metros antes y 2 metros después de la plataforma de
fuerza. El sistema fue preparado para gravar la cinemática a 200 Hz y la plataforma de
fuerzas fue preparada para gravar a 1000 Hz, los datos de la fuerza reactiva.
Para la preparación de los individuos se tomaron las medidas antropométricas
necesarias y se colocaron 42 marcadores reflectores (9.0 mm diámetro) en los
individuos de acuerdo con localizaciones anatómicas predefinidas y según el modelo
“Oxford Foot + Lower Body” (Vicon Motion Systems, UKVicon).
Los datos fueron procesados con el software Vicon Nexus® (V. 1.7.1). La adquisición
de los datos se hizo de acuerdo con el siguiente protocolo: (1) los individuos
77
caminaron, descalzos, sobre un pasillo de 7 metros de largo y 2 metros de ancho, con
una plataforma de fuerzas situada en el centro; (2) a final del pasillo, caminaron de
vuelta hasta el punto de partida; (3) se les pidió que caminaran de una forma
confortable; (4) se obtuvieron 3 ensayos validos por cada pie (el ensayo fue
considerado valido solamente cuando un pie pisa totalmente en la plataforma de
fuerzas, oculta para que el individuo no cambie su marcha normal).
CONCLUSIONES
El presente estudio permitió concluir que a pesar de que el comportamiento de las
curvas es distinto cuando comparamos el pie izquierdo con el pie derecho en la
población control, cuando aplicamos el Test de Mann–Whitney esas diferencias no
son estadísticamente significativas. Sin embargo, cuando comparamos el pie izquierdo
con el pie derecho en la población PAF fueron identificadas diferencias
estadísticamente significativas en algunos de los parámetros analizados. Las
diferencias fueron más evidentes cuando se comparó la población PAF con la
población control, especialmente en los parámetros cinéticos.
Estos datos sugieren que la Paramiloidosis causa alteraciones en los parámetros
biomecánicos como consecuencia de la afectación neuromuscular característica de la
enfermedad, lo mismo después del transplante hepático.
La utilización de los laboratorios de Biomecánica permite obtener y ofrecer un
conjunto de datos cuantitativos que en la práctica clínica no es posible conseguir.
Estos datos pueden ser utilizados para determinar el tratamiento de elección,
según un diagnóstico certero basado en el análisis biomecánico.
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CRITERIOS BIOMECÁNICOS EN EL TRATAMIENTO ORTOPODOLÓGICO
DE LAS AMPUTACIONES PARCIALES DEL PIE
Salomón Benhamú-Benhamú
Raquel García-de-la-Peña
Mª Dolores Jiménez-Cristino
Inmaculada Pérez-Domínguez
INTRODUCCIÓN
Entendemos una amputación como la condición adquirida que tiene como
consecuencia la pérdida parcial o total de una extremidad. Las amputaciones
localizadas en la extremidad inferior suponen el 85% de todas las realizadas (más
frecuentes en hombres). El 85% de ellas es secundaria a la enfermedad vascular
periférica (con o sin diabetes), el 10 – 12% son de origen traumático, mientras que del
3 - 5% son de otra índole (Franco et al, 2010).
80
En el caso del pie, esta afectación puede conllevar diversas repercusiones, casi todas
ellas determinadas fundamentalmente por el nivel de amputación, es decir, según la
articulación/es que se encuentren implicada/s (Funk y Jong, 2001).
Las consecuencias de la falta de un segmento/s parcial/es a nivel de antepié oscilan
desde la anómala distribución de las presiones plantares, la alteración de la
biomecánica de la marcha, la alineación anómala del resto de las estructuras
colindantes así como el condicionamiento del calzado por parte del paciente, entre
otras.
Su etiología es variada, siendo las más frecuentes las derivadas de una infección no
controlada asociada a neuropatía (Fig. 1) y/o a isquemia, de un traumatismo severo, de
una quemadura, de una tumoración (SantaMarta y Loterzo, 2012) o por una
deformidad congénita.
A nivel podológico los varia las actuaciones asistenciales las que se plantean en este
tipo de pacientes, encaminadas al tratamiento local de las lesiones derivadas del
proceso o bien concomitantes al mismo, prevención en la aparición de otras patologías
relacionadas y control de los factores asociados, aplicación de descargas y mejora de
los apoyos digitales y plantares así como un control exhaustivo en la evolución
clínica, teniendo presente que muchos casos se tratan de pacientes de riesgo.
Dentro de esas actuaciones, la Ortopodología y la Ortesiología digital junto con la
calzadoterapia se postulan como fundamentales, al ser una herramienta terapeútica y
compensadora apropiada, ya que la aplicación de tratamientos ortopodológicos
personalizados nos permiten tratar de mejorar la función del pie afecto, tratando las
dolencias que el paciente presenta además de optimizar su función en la dinámica.
81
Figura 1. Amputación en primer radio en paciente con neuropatía diabética, con
ulceración en el dorso del 3º dedo del pie izquierdo
OBJETIVOS
El objetivo principal del trabajo es reflexionar sobre las cuestiones a tener presente en
el diseño y en la metodología de confección de los tratamientos ortopodológicos de
las amputaciones parciales del pie, incidiendo en la personalización de cada caso
mediante la elección de los materiales técnicos más adecuados, en base al nivel de
amputación, a las deformidades asociadas, a las características del paciente, al calzado
y a la biomecánica que presenta, entre otros.
METODOLOGÍA
Se ha llevado a cabo una recopilación de información basada en la experiencia clínica
extraída de la aplicación de tratamientos ortopodológicos en diferentes pacientes
afectos de una amputación parcial o total a nivel del pie.
82
Con la misma, en la que se abordan diferentes cuestiones relativas a la biomecánica de
la marcha presente tras este tipo de lesiones, se pretende optimizar la ejecución de la
confección de los tratamientos ortopodológicos mediante soportes plantares
termoadaptados así como con prótesis de silicona elaboradas para estos pacientes.
RESULTADOS
Las amputaciones localizadas en el pie presentan una extensión clínica variable
pudiendo afectar a una o varias articulaciones, con las consecuentes repercusiones
funcionales, las cuales podemos considerar directas o indirectas.
Las directas pueden entenderse como aquellas reacciones mecánicas achacables a la
propia amputación, como puede ser una clinodactilia en un caso de amputación
digital, al producirse una desviación lateral del dedo en aras de ocupar el espacio del
segmento funcional ausente (Fig. 2).
Esas consecuencias directas o primarias también incluyen aquelas modificaciones o
adaptaciones valorables a nivel morfofuncional, las cuales solemos apreciar en las
estructuras colindantes como resultado de las sobresolicitaciones mecánicas a las que
se ven sometidas tras las nuevas compensaciones producidas, tales como una
hipertrofia de las partes blandas así como a nivel óseo, encaminadas a reforzar y a
aumentar su papel funcional (Fig. 3).
Figura 2. Desviación lateral incipiente del 5º dedo izquierdo en un caso de
83
amputación del 4º dedo por proceso necrótico en paciente neuroisquémico
Figura 3. Hipertrofia del 2º radio tras amputación en 1º radio
La aplicación de tratamientos ortopodológicos termoconformados (Ruiz, 2008), con
añadidos funcionales de las estructuras ausentes, permite descargar los puntos
sometidos a presiones inadecuadas para prevenir la aparición de lesiones plantares
(Funk y Young, 2001). Este objetivo es muy relevante, ya que este tipo de
amputaciones suelen producirse en pacientes de riesgo (neuropatías, diabetes,
situaciones de isquemia…), debiendo compaginar efectos tales como dotación de
estabilidad, prevención de sobrecargas y puntos de fricción, descarga de zonas afectas,
relleno de zonas insuficientes o amortiguación en áreas de hipersensibles, tales como
cicatrices hipertróficas (Fig. 4) o puntos plantares con escaso tejido adiposo.
La versatilidad de materiales técnicos de uso en Ortopodología nos permite
seleccionar los más adecuados en base al efecto biomecánico planteado (Santamarta y
Loterzo, 2012) con la aplicación de tratamientos ortopodológicos que incluyen
rellenos parciales y con la Ortesiología digital, la cual nos permite aplicar prótesis
confeccionadas con silicona en amputaciones digitales.
84
Figura 4. Escaso tejido adiposo plantar y lesiones queratósicas dolorosas en paciente
con amputaciones parciales asociadas a quemadura
Algunas premisas a tener presente en la planificación, diseño y puesta en marcha de
los tratamientos ortopodológicos son:
•
Contemplar la importancia de la obtención de un buen molde, que
reproduzca de forma fiel la morfología de las estructuras a tratar (Fig. 5).
•
Diseñar y selección de materiales técnicos en función de los objetivos del
tratamiento.
•
Protección y descarga de la zona afecta (muñón).
•
Extremar amortiguación y acolchamiento local.
•
Rellenar y sustituir funcionalmente las estructuras ausentes.
•
Prevención y tratamiento de sobrecargas metatarsales (Fig. 6)
•
Optimizar el ciclo de la marcha.
85
Figura 5. Toma de molde y tratamiento ortopodológico en amputación
transmetatarsiana del primer radio
Figura 6. Amputación del 4º dedo con sobrecarga del 3º metatarsiano del
86
pie derecho
Fernández y García (2005) indican que casi el 50% de los pacientes con amputación
digital continúan utilizando la ortoprótesis 5 años después de su alta clínica. El
11,25%
la rechazaron porque no encontraron ventaja, mientras que el 39,75%
restante la dejó de utilizar por intolerancia (dolor o presencia de úlcera). Es por ello
que debemos protocolizar nuestras actuaciones para mejorar la eficiencia de la misma,
teniendo presente que cada caso es peculiar, por lo que deberemos adaptar la
secuencia de la confección del tratamiento a elaborar para adecuar los objetivos del
mismo a las características del paciente (Fig. 6).
Figura 6. Tratamiento ortopodológico y prótesis de silicona en amputación del 1º y 4º
dedos del pie izquierdo
Por otra parte, hemos de contemplar un aspecto que condiciona la puesta en marcha
de estos tratamientos, y es el hecho de que, al paciente, la lesión le puede suponer un
trauma psicológico, ya que puede temer que la amputación disminuya la aceptación
por parte de otras personas, además de que se altera la imagen corporal pudiendo
afectar a su autoestima. Este tipo de lesiones, en muchos casos, conllevan la
posibilidad de pérdida de la locomoción, invalidez permanente, cambios en sus
costumbres hogareñas y quizás la pérdida de su puesto de trabajo (Padierna, 2009).
Estos argumentos justifican la búsqueda de la mejora de los tratamientos, con la
divulgación de las técnicas desarrolladas en este tipo de pacientes, teniendo presente
87
que “ninguna amputación es igual a otra” y, por ende “cada tratamiento ha de ser
valorado, diseñado y aplicado de forma personalizada”.
CONCLUSIONES
Los tratamientos ortopodológicos y las prótesis de silicona nos permiten, debido a su
personalización, tratar de conseguir algunos objetivos terapéuticos de gran relevancia
en casos de amputaciones parciales del pie, tales como prevenir la aparición de
lesiones por sobrecarga, protección y descarga del muñón, actuar sobre las
desalineaciones digito - metatarsales, mejorar la funcionalidad y optimizar la marcha,
entre otras.
Este tipo de pacientes suelen estar tratados por un equipo multidisciplinar siendo el
podólogo, con el tratamiento local de las lesiones presentes y con la instauración de
dichas medidas ortopodológicas, un profesional muy relevante en dicho cuadro clínico
asistencial.
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Ortop Traumatol 2012; 77: 70 – 5
•
VALOR DEL DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO Y DE LA MEDICINA
BIORREGULADORA EN PODOLOGÍA DEPORTIVA
Rosario Jiménez-Caro
INTRODUCCIÓN
En la actualidad existe un enorme crecimiento de las lesiones deportivas por el
aumento de la práctica deportiva en nuestro país. En este marco, el podólogo se
enfrenta cada día con más casos de lesiones deportivas que ocurren durante la práctica
de un deporte o durante el ejercicio físico. Algunas ocurren accidentalmente, otras
pueden ser el resultado de malas prácticas de entrenamiento o del uso inadecuado del
equipo de entrenamiento, siendo la tecnopatia deportiva “lesión por sobrecarga o
sobreuso” muy frecuente en la consulta de podología. A veces, pequeñas lesiones
pueden pasar desapercibidas durante la valoración de la lesión, y es ahí donde la
utilidad de la ecografía se convierte en una herramienta fundamental para el
diagnóstico de la lesión.
MARCO TEÓRICO
La ecografía de alta resolución se utiliza cada vez más para el diagnóstico de lesiones
sobre todo musculares y de partes blandas. En la actualidad la utilización de equipos
compactos facilita el empleo de esta técnica a pie de campo, gracias a la comodidad
de aplicación, la inocuidad, su carácter no radiante y su accesibilidad. Además, en la
búsqueda del mejor tratamiento, la unión de la ecografía con la Medicina
Biorreguladora, opción terapéutica segura, eficaz, que no es dopaje positiva y que
permite una regeneración de los tejidos completa gracias a respetar los sistemas
naturales del organismo, es una combinación que nos está dando muy buenos
resultados en el tratamiento de muchas de las patologías más frecuentes en el ámbito
deportivo.
OBJETIVOS
89
Presentación práctica donde se expondrán varios casos clínicos en lesiones asociadas
a deporte frecuentes en la clínica de podología, como esguince de tobillo o fascitis
plantar en deportistas, un caso clínico de dolor de talón en niños (Síndrome de Sever)
y casos clínicos asociados a biomecánica de la carrera en corredores: tenidinitis
aquílea, tendinosis del tibial posterior y una fractura por estrés en corredor de larga
distancia. En cada uno de los casos, se detallara el diagnóstico ecográfico,
interpretación de resultados, pruebas por imagen, tratamiento llevado a cabo,
resultados del tratamiento y seguimiento.
HIPOTESIS
La utilización de la técnica de ecografía junto con el uso de la Medicina
Biorreguladora, será una combinación adecuada para el tratamiento de lesiones
deportivas en podología a través de infiltraciones ecoguiadas y apoyo con tratamiento
local.
RESULTADOS
En cada caso clínico se presentó el tratamiento que se llevó a cabo, donde el uso de la
ecografía a través de diagnóstico por imagen y de infiltraciones ecoguiadas, junto con
el uso de Medicina Biorreguladora y de las técnicas complementarias resolvieron
completamente cada una de las lesiones como se comprobó en el seguimiento de cada
paciente.
DISCUSIÓN
El uso de la ecografía en el ámbito de la podología es una herramienta muy interesante
ya que permite desarrollar estudios dinámicos, que determinen con exactitud, el
diagnóstico de pequeñas lesiones, que puedan pasar desapercibidas, en reposo, de
forma que, pequeñas lesiones son ahora fácilmente diagnosticadas. Permite la
realización de estudios reiterados que facilitan un control evolutivo en el día a día del
deportista lesionado. Al carecer de contraindicaciones, esta técnica, rápida y de bajo
coste, permite realizar la exploración comparativa con el lado sano para precisar la
extensión y las características del área lesional. Además si se une con un tratamiento
seguro y natural como la Medicina Biorreguladora, que está avalada científicamente y
frecuentemente usada en Medicina del deporte con una alta eficacia, permite aumentar
90
la confianza en poder tener un buen diagnóstico y tratamiento de la lesión.
CONCLUSIONES
El uso de infiltraciones ecoguiadas, asegura estar tratando lo más cerca de la lesión, lo
que aporta una mayor eficacia, y junto con la Medicina Biorreguladora y las demás
técnicas específicas asociadas al tratamiento nos permiten realizar tratamientos
individualizados según el grado y tipo de la lesión, con resolución de la patología con
la satisfacción del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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•
Compensaciones biomecánicas en el ciclismo paralímpico, a propósito de un
caso.
Javier Ramos Ortega
Bárbara Pineda-Bascón
Javier Sola-López
91
María José Manfredi-Márquez
INTRODUCCIÓN
El ciclismo paralímpico en sus inicios sólo lo practicaban los tándems, formados por
un deportista ciego y un piloto sin discapacidad. Pero pronto los avances técnicos
permitieron que esta disciplina se abriera a ciclistas con otras discapacidades, hasta
convertirlo en el tercer deporte más numeroso de los Juegos. Comprende tanto las
pruebas de pista como de carretera.
En este deporte participan corredores ciegos y deficientes visuales, con parálisis
cerebral, amputados o con otras discapacidades físicas, que compiten en tándems,
bicicletas convencionales, bicicletas de mano o “hand-bikes” y triciclos. Estas dos
últimas sólo disputan las pruebas de carretera (figura 1).
92
Figura 1: Modalidades de ciclismo paralímpico1
En ciclismo, los deportistas se dividen en doce clases, representadas por una letra que
identifica el tipo de bicicleta que se utiliza (B, C, H o T) y por un número, en función
del grado de discapacidad. Cuanto más bajo es el número, mayor es la afectación
funcional:
•
B: tándems para corredores ciegos y con discapacidad visual.
•
C1 a C5: bicicletas convencionales para ciclistas con discapacidad física o
parálisis cerebral.
•
H1 a H5: bicicletas de mano para deportistas con paraplejia o amputaciones
que no pueden utilizar las piernas para pedalear.
•
T1 y T2: triciclos para ciclistas cuya discapacidad afecta a su equilibrio.
La primera aparición del ciclismo en unos Juegos Paralímpicos para las modalidades
en ruta se produjo en Seúl 1988, añadiéndose las disciplinas en pista desde Atlanta
1996.
En el caso de los ciclistas afectados de una pierna, la normativa ha ido cambiando, ya
ha pasado de llevar el miembro afectado con biela cero, a una total libertad en la
93
elección de la longitud dela biela como podemos ver en las imágenes (figura 2).
Figura 2: Adaptaciones longitud biela
Por otro lado, la división en categorías en muchas ocasiones se hace difícil la equidad
dentro del grupo, ya que dentro del grupo C, las lesiones neurológicas pueden afectar
a un miembro o a nivel general, pero teniendo en cuenta que el gesto del pedaleo se
desarrolla con las dos piernas, siempre habrá un punto de desventaja para aquellos que
tengan la afectación en un miembro (como es el nuestro caso clínico), frente a
aquellos que presenten un daño cerebral pero que pueden pedalear con los dos
miembros.
POLIOMIELITIS
La poliomielitis es una enfermedad sistémica de origen viral2, cuyo mecanismo de
transmisión es la vía fecal-oral, que afecta al sistema nervioso central, en concreto a
las astas anteriores de la médula espinal provocando con diferente grado de afectación
94
parálisis de la musculatura respiratoria y de los miembros inferiores, dejando secuelas
irreversibles.3 Es también conocida como parálisis flácida infantil o enfermedad de
Heine-Medin 4, pues se adquiere durante los primeros años de vida
Desde el punto de vista podológico, esta enfermedad resulta de interés sobre todo en
la edad adulta a consecuencia de las secuelas que deja tras su paso, conocidas como el
Síndrome Post-Polio, donde junto con un equipo médico multidisciplinar, el
podólogo/a abordará las afecciones del pie mediante el empleo de diferentes recursos
ortésicos instaurando un tratamiento conservador con el fin de mejorar la calidad de
vida de los pacientes 5
La historia de la poliomielitis comienza hace aproximadamente 3000 años,
observándose en un grabado del antiguo Egipto la representación de un sacerdote con
atrofia severa en una pierna a consecuencia de la polio.
(6,7)
Los primeros estudios
clínicos están datados en la Inglaterra de 1795, pero no se constató claramente hasta
que en 1905 en Suecia, se produjo una epidemia que afectó a más de 1000 personas.
El virus penetra en el organismo a través de la orofaringe, implantándose en el tracto
digestivo, y replicándose en su mucosa, afectando a todo el tejido linfático que deja
tras su paso. En más del 90% de los casos la infección es inaparente, existiendo entre
el 1 – 1,6% de los casos compromiso neurológico de la misma 8. Posteriormente, tras
infectar a los ganglios linfáticos comienza a diseminarse por vía hematógena a través
de los tejidos reticuloendoteliales. A partir de aquí, a través de los nervios periféricos
llega al SNC, destruyendo de manera selectiva las neuronas motoras del asta anterior
de la médula espinal, provocando parálisis y debilidad de ciertos grupos musculares
de manera asimétrica, sin afectación sensitiva.
(4, 9-13)
Se produce por tanto una
disminución o abolición del tono muscular y los reflejos profundos, generándose
parálisis flácida aguda de la segunda motoneurona, caracterizada por flacidez, atrofia
muscular y arreflexia 8.
CASO CLÍNICO
En Caso clínico es un paciente de 60 años de edad que padece poliomielitis en la
pierna izquierda (figura 3). Entre otras competiciones, ha participado en los juegos
95
paralímpicos de Atlanta 96, Sídney 00, Atenas 04 y Beijing 04, quedando siempre
entre los 10 primeros (tabla 1). Hasta el momento no había llevado ningún tipo de
compensación en el miembro afectado el cual, presentaba una disimetría de 5 cm (ya
cuantificada y compensada en el calzado), con la consecuente afectación en el
desarrollo del pedaleo y que se podía apreciar en la deformación de los sillines (figura
4). Se realizó una valoración funcional, encontrando cierta actividad mioeléctrica en
el miembro izquierdo, por lo que se procedió a la compensación de la disimetría en la
bicicleta, así como la elaboración de soportes plantares específicos para sacar el
máximo rendimiento tanto al miembro sano como al afectado de poliomielitis. Para
los soportes se tomaron unos moldes en decúbito supino en venda de escayola,
respetando tanto la plantarflexión típica del calzado de ciclismo de carretera, como la
morfología del pie para luego compensarla en los mismos (figura 5). Dichos soportes
se confeccionaron con resina y EVA de distintas densidades.
Para la compensación de la disimetría, el ciclismo tiene unas características
que le diferencias de otras actividades, ya que el miembro inferior del ciclista se
encuentra fijado a nivel superior por el apoyo del isquion en el sillín y a nivel inferior
por el pedal de manera que se limitan los posibles mecanismos de compensación del
miembro. Actualmente se piensa que en este deporte se debe compensar
aproximadamente el 60% de la disimetría. Para la realización del alza de 3 cm, se
tomó un molde de la suela para adaptarla a la morfología de la zapatilla, realizándose
de polipropileno (figura 6). Para los registros funcionales, se utilizaron dos
instrumentos: por un lado unos sensores inerciales que nos indicarían si los
movimientos de flexo-extensión de los dos miembros eran iguales y por otro,
contábamos con el sistema PowerTap el cual, nos indicaría de la cadencia y del torque
desarrollado por el ciclista. Los cambios registrados con el potenciómetro fueron
importantes, ya que antes de las compensaciones el sistema no registraba actividad del
miembro con poliomielitis y los datos de watios eran muy irregulares, mientras que al
colocar tanto el alza como los soportes plantares, el sistema contabilizaba la cadencia
de los dos miembros y los registros de watios estuvieron más normalizados (figura 6).
CONCLUSIONES
En el ciclismo, y más en el paralímpico, el miembro inferior es el elemento principal
96
en el desarrollo del gesto deportivo, lo que conlleva a analizar de manera exhaustiva
toda su biomecánica e intentar obtener el máximo rendimiento a través de las
compensaciones necesarias. En este sentido, el papel del podólogo es fundamental, ya
que la elaboración de soportes plantares específicos nos ayudan a alcanzar dichos
objetivos.
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http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/virologia/poliomelitis.html
Campeonato del Mundo de 1998 (Colorado,EEUU)
98
persecución en pista LC3 - 10º puesto
persecución en pista LC3 - 4º puesto
Campeonato de Europa 1999 (Bloise, FRA)
(5'54"570)
contrarreloj individual en carretera
LC3 - 5º (28'31"76)
persecución en pista LC3 - 7º puesto
(5'53"124)
Campeonato de Europa 2001 (Zurich-Neuchatel, SUI) contrarreloj individual en carretera
LC3 - 8º (27'30"6)
fondo en carretera LC3 - 12º puesto
kilómetro en pista LC3 - 9º puesto
(1'25"081)
persecución en pista LC3 - 7º puesto
Campeonato del Mundo de 2002 (Altenstadt, ALE)
contrarreloj individual en carretera
LC3 - ORO (34'24,69)
fondo en carretera LC3 - 10º puesto
velocidad por equipos - 7º puesto
(49"600)
contrarreloj individual en carretera
LC3 - ORO (21'10''85)
Campeonato de Europa 2003 (Praga - Teplice, CZE)
fondo en carretera LC3 - 4º (1'42"53)
km contrarreloj en pista LC3 - 6º
puesto (1'26"217)
Campeonato de Europa de Ciclsimo 2005 (ALKMAAR, contrarreloj individual carretera LC3
- PLATA
HOLANDA)
Campeonato del Mundo de Ciclismo 2006 (Aigle,
SUIZA)
contrarrelon individual carretera LC3
- 4º puesto
persecución `pista - LC3 - 5º puesto
persecución en pista LC3 - BRONCE
Campeonato del Mundo de Ciclismo 2007 (Burdeos,
contrarreloj individual en carretera
FRANCIA)
LC3 - BRONCE
fondo en carretera LC3 - PLATA
Campeonato del Mundo Ciclismo en Carretera UCI
Fondo en carretera - 4º
2009. (Bogogno, ITALIA).
Contrarreloj - 6º
99
Campeonato del Mundo Ciclismo en Pista UCI 2009.
(Manchester, GRAN BRETAÑA).
Campeonato del Mundo Ciclismo en Carretera UCI
2010 (Baie Comeau, CAN)
1 Km.- 6º.
Fondo en carretera - 8º
Campeonato del Mundo Ciclismo en Pista UCI 2011
1 km - 7º
(Montichiari, ITA)
Persecución - 7º
Tabla 1: Palmarés del caso clínico
100
101
Figura 3: Miembros inferiores
Figura 4: Deformación hacia el dalo izquierdo de los sillinis
102
103
Figura 5: Moldes y soportes plantares
104
Figura 6: Compensación de la disimetría
105
Figura 7: Registro potencia antes (A) y después (B)
SINDROME DEL PIRAMIDAL Y SU RELACIÓN CON ALTERACIONES EN
EL MIEMBRO INFERIOR
Marina Fernández-Villarejo
María de los Ángeles Gómez-Benítez
INTRODUCCIÓN
106
El músculo piramidal se origina en la cara anterior del sacro entre la segunda y la
cuarta vértebra sacra, en el margen superior del foramen ciático mayor, el borde
medio de la cápsula articular sacroilíaca y el ligamento sacrotuberoso. Está inervado
por L5 y S1.
Su función principal es rotador externo con la cadera en extensión y abductor cuando
la cadera está flexionada.
Cuando hay una insuficiencia o una sobrecarga de este músculo, se produce el
síndrome del piramidal, responsable de un porcentaje importante de las lumbalgias y
lumbociáticas presentes en nuestros pacientes.
El síndrome del piramidal es una patología incluida en los síndromes nervios
compresivos, ya que es una neuritis proximal del nervio ciático. El dolor tipo ciática,
se debe a un espasmo, una contractura o una fibrosis del músculo piramidal a su paso
por el nervio ciático, comprometiendo su espacio. El síndrome piramidal puede darse
asociado o no a ciática.
RESUMEN/METODOLOGÍA
El músculo piramidal presenta como funciones biomecánicas principales:
1. Durante la marcha, es rotador externo, flexor y abductor de cadera.
2. Con cadera flexionada: Por debajo de 60º rota externamente el muslo.
3. Estabilizador de pelvis: estabiliza la cabeza femoral dentro del acetábulo y
tensa la articulación sacroilíaca (el piramidal presenta conexiones con los
ligamentos sacrotuberosos, el gluteo mayor, y el bíceps femoral)
Entre las causas que pueden producir el síndrome del piramidal se encuentran:
1. Traumatismos directos (causando hematomas o roturas de fibras
musculares).
2. Sobreestiramiento de fibras musculares (caídas o movimientos de
hiperrotación).
3. Sedentarismo (presión directa mantenida sobre la musculatura glutea).
4. Infección o tumoración.
107
5. Disfunción del psoas (desequilibrios musculares)
6. Problemas neurológicos (alteración de las raíces nerviosas que inervan el
piriforme).
7. Alteraciones biomecánicas torsionales: anteversión femoral.
8. Alteraciones en la biomecánica del pie: HIPERPRONACIÓN
-individuos con un segundo metatarsiano largo, asociados a primeros
insuficientes tienden a pronar el pie, rotando internamente toda la extremidad inferior
durante la fase de despegue. Esto lleva a una contractura reactiva de los rotadores
externos de cadera, que produce la patología dolorosa.
-Antepié varo, se produce una pronación de la articulación
subastragalina como mecanismo compensatorio del antepié varo, lo que a su vez
desarrolla una rotación interna de cadera, en la fase de despegue, contrayendo
repetidamente el piramidal durante la fase de balanceo.
Componentes del síndrome del piramidal:
-Puntos gatillo miofasciales, secundarios a la sobrecarga, al acortamiento, a los
traumatismos y a la posición.
-Atrapamiento neurovascular: puede atrapar estructuras neurovasculares que
pasan por el foramen ciático mayor.
-Signos y síntomas:
Los síntomas del síndrome del piramidal se acentúan a la flexión y rotación
interna de cadera, y a la manipulación sacroilíaca, son por tanto maniobras muy útiles
para orientar el diagnóstico. Además de la palpación localizada dolorosa.
Hay muchos signos que orientan el diagnóstico, como el signo de bonet, signo
de Freiberg, signo de Pace, signo de Beatty, maniobra de Lasegue.
Para el diagnóstico, lo más importante es la historia clínica y la exploración física
mediante maniobras específicas como son la maniobra de freiberg, la maniobra de
FAIR, el signo de Pace, el signo de Beatty, el signo de BOnet, el signo de lasegue, la
maniobra de HCLK. Además de la exploración, que será el principal diagnóstico, el
diagnóstico puede completarse con una electromiografía, un TAC o una resonancia
magnética
108
Es importante establecer un diagnóstico diferencial con irritaciones sacroilíacas,
lesiones discales, síndrome facetario, radiculopatía, espondilolísis, espondilolistesis,
lesión de músculos isquiotibiales, traumatismo en regiones lumbosacra y glútea,
bursitis, así como lesiones pos sobreuso.
Los tratamientos de elección son los estiramientos musculares, las terapias físicas, los
tratamientos ortopodológicos y en caso de no resolución, infiltraciones y cirugía.
TRATAMIENTO ORTOPODOLÓGICO DEL PIE DE CHARCOT
Alejandro Daniel García-Silva
María Reina-Bueno
El Pie de Charcot es una patología producida por la Neuropatía de Charcot la cual es
una complicación más desconocida de la Diabetes Mellitus. Se puede definir como
una patología progresiva, destructiva y no infecciosa que cursa con luxaciones/
subluxaciones articulares y destrucción del tejido óseo, principalmente en el tobillo y
pie.
Las manifestaciones clínicas y tratamiento se organizan atendiendo a la clasificación
propuesta por N. Eichenholtz.
Fase aguda:
Fase 0 o Prodrómica la cual se caracteriza por eritema, edema, aumento de
temperatura superiores al miembro contralateral y cierta laxitud ligamentosa sin
alteración articular y ósea de interés.
Fase I o de fragmentación que dura entre tres y cuatro meses donde se observan signos
de osteolisis, osteopenia, formación de restos periarticulares, fragmentación de hueso
subcondral y erosión con subluxación/luxación articular.
Fase II o de Coalescencia con la durabilidad que oscila entre los ocho y doce meses
donde predomina el proceso reparador. Se produce una absorción de residuos
109
periarticulares,
cicatrización débil de las fracturas y disminución de la
vascularización.
Fase crónica:
Fase III o de reconstrucción los síntomas clínicos desaparecen, se observa una
reparación, remodelado, fusión, aumento de la densidad ósea y osificación exuberante.
Las articulaciones se vuelven más estables dando como resultado una deformidad fija
visible manifestada con prominencias óseas en la cara dorsal y plantar del pie.
Hay que mencionar que dentro de la clínica siempre hay una buena vascularización y
la sensibilidad se encuentra abolida.
El diagnóstico es una parte fundamental a la hora de implantar el tratamiento de
manera eficaz y así evitar la progresión de la enfermedad. Para realizar el diagnóstico
hay que saber diferenciarlo de otras patologías como la celulitis, osteomielitis y gota
principalmente ya que comparten las manifestaciones clínicas de la Fase Prodrómica.
El tratamiento se clasificará de la siguiente manera:
Fase aguda:
Etapa Prodrómica: Diagnóstico precoz y educación a los pacientes sobre el cuidado
del pie diabético.
Etapa I: Tratamiento inmovilizador mediante férulas de Walker, férulas de yeso de
contacto total con la finalidad de romper el ciclo de la inflamación y evitar la
progresión de la patología.
Etapa II: Tratamiento inmovilizador con la finalidad de evitar la desalineación
articular y ósea.
Fase crónica:
Etapa III: Tratamiento inmovilizador, ortesis plantares y calzado personalizado para
conseguir redistribuir las cargas y proteger las alteraciones estructurales óseas para
evitar la aparición de úlceras.
110
En este póster vamos a mostrar gráficamente las alternativas de los diferentes
tratamientos ortopodológicos en las distintas etapas.
LA ELECCIÓN CORRECTA DE LA BOTA DE FÚTBOL
José Mª Domínguez-Olmedo
José Alberto Pozo-Mendoza
María Reina-Bueno
INTRODUCCIÓN
Este póster trata sobre las consideraciones a tener en cuenta a la hora de elegir calzado
deportivo en relación con el fútbol, en la modalidad fútbol 11 o fútbol 7, hemos
obviado el fútbol sala ya que nos hemos querido centrar en el terreno de juego y que la
gente tome conciencia de las diferencias que existen entre el césped natural, artificial
y de la tierra y de la humedad de los mismos, ya que muchos piensan que solo por
tener tacos es sano jugar en cualquier terreno.
Características indispensables
•
Comodidad: Utilizar un material blando en el corte de la bota, con el fin de
aumentar la sensibilidad a la hora de controlar el balón.
•
Absorción de impactos: Disponer de una mediasuela con esta característica
para evitar lesiones, también existen plantillas que hacen esta función e
incluso hay botas que encapsulan la grasa plantar del talón para favorecer este
efecto.
•
Flexibilidad: Si se utiliza una suela demasiado rígida podemos sufrir lesiones
por sobrecarga entre otras.
•
Adherencia: Aquí incluiremos los tacos, que variarán en función del terreno de
juego. A mayor número de tacos tendremos menos adherencia y menor riesgo
de lesión por torsión. Existen tacos cilíndricos, alargados, de aluminio y de
goma.
•
Refuerzos rígidos posteriores para evitar movimientos excesivos de pronación
111
o supinación.
•
Protección: De puntera, acordonamiento lateral y plano para facilitar el golpeo
de balón. Lengüeta larga que recubra el empeine para la protección del pie en
el golpeo de balón.
•
Ligereza: Para facilitar el movimiento del pie.
•
Hormado de tipo mixto: Alineando retropié y mediopié y con el empeine recto
para evitar perder fuerza en el golpeo de balón.
Terreno duro (tierra y césped artificial)
•
Botas multitaco: Tacos repartidos por toda la suela, de plástico o redondos, de
poco relieve, ya que el objetivo de agarre no existe.
•
Un material de corte grueso para evitar el excesivo desgaste de la bota.
Terrenos blandos y húmedos (Barro, césped natural)
•
Botas de tacos alargados, se recomiendan que sean unos seis, ya que la
evidencia muestra que botas de 12 ó 13 producen más lesión por tener menor
adherencia y tener más puntos de presión. Los tacos serán de mayor dureza
cuanto más resbaladizo sea el terreno, desde la goma hasta el aluminio, si el
césped está alto se recomiendan tacos altos para mejorar el agarre.
•
Corte de piel fina y flexible ya que no se produce un desgaste tan mayor y de
un material hidrofugado.
EXCEPCIÓN
En niños con edad escolar se recomienda el uso de multitaco por suponer mayor
superficie de apoyo, dar mayor estabilidad al pie, disminuir las lesiones por
sobrecarga, mejorar el dominio del balón, menos puntos de sobrepresión (las botas
microtacos también serían útiles, que son tacos más pequeños) y más economía entre
otras ventajas.
112
ENVEJECIMIENTO POSTURAL: RIESGO DE CAÍDAS
Inmaculada Pérez-Domínguez
Salomón Benhamú-Benhamú
Bernabé López-Hurtado
Raquel García-de la Peña
INTRODUCCIÓN
Las alteraciones del equilibrio son frecuentes entre la población anciana, causando
riesgo de caídas y lesiones relacionadas. Cada año se caen el 20-30 % de los ancianos
que viven independientemente. En el 2 % de los casos se produce una lesión
importante y en el 5% una fractura.
Los trastornos de la marcha contribuyen considerablemente al riesgo de caídas y a las
lesiones relacionadas. La lesión accidental es la 6ª causa de muerte en personas
mayores de 65 años, siendo las caídas la principal causa de lesión en este grupo de
edad.
Muchas personas mayores limitan voluntariamente su actividad debido a su
preocupación sobre su capacidad motora y el miedo a caerse Debido a esto, para
muchas personas mayores que viven solas, el trastorno de la marcha es un factor que
determina la decisión de ingresar en una residencia.
Frecuentemente la pérdida de la capacidad deambulatoria es el inicio de un progresivo
deterioro del estado de salud y funcional.
Debemos tener presente que las personas que se caen presentan mayores trastornos
estáticos raquídeos, así como una disminución de la precisión del sistema de
equilibrio e inestabilidad. La superficie de oscilaciones posturales estaría aumentada.
Lo más habitual es que la inestabilidad sea multifactorial. Uno de estos factores puede
ser el sistema musculoesquelético, que se hace menos rápido en su respuesta a las
instrucciones musculares para limitar el balanceo corporal. La disminución de la
fuerza es otra variable. Por otro lado, la planificación motora es menos exacta. Esto
113
puede ser debido a ligeros errores en la exactitud de la información proporcionada por
propioceptores, órganos vestibulares u ojos.
Además, pueden existir errores en la valoración central de la información sensorial o
del cálculo de las respuestas motoras apropiadas. No obstante, aunque el deterioro del
equilibrio puede estar directamente relacionado con la edad, la falta de equilibrio
clínicamente significativo suele ser una consecuencia de trastornos neurosensoriales
añadidos.
Las informaciones propioceptivas y exteroceptivas plantares juegan un papel muy
importante en los ancianos siendo las informaciones vestibulares y visuales poco o
nada utilizadas.
Desde el punto de vista podológico y la nocicepción podal, el 80% de la población
después de los 65 años sufre o sufrirá en algún momento problemas podológicos y no
se atreverá a apoyar un antepié doloroso; como consecuencia se disminuirá el brazo de
palanca anterior y se utilizarán los músculos del compartimento anterior, con lo cual
se favorecerán las caídas.
En los sujetos jóvenes, los movimientos máximos de inclinación antero posterior son
mayores que en ancianos normales. La extensión de la 1ª articulación
metatarsofalángica para una marcha fisiológica es de 60º, normalmente también
disminuida en ancianos.
Se estima una disminución de la fuerza muscular del 2% por año (sarcopenia senil).
Igualmente se contempla un retroceso del centro de masas en función del
envejecimiento; cuando la fuerza muscular disminuye el centro de masas debe
retroceder.
OBJETIVOS
Pretendemos analizar las causas y factores predisponentes de las caídas. El objetivo
terapéutico, mediante plantillas adaptadas, es el de mantener o restablecer las
estrategias de tobillo.
114
METODOLOGÍA
Realizamos una descripción de diferentes tests funcionales, mediante textos
explicativos e imágenes ilustrativas.
RESULTADOS
Se exponen los siguientes tests:
•
TEST DE APOYO UNIPODAL CRONOMETRADO. La elección del pie se deja
al sujeto. No poder mantener la posición unipodal 5 segundos con los ojos abiertos
multiplica por 2 el riesgo de caída en 3 años.
•
FUNCTIONAL REACH TEST: Paciente, de pie con un hombro cerca del muro,
extiende el brazo con el puño cerrado a lo largo del muro. Inclinándose hacia
adelante lo más lejos posible sin mover los pies y quedándose estable. El puño del
paciente debe poder efectuar como mínimo un desplazamiento de unos 15 cm. Una
distancia inferior indicaría un riesgo significativo de caída.
•
TIMED UP AND GO. Test validado. El desarrollo del test está simplificado; el
paciente se levanta de la silla camina 3 metros, se gira, se vuelve y se sienta en la
silla. Este test permite determinar la movilidad de los pacientes según 3 grupos:
•
Totalmente independientes: sujetos que realizan el test en menos de 20 segundos.
•
Dependiente para la vida cotidiana: realizan el test en 30 segundos o más.
•
Aptitudes inciertas de movilidad: realizan el test en más de 20 segundos y menos
de 30 segundos.
•
DOBLE TAREA: El sujeto debe ser capaz de hablar mientras camina.
115
•
TEST DE ANTEPULSIÓN PASIVA: El cuerpo del paciente se somete a un
empuje progresivo hacia adelante, observando el efecto de dicho empuje sobre la
reacción de equilibrio.
•
TEST DE ANTERIORIZACION ACTIVA: Se le pide al paciente que se
anteriorice solo, observando igualmente la estrategia de anteriorización.
En ambos casos observaremos si el paciente equilibra con una estrategia de tobillo, de
cadera o intermedia (ligero avance y luego un retroceso de la cadera debido a una
anteversión de la misma).
La estrategia de cadera puede aparecer desde los 52 años y la de tobillo puede estar
siempre presente más allá de los 84 años; las estrategias intermedias se suelen
encontrar en edades intermedias. Lo normal es que haya un paso progresivo de
estrategia de tobillo a cadera.
CONCLUSIONES
A partir de los 50 años se suele obtener una edad postural linealmente independiente
de la edad. Gracias a las nuevas políticas de salud y los avances tecnológicos, ha
habido un aumento de la esperanza de vida y con ello de forma significativa ha
crecido la población madura y longeva. El pie, como captor principal de la postura, es
susceptible de envejecimiento postural y en su vigilancia el podólogo es su principal
ayuda.
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•
EL ESCAFOIDES ACCESORIO
José Alberto Pozo-Mendoza
José María Domínguez-Olmedo
María Reina-Bueno
El escafoides accesorio fue descrito por Bauhin en 1605. Se trata de un hueso
accesorio que se localiza en la región del tobillo humano, más exactamente adyacente
al navicular o escafoides, debido a la fusión fallida de los centros de osificación.
Se localiza en la cara medial del pie y se articula con la tuberosidad escafoidea,
aunque en ocasiones esta articulación es difícil de delinear debido a la unión que
puede producirse. Esta unión puede aparecer como una estructura ósea única.
Puede ser triangular o redondo, prolongarse hacia atrás y hacia dentro del cuerno del
escafoides. En ocasiones, un pedículo lo mantiene unido al hueso, aunque otras veces
es completamente independiente.
El navicular accesorio es uno de los huesos accesorios más comunes en el pie, con
una incidencia entre el 21% y el 30% según diversos autores, siendo más prevalente
en mujeres. Están clasificados en 3 tipos basados en su forma y localización en
relación al hueso navicular:
118
El tipo 1 es un hueso sesamoideo de unos 2-6 mm situado en la parte posterior del
tendón del tibial posterior. Se caracteriza radiológicamente por ser un osículo bien
definido de forma redondeada u ova y fusionado al cuerpo del escafoides. Su
prevalencia es aproximadamente del 30% de todos los escafoides accesorios.
Descrito primero por Geist, el tipo II es más largo (8-12mm), es una osificación
triangular adyacente a la tuberosidad escafoidea y conectada mediante un tejido
fibrocartilaginoso. Este tipo se ha llamado os tibiale externum. Fusionado con el
cuerpo del escafoides en el 50% de los casos.
Es necesario realizar un diagnóstico diferencial de esta entidad con la fractura por
avulsión de la tuberosidad del escafoides. Este tipo normalmente es bilateral, lo que
ayuda a realizar un diagnóstico diferencial.
Aproximadamente entre el 50-60% de todos los casos de escafoides accesorio tipo II.
Puede ser sintomático o causar dolor medial.
El tipo III es un cuerno medial aumentado del propio cuerpo del escafoides. Se
considera como una variante fusionada del tipo II mediante un puente óseo.
CLÍNICA
Normalmente es asintomático y se detecta accidentalmente, en una pequeña parte de
los pacientes este hueso accesorio puede causar dolor medial en el pie, siendo este
dolor más común en mujeres entre 18 y 38 años.
La mayoría de los naviculares accesorios se mantienen asintomáticos, sin embargo,
síndromes dolorosos, cambios degenerativos, fracturas simuladas y restricciones del
rango de movimiento han sido descritos en pacientes con escafoides accesorio debido
a sobreuso o trauma.
DIAGNÓSTICO
La identificación de un escafoides accesorio en un pie con dolor en el arco medial
consiste en la clínica y el examen con pruebas complementarias como pueden ser
radiografías, resonancia magnética, tomografía axial computerizada, gammagrafía
119
ósea y ecografía.
Las proyecciones radiográficas más importantes para su identificación son
anteroposterior, lateral y oblicuas mediales. Sin embargo, la identificación
radiográfica por si sola es insuficiente para atribuir la sintomatología al escafoides
accesorio.
Se ha demostrado que la radiografía en 45º de eversión oblicua del pie es la
proyección más importante para identificar el escafoides accesorio.
La ecografía permite la comparación con el lado asintomático y la localización del
dolor. La gammagrafía ósea puede tener valor sobre todo cuando la osificación es
incierta.
La Tomografía Axial Computerizada revela fácilmente la irregularidad en al cortical
en los casos de Tipo II junto con la fragmentación del navicular accesorio.
La gammagrafía ósea se ha usado para identificar la causa del navicular accesorio
sintomático. Sin embargo, a la hora de discernir entre un escafoides accesorio
sintomático esta técnica no sería válida. Para solventar este problema se utiliza la
resonancia magnética.
La resonancia magnética tiene un alto valor diagnóstico para detectar la existencia de
un escafoides accesorio sintomático, demostrando edema en médula ósea y tejidos, así
como anormalidades en la inserción del tendón, pudiendo establecerse el diagnóstico
de escafoides accesorio sintomático.
Es muy importante realizar un diagnóstico diferencial con diversas entidades como
pueden ser la Enfermedad de Kohler I, Müller Weis, osteonecrosis, fractura de estrés y
la tendinitis del tibial posterior entre otros.
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección en escafoides accesorios sintomáticos es el conservador.
Comienza con la identificación de su tipo, patología concomitante y la patomecánica
120
acompañante.
El tratamiento conservador es principalmente ortopodológico. Se puede realizar
mediante modificaciones de calzado, ortesis que compensen el valgo de retropié y
eliminen presiones en la zona dolorosa mediante descarga y acolchamiento. Estas
medidas no quirúrgicas pueden proporcionar alivio y eliminar la necesidad de
intervención quirúrgica.
El objetivo de las ortesis plantares es el realineamiento de las estructuras óseas y
blandas, que reducen las fuerzas del tibial posterior controlando el valgo evitando que
exista más incidencia del calzado sobre la prominencia y suplir la función del tendón
del tibial posterior. La ortesis debe evitar que se genere más presión en la
prominencia.
En cuanto a los cuidados agudos se incluirían la modificación o cese de la actividad,
AINES locales o mediante infiltraciones, ultrasonidos, modificaciones del calzado y
neutralización de las deficiencias estructurales a través de ortesis plantares.
Si este tipo de tratamiento resulta inefectivo puede considerarse inmovilización
mediante un yeso de bota bajo o una bota de inmovilización por un periodo de tiempo
de seis a ocho semanas.
El tratamiento para el escafoides accesorio normalmente comienza mediante
tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, en jóvenes atletas afectados, la reparación
quirúrgica es una de las mejores opciones para un retorno rápido a la actividad.
En caso de que la terapia conservadora deje de proporcionar alivio en un periodo de
cuatro a seis meses, la intervención quirúrgica debe ser considerada. Sin embargo, en
jóvenes atletas afectados, la reparación quirúrgica es una de las mejores opciones para
un retorno rápido a la actividad.
121
ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIE-TOOTH: A PROPÓSITO DE UN
CASO
Inmaculada Rodríguez-Moreno
María Reina-Bueno
La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (en adelante CMT), se trata de una neuropatía
periférica hereditaria motora y sensorial, además, es considerado el trastorno
hereditario más común del sistema nervioso periférico con una prevalencia en España
de 28,2 casos por 100.000 habitantes.
La importancia de esta enfermedad en el sector de la Podología radica en que la mayor
parte de su sintomatología se encuentra reflejada en extremidades inferiores y
principalmente en el pie, siendo el signo cardinal de dicha patología la deformidad del
pie en cavo varo. Es por ello por lo que se considera necesario conocer cómo se
comportan estos pacientes a nivel podológico, puesto que son mayoritariamente
susceptibles de tratamiento ortopodológico.
Presentamos un caso clínico de un paciente varón de 58 años de edad, que acude a la
Unidad de Ortopodología del Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla
en abril de 2016. El motivo de consulta es la inestabilidad de tobillo que el paciente
sentía.
Como antecedentes personales presentaba enfermedad de Charcot-Marie-Tooth,
diagnosticada por su médico y esguinces de tobillo de repetición de modo bilateral.
Al ser un paciente que presentaba una patología neurológica de base, además de la
exploración biomecánica se procede a realizar un estudio neurológico y radiológico
del mismo.
Finalmente se observa la existencia de un pie cavo varo, con un antepié supinado,
primer radio dorsal flexionado, una ausencia de capacidad de pronación en el pie,
además de una garra estructurada en todos los dedos, incluyendo el primero. Todo ello
122
acompañado de una debilidad de los músculos músculos tibial anterior y peroneo
lateral corto y musculatura intrínseca del pie, junto con una retracción del tríceps
sural.
Por otro lado, la exploración neurológica resulto negativa, y el estudio radiográfico
confirmó el diagnostico de pie cavo.
Todo ello se refleja en una marcha marcha inestable, invertida y en aducción, que
genera hiperpresiones a nivel de la apófisis estiloides ambos 5º metatarsianos, que
además produce una hiperextensión de los dedos en la fase de vuelo, en un intento de
los músculos exteriores de ganar una mayor flexión dorsal de tobillo.
Una vez finalizado el estudio del paciente, se procede a la toma de moldes del mismo
en espuma fenólica para la confección de unos soportes plantares, con el objetivo de
proporcionar una mayor estabilidad en la marcha.
TRATAMIENTO ORTOPROTÉSICO DE UNA AMPUTACIÓN DE PRIMER
DEDO EN UN PACIENTE DIABÉTICO
Inmaculada Rodríguez-Moreno
María Reina-Bueno
La diabetes es una de las afecciones más frecuentes en la sociedad actual debido a su
alta prevalencia, se estima que aproximadamente el 15%.
de los diabéticos tendrá algún problema en los pies lo largo de su vida. Estos
problemas pueden tener graves consecuencias para la calidad de vida de estos
pacientes.
Tal y como hace referencia la definición de la OMS, sobre el pie diabético, la
infección es una de las complicaciones más comunes que encontramos en esta
población, llegando a ser diez veces más frecuentes que en pacientes no diabéticos, de
123
aquí la posibilidad de que una úlcera no tratada a tiempo puede generar rápidamente
una osteomielitis, que finalmente termine generando la amputación a nivel del pie.
Presentamos un caso clínico de una paciente de 63 años de edad que acude al Área
Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla en abril del 2015 por presentar una
úlceraneuroisquémica en el pulpejo del primer dedo.
En la exploración del paciente destacar la presencia de probe to bone positivo,
vasculopatía y neuropatía diabética.
Tras la primera consulta son múltiples las muestras de exudado maloliente para
cultivo microbiológico las que se extraen, procediendo a prescribir un tratamiento
antibiótico oral. Además, para el control de la osteomielitis se procede a realizar un
seguimiento radiográfico del pie. Todo ello acompañado de diversas curas locales
semanales con apósitos variados para intentar mejorar el estado de la lesión.
Finalmente se procede a la resección quirúrgica de la zona de la lesión, amputándose
el primer dedo en su totalidad debido al estado de evolución de la osteomielitis,
seguido de curas periódicas del lecho de amputación, el cual a su vez tuvo una
evolución tórpida. Tras varios meses de curas locales en el lecho de la amputación se
produjo el cierre de la herida, por lo que se procedió a la compensación biomecánica
del pie.
Para ello se confeccionaron unos soportes plantares los cuales por un lado servían de
relleno a la zona amputada, además de proporcionar protección a la zona de lesión y
una compensación biomecánica del pie en su totalidad.
124