FICHA CLINICOEPIDEMIOLÓGICA PARA LEISHMANIASIS
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FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA EJÉRCITO NACIONAL FICHA CLINICOEPIDEMIOLÓGICA PARA LEISHMANIASIS Código: F-MD-CGFM-CE- JEDEH-DISAN- LAB-03 Versión: 05 Fecha de emisión: 2015-07-17 Fecha: ____________________ Página 1 de 4 Código muestra: ___________________ 1. Datos del paciente: Nombre: _______________________________________________________________________________ Género: M F Edad: _____ Número identificación: __________________________ Lugar de nacimiento: Departamento: _____________ Municipio: ___________________________________ Dirección residencia: ________________________ Ciudad: _______________________________ Teléfono de contacto: ___________________ Correo electrónico: _______________________ □ □ Pertenece a algún pueblo indígena: Si No ________________________ Color de piel: negra ___ morena___ clara___ muy clara___ Ocupación o actividad laboral____________________ Grado: _____________________ Unidad de procedencia actual:______________________________________________________________ Departamento Unidad: __________________ Municipio Unidad: ________________ 2. Antecedentes epidemiológicos □ □ □ □ □ □ ¿Ha tenido Leishmaniasis? Si No Cutánea: Si No Mucocutánea: Si No ¿Cuántas veces ha tenido Leishmaniasis sin incluir la actual? _____________________________ ¿Cuándo? Fecha ______________________ ¿Lugares donde posiblemente adquirió los episódios anteriores de Leishmaniasis? Departamento ___________________________ Município__________________________________ Departamento ___________________________ Municipio __________________________________ Presencia de Cicatrices compatibles con Leishmaniasis: SI ___ NO ___ Cuántas _________ Ubicación de las cicatrices compatibles: Ubique las cicatrizes en sentido cefalo-caudal indicando con una flecha y un círculo el número de la lesión. Tomado y modificado con permiso de MD, Alexander Erazo Jairo y TC MD, Robayo M. Tratamientos recibidos para las infecciones anteriores referidas: N° 1 2 3 Medicamento No. días Dosis Fecha Observaciones FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA EJÉRCITO NACIONAL FICHA CLINICOEPIDEMIOLÓGICA PARA LEISHMANIASIS Código: F-MD-CGFM-CE- JEDEH-DISAN- LAB-03 Versión: 05 Fecha de emisión: 2015-07-17 Página 2 de 4 3. Enfermedad actual: □ □ Lesión recidivante?: Si No Durante los tres meses anteriores a la aparición de la lesión usted realizó lo siguiente: □ No □ Si □ No □ Si □ No □ Utilizó repelente todos los días? Si Utilizó uniforme impregnado con insecticida? Utilizó toldillo? Descripción de la lesión o lesiones actuales: (Marque con una X) Diámetro Lesión No. En mm Descripción L D S I P PL N Tiempo Evolución U MC Adenopatías Regionales Observaciones SI NO 1 2 3 4 5 L: Localizada, DS: Diseminada, MC: Mucocutánea, I: infectada, P: Pápula, PL: Placa, N: Nodular, U: Ulcera. 3.1 Signos y Síntomas de Leishmaniasis mucocutánea: □ No □ □ No □ Obstrucción Nasal Si □ No □ Cambio Tono de Voz Si □ No □ Disfagia Si □ No □ Ulceración de la mucosa Si □ No □ Perforación del tabique Si □ No □ Destrucción Total Tabique Si □ No □ Otros: _______________ Rinorrea Si □ No □ Si Epistaxis Si Ubicación de las lesiones actuales: ubique las lesiones en sentido cefalo-caudal indicando con una flecha y un círculo el número de la lesión. Tomado y modificado con permiso de MD, Alexander Erazo Jairo y TC MD, Robayo M. FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA EJÉRCITO NACIONAL FICHA CLINICOEPIDEMIOLÓGICA PARA LEISHMANIASIS Código: F-MD-CGFM-CE- JEDEH-DISAN- LAB-03 Versión: 05 Fecha de emisión: 2015-07-17 Página 3 de 4 Lugar(es) que habitó o visito durante el periodo en que apareció la lesión actual: Departamento Municipio Tiempo de permanencia Enfermedades concomitantes o infecciosas en el último año?: Cardiovasculares: Si □ No □ □ No □ Chikunguña: Si □ No □ Malaria: Si □ No □ Dengue: Si □ No □ Renales: Si □ No □ Chagas: Si □ No □ Hepáticas: Si Otras: ______________________________________________ 5. Laboratorio: Se ha realizado pruebas diagnósticas de Leishmaniasis para la lesión actual?: Si □ No □ Cuál? Procedimiento Diagnóstico Frotis Directo Impronta Cultivo Aspirado PCR IFI Biopsia Tratamiento recibido para la lesión actual N° Medicamento No. Días Resultado Dosis Observaciones Fecha Observaciones 1 2 3 6. Tipo de examen solicitado: Diagnóstico: ______________ Proyecto: _____________________ Procedimiento Diagnóstico Frotis Directo Impronta Cultivo Aspirado PCR IFI Si/No Resultado Fecha FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA EJÉRCITO NACIONAL FICHA CLINICOEPIDEMIOLÓGICA PARA LEISHMANIASIS Código: F-MD-CGFM-CE- JEDEH-DISAN- LAB-03 Banco de muestras Versión: 05 Fecha de emisión: 2015-07-17 Número de viales: ______ Página 4 de 4 Desecho Responsable diligenciamiento ficha: ____________________________________________________ Responsable del procedimiento: ________________________________________________ NOTA: formato basado en modelo y lineamientos del Instituto Nacional de Salud – Grupo Parasitología
