Formulario de Aplicación Estudiantes Extranjeros

DIRECCIÓN DE RELACIONES INTERNACIONALES
PROCESO DE MOVILIDAD ESTUDIANTIL HACIA LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA
FORMULARIO PARA POSTULACIÓN DE MOVILIDAD
ESTUDIANTIL HACIA LA UNIVERSIDAD DE CUENCA
Código: UC-DRI-FORM-016
Elaborado por: Asistente DRI Revisado por: Directora DRI
Página: 1 de 5
Versión: 1
Vigencia desde: 29-02-2016
Aprobado por: Directora DRI
FORMULARIO DE APLICACIÓN
PARA ESTUDIANTES EXTRANJEROS
DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE
FOTO
1. APELLIDOS: _____________________________________________________________
2. NOMBRES: _______________________________________________________________
3. FECHA DE NACIMIENTO: Día ___________
4. LUGAR DE NACIMIENTO:
Mes ____________________
Ciudad ________________________
5. GÉNERO: FEMENINO
Año______________
País ______________________
MASCULINO
6. TIPO DE SANGRE: ______________
7. NACIONALIDAD: ______________________________
8. ESTADO CIVIL: __________________
9. NÚMERO DE PASAPORTE: ________________________________________
10. DIRECCIÓN DE DOMICILIO:
______________________________________________________________________________________________________
10.1 Ciudad ________________ 10.2 Código Postal________________ 10.3 País ________________
11. TELÉFONO: ________________________________________________
12. E-MAIL: ___________________________________@____________________
13. NOMBRE DE INSTITUCION SECUNDARIA:
_______________________________________________________________________________________________________
14. AÑO DE GRADUACION DE LA INSTITUCION SECUNDARIA: ___________________________
15. DIPLOMA O TITULO OBTENIDO DE INSTITUCION SECUNDARIA:
_______________________________________________________________________________________________________
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INFORMACIÓN ADICIONAL
1. TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD:
1.1. Física
1.4 Otra:
1.2. Visual
1.3 Auditiva
________________________
1.5. Ninguna
2. ALERGIAS: _____________________________________________________________________________________
3. TOMA ALGUNA MEDICACIÓNCONTINUA, ¿CUAL?:
4. TIENE ALGUNA RESTRICCION ALIMENTICIA:
SI
NO
5. PRESENTA ALGUNA CONDICIÓN QUE DEBERIAMOS CONOCER, ¿CUAL:
6. PERSONA A CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA:
Nombre completo: _____________________________________________ Parentesco: _____________________
Telf: ______________________________________ E-mail: ________________________ @_______________________
Dirección: ________________________________________________Ciudad-País: ____________________________
ALOJAMIENTO EN CUENCA:
1. Casa de Familia
2. Departamento Individual
3. Departamento Compartido
4. Otro ________________________________________
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FINANCIACIÓN DEL PROCESO DE MOVILIDAD
1. Recursos Personales
2. Institución Extranjera
3. Institución de Origen
4. Beca Académica-¿Cuál? _______________________
5. Otro-¿Cuál?______________________________
PLAN DE ESTUDIOS
1. INSTITUCIÓN DE ORIGEN:
______________________________________________________________________________________________________
Dirección: ____________________________________________ Ciudad: _______________ País: ______________
Teléfono: _____________________________ Página web: _______________________________________________
2. FACULTAD EN LA INSTITUCION DE ORIGEN:
_____________________________________________________________________________________________________
3. CARRERA QUE CURSA EN LA INSTITUCIÓN DE ORIGEN:
_____________________________________________________________________________________________________
4. PERIODO DE ESTUDIOS AL QUE APLICA EN LA UNIVERSIDAD DE CUENCA:
4.1 MARZO - AGOSTO
4.2 SEPTIEMBRE - FEBRERO
4.3 PRÁCTICAS ó PASANTIAS: MÉDICAS – INVESTIGACIÓN
Inicio: Día/______ /Mes /______ / Año /______ / Finalización: Día/______ /Mes /______ / Año /______ /
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5. FACULTAD EN LA QUE DESEA CURSAR EN LA UNIVERSIDAD DE CUENCA:
5.1 ARQUITECTURA
5.2 ARTES
5.3 CIENCIAS AGROPECUARIAS
5.4 CIENCIAS DE LA HOSPITALIDAD
5.5 CIENCIAS ECONÓMICAS
5.6 CIENCIAS MÉDICAS
5.7 CIENCIAS QUÍMICAS
5.8 FILOSOFÍA, LETRAS Y CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN
5.9 INGENIERÍA
5.10 JURISPRUDENCIA
5.11 ODONTOLOGÍA
5.12 PSICOLOGÍA
6. CARRERA QUE DESEA CURSAR EN LA UNIVERSIDAD DE CUENCA:
______________________________________________________________________________________________________
7. AREA DE PRÁCTICAS ó PASANTIAS
______________________________________________________________________________________________________
8. NIVEL DE CONOCIMIENTO DE IDIOMAS
8.1 ESPAÑOL:
Lengua Materna
Avanzado
Intermedio
Básico
¿Está interesado en tomar un curso de español en la Universidad de Cuenca?
SI
NO
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8.2 IDIOMA:_____________________________________
Lengua Materna
Avanzado
Intermedio
Básico
¿Está interesado en tomar un curso de otro idioma en la Universidad de Cuenca?
Frances
Quichua
Italiano
Japonés
Portugues
Mandarín
6. COORDINADOR / RESPONSABLE DEL PROGRAMA EN LA INSTITUCIÓN DE ORIGEN:
_____________________________________________________________________________________________________
Teléfono _______________________________ E-mail _____________________________@___________________
Lugar y fecha:
__________________________________________
______________________________
Firma del estudiante
____________________________
Firma y sello del
Coordinador del Programa