Trabajo de Terminación de Residencia para optar por el título de

Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García"
Comportamiento de las fracturas mandibulares en el Hospital
Universitario "General Calixto García", 2010-2011
Autor: Dr. Yurian Gbenou Morgan
Residente de Cirugía Maxilofacial
Tutor: MSc. Dr. Francisco Álvarez Quintana
Profesor auxiliar
Máster en Urgencias Estomatológicas
Asesor: MSc. Dra. Miriam M Madiedo Fernández
Máster en Epidemiología
Trabajo de Terminación de Residencia para optar por el título de
Especialista en 1er grado de Cirugía Maxilofacial
La Habana
2012
"No existe mejor oportunidad u obligación con la humanidad que la
labor del médico. En el cuidado del que sufre se necesitan
habilidades técnicas, conocimiento científico y sensibilidad humana.
Quien lo aplica con valentía, humildad y sabiduría, favorecerá al
hombre con el único servicio que necesita".
Tinsley Harrison
Dedicatoria
A la memoria de mi abuelo
Santiago Morgan Carbonell
Agradecimientos
A mi padre desde lo más profundo de mi ser por su constancia, ejemplo y
por señalarme el camino a seguir en la vida.
A mi madre con toda la fuerza de mi alma por su entrega total,
incondicionalidad y sus sabios consejos.
Al Sr. Menard, Sr. Grégoire, Sr. Moutario y Sr.Doussou las infinitas gracias
por formar parte indisoluble de este sueño.
Mi más sincero agradecimiento a mi familia por la ayuda en todo momento.
A mi otro padre Victor Lesme y su familia por sus muestras constantes de
cariño y comprensión.
A mis inigualables profesores de la Facultad de Estomatología" Raúl
Gonzalez Sánchez".
A los profesores Dr. Mario Montalvo, Dr. Humberto Sarracent, Dr. Alberto
James, Dra. Yamina Sarracent, Dr. Oviedo Pérez, y al Dr. Orlando Guerra
por su gran dedicación a la enseñanza de las nuevas generaciones de
especialistas en Cirugía Maxilofacial.
Mi mayor admiración y respeto a todos los miembros del departamento de
Cirugía Maxilofacial del Hospital " Calixto García" por contribuir al salto en mi
formación académica y personal.
A todos los integrantes del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital
"Hermanos Almejeiras", del
Hospital Pediátrico "Centro Habana" y
del
Servicio de Cabeza y Cuello del INOR.
A todos mis compañeros de residencia, en especial al Dr. Bartolomeu
Francisco Domingos por su lealtad y gestos de amistad.
A todos mis amigos y amigas por su paciencia.
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal y prospectivo en el
servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario " General Calixto
García " de la Habana, en el período comprendido del primero de Noviembre
del 2010 hasta el 31 de Octubre del 2011, cuya muestra estuvo
representada por 50 pacientes que presentaron fractura mandibular
no
patológica. Con el objetivo de caracterizar los pacientes afectados por esta
entidad se obtuvo que el grupo etario más afectado fue el de 18 a 30 años
(34%); hubo un predominio del género masculino (80%); el cuerpo
mandibular constituyó el sitio anatómico más afectado (29%) y la agresión
física se comportó como el principal factor etiológico (34%).Se encontró que
de la serie estudiada el
presentándose la
frecuente.
58% de los casos recibió tratamiento quirúrgico
maloclusión como la complicación posoperatoria más
Índice
Pág.
Introducción
Objetivo
.............................................................
1
...............................................................
4
Diseño metodológico
....................................
17
Análisis y discusión de los resultados..........
21
Conclusiones ...................................................................
28
Recomendaciones
29
........................................................
Referencias bibliográficas...............................................
30
Anexos
36
............................................................................
Introducción
La mandíbula es un hueso prominente y expuesto que sufre traumas muy
frecuentes y sus fracturas son unas de las más comunes en la región
maxilofacial. Las principales causas de estas son las agresiones personales,
los accidentes del tránsito, laborales, domésticos, las caídas y la práctica de
deportes. (1)
La perspectiva histórica sobre el manejo de las fracturas mandibulares se
remonta al siglo XVII a.n.e. con el hallazgo de un tratado egipcio escrito con
jeroglíficos, por un médico asociado a los constructores de las pirámides
donde describe 48 casos quirúrgicos organizados sistemáticamente.(2)
Después de Hipócrates y por muchos siglos, surgieron pocas ideas nuevas
en el tratamiento del traumatismo mandibular. Los autores siguientes en
realidad solo modificaron lo que fue y sigue siendo el método hipocrático. (3)
En cuanto a los vendajes y a la fijación de los segmentos fracturados, no fue
hasta el siglo XIX cuando John Rea Barton (1819) describió el vendaje que
hoy se conoce con su nombre.(4)
Thomas Brian Gunning (1986) fue el primero en utilizar una férula adaptada
a los dientes del paciente para inmovilizar los segmentos.
Las férulas de Oliver, son las utilizadas en la actualidad (erróneamente
denominadas de Ivy) en la fijación temporal de las fracturas mandibulares
y/o maxilares. (5)
Dentro de las fracturas de la región maxilofacial, las mandibulares son
después de las nasales, las más frecuentes y representan entre el 10 y el 25
% del total.
Internacionalmente la mayor parte de los estudios realizados al respecto
consideran al grupo etario entre 20 y 34 años como el más afectado y
estiman una relación de casos en hombres vs mujeres de hasta 5:1. (6)
En Cuba , según Saleh
(7)
, los accidentes de tránsito (41,5%) constituyeron
la primera causa de fracturas mandibulares entre
noviembre de 1999 y
noviembre de 2002 en pacientes ingresados con diagnóstico de fractura
mandibular en el Hospital Universitario "General Calixto García."
El orden de frecuencia del sitio de fractura varía en dependencia del país o
la zona geográfica donde se realiza el estudio; no obstante son mayoría los
reportes que
colocan al ángulo mandibular y el cóndilo entre los sitios
fractutarios más comunes. (8)
El tratamiento depende del tipo y la localización de la fractura. Puede ir
desde una reducción cerrada con fijación intermaxilar, para las fracturas
condilares y conminutas, hasta reducciones abiertas, como frecuentemente
ocurre en región de parasínfisis y ángulo mandibular, la cual permite una
adecuada fijación de los fragmentos óseos con alambres intraóseos o con
placas de osteosíntesis. (9)
Las consecuencias físicas, psicológicas y funcionales a nivel individual, días
de incapacidad, así como su impacto a nivel familiar y social, al igual que la
cantidad de recursos hospitalarios y del paciente que es necesario asignar
para la atención y rehabilitación de la oclusión funcional, justifican
ampliamente el desarrollo de investigaciones con el fin de determinar la
distribución epidemiológica que tiene dicha entidad en las diversas
poblaciones (10).
Los datos epidemiológicos que se refieren a fracturas de mandíbula son
abundantes en la literatura extranjera, sin embargo, en Cuba son escasos
los estudios actualizados disponibles que se hayan realizado sobre este tipo
de lesiones específicamente.
A pesar de que se han hecho numerosos estudios sobre los distintos
aspectos de estas fracturas, la mayoría han sido retrospectivos, por tanto los
datos en la mayoría de los estudios no reflejan actualidad en los elementos
evaluados.
Teniendo en cuenta que desde hace más de 10 años no se realiza un
estudio estadístico sobre esta entidad patológica en nuestro servicio, surge
la necesidad de contar con un estudio prospectivo más actualizado sobre
este tema que pueda determinar el comportamiento de las fracturas
mandibulares atendidas en el departamento
de Cirugía Maxilofacial del
Hospital Universitario "General Calixto García” entre noviembre de 2010 y
octubre de 2011.
De ahí, el planteamiento de la siguiente pregunta científica, ¿Cómo
determinar el comportamiento de las variables asociadas a las fracturas
mandibulares?
Objetivo general
Caracterizar las fracturas mandibulares en el Hospital Universitario "General
Calixto García “en el período correspondiente al 1 de Noviembre de 2010
hasta el 31 de Octubre de 2011.
Objetivos específicos
1. Caracterizar la distribución de las fracturas mandibulares según la
edad, sexo, etiología del trauma, localización anatómica y tipo de
fractura.
2. Identificar los diferentes tipos de tratamientos empleados.
3. Precisar las complicaciones postoperatorias en relación con el
tratamiento realizado.
4. Valorar los resultados en el posoperatorio mediato.
Marco teórico y referencial.
A lo largo de la historia de la cirugía bucal y maxilofacial se recoge los
diversos criterios y aportes realizados por el hombre desde las primeras
etapas de la humanidad a cerca del manejo terapéutico de las fracturas
mandibulares, por lo cual se refleja a continuación los principales hallazgos
sobre dicha temática:
En la Edad Antigua, el "Papyrus quirúrgico", de Edwin, actualmente en la
Biblioteca de la New York Academy of Medicine; manuscrito que data del
Egipto del 1.600 al 1.700 a.C., se presentan 22 lesiones de la cabeza que
incluyen la descripción de fracturas y dislocaciones mandibulares, lesiones
de los labios y del mentón, e indica el diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Hipócrates (460-377 A.C.), padre de la medicina, describe en los libros de la
Colección Hipocrática o Corpus Hippocraticum un inmenso caudal de sus
saberes médicos; realizaba los vendajes hipocráticos cuando la fractura era
de mandíbula y la sostenía con pequeñas tablillas. (5)
En el Período Medieval, la primera Escuela de Medicina se estableció en
Salerno en Italia, y Guglielmo Salicetti en 1275 dio en su Praxeos Totius
Medicinae, instrucciones precisas sobre el tratamiento de las fracturas de la
mandíbula. Estas son esencialmente similares a los definidos primeramente
por Hipócrates, pero en una edición posterior del tratado de Salicetti, que fue
impresa en Lyon en el año 1492, se retoman los métodos tradicionales de
alambrado de los dientes de la mandíbula con el maxilar. (7)
En la primera parte del siglo XVIII muchos avances en los conocimientos
anatómicos y fisiológicos se habían hecho, y la era de la odontología como
Ciencia fue anunciada con la publicación de un libro, en 1728, por Pierre
Fauchard, titulado "Traite de Chirurgie Dentaire". Aunque Fauchard no hizo
ninguna contribución especial para el tratamiento de las fracturas de la
mandíbula, el impulso que dio a la elaboración de prótesis dentales estimuló
a otros a desarrollar técnicas para el control odontológico de los fragmentos
que por el uso de la ligadura simple de los dientes y el apoyo de un vendaje.
Chopart y Desault en su "Traite des Maladies Chirurgicales" publicado en
París en 1779, describieron una férula que era esencialmente un canalón de
hierro que se invierte y se coloca a las superficies oclusales de los dientes
inferiores en ambos lados de la línea de fractura, siendo más estrictas con el
contacto firme con tornillos que actúan sobre barras de conexión a una placa
de metal en hierro en el dispositivo intraoral. El movimiento de los
fragmentos fue impedido por la compresión entre las superficies oclusales de
los dientes y el borde inferior de la mandíbula. (13)
Las variaciones de este principio se emplearon durante casi cien años, se
introdujeron en Alemania por Rutenick en 1799, quien aplicó una mayor
estabilización por medio de un arnés en la cabeza; en Inglaterra, Lonsdale lo
introdujo en 1833; y en Holanda por Hartig y Grebber en 1840.
Para 1944, el Dr. John Erich (1907-93) y Louis T. Austin escribieron e
ilustraron en un libro de 600 páginas titulado "Traumatic Injuries of Facial
Bones", donde proveyó el marco para el diseño del arco-barra con ganchos
siendo predecesor de la comúnmente llamada férula de Erich usada a nivel
mundial para la fijación maxilo-mandibular.
Brown McDowell, en dos trabajos bien documentados realizan las fijaciones
de las partes fracturadas por medio de fragmentos de clavos Kirschner,
prefiriendo el acero inoxidable, con ocho décimas a 2 mm de diámetro.
(14)
Traumatismos faciales
Las fracturas faciales son asociadas con una severa morbilidad, pérdida de
la función, estética y altos costos en su tratamiento. (15)
El esqueleto facial está conformado por huesos dotados de diferentes
resistencias. El frontal constituye el hueso más resistente de la cara siendo
capaz de soportar entre 400 y 1000kg antes de fracturarse. En el extremo
opuesto se encuentran los huesos propios nasales capaces de resistir solo
de 12 a 30 kg. Las cifras correspondientes al malar son de 90 a 300kg, el
maxilar soporta entre 100 y 200kg y la mandíbula 400 a 450 kg en un
impacto anteroposterior sinfisiario y de 95 a 350kg en impactos laterales
sobre el cuerpo.
A pesar de su elevada resistencia intrínseca, la mandíbula se fractura con
frecuencia en el curso de los traumatismos faciales, debido a su situación
prominente. La mandíbula no posee espesor uniforme por lo que hay zonas
más débiles que otras como: el segmento cercano al agujero mentoniano, el
ángulo de la mandíbula y el cuello del cóndilo; o bien se hallan debilitadas
por alguna otra causa como es la ausencia de dientes o la presencia, en su
espesor de un diente retenido e incluso una patología como tumores, quistes
e infecciones. (16)
Anatomía quirúrgica de la mandíbula
La mandíbula está situada en la parte inferior de la cara. Se distinguen en
ella tres partes, el cuerpo y dos partes laterales, las ramas que se alzan en
los extremos posteriores del cuerpo.
El cuerpo está incurvado en forma de herradura. Presenta una cara anterior
convexa, una cara posterior cóncava, un borde superior o alveolar y un
borde inferior libre.
Cara anterior: la sínfisis mandibular es la huella de la unión de las dos piezas
laterales que integran la mandíbula. La sínfisis mandibular termina
inferiormente en un vértice triangular de base inferior, la protuberancia
mentoniana.De ésta nace la línea oblicua que se dirige posterior y
superiormente y tiene continuidad con el labio lateral del borde anterior de la
rama mandibular. Superior a la línea oblicua se encuentra el agujero
mentoniano. Este orificio se sitúa a la misma distancia de los dos bordes de
la mandíbula y en una vertical que pasa entre los dos premolares; el cual da
paso a los vasos y nervio mentonianos.
Cara posterior: Se aprecian en la parte media y cerca del borde inferior las
espinas mentonianas. Las espinas superiores sirven de inserción a los
músculos genioglosos, las inferiores a los músculos genihiodeos. De las
espinas mentonianas nace a cada lado una línea oblicua milihiodea. La línea
milohiodea se dirige superior y posteriormente y termina en la rama
mandibular formando el labio medial de su borde anterior, sirve de inserción
al músculo milohiodeo. Inferior a ella se halla el surco milohiodeo, por el que
pasan los vasos y el nervio del mismo nombre .La línea milohiodea divide la
cara posterior del cuerpo de la mandíbula en dos partes. Una superior, la
fosita sublingual y aloja la glándula sublingual. La otra, inferior, la fosita
submandibular, que ocupa la glándula submandibular.
Borde superior o alveolar: está excavado por cavidades, los alvéolos,
destinadas a las raíces de los dientes.
Borde inferior: es grueso, obtuso y liso. Presenta un poco por fuera de la
línea media, la fosa digástrica, en la cual se inserta el vientre anterior del
músculo digástrico.
Las ramas de la mandíbula son rectangulares, alargadas de superior a
inferior y presentan dos caras, una lateral y otra medial y cuatro bordes.
Cara lateral: Se aprecian en su parte inferior las crestas rugosas, oblicuas
inferior y posteriormente, en las cuales se insertan las láminas tendinosas
del masetero.
Cara medial: existen también en la parte inferior de la cara medial crestas
rugosas, oblicuas inferior y posteriormente, marcadas por la inserción del
músculo pterigoideo medial. En la parte media de esta cara se encuentra el
orificio de entrada del conducto mandibular en el cual penetran los vasos y
nervios alveolares inferiores. El también llamado conducto mandibular está
limitado anteriormente por la língula mandibular (espina de Spix), sobre la
cual se inserta el ligamento esfenomandibular.
Bordes: El borde anterior está comprendido entre dos crestas o labios, uno
medial y otro lateral. El labio medial limita inferiormente con el labio lateral.
Su extremidad inferior se continúa más o menos directamente con la línea
milohiodea del cuerpo de la mandíbula. Superiormente, el labio medial
asciende sobre la cara medial de la rama mandibular y de la apófisis
coronoides formando la cresta temporal.En el canal que limitan inferiormente
los dos labios del borde anterior se observa la cresta buccinatris, que sirve
de inserción al músculo buccinador.Los dos labios del borde anterior sirven
de inserción a los fascículos tendinosos del músculo temporal.
El borde posterior es grueso y romo y describe una curva en forma de "S",
muy alargada.
El borde inferior tiene continuidad con la porción inferior del cuerpo
mandibular. Cuando se une con el borde posterior de la rama de la
mandíbula forma el gonion o ángulo de la mandíbula. En su porción anterior
lo cruza una depresión transversal debida al paso de la arteria facial.
El borde superior presenta dos salientes, uno posterior, la cabeza de la
mandíbula (cóndilo), y otro anterior, la apófisis coroinoides, separados entre
sí por la escotadura mandibular.
El cóndilo es una eminencia oblonga, que por debajo de su extremo lateral
se inserta el ligamento lateral de la articulación temporomandibular. La
cabeza está adherida a la rama mandibular por el cuello de la mandíbula,
que presenta medial y anteriormente una fosita rugosa en la que se inserta
el músculo pterigoideo lateral. (17)
La apófisis coronoides es triangular .Su cara lateral es lisa. Su cara medial
presenta la cresta temporal. Su borde anterior tiene continuidad con el labio
lateral del borde anterior de la rama mandibular. Su borde posterior, limita
anteriormente con la escotadura mandibular. La apófisis coronoides sirve de
inserción al músculo temporal. (18)
Arquitectura y configuración interna. La mandíbula está formada por una
gruesa capa de tejido compacto y de tejido esponjoso. El conducto
mandibular lo atraviesa de lado a lado. Este conducto comienza en la cara
medial de la rama mandibular y se dirige inferior y anteriormente. (19)
Fracturas mandibulares
Las fracturas mandibulares son las más frecuentes en traumatología facial
tras las fracturas nasales, siendo motivo de numerosas consultas en los
Servicios de Urgencias. Su etiología viene determinada por impactos en el
tercio inferior de la cara siendo los más frecuentes los accidentes de tráfico y
las agresiones físicas, si bien las caídas, accidentes domésticos, armas de
fuego, explosiones o la práctica de deportes de alto riesgo, constituyen
causas de menor frecuencia. (3)
Las fracturas mandibulares suelen localizarse en regiones que presentan
cierta debilidad (ejemplo el cóndilo mandibular) y en las que la estructura
ósea tiene una menor resistencia o existe un edentulismo o presencia de
dientes retenidos, quistes o largas raíces dentales. El agente puede
ocasionar la fractura por mecanismo directo (produciéndose la fractura en el
lugar del traumatismo) o indirecto (muy frecuente la fractura condílea en
fuertes traumatismos sinfisarios). (20)
A pesar de existir diversas clasificaciones de fracturas mandibulares a
criterio del autor las más ilustrativas para el manejo de las fracturas
mandibulares en general son las realizadas por Kruger, Digman y Fry
respectivamente.
Según Kruger (11), las fracturas se clasifican en varios tipos, dependiendo de
la gravedad de la fractura y de si ésta es simple, en tallo verde, expuesta o
conminuta.
Una fractura simple es aquella en la que el integumento que la recubre está
intacto. El hueso se ha roto por completo pero no está expuesto al medio
externo .Puede ser desplazada o no.
Una fractura en tallo verde es aquella en que un lado del hueso está roto,
mientras que el otro está doblado.
Una fractura expuesta es aquélla en que la rotura de hueso se asocia con
una herida externa.
Una fractura conminuta es aquella en la que el hueso está fragmentado o
aplastado Puede ser simple (es decir no abierta a los contaminantes
externos) o expuesta.
Dingman
(5)
en 1964, según las regiones anátomicas donde se localizan, las
clasificó de la siguiente manera: sinfisiarias, parasinfisiarias, de cuerpo, de
ángulo, de rama, de cóndilo o apófisis condilar y de apófisis coronoide.
Fry y cols (12), clasificaron las fracturas de la mandíbula como "favorables" y
"desfavorables", dependiendo de que la línea de fractura estuviera o no en
dirección
tal
que
permitiera
el
desplazamiento
muscular.
Estos
desplazamientos se producen en el plano horizontal y por lo tanto se
emplean la expresión favorable horizontal y desfavorable horizontal.Una
fractura horizontalmente favorable se presenta si el borde inferior de la
fractura se produce más hacia adelante y la línea de fractura se extiende en
dirección distal, provocando una traba mecánica en el fragmento posterior
para soportar la tracción muscular ascendente.Sin embargo , si la fractura se
extiende hacia adelante hacia el reborde alveolar desde un punto posterior
del borde inferior estaremos en presencia de una fractura horizontalmente
desfavorable. Si la mandíbula pudiera visualizarse directamente desde el
maxilar, de manera que las caras oclusales de los dientes se vieran en un
plano, se vería que una línea de fractura desfavorable vertical se extiende
desde un punto posteroexterno hasta otro anterointerno. No existe
obstrucción a la tracción muscular hacia la línea media. Una fractura
favorable vertical se extiende desde un punto anteroexterno a uno
posterointerno.
El desplazamiento de una fractura de mandíbula es resultado de los
siguientes factores:
Tracción muscular: se pierde la acción de equilibrio entre grupos de
músculos y cada uno de ellos ejerce su fuerza sin ser antagonizada por otro
grupo muscular. Los músculos masetero y pterigoideo interno, desplaza el
fragmento posterior ayudado por el músculo temporal. La fuerza opuesta, es
decir, la de los músculos suprahiodeos, desplaza el fragmento anterior hacia
abajo.Estas fuerzas deberían equilibrarse entre sí si estuvieran insertadas en
un hueso entero.
Dirección de la línea de fractura: dependiendo de que la línea de fractura
estuviera o no en dirección tal que permitiera el desplazamiento muscular.
Fuerzas: la fuerza en sí puede puede desplazar a las fracturas alejando a los
extremos óseos, impactándolos o empujando los cóndilos fuera de sus
cavidades.
Factor dentario: existe una mejor distribución de las cargas tras un impacto
en pacientes dentados que en pacientes edentes pues la oclusión actúa
como una barrera física limitando el desplazamiento de los segmentos.
Diagnóstico
Anamnesis: Un buen interrogatorio es de gran ayuda en el diagnóstico de las
fracturas mandibulares. Lo que nos aporta darán una idea de la dirección e
intensidad del impacto y, por ende, del posible tipo de fractura, las lesiones
encefálicas asociadas, el grado de infección que puede existir según el
tiempo transcurrido y las condiciones ambientales. (21)
Examen físico: La inspección y la palpación serán realizadas tanto
intraoralmente como extraoralmente. La inspección revelará equimosis y
deformidad en el sitio de la fractura, así como falta de alineación de los
dientes.
Cuando el paciente trate de hacer su mordida habitual se apreciará una
maloclusión más o menos acentuada. La palpación se comienza desde la
región del cóndilo, y se manda al paciente a hacer movimientos de apertura,
cierre y lateralidad y se continúa a todo lo largo del borde posterior de la
rama ascendente, la región del ángulo y todo el borde inferior del cuerpo de
la mandíbula hasta la región del mentón. Esta palpación debe hacerse
bimanualmente de manera que sirva como medio de comparación.
Cuando se sospecha fractura condílea, resulta útil la maniobra de introducir
los dedos meñiques con los pulpejos hacia delante en ambos conductos
auditivos externos y pedir al paciente que haga movimientos mandibulares
para detectar cualquier anormalidad o falta de movilidad de la cabeza del
cóndilo. Así mismo, es donde único se puede aplicar la auscultación para
detectar crepitación, chasquido o ausencia de ruídos articulares.
Finalmente la mandíbula se debe tomar suave pero firmemente por ambos
lados de la zona sospechosa de fractura, lo cual permite descubrir cualquier
movimiento anormal o la existencia de crepitación.
Medios
auxiliares
de
diagnóstico:
La
radiografía
es
un
elemento
complementario de gran valor para el diagnóstico de estas fracturas. Las
proyecciones posteroanteriores y laterales oblicuas de mandíbula, permiten
una visión completa de la mandíbula desde la región canina o de premolares
hasta la región condílea. La proyección de Towne es especialmente útil
también para detectar fracturas condileas.A nivel de la región mentoniana
resulta de gran utilidad la radiografía dental de tipo oclusal para evitar la
interferencia de esta región con las vertebras cervicales en la vista
posteroanterior. También, la ortopantomografia constituye una vista muy
valiosa en el diagnóstico de estas fracturas. En algunos casos hace que no
sea necesario realizar el resto de las vistas tradicionales. Los cortes
bidimensionales de Tomografía Axial Computarizada (TAC) y los multicortes
tridimensionales del tercio inferior facial resultan herramientas muy efectivas
en la corroboración del diagnóstico clínico. A demás, la implementación de
diferentes softwares a fines y el empleo de la estelolitografía contribuyen a
un diagnóstico certero. (22)
Tratamiento
La conducta terapéutica aplicable al tratamiento de las fracturas de la
mandíbula depende de la cantidad de dientes existentes, su distribución , el
sitio del foco fractutario y si se trata de una fractura horizontal o
verticalmente favorable o desfavorable .Como principio general, el
tratamiento estará encaminado a la reducción y fijación de la fractura,
teniendo siempre como fundamento la restitución de la oclusión habitual del
lesionado antes del trauma; esto es tanto más importante cuanto mayor sea
la superficie masticatoria, de acuerdo con el caso se lograrán estos objetivos
mediante distintos tipos de suturas de alambre intraóseas. (23)
En ocasiones se puede realizar el tratamiento de una fractura mandibular
usando solamente férulas dentarias que pueden ser confeccionadas en
acrílico o con arcos vestibulares, o por el método de las férulas coladas o
coronas. Usando entonces tracción elástica entre el maxilar y la mandíbula,
se obtiene la reducción de la fractura su fijación y la oclusión deseada.
En los casos en que son necesarias la reducción y la fijación de la fractura
por la técnica de la sutura de alambre intraósea, el procedimiento se
complementa siempre con la tracción elástica maxilomandibular mediante
una de las formas ya explicadas. De esto último depende la normalización
de la función masticatoria. Solamente se apartan de los principios generales
planteados hasta ahora las fracturas del cóndilo, en estas se sigue, la
mayoría de las veces, un tratamiento conservador de tipo dinámico, con el
que se trata de producir una pseudoartrosis a nivel de la fractura. Esto se
logra restituyendo la oclusión habitual del lesionado por medio de las
tracciones elásticas ya mencionadas, y añadiendo ejercicios de apertura y
cierre de la boca, una vez por semana, durante un período de un mes y
medio. (21)
Medios de fijación
Fijadores externos: Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas en
las fracturas mandibulares. Son utilizados en pérdidas de sustancia ósea,
fracturas conminutas, heridas altamente infectadas en las que no se debe
interponer material extraño y en traumatismos con pérdida de partes blandas
que impida la cobertura del material de osteosíntesis.
Fijación intramedular: Se trata de una técnica prácticamente abandonada y
sustituida por la osteosíntesis con placas, que se emplea para tratar
fracturas del cuello articular en pacientes con edentulismo total o parcial.
Alambre de acero: Produce una coaptación para mejorar la estabilidad en las
fracturas mandibulares. Es muy útil en el ajuste de una reducción y en
traumatismos con varios fragmentos que después pueden ser reforzados o
no con miniplacas. Mantienen poco contacto con el hueso y resisten mal las
fuerzas de torsión y compresión. (24)
Osteosíntesis de estabilización funcional: Técnica que permite una
consolidación primaria sin formación de callo óseo mediante el alineamiento
de los fragmentos, reparándose la fractura antes que en el proceso
secundario. El material utilizado es acero resistente a la corrosión, titanio o
vitalio. Estos materiales tienen una gran compatibilidad tisular que permite su
integración y el que no sea necesario su retirada si no presenta intolerancia
el paciente. El acero inoxidable posee una gran rigidez y es utilizado
raramente hoy en día. Del mismo modo se ha ido abandonando
paulatinamente el uso de vitallium y de las aleaciones de titanio en favor de
las placas de titanio puro de mayor plasticidad,
fácil manejo
y
osteointegración. (21)
A partir de los estudios diseñados por la asociación Suiza para la fijación
interna (ASIF: Asociation for the Study of Internal Fixation) se crea un nuevo
sistema AO (Asociación para la Osteosíntesis) que es modificado y
desarrollado para la osteosíntesis de la región maxilar por Spiessl, Schilli y
Niederdellmann. Por otro lado Luhr, Becker y Machtens crean un sistema de
maxiplacas de aleación ligera (Vitallium).
Sistema AO de placas: Existen dos tipos de placas con tornillos como son la
placa de compresión dinámica (DCP: Dynamic Compression Plate) y la placa
con orificios de deslizamiento por tensión (EDCP: Excentric Dynamic
Compression Plate) con efecto de compresión horizontal y vertical. Las
placas se fijan cerca del reborde basilar con tornillos bicorticales evitando las
raíces dentarias y el canal mandibular. (3)
Así mismo conviene doblar la placa en contacto con la línea de fractura de
forma que la concavidad permita que los tornillos aproximen también la parte
lingual. Estas placas se suelen colocar por vía extraoral a excepción de la
región mentoniana. Las DCP realizan una fuerza de compresión sobre las
líneas de fractura y una fuerza de tracción sobre la placa. En fracturas en la
arcada dentaria será necesario utilizar un cerclaje para la tracción. Si ésta se
encuentra fuera de la arcada se absorben las fuerzas de tracción con una
sutura con alambre o con otra placa pequeña sin efecto compresivo. Las
EDCP presentan unos orificios para ejercer la presión sobre la placa y otros
oblicuos y más alejado de la línea de fractura que realiza la compresión
sobre la apófisis alveolar y así evitar disyunciones a nivel del reborde
alveolar. Este sistema está indicado en pacientes edéntulos. (25)
Miniplacas: En un primer momento Michelet y con posterioridad Champy
comenzaron a utilizar miniplacas sobre las líneas de fuerza mandibulares
(líneas ideales de osteosíntesis). Las miniplacas se fijan por tornillos
monocorticales de 2 mm de diámetro y longitud variable. Existen unos
tornillos de recuperación de 2´3 mm. Las miniplacas tienen un grosor de 1
mm y las microplacas de 0´5 mm con tornillos de 1 mm de diámetro. Los
tornillos de fijación bicortical (Compression Lag Screw Fixation) se emplean
en fracturas oblicuas realizando una gran fuerza de compresión sobre todo
al colocar los tornillos perpendiculares a la línea de fractura. Son de titanio y
autoroscantes y su longitud se elige dependiendo del grosor de la cortical y
la resistencia del hueso. Normalmente es necesario emplear al menos dos
tornillos para la fijación ya que la utilización de uno sólo no permite soportar
grandes fuerzas de rotación. También, existen placas en tres dimensiones
(3D) o en malla. Así mismo,
en la actualidad se utilizan materiales de
osteosíntesis reabsorbibles con una elasticidad semejante a la del hueso
que no precisan ser retirados, entre ellos encontramos el poliglactín y el
ácido pliglicólico o polidiaxonona. (23,26)
Abordajes quirúrgicos
Intraoral: Esta vía de abordaje permite un campo quirúrgico más limitado
pero con una mejor tolerancia cicatrizal y estética. Permite acceder a
fracturas parasinfisarias y del cuerpo mandibular, si bien la prolongación de
la incisión puede exponer cualquier región anatómica.
Extraoral: Se utiliza en fracturas de ángulo, rama o cóndilo. A pesar de dejar
una cicatriz residual tiene la ventaja de evitar contaminaciones o
inoculaciones bacterianas propias de la flora oral.
Vía preauricular: permite acceder a la cabeza del cóndilo.
Vía submandibular o de Risdon: permite abordar el ángulo y la parte inferior
de la rama.
Vía retromandibular o de Hinds: permite acceder al cuello del cóndilo
(fracturas infracondíleas). (20, 22,24)
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes que se producen en estas fracturas son:
la pseudoartrosis, la maloclusión dentaria y la osteomielitis. En las fracturas
condileas la complicación más grave es la anquilosis temporomandibular. (27)
Diseño metodológico
Se realizó un estudio prospectivo de corte transversal y descriptivo en el
servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario “General Calixto
García” en el período comprendido del 1 de Noviembre de 2010 hasta el 31
de Octubre de 2011. El universo de estudio estuvo constituido por los
pacientes mayores de 19 años atendidos en el servicio con diagnóstico
clínico-radiográfico de fractura mandibular por traumatismo en región facial,
Para dar solución adecuada al problema científico planteado se recurrió a la
aplicación de diferentes métodos que respondieran a las exigencias del
estudio. Por ello durante el desarrollo de la investigación se aplicó el método
empírico: entrevista, encuesta, observación y examen físico. Para evaluar
los resultados cuantitativos se empleó el método estadístico, a través de los
paquetes Microsoft Excel y el SPSS 11.5.
A demás se efectuó un análisis documental a partir de la literatura de la
especialidad y de las principales experiencias reportadas en textos,
publicaciones seriadas y electrónicas.
Los pacientes fueron encuestados y examinados. Luego de explicarle al
paciente las consideraciones bioéticas de la investigación y la firma de la
planilla de Bioética médica, se procedió a llenar la Tabla de recolección de
datos. Consecutivamente, se le realizó un seguimiento por 3 meses después
de instaurado el tratamiento correspondiente, con una frecuencia semanal
durante el primer mes de status postoperatorio mediato y mensual hasta
completar los 3 meses. Momento en que se evalúan los resultados del
tratamiento empleado.
Esta investigación destaca el comportamiento de las fracturas mandibulares
como eje conductor, lo cual constituye el objeto de estudio. La unidad de
observación es el Hospital Universitario " General Calixto García”.
El
aporte teórico de esta investigación lo constituye la revisión bibliográfica
actualizada del tema, pues los elementos considerados en el marco teórico
son de utilidad para la docencia y la investigación. La recopilación
estadística del trauma mandibular ocurrido en el Hospital
Universitario
“General Calixto García", en el período comprendido del primero de
noviembre de 2010 al 31 de octubre de 2011 deviene en aporte práctico y
la novedad científica lo determina el desarrollo de un estudio prospectivo
enfocado en este aspecto de la traumatología maxilofacial.
Definición operacional de las variables
Variables
Escala
Definición
Edad
Cuantitativa
Años
continua
cumplidos
Indicador
18-30
31-40
41-50
51-60
Variables
Escala
Definición
Indicador
61 y +
Sexo
Etiología
Cualitativa
Según
sexo
nominal
biológico
Cualitativa
Causa fractura -Accidentes de tránsito
traumática
Femenino
Masculino
-Agresiones físicas
-Caídas de altura
- Accidentes de trabajo
- Accidentes deportivos
- Iatrogenia
Clasificación de Cualitativa
Región
Dingman según nominal
anatómica
localización
mandibular
Sínfisis y parasínfisis
Cuerpo
Ángulo
Rama ascendente
Cóndilo
Apófisis coronoides.
Clasificación de Cualitativa
Dirección
de Horizontal y verticalmente
Variables
Escala
Definición
Indicador
Fry según grado nominal
líneas
de favorables o desfavorables
de
fracturas y el
desplazamiento
efecto
de
la
acción
muscular
en
los segmentos
fracturados
Clasificación de Cualitativa
Dependiendo
Kruger
de gravedad
según nominal
Simple.
En tallo verde.
gravedad de la
de la fractura y
fractura.
de si está
simple,
Expuesta.
Simple conminuta.
expuesta o
Expuesta conminuta
conminuta
Complicaciones
postoperatorias
Cualitativa
nominal
Todo
evento Inmediatas: Maloclusión,
patológico que sepsis, trastornos de la
altere
la ATM, hemorragia,
curación de las dehiscencia
fracturas
Mediata: Maloclusión,
trastornos de la ATM,
Variables
Escala
Definición
Indicador
pseudoartrosis, anquilosis,
osteomielitis
Tratamiento.
Cualitativa
Tratamiento
Conservador: Fijación
conservador y maxilo- mandibular.
quirúrgico
Colocación de tutores
Gunning. Tratamiento
higiénico dietético
Quirúrgico: Abordaje de
foco de fractura y
reducción con placas u
osteosíntesis alámbrica
Tratamiento
empleado.
Cualitativa
Según
resultado
el Satisfactorio: buena
del oclusión y correcto
tratamiento
alineamiento de los
empleado
fragmentos óseos
fracturados
Insatisfactorio: maloclusión
e incorrecto alineamiento
de los fragmentos óseos
fracturados
Análisis y discusión de los resultados
El universo de trabajo de este estudio estuvo constituido por 50 pacientes.
Tabla 1. Distribución porcentual de pacientes con fractura mandibular
según edad. A través de la misma se constató que los grupos etarios que
más presentaron fracturas mandibulares fueron los de 18 a 30 años, seguido
por el de 30 a 40 años con un 34 y un 30% de pacientes afectados
respectivamente con dicha patología. Lo cual coincide con el estudio
realizado por Avello
(28)
quien señala que el 72% se enmarca entre los 20 y
40 años de edad. También, en concordancia con Ayquipa
(19)
el cual resalta
en su investigación que el grupo etario más afectado es el de 15 a 34 años
con un 61.62% comportamiento lógicamente dado por ser una edad
reportada en la cual se tiene mayor riesgo de estar involucrado como
conductor de automóvil o motocicleta, en estado o no de embriaguez y a
demás vinculado en actos violentos como peleas, asaltos y /o la práctica de
deportes en general. (29)
Grafico 1. Distribución porcentual de pacientes con fractura mandibular
según sexo. En relación con el sexo el autor encontró predominio en el
género masculino representado en un 80% de los examinados. En
consonancia con lo anterior, Hernández
(1)
muestra en su serie que el sexo
masculino es más vulnerable que el femenino con el 89,5 %. Además, Marí
(30)
, es del criterio de que la mayoría de fracturas mandibulares se dan en
sujetos varones en una proporción aproximada de 3:1. Esta proporción es
muy variable en función de los estudios, desde 9:1 a 2:1. Esto podría ser
explicado por el mayor número de varones conductores así como en mayor
proporción son los varones los que se ven envueltos en agresiones y
altercados.
Tabla 2. Distribución porcentual de pacientes con fractura mandibular
según etiología del trauma. Al analizar la etiología de las fracturas
mandibulares se observó que la agresión física fue el factor etiológico más
frecuente presente en el 34% (N=17) de los encuestados, seguido de las
caídas para un 28%(N=14). Los resultados encontrados por el autor son
similares a los que publica
Guyana, donde
Hernández
informa que
(1)
en un estudio realizado en
la causa más común de las fracturas
mandibulares es la agresión personal (68.6%)
Igualmente en México, Pacheco
(6)
, reafirma en su serie de casos como
causa más frecuente de fractura la violencia urbana con (41%), seguida por
los accidentes automovilísticos (29%), caídas(17%), actividades deportivas
(5%) y atropellamiento por vehículo automotor (3%).
Este resultado coincide con los estudios similares realizados en otras
grandes ciudades, como el de Ogundare(31) , llevado a cabo en Washington
DC, quien encuentra como primera causa de fractura de mandíbula el asalto
con violencia (79%); o como el de Dongas
(32)
, efectuado en Tasmania ,
Australia; donde 55% de los casos ocurren a partir de un asalto. Algo
semejante reportan estudios realizados en Toronto, por Sojot
53,5% y en Queensland, Australia por Schon
(34)
(33)
de un
(78%), donde el asalto y la
violencia interpersonal respectivamente, constituyen la primera causa de
estas lesiones.
En cambio, Rojas
(4)
y colaboradores hallan en Chile, que los accidentes
automovilísticos son la principal causa (46%), algo parecido se encontró en
estudios realizados por Klenk
(35)
y Subhashraj
(36)
en países del Medio
Oriente, que reportan a esos accidentes como primera causa (59 a 90, 15%)
Los accidentes de tránsito son la principal causa en las fracturas
mandibulares en España. (37)
Así mismo, Martíni
(38)
, da a conocer los resultados de un estudio realizado
en São Paulo, Brasil sobre fracturas mandibulares; en el cual los accidentes
de motor determinan la mayor causa de fracturas, seguidas de las
agresiones físicas y caídas.
Lo anterior, concuerda con los datos aportados por Saleh
(7)
, quien
encuentra que los accidentes de tránsito son el principal factor etiológico de
esta entidad en la Habana.
Gráfico
2.
Distribución
porcentual
de
pacientes
con
fractura
mandibular según localización anatómica. En esta gráfica se recopilaron
69 fracturas, teniendo en cuenta que en un paciente puede tener una o
varias fracturas en una misma localización anatómica como en más de una
de ellas e incluso bilateralmente, el segmento anatómico más afectado fue el
cuerpo mandibular con 29% (N=20)
y en segundo lugar el ángulo y el
cóndilo mandibular para un 22% (N=15) respectivamente. En el curso de la
investigación fue significativo que el autor no reportó ningún caso con
fractura de coronoides y solamente se diagnosticó un caso con fractura en
región de rama ascendente.
En total acuerdo con los datos recopilados por el autor en Santo Domingo,
República Dominicana, un estudio realizado por Diloné
(39)
en 1989 se
registra que el cuerpo de la mandíbula representaba un 48%, constituyendo
el sitio más afectado. Marí
(31)
en España en 2002 constata que las fracturas
más frecuentes se dan en el cuerpo (29%) y cóndilo mandibular (26%),
Parreira
(40)
en el 2006 presenta los resultados de un estudio realizado en
Brasil sobre fracturas mandibulares como la zona anatómica más afectada el
cuerpo.
Por otro lado, se concuerda con Carrillo
(18)
, quien plantea que las fracturas
de apófisis coronoides son poco frecuentes; avaladas por una serie de casos
donde estas representan solo de 1 al 2% respecto a todas las fracturas
mandibulares.
Se discrepa con los resultados encontrados por Hernández (1), en Guyana en
el año 2005, recopilación publicada en La Habana donde se concluye que la
región anatómica más afectada fue el ángulo mandibular con el 67,4 % del
total de casos y en ese orden le siguió el cuerpo mandibular con el 19,8 %.
Crestanello
(41)
en Uruguay halla en el 2008 a la región condilar (22%) como
la más afectada en su estudio seguido por el cuerpo mandibular (19,4%).
También, en Colombia, Velázquez
(8)
, en 2008 confirma que las fracturas
más frecuentes son de ángulo mandibular con 19% seguidas por las de
parasínfisis (16%) en su estudio. Así mismo, Oribe
(42)
, describe
que el
orden de frecuencia de estas fracturas por regiones favorece al ángulo
mandibular (31%) y en segundo lugar el cóndilo (18%).
Tabla 3. Distribución porcentual de pacientes con fractura mandibular
según número de focos de fracturas. Esta tabla agrupa a los pacientes
según el número de fracturas a tratar. A través de ella se expone el grado de
complejidad y las posibles variantes terapéuticas a tener en cuenta para el
tratamiento integral del paciente con diagnóstico de fractura mandibular. En
esta muestra se recogió que el 66% (N=33) presentó solamente un foco
fractutario a realizar fijación y reducción. Todo lo anterior simplifica la
conducta terapéutica tanto para el paciente como para el cirujano. De esta
manera se obtienen resultados similares al estudio realizado por Rojas
(4)
ya
que el 57,5% de los pacientes presenta una fractura mandibular, 33,7%; dos
fracturas 6,8%; tres fracturas y sólo 1,8% de los pacientes presenta cuatro
fracturas. También Crestanello
(41)
uno solo, 74 pacientes (40,2%)
, registra que 86 pacientes (46,8%) con
tuvieron dos focos fractutarios, con tres
líneas de fracturas 21(11,4%) y con cuatro focos a tratar 3 pacientes (1,6%).
Los resultados obtenidos por el autor difieren del resultado que encuentra
Pacheco
(6)
pues obtiene en los pacientes incluidos en una muestra de 41
examinados un total de 65 fracturas mandibulares, de los cuales 21 (51,2%)
tuvieron más de una, mientras 20 (48,8%) tuvieron una sola fractura.
Es importante considerar la causa de la lesión, ya que a mayor magnitud de
las fuerzas involucradas, es mayor la probabilidad de fractura.
(43)
En los
accidentes automovilísticos numerosos artículos han demostrado la
reducción significativa de la mortalidad y de lesiones graves con el uso y la
incorporación de airbags frontales y laterales.
(44)
En la casuística
internacional se reporta un aumento de la incidencia de los traumatismos por
agresiones.
(45)
Las agresiones por golpes de puños no se describen como
traumatismos de alta energía pero pueden generar lesiones complejas. Se
constata que pueden causar una, dos, tres y hasta cuatro fracturas de
mandíbula. Se debe destacar que las caídas, accidentes deportivos o
laborales es un área donde es posible implementar mecanismos de
prevención a través de la realización de estas actividades con medidas de
seguridad adecuadas. (46)
Tabla
4.
Distribución
porcentual
de
pacientes
con
fracturas
mandibulares según la clasificación de Fry. En dicha tabla el autor
observó que el 56% (N=56) de las líneas de fracturas descritas en los focos
de fracturas fueron vertical y horizontalmente favorable y el 44% se
comportaron como desfavorable en ambos sentidos. En correspondencia
con la revisión que realiza Morejón
(47)
, la frecuencia de fracturas
mandibulares según el grado de desplazamiento tanto en sentido vertical
como horizontal, el mayor número de fracturas se clasifican en favorables
83,4 %, y un 16.6 % en desfavorable Sin embargo existen otros autores
como Carling
(48)
y Bradley
(49)
que reportan una mayor incidencia de
fracturas desfavorables.
Tabla 5. Distribución porcentual de pacientes con fractura mandibular
según clasificación de Kruger. La siguiente tabla distribuye los focos de
fracturas según su grado de complejidad, donde el autor obtuvo un 56%
(N=28) de los focos fractutarios con exposición al medio bucal o al medio
externo; seguido de las simples para un 36%.Las conminutas simples y
complejas
tuvieron
una
baja
incidencia
representando
el
4%
respectivamente. Lo anterior concuerda con una la serie de casos recogida
por Kruger
(11)
mandibulares
donde obtiene
una incidencia de un 74% de fracturas
expuestas y solo un 23% en las simples o no expuesta.
Contrario al criterio de este autor Avello
(28)
nota que la mayoría de los
pacientes encuestados (42%) de sus casos tienen fracturas simples.
Grafico 3. Distribución porcentual de pacientes con fractura mandibular
según tipo de tratamiento. Esta gráfica muestra la relación del método
terapéutico empleado en la reducción y fijación de los sitios de fractura. En el
período en que se enmarca la investigación el autor observó un ligero
predominio de la terapéutica quirúrgica sobre la conservadora, siempre
teniendo en cuenta las especificidades e indicaciones terapéuticas en cada
paciente. El 58% de los encuestados recibieron tratamiento quirúrgico. Se
comparte la opinión de Figueroa
(50)
, quien plantea que el tratamiento de las
fracturas mandibulares en la actualidad se encamina hacia la reducción
abierta y la estabilización con medios de fijación rígidos o semirígidos
(68,9% de las fracturas), lo que permite un alta precoz evitando el bloqueo
maxilo mandibular (BMM) y los problemas que esto implica, en especial el
riesgo de obstrucción respiratoria y dificultad de alimentación e higiene
bucal. En su experiencia, el sistema AO ha demostrado su eficiencia en el
tratamiento quirúrgico de los pacientes. Varios son los autores que reportan
las reducciones abiertas como la técnica más común hasta en un 80% (51) y
85 %
(52)
. En otros países como Irán se reporta lo contrario, pues Kalantar
(53)
relata que el 56% de las reducciones de fracturas mandibulares fue
realizado de manera cerrada.
Tabla 6. Distribución porcentual de pacientes con fractura mandibular
según complicaciones posoperatorias .En la siguiente tabla se observó
que dentro de las complicaciones posoperatorias que cuatro pacientes
(57.1%) presentaron maloclusión, la sepsis, dehiscencia y trastornos de la
ATM se reportaron con un caso (14.3%) respectivamente.
Este criterio se reafirma a través de los resultados de Rojas
(4)
pues en su
experiencia en el tratamiento de las fracturas mandibulares la complicación
más frecuente es la maloclusión (23,5%) estrechamente vinculada con dos
situaciones: pacientes con fractura subcondilar y pacientes en los que se
emplean placas compresivas. La infección (9,2%) fue la segunda
complicación más observada en este estudio, con quince fracturas de los
cuales siete correspondían a fracturas del ángulo mandibular, tres fracturas
parasinfisiarias, tres fracturas de cuerpo y dos fracturas de sínfisis.
Sin embargo, en la literatura internacional se recoge un estudio realizado por
Serena
(37)
acerca de las complicaciones post-operatorias, en el cual obtiene
la mayor casuística en los casos con infección posoperatoria en 32 pacientes
(59,2%), seguido por 13 casos (24%) de mala unión, y un paciente con
limitación de apertura bucal por interposición de un fragmento óseo en
fractura de cóndilo mandibular. Así mismo, en un estudio prospectivo, James
(54)
evalúa 253 pacientes consecutivos y encuentra infección postoperatoria
en el 6.95% sin tener relación la infección postoperatoria con la extracción o
no del diente situado en la línea de fractura. También, Limchayseng
(55)
estudia 158 fracturas de ángulo mandibular y encuentra infección a pesar de
tratamiento antibiótico postoperatorio; observa mayor número de infecciones
en las fracturas moderadas o muy desplazadas. Además, nota que las
fracturas tratadas con medios de fijación rígidos y/o semirígidos tienen una
mayor incidencia de infección (28%) que las tratadas con reducción abierta y
fijación alámbrica (6%).
Gráfico 4. Distribución porcentual de pacientes con fractura
mandibular según resultados del tratamiento. En la siguiente tabla el
autor recopiló la información de que el 94% (N=47) de los pacientes recibió
un tratamiento evaluado de satisfactorio y solo el 6% (N=3) presentó
maloclusión y/o una incorrecta alineación de los fragmentos óseos
fracturados.
Flores
(56)
obtiene igualmente evolución satisfactoria en un 78% de los
pacientes, en los cuales no afrontaron ninguna complicación, en un 2% no
fue satisfactorio el tratamiento y en el 20% restante no se consignó este
acápite en los expedientes por abandono a las consultas de control dado
que el 95% de los examinados presentaban una situación socioeconómica
desfavorable y viven en lugares distantes al hospital.
Li
(10)
en un estudio retrospectivo de 10 años en fracturas mandibulares se
contabilizan 135 casos de mala unión. Los pacientes que fueron víctimas de
lesión por proyectil de arma de fuego, en su mayoría presentaron
complicaciones post-operatorias de este tipo, por lo que podemos suponer
que la intensidad del trauma es factor para el desarrollo de complicaciones,
así como también el tipo de fractura ya que más de la mitad de los pacientes
con historia de complicación post-operatoria se constatan fracturas múltiples
de mandíbula. La severidad y etiología del trauma maxilofacial son factores
que influyen en una unión anormal y dificulta el tratamiento de las fracturas
mandibulares.
Conclusiones
1. Las fracturas mandibulares fueron más frecuentes en el grupo etario
de 18 a 30 años y en el género masculino.
2. La agresión física fue el principal factor etiológico.
3. El cuerpo mandibular fue la región anatómica más afectada.
4. La mayoría de
las fracturas mandibulares se clasificaron como
favorables y compuestas.
5. Predominó el tratamiento quirúrgico.
6. La complicación posoperatorias más frecuente fue la
maloclusión
dentaria.
7. La
mayoría
de
los
pacientes
tratados
obtuvieron
satisfactorio al ser evaluados según el tratamiento recibido.
resultado
Recomendaciones
Continuar desarrollando
los análisis estadísticos de la
traumatología
mandibular. Así mismo, tener en cuenta los resultados y experiencias de
esta investigación en futuros estudios descriptivos con este perfil. Potenciar
el aumento del número de publicaciones sobre la casuística a nivel nacional
y en nuestra provincia.
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ANEXO 1
Bioética médica
Consentimiento Informado: _______________________.
Fecha: _________________________.
Yo
_____________________________________________ejerciendo
mi
libre poder de determinación y voluntariedad, estoy de acuerdo con participar
activamente en la investigación titulada: Comportamiento de las fracturas
mandibulares en el Hospital Universitario "General Calixto García ", 20102011.Con el fin de ser parte de una encuesta y ser sometido a un examen
bucal. Se me explicó el objetivo del estudio en cuestión, de participación
absolutamente voluntaria, sin sufrir presión alguna y sin temor a represaría
en caso de rechazo de esta propuesta.
Se me ha explicado que la información es de carácter confidencial, salvo al
investigador; mis datos personales y demás aspectos concernientes al
estudio no podrán ser divulgados. Así mismo, la gratuidad de todos los
procedimientos a realizar durante la investigación, por tanto autorizo a que
me incluyan en la investigación, de acuerdo con su voluntad de salir.
__________________
_________________
Firma del paciente
Testigo
_______________
Firma y cuño del residente
ANEXO 2
Tabla de recolección de datos
Nombre y apellidos.
Dirección particular
H. Clínica
Edad
Marca con una X
Sexo
18-30
M
31-40
F
Raza
41-50
B
M
N
51-60
Localización anatómica
61 y +
Sínfisis
Etiología
Marca con una X
Parasínfisis
Accidentes de tránsito
Cuerpo
Agresión física
Angulo mandibular
Caídas de altura
Rama ascendente
Accidentes de trabajo
Cóndilo
Accidentes deportivos
Apófisis coronoide
Tratamiento
Marcar con una X
Número de focos de
fracturas
Conservador
1-
3-
Quirúrgico
2-
4 y más
Fracturas según desplazamiento
Vertical
Favorable
Horizontal
Desfavorable
Favorable
Desfavorable
Fractura según gravedad
Simples
En tallo
verde
Compuestas
Conminutas
simples
Conminutas complejas
Complicaciones postoperatorias
Inmediatas
Mediatas
Sepsis
Pseudoartrosis
Dehiscencia
Maloclusión
Hemorragia
Osteomielitis
Maloclusión
Anquilosis
Trastornos de la ATM
Trastornos de la ATM
ANEXO 3
Tabla 1. Distribución porcentual de pacientes con fractura mandibular
según edad
Grupos de edad
#
%
18-30
17
34
31-40
15
30
41-50
10
20
51-60
1
2
61 y más
7
14
Total
50
100
Gráfico 1. Distribución porcentual de pacientes con fractura mandibular
según sexo
Tabla 2. Distribución porcentual de pacientes con fractura mandibular
según etiología del trauma
Etiología
#
%
Agresión física
17
34
Caídas
14
28
Accidentes de tránsito
10
20
Accidentes laborales
5
10
Accidentes deportivos
3
6
Armas de fuego
1
2
Total
50
100
Gráfico 2. Distribución porcentual de pacientes con fractura mandibular
según localización anatómica
Tabla 3. Distribución porcentual de pacientes con fractura mandibular
según número de focos de fracturas
# de focos de fracturas
#
%
1
33
66
2
12
24
3
3
6
4 y más
2
4
Total
50
100
Tabla 4.Distribución porcentual de pacientes
mandibulares según la clasificación de Fry
con
fracturas
Clasificación de Fry
#
%
Horizontalmente favorable.
31
31
Horizontalmente desfavorable.
19
19
Verticalmente favorable.
25
25
Verticalmente desfavorable.
25
25
Total
100
100
Tabla 5. Distribución porcentual de pacientes con fractura mandibular
según clasificación de Kruger
Clasificación de Kruger
#
%
Compuesta
28
56
Simple
18
36
Conminuta compleja
2
4
Conminuta simple
2
4
Total
50
100
.
Grafico 3. Distribución de porcentual de pacientes con fractura
mandibular según tipo de tratamiento
Tabla 6. Distribución porcentual de pacientes con fractura mandibular
según complicaciones posoperatorias
Complicaciones posoperatorias
#
%
Maloclusión
4
57.1
Sepsis
1
14.3
Trastornos de la ATM
1
14.3
Pseudoartrosis
1
14.3
Total
7
100
Gráfico 4. Distribución porcentual de pacientes con fractura mandibular
según resultados del tratamiento
ANEXO 4
Caso clínico 1
Fractura
mandibular
de
cuerpo
(izquierda).
Tratamiento
quirúrgico.
Abordaje intraoral combinado con vía percutánea para realizar osteosíntesis
estable con placa de titanium 2.7 y tornillos bicorticales.
Fig1. Apariencia frontal.
Fig2. Apariencia intraoral.
Fig3. Rx PA Mandíbula.
Fig4. Fijación intermaxilar con
tornillos de fijación intermaxilar.
Caso clínico 2
Fractura de cóndilo mandibular (bilateral). Tratamiento quirúrgico. Abordaje
retromandibular o de Hinds (derecha). Se realiza afeitado condilar
para
inducir pseudoartrosis(del lado derecho).
Fig1.Apariencia frontal.
Fig2.Rx Towne invertida de mandíbula.
Fig3. Fijación intermaxilar con tracción elástica.
Fig4.Oclusión en
postoperatorio mediato (21 días).
Caso clínico 3
Fractura de ángulo (derecho) y parasínfisis (izquierda) mandibular. Fijación
intermaxilar. Tratamiento quirúrgico. Se realiza abordaje intraoral y
osteosíntesis alámbrica en ambos focos de fracturas.
Fig1.Apariencia frontal
Fig 2. Rx PA Mandíbula en
postoperatorio mediato de 2meses.
Fig 3. Apariencia intraoral y control de la
oclusión en posoperatorio mediato de 2
meses.