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ISSN: 1888-9891
REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 8, Número 4.
Octubre-Diciembre 2015
EDITORIAL
Un tratamiento integral para el trastorno por déficit de atención e
hiperactividad en toda Europa
ORIGINALES
Escala Abreviada de Personalidad y Acontecimientos Vitales para la detección
de los intentos de suicidio
Ver ficha técnica en páginaV<
La carga de la enfermedad en España 2010: trastornos neurológicos, mentales
y re: trastornos neurológicos, mentales y relacionados con el consumo de
sustancias
Curso de la enfermedad y calidad de vida en pacientes mexicanos con psicosis
Riesgo de suicidio de hombres internos con condena en centros penitenciarios
REVISIÓN
Comorbilidad entre el trastorno bipolar y los trastornos de la conducta
alimentaria
CARTAS AL DIRECTOR
Delírium en la versión en español del DSM-5: ¿más confusión?
La psicosis, una presentación inusual de la tiroiditis de Hashimoto
Las voluntades anticipadas en salud mental: hechos y valores
OCTUBRE-DICIEMBRE 2015 - VOLUMEN 8 - NUMERO 4
Un nuevo método de valoración de la enfermedad psiquiátrica postraumática
Necesidad de mejora en la gestión estadística y proceso de comunicación de
los casos de suicidio identificados
AGENDA
Factor de impacto 2014: 1.622
www.elsevier.es/saludmental
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A lcanzando Metas
Único antipsicótico agonista parcial de la dopamina
y la serotonina de administración mensual1
t Abilify Maintena® ha demostrado eficacia en síntomas positivos y negativos.1,2
tAbilify Maintena® reduce las recaídas y las rehospitalizaciones.1,2,3
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síntomas clínicos del paciente medidos por la escala QLS (escala de calidad de vida).4
Simplificando el tratamiento de la esquizofrenia
DOSIS
RECOMENDADA5
Bibliografía: 1. Fleischhacker WW, Aripiprazole once-monthly for treatment of schizophrenia: double-blind, randomised, non-inferiority study. Br J Psychiatry. 2014;205(2):135-44. 2. Kane JM, Sanchez R, Perry PP, et al. Aripiprazole
intramuscular depot as maintenance treatment in patients with schizophrenia: a 52-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry. 2012;73(5):617-624. 3. Kane JM, Sanchez R, Zhao J, et
al. Hospitalisation rates in patients switched from oral anti-psychotics to aripiprazole once-monthly for the management of schizophrenia. J Med Econ. 2013;16(7):917-925. 4. Kane JM, et al. Effects of Aripiprazole Once-monthly on
Functioning in Patients with Schizophrenia. Poster presented at: 27th annual European College of Neuropsychopharmacology congress; October 18-21, 2014; Berlin, Germany. 5. Ficha Técnica de Abilify Maintena®
OPSA/0215/MTN/1076
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Rápida eficacia
hacia una remisión
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en trastorno bipolar I
“The SYCREST® trademark is used under license from N.V. Organon, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA”
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Sycrest®, el primer antipsicótico tetracíclico
04/02/15 10:14
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Sycrest® 5 mg comprimidos sublinguales Sycrest® 10 mg comprimidos sublinguales 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Sycrest® 5 mg: Cada comprimido sublingual contiene
5 mg de asenapina (como maleato). Sycrest® 10 mg: Cada comprimido sublingual contiene 10 mg de asenapina (como maleato). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Sycrest®
5 mg: Comprimido sublingual Comprimidos sublinguales redondos, de blanco a blanquecino, con “5” grabado en una de las caras. Sycrest® 10 mg: Comprimido sublingual Comprimidos sublinguales redondos, de blanco a blanquecino,
con “10” grabado en una de las caras. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Sycrest® está indicado para el tratamiento de los episodios maníacos de moderados a graves, asociados con el trastorno bipolar I en adultos.
4.2 Posología y forma de administración Posología La dosis de inicio recomendada de Sycrest® en monoterapia es de 10 mg dos veces al día. Se debe tomar una dosis por la mañana y otra dosis por la noche. La dosis puede reducirse
a 5 mg dos veces al día según valoración clínica. Para terapia de combinación, se recomienda una dosis de inicio de 5 mg dos veces al día. Dependiendo de la respuesta clínica y tolerabilidad de cada paciente individual, la dosis puede
aumentarse a 10 mg dos veces al día. Poblaciones especiales Pacientes de edad avanzada Sycrest® debe ser usado con cuidado en pacientes de edad avanzada. Se dispone de datos limitados de eficacia en pacientes mayores de 65
años. Los datos farmacocinéticos disponibles se describen en la sección 5.2. Pacientes con insuficiencia renal No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. No hay experiencia con asenapina en pacientes con
insuficiencia renal grave que tienen un aclaramiento de creatinina menor a 15 ml/min. Pacientes con insuficiencia hepática No se requiere ajuste de dosis para pacientes con insuficiencia hepática leve. No puede excluirse la posibilidad
de un aumento de los niveles de asenapina en plasma en algunos pacientes con insuficiencia hepática moderada (Clasificación B de Child-Pugh) y se aconseja precaución. En sujetos con insuficiencia hepática grave (Clasificación C de
Child-Pugh), la exposición a asenapina aumentó 7 veces. Por lo tanto, Sycrest® no se recomienda en pacientes con insuficiencia hepática grave. Población pediátrica Se realizó un estudio de farmacocinética y un estudio a corto plazo
de la eficacia y seguridad en una población pediátrica (edades comprendidas entre 10 y 17 años) con episodios maníacos o mixtos asociados a trastorno bipolar tipo I. No se ha establecido la seguridad a largo plazo de Sycrest® en
pacientes menores de 18 años. Existen datos limitados de seguridad con Sycrest® en pacientes pediátricos. Los datos disponibles actualmente están descritos en las secciones 4.8, 5.1 y 5.2, pero no se puede hacer una recomendación
posológica. Forma de administración El comprimido no debe extraerse del blister hasta el momento de la toma. Siempre manipular el comprimido con las manos secas. No se debe presionar el comprimido contra el blister, ni tampoco
cortar o romper el blister. Despegar la lengüeta coloreada y extraer el comprimido con cuidado. El comprimido no debe aplastarse. Para asegurar una óptima absorción, el comprimido sublingual de Sycrest® debe situarse bajo la lengua
y dejar que se disuelva completamente. El comprimido se disolverá en la saliva en unos segundos. Los comprimidos sublinguales de Sycrest® no deben masticarse ni tragarse. Se debe evitar comer y beber 10 minutos después de la
administración. Cuando se administre en combinación con otros medicamentos, Sycrest® debe tomarse el último. No se aconseja el tratamiento con Sycrest® en pacientes incapaces de cumplir con esta forma de administración, por
la baja biodisponibilidad de asenapina ingerida (<2 % con una formulación oral en comprimidos). 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. 4.4 Advertencias y
precauciones especiales de empleo Pacientes de edad avanzada con psicosis asociada a demencia Los pacientes de edad avanzada con psicosis asociada a demencia, tratados con medicamentos antipsicóticos tienen un mayor riesgo
de muerte. Sycrest® no está aprobado para el tratamiento de pacientes con psicosis asociada a demencia y no se recomienda su uso en este particular grupo de pacientes. Síndrome neuroléptico maligno Con el uso de antipsicóticos,
incluyendo asenapina, se ha notificado síndrome neuroléptico maligno (SNM), caracterizado por hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad del sistema nervioso autónomo, conciencia alterada y elevados niveles de creatina fosfoquinasa
en suero. Otros signos pueden ser mioglobinuria (rabdomiolisis) y fallo renal agudo. Si un paciente desarrolla signos y síntomas indicativos de SNM se debe suspender el tratamiento con Sycrest®. Convulsiones En ensayos clínicos, se
notificaron esporádicamente casos de convulsiones durante el tratamiento con asenapina. Por lo tanto, Sycrest® debe ser utilizado con precaución en pacientes que tengan antecedentes de trastornos convulsivos o que tengan
enfermedades asociadas a convulsiones. Suicidio La posibilidad de intento de suicidio es inherente a las enfermedades psicóticas y al trastorno bipolar, por lo que el tratamiento de los pacientes de alto riesgo debe acompañarse de una
estrecha supervisión. Hipotensión ortostática Asenapina puede inducir hipotensión ortostática y síncope, especialmente al inicio del tratamiento, que refleja probablemente sus propiedades antagonistas α1 adrenérgicas. Los pacientes
de edad avanzada tienen especialmente un alto riesgo de sufrir hipotensión ortostática (ver sección 4.8). En ensayos clínicos, durante el tratamiento con Sycrest® fueron notificados esporádicamente casos de síncope. Sycrest® debe
ser utilizado con precaución en pacientes de edad avanzada y en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida (por ej., fallo cardíaco, infarto de miocardio o isquemia, defectos en la conducción), enfermedad cerebrovascular o
enfermedades que predispongan al paciente a la hipotensión (por ej., deshidratación e hipovolemia). Discinesia tardía La inducción a discinesia tardía se ha asociado con medicamentos con propiedades antagonistas de los receptores
de dopamina. La discinesia tardía se caracteriza por movimientos rítmicos involuntarios, predominantemente de la lengua y/o la cara. En ensayos clínicos, se notificaron esporádicamente casos de discinesia tardía durante el tratamiento
con asenapina. La aparición de síntomas extrapiramidales es un factor de riesgo para la discinesia tardía. Si aparecen los signos y síntomas de la discinesia tardía en un paciente en tratamiento con Sycrest®, debe considerarse la
interrupción del tratamiento. Hiperprolactinemia Se observaron aumentos de los niveles de prolactina en algunos pacientes tratados con Sycrest®. En ensayos clínicos, fueron notificadas pocas reacciones adversas relacionadas con
niveles anormales de prolactina. Intervalo QT La prolongación clínicamente relevante del intervalo QT no parece estar asociada con asenapina. Se debe actuar con precaución cuando Sycrest® se prescribe a pacientes con enfermedad
cardiovascular conocida o historia familiar de prolongación del intervalo QT, y en uso concomitante con otros medicamentos que pueden prolongar el intervalo QT. Hiperglucemia y diabetes mellitus Se ha notificado ocasionalmente
hiperglucemia o exacerbación de una diabetes preexistente durante el tratamiento con asenapina. La valoración de la relación entre el uso de antipsicóticos atípicos y niveles anormales de glucosa se complica por la posibilidad de un
incremento de base del riesgo de diabetes mellitus en pacientes con esquizofrenia o trastorno bipolar y un aumento de la incidencia de diabetes mellitus en la población general. Se aconseja el seguimiento clínico apropiado en pacientes
diabéticos y en pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus. Disfagia Se han asociado dismotilidad esofágica y aspiración con el tratamiento antipsicótico. Se notificaron esporádicamente casos de disfagia en
pacientes tratados con Sycrest®. Regulación de la temperatura corporal Se ha atribuido a los medicamentos antipsicóticos un trastorno de la capacidad del cuerpo para reducir la temperatura corporal. A partir de los ensayos clínicos,
se concluye que asenapina no parece asociarse a una alteración clínicamente relevante de la regulación de la temperatura corporal. Cuando se prescriba Sycrest®, se aconseja la asistencia adecuada en aquellos pacientes que se
encuentren en situaciones que pueden contribuir a un aumento de la temperatura corporal, es decir, hacer ejercicio enérgicamente, exposición a calor extremo, que reciban a la vez medicamentos con actividad anticolinérgica o que sean
susceptibles de sufrir deshidratación. Pacientes con insuficiencia hepática grave La exposición a asenapina aumenta 7 veces en pacientes con insuficiencia hepática grave (Clasificación C de Child-Pugh). Por lo tanto, Sycrest® no está
recomendado en tales pacientes. Enfermedad de Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy Los psiquiatras deben valorar los riesgos frente a los beneficios cuando prescriben Sycrest® a pacientes con enfermedad de Parkinson o
demencia con cuerpos de Lewy (DCL), ya que en ambos grupos se puede incrementar el riesgo de síndrome neuroléptico maligno, así como presentar una mayor sensibilidad a los antipsicóticos. Este aumento de sensibilidad puede
manifestarse como confusión, embotamiento, inestabilidad postural con caídas frecuentes, además de síntomas extrapiramidales. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Dados los efectos principales
de asenapina en el sistema nervioso central (SNC) (ver sección 4.8), se debe utilizar con precaución cuando se toma en combinación con otros medicamentos que actúan a nivel central. Se debe avisar a los pacientes que eviten el alcohol
mientras estén tomando Sycrest®. Potencial de que otros medicamentos afecten a Sycrest® Asenapina se elimina fundamentalmente mediante glucuronidación directa por UGT1A4 y metabolismo oxidativo a través las isoenzimas del
citocromo P450 (predominantemente CYP1A2). Se estudiaron los efectos potenciales de los inhibidores y un inductor de varias de estas rutas enzimáticas sobre la farmacocinética de asenapina, concretamente fluvoxamina (inhibidor
del CYP1A2), paroxetina (inhibidor del CYP2D6), imipramina (inhibidor del CYP1A2/2C19/3A4), cimetidina (inhibidor del CYP3A4/2D6/1A2), carbamacepina (inductor del CYP3A4/1A2) y valproato (inhibidor de las UGT). Excepto para
fluvoxamina, ninguno de los medicamentos que interaccionan causó alteraciones clínicamente relevantes en la farmacocinética de asenapina. Durante la administración combinada con una dosis única de asenapina 5 mg y fluvoxamina
25 mg dos veces al día se produjo un aumento del 29% en el área bajo la curva de asenapina. Es de esperar que la dosis terapéutica completa de fluvoxamina produzca un aumento mayor en las concentraciones de asenapina en
plasma. Por lo tanto, la administración concomitante de asenapina y fluvoxamina debe abordarse con precaución. Potencial de que Sycrest® afecte a otros medicamentos Sycrest® puede aumentar los efectos de ciertos agentes
antihipertensivos a causa de su antagonismo α1 adrenérgico, con posibilidad de inducir hipotensión ortostática (ver sección 4.4). Asenapina puede antagonizar el efecto de levodopa y de agonistas dopaminérgicos. Si esta combinación
se considera necesaria, debe prescribirse la menor dosis eficaz de cada tratamiento. Estudios in vitro indican que asenapina inhibe débilmente el CYP2D6. Se obtuvieron los siguientes resultados de estudios clínicos de interacciones de
medicamentos, que investigaron los efectos de la inhibición del CYP2D6 por asenapina: - Tras la administración concomitante de dextrometorfano y asenapina en individuos sanos, se midió la proporción de dextrorfano/dextrometorfano
(DX/DM) como indicador la actividad del CYP2D6. El tratamiento con asenapina 5 mg dos veces al día resultó en una disminución mínima de la proporción DX/DM a 0,43, lo que es indicativo de la inhibición del CYP2D6. En el mismo
estudio, el tratamiento con paroxetina 20 mg al día disminuyó la proporción DX/DM a 0,032. - En otro estudio, la administración conjunta de una dosis única de 75 mg de imipramina con una dosis única de 5 mg de asenapina no afectó
las concentraciones plasmáticas del metabolito desipramina (un sustrato del CYP2D6). - La administración conjunta de una dosis única de 20 mg de paroxetina (sustrato e inhibidor del CYP2D6) durante el tratamiento con 5 mg de
asenapina dos veces al día en 15 individuos varones sanos causó un aumento en la exposición a paroxetina de casi 2 veces. In vivo, asenapina parece ser como máximo un inhibidor débil del CYP2D6. Sin embargo, la asenapina puede
aumentar los efectos inhibitorios de la paroxetina sobre su propio metabolismo. Por lo tanto, Sycrest® en asociación debe administrarse con precaución con medicamentos que sean sustratos e inhibidores del CYP2D6. 4.6 Fertilidad,
embarazo y lactancia Embarazo No hay suficientes datos sobre el uso de Sycrest® en mujeres embarazadas. Asenapina no fue teratogénico en estudios en animales. Se encontraron efectos tóxicos embrionarios y maternales en
estudios con animales (ver sección 5.3). Los recién nacidos expuestos a antipsicóticos (como Sycrest®) durante el tercer trimestre de embarazo están en peligro de sufrir reacciones adversas como síntomas extrapiramidales y/o
síndromes de abstinencia que pueden variar en gravedad y duración tras la exposición. Se han notificado casos de síntomas de agitación, hipertonía, hipotonía, temblor, somnolencia, dificultad respiratoria o alteraciones alimenticias en
recién nacidos. Por consiguiente, se debe vigilar estrechamente a los recién nacidos. Sycrest® no debe usarse durante el embarazo a menos que la situación clínica de la mujer requiera tratamiento con asenapina y solo si el beneficio
potencial es mayor que el posible riesgo para el feto. Lactancia Asenapina se excretó en la leche de las ratas durante la lactancia. Se desconoce si asenapina o sus metabolitos se excretan en la leche materna. La lactancia debe ser
interrumpida durante el tratamiento con Sycrest®. Fertilidad No se han observado alteraciones de la fertilidad en ensayos preclínicos (ver sección 5.3) 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas Asenapina puede
causar somnolencia y sedación. Por la tanto, los pacientes deben ser prevenidos sobre la conducción y el uso de máquinas hasta que estén razonablemente seguros de que Sycrest® no les afecta de forma negativa. 4.8 Reacciones
adversas Resumen del perfil de seguridad Las reacciones adversas notificadas más frecuentemente durante el tratamiento con asenapina fueron somnolencia y ansiedad. Lista tabulada de reacciones adversas La incidencia de
reacciones adversas al fármaco asociadas al tratamiento con asenapina se tabula seguidamente. La tabla se basa en reacciones adversas notificadas durante ensayos clínicos y/o uso post-comercialización. Todas las reacciones adversas
se enumeran por órganos y sistemas y por frecuencia; muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a
partir de los datos disponibles). En cada grupo de frecuencia, las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad. No se puede determinar la frecuencia de las reacciones adversas notificadas durante el uso postcomercialización ya que provienen de notificaciones espontáneas. Por consiguiente, la frecuencia de estas reacciones adversas se clasifica como “no conocida”.
Clasificación por órganos y sistemas
Trastornos de la sangre y del sistema linfático
Trastornos del sistema inmunológico
Muy frecuentes
Trastornos del sistema nervioso
Poco frecuentes
Peso aumentado
Apetito aumentado
Hiperglucemia
Distonía
Acatisia
Discinesia
Parkinsonismo
Sedación
Mareo
Disgeusia
Síncope
Crisis
Trastorno extrapiramidal
Disartria
Raras
Neutropenia
Ansiedad
Somnolencia
Trastornos oculares
Síndrome neuroléptico maligno
Síndrome de la pierna inquieta
Trastorno de la acomodación
Bradicardia sinusal
Bloqueo de rama
Intervalo QT del electrocardiograma
prolongado
Taquicardia sinusal
Hipotensión ortostática
Hipotensión
Trastornos cardíacos
Trastornos vasculares
Trastornos respiratorios, torácicos
y mediastínicos
Embolia pulmonar
Trastornos gastrointestinales
Hipoestesia oral
Trastornos hepatobiliares
Alanina aminotransferasa
elevada
Trastornos músculo esqueléticos y del tejido
conjuntivo
Rigidez muscular
Lengua hinchada
Disfagia
Glosodinia
Parestesia oral
Náuseas
Lesiones de la mucosa oral
(ulceraciones, vesiculación e inflamación)
Hipersecreción salival
Rabdomiolisis
Embarazo, puerperio y enfermedades perinatales
Disfunción sexual
Amenorrea
Trastornos del aparato reproductor y de la mama
Trastornos generales y alteraciones en el lugar
de administración
Frecuencia no conocida
Reacciones alérgicas
Trastornos del metabolismo y de la nutrición
Trastornos psiquiátricos
Frecuentes
Fatiga
Ginecomastia
Galactorrea
Síndrome de abstinencia neonatal
(ver 4.6)
Descripción de reacciones adversas seleccionadas Síntomas extrapiramidales (SEP) En ensayos clínicos, la incidencia de síntomas extrapiramidales en pacientes tratados con asenapina fue mayor que con placebo (15,4 % frente a 11,0 %).
A partir de los ensayos de esquizofrenia a corto plazo (6 semanas) parece haber una relación dosis-respuesta para la acatisia en pacientes tratados con asenapina, y para el parkinsonismo hubo una tendencia al aumento con dosis altas.
Basado en un estudio farmacocinético reducido, los pacientes pediátricos parecían ser más sensibles a la distonía con la administración inicial de asenapina cuando no se siguió una pauta de aumento gradual de la dosis (ver sección
5.2). La incidencia de distonía en ensayos clínicos pediátricos, utilizando un aumento gradual de la dosis, fue similar a la observada en ensayos con adultos. Aumento de peso En los ensayos combinados a corto y largo plazo de
esquizofrenia y trastorno bipolar en adultos, el cambio promedio en el peso corporal fue de 0,8 kg. En los ensayos a corto plazo de esquizofrenia, la proporción de sujetos con aumento de peso clínicamente significativo fue del 5,3 %
para asenapina comparado con el 2,3 % para placebo (aumento de peso ≥ 7 % desde el inicio al final del estudio). En los ensayos a corto plazo de manía bipolar, la proporción de sujetos con aumento de peso clínicamente significativo
fue del 6,5 % para asenapina comparado con el 0,6 % para placebo (aumento de peso ≥ 7 % desde el inicio al final del estudio). En un ensayo de seguridad y eficacia de 3 semanas, a dosis fijas, aleatorizado y controlado con placebo
en pacientes pediátricos de 10 a 17 años con trastorno bipolar I, el cambio promedio en el peso desde el inicio al final del estudio para placebo y asenapina 2,5 mg, 5 mg, y 10 mg, dos veces al día, fue de 0,48, 1,72, 1,62 y 1,44 kg,
respectivamente. La proporción de sujetos con un aumento de peso clínicamente significativo (aumento de peso ≥ 7 % desde el inicio al final del estudio) fue del 14,1 % para asenapina 2,5 mg dos veces al día, del 8,9 % para asenapina
5 mg dos veces al día, y del 9,2 % para asenapina 10 mg dos veces al día, en comparación al 1,1 % para el placebo. Hipotensión ortostática La incidencia de hipotensión ortostática en pacientes de edad avanzada fue del 4,1 %
comparado con un 0,3 % en la población combinada de los ensayos fase 2-3. Encimas hepáticas Se han visto frecuentemente aumentos transitorios y asintomáticos de transaminasas hepáticas, alanino transferasa (ALT) y aspartato
transferasa (AST), especialmente al comienzo del tratamiento. Otros efectos Se han notificado eventos cerebrovasculares en pacientes tratados con asenapina, pero no hay evidencia de incidencia por encima de lo esperado en adultos
entre 18 y 65 años. Asenapina tiene propiedades anestésicas. Tras la administración pueden producirse hipoestesia oral y parestesia oral y normalmente se resuelven en 1 hora. Tras la comercialización se han notificado reacciones
graves de hipersensibilidad en pacientes tratados con asenapina, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, angioedema, lengua hinchada e hinchazón de garganta (edema faríngeo). Población pediátrica La asenapina no está
indicada para el tratamiento de niños y adolescentes menores de 18 años (ver sección 4.2). Las experiencias adversas clínicamente relevantes identificadas en los ensayos de esquizofrenia y bipolares en pacientes pediátricos fueron
similares a las observadas en los ensayos de esquizofrenia y bipolares en adultos. Las reacciones adversas más frecuentes (≥ 5 % y al menos el doble de la tasa con placebo) notificadas en pacientes pediátricos con trastorno bipolar I
fueron somnolencia, sedación, mareos, disgeusia, hipoestesia oral, parestesia oral, náuseas, aumento del apetito, fatiga y aumento de peso. Las reacciones adversas más frecuentes (una proporción de pacientes ≥ 5 % y al menos el
doble que con el placebo) notificadas en pacientes pediátricos con esquizofrenia fueron somnolencia, sedación, acatisia, mareo e hipoestesia oral. Hubo una mayor incidencia estadísticamente significativa de pacientes con aumento de
peso ≥ 7 % (desde el inicio hasta el final del estudio) en comparación con placebo (3,1 %) en el caso de Sycrest® 2,5 mg dos veces al día (9,5 %) y Sycrest® 5 mg dos veces al día (13,1 %). Notificación de sospechas de reacciones
adversas Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios
a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis En el programa de asenapina fueron notificados pocos
casos de sobredosis. Las dosis estimadas notificadas fueron entre 15 y 400 mg. En la mayoría de los casos no se aclaró si asenapina se tomó sublingual. Las reacciones adversas relacionadas con el tratamiento fueron agitación y
confusión, acatisia, distonía orofacial, sedación y datos asintomáticos de ECG (bradicardia, complejos supraventriculares, retraso de la conducción intraventricular). No hay información específica disponible acerca del tratamiento de la
sobredosis con Sycrest®, ni un antídoto específico. Debe considerarse la posibilidad de implicación de múltiples medicamentos. Es necesaria la monitorización cardiovascular para detectar posibles arritmias, y el control de la sobredosis
debe concentrarse en el tratamiento de apoyo que mantiene una adecuada oxigenación y ventilación así como el control de los síntomas. La hipotensión y el colapso circulatorio deben tratarse con las medidas apropiadas, como fluidos
intravenosos y/o agentes simpaticomiméticos (no deben utilizarse epinefrina y dopamina, ya que una estimulación beta puede empeorar la hipotensión en el contexto del bloqueo alfa inducido por Sycrest®). En caso de síntomas
extrapiramidales graves, se deben administrar medicamentos anticolinérgicos, y continuar con una estrecha supervisión y seguimiento hasta que el paciente se recupere. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.1 Propiedades
farmacodinámicas Grupo farmacoterapéutico: psicolépticos, antipsicóticos, código ATC: N05AH05 Mecanismo de acción El mecanismo de acción de asenapina no se conoce completamente. Sin embargo, basándose en su farmacología
de receptores se considera que la eficacia de asenapina está mediada por la combinación de la actividad antagonista sobre los receptores D2 y 5-HT2A. Las acciones a nivel de otros receptores como el 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT2C, 5-HT6,
5-HT7, D3 y receptores α2-adrenergicos, también pueden contribuir a los efectos clínicos de asenapina. Efectos farmacodinámicos La asenapina tiene alta afinidad por los receptores de serotonina 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT2A, 5-HT2B,
5-HT2C, 5-HT5, 5-HT6 y 5-HT7, por los receptores de dopamina D2, D3, D4 y D1, por los receptores α1 y α2-adrenérgicos, y por los receptores de histamina H1, y afinidad moderada por los receptores H2. En ensayos in vitro, la
asenapina actúa como un antagonista de estos receptores. La asenapina no tiene afinidad apreciable por los receptores colinérgicos muscarínicos. Eficacia clínica Eficacia clínica en el trastorno bipolar tipo I La eficacia de asenapina en
el tratamiento de episodios maníacos o mixtos, con o sin características psicóticas, del trastorno bipolar tipo I del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), se evaluó en dos ensayos de 3 semanas diseñados
de forma similar, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo y fármaco activo en monoterapia (olanzapina), en los que participaron 488 y 489 pacientes respectivamente. Todos los pacientes cumplieron los criterios diagnósticos
del trastorno bipolar tipo I, episodio maníaco actual (DSM-IV 296.4x) o episodios mixtos (DSM-IV 296.6x) de la 4ª Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), y presentaron un resultado ≥ 20 en la
Escala de Young para la Valoración de la Manía (Y-MRS) en la fase de cribado y al inicio. Los pacientes con oscilaciones rápidas fueron excluidos de estos estudios. Asenapina demostró una eficacia superior al placebo en la reducción
de los síntomas de la manía en 3 semanas. Los puntos estimados [IC del 95 %] para el cambio desde el inicio hasta el final del estudio en la Escala de Young para la Valoración de la Manía (Y-MRS) usando el análisis LOCF en los dos
estudios fue el siguiente: -11,5 [-13,00; -10,0] para asenapina frente a -7,8 [-10,0; -5,6] para el placebo y -10,8 [-12,3; -9,3] para asenapina frente a -5,5 [-7,5; -3,5] para el placebo. Desde el día 2 se observó una diferencia
estadísticamente significativa entre asenapina y placebo. Los pacientes de los dos ensayos principales de 3 semanas se estudiaron durante 9 semanas más, en un ensayo de ampliación. En este ensayo se demostró el mantenimiento
del efecto durante el episodio tras 12 semanas de tratamiento aleatorizado. En un ensayo de 12 semanas controlado con placebo, en el que participaron 326 pacientes con manía o episodios mixtos de trastorno bipolar I con o sin
características psicóticas, parcialmente no-respondedores al tratamiento durante 2 semanas con litio o valproato en monoterapia, con niveles terapéuticos en suero, la adición de asenapina como terapia adyuvante mostró una mayor
eficacia que litio o valproato a la semana 3 (estimación de puntos [IC del 95 %] para el cambio desde el inicio hasta el final del estudio en la Y-MRS usando el análisis de LOCF fue -10,3 [-11,9; -8,8] para asenapina y -7,9 [-9,4; -6,4]
para placebo) y a la semana 12 (-12,7 [-14,5; -10,9] para asenapina y -9,3 [-11,8; -7,6] para placebo) en la reducción de los síntomas de manía. Población pediátrica Asenapina no está indicada para el tratamiento de niños y
adolescentes menores de 18 años (ver sección 4.2). La seguridad y eficacia de Sycrest® se evaluó en 403 pacientes pediátricos con trastorno bipolar tipo I que participaron en un único ensayo de 3 semanas, controlado con placebo y
doble ciego, de los cuales 302 pacientes recibieron Sycrest® a dosis fijas que oscilaban entre 2,5 mg y 10 mg dos veces al día. Los resultados del estudio mostraron una superioridad estadísticamente significativa de las tres dosis de
Sycrest® en cuanto a la mejoría de la puntuación total en la Escala de Young para la Valoración de la Manía (Y-MRS), medida por el cambio observado desde el estado basal hasta el día 21, en comparación con placebo. Sin embargo,
no se ha establecido la relevancia clínica de los datos de eficacia. No están disponibles datos a largo plazo relativos a la eficacia y la seguridad de asenapina en esta población. La eficacia de Sycrest® no fue demostrada en un ensayo
de 8 semanas, controlado con placebo, doble ciego, aleatorizado y a dosis fijas en 306 pacientes adolescentes de 12 a 17 años con esquizofrenia a dosis de 2,5 mg y 5 mg dos veces al día. Los estudios pediátricos con Sycrest® se
llevaron a cabo utilizando comprimidos sublinguales con sabor añadido. La Agencia Europea de Medicamentos ha concedido al titular un aplazamiento para presentar los resultados de los ensayos realizados con Sycrest® en uno o más
grupos de la población pediátrica en trastorno bipolar I (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en población pediátrica). 5.2 Propiedades farmacocinéticas Absorción Tras la administración sublingual, asenapina se
absorbe rápidamente con concentraciones plasmáticas máximas entre 0,5 y 1,5 horas. La biodisponibilidad absoluta de 5 mg de asenapina sublingual es del 35 %. La biodisponibilidad absoluta de asenapina cuando se traga es más
baja (<2 % con formulación en comprimido oral). La toma de agua después de varios minutos (2 ó 5) tras la administración de asenapina, causó una disminución de la exposición a asenapina (19 % y 10 % respectivamente). Por lo
tanto, se debe evitar comer y beber 10 minutos después de la administración (ver sección 4.2). Distribución Asenapina se distribuye rápidamente y tiene un gran volumen de distribución (aproximadamente 20-25 l/kg), que es indicativo
de una extensa distribución extravascular. Asenapina tiene una alta unión a proteínas plasmáticas (95 %), como la albúmina y la α1-glicoproteína ácida. Biotransformación Asenapina se metaboliza ampliamente en el hígado. Las
principales rutas metabólicas de asenapina son la glucuronidación directa (mediada por UGT1A4) y la oxidación y desmetilación mediada por el citocromo P450 (principalmente CYP1A2, con participación del 2D6 y 3A4). En un estudio
in vivo en humanos con asenapina marcada-radiactivamente, el metabolito predominante relacionado con el fármaco fue asenapina N+-glucurónido; otros fueron N-desmetilasenapina, N-desmetilasenapina N-carbamoil glucoronido y
asenapina inalterada en pequeñas cantidades. La actividad de Sycrest® es debida principalmente al compuesto original. Asenapina es un inhibidor débil del CYP2D6. Asenapina no produce inducción de las actividades metabólicas del
CYP1A2 o del CYP3A4 en los cultivos de hepatocitos humanos. La administración concomitante de asenapina con inhibidores, inductores o sustratos conocidos de estas rutas metabólicas, se han estudiado en varios estudios de
interacción fármaco-fármaco (ver sección 4.5). Eliminación Asenapina es un compuesto de alto aclaramiento, siendo este de 52 l/h tras la administración intravenosa. En un estudio de balance de masas, la mayoría de la dosis radioactiva
se recogió en orina (sobre el 50 %) y heces (sobre el 40 %), con solo una pequeña cantidad de compuesto inalterado excretado en heces (5-16 %). Tras una fase inicial de distribución más rápida, la vida media final de asenapina es
aproximadamente 24 h. Linealidad/No linealidad El aumento de dosis de 5 a 10 mg dos veces al día (aumento del doble) causó un aumento de menos del doble (1,7 veces) en el grado de exposición y la concentración máxima. Con la
dosis menor, este aumento inferior al proporcional de Cmax y del área bajo la curva puede atribuirse a limitaciones en la capacidad de absorción a través de la mucosa oral tras la administración sublingual. Tomando una dosis de dos
veces al día, el estado estacionario se alcanza en 3 días. En general, la farmacocinética de asenapina en el estado estacionario es similar a la farmacocinética de una dosis única. Farmacocinética en poblaciones especiales Insuficiencia
hepática La farmacocinética de asenapina fue similar entre sujetos con una insuficiencia hepática leve (clasificación A de Child-Pugh) o moderada (clasificación B de Child-Pugh) y sujetos con función hepática normal. En sujetos con
insuficiencia hepática grave (clasificación C de Child-Pugh) se observó que la exposición a asenapina aumentó 7 veces (ver sección 4.2). Insuficiencia renal La farmacocinética de asenapina tras una dosis única de 5 mg de asenapina,
fue similar entre sujetos con diversos grados de insuficiencia renal y sujetos con función renal normal. No hay experiencia con asenapina en pacientes con insuficiencia renal grave con aclaramiento de creatinina menor de 15 ml/min.
Pacientes de edad avanzada En pacientes de edad avanzada (entre 65 y 85 años), la exposición a asenapina es aproximadamente un 30 % mayor que en adultos más jóvenes. Población pediátrica (niños y adolescentes) En un estudio
farmacocinético utilizando comprimidos sublinguales sin sabor añadido, a un nivel de dosis de 5 mg dos veces al día, la farmacocinética de asenapina en pacientes adolescentes (de 12 a 17 años ambos incluidos) es similar a la observada
en adultos. En adolescentes, la dosis de 10 mg dos veces al día no causó un aumento de la exposición comparado con 5 mg dos veces al día. En un segundo estudio farmacocinético utilizando comprimidos sublinguales con sabor
añadido, a los niveles de dosis de 5 mg y 10 mg dos veces al día, la farmacocinética de asenapina en una población pediátrica (de 10 a 17 años, ambos incluidos) es similar a la observada en adultos. La dosis de 10 mg dos veces al
día provocó un aumento de la exposición a asenapina aproximadamente proporcional a la dosis en comparación con 5 mg dos veces al día. Sexo Un análisis farmacocinético de población indicó que no hay evidencias de diferencias
relacionadas con el sexo en la farmacocinética de asenapina. Raza En un análisis farmacocinético de población, no se encontraron efectos clínicos relevantes de la raza en la farmacocinética de asenapina. Tabaquismo Un análisis
farmacocinético de población indicó que fumar, que induce el CYP1A2, no tiene efecto sobre el aclaramiento de asenapina. En un estudio realizado a tal efecto, no se observó efecto del tabaco durante la administración sublingual de una
dosis única de 5 mg en la farmacocinética de asenapina. 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad Los datos de los estudios no clínicos no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los estudios convencionales de
farmacología de seguridad. Estudios de toxicidad a dosis repetidas en ratas y perros, mostraron los efectos farmacológicos relacionados con la dosis, como la sedación. Además, se observaron efectos en las glándulas mamarias mediados
por la prolactina y trastornos en el ciclo estral. Altas dosis orales producen hepatotoxicidad en perros, cosa que no se observó tras la administración crónica intravenosa. Asenapina tiene afinidad por los tejidos que contienen melanina.
Sin embargo, cuando se analizó in vitro carecía de fototoxicidad. Además, el examen histopatológico de los ojos de los perros tratados crónicamente con asenapina, no reveló signos de toxicidad ocular, demostrando la ausencia de riesgo
de fototoxicidad. Asenapina no fue genotóxico en una serie de análisis. En estudios de carcinogenicidad subcutánea en ratas y ratones, no se observó aumento en la incidencia de tumores. Se observaron efectos en estudios preclínicos
solo a exposiciones consideradas suficientemente excesivas respecto a la exposición máxima en humanos, que indica una relevancia reducida en el uso clínico. Asenapina no afectó la fertilidad en ratas y no fue teratogénico en ratas ni
conejos. Se encontró embriotoxicidad en estudios toxicológicos en la reproducción en ratas y conejos. Asenapina produjo una leve toxicidad materna y un leve retardo en el desarrollo del esqueleto fetal. Tras la administración oral a conejas
preñadas durante el periodo de organogénesis, asenapina afectó negativamente el peso corporal a la dosis alta de 15 mg.kg -1 dos veces al día. A esta dosis, el peso fetal disminuyó. Cuando asenapina se administró vía intravenosa a
conejas preñadas, no se observaron signos de embriotoxicidad. En ratas se observó toxicidad embriofetal (aumento de las pérdidas post-implantación, disminución del peso fetal y retraso en la osificación) tras la administración oral o
intravenosa durante la organogénesis o durante toda la gestación. Se observó aumento de la mortalidad neonatal entre las crías de ratas hembra tratadas durante la gestación y la lactancia. A partir de un estudio de adopción, se concluyó
que asenapina indujo las pérdidas peri y post natales causadas por discapacidad de las crías más que por un comportamiento alterado de las madres. 6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1 Lista de excipientes Gelatina, Manitol (E421).
6.2 Incompatibilidades No procede. 6.3 Periodo de validez 3 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación Conservar en el embalaje original para protegerlo de la luz y la humedad. Este medicamento no requiere ninguna
temperatura especial de conservación. 6.5 Naturaleza y contenido del envase Blíster de aluminio/aluminio despegable en envases de 20, 60 ó 100 comprimidos sublinguales por envase. Puede que solamente estén comercializados
algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local.
7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN N.V. Organon, Kloosterstraat 6, NL-5349 AB Oss, Holanda. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Sycrest® 5 mg: EU/1/10/640/002, Sycrest® 10 mg:
EU/1/10/640/005. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Sycrest® 5 mg: Fecha de la primera autorización 1 de Septiembre de 2010, Sycrest® 5 mg: Fecha de la última renovación 5 de
Mayo de 2015, Sycrest® 10 mg: Fecha de la primera autorización 1 de Septiembre de 2010, Sycrest® 10 mg: Fecha de la última renovación 5 de Mayo de 2015. 10. PRESENTACIÓN Y PRECIO PVP (IVA) Sycrest® 5 mg 60
comprimidos sublinguales: P.V.P. 150,31 €, P.V.P. I.V.A. 156,32 €, Sycrest® 10 mg 60 comprimidos sublinguales: P.V.P. 150,31 €, P.V.P. I.V.A. 156,32 €. 11. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN POR LA SEGURIDAD SOCIAL Con receta
médica. Financiado por la Seguridad Social con aportación reducida. 12. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO 05/2015 La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de
Medicamentos http://www.ema.europa.eu.
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1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Aripiprazol Kern Pharma 5 mg comprimidos EFG Aripiprazol Kern Pharma 10 mg comprimidos EFG Aripiprazol Kern Pharma 15 mg comprimidos EFG Aripiprazol Kern Pharma 30 mg comprimidos EFG 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA
Y CUANTITATIVA Aripiprazol Kern Pharma 5 mg comprimidos: Cada comprimido contiene 5 mg de aripiprazol. Excipiente con efecto conocido: Cada comprimido contiene 66,20 mg de lactosa monohidrato. Aripiprazol Kern Pharma 10 mg comprimidos: Cada
comprimido contiene 10 mg de aripiprazol. Excipiente con efecto conocido: Cada comprimido contiene 132,40 mg de lactosa monohidrato. Aripiprazol Kern Pharma 15 mg comprimidos: Cada comprimido contiene 15 mg de aripiprazol. Excipiente con efecto
conocido: Cada comprimido contiene 198,60 mg de lactosa monohidrato. Aripiprazol Kern Pharma 30 mg comprimidos: Cada comprimido contiene 30 mg de aripiprazol.Excipiente con efecto conocido: Cada comprimido contiene 397,20 mg de lactosa monohidrato.
Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 5.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Comprimido. Aripiprazol Kern Pharma 5 mg comprimidos: Comprimidos redondos de color azul, biconvexos y grabados con un “5” en una cara. Aripiprazol Kern Pharma 10 mg
comprimidos: Comprimidos redondos de color rosa, biconvexos y grabados con un “10” en una cara. Aripiprazol Kern Pharma 15 mg comprimidos: Comprimidos redondos de color amarillo, biconvexos y grabados con un “15” en una cara. Aripiprazol Kern Pharma 30
mg comprimidos: Comprimidos redondos de color rosa, biconvexos y con ranura en una de las caras. El comprimido se puede dividir en dosis iguales. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Aripiprazol está indicado en el tratamiento de la esquizofrenia
en adultos y adolescentes de 15 años o más. ● Aripiprazol está indicado para el tratamiento de los episodios maníacos moderados o severos en pacientes con trastorno bipolar I y en la prevención de nuevos episodios maníacos en adultos que presentaron episodios
predominantemente maníacos y que respondieron al tratamiento con aripiprazol. ● Aripiprazol está indicado para el tratamiento hasta 12 semanas de los episodios maníacos moderados o severos del Trastorno Bipolar I en adolescentes de 13 años o más. 4.2 Posología
y forma de administración Posología Adultos Esquizofrenia: la dosis recomendada de inicio de aripiprazol es de 10 ó 15 mg/día con una dosis de mantenimiento de 15 mg/día administrada como una única dosis diaria independientemente de las comidas. Aripiprazol
es eficaz en un rango de dosis de 10 a 30 mg/día. No se ha demostrado un aumento de la eficacia con dosis mayores a la dosis diaria de 15 mg, aunque algunos pacientes pueden beneficiarse de dosis mayores. La dosis máxima diaria no deberá exceder 30 mg/día.
Episodios maníacos en Trastorno Bipolar I: la dosis de inicio recomendada de aripiprazol es de 15 mg administrada como una única dosis diaria independientemente de las comidas en monoterapia o terapia combinada. Algunos pacientes podrían beneficiarse de dosis
mayores. La dosis máxima diaria no deberá exceder 30 mg. Prevención de recaídas de episodios maníacos en trastorno bipolar I: para prevenir las recaídas de episodios maníacos en pacientes que han estado tomando aripiprazol en monoterapia o terapia combinada,
continuar con la misma dosis. Se deben considerar ajustes de la posología diaria, incluyendo reducción de la dosis, según el estado clínico. Población pediátrica Esquizofrenia en adolescentes de 15 años y más: la dosis recomendada para aripiprazol es 10 mg/día
administrada como una única dosis diaria independientemente de las comidas. El tratamiento debería ser iniciado con 2 mg (usando aripiprazol solución oral 1 mg/ml) durante 2 días, incrementado a 5 mg durante 2 días adicionales para alcanzar la dosis recomendada
diaria de 10 mg. En caso necesario, aumentos de dosis posteriores deberían ser administrados en incrementos de 5 de mg sin exceder la dosis máxima diaria de 30 mg. Aripiprazol es eficaz en un rango de dosis de 10 a 30 mg/día. No se ha demostrado un aumento
de la eficacia con dosis mayores a la dosis diaria de 10 mg, aunque algunos pacientes pueden beneficiarse de dosis mayores. Aripiprazol no está recomendado en pacientes con esquizofrenia menores de 15 años, debido a datos insuficientes sobre seguridad y eficacia
(ver la sección 4.8). Episodios maníacos en Trastorno Bipolar I en adolescentes de 13 años o más: la dosis recomendada para aripiprazol es 10 mg/día administrada una vez al día independientemente de las comidas. Se debe iniciar el tratamiento con 2 mg (usando
aripiprazol 1 mg/ml solución oral) durante 2 días, valorando utilizar 5 mg durante 2 días adicionales para alcanzar la dosis diaria recomendada de 10 mg. La duración del tratamiento debe ser la mínima necesaria para el control de los síntomas y no debe exceder de 12
semanas. No se ha demostrado un aumento de la eficacia con dosis superiores a la dosis diaria de 10 mg, y una dosis diaria de 30 mg se asocia con una incidencia sustancialmente mayor de efectos adversos significativos incluyendo eventos relacionados con SEP,
somnolencia, fatiga y aumento de peso (ver sección 4.8). Por lo tanto, dosis superiores de 10 mg/día se deben usar en casos excepcionales y con una estrecha monitorización clínica (ver secciones 4.4 y 4.8). Los pacientes más jóvenes tienen un mayor riesgo de sufrir
efectos adversos asociados con aripiprazol. Por ello, no se recomienda el uso de aripiprazol en pacientes menores de 13 años (ver sección 4.8). Irritabilidad asociada con el trastorno autista: no se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de aripiprazol en niños y
adolescentes menores de 18 años. No se puede hacer una recomendación de la posología. Tics asociados con el trastorno de Tourette: no se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de aripiprazol en niños y adolescentes entre 6 y 18 años. No se puede hacer una
recomendación posológica. Pacientes con insuficiencia hepática No es necesario un ajuste de dosis en pacientes que presentan insuficiencia hepática leve a moderada. En pacientes que presentan insuficiencia hepática grave, los datos disponibles son insuficientes
para establecer recomendaciones. En estos pacientes debe ajustarse la dosis cuidadosamente. Sin embargo, se debe utilizar la dosis máxima de 30 mg/día con precaución en pacientes que presentan insuficiencia hepática grave. Pacientes con insuficiencia renal
No es necesario un ajuste de dosis en pacientes que presentan insuficiencia renal. Pacientes de edad avanzada La eficacia de aripiprazol en el tratamiento de esquizofrenia y trastorno bipolar I en pacientes de 65 años y más no ha sido establecida. Debido a una
mayor sensibilidad en esta población se debe considerar una dosis inicial menor si lo justifican los factores clínicos (ver sección 4.4). Sexo No es necesario ajustar la dosis en función del sexo. Fumadores No es necesario un ajuste de dosis en pacientes fumadores
debido al metabolismo de aripiprazol (ver sección 4.5). Ajuste de la dosis debido a interacciones Cuando se administra conjuntamente aripiprazol con potentes inhibidores de CYP3A4 o CYP2D6, debe reducirse la dosis de aripiprazol. Cuando se deje el tratamiento
conjunto con inhibidores de CYP3A4 ó CYP2D6, la dosis de aripiprazol debe ser aumentada (ver sección 4.5). Cuando se administra conjuntamente aripiprazol con potentes inductores de CYP3A4, la dosis de aripiprazol debe aumentarse. Cuando se deje el tratamiento
combinado con inductores de CYP3A4 la dosis de aripiprazol debe entonces reducirse a la dosis recomendada (ver sección 4.5). Forma de administración: Los comprimidos de aripiprazol se administran por vía oral. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad al
principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 5.1. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo La mejoría clínica del paciente durante el tratamiento antipsicótico, puede tardar entre varios días a algunas semanas. Los pacientes
deber estar estrechamente controlados durante este periodo. Tendencias suicidas: La aparición de comportamiento suicida es inherente a las patologías psicóticas y trastornos del estado de ánimo y en algunos casos ha sido notificado temprano tras la administración
inicial o cambio de terapias antipsicóticas, incluyendo el tratamiento con aripiprazol (ver sección 4.8). Debe realizarse una supervisión estrecha de los pacientes de alto riesgo cuando son tratados con antipsicóticos. Los resultados de un estudio epidemiológico han sugerido
que no se incrementó el riesgo de suicidio con aripiprazol comparado con otros antipsicóticos entre pacientes adultos con esquizofrenia o trastorno bipolar. Los datos en pediatría son insuficientes para evaluar este riesgo en pacientes más jóvenes (por debajo de 18 años
de edad), pero existen pruebas de que el riesgo de suicidio persiste más allá de las 4 primeras semanas de tratamiento con antipsicóticos atípicos, incluyendo aripiprazol. Alteraciones cardiovasculares: Aripiprazol debe ser utilizado con precaución en pacientes que
presentan enfermedad cardiovascular conocida (historia de infarto de miocardio o enfermedad isquémica cardiaca, fallo cardíaco, o anormalidades de la conducción), enfermedad cerebrovascular, condiciones en las que puede predisponerse a pacientes a la hipotensión
(deshidratación, hipovolemia, y tratamiento con medicamentos antihipertensivos) o hipertensión, incluyendo acelerada o maligna. Se han notificado casos de tromboembolismo venoso (TEV) con medicamentos antipsicóticos. Dado que los pacientes tratados con
antipsicóticos presentan a menudo factores de riesgo adquiridos para el TEV, se deben identificar todos los posibles factores de riesgo de TEV antes y durante el tratamiento con aripiprazol, así como tomarse las correspondientes medidas preventivas. Anormalidades de
la conducción: En ensayos clínicos de aripiprazol, la incidencia de la prolongación del intervalo QT fue comparable al placebo. Como con otros antipsicóticos, aripiprazol debe ser utilizado con precaución en pacientes con historia familiar de prolongación del intervalo QT.
Discinesia tardía: En ensayos clínicos de hasta un año de duración, se han notificado casos poco frecuentes de discinesia durante el tratamiento con aripiprazol. Si aparecen signos y síntomas de discinesia tardía en un paciente tratado con aripiprazol, se debe considerar
una reducción de dosis o la interrupción del tratamiento. Estos síntomas pueden empeorar temporalmente o incluso pueden manifestarse después de la interrupción del tratamiento. Otros síntomas extrapiramidales: En ensayos clínicos pediátricos de aripiprazol se observó
acatisia y parkinsonismo. Si aparecen signos y síntomas de otros SEP en un paciente tratado con aripiprazol, se debe considerar una reducción de dosis y una estrecha monitorización clínica. Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): SNM es un complejo de síntomas
potencialmente mortal asociado con fármacos antipsicóticos. En ensayos clínicos se han notificado casos raros de SNM durante el tratamiento con aripiprazol. Las manifestaciones clínicas del SNM son hipertermia, rigidez muscular, estado mental alterado y evidencia de
inestabilidad autonómica (pulso o presión sanguínea irregular, taquicardia, diaforesis y disritmia cardíaca). Los signos adicionales pueden incluir un aumento de creatina fosfoquinasa, mioglobinuria (rabdomiólisis), e insuficiencia renal aguda. También se han notificado
elevaciones de la creatina fosfoquinasa y rabdomiólisis no necesariamente asociadas con el SNM. Si un paciente desarrolla signos y síntomas indicativos de SNM, o presenta una fiebre alta inexplicable sin manifestaciones clínicas adicionales de SNM, todos los
medicamentos antipsicóticos, incluyendo aripiprazol deben ser interrumpidos. Convulsiones: En ensayos clínicos se han notificado casos poco frecuentes de convulsiones durante el tratamiento con aripiprazol. Por lo tanto, se debe utilizar aripiprazol con precaución en
pacientes epilépticos o con historia de convulsiones. Pacientes de edad avanzada con psicosis relacionada con demencia: Aumento de mortalidad En tres ensayos controlados con placebo (n= 938; edad media: 82,4 años; rango: 56-99 años) de aripiprazol en pacientes
de edad avanzada con psicosis asociada a la enfermedad de Alzheimer, los pacientes tratados con aripiprazol presentaron mayor riesgo de muerte comparado con placebo. El porcentaje de muerte en pacientes tratados con aripiprazol fue del 3,5% comparado con el
1,7% del grupo placebo. Aunque las causas de muerte fueron variadas, la mayoría de las muertes parecieron ser de naturaleza cardiovascular (por ejemplo, fallo cardíaco, muerte súbita) o infecciosa (por ejemplo, pneumonía). Reacciones adversas cerebrovasculares En
los mismos ensayos, se notificaron reacciones adversas cerebrovasculares (por ejemplo ictus, crisis isquémica transitoria), incluyendo casos con desenlace fatal (media de edad: 84 años; rango: 78-88 años). En total, en estos ensayos, un 1,3% de los pacientes tratados
con aripiprazol notificaron reacciones adversas cerebrovasculares en comparación con un 0,6% de los pacientes tratados con placebo. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, en uno de estos ensayos, un ensayo de dosis fijas, hubo una relación
dosis respuesta significativa para las reacciones adversas cerebrovasculares en pacientes tratados con aripiprazol. Aripiprazol no está indicado para el tratamiento de la psicosis relacionada con demencia. Hiperglucemia y diabetes mellitus: Se ha notificado hiperglucemia,
en algunos casos extrema y asociada con cetoacidosis o coma hiperosmolar o muerte, en pacientes tratados con antipsicóticos atípicos, incluyendo aripiprazol. Los factores de riesgo que pueden predisponer a los pacientes a padecer complicaciones graves incluyen la
obesidad y la historia familiar de diabetes. En los ensayos clínicos con aripiprazol, no hubo diferencias significativas en la tasa de incidencia de reacciones adversas hiperglucémicas (incluyendo diabetes) en los valores clínicos anómalos de glucemia en comparación con
placebo. No se dispone de la valoración del riesgo exacto de reacciones adversas hiperglucémicas que permita la comparación directa entre pacientes tratados con aripiprazol y pacientes tratados con otros antipsicóticos atípicos. Se debe prestar atención a los signos y
síntomas de hiperglucemia (como polidipsia, poliuria, polifagia y debilidad), en pacientes tratados con antipsicóticos, incluyendo aripiprazol, y se debe monitorizar regularmente en pacientes con diabetes mellitus o con factores de riesgo de diabetes mellitus por el
empeoramiento del control de glucosa. Hipersensibilidad: Al igual que otros medicamentos pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad con aripiprazol, caracterizadas por síntomas alérgicos (ver sección 4.8). Aumento de peso: El aumento de peso se ve comúnmente
en pacientes con esquizofrenia y manía bipolar debido a la co-morbilidad, uso de antipsicóticos conocidos que causan aumento de peso, estilo de vida poco saludable, y puede conducir a complicaciones graves. El aumento de peso ha sido notificado en la postcomercialización entre pacientes a los que se les prescribe aripiprazol. Cuando se han visto, han sido habitualmente en aquellos con factores significativos de riesgo tales como historia de diabetes, alteraciones tiroideas o adenoma de la pituitaria. En ensayos clínicos con
aripiprazol no se ha mostrado que induzcan a aumento de peso clínicamente relevante en adultos. En ensayos clínicos de pacientes adolescentes con trastorno bipolar, aripiprazol ha mostrado que está relacionado con un aumento de peso después de 4 semanas de
tratamiento. El aumento de peso debe ser monitorizado en pacientes adolescentes con trastorno bipolar. Si el aumento de peso es clínicamente significativo, debe considerarse la reducción de dosis (ver sección 4.8). Disfagia: Dismotilidad esofágica y aspiración han sido
asociadas con el tratamiento de antipsicóticos incluyendo aripiprazol. Aripiprazol y otros medicamentos antipsicóticos deben ser utilizados con precaución en pacientes con riesgo de neumonía por aspiración. Adicción al juego: Se han notificado casos post-comercialización
de adicción al juego entre pacientes tratados con aripiprazol, independientemente de si estos pacientes tenían antecedentes. El riesgo puede ser mayor en pacientes con antecedentes de adicción al juego y deben ser controlados cuidadosamente (ver sección 4.8). Los
pacientes con co-morbilidad asociada al TDAH: A pesar de la alta frecuencia de co-morbilidad asociada al Trastorno Bipolar I y al TDAH, los datos de seguridad sobre el uso concomitante de aripiprazol y estimulantes son muy escasos; por lo tanto, debe tenerse extrema
precaución cuando estos medicamentos son co-administrados. Lactosa: Aripiprazol Kern Pharma comprimidos contiene lactosa. Los pacientes con problemas hereditarios poco frecuentes de intolerancia a la galactosa, insuficiencia de lactasa o malabsorción de glucosagalactosa no deben tomar este medicamento. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Debido al antagonismo del receptor α1-adrenérgico, aripiprazol puede aumentar los efectos de ciertos agentes antihipertensivos. Debido a la
acción principal de aripiprazol en el SNC, se debe utilizar aripiprazol con precaución cuando se utilice en combinación con alcohol u otros medicamentos de acción central, ya que se solapan las reacciones adversas como sedación (ver sección 4.8). Debe utilizarse con
precaución la administración concomitante de aripiprazol con otros medicamentos que produzcan prolongación del intervalo QT o trastornos electrolíticos. Interacción de otros medicamentos con aripiprazol Famotidina, antagonista H2, bloqueante de los ácidos gástricos,
reduce la tasa de absorción de aripiprazol, pero se considera que este efecto no es clínicamente significativo. Aripiprazol se metaboliza por múltiples vías involucrando los enzimas CYP2D6 y CYP3A4 pero no el enzima CYP1A. Por lo tanto, no es necesario un ajuste de
dosis en fumadores. Quinidina y otros inhibidores de CYP2D6: En un ensayo clínico en sujetos sanos, un potente inhibidor de CYP2D6 (quinidina) aumentó el AUC de aripiprazol en 107%, mientras que la Cmax no varió. El AUC y la Cmax de dehidro-aripiprazol, el metabolito
activo, disminuyeron un 32% y un 47%, respectivamente. La dosis de aripiprazol se debe reducir a la mitad de la dosis prescrita si se administra aripiprazol conjuntamente con quinidina. Otros potentes inhibidores de CYP2D6, como fluoxetina o paroxetina, posiblemente
tengan efectos similares y se deben administrar, por lo tanto, reducciones similares de dosis. Ketoconazol y otros inhibidores de CYP3A4: En un ensayo clínico en sujetos sanos, un potente inhibidor de CYP3A4 (ketoconazol) aumentó el AUC y la Cmax de aripiprazol en
63% y 37%, respectivamente. Aumentó el AUC y la Cmax de dehidro-aripiprazol en 77% y 43%, respectivamente. En metabolizadores lentos de CYP2D6, el uso concomitante de potentes inhibidores de CYP3A4 puede aumentar las concentraciones plasmáticas de
aripiprazol comparado con metabolizadores rápidos de CYP2D6. Cuando se considere la administración concomitante de ketoconazol u otro potente inhibidor CYP3A4 con aripiprazol el posible beneficio debe estar por encima del posible riesgo para el paciente. Si se
administra ketoconazol junto con aripiprazol, la dosis de aripiprazol se debe reducir a la mitad de la dosis prescrita. Con otros potentes inhibidores de CYP3A4 como itraconazol e inhibidores de la proteasa VIH, se pueden esperar efectos similares y se deben administrar,
por lo tanto, reducciones similares de dosis. En caso de interrupción del inhibidor CYP2D6 ó 3A4, se debe aumentar la dosis de aripiprazol hasta el nivel anterior a la iniciación del tratamiento concomitante. Se pueden esperar pequeños aumentos de las concentraciones
de aripiprazol cuando se utiliza de forma concomitante con inhibidores débiles del CYP3A4 (por ejemplo, diltiazem o escitalopram) o del CYP2D6. Carbamazepina y otros inductores de CYP3A4: Después de una administración concomitante con carbamazepina, un potente
inductor de CYP3A4, las medias geométricas de Cmax y AUC para aripiprazol fueron 68% y 73% más bajas, respectivamente, si se compara con la administración de aripiprazol (30 mg) sólo. Del mismo modo, las medias geométricas de Cmax y AUC para dehidroaripiprazol después de la co-administración de carbamazepina fueron 69% y 71% más bajas, respectivamente, que las de un tratamiento con aripiprazol sólo. La dosis de aripiprazol debe ser duplicada cuando se administra conjuntamente con carbamazepina. De otros
potentes inductores de CYP3A4 (tales como rifampicina, rifabutina, fenitoina, fenobarbital, primidona, efavirenz, nevirapina y Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) se deben esperar efectos similares y se deben administrar, por lo tanto, aumentos similares de dosis.
En cuanto se suspendan los inductores potentes de CYP3A4 la dosis de aripiprazol debe ser reducida a la dosis recomendada. Valproato y litio: No se han encontrado cambios clínicamente significativos si se administra conjuntamente aripiprazol con valproato o litio.
Síndrome serotoninérgico: Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico en pacientes en tratamiento con aripiprazol, especialmente en casos de tratamiento concomitante con otros medicamentos serotoninérgicos como ISRS/IRSN, o con medicamentos conocidos
por aumentar las concentraciones de aripiprazol (ver sección 4.8). Interacción de aripiprazol con otros medicamentos En ensayos clínicos, dosis de aripiprazol de 10-30 mg/día no tuvieron efectos significativos sobre el metabolismo de los substratos CYP2D6 (índice
dextrometorfano/3-metoximorfinano), CYP2C9 (warfarina), CYP2C9 (omeprazol) y CYP3A4 (dextrometorfano). Además aripiprazol y dehidro-aripiprazol no modifican el metabolismo mediado por CYP1A2, in vitro. Por lo tanto, es improbable que aripiprazol provoque
interacciones medicamentosas clínicamente importantes mediadas por estos enzimas. Cuando se administra aripiprazol conjuntamente con valproato, litio o lamotrigina, no se han encontrado cambios clínicamente significativos en las concentraciones de valproato, litio
o lamotrigina. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Embarazo: No hay ensayos en mujeres embarazadas bien controlados y adecuados con aripiprazol. Se han notificado anomalías congénitas; sin embargo, no se ha podido establecer una relación causal con aripiprazol.
Los estudios realizados en animales, no pueden excluir el desarrollo potencial de toxicidad. Las pacientes deben comunicar a su médico si están embarazadas o tienen intención de quedarse embarazadas durante el tratamiento con aripiprazol. Debido a información de
seguridad insuficiente en humanos y datos inciertos en estudios de reproducción animal, este medicamento no debe utilizarse en el embarazo, a menos que el beneficio esperado justifique claramente un riesgo potencial en el feto. Los recién nacidos expuestos a
antipsicóticos (como aripiprazol) durante el tercer trimestre de embarazo están en peligro de sufrir reacciones adversas como síntomas extrapiramidales y/o síndromes de abstinencia que pueden variar en gravedad y duración tras la exposición. Se han notificado casos
de síntomas de agitación, hipertonía, hipotonía, temblor, somnolencia, dificultad respiratoria o alteraciones alimenticias. Por consiguiente, se debe vigilar estrechamente a los recién nacidos. Lactancia: Aripiprazol se excreta en la leche materna humana. Se debe advertir
a las pacientes que no den el pecho si están tomando aripiprazol. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas Al igual que con otros antipsicóticos, los pacientes deben tener cuidado al utilizar máquinas peligrosas, incluyendo vehículos a
motor, hasta que tengan la certeza de que aripiprazol no les afecta negativamente. Algunos pacientes pediátricos con Trastorno Bipolar I tienen una mayor incidencia de somnolencia y fatiga (ver sección 4.8). 4.8 Reacciones adversas Resumen del perfil de seguridad:
Las reacciones adversas notificadas con más frecuencia en los ensayos controlados con placebo son acatisia y náuseas manifestándose cada una en más del 3% de los pacientes tratados con aripiprazol oral. Tabla de reacciones adversas Las siguientes reacciones
adversas se producen con más frecuencia (≥ 1/100) que con placebo, o fueron identificadas como reacciones adversas de posible relevancia médica (*). La frecuencia de reacciones adversas listadas a continuación se definen siguiendo la siguiente clasificación: frecuentes
(≥ 1/100 a < 1/10) y poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100). Trastornos psiquiátricos: Frecuentes: agitación, insomnio, ansiedad Poco frecuentes: depresión* Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: trastorno extrapiramidal, acatisia, temblor, vértigo,
somnolencia, sedación, cefalea Trastornos oculares: Frecuentes: visión borrosa Trastornos cardíacos: Poco frecuentes: taquicardia* Trastornos vasculares: Poco frecuentes: hipotensión ortostática* Trastornos gastrointestinales: Frecuentes: dispepsia, vómitos,
náuseas, estreñimiento, hipersecreción salivar Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes: fatiga Descripción de reacciones adversas seleccionadas Síntomas extrapiramidales (SEP) Esquizofrenia: en un ensayo controlado a
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largo plazo de 52 semanas, los pacientes tratados con aripiprazol tuvieron una incidencia global menor (25,8%) de SEP incluyendo parkinsonismo, acatisia, distonía y discinesia, comparados con aquellos tratados con haloperidol (57,3%). En un ensayo controlado con
placebo a largo plazo, de 26 semanas, la incidencia de SEP fue de 19% para pacientes tratados con aripiprazol y 13,1% para pacientes tratados con placebo. En otro ensayo controlado a largo plazo de 26 semanas, la incidencia de SEP fue de 14,8% para pacientes
tratados con aripiprazol y 15,1% para pacientes tratados con olanzapina. Episodios maníacos en Trastorno Bipolar I - en un ensayo controlado de 12 semanas de duración, la incidencia de SEP fue de 23,5% en pacientes tratados con aripiprazol y de 53,3% en pacientes
tratados con haloperidol. En otro ensayo, también de 12 semanas de duración, la incidencia de SEP fue de 26,6% en pacientes tratados con aripiprazol y de 17,6% para aquellos tratados con litio. En la fase de mantenimiento a largo plazo de 26 semanas de duración
de un ensayo controlado con placebo, la incidencia de SEP fue de 18,2% en pacientes tratados con aripiprazol y de 15,7% en pacientes tratados con placebo. Acatisia En ensayos controlados con placebo, la incidencia de acatisia en pacientes con trastorno bipolar fue
de 12,1% en los tratados con aripiprazol y de 3,2% en aquellos que recibieron placebo. En pacientes con esquizofrenia la incidencia de acatisia fue de 6,2% para aripiprazol y de 3,0% para placebo. Distonía Efecto de clase: en individuos susceptibles y durante los
primeros días de tratamiento pueden producirse los síntomas de distonía, contracciones prolongadas anormales de grupos de músculos. Los síntomas de distonía incluyen: espasmo de los músculos del cuello, progresando a veces a contracción de la garganta, dificultad
para tragar, dificultad para respirar, y/o protrusión de la lengua. Aunque estos síntomas pueden producirse a bajas dosis, ocurren más frecuentemente y con mayor gravedad con fármacos antipsicóticos de primera generación de alta potencia y a mayores dosis. Se observa
un elevado riesgo de distonía en los grupos de varones y edades más jóvenes. La comparación entre aripiprazol y placebo en aquella proporción de pacientes que experimentan potencialmente cambios clínicamente significativos en los parámetros lipídicos y rutinarios
de laboratorio no revelan ninguna diferencia médica importante. Se observaron aumentos de CPK (Creatina Fosfoquinasa), generalmente transitorios y asintomáticos, en el 3,5% de pacientes tratados con aripiprazol en comparación al 2,0% de pacientes que recibieron
placebo. Otros hallazgos Se han notificado reacciones adversas durante el tratamiento con aripiprazol que son conocidos en asociación con la terapia antipsicótica, incluyendo el síndrome neuroléptico maligno, discinesia tardía, convulsiones, reacciones adversas
cerebrovasculares y aumento de mortalidad en pacientes de edad avanzada con demencia, hiperglucemia y diabetes mellitus (ver sección 4.4). Población pediátrica Esquizofrenia en adolescentes de 15 años o más: En un ensayo controlado con placebo a corto plazo en
302 adolescentes (13-17 años) con esquizofrenia, la frecuencia y el tipo de efectos indeseables fueron similares a los de los adultos, excepto las siguientes reacciones que se manifestaron con más frecuencia en adolescentes que en los adultos que recibieron aripiprazol
(y con más frecuencia que con placebo): somnolencia/sedación y trastorno extrapiramidal fueron notificadas como muy frecuentes (≥ 1/10), y sequedad de boca, aumento del apetito, e hipotensión ortostática fueron notificados como frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10). El
perfil de seguridad en un ensayo abierto de 26 semanas fue similar al del ensayo controlado con placebo a corto plazo. En la población de adolescentes con esquizofrenia (13-17 años) con exposición de hasta 2 años, la incidencia de niveles séricos de prolactina bajos
en mujeres (< 3 ng/ml) y en hombres (< 2 ng/ml) fue 29,5% y 48,3%, respectivamente. En la población adolescente con esquizofrenia (13-17 años) con exposición al aripiprazol de 5 a 30 mg hasta por 72 meses, la incidencia de bajos niveles de prolactina en suero en
mujeres (< 3 ng/ml) y hombres (< 2 ng/ml) fue de 25,6 % y 45,0 %, respectivamente. Episodios maníacos en Trastorno Bipolar I en adolescentes de 13 años o más: La frecuencia y el tipo de efectos indeseables en adolescentes con Trastorno Bipolar I fueron similares
a los de los adultos excepto por las siguientes reacciones: muy frecuentes (≥ 1/10) somnolencia (23,0%), trastorno extrapiramidal (18,4%), acatisia (16,0%), y fatiga (11,8%); y frecuentes (≥ 1/100, <1/10) dolor abdominal superior, aumento de la frecuencia cardíaca,
aumento de peso, aumento del apetito, fasciculaciones musculares y disquinesia. Los siguientes efectos indeseables tuvieron una posible relación de dosis respuesta; trastorno extrapiramidal (las incidencias con 10 mg fueron 9,1%, con 30 mg 28,8%, con placebo
1,7%); y acatisia (las incidencias con 10 mg fueron 12,1%, con 30 mg 20,3%, con placebo 1,7%). Los cambios medios de peso en adolescentes con Trastorno Bipolar I a las 12 y 30 semanas con aripiprazol fueron 2,4 kg y 5,8 kg, y con placebo 0,2 kg y 2,3 kg
respectivamente. En la población pediátrica la somnolencia y fatiga se observaron con mayor frecuencia en pacientes con trastorno bipolar que en pacientes con esquizofrenia. En la población pediátrica bipolar (10-17 años) con exposición de hasta 30 semanas, la
incidencia de niveles séricos de prolactina bajos en mujeres (< 3 ng/ml) y en hombres (< 2 ng/ml) fue 28,0% y 53,3%, respectivamente. Post-comercialización Se han notificado las siguientes reacciones adversas durante la vigilancia post-comercialización. Se desconoce
la frecuencia de estas reacciones (no se puede estimar a partir de los datos disponibles). Trastornos de la sangre y del sistema linfático: leucopenia, neutropenia, trombocitopenia Trastornos del sistema inmunológico: reacciones alérgicas (por ejemplo, reacción
anafiláctica, angioedema con inflamación de la lengua, edema en la lengua, edema en la cara, prurito, o urticaria Trastornos endocrinos: hiperglicemia, diabetes mellitus, cetoacidosis diabética, coma diabético hiperosmolar Trastornos del metabolismo y de la
nutrición: aumento de peso, pérdida de peso, anorexia, hiponatremia Trastornos psiquiátricos: agitación, nerviosismo, adicción al juego; intento de suicido, ideación suicida y suicido consumado (ver sección 4.4) Trastornos del sistema nervioso: trastornos del
lenguaje, síndrome neuroléptico maligno (SNM), convulsiones tonicoclónicas generalizadas, síndrome serotoninérgico Trastornos cardiacos: prolongación del intervalo QT, arritmia ventricular, muerte súbita inexplicada, paro cardíaco, torsades de pointes, bradicardia
Trastornos vasculares: síncope, hipertensión, tromboembolismo venoso (incluyendo embolia pulmonar y trombosis venosa profunda) Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: espasmo orofaríngeo, laringoespasmo, neumonía de aspiración Trastornos
gastrointestinales: pancreatitis, disfagia, molestia abdominal, malestar de estómago, diarrea Trastornos hepatobiliares: fallo hepático, ictericia, hepatitis, aumento de alanina aminotransferasa (ALT), aumento de la gamma glutamil transferasa (GGT), aumento de la
fosfatasa alcalina Trastorno de la piel y del tejido subcutáneo: erupción cutánea, reacción de fotosensibilidad, alopecia, hiperhidrosis Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: rabdomiólisis, mialgia, rigidez Trastornos renales y urinarios:
incontinencia urinaria, retención urinaria Embarazo, puerperio y enfermedades perinatales: síndrome de abstinencia neonatal (ver sección 4.6) Trastornos del aparato reproductor y de la mama: priapismo Trastornos generales y alteraciones en el lugar
de administración: trastorno de la regulación de la temperatura (por ejemplo, hipotermia, pirexia), dolor torácico, edema periférico Exploraciones complementarias: aumento de la creatina fosfoquinasa, aumento de los niveles de glucosa en sangre, fluctuación de
los niveles de glucosa en sangre, aumento de la hemoglobina glicosilada Notificación de sospechas de reacciones adversas Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de
la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es. 4.9 Sobredosis Signos
y síntomas En ensayos clínicos y durante la experiencia post-comercialización se ha identificado sobredosis aguda involuntaria o voluntaria con solo aripiprazol, en pacientes adultos con dosis notificadas estimadas de hasta 1260 mg sin ningún desenlace fatal. Los signos
y síntomas de potencial importancia clínica observados incluyeron letargia, aumento de la presión sanguínea, somnolencia, taquicardia, náuseas, vómitos, y diarrea Además, se han recibido informes de sobredosis involuntaria accidental con solo aripiprazol (hasta 195
mg) en niños sin ningún desenlace fatal. Los signos y síntomas médicos potencialmente graves notificados incluyeron somnolencia, pérdida del conocimiento transitorio y síntomas extrapiramidales. Manejo de una sobredosis El tratamiento de la sobredosis debe
concentrarse en una terapia de sostén, manteniendo una adecuada aireación, oxigenación y ventilación, y tratamiento sintomático. Se debe considerar la posibilidad de múltiples medicamentos implicados. Entonces, se debe empezar inmediatamente la monitorización
cardiovascular y se debe incluir la monitorización electrocardiográfica continua para detectar posibles arritmias. En cualquier confirmación o sospecha de sobredosis con aripiprazol, la monitorización y supervisión médica debe continuar hasta la recuperación del paciente.
Carbón activado (50 g) administrado una hora después de aripiprazol, disminuyó la Cmax en 41% y el AUC de aripiprazol en el 51%, esto sugiere que el carbón puede ser eficaz en el tratamiento de la sobredosis. Hemodiálisis: Aunque no hay información sobre los efectos
de la hemodiálisis al tratar una sobredosis de aripiprazol, es improbable que sea útil en el tratamiento de la sobredosis dado que aripiprazol presenta una fuerte unión a proteínas plasmáticas. 5. DATOS FARMACÉUTICOS 5.1 Lista de excipientes Aripiprazol Kern
Pharma 5 mg comprimidos: Lactosa monohidrato, croscarmelosa sódica, celulosa microcristalina silicificada, estearato de magnesio y carmín de índigo azul (E-132) Aripiprazol Kern Pharma 10 mg comprimidos: Lactosa monohidrato, croscarmelosa sódica, celulosa
microcristalina silicificada, estearato de magnesio y óxido de hierro rojo (E-172) Aripiprazol Kern Pharma 15 mg comprimidos: Lactosa monohidrato, croscarmelosa sódica, celulosa microcristalina silicificada, estearato de magnesio y óxido de hierro amarillo (E-172)
Aripiprazol Kern Pharma 30 mg comprimidos: Lactosa monohidrato, croscarmelosa sódica, celulosa microcristalina silicificada, estearato de magnesio y óxido de hierro rojo (E-172) 5.2 Incompatibilidades No procede 5.3 Periodo de validez 3 años (para las dosis de
5, 10 y 15 mg); 18 meses (para la dosis de 30 mg) 5.4 Precauciones especiales de conservación No requiere condiciones especiales de conservación. 5.5 Naturaleza y contenido del envase Los comprimidos se acondicionan en blisters de PVC/PVDC/Al.
Tamaños de envase: Se presenta en envases normales de 28 comprimidos y en envases clínicos de 100 comprimidos. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 5. 6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones
La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local. 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN KERN PHARMA, S.L. Venus, 72 - Pol. Ind. Colón
II 08228 Terrassa - Barcelona – España 7. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Aripiprazol Kern Pharma 5 mg comprimidos EFG, nº reg. 79.150 Aripiprazol Kern Pharma 10 mg comprimidos EFG, nº reg. 79.151 Aripiprazol Kern Pharma 15 mg
comprimidos EFG, nº reg. 79.152 Aripiprazol Kern Pharma 15 mg comprimidos EFG, nº reg. 79.153 8. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Octubre 2014 FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO Octubre 2014
PRESENTACIONES DEL PRODUCTO Y PRECIO RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN Medicamento sujeto a prescripción médica. Aportación reducida Visado de inspección en mayores de 75 años. Incluido en la oferta del SNS. Para más información,
consultar la Ficha Técnica completa del producto. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Aripiprazol Kern Pharma 10 mg comprimidos bucodispersables EFG Aripiprazol Kern Pharma 15 mg comprimidos bucodispersables EFG 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y
CUANTITATIVA Aripiprazol Kern Pharma 10 mg comprimidos bucodispersables: Cada comprimido contiene 10 mg de aripiprazol. Excipiente con efecto conocido: Cada comprimido contiene 2 mg de aspartamo (E-951). Aripiprazol Kern Pharma 15 mg comprimidos
bucodispersables: Cada comprimido contiene 15 mg de aripiprazol. Excipiente con efecto conocido: Cada comprimido contiene 3 mg de aspartamo (E-951). Para consultar la lista completa de excipientes ver sección “5.1”. 3. FORMA FARMACÉUTICA Comprimido
bucodispersable. Aripiprazol Kern Pharma 10 mg comprimidos bucodispersables: Comprimidos bucodispersables de color rosa, redondos y biconvexos. Aripiprazol Kern Pharma 15 mg comprimidos bucodispersables: Comprimidos bucodispersables de color amarillo,
redondos y biconvexos. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Aripiprazol está indicado en el tratamiento de la esquizofrenia en adultos y adolescentes de 15 años o más. Aripiprazol está indicado para el tratamiento de los episodios maníacos moderados
o severos en pacientes con trastorno bipolar I y en la prevención de nuevos episodios maníacos en adultos que presentaron episodios predominantemente maníacos y que respondieron al tratamiento con aripiprazol. Aripiprazol está indicado para el tratamiento hasta 12
semanas de los episodios maníacos moderados o severos del Trastorno Bipolar I en adolescentes de 13 años o más. 4.2 Posología y forma de administración Posología Adultos Esquizofrenia: la dosis recomendada de inicio de aripiprazol es de 10 ó 15 mg/día con
una dosis de mantenimiento de 15 mg/día administrada como una única dosis diaria independientemente de las comidas. Aripiprazol es eficaz en un rango de dosis de 10 a 30 mg/día. No se ha demostrado un aumento de la eficacia con dosis mayores a la dosis diaria
de 15 mg, aunque algunos pacientes pueden beneficiarse de dosis mayores. La dosis máxima diaria no deberá exceder 30 mg/día. Episodios maníacos en Trastorno Bipolar I: la dosis de inicio recomendada de aripiprazol es de 15 mg administrada como una única dosis
diaria independientemente de las comidas en monoterapia o terapia combinada. Algunos pacientes podrían beneficiarse de dosis mayores. La dosis máxima diaria no debe exceder 30 mg. Prevención de recaídas de episodios maníacos en trastorno bipolar I: para prevenir
las recaídas de episodios maníacos en pacientes que han estado tomando aripiprazol en monoterapia o terapia combinada, continuar con la misma dosis. Se deben considerar ajustes de la posología diaria, incluyendo reducción de la dosis, según el estado clínico.
Población pediátrica Esquizofrenia en adolescentes de 15 años y más: la dosis recomendada de aripiprazol es 10 mg/día administrada como una única dosis diaria independientemente de las comidas. El tratamiento debe ser iniciado con 2 mg (usando aripiprazol
solución oral 1 mg/ml) durante 2 días, incrementado a 5 mg durante 2 días adicionales para alcanzar la dosis recomendada diaria de 10 mg. En caso necesario, aumentos de dosis posteriores deben ser administrados en incrementos de 5 mg sin exceder la dosis máxima
diaria de 30 mg. Aripiprazol es eficaz en un rango de dosis de 10 a 30 mg/día. No se ha demostrado un aumento de la eficacia con dosis mayores a la dosis diaria de 10 mg, aunque algunos pacientes pueden beneficiarse de dosis mayores. Aripiprazol no está recomendado
en pacientes con esquizofrenia menores de 15 años debido a datos insuficientes sobre seguridad y eficacia (ver la sección 4.8). Episodios maníacos en Trastorno Bipolar I en adolescentes de 13 años o más: la dosis recomendada de aripiprazol es 10 mg/día administrada
una vez al día independientemente de las comidas. Se debe iniciar el tratamiento con 2 mg (usando aripiprazol 1 mg/ml solución oral) durante 2 días, valorando utilizar 5 mg durante 2 días adicionales para alcanzar la dosis diaria recomendada de 10 mg. La duración del
tratamiento debe ser la mínima necesaria para el control de los síntomas y no debe exceder de 12 semanas. No se ha demostrado un aumento de la eficacia con dosis superiores a la dosis diaria de 10 mg, y una dosis diaria de 30 mg se asocia con una incidencia
sustancialmente mayor de efectos adversos significativos incluyendo eventos relacionados con SEP, somnolencia, fatiga y aumento de peso (ver sección 4.8). Por lo tanto, dosis superiores de 10 mg/día se deben usar en casos excepcionales y con una estrecha
monitorización clínica (ver secciones 4.4 y 4.8). Los pacientes más jóvenes tienen un mayor riesgo de sufrir efectos adversos asociados con aripiprazol. Por ello, no se recomienda el uso de aripiprazol en pacientes menores de 13 años (ver sección 4.8). Irritabilidad
asociada con el trastorno autista: no se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de aripiprazol en niños y adolescentes menores de 18 años. No se puede hacer una recomendación posológica. Tics asociados con el trastorno de Tourette: no se ha establecido todavía
la seguridad y eficacia de aripiprazol en niños y adolescentes entre 6 y 18 años. No se puede hacer una recomendación posológica. Pacientes con insuficiencia hepática No es necesario un ajuste de dosis en pacientes que presentan insuficiencia hepática leve a
moderada. En pacientes que presentan insuficiencia hepática grave, los datos disponibles son insuficientes para establecer recomendaciones. En estos pacientes debe ajustarse la dosis cuidadosamente. Sin embargo, se debe utilizar la dosis máxima de 30 mg/día con
precaución en pacientes que presentan insuficiencia hepática grave. Pacientes con insuficiencia renal No es necesario un ajuste de dosis en pacientes que presentan insuficiencia renal. Pacientes de edad avanzada La eficacia de aripiprazol en el tratamiento de
esquizofrenia y trastorno bipolar I en pacientes de 65 años y más no ha sido establecida. Debido a una mayor sensibilidad en esta población se debe considerar una dosis inicial menor si lo justifican los factores clínicos (ver sección 4.4). Sexo No es necesario ajustar la
dosis en función del sexo. Fumadores No es necesario un ajuste de dosis en pacientes fumadores debido al metabolismo de aripiprazol (ver sección 4.5). Ajuste de la dosis debido a interacciones Cuando se administra conjuntamente aripiprazol con potentes
inhibidores de CYP3A4 o CYP2D6, debe reducirse la dosis de aripiprazol. Cuando se deje el tratamiento conjunto con inhibidores de CYP3A4 ó CYP2D6, la dosis de aripiprazol debe ser aumentada (ver sección 4.5). Cuando se administra conjuntamente aripiprazol con
potentes inductores de CYP3A4, la dosis de aripiprazol debe aumentarse. Cuando se deje el tratamiento combinado con inductores de CYP3A4 la dosis de aripiprazol debe entonces reducirse a la dosis recomendada (ver sección 4.5). Forma de administración: Los
comprimidos bucodispersables de aripiprazol se administran por vía oral. El comprimido bucodispersable se debe introducir en la boca, sobre la lengua, donde rápidamente se dispersará con la saliva. Se puede tomar con o sin líquido. Es difícil retirar el comprimido
bucodispersable intacto de la boca. Como el comprimido bucodispersable es frágil, se debe tomar inmediatamente una vez abierto el blíster. Otra posibilidad es disolver el comprimido en agua y beber la suspensión resultante. Se deben tomar los comprimidos
bucodispersables como una alternativa a aripiprazol comprimidos en pacientes que tengan dificultad para tragar aripiprazol comprimidos. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 5.1. 4.4
Advertencias y precauciones especiales de empleo La mejoría clínica del paciente durante el tratamiento antipsicótico, puede tardar entre varios días a algunas semanas. Los pacientes deben estar estrechamente controlados durante este periodo. Tendencias
suicidas: La aparición de comportamiento suicida es inherente a las patologías psicóticas y trastornos del estado de ánimo y en algunos casos ha sido notificado temprano tras la administración inicial o cambio de terapias antipsicóticas, incluyendo el tratamiento con
aripiprazol (ver sección 4.8). Debe realizarse una supervisión estrecha de los pacientes de alto riesgo cuando son tratados con antipsicóticos. Los resultados de un estudio epidemiológico han sugerido que no se incrementó el riesgo de suicidio con aripiprazol comparado
con otros antipsicóticos entre pacientes adultos con esquizofrenia o trastorno bipolar. Los datos en pediatría son insuficientes para evaluar este riesgo en pacientes más jóvenes (por debajo de 18 años de edad), pero existen pruebas de que el riesgo de suicidio persiste
más allá de las 4 primeras semanas de tratamiento con antipsicóticos atípicos, incluyendo aripiprazol. Alteraciones cardiovasculares: Aripiprazol debe ser utilizado con precaución en pacientes que presentan enfermedad cardiovascular conocida (historia de infarto de
miocardio o enfermedad isquémica cardiaca, fallo cardíaco, o anormalidades de la conducción), enfermedad cerebrovascular, condiciones en las que puede predisponerse a pacientes a la hipotensión (deshidratación, hipovolemia, y tratamiento con medicamentos
antihipertensivos) o hipertensión, incluyendo acelerada o maligna. Se han notificado casos de tromboembolismo venoso (TEV) con medicamentos antipsicóticos. Dado que los pacientes tratados con antipsicóticos presentan a menudo factores de riesgo adquiridos para
el TEV, se deben identificar todos los posibles factores de riesgo de TEV antes y durante el tratamiento con aripiprazol, así como tomarse las correspondientes medidas preventivas. Anormalidades de la conducción: En ensayos clínicos de aripiprazol, la incidencia de la
prolongación del intervalo QT fue comparable al placebo. Como con otros antipsicóticos, aripiprazol debería ser utilizado con precaución en pacientes con historia familiar de prolongación del intervalo QT. Discinesia tardía: En ensayos clínicos de hasta un año de duración,
se han notificado casos poco frecuentes de discinesia durante el tratamiento con aripiprazol. Si aparecen signos y síntomas de discinesia tardía en un paciente tratado con aripiprazol, se debe considerar una reducción de dosis o la interrupción del tratamiento. Estos
síntomas pueden empeorar temporalmente o incluso pueden manifestarse después de la interrupción del tratamiento. Otros síntomas extrapiramidales: En ensayos clínicos pediátricos de aripiprazol se observó acatisia y parkinsonismo. Si aparecen signos y síntomas de
otros SEP en un paciente tratado con aripiprazol, se debe considerar una reducción de dosis y una estrecha monitorización clínica. Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): SNM es un complejo de síntomas potencialmente mortal asociado con fármacos antipsicóticos. En
ensayos clínicos se han notificado casos raros de SNM durante el tratamiento con aripiprazol. Las manifestaciones clínicas del SNM son hipertermia, rigidez muscular, estado mental alterado y evidencia de inestabilidad autonómica (pulso o presión sanguínea irregular,
taquicardia, diaforesis y disritmia cardíaca). Los signos adicionales pueden incluir un aumento de creatina fosfoquinasa, mioglobinuria (rabdomiólisis), e insuficiencia renal aguda. También se han notificado elevaciones de la creatina fosfoquinasa y rabdomiólisis no
necesariamente asociadas con el SNM. Si un paciente desarrolla signos y síntomas indicativos de SNM, o presenta una fiebre alta inexplicable sin manifestaciones clínicas adicionales de SNM, todos los medicamentos antipsicóticos, incluyendo aripiprazol, deben ser
interrumpidos. Convulsiones: En ensayos clínicos se han notificado casos poco frecuentes de convulsiones durante el tratamiento con aripiprazol. Por lo tanto, se debe utilizar aripiprazol con precaución en pacientes epilépticos o con historia de convulsiones. Pacientes de
edad avanzada con psicosis relacionada con demencia: Aumento de mortalidad En tres ensayos controlados con placebo (n= 938; edad media: 82,4 años; rango: 56-99 años) de aripiprazol en pacientes de edad avanzada con psicosis asociada a la enfermedad de
Alzheimer, los pacientes tratados con aripiprazol presentaron mayor riesgo de muerte comparado con placebo. El porcentaje de muerte en pacientes tratados con aripiprazol fue del 3,5% comparado con el 1,7% del grupo placebo. Aunque las causas de muerte fueron
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variadas, la mayoría de las muertes parecieron ser de naturaleza cardiovascular (por ejemplo, fallo cardíaco, muerte súbita) o infecciosa (por ejemplo, pneumonía). Reacciones adversas cerebrovasculares En los mismos ensayos, se notificaron reacciones adversas
cerebrovasculares (por ejemplo ictus, crisis isquémica transitoria), incluyendo casos con desenlace fatal (media de edad: 84 años; rango: 78-88 años). En total, en estos ensayos, un 1,3% de los pacientes tratados con aripiprazol notificaron reacciones adversas
cerebrovasculares en comparación con un 0,6% de los pacientes tratados con placebo. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, en uno de estos ensayos, un ensayo de dosis fijas, hubo una relación dosis respuesta significativa para las reacciones
adversas cerebrovasculares en pacientes tratados con aripiprazol. Aripiprazol no está indicado para el tratamiento de la psicosis relacionada con demencia. Hiperglucemia y diabetes mellitus: Se ha notificado hiperglucemia, en algunos casos extrema y asociada con
cetoacidosis o coma hiperosmolar o muerte, en pacientes tratados con antipsicóticos atípicos, incluyendo aripiprazol. Los factores de riesgo que pueden predisponer a los pacientes a padecer complicaciones graves incluyen la obesidad y la historia familiar de diabetes.
En los ensayos clínicos con aripiprazol, no hubo diferencias significativas en la tasa de incidencia de reacciones adversas hiperglucémicas (incluyendo diabetes) en los valores clínicos anómalos de glucemia en comparación con placebo. No se dispone de la valoración
del riesgo exacto de reacciones adversas hiperglucémcias que permita la comparación directa entre pacientes tratados con aripiprazol y pacientes tratados con otros antipsicóticos atípicos. Se debe prestar atención a los signos y síntomas de hiperglucemia (como polidipsia,
poliuria, polifagia y debilidad), en pacientes tratados con antipsicóticos, incluyendo aripiprazol, y se debe monitorizar regularmente en pacientes con diabetes mellitus o con factores de riesgo de diabetes mellitus por el empeoramiento del control de glucosa.
Hipersensibilidad: Al igual que otros medicamentos pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad con aripiprazol, caracterizadas por síntomas alérgicos (ver sección 4.8). Aumento de peso: El aumento de peso se ve comúnmente en pacientes con esquizofrenia y
manía bipolar debido a la co-morbilidad, uso de antipsicóticos conocidos que causan aumento de peso, estilo de vida poco saludable, y puede conducir a complicaciones graves. El aumento de peso ha sido notificado en la post- comercialización entre pacientes a los
que se les prescribe aripiprazol. Cuando se han visto, han sido habitualmente en aquellos con factores significativos de riesgo tales como historia de diabetes, alteraciones tiroideas o adenoma de la pituitaria. En ensayos clínicos con aripiprazol no se ha mostrado que
induzcan a aumento de peso clínicamente relevante en adultos. En ensayos clínicos de pacientes adolescentes con trastorno bipolar, aripiprazol ha mostrado que está relacionado con un aumento de peso después de 4 semanas de tratamiento. El aumento de peso debe
ser monitorizado en pacientes adolescentes con trastorno bipolar. Si el aumento de peso es clínicamente significativo, debe considerarse la reducción de dosis (ver sección 4.8). Disfagia: Dismotilidad esofágica y aspiración han sido asociadas con el tratamiento de
antipsicóticos incluyendo aripiprazol. Aripiprazol y otros medicamentos antipsicóticos deben ser utilizados con precaución en pacientes con riesgo de neumonía por aspiración. Adicción al juego: Se han notificado casos post-comercialización de adicción al juego entre
pacientes tratados con aripiprazol, independientemente de si estos pacientes tenían antecedentes. El riesgo puede ser mayor en pacientes con antecedentes de adicción al juego y deben ser controlados cuidadosamente (ver sección 4.8). Los pacientes con co-morbilidad
asociada al TDAH: A pesar de la alta frecuencia de co-morbilidad asociada al Trastorno Bipolar I y al TDAH, los datos de seguridad sobre el uso concomitante de aripiprazol y estimulantes son muy escasos; por lo tanto, debe tenerse extrema precaución cuando estos
medicamentos son co-administrados. Aspartamo: Este medicamento puede ser perjudicial para personas con fenilcetonuria porque contiene aspartamo que es una fuente de fenilalanina. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
Debido al antagonismo del receptor α1-adrenérgico, aripiprazol puede aumentar los efectos de ciertos agentes antihipertensivos. Debido a la acción principal de aripiprazol en el SNC, se deben utilizar aripiprazol con precaución cuando se utilice en combinación con alcohol
u otros medicamentos de acción central, ya que se solapan las reacciones adversas como sedación (ver sección 4.8). Debe utilizarse con precaución la administración concomitante de aripiprazol con otros medicamentos que produzcan prolongación del intervalo QT o
trastornos electrolíticos. Interacción de otros medicamentos con aripiprazol Famotidina, antagonista H2, bloqueante de los ácidos gástricos, reduce la tasa de absorción de aripiprazol, pero se considera que este efecto no es clínicamente significativo. Aripiprazol se
metaboliza por múltiples vías involucrando los enzimas CYP2D6 y CYP3A4 pero no el enzima CYP1A. Por lo tanto, no es necesario un ajuste de dosis en fumadores. Quinidina y otros inhibidores de CYP2D6: En un ensayo clínico en sujetos sanos, un potente inhibidor de
CYP2D6 (quinidina) aumentó el AUC de aripiprazol en 107%, mientras que la Cmax no varió. El AUC y la Cmax de dehidro-aripiprazol, el metabolito activo, disminuyeron un 32% y un 47%, respectivamente. La dosis de aripiprazol se debe reducir a la mitad de la dosis
prescrita si se administra aripiprazol conjuntamente con quinidina. Otros potentes inhibidores de CYP2D6, como fluoxetina o paroxetina, posiblemente tengan efectos similares y se deben administrar, por lo tanto, reducciones similares de dosis. Ketoconazol y otros
inhibidores de CYP3A4: En un ensayo clínico en sujetos sanos, un potente inhibidor de CYP3A4 (ketoconazol) aumentó el AUC y la Cmax de aripiprazol en 63% y 37%, respectivamente. Aumentó el AUC y la Cmax de dehidro‑aripiprazol en 77% y 43%, respectivamente.
En metabolizadores lentos de CYP2D6, el uso concomitante de potentes inhibidores de CYP3A4 puede aumentar las concentraciones plasmáticas de aripiprazol comparado con metabolizadores rápidos de CYP2D6. Cuando se considere la administración concomitante
de ketoconazol u otro potente inhibidor CYP3A4 con aripiprazol el posible beneficio debe estar por encima del posible riesgo para el paciente. Si se administra ketoconazol junto con aripiprazol, la dosis de aripiprazol se debe reducir a la mitad de la dosis prescrita. Con
otros potentes inhibidores de CYP3A4 como itraconazol e inhibidores de la proteasa VIH, se pueden esperar efectos similares y se deben administrar, por lo tanto, reducciones similares de dosis. En caso de interrupción del inhibidor CYP2D6 ó 3A4, se debe aumentar la
dosis de aripiprazol hasta el nivel anterior a la iniciación del tratamiento concomitante. Se pueden esperar pequeños aumentos de las concentraciones de aripiprazol cuando se utiliza de forma concomitante con inhibidores débiles del CYP3A4 (por ejemplo, diltiazem o
escitalopram) o del CYP2D6. Carbamazepina y otros inhibidores de CYP3A4: Después de una administración concomitante con carbamazepina, un potente inductor de CYP3A4, las medias geométricas de Cmax y AUC para aripiprazol fueron 68% y 73% más bajas,
respectivamente, si se compara con la administración de aripiprazol (30 mg) sólo. Del mismo modo, las medias geométricas de Cmax y AUC para dehidro-aripiprazol después de la co-administración de carbamazepina fueron 69% y 71% más bajas, respectivamente,
que las de un tratamiento con aripiprazol sólo. La dosis de aripiprazol debe ser duplicada cuando se administra conjuntamente con carbamazepina. De otros potentes inductores de CYP3A4 (tales como rifampicina, rifabutina, fenitoina, fenobarbital, primidona, efavirenz,
nevirapina y Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) se deben esperar efectos similares y se deben administrar, por lo tanto, aumentos similares de dosis. En cuanto se suspendan los inductores potentes de CYP3A4 la dosis de aripiprazol debe ser reducida a la dosis
recomendada. Valproato y litio: No se han encontrado cambios clínicamente significativos si se administra conjuntamente aripiprazol con valproato o litio. Síndrome serotoninérgico: Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico en pacientes en tratamiento con
aripiprazol, especialmente en casos de tratamiento concomitante con otros medicamentos serotoninérgicos como ISRS/IRSN, o con medicamentos conocidos por aumentar las concentraciones de aripiprazol (ver sección 4.8). Interacción de aripiprazol con otros
medicamentos En ensayos clínicos, dosis de aripiprazol de 10-30 mg/día no tuvieron efectos significativos sobre el metabolismo de los substratos CYP2D6 (índice dextrometorfano/3-metoximorfinano), CYP2C9 (warfarina), CYP2C19 (omeprazol) y CYP3A4 (dextrometorfano).
Además aripiprazol y dehidro-aripiprazol no modifican el metabolismo mediado por CYP1A2, in vitro. Por lo tanto, es improbable que aripiprazol provoque interacciones medicamentosas clínicamente importantes mediadas por estos enzimas. Cuando se administra
aripiprazol conjuntamente con valproato, litio o lamotrigina, no se han encontrado cambios clínicamente significativos en las concentraciones de valproato, litio o lamotrigina. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Embarazo: No hay ensayos en mujeres embarazadas
bien controlados y adecuados con aripiprazol. Se han notificado anomalías congénitas; sin embargo, no se ha podido establecer una relación causal con aripiprazol. Los estudios realizados en animales, no pueden excluir el desarrollo potencial de toxicidad. Las pacientes
deben comunicar a su médico si están embarazadas o tienen intención de quedarse embarazadas durante el tratamiento con aripiprazol. Debido a información de seguridad insuficiente en humanos y datos inciertos en estudios de reproducción animal, este medicamento
no debe utilizarse en el embarazo, a menos que el beneficio esperado justifique claramente un riesgo potencial en el feto. Los recién nacidos expuestos a antipsicóticos (como aripiprazol) durante el tercer trimestre de embarazo están en peligro de sufrir reacciones
adversas como síntomas extrapiramidales y/o síndromes de abstinencia que pueden variar en gravedad y duración tras la exposición. Se han notificado casos de síntomas de agitación, hipertonía, hipotonía, temblor, somnolencia, dificultad respiratoria o alteraciones
alimenticias. Por consiguiente, se debe vigilar estrechamente a los recién nacidos. Lactancia: Aripiprazol se excreta en la leche materna humana. Se debe advertir a las pacientes que no den el pecho si están tomando aripiprazol. 4.7 Efectos sobre la capacidad para
conducir y utilizar máquinas Al igual que otros antipsicóticos, los pacientes deben tener cuidado al utilizar máquinas peligrosas, incluyendo vehículos a motor, hasta que tengan la certeza de que aripiprazol no les afecta negativamente. Algunos pacientes pediátricos
con Trastorno Bipolar I tienen una mayor incidencia de somnolencia y fatiga (ver sección 4.8). 4.8 Reacciones adversas Resumen del perfil de seguridad: Las reacciones adversas notificadas con más frecuencia en los ensayos controlados con placebo son acatisia y
náuseas manifestándose cada una en más del 3% de los pacientes tratados con aripiprazol oral. Tabla de reacciones adversas Las siguientes reacciones adversas se producen con más frecuencia (≥ 1/100) que con placebo, o fueron identificadas como reacciones
adversas de posible relevancia médica (*). La frecuencia de reacciones adversas listadas a continuación se definen siguiendo la siguiente clasificación: frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10) y poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100). Trastornos psiquiátricos: Frecuentes:
agitación, insomnio, ansiedad Poco frecuentes: depresión* Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: trastorno extrapiramidal, acatisia, temblor, vértigo, somnolencia, sedación, cefalea Trastornos oculares: Frecuentes: visión borrosa Trastornos cardíacos:
Poco frecuentes: taquicardia* Trastornos vasculares: Poco frecuentes: hipotensión ortostática* Trastornos gastrointestinales Frecuentes: dispepsia, vómitos, náuseas, estreñimiento, hipersecreción salivar Trastornos generales y alteraciones en el lugar de
administración: Frecuentes: fatiga Descripción de reacciones adversas seleccionadas Síntomas extrapiramidales (SEP) Esquizofrenia: en un ensayo controlado a largo plazo de 52 semanas, los pacientes tratados con aripiprazol tuvieron una incidencia global menor
(25,8%) de SEP incluyendo parkinsonismo, acatisia, distonía y discinesia, comparados con aquellos tratados con haloperidol (57,3%). En un ensayo controlado con placebo a largo plazo, de 26 semanas, la incidencia de SEP fue de 19% para pacientes tratados con
aripiprazol y 13,1% para pacientes tratados con placebo. En otro ensayo controlado a largo plazo de 26 semanas, la incidencia de SEP fue de 14,8% para pacientes tratados con aripiprazol y 15,1% para pacientes tratados con olanzapina. Episodios maníacos en Trastorno
Bipolar I: en un ensayo controlado de 12 semanas de duración, la incidencia de SEP fue de 23,5% en pacientes tratados con aripiprazol y de 53,3% en pacientes tratados con haloperidol. En otro ensayo, también de 12 semanas de duración, la incidencia de SEP fue de
26,6% en pacientes tratados con aripiprazol y de 17,6% para aquellos tratados con litio. En la fase de mantenimiento a largo plazo de 26 semanas de duración de un ensayo controlado con placebo, la incidencia de SEP fue de 18,2% en pacientes tratados con aripiprazol
y de 15,7% en pacientes tratados con placebo. Acatisia En ensayos controlados con placebo, la incidencia de acatisia en pacientes con trastorno bipolar fue de 12,1% en los tratados con aripiprazol y de 3,2% en aquellos que recibieron placebo. En pacientes con
esquizofrenia la incidencia de acatisia fue de 6,2% para aripiprazol y de 3,0% para placebo. Distonía Efecto de clase: en individuos susceptibles y durante los primeros días de tratamiento pueden producirse los síntomas de distonía, contracciones prolongadas anormales
de grupos de músculos. Los síntomas de distonía incluyen: espasmo de los músculos del cuello, progresando a veces a contracción de la garganta, dificultad para tragar, dificultad para respirar, y/o protrusión de la lengua. Aunque estos síntomas pueden producirse a
bajas dosis, ocurren más frecuentemente y con mayor gravedad con fármacos antipsicóticos de primera generación de alta potencia y a mayores dosis. Se observa un elevado riesgo de distonía en los grupos de varones y edades más jóvenes. La comparación entre
aripiprazol y placebo en aquella proporción de pacientes que experimentan potencialmente cambios clínicamente significativos en los parámetros lipídicos y rutinarios de laboratorio no revelan ninguna diferencia médica importante. Se observaron aumentos de CPK
(Creatina Fosfoquinasa), generalmente transitorios y asintomáticos, en el 3,5% de pacientes tratados con aripiprazol en comparación al 2,0% de pacientes que recibieron placebo. Otros hallazgos Se han notificado reacciones adversas durante el tratamiento con aripiprazol
que son conocidos en asociación con la terapia antipsicótica, incluyendo el síndrome neuroléptico maligno, discinesia tardía, convulsiones, reacciones adversas cerebrovasculares y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia, hiperglucemia y diabetes
mellitus (ver sección 4.4). Población pediátrica Esquizofrenia en adolescentes de 15 años o más En un ensayo controlado con placebo a corto plazo en 302 adolescentes (13-17 años) con esquizofrenia, la frecuencia y el tipo de efectos indeseables fueron similares a los
de los adultos, excepto las siguientes reacciones que se manifestaron con más frecuencia en adolescentes que en los adultos que recibieron aripiprazol (y con más frecuencia que con placebo): somnolencia/sedación y trastorno extrapiramidal fueron notificadas como
muy frecuentes (≥ 1/10), y sequedad de boca, aumento del apetito, e hipotensión ortostática fueron notificados como frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10). El perfil de seguridad en un ensayo abierto de 26 semanas fue similar al del ensayo controlado con placebo a corto
plazo. En la población de adolescentes con esquizofrenia (13-17 años) con exposición de hasta 2 años, la incidencia de niveles séricos de prolactina bajos en mujeres (< 3 ng/ml) y en hombres (< 2 ng/ml) fue 29,5% y 48,3%, respectivamente. En la población adolescente
con esquizofrenia (13-17 años) con exposición al aripiprazol de 5 a 30 mg hasta por 72 meses, la incidencia de bajos niveles de prolactina en suero en mujeres (< 3 ng/ml) y hombres (< 2 ng/ml) fue de 25,6 % y 45,0 %, respectivamente. Episodios maníacos en el
Trastorno Bipolar I en adolescentes de 13 años o más: La frecuencia y el tipo de efectos indeseables en adolescentes con Trastorno Bipolar I fueron similares a los de los adultos excepto por las siguientes reacciones: muy frecuentes (≥ 1/10) somnolencia (23,0%), trastorno
extrapiramidal (18,4%), acatisia (16,0%), y fatiga (11,8%); y frecuentes (≥ 1/100, < 1/10) dolor abdominal superior, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de peso, aumento del apetito, fasciculaciones musculares y disquinesia. Los siguientes efectos indeseables
tuvieron una posible relación de dosis respuesta; trastorno extrapiramidal (las incidencias con 10 mg fueron 9,1%, con 30 mg 28,8%, con placebo 1,7%); y acatisia (las incidencias con 10 mg fueron 12,1%, con 30 mg 20,3%, con placebo 1,7%). Los cambios medios
de peso en adolescentes con Trastorno Bipolar I a las 12 y 30 semanas con aripiprazol fueron 2,4 kg y 5,8 kg, y con placebo 0,2 kg y 2,3 kg respectivamente. En la población pediátrica la somnolencia y fatiga se observaron con mayor frecuencia en pacientes con trastorno
bipolar que en pacientes con esquizofrenia. En la población pediátrica bipolar (10-17 años) con exposición de hasta 30 semanas, la incidencia de niveles séricos de prolactina bajos en mujeres (< 3 ng/ml) y en hombres (< 2 ng/ml) fue 28,0% y 53,3%, respectivamente.
Post-comercialización Se han notificado las siguientes reacciones adversas durante la vigilancia post-comercialización. Se desconoce la frecuencia de estos efectos (no se puede estimar a partir de los datos disponibles). Trastornos de la sangre y del sistema linfático:
leucopenia, neutropenia, trombocitopenia Trastornos del sistema inmunológico: reacciones alérgicas (por ejemplo, reacción anafiláctica, angioedema con inflamación de la lengua, edema en la lengua, edema en la cara, prurito, o urticaria) Trastornos endrocrinos:
hiperglicemia, diabetes mellitus, cetoacidosis diabética, coma diabético hiperosmolar Trastornos del metabolismo y de la nutrición: aumento de peso, pérdida de peso, anorexia, hiponatremia Trastornos psiquiátricos: agitación, nerviosismo, adicción al juego;
intento de suicidio, ideación suicida y suicidio consumado (ver sección 4.4) Trastornos del sistema nervioso: trastornos del lenguaje, síndrome neuroléptico maligno (SNM), convulsiones tonicoclónicas generalizadas, síndrome serotoninérgico Trastornos cardiacos:
prolongación del intervalo QT, arritmia ventricular, muerte súbita inexplicada, paro cardíaco, torsades de pointes, bradicardia Trastornos vasculares: síncope, hipertensión, tromboembolismo venoso (incluyendo embolia pulmonar y trombosis venosa profunda) Trastornos
respiratorios, torácicos y mediastínicos: espasmo orofaríngeo, laringoespasmo, neumonía de aspiración Trastornos gastrointestinales: pancreatitis, disfagia, molestia abdominal, malestar de estómago, diarrea Trastornos hepatobiliares: fallo hepático, ictericia,
hepatitis, aumento de alanina aminotransferasa (ALT), aumento de aspartato aminotransferasa (AST), aumento de la gamma glutamil transferasa (GGT), aumento de la fosfatasa alcalina Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: erupción cutánea, reacción de
fotosensibilidad, alopecia, hiperhidrosis Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: rabdomiólisis, mialgia, rigidez Embarazo, puerperio y enfermedades perinatales: síndrome de abstinencia neonatal (ver sección 4.6) Trastornos renales y
urinarios: incontinencia urinaria, retención urinaria Trastornos del aparato reproductor y de la mama: priapismo Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: trastorno de la regulación de la temperatura (por ejemplo, hipetermia, pirexia),
dolor torácico, edema periférico Exploraciones complementarias: aumento de la creatina fosfoquinasa, aumento de los niveles de glucosa en sangre, fluctuación de los niveles de glucosa en sangre, aumento de la hemoglobina glicosilada Notificación de sospechas
de reacciones adversas Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las
sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis Signos y síntomas En ensayos clínicos y durante la experiencia post-comercialización se ha identificado
sobredosis aguda involuntaria o voluntaria con solo aripiprazol, en pacientes adultos con dosis notificadas estimadas de hasta 1260 mg sin ningún desenlace fatal. Los signos y síntomas de potencial importancia clínica observados incluyeron letargia, aumento de la
presión sanguínea, somnolencia, taquicardia, náuseas, vómitos y diarrea. Además, se han recibido informes de sobredosis involuntaria accidental con solo aripiprazol (hasta 195 mg) en niños sin ningún desenlace fatal. Los signos y síntomas médicos potencialmente
graves notificados incluyeron somnolencia, pérdida del conocimiento transitorio y síntomas extrapiramidales. Manejo de una sobredosis El tratamiento de la sobredosis debe concentrarse en una terapia de sostén, manteniendo una adecuada aireación, oxigenación y
ventilación, y tratamiento sintomático. Se debe considerar la posibilidad de múltiples medicamentos implicados. Entonces, se debe empezar inmediatamente la monitorización cardiovascular y se debe incluir la monitorización electrocardiográfica continua para detectar
posibles arritmias. En cualquier confirmación o sospecha de sobredosis con aripiprazol, la monitorización y supervisión médica debe continuar hasta la recuperación del paciente. Carbón activado (50 g) administrado una hora después de aripiprazol, disminuyó la Cmax
en 41% y el AUC de aripiprazol en el 51%, esto sugiere que el carbón puede ser eficaz en el tratamiento de la sobredosis. Hemodiálisis: Aunque no hay información sobre los efectos de la hemodiálisis al tratar una sobredosis de aripiprazol, es improbable que sea útil en
el tratamiento de la sobredosis dado que aripiprazol presenta una fuerte unión a proteínas plasmáticas. 5. DATOS FARMACÉUTICOS 5.1 Lista de excipientes Aripiprazol Kern Pharma 10 mg comprimidos bucodispersables: Xilitol (E-967), carmelosa sódica, celulosa
microcristalina silicificada, croscarmelosa sódica, ácido tartárico (E-334), aspartamo (E-951), aroma de vainilla (contiene maltodextrina y goma arábiga), estearato de magnesio y óxido de hierro rojo (E-172) Aripiprazol Kern Pharma 15 mg comprimidos bucodispersables:
Xilitol (E-967), carmelosa sódica, celulosa microcristalina silicificada, croscarmelosa sódica, ácido tartárico (E-334), aspartamo (E-951), aroma de vainilla (contiene maltodextrina y goma arábiga), estearato de magnesio y óxido de hierro amarillo (E-172) 5.2
Incompatibilidades No procede. 5.3 Periodo de validez 30 meses 5.4 Precauciones especiales de conservación No requiere condiciones especiales de conservación. 5.5 Naturaleza y contenido del envase Los comprimidos se acondicionan en blísters de
aluminio/aluminio. Tamaños de envase: Se presenta en envases normales de 28 comprimidos. Y en envases clínicos de 100 comprimidos. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 5.6 Precauciones especiales de eliminación La
eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN KERN PHARMA, S.L. Venus, 72 - Pol. Ind. Colón II 08228
Terrassa - Barcelona - España NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Aripiprazol Kern Pharma 10 mg comprimidos bucodispersables EFG, nº reg. 79.154 Aripiprazol Kern Pharma 15 mg comprimidos bucodispersables EFG, nº reg. 79.155 FECHA
DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Octubre 2014 FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO Octubre 20014 PRESENTACIONES DEL PRODUCTO Y PRECIO RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN Medicamento sujeto
a prescripción médica. Aportación reducida Visado de inspección en mayores de 75 años. Incluido en la oferta del SNS. Para más información, consultar la Ficha Técnica completa del producto.
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Sumario
Volumen 8, Número 4/2015
EDITORIAL
197 Un tratamiento integral para el trastorno por déficit de atención
e hiperactividad en toda Europa
C. Arango
ORIGINALES
199 Escala Abreviada de Personalidad y Acontecimientos Vitales para
la detección de los intentos de suicidio
P. Artieda-Urrutia, D. Delgado-Gómez, D. Ruiz-Hernández, J.M. García-Vega,
N. Berenguer, M.A. Oquendo e H. Blasco-Fontecilla
207 La carga de la enfermedad en España 2010: trastornos neurológicos,
mentales y re: trastornos neurológicos, mentales y relacionados
con el consumo de sustancias
E. Lara, N. Garin, A.J. Ferrari, S. Tyrovolas, B. Olaya, L. Sànchez-Riera,
H.A. Whiteford y J.M. Haro
218 Curso de la enfermedad y calidad de vida en pacientes mexicanos con psicosis
L. Gómez-de-Regil
224 Riesgo de suicidio de hombres internos con condena en centros penitenciarios
J. Saavedra y M. López
REVISIÓN
232 Comorbilidad entre el trastorno bipolar y los trastornos de la conducta
alimentaria
E.M. Álvarez Ruiz y L. Gutiérrez-Rojas
CARTAS AL DIRECTOR
242 Delírium en la versión en español del DSM-5: ¿más confusión?
E. Sepulveda y J.G. Franco
243 La psicosis, una presentación inusual de la tiroiditis de Hashimoto
M. Robles-Martínez, A.M. Candil-Cano, E. Valmisa-Gómez de Lara,
N. Rodríguez-Fernández, B. López y T. Sánchez-Araña
244 Las voluntades anticipadas en salud mental: hechos y valores
S. Ramos Pozón
245 Un nuevo método de valoración de la enfermedad psiquiátrica postraumática
J.A. Guija, A. Medina, L. Giner, C. Lledó, A. Marín, J.J. Arechederra y J. Giner
250 Necesidad de mejora en la gestión estadística y proceso de comunicación
de los casos de suicidio identificados
L. Giner y J.A. Guija
AGENDA
252 Agenda Octubre-Diciembre 2015
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: ADASUVE 9,1 mg polvo para inhalación (unidosis). 2.COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada inhalador de dosis única contiene 10 mg de loxapina y dispensa
9,1 mg de loxapina. 3.FORMA FARMACÉUTICA: Polvo para inhalación (unidosis) (polvo para inhalación). Dispositivo blanco con una boquilla en un extremo y una pestaña que sobresale en el otro extremo. 4.
DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas: ADASUVE está indicado para el control rápido de la agitación de leve a moderada en pacientes adultos con esquizofrenia o trastorno bipolar. Los pacientes deben
recibir tratamiento regular inmediatamente después de controlar los síntomas de agitación aguda. 4.2 Posología y forma de administración: ADASUVE sólo se administrará en un contexto hospitalario y bajo la
supervisión de un profesional sanitario. Se deberá disponer de tratamiento broncodilatador con beta-agonistas de acción rápida para tratar posibles efectos adversos respiratorios graves (broncoespasmo). Posología:
La dosis inicial recomendada de ADASUVE es 9,1 mg. En caso necesario, se puede administrar una segunda dosis a las 2 horas de la primera. No se administrarán más de dos dosis. Se puede administrar una
dosis menor, de 4,5 mg, si el paciente no toleró la primera dosis de 9,1 mg o si el médico decide que una dosis menor es más adecuada. El paciente debe estar en observación durante la primera hora después de
cada dosis para detectar los posibles signos y síntomas del broncoespasmo. Ancianos: No se ha establecido la seguridad y eficacia de ADASUVE en pacientes mayores de 65 años de edad. No se dispone de datos.
Insuficiencia renal y/o hepática: ADASUVE no se ha estudiado en pacientes con insuficiencia renal o hepática. No se dispone de datos. Población pediátrica: No se ha establecido la seguridad y eficacia de ADASUVE en niños (menores de 18 años de edad). No se dispone de datos. Forma de administración: Vía inhalatoria. El producto está envasado en una bolsa sellada. Importante: No se sacará el producto de la bolsa
hasta que se vaya a usar. Cuando sea necesario, se extraerá el producto de la bolsa. Una vez retirada la pestaña aparecerá una luz verde, que indica que el producto está listo para usar (Nota: una vez retirada la
pestaña, el producto debe utilizarse en un plazo de 15 minutos). Para administrar el medicamento, el paciente inhala a través de una boquilla con una inspiración profunda y continuada. Una vez realizada la inhalación, se retirará la boquilla de la boca y se contendrá la respiración unos segundos. El medicamento se habrá administrado cuando la luz verde se apague. Es posible que el dispositivo exterior se caliente durante
el uso. Esto es normal. Las instrucciones completas sobre el uso de ADASUVE se encuentran en la sección de información para el profesional sanitario del prospecto. 4.3 Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
principio activo o a la amoxapina. Pacientes con signos/síntomas respiratorios agudos (p.ej., sibilancias) o con enfermedad activa de las vías respiratorias (como asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica
[EPOC] (ver la sección 4.4.) 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: Es importante un uso correcto del inhalador ADASUVE para la administración de la dosis completa de loxapina. Los profesionales sanitarios se asegurarán de que el paciente utiliza el inhalador adecuadamente. ADASUVE puede tener una eficacia limitada en los pacientes que están tomando medicamentos concomitantes, principalmente otros antipsicóticos. Broncoespasmo: En ensayos clínicos controlados con placebo realizados en pacientes con asma o EPOC, se ha observado broncoespasmo con mucha frecuencia. Cuando se produjo, normalmente se notificó en los 25 minutos posteriores a la dosis. En consecuencia, se vigilará convenientemente a los pacientes tratados con ADASUVE tras la administración de la dosis. ADASUVE no se ha
estudiado en pacientes con otras formas de enfermedad pulmonar. Si se produce broncoespasmo tras el tratamiento con ADASUVE, se puede tratar con un broncodilatador beta-agonista de acción rápida, por
ejemplo salbutamol (ver las secciones 4.2 y 4.8). ADASUVE no se volverá a administrar a pacientes que hayan desarrollado algún signo/síntoma respiratorio (ver la sección 4.3). Hipoventilación: Dados los efectos
sobre el sistema nervioso central (SNC) de la loxapina, ADASUVE se usará con precaución en los pacientes con afectación respiratoria, como por ejemplo los pacientes con descenso en el nivel de consciencia o
pacientes con depresión del SNC por alcoholismo u otros medicamentos de acción central, por ejemplo ansiolíticos, la mayoría de los antipsicóticos, hipnóticos, opiáceos etc. (ver la sección 4.5). Pacientes ancianos
con psicosis relacionada con demencia: ADASUVE no se ha estudiado en pacientes ancianos, incluidos los pacientes con psicosis relacionada con demencia. En los estudios clínicos realizados con medicamentos
antipsicóticos atípicos y convencionales se ha demostrado que los pacientes ancianos con psicosis relacionada con demencia presentan un mayor riesgo de muerte frente a los tratados con placebo. ADASUVE no
está indicado para el tratamiento de pacientes con psicosis relacionada con demencia. Síntomas extrapiramidales: Los síntomas extrapiramidales (como la distonía aguda) son efectos de clase conocidos de los
antipsicóticos. ADASUVE se utilizará con precaución en pacientes con historial conocido de síntomas extrapiramidales. Discinesia tardía: Si aparecen signos y síntomas de discinesia tardía en un paciente en tratamiento con loxapina debe considerarse la interrupción del mismo. Estos síntomas pueden empeorar temporalmente o incluso aparecer tras la interrupción del tratamiento. Síndrome neuroléptico maligno (SNM): Las
manifestaciones clínicas del SNM son hiperpirexia, rigidez muscular, estado mental alterado y signos de inestabilidad autónoma (pulso o tensión arterial irregulares, taquicardia, diaforesis y disritmia cardíaca). Otros
signos pueden incluir niveles elevados de creatinina fosfoquinasa, mioglobinuria (rabdomiolisis) e insuficiencia renal aguda. Si un paciente desarrolla signos y síntomas indicativos de SNM o presenta fiebre alta sin
razón aparente sin otras manifestaciones clínicas de SNM, se debe suspender el tratamiento con ADASUVE. Hipotensión: Se ha referido hipotensión leve en ensayos clínicos de corta duración (24 horas) y controlados con placebo en pacientes agitados tratados con ADASUVE. Si se requiere la administración de vasopresores, se prefiere utilizar noradrenalina o fenilefrina. No se recomienda el uso de adrenalina, ya que la
estimulación de los beta-adrenoceptores puede empeorar la hipotensión en el contexto de un bloqueo parcial de los alfa-adrenoceptores inducido por loxapina (ver la sección 4.5.). Cardiovasculares: No se dispone
de datos sobre el uso de ADASUVE en pacientes con enfermedades cardiovasculares subyacentes. No se recomienda su uso en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida (antecedentes de infarto de
miocardio o cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca o anomalías de la conducción), enfermedad cerebrovascular o afecciones que predispondrían a los pacientes a sufrir hipotensión (deshidratación, hipovolemia y tratamiento con medicamentos antihipertensores). Intervalo QT: La prolongación clínicamente relevante del intervalo QT no parece estar asociada a dosis únicas o repetidas de ADASUVE. Se debe actuar con
precaución cuando ADASUVE se administra a pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o historia familiar de prolongación del intervalo QT, y en uso concomitante con otros medicamentos que pueden
prolongar el intervalo QT. Se desconoce el posible riesgo de prolongación de QTc debido a la interacción con medicamentos que se sabe que pueden prolongar el intervalo QTc. Crisis/Convulsiones: La loxapina se
utilizará con precaución en pacientes con historial conocido de convulsiones, ya que disminuye el umbral de las convulsiones. Se han referido crisis en pacientes tratados con loxapina oral a niveles de dosis antipsicóticas y se pueden producir en pacientes epilépticos,incluso aunque se mantenga la terapia con fármacos anticonvulsivos de rutina (ver la sección 4.5). Actividad anticolinérgica: Dada la acción anticolinérgica,
ADASUVE se administrará con precaución en pacientes con glaucoma o tendencia a retención de orina, en particular con la administración concomitante de medicamentos antiparkinsonianos de tipo anticolinérgico.
Intoxicación o enfermedad física (delirio): No se ha evaluado la seguridad y eficacia de ADASUVE en pacientes con agitación por intoxicación o enfermedad física (delirio). ADASUVE se utilizará con precaución en
pacientesintoxicados o con delirio (ver la sección 4.5). 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: La administración concomitante de benzodiacepinas u otros hipnosedantes o depresores respiratorios se puede asociar a una sedación excesiva y a depresión o fallo respiratorio. Si se considera necesario administrar benzodiacepinas además de loxapina, se debe monitorizar que no se produzca una sedación excesiva o hipotensión ortostática en los pacientes. Un estudio de loxapina inhalada y 1 mg de lorazepam intramuscular en combinación mostró efectos no significativos en la frecuencia respiratoria,
la oximetría de pulso, la presión arterial o la frecuencia cardíaca comparado con cualquiera de los dos medicamentos administrados individualmente. No se han estudiado dosis superiores de lorazepam. Los efectos
de la combinación en la sedación parecen ser aditivos. Potencial de que ADASUVE afecte a otros medicamentos .No cabe esperar que la loxapina produzca interacciones farmacocinéticas clínicamente importantes
con medicamentos que o bien se metabolizan a través de isoenzimas del citocromo P450 (CYP450) o son glucoronizados por las uridin 5’-difosfoglucoronosil transferasas humanas (UGTs).Se recomienda actuar con
precaución si se combina loxapina con otros medicamentos que se sabe que disminuyen el umbral de las convulsiones, por ejemplo fenotiazinas o butirofenonas, clozapina, antidepresivos tricíclicos o inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), tramadol, mefloquina (ver la sección 4.4). En estudios in vitro se ha indicado que loxapina no es sustrato de la glicoproteína P (P-gp), pero sí la inhibe. No obstante,
a concentraciones terapéuticas no se cree que inhiba el transporte mediado por la P-gp de otros medicamentos de un modo clínicamente significativo. Dado que los principales efectos de loxapina son sobre el SNC,
ADASUVE se utilizará con precaución en combinación con alcohol u otros medicamentos de acción central, por ejemplo ansiolíticos, la mayoría de los antipsicóticos, hipnóticos, opiáceos etc. El uso de loxapina en
pacientes con intoxicación por alcohol o medicamentos (prescritos o ilícitos) no se ha evaluado. La loxapina puede producir depresión respiratoria grave si se combina con otros depresores del SNC (ver la sección
4.4). Potencial de que otros medicamentos afecten a ADASUVE. La loxapina es un sustrato de las monooxigenasas que contienen flavina (FMO) y de varias isoenzimas del citocromo CYP450. Por tanto, el riesgo
de interacciones metabólicas causadas por un efecto sobre una isoforma individual es limitado. Se debe actuar con precaución en pacientes en tratamiento concomitante con otros medicamentos inhibidores o inductores de estas enzimas, en concreto si se sabe que el medicamento concomitante inhibe o induce varias de las enzimas implicadas en el metabolismo de la loxapina. Dichos medicamentos pueden modificar la
eficacia y la seguridad de ADASUVE de un modo irregular. Si es posible, se evitará el uso concomitante de inhibidores de CYP1A2 (p. ej., fluvoxamina, ciprofloxacino, enoxacino, propranolol y refecoxib) Adrenalina
La administración conjunta de loxapina y adrenalina puede dar lugar a un empeoramiento de la hipotensión (ver la sección 4.4) 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: Los recién nacidos expuestos repetidamente a antipsicóticos durante el tercer trimestre del embarazo presentan riesgo de reacciones adversas, incluyendo síntomas extrapiramidales y/o de abstinencia de gravedad y duración variable tras el parto.
Se han notificado casos de agitación, hipertonía, hipotonía, temblor, somnolencia, dificultad respiratoria o alteraciones alimenticias. Por consiguiente, se debe considerar vigilar estrechamente a los recién nacidos.
ADASUVE solo se usará durante el embarazo si el beneficio potencial justifica el posible riesgo para el feto. Lactancia: Se desconoce la magnitud de la excreción de loxapina o sus metabolitos en la leche materna.
No obstante, se ha demostrado que loxapina y sus metabolitos son transportados en la leche de perras lactantes. Se recomienda que las mujeres no amamanten durante un periodo de 48 horas tras la administración
de loxapina y que desechen la leche producida durante ese periodo. Fertilidad: No se dispone de datos específicos sobre la fertilidad en seres humanos. Se sabe que en seres humanos, el tratamiento prolongado
con antipsicóticos puede conducir a pérdida de la libido y amenorrea. En ratas hembra se han observado efectos sobre la reproducción (ver la sección 5.3). 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar
máquinas: No se han realizado estudios de los efectos de loxapina sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas. Dado que puede causar somnolencia / sedación, fatiga o mareos, los pacientes no deberán
manejar maquinaria peligrosa,incluidos vehículos a motor, hasta que estén razonablemente seguros de que la loxapina no les afecta de forma negativa (ver la sección 4.8.). La influencia de ADASUVE sobre la
capacidad para conducir y utilizar máquinas es muy grande. 4.8 Reacciones adversas: Resumen del perfil de seguridad: La evaluación de las reacciones adversas a partir de datos de estudios clínicos se basa en
dos ensayos clínicos de fase 3 y uno de fase 2A de corta duración (24 horas) y controlados con placebo, que reclutaron 524 pacientes adultos con agitación asociada a esquizofrenia (incluyendo 27 pacientes con
trastorno esquizoafectivo) o trastorno bipolar, tratados con ADASUVE 4,5 mg (265 pacientes) o ADASUVE 9,1 mg (259 pacientes). En estudios con pacientes agitados se notificó broncoespasmo como una reacción
adversa infrecuente pero grave, mientras que en pacientes con enfermedad activa de las vías respiratorias, fue frecuente y a menudo requirió tratamiento con un broncodilatador beta-agonista de acción rápida. Las
reacciones adversas notificadas más frecuentemente durante el tratamiento con ADASUVE fueron disgeusia, sedación/somnolencia y mareos (los mareos fueron más habituales tras el tratamiento con placebo que
con loxapina). Lista tabulada de reacciones adversas: Las reacciones adversas indicadas a continuación se clasifican usando la convención siguiente: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco
frecuentes (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000). Tabla 1: Reacciones adversas: Clasificación MedDRA por órganos y sistemas: Trastornos del sistema nervioso. Muy
frecuentes: sedación /somnolencia. Frecuentes: mareos. Poco frecuentes: distonía, discinesia, oculogiria, temblor, acatisia/inquietud. Trastornos vasculares: Poco frecuentes: hipotensión. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos. Frecuentes: irritación de garganta. Poco frecuentes: broncoespasmo(incluida disnea). Trastornos gastrointestinales: Muy frecuentes: disgeusia. Frecuentes: sequedad de boca.
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. Frecuentes: fatiga. Descripción de reacciones adversas seleccionadas: Broncoespasmo: En ensayos clínicos de corta duración (24 horas) y
controlados con placebo en pacientes con agitación asociada a esquizofrenia o trastorno bipolar sin enfermedad activa de las vías respiratorias el broncoespasmo (que incluye notificaciones de sibilancias, disnea
o tos) fue poco frecuente en los pacientes tratados con ADASUVE. No obstante, en los ensayos clínicos controlados con placebo en pacientes con asma persistente de leve a moderada o con EPOC de moderada
a grave, las reacciones adversas de broncoespasmo fueron muy frecuentes. La mayoría de estos acontecimientos se produjo en los 25 minutos posteriores a la dosis, fueron de gravedad leve a moderada y se
pudieron aliviar con un broncodilatador inhalado. Reacciones adversas observadas con el uso de loxapina oral crónica. Con la administración oral crónica de loxapina se notificaron reacciones adversas entre las que
se incluyen sedación y somnolencia, síntomas extrapiramidales (p. ej., temblor, acatisia, rigidez y distonía), efectos cardiovasculares (p. ej., taquicardia, hipotensión, hipertensión, hipotensión ortostática, mareos y
síncope) y efectos anticolinérgicos (p. ej., xeroftalmia, visión borrosa y retención urinaria). 4.9 Sobredosis: No se han notificado casos de sobredosis con ADASUVE en los estudios clínicos. En caso de sobredosis
accidental, los signos y síntomas dependerán del número de unidades tomadas y de la tolerabilidad de cada paciente. Como cabría esperar a partir de las acciones farmacológicas de la loxapina, los hallazgos
clínicos pueden variar desde depresión leve del SNC y del sistema cardiovascular a hipotensión profunda, depresión respiratoria e inconsciencia (ver la sección 4.4). Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que
aparezcan síntomas extrapiramidales y/o crisis convulsivas También se ha notificado insuficiencia renal tras sobredosis de loxapina oral. El tratamiento de la sobredosis es esencialmente sintomático y de apoyo.
La hipotensión grave podría responder a la administración de noradrenalina o fenilefrina. No se debe usar adrenalina, ya que su uso en pacientes con bloqueo adrenérgico parcial puede reducir más la presión
arterial (ver las secciones 4.4 y 4.5.). Las reacciones extrapiramidales graves se tratan con agentes antiparkinsonianos anticolinérgicos o con difenhidramina clorhidrato y se iniciará terapia con anticonvulsivos según
esté indicado. Otras medidas incluyen oxígeno y fluidos intravenosos. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS (Ver ficha técnica completa) 6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1 Lista de excipientes: Ninguno 6.2
Incompatibilidades: No procede. 6.3 Periodo de validez: 3 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación: Conservar en el embalaje original hasta que se vaya a usar con el fin protegerlo de la luz y la
humedad.Este medicamento no requiere ninguna temperatura especial de conservación. 6.5 Naturaleza y contenido del envase: ADASUVE se presenta en una bolsa de aluminio multilaminada sellada. ADASUVE
9,1 mg se presenta en una caja de 1 unidad. El inhalador blanco (carcasa) está formado mediante moldeado con policarbonato de calidad médica. 6.6 Precauciones especiales de eliminación: La eliminación
del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Alexza
UK, Limited, 10 Station Road, Henley-RG91AY Reino Unido 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: EU/1/13/823/004 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN /RENOVACIÓN DE LA
AUTORIZACIÓN: Fecha de la primera autorización: 20 de febrero de 2013 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: 10/2014. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de
la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu. 11. CON RECETA MÉDICA. Uso Hospitalario. 12. PVL (IVA): 72,8€
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1 min. 2 min.
Contents
Volume 8, Number 4/2015
EDITORIAL
197 A integral treatment for attention deficit hyperactivity disorder in Europe
C. Arango
ORIGINAL ARTICLES
199 Short Personality and Life Event scale for detection of suicide attempters
P. Artieda-Urrutia, D. Delgado-Gómez, D. Ruiz-Hernández, J.M. García-Vega,
N. Berenguer, M.A. Oquendo and H. Blasco-Fontecilla
207 The Spanish Burden of Disease 2010: Neurological, mental and substance
use disorders
E. Lara, N. Garin, A.J. Ferrari, S. Tyrovolas, B. Olaya, L. Sànchez-Riera,
H.A. Whiteford and J.M. Haro
218 Illness course and quality of life in Mexican patients with psychosis
L. Gómez-de-Regil
224 Risk of suicide in male prison inmates
J. Saavedra and M. López
REVIEW ARTICLE
232 Comorbidity of bipolar disorder and eating disorders
E.M. Álvarez Ruiz and L. Gutiérrez-Rojas
LETTERS TO THE EDITOR
242 Delirium in the Spanish version of the DSM-5: More confusion?
E. Sepulveda and J.G. Franco
243 Psychosis, an unusual presentation of Hashimoto’s thyroiditis
M. Robles-Martínez, A.M. Candil-Cano, E. Valmisa-Gómez de Lara,
N. Rodríguez-Fernández, B. López and T. Sánchez-Araña
244 Advance directives in mental health: Facts and values
S. Ramos Pozón
245 A new assessment method of posttraumatic psychiatric pathology
J.A. Guija, A. Medina, L. Giner, C. Lledó, A. Marín, J.J. Arechederra
and J. Giner
250 The necessity of Improvement Statistical Management and
Communication of identified suicides
L. Giner and J.A. Guija
CALENDAR
252 Calendar October–December 2015
Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios
a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO
Selincro 18 mg comprimidos recubiertos con película. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada comprimido recubierto con película contiene 18,06
mg de nalmefeno (como dihidrato de hidrocloruro). Excipiente con efecto conocido: cada comprimido recubierto con película contiene 60,68 mg de lactosa. Para
consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Comprimido recubierto con película (comprimido). Comprimido recubierto con
película de color blanco, ovalado, biconvexo, de 6,0 x 8,75 mm y grabado con “S” en una cara. 4. Datos clínicos 4.1 Indicaciones terapéuticas Selincro está indicado para la reducción del consumo de alcohol en
pacientes adultos con dependencia del alcohol que presentan un nivel de consumo de alcohol de alto riesgo (NCR) [ver sección 5.1], sin síntomas de abstinencia físicos y que no requieran una desintoxicación inmediata.
Selincro solo se debe prescribir junto con apoyo psicosocial mantenido dirigido a incrementar la adherencia al tratamiento y a reducir el consumo de alcohol. El tratamiento con Selincro se debe iniciar únicamente en los
pacientes que mantienen un NCR alto dos semanas después de la evaluación inicial. 4.2 Posología y forma de administración Posología En la visita inicial, se deben evaluar el estado clínico, la dependencia del alcohol
y el nivel de consumo de alcohol del paciente (según el paciente). Por lo tanto, se debe solicitar al paciente que registre su consumo de alcohol durante aproximadamente dos semanas. En la siguiente visita, se puede
iniciar el tratamiento con Selincro en los pacientes que mantienen un NCR alto, (ver sección 5.1) durante este periodo de dos semanas, junto con una intervención psicosocial dirigida a incrementar la adherencia al
tratamiento y a reducir el consumo de alcohol. Durante los ensayos clínicos pivotales la principal mejoría se observó durante las 4 primeras semanas. Se debe evaluar la respuesta del paciente al tratamiento y la necesidad
de mantener farmacoterapia con regularidad (p. ej., mensualmente) (ver sección 5.1). El médico debe seguir evaluando la evolución del paciente en cuanto a la reducción del consumo de alcohol, el funcionamiento general,
la adherencia al tratamiento y los posibles efectos adversos. Se dispone de datos clínicos para el uso de Selincro en condiciones controladas y aleatorizadas para un periodo de 6 a 12 meses. Se recomienda precaución
al prescribir Selincro durante más de 1 año. Selincro se toma a demanda: cada día que el paciente perciba un riesgo anticipado de consumo de alcohol debe tomar un comprimido, preferiblemente 1-2 horas antes del
momento de consumo. Si el paciente ha empezado a beber alcohol sin haber tomado Selincro, el paciente debería tomar un comprimido lo antes posible. La dosis máxima de Selincro es un comprimido al día. Selincro se
puede tomar con o sin alimentos (ver sección 5.2). Poblaciones especiales Población de edad avanzada (≥ 65 años de edad) No se recomienda el ajuste de la dosis para este grupo de pacientes (ver secciones 4.4 y 5.2).
Insuficiencia renal No se recomienda el ajuste de la dosis para los pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (ver secciones 4.4 y 5.2). Insuficiencia hepática No se recomienda el ajuste de la dosis para los pacientes
con insuficiencia hepática leve o moderada (ver secciones 4.4 y 5.2). Población pediátrica No se ha establecido la seguridad y eficacia de Selincro en niños y adolescentes de < 18 años. No se dispone de datos (ver sección
5.1). Forma de administración Selincro es un medicamento que se administra por vía oral. El comprimido recubierto con película se debe tragar entero. El comprimido recubierto con película no se debe dividir ni aplastar
porque el nalmefeno puede provocar sensibilización cutánea en contacto directo con la piel (ver sección 5.3). 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la
sección 6.1. Pacientes en tratamiento con agonistas opioides (como analgésicos opioides, opioides para terapia de sustitución con agonistas opioides (por ejemplo metadona) o agonistas parciales (por ejemplo
buprenorfina)) (ver sección 4.4). Pacientes con una actual o reciente adicción a opiáceos. Pacientes con síntomas agudos de abstinencia de opiáceos. Pacientes con sospecha de uso reciente de opiáceos. Pacientes con
insuficiencia hepática grave (clasificación de Child-Pugh). Pacientes con insuficiencia renal grave (eGFR < 30 ml/min por 1,73 m2). Pacientes con historia reciente de síndrome de abstinencia del alcohol agudo (incluyendo
alucinaciones, convulsiones y delirium tremens). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Selincro no está indicado en pacientes cuyo objetivo terapéutico sea la abstinencia inmediata. La reducción
del consumo de alcohol es un objetivo intermedio en el camino hacia la abstinencia. Administración de opiáceos En una situación de urgencia en la que se deban administrar opiáceos a un paciente que toma Selincro, la
cantidad de opiáceo requerida para lograr el efecto deseado puede ser superior a la habitual. El paciente se debe someter a un estricto control para detectar síntomas de depresión respiratoria como consecuencia de la
administración de opiáceos, así como otras reacciones adversas. Si se precisan opiáceos en una urgencia, la dosis siempre se debe ajustar de forma individual. Si se requieren dosis excepcionalmente altas, será necesaria
una estrecha observación. El tratamiento con Selincro se debe interrumpir temporalmente 1 semana antes del uso previsto de opiáceos (p. ej., cuando se vayan a utilizar analgésicos opioides en una intervención quirúrgica
programada). El médico prescriptor deberá advertir a los pacientes de la importancia de informar a su médico de la última toma de Selincro en caso de que sea necesario el uso de opiáceos. Se debe tener precaución
cuando se utilicen medicamentos que contengan opiáceos (p. ej., antitusígenos, analgésicos opioides (ver sección 4.5)). Comorbilidad Trastornos psiquiátricos Se han registrado efectos psiquiátricos en estudios clínicos
(ver sección 4.8). Si los pacientes presentan síntomas psiquiátricos no asociados al inicio del tratamiento con Selincro, y/o que no son transitorios, el médico prescriptor deberá considerar otras causas de los síntomas y
valorar la necesidad de continuar el tratamiento con Selincro. Selincro no se ha investigado en pacientes con enfermedad psiquiátrica inestable. Se debe proceder con precaución al prescribir Selincro a pacientes con
comorbilidad psiquiátrica presente como el trastorno depresivo mayor. Trastornos convulsivos Se dispone de experiencia limitada en pacientes con antecedentes de trastornos convulsivos, incluidas las convulsiones por
abstinencia de alcohol. Se recomienda precaución si se inicia un tratamiento para reducir el consumo de alcohol en estos pacientes. Insuficiencia renal o hepática Selincro se metaboliza principalmente en el hígado y se
elimina predominantemente por la orina. Por lo tanto, se debe tener precaución cuando se prescriba Selincro a pacientes con insuficiencia renal o hepática leve o moderada, por ejemplo, realizando controles más
frecuentes. Se debe proceder con precaución al prescribir Selincro a pacientes con valores altos de ALAT o ASAT (> 3 veces el LSN), ya que estos pacientes fueron excluidos del programa de desarrollo clínico. Pacientes
de edad avanzada (≥ 65 años de edad) Se dispone de datos clínicos limitados sobre el uso de Selincro en pacientes ≥ 65 años de edad con dependencia del alcohol. Se debe tener precaución al prescribir Selincro a
pacientes ≥ 65 años de edad (ver secciones 4.2 y 5.2). Otras Se recomienda precaución si Selincro se administra conjuntamente con un inhibidor potente de la enzima UGT2B7 (ver sección 4.5). Lactosa Los pacientes
con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o problemas de malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras
formas de interacción No se han llevado a cabo estudios de interacción farmacológica in vivo. Según estudios in vitro, no se prevén interacciones clínicamente relevantes entre el nalmefeno, o sus metabolitos, y
medicamentos administrados simultáneamente metabolizados por las enzimas más comunes CYP450 y UGT o transportadores de membrana. La administración conjunta con medicamentos que sean inhibidores potentes
de la enzima UGT2B7 (p. ej., diclofenaco, fluconazol, acetato de medroxiprogesterona, ácido meclofenámico) puede aumentar significativamente la exposición a nalmefeno. Es improbable que esto suponga un problema
con el uso ocasional, pero si se inicia un tratamiento a largo plazo simultáneo con un inhibidor potente de la UGT2B7, no se puede descartar la posibilidad de un aumento en la exposición a nalmefeno (ver sección 4.4).
Por el contrario, la administración conjunta con un inductor de la UGT (p. ej., dexametasona, fenobarbital, rifampicina, omeprazol) puede dar lugar a concentraciones plasmáticas subterapéuticas de nalmefeno. Si se toma
Selincro de manera simultánea con agonistas opioides (p. ej., algunos tipos de antitusígenos y antigripales, determinados antidiarreicos, y analgésicos opioides), puede que el paciente no se beneficie del agonista opioide.
No existe ninguna interacción farmacocinética clínicamente relevante entre el nalmefeno y el alcohol. Se produce un pequeño deterioro en la función cognitiva y psicomotora tras la administración de nalmefeno. No
obstante, el efecto de la combinación de nalmefeno y alcohol no superó la suma de los efectos de cada uno de ellos por separado. El consumo simultáneo de alcohol y Selincro no previene los efectos de la intoxicación
del alcohol. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Embarazo No hay datos o estos son limitados (menos de 300 resultados en embarazos) relativos al uso de nalmefeno en mujeres embarazadas. Los estudios en animales
han mostrado toxicidad en la reproducción (ver sección 5.3). No se recomienda Selincro durante el embarazo. Lactancia Los datos farmacodinámicos/toxicológicos disponibles en animales muestran que nalmefeno/
metabolitos se excretan en la leche (ver sección 5.3). Se desconoce si nalmefeno se excreta en la leche materna. No se puede excluir el riesgo en recién nacidos/lactantes. Se debe decidir si es necesario interrumpir la
lactancia o interrumpir/abstenerse de iniciar el tratamiento con Selincro tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre. Fertilidad En estudios de fertilidad en ratas, no
se observaron efectos de nalmefeno sobre la fertilidad, el apareamiento, el embarazo o los parámetros espermáticos. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas No se ha estudiado la
influencia de nalmefeno sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Selincro puede provocar reacciones adversas como náuseas, mareo, insomnio y cefalea. La mayoría de estas reacciones fueron leves o
moderadas, relacionadas con el inicio del tratamiento y tuvieron una corta duración. La influencia de Selincro sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. 4.8 Reacciones adversas
Resumen del perfil de seguridad Más de 3.000 pacientes han sido expuestos a nalmefeno en estudios clínicos. En general, el perfil de seguridad concuerda en todos los estudios clínicos realizados. Las frecuencias de las
reacciones adversas en la Tabla 1 se calcularon basándose en tres estudios aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo en pacientes con dependencia del alcohol (1.144 pacientes expuestos a Selincro a
demanda y 797 expuestos a placebo a demanda). Las reacciones adversas más frecuentes fueron náuseas, mareo, insomnio y cefalea. La mayoría de estas reacciones fueron leves o moderadas, estuvieron relacionadas
con el inicio del tratamiento y tuvieron una corta duración. En los estudios clínicos se comunicaron estados confusionales y, en raras ocasiones, alucinaciones y disociación. La mayoría de estas reacciones fueron leves o
moderadas, estuvieron relacionadas con el inicio del tratamiento y tuvieron una corta duración (de unas pocas horas a unos pocos días). La mayoría de estas reacciones adversas se resolvieron con el tratamiento continuo
y no recurrieron con la administración repetida. Si bien estos acontecimientos tuvieron generalmente una corta duración, podrían tratarse de psicosis alcohólica, síndrome de abstinencia alcohólica o enfermedad
psiquiátrica comórbida. Tabla de reacciones adversas Las frecuencias se definen como: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muy
raras (<1/10.000) o frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Notificación de sospechas de reacciones adversas Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al
medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través
del sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis En un estudio en pacientes diagnosticados de ludopatía, se investigaron dosis de nalmefeno de
hasta 90 mg/día durante 16 semanas. En un estudio en pacientes con cistitis intersticial, 20 pacientes recibieron 108 mg/día de nalmefeno durante más de 2 años. Se ha registrado la toma de una dosis única de 450
mg de nalmefeno sin cambios en la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y respiratoria o la temperatura corporal. No se ha observado un patrón atípico de reacciones adversas en estos contextos, si bien la experiencia
es limitada. En caso de sobredosis, se recomienda realizar un tratamiento sintomático y someter al paciente a observación. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.1 Propiedades farmacodinámicas Grupo
farmacoterapéutico: Otros fármacos del sistema nervioso utilizados en la dependencia del alcohol. Código ATC: N07BB05 Mecanismo de acción El nalmefeno es un modulador del sistema opioide con un perfil definido de
receptores μ, δ y κ. - Estudios in vitro han demostrado que el nalmefeno es un ligando selectivo de los receptores opioides con actividad antagonista en los receptores μ y δ y actividad agonista parcial en el receptor κ.
- Estudios in vivo han demostrado que el nalmefeno reduce el consumo de alcohol, posiblemente como resultado de la modulación de las funciones corticomesolímbicas. Los datos de estudios no clínicos, estudios clínicos
y literatura médica no indican ninguna forma de posible dependencia o abuso de Selincro. Eficacia clínica y seguridad En dos estudios de eficacia se evaluó la eficacia de Selincro en la reducción del consumo de alcohol
en pacientes con dependencia del alcohol (DSM-IV). Se excluyó a los pacientes con antecedentes de delirium tremens, alucinaciones, convulsiones, comorbilidad psiquiátrica significativa, o alteraciones significativas de
la función hepática así como a aquellos que presentaban síntomas de abstinencia físicos apreciables en la selección o la aleatorización. La mayoría (80%) de los pacientes incluidos tenían un NCR alto o muy alto (consumo
de alcohol > 60 g/día en hombres y > 40 g/día en mujeres según los NCR de alcohol de la OMS) en la selección, y de estos el 65% mantuvieron un NCR alto o muy alto entre la selección y la aleatorización. Ambos estudios
fueron aleatorizados, a doble ciego, con grupos paralelos y controlados con placebo, y al cabo de 6 meses de tratamiento, los pacientes que recibieron Selincro se volvieron a aleatorizar para recibir placebo o Selincro
durante un periodo de lavado final de 1 mes. La eficacia de Selincro también se evaluó en un estudio aleatorizado, a doble ciego, con grupos paralelos, controlado con placebo y de 1 año de duración. En conjunto, en los
estudios participaron 1.941 pacientes, de los cuales 1.144 fueron tratados con Selincro 18 mg a demanda. En la visita inicial se evaluaron el estado clínico, la situación social y el patrón de consumo de alcohol de los
pacientes (según la información del paciente). En la visita de aleatorización, que tuvo lugar al cabo de 1 a 2 semanas se reevaluó el NCR, y se inició el tratamiento con Selincro junto con una intervención psicosocial
(BRENDA) dirigida a incrementar la adherencia al tratamiento y a reducir el consumo de alcohol. Selincro se prescribió a demanda, y los pacientes lo tomaron, de promedio, aproximadamente la mitad de los días. La eficacia
de Selincro se evaluó utilizando dos criterios de valoración principales: el cambio desde la visita basal al mes 6 en el número de días de consumo excesivo de alcohol (DCE) al mes y el cambio desde la visita basal al mes
6 en el consumo de alcohol total diario (CAT). Un DCE se definió como un día con un consumo ≥ 60 g de alcohol puro en hombres y ≥ 40 g en mujeres. Se produjo una reducción significativa del número de DCE y CAT en
algunos pacientes en el periodo entre la visita inicial (selección) y la aleatorización debido a efectos no farmacológicos. En los estudios 1 (n = 579) y (n = 655) 2, el 18% y el 33% de la población total, respectivamente,
redujeron considerablemente su consumo de alcohol en el periodo comprendido entre la selección y la aleatorización. Con respecto a los pacientes con un NCR alto o muy alto en la visita basal, el 35% de los pacientes
experimentaron mejorías debido a los efectos no farmacológicos en el período entre la visita inicial (selección) y la aleatorización. En la aleatorización, estos pacientes consumían una cantidad tan baja de alcohol que era
poco el margen para seguir mejorando (efecto suelo). Por lo tanto, los pacientes que mantuvieron un NCR alto o muy alto en la aleatorización se definieron a posteriori como la población objetivo. En esta población post
hoc, el efecto terapéutico fue mayor en comparación con el de la población total. La eficacia y relevancia clínicas de Selincro se analizaron en pacientes con un NCR alto o muy alto en la selección y la aleatorización. En
la visita basal, los pacientes tenían, de promedio, 23 DCE al mes (11% de los pacientes tenían menos de 14 DCE al mes) y consumían 106 g/día. La mayoría de los pacientes tenían una dependencia del alcohol baja (55%
con una puntuación de 0 a 13) o intermedia (36% con una puntuación de 14 a 21) según la Escala de Dependencia de Alcohol. Análisis post-hoc de la eficacia en pacientes que mantuvieron un NCR alto o muy alto en la
AAFF_SELINCRO_FTA4_110615.indd 1
11/06/15 16:37
Tabla 1: Frecuencias de las reacciones adversas
aleatorización En el estudio 1, el porcentaje de abandonos fue más elevado
en el grupo de Selincro que en el grupo de placebo (50% frente a 32%,
respectivamente). En cuanto a los DCE, se registraron 23 días/mes en la visita
basal en el grupo de Selincro (n = 171) y 23 días/mes en la visita basal en el
Trastornos del metabolismo y de la nutrición
Frecuente
Apetito disminuido
grupo de placebo (n = 167). Respecto a los pacientes que continuaron en el
Trastornos psiquiátricos
Muy frecuente
Insomnio
estudio y proporcionaron datos de eficacia en el mes 6, el número de DCE fue
Frecuente
Trastorno del sueño
de 9 días/mes en el grupo de Selincro (n = 85) y 14 días/mes en el grupo de
Estado confusional
placebo (n = 114). El CAT fue de 102 g/día en la visita basal en el grupo de
Selincro (n = 171) y 99 g/día en la visita basal en el grupo de placebo (n =
Inquietud
167). Respecto a los pacientes que continuaron en el estudio y proporcionaron
Libido disminuida (incluida la pérdida de líbido)
datos de eficacia en el mes 6, el CAT fue de 40 g/día en el grupo de Selincro
No conocida
Alucinación (incluidas alucinaciones auditivas, alucinaciones
(n = 85) y 57 g/día en el grupo de placebo (n = 114). En el estudio 2, el
táctiles, alucinaciones visuales y alucinaciones somáticas)
porcentaje de abandonos fue superior en el grupo de Selincro que en el grupo
Disociación
de placebo (30% frente a 28%, respectivamente). En cuanto a los DCE, se
Trastornos del sistema nervioso
Muy frecuente
Mareo
registraron 23 días/mes en la visita basal en el grupo de Selincro (n = 148) y
22 días/mes en la visita basal en el grupo de placebo (n = 155). Respecto a
Cefalea
los pacientes que continuaron en el estudio y proporcionaron datos de
Frecuente
Somnolencia
eficacia en el mes 6, el número de DCE fue de 10 días/mes en el grupo de
Temblor
Selincro (n = 103) y 12 días/mes en el grupo de placebo (n = 111). El CAT
fue de 113 g/día en la visita basal en el grupo de Selincro (n = 148) y 108 g/
Alteración de la atención
día en la visita basal en el grupo de placebo (n = 155). Respecto a los
Parestesia
pacientes que continuaron en el estudio y proporcionaron datos de eficacia
Hipoestesia
en el mes 6, el CAT fue de 44 g/día en el grupo de Selincro (n = 103) y 52 g/
Trastornos cardiacos
Frecuente
Taquicardia
día en el grupo de placebo (n = 111). Los análisis de respondedores con los
datos agrupados de los dos estudios se incluyen en la Tabla 2. Se dispone de
Palpitaciones
datos limitados sobre Selincro en el periodo de lavado final de 1 mes. Estudio
Trastornos gastrointestinales
Muy frecuente
Náuseas
de 1 año En este estudio participaron un total de 665 pacientes: 52% de ellos
Frecuente
Vómitos
tenían un NCR alto o muy alto en la visita basal, y de estos el 52% (que
Boca seca
representan el 27% de la población total) siguieron teniendo un NCR alto o
muy alto en la aleatorización. En esta población objetivo post-hoc,
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
Frecuente
Hiperhidrosis
abandonaron más pacientes que recibían nalmefeno (45%) que aquellos que
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo Frecuente
Espasmos musculares
recibían placebo (31%). En cuanto a los DCE, se registraron 19 días/mes en
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de
Frecuente
Fatiga
la visita basal en el grupo de Selincro (n = 141) y 19 días/mes en la visita
administración
Astenia
basal en el grupo de placebo (n = 42). Respecto a los pacientes que
continuaron en el estudio y proporcionaron datos de eficacia al cabo de 1
Malestar general
año, el número de DCE fue de 5 días/mes en el grupo de Selincro (n = 78) y
Sensación anormal
10 días/mes en el grupo de placebo (n = 29) E l CAT fue de 100 g/día en la
Exploraciones complementarias
Frecuente
Peso disminuido
visita basal en el grupo de Selincro (n = 141) y 101 g/día en la visita basal en
el grupo de placebo (n = 42). Respecto a los pacientes que continuaron en el estudio y proporcionaron datos de eficacia al cabo de un año, el CAT fue de 24 g/día en el grupo de Selincro (n = 78) y 47 g/día en el grupo
de placebo (n = 29). Población pediátrica La Agencia Europea de Medicamentos ha eximido al titular de la obligación de presentar los resultados de los ensayos realizados con Selincro en los diferentes grupos de la
población pediátrica en el tratamiento de la dependencia del alcohol (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica). 5.2 Propiedades farmacocinéticas Absorción El nalmefeno
se absorbe rápidamente tras una única administración oral de 18,06 mg, con una concentración máxima (Cmax) de 16,5 ng/ml al cabo de aproximadamente 1,5 horas, y una exposición (AUC) de 131 ng*h/ml. La
biodisponibilidad oral absoluta de nalmefeno es del 41%. La administración de alimentos ricos en grasas aumenta la exposición total (AUC) en un 30% y la concentración máxima (Cmax) en un 50%; el tiempo hasta la
concentración máxima (tmax) se retrasa 30 minutos (tmax es de 1,5 horas). Se considera poco probable que este cambio tenga relevancia clínica. Distribución La fracción media de nalmefeno unida a proteínas en plasma es
de aproximadamente el 30%. El volumen de distribución (Vd/F) estimado es de aproximadamente 3200 l. Los datos de ocupación obtenidos en un estudio PET tras la administración diaria única y repetida de 18,06 mg
de nalmefeno muestran un 94-100% de ocupación de los receptores 3 horas después de la administración, lo que indica que el nalmefeno atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica. Biotransformación Tras la
administración oral, el nalmefeno sufre un extenso y rápido metabolismo para formar su principal metabolito, el nalmefeno-3-O-glucurónido, siendo la enzima UGT2B7 la principal responsable de la conversión, y con las
enzimas UGT1A3 y UGT1A8 como factores contribuyentes secundarios. Un pequeño porcentaje de nalmefeno se convierte en nalmefeno-3-O-sulfato por sulfatación y en nornalmefeno por CYP3A4/5. El nornalmefeno se
convierte posteriormente en nornalmefeno 3 O glucurónido y nornalmefeno-3-O-sulfato. Se considera que los metabolitos no contribuyen con un efecto farmacológico significativo sobre los receptores opioides en
humanos, salvo en el caso de nalmefeno-3-O-sulfato, que posee una potencia
Tabla 2: Resultados de los análisis de respondedores con datos agrupados de pacientes con un NCR alto o muy alto en la
comparable a la de nalmefeno. No obstante, el nalmefeno-3-O-sulfato está
selección y la aleatorización
presente a concentraciones inferiores al 10% de la de nalmefeno, por lo que es
muy poco probable que constituya un factor contribuyente principal en el efecto
Respuestaa
Placebo
Nalmefeno
Odds ratio (IC del 95%) Valor p
farmacológico de nalmefeno. Eliminación El metabolismo por conjugación del
19,9%
25,4%
1,44 (0,97; 2,13)
0,067
CAT R70b
glucurónido es el principal mecanismo de aclaramiento de nalmefeno, y la
excreción renal es la principal vía de eliminación de nalmefeno y sus metabolitos.
16,8%
22,3%
1,54 (1,02; 2,35)
0,040
0-4 DCEc
El 54% de la dosis total se elimina por la orina en forma de nalmefeno-3-Oa En el análisis se trata a los pacientes que abandonaron como no respondedores
glucurónido, mientras que el nalmefeno y sus otros metabolitos están presentes
b Reducción del CAT ≥ 70% respecto al valor basal en el mes 6 (periodo de 28 días)
en la orina en cantidades inferiores al 3% cada uno. Se calcula que el
c De 0 a 4 DCE/mes en el mes 6 (periodo de 28 días)
aclaramiento oral de nalmefeno (CL/F) es de 169 l/h y la semivida de eliminación
de 12,5 horas. De los datos de distribución, metabolismo y eliminación se desprende que el nalmefeno tiene un coeficiente de extracción hepática elevado. Linealidad/No linealidad El nalmefeno muestra un perfil
farmacocinético lineal independiente de la dosis en el intervalo de dosis de 18,06 mg a 72,24 mg, con un aumento de 4,4 veces en la Cmax y un aumento de 4,3 veces en el AUC0-tau (en estado estacionario o casi). El
nalmefeno no muestra diferencias farmacocinéticas importantes entre sexos, entre jóvenes y ancianos, o entre diferentes grupos étnicos. Sin embargo, el tamaño corporal parece afectar mínimamente al aclaramiento de
nalmefeno (el aclaramiento aumenta cuanto mayor es el tamaño corporal), si bien se considera poco probable que tenga relevancia clínica. Insuficiencia renal No se dispone de datos tras la administración oral en pacientes
con insuficiencia renal. La administración IV de 1 mg de nalmefeno en pacientes con insuficiencia renal grave produjo una exposición 1,6 veces mayor (AUCinf ajustada por dosis), y una menor Cmax (en un factor de
aproximadamente 2,1 a 4,6) que en voluntarios sanos. La semivida de eliminación (26 horas) fue más larga que la de los voluntarios sanos (10 horas) (ver secciones 4.3 y 4.4). Insuficiencia hepática La administración de
una dosis única de 18,06 mg de nalmefeno a los pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada aumentó la exposición respecto a la de los voluntarios sanos. En pacientes con insuficiencia hepática leve, la
exposición aumentó 1,5 veces y el aclaramiento oral se redujo en aproximadamente un 35%. En pacientes con insuficiencia hepática moderada, la exposición aumentó 2,9 veces para el AUC y 1,7 veces para la Cmax,
mientras que el aclaramiento oral se redujo en cerca del 60%. No se observaron cambios clínicamente relevantes en el tmax o la semivida de eliminación en ninguno de los grupos. No se dispone de datos farmacocinéticos
tras la administración oral de nalmefeno a pacientes con insuficiencia hepática grave (ver secciones 4.3 y 4.4). Pacientes de edad avanzada No se ha realizado ningún estudio específico con administración oral en pacientes
de ≥ 65 años. Un estudio con administración IV indicó que no existen cambios relevantes en la farmacocinética en pacientes de edad avanzada en comparación con adultos más jóvenes (ver secciones 4.2 y 4.4). 5.3 Datos
preclínicos sobre seguridad El nalmefeno ha mostrado potencial de sensibilización cutánea en el ensayo de ganglio linfático local en ratones tras la aplicación tópica. Los estudios en animales no sugieren efectos perjudiciales
directos con respecto a la fertilidad, el embarazo, el desarrollo embrionario o fetal, el parto o el desarrollo posnatal. En un estudio de toxicidad para el desarrollo realizado en conejos, se observaron efectos en los fetos en términos
de reducción de peso fetal y retraso en la osificación, pero no anomalías graves. La AUC a dosis máximas sin efecto adverso observado (NOAEL), para estos efectos fue inferior a la exposición en humanos a la dosis clínica
recomendada. Se observó un aumento de la viabilidad natal y una disminución de la viabilidad posnatal de las crías en estudios de toxicidad prenatal y posnatal en ratas. Este efecto se consideró un efecto indirecto
relacionado con la toxicidad materna. Los estudios en ratas han mostrado excreción de nalmefeno o sus metabolitos en leche. Los datos no clínicos no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los
estudios convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad a dosis repetidas, genotoxicidad o potencial carcinogénico. 6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1 Lista de excipientes Núcleo del comprimido Celulosa
microcristalina Lactosa anhidra Crospovidona, tipo A Estearato de magnesio Recubrimiento del comprimido Hipromelosa Macrogol 400 Dióxido de titanio (E171) 6.2 Incompatibilidades No procede. 6.3 Periodo de
validez 3 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. 6.5 Naturaleza y contenido del envase Blísters transparentes de PVC/PVdC/
aluminio en cajas de cartón. Tamaños de envases de 7, 14, 28, 42, 49 y 98 comprimidos recubiertos con película. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales
de eliminación La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE
COMERCIALIZACIÓN H. Lundbeck A/S Ottiliavej 9 DK-2500 Valby Dinamarca 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN EU/1/12/815/001 7 comprimidos EU/1/12/815/002 14 comprimidos
EU/1/12/815/003 28 comprimidos EU/1/12/815/004 42 comprimidos EU/1/12/815/005 98 comprimidos EU/1/12/815/006 49 comprimidos EU/1/12/815/007 14 comprimidos, tarjeta EU/1/12/815/008 28 comprimidos,
tarjeta 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Fecha de la primera autorización: 25 de Febrero de 2013 10. PRESENTACIÓN Y PRECIO PVP (IVA) Selincro 18 mg, envase
con 14 comprimidos. P.V.P 63,04 € P.V.P iva 65,57 € 11. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN POR LA SEGURIDAD SOCIAL Con receta médica. Especialidad reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Con visado
de inspección. Cícero de aportación reducida. 12. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Mayo 2015 La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de
Medicamentos http://www.ema.europa.eu/.
Sistema de clasificación de órganos
AAFF_SELINCRO_FTA4_110615.indd 2
Frecuencia
Reacción adversa
11/06/15 16:37
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2015;8(4):197---198
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EDITORIAL
Un tratamiento integral para el trastorno por déficit de
atención e hiperactividad en toda Europa
A integral treatment for attention deficit hyperactivity disorder in Europe
Celso Arango
Child and Adolescent Psychiatry Department, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, IiSGM, School of Medicine,
Complutense University, CIBERSAM, Madrid, España
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
es un trastorno del neurodesarrollo que afecta aproximadamente al 5% de los niños, y que se puede cronificar en la
adolescencia y adultez1 . La falta de tratamiento favorece no
solo la cronificación del trastorno, sino también el desarrollo
de comorbilidad y criminalidad empeorando el pronóstico2 .
En los últimos años ha habido un interés creciente en Europa
por este trastorno con aumento del número de casos detectados, y el uso de fármacos como estimulantes en menores,
incluido nuestro país (España)3 .
La Asamblea del Consejo de Europa acaba de aprobar
por unanimidad una resolución que solicita a sus estados miembros que garanticen el tratamiento integral de
los niños con TDAH4 . El documento de la resolución, promovido por Silvia Bonet del Departamento de Sanidad de
Andorra y en cuya elaboración ha participado el Centro de
Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM) del Instituto de Salud Carlos III como asesor, pide
criterios más rigurosos de clasificación de este trastorno
para evitar el sobrediagnóstico. Se solicita también una
mejor formación de los profesionales para acabar con el
infradiagnóstico. Ambas solicitudes reducirán errores diagnósticos que son comunes en enfermedades complejas como
el TDAH, en especial cuando no existe formación específica
en muchos profesionales de diversas áreas de conocimiento
que atienden a estas personas (p. ej., pediatría o medicina de familia). Se propone en dicha resolución que el
tratamiento farmacológico no sea el primer recurso en
Correo electrónico: [email protected]
casos leves y que siempre vaya acompañado de la combinación con otras actuaciones psicoeducativas y de mejora
del comportamiento. Aunque los tratamientos farmacológicos han demostrado no tan solo ser eficaces a corto plazo
sino también coste-eficientes5 , no deberían ser tratamiento
de indicación para formas leves del trastorno, ni deberían ser administrados como única intervención terapéutica
en cualquier caso, independientemente de la gravedad del
TDAH.
En esta resolución también se insta a los Estados
miembros del Consejo de Europa a que se favorezca la
investigación en factores de riesgo para el TDAH, la evaluación empírica de intervenciones psicosociales que incluyan
aspectos educativos, y estudios a largo plazo de seguridad y
tolerabilidad de los fármacos utilizados para el tratamiento
de este trastorno. Por otra parte, se solicita a los Estados
miembros que favorezcan las intervenciones multimodales
que se centren no solo en los síntomas del TDAH, sino también en las dificultades asociadas como problemas escolares,
disfunción familiar, baja autoestima y demás enfermedad
comórbida. Esta enfermedad que afecta a más de 3 millones de niños en Europa necesita de un esfuerzo coordinado
de los distintos Estados por lo que esta resolución será sin
duda de gran ayuda para todas las personas con TDAH y sus
familias en Europa.
El que esta resolución se traduzca ahora en un mejora
del diagnóstico y tratamiento en Europa de esta enfermedad
prevalente y discapacitante, más aún si no se actúa pronto
y bien, depende de la adopción y desarrollo de las recomendaciones en cada uno de los países. Nos va en ello nuestra
salud mental.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.04.004
1888-9891/© 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
198
Conflicto de intereses
El Dr. Arango ha sido consultor o ha recibido honorarios o
becas de Abbot, AMGEN, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb,
Caja Navarra, CIBERSAM, Fundación Alicia Koplowitz,
Instituto de Salud Carlos III, Janssen Cilag, Lundbeck, Merck,
Ministerio de Ciencia e Innovación, Ministerio de Sanidad,
Ministerio de Economía y Competitividad, Mutua Madrileña,
Otsuka, Pfizer, Roche, Servier, Shire, Schering Plough and
Takeda.
Bibliografía
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and young adults with other psychiatric disorders refractory
to previous treatments. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2014;7:
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C. Arango
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conduct disorder: Are the risks independent or additive? Ann Clin
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2015;8(4):199---206
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ORIGINAL
Escala Abreviada de Personalidad y Acontecimientos
Vitales para la detección de los intentos de suicidio
Paula Artieda-Urrutia a , David Delgado-Gómez b , Diego Ruiz-Hernández c ,
Juan Manuel García-Vega a , Nuria Berenguer a , Maria A. Oquendo d
e Hilario Blasco-Fontecilla a,e,∗
a
Department of Psychiatry, IDIPHIM, Puerta de Hierro University Hospital, Majadahonda, Madrid, España
Department of Statistics, Universidad Carlos III, Leganés, Madrid, España
c
Department of Quantitative Methods, CUNEF, Madrid, España
d
Molecular Imaging and Neuropathology Division, New York State Psychiatric Institute, Columbia University, New York,
Estados Unidos
e
Autonoma University, CIBERSAM, Madrid, España
b
Recibido el 26 de enero de 2015; aceptado el 20 de febrero de 2015
Disponible en Internet el 27 de mayo de 2015
PALABRAS CLAVE
Personas que intentan
suicidarse;
Personalidad;
Acontecimientos
vitales;
Sensación de vacío
∗
Resumen
Objetivo: Desarrollar una escala breve y fiable para identificar a las personas en riesgo de
conducta suicida.
Método: Diseño: estudio de caso-control. Muestra y centro: 182 individuos (61 personas que
intentaron suicidarse, 57 controles psiquiátricos y 64 controles sanos) con una edad de 18
años o más, admitidos en la Unidad de Urgencias del Hospital Universitario Puerta de Hierro
de Madrid, España. Mediciones: todos los participantes rellenaron un formulario que incluía sus
características sociodemográficas y clínicas, y la Escala de Personalidad y Acontecimientos Vitales (27 cuestiones). Para evaluar los diagnósticos del Eje I, a todos los pacientes psiquiátricos
(incluyendo a las personas que intentaron suicidarse) se les realizó la Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional. Análisis estadístico: se aplicó estadística descriptiva para los factores
sociodemográficos. Además, se aplicaron las pruebas de independencia de ␹2 para evaluar las
diferencias de las variables sociodemográficas y clínicas, y de la Escala de Personalidad y Acontecimientos Vitales entre grupos. Se llevó a cabo una regresión lineal escalonada con selección
de variable retrospectiva para elaborar la escala abreviada de Personalidad y Acontecimientos
Vitales (S-PLE). A fin de evaluar la precisión se realizó un análisis de ROC. Se evaluó la fiabilidad interna utilizando la ␣ de Cronbach, y la fiabilidad externa mediante un procedimiento de
prueba-reprueba.
Resultados: La escala S-PLE, que se compone únicamente de 6 cuestiones, reflejó un buen
desempeño al discriminar los controles sanos, los controles psiquiátricos y los intentos de suicidio en una muestra independiente. Por ejemplo, la escala S-PLE discriminó a las personas que
Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (H. Blasco-Fontecilla).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.02.004
1888-9891/© 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
200
P. Artieda-Urrutia et al.
intentaron suicidarse y a las que no lo hicieron en el pasado, con una sensibilidad del 80% y
una especificidad del 75%. El área bajo la curva ROC fue del 88%. Un análisis factorial extrajo
solamente un factor, lo que revela la dimensión única de la escala S-PLE. Además, la escala
S-PLE aporta valores de fiabilidad interna y externa que se incluyen dentro de los rangos débil
(prueba-reprueba: 0,55) y aceptable (␣ de Cronbach: 0,65). El tiempo de realización es de
alrededor de un minuto.
Conclusiones: La escala S-PLE es un instrumento útil y preciso para calcular el riesgo de conducta suicida en centros asistenciales donde escasea el tiempo.
© 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Suicide attempters;
Personality;
Life events;
Emptiness
Short Personality and Life Event scale for detection of suicide attempters
Abstract
Objective: To develop a brief and reliable psychometric scale to identify individuals at risk for
suicidal behaviour.
Method: Design: Case-control study. Sample and setting: 182 individuals (61 suicide attempters, 57 psychiatric controls, and 64 psychiatrically healthy controls) aged 18 or older, admitted
to the Emergency Department at Puerta de Hierro University Hospital in Madrid, Spain.
Measures: All participants completed a form including their socio-demographic and clinical
characteristics, and the Personality and Life Events scale (27 items). To assess Axis I diagnoses,
all psychiatric patients (including suicide attempters) were administered the Mini International
Neuropsychiatric Interview. Statistical analysis: Descriptive statistics were computed for the
socio-demographic factors. Additionally, ␹2 independence tests were applied to evaluate differences in socio-demographic and clinical variables, and the Personality and Life Events scale
between groups. A stepwise linear regression with backward variable selection was conducted
to build the Short Personality Life Event (S-PLE) scale. In order to evaluate the accuracy, a
ROC analysis was conducted. The internal reliability was assessed using Cronbach’s ␣, and the
external reliability was evaluated using a test-retest procedure.
Results: The S-PLE scale, composed of just 6 items, showed good performance in discriminating between medical controls, psychiatric controls and suicide attempters in an independent
sample. For instance, the S-PLE scale discriminated between past suicide and past non-suicide
attempters with sensitivity of 80% and specificity of 75%. The area under the ROC curve was
88%. A factor analysis extracted only one factor, revealing a single dimension of the S-PLE scale.
Furthermore, the S-PLE scale provides values of internal and external reliability between poor
(test-retest: 0.55) and acceptable (Cronbach’s ␣: 0.65) ranges. Administration time is about
one minute.
Conclusions: The S-PLE scale is a useful and accurate instrument for estimating the risk of
suicidal behaviour in settings where the time is scarce.
© 2015 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
La prevención del suicidio constituye un motivo de gran
preocupación en la salud pública1---3 . Con arreglo a la
Organización Mundial de la Salud, el suicidio representa aproximadamente el 1,4% de la carga global de
enfermedad4 . Se calcula que un millón y medio de personas cometerán suicidio cada año, y al menos de 10 a 20
veces más realizarán intentos no letales para el año 20205 .
Además, solo en EE. UU., los costes económicos anuales y
estimados del suicidio representan alrededor de 33 billones
de dólares al año6 .
A pesar de estas cifras tan impactantes, es posible prevenir parcialmente la conducta suicida con intervenciones
específicas en poblaciones de alto riesgo7,8 . Por ejemplo,
algunos investigadores han señalado que el acceso al tratamiento adecuado podría reducir los índices de suicidio
hasta en un 25%9 . Más recientemente, Hampton10 reportó
una reducción de los índices de suicidio del 75% mediante
la introducción de un programa de cuidados en los casos de
depresión.
Una de las tareas más difíciles en la prevención del suicidio es la detección de las personas en riesgo11 . Entre los
motivos que se hallan tras este problema se encuentra el
hecho de que la mayoría de las personas que intentan suicidarse no revelan sus pensamientos y planes suicidas a sus
médicos12,13 . Además, aunque diversos factores de riesgo
incrementan la posibilidad de suicidio ---como es el caso de
la depresión mayor14 , la tentativa de suicidio previa15 o los
acontecimientos vitales recientes16 ---, los esfuerzos previos
Escala Abreviada de Personalidad y Acontecimientos Vitales para la detección de los intentos de suicidio
para encontrar una herramienta que identifique a las personas en riesgo de conducta suicida deben reportar aún unos
buenos resultados17,18 . Por ejemplo, Bolton et al.19 realizaron un estudio en el que la escala SAD PERSONS no pudo
predecir con precisión los intentos de suicidio entre las personas que requerían servicios psiquiátricos en las unidades
de urgencias. En otro estudio, la Escala de Intento de Suicidio no fue capaz de predecir qué personas con conducta
autolesiva morirían finalmente por cometer suicidio20 .
Estos hallazgos subrayan la importancia de desarrollar
herramientas precisas que identifiquen y prevengan la
conducta suicida. Con este fin, Blasco-Fontecilla et al.21
desarrollaron la escala Personality and Life Events (PLE,
«Personalidad y Acontecimientos Vitales»). La escala PLE
consiste en 27 cuestiones de entre las más discriminativas
de una serie de cuestionarios que se emplean normalmente
en la evaluación de la conducta suicida. Las 27 cuestiones
fueron seleccionadas utilizando el algoritmo de Larsen22 . La
escala PLE reflejó unos excelentes resultados de precisión
(86,4%), sensibilidad (80,8%) y especificidad (89,6%) para
clasificar a las personas que intentan suicidarse21 .
El objetivo de este artículo es desarrollar y probar una
versión reducida de la escala PLE que pueda utilizarse en
procesos analíticos cuando se dispone de poco tiempo, como
en los servicios de urgencias y los centros ambulatorios saturados. Además, también es relevante el desarrollo de esta
escala abreviada dado el incremento de las aplicaciones
sobre salud en Internet: hoy en día, tanto los investigadores como los profesionales médicos recolectan los datos
de los pacientes mediante las aplicaciones de los teléfonos móviles23 . La disponibilidad de escalas abreviadas es
esencial, considerando que el arrepentimiento es uno de los
principales problemas a los que nos enfrentamos al recolectar este tipo de datos24 . Nuestra hipótesis es que la versión
abreviada de la escala PLE (S-PLE) puede identificar con
precisión a las personas en riesgo de conducta suicida.
Material y métodos
Muestras y procedimiento
Los participantes no recibieron incentivo alguno. Inicialmente, incorporamos a 236 personas, pero excluimos de
nuestros análisis a 54 de ellas (22,5%) debido a la falta de
valores. La muestra final de este estudio consistió en 182
personas (61 que habían intentado suicidarse, 57 controles psiquiátricos y 64 controles psiquiátricamente sanos) con
edad de 18 años o más, admitidos en la Unidad de Urgencias del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid,
España, entre el 1 de junio y el 1 de diciembre de 2013.
Todos los participantes fueron evaluados dentro de las primeras 24 h posteriores a su ingreso. Las valoraciones fueron
realizadas por los residentes en Psiquiatría, con formación
específica para evaluar los intentos de suicidio.
El grupo de personas con tentativa de suicidio incluyó
a 18 varones y 43 mujeres. El grupo de control psiquiátrico comprendía a 21 varones y 36 mujeres que se
habían presentado en el Servicio de Urgencias por cualquier motivo psiquiátrico diferente a la conducta suicida.
Dichas personas negaron una historia previa de intento de
suicidio. Los controles psiquiátricamente sanos (en adelante
201
denominados, simplemente, los controles sanos) incluían a
26 varones y 38 mujeres, que se presentaron en el Servicio
de Urgencias debido a un motivo médico (no psiquiátrico).
Los controles sanos se hallaban libres de situaciones psiquiátricas. En los 3 grupos se excluyó a las personas incapaces
de decidir o comprender la escala PLE por cualquier motivo.
Todos los pacientes incluidos aportaron un consentimiento
informado escrito para participar en el estudio. El Comité
de Ética del Hospital Universitario Puerta de Hierro aprobó
el estudio.
Mediciones
Todos los participantes rellenaron un formulario que recogía sus características sociodemográficas y clínicas. A fin de
facilitar el uso de la escala PLE, se dicotomizaron todas
las cuestiones (sí/no). Para valorar los diagnósticos del Eje
I, a todos los pacientes psiquiátricos (incluyendo los que
trataron de suicidarse) se les realizó la Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional25 , que es una entrevista diagnóstica
estructurada eficaz, breve y fácil de realizar21,25 . Se determinó que los controles sanos no tuvieran una historia
personal de enfermedad psiquiátrica, lo que se verificó
mediante preguntas directas y revisión de su historia médica
electrónica.
Análisis estadístico
Se aplicó estadística descriptiva para los factores sociodemográficos. Además, se aplicaron las pruebas de
independencia de ␹2 para evaluar las diferencias de las
variables sociodemográficas y clínicas entre los grupos. También se realizó la prueba de independencia de ␹2 para
evaluar la fortaleza de la relación entre cada cuestión de la
escala PLE y el tipo de individuo (intento de suicidio, control
psiquiátrico o control sano).
Se llevó a cabo una regresión lineal escalonada con
selección de variable retrospectiva para elaborar la escala
abreviada. A fin de evaluar la precisión de la escala desarrollada, se realizó un análisis de la característica operativa del
receptor (ROC). Normalmente, los trabajos publicados en las
áreas de psicología y psiquiatría realizan este análisis utilizando los mismos datos para ambas disciplinas, así como la
estimación de los parámetros de los clasificadores y la evaluación de la precisión. La consecuencia de esta práctica es
que los resultados reportados tienden a ser mejores que la
observación en la práctica. Por ejemplo, las máquinas de
vectores de soporte son capaces de lograr una clasificación
perfecta en un conjunto dado. Sin embargo, siempre que
este clasificador se aplica a un conjunto de datos diferente,
su rendimiento disminuye drásticamente. Este fenómeno se
conoce como sobreajuste. A fin de evitar este problema,
se realizó el análisis utilizando una curva ROC, de acuerdo
con la práctica habitual en la comunidad de reconocimiento
del patrón, es decir, se separaron los datos en 2 conjuntos
inconexos, denominados conjuntos de práctica y prueba. El
conjunto de práctica se utiliza para calcular los parámetros de la regresión lineal, y el conjunto de prueba se utiliza
para calcular las curvas ROC. A fin de obtener resultados más
relevantes, se realizaron 100 validaciones cruzadas. En cada
una de ellas, el conjunto de práctica incluyó a 32 controles
202
P. Artieda-Urrutia et al.
Tabla 1 Comparación de los intentos de suicidio, los controles psiquiátricos y los controles sanos con las variables
sociodemográficas
Variable
Intento de
suicidio
(n = 61),n (%)
Control
psiquiátrico
(n = 57), n (%)
Control sano
(n = 64), n
(%)
Estadísticasa
Marco de datos
p
Edad (años)
Sexo (mujer)
Años de educación
<8
9-12
> 12
Estatus socioeconómico
(euros)
Bajo (< 500) y bajo-medio
(500-1.500)
Medio (1.500-2.000)
Medio-alto (> 2.000)
Modo de convivencia
Familia de origen
Familia propia
Solo y otros
Raza
Caucásica
Hispana
Otra raza
36,9 (DE 11,83)
43 (70,5)
44,1 (DE 13,48)
36 (63,2)
41,1 (DE15,19)
38 (59,4)
4,18
1,727
8,472
2; 179
2
4
0,02
0,42
0,08
4 (6,6%)
37 (60,6%)
20 (32,8%)
10 (19,6%)
22 (43,1%)
19 (37,3%)
5 (7,8%)
30 (46,9%)
29 (45,3%)
4,986
4
0,29
10,82
4
0,03
4,210
4
0,38
a
33 (62,3)
26 (59,1)
28 (47,5)
11 (20,8)
9 (16,9)
6 (13,6)
12 (27,3)
11 (18,6)
20 (33,9)
22 (36,1)
31 (50,8)
8 (13,1)
10 (17,5)
37 (64,9)
10 (17,6)
9 (14,1)
47 (73,4)
8 (12,5)
53 (86,9)
7 (11,5)
1 (1,6)
53 (93,0)
3 (5,3)
1 (1,8)
55 (85,9)
5 (7,8)
4 (6,2)
La prueba de ␹2 se aplicó a todas las comparaciones excepto a la edad (ANOVA).
sanos, 29 controles psiquiátricos y 31 intentos de suicidio,
seleccionados de nuestra base de datos, al azar. Las personas restantes (32 controles sanos, 28 controles psiquiátricos
y 30 intentos de suicidio) fueron incluidas en el conjunto de
prueba.
Por último, una vez evaluado el desempeño de la escala
propuesta, se realizó un análisis factorial con la rotación
varimax, calculándose la fiabilidad interna y externa a fin de
esclarecer las propiedades psicométricas de la escala propuesta. Se valoró la fiabilidad interna utilizando una ␣ de
Cronbach, y la fiabilidad externa mediante un procedimiento
prueba-reprueba, así como el coeficiente de correlación
intraclase. El intervalo de la prueba-reprueba osciló entre
3 y 6 meses. Básicamente, a los 3-6 meses de la entrevista
inicial todos los participantes habían sido contactados telefónicamente, solicitándoles que volvieran a responder a la
escala PLE. Debido al rechazo a participar en la reprueba, la
imposibilidad de contactar con la persona, o la escasez de
tiempo transcurrido desde la primera entrevista (inferior a
los 3 meses programados), utilizamos una submuestra de 85
individuos (47%) para realizar los análisis prueba-reprueba.
controles psiquiátricos en la escala Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional. Se hallaron diferencias estadísticamente
insignificantes en los trastornos del Eje I, al comparar los
intentos de suicidio y los controles psiquiátricos.
Pruebas de independencia de ␹2
La prueba de ␹2 evaluó la relación entre cada cuestión y la
pertenencia al grupo (véase la tabla 3).
Las cuestiones «Llegada de un nuevo miembro a la
familia», «Lesión o enfermedad personal», «Planifico la
seguridad laboral» o «Agresión armada a otros» no se relacionaron con la situación de intento de suicidio. De igual modo,
las cuestiones «Tengo pocas o nulas ganas de mantener sexo
con alguien» y «Gasto o cargo más dinero del que gano»
reflejaron una relación débil con la situación de intento de
suicidio. Estos resultados apoyan la idea de recortar la escala
PLE.
Selección de la cuestión retrospectiva escalonada
Resultados
Características de la muestra
La tabla 1 refleja los datos sociodemográficos. Aparte de
la edad y el modo de convivencia, se produjeron diferencias estadísticamente insignificantes entre los grupos, en
términos de datos sociodemográficos.
La tabla 2 muestra la comparación entre las puntuaciones
obtenidas por las personas que intentaron suicidarse y los
Se llevó a cabo un análisis de regresión retrospectiva para
seleccionar las cuestiones más adecuadas a incluir en la
escala S-PLE. El resultado de este análisis fue la selección
de las 6 cuestiones siguientes: «A menudo siento un vacío
interior», «Autolesión adulta», «Tengo rabietas o explosiones de coraje», «He sido víctima de ataques injustos hacia
mi carácter o reputación», «No puedo decidir el tipo de
persona que quiero ser» y «Creo que mi esposo/a (o amante)
puede serme infiel».
Escala Abreviada de Personalidad y Acontecimientos Vitales para la detección de los intentos de suicidio
Tabla 2
203
Comparación de los intentos de suicidio y los controles psiquiátricos con los trastornos psiquiátricos (escala MINI)
MINI
Intentos de
suicidio (n = 61), n
(%)
Episodio depresivo mayor (actual)
Episodio depresivo mayor (pasado)
Distimia
Trastorno de pánico (actual)
Trastorno de pánico con agorafobia
Dependencia del alcohol
Drogodependencia
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno psicótico (real)
45/60
21/58
7/60
6/59
1/59
12/58
4/59
24/58
2/59
(75,0)
(36,2)
(11,7)
(10,2)
(1,7)
(20,7)
(6,8)
(41,4)
(3,4)
Controles
psiquiátricos
(n = 57), n (%)
39/57
19/57
3/57
5/57
4/57
8/58
3/57
22/57
2/57
(68,4)
(33,3)
(5,3)
(8,8)
(7,0)
(13,8)
(5,3)
(38,6)
(3,5)
Prueba ␹2 (p)
0,42
0,75
0,22
0,79
0,16
0,34
0,73
0,76
0,97
Las celdas de las primeras 2 columnas muestran la ratio de casos con el atributo en relación con los datos disponibles. La ausencia de
datos corresponde a la no respuesta a cada cuestión particular.
controles psiquiátricos e intentos de suicidio, obtendría la
matriz de confusión reflejada en la tabla 4.
1
0,9
0,8
Propiedades psicométricas
Sensibilidad
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
Control sano frente a control psiquiátrico (AUC:0,914)
0,2
Intento frente a no intento de suicidio (AUC:0,877)
Control sano frente a intento de suicidio (AUC:0,983)
0,1
Control psiquiátrico frente a intento de suicidio (AUC:0,756)
Situación mental frente a controles sanos
0
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1-Especificidad
Figura 1 Curvas ROC de la escala S-PLE para discriminación
de diferentes comparaciones pareadas.
El análisis factorial con rotación varimax, aplicado a las
cuestiones seleccionadas, extrajo únicamente un factor.
Esto refleja la unidimensionalidad de la escala S-PLE. El
factor extraído (con valor de Eigen superior a uno) explicó
el 36,9% de la varianza. La primera columna de la tabla 5
refleja las cargas factoriales tras la rotación. La contribución de las cuestiones seleccionadas a este factor es muy
similar.
En cuanto a la consistencia interna, la ␣ de Cronbach
fue de 0,65, mientras que la fiabilidad prueba-reprueba fue
de 0,55 (calculada sobre la base de los 85 individuos que
participaron en la reprueba), y el coeficiente de correlación
intraclases fue de 0,53.
Escala propuesta
Análisis de la característica operativa del receptor
Una vez identificadas las cuestiones relevantes, el análisis
ROC evaluó la capacidad de estas para clasificar correctamente a las personas. Los resultados correspondientes
se reflejan en la figura 1. Dicha figura muestra las ROC
medias para las 100 simulaciones mencionadas anteriormente, junto con su área media bajo la curva. La escala
propuesta discriminó con precisión a los controles sanos y
los controles psiquiátricos (línea rayada), logrando una sensibilidad cercana al 90%, con una especificidad del 75%. Por
tanto, la escala S-PLE podría utilizarse como un buen instrumento para la detección de enfermedades mentales en los
centros de atención primaria.
Dependiendo del tipo de servicio (urgencias, atención sin
turno previo, etc.) podrían asignarse diferentes valores a
los parámetros predictivos (es decir, sensibilidad, especificidad). Por ejemplo, un centro médico que fije umbrales
de sensibilidad del 90% para discriminar a controles sanos y
psiquiátricos, y una especificidad del 70% para discriminar a
Por último, se calcularon las ponderaciones de la escala
propuesta utilizando el conjunto completo de datos. Dichas
ponderaciones se reflejan en la última columna de la tabla
5. La puntuación total de la escala S-PLE para un individuo dado se obtiene mediante la suma de las ponderaciones
de las cuestiones que recibieron una respuesta afirmativa
de dicho individuo, y de la constante. Por ejemplo, un
individuo que siente «a menudo un vacío interior» y tiene
historia de «autolesión adulta» recibiría una puntuación de
2,27 (0,66 [vaciedad] + 0,46 [autolesión adulta] + 1,15 [constante]) (véanse las ponderaciones en la tabla 5).
Se plantean 2 umbrales para diferenciar los 3 tipos de
individuos: aquellos con una puntuación inferior a 1,70 se
consideran mentalmente sanos; los individuos con una puntuación superior a 2,46 se consideran en riesgo de tentativa
de suicidio; y finalmente, los que obtienen puntuaciones
comprendidas entre estos 2 valores son clasificados como
individuos con un posible trastorno mental. Los valores
asignados a estos umbrales son aquellos que maximizan la
precisión de la clasificación.
204
P. Artieda-Urrutia et al.
Tabla 3
PLE
Comparación de los intentos de suicidio, los controles psiquiátricos y los controles sanos con las cuestiones de la escala
Cuestión de la escala PLE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
22
23
24
25
26
27
a
Cambio de la frecuencia de los
argumentos
Cambio de los hábitos personales
Separación matrimonial
A menudo siento vacío interior
Llegada de un nuevo miembro a la
familia
Autolesión adulta
Lesión o enfermedad personal
Me preocupa estar solo y tener
que cuidar de mí mismo
Tengo rabietas o explosiones de
coraje
He sido víctima de ataques
injustos hacia mi carácter o
reputación
No puedo decidir el tipo de
persona que quiero ser
Creo que mi esposo/a (o amante)
puede serme infiel
Normalmente me siento incómodo
o indefenso cuando estoy solo
No me relacionaré con las
personas hasta estar seguro de
que les gusto
Tengo pocas o nulas ganas de
mantener sexo con alguien
Gasto o cargo más dinero del que
gano
La gente piensa que soy raro o
excéntrico
Voy al extremo para evitar que las
personas se alejen de mí
Mis sentimientos son como el
tiempo: siempre cambiantes
Actúo por impulsos
Tengo autocontrol
Planifico los viajes con la
suficiente antelación
Planifico la seguridad laboral
Las personas tienen una elevada
opinión sobre mí
Normalmente obtengo diversión y
entretenimiento de la vida
Agresión armada a otros
Intentos de
suicidio
(n = 61), n (%)
Control
psiquiátrico
(n = 57), n (%)
Control sano
(n = 64), n (%)
Prueba ␹2 (p)
41 (67,2)
31 (54,4)
11 (17,2)
0,00
39
18
55
6
30
7
37
7
17
0
5
10
(26,6)
(0,0)
(7,8)
(15,6)
0,00
0,00
0,00
0,61a
(63,9)
(29,5)
(90,2)
(9,8)
(52,6)
(12,3)
(64,9)
(12,3)
21 (34,4)
5 (8,2)
34 (55,7)
3 (5,3)
4 (7)
38 (66,7)
0 (0,0)
6 (9,4)
12 (18,8)
0,00
0,89a
0,00
44 (72,1)
33 (57,9)
12 (18,8)
0,00
42 (68,9)
35 (61,4)
5 (7,8)
0,00
33 (54,1)
22 (38,6)
4 (6,3)
0,00
21 (34,4)
6 (10,5)
4 (6,3)
0,00
23 (37,7)
28 (49,1)
4 (6,3)
0,00
27 (44,3)
27 (47,4)
7 (10,9)
0,00
25 (41,0)
23 (40,4)
13 (20,3)
0,02
20 (32,8)
14 (24,6)
9 (14,1)
0,04
27 (44,3)
19 (33,3)
8 (12,5)
0,00
28 (45,9)
12 (21,1)
1 (1,6)
0,00
32 (52,5)
31 (54,4)
3 (4,7)
0,00
47 (77)
28 (45,9)
34 (55,7)
31 (54,4)
32 (56,1)
35 (61,4)
13 (20,3)
59 (92,2)
52 (81,3)
0,00
0,00
0,01
45 (73,8)
39 (63,9)
44 (77,2)
42 (73,7)
55 (85,9)
60 (93,8)
0,22a
0,00
29 (47,5)
33 (57,9)
60 (93,8)
0,00
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
1,00a
Relaciones estadísticamente no significativas.
Discusión
Reportamos el desarrollo y la prueba de una escala abreviada
de PLE. La escala S-PLE ha demostrado ser un instrumento
fiable para clasificar a los individuos con o sin intentos de suicidio pasados. Nuestros resultados han reflejado
también que la escala S-PLE ha sido capaz de distinguir entre
individuos con situaciones mentales ---bien controles psiquiátricos, bien con intentos de suicidio--- y controles sanos. El
desempeño de la escala S-PLE disminuye cuando se trata
de separar los controles psiquiátricos de los intentos de suicidio. Esto no es sorprendente, dado que los diagnósticos
Escala Abreviada de Personalidad y Acontecimientos Vitales para la detección de los intentos de suicidio
Tabla 4
205
Matriz de confusióna
Real
Predicho
Control sano
Control psiquiátrico
Intento de suicidio
Control sano
(n = 32)
Control
psiquiátrico
(n = 28)
Intento de
suicidio (n = 30)
27,79 (2,04)
4,19 (2,05)
0,02 (0,20)
4,97 (2,89)
13,64 (3,69)
9,39 (2,55)
1,35 (0,92)
8,17 (3,07)
20,48 (2,98)
Datos expresados como desviación media y estándar del número de casos sobre 100 simulaciones.
a El desempeño de un modelo dado de clasificación puede evaluarse mediante una matriz de confusión. Dicha matriz refleja la precisión
de las predicciones realizadas por el modelo. Por tanto, la diagonal refleja el número de clasificaciones correctas realizadas para cada
clase (es decir, intentos de suicidio, controles psiquiátricos o controles sanos), reflejándose los errores realizados fuera de la diagonal.
Por ejemplo, de las 32 pruebas de controles sanos, casi 28 (27,79) fueron correctamente clasificadas como controles sanos, y alrededor
de 4 (4,19) y 0 (0,02) personas fueron incorrectamente clasificadas como controles psiquiátricos e intentos de suicidio, respectivamente.
Tabla 5
PLE
1
2
3
4
5
6
Análisis factorial y ponderaciones de la escala S-
Cuestión
Cargas
factoriales
(tras la
rotación)
Ponderaciones
A menudo siento un
vacío interior
Autolesión adulta
He sido víctima de
ataques injustos hacia
mi carácter o reputación
Creo que mi esposo/a (o
amante) puede serme
infiel
No puedo decidir el tipo
de persona que quiero
ser
Tengo rabietas o
explosiones de coraje
Constante
0,64
0,66
0,70
0,60
0,46
0,40
0,87
0,36
0,67
0,24
0,57
0,19
1,15
psiquiátricos constituyen en sí mismos factores de riesgo
de la conducta suicida. En cualquier caso, el área bajo la
curva ROC que comparó los controles psiquiátricos y los
intentos de suicidio resultó bastante aceptable (0,756). El
estudio se completó con la evaluación de la fiabilidad interna
y externa. En esta valoración, la ␣ de Cronbach adoptó
un valor de 0,65, que se aproxima al valor de referencia
indicado por Nunnaly en 197826 . En cuanto a la fiabilidad
externa, la correlación prueba-reprueba fue de 0,55. Esta
baja correlación estaba prevista, ya que algunas de las cuestiones incluidas en la escala S-PLE (es decir, «Tengo rabietas
o explosiones de coraje») miden la situación del individuo, y
no sus rasgos. Además, el hecho de que esta escala esté compuesta únicamente por 6 cuestiones la hace particularmente
útil en centros en los que escasea el tiempo.
Otra gran fortaleza de la escala S-PLE es que puede
evaluar indirectamente el riesgo de conducta suicida. Las
cuestiones que componen la escala S-PLE evalúan el modo
en que el examinado se siente con respecto a sí mismo y
a su entorno social, laboral y afectivo. Esto es importante
porque muchas personas que intentan suicidarse, y las que
lo consiguen, no exhiben una ideación suicida en las citas
previas con sus médicos12 , lo que dificulta la prevención de
la conducta suicida. En un estudio realizado en Finlandia,
solo el 22% de los suicidas reportaron un intento de suicidio al profesional de atención sanitaria13 . Sin estigmatizar,
la hospitalización o el truncamiento de sus planes podrían
explicar la falta de comunicación12,13 . En este contexto, la
escala S-PLE podría ser particularmente interesante ya que,
a excepción de la autolesión adulta, esta escala no plantea cuestiones directas acerca de la tentativa de suicidio.
En consecuencia, la escala S-PLE podría ser particularmente
útil para pacientes que pudieran desear ocultar esta información.
La escala S-PLE se compone de 6 cuestiones referidas al
trastorno de la personalidad y un historial de autolesión previa. Las cuestiones más discriminativas fueron «A menudo
siento un vacío interior» y «Autolesión adulta». Estos resultados concuerdan con la literatura. Por ejemplo, en una
revisión reciente, hallamos que la vaciedad podría tener un
poder más predictivo que la impulsividad en relación con
la conducta suicida, y podría constituir uno de los factores clínicos más estrechamente asociados a la repetición de
la tentativa de suicidio27---29 , y a la adicción a la conducta
suicida29,30 . Además, el historial de autolesión y la inestabilidad afectiva constituyen factores de riesgo de una conducta
suicida bien reconocidos31,32 .
Una limitación del presente estudio es que el conjunto
resultante de 6 cuestiones debe compararse aún con las
escalas específicas que evalúan la conducta suicida. Asimismo, la escala S-PLE no ha sido probada todavía de modo
prospectivo. Sin embargo, resulta útil la capacidad de esta
escala para identificar a aquellas personas con probabilidad de padecer una situación psiquiátrica, y a aquellas con
probabilidad de tentativa de suicidio pasado, en un minuto.
Conclusiones
La escala S-PLE ha reflejado propiedades psicométricas
aceptables, constituyendo un instrumento valioso de detección para evaluar el riesgo de conducta suicida. Esta escala
aúna 2 características importantes: mide indirectamente el
riesgo de suicidio y puede responderse con rapidez dentro
de un breve periodo de tiempo. Por ello, la escala S-PLE
206
P. Artieda-Urrutia et al.
podría constituir una herramienta interesante en los centros
de atención primaria o en los servicios de urgencias.
13.
Financiación
14.
Este
artículo
recibió
el
apoyo
de
CIBERSAM
(http://www.cibersam.es/cibersam) para el desarrollo
de una escala capaz de predecir las conductas suicidas (PLE). La escala abreviada S-PLE se incluirá en el
Banco de Instrumentos de CIBERSAM. Paula ArtiedaUrrutia ha obtenido financiación competitiva de IDIPHIM
(http://www.investigacionpuertadehierro.com/).
Conflicto de intereses
En los últimos 3 años, el Dr. Hilario Blasco-Fontecilla ha
percibido honorarios por impartición de conferencias de Eli
Lilly, AB-Biotics, Janssen, Rovi y Shire. Maria A. Oquendo
percibió royalties por el uso comercial de C-SSRS, y su familia posee participaciones de Bristol-Myers Squibb. El resto de
los autores declara no tener conflicto de intereses alguno.
Agradecimientos
Monica Fernández-Rodriguez, Isabel González-Villalobos,
Cesar Rodriguez-Lomas, Maria Martin-Garcia y Rocio BlancoFernández prestaron su ayuda para la incorporación de
ciertas personas a nuestro estudio. El Dr. Iruela-Cuadrado
nos autorizó a realizar este estudio en el Hospital Universitario Puerta de Hierro.
15.
16.
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2015;8(4):207---217
www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
La carga de la enfermedad en España 2010: trastornos
neurológicos, mentales y re: trastornos neurológicos,
mentales y relacionados con el consumo de sustancias
Elvira Lara a,b , Noé Garin a,b , Alize J. Ferrari c,d,e , Stefanos Tyrovolas a,b , Beatriz Olaya a,b ,
Lidia Sànchez-Riera f , Harvey A. Whiteford c,d,e y Josep Maria Haro a,b,∗
a
Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona, Sant Boi de Llobregat, Barcelona, España
Instituto de Salud Carlos III, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM, Madrid, España
c
School of Population Health, University of Queensland, Herston, Queensland, Australia
d
Queensland Centre for Mental Health Research, Wacol, Queensland, Australia
e
University of Washington, Institute for Health Metrics and Evaluation, Seattle, Washington, EE. UU.
f
Institut d’Investigació Biomèdica de Bellvitge, Universitat de Barcelona, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
b
Recibido el 17 de julio de 2014; aceptado el 26 de septiembre de 2014
Disponible en Internet el 27 de noviembre de 2014
PALABRAS CLAVE
Carga de la
enfermedad;
Enfermedades
neurológicas;
Enfermedades
mentales;
Enfermedades por
consumo de
sustancias;
Años de vida
ajustados por
discapacidad;
España
∗
Resumen
Introducción: Se analizaron los datos españoles relacionados con los trastornos neurológicos,
mentales y por consumo de sustancias procedentes del estudio Global Burden of Diseases (GBD
2010), Injuries and Risk Factors.
Materiales y métodos: Se calcularon los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), que
son el resultado de la combinación de los años de vida perdidos por mortalidad prematura (AVP)
y los años vividos con discapacidad (AVD). Los AVAD se ajustaron por comorbilidad y se estimaron
con intervalos de confianza del 95%.
Resultados: La carga de los trastornos neuropsiquiátricos supuso el 18,4% del total de AVAD
generados en España en 2010. Dentro de este grupo, las 5 causas principales de AVAD fueron:
depresión, enfermedad de Alzheimer, migrañas, trastornos por consumo de sustancias y trastornos de ansiedad, que representaron el 70,9% del total de los trastornos neuropsiquiátricos.
Los trastornos neurológicos supusieron el 5,03% del total de AVP, mientras que los trastornos
mentales y por consumo de sustancias representaron el 0,8%. Los trastornos mentales y por consumo de sustancias constituyeron el 22,4% del total de AVD, siendo la depresión la enfermedad
más incapacitante. Por otra parte, los trastornos neurológicos sumaron el 8,3% del total de AVD.
Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (J.M. Haro).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.09.001
1888-9891/© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
208
E. Lara et al.
Conclusiones: Los trastornos neuropsiquiátricos fueron en España una de las principales causas
de discapacidad en 2010. Este estudio contribuye al entendimiento de la carga que suponen
dichos trastornos en la población española y pone de manifiesto la necesidad de dar prioridad
a los trastornos neuropsiquiátricos en la sanidad pública española.
© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Burden of disease;
Neurological
disorders;
Mental disorders;
Substance use
disorders;
Disability-adjusted
life-years;
Spain
The Spanish Burden of Disease 2010: Neurological, mental and substance use
disorders
Abstract
Introduction: We used data from the Global Burden of Disease, Injuries, and Risk Factors Study
2010 to report on the burden of neuropsychiatric disorders in Spain.
Materials and methods: The summary measure of burden used in the study was the disabilityadjusted life-year (DALY), which sums of the years of life lost due to premature mortality (YLLs)
and the years lived with disability (YLDs). DALYs were adjusted for comorbidity and estimated
with 95% uncertainty intervals.
Results: The burden of neuropsychiatric disorders accounted for 18.4% of total all-cause DALYs
generated in Spain for 2010. Within this group, the top five leading causes of DALYs were: depressive disorders, Alzheimer’s disease, migraine, substance-use disorders, and anxiety disorder,
which accounted for 70.9% of all DALYs due to neuropsychiatric disorders. Neurological disorders represented 5.03% of total all cause YLLs, whereas mental and substance-use disorders
accounted for 0.8%. Mental and substance-use disorders accounted for 22.4% of total YLDs,
with depression being the most disabling disorder. Neurological disorders represented 8.3% of
total YLDs.
Conclusions: Neuropsychiatric disorders were one of the leading causes of disability in 2010.
This finding contributes to our understanding of the burden of neuropsychiatric disorders in the
Spanish population and highlights the importance of prioritising neuropsychiatric disorders in
the Spanish public health system.
© 2014 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
El Global Burden of Disease, Injuries, and Risk Factors Study
(estudio GBD), dirigido por Murray y Lopez, fue realizado
por primera vez en 19901 . Dicho estudio supuso el primer
esfuerzo sistemático y a gran escala para aportar una evaluación comparable de la pérdida de la vida a causa de
enfermedades y lesiones, tanto a nivel regional como global. En el marco del GBD, la medición que resume la carga
de la enfermedad son los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), que engloban los años de vida perdidos
por mortalidad prematura (AVP) y los años vividos con discapacidad (AVD), a causa de una enfermedad específica2 . Un
AVAD representa la pérdida de un año de salud plena. Combinando AVP y AVD, los AVAD aportaron la comparación de
la carga de las enfermedades y las lesiones que originan la
muerte prematura, así como aquellas que causan discapacidad, un enfoque que ha sido pionero en cuanto a que pudo
resaltar por primera vez los trastornos neuropsiquiátricos
(una categoría de enfermedades que incluye a los trastornos
neurológicos, mentales y por consumo de sustancias) como
causas destacadas de la carga de la enfermedad.
El hallazgo más notable del estudio de 1990 fue que
los trastornos neuropsiquiátricos representaban más del 25%
de los AVP mundiales, incluyendo a 5 de las 10 causas
principales de discapacidad dentro de la categoría neuropsiquiátrica (depresión mayor unipolar, consumo de alcohol,
trastorno bipolar, esquizofrenia y trastorno obsesivocompulsivo). La depresión fue la causa más importante de
los AVD, y la demencia se asoció a unos índices elevados de
AVD y AVP3-6 .
Las investigaciones sobre la prevalencia en Europa destacan también a los trastornos mentales y neurológicos como
un grupo de trastornos con un elevado impacto7-10 . Por ejemplo, en España, los datos del estudio EseMed reportaron una
prevalencia vitalicia de los trastornos mentales del 19,5%7 .
Con arreglo al Instituto Nacional de Estadística11 , los trastornos neurológicos supusieron la cuarta causa de muerte
en España en 2012. Murray y Lopez4 en 1997 estimaron que,
para 2020, la proporción general de trastornos neuropsiquiátricos supondrá el 14,7% a nivel mundial. De igual modo,
la Organización Mundial de la Salud estimó un incremento
del 15%12 , aunque en ambos casos los cálculos se realizaron
utilizando proyecciones de datos de los años anteriores.
En 2007 se realizó un nuevo estudio Global Burden of
Disease (GBD 2010), que se publicó a finales de 2012. Se
introdujeron grandes mejoras metodológicas para superar
las limitaciones del estudio anterior de 1990, tales como
el uso de encuestas basadas en población para calcular las
ponderaciones de discapacidad, que se habían calculado
La carga de la enfermedad en España 2010
previamente a partir de un consenso experto, y la estimación
del 95% de confianza alrededor de todos los cálculos sobre
cargas13 . El GBD 2010 amplió también el conjunto de trastornos neuropsiquiátricos investigados. Se incluyeron nuevas
categorías (tales como los trastornos generalizados del desarrollo y los trastornos del comportamiento en la infancia), y
se ampliaron las categorías existentes (la depresión unipolar
se dividió entre depresión mayor y distimia; los trastornos
por consumo de drogas se dividieron en: dependencia de
cocaína, cannabis, opiáceos y anfetaminas). Los cambios
metodológicos entre el estudio GBD de 1990 y su versión
más reciente (GBD 2010) se resumen con más detalle en
otra parte del documento6,14,15 . Como dichos cambios metodológicos invalidaron cualquier comparación de los cálculos
de la carga entre los 2 estudios, el GBD 2010 estimó dichas
cargas para 1990 y 2010, a fin de facilitar la investigación
sobre la carga a lo largo del tiempo16 .
Los hallazgos del GBD 2010 subrayaron que 9 de las 20
causas principales de discapacidad estaban incluidas en la
categoría neuropsiquiátrica (es decir, depresión, trastornos
de ansiedad, migraña, trastornos por consumo de drogas).
Los cambios relativos al crecimiento y envejecimiento de la
población debidos a los incrementos de la esperanza de vida
significaron también que la mayoría de la población mundial vivía hasta los años en los que existía más prevalencia
de trastornos neuropsiquiátricos14,17 . Aunque los hallazgos
mundiales del GBD 2010 en cuanto a los trastornos neuropsiquiátricos han sido previamente reportados6,14 , también
es importante presentar una de las tendencias de las cargas,
a nivel nacional. También es necesario conocer las diferentes cargas a nivel nacional para establecer prioridades en
las agendas nacionales de salud, y para desarrollar políticas
sanitarias que aborden las tendencias específicas de la edad,
el sexo y el año en relación a la carga, así como su impacto
sobre los sistemas nacionales de salud.
En este documento, nuestro objetivo es reportar la carga
de los trastornos neuropsiquiátricos en España para los años
1990 y 2010. A nuestro saber y entender, se trata del primer
estudio que reporta la carga de los trastornos neuropsiquiátricos en España utilizando los datos del estudio GBD 2010.
Materiales y métodos
El estudio GBD 2010 incluyó una amplia evaluación de la
carga de 291 enfermedades y lesiones, y 67 factores de
riesgo para 20 grupos de edad en 187 países, distribuidos
en 21 regiones mundiales2,13-15 . La carga se valoró en términos de AVP, AVD y AVAD. Aquí resumimos brevemente las
definiciones y métodos del estudio GBD 2010, según han sido
descritos con detalle en otras publicaciones13-15 .
En este documento se presentan los resultados para
España con relación a los trastornos neuropsiquiátricos.
Dichos trastornos incluyen a los trastornos neurológicos,
mentales y por consumo de sustancias, definidos utilizando
el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales18
y la Clasificación Internacional de Enfermedades19 . Más
específicamente, los trastornos neurológicos incluyeron:
enfermedad de Alzheimer y otras demencias, enfermedad de Parkinson, epilepsia, esclerosis múltiple, migraña y
cefalea tensional. Los trastornos mentales y por consumo
de sustancias incluyeron: esquizofrenia, dependencia de
209
alcohol, opiáceos, cocaína, anfetamina, y cannabis, trastornos depresivos (depresión mayor y distimia), trastorno
bipolar, trastornos de ansiedad, trastornos alimentarios,
trastornos generalizados del desarrollo (autismo, síndrome
de Asperger), trastornos del comportamiento en la infancia
(trastornos de hiperactividad con déficit de atención, trastornos de la conducta) y discapacidad intelectual idiopática,
incluyéndose 3 grupos residuales de otros trastornos neuropsiquiátricos para los trastornos sin datos suficientes para
una evaluación individual14 .
Años perdidos por mortalidad prematura
Los AVP se calcularon multiplicando el número de muertes
atribuibles a una enfermedad determinada por la esperanza
estándar de vida para la edad de la muerte, en la población española. La información sobre la esperanza estándar
de vida se recogió del modelo estándar de las tablas de vida,
calculadas específicamente para el GBD 201012 . Las estimaciones de muerte se recogieron de las amplias revisiones de
los registros civiles, autopsias verbales, bases de datos de
supervisión de mortalidad y otras fuentes desde 1980, para
cada uno de los 187 países incluidos en el GBD 2010. Las
muertes podían atribuirse únicamente a los trastornos neuropsiquiátricos, cuando el trastorno era considerado como
causa directa de la muerte, conforme a las directrices ICD1015,16,20 . Basándonos en lo anterior, las muertes y los AVP se
presentaron específicamente para esquizofrenia, trastornos
por consumo de alcohol, trastornos por consumo de drogas,
anorexia nerviosa, enfermedad de Alzheimer, enfermedad
de Parkinson, esclerosis múltiple, epilepsia y los grupos residuales de otros trastornos neuropsiquiátricos.
Años vividos con discapacidad
Se realizaron revisiones sistemáticas de la literatura publicada y no publicada para determinar la prevalencia,
incidencia, remisión y exceso de mortalidad asociados a
cada trastorno a nivel mundial16 . La definición del caso para
cada trastorno siguió los criterios propuestos por el Manual
Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV)18
o la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10)19 .
Se incluyeron los trastornos neuropsiquiátricos en el estudio cuando existió suficiente información epidemiológica
para generar unas estimaciones epidemiológicas defendibles
y representativas a nivel nacional por edad, sexo y año.
Aunque se disponía de datos sobre la prevalencia de los
trastornos neuropsiquiátricos para muchos países, normalmente estaban incompletos (es decir, no estratificados por
edad, sexo o año), existiendo pocos datos sobre incidencia,
remisión y exceso de mortalidad de dichos trastornos. Por
dicho motivo, se utilizó DisMod-MR (Disease Modelling MetaRegression), una herramienta bayesiana de meta-regresión,
para reproducir cada trastorno a partir de los datos epidemiológicos puros disponibles, y las estimaciones consistentes
sobre prevalencia, incidencia, remisión y exceso de mortalidad para todos los grupos de edad, sexo, país y año14,16 .
También se reprodujeron los intervalos de confianza (IC) en
los resultados modelados finales, a partir de los cálculos
epidemiológicos puros21 .
210
Los AVD se computaron como la prevalencia de un trastorno específico multiplicado por la ponderación de la
discapacidad media de dicho trastorno. En el GBD 2010
se incluyó un total de 1.160 secuelas para capturar los
resultados clínicos asociados a las enfermedades y lesiones
específicas, que finalmente se asociaron a 220 situaciones
sanitarias diferentes. Se calcularon las ponderaciones de discapacidad para cada situación sanitaria para medir el grado
de la discapacidad asociada14 .
Se calcularon las ponderaciones de las nuevas discapacidades para el GBD 2010 utilizando los datos recolectados
durante las entrevistas personales (en Perú, Bangladesh,
Indonesia y Tanzania), entrevistas telefónicas (en EE. UU.)
y las encuestas de acceso abierto a Internet. Dichos esfuerzos trataron de cuantificar la severidad de las pérdidas de
salud sostenidas por 220 situaciones sanitarias en un rango
de 0 a 1, donde 0 representaba la «salud perfecta», y 1, la
pérdida de salud proporcional a la muerte13,22,23 . Como ciertos trastornos neuropsiquiátricos se componen de más de
una situación sanitaria, se estimaron las ponderaciones de
las discapacidades múltiples. Esto se realizó para acomodar
mejor las diferencias de las discapacidades en el curso del
trastorno. Cuando este fue el caso, se utilizaron entonces los
datos de la encuesta que reportan la distribución de dichas
situaciones sanitarias en la población, para agregar proporcionalmente las ponderaciones de la discapacidad individual
a la ponderación media de la discapacidad14 .
También se ajustaron las ponderaciones de la discapacidad por comorbilidad entre las enfermedades, utilizando
métodos de microsimulación14 . De igual modo, se reprodujeron la confianza del resultado de la prevalencia DisMod-MR,
las ponderaciones de discapacidad y las estadísticas de
muerte en las estimaciones finales de la carga. Este
método se describe con más detalle en otro lugar del
documento6,14,15 .
Por último, los años de vida ajustados por discapacidad
(AVAD) se expresaron como la suma de los AVP y los AVD15 .
Resultados
Años de vida ajustados por discapacidad
Carga absoluta
En general, las enfermedades y lesiones incluidas en el GBD
2010 generaron 1.102.694 AVAD en España en 2010. Los trastornos neuropsiquiátricos fueron responsables del 18,4% de
esta carga, donde 73.724 (IC 95%: 61.275-86.664) AVAD se
debieron a trastornos neurológicos y 129.172 AVAD (IC 95%:
106.306-154.324) se debieron a trastornos mentales y relacionados con el consumo de sustancias. La tabla 1 refleja el
número de AVAD en 1990 y 2010 en España debidos a cada
trastorno neuropsiquiátrico. La proporción de AVAD atribuibles a trastornos mentales y por consumo de sustancias fue
casi el doble en comparación con la de los trastornos neurológicos (11,7% frente al 6,7%, respectivamente).
Entre 1990 y 2010 los valores absolutos de AVAD reflejaron
un incremento del 4,3 al 6,7% para los trastornos neurológicos, y del 10 al 11,7% para los trastornos mentales y
por consumo de sustancias. Dentro de los trastornos neuropsiquiátricos, las 5 principales causas de los AVAD en 2010
fueron: trastornos depresivos, enfermedad de Alzheimer,
E. Lara et al.
migraña, trastornos por consumo de sustancias y trastornos
de ansiedad, lo que representa el 70,9% de todos los trastornos neuropsiquiátricos. Estos hallazgos sobre AVAD para
2010 son similares a los obtenidos en 1990, excepto para la
enfermedad de Alzheimer (tabla 1).
Tendencias en cuanto a sexo y edad
En cuanto a las diferencias de sexo, los AVAD para la
enfermedad de Alzheimer, migraña, trastornos depresivos,
trastornos de ansiedad y trastornos alimentarios fueron
superiores en mujeres. En comparación, los AVAD debidos
a trastornos por consumo de sustancias, trastornos generalizados del desarrollo y trastornos del comportamiento en la
infancia fueron superiores en varones (tabla 1).
En general, los varones representaron el 45,5% de los
AVAD totales para trastornos neuropsiquiátricos, mientras
que las mujeres representaron el 54,5%. La figura 1a refleja
la distribución de los AVAD debidos a trastornos mentales y
por consumo de sustancias (como grupo) por edad y sexo.
Los AVAD máximos se sitúan entre los 25 y los 44 años, lo que
representa el 44,7% de los AVAD. Hasta los 44 años, los varones justificaron una proporción superior de AVAD en cuanto
a trastornos mentales y por consumo de sustancias, mientras que de los 44 años en adelante este efecto se reservó
a las mujeres, que justificaron una proporción superior de
AVAD. La figura 1b refleja la distribución de los AVAD debidos a trastornos neurológicos (como grupo) por edad y sexo.
Los AVAD se incrementaron sustancialmente a lo largo de la
vida, debido a la contribución de los trastornos tales como
la demencia, que son más prevalentes en los ancianos. También se produjo una proporción mayor de AVAD entre las
mujeres en comparación con los varones, especialmente en
los ancianos.
La figura 2a ilustra la distribución de los AVD atribuibles
a cada trastorno mental y por consumo de sustancias, por
edad. Los trastornos depresivos justificaron la mayor proporción de AVAD a lo largo de todo el abanico vital, que
representa el 26% de todos los AVAD. La carga asociada a los
trastornos por consumo de sustancias se incrementó durante
la adolescencia, con un máximo entre los 20-34 años. También se ha observado un curso similar al de los trastornos
por consumo de drogas en los trastornos por consumo de
alcohol, que representa el 20,5% de la carga entre los individuos más jóvenes (edades de 15 a 29 años) y el 58% entre
los adultos (edades de 30 a 55 años), que va disminuyendo
con el transcurso de los años.
Los trastornos mentales menos comunes, tales como el
trastorno bipolar o la esquizofrenia, tuvieron una aparición
más tardía, aunque tendieron a ser más crónicos. Representaron la mayor proporción de la carga de los 25 a los 55 años.
Los AVAD debidos a otros trastornos tales como los trastornos alimentarios, los trastornos de ansiedad y los trastornos
del comportamiento en la infancia fueron superiores en la
infancia y la adolescencia, y en el caso de los trastornos de
ansiedad, la carga permaneció estable en todas las edades.
La figura 2b ilustra la distribución de los AVAD debidos a
los trastornos neurológicos por edad, que refleja un patrón
diferente en comparación con los trastornos mentales y por
consumo de sustancias. La distribución de los AVAD se inclinó
hacia la derecha (es, decir, un número superior de AVAD en
los grupos de mayor edad), aportando la enfermedad de Alzheimer la mayor contribución a la carga (47,7%) de todos los
Comparación de los AVAD debidos a trastornos neurológicos, mentales y por consumo de sustancias en España, para 1990 y 2010 (con un 95% de confianza)
Total trastornos mentales
y por consumo de
sustancias
Esquizofrenia
Consumo de alcohol
Consumo de drogas
Depresión
Trastorno bipolar
Trastornos de ansiedad
Trastornos alimentarios
Trastorno generalizado
del desarrollo
Trastorno del
comportamiento en la
infancia
Incapacidad intelectual
idiopática
Otros trastornos
mentales
AVAD 1990 (ambos sexos)
105.287 (86.005-127.164)
AVAD 1990 (varones)
52.865 (42.151-65.322)
AVAD 1990 (mujeres)
52.421 (41.628-65.109)
7.816
79.700
18.735
40.111
6.961
121.360
2.987
3.998
4.345
6.695
13.449
14.982
3.151
4.138
90
3.080
3.471
1.275
5.285
25.129
3.811
7.998
2.978
9.180
(4.536-11.539)
(48.240-125.770)
(13.910-24.165)
(28.297-53.956)
(4.251-10.510)
(8.269-167.390)
(1.746-4.793)
(2.694-5.782)
(2.329-7.010)
(3.812-11.058)
(9.804-17.658)
(10.411-21.090)
(1.890-4.931)
(2.812-5.846)
(50-230)
(2.032-4.489)
(1.838-5.509)
(6.240-2.225)
(3.737-7.170)
(17.424-34.770)
(2.242-5.856)
(5.345-11.123)
(1.731-4.779)
(596-13.280)
2.918 (1.713-4.509)
2.109 (1.224-3.376)
809 (466-1.237)
9.200 (5.350-14.250)
5.650 (2.930-9.230)
356 (148-626)
7.340 (4.480-11.220)
3.420 (2.070-5.280)
392 (237-611)
Total trastornos
45.810 (37.891-54.819)
neurológicos
14.339 (11.384-17.543)
Enfermedad de
Alzheimer y otras
demencias
Enfermedad de Parkinson 23.040 (18.080-30.080)
Epilepsia
3.994 (3.201-4.919)
Esclerosis múltiple
8.210 (6.760-9.890)
Migraña
18.935 (11.981-27.311)
Cefalea tensional
1.171 (658-1.880)
Otros trastornos
4.245 (3.361-5.671)
neurológicos
1.046.159
Causas totales
18.296 (15.073-21.812)
27.514 (22.139-34.151)
5.127 (3.980-6.276)
9.213 (7.039-11.854)
1.172
2.162
3.310
6.688
5.170
2.298
(852-17.300)
(1.701-2.714)
(2.640-4.020)
(4.049-9.884)
(2.880-8.560)
(1.659-3.432)
578.200
1.132
1.831
491
12.246
654
1.947
(835-1.548)
(143-2.333)
(376-626)
(7.516-18.392)
(353-1.069)
(1.349-2.830)
467.958
AVAD 2010 (ambos sexos)
12.917,2 (10.630,6-15.432,4)
10.747
8.821
20.760
53.081
835.3
13.311
574.6
452,2
(6.068-16.141)
(5.148-13.854)
(15.361-26.775)
(39.109-70.258)
(510.6-1.251,2)
(9.068-18.564)
(339,7-929,5)
(302,8-648,9)
209.7 (120,2-323,4)
AVAD 2010 (varones)
62.705 (50.596-76.759)
AVAD 2010 (mujeres)
66.467 (53.656-81.242)
6.090
7.291
15.129
20.086
3.887
4.292
180
3.506
4.657
1.529
5.631
32.995
4.466
9.019
5.728
1.016
(3.188-9.734)
(3.932-12.092)
(11.058-19.923)
(13.836-28.017)
(2.288-6.065)
(2.931-5.992)
(60-280)
(2.331-5.150)
(2.427-7.519)
(838-2.668)
(4.002-7.360)
(22.819-45.937)
(2.607-6.769)
(6.038-12.871)
(3.377-9.275)
(678-1.449)
1.511 (846-2.398)
586 (349-924)
74.1 (38-123,4)
433 (197-762)
308 (110-569)
99,2 (60,1-152,2)
463 (284-720)
529 (318-798)
73.724 (61.275-86.664)
3.518 (2.707,8-4.334,5)
390
432,1
109
21.460
144,1
633,1
(290,8-496,1)
(343-538,1)
(86.3-133,8)
(13.397-31.019)
(82,7-233,9)
(480,2-802,4)
1.102.694
29.713 (24.942-34.886)
44.010 (35.016-53.923)
13.136 (10.243-17.135)
22.043 (15.091-28.724)
2.046
2.304
408
7.751
654
3.414
(1.393-2.804)
(1.792-2.908)
(302-516)
(4.807-11.971)
(370-1.085)
(2.381-4.781)
587.225
1.855
2.017
682
13.709
787
2.917
La carga de la enfermedad en España 2010
Tabla 1
(1.225-2.523)
(1.503-2.611)
(510-871)
(7.898-20.779)
(435-1.335)
(1.874-3.960)
515.469
211
212
E. Lara et al.
A
900
800
DALYs (hundreds)
700
600
500
400
300
200
100
0
<1
1-4
5-9
1014
1519
2024
2529
3034
3539
4044
4549
5054
5559
6064
6569
5054
5559
6064
7074
7579
>80
Age Group
B 1800
1600
DALYs (hundreds)
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
<1
1-4
5-9
1014
1519
2024
2529
3034
3539
4044
4549
6569
7074
7579
>80
Age Group
Male
Female
Figura 1 A) AVAD en España, en 2010, para todos los trastornos mentales y relacionados con el consumo de sustancias, por sexo
y edad. B) AVAD en España, en 2010, para todos los trastornos neurológicos, por sexo y edad.
trastornos neurológicos. La migraña constituyó la segunda
causa principal de los AVAD en cuanto a trastornos neurológicos (29%), siendo superior entre aquellos con edades
comprendidas entre 30 y 50 años. La carga de la epilepsia
comenzó en la infancia, se incrementó en la edad adulta y
permaneció estable en la edad anciana. Los AVAD debidos a
la enfermedad de Parkinson fueron también superiores en la
ancianidad.
Sin embargo, la migraña y los trastornos por consumo de sustancias permanecieron en la misma posición en 1990 y 2010,
aunque reflejaron un incremento en términos de AVAD absolutos entre los 2 puntos cronológicos (11% para trastornos
por consumo de sustancias y 13% para migraña).
Clasificación de la carga
La figura 3 resume las 26 causas principales de AVAD en
España, en 1990 y 2010. Esto se calculó utilizando las clasificaciones de la carga elaboradas por el GBD 201015 . La
cardiopatía isquémica mantuvo su posición como causa primaria de los AVAD tanto en 1990 como en 2010, aunque
una serie de trastornos neuropsiquiátricos ascendieron en
la clasificación entre 1990 y 2010. Cuatro de las 20 causas
principales de AVAD en 2010 fueron trastornos neuropsiquiátricos (tales como trastornos depresivos, enfermedad de
Alzheimer, trastornos por consumo de drogas y migraña).
En 1990, los trastornos depresivos fueron clasificados como
sexta causa principal de AVAD, aunque se situaron en la
cuarta posición en 2010, lo que representa un incremento
del 35%. El cambio más notable se observó en la enfermedad de Alzheimer, con un incremento del 145%, que ascendió
de la decimoctava posición en 1990 a la vigésima en 2010.
La tabla 2 refleja los AVD y los AVP debidos a los trastornos
neuropsiquiátricos en España, en 1990 y 2010. En general,
las enfermedades y lesiones incluidas en el GBD 2010 generaron 557.066 AVD. Los trastornos mentales y por consumo
de sustancias aportaron una importante contribución, representando el 22,4% de todos los AVD en 2010. La depresión
supuso la enfermedad más incapacitante (53.081, IC 95%:
39.109-70.258), y representa el 42,6% de los trastornos mentales y por consumo de sustancias. La carga atribuible a la
depresión en 1990 fue inferior (39,4%). Los trastornos por
consumo de drogas y los trastornos de ansiedad representaron el 14,3 y el 10,7% de los AVD debidos a trastornos
mentales y por consumo de sustancias, respectivamente.
Las causas principales de los AVD entre los trastornos neurológicos fueron la migraña y la enfermedad de Alzheimer,
que representan más del 80% de los AVD debidos a trastornos neurológicos. En comparación a 1990, la enfermedad de
Años vividos con discapacidad
Comparación de los AVP y los AVD para trastornos neurológicos, mentales y por consumo de sustancias en España para 1990 y 2010 (con un 95% de confianza)
1990
AVD
Total trastornos mentales y por consumo de sustancias
Esquizofrenia
Consumo de alcohol
Consumo de drogas
Depresión
Trastorno bipolar
Trastornos de ansiedad
Trastornos alimentarios
Trastorno generalizado del desarrollo
Trastorno del comportamiento en la infancia
Incapacidad intelectual idiopática
Otros trastornos mentales
Total trastornos neurológicos
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
Enfermedad de Parkinson
Epilepsia
Esclerosis múltiple
Migraña
Cefalea tensional
Otros trastornos neurológicos
Causas totales
*
2010
AVD
101.772
7.711
6.910
16.447
40.111
6.961
12.136
2.964
3.998
2.918
920
695
(82.473-123.257)
(4.431-11.443)
(3.812-11.564)
(11.765-21.561)
(28.297-53.956)
(4.251-10.510)
(8.269-16.739)
(1.715-4.768)
(2.694-5.782)
(1.713-4.509)
(535-1.425)
(410-1.082)
124.641
10.522
7.571
17.845
53.081
8.353
13.311
5.701
4.522
2.097
741
897
34.070
8.583
718
2.920
377
18.935
1.171
1.367
(26.319-43.219)
(6.127-11.360)
(460-1.143)
(2.153-3.811)
(265-510)
(11.981-27.311)
(658-1.880)
(1.027-1.762)
46.279
16.407
1.157
3.240
545
21.460
1.441
2.028
443.168
557.066
1990
AVP
(101.708-150.323)
(5.839-15.914)
(4.012-12.358)
(12.776-23.345)
(39.109-70.258)
(5.106-12.512)
(9.068-18.564)
(3.342-9.249)
(3.028-6.489)
(1.202-3.234)
(380-1.234)
(520-1.435)
(36.163-58.045)
(11.850-21.968)
(729-1.890)
(2.429-4.252)
(373-741)
(13.397-31.019)
(827-2.339)
(1.537-2.617)
35.153
1.056
10.599
2.288
2010
AVP
(18.914-47.548)
(855-1.476)
(5.537-18.836)
(8.418-31.842)
45.307
2.253
12.499
29.152
*
*
*
*
*
*
226 (150-439)
453 (204-656)
*
*
*
*
*
*
392 (244-837)
117.402
57.569
15.863
10.737
4.448
(99.094-14.354)
(42.265-78.489)
(12.032-22.462)
(8.605-14.031)
(3.582-5.674)
950 (394-1.428)
274.450
187.724
27.427
10.812
5.454
*
*
*
*
28.785 (19.941-43.024)
602.990
(32.304-79.796)
(1.228-2.990)
(7.751-26.019)
(16.561-58.806)
La carga de la enfermedad en España 2010
Tabla 2
(209.235-342.372)
(125.343-249.100)
(18.802-36.669)
(7.725-12.715)
(3.984-7.000)
43.033 (27.835-59.329)
545.628
Datos no disponibles.
213
214
E. Lara et al.
A
Other mental disorders
1750
Idiopathic intellectual disability
DALYs (hundreds)
1500
Childhood behavioural disorders
Pervasive developmental disorders
1250
Eating disorders
1000
Anxiety disorder
750
Bipolar disorder
Depressive disorders
500
Drug use disorders
250
Alcohol use disorders
Schizophrenia
0
<1
1-4
5-9
1014
1519
2024
2529
3034
3539
4044
4549
5054
5559
6064
6569
7074
75- >80
79
Age Group
B
2500
Other neurological disorders
2250
DALYs (hundreds)
2000
Tension-type headache
1750
Migraine
1500
Multiple sclerosis
1250
1000
Epilepsy
750
Parkinson's disease
500
Alzheimer's disease and
other dementias
250
0
<1
1-4
5-9
1014
1519
2024
2529
3034
3539
4044
4549
5054
5559
6064
65- 7069 74
75- >80
79
Age Group
Figura 2 A) AVAD en España, en 2010, para cada trastorno mental y relacionados con el consumo de sustancias, por edad. B) AVAD
en España, en 2010, para cada trastorno neurológico, por edad.
Alzheimer incrementó su contribución a los AVD del 25,2 al
35,5%.
Años perdidos por mortalidad prematura
En general, las enfermedades y lesiones incluidas en el GBD
2010 generaron 545.628 AVP en 2010. Los trastornos neurológicos representaron 274.450 AVP (IC 95%: 209.235-342.372),
equivalentes al 5,03% de los AVP totales. Dentro de este
grupo la enfermedad de Alzheimer fue la causa principal
de mortalidad, representando el 58,7% de los AVP debidos a trastornos neurológicos. Los trastornos mentales y los
trastornos por consumo de sustancias representaron 45.307
AVP (IC 95%: 32.304-79.796), equivalentes al 0,8% de los AVP
totales. Dentro de este grupo, los trastornos por consumo
de sustancias fueron la principal causa de mortalidad, representando el 64,34% de los AVP debidos a trastornos mentales
y por consumo de sustancias (tabla 2).
Discusión
A pesar de la baja contribución de los trastornos neuropsiquiátricos a los AVP globales, este grupo de trastornos fue
el más incapacitante, representando el 30,7% de los AVP
totales en España en 2010. En general, la carga de la mayoría de los trastornos neuropsiquiátricos se incrementó entre
1990 y 2010. Este incremento fue impulsado por los cambios en el crecimiento y el envejecimiento de la población
y, en ciertos casos (trastornos por consumo de sustancias),
incrementos en la tasa de prevalencia. Los trastornos depresivos fueron la causa más incapacitante de los trastornos
neuropsiquiátricos debido a la elevada prevalencia y ponderación de la discapacidad asociada a la depresión mayor6 .
Sin embargo, es importante destacar que, según lo ilustrado
por Whiteford et al. (2013), otros trastornos neuropsiquiátricos tales como la esquizofrenia y la enfermedad de Parkinson
fueron clasificados con una elevada ponderación de discapacidad en el GBD 2010, aunque representaron un porcentaje
menor de AVD y AVAD debido a que sus prevalencias fueron
menores6,24 .
La carga de los trastornos neuropsiquiátricos varió a lo
largo del abanico vital. La carga fue elevada en jóvenes
adultos y ancianos. La elevada proporción de carga debida a
los trastornos neuropsiquiátricos en jóvenes adultos podría
explicarse en ciertos casos por la aparición temprana de los
trastornos asociados a una elevada prevalencia, tales como
los trastornos por consumo de sustancias, los trastornos de
ansiedad y los trastornos depresivos. Los resultados reflejaron una elevada proporción de carga debido a los trastornos
neurológicos en la ancianidad. Esto se explica ampliamente por el incremento de la prevalencia de los trastornos
neurológicos altamente incapacitantes, tales como la enfermedad de Alzheimer o la enfermedad de Parkinson. Como la
La carga de la enfermedad en España 2010
215
1990 Mean Rank
2010 Mean Rank
Median %
change
1
Ischemic heart disease
1
Ischemic heart disease
-12%
2
Stroke
2
Low back pain
26%
3
Road injury
3
Stroke
-27%
4
Low back pain
4
Major depressive disorder
35%
5
Diabetes
5
Diabetes
13%
6
Major depressive disorder
6
Falls
53%
7
Lung cancer
7
Lung cancer
22%
8
Chronic obstructive pulmonary disease
8
Alzheimer´s disease
9
Neck pain
9
Other musculoskeletal
33%
10
Other musculoskeletal
10
Neck pain
23%
11
Falls
11
Chronic obstructive pulmonary disease
-4%
12
Cirrhosis
12
Road injury
-42%
13
Drug use disorders
13
Colorectal cancer
46%
14
Other cardio & circulatory
14
Drug use disorders
11%
15
Migraine
15
Migraine
13%
16
Colorectal cancer
16
Cirrhosis
-25%
17
Breast cancer
17
Other cardio & circulatory
-1%
18
Alzheimer´s disease
18
Chronic kidney disease
16%
19
Stomach cancer
19
Breast cancer
-2%
20
Lower respiratory infections
20
Osteoarthritis
33%
21
Chronic kidney disease
22
Lower respiratory infections
-8%
26
Osteoarthritis
24
Stomach cancer
-30%
Figura 3
145%
Clasificación de las 26 causas principales de AVAD en España, para 1990 y 2010.
población envejece debido al incremento de la esperanza
de vida, se prevé que también se incremente la carga de
las enfermedades que se producen en los ancianos, lo que
convierte a los trastornos neuropsiquiátricos en un importante objetivo de la salud actual y futura de la población
española25 .
Se encontraron diferencias considerables al comparar los datos de España con los resultados globales. En
2010, los trastornos neuropsiquiátricos representaron el
10,4% de todos los AVAD a nivel mundial, y el 15,4% en
los países desarrollados15 , mientras que en la población
española la cifra fue del 18,4%. Aunque las tendencias son similares en España y en el mundo durante los
diferentes años, los trastornos neuropsiquiátricos aportan
una mayor contribución a la carga de la enfermedad en
España.
216
En relación con la carga de la enfermedad en otros países
europeos, observamos que, en general, la carga atribuible a los trastornos neuropsiquiátricos fue también similar.
Todas las enfermedades neuropsiquiátricas incluidas en las
20 causas principales de AVAD incrementaron su contribución porcentual desde 1990. De hecho, la depresión fue el
trastorno más incapacitante entre los trastornos neuropsiquiátricos en países como Francia, Reino Unido, Alemania e
Italia, clasificándose entre la tercera y la séptima posición
en términos de AVAD absolutos. Otros trastornos, situados
también entre las 20 causas principales de AVAD en Francia,
Reino Unido, Alemania e Italia, fueron la enfermedad de
Alzheimer, el trastorno por consumo de drogas, la migraña,
los trastornos de ansiedad o el trastorno por consumo de
alcohol, con porcentajes variables26-29 .
Los hallazgos del GBD 2010 están en línea con los hallazgos de los estudios epidemiológicos previos que demostraron
el elevado impacto de los trastornos neuropsiquiátricos en
la población8,10 . Por ejemplo, el estudio ESEMeD reportó una
elevada prevalencia de los trastornos mentales en España,
particularmente la depresión7 . Los análisis separados de la
carga en España han subrayado también el impacto de los
trastornos neuropsiquiátricos, aunque existieron diferencias
en cuanto a la metodología utilizada para calcular la carga.
Dichos estudios también destacaron a los trastornos neuropsiquiátricos como principales contribuidores a los AVAD
totales, especialmente en mujeres y en edades comprendidas entre los 15 y los 30 años30,31 . De igual modo, la demencia
fue también destacada como gran contribuidora a la carga
de la enfermedad en los ancianos32 . La investigación centrada en las regiones españolas de Valencia y Andalucía
obtuvo resultados comparables33,34 .
A pesar de estos hallazgos, los costes directos e indirectos
de los trastornos neuropsiquiátricos no están debidamente
cubiertos en muchos países35 . El presupuesto fijado para los
trastornos neuropsiquiátricos en España representa menos
del 10% del gasto público sanitario36 , no estando en línea con
nuestros resultados, que destacan a los trastornos neuropsiquiátricos como los principales contribuidores a la discapacidad. Nuestros hallazgos subrayan la importancia de priorizar
los trastornos neuropsiquiátricos en las políticas sanitarias
nacionales, asignando recursos para su prevención y gestión.
E. Lara et al.
la enfermedad deberá explorar el modo en que los cambios
recientes en dichas directrices (por ejemplo, los cambios
propuestos en la última versión de DSM) tienen un impacto
sobre la carga estimada de los trastornos neuropsiquiátricos
en España. En tercer lugar, los trastornos neuropsiquiátricos
contribuyeron en una proporción menor a los AVP en comparación a los AVD. Las directrices ICD-10 utilizadas en las
asignaciones de las causas de muerte en el GBD 2010 pueden atribuir únicamente las muertes a una causa directa (en
lugar de subyacente). Por ello, las muertes debidas a los
trastornos neuropsiquiátricos fueron asignadas a otras causas en el GBD 2010 (es decir, muertes por suicidio debidas a
trastornos mentales que se asignaron a lesiones)9,22,37 .
En cuarto lugar se encuentra la no inclusión de las consecuencias sociales en la estimación de las ponderaciones de
la discapacidad. No se incluyó el impacto de los trastornos
neuropsiquiátricos en la funcionalidad y en la sociedad a la
larga, aun habiendo sido divulgado38,39 . Por último, aunque
se presentaron intervalos de confianza del 95% para todos
los hallazgos de alto nivel en el GBD 2010, dada la falta
de datos disponibles sobre la epidemiología de los trastornos neuropsiquiátricos, dichos intervalos fueron a menudo
grandes y superpuestos. Esto debe considerarse a la hora de
interpretar los hallazgos. Con una investigación epidemiológica continua, y actualizaciones de los cálculos del GBD,
confiamos en poder reducir las fuentes de confianza inexplicadas que se sitúan alrededor de los cálculos de la carga de
los trastornos neuropsiquiátricos.
Conclusiones
Este estudio contribuye a la comprensión de la carga de los
trastornos neuropsiquiátricos en España, demostrando que
deben considerarse como un componente integral del sistema sanitario público. Los hallazgos subrayan la urgente
necesidad de que la política sanitaria se centre en el desarrollo de enfoques efectivos y razonables para reducir
la carga existente de los trastornos neuropsiquiátricos en
España, así como de programas de prevención para reducir
los casos incidentales de estos trastornos en la población.
Dicho esto, se precisa más investigación para una mejor
comprensión de la carga. Los estudios futuros deberán considerar también la contribución de los determinantes sociales
y económicos a la carga de los trastornos neuropsiquiátricos.
Limitaciones
Financiación
A pesar del progreso realizado en comparación con los estudios GBD previos, a la hora de interpretar los hallazgos
debemos considerar las limitaciones asociadas al GBD 2010.
En primer lugar, como el número de trastornos incluidos fue
limitado, la carga de los trastornos neuropsiquiátricos puede
haberse subestimado. Los trastornos se incluyeron cuando
existieron datos suficientes para derivar unos cálculos de la
carga defendibles. Por tanto, no se incluyeron los trastornos
tales como los de personalidad, trastornos somatoformes y
abuso de sustancias.
En segundo lugar, los trastornos neuropsiquiátricos fueron
definidos con arreglo a las directrices DSM e ICD, que pueden no capturar todas las presentaciones de los mismos. Sin
embargo, ello fue necesario para facilitar la comparación de
los datos epidemiológicos y los cálculos de las cargas entre
los diferentes centros. El trabajo futuro sobre la carga de
Este estudio fue financiado por la Fundación Bill & Melinda
Gates. Fue realizado como parte del GBD 2010.Conflicto de
interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de
intereses.
ASgradecimientos
Nos gustaría expresar nuestro agradecimiento a todos los
miembros que han aportado su contribución al estudio Global Burden of Disease Study 2010 (GBD 2010). En especial,
nos gustaría agradecer su contribución al Grupo Experto en
Trastornos Neurológicos, Mentales y por Consumo de Sustancias y Drogas Ilícitas del GBD 2010. También nos gustaría
expresar nuestro más profundo agradecimiento a todos los
participantes españoles en el estudio.
La carga de la enfermedad en España 2010
217
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ORIGINAL BREVE
Curso de la enfermedad y calidad de vida en pacientes
mexicanos con psicosis
Lizzette Gómez-de-Regil
Unidad de Investigación, Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán, Mérida, Yucatán, México
Recibido el 6 de agosto de 2013; aceptado el 14 de diciembre de 2013
Disponible en Internet el 13 de marzo de 2014
PALABRAS CLAVE
Curso de la
enfermedad;
Calidad de vida;
Mexicanos;
Psicosis;
Esquizofrenia
KEYWORDS
Illness course;
Quality of life;
Mexican;
Psychosis;
Schizophrenia
Resumen
Objetivo: Analizar las diferencias en la calidad de vida de pacientes con psicosis comparados
de acuerdo con el curso de la enfermedad.
Método: Se usaron las historias clínicas y la SCID-I para establecer el curso de la enfermedad,
que se clasificó conforme a 3 criterios: a) recaídas, b) síntomas residuales y c) diagnóstico
clínico primario. La calidad de vida subjetiva se evaluó con el cuestionario Sevilla.
Resultados: Participaron 61 pacientes (el 56% mujeres) que, en general, refirieron un nivel de
calidad de vida adecuado. El curso de la enfermedad, caracterizado por la presencia de síntomas
residuales, más que por la experiencia de recaídas o la evolución de un primer episodio de
psicosis a esquizofrenia, reveló un efecto negativo sobre la calidad de vida percibida por los
pacientes.
Conclusiones: Los servicios clínicos ofrecidos a los pacientes con psicosis han de enfocarse no
solo en la remisión de los síntomas y prevención de las recaídas sino también en la obtención del restablecimiento con una calidad de vida satisfactoria. Puesto que se han identificado
los síntomas residuales como un factor esencial que afecta de modo negativo a la calidad de
vida, los médicos han de valorarlos cuidadosamente a fin de lograr el mayor grado posible
de restablecimiento del paciente.
© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Illness course and quality of life in Mexican patients with psychosis
Abstract
Objective: To analyze the differences in the quality of life of patients with psychosis according
to the course of the illness.
Method: Clinical records and SCID-I interviews were used to establish the course of the illness
and to categorize it according to 3 criteria: a) relapses, b) residual symptoms, and c) clinical
diagnosis. Subjective quality of life was assessed with the Seville Questionnaire.
Correo electrónico: [email protected]
1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.12.001
Curso de la enfermedad y calidad de vida en pacientes mexicanos con psicosis
219
Results: Sixty one patients (56% women) participated, reporting a mostly adequate quality of
life. An illness course characterized by the presence of residual symptoms, rather than by the
occurrence of any relapse or the progression of a first-episode psychosis into schizophrenia,
showed a negative effect on the perceived quality of life of patients.
Conclusions: The clinical services provided to patients with psychosis should focus not only
on symptoms remission and relapse prevention, but also achieving a recovery with a satisfactory quality of life. Having identified residual symptoms as a crucial factor negatively affecting
quality of life, clinicians must carefully assess them and treat them, in order to achieve the
best possible recovery.
© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
En la actualidad los expertos han alcanzado un consenso
general acerca de que las psicosis del espectro de la esquizofrenia ya no significan un curso inexorable hacia el deterioro
y que un primer episodio de psicosis puede seguir cursos muy
diversos −desde el restablecimiento íntegro del paciente
hasta una cronificación1 . Además, las pruebas sugieren que,
si acontecen, el deterioro y/o las recidivas, son más probables en los 3-5 primeros años tras el inicio de la psicosis
(el «período crítico»); más adelante, la enfermedad parece
estabilizarse2,3 . Por lo tanto, el curso de la psicosis puede
estabilizarse en los primeros años y no todos los casos evolucionarán en una psicosis persistente o devastadora. Con
respecto al diagnóstico, después de alrededor de 6 meses
de evolución, la psicosis puede clasificarse como una esquizofrenia u otro tipo de psicosis no afectiva4 . Otros criterios
usados para valorar su curso son la presencia de síntomas
residuales5 y la incidencia de recidivas posteriores5,6 .
En el tratamiento de salud mental, con las perspectivas
actuales, el objetivo no solo es obtener la remisión (desaparición o atenuación de la presencia y la gravedad de los
síntomas básicos de la enfermedad) sino también el restablecimiento, que comprende la remisión, unos desenlaces
funcionales y psicosociales adecuados y una calidad de vida
satisfactoria7 . La investigación y la política de salud pública
y los programas de medicina han adoptado el concepto de
calidad de vida relacionada con la salud para valorar los
efectos de las enfermedades crónicas (p. ej., la esquizofrenia) sobre el funcionamiento diario de los pacientes, su
satisfacción con la vida y cómo se relaciona con diversos
índices de salud (entre otros, demográficos, sociales, económicos, accesibilidad y cobertura).
Con respecto al curso diagnóstico, aunque la investigación indica que los pacientes con esquizofrenia
experimentan una calidad de vida significativamente más
desfavorable8 , no parecen más afectados comparados
con pacientes con otros tipos de psicosis9 . Un curso
recurrente10 y la psicopatología residual11 también se han
relacionado con una disminución de la calidad de vida. Esta
es una variable tan importante como compleja, y la investigación ha proporcionado pruebas de cómo puede estar
influida por diversos factores sociodemográficos, clínicos,
sociales y terapéuticos8,9 . Se han propuesto diversos parámetros o escalas para su valoración8 . Es indudable que la
calidad de vida corre el riesgo de experimentar una afectación negativa cuando el paciente manifiesta un episodio
psicótico, pero, puesto que el curso de la enfermedad es
muy variable, es necesario investigar las diferencias en la
calidad de vida de pacientes con psicosis cuando se comparan de acuerdo con el curso de su enfermedad, lo que
constituye el objetivo del presente estudio. Los conocimientos del efecto individual del curso diagnóstico, recurrente o
sintomático de la psicosis sobre la calidad de vida facilitarían
la identificación de los pacientes que necesitan más apoyo
y recursos para obtener un restablecimiento satisfactorio.
Métodos
El presente estudio se efectuó en un hospital psiquiátrico
público de México una vez obtenida la autorización formal y
la aprobación ética del comité de investigación del hospital.
Se revisaron las historias clínicas en la búsqueda de pacientes que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: a)
incidencia de un primer episodio de psicosis 5-11 años atrás
(de modo que todos los pacientes hubieran superado el
período crítico); b) edad de inicio: 16-45 años; c)diagnóstico
actual primario de esquizofrenia u otro trastorno psicótico
en función de los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders [DSM-IV-TR])4 ; y d) habitante
de la ciudad de Mérida, donde se localiza el hospital. Los
criterios de exclusión fueron: a) psicosis de tipo afectivo,
orgánico o tóxico4 , b) un trastorno intelectual evidente y c)
información de contacto insuficiente. De los 103 pacientes
con los que contactamos, 5 no pudieron participar debido
a la acusada gravedad de los síntomas. De los restantes,
61 (62,2%) estuvieron de acuerdo en ser entrevistados, firmando un formulario de consentimiento informado y sin que
mediara una compensación económica.
En el momento de la valoración de los pacientes se
utilizaron las historias clínicas y entrevistas structured clinical interview for DSM disorders (SCID-I)12 para establecer
el curso de la enfermedad y para clasificarlo de acuerdo
con 3 criterios: a) recidivas, b) síntomas residuales y c)
diagnóstico clínico primario. Los síntomas residuales son
los signos del trastorno manifestados por: (i) solo síntomas
negativos o (ii) 2 o más síntomas característicos (delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado e incoherencia,
comportamiento claramente desorganizado o catatónico,
220
L. Gómez-de-Regil
Tabla 1
Estadística descriptiva para la calidad de vida (n = 61)
Subescalas de calidad de vida
Media (DE)
Mediana
Puntuación total
por encima de la
mediaa (%)
Favorables
Satisfacción vital
Autoestima
Armonía
Desfavorables
Falta de percepción cognitiva
Falta de energía
Falta de control interno
Dificultades de expresión emocional
Dificultades de expresión cognitiva
Excentricidades
Miedo a perder el control
Hostilidad contenida
Automatismos
2,8
3,2
2,9
3,1
1,7
1,6
1,8
1,8
1,8
1,7
1,7
1,5
1,5
1,6
3,1
3,2
3,0
3,3
1,6
1,6
1,7
1,6
1,8
1,4
1,5
1,3
1,3
1,3
70,5
82,0
73,8
78,7
13,1
9,8
18,0
21,3
19,7
21,3
9,8
8,2
6,6
14,8
a
(0,6)
(0,7)
(0,7)
(0,8)
(0,6)
(0,6)
(0,7)
(0,8)
(0,8)
(0,7)
(0,8)
(0,6)
(0,6)
(0,7)
Los ítems Individuales pudieron puntuar desde 1 a 4; por lo tanto, el valor de la puntuación media es 2,5.
y síntomas negativos), presentes de una forma atenuada
(subumbrales) (p. ej., pensamientos o creencias extraños
o experiencias perceptivas insólitas)4 . Una recidiva (episodio psicótico posterior) se define como «la incidencia de
cualquier modificación mayor pertinente del cuadro psicopatológico, lo que propicia que el paciente sea derivado
a un centro psiquiátrico o aumentar la dosis de la medicación antipsicótica, o ser ingresado en el hospital»6 . Una
recidiva podría haber ocurrido como un cambio desde (1)
un estado de restablecimiento completo (ausencia de síntomas psicóticos) hasta la reaparición de síntomas psicóticos,
o (2) un estado de restablecimiento parcial (estado estable
de síntomas persistentes) hasta una exacerbación clara de
los síntomas psicóticos5 .
La calidad subjetiva de vida se evaluó con el cuestionario Sevilla13 , un cuestionario autoevaluado con escalas de
Likert, de 59 ítems, formulado para pacientes con esquizofrenia. Este cuestionario consta de una escala de aspectos
favorables y otra de aspectos desfavorables, con 3 y 9 subescalas, respectivamente (tabla 1).
En primer lugar, se analizó la calidad de vida referida por
la muestra total, obteniendo medias, desviaciones estándar
y medianas para las puntuaciones conseguidas en la escala
total y las subescalas. Además, se obtuvo el porcentaje de
participantes cuya puntuación (total y por subescala) obtenida fue mayor que la media (es decir de 2,5 en un intervalo
de 1 a 4). Acto seguido, los pacientes fueron asignados a
uno de 2 grupos según si habían experimentado o no una
recidiva, y las puntuaciones medias de calidad de vida conseguidas se compararon con una prueba de la t para muestras
independientes, estableciendo un nivel de significación de
p = 0,05. Se siguió el mismo proceso para clasificar a los
pacientes que presentaron o no síntomas residuales en el
momento de la valoración y, por último, para clasificar a
los pacientes de acuerdo con el diagnóstico de esquizofrenia u otro tipo de psicosis. Todos los análisis estadísticos
se procesaron con un programa informático SPSS versión
19.
Resultados
En el momento de la valoración, ningún participante estaba
hospitalizado; sin embargo, el 50,8% habían sido hospitalizados, como mínimo, en una ocasión, y el 34,4% habían
sido hospitalizados cuando tuvo lugar el primer episodio de
psicosis. El curso medio de la enfermedad era de 6,7 años
(DE = 1,9; límites 3,8---11,2). La edad media actual era de
35,9 años (DE = 10) y la edad media al inicio de la psicosis
fue de 29,1 años (DE = 9,8). La mayoría de los participantes
(un 49,2%) eran solteros; el 42,6% estaban casados/tenían
pareja; y el 8,2% estaban divorciados/separados. La mayoría
seguían viviendo con sus padres (un 54,1%) y su nivel de estudios era de ≤ 9 años (un 55,7%). Con respecto a la ocupación,
el 34,4% refirió que era responsable de las tareas domésticas; el 44,3% trabajaba por cuenta propia, mientras que el
21,3% carecía de ocupación formal. Las mujeres representaron el 56% de la muestra; no se identificaron diferencias
significativas de sexo para las 3 variables mencionadas previamente.
La tabla 1 presenta la estadística descriptiva correspondiente a la calidad de vida. No se detectaron diferencias
significativas de sexo para ninguna subescala. Los participantes refirieron en su mayor parte una calidad de vida
adecuada: para todas las medias de la dimensión favorable
obtuvieron puntuaciones de más de 3 y para todas las medias
de la dimensión desfavorable obtuvieron puntuaciones de
menos de 2. Estos resultados positivos se confirman cuando
se observan las puntuaciones medianas y el porcentaje de
participantes con puntuaciones por encima y por debajo de
la puntuación media (2,5) en las dimensiones favorable y
desfavorable, respectivamente.
La tabla 2 presenta la distribución de casos de acuerdo
con los 3 criterios y las diferencias del curso de la enfermedad cuando se comparan las puntuaciones de calidad de
vida entre grupos. Con respecto a las distribuciones del curso
de la enfermedad, el 39,3% experimentó recidivas, mientras
que un 60,7% solo experimentó un episodio de psicosis; en
Diferencias en la calidad de vida de acuerdo con el curso de la enfermedad (n = 61)
Subescalas de calidad de vida, media (DE)
Recidivas
Síntomas residuales
Diagnóstico
Cualquier
recidiva
n = 37
Episodio
aislado
n = 24
t(59)
p
Presentes
n = 30
Ausentes
n = 31
t(59)
p
Esquizofrenia
n = 41
Otras
psicosis
n = 20
Favorables
Satisfacción vital
Autoestima
Armonía
2,7
3,0
2,8
3,0
(0,6)
(0,8)
(0,7)
(0,9)
2,9
3,3
3,0
3,3
(0,6)
(0,7)
(0,8)
(0,6)
−1,25
−1,34
−0,59
−1,66
0,22
0,19
0,56
0,10
2,6
2,9
2,6
2,9
(0,7)
(0,8)
(0,8)
(0,8)
3,0
3,4
3,2
3,3
(0,5)
(0,6)
(0,6)
(0,7)
−3,00a
−2,64a
−3,18b
−2,23a
0,00
0,01
0,00
0,03
2,7
3,1
2,8
2,9
(0,7)
(0,8)
(0,8)
(0,8)
3,0
3,3
3,0
3,4
(0,5)
(0,7)
(0,6)
(0,5)
−1,59
−1,40
−0,83
−2,05a
0,12
0,17
0,41
0,05
Desfavorables
Falta de percepción cognitiva
Falta de energía
Falta de control interno
Dificultades de expresión emocional
Dificultades de expresión cognitiva
Excentricidades
Miedo a perder el control
Hostilidad contenida
Automatismos
1,8
1,7
1,9
1,9
1,9
1,8
1,7
1,6
1,5
1,7
(0,6)
(0,6)
(0,7)
(0,7)
(0,8)
(0,7)
(0,8)
(0,7)
(0,6)
(0,8)
1,6
1,5
1,7
1,7
1,8
1,4
1,7
1,3
1,4
1,4
(0,5)
(0,5)
(0,7)
(0,8)
(0,8)
(0,5)
(0,9)
(0,4)
(0,6)
(0,6)
1,34
1,42
0,81
1,30
0,40
2,14*
−0,12
2,11*
0,44
1,69
0,19
0,16
0,42
0,20
0,69
0,04
0,91
0,04
0,66
0,10
1,9
1,6
2,1
2,1
2,1
1,9
1,9
1,7
1,7
1,8
(0,7)
(0,6)
(0,8)
(0,8)
(0,8)
(0,7)
(0,9)
(0,8)
(0,8)
(0,8)
1,5
1,6
1,6
1,6
1,6
1,5
1,5
1,2
1,2
1,4
(0,5)
(0,6)
(0,5)
(0,6)
(0,6)
(0,6)
(0,7)
(0,3)
(0,3)
(0,6)
2,93a
0,51
3,13a
2,36a
2,89a
2,50a
1,57a
3,25b
3,33b
1,97a
0,01
0,61
0,00
0,02
0,01
0,02
0,12
0,00
0,00
0,05
1,7
1,6
1,8
1,8
1,8
1,7
1,7
1,5
1,4
1,6
(0,6)
(0,6)
(0,7)
(0,8
(0,8)
(0,7)
(0,8)
(0,6)
(0,5)
(0,7)
1,7
1,6
1,8
1,8
2,0
1,6
1,8
1,5
1,6
1,6
(0,6)
(0,6)
(0,8)
(0,8)
(0,7)
(0,6)
(1,0)
(0,7)
(0,8)
(0,8)
−0,70
−0,36
−0,14
0,09
−0,72
0,87
−0,40
0,08
−1,06
0,13
0,94
0,72
0,89
0,93
0,48
0,39
0,69
0,94
0,29
0,90
t(59)
p
Curso de la enfermedad y calidad de vida en pacientes mexicanos con psicosis
Tabla 2
Resultados significativos (p ≤ 0,05) en negrita.
a Tamaño medio del efecto (≥ 0,5).
b Tamaño grande del efecto (≥ 0,8).
221
222
el momento de la valoración, el 50,8% se encontraba libre
de síntomas residuales; el 67,2% presentó esquizofrenia (14
paranoide, 2 desorganizada y 25 residual) y el 32,8% restante otros tipos de psicosis (8 esquizoafectiva, 7 delirante,
2 esquizofreniforme, 2 breve y una no especificada de otro
modo).
Si se consideran las puntuaciones globales, puede observarse (tabla 2) que el criterio de síntomas residuales fue
el único que mostró diferencias significativas entre grupos
y, en ambas escalas, favorable y desfavorable. Además, los
pacientes sin síntomas residuales obtuvieron una puntuación
más favorable en 11 (10 de ellas estadísticamente significativas) de las 12 subescalas de calidad de vida, mientras que
los criterios de recidivas y diagnóstico solo detectaron 2 y
una diferencia significativa, respectivamente. En resumen,
el criterio de síntomas residuales, más que el de diagnóstico
o recidivas, reveló diferencias firmes y principalmente significativas en la mayoría de las dimensiones de calidad de
vida, refiriendo los pacientes con síntomas residuales una
peor calidad de vida, en comparación con aquellos libres de
estos síntomas.
Discusión
Con independencia del curso de la enfermedad, y coincidiendo con los estudios previos efectuados en muestras de
individuos de origen hispanoamericano14 , los participantes
apenas refirieron una afectación de la calidad de vida. Esta
evidencia no solo respalda una visión más optimista de la
psicosis cuando se alcanza el restablecimiento y que es
posible una calidad de vida satisfactoria sino que también
formula la pregunta de por qué los pacientes de los países
desarrollados refieren una peor calidad de vida en comparación con los demás. Se ha propuesto que los contextos
sociales y culturales con un entorno menos competitivo y
unas exigencias de vida más moderadas, como los países
hispanoamericanos, podrían ser influencias clave en este
fenómeno14 .
La psicopatología residual se ha relacionado con una
peor calidad de vida11 ; además, estos resultados sugieren
que un curso de la enfermedad caracterizado por síntomas
residuales, más que por la incidencia de una recidiva o la
evolución de un primer episodio de psicosis en esquizofrenia, produce un efecto negativo sobre la calidad de vida
percibida de los pacientes. Los síntomas residuales, relacionados o no con posibles efectos adversos del tratamiento,
pueden influir en el bienestar subjetivo indirectamente a
través de su intromisión en la enfermedad, afectando al
funcionamiento social del individuo, las percepciones sobre
la salud general y limitando el papel desempeñado por
la persona debido a problemas emocionales15 , lo que no
solo disminuye los desenlaces de refuerzo positivo derivados de actividades apreciadas sino también la sensación
de control personal; por consiguiente, limita la capacidad
de obtener desenlaces positivos y/o evitar los negativos16 .
Debido al diseño del presente estudio, no se analizó apropiadamente la información sobre prescripción terapéutica
y adhesión al tratamiento; por lo tanto, no pueden proporcionarse con precisión interpretaciones más detalladas
de los factores que son la base de los síntomas residuales. Además, una valoración en mayor profundidad de la
L. Gómez-de-Regil
psicopatología y de la funcionalidad abriría la posibilidad
de hacer interpretaciones adicionales y más precisas. La
calidad de vida es un desenlace tanto importante como
complejo, influido por una serie de factores psicológicos y
ambientales. Para la investigación futura, es preciso considerar su registro más riguroso y objetivo, al igual que el de
otros datos pertinentes desde el inicio (o más precozmente)
durante los años siguientes. Aparte de estas limitaciones,
el presente estudio proporciona algunos hallazgos interesantes con respecto a una posible asociación entre el curso
de la enfermedad (recidivas, síntomas residuales y diagnóstico) y la calidad de vida; no obstante, es preciso reconocer
que un diseño prospectivo permitiría un registro más preciso y extenso de la información, en particular si se tiene
en cuenta que la psicosis es una enfermedad de probable
variación con el tiempo y, por esta razón, también puede
variar la manera en la que el paciente percibe su calidad
de vida. Además, una muestra a mayor escala, evaluada
en repetidas visitas con el tiempo (es decir, en diferentes puntos de evolución), permitiría un análisis en mayor
profundidad por diagnóstico y perfil clínico, lo que mejoraría la posibilidad de generalizar los resultados del presente
estudio.
En los servicios clínicos proveídos a los pacientes con
psicosis no solo se debe prestar atención a la remisión de
los síntomas y a la prevención de las recidivas sino que el
objetivo debe ser la provisión de un restablecimiento de
los pacientes asociado a una calidad de vida satisfactoria.
Al haber identificado los síntomas residuales como un factor
decisivo que afecta de modo negativo a la calidad de vida, es
preciso que los médicos valoren cuidadosamente estos síntomas y los traten para obtener un restablecimiento hasta
el mayor grado posible.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Los autores desean expresar su agradecimiento al Consejo
Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT), México, por la
concesión de una beca doctoral (187498), al Hospital Psiquiátrico Yucatán por su apoyo, al igual que a todos los
participantes incluidos en el estudio.
Curso de la enfermedad y calidad de vida en pacientes mexicanos con psicosis
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Riesgo de suicidio de hombres internos con condena
en centros penitenciarios
Javier Saavedra a,∗ y Marcelino López b
a
Departamento de Psicología Experimental, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
Departamento de Evaluación y Programas, Fundación Andaluza Pública para la Integración Social de las Personas
con Enfermedad Mental, Sevilla, España
b
Recibido el 3 de abril de 2013; aceptado el 15 de julio de 2013
Disponible en Internet el 14 de septiembre de 2013
PALABRAS CLAVE
Suicidio;
Prisiones;
Factores de riesgo;
Trastornos mentales;
Salud en hombres
∗
Resumen
Objetivos: Numerosas investigaciones muestran que el riesgo de suicidio en los centros penitenciarios es superior al de la población general. Los objetivos del trabajo son primero explorar
el riesgo de suicidio de internos condenados masculinos en centros penitenciarios andaluces; y
segundo, estudiar los factores sociodemográficos, penales y, especialmente, psicopatológicos,
asociados a este riesgo.
Métodos: Fueron evaluados 472 internos con condena de 2 centros penitenciarios andaluces
aplicándose una entrevista sociodemográfica, el cuestionario de trastornos de personalidad
IPDE, la entrevista diagnóstica SCID-I (DSMIV) y el cuestionario de riesgo suicida Plutchick. Los
evaluadores fueron psicólogos clínicos entrenados con experiencia en el medio penitenciario.
Se calcularon los OR crudos y ajustados por medio de la ejecución de una regresión logística.
Resultados: El 33,5% de la muestra se encuentra en situación de riesgo de cometer suicidio.
Los diagnósticos (prevalencia vida) de trastorno afectivo (OR ajustado 3.329), por dependencia (OR ajustado 2.733), un trastorno de personalidad (OR ajustado 3.115) y trastorno de
ansiedad (OR ajustado 1.650) junto con los antecedentes psiquiátricos familiares (OR ajustado
1.650) fueron las variables predictivas que resistieron como factores de riesgo el análisis de regresión. Ninguna variable sociodemográfica con OR crudos significativos resistió el
análisis de regresión.
Conclusiones: Las variables psicopatológicas son esenciales y las más potentes para explicar el
riesgo suicida en el medio penitenciario. Un correcto y exhaustivo diagnóstico, seguido del adecuado tratamiento por profesionales de salud mental durante los internamientos penitenciarios
son esenciales para prevenir el riesgo de suicidio.
© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Saavedra).
1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.07.004
Riesgo de suicidio de hombres internos con condena en centros penitenciarios
KEYWORDS
Suicide;
Prisons;
Risk factors;
Mental disorders;
Male health
225
Risk of suicide in male prison inmates
Abstract
Aims: Many studies have demonstrated that the risk of suicide in prison is higher than in the
general population. This study has two aims. First, to explore the risk of suicide in men sentenced in Andalusian prisons. And second, to study the sociodemographic, criminal and, especially,
psychopathological factors associated with this risk.
Methods: An assessment was made of 472 sentenced inmates in two Andalusian prisons, and
included a sociodemographic interview, the IPDE personality disorders questionnaire, the SCID-I
diagnostic interview (DSMIV), and the Plutchick suicide risk questionnaire. The interviewers were experienced clinical psychologists with training in prison environments. Adjusted
ORs were calculated using a logistic regression.
Results: A risk of committing suicide was detected in 33.5% of the sample. The diagnoses (lifetime prevalence) of affective disorder (adjusted OR 3329), substance dependence disorders
(adjusted OR 2733), personality disorders (adjusted OR 3115) and anxiety disorder (adjusted
OR 1650), as well as a family psychiatric history (adjusted OR 1650), were the predictors that
remained as risk factors after the regression analysis. No socio-demographic risk factor was
significant in the regression analysis.
Conclusions: The psychopathological variables are essential and the most powerful factors to
explain suicide risk in prisons. A correct and systematic diagnosis, and an appropriate treatment
by mental health professionals during the imprisonment are essential to prevent the risk of
suicide.
© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
La tasa de suicidios en los centros penitenciarios es significativamente mayor que la tasa en la población general tanto
en España como en el mundo1---4 . En España la tasa del año
2006 en los centros penitenciarios fue 0,46 por 1.000, superior a la tasa de la población normal de ese año que fue de
un 0,11 en hombres y un 0,03 en mujeres5 . No obstante, hay
que señalar que a partir de la implementación del Programa
Marco de Prevención de Suicidios en los Centros Penitenciarios, programa regulado por la instrucción 14/2005, se ha
producido una reducción de la tasa de suicidios en la última
década. En concreto, de acuerdo con datos de instituciones
penitenciarias, la tasa de suicidios ha descendido de 0,54 a
0,41 suicidios por 1.000 desde el año 2000-20096 .
Debido a la relevancia de la cuestión algunas investigaciones nacionales e internacionales han intentado determinar
cuáles son los factores que se encuentran asociados al riesgo
de cometer suicido en el medio penitenciario. Por ejemplo,
Blaauw, Kerhof, Lindsay y Hayes mediante un análisis de
95 casos de suicidio en cárceles holandesas determinaron
que una combinación de 2 variables demográficas (edad
sobre 40 años y falta de hogar), 2 variables legales (encarcelamiento previo y delito violento) y 2 variables relacionadas
con trastornos psicológicos (historia de tratamiento psiquiátrico y de abuso de drogas) podían predecir el 82% de las
víctimas de suicidio en la población penitenciaria holandesa
con 0,82 de especificidad2 . Estos mismos autores advierten
de las dificultades de relacionar la conducta suicida (ideación, intentos y suicidios cometidos) con distintos trastornos
psiquiátricos debido a la dificultad de identificar y diagnosticar de forma rigurosa correctamente a los internos en el
medio penitenciario. El padecimiento de un trastorno psiquiátrico es un factor de riesgo muy importante relacionado
claramente con el riesgo de suicidio6---8 .
Los trastornos psiquiátricos más habituales en la población penitenciaria con riesgo suicida son la dependencia a
sustancias psicoactivas, los trastornos afectivos y los trastornos psicóticos9 . Al respecto de los trastornos psicóticos
algunos autores nos advierten de la importancia de considerar los síntomas positivos y no solo el simple diagnóstico10 .
Más recientemente, Negredo, Melis y Herrero estudiaron
la conducta suicida de 29 internos en del Hospital Psiquiátrico Penitenciario de Foncalent, 11 internas del mismo
centro y 6 hombres control. Estos autores remarcan en
sus conclusiones que además de la psicopatología de corte
depresivo y los trastornos relacionados con el consumo de
tóxicos es necesario tener muy en cuenta los rasgos de personalidad desinhibida, antisocial y agresiva. Este hecho nos
lleva a considerar los trastornos de personalidad (eje II del
DSM) en el estudio de la conducta suicida en la población
penitenciaria6 .
Aparte de los factores psicopatológicos, han sido
señalados otras variables sociodemográficas y legales para
explicar la conducta suicida. Por ejemplo, presentan mayor
riesgo de una conducta suicida (ideación, intento y suicidio)
ser hombre, ser preventivo, el no disfrutar de pareja o el
aislamiento social11 , haber tenido una condena previa12 ,
los delitos violentos5 , cumplir condena en el país de origen
y tener más de 40 años6 . Respecto a la edad existen
investigaciones que señalan que ser joven es un factor de
riesgo13 . También, recientes investigaciones han hallado
que estar casado se comporta como un factor de riesgo,
aunque pequeño14 , lo cual contradice la consideración
de no tener pareja como factor de riesgo. En el resto de
variables consideradas como factores de riesgo existe poco
o ningún debate respecto a su influencia en la conducta
suicida en el ámbito penitenciario.
Los objetivos del presente estudio son hallar el riesgo
de suicidio de hombres con condena en los centros
226
penitenciarios andaluces y estudiar la asociación de este
riesgo con un conjunto de variables socio-demográficas,
judiciales y psiquiátricas.
Método
Participantes
Se seleccionaron aleatoriamente 500 hombres internos condenados en prisiones andaluzas a partir de los datos
facilitados por la dirección 2 centros. Un número de
250 internos procedían del centro penitenciario de Albolote (Granada) y 250 de Morón (Sevilla). Morón y Albolote
son de los centros penitenciarios con mayor número de
internos en Andalucía. En concreto, el centro de Morón
recluía en el momento de seleccionar a los internos a
1.712 internos y Albolote 1.754. Debido a la gran población de estos centros, la gran movilidad de la población
penitenciaria y a la inexistencia de perfiles de ingreso diferentes en las cárceles andaluzas consideramos que estos
centros eran representativos de los centros penitenciarios
andaluces. Para ser incluidos los internos debían tener un
dominio suficiente de la lengua española (capacidad de
comprender las preguntas de los entrevistadores y de responder adecuadamente), no padecer ninguna enfermedad
neurológica y tener más de 6 meses de condena restante.
Se contactó con 500 internos de los cuales fueron evaluados finalmente 472, un número de 247 internos en el
centro de Morón (52,33%) y 225 en Albolote (47,67%).
El número de internos que rehusaron participar y firmar el
consentimiento informado fue de 18 (3,6%) y hubo 3 datos
perdidos. La gran mayoría de los internos que rehusaron
firmar el consentimiento pertenecían a grupos organizados de carácter político o religioso. El resto de internos
no fue incluido en la muestra por no cumplir los criterios de inclusión. Los internos seleccionados inicialmente
que no pudieron encontrarse en los centros penitenciarios
debido a que, por ejemplo, habían cambiado de cárcel o
habían sido liberados, fueron sustituidos por aquellos incluidos en una lista de reservas también aleatorizados por
módulos.
La muestra final fue representativa para una población
penitenciaria de 15.000 internos en Andalucía con una precisión de un 2%, un nivel de confianza del 95% con un valor
del parámetro que deseamos medir de 0,5. Todos los internos firmaron un consentimiento informado, al tiempo que se
les dotó de un código para que se pudiera trabajar sin que
en ningún momento pudieran ser identificados. La selección
y ejecución del estudio fue aprobado por las direcciones de
los centros e instituciones penitenciarias. Una comisión de la
Fundación Andaluza Pública para la Integración del Enfermo
Mental (FAISEM) y las direcciones de los centros supervisaron
el desarrollo del proyecto con el objetivo del cumplimiento
de los requerimientos éticos.
La tabla 1 describe la muestra de nuestro estudio. Se
puede observar que la media de edad está ligeramente por
debajo de los 40 años, los internos disponen de un nivel
educativo muy bajo, la mayoría no tiene pareja, un 18%
son inmigrantes, prácticamente la mitad ha sufrido encarcelamientos previos y padecen una prevalencia vida de
trastornos psicológicos muy alta.
J. Saavedra, M. López
Procedimiento
Un equipo de 8 psicólogos clínicos con experiencia en el
ámbito penitenciario, divididos en grupos de 4 en cada
centro penitenciario, diagnosticó mediante una batería de
instrumentos a los internos seleccionados. Los entrevistadores fueron entrenados previamente en los instrumentos de
evaluación, especialmente en la aplicación de la entrevista
diagnóstica SCID-I. El entrenamiento en este instrumento se
llevó a cabo mediante el uso de casos clínicos aportados por
el coordinador del proyecto hasta alcanzar una fiabilidad
aceptable entre los entrevistadores. Al final del periodo de
entrenamiento los 8 entrevistadores alcanzaron al menos un
80% de acuerdo en los diagnósticos de los casos clínicos. Una
vez al mes se celebraban seminarios con cada equipo para
analizar y supervisar los diagnósticos de los internos en los
que hubiera dudas y se determinaba, en el caso que fuera
necesario, un diagnóstico de forma grupal con al menos el
75% de acuerdo entre los 4 entrevistadores y el coordinador. El diseño, el contacto con los centros penitenciarios
y la realización de los diagnósticos se llevó a cabo entre
los años 2010-2011. Entre los años 2011-2012 2 psicólogos
entrenados en los instrumentos utilizados introdujeron los
resultados de la evaluación en la tabla de datos y depuraron
posibles errores, finalmente, fueron realizados los análisis.
Instrumentos y análisis
Los datos sociodemográficos, penales y el historial clínico
familiar fueron obtenidos mediantes entrevistas sociodemográficas. Cuando fue necesario los datos obtenidos en las
entrevistas se confirmaron mediante la información disponible por los centros penitenciarios. La versión clínica de
la reconocida Structures Clinical Interview for Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, cuarta edición
(DSM-IV) fue usada para el diagnóstico de los trastornos del
eje I.
El cuestionario asociado al International Personality
Disorder Examination (IPDE) fue aplicado para explorar los
trastornos de personalidad. El cuestionario IPDE se compone
de 59 ítems que miden los 59 criterios del total de los 9 trastornos de personalidad15 . Algunos autores han encontrado
con población adicta a opiáceos y un punto de corte 2/3 una
sensibilidad entre los trastornos de personalidad de 100-88%
y una especificidad de 98-37%. En nuestro caso utilizaremos
el punto de corte más conservador de 4 o más de respuestas
no esperadas16 .
El riesgo suicidio se exploró mediante la versión española
de la escala de riesgo suicida de Plutchik17 . Su objetivo es
diferenciar entre individuos normales y los que están en
riesgo de cometer suicidio mediante la respuesta a 15 preguntas a las que se responde con «Sí» o «No». El punto de
corte para considerar el riesgo es de 6 puntos. Con este
punto de corte se consigue una sensibilidad de 74% y especificidad de 95% para distinguir entre controles y pacientes.
En la validación española el alfa de Crombach fue de 0,90 y
la fiabilidad tras 72 horas era de 0,89 test-retest18 . El alfa de
Crombach de nuestra muestra fue de 0,8. Aunque esta escala
puede aplicarse de forma autoaplicada, los entrevistadores
exploraron las respuestas de los internos para cerciorarse
de que las preguntas se comprendían y para profundizar
Riesgo de suicidio de hombres internos con condena en centros penitenciarios
Tabla 1
227
Descripción de la muestra y riesgo asociado de suicidio (OR crudos)
Variables sociodemográficas y psicopatológicas
Riesgo % (n)
33,5% (157)
No riesgo % (n)
66,5% (312)
␹2 Chi-cuadrado/T student
Edad media años
37,15
37,27
NS
Nivel educativo
Sin terminar-primarios
ESO-Formación profesional básica
COU-Formación profesional superior
Universidad
52,9
35
11,5
0,6
46
31,8
19,9
2,3%
Estado civil-pareja
Casado-pareja de hecho
Sin pareja
Origen
Inmigrante
Español
NS
(83)
(55)
(18)
(1)
24,8 (39)
75,2 (118)
7 (11)
93 (146)
(143)
(99)
(62)
(7)
34,4 (107)
65,6 (204)
␹2 : 4.446, p: 0,022
Riesgo: 0,630
Int. Conf IC: 0,409-0,970
23,7 (74)
76,3 (238)
␹2 : 19.657, p: < 0,001
Riesgo: 0,242
IC: 0,124-0,472
␹2 : 14.839, p: < 0,001
Riesgo: 2.169
IC: 1.458-3.227
Encarcelamiento previo
Sí
No
65,6 (103)
34,4 (54)
46,8 (146)
53,2 (166)
Delito violento
Sí
No
24,8 (39)
75,2 (118)
24 (75)
76 (237)
Condena restante (media en meses)
Condena transcurrido (media meses)
39,96
47,46
NS
41,10
41,234
NS
NS
Antecedentes penales familiares
Sí
No
54,1 (85)
45,9 (72)
37,5 (117)
62,5 (195)
␹2 : 11.794, p: < 0,001
Riesgo: 1.968
IC: 1.334-2.902
Enfermedades graves crónicas
Sí
No
62,4 (98)
37,6 (59)
44,2 (138)
55,8 (174)
␹2 : 13.823, p: < 0,001
Riesgo: 2.094
IC: 1.414-3.102
Antecedentes psiquiátricos familiares
Sí
No
41,1 (60)
58,9 (86)
21 (65)
73,9 (244)
␹2 : 20.025, p: < 0,001
Riesgo: 2.619
IC: 1.706-4.020
17,9 (56)
72,1 (256)
␹2 : 28.555, p: < 0,001
Riesgo: 3.146
IC: 2.046-4.836
20,5 (64)
79,5 (248)
␹2 : 34.102, p: < 0,001
Riesgo: 3.368
IC: 2.219-5.110
32,4 (101)
67,6 (211)
␹2 : 25.625, p: < 0,001
Riesgo: 2.734
IC: 1.842-4.058
Trastornos psicóticos (prev. vida)
Sí
No
Trastorno depresivo (prev. vida)
Sí
No
Trastornos de ansiedad (prev. vida)
Sí
No
40,8 (64)
59,2 (93)
46,5 (73)
53,5 (84)
56,7 (89)
43,3 (68)
Trastornos afectivos (prev. vida)
Sí
No
65,6 (103)
34,4 (54)
29,2 (91)
71,8 (221)
2 : 57.176, p: < 0,001
Riesgo: 4.632
IC: 3.074-6.979
Trastornos por dependencia
Sí
No
85,4 (134)
14,6 (23)
56,1 (175)
43,1 (134)
␹2 : 39.785, p: < 0,001
Riesgo: 4.561
IC: 2.778-7.487
Trastornos de personalidad
Sí
No
93 (146)
7 (11)
73,5 (228)
26,5 (82)
␹2 : 24.709, p: < 0,001
Riesgo: 4.774
IC: 2.460-9.261
74,4 (232)
25,6 (80)
␹2 : 45.702, p: < 0,001
Riesgo: 53.793
IC: 7.408-390.620
Algún trastorno psicológico (Eje I)
Sí
No
99,4 (156)
0,6 (1)
228
Tabla 2
J. Saavedra, M. López
Resultado análisis de regresión logística (OR ajustados)
Wald
Estado civil-pareja
Ingreso previo en prisión
Antecedentes psiquiátricos familiares
Origen
Trastorno psicótico
Trastorno afectivo
Trastorno ansiedad
Trastorno Dependencia
Trastorno personalidad
Trastornos orgánicos crónicos
0,511
1.056
3.970
0,433
2.372
25.701
6.527
10.678
9.503
2.313
en algunas respuestas positivas, por ejemplo, al ítem que
explora los intentos de suicidio.
Aparte de los instrumentos descritos cuyos resultados
hemos utilizado en el presente estudio, la batería de instrumentos seleccionada incluía 2 cuestionarios de uso de
servicios socio-sanitarios (último año de condena y un año
antes de ingreso en prisión), el cuestionario de clima organizacional en prisiones de Moors, test de inteligencia Toni II
y un cuestionario de salud general.
En primer lugar aplicamos la prueba de Chi Cuadrado y
hallamos los odds ratios (OR) crudos de superar el punto
de corte en la escala de riesgo de suicido para las variables categóricas dicotómicas (0,1) con un intervalo de
confianza del 95%. Para las variables cuantitativas solo
aplicamos la T de Student de contraste de medias. De
acuerdo con la literatura al respecto estudiamos los
factores sociodemográficos y penales siguientes: edad,
nivel educativo, estado civil-pareja (casado- pareja de
hecho, sin pareja), origen geográfico (español, inmigrante),
encarcelamiento previo, cumplimiento de pena por delito
violento, tiempo de condena restante, tiempo condena
transcurrido, antecedentes penales familiares y antecedentes de enfermedades orgánicas crónicas. Consideramos solo
las enfermedades graves de carácter crónico o de larga
duración como cáncer, HIV, sida, hepatitis, trastornos cardiovasculares, asma, enfisema pulmonar etc. Respecto a
las variables psicopatológicas consideramos la existencia
o no de los diagnósticos (prevalencia vida): antecedentes psiquiátricos familiares, trastornos psicóticos, trastorno
depresivo, trastornos de ansiedad, trastornos afectivos,
trastornos por dependencias, trastornos de personalidad y
algún trastorno psicológico (eje I).
Debido a la alta comorbilidad existente, finalmente,
para estudiar el comportamiento conjunto y hallar los
OR ajustados, aplicamos una regresión logística binaria
(método «Enter») considerando solo como variables predictoras aquellas significativas en nuestro primer análisis. Para
ello usamos el paquete estadístico SPSS20.
Resultados
Un tercio de la muestra se encuentra en situación de riesgo
de acuerdo con el instrumento elegido y el punto de corte 6.
Si analizamos la respuesta al ítem 13 y 15 que exploran
Sig.
ns
ns
0,046
ns
ns
0,000
0,011
0,001
0,002
ns
OR ajustado
IC 95%
Inferior
Superior
1.650
1.008
2.701
3.329
1.834
2.733
3.115
2.091
1.152
1.495
1.513
5.299
2.921
4.995
6.416
respectivamente ideación suicida y la historia de intentos
de suicidio el 34,2% de los internos ha pensado en suicidarse
alguna vez y el 22,5% de los internos entrevistados han
cometido al menos un intento de suicido en su vida. Como
se puede observar en la tabla 1, los datos muestran que
padecer algún trastorno psiquiátrico es un factor de riesgo
extremo de superar el punto de corte 6, y por lo tanto
susceptible de cometer suicido. Aunque hay que advertir
que el gran intervalo de confianza de este factor no permite
una interpretación rigurosa ni incluir esta variable en el
análisis de regresión. Si prestamos atención a los grupos de
trastornos específicos, observamos que son especialmente
significativos los trastornos afectivos, que incluyen el trastorno depresivo y los trastornos bipolares, los trastornos por
dependencia de sustancias y los trastornos por personalidad,
todos los cuales presentan OR mayores de 4. El haber padecido un trastorno psicótico presenta un OR crudo de 3.146.
También los antecedentes psiquiátricos familiares funcionan
como un factor considerable de riesgo. Tanto la existencia
de antecedentes penales familiares como los encarcelamientos previos duplican el riesgo de superar el punto de
corte 6. Otros factores de tipo penal no son significativos.
Es interesante señalar que padecer una enfermedad crónica
orgánica presenta un OR de 2, con lo cual se convierte
en un factor de riesgo importante. Los únicos factores de
protección encontrados son ser inmigrante y tener pareja.
En la tabla 2 mostramos los resultados de la regresión
logística al introducir las variables predictivas significativas
en el análisis anterior exceptuando la variable trastornos
del eje I ya que se confunde con el resto de diagnósticos
específicos y la variable trastorno de depresión ya que este
diagnóstico se encuentra incluido en la variable trastornos
afectivos.
Puede observarse que todas las variables sociodemográficas o de carácter penal pierden su significación cuando se
analizan conjuntamente con el resto de variables. Incluso
la variable trastornos psicóticos deja de ser significativa. El
resto de variables de trastornos psicopatológicos continúan
comportándose como factores de riesgo. Especialmente las
variables trastorno afectivo y de personalidad muestran OR
ajustados de más de 3 puntos. De la misma forma, el haber
padecido algún trastorno por dependencia dobla el riesgo de
superar el punto de corte 6. Finalmente, el factor trastornos psiquiátricos familiares resiste el análisis de regresión
Riesgo de suicidio de hombres internos con condena en centros penitenciarios
y conserva su significación con un OR ajustado pequeño
pero significativo. Los intervalos de confianza de las variables significativas en el análisis de regresión son pequeños.
El porcentaje de casos pronosticado correctamente por la
ecuación resultante fue del 75%, con una sensibilidad del 54%
y una especificidad del 86%. La R cuadrado de Nagelkerke,
la cual nos informa de la bondad de ajuste del sistema, nos
arroja un valor de 0,343, un porcentaje de variable explicada considerable. La falta de significación de la prueba
de Hosmer y Lesmerhow indica, del mismo modo, un buen
ajuste del modelo.
Discusión
Analizamos en esta sección los datos del primer estudio
sobre el riesgo suicida en la población penitenciaria andaluza de estas características metodológicas. Podemos decir,
en primer lugar, que tanto el porcentaje de ideación suicida
y de tentativa superan en 7,5 y 15 veces la prevalencia en
España de los mismos halladas por el European Study on the
Epidemology of Mental Disorders19 . En concreto, en el citado
informe la prevalencia de ideación y de intento suicida en
España fue de 4,4 y 1,5%. Así, de acuerdo con nuestros resultados un tercio de la muestra se encuentre en situación de
riesgo al haber superado el criterio de corte. Aunque nosotros estamos analizando riesgo suicida y no mortalidad por
suicido, nuestros resultados son compatibles con la existencia de una tasa de mortalidad por suicidio que multiplica
por 8 la de la población general hallada por Bedoya et al. en
el año 2009 en centros penitenciarios catalanes1 . Nuestros
datos superan con creces el 3% de internos que habían cometido un intento de suicido el año previo de ingreso en prisión
y el 2,7 el último año en prisión en España según un estudio de la Dirección General de Instituciones Penitenciarias20 .
En este estudio se obtuvieron los resultados mediante la
cumplimentación de los datos de cada interno a partir de
sus historias clínicas por los médicos de prisión en el año
2006. Aunque nosotros obtuvimos la prevalencia vida de los
intentos de suicidio, lo cual creemos necesario para valorar
adecuadamente el riesgo, la diferencia con los resultados
anteriores es considerable. Además, estimamos que en nuestra investigación se produce una mejora metodológica ya
que entrevistamos y diagnosticamos personalmente a los
internos.
Nuestros OR crudos vienen a verificar la importancia
de algunas variables legales y sociodemográfica como la
existencia de historia de ingreso previo o el disfrute de
relaciones sentimentales11,12 . Sin embargo, otras variables
destacadas por otras investigaciones no han resultado significativas, por ejemplo la edad o la existencia de delitos
violentos6,13 . Respecto a este último factor, hay que señalar
que nosotros hemos incluido entre los delitos violentos no
solo los homicidios, asesinatos y agresiones sexuales, sino
también las tentativas de los mismos, los robos con fuerza
y las lesiones. Es posible que distintas categorizaciones,
teniendo en cuenta también los distintos ordenamientos
jurídicos entre países diferentes, estén dificultando la comparación de resultados6 . Al igual que disfrutar de pareja,
el ser inmigrante funcionan como factor de protección.
Aunque en nuestro estudio los inmigrantes con un uso
deficiente de la lengua española no han sido incluidos,
no podemos descartar la posible subestimación del riesgo
229
suicida en la población inmigrante debido a problemas
idiomáticos y a diferencias culturales. Además, hay que considerar que al excluir de la muestras los inmigrantes que no
hablan español, precisamente aquellos que probablemente
se encuentran más aislados, estamos excluyendo a los más
vulnerables y quizás en mayor situación de riesgo. En cualquier caso, otros estudios han hallado resultados similares a
al nuestro10,21,22 , incluso por una revisión sistemática14 , por
lo que debemos profundizar y buscar explicaciones alternativas a los posibles errores metodológicos. De hecho,
relacionado con este dato, nuestro equipo ha intentado
explicar resultados obtenidos en otra investigación que
muestra que ser inmigrante también es un factor de protección de padecer alguna psicosis en las cárceles andaluzas23 .
El padecimiento de algún trastorno orgánico, que duplica
el riesgo, hay que considerarlo puesto que, aunque algunas investigaciones lo han tenido en cuenta10 , normalmente
este factor no es ni siquiera incluido en los diseños de
investigación. No debemos dejar que otras variables más
específicas del ámbito penitenciario invisibilicen este factor
ya que el padecimiento de enfermedad somática incapacitante funciona como un factor claro de riesgo en la población
general6,8 .
El análisis de regresión muestra la potencia de las variables psicopatológicas para explicar el riesgo suicida. Las
variables legales y sociodemográficas no resisten un análisis
conjunto. Tan solo los antecedentes psiquiátricos familiares conservan la significación. Esto no implica que haya que
ignorar los OR crudos de las variables que desaparecen sino
que existe confusión entre el conjunto de variables y que son
las variables psicopatológicas las más potentes para explicar el riesgo suicida. Entre estas variables, especialmente la
prevalencia vida de algún trastorno afectivo y el trastorno
de personalidad conservan un riesgo muy elevado. Tampoco
hay que olvidar los trastornos por dependencia, especialmente relevante en el medio penitenciario, y los trastornos
de ansiedad. Entre estos diagnósticos se encuentra el núcleo
del riesgo de suicidio. El padecer un diagnóstico de trastorno psicótico deja de ser un factor de riesgo en el análisis
de regresión. En los últimos años se ha intentado establecer
el perfil psicopatológico de los pacientes diagnosticados con
esquizofrenia en riesgo de cometer suicidio. Aunque algunos
autores sugieren que los síntomas positivos10 , especialmente
en fase aguda, son claros factores de riesgo de suicidio,
otros autores han encontrado que son los síntomas afectivos,
desesperanza y depresión, los que mejor explican el riesgo
de suicido en los pacientes con esquizofrenia24,25 . En este
sentido, probablemente la existencia de una alta comorbilidad entre los diagnósticos haya provocado que el efecto
de esta variable, trastornos psicóticos, se confunda con los
trastornos psicopatológicos, más potentes, antes comentados.
Nuestros resultados son compatibles con resultados de
investigaciones internacionales que han analizado suicidio
consumado, las cuales apuntan la importancia de los diagnósticos psiquiátricos como factores de riesgo4,14,21,22,26 y
ofrecen OR similares a los nuestros. Todo ello guardando
la necesaria cautela debido a las diferencias metodológicas
entre estos, por ejemplo en los procedimientos de avaluación de los diagnósticos y la forma de agrupar estos.
Precisamente en este aspecto consideramos que reside uno
de los aspectos positivos de nuestro estudio: un riguroso
230
diagnóstico clínico in situ de una amplia muestra de internos en centros penitenciarios andaluces. A este respecto,
sin querer profundizar en resultados y análisis que van más
allá de muestro objetivo, nuestros datos arrojan una prevalencia vida muy alta de algún trastorno psiquiátrico del
eje I y de algún trastorno de personalidad, respectivamente
el 82 y el 79% de la muestra.
A continuación apuntamos las limitaciones de nuestro
trabajo. El cuestionario de riesgo suicida de Plutchik es autoaplicado y aunque los entrevistadores han accedido individualmente a los internos y han podido profundizar y verificar
las respuestas de estos, no es descartable que por ejemplo,
la prevalencia de intentos de suicidio y en consecuencia la
prevalencia de riesgo se haya sobreestimado al incluir como
intentos de suicidios lo que no eran más que autoagresiones.
Sin lugar a dudas, una entrevista personal y sistemática que
explore el historial de intentos suicidas y la ideación suicida, así como un seguimiento posterior de una cohorte de
internos, mejoraría nuestro estudio. Algunas investigaciones
han discutido la utilidad del cuestionario IPDE en población
penitenciaria recomendando en cualquier caso, un punto de
corte 4 como hacemos nosotros27 . En nuestro estudio analizamos el riesgo de cometer suicidio y no el suicidio efectivo,
ello impide la comparación directa con otros estudios.
En conclusión, la potencia de las variables psicopatológicas y su prevalencia en la población penitenciaria28 nos
señalan la necesidad de un correcto y exhaustivo diagnóstico durante los internamientos en los centros penitenciarios
para prevenir el suicidio. Los diagnósticos e información
clínica previos son útiles sin dudas pero insuficientes. Así
mismo, es imprescindible el tratamiento de los trastornos
psicopatológicos por equipos profesionales de salud mental
durante los internamientos.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Financiación
Los datos analizados en el presente trabajo proceden del
proyecto Prevalencia de los trastornos mentales en la población penitenciaria andaluza (PRECA-II) que fue financiado
por la Fundación Pública Andaluza para la Integración Social
del Enfermo Mental y aprobado por la Consejería de Igualdad
y Bienestar Social de la Junta de Andalucía en acuerdo con el
J. Saavedra, M. López
Ministerio del Interior del Gobierno de España (BOE-A-2006,
10957).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Los autores del trabajo agradecen a los entrevistadores de
Sevilla y Granada su trabajo. Del mismo modo agradecemos a los directores, equipo técnico y funcionarios de los
Centros Penitenciarios de Morón y Albolote su colaboración
y disposición a la realización de la investigación. Sin todos
ellos esta investigación hubiera sido imposible. Al tiempo
agradecemos a los colegas del Hospital San Juan de Dios de
Barcelona iniciadores del proyecto PRECA-I su colaboración
y apoyo en los inicios de la investigación.
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www.elsevier.es/saludmental
REVISIÓN
Comorbilidad entre el trastorno bipolar y los trastornos
de la conducta alimentaria
Eva M. Álvarez Ruiz a y Luis Gutiérrez-Rojas b,c,∗
a
Facultad de Psicología, Universidad de Granada, Granada, España
Grupo de investigación en Psiquiatría y Neurociencias (CTS-549), Instituto de Neurociencias, Universidad de Granada, Granada,
España
c
Hospital Clínico San Cecilio, Servicio Andaluz de Salud, Granada, España
b
Recibido el 10 de julio de 2014; aceptado el 22 de diciembre de 2014
Disponible en Internet el 3 de marzo de 2015
PALABRAS CLAVE
Trastorno bipolar;
Trastornos de la
conducta
alimentaria;
Comorbilidad
KEYWORDS
Bipolar disorder;
Eating disorder;
Comorbidity
∗
Resumen
Introducción: La comorbilidad entre el trastorno bipolar y los trastornos de la conducta alimentaria no está todavía bien estudiada. La aparición de ambos trastornos conlleva una serie de
implicaciones clínicas muy importantes.
Material y métodos: Se realizó una revisión sistemática de la literatura mediante una búsqueda bibliográfica en MEDLINE actualizada a septiembre de 2013 analizando todos los artículos
que estudiaban la comorbilidad entre ambas condiciones (trastorno bipolar y trastornos de la
conducta alimentaria), así como los trabajos que han estudiado la eficacia de tratamientos
farmacológicos y de psicoterapia para mejorar ambos trastornos.
Resultados: En esta revisión hemos encontrado una alta comorbilidad entre el trastorno bipolar y los trastornos de la conducta alimentaria, sobre todo la bulimia nerviosa y el trastorno
por atracón. Los estudios muestran que el litio y el topiramato son algunos de los agentes
farmacológicos con más efecto en el tratamiento de ambos trastornos.
Conclusión: A pesar de que hay una variedad de estudios, es necesaria más investigación tanto
para el tratamiento cuando ambos trastornos coexisten como para la evaluación, además del
estudio de la relación biopsicológica para determinar su etiología comórbida.
© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Comorbidity of bipolar disorder and eating disorders
Abstract
Introduction: The comorbidity of bipolar disorder and eating disorders has not been studied in
depth. In addition, clinical implications involved in the appearance of both disorders are very
important.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (L. Gutiérrez-Rojas).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.12.001
1888-9891/© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Comorbilidad entre el trastorno bipolar y los trastornos de la conducta alimentaria
233
Material and methods: A systematic literature review of MEDLINE published up to September
2013 was performed, analyzing all the articles that studied the comorbidity of both conditions (bipolar disorder and eating disorders) and others research that studied the efficacy of
pharmacological treatment and psychotherapy to improve these illnesses.
Results: In this review we found a high comorbidity of bipolar disorder and eating disorders,
especially of bulimia nervosa and binge eating disorder. Studies show that lithium and topiramate are 2 of the more effective pharmacological agents in the treatment of both disorders.
Conclusion: There are a lot of studies that show evidence of comorbidity of bipolar disorder
and eating disorders. However, further research is needed on assessment and treatment when
these conditions co-exist, as well as study into the biopsychological aspects to determine the
comorbid aetiology.
© 2014 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Antes de comenzar a hablar de comorbilidad es importante
conocer los trastornos a los que se hace referencia en esta
revisión. Por un lado, se tratan los trastornos de la conducta
alimentaria (TCA), que se dividen en 3 tipos: la anorexia
nerviosa (AN), que se define por un rechazo a mantener un
peso normal para la estatura y la edad (normalmente menos
del 85% del peso esperado) y un miedo intenso a ganar peso;
la bulimia nerviosa (BN), cuyo síntoma principal es la presencia de atracones seguidos de conductas compensatorias
para prevenir la ganancia de peso, y por último, el trastorno
por atracón (TA), en el que también se dan atracones, pero
sin conductas compensatorias, lo que suele llevar a padecer
obesidad. Por otro lado, hablamos de trastorno bipolar (TB),
que hace referencia a un trastorno del estado de ánimo en
el que las personas alternan entre periodos con episodios
maníacos y depresivos, con etapas eutímicas entre episodios. Se divide en tipo i (episodios maníacos o mixtos) y tipo
ii (episodios hipomaníacos y depresivos)1 .
La comorbilidad hace referencia a la presencia de 2 o más
dolencias médicas, no relacionadas, en el mismo paciente.
Conocer la comorbilidad entre 2 trastornos puede ayudar a
explicar la aparición de ambos en un mismo paciente y proporcionar información a los profesionales para la realización
de las evaluaciones y las decisiones para la intervención.
Este es el caso del TB y los TCA, cuya comorbilidad está
siendo cada vez más estudiada por distintas razones: 1) si
los TCA son más frecuentes en población bipolar, se hace
necesaria la evaluación de los mismos en los pacientes con
TB, sobre todo al proponer la intervención; 2) el tratamiento
de un trastorno puede empeorar el curso evolutivo del otro;
es necesario evaluar qué efectos tiene la intervención de
uno sobre el otro y si hay terapia farmacológica o psicológica efectiva para ambos, cuando se dan por separado y
cuando coexisten; 3) por lo general, cuando existe comorbilidad entre 2 trastornos pueden darse otras comorbilidades
asociadas a cada uno por separado, que se incrementan
al ocurrir conjuntamente; en el caso de estos 2 trastornos, muchos estudios2---6 muestran que los desórdenes de
ansiedad, de alcohol o de drogadicción coexisten en tasas
elevadas con los TB y los TCA por separado.
Los objetivos de esta revisión sistemática son 2: en primer
lugar, mostrar la evidencia existente acerca de la comorbilidad entre los TCA y el TB y sus implicaciones clínicas, y en
segundo lugar, examinar la eficacia de los tratamientos psicológicos y farmacológicos que se han usado cuando ambas
enfermedades aparecen de manera comórbida.
Método
Se ha realizado una revisión en MEDLINE/PubMed de los artículos publicados hasta septiembre de 2013, seleccionando
los más recientes, puesto que ya existe una publicación en
20054 muy completa, para examinar la comorbilidad entre
ambos trastornos.
Tras la búsqueda bibliográfica principal realizada en MEDLINE (fig. 1), y habiendo analizado los documentos, se
procedió a la búsqueda más exhaustiva basada en los documentos seleccionados con las siguientes palabras.
1. Para examinar la evidencia de la utilidad de los
tratamientos usados en ambos trastornos: bipolar disorder treatment, eating disorder treatment, olanzapine,
antipsychotic, lamotrigine, antidepressive, lithium, sibutramine, topiramate, zonisamide, atomoxetine AND
eating disorder.
2. Para analizar la comorbilidad en otros TCA: obesity AND
bipolar disorder, binge eating disorder; binge eating
disorder; eating disorder («review»); bipolar disorder
(«review»); Bipolar Eating Disorder Scale.
Los criterios de inclusión de los artículos fueron: estar
escritos en inglés o castellano, cumplir criterios diagnósticos de las 2 enfermedades estudiadas (TCA y TB), tener
suficiente poder estadístico y que estuviera adecuadamente
descrita la muestra del estudio, mientras que entre los criterios de exclusión, estuvieron: que la muestra incluyera
pacientes con otras enfermedades, falta de poder estadístico, que las conclusiones del trabajo no fueran congruentes
con los resultados del trabajo, incluir solo poblaciones
especiales (como adolescentes o embarazadas) y que los
objetivos del trabajo no estuvieran correctamente definidos
al comienzo.
234
E.M. Álvarez Ruiz, L. Gutiérrez-Rojas
Documentos potencialmente relevantes recuperados con la búsqueda: bipolar
disorder and eating disorder. n=364
Documentos recuperados para una evaluación más detallada (limitado a
estudios humanos y cuyas palabras se encuentren el título/abstract): n=196
Criterios de descarte de documentos:
-Conclusiones incongruentes con los resultados
-Los participantes debían cumplir criterios diagnósticos
-Falta de evidencia o de calidad
-Artículo centrado en poblaciones específicas
(adolescentes, embarazadas)
-Idiomas que no sean inglés/español
Documentos relevantes: n = 93
Figura 1
Diagrama de flujo de la búsqueda bibliográfica.
Comorbilidad de los trastornos de la conducta
alimentaria y el trastorno bipolar
En general, la presencia comórbida de trastornos del eje i
en pacientes con TB es elevada. McElroy et al.3 observaron
una alta comorbilidad entre el TB y los trastornos del eje i
en los pacientes de su estudio, siendo el abuso de sustancias
y la ansiedad los trastornos más comunes3,6 , seguidos de los
TCA (6% a lo largo de la vida y 1% actual)3 . La comorbilidad
entre los TB y trastornos del eje i estaba asociada con una
mayor gravedad7 .
De acuerdo con el trabajo de McElroy et al.4 , cuando
se hace una exploración amplia y profunda y se tienen en
cuenta los trastornos subumbral (condiciones del «espectro»
del trastorno) de ambos grupos (TB y TCA) surgen una serie
de analogías en cuando a fenomenología, curso, historia
familiar, biología y respuesta al tratamiento.
Trastornos de la conducta alimentaria en el
trastorno bipolar
Las tasas de prevalencia de los TCA en los TB son muy diferentes según los estudios de los últimos años, desde un 5,3%8
hasta un 31%9 . Un estudio encontró una tasa del 1% de TCA
actual en el TB3 . (ver tabla 1 como resumen).
Los TA son, en los estudios revisados, los TCA más comunes entre la población bipolar, por lo que se han hecho
estudios específicos acerca de esta comorbilidad10,11 . McElroy encontró en un estudio que el 9,5% de los pacientes con
TB tenía TA11 . La BN es el segundo trastorno alimenticio más
común en el TB, y por último, la AN, cuya prevalencia es
incierta5,8,12 . En cuanto al orden de aparición, un estudio5
muestra que el TB suele darse antes que el TCA en el 55,7%
de los casos, el TCA aparece antes en un 34,3%, y la aparición
conjunta ocurre en un 10% de los pacientes. Sin embargo,
otro estudio indica que hay más pacientes que presentan
un inicio al mismo tiempo que los que presentaban antes el
TCA13 .
Uno de los pocos trabajos que analizan los estudios con
muestras compuestas por menores es el de McElroy et al.14 .
En uno de los estudios se comenta que el 9% de los sujetos
con hipomanía o trastorno depresivo mayor y el 8% de las
personas con manía habían tenido TCA en algún momento
de su vida. La posibilidad o riesgo de padecer un TCA fue
significativamente mayor en los individuos con hipomanía o
trastorno depresivo mayor que en la muestra general, pero
no en las personas con manía15 . En otro estudio16 se observó
que no había diferencias significativas entre los 3 grupos
de TCA en las tasas de TB, pero cuando se incluyó el TB
subumbral aparecieron unas tasas de comorbilidad significativamente elevadas con los grupos de síndrome completo
(26%) y parcial (22%) comparado con el grupo no-TCA (4%).
Parece que la probabilidad de tener un TCA en pacientes
con TB está asociada con:
1. Gravedad del TB: inicio del TB más temprano (sobre
todo en AN)9 , más episodios anímicos (predominantemente depresión2,5,6,17 ) y más sintomáticos (sobre todo
con TA)3,5,9 .
2. Posibilidad aumentada de suicidio: la conducta suicida es
común a ambos trastornos y hay una asociación entre la
presencia de TCA y la severidad del TB2 , por lo que el
riesgo de suicidio se ve incrementado2,5 . Los trastornos
del estado de ánimo son las alteraciones con más conductas suicidas, tanto en población general (35,8%) como en
población psiquiátrica internalizada (20,8%)18 .
3. Correlación negativa con el número de participantes
masculinos y con los participantes que tienen pareja8 .
4. Aumento del número de comorbilidades (especialmente
con TA), sobre todo con el consumo de sustancias y los
trastornos de ansiedad2,5 .
5. Hiperactividad entre los síntomas hipomaníacos19 en
pacientes con trastorno del espectro bipolar con obesidad mórbida.
6. El riesgo de ser bipolar se ve incrementado cuando se
diagnostica BN comórbida y aumenta cuando se usan las
definiciones más amplias de la bipolaridad17 .
Influencia del ciclo menstrual
Los pacientes con TB pueden presentar atracones o pérdida del control de la comida en algún momento de su vida;
Comorbilidad entre el trastorno bipolar y los trastornos de la conducta alimentaria
Tabla 1
235
Estudios de trastornos alimenticios en pacientes con trastorno bipolar
Estudio
Pacientes
Evaluación/criterios
diagnósticos
Resultados trastornos de la
alimentación
Krüger et al.90 , 1996
61 pacientes externos (38
mujeres) eutímicos con TB-I
(n = 43) o TB-II (n = 18)
64 personas con TB-I (n = 44) o
TB-II (n = 11) de un registro de
TB
129 pacientes externos con
TB-I (76 mujeres)
139 pacientes externos con
TB-I o TB-II (94 mujeres)
288 pacientes externos con
TB-I o TB-II (162 mujeres)
175 pacientes ambulatorios
con TB-I
2.548 pacientes
SCID; DSM-IV
8 (13,1%) tenían TA; 23 (37,7%)
tenían episodios actuales de
atracones
4 (7,3%) tenían un TCA de las
categorías de DSM-IV
Edmonds et al.91 , 1998
Vieta et al.92 , 2001
MacQueen et al.93 , 2003
McElroy et al.3 , 2001
Fagiolini et al.94 , 2003
Wittchen et al.15 , 2003
DIGS; DSM-IV
SCID; DSM-IV
3 (2,3%) tenían BN
SCID; DSM-IV
21 (15%) tenían un TCA; AN
(n = 4), BN (n = 9) y/o TA (n = 12)
17 (5,9%) tenían AN (n = 6) o BN
(n = 11)
62 (35,4%) tenían obesidad
SCID; DSM-III-R
DSM-IV
Lewinsohn et al.16 , 2004
1.710 sujetos, seguimiento de
810 mujeres
DSM-III-R
Ramacciotti et al.13 , 2005
SCID, BEDCI
Wildes et al.6 , 2007
51 pacientes (22 mujeres) con
TB
83 sujetos obesos, 89% con TB;
TB-I (1,2%), TB-II (42,2%), TBNE
(25,3%) o hipomanía pura
(20,5%)
72 pacientes con TB
Wildes et al.12 , 2008
81 pacientes con TB
Lunde et al.17 , 2009
201 sujetos (139 mujeres) con
TB (n = 87) o TDM (n = 114)
DSM-IV
Fornaro et al.9 , 2010
148 mujeres con TB-I, TB-II o
ciclotimia
SCID, DSM IV-TR,
EDE-Q, YMRS
McElroy et al.5 , 2011
875 (493 mujeres) pacientes
con TB-I o TB-II
SCID
Schoofs et al.20 , 2011
Seixas et al.8 , 2012
52 mujeres con TB; TB-I
(n = 23) o TB-II (n = 29)
356 pacientes con TB
McElroy et al.11 , 2013
717 pacientes con TB
Alciati et al.19 , 2007
SCID
Un 9% de pacientes con
hipomanía o TDM y un 8% de
pacientes con manía habían
tenido TCA en algún momento
No diferencias significativas en
TB. En pacientes con TB
parcial, 26% tenían TCA
completo y 22% tenían TCA
parcial
14 tenían TCA; TA (n = 9) o BN
(n = 5)
Un 13,3% tenían TA y un 12%
tenían TA parcial
26 tenían TCA completo
(n = 17) o parcial (n = 9). De los
TCA completo, 4 tenían AN, 4
BN, 6 TA y 4 múltiples TCA
21,6% tenían TCA; TA (11,1%; 6
TA completo, 5 TA parcial), BN
(8,6%) o AN (7,4%)
33 (16,4%) pacientes tenían
TCA; AN (n = 12), BN (n = 11) o
ambos (n = 10)
46 (31%) tenían o habían tenido
TCA; 15,5% AN (n = 23), 14,2%
TA (n = 21) y 5,4% BN (n = 8),
también múltiples TCA (n = 6)
Un 14,3% tenían TCA; 8,8%
tenían TA, 4,8% tenían BN,
3,1% tenían AN y 2,2% tenían al
menos 2 TCA
15 tenían TA
19 (5,3%) pacientes tenían
TCA; 57,9% BN y 42,1% AN. No
evalúa TA
Un 9,5% de los pacientes tenía
TA
AN: anorexia nerviosa; BN: bulimia nerviosa; TA: trastorno por atracón; TB: trastorno bipolar; SCID: Diagnostic Clinical Interview for DSM
Disorders; DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DIGS: Diagnostic Interview Scale; BEDCI: Binge Eating Disorder
Clinical Interview; EDE-Q: Eating Disorder Examination Questionnaire; YMRS: Young Mania Reating Scale.
236
además, pueden llevar a cabo conductas compensatorias12 .
Varios estudios muestran que el ciclo menstrual influye en la
frecuencia y la intensidad de los atracones antes y durante
la menstruación, y que estos cambios se dan en pacientes
con TB, con TA o ambos.
Todas las participantes con TA y TB (18/52) de un
estudio20 indicaron que la semana anterior y durante la
menstruación los episodios de atracones se incrementaron
en frecuencia y gravedad. La mayor parte de las participantes que no tenían ningún TCA vieron un incremento mayor
de dicha impulsividad solo durante los episodios depresivos,
una menor cantidad de sujetos observaron este incremento
solo en los episodios maníacos, y unos pocos indicaron dicho
impulso solo en la fase eutímica.
Trastorno bipolar en los trastornos de la conducta
alimentaria
McElroy et al.4 , tras la revisión de varios estudios, observaron que había un rango de TB en los TCA desde la ausencia de
los mismos21---24 hasta un 63,6%25 (ver tabla 2 como resumen).
El número de estudios que evalúan específicamente los
TB en la población que presenta TCA es mucho menor en los
últimos años que el de aquellos que evalúan lo contrario.
Para determinar la prevalencia de la hipomanía en personas con TA y TA subumbral se realizó una evaluación
mediante la Hypomania Checklist-32, controlando los rasgos
de personalidad como variables de confusión potenciales.
Los sujetos con TA tenían puntuaciones más bajas en autodirección y cooperatividad y puntuaciones más elevadas en la
Hypomania Checklist-32 que las personas con un TA subumbral. Además, se observó una asociación significativa entre
el diagnóstico de TA y el sexo femenino, la cooperatividad
y el Hypomania Checklist-32. Los pacientes con TA tenían
puntuaciones más elevadas en hipomanía, independientes
de los rasgos de personalidad10 .
En otro estudio, con una muestra de 78 mujeres con TCA,
se encontró que un 15% de la misma tuvo TB-II (hipomanía)
y ninguna persona presentaba TB tipo i26 .
La prevalencia en estudios con poblaciones de distintos países fue muy diferente. En un estudio realizado en
Suecia27 , el 57% de los pacientes con AN tenían un trastorno depresivo, y solo 3 de 51 pacientes tenían TB. En otro
trabajo, realizado en Japón28 , en el que no se evaluaron
los TA, un pequeño número de sujetos había tenido TB-II a
lo largo de la vida (3%) o trastorno hipomaníaco (1%). Las
tasas eran aún más bajas en población brasileña23 , en las
que no se encuentra ningún paciente con TB con TA, pero sí
en personas obesas sin TA (3%).
En un estudio menos riguroso29 , una chica de 15 años con
AN presentó un episodio maníaco tras un mes de tratamiento
con antidepresivos. La paciente presentaba irritabilidad en
contextos alimentarios, ideación paranoide, periodos breves de euforia y sentimientos de grandiosidad con otros de
aislamiento, tristeza y abatimiento en los 2 años previos.
Incluso después de recuperar peso y tras el uso de 3 estabilizadores del estado de ánimo, la paciente sigue presentando
inestabilidad emocional. Es posible que la sintomatología
no afectiva temprana (baja autoestima, pérdida de contacto social, irritabilidad, cambios del estado de ánimo e
insomnio) represente un precursor del trastorno afectivo.
E.M. Álvarez Ruiz, L. Gutiérrez-Rojas
Discusión (implicaciones clínicas y abordaje
farmacológico)
Evaluación de la comorbilidad entre trastornos de
la conducta alimentaria y trastorno bipolar
Debido a la cantidad de estudios que demuestran que existe
una alta comorbilidad entre los TCA y el TB, se creó una
escala para determinar la intensidad y la frecuencia de las
alteraciones alimenticias en la población bipolar, denominada Barcelona Bipolar Eating Disorder Scale. Consiste en
una escala de 10 ítems cuyo tiempo medio de cumplimentación es de 1 min y 21 s. Se administró la escala a un grupo
control sano para evaluar la factibilidad y para determinar el punto de corte, que se preestableció en 1330 . La
Barcelona Bipolar Eating Disorder Scale muestra unas propiedades psicométricas adecuadas para evaluar alteraciones
alimenticias en pacientes bipolares en la práctica clínica y
la investigación30,31 ; como se puede comprobar en un estudio de 200831 , la escala mostró una factibilidad, fiabilidad,
validez discriminativa (de los pacientes con respecto a los
controles) y sensibilidad adecuadas.
El único estudio encontrado que evalúa a sus pacientes
con la Barcelona Bipolar Eating Disorder Scale halló que las
puntuaciones medias de la escala eran significativamente
mayores en pacientes con TB que en los controles. Sorprendentemente, un 65,9% de los pacientes con TB tenían TCA,
siendo el TA el más prevalente32 .
Abordaje terapéutico de la comorbilidad
Como se ha podido observar, parece haber una alta comorbilidad entre los TB y los TCA, por lo que en el momento de
seleccionar un tratamiento para uno de los trastornos hay
que tener en cuenta que es posible que coexista el otro, y
la intervención debe ir enfocada hacia ambos. Además, el
tratamiento de uno puede empeorar los síntomas del otro,
como el litio, que muestra una asociación con la ganancia de
peso en pacientes bipolares7 . Es por esto que la obesidad de
los pacientes con TB puede ser causada por el tratamiento
o por un TCA comórbido.
A continuación se resumen los principales grupos farmacológicos (analizando los principios activos más importantes)
que se han usado a la hora de abordar el tratamiento de
ambas enfermedades.
Estabilizadores del estado de ánimo
Litio. El litio está considerado un agente eficaz como estabilizador del estado de ánimo a largo plazo, sobre todo para
la manía. Distintas revisiones14,33,34 han encontrado que también es un fármaco eficaz para el tratamiento o la mejoría de
los pacientes con AN y/o BN, pero no parece haber estudios
que muestren eficacia para el TA con el uso monoterapéutico de litio, quizás porque la ganancia de peso es uno de
sus efectos secundarios7 , una característica asociada a este
TCA.
En un estudio controlado con placebo, 16 personas con
AN35 fueron repartidas en 2 grupos: con litio o placebo. Los
pacientes tratados con litio mostraron una mayor ganancia
Comorbilidad entre el trastorno bipolar y los trastornos de la conducta alimentaria
Tabla 2
237
Estudios de trastornos bipolares en pacientes con trastornos alimenticios
Estudio
Pacientes
Evaluación/criterios
diagnósticos
Resultados trastornos de la
alimentación
Halmi et al.95 , 1991
62 mujeres con AN y 62
controles
DIS; DSM-III-R
Simpson et al.25 , 1992
22 pacientes hospitalizados con
AN (n = 7) o con BN (n = 15)
SADS; DSM-III-R
Bushnell et al.22 , 1994
25 pacientes mujeres con BN,
20 mujeres de la población
general con BN y 777 controles
DIS; DSM-IV
Ivarsson et al.27 , 2000
51 adolescentes con AN y 51
controles (por sexo y edad)
SCID; DSM-III-R
McElroy et al.70 , 2003
Fontenelle et al.23 , 2003
61 pacientes con TCA
32 pacientes brasileños con
TCA
103 personas obesas; con TA
completo (n = 44) o parcial
(n = 59)
78 mujeres con TCA
SCID; DSM-IV
SCID; DSM-IV
10 (16,1%) pacientes con AN
tenían TB, ninguno de los
controles tenían TB
14 (63,6%) tenían TB; uno
(4,5%) tenía TB-I y 13 (59%)
tenían TB-II
Ninguna persona del grupo
clínico ni del grupo de
población general con BN
tenían manía. Una persona
(0,1%) tenía manía en la
población general
3 (5,9%) chicas con AN y uno
(2,0%) de los controles tenían
TB
6 (9,8%) tenían TB
Ninguno con TB
Amianto et al.10 , 2011
Nagata et al.26 , 2013
DSM-IV-TR; BES
SCID
Un 15% tenían TB-II y ninguno
tenía TB-I
AN: anorexia nerviosa; BN: bulimia nerviosa; TA: trastorno por atracón; TB: trastorno bipolar; DIS: Diagnostic Interview Schedule; SCID:
Diagnostic Clinical Interview for DSM Disorders; DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; BES: Binge Eating Scale;
SADS: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia.
de peso tras 3 y 4 semanas de tratamiento, además de una
mejora del insight.
Evidencias menos rigurosas extraídas de casos
clínicos36---38 indican que las pacientes con AN tratadas
con litio muestran resultados positivos en cuanto a la
mejoría de los síntomas del trastorno y la ganancia de
peso (con una variabilidad de 9 a 15 de aumento de peso),
algunos junto con el tratamiento con otro fármaco, como
la carbamazepina37 . Además, los resultados se mantienen a
medio plazo.
En cuanto a la eficacia del litio para la BN, hay distintas
conclusiones. En un estudio controlado con placebo39 , los
resultados fueron similares para el grupo del litio y el del
placebo en cuanto a la reducción de los atracones. En otro
estudio40 se obtuvieron mejores resultados en el grupo tratado con litio comparado con el de placebo, pero las personas del grupo del litio experimentaron un aumento de peso.
El litio mejoró moderada o notablemente los episodios bulímicos en 12 de 14 mujeres en un ensayo clínico
abierto41 . En otro ensayo del mismo autor, 11 de 17 pacientes mostraron una reducción del 75% o más de los episodios
bulímicos, combinando el tratamiento farmacológico con
terapia cognitivo-conductual42 .
El litio se ha usado también como potenciador del efecto
de otros fármacos como el topiramato, un agente anticonvulsivo, para el TA. En un estudio43 se añadió litio a la
medicación de los pacientes que estaban tomando topiramato. La mayoría de los enfermos mostraron mejoras en
los síntomas afectivos, así como una disminución de los
síntomas del TA, del peso y de la frecuencia de los atracones
tras la adición de litio.
Aunque el litio ha mostrado ser eficaz tanto para el tratamiento de los TB como para la AN y la BN, sobre todo, hay que
considerar los efectos secundarios que se pueden dar en los
pacientes. En un estudio de Vestergaard et al.44 se evaluaron
237 pacientes tratados con litio acerca de los efectos secundarios. Una cuarta parte de los pacientes tenían 3 o más
quejas, entre las que destacaban los temblores en las manos,
la sed, la ganancia de más de 10 kg de peso, la diarrea y los
edemas en las piernas y la cara.
Otros. En varias revisiones14,33,45,46 , fármacos como la olanzapina o la risperidona, el valproato, la carbamazepina, los
antipsicóticos atípicos o la quetiapina también muestran
resultados positivos en el tratamiento de los TCA, fármacos también usados, en algunas ocasiones, para el TB. El
valproato muestra eficacia para disminuir los síntomas bulímicos y afectivos en un paciente con TB y BN47 , pero de
forma general parece aumentar la conducta compulsiva de
comer en pacientes con TA y TB comórbidos48 , en la BN33 y
el TB49 .
En cuanto a la AN, parece que los antipsicóticos atípicos,
la olanzapina, la quetiapina y la risperidona son, en general, seguros, y muestran eficacia para tratar la depresión,
la ansiedad y los síntomas de la AN (disminuyen el miedo a
engordar, la dificultad para comer, la distorsión de la imagen
corporal y el insight)45,50---58 , pero no ayudan a ganar peso46 ,
uno de los objetivos primordiales en el tratamiento de la
AN.
238
Anticonvulsivos
Los anticonvulsivos se empezaron a estudiar como agentes
para el tratamiento de los TCA, sobre todo en TA y BN, por
su efecto adelgazante en personas con epilepsia. De hecho,
actualmente es uno de los agentes más estudiados para el
tratamiento de los TCA que presentan atracones, sobre todo
el TA14,33,45,59---63 , cuando se presentan sin la coexistencia de
otros trastornos o con TB comórbido; además, es un tratamiento también eficaz para este.
La eficacia de topiramato y zonisamida ha sido estudiada
para tratar la BN y el TA62,64 . Varios estudios, aleatorizados
con grupo placebo, se han publicado acerca del tratamiento
con topiramato en pacientes con BN65,66 . Los resultados
muestran que el grupo de topiramato mejoró en áreas como
la ingesta excesiva e incontrolable de comida, la insatisfacción corporal, la obsesión por la delgadez y la preocupación
por la comida y la dieta65 . Además, con este fármaco se produce una reducción de los atracones, las purgas y del peso
corporal, entre otros factores67,68 .
Los estudios con topiramato también se centran en
el TA. En un estudio realizado con pacientes obesos
con TA68 , el grupo que tomaba topiramato mostró una
mayor reducción de los atracones que el grupo placebo.
La eficacia de topiramato en el tratamiento de personas con TA y obesidad ha sido demostrada por diversos
estudios69---72 .
Otros estudios, en los que se evalúan pacientes con TA sin
obesidad48 , muestran la eficacia de topiramato en la reducción de peso y de la frecuencia de los atracones. Los efectos
secundarios más comunes son las náuseas, la parestesia, la
infección del tracto respiratorio superior, la somnolencia
y el dolor de cabeza, aunque, por lo general, los efectos
secundarios no suelen ser más frecuentes que con el uso de
placebo.
Muchos estudios señalan que es muy beneficiosa la combinación de litio con topiramato. Kotwal et al.43 escogieron
a 12 personas obesas, con TA y TB comórbidos. Estos pacientes, que estaban siendo tratados con topiramato para el TA,
recibieron litio cuando presentaban inestabilidad del estado
de ánimo. Dicha adición se asoció con una mejora en los
síntomas del estado de ánimo y hubo diferencias numéricas, aunque no estadísticamente significativas, en cuanto
a la disminución de los atracones y la pérdida de peso, si
comparamos los pre y posadición de litio.
Aunque topiramato es uno de los fármacos anticonvulsivos más estudiados para el tratamiento de los TCA,
zonisamida también puede tener un papel importante.
McElroy et al.73 cogieron una muestra de 60 pacientes ambulatorios con TA y obesidad, 30 de los cuales recibieron
zonisamida, y el resto, un placebo. Comparada con el placebo, zonisamida se asoció con una tasa significativamente
mayor en la reducción de la frecuencia de los atracones, el
peso corporal y el índice de masa corporal (IMC).
Idini et al.74 informan acerca de un estudio realizado con
17 mujeres con TA o BN, 10 de las cuales concluyeron los 12
meses de seguimiento con un tratamiento con zonisamida
(no se suspendía ninguna medicación previa). Se observó una
reducción del IMC en un 5,72%, y una disminución de los
atracones y de los episodios autolesivos.
Otros anticonvulsivos como carbamazepina o lamotrigina muestran una buena tolerancia y eficacia para el
tratamiento34,75 .
E.M. Álvarez Ruiz, L. Gutiérrez-Rojas
Antidepresivos
Los antidepresivos se usan generalmente junto con los
estabilizadores del estado de ánimo en el tratamiento de
la depresión bipolar, a pesar de que puede incrementar
los episodios maníacos/hipomaníacos. Han mostrado también bastante eficacia en el tratamiento de los TCA, sobre
todo para la BN y el TA, ya que parecen reducir los
atracones14,34,45,59---61,76,77 . La eficacia para la AN es muy reducida, pero se usa como tratamiento de este trastorno por
los distintos estudios que sí obtienen resultados positivos y
la escasez de tratamiento farmacológico34,46,77 .
La desipramina78 , la fluvoxamina79 y la fluoxetina80 mostraron eficacia para el tratamiento de la BN y el TA y para
la prevención de las recaídas. En un estudio37 , 9 pacientes
con AN fueron tratadas con antidepresivos. Siete pacientes
mostraron una mejora significativa o moderada en el peso y
en otros síntomas de AN y BN; las 2 restantes tuvieron una
mejora grande o moderada en los síntomas bulímicos, pero
no ganaron peso.
Otros fármacos
Algunas revisiones indican que la atomoxetina61,81 , usada
para el tratamiento del trastorno por déficit de atención
e hiperactividad, puede ser eficaz para tratar el TA y se asocia, comparada con el placebo, con una mayor reducción
de los atracones, del peso corporal y del IMC. En un estudio
de caso único con metilfenidato82 , también usado para el
trastorno por déficit de atención e hiperactividad, se consigue una remisión completa de los síntomas de la BN a medio
plazo.
En diversos estudios usando sibutramina como tratamiento para la obesidad en personas con TA se observaron
mejoras en la mayoría de los pacientes en distintas variables. En la mayoría de los casos hubo una remisión del TA;
además, una gran parte de los sujetos experimentaron una
reducción del peso, del IMC y de los atracones83---86 .
Tratamiento psicológico
--- Terapia cognitivo-conductual: eficaz en pacientes con TA.
Se centra, entre otras cosas, en la reducción y el control de los atracones, la mejora de la imagen corporal,
el énfasis y la enseñanza de patrones estructurados de
la ingesta de alimentos y la reestructuración cognitiva
acerca del peso, la forma, la imagen corporal y la comida
en general87,88 .
--- Terapia interpersonal con formato grupal: suponen que
los afectos negativos asociados a los problemas interpersonales conducirían al atracón87 .
--- Terapia conductual: utiliza estrategias conductuales tradicionales orientadas a modificar los hábitos de ingesta
y de ejercicio físico con el fin de fomentar la pérdida de
peso. Técnicas: control de estímulos y conductas alternativas al atracón87 .
La terapia cognitivo-conductual y la interpersonal parecen dar resultados positivos también en el TB, pero es muy
recomendable la psicoeducación89 .
Como en todo trabajo de revisión, cabe resaltar como
limitación que a pesar del gran número de trabajos encontrados y de que solo se hayan seleccionado aquellos que
cumplen determinados criterios de calidad, en ocasiones
Comorbilidad entre el trastorno bipolar y los trastornos de la conducta alimentaria
las muestras de los pacientes estudiados son propias de
unidades hospitalarias o de determinados centros clínicos
ambulatorios con muestras especiales de pacientes, por
lo que las conclusiones pueden no ser extrapolables a los
pacientes que se tratan en la práctica clínica habitual. Así
mismo, falta realizar más y mejores ensayos clínicos aleatorizados en esta población específica de pacientes (que
padecen TB y TCA de forma comórbida) para evaluar la eficacia de los psicofármacos y los tratamientos psicológicos
que se emplean en ellos.
Conclusiones
Se ha observado una gran correlación entre los TCA y los TB
que se asocia a una mayor severidad en el TB y a un infrarreconocimiento de los TCA en pacientes con TB medicados, ya
que uno de los efectos secundarios de algunos fármacos es
el aumento de la ingesta13 . Además, se ha visto que la presencia de episodios depresivos se relaciona con un deterioro
global.
La farmacoterapia tiene una alta eficacia para el tratamiento de los TCA y los TB, tanto cuando son comórbidos
como cuando se dan de forma independiente. Sin embargo,
es importante añadir que la comorbilidad debe ser tenida
en cuenta, ya que la farmacología eficaz para uno de los
trastornos puede empeorar los síntomas del otro44 .
El tratamiento óptimo debería beneficiar a ambos
trastornos, estabilizando cualquier alteración afectiva sin
disminuir el efecto en los TCA. Es necesaria más investigación acerca de los posibles efectos secundarios del
tratamiento farmacológico de un trastorno sobre el otro,
y para conocer en profundidad qué mecanismos, tanto
psicológicos como biológicos, pueden determinar dicha
comorbilidad.
Conflicto de intereses
El Dr L. Gutiérrez-Rojas declara haber impartido conferencias o recibido ayuda para asistir a congresos de Janssen,
Astra Zeneca, Rovi, Lundbeck, Otsuka, GSK y Pfizer. E. Alvarez Ruiz declara no tener ningún conflicto de intereses.
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CARTAS AL DIRECTOR
Delírium en la versión en
español del DSM-5: ¿más
confusión?
Delirium in the Spanish version of the DSM-5:
More confusion?
Sr. Director:
En mayo de 2013 fue publicada la quinta edición del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5),
lo que conllevó cambios en algunos criterios diagnósticos con
respecto a la edición previa, unos más profundos que otros1 .
Las modificaciones más importantes respecto al delírium
fueron:
--- Centrar el ítem A en la atención (attention, awareness), que según datos empíricos es la más importante
de las características nucleares del trastorno2 . Con este
fin se dejó atrás el término complejo consciousness
(«conciencia») utilizado en el ítem A del DSM-IV-TR.
--- Incluir un ítem específico sobre el diagnóstico diferencial
con otros trastornos neurocognitivos como la enfermedad
de Alzheimer o con un estado de estimulación extremadamente reducido (p. ej., coma).
Estos cambios, especialmente los relacionados con el
ítem A, fueron recibidos positivamente por expertos en
América y Europa3 . Los 3 ítems restantes, que involucran
la presencia de alteraciones en otras funciones cognitivas
(p. ej., en la memoria), el inicio agudo-fluctuación de los
síntomas y la necesidad de identificar posibles etiologías,
fueron poco modificados.
En la versión en español de estos nuevos criterios para
el diagnóstico de delírium (2014)4 , se traduce la palabra
awareness (presente en el nuevo ítem A) como «conciencia»
(cuando dicha palabra aparecía en versiones anteriores del
manual, se tradujo como «atención al entorno», preservando así la intencionalidad de los autores). El uso erróneo
del término complejo y poco operativo «conciencia» por
awareness en el ítem principal de los nuevos criterios podría
reducir la concordancia entre evaluadores y entorpecer las
decisiones terapéuticas. Además, es posible que disminuya
la validez internacional de los estudios llevados a cabo con la
versión castellana del DSM-5.
El DSM-5 en español también desconcierta al denominar
«síndrome confusional» al trastorno. Aunque esa denominación se relaciona con el concepto francés del siglo XIX,
Confusion Mentale Primitive (que tuvo que ver con la consolidación del constructo actual del síndrome)5 , la mayoría de
los hispanoparlantes prefieren el vocablo delírium6 . Dicho
vocablo fue rescatado a partir de los primeros criterios
operativos específicos publicados en el DSM-III, buscando
preservar la coherencia histórica con el término introducido por Celsus (c. 25 a.C-c. 50 d.C)7 . Delírium es
también el nombre usado en la otra clasificación vigente
en español, la 10.a versión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. La falta de consenso en la
designación de un trastorno sobre el que deben intervenir
profesionales de diversas áreas dificulta la comunicación y
podría llevar a situaciones en las que distintos especialistas
piensan que están afrontando varios diagnósticos en lugar
de uno.
Los editores de la Revista de Psiquiatría y Salud Mental nos
informaron que el equipo traductor del DSM-5 recibió de
la American Psychiatric Association un glosario de términos
en español que debía usar. Dicha indicación llevó a que la
versión en nuestro idioma de diversos criterios diagnósticos no sea tan ajustada a las particularidades linguísticas
como el equipo hubiese querido, por lo que está atento a
perfeccionarlos en una próxima revisión.
Reed y Ayuso-Mateos8 , en referencia a la esperada
Clasificación Internacional de Enfermedades 11.a edición,
sostienen que durante el desarrollo de cualquier clasificación diagnóstica es importante tener en cuenta las
peculiaridades de los diferentes lenguajes en los que será
editada, con el fin de optimizar su utilidad. En este mismo
sentido, Tohen9 señala que se debe procurar que el lenguaje, como eje vertebrador de la psiquiatría, facilite la
colaboración entre profesionales de habla hispana.
En nuestra opinión, al utilizar el DSM-5 en español para
diagnosticar el delírium se debe tener en cuenta que el ítem
A de la versión original en inglés se refiere a alteraciones en
la atención3 . Además, delírium es el nombre actual y el más
aceptado en el mundo para el síndrome que nos ocupa6 , por
lo cual abogamos por su uso en lugar de otros términos que
proliferan entre diferentes especialistas.
1888-9891/© 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
CARTAS AL DIRECTOR
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La psicosis, una presentación
inusual de la tiroiditis de
Hashimoto
Psychosis, an unusual presentation of
Hashimoto’s thyroiditis
Sr. Director:
La tiroiditis de Hashimoto es una entidad descrita por Hashimoto en 1912. Se caracteriza por títulos elevados de
anticuerpos antitiroideos e inflamación linfocitaria de la
glándula tiroidea. En 1966, Brain et al. relacionan la tiroiditis y la encefalopatía de Hashimoto1 . En este caso el inicio
es gradual, el curso recurrente y con títulos elevados de
anticuerpos2 .
La prevalencia es de 2,1/100.000, predominante en
mujeres (5:1). De ellos, un 20-44% se presenta antes de los
18 años3 . De etiología desconocida se adscribe al grupo de
los trastornos autoinmunes, y se asocia a entidades como
el lupus eritematoso, el síndrome de Sjögren y la diabetes mellitus tipo 13 . Su patogenia es desconocida ya que
no existe una relación directa entre la enfermedad tiroidea
y la encefalitis. La función tiroidea está conservada en la
mayoría de los casos, en otros, cursa con hipertiroidismo, y
en el menor de los casos se manifiesta con hipotiroidismo.
Todos los casos de encefalitis de Hashimoto presentan una
clínica de encefalopatía aguda o subaguda que puede cursar con síntomas neuropsiquiátricos4 . La forma de evolución
más común es con recaídas y remisiones (50%), y gradual e
insidiosa (40%)5 .
Las pruebas complementarias son anodinas. La analítica
suele ser normal salvo los casos de asociación de encefalopatía y tiroiditis de Hashimoto, que detectan marcadores
de enfermedad autoinmune. Entre los anticuerpos antitiroideos, los antimicrosómicos y antiperoxidasa a títulos
superiores a 100 veces lo normal son los más específicos y
243
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Esteban Sepulveda a,∗ y José G. Franco a,b
a
Hospital Psiquiatric Universitari Institut Pere Mata, IISPV,
Universitat Rovira i Virgili, Reus, Tarragona, España
b
Universidad Pontificia Bolivariana, Facultad de Medicina,
Grupo de Investigación en Psiquiatría de Enlace, Medellín,
Colombia
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: esteban [email protected]
(E. Sepulveda).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.05.002
están presentes en el 100% de los casos6 ; los anticuerpos
antitiroglobulina se hallan en un 70% de estos3 . El EEG
más frecuente muestra ondas lentas, ondas trifásicas o
trastornos epilépticos7 . Las pruebas de neuroimagen resultan inespecíficas. El diagnóstico se realiza por exclusión, una
vez que se han descartado las causas más frecuentes de
encefalopatía y se detectan los anticuerpos antitiroideos.
El tratamiento es con corticoides intravenosos y orales durante 4-6 semanas hasta obtener mejoría; a partir
de entonces se realiza una pauta descendente hasta su
retirada6,8 . Además es necesario un tratamiento sintomático
con medidas de hidratación, analgesia, medicación antipsicótica y antiepiléptica.
Presentamos el caso de un varón de 44 años, soltero,
con buen apoyo sociolaboral. Sin antecedentes psiquiátricos. Como antecedentes somáticos, clínica hipertiroidea de
4 meses de evolución, con ansiedad manifiesta, insomnio
y pérdida ponderal de 23 kg. Como hábitos tóxicos destaca
enolismo de larga evolución, consumo esporádico de cocaína
y consumo excesivo de tabaco.
La clínica se caracteriza por excitación psicomotriz, desorganización conductual, perplejidad, ideación delirante de
tipo paranoide, religioso y megaloide con fluctuación de la
temática según el estado afectivo. Al inicio del cuadro, esto
se asocia a crisis convulsivas en las que sufre traumatismos
craneo-encefálicos.
En la exploración física está hemodinámicamente estable, sin fetor enólico. En la exploración neurológica hallamos
bradipsiquia, somnolencia diurna y temblor intencional en
miembros superiores. Analítica general, normal. Tóxicos
negativos. En las pruebas complementarias destaca una elevación de hormonas tiroideas, T3: 0,51 ng/dl; T4: 1,94 ng/dl,
una elevación de Ac. microsomales: 159,8 UI/ml y de
Ac. anti-tiroglobulina: 420,7 UI/ml. En la TAC torácica se
objetiva una imagen sugestiva de hiperplasia tímica. La glándula tiroides presenta aumento difuso de la región del istmo.
En la eco-Doppler de tronco supraaórtico y en la ecografía de cuello se constata bocio difuso del tiroides. La TAC
244
craneal y la RMN son normales. En el EEG se observa una
actividad discretamente enlentecida. En pequeña proporción ondas lentas de baja amplitud asociado a ondas agudas
en región centro-parieto-temporal de predominio centrotemporal derecha con tendencia a la difusión con diferentes
estímulos.
Se le pauta tratamiento etiológico con antitiroideos (5 mg
de carbimazol) y corticoides (5 bolos de metilprednisolona
iv y una pauta de corticoides oral) y tratamiento sintomático con antipsicóticos (9 ml de risperidona y 1,5 mg de
clonazepam). Con este tratamiento se consigue una remisión
completa de la sintomatología psicótica.
Por todo ello, consideramos importante recalcar la
importancia de que los trastornos somáticos pueden
comenzar con clínica neuropsiquiátrica, se han descrito
múltiples síntomas psiquiátricos como parte de la sintomatología prodrómica de algunas enfermedades somáticas9,10 .
Es por esto que ante un episodio psicótico agudo sin antecedentes psiquiátricos o enfermedades somáticas conocidas,
se debe realizar un despistaje orgánico exhaustivo. Para
concluir, afirmamos que los trastornos relacionados con el
tiroides producen síntomas neuropsiquiátricos; la clínica psicótica acompañante es conocida desde hace años, pero
está estudiada poco desde el punto de vista psiquiátrico.
El diagnóstico de psicosis aguda debido a una enfermedad
médica, posibilita un tratamiento etiológico y la curación del
trastorno.
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Las voluntades anticipadas en
salud mental: hechos y valores夽
Advance directives in mental health: Facts
and values
Sr. Director:
Frecuentemente apelamos a principios bioéticos para los
conflictos éticos. El respeto por la autonomía se ejemplifica en el consentimiento informado y el documento de
voluntades anticipadas (DVA). En salud mental hemos de
partir de que los pacientes quieren y pueden participar
en las decisiones sanitarias1,2 . En ocasiones rechazan tratamientos eficaces porque no están bien informados. En
夽
Este artículo forma parte del proyecto becado por la Fundació
Víctor Grífols i Lucas sobre bioética (2013-2014).
CARTAS AL DIRECTOR
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Eulalio Valmisa-Gómez de Lara b ,
Nuria Rodríguez-Fernández b , Begoña López b
y Tomás Sánchez-Araña a
a
Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental, Hospital
Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
b
Unidad de Gestión Clínica de Neurociencias, Hospital
Universitario Puerto Real, Cádiz, España
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(M. Robles-Martínez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.05.001
ese caso, los profesionales tienen la obligación moral de
«hacerles autónomos y competentes» informándoles. En
casos de incompetencia, el representante ha de mantener
un diálogo con los profesionales para que se respete, en lo
posible, al paciente.
En ese diálogo también se constata la no-maleficencia,
que es la obligación de no dañar intencionadamente.
Hemos de evitar actitudes violentas mediante contención (farmacológica, mecánica, etc.). Pero también, privar,
injustificadamente, del derecho a la autonomía supone un
daño moral, pues se impide que se lleve a cabo sus intereses.
Además, resulta un daño el paternalismo injustificado que
infantiliza a los pacientes, estigmatizando y discriminándolos. Es necesario buscar su mayor beneficio. El DVA comporta
repercusiones positivas en su recuperación3---7 . Finalmente,
las decisiones justas pueden permitir ahorrar en gasto sanitario si los pacientes piden que no se les prolongue la vida
más allá de lo razonable. Los que padecen demencia pueden
responder a ese perfil.
CARTAS AL DIRECTOR
245
Estos principios quedan ejemplificados en el contenido y
utilidad del DVA.
Wilder et al.8 y Srebnik et al.9 muestran que las personas
con enfermedades mentales aceptan mejor los neuromoduladores y los antipsicóticos atípicos, rechazando con más
frecuencia antipsicóticos clásicos y litio. Muchos profesionales creen que los pacientes rechazarán todos los fármacos;
sin embargo, este hecho no suele darse8 . Las razones
de rechazo farmacológico son: efectos negativos, sentirse
dopados e incapacidad para realizar las actividades de la
vida cotidiana9 .
En cualquier caso, la libre elección del tratamiento, el
conocimiento de sus contraindicaciones y la importancia de
su seguimiento tienen una mejora en la adherencia farmacológica, lo cual reduce el número de recidivas, pues supone
una motivación para su seguimiento9 . Es también motivo
de elección o rechazo decisiones sobre la hospitalización o
personas de contacto mientras esté ingresado10 .
El uso del DVAP reduce el empleo de medidas coercitivas
al haber una confianza entre equipo médico y paciente. Por
otro lado, si deja anotado un representante hay más posibilidad de respeto por la voluntad del paciente y con ello que
la persona se sienta empoderada.
Por todo ello, conseguimos un respeto por la persona
(autonomía), buscamos mayor beneficio (mayor adherencia
farmacológica, etc.) y evitamos futuros daños (recidivas,
medidas coercitivas. . .). La libre elección de tratamiento
puede contribuir a una reducción de la aplicación de tratamientos no deseados, lo cual es de justicia que ocurra.
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Un nuevo método de valoración
de la enfermedad psiquiátrica
postraumática
A new assessment method of posttraumatic
psychiatric pathology
Sr. Director:
En 2011 se produjeron 94.920 faltas de lesiones, 136.907
delitos contra la vida, integridad y libertad de las personas1 ,
11.347 heridos graves y 104.280 heridos leves producidos
por accidentes de tráfico2 . Por tanto, 347.454 personas
presentaron lesiones físicas y/o psíquicas. La enfermedad
psíquica postraumática (EPP) es aquella desencadenada por
un agente externo (de naturaleza física o psíquica) que
puede conllevar repercusiones legales y económicas. Para
la valoración jurídica de la EPP se necesita conocer el tipo
de lesión, su gravedad, los distintos tratamientos recibidos, la evolución, los tiempos requeridos para su curación
Fundació Víctor Grífols i Lucas, Barcelona, España
Correo electrónico: [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.04.001
y, principalmente, la funcionalidad del sujeto una vez llegue a la «estabilización lesional», es decir, aquella situación
en la que no existe posibilidad de mejora al haberse aplicado todos los tratamientos aceptados científicamente. Lo
anterior implica que el informe pericial, también el psiquiátrico, debe centrarse en el diagnóstico, en su gravedad y
en la repercusión que la discapacidad provoca en la vida del
sujeto. La EPP presenta determinadas peculiaridades3 : 1) se
puede producir con o sin lesión cerebral; 2) la vivencia del
trauma puede desencadenar o agravar sintomatología, y 3)
puede existir desproporción entre trauma, sintomatología y
funcionalidad.
Con idea de homogeneizar los parámetros utilizados
en la valoración del daño se ha ido imponiendo el uso
de baremos, que aunque puedan resultar imperfectos e
incompletos para la cuantificación de los daños personales4 ,
se han acercado a la funcionalidad tratando de separarse
de la sintomatología5 . En los países de la Unión Europea,
hasta 1995 solo Bélgica, España, Grecia y Portugal aplicaban
baremos oficiales de clasificación o cuantificación del daño
corporal derivados de accidentes de circulación6 . El resto
246
de los países utilizaba baremos no oficiales, como el baremo
francés de Louis Mélennec7 , la Clasificación Internacional
del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud8
o la guía de «menoscabo permanente» publicada por la
American Medical Association9 . En España, en la actualidad,
los denominados síndromes psiquiátricos, así como su
puntuación, se recogen en el baremo de la Ley 34/2003
de modificación y adaptación a la normativa comunitaria
de la legislación de seguros privados10 , así como en el Real
Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se
aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad
civil y seguro en la circulación de vehículos a motor11 .
Existen varias dificultades a la hora de aplicar dicho
baremo. La primera es que la terminología empleada no se
ajusta a las clasificaciones psiquiátricas actuales (CIE-10 o
DSM-512,13 ). La segunda es que no se especifica cuál es el
procedimiento a seguir para concretar una puntuación del
rango (salvo en el trastorno orgánico de la personalidad).
La tercera es la existencia de estrechos márgenes y escasa
puntuación en los que se mueven las secuelas psíquicas14
(salvo, de nuevo, en el trastorno orgánico de la personalidad). Por todo lo anterior, una misma secuela puede ser
puntuada de diferente modo en función de la experiencia
y conocimiento de quien realiza el reconocimiento del
paciente.
Por todo lo anterior, se presenta un procedimiento para la
baremación de la EPP que adapta el actual baremo a la nosología de la CIE-1012 y especifica un método de valoración que
homogeneiza la puntuación de las EPP. Este procedimiento
no implica una modificación del baremo actual, sino un uso
más claro y homogéneo del mismo.
Metodología
Se estableció un grupo de trabajo que fue constituido
por un conjunto de expertos (2 magistrados nombrados
por el Consejo General del Poder Judicial y 4 psiquiatras nombrados por la Fundación Española de Psiquiatría
y Salud Mental, de los cuales 2 son, además, forenses).
Este grupo se encargó de realizar un borrador inicial de
un procedimiento que se presentó a discusión ante diferentes foros de profesionales. Así ocurrió en Documentos
Córdoba 2011, reunión de profesionales del Derecho (jueces, fiscales y abogados) y psiquiatras, publicada por la
Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental15 . Se
presentaron varias ponencias acerca de la necesidad jurídica y psiquiátrica de homogeneizar la puntuación del
baremo de tráfico, discutiéndose la propuesta que presentaba el grupo de trabajo. Fue unánimemente aceptada,
y se incorporó una mínima modificación jurídica. Posteriormente, y siguiendo la misma metodología, se presentó
en el XV Congreso Nacional de Psiquiatría (Oviedo, 2011),
en una reunión monográfica (Sevilla, 2011), en colaboración con el Centro para la Excelencia de la Investigación
Forense de Andalucía, sobre el tema con 25 médicos forenses
de diferentes comunidades autónomas de España. Fueron expuestas las razones del procedimiento por parte de
sus autores (magistrados, psiquiatras y psiquiatras-médicos
forenses) y, finalmente, en el XVI Congreso Nacional de Psiquiatría (Bilbao, 2012).
CARTAS AL DIRECTOR
Procedimiento
Valoración previa a la baremación
La valoración pericial debe realizarse a partir de la
«estabilización lesional», momento en el que la lesión o
trastorno psíquico no evoluciona positivamente a pesar del
tratamiento prescrito. La sintomatología psiquiátrica que
pueda ser observada en las edades infantiles es necesario
que sea enmarcada, para su valoración, en la actitud global
de sus padres ante los hechos traumáticos causales.
Diagnóstico: concordancia con el baremo actual
Como se ha indicado anteriormente, se vinculan los diagnósticos de la CIE-1012 referentes a las enfermedades mentales
con los síndromes psiquiátricos incluidos en el baremo oficial. Para ello, los subapartados del baremo se cambiarían
por los diagnósticos actuales (tabla 1). Para poderse aplicar,
el diagnóstico deberá cumplir los mismos criterios que los
recogidos en la CIE-1012 .
En el caso de que el diagnóstico como secuela psíquica
ya se padeciese previamente, se consignará como agravamiento, y el cálculo de la intensidad sintomática y el grado
de discapacidad será la diferencia resultante de las mismas
antes y después del evento traumático.
Indicación de la gravedad de la sintomatología
La gravedad del padecimiento postraumático se evaluará
en función del número e intensidad (frecuencia temporal)
de los síntomas presentes que se constaten en la anamnesis y exploración, siempre sobre la base de la descripción
nosográfica criterial establecida para cada entidad en la
clasificación internacional de la CIE-1012 . Para efectuar diagnósticos con esta clasificación el sujeto evaluado ha de
cumplir los criterios mínimos que en cada entidad se especifican. A partir de estos mínimos, el tipo de gravedad se
indicará en los gradientes siguientes:
- Moderada: hasta 40 puntos. Cumple el número mínimo de
criterios exigidos establecidos en la CIE-10 para poder ser
diagnosticado.
- Intensa: hasta 60 puntos. Excede la sintomatología un 20%
sobre los mínimos requeridos para ese diagnóstico.
- Muy intensa: hasta 80 puntos. Excede la sintomatología un
40% sobre los mínimos requeridos para ese diagnóstico y/o
alguno de ellos es extremadamente grave.
- Extrema: 100 puntos. Reúne el máximo de los síntomas
que se describen para ese diagnóstico y/o varios de ellos
son extremadamente graves.
La categoría «leve» quedaría anulada, ya que supone
la existencia de sintomatología psicopatológica aislada y/o
malestares psíquicos indeterminados y difusos que no ocasionan una disminución de sus capacidades funcionales,
conservando la actividad habitual.
CARTAS AL DIRECTOR
Tabla 1
el BOE
247
Propuesta de clasificación de los trastornos CIE-10 según la ordenación de síndromes psiquiátricos establecidos por
Síndromes psiquiátricos
establecidos por el BOE
Enfermedades según la CIE-10 a incluir
Trastornos de la
personalidad
Síndrome
posconmocional
Trastornos orgánicos
F04 Síndrome amnésico orgánico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas
F07.0 Trastorno orgánico de la personalidad
F07.2 Síndrome posconmocional
Trastorno orgánico
de la personalidad
Otros
F06.0
F06.1
F06.2
F06.3
F06.4
F06.5
F06.6
F06.7
Alucinosis orgánica
Trastorno catatónico orgánico
Trastorno esquizofreniforme orgánico
Trastorno del humor orgánico
Trastorno de ansiedad orgánico
Trastorno disociativo orgánico
Trastorno de labilidad emocional orgánico
Trastorno cognoscitivo leve
Trastorno del humor
Trastorno del humor
F32 Episodios depresivos
F33 Trastorno depresivo recurrente
F34.1 Distimia
F34.8 Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes
F34.9 Trastorno del humor (afectivo) persistente sin especificación
F38 Otros trastornos del humor (afectivos)
F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificación
Trastornos neuróticos
Trastornos ansiosos
F40 Trastornos de ansiedad fóbica
F41 Otros trastornos de ansiedad
F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación
F44 Trastornos disociativos (de conversión)
F45 Trastornos somatomorfos
F48 Otros trastornos neuróticos
F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas
F50.5 Vómitos en otras alteraciones psicológicas
F51 Trastornos no orgánicos del sueño
F52 Disfunción sexual no orgánica
F54 Factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades
clasificados en otro lugar
F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores
somáticos sin especificación
F62 Transformación persistente de la personalidad no atribuible a lesión o enfermedad
cerebral
F68 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto
F69 Trastorno de la personalidad y del comportamiento del adulto sin especificación
F91 Trastornos disociales
F92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos
F93 Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia
F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia
F94.9 Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin
especificación
F95.1 Trastorno de tics crónicos motores o fonatorios
F95.9 Trastorno de tics sin especificación
F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la
infancia y adolescencia
F99 Trastorno mental sin especificación
248
Tabla 1
CARTAS AL DIRECTOR
(continuación)
Síndromes psiquiátricos
establecidos por el BOE
Enfermedades según la CIE-10 a incluir
Agravaciones
F00 Demencia en la enfermedad de Alzheimer
F02 Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar
F03 Demencia sin especificación
F05 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas
F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol
F11 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de opioides
F12 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides
F13 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sedantes o
hipnóticos
F14 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocaína
F15 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de otros
estimulantes (incluyendo la cafeína)
F16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucinógenos
F17 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco
F18 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de disolventes
volátiles
F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas
o de sustancias psicotropas
F20 Esquizofrenia
F21 Trastorno esquizotípico
F22 Trastorno de ideas delirantes persistentes
F24 Trastorno de ideas delirantes inducidas
F25 Trastornos esquizoafectivos
F28 Otros trastornos psicóticos no orgánicos
F29 Psicosis no orgánica sin especificación
F30 Episodio maníaco
F31 Trastorno bipolar
F33 Trastorno depresivo recurrente
F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes
F38 Otros trastornos del humor (afectivos)
F42 Trastorno obsesivo-compulsivo
F50.0 Anorexia nerviosa
F50.1 Anorexia nerviosa atípica
F50.2 Bulimia nerviosa
F50.3 Bulimia nerviosa atípica
F53 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro
lugar
F55 Abuso de sustancias que no producen dependencia
F60 Trastornos específicos de la personalidad
F61 Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad
F63 Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos
F64 Trastornos de la identidad sexual
F65 Trastornos de la inclinación sexual
F66 Trastornos psicológicos y del comportamiento del desarrollo y orientación sexuales
F70 Retraso mental leve
F71 Retraso mental moderado
F72 Retraso mental grave
F73 Retraso mental profundo
F78 Otro retraso mental
F79 Retraso mental sin especificación
F80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje
F81 Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar
F82 Trastorno específico del desarrollo psicomotor
F83 Trastorno específico del desarrollo mixto
F84 Trastornos generalizados del desarrollo
F88 Otros trastornos del desarrollo psicológico
CARTAS AL DIRECTOR
Tabla 1
249
(continuación)
Síndromes psiquiátricos
establecidos por el BOE
Enfermedades según la CIE-10 a incluir
F89 Trastorno del desarrollo psicológico sin especificación
F90 Trastornos hipercinéticos
F94.0 Mutismo selectivo
F94.1 Trastorno de vinculación en la infancia reactivo
F94.2 Trastorno de vinculación en la infancia desinhibido
F95.2 Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados (síndrome de Gilles
de la Tourette)
F95.8 Otros trastornos de tics
Fuente: Boletín Oficial del Estado10,11 y Organización Mundial de la Salud12 .
Grado de discapacidad que produce la
sintomatología presente
que se propone, así como la diferencia que pudiera existir
con la forma actual de evaluar el daño psíquico.
La discapacidad implica las dificultades para una vida autónoma y/o las repercusiones negativas en su vida laboral16 .
En este apartado se asume lo publicado en el Real Decreto
1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para
el reconocimiento, declaración y calificación del grado de
minusvalía17 , y su posterior corrección18 .
Financiación
El trabajo presentado ha sido financiado por la Fundación
Española de Psiquiatría y Salud Mental y por el Consorcio
para la Excelencia de la Investigación Forense de Andalucía.
Agradecimientos
Sufrimiento psiquiátrico
Se incorpora al baremo el concepto de sufrimiento psiquiátrico, que de acuerdo con el grupo de consenso, debe
tener en cuenta tanto la gravedad de la secuela como
el grado de discapacidad que a esa persona le implica el
padecimiento de la enfermedad producida o agravada. Por
tanto, el sufrimiento psiquiátrico sería el resultado de sumar
las puntuaciones de intensidad sintomática y de discapacidad y dividir ambas por 2 (SP = [pG + pD] / 2, donde SP
es el sufrimiento psiquiátrico, pG, los puntos de gravedad
del trastorno, y pD, los puntos de discapacidad). En los
agravamientos postraumáticos de enfermedades psíquicas
preexistentes hay que obtener la diferencia de ambas puntuaciones, del periodo previo al posterior al trauma.
La máxima puntuación en el sufrimiento psiquiátrico es
de 100, por lo que tendremos que adaptarla a los intervalos
que indica el baremo actual en cada uno de los síndromes referenciados, teniendo en cuenta las puntuaciones
máximas y mínimas. Así, pB = pBm + (SP [pBM − pBm] / 100),
donde pB son los puntos del baremo, SP, el sufrimiento psiquiátrico, pBM, la puntuación máxima del baremo aplicado
al trastorno, y pBm, la puntuación mínima del baremo aplicada al trastorno.
Limitaciones
La presente propuesta ha sido establecida mediante una
serie de expertos que han consensuado el procedimiento con
otros profesionales. Este método lleva implícita la subjetividad de los implicados en su elaboración. Se requieren trabajos posteriores en que se evalúe la validez del procedimiento
Además de a las entidades que han financiado este trabajo,
mencionadas en el apartado anterior, queremos agradecer
el apoyo científico y de facilitación ofrecido por la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental y por el Consejo
General del Poder Judicial. También a Antonia Rodríguez y
Samuel Aidan Kelly, por su lectura crítica.
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Necesidad de mejora en la
gestión estadística y proceso de
comunicación de los casos de
suicidio identificados
The necessity of Improvement Statistical
Management and Communication of identified
suicides
Sr. Director:
Se han publicado recientemente dos cartas1,2 sobre el artículo que elaboramos y se publicó en su revista3 , queríamos
aclarar una serie de aspectos a los que alude.
Lo primero que queremos expresar es que las discrepancias encontradas no indican que los suicidios diagnosticados
en los Institutos de Medicina Legal (IML) sean poco fiables,
en ningún caso ponemos esa labor en tela de juicio. Otra
cuestión es la gestión de los datos en los distintos IML. Nos
consta la profesionalidad de los forenses y entendemos las
dificultades médicas para llegar a un diagnóstico, y más en
España, donde no se contempla el registro de la muerte
como indeterminada. Lo que sí queremos resaltar es que
la dificultad de conocer la magnitud del problema del suicidio debería ser la propia del diagnóstico de suicidio, como
17. Boletín Oficial del Estado. Real Decreto 1971/1999, de 23 de
diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de minusvalía. BOE núm. 22, de 26
de enero de 2000. p. 3317-410.
18. Boletín Oficial del Estado. Corrección de errores del Real
Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento
para el reconocimiento, declaración y calificación del grado
de minusvalía. BOE núm. 62 de 13 de marzo de 2000.
p. 10297-304.
Julio A. Guija a,b,∗ , Antonio Medina c , Lucas Giner b ,
Carlos Lledó d , Antonio Marín e , Juan José Arechederra f
y José Giner b
a
Instituto de Medicina Legal de Sevilla, Consejería de
Justicia e Interior, Junta de Andalucía, Sevilla, España
b
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina,
Universidad de Sevilla, Sevilla, España
c
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina,
Universidad de Córdoba, Córdoba, España
d
Audiencia Provincial de Sevilla, Sección cuarta, Sevilla,
España
e
Audiencia Provincial de Cádiz, Sección segunda, Cádiz,
España
f
Instituto de Investigaciones Neuropsiquiátricas
Dr. López Ibor, Madrid, España
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.A. Guija).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.03.002
indicaba Farmer4 y en la que se prima una mayor especificidad a pesar de sacrificar algo de sensibilidad. Resulta
que a esa dificultad intrínseca del diagnóstico se añaden
problemas burocráticos, de comunicación y gestión.
En ambas cartas1,2 se señalan varias opciones, no excluyentes, para explicar esta discrepancia. En primer lugar,
indican el periodo de tiempo que transcurre entre la parte
inicial del proceso (complejidad documental y de circuito,
primeros resultados de la autopsia, la inscripción de la
defunción en el registro civil y la formalización del documento estadístico) y la última, con el informe definitivo de
autopsia. Hay casos en los que el diagnóstico etiológico no
será definitivo hasta que así lo indique el médico forense.
Por tanto, entendemos que es fundamental que exista una
comunicación bidireccional entre los IML y el Instituto Nacional de Estadística (INE) con idea de que estos casos, e incluso
otros en que se haya modificado la etiología de muerte, no
queden registrados de forma definitiva y que puedan modificarse a petición del forense. Este proceso no implicaría un
retraso en el acceso a los datos ofrecidos por el INE, que los
presenta tras un periodo de 2 años5 . Este error se advierte y
asume en la sección de limitaciones, donde se indica «que las
cifras mayores por provincia y año sean de casos existentes».
En segundo lugar, se señala que la información del INE
sobre mortalidad viene recogida por lugar de residencia
del fallecido. A este respecto, debemos advertir que el
INE ofrece la opción de obtener las cifras de suicidio por
CARTAS AL DIRECTOR
provincia de defunción (opciones 8.4, 8.5 y 8.6)5 y fue
la usada para el artículo original. Además de esto, se
comenta que el incluir a los no residentes puede alterar
la tasa de suicidio calculada. Sin embargo, las tasas de
suicidio publicadas por el INE5 y por organismos oficiales
de países de nuestro entorno, como Reino Unido6 , así como
en estudios epidemiológicos españoles7 y extranjeros8 ,
incluyen los suicidios de no residentes en el numerador.
Esto tiene sentido al querer identificar el problema en un
lugar, tal y como ocurre en los accidentes de tráfico.
Por otro lado, el trabajo que reseñan ----sobre cambios en la causa de muerte definitiva frente a la indicada
inicialmente9 ---- viene a confirmar la necesidad de que el
boletín estadístico de defunción con intervención judicial
sea rellenado por el forense que realiza el informe de la
autopsia, tal y como señalábamos como posible solución, ya
que es el forense quien tiene «la capacidad y los conocimientos necesarios acerca de todo lo acontecido en la muerte de
una persona» y se transmitirían «desde el origen (IML) al INE,
a través del Juzgado de instrucción o directamente».
En definitiva, el objeto del artículo era poner de manifiesto que las cifras oficiales del INE infravaloran la cifra
real de suicidios y son estas cifras las que se usan habitualmente para comprobar la magnitud del problema. En teoría,
el número de suicidios obtenido por el INE debía ser idéntico al de los IML al tratarse en ambos casos de los suicidios
ocurridos en una provincia y tras un tiempo razonable para
que se comuniquen los casos de forma definitiva. En cada
año del periodo estudiado (2006-2010) se observó un mayor
número de casos en los datos de los IML frente a los del
INE en todos los años (específicamente: 233, 410, 349, 245 y
445 casos). Sin embargo, y al contrario de lo esperado, este
mayor número de suicidios de los IML no estaba en todos
los casos y en muchas provincias las diferencias eran abultadas. Por tanto, se trató de explicar esa situación e incluir
los datos que podían resultar más fiables. Entendemos que la
primera explicación, en la que muertes sin informe definitivo
eran inscritas, podía explicar algunos casos. No obstante,
pensamos que también puede influir en gran medida la gestión de los datos (no de la identificación de los forenses
en ningún caso) por parte de los IML, dado que a pesar
de haberles solicitado a todos las cifras del periodo estudiado, algunos no pudieron facilitarlas por no disponer de la
misma.
251
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Lucas Giner a,∗ y Julio A. Guija a,b
a
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina,
Universidad de Sevilla, Sevilla, España
b
Instituto de Medicina Legal de Sevilla, Consejería de
Justicia de Andalucía, Departamento de Psiquiatría,
Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla,
España
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (L. Giner).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.02.001
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2015;8(4):252
www.elsevier.es/saludmental
AGENDA 2015
XI Encuentros Jurídico Psiquiátricos – Documentos
Córdoba: “Impulsividad y Trastorno del control de los
impulsos: Aspectos jurídicos y psiquiátricos”.
33rd Congreso Brasileiro de Psiquiatría
Florianopolis, Brasil, 4–7 noviembre
http://www.cbpabp.org.br/hotsite/
Córdoba, 2–3 de octubre
IASR/AFSP International Summit on Suicide Research.
Nueva York, 11–14 de octubre
http://suicideresearchsummit.org/
APSA Asociación de Psiquiatras Argentinos.
22–25 de octubre
http://www.apsa.org.ar/
DGPPN (La Asociación Alemana de Psiquiatría,
Psicoterapia y Psicosomática) Congreso.
Berlín, 25–28 de noviembre
http://www.dgppn.de/english- versión%20/%20congress2015.html
16ª Escuela de Otoño de Socidrogalcohol.
15th International Forum on Mood and Anxiety Disorders
(IFMAD 2015).
Madrid, 5–7 de noviembre
http://www.socidrogalcohol.org/
Praga, 2–4 de diciembre
http://www.ifmad.org/2015/
doi:10.1016/j.rpsm.2015.10.001
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Abilify Maintena 300 mg polvo y disolvente para suspensión de liberación prolongada inyectable. Abilify Maintena 400 mg polvo y disolvente para suspensión de liberación prolongada inyec‑
table. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada vial contiene 300 mg de aripiprazol (Abilify Maintena 300 mg) o 400 mg de aripiprazol (Abilify Maintena 400 mg). Después de reconstituir, cada ml de suspensión
contiene 200 mg de aripiprazol. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Polvo y disolvente para suspensión de liberación prolongada inyectable. Polvo: blanco a blanquecino.
Disolvente: solución transparente. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Abilify Maintena está indicado para el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia en pacientes adultos estabilizados con aripipra‑
zol oral. 4.2 Posología y forma de administración. Posología. En pacientes que nunca han tomado aripiprazol, se debe comprobar la tolerabilidad con aripiprazol oral antes de iniciar el tratamiento con Abilify Maintena. La
dosis inicial y de mantenimiento recomendada de Abilify Maintena es de 400 mg. No es necesario el ajuste de la dosis de este medicamento. Abilify Maintena se debe administrar una vez al mes como inyección única (no antes
de 26 días después de la inyección previa). Después de la primera inyección, se debe continuar el tratamiento con 10 a 20 mg de aripiprazol oral durante 14 días consecutivos para mantener las concentraciones terapéuticas
de aripiprazol durante el inicio del tratamiento. Si se presentan reacciones adversas con la dosis de 400 mg una vez al mes, se debe considerar una reducción de dosis a 300 mg. Dosis omitidas. Si la 2a o 3 a dosis es omitida y
el período desde la última inyección es > 4 semanas y < 5 semanas: Se debe administrar la inyección lo antes posible y luego retomar el programa mensual de inyecciones. Si la 2a o 3 a dosis es omitida y el período desde la
última inyección es > 5 semanas: Se debe recomenzar aripiprazol oral concomitante durante 14 días con la siguiente inyección administrada y luego reiniciar el programa de inyecciones mensuales. Si la 4a dosis o las siguientes
son omitidas (ej. después de lograr un estado estacionario) y el período desde de la última inyección es > 4 semanas y < 6 semanas: La inyección debe administrarse lo antes posible y luego reiniciar el programa de inyecciones
mensuales. Si la 4a dosis o las siguientes son omitidas (ej. después de lograr un estado estacionario) y el período desde de la última inyección es > 6 semanas: Se debe reiniciar el aripiprazol oral concomitantemente durante
14 días, con la siguiente inyección y, posteriormente, reanudar el tratamiento de inyecciones mensuales. Poblaciones especiales. Pacientes de edad avanzada. No se ha establecido la seguridad y eficacia de Abilify Maintena para
el tratamiento de la esquizofrenia en pacientes de 65 años de edad o mayores de 65 años (ver sección 4.4). Insuficiencia Renal. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal (ver la sección 5.2). Insufi‑
ciencia hepática. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada. En pacientes que presentan insuficiencia hepática grave, los datos disponibles son insuficientes para establecer reco‑
mendaciones. En estos pacientes, que precisan una dosificación cuidadosa, es preferible utilizar la formulación oral (ver sección 5.2). Metabolizadores lentos de la CYP2D6 conocidos. En pacientes que se sabe que son metabo‑
lizadores lentos de la CYP2D6, la dosis de inicio y mantenimiento debe ser de 300 mg. Cuando se emplea concomitantemente con inhibidores potentes de la CYP3A4, debe reducirse la dosis a 200 mg (ver sección 4.5). Ajuste
de la dosis por interacciones. Los ajustes de dosis deben hacerse en pacientes que estén tomando concomitantemente inhibidores potentes de la CYP3A4 o inhibidores potentes de la CYP2D6 durante más de 14 días. Si el in‑
hibidor de la CYP3A4 o la CYP2D6 se suspende, es posible que la dosis deba ser aumentada a la dosis anterior (ver sección 4.5). Si se producen reacciones adversas a pesar del ajuste de la dosis de Abilify Maintena, se debe
reconsiderar la necesidad de utilizar inhibidores de la CYP2D6 o la CYP3A4. Se debe evitar el empleo de inductores de la CYP3A4 al mismo tiempo que Abilify Maintena durante más de 14 días, porque los niveles sanguíneos
de aripiprazol están disminuidos y pueden estar por debajo del nivel en que son efectivos (ver sección 4.5). Ajuste de la dosis de Abilify Maintena en pacientes en tratamiento concomitante con inhibidores potentes de la CYP2D6,
inhibidores potentes de la CYP3A4 y/o inductores de la CYP3A4 durante más de 14 días. Pacientes en tratamiento con 400 mg de Abilify Maintena. Inhibidores potentes de la CYP2D6 o de la CYP3A4: Dosis ajustada 300 mg.
Inhibidores potentes de la CYP2D6 y de la CYP3A4: Dosis ajustada 200 mg. Inductores de la CYP3A4: Evite su empleo. Pacientes en tratamiento con 300 mg de Abilify Maintena. Inhibidores potentes de la CYP2D6 o de la CYP3A4:
Dosis ajustada 200 mg. Inhibidores potentes de la CYP2D6 y de la CYP3A4: Dosis ajustada 160 mg. Inductores de la CYP3A4: Evite su empleo. Población pediátrica. No se ha establecido la seguridad y la eficacia de Abilify
Maintena en niños y adolescentes entre 0‑17 años de edad. No se dispone de datos. Forma de administración. Abilify Maintena está destinado para ser administrado únicamente por vía intramuscular, no por vía intravenosa ni
subcutánea. Debe ser administrado por un profesional sanitario. La suspensión se debe inyectar inmediatamente después de ser reconstituida, pero puede conservarse en el vial a una temperatura inferior a 25 °C durante
4 horas. La suspensión debe inyectarse lentamente en el glúteo o el deltoides, en una única administración (la dosis no debe dividirse). Se debe tener cuidado y evitar inyectarla por error en un vaso sanguíneo. Se deben rotar
los lugares de inyección entre ambos glúteos o deltoides. La aguja recomendada para la administración en el glúteo es de 38 mm (1,5 pulgadas), aguja hipodérmica de seguridad de calibre 22. Para pacientes obesos (índice de
masa corporal > 28 kg/m2) se debe emplear una aguja hipodérmica de seguridad de 50 mm (2 pulgadas) de calibre 21. La aguja recomendada para la administración en el deltoides es una aguja hipodérmica de seguridad de
25 mm (1 pulgada) de calibre 23. Para pacientes obesos se debe emplear una aguja hipodérmica de seguridad de 38 mm (1,5 pulgadas) de calibre 22 (ver sección 6.6). Los viales con el polvo y el disolvente son de un solo uso.
Para consultar las instrucciones de reconstitución del medicamento antes de la administración, ver sección 6.6. 4.3 Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sec‑
ción 6.1. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. La mejoría clínica del paciente durante el tratamiento antipsicótico puede tardar desde varios días a algunas semanas. Los pacientes deben estar estre‑
chamente controlados durante este periodo. Tendencias suicidas. La aparición de comportamiento suicida es inherente a las enfermedades psicóticas y en algunos casos se han notificado al poco tiempo del inicio o el cambio
de tratamiento antipsicótico, incluyendo el tratamiento con aripiprazol (ver sección 4.8). El tratamiento con antipsicóticos en pacientes de alto riesgo debe ir acompañado de una estrecha supervisión. Trastornos cardiovasculares.
Abilify Maintena debe ser empleado con precaución en pacientes que presentan enfermedad cardiovascular conocida (antecedentes de infarto de miocardio o enfermedad isquémica cardiaca, fallo cardíaco, o anomalías de la
conducción), enfermedad cerebrovascular, enfermedades que pueden predisponer a la hipotensión (deshidratación, hipovolemia, y tratamiento con medicamentos antihipertensivos) o a la hipertensión, incluyendo hipertensión
acelerada o maligna. Se han notificado casos de tromboembolismo venoso (TEV) con medicamentos antipsicóticos. Dado que los pacientes tratados con antipsicóticos presentan a menudo factores de riesgo adquiridos para el
TEV, se deben identificar todos los posibles factores de riesgo de TEV antes y durante el tratamiento con Abilify Maintena, así como tomar las correspondientes medidas preventivas (ver sección 4.8). Prolongación del intervalo
QT. En estudios clínicos de tratamiento con aripiprazol oral, la incidencia de prolongación del intervalo QT fue comparable a placebo. Aripiprazol debe ser empleado con precaución en pacientes con antecedentes familiares de
prolongación del intervalo QT (ver sección 4.8). Discinesia tardía. En ensayos clínicos de hasta un año de duración, se han notificado casos poco frecuentes de discinesia durante el tratamiento con aripiprazol. Si aparecen signos
y síntomas de discinesia tardía en un paciente tratado con Abilify Maintena, se debe considerar una reducción de dosis o la interrupción del tratamiento (ver sección 4.8). Estos síntomas pueden empeorar temporalmente o in‑
cluso pueden manifestarse después de la interrupción del tratamiento. Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM). El SNM es un complejo de síntomas potencialmente mortal asociado al tratamiento con fármacos antipsicóticos. En
ensayos clínicos se han notificado casos raros de SNM durante el tratamiento con aripiprazol. Las manifestaciones clínicas del SNM son hipertermia, rigidez muscular, estado mental alterado y evidencia de inestabilidad autóno‑
ma (pulso o presión sanguínea irregular, taquicardia, diaforesis y disritmia cardíaca). Los signos adicionales pueden incluir una elevación de creatina fosfoquinasa, mioglobinuria (rabdomiólisis), e insuficiencia renal aguda.
También se han notificado elevaciones de la creatina fosfoquinasa y rabdomiólisis no necesariamente asociadas con el SNM. Si un paciente desarrolla signos y síntomas indicativos de SNM, o presenta fiebre alta inexplicable sin
manifestaciones clínicas adicionales de SNM, todos los medicamentos antipsicóticos, incluyendo aripiprazol, deben ser interrumpidos (ver sección 4.8). Convulsiones. En ensayos clínicos se han notificado casos poco frecuentes
de convulsiones durante el tratamiento con aripiprazol. Por lo tanto, se debe emplear aripiprazol con precaución en pacientes epilépticos o con historia de convulsiones (ver sección 4.8). Pacientes de edad avanzada con psicosis
relacionada con demencia. Aumento de mortalidad. En tres estudios controlados con placebo, con aripiprazol oral, en pacientes de edad avanzada con psicosis asociada a la enfermedad de Alzheimer (n = 938; media de edad:
82,4 años; rango: 56‑99 años), los pacientes tratados con aripiprazol tienen un mayor riesgo de muerte en comparación con placebo. La tasa de muerte en pacientes tratados con aripiprazol oral fue del 3,5% en comparación
con el 1,7% en el grupo placebo. Aunque las causas de muerte fueron variadas, la mayoría de las muertes parecieron ser de origen cardiovascular (ej. insuficiencia cardiaca, muerte súbita) o infecciosa (ej. neumonía) (ver sec‑
ción 4.8). Reacciones adversas cerebrovasculares. En los mismos estudios con aripiprazol oral, se notificaron reacciones adversas cerebrovasculares (ej. ictus, crisis isquémica transitoria), incluyendo fallecimiento (media de edad:
84 años; rango: 78‑88 años). En total en estos estudios, en un 1,3% de los pacientes tratados con aripiprazol oral se notificaron reacciones cerebrovasculares adversas en comparación con el 0,6% de los pacientes tratados
con placebo. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, en uno de estos ensayos, un estudio a dosis fijas, hubo una relación dosis respuesta significativa para las reacciones adversas cerebrovasculares,
en pacientes tratados con aripiprazol (ver sección 4.8). Abilify Maintena no está indicado para el tratamiento de pacientes con psicosis relacionada con demencia. Hiperglucemia y diabetes mellitus. En algunos casos se ha noti‑
ficado hiperglucemia extrema y asociada con cetoacidosis o coma hiperosmolar o muerte en pacientes tratados con medicamentos antipsicóticos atípicos, incluyendo aripiprazol. Entre los factores de riesgo que pueden predis‑
poner a los pacientes a padecer complicaciones graves se incluye la obesidad y los antecedentes familiares de diabetes. En los ensayos clínicos con aripiprazol, no hubo diferencias significativas en la tasa de incidencia de re‑
acciones adversas hiperglucémicas (incluyendo diabetes) o en los valores de glucemia alterados, en comparación con placebo. No se dispone de datos precisos del riesgo de reacciones adversas relacionadas con la
hiperglucemia en pacientes tratados con aripiprazol y con otros medicamentos antipsicóticos atípicos, que permitan establecer comparaciones directas. Los pacientes tratados con medicamentos antipsicóticos, incluyendo ari‑
piprazol, deben ser observados para detectar posibles signos y síntomas de hiperglucemia (como polidipsia, poliuria, polifagia y debilidad), y los pacientes con diabetes mellitus o con factores de riesgo de diabetes mellitus deben
ser controlados de forma regular, para detectar un posible empeoramiento del control de la glucosa (ver sección 4.8). Hipersensibilidad. Se pueden producir reacciones de hipersensibilidad con aripiprazol, caracterizadas por
síntomas alérgicos. Aumento de peso. El aumento de peso se suele dar en pacientes esquizofrénicos en tratamiento con antipsicóticos que se sabe causan aumento de peso, comorbilidades, estilo de vida poco saludable, y
puede conducir a complicaciones graves. El aumento de peso ha sido notificado después de la comercialización, en pacientes a los que se les ha prescrito aripiprazol oral. Cuando ha ocurrido, ha sido habitualmente en aquellos
pacientes con factores de riesgo significativos como antecedentes de diabetes, alteraciones tiroideas o adenoma pituitario. En estudios clínicos no se ha observado que aripiprazol haya inducido un aumento de peso clínicamen‑
te significativo (ver sección 4.8). Disfagia. La dismotilidad esofágica y la aspiración se han asociado al uso de medicamentos antipsicóticos, incluyendo aripiprazol. El aripiprazol debe utilizarse con precaución en pacientes con
riesgo de neumonía por aspiración. Adicción patológica al juego. Se han notificado informes postcomercialización de adicción patológica al juego en pacientes tratados con aripiprazol oral, independientemente de si estos pa‑
cientes tenían antecedentes previos de adicción al juego o no. El riesgo puede ser mayor en pacientes con antecedentes de adicción al juego y por este motivo deben ser controlados cuidadosamente (ver sección 4.8). 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. No se han realizado estudios de interacciones con Abilify Maintena. La siguiente información fue obtenida a partir de estudios con aripiprazol oral. Dado
su antagonismo al receptor α1 adrenérgico, aripiprazol tiene la capacidad de aumentar el efecto de ciertos medicamentos antihipertensivos. Dados los efectos primarios del aripiprazol sobre el SNC, se debe tener precaución al
administrar aripiprazol en combinación con alcohol u otros medicamentos del SNC con efectos adversos que se solapan, como la sedación (ver sección 4.8). Se debe tener precaución cuando se administre de forma concomi‑
tante aripiprazol con otros medicamentos que produzcan prolongación del intervalo QT o trastornos electrolíticos. Interacción de otros medicamentos con Abilify Maintena. Aripiprazol se metaboliza por múltiples vías, involucran‑
do las enzimas CYP2D6 y CYP3A4 pero no la enzima CYP1A. Por lo tanto, no es necesario un ajuste de dosis en fumadores. Quinidina y otros inhibidores potentes de la CYP2D6. En un estudio clínico de aripiprazol oral en suje‑
tos sanos, un inhibidor potente de la CYP2D6 (quinidina) aumentó el AUC en un 107%, mientras que no produjo cambios en la Cmax. El AUC y la Cmax del dehidroaripiprazol, el metabolito activo, disminuyeron en un 32% y 47%,
respectivamente. Es esperable que otros inhibidores potentes de la CYP2D6, como la fluoxetina y la paroxetina, tengan efectos similares y por lo tanto se debe aplicar una reducción de dosis considerando dichas disminuciones
(ver sección 4.2). Ketoconazol y otros inhibidores potentes de la CYP3A4. En un estudio clínico de aripiprazol oral en sujetos sanos, un inhibidor potente de la CYP3A4 (ketoconazol) elevó el AUC del aripiprazol y la Cmax en un
63% y 37%, respectivamente; y aumentó el AUC y la Cmax del dehidroaripiprazol en un 77% y 43%, respectivamente. En metabolizadores lentos de la CYP2D6, el empleo concomitante de inhibidores potentes de la CYP3A4
puede dar lugar a concentraciones plasmáticas más altas de aripiprazol, en comparación con los metabolizadores rápidos de la CYP2D6 (ver sección 4.2). Cuando se considere la administración concomitante de ketoconazol u
otros inhibidores potentes de la CYP3A4 con aripiprazol, los posibles beneficios deberán ser mayores que los posibles riesgos para el paciente. Cabe esperar que otros inhibidores potentes de la CYP3A4, como itraconazol y los
inhibidores de la proteasa VIH, tengan efectos similares y, por lo tanto, se debe aplicar una reducción de dosis acorde con los datos anteriores (ver sección 4.2). Cuando se interrumpe el inhibidor de la CYP2D6 o la CYP3A4, se
debe aumentar la dosis de Abilify Maintena a la dosis previa al inicio del tratamiento concomitante. Cuando se emplean inhibidores débiles de la CYP3A4 (ej. diltiazem) o de la CYP2D6 (ej. escitalopram) de forma concomitante
con este medicamento, es esperable que se produzcan pequeños aumentos de la concentración plasmática de aripiprazol. Carbamezapina y otros inductores de la CYP3A4. Después de la administración concomitante de car‑
bamezapina, un inductor potente de la CYP3A4, y aripiprazol oral, a pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, las medias geométricas de la Cmax y el AUC para aripiprazol fueron un 68% y 73% más bajos respec‑
tivamente, en comparación con la administración de aripiprazol oral (30 mg) en monoterapia. Asimismo, las medias geométricas de la Cmax y el AUC para el dehidroaripiprazol, después de la administración concomitante de
carbamazepina, fueron un 69% y 71% más bajos respectivamente, que los obtenidos después del tratamiento con aripiprazol oral en monoterapia. Cabe esperar que la administración concomitante de Abilify Maintena y otros
inductores de la CYP3A4 (como rifampicina, rifabutina, fenitoína, fenobarbital, primidona, efavirenz, nevirapina y la hierba de San Juan) tengan efectos similares. Se debe evitar el empleo concomitante de inductores de la CYP3A4
con Abilify Maintena, debido a que los niveles de aripiprazol en sangre disminuyen y pueden caer por debajo de los niveles efectivos. Valproato y litio. La administración de valproato o litio de forma concomitante con aripiprazol,
no produjo cambios clínicamente significativos en las concentraciones de aripiprazol, y por lo tanto no es necesario ajustar la dosis cuando se administra valproato o litio con Abilify Maintena. Interacción de Abilify Maintena con
otros medicamentos. En estudios clínicos, dosis orales de 10‑30 mg/día de aripiprazol no tuvieron efectos significativos sobre el metabolismo de los sustratos de la CYP2D6 (índice dextrometorfano/3‑metoximorfinan) 2C9
(warfarina), 2C19 (omeprazol) y 3A4 (dextrometorfano). Además, aripiprazol y dehidroaripiprazol no parecen modificar el metabolismo mediado por la CYP1A2, según estudios in vitro. Por lo tanto, es poco probable que Abilify
Maintena cause interacciones medicamentosas clínicamente importantes mediadas por estas enzimas. La administración de aripiprazol de forma concomitante con lamotrigina, dextrometorfano, warfarina, omeprazol, escitalo‑
pram o venlafaxina, no produjo cambios clínicamente significativos en la concentración de estos medicamentos. Por lo tanto, no es necesario ajustar la dosis de estos medicamentos cuando se administran concomitantemente
con Abilify Maintena. Síndrome serotoninérgico. Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico en pacientes en tratamiento con aripiprazol, se pueden producir signos y síntomas de esta alteración especialmente con el
empleo concomitante con otros medicamentos serotoninérgicos, como ISRS/ISRN o con medicamentos que se sabe que aumentan la concentración de aripiprazol (ver sección 4.8). 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia.
Embarazo. No hay estudios bien controlados y adecuados con aripiprazol en mujeres embarazadas. Aunque se han notificado anomalías congénitas, no se ha podido establecer una relación causal con aripiprazol. Los estudios
realizados en animales, no pudieron excluir el potencial de toxicidad en el desarrollo (ver sección 5.3). Se aconseja a las pacientes notificar a sus médicos si están embarazadas o tienen intención de quedarse embarazadas
durante el tratamiento con Abilify Maintena. Debido a la insuficiente información de seguridad en humanos y los problemas identificados en estudios de reproducción animal, este medicamento no debe utilizarse en el embarazo,
a menos que el beneficio esperado justifique claramente el riesgo potencial para el feto. Los prescriptores deben ser conscientes de las propiedades de la acción prolongada de Abilify Maintena. Los recién nacidos expuestos a
antipsicóticos (incluyendo aripiprazol) durante el tercer trimestre del embarazo, corren el riesgo de sufrir reacciones adversas entre las que se incluyen síntomas extrapiramidales y/o síndrome de abstinencia, que pueden variar
en gravedad y duración después del nacimiento. Se han notificado casos de síntomas de agitación, hipertonía, hipotonía, temblor, somnolencia, dificultad respiratoria o trastornos alimentarios. Por lo tanto, los recién nacidos
deben estar cuidadosamente controlados (ver sección 4.8). Lactancia. Aripiprazol se excreta en la leche materna. Se debe tomar la decisión de interrumpir la lactancia o de interrumpir/abstenerse del tratamiento con Abilify
Maintena, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la mujer. Fertilidad. Aripiprazol no afectó a la fertilidad, según los datos de estudios de toxicidad reproductiva. 4.7 Efectos
sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. La influencia de Abilify Maintena sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es pequeña o moderada, debido a sus posibles efectos sobre el sistema ner‑
vioso o visual, como sedación, somnolencia, síncope, visión borrosa (ver sección 4.8). Por lo tanto, se debe aconsejar a los pacientes no conducir o manejar máquinas hasta que se conozca la susceptibilidad individual a este
medicamento. 4.8 Reacciones adversas. Resumen del perfil de seguridad. Las reacciones adversas medicamentosas (RAM) observadas con mayor frecuencia, notificadas en ≥ 5% de los pacientes, en dos estudios clínicos
controlados, doble ciego, con Abilify Maintena fueron: aumento de peso (9,0%), acatisia (7,9%), insomnio (5,8%) y dolor en el lugar de la inyección (5,1%). Tabla de reacciones adversas. La incidencia de reacciones adversas
medicamentosas (RAM) asociadas con el tratamiento con aripiprazol aparecen en la tabla siguiente. Esta tabla está basada en acontecimientos adversos notificados durante los ensayos clínicos y/o la utilización postcomerciali‑
zación. Todas las RAM están incluidas según el sistema de clasificación de órganos, frecuencias: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000),
muy raras (<1/10.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Dentro de cada grupo de frecuencias, las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad. La frecuen‑
cia de las reacciones adversas notificadas durante el uso después de la comercialización no puede ser determinada ya que se derivan de notificaciones espontáneas. Por lo tanto, la frecuencia de estos efectos adversos se ca‑
lifica como “no conocida”. Trastornos de la sangre y del sistema linfático. Poco frecuentes: Neutropenia; Anemia; Trombocitopenia; Recuento disminuido de neutrófilos; Recuento disminuido de glóbulos blancos. Frecuencia no
conocida: Leucopenia. Trastornos del sistema inmunológico. Poco frecuentes: Hipersensibilidad. Frecuencia no conocida: Reacción alérgica (ej. reacción anafiláctica, angioedema, incluyendo inflamación de la lengua, edema de
la lengua, edema del rostro, prurito o urticaria). Trastornos endocrinos. Poco frecuentes: Prolactina disminuida en sangre. Frecuencia no conocida: Coma diabético hiperosmolar; Cetoacidosis diabética. Trastornos del metabolis‑
mo y de la nutrición. Frecuentes: Peso aumentado; Diabetes mellitus; Peso disminuido. Poco frecuentes: Hiperglucemia; Hipercolesterolemia; Hiperinsulinemia; Hiperlipidemia; Hipertrigliceridemia; Trastorno del apetito. Frecuen‑
cia no conocida: Anorexia; Hiponatremia. Trastornos psiquiátricos. Frecuentes: Agitación; Ansiedad; Inquietud; Insomnio. Poco frecuentes: Ideación suicida; Trastorno psicótico; Alucinación; Trastorno delirante; Hipersexualidad;
Reacción de pánico; Depresión; Labilidad afectiva; Apatía; Disforia; Trastorno del sueño; Bruxismo; Libido disminuida; Alteración del humor. Frecuencia no conocida: Suicidio consumado; Intento de suicidio; Juego patológico;
Nerviosismo. Trastornos del sistema nervioso. Frecuentes: Trastorno extrapiramidal; Acatisia; Temblor; Discinesia: Sedación; Somnolencia; Mareo; Cefalea. Poco frecuentes: Distonia; Discinesia tardía; Parkinsonismo; Trastorno
del movimiento; Hiperactividad psicomotora; Síndrome de piernas inquietas; Rigidez en rueda dentada; Hipertonía; Bradicinesia; Babeo; Disgeusia; Parosmia. Frecuencia no conocida: Síndrome neuroléptico maligno; Convulsión
del gran mal; Síndrome serotoninérgico; Trastornos del habla. Trastornos oculares. Poco frecuentes: Crisis oculogira; Visión borrosa, Dolor ocular. Trastornos cardíacos. Poco frecuentes: Extrasístoles ventriculares; Bradicardia;
Taquicardia; Disminución de la amplitud de la onda T en el electrocardiograma; Electrocardiograma anormal; Inversión de la onda T del electrocardiograma. Frecuencia no conocida: Muerte súbita inexplicable; Parada cardiaca;
Torsades de pointes; Arritmia ventricular; Prolongación del intervalo QT. Trastornos vasculares. Poco frecuentes: Hipertensión; Hipotensión ortostática; Presión arterial aumentada. Frecuencia no conocida: Síncope; Tromboembo‑
lismo venoso (incluyendo embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda). Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos. Poco frecuentes: Tos. Frecuencia no conocida: Espasmo orofaríngeo; Laringoespasmo; Neumonía
por aspiración. Trastornos gastrointestinales. Frecuentes: Boca seca. Poco frecuentes: Enfermedad por reflujo gastroesofágico; Dispepsia; Vómitos; Diarrea; Náuseas; Dolor abdominal superior; Molestia abdominal; Estreñimien‑
to; Movimientos intestinales frecuentes; Hipersecreción salival. Frecuencia no conocida: Pancreatitis; Disfagia. Trastornos hepatobiliares. Poco frecuentes: Prueba anormal de función hepática; Enzimas hepáticos aumentados;
Alanina aminotransferasa elevada; Gamma glutamil transferasa elevada; Bilirrubina elevada en sangre; Aspartato aminotransferasa elevada. Frecuencia no conocida: Insuficiencia hepática; Ictericia; Hepatitis; Fosfatasa alcalina
elevada. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Poco frecuentes: Alopecia; Acné; Rosácea; Eczema; Induración de la piel. Frecuencia no conocida: Erupción; Reacción de fotosensibilidad; Hiperhidrosis. Trastornos muscu‑
loesqueléticos y del tejido conjuntivo. Frecuentes: Rigidez musculoesquelética. Poco frecuentes: Rigidez muscular; Espasmos musculares; Sacudidas musculares; Tirantez muscular; Mialgia; Dolor en una extremidad; Artralgia;
Dolor de espalda; Limitación de la movilidad de la articulación; Rigidez de nuca; Trismo. Frecuencia no conocida: Rabdomiolisis. Trastornos renales y urinarios. Poco frecuentes: Nefrolitiasis; Glucosuria. Frecuencia no conocida:
Retención urinaria; Incontinencia urinaria. Embarazo, puerperio y enfermedades perinatales. Frecuencia no conocida: Síndrome de abstinencia de fármacos en neonatos (ver sección 4.6). Trastornos del aparato reproductor y de
la mama. Frecuentes: Disfunción eréctil. Poco frecuentes: Galactorrea; Ginecomastia; Dolor mamario a la palpación; Sequedad vulvovaginal. Frecuencia no conocida: Priapismo. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de
administración. Frecuentes: Dolor en la zona de inyección; Induración de la zona de inyección; Fatiga. Poco frecuentes: Pirexia; Astenia; Alteración de la marcha; Malestar torácico; Reacción en la zona de inyección; Eritema en
la zona de inyección; Hinchazón en la zona de inyección; Molestia en la zona de inyección; Prurito en la zona de inyección; Sed; Lentitud de movimiento. Frecuencia no conocida: Alteración de la regulación de la temperatura (ej.
hipotermia, pirexia); Dolor torácico; Edema periférico. Exploraciones complementarias. Frecuentes: Creatinfosfoquinasa en sangre elevada. Poco frecuentes: Glucosa elevada en sangre; Glucosa disminuida en sangre; Hemoglo‑
bina glicosilada aumentada; Perímetro abdominal aumentado; Colesterol disminuido en sangre; Triglicéridos disminuidos en sangre. Frecuencia no conocida: Fluctuación de la glucosa en sangre. Descripción de reacciones ad‑
versas seleccionadas. Reacciones en el lugar de la inyección. Durante las fases controladas de doble ciego de ambos estudios, se observaron reacciones en el lugar de la inyección; que en general fueron de gravedad leve a
moderada y se resolvieron con el tiempo. El dolor en el lugar de la inyección (incidencia 5,1%) tiene una media de aparición en el día 2 después de la inyección y una mediana de duración de 4 días. En un estudio abierto que
comparaba la biodisponibilidad de Abilify Maintena inyectado en el glúteo o el deltoides, las reacciones relacionadas con el lugar de la inyección fueron ligeramente más frecuentes en el deltoides. La mayoría fueron leves y
mejoraron en las inyecciones posteriores. Cuando se compara con los estudios en los que Abilify Maintena se inyecta en el glúteo, la reaparición del dolor en el lugar de la inyección es más frecuente en el deltoides. Leucopenia.
Se ha notificado neutropenia en los ensayos clínicos con Abilify Maintena que generalmente se inicia alrededor del día 16 después de la primera inyección, y dura una media de 18 días. Síntomas extrapiramidales (SEP). En
estudios en pacientes estables con esquizofrenia, Abilify Maintena se asoció con una frecuencia más alta de SEP (18,4%) en comparación con el tratamiento oral con aripiprazol (11,7%). La acatisia fue el síntoma observado con
mayor frecuencia (8,2%), generalmente se inicia alrededor del día 10 después de la primera inyección, y dura una mediana de 56 días. Los sujetos con acatisia se suelen tratar con medicamentos anticolinérgicos, principalmen‑
te mesilato de benzatropina y trihexifenidilo; y con menor frecuencia, con medicamentos como propranolol y benzodiacepinas (clonazepam y diazepam), para controlar la acatisia. El parkinsonismo fue el siguiente acontecimien‑
to observado con mayor frecuencia (6,9% en el grupo tratado con Abilify Maintena, 4,5% en el grupo tratado con comprimidos orales de 10‑30 mg de aripiprazol y 3,0% en el grupo placebo, respectivamente). Distonía. Efecto
de clase: En individuos susceptibles y durante los primeros días del tratamiento pueden producirse síntomas de distonía, contracciones anormales prolongadas de los músculos. Entre los síntomas de distonía se incluyen: espas‑
mo de los músculos del cuello, progresando a veces a contracción de la garganta, dificultad para la deglución, dificultad para respirar, y/o protrusión de la lengua. Aunque estos síntomas pueden ocurrir a dosis bajas, ocurren
con mayor frecuencia y son más graves, en los tratamientos con medicamentos antipsicóticos de primera generación de alta potencia, y a dosis más altas. Se ha observado un riesgo elevado de distonía aguda en los varones y
en grupos de menor edad. Peso. Durante la fase doble ciego, con control activo del estudio de 38 semanas, la incidencia de aumento de peso ≥ 7% desde el inicio, hasta la última visita, fue del 9,5% en el grupo de Abilify
Maintena y del 11,7% en el grupo tratado con comprimidos orales de 10‑30 mg de aripiprazol. La incidencia de pérdida de peso ≥ 7% desde el inicio hasta la última visita fue del 10,2% en el grupo de Abilify Maintena y del
4,5% en el grupo tratado con comprimidos orales de 10‑30 mg de aripiprazol. Durante la fase doble ciego, controlada con placebo, del estudio de 52 semanas, la incidencia de aumento de peso ≥ 7% desde el inicio hasta la
última visita fue del 6,4% en el grupo de Abilify Maintena y del 5,2% en el grupo placebo. La incidencia de pérdida de peso ≥ 7% desde el inicio hasta la última visita fue del 6,4% en el grupo de Abilify Maintena y del 6,7% en
el grupo placebo. Durante el tratamiento a doble ciego, el cambio medio en el peso corporal desde el inicio hasta la última visita fue de ‑0,2 kg en el grupo de Abilify Maintena y ‑0,4 kg en el grupo placebo (p = 0,812). Prolac‑
tina. En la fase doble ciego, con control activo, del estudio de 38 semanas, desde el inicio hasta la última visita, hubo una disminución media en los niveles de prolactina en el grupo de Abilify Maintena (‑0,33 ng/ml) comparado
con una elevación media en el grupo tratado con comprimidos orales de 10‑30 mg de aripiprazol (0,79 n/ml; p < 0,01). La incidencia de pacientes tratados con Abilify Maintena, con niveles de prolactina > 1 vez el nivel tope
del rango normal (ULN) en cualquier evaluación, fue del 5,4%; en comparación con el 3,5% de los pacientes tratados con comprimidos orales de 10‑30 mg de aripiprazol. Los pacientes,hombres en general, presentaron una
incidencia más alta que las pacientes mujeres en cada grupo de tratamiento. En la fase de doble ciego controlado con placebo del estudio de 52 semanas, desde el inicio hasta la última visita, hubo una disminución media en
los niveles de prolactina en el grupo con Abilify Maintena (‑0,38 ng/ml) en comparación con una elevación media en el grupo con placebo (1,67 ng/ml). La incidencia de los pacientes tratados con Abilify Maintena, con niveles
de prolactina > 1 vez el nivel tope del rango normal (ULN), fue del 1,9%; en comparación con el 7,1% en los pacientes con placebo. Notificación de sospechas de reacciones adversas. Es importante notificar sospechas de re‑
acciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones
adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es. 4.9 Sobredosis. No se notificaron casos de reacciones adversas asociadas con sobredosis en estudios
clínicos con Abilify Maintena. Se debe tener cuidado de no inyectar este medicamento por error en un vaso sanguíneo. Después de cualquier administración intravenosa involuntaria/accidental de una sobredosis confirmada o
sospechada, es necesario un control estrecho del paciente y, si surge cualquier signo o síntoma potencialmente grave, es necesario realizar una monitorización que incluirá la realización de un electrocardiograma de forma
continuada. La supervisión médica y la monitorización deben continuarse hasta que el paciente se recupere. Una simulación de descarga rápida demostró que la media esperada de la concentración de aripiprazol, alcanza un
pico de 4500 ng/ml o aproximadamente 9 veces el rango terapéutico superior. En el caso de descarga rápida de la dosis, se espera que las concentraciones de aripiprazol disminuyan rápidamente al límite superior de la venta‑
na terapéutica, después de alrededor de 3 días. El día 7, la mediana de las concentraciones de aripiprazol disminuye aún más hasta alcanzar concentraciones similares a las que se alcanzan después de la administración de una
dosis IM sin descarga rápida. Mientras las sobredosis son menos probables con medicamentos parenterales que con medicamentos orales, a continuación se muestra información relativa a sobredosis con aripiprazol oral. Signos
y síntomas. En estudios clínicos y experiencias post comercialización, se identificaron sobredosis agudas accidentales o intencionadas con aripiprazol sólo, en pacientes adultos, y a dosis estimadas, según notificación, de hasta
1.260 mg (41 veces mayor que la dosis diaria más alta recomendada para aripiprazol) sin que se produjeran fallecimientos. Los signos y síntomas de potencial importancia clínica observados incluyeron: letargia, elevación de la
presión sanguínea, somnolencia, taquicardia, náuseas, vómitos y diarrea. Además, se han recibido notificaciones de sobredosis accidental con aripiprazol sólo (hasta 195 mg) en niños, sin que se produjera ningún desenlace
mortal. Los signos y síntomas médicos potencialmente graves notificados incluyeron: somnolencia, pérdida transitoria del conocimiento y síntomas extrapiramidales. Manejo de la sobredosis. El tratamiento de la sobredosis debe
concentrarse en una terapia de soporte, manteniendo una vía aérea adecuada, oxigenación y ventilación, y tratamiento sintomático. Se debe considerar la posibilidad de que haya múltiples medicamentos implicados. A continua‑
ción, se debe empezar de forma inmediata la monitorización cardiovascular y realizar una monitorización electrocardiográfica contínua para detectar posibles arritmias. Después de una sobredosis con aripiprazol, sospechada o
confirmada, se debe seguir una estrecha monitorización y supervisión médica hasta la recuperación del paciente. Hemodiálisis. Aunque no hay información sobre los efectos de la hemodiálisis para tratar una sobredosis de
aripiprazol, es improbable que sea útil para dicho tratamiento, dado que aripiprazol presenta una amplia unión a proteínas plasmáticas. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. Ver Ficha Técnica completa. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Polvo. Carmelosa sódica. Manitol. Fosfato deshidrogenado de sodio monohidrato. Hidróxido de sodio. Disolvente. Agua para preparaciones inyectables. 6.2 Incompatibilidades. No pro‑
cede. 6.3 Periodo de validez. 3 años. Después de la reconstitución: Se ha demostrado estabilidad química y física durante 4 horas a 25 °C. Desde el punto de vista microbiológico, a menos que el método para abrir/reconsti‑
tuir descarte el riesgo de contaminación microbiana, el producto debe emplearse de inmediato. Si no se utiliza de inmediato, el tiempo y las condiciones de conservación para utilizarlo son responsabilidad del usuario. Agitar el
vial vigorosamente durante al menos 60 segundos para garantizar la resuspensión antes de la inyección. No conserve la suspensión reconstituida en la jeringa. 6.4 Precauciones especiales de conservación. No congelar.
Para las condiciones de conservación tras la reconstitución del medicamento, ver sección 6.3. 6.5 Naturaleza y contenido del envase. Polvo 300 mg (Abilify Maintena 300 mg) o 400 mg (Abilify Maintena 400 mg):. Vial de
vidrio tipo I, con tapón de caucho laminado y sellado con una tapa de aluminio tipo “flip‑off”. Disolvente:. Vial de 2 ml de vidrio tipo I con tapón de caucho laminado y sellado con una tapa de aluminio tipo “flip‑off”. Envase indi‑
vidual. Cada envase individual contiene un vial con polvo, un vial de 2 ml con disolvente, una jeringa de 3 ml con luer‑lock con una aguja hipodérmica de seguridad ya colocada, de 38 mm (1,5 pulgadas), calibre 21, con un
dispositivo de protección de la aguja, una jeringa desechable de 3 ml con punta luer‑lock, un adaptador de vial, y tres agujas hipodérmicas de seguridad: una de 25 mm (1 pulgada) y calibre 23, una de 38 mm (1,5 pulgadas) y
calibre 22, y una de 50 mm (2 pulgadas) y calibre 21. Envase múltiple. Lote de 3 envases individuales. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación
y otras manipulaciones. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. Paso 1: Preparación antes de reconstituir el
polvo. Saque todos los componentes del envase y confirme que están todos los que se indican en la siguiente lista: ‑ Prospecto de Abilify Maintena e instrucciones para profesionales sanitarios. ‑ Vial con polvo. ‑ Vial con 2 ml
de disolvente. Importante: el vial con el disolvente contiene una cantidad adicional de disolvente. ‑ Una jeringa luer‑lock de 3 ml con aguja hipodérmica de seguridad de 38 mm (1,5 pulgadas) calibre 21, ya colocada, con un
dispositivo de protección para la aguja. ‑ Una jeringa desechable con punta luer‑lock de 3 ml. ‑ Un adaptador del vial. ‑ Una aguja hipodérmica de seguridad de 25 mm (1 pulgada) calibre 23 con dispositivo de protección para
la aguja. ‑ Una aguja hipodérmica de seguridad de 38 mm (1,5 pulgadas) calibre 22 con dispositivo de protección para la aguja. ‑ Una aguja hipodérmica de seguridad de 50 mm (2 pulgadas) calibre 21 con dispositivo de pro‑
tección para la aguja. ‑ Instrucciones para la aguja y la jeringa. Paso 2: Reconstitución del polvo. a) Quite la tapa del vial con polvo y la del vial con disolvente y limpie el tapón de ambos viales con un hisopo estéril impregnado
en alcohol. b) Utilizando la jeringa con la aguja ya colocada, extraiga el volumen de disolvente predeterminado del vial correspondiente, volcando el disolvente hacia la jeringa. Vial de 300 mg (Abilify Maintena 300 mg): Añada
1,5 ml de disolvente para reconstituir el polvo. Vial de 400 mg (Abilify Maintena 400 mg): Añada 1,9 ml de disolvente para reconstituir el polvo. Quedará una pequeña cantidad de disolvente residual en el vial después de la ex‑
tracción. Cualquier exceso debe ser eliminado. c) Inyecte lentamente el disolvente en el vial que contiene el polvo. d) Saque el aire para igualar la presión en el vial tirando del émbolo levemente hacia atrás. e) Posteriormente,
saque la jeringa del vial. Proceda a encajar el dispositivo de seguridad de la aguja utilizando la técnica de una mano. Presione suavemente la funda contra una superficie plana hasta que la aguja quede encajada firmemente en
la funda de protección de la aguja. Compruebe visualmente que la aguja ha encajado perfectamente en la funda de protección de la aguja y deseche la jeringa. f) Agite el vial vigorosamente durante 30 segundos hasta que la
suspensión se vea uniforme. g) Inspeccione visualmente la suspensión reconstituida por si hubiera partículas y decoloración antes de la administración. El medicamento reconstituido es una suspensión líquida de color blanco o
blanquecino. No utilice la suspensión reconstituida si contiene partículas o presenta decoloración. h) Si no se administra la inyección inmediatamente después de la reconstitución, puede mantener el vial hasta 4 horas a una
temperatura inferior a 25 °C y agitarlo vigorosamente, durante al menos 60 segundos, para garantizar la resuspensión antes de inyectarla. i) No conserve la suspensión reconstituida en la jeringa. Paso 3: Preparación antes de
la inyección. a) Retire la cubierta del envase protector del adaptador del vial, pero no extraiga el adaptador del vial del envase protector. b) Sujete el envase protector del adaptador del vial, y fije la jeringa luer‑lock insertándola
en el adaptador del vial y girándola a continuación. c) Emplee la jeringa luer‑lock para extraer el adaptador del vial del envase protector y deseche el envase protector del adaptador del vial. No toque la punta del adaptador del
vial en ningún momento. d) Determine el volumen recomendado para la inyección. Abilify Maintena vial de 300 mg (Dosis/ Volumen a inyectar): 300 mg/ 1,5 ml; 200 mg/1,0 ml; 160 mg/ 0,8 ml. Abilify Maintena vial de 400 mg
(Dosis/ Volumen a inyectar): 400 mg/ 2,0 ml; 300 mg/1,5 ml; 200 mg/1,0 ml; 160 mg/0,8 ml. e) Limpie la tapa del vial con la suspensión reconstituida con un hisopo estéril impregnado en alcohol. f) Coloque y sujete el vial con
la suspensión reconstituida sobre una superficie dura. Encaje el adaptador del vial sujetando la parte externa del adaptador del vial y empujando la punta del adaptador del vial firmemente, a través del tapón de caucho, hasta
que encaje en su lugar. g) Extraiga lentamente el volumen recomendado del vial con la jeringa luer‑lock para poder inyectarlo. En el vial quedará una pequeña cantidad, un exceso de la suspensión. Paso 4: Procedimiento de
inyección. a) Saque la jeringa luer‑lock que contiene el volumen recomendado de la suspensión reconstituida de Abilify Maintena del vial. b) Seleccione una de las agujas hipodérmicas de seguridad descritas a continuación, en
función del lugar de inyección y del peso del paciente, y una la aguja hipodérmica a la jeringa luer‑lock que contiene la suspensión para inyectar. Asegúrese de que la aguja hipodérmica está firmemente unida al dispositivo
protector de la aguja, presionando y girando en el sentido de las agujas del reloj, luego retire la cubierta de la aguja inmediatamente. Tipo morfológico: No obesos. Lugar de la inyección: Deltoides. Tamaño de la aguja: 25 mm
(1 pulgada) calibre 23. Lugar de la inyección: Glúteo. Tamaño de la aguja: 38 mm (1,5 pulgadas) calibre 22. Tipo morfológico: Obesos. Lugar de la inyección: Deltoides. Tamaño de la aguja: 38 mm (1,5 pulgadas) calibre 22.
Lugar de la inyección: Glúteo. Tamaño de la aguja: 50 mm (2 pulgadas) calibre 21. c) Inyecte lentamente el volumen recomendado mediante una inyección intramuscular de una única dosis en el glúteo o el deltoides. No masa‑
jee el sitio de la inyección. Se debe tener cuidado y evitar inyectarla por error en un vaso sanguíneo. No inyecte en zonas con signos de inflamación, piel dañada, hinchazón y/o hematomas. Sólo para inyección profunda en el
glúteo o el deltoides. Recuerde rotar los sitios de inyección en ambos glúteos. Busque signos o síntomas de administración intravenosa involuntaria. Paso 5: Procedimientos después de la inyección. a) Encaje el dispositivo de
seguridad de la aguja como se describe en el Paso 2 e). Deseche los viales, adaptador, agujas y jeringa, de forma adecuada, después de la inyección. Los viales con polvo y disolvente son para un solo uso. 7. TITULAR DE LA
AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Gallions, Wexham Springs, Framewood Road,. Wexham, SL3 6PJ ‑ Reino Unido. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN.
Abilify Maintena vial de 300 mg: EU/1/13/882/001; EU/1/13/882/003. Abilify Maintena vial de 400 mg: EU/1/13/882/002; EU/1/13/882/004. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Fecha de la primera autorización: 15/noviembre/2013. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. 04/2015. 11. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Medicamento sujeto a prescripción médica.
12. CONDICIONES DE PRESTACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Medicamento de aportación reducida. 13. PRESENTACIONES Y PVP. Abilify Maintena 300 mg
polvo y disolvente para suspensión de liberación prolongada 1 vial + 1 vial de disolvente PVP IVA 315,49 €. Abilify Maintena 400 mg polvo y disolvente para suspensión de liberación prolongada 1 vial + 1 vial de disolvente PVP
IVA 315,49 €. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu.
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y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 8, Número 2.
Dignificando una terapia electroconvulsiva basada en la evidencia
ORIGINALES
Los costos y consumo de recursos sanitarios asociados a episodios
maníacos en la práctica clínica diaria: el estudio MANACOR
Desarrollo profesional en investigación traslacional en
neurociencias y salud mental: educación y formación dentro del
Centro de Investigación Biomédica en Red en Salud Mental
Utilidad clínica e implicaciones económicas de la terapia
electroconvulsiva de continuación/mantenimiento en un hospital
público del Sistema Nacional de Salud español: serie de casos
Eficacia de un programa de intervención familiar en la prevención
de hospitalización en pacientes esquizofrénicos. Un estudio
multicéntrico, controlado y aleatorizado en España
Ver cha técnica en página 2
Abril-Junio 2015
EDITORIAL
ORIGINAL BREVE
ψ
Variables reproductivas y uso de consulta ginecológica en pacientes
con trastorno delirante
ARTÍCULO ESPECIAL
ABRIL-JUNIO 2015 - VOLUMEN 8 - NUMERO 2
Efectos de los inductores antiepilépticos en la neuropsicofarmacología:
una cuestión ignorada. Parte I: Resumen para los clínicos de la
situación actual
AGENDA
Factor de impacto 2013: 1.044
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FICHA TÉCNICA O RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PRODUCTO
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Nemea 200 mg comprimidos.
Nemea puede producir agranulocitosis. Su uso debe limitarse a pacientes: • con esquizofrenia que no
respondan o no toleren el tratamiento con antipsicóticos, o con psicosis en enfermedad de Parkinson
cuando hayan fallado otros tratamientos (ver 4.1) • que inicialmente presenten valores normales de
leucocitos (recuento leucocitario ≥3.500/mm3 (3,5x109/L), y recuento absoluto de neutrófilos, ≥2.000/
mm3 (2,0x109/L)), y • a los que se les pueda realizar regularmente recuentos leucocitarios y recuentos
absolutos de neutrófilos como se indica a continuación: semanalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continúe el tratamiento.
Los controles han de continuar durante todo el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupción
completa del mismo. Los médicos prescriptores deben cumplir con todas las medidas de seguridad
establecidas. En cada visita debe recordarse al paciente en tratamiento con Nemea que contacte con
su médico de inmediato si empieza a desarrollar cualquier tipo de infección. Debe prestarse especial
atención a síntomas de tipo gripal tales como fiebre o dolor de garganta y a cualquier evidencia de infección que pueda ser indicativa de neutropenia. Nemea debe dispensarse bajo estricto control médico
de acuerdo con las recomendaciones oficiales. Miocarditis: El uso de Clozapina está asociado con
un aumento del riesgo de miocarditis, que en casos raros ha tenido un desenlace fatal. El aumento
del riesgo de miocarditis es mayor durante los 2 primeros meses de tratamiento. Raramente también
se han comunicado casos fatales de cardiomiopatía. Debe sospecharse la aparición de miocarditis o
cardiomiopatía en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo, especialmente en
los primeros dos meses de tratamiento y/o palpitaciones, arritmias, dolor torácico y otros signos y
síntomas de insuficiencia cardíaca (p.ej., fatiga sin causa aparente, disnea, taquipnea) o síntomas similares a los de infarto de miocardio. Si se sospecha la aparición de miocarditis o cardiomiopatía, el
tratamiento con Nemea debe interrumpirse rápidamente y remitir al paciente inmediatamente al cardiólogo. Los pacientes que presenten miocarditis o cardiomiopatía inducidas por Clozapina no deben ser
reexpuestos al fármaco.
2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido de Nemea 200 mg contiene 200 mg de
Clozapina. Excipientes: Cada comprimido de Nemea 200 mg contiene 259,52 mg de lactosa monohidrato. Para
consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Comprimido. Los comprimidos de Nemea 200 mg son comprimidos amarillos, ovalados, con marca “200” en un lado y ranura en el otro lado. 4.
DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Nemea está indicado en pacientes esquizofrénicos resistentes
a tratamiento y en pacientes esquizofrénicos que presenten reacciones adversas neurológicas graves y no tratables
con otros fármacos antipsicóticos, incluyendo los antipsicóticos atípicos. La resistencia al tratamiento se define como
la ausencia de mejoría clínica satisfactoria a pesar de haber utilizado como mínimo dos tratamientos diferentes con
antipsicóticos, incluyendo un antipsicótico atípico, a las dosis adecuadas y durante el tiempo adecuado. Nemea está
también indicado en trastornos psicóticos que aparecen en el curso de la enfermedad de Parkinson, en los casos en
los que haya fallado el tratamiento estándar. 4.2 Posología y forma de administración. La dosis debe ajustarse
individualmente. Para cada paciente debe utilizarse la dosis mínima eficaz. Para dosis no factibles con esta presentación, existen otras presentaciones disponibles de este medicamento. El inicio del tratamiento con Nemea se restringirá a aquellos pacientes con recuento leucocitario ≥3.500/mm3 (3,5x109/L) y un recuento absoluto de neutrófilos
≥2.000/mm3 (2,0x109/L) dentro de los límites normales estandarizados. Deberá ajustarse la dosis en pacientes que
reciban simultáneamente fármacos que presentan interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas con Nemea,
tales como benzodiazepinas o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ver sección 4.5 Interacción con
otros medicamentos y otras formas de interacción). Se recomiendan las dosis siguientes: Pacientes esquizofrénicos resistentes al tratamiento. Inicio del tratamiento. 12,5 mg una o dos veces el primer día, seguido de uno o
dos comprimidos de 25 mg el segundo día. Si se tolera bien, la dosis diaria puede entonces aumentarse lentamente
en incrementos de 25 mg a 50 mg con el fin de alcanzar una dosis de hasta 300 mg/día en 2 ó 3 semanas. A continuación, si es necesario, la dosis diaria puede aumentarse en incrementos de 50 mg a 100 mg cada media semana
o preferiblemente a intervalos semanales. Uso en pacientes de edad avanzada. Se recomienda iniciar el tratamiento a una dosis particularmente baja (12,5 mg administrados en una sola toma el primer día) y restringir los posteriores
incrementos de dosis a 25 mg/día. Uso en niños. No se ha establecido la seguridad ni la eficacia de Nemea en niños
menores de 16 años. No debe utilizarse en este grupo de edad hasta que se disponga de más datos. Rango de
dosis terapéutico. En la mayoría de los pacientes, puede esperarse eficacia antipsicótica con una dosis de 200 a
450 mg/día administrados en tomas divididas. La dosis total diaria puede ser fraccionada de forma no uniforme, administrándose la dosis mayor al acostarse. Para la dosis de mantenimiento, ver más adelante. Dosis máxima. Para
obtener el beneficio terapéutico óptimo, algunos pacientes pueden necesitar dosis superiores; en estos casos son
permisibles aumentos prudenciales (es decir, sin exceder los 100 mg) hasta una dosis máxima de 900 mg/día. Debe
tenerse en cuenta que, a dosis superiores a 450 mg/día, aumenta la posibilidad de que aparezcan reacciones adversas (en particular convulsiones). Dosis de mantenimiento. Después de alcanzar el beneficio terapéutico máximo,
muchos pacientes pueden mantenerse de modo efectivo con dosis inferiores. Por tanto, se recomienda un ajuste
descendente cauteloso. El tratamiento deberá mantenerse como mínimo 6 meses. Si la dosis diaria no excede de
200 mg, puede ser factible una única administración por la noche. Finalización del tratamiento. En caso de haber
decidido finalizar el tratamiento con Nemea, se recomienda una reducción gradual de la dosis durante un periodo de
1 a 2 semanas. Si es necesaria una interrupción brusca, se deberá vigilar estrechamente al paciente en relación a la
aparición de reacciones por retirada (ver sección 4.4 Advertencias y Precauciones especiales de empleo). Reinicio
del tratamiento. En pacientes en los que el intervalo desde la última dosis de Nemea exceda de 2 días, debe reiniciarse el tratamiento con 12,5 mg administrados una o dos veces el primer día. Si esta dosis es bien tolerada, es
posible ajustar la dosis al nivel terapéutico más rápidamente que lo recomendado para el tratamiento inicial. Sin
embargo, en aquellos pacientes que hubieran experimentado previamente un paro respiratorio o cardíaco con la
dosificación inicial (ver sección 4.4 Advertencias y Precauciones especiales de empleo) pero que después fueron
dosificados con éxito hasta una dosis terapéutica, el reajuste de dosis debe realizarse con extrema precaución.
Cambio de un tratamiento antipsicótico previo a Nemea. En general, se recomienda que Nemea no se utilice en
combinación con otros antipsicóticos. Cuando el tratamiento con Nemea va a instaurarse en un paciente que recibe
terapia antipsicótica oral, se recomienda retirar primero este tratamiento mediante reducción progresiva de la dosis.
Trastornos psicóticos que aparecen en el curso de la enfermedad de Parkinson, en los casos en los que haya
fallado el tratamiento estándar. La dosis inicial no debe superar los 12,5 mg/día, tomados por la noche. Posteriormente, la dosis se aumentará en incrementos de 12,5 mg, con un máximo de dos incrementos a la semana hasta un
máximo de 50 mg, dosis que no debe alcanzarse hasta el final de la segunda semana. La cantidad diaria total deberá tomarse en una única dosis, preferiblemente por la noche. La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 37,5
mg/día. En caso de que el tratamiento durante al menos una semana con una dosis de 50 mg no proporcionara una
respuesta terapéutica satisfactoria, la dosis puede aumentarse con cuidado mediante incrementos de 12,5 mg/semana. La dosis de 50 mg/día sólo deberá sobrepasarse en casos excepcionales y nunca debe excederse la dosis
máxima de 100 mg/día. Si aparece hipotensión ortostática, sedación intensa o confusión, deberán limitarse o retrasarse los aumentos de dosis. Durante las primeras semanas de tratamiento deberá controlarse la presión arterial.
Cuando los síntomas psicóticos hayan desaparecido completamente durante al menos dos semanas, es posible
aumentar la medicación antiparkinsoniana si así lo permite el estado motor del paciente. Si esto provoca la reaparición de los síntomas psicóticos, puede aumentarse la dosis de Nemea con incrementos de 12,5 mg/semana hasta
un máximo de 100 mg/día tomados en una o dos dosis (ver arriba). Finalización del tratamiento: se recomienda una
reducción gradual de la dosis, en fracciones de 12,5 mg durante un periodo de al menos una semana (preferiblemente dos semanas). El tratamiento ha de interrumpirse inmediatamente en caso de neutropenia o agranulocitosis, tal
como se indica en la sección 4.4 (Advertencias y precauciones especiales de empleo). En este caso, es esencial un
cuidadoso control psiquiátrico del paciente, ya que los síntomas pueden reaparecer rápidamente. 4.3 Contraindicaciones. • Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. • Pacientes a los que no se les pueda
realizar análisis sanguíneos periódicamente. •Antecedentes de granulocitopenia/agranulocitosis tóxica o idiosincrásica (con la excepción de granulocitopenia/agranulocitosis producida por quimioterapia previa). • Antecedentes de
agranulocitosis inducida por Clozapina. • Función alterada de la médula ósea. • Epilepsia no controlada. • Psicosis
alcohólica u otras psicosis tóxicas, intoxicación por fármacos, estados comatosos. • Colapso circulatorio y/o depresión del SNC de cualquier etiología. • Trastornos renales o cardíacos severos (p.ej., miocarditis). • Enfermedad hepática activa asociada a náuseas, anorexia o ictericia; enfermedad hepática progresiva, insuficiencia hepática. • Ileo
paralítico. • El tratamiento con Nemea no deberá iniciarse concomitantemente con fármacos de los que se conoce
que tienen potencial importante para causar agranulocitosis; debe evitarse el uso concomitante con antipsicóticos
depot. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Nemea puede causar agranulocitosis. La incidencia de agranulocitosis y la tasa de mortalidad en aquellos pacientes que hayan desarrollado agranulocitosis han
disminuido de forma clara desde la instauración de los recuentos leucocitarios y de los recuentos absolutos de neutrófilos. Las siguientes medidas de precaución son, por tanto, obligatorias y deberán realizarse de acuerdo con las
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recomendaciones oficiales. Debido a los riesgos asociados con Nemea, su uso está limitado a pacientes en los que
el tratamiento esté indicado como se especifica en la sección 4.1 (Indicaciones terapéuticas) y: • que hayan tenido
inicialmente un recuento de leucocitos normal (recuento leucocitario ≥3.500/mm3 (3,5x109/L) y un recuento absoluto
de neutrófilos ≥2.000/mm3 (2,0x109/L)) y, • a los que se les pueda realizar regularmente recuentos leucocitarios y
recuentos absolutos de neutrófilos semanalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y como mínimo
a intervalos de 4 semanas posteriormente. Los controles han de continuar durante todo el tratamiento con Clozapina
y durante 4 semanas tras la interrupción completa del mismo. Antes de iniciar el tratamiento con Clozapina, debe
realizarse un análisis de sangre (ver “agranulocitosis”), una historia clínica completa y un examen médico. Los pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca o en los que se detecten hallazgos cardíacos anormales durante
el examen médico, deben ser remitidos a un especialista para que se le realicen otras exploraciones, entre ellas un
ECG, y sólo se tratará al paciente si los beneficios esperados superan claramente los riesgos (ver sección 4.3 Contraindicaciones). El médico que instaure el tratamiento deberá valorar la realización de un ECG antes del tratamiento.
Los médicos prescriptores deben cumplir con la totalidad de las medidas de seguridad establecidas. Antes de
iniciar el tratamiento, el médico ha de asegurarse de que el paciente no ha experimentado previamente una
reacción hematológica adversa a Clozapina que necesitara la interrupción del tratamiento. Las prescripciones no
deben realizarse para periodos superiores al intervalo entre dos análisis de sangre. La interrupción inmediata del
tratamiento con Nemea es obligada si el recuento leucocitario es menor de 3.000/mm3 (3,0x109/L) o el recuento
absoluto de neutrófilos es menor de 1.500/mm3 (1,5x109/L) en cualquier momento durante el tratamiento con Nemea. Los pacientes a los que se les haya interrumpido el tratamiento con Nemea como resultado de alteraciones
en el recuento leucocitario o en el recuento absoluto de neutrófilos, no deberán ser re-expuestos a Nemea. En
cada consulta médica debe recordarse al paciente en tratamiento con Nemea que contacte con su médico de
inmediato si empieza a desarrollar cualquier tipo de infección. Debe prestarse especial atención a síntomas de
tipo gripal tales como fiebre o dolor de garganta, y a cualquier otra evidencia de infección que pueda ser indicativa
de neutropenia. Los pacientes y sus cuidadores deberán ser informados de que en caso de que se produzcan
estos síntomas, debe realizarse un análisis de sangre inmediatamente. Los prescriptores deberán mantener un
registro de los resultados de estos análisis de los pacientes y tomar las medidas necesarias para evitar que en
el futuro sean re-expuestos de forma inadvertida. Los pacientes con antecedentes de trastornos primarios de la
médula ósea deberán ser tratados sólo si los beneficios superan los riesgos. Estos pacientes deben ser examinados exhaustivamente por un hematólogo antes de iniciar el tratamiento con Nemea. Se debe prestar especial
atención a los pacientes que presentan recuentos leucocitarios bajos debido a neutropenia étnica benigna. El
tratamiento con Nemea puede iniciarse sólo si la decisión es refrendada por el hematólogo.
Control del recuento leucocitario y del recuento absoluto de neutrófilos. Antes de iniciar el tratamiento
con Nemea, debe realizarse un recuento leucocitario y fórmula hemática diferencial en los 10 días previos, para
asegurar que solamente reciban el fármaco los pacientes con recuento leucocitario normal y recuento absoluto
de neutrófilos normal (recuento leucocitario ≥3.500/mm3 (3,5x109/L) y recuento absoluto de neutrófilos ≥2.000/
mm3 (2,0x109/L)). Después del inicio del tratamiento con Nemea, deben monitorizarse semanalmente el recuento
leucocitario y el recuento absoluto de neutrófilos, durante las primeras 18 semanas, y a continuación, al menos
a intervalos de 4 semanas. El control debe continuar durante todo el tratamiento y durante 4 semanas tras la
interrupción completa de Nemea o hasta que se haya producido la recuperación hematológica (ver más adelante
Recuento leucocitario o recuento absoluto de neutrófilos bajo). En cada consulta debe recordarse al paciente
que contacte inmediatamente con el médico que le trata si empieza a desarrollar cualquier tipo de infección,
fiebre, dolor de garganta u otros síntomas similares a los de la gripe. Deberá realizarse inmediatamente un
recuento leucocitario y una fórmula hemática diferencial si se producen signos o síntomas de infección. Recuento
leucocitario o recuento absoluto de neutrófilos bajos. Si durante el tratamiento con Nemea el recuento
leucocitario disminuye a valores entre 3.500/mm3 (3,5x109/L) y 3.000/mm3 (3,0x109/L) o el recuento absoluto de
neutrófilos disminuye entre 2.000/mm3 (2,0x109/L) y 1.500/mm3 (1,5x109/L), se realizarán controles hematológicos
al menos dos veces a la semana hasta que el recuento leucocitario y el recuento absoluto de neutrófilos se
normalicen al menos dentro del rango de 3.000-3.500/mm3 (3,0-3,5x109/L) y 1.500-2.000/mm3 (1,5-2,0x109/L),
respectivamente, o más altos. Es obligada la interrupción inmediata del tratamiento con Nemea si el recuento
leucocitario es inferior a 3.000/mm3 (3,0x109/L) o el recuento absoluto de neutrófilos es menor de 1.500/mm3
(1,5x109/L) durante el tratamiento. Se deberán realizar entonces diariamente recuentos leucocitarios y fórmulas
hemáticas diferenciales, y los pacientes deberán ser estrechamente controlados en lo que se refiere a síntomas
gripales u otros síntomas que pudieran ser indicativos de infección. Se recomienda la confirmación de estos valores
realizando dos recuentos hemáticos en dos días consecutivos. Sin embargo, se interrumpirá el tratamiento con
Nemea tras el primer recuento hemático. Tras la interrupción del tratamiento con Nemea, se requiere un control
hematológico hasta que se produzca la normalización de los valores hemáticos.
Tabla 1
Acción requerida
Recuento hematológico
Recuento leucocitario/mm3 (/L)
Recuento absoluto de neutrófilos/
mm3 (/L)
≥3.500
(≥3,5x109)
≥2.000
(≥2,0x109)
3.000-3.500
(3,0x109-3,5x109)
1.500-2.000
(1,5x109 – 2,0x109)
<3.000
(<3,0x109)
<1.500
(<1,5x109)
Continuar el tratamiento con
Nemea.
Continuar el tratamiento con
Nemea, toma de análisis
bisemanal hasta que el recuento
se estabilice o aumente.
Interrumpir inmediatamente el
tratamiento con Nemea, análisis
diario hasta que se resuelva la
anormalidad hemática, controlar
una posible infección. No reexponer al paciente.
Si se ha suspendido el tratamiento con Nemea y se produce un descenso posterior del recuento leucocitario
por debajo de 2.000/mm3 (2,0x109/L) o el recuento absoluto de neutrófilos desciende por debajo de 1.000/
mm3 (1,0x109/L), el manejo de esta incidencia debe ser supervisado por un hematólogo experimentado.
Interrupción del tratamiento por razones hematológicas. Los pacientes a los que se les haya interrumpido el
tratamiento con Nemea como resultado de alteraciones en el recuento leucocitario o en el recuento absoluto de
neutrófilos (ver anterior) no deben ser reexpuestos a Nemea. Los prescriptores deberán mantener un registro de
los resultados y tomar las medidas necesarias para evitar que estos pacientes sean re-expuestos en el futuro de
forma inadvertida. Interrupción del tratamiento por otras razones. A los pacientes que hayan sido tratados con
Nemea durante más de 18 semanas y que hayan interrumpido el tratamiento durante más de 3 días pero menos
de 4 semanas, se les debe realizar un recuento leucocitario y un recuento absoluto de neutrófilos semanalmente
durante 6 semanas adicionales. Si no se producen anormalidades hematológicas, deben reanudarse los controles
a intervalos no superiores a 4 semanas. Si el tratamiento con Nemea se ha interrumpido durante 4 semanas o más,
se requiere un control semanal durante las siguientes 18 semanas de tratamiento y debe reajustarse la dosis (ver
sección 4.2 Posología y forma de administración). Otras precauciones. Este medicamento contiene lactosa. Los
pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en
ciertas poblaciones de Laponia), malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. En caso
de que se produzca eosinofilia, se recomienda interrumpir el tratamiento con Nemea si el recuento de eosinófilos
aumenta por encima de 3.000/mm3 (3,0x109/L); la terapia sólo debe reiniciarse si el recuento de eosinófilos
disminuye por debajo de 1.000/mm3 (1,0x109 /L). En caso de que se produzca trombocitopenia, se recomienda
interrumpir el tratamiento con Nemea si el recuento de plaquetas disminuye por debajo de 50.000/mm3 (50x109/L).
Durante el tratamiento con Nemea puede presentarse hipotensión ortostática, con o sin síncope. Raramente,
el colapso puede ser profundo y puede ir acompañado de paro cardíaco y/o respiratorio. Es más probable que
estos sucesos ocurran con el uso concomitante de benzodiazepinas u otros fármacos antipsicóticos (ver sección
4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción), y durante el ajuste inicial asociado a una
escalada rápida de la dosis; en ocasiones muy raras, puede ocurrir incluso tras la primera dosis. Por tanto, los
pacientes que inician el tratamiento con Nemea precisan una estrecha supervisión médica. Es necesario el control
de la presión sanguínea en bipedestación y posición supina durante las primeras semanas de tratamiento en
pacientes con enfermedad de Parkinson. El análisis de las bases de datos de seguridad sugieren que el uso de
Nemea está asociado con un aumento del riesgo de miocarditis, especialmente (pero no sólo) durante los dos
primeros meses de tratamiento. Algunos casos de miocarditis han tenido desenlace mortal. También se han
comunicado casos de pericarditis, efusión pericárdica y cardiomiopatía en asociación con el uso de
Nemea, algunos de ellos con desenlace mortal. Debe sospecharse la presencia de miocarditis o cardiomiopatía en
pacientes que desarrollen taquicardia persistente en reposo, especialmente en los dos primeros meses de
tratamiento, y/o palpitaciones, arritmias, dolor torácico y otros signos y síntomas de insuficiencia cardíaca (p.ej.,
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fatiga sin causa aparente, disnea, taquipnea), o síntomas similares a los de infarto de miocardio. Otros síntomas
que pueden presentarse además de los anteriores incluyen síntomas similares a la gripe. Si se sospecha la
aparición de miocarditis o cardiomiopatía, el tratamiento con Nemea debe interrumpirse rápidamente y remitir al
paciente inmediatamente al cardiólogo. Los pacientes con miocarditis o cardiomiopatía inducidas por Clozapina no
deben ser re-expuestos a Nemea. Los pacientes con antecedentes de epilepsia deben ser estrechamente
observados durante el tratamiento con Nemea, dado que se han encontrado casos de convulsiones relacionadas
con la dosis. En tales casos, deberá reducirse la dosis (ver sección 4.2 Posología y forma de administración) y, si
es necesario, deberá iniciarse un tratamiento anticonvulsivante. Los pacientes con trastornos hepáticos estables
pre-existentes pueden ser tratados con Nemea, pero requieren controles regulares de la función hepática. Si
durante el tratamiento con Nemea aparecen síntomas de una posible disfunción hepática, tales como náuseas,
vómitos, y/o anorexia, deberán realizarse pruebas de función hepática. Si el aumento de los valores es clínicamente
relevante (más de 3 veces el UNL) o si se aparecen síntomas de ictericia, se interrumpirá el tratamiento con
Nemea. Podrá reanudarse el tratamiento (ver “Reinicio del tratamiento” en la sección 4.2) sólo si los resultados de
las pruebas de función hepática son normales. En tales casos, la función hepática deberá controlarse
estrechamente tras la reintroducción de Clozapina. Nemea posee actividad anticolinérgica, que puede producir
diversos efectos indeseables. Se recomienda una supervisión cuidadosa si el paciente presenta hipertrofia de
próstata o glaucoma de ángulo estrecho. Debido probablemente a sus propiedades anticolinérgicas, se ha
asociado a Clozapina con diversos grados de alteraciones de la peristalsis intestinal, desde estreñimiento
a obstrucción intestinal, compactación fecal e íleo paralítico (ver sección 4.8 Reacciones adversas). En
raras ocasiones estos casos han tenido un desenlace mortal. Se requiere precaución especial en pacientes que
reciban medicaciones concomitantes que puedan provocar estreñimiento (especialmente aquéllos con
propiedades anticolinérgicas como algunos antipsicóticos, antidepresivos y tratamientos antiparkinsonianos),
tengan antecedentes de enfermedad de colon o antecedentes de cirugía abdominal baja, ya que pueden exacerbar
la situación. Es de vital importancia diagnosticar y tratar adecuadamente el estreñimiento. Durante el tratamiento
con Nemea los pacientes pueden experimentar elevaciones de temperatura transitorias por encima de los 38
ºC con una mayor frecuencia durante las tres primeras semanas de tratamiento. Esta fiebre es generalmente
benigna. En ocasiones, puede ir asociada con un aumento o descenso del recuento leucocitario. Los pacientes
con fiebre deben ser evaluados minuciosamente para descartar la posibilidad de una infección subyacente o el
desarrollo de agranulocitosis. En presencia de fiebre elevada debe considerarse la posibilidad de un
síndrome neuroléptico maligno (SNM). Durante el tratamiento con Clozapina se ha comunicado, en raras
ocasiones, una alteración de la tolerancia a la glucosa y/o desarrollo o exacerbación de una diabetes mellitus. No
se ha determinado todavía el mecanismo para esta posible asociación. Muy raramente se han descrito casos de
hiperglucemia grave con cetoacidosis o coma hiperosmolar en pacientes sin antecedentes previos de
hiperglucemia, algunos de ellos con desenlace mortal. En la mayoría de los casos en los que se disponía de datos
de seguimiento, la alteración de intolerancia a la glucosa se resolvió tras la interrupción del tratamiento, y la
reinstauración del tratamiento con Clozapina provocó una recaída. Se deberá valorar la interrupción del tratamiento
en pacientes en los que haya fallado el manejo médico activo de la hiperglucemia. Se han descrito casos de
tromboembolismo venoso (VTE) tras el tratamiento con medicamentos antipsicóticos. Dado que los pacientes
tratados con antipsicóticos presentan a menudo factores de riesgo para VTE adquiridos, deberían identificarse
todos los posibles factores de riesgo para VTE antes y durante el tratamiento con Clozapina, y tomar medidas
preventivas. Dado que Nemea puede estar asociado con tromboembolismo, debería evitarse la inmovilización
del paciente. Tras el cese brusco del tratamiento con Clozapina, se han descrito reacciones agudas. Por ello, se
recomienda una interrupción gradual del tratamiento. Si es necesaria una interrupción brusca (p.ej., debido a
leucopenia), se deberá vigilar estrechamente al paciente en relación a la recurrencia de los síntomas psicóticos y
de los síntomas relacionados con el efecto rebote de tipo colinérgico como sudoración excesiva, cefaleas,
náuseas, vómitos y diarrea. Con algunos antipsicóticos atípicos, en ensayos clínicos randomizados controlados
frente a placebo en población demente, se ha encontrado un incremento de aproximadamente tres veces del
riesgo de episodios adversos cerebrovasculares. El mecanismo de este incremento de riesgo es desconocido. No
se puede excluir un incremento de riesgo para otros antipsicóticos en otras poblaciones de pacientes. Clozapina
debería ser utilizada con precaución en pacientes con factores de riesgo de infarto. El uso de Clozapina no ha sido
estudiado en pacientes con demencia y, por tanto, no se recomienda su uso en esta población de pacientes. Como
con otros antipsicóticos, debe aconsejarse precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o
antecedentes familiares de prolongación en el intervalo QT. Como con otros antipsicóticos, deben tomarse
precauciones cuando se prescribe Clozapina con medicamentos que incrementan el intervalo QTc. Advertencias
sobre excipientes: Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa,
insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en cierta poblaciones de Laponia) o malabsorción de
glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. Uso en pacientes de edad avanzada. Se recomienda
iniciar el tratamiento con una dosis baja (ver sección 4.2 Posología y forma de administración). Durante el
tratamiento con Clozapina puede producirse hipotensión ortostática, y se han comunicado algunos casos de
taquicardia en ocasiones continuada. Los pacientes de edad avanzada, particularmente aquéllos con función
cardiovascular comprometida, pueden ser más susceptibles a estos efectos. Los pacientes de edad avanzada
pueden ser también particularmente susceptibles a los efectos anticolinérgicos de Nemea, tales como retención
urinaria y estreñimiento. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.
Contraindicaciones de uso concomitante. No deben utilizarse concomitantemente con Nemea fármacos con
potencial importante para deprimir la función de la médula ósea (ver 4.3 Contraindicaciones). No deberían
utilizarse concomitantemente con Nemea los fármacos antipsicóticos depot de larga duración (con potencial
mielosupresor), ya que pueden no ser eliminados rápidamente del organismo en situaciones en las que pudiera
ser necesario, p.ej., neutropenia (ver sección 4.3 Contraindicaciones). No debe tomarse alcohol concomitantemente
con Nemea debido a la posible potenciación del efecto sedante. Precauciones que incluyen ajuste de dosis.
Nemea puede aumentar los efectos centrales de los depresores del SNC tales como narcóticos, antihistamínicos
y benzodiazepinas. Se aconseja especial precaución cuando se inicie el tratamiento con Nemea en pacientes que
estén tomando una benzodiazepina o cualquier otro fármaco psicótropo. Estos pacientes pueden presentar un
mayor riesgo de colapso circulatorio, que en raras ocasiones puede ser profundo y puede conducir a paro cardíaco
y/o respiratorio. Se desconoce si el colapso cardíaco o circulatorio puede prevenirse mediante un ajuste de la
dosis. Debido a la posibilidad de efectos aditivos, deberá tenerse precaución con la administración concomitante
de fármacos con propiedades anticolinérgicas, hipotensoras o depresoras del sistema respiratorio. Debido a sus
propiedades anti-α-adrenérgicas, Nemea puede reducir el efecto hipertensor de la norepinefrina u otros fármacos
predominantemente α-adrenérgicos y revertir el efecto presor de la epinefrina. La administración concomitante de
fármacos conocidos como inhibidores de la actividad de algunos de los isoenzimas del citocromo P450 puede
aumentar los niveles plasmáticos de Clozapina, y puede ser necesario reducir la dosis de Clozapina para prevenir
la aparición de efectos adversos. Esto es más importante para los inhibidores del CYP 1A2 como cafeína (ver más
adelante) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina fluvoxamina y paroxetina (este último más
controvertido). Algunos de los otros inhibidores de la recaptación de serotonina como fluoxetina y sertralina son
inhibidores del CYP 2D6 y, consecuentemente, es menos probable una interacción farmacocinética relevante con
Clozapina. De forma similar, las interacciones farmacocinéticas con inhibidores del CYP 3A4 como los antimicóticos
azólicos, cimetidina, eritromicina, e inhibidores de la proteasa son poco probables, aunque se han comunicado
algunos casos. Debido a que la cafeína aumenta la concentración plasmática de Clozapina y disminuye en
aproximadamente un 50% tras 5 días sin ingesta de cafeína, pueden ser necesarios cambios en la dosis de
Clozapina cuando haya un cambio en los hábitos de ingesta de cafeína. En casos de interrupción brusca del hábito
de fumar, puede aumentar la concentración plasmática de Clozapina, lo que provocaría un aumento de las
reacciones adversas. La administración concomitante de fármacos conocidos como inductores de los enzimas del
citocromo P450 puede disminuir los niveles plasmáticos de Clozapina, lo que puede llevar a una disminución de
su eficacia. Fármacos conocidos como inductores de la actividad de los enzimas del citocromo P450 y de los que
se han comunicado interacciones con Clozapina, incluyen, por ejemplo, carbamazepina (no debe utilizarse
concomitantemente con Clozapina, debido a su potencial mielosupresor), fenitoína y rifampicina. Los inductores
conocidos del citocromo CYP1A2, como por ejemplo el omeprazol, pueden conllevar la disminución de los niveles
de Clozapina. Cuando se utilice en combinación con éstos fármacos, ha de tenerse en cuenta, por tanto, la
capacidad que tienen para reducir la eficacia de la Clozapina. Otros. El uso concomitante de litio u otros agentes
activos del SNC pueden aumentar el riesgo de aparición de un síndrome neuroléptico maligno (SNM). Se han
descrito casos raros pero graves de crisis epilépticas, inclusive en pacientes no epilépticos, y casos aislados de
delirio cuando se administró Clozapina conjuntamente con ácido valproico. Estos efectos son probablemente
debidos a una interacción farmacodinámica cuyo mecanismo no ha sido determinado. Se recomienda precaución
en pacientes que reciban tratamiento concomitante con otros fármacos inhibidores o inductores de los isoenzimas
del citocromo P450. No se han observado hasta la fecha interacciones clínicamente relevantes con antidepresivos
tricíclicos, fenotiazinas y antiarrítmicos tipo IC, fármacos todos ellos con afinidad por el citocromo P450 2D6. Como
con otros antipsicóticos, deben tomarse precauciones cuando se prescribe Nemea con medicamentos que
incrementan el intervalo QTc o causan desequilibrio electrolítico. Una descripción de las interacciones
farmacológicas con Nemea que se consideran más importantes se indican en la Tabla 2. No es una lista exhaustiva.
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Tabla 2: Referencia a las interacciones farmacológicas más relevantes
Fármaco
Interacciones
Comentarios
Supresores de la médula
ósea (p.ej., carbamazepina,
cloranfenicol, sulfonamidas
(p.ej., cotrimoxazol),
analgésicos pirazolónicos
(p.ej., fenilbutazona),
penicilamina, agentes
citotóxicos y antipsicóticos
inyectables depot de larga
duración
Interactúan aumentando el
riesgo y/o la gravedad de la
supresión de la médula ósea.
Nemea no debe utilizarse
concomitantemente con otros fármacos
de los que se conoce que poseen
potencial para suprimir la función
de la médula ósea (ver Sección 4.3
Contraindicaciones).
Benzodiazepinas
El uso concomitante puede
aumentar el riesgo de colapso
circulatorio, que puede llevar a
paro cardíaco y/o respiratorio.
A pesar de que su ocurrencia es rara,
se recomienda precaución cuando
se usen estos fármacos juntos. Las
notificaciones sugieren que es más
probable que la depresión respiratoria
y el colapso ocurran al inicio del
tratamiento con esta combinación
o cuando Nemea se añade a un
tratamiento ya establecido con
benzodiazepinas.
Anticolinérgicos
Nemea potencia la acción de
estos fármacos por adición de
actividad anticolinérgica.
Observar al paciente por si aparecen
efectos adversos anticolinérgicos como
estreñimiento, especialmente cuando
se utiliza para ayudar a controlar la
hipersalivación.
Antihipertensivos
Nemea pueden potenciar
el efecto hipotensor de
estos fármacos debido a
que antagoniza sus efectos
simpaticomiméticos.
Se recomienda precaución si se
utiliza Nemea de forma concomitante
con fármacos antihipertensores. Los
pacientes deben ser advertidos del
riesgo de hipotensión, especialmente
durante el periodo inicial de titulación
de dosis.
Alcohol, IMAOs, depresores
del SNC, incluyendo narcóticos
y benzodiazepinas
Aumento de los efectos
centrales. Depresión aditiva
del SNC e interferencia del
comportamiento cognitivo
y motor cuando se usa en
combinación con éstos
fármacos.
Se recomienda precaución cuando se
utilice Nemea en combinación con otros
fármacos activos sobre el SNC. Advertir
al paciente de los posibles efectos
sedantes aditivos y recomendar no
conducir ni manejar maquinaria.
Fármacos con elevada unión
a proteínas (p.ej., warfarina,
digoxina)
Nemea puede provocar
un aumento en las
concentraciones plasmáticas
de estos fármacos debido
a su desplazamiento de las
proteínas plasmáticas.
Los pacientes deben ser controlados
por si se producen efectos adversos
asociados con estos fármacos y si
es necesario, ajustar la dosis de los
mismos.
Fenitoína
La adición de fenitoína al
tratamiento con Nemea puede
provocar una disminución
en las concentraciones
plasmáticas de Clozapina.
Si ha de usarse fenitoína, deberá
controlarse estrechamente al paciente
por si se produce un empeoramiento de
los síntomas psicóticos.
Litio
El uso concomitante puede
aumentar el riesgo de
desarrollar un síndrome
neuroléptico maligno (SNM).
Observar al paciente por si aparecen
signos y síntomas de SNM.
Sustancias inductoras de
CYP1A2 (p. ej., omeprazol)
El uso concomitante puede
disminuir los niveles de
Nemea.
Debe considerarse el potencial reductor
de la eficacia de Nemea.
Sustancias inhibidoras de
CYP1A2 (p. ej., fluvoxamina,
cafeína, ciprofloxacino)
El uso concomitante puede
incrementar los niveles de
Nemea.
Potencial incremento de reacciones
adversas. Se requiere tomar cuidado
también al cese de la medicación
inhibidora de CYP1A2 concomitante,
porque produciría una caída en los
niveles de Nemea.
4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. Existen sólo limitados datos clínicos de embarazos durante
el tratamiento con Clozapina. Los estudios en animales no indican ni directa ni indirectamente efectos nocivos
en lo que respecta a embarazo, desarrollo embrional/fetal, parto o desarrollo postnatal (ver sección 5.3 Datos
preclínicos sobre seguridad). Se recomienda precaución cuando se prescriba a mujeres embarazadas.
Lactancia. Los estudios en animales sugieren que Clozapina se excreta a través de la leche materna y tiene
efecto en el lactante; por ello, las madres que reciban Nemea, no deben amamantar a sus hijos. Los recién
nacidos que han estado expuestos a medicamentos antipsicóticos (como Clozapina) durante el tercer trimestre
de embarazo pueden presentar reacciones extrapiramidales y/o síntomas de abstinencia que pueden variar en
severidad y duración después del parto, por lo que se aconseja un cuidadoso control. Se han notificado casos
de agitación, hipotonía, temblor, somnolencia, dificultad respiratoria y trastornos alimenticios. Mujeres en edad
fértil. Puede producirse el retorno a la menstruación normal como resultado del cambio de otro antipsicótico
a Nemea. Deben tomarse medidas anticonceptivas adecuadas en mujeres en edad fértil. 4.7 Efectos sobre
la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Nemea actúa sobre el sistema nervioso central y puede
producir: somnolencia, mareos, alteraciones visuales y disminución de la capacidad de reacción. Estos efectos,
así como la propia enfermedad, hacen que sea recomendable tener precaución a la hora de conducir vehículos o
manejar maquinaria peligrosa, especialmente mientras no se haya establecido la sensibilidad particular de cada
paciente al medicamento. 4.8 Reacciones adversas. En gran parte, el perfil de reacciones adversas de Nemea
es predecible a partir de sus propiedades farmacológicas. Una excepción importante es su propensión a causar
agranulocitosis (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Debido a este riesgo, su
uso se restringe a esquizofrenia resistente al tratamiento y a psicosis que ocurran durante la enfermedad de
Parkinson en los casos en los que haya fallado el tratamiento estándar. Mientras que el control sanguíneo es una
parte esencial del cuidado de los pacientes que reciben Clozapina, el médico debe conocer otras reacciones raras
pero graves. Una observación cuidadosa del paciente y una adecuada anamnesis hacen que estas reacciones
adversas puedan ser diagnosticadas precozmente, previniendo así su morbilidad y mortalidad. Sangre y sistema
linfático. El desarrollo de granulocitopenia y agranulocitosis es un riesgo inherente al tratamiento con Nemea.
Aunque resulta generalmente reversible al retirar el fármaco, la agranulocitosis puede provocar una sepsis y
conducir a la muerte. Debido a que es necesaria la inmediata retirada del fármaco para prevenir el desarrollo
de agranulocitosis que ponga en peligro la vida, es obligada la monitorización del recuento leucocitario (ver 4.4
Advertencias y precauciones especiales de empleo). La Tabla 3 resume la incidencia estimada de agranulocitosis
en cada periodo de tratamiento con Clozapina.
Tabla 3: Incidencia estimada de agranulocitosis1
Periodo de tratamiento
Incidencia de agranulocitosis per 100.000 personas semana2 de observación
semana 0-18
32,0
semana 19-52
2,3
semana 53 y en adelante
1,8
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1. De la experiencia del registro “UK Clozaril Patient Monitoring Service” (Programa de Seguimiento del
Reino Unido) entre 1989 - 2001.
2. Persona-tiempo es la suma de las unidades de tiempo individuales que los pacientes en el registro
han estado expuestos a Clozapina antes de experimentar agranulocitosis. Por ejemplo, se pudieron
observar 100.000 personas-semana en 1.000 pacientes que estuvieron en el registro durante 100
semanas (100*1000 = 100.000), o en 200 pacientes que estuvieron en el registro durante 500 semanas
(200*500 = 100.000) antes de experimentar agranulocitosis.
La incidencia acumulada de agranulocitosis en la experiencia desde el inicio del registro del UK Clozaril Patient
Monitoring Service (0 - 11,6 años entre 1989 y 2001) es de 0,78%. La mayoría de los casos (aproximadamente
el 70%) ocurrieron durante las primeras 18 semanas de tratamiento. Trastornos metabólicos y nutricionales.
Raramente se ha comunicado alteración de la tolerancia a la glucosa y/o desarrollo o exacerbación de diabetes
mellitus durante el tratamiento con Clozapina. En muy raras ocasiones, se ha comunicado hiperglucemia
grave, provocando algunas veces cetoacidosis/coma hiperosmolar, en pacientes tratados con Clozapina sin
antecedentes previos de hiperglucemia. Los niveles de glucosa se normalizaron en la mayoría de los pacientes
tras la interrupción del tratamiento con Clozapina y en algunos casos reapareció la hiperglucemia al reiniciar el
tratamiento. Aunque la mayoría de los pacientes presentaban factores de riesgo de diabetes mellitus no insulina
dependientes, se han documentado también casos en pacientes sin factores de riesgo conocidos (ver sección
4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Trastornos del Sistema Nervioso Central. Los efectos
adversos más frecuentes observados incluyen somnolencia/sedación y mareos. Nemea puede producir cambios
en el EEG, incluyendo la aparición de picos y ondas complejas. Disminuye el umbral convulsivo de forma dosis
dependiente y puede provocar espasmos mioclónicos o convulsiones generalizadas. Es más probable que estos
síntomas aparezcan con el incremento rápido de la dosis y en pacientes con epilepsia pre-existente. En caso de
que aparezcan, debe reducirse la dosis y, si es necesario, iniciar un tratamiento anticonvulsivante. Debe evitarse
el uso de carbamazepina debido a su potencial para deprimir la función de la médula ósea y tener en cuenta
la posibilidad de interacción farmacocinética con otros fármacos anticonvulsivantes. En casos raros, pacientes
tratados con Nemea pueden sufrir delirio. Muy raramente, se han descrito casos de discinesia tardía en pacientes
tratados con Clozapina que habían sido tratados con otros fármacos antipsicóticos. Los pacientes en los que la
discinesia tardía se desarrolló con otros antipsicóticos, mejoraron con Clozapina. Trastornos cardíacos. Puede
presentarse taquicardia e hipotensión ortostática con o sin síncope, especialmente en las primeras semanas de
tratamiento. La prevalencia y la gravedad de la hipotensión están influidas por la tasa y la magnitud del ajuste
de la dosis. Se han comunicado casos de colapso circulatorio como resultado de la hipotensión profunda, en
particular relacionado con un ajuste agresivo del fármaco, con posibles complicaciones graves de paro cardíaco o
respiratorio. Una minoría de los pacientes tratados con Clozapina experimentó cambios en el ECG similares a los
observados con otros fármacos antipsicóticos, incluyendo depresión del segmento S-T y aplanamiento o inversión
de las ondas T, que se normalizaron tras la interrupción del tratamiento. La significación clínica de estos cambios
no está clara. Sin embargo, debe tenerse presente que estas anormalidades se han observado en pacientes con
miocarditis. Se han observado casos aislados de arritmias cardíacas, pericarditis/efusión pericárdica y miocarditis,
algunos de ellos con desenlace mortal. La mayoría de los casos de miocarditis ocurrieron durante los dos primeros
meses de iniciación del tratamiento con Clozapina. Los casos de cardiomiopatía aparecieron generalmente en
fases más tardías de tratamiento. En algunos casos de miocarditis (aproximadamente 14%) y de pericarditis/
efusión pericárdica se comunicó también eosinofilia; sin embargo, se desconoce si la eosinofilia puede predecir de
forma fiable la aparición de carditis. Los signos y síntomas de miocarditis o cardiomiopatía incluyen taquicardia
persistente en reposo, palpitaciones, arritmias, dolor torácico y otros signos y síntomas de insuficiencia cardíaca
(tales como fatiga sin causa aparente, disnea, taquipnea), o síntomas similares a los de infarto de miocardio.
Otros síntomas que pueden presentarse además de los anteriores incluyen síntomas similares a la gripe. Muertes
súbitas y no explicables ocurren entre pacientes psiquiátricos que reciben medicación convencional antipsicótica y
también en pacientes psiquiátricos no tratados. Tales muertes se han comunicado muy raramente en pacientes en
tratamiento con Clozapina. Trastornos vasculares. Raramente se han descrito casos raros de tromboembolismo.
Se han descrito con antipsicóticos casos de tromboembolismo venoso, incluyendo casos de embolismo pulmonar
y casos de trombosis de venas profundas. Su frecuencia es desconocida. Sistema respiratorio. Muy raramente,
se ha producido depresión o paro respiratorio con o sin colapso circulatorio (ver 4.4 Advertencias y precauciones
especiales de empleo y 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Sistema
gastrointestinal. Muy frecuentemente se ha observado estreñimiento e hipersalivación, y frecuentemente
náuseas y vómitos. Muy raramente puede producirse íleo paralítico (ver 4.4 Advertencias y precauciones
especiales de empleo). En raras ocasiones, se ha asociado el tratamiento con Clozapina con disfagia. Puede
producirse aspiración de alimentos ingeridos en pacientes que presenten disfagia o como consecuencia de una
sobredosis aguda. Trastornos hepatobiliares. Pueden producirse elevaciones transitorias y asintomáticas de
los enzimas hepáticos, y raramente hepatitis e ictericia colestásica. Se ha comunicado muy raramente necrosis
hepática fulminante. Si se desarrolla ictericia, debe interrumpirse el tratamiento con Nemea (ver 4.4 Advertencias
y precauciones especiales de empleo). En casos raros, se ha comunicado pancreatitis aguda. Trastornos
renales. Se han comunicado casos aislados de nefritis intersticial aguda asociada al tratamiento con Clozapina.
Trastornos reproductores y de las mamas. Se han recibido casos muy raros de priapismo. Embarazo,
puerperio y enfermedades perinatales. Frecuencia desconocida: Síndrome de abstinencia neonatal (ver sección
4.6). Trastornos generales. Se han comunicado casos de síndrome neuroléptico maligno (SNM) en pacientes
en tratamiento con Clozapina sola o en combinación con litio u otros fármacos activos sobre el SNC. Se han
descrito reacciones agudas por retirada (ver 4.4 Advertencias y Precauciones especiales de empleo). La Tabla 4
resume las reacciones adversas recogidas a través de notificaciones espontáneas y durante los ensayos clínicos.
Tabla 4: Estimación de frecuencia de reacciones adversas aparecidas con el tratamiento, procedentes de
notificaciones espontáneas y de ensayos clínicos. Las reacciones adversas están clasificadas bajo títulos de
frecuencia, utilizando la siguiente convención: Muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100, <1/10), poco frecuentes
(≥1/1.000, <1/100), raras (≥1/10.000, <1/1.000), muy raras (<1/10.000), incluyendo casos aislados.
Investigaciones
Raros
Aumento de las CPK
Trastornos cardíacos
Muy frecuentes:
Frecuentes:
Raros:
Taquicardia
Cambios en el ECG
Colapso circulatorio, arritmias, miocarditis,
pericarditis/efusión pericárdica
Cardiomiopatía, paro cardíaco
Muy raros:
Trastornos sanguíneos y del sistema linfático
Frecuentes:
Leucopenia/disminución del recuento leucocitario/
neutropenia, eosinofilia, leucocitosis
Agranulocitosis
Anemia
Trombocitopenia, trombocitemia
Poco frecuentes:
Raros:
Muy raros:
Trastornos del sistema nervioso
Muy frecuentes:
Frecuentes:
Somnolencia/sedación, mareo
Visión borrosa, cefalea, temblor, rigidez, acatisia,
síntomas extrapiramidales, crisis epilépticas/
convulsiones/espasmos mioclónicos
Confusión, delirio
Discinesia tardía.
Raros:
Muy raros:
Trastornos
respiratorios,
mediastínicos
Raros:
Muy raros:
torácicos
y
Trastornos gastrointestinales
Muy frecuentes:
Frecuentes:
Raros:
Muy raros:
Trastornos renales y urinarios
Frecuentes:
Muy raros:
Aspiración de alimentos ingeridos
Depresión respiratoria/colapso respiratorio
Estreñimiento, hipersalivación
Náuseas, vómitos, anorexia, sequedad de boca
Disfagia
Crecimiento de la glándula parotídea, obstrucción
intestinal/íleo paralítico/compactación fecal
Trastornos metabólicos y nutricionales
Frecuentes:
Raros:
Muy raros:
Trastornos vasculares
Frecuentes:
Raros:
No conocidos:
Trastornos generales
Frecuentes
Aumento de peso
Alteración de la tolerancia a la glucosa, diabetes
mellitus
Cetoacidosis, coma hiperosmolar, hiperglucemia
grave, hipertrigliciridemia, hipercolesterolemia
Hipertensión, hipotensión postural, síncope
Tromboembolismo
Tromboembolismo venoso (incluyendo embolismo
pulmonar y trombosis de venas profundas)
Poco frecuentes
Muy raros
Fatiga, fiebre, hipertermia benigna, trastornos de la
sudoración/regulación de la temperatura
Síndrome Neuroléptico Maligno
Muerte súbita inexplicable
Trastornos hepatobiliares
Frecuentes
Raros
Muy raros
Aumento de los enzimas hepáticos
Hepatitis, ictericia colestásica, pancreatitis
Necrosis hepática fulminante
Trastornos del sistema reproductor
Muy raros
Priapismo
Trastornos psiquiátricos
Raros
Inquietud, agitación
Se han descrito episodios muy raros de prolongación de QT que pueden estar asociados con Torsades de Pointes,
aunque no hay una relación causal concluyente con el uso de este medicamento. 4.9 Sobredosis. En casos de
sobredosis agudas intencionadas o accidentales con Clozapina, se ha estimado una mortalidad de un 12% a través
de los casos notificados que disponían de información sobre el desenlace. La mayoría de las muertes estaban
asociadas a insuficiencia cardíaca o neumonía causada por aspiración tras ingerir dosis superiores a 2.000 mg.
También ha habido informes de pacientes que se han recuperado de sobredosificaciones superiores a 10.000 mg.
Sin embargo, en algunos adultos, principalmente en aquéllos no expuestos previamente a Clozapina, la ingestión
de dosis de 400 mg provocó estados comatosos con peligro de muerte y un caso de muerte. En niños, la ingesta
de 50 mg a 200 mg provocó sedación profunda o coma sin llegar a ser letal. Signos y síntomas. Somnolencia,
letargo, arreflexia, coma, confusión, alucinaciones, agitación, delirio, síntomas extrapiramidales, hiperreflexia,
convulsiones; hipersalivación, midriasis, visión borrosa; termolabilidad; hipotensión, colapso, taquicardia, arritmias
cardíacas; neumonía por aspiración, disnea, depresión o insuficiencia respiratoria. Tratamiento. Durante las
primeras 6 horas tras la ingestión del fármaco, deberá realizarse un lavado gástrico y/o la administración de
carbón activado. La diálisis peritoneal y la hemodiálisis no son muy efectivas. Tratamiento sintomático bajo
monitorización cardíaca continua, vigilancia de la respiración, monitorización de los electrolitos y del equilibrio
ácido-base. Deberá evitarse el uso de epinefrina en el tratamiento de la hipotensión debido a la posibilidad de
un efecto paradójico (efecto inverso) al de la epinefrina. Es necesaria una estrecha supervisión médica durante
al menos 5 días debido a la posibilidad de reacciones retardadas. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS.
5.1 Propiedades farmacodinámicas. Grupo farmacoterapéutico: Antipsicóticos. Diazepinas, oxazepinas
y triazepinas. Código ATC: N05AH02. Clozapina ha demostrado ser un fármaco antipsicótico diferente de los
antipsicóticos clásicos. En estudios farmacológicos, Clozapina no induce catalepsia ni inhibe el comportamiento
estereotipado inducido por apomorfina o anfetamina. Posee una acción bloqueante débil sobre los receptores
dopaminérgicos (D1, D2, D3 y D5), pero muestra potentes efectos sobre el receptor D4, además de un potente
efecto anti-α-adrenérgico, anticolinérgico, antihistamínico y de disminución del nivel de vigilia (“arousal”). También
ha demostrado poseer propiedades antiserotoninérgicas. Clínicamente, Clozapina produce una rápida y notable
sedación y posee un potente efecto antipsicótico en pacientes esquizofrénicos resistentes a otros tratamientos.
En estos casos, Clozapina ha mostrado ser efectivo mejorando tanto los síntomas positivos como negativos de la
esquizofrenia principalmente en ensayos a corto plazo. En un ensayo clínico abierto realizado en 319 pacientes
resistentes al tratamiento tratados durante 12 meses, se observó una mejoría clínicamente relevante en el 37%
de los pacientes durante la primera semana de tratamiento y en un 44% al final de los 12 meses. La mejoría
se definió como aproximadamente un 20% de reducción desde el nivel basal en la Brief Psychiatric Rating
Scale Score. Además, se han descrito mejorías en algunos aspectos de la disfunción cognitiva. Comparado con
los antipsicóticos clásicos, Clozapina produce menos reacciones extrapiramidales mayores, tales como distonía
aguda, efectos adversos de tipo parkinsoniano y acatisia. En contraste con los antipsicóticos clásicos, Clozapina
no produce aumento de los niveles de prolactina o los aumenta mínimamente evitando así efectos adversos
tales como ginecomastia, amenorrea, galactorrea o impotencia. Una reacción adversa potencialmente grave del
tratamiento con Clozapina es la granulocitopenia y agranulocitosis con una incidencia estimada del 3% y 0,7%
respectivamente. Teniendo en cuenta este riesgo, el uso de Nemea debe limitarse a pacientes resistentes al
tratamiento o pacientes con psicosis en el curso de la enfermedad de Parkinson cuando hayan fallado otras
terapias (ver sección 4.1 Indicaciones terapéuticas) y a los cuales se les pueda realizar exámenes hematológicos
regulares (ver secciones 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo y 4.8 Reacciones adversas). 5.2
Propiedades farmacocinéticas. La absorción de Clozapina administrado por vía oral es del 90-95%; los alimentos
no influyen ni en la velocidad ni en el grado de absorción. Clozapina está sometida a un metabolismo de primer
paso moderado, lo que se traduce en una biodisponibilidad absoluta del 50-60%. En estado estacionario, cuando
se administra dos veces al día, los niveles plasmáticos máximos se alcanzan en término medio a las 2,1 horas
(intervalo de 0,4 a 4,2 horas), y el volumen de distribución es de 1,6 l/kg. Clozapina se une a proteínas plasmáticas
en aproximadamente un 95%. Su eliminación es bifásica, con una semivida de eliminación terminal media de 12
horas (intervalo de 6 a 26 horas). Después de dosis únicas de 75 mg, la semivida de eliminación terminal media
fue de 7,9 horas, aumentando hasta 14,2 horas cuando se alcanzan condiciones de estado estacionario por
administración de dosis diarias de 75 mg durante como mínimo 7 días. En el estado estacionario, aumentos de
dosis de 37,5 hasta 75 y 150 mg administrados dos veces al día resultaron en aumentos lineales proporcionales a
la dosis en el área bajo la curva de concentración plasmática/tiempo (AUC) y en el pico, y mínimas concentraciones
plasmáticas. Clozapina se metaboliza de forma prácticamente completa antes de su excreción. De los metabolitos
principales, solamente el metabolito desmetilo es activo. Sus acciones farmacológicas recuerdan a las de la
Clozapina, pero son considerablemente más débiles y de menor duración. Solamente se detectan trazas de
fármaco inalterado en orina y heces, excretándose aproximadamente el 50% de la dosis administrada en orina y
el 30% en heces. 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad. Los datos preclínicos no muestran riesgos especiales
para los seres humanos según los estudios convencionales sobre farmacología de seguridad, toxicidad a dosis
repetidas, genotoxicidad y potencial carcinogénico (para toxicidad reproductiva, ver sección 4.6). 6. DATOS
FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Lactosa monohidrato. Celulosa microcristalina. Povidona. Almidón
glicolato sódico tipo A de patata. Estearato magnésico. 6.2 Incompatibilidades. No aplicable. 6.3 Periodo de
validez. 4 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación. No se precisan condiciones especiales de
conservación. 6.5 Naturaleza y contenido del envase. Comprimidos de 200 mg de Clozapina. Envase blíster de
PVC/PVDC/aluminio. Cada envase contiene 40 comprimidos. Envase frasco de polietileno de alta densidad. Cada
envase contiene 40 comprimidos. 6.6 Precauciones especiales de eliminación. Ninguna especial. 7. TITULAR
DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Adamed Laboratorios, S.L.U. c/ Golondrina, 26. 28023
Aravaca. Madrid (España). Tfno.: 91 357 11 25. Fax: 91 307 09 70. e-mail: [email protected]. 8. NÚMEROS
DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Nemea 200 mg comprimidos: Nº 75.901. 9. FECHA DE LA
PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Marzo de 2012. 10. PRESENTACIONES.
Nemea 200 mg comprimidos, 40 comprimidos. 11. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Con
receta ordinaria. Cupón precinto diferenciado Especial Control Médico. 12. CONDICIONES DE LA PRESTACIÓN
FARMACÉUTICA DEL SNS. Financiado por el SNS, aportación reducida. 13. FECHA DE LA REVISIÓN DEL
TEXTO. Junio de 2012.
Ficha Técnica Nemea 25 mg / 100 mg y planes de farmacovigilancia disponibles en:
www.adamedfarma.es
Incontinencia urinaria, retención urinaria
Nefritis intersticial
Trastornos cutáneos y de los tejidos subcutáneos
Muy raros:
Reacciones cutáneas
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