la continuidad de cuidados

LA CONTINUIDAD DE
CUIDADOS
Carmen Ferrer Arnedo
Directora de Enfermería de AP
Área 3 Madrid
Proceso asistencial es continuo
Entradas
Salidas
Requisitos
del paciente
Satisfacción y bienestar
PACIENTE
VÍA CLÍNICA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
INFORMACIÓN AL PACIENTE
DIA
ATENCIÓN
DÍA 1
INGRESO. PLANTA
Se le entrega el equipo de
acogida.
Le harán
la valoración
de enfermería
CUIDADOS
Le tomaran la temperatura
y la tensión arterial
DÍA 2
PLANTA
Se le realizara el aseo en cama.
Le pondrán un vendaje compresivo
en la pierna que se le retira por la
noche. Le tomaran las constantes
vitales
Le medirán el
diámetro de la pierna.
Se valora el dolor
mediante una
escala numérica
DIA 4 - 5
ALTA
DIA 3
PLANTA
Aseo en cuarto de baño con
ayuda.Le pondrán un vendaje
compresivo en la pierna que se
le retira por la noche.
Le tomaran las constantes
vitales. Se le hará un análisis
para verificar la anticoagulación
PLANTA
Aseo en cuarto de baño.
Le pondrán un vendaje
compresivo en la pierna que se
le retira por la noche.
Le tomaran las constantes
vitales Se empieza
adiestramiento en el autocuidado
Recibirá el informe de
alta y
las recomendaciones.
Recogida de Encuesta
de satisfacción
.
Si previamente tomaba
medicamentos,
continuar con ellos
.
Se le pregunta sobre los
medicamentos que toma.
Se continua tratamiento
anticoagulante
Se le administra medicación por vía
oral y subcutánea
Continuará con el tratamiento
subcutáneo y oral.
Tomara la medicación que
tomaba antes del ingreso
Se continua el tratamiento
oral y el tratamiento subcutaneo
de Heparina de bajo peso
Estará en reposo absoluto
Con la pierna elevada a 45º
Reposo en cama, con piernas
elevadas a 45º .Comienza la
deambulacion y actividad sin
restriciones
Progreso en la deambulacion y
actividad sin restriciones
Deambulación y ducha.
Encuesta de satisfacción
Actividad habitual.
Seguimiento en la
consulta del Sintrom
Alimentación normal
Alimentación normal
. Alimentación normal
Alimentación normal
Alimentación normal
Se le explica el horario
de visitas y el esquema de
su estancia en el hospital.
.
Se informa a los familiares y al
paciente sobre la evolución.
Se informa de la evolución a los
familiares y al paciente.
Se le entrega información sobre
los hábito de vida.
Se informa al paciente
del progreso en el
autocuidado.
Cuidados al alta
Citas para
revisión
MEDICACIÓN
ACTIVIDAD
COMIDA
INFORMACIÓN
6. Vías
Se empieza adiestramiento en
los ejercicios a realizar en casa
Esta es la evolución más habitual. En cualquier caso, su atención será adaptada a su caso particular. Deseamos que su estancia en el Hospital sea lo más agradable posible
Ante cualquier duda o contratiempo no dude en consultar a los profesionales ☺
Mayo 2004
Sin embargo tras un alta…
Se requiere pensar en proceso
• Cuidado: Es lo intimo, lo cotidiano lo de
las personas la acción que le permite
atravesar el proceso de la vida, desde el
nacer hasta el morir ( COLLIÉRE)
– Cuidar: Preocuparse por.
– Acciones de cuidado enfermero en el
ámbito comunitario:
Cuidado cotidiano, cuidado rutinario,
herramientas de control de la
incertidumbre
y potenciación de los recursos
propios para autocuidarse y ejercer la
autonomía personal
SERVICIOS
ENFERMEROS
Atender las necesidades del individuo.
Prestar ayuda a las personas para el
mantenimiento de la salud
o su recuperación
Dar cuidados y
enseñar a autocuidarse
Potenciar los recursos naturales de las
personas para una mejor
adaptación a su medio y conseguir
mejor capacidad de afrontamiento
Tipos de cuidados…(collière)
• Estimulación: despertar,
desarrollo de los sentidos
• confirmación: animan,
permiten ganar
seguridad, favorecen el
cambio , la capacidad de
adaptación
• Autoimagen: soportan la
comunicación no verbal
• Sosiego: dan
tranquilidad, apaciguan
turbaciones emocionales
• Conservación y
continuidad: hacen
frente a las necesidades
cotidianas
• Compensación: suplir lo
que no se ha adquirido
•Adquirir, mantener y
fortalecer
¿ que es la continuidad de
cuidados?
• Necesidades de los usuario: Desde la
vulnerabilidad y la fragilidad
• Atención con ausencia de fragmentación
entre niveles asistenciales
• Requerimiento de asistencia sanitaria:
intervención de enfermeras/enfermeros en
el tiempo
• Trabajar por procesos en el sistema
CONTINUIDAD DE CUIDADOS
como un instrumento de comunicación entre
los profesionales de enfermería de ambos
ámbitos asistenciales, fijando unos
objetivos específicos de cobertura,
calidad, evaluación y de formación, de
acuerdo con las especificidades y
prioridades de cada Hospital y de los
Centros de Salud
Un sistema cooperativo
integrado por tres elementos
PERSONAS:
CIUDADANOS
PROFESIONALES
INFORMACIÓN:
INTERVENCIÓN DE
CUIDADOS
ENTORNO:
ORGANIZACIÓN
SANITARIA Y
GESTIÓN DE LOS
SERVICIOS
La discontinuidad…
discontinuidad
• La discontinuidad aparece en el momento en
que se anteponen los
• entornos a las personas o a la información, es
decir, una unidad, centro, departamento, o
cualquier otro enclave asistencial, desestima o
subordina a otras prioridades (bien por omisión,
por duplicidad o por contradicción) la
información relativa a los pacientes o
cuidadores, incidiendo esta circunstancia de
forma negativa y directa sobre ellos
¿ que requisitos conlleva?
• Una respuesta ante las necesidades de cuidar:
estimular, compensar y reforzar
• Comunicación entre profesionales
• Caminos de interacción claros
• Conocimiento por parte de todo
• Reconocimiento de los otros
• HOSPITAL
•
COMUNIDAD
ENFERMERAS COMUNITARIAS,
•
ENFERMERAS DE CONTINUIDAD Y
ENFERMEROS DEL SUMMA
Beneficios para los usuarios.
• Disponer de información y planificar
ingresos/altas,conlleva los siguientes beneficios:
• Reducción de los días de hospitalización y con
ello, la permanencia del paciente el mayor
tiempo posible en el domicilio.
• La organización de los recursos sociosanitarios
para el apoyo en los cuidados domiciliarios.
• Personalización de la atención pre y post alta.
• Disminución de la ansiedad y mejora de la
comunicación del usuario y familia con los
profesionales.
Beneficios para el sistema sanitario.
• Para la mejora de la calidad y el uso eficiente de los
recursos, es condición indispensable la coordinación
entre ámbitos asistenciales, de forma que la atención a
la salud se organice de manera efectiva, como un
proceso integral, con garantías de continuidad en la
atención prestada a cada individuo.
• El reto de la gestión sanitaria en la actualidad, es el de
conducir los esfuerzos de la organización en la
consecución de mejorar la calidad, al tiempo que se
reducen los costes en la producción de salud, ya sea en
el hospital o en cualquier otro ámbito.
Enfoque integrador
RECURSOS
EQUIPOS
DE SALUD
PERSONALES
NECESIDADES
SENTIDAS
FINANCIACIÓN
DERECHOS A
RECIBIR
CUIDADOS
REALES
CULTURA
AGENCIAS DE
DEPENDENCIA
AUTOCUIDADOS
RECURSOS
MATERIALES
DESEOS
VALORES
DEPENDENCIA
• Consejo Europeo:
– Aquel estado en que se encuentran las personas que,
por razones ligadas a la falta o a la perdida de
autonomía física, psíquica o intelectual, tienen
necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de
realizar los actos corrientes de la vida
– YA EN EL 2000, 6,6 MILLONES DE PERSONAS
TIENEN MAS DE 65 AÑOS . EL 16,6% DE ESTOS
CON DISCAPACIDAD MÁS DEL 32%
Persona Cuidadora Principal
• Persona, familiar o no, que asume el mayor y principal
peso de las actividades de cuidado de la persona
dependiente (higiene personal, actividades domésticas,
administración de medicación, apoyo emocional,
compañía, etc.) estableciendo con la misma una relación
especial y estrecha, y ofreciéndole el apoyo diario
necesario a quien padece una enfermedad o requiere
ayuda para el desarrollo de las actividades de la vida
diaria.
• Cuando no perciben remuneración económica por ello,
se denominan Cuidadoras/es Informales.
El 70% de personas dependientes reciben los cuidados
informales de cuidadoras familiares
AUTONOMIA
• La capacidad de
controlar, afrontar y
tomar, por propia
iniciativa, decisiones
personales acerca de
cómo vivir de acuerdo
con la norma y
preferencia propia así
como el desarrollo de
las actividades
basicas.
Personas con necesidades específicas que impliquen los
cuidados y supervisión inmediata por parte de la enfermería:
(GUIA DE ANDALUCIA)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Deterioro de la integridad cutánea (heridas quirúrgicas, úlceras por presión o
vasculares).
Ser portador de sondas o catéteres (sondas vesicales, nasogástricas, u
ostomizados de alimentación y de eliminación).
Deterioro de la movilidad física.
2. Personas con algún tipo de dependencia funcional para la realización de las
actividades
básicas de la vida diaria (ABVD), tales como:
Personas mayores que cumplan criterios de riesgo –atención domiciliaria2, vivir
solo, riesgo social,.....
Personas disminuidas psíquicos.
Personas con procesos oncológicos y/o en situación terminal3.
Personas con problemas de Salud Mental.
3. Personas Cuidadoras Principales
4. Personas incluidas en algunos de los programas de atención a patologías crónicas
en Atención Primaria de Salud (diabéticos, hipertensos, dislipémicos y obesos5).
5. Mujeres ingresadas en las áreas de Maternidad que cumplan con criterios de
riesgo social.
6. Todas las personas ingresadas que no estén incluidas en los grupos anteriores
(mujeres
con lactancia materna, niños, adolescentes,...) y requieran continuidad de cuidados.
ATENCIÓN EN DOMICILIO
Gestión de casos :
(Case Management Society of América)
• “un proceso de colaboración mediante el que
se valoran,planifican, aplican, coordinan,
monitorizan y evalúan las opciones y
servicios necesarios para satisfacer las
necesidades de salud de una persona,
articulando la comunicación y los recursos
disponibles para promover resultados de
calidad y costo efectivos”
ANEXO 4: DIAGRAMA DE PROCESO, FUNCIONES Y FLUJOS
¿ que problemas de cuidados
presentan las personas de
edad en el Área 3 ?
>=90
85 a 89
1.983
924
4.70%
80 a 84
4.186
3.218
70 a 74
5.221
4.553
65 a 69
5.456
5.434
60 a 64
8.184
7.949
55 a 59
(38.05%)
3.129
1.913
75 a 79
Total: 17152
(61.95%)
1.329
470
10.210
9.942
50 a 54
11.622
10.805
45 a 49
12.587
12.029
40 a 44
14.527
15.410
35 a 39
17.611
18.421
30 a 34
19.881
21.106
25 a 29
17.926
18.123
20 a 24
12.564
12.379
15 a 19
9.156
9.474
10 a 14
8.055
8.725
5a9
8.927
9.480
0a4
10.555
11.232
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
Total Hombres: 181.587
0
0
5.000
Total Mujeres: 183.109
FUENTE: Base de datos Central de TSI, 31 de octubre de 2007, elaboración Departamento de Informática y Sistemas de Información
10.000
15.000
20.000
25.000
Prevalencia diagnóstica en mujeres > 75 a
Dolor crónico
Proporción por cien habitantes Área 3 AP.
Incumplimiento del tratamiento
Año 2007
Estreñimiento
Deterioro de la movilidad física
0,29
Riesgo deterioro de la integridad cutánea
0,30
Deterioro de la deambulación
0,34
Conductas generadoras de salud
0,42
Manejo inefectivo del régimen terapéutico
0,43
Deterioro de la integridad tisular
0,54
Desequilibrio nutricional: exceso
0,76
0,77
Riesgo de caídas
Manejo efectivo rég. terapéutico
0,96
Cansancio desempeñol rol CUIDADOR
1,15
Riesgo cansancio desempeño rol CUIDADOR
1,20
Deterioro integridad cutánea
3,01
4,09
4,22
4,58
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
Prevalencia diagnóstica en varones > 75 a
Proporciónpor cienhabitantes Área 3 AP.
Desequilibrionutricional: por defect
Año2007
Trastornode la percepciónsensorial
Riesgode cansancioendesempeñorol
Riesgodeteriorode la integridadcutánea
0,18
Deteriorode la movilidadfísica
0,20
Estreñimiento
0,21
0,26
Deteriorode la deambulación
Conductas generadoras de salud
0,31
0,31
Manejoinefectivodel régimenterapéutico
Deteriorode la integridadtisular
0,38
0,75
Riesgode caídas
0,78
Deteriorode la integridadcutánea
0,90
Manejoefectivodel régimenterapéutico
1,01
Deteriorode la comunicaciónverbal
1,81
Desequilibrionutricional: por exceso
3,17
5,43
6,73
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
El género
es un factor
determinante
Desempeño
“
del rol de
Cuidador”
C
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A
Prevalencia NIC > 75 años. 2007
32,50
29,36
27,50
25,00
22,50
18,72
17,50
12,50
12,56
10,00
5,00
5,66
4,91
2,50
4,22
3,83
2,61
1,69
1,54
1,31
1,10
0,97
0,81
0,00
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ex
ce
so
D
Ratio consultas / problemas identificados
18,0
16,5
9,0
6,0
4,5
3,0
17,16
15,0
13,5
12,0
10,5
7,5
8,03
5,50 5,18
5,00
4,36 4,33 4,16 3,86
3,69 3,29
3,00
1,5
2,39 2,36 2,34
0,0
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110,93
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120,00
Ca
Rg
200,00
200,00
Duración media (días) por problema identificado
180,00
MEDIA_DURACION
160,00
140,00
96,90
60,00
68,30
66,16
40,00
20,00
0,00
ATENCIÓN EN DOMINGOS Y
FESTIVOS EN EL AREA 3
… y en el futuro
Atención Primaria
Voluntarios, ONG´s, ...
CENTRO DE SALUD
Acompañamiento
El paciente y su
cuidadora...
Ayuda
Médicos
Telealarma
Trab. Sociales
Enfermeras
Servicios Sociales
Enfermeras
AYUNTAMIENTO
Ayuda a domicilio personal
Atención
Especializada
Hospital
Ayuda a domicilio hogar
Urgencias
Hospitalización
Comunicación eficaz
Actores,
escenarios y
procesos
VISITA HOSPITALARIA
Si quieres conseguir mejor salud,
acude a tu enfermera
Puedes acudir a tu enfermera del centro de salud para:
Promoción de Hábitos
saludables (alimentación
sana y ejercicio físico)
Vacunaciones
Etapas de la vida:
Automedicación responsable
Adolescencia
Manejo seguro de medicinas
Climaterio
Terapias alternativas (herborlarios y
dietéticas)
Nido vacío
Duelos
Desarrollo en la infancia
Atención bucodental
Ángela, lactante de 19
meses con diagnóstico
médico de encefalopatía
hipóxico-isquémica tras
accidente por caída en
pozo séptico,
Prevención de accidentes
infantiles
Dudas sobre cómo detectar el
cáncer precozmente
Si sufres/conoces situaciones
de violencia en tu entorno.
Riesgos de padecer problemas
cardiacos
Diabetes
Obesidad
Anticoagulación oral
Información sobre cómo utilizar
los métodos anticonceptivos
más adecuados.
Si tienes problemas
relacionados con la atención en
domicilio: pacientes
inmovilizados, en situación
terminal, deterioro cognitivo,
Alzheimer…
Si quieres dejar el tabaco o el
alcohol
Cuando lo tengas
claro, acude a tu
enfemera. Podemos
ayudarte.
Si perteneces al AMPA o eres profesor de centros educativos o
mediador comunitario o estás en un grupo o asociación y tenéis
inquietudes o dudas sobre aspectos de autocuidado / fomento de
conductas saludables, contacta con tu enfermera. Os puede ayudar.
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