Patología de esófago Índice por temas

Patología de esófago
Alonso Alvarado
Índice por temas:
-Laceraciones de Mallory-Weiss……………………………………………………………………. 2
-Esofagitis química e infecciosa…………………………………………………………………….. 2
- Esofagitis por reflujo gastroesofágico……………………………………………………………... 3
-Esofagitis eosinofílica……………………………………………………………………................ 6
-Esófago de Barrett……………………………………………………………………...................... 8
-Várices esofágicas…………………………………………………………………….................... 13
-Tumores esofágicos…………………………………………………………………….................. 14
-Adenocarcinoma…………………………………………………………………….......... 14
-Carcinoma Epidermoide………………………………………………………………….. 16
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Laceraciones de Mallory-Weiss:
Se trata de verdaderas lesiones del esófago distal que en ocasiones pueden afectar hasta la mucosa
cardial del estómago. Supuestamente se deben al incremento brusco y sostenido de la presión
abdominal, como el que ocurre durante la emesis, por lo que cualquier afectación que se asocie a
hiperemesis como la intoxicación alcohólica y los trastornos alimenticios, puede cursar con estas
lesiones. Las laceraciones de Mallory-Weiss son responsables de poco más del 10% de los
sangrados de aparato gastrointestinal superior, lo cual clínicamente puede evidenciarse como
hematemesis o melena. Cabe resaltar que se cree que actualmente la hernia hiatal se considera como
un factor predisponente de importancia.
Característicamente estas lesiones siguen el eje longitudinal del esófago, pudendo medir desde
milímetros hasta unos pocos centímetros. De igual manera, como ya se mencionó anteriormente, a
pesar de que son más frecuentes en el esófago distal, también pueden llegar a afectar a la mucosa
gástrica.
Laceraciones longitudinales a lo largo de la parte distal del esófago
Esofagitis química e infecciosa:
La esofagitis química es causada por el consumo de sustancias capaces de dañar la mucosa del
esófago, dentro de los cuales resaltan alcoholes, café, ácidos, etc. En este tipo de esofagitis, la
gravedad de la lesión depende del químico y del tiempo de contacto con el esófago, siendo en la
mayoría de los casos leve causando únicamente disfagia y odinofagia moderadas. Sin embargo en
algunos casos más graves se puede llegar a la ulceración, estenosis, hemorragia y perforación.
Microscópicamente, este tipo de lesiones no suele asociarse a infiltrado de células inflamatorias,
sino más bien a necrosis franca del revestimiento epitelial con manifestaciones de ulceración.
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Otro tipo importante de esofagitis es la asociada a radiación para el tratamiento de tumores
torácicos. Característicamente no se identifica infiltrado importante, sin embargo, se distinguen
cambios a nivel vascular que incluye proliferación de la íntima y estrechamiento de la luz.
La esofagitis infecciosa viral, bacteriana o micótica; se presenta frecuentemente en pacientes
inmunosuprimidos o en pacientes con uso prolongado de antibióticos de amplio espectro. La
infección esofágica más frecuente es la candidiasis, que macroscópicamente se manifiesta como
placas o pseudomembranas blanquecinas distribuidas ampliamente en la mucosa, mientras que
microscópicamente se identifican áreas de inflamación y placas o pseudomembranas formadas por
células epiteliales descamadas e hifas de candida albicans.
Placas o pseudomembranas blanquecinas en la mucosa esofágica secundarias a infección por c.albicans
Las infecciones bacterianas usualmente se asocian a la afectación de una úlcera o lesión
preexistente por bacterias que forman parte de la flora normal de la boca, por lo cual, los agentes
etiológicos más frecuentes son staphylococcus, streptococcus, H. influenzae, E. choli, etc. Dentro
de las infecciones virales, se identifican con relativa frecuencia dentro de los pacientes
inmunosuprimidos, infecciones por CMV y por virus del herpes simple.
Esofagitis por reflujo gastroesofágico:
La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una de las patologías más frecuentes a nivel mundial,
ya que se asocia a una gran cantidad de factores de alta incidencia como el consumo de alcohol y
cigarro, el consumo de irritantes y comidas condimentadas, la infección por H. pylori, la disfunción
del esfínter esofágico inferior, etc. A pesar de que la mucosa esofágica puede soportar un cierto
grado de abrasión debido a la presencia de glándulas esofágicas y a la actividad protectora del
esfínter esofágico inferior, la mucosa puede sufrir daños importantes inducidos por el contacto
prolongado con el ácido gástrico. En sus formas menos severas, macroscópicamente se identifican
zonas hiperémicas de la mucosa, mientras que en casos más graves la ulceración y la hemorragia
son relativamente frecuentes. A la evaluación microscópica se identifican principalmente tres
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cambios: 1) infiltrado esosinofílico intraepitelial que conforme avanza va siendo reemplazado por
neutrófilos, 2) hiperplasia de las células basales, pudiendo abarcar incluso más del 20% del grosor
del epitelio, y 3) elongación de las papilas de lámina propia dentro del epitelio, alcanzando en
ocasiones a llegar hasta el 1/3 más superficial.
Imagen por endoscopía que muestra eritema importante de la mucosa esofágica
Tinción H&E para corte de mucosa esofágica, mostrando datos de infiltrado eosinofílico y proliferación de
células basales
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Tinción H&E para corte de mucosa esofágica, mostrando datos de infiltrado eosinofílico, proliferación de
células basales y elongación de las papilas de lámina propia dentro del 1/3 superficial del epitelio
Tinción H&E para corte de mucosa esofágica, mostrando datos de infiltrado eosinofílico y proliferación de
células basales
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Tinción H & E para corte de mucosa esofágica que muestra la extensión de las papilas de lámina propia
dentro del tercio más superficial del epitelio
Esofagitis eosinofílica:
Aunque más común en niños, la esofagitis eosinofílica puede ocurrir a cualquier edad. Se trata de la
inflamación predominantemente esosinofílica de la mucosa esofágica desencadenada por un
alérgeno, que bien puede ser un alimento o un medicamento. Las manifestaciones clínicas son un
tanto inespecíficas, y pueden confundirse con las correspondientes al reflujo gastroesofágico, ya que
ambas incluyen dolor retroesternal, disfagia y en algunos casos más severos estenosis. Otros
hallazgos asociados a reacciones de hipersensibilidad como rinitis alérgica, eritema cutáneo, asma,
etc., son sugestivos de esofagitis esosinofílica. Al estudio macroscópico por medio de endoscopía se
pueden identificar algunos cambios sugestivos más no definitivos de esofagitis eosinofílica, que
incluyen la presencia de un exudado blanquecino y la aparición de una mucosa anulada a diferentes
alturas del esófago. Por su parte, la evaluación microscópica demuestra un infiltrado esosinofílico
muy importante (al menos 20 por campo de alto poder) que usualmente llega a la superficie epitelial
formando abscesos.
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Imágenes por endoscopía que muestran anulación de la mucosa esofágica a diferentes niveles
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Tinción H&E para corte de mucosa esofágica que muestra infiltrado eosinofílico intraepitelial importante
con formación de abscesos superficiales
Esófago de Barrett:
Ocurre como una complicación de la exposición crónica de la mucosa esofágica al ácido estomacal,
por lo tanto casi invariablemente se asocia a la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Lo que
ocurre en el esófago de Barrett es una metaplasia de la mucosa esofágica que siempre afecta a la
transición gastroesofágica, pero que de igual manera puede afectar segmentos más proximales del
esófago. De acuerdo a la extensión de la afectación se puede clasificar en dos tipos, de segemento
largo cuando alcanza más de 3cm y de segmento corto cuando mide menos de 3cm. La
identificación de esta patología es de gran importancia, ya que conlleva un mayor riesgo de
adenocarcinoma esofágico. Sin embargo debe mencionarse que a pesar de que casi todos los
adenocarcinomas esofágicos se asocian a esófago de Barrett, solo una pequeña fracción de este
último evoluciona hacia tumores esofágicos.
La evaluación endoscópica permite identificar parches o lengüetas de mucosa eritematosa en la
transición gastroesofágica y con afectación de grado variable del resto de la mucosa. Es
característico encontrar entre los parches rojos de mucosa, segmentos blanquecinos o rosados que
corresponden a sitios no afectados por la metaplasia. En el estudio microscópico se identifica
metaplasia intestinal por la gran abundancia de células caliciformes, mientras que la displasia se
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percibe como cambios proliferativos que incluyen pseudoestratificación, estratificación,
hipercromsia y aumento de la relación núcleo-citoplasma.
Imágenes por endoscopía que muestran eritema de la mucosa esofágica distal con zonas parchedada de
mucosa intacta
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Cortes macroscópicos de esófago distal para mostrar la diferencia entre una transición gastroesofágica
normal (A) y una con esófago de Barrett (B)
Tinción H&E para corte de mucosa esofágica que muestra metaplasia intestinal evidenciada por la presencia
de múltiples células caliciformes dispuestas en glándulas similares a las del epitelio intestinal
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Tinción H&E para corte de mucosa esofágica que muestra metaplasia intestinal
Tinción H&E para corte de mucosa esofágica que muestra metaplasia intestinal. Nótese la transición entre el
epitelio normal del esófago en la esquina superior izquierda y el resto del epitelio con metaplasia intestinal
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Tinción H&E para corte de mucosa esofágica que resalta la presencia de células caliciformes
Las imágenes B y C muestran cortes de mucosa esofágica con datos de displasia epitelial, evidenciada por
estratificación y pseudoestratificación, así como pleomorfismo e hipercromasia nuclear
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Várices esofágicas:
El esófago, a diferencia del resto del aparto gastrointestinal, tiene un drenaje venosos predominante
por los sistemas de las venas ácigos y hemiácigos que terminan por desembocar en la vena cava
inferior. Debido a esto y a las abundantes colaterales que existen con el resto del drenaje venoso del
aparato gastrointestinal, cuando existe hipertensión portal, pueden aparecer várices en los lechos
venosos esofágicos, usualmente identificadas en la submucosa. Las várices esofágicas representan
una emergencia médica importante, ya que hasta el 90% de los pacientes cirróticos las presentan y
hasta un 50% de las hemorragias causadas por la ruptura de estos vasos culmina en muerte.
B
A
Las imágenes A y B corresponden a cortes de mucosa esofágica que muestran dilatación de venas lechos
capilares en la submucosa
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Imagen por endoscopía de la mucosa esofágica que muestra múltiples dilataciones venosas
Tumores esofágicos:
Adenocarcinoma:
A pesar de que en los años 70s esta neoplasia representaba únicamente el 5% de los tumores de
esófago, su prevalencia ha ido aumentado notablemente en los países occidentales, en donde en la
actualidad representa hasta el 50% de los tumores malignos.
El adenocarcinoma siempre surge en el contexto de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y del
esófago de Barrett, sin embargo como ya se mencionó anteriormente, solo un pequeño grupo de los
pacientes con esófago de Barrett progresan hacia adenocarcinoma.
La patogenia de este tumor se fundamenta en la acumulación de mutaciones genéticas y
epigenéticas que se dan de manera progresiva en la transición desde el esófago de Barrett con
displasia hasta el adenocarcinoma invasivo. De este modo, las mutaciones más frecuentemente
encontradas son amplificación de los genes p53, c-ERB-B2, ciclina D1 y ciclina E; mutaciones del
gen supresor de retinoblastoma y del p16.
El análisis macroscópico revela la presencia de placas con escasa elevación en el tercio inferior del
esófago, sin embargo en casos más avanzados verdaderas masas de hasta 5cm de diámetro se
pueden identificar. Aunque menos frecuente, este tumor también puede presentarse como úlceras o
como infiltrado difuso poco evidente.
Al estudio microscópico, se identifican glándulas dentro de la lámina propia y submucosa, muy
frecuentemente en la disposición espalda con espalda y en asociación con lagos de mucina.
Característicamente, la mucosa afectada se encuentra rodeada por metaplasia intestinal (esófago de
Barrett).
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Tinción H&E para corte de mucosa esofágica que muestra epitelio maligno formador de glándulas
infiltrando la lámina propia y la submucosa subyacente
Tinción H&E para corte de mucosa esofágica donde es evidente la transición entre el epitelio normal en la
esquina superior izquierda y las zonas de infiltración por epitelio maligno formador de glándulas
Debido a que este tumor se asocia a cuadros clínicos de larga evolución de enfermedad por reflujo
gastroesofágico no tratada, usualmente se detecta en fases avanzadas cuando hay infiltración a
ganglios linfáticos. En estos casos la tasa de supervivencia a los 5 años es cercana al 25%. Sin
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embargo en los casos menos frecuentes de detección temprana (sin infiltración linfática) la tasa de
supervivencia a los 5 años aumenta hasta el 80%.
Carcinoma epidermoide:
Se trata de la neoplasia maligna más común de esófago, afectando usualmente a personas mayores
de 45 años y con una prevalencia cuatro veces mayor en hombres. Su patogenia no se tiene bien
delucidada, sin embargo se han identificado como factores de riesgo el consumo de alcohol, tabaco
alimentos calientes, dieta, etc.
En general es bien aceptado que el carcinoma epidermoide tiene una lesión premaligna displásica,
denominada neoplasia intraepitelial esofágica (displasia esofágica), que se caracteriza por la
presencia de displasia importante pero sin signos de infiltración al tejido subyacente. Este tumor a
diferencia del adenocarcinoma es más frecuente en el tercio medio del esófago, y
macroscópicmante los casos menos avanzados suelen presentarse como placas blancas o grises de
muy poca elevación. Sin embargo casos más avanzados pueden condicionar crecimiento papilar o
exofítico con obstrucción verdadera de la luz. Aunque menos frecuente, el crecimiento de estas
masas tumorales también puede ser difuso, lo cual se manifiesta como un engrosamiento de la pared
con estenosis.
Microscópicamente se identifican masas de células epiteliales dispuestas en nidos y sin organizarse
en glándulas, además el hallazgo de lagos de mucina es muy raro en estas neoplasias. También es
característica de estos tumores la infiltración importante de linfocitos en la periferia del tumor.
Imagen endoscópica que muestra la presencia de una lesión de aspecto polipoide extendida desde el tercio
medio hasta el tercio distal
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Imagen endoscópica que muestra afectación difusa de la mucosa esofágica con aspecto empedrado
Corte macroscópico de esófago que muestra un carcinoma epidermoide evidenciado por una zona extensa de
ulceración
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Tinción H&E para corte de mucosa esofágica que muestra placas y trabéculas de células epiteliales malignas
invadiendo la lámina propia y la submucosa
Tinción H&E para corte de mucosa esofágica que muestra una zona de microinfiltración de la lámina propia
y submucosa. Nótese la normalidad del epitelio y del tejido subyacente en la esquina superior izquierda de la
imagen
A
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Las imágenes A y B muestran acercamientos a las células epiteliales malignas dispuestas en nidos y/o
trabéculas que invaden más allá de la membrana basal
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Desafortunadamente, debido a las pocas manifestaciones clínicas que este tumor tiene en sus fases
tempranas, usualmente se diagnostica en fases tardías con infiltración a ganglios linfáticos
segmentarios, en cuyo caso la tasa de supervivencia a los 5 años es de tan solo 9%. Por el contrario
cuando el diagnóstico es temprano y la neoplasia es superficial sin afectación linfática, la tasa de
supervivencia a los 5 años es del 75%.
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