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Ministerio
do Salud Pública
E V A L U A C I Ó N Y C A L I F I C A C I Ó N DE TRABAJO SOCIAL
DATOS DE I D E N T I F I C A C I Ó N
Fecha
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1
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Profesión
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Procedencia
Lugar de Trabajo |
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Representante^ J
Dirección | ;. .
Diagnosticó Médico
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Parentesco
Arriando
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1
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1
41-50
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2 '
Analfabetos=3
Primaria = 2
| Abuelos |
|Otros|
Otros: especificar [
Inhabilidad sódiHJ
| 'lula! Pmito> ¡
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E.Jfítos
H'deFarnaiires
H
total Puntos |
«tío
Stitemplao y/o actividad íiiadeeiistM a la dlscap acidad
. i tres afios sin empleo
51-65
[Herma'nosj
%£
0
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j
Sarvtelos.Bácicos
40
18-25
rn
|
t«o
0
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Telefono
| Teléfono |
Email
2. FACTOR E C O N Ó M I C O
Alimenfaeión
A INGRESOS i+Boflo)
0-18
A^Airt irsiAn
AÍJH
*?ri
lh
1. FACTORSQCIAt,
A) Problemas, graves en las miembros de ta familia
AntecederitásdedisparidadenÜafarnllia
| Padre| | Madre |y¡ |Hijó j
81 Ausencia de miembros responsables de la unidad familiar
Por muerte \o
||Por abandono
lotros; especificar |
C) Relaciones Intrafámiliares que dificulten la Integración del PcD
Sobreprotección ¡
[ Abandono encubierto |
t Explotación
P) Otras circunstancias no contempladas
Situaciones generales marginantes"
Bajo nivel cultual
O í r o s : ospedhfcar
3. FACTOR LABORAL
Desempleo
Edad
Nacionalidad
?
NftHCóCl
1
t o t a l Puntos
l
4. FACTOR CULTURAL
¡EDAD |
| Bachiller * 1
V
superior=0
Total Puntos
1
5. FACTOR ENTORNO
A) Carencia o dificultad de acfcesó a recursos:.
Servicios Básicos
Rehabilitación
Educativos)
Culturales
(Ocupacionálos)
Asístentiaics
Profesionales
Otros
Medios de comunicación
BJ Dificultades en vivienda y/o barreras arquitectónicas y/o de comunicación
Tiene vivienda propia
SI
|.
NO y
Barreras en el entorno
1 Carencia de transporte adaptado
| Total Puntos
Cj Problemas da Rechazo social
X
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SUMATORIA DE FACTORES
%
1. FACTOR SOCIAL
ESPECIALIDAD
2. FACTOR E C O N Ó M I C O
Calificación Medica
3. FACTOR LABORAL
1
Calificación Psicológica
4. FACTOR CULTURAL
1
Calificación Social
5. FACTOR ENTORNO
1
Calificación Global
Total Puntos
3
meo que ios o a i « E w m w w « o > « a n | i r * w » ' w w « i « K f w
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Trabajo Social Responsable
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'o Nobe* Montenegro, son v e r í d i c o s conforma consta en e s t a f i c ü a , para la que Arme en unidad de acto.
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Paciente o Responsable