Queratomileusis "in situ" en la alta miopía

Queratomileusis «in situ» en la alta miopía
Jairo Enrique Hoyos Campillo
Tesis doctoral
Universidad Autónoma de Barcelona
Facultad de Medicina
Departamento de cirugía
Barcelona, Curso Académico 1991-1992
Memoria presentada para aspirar al Grado de Doctor en Medicina y Cirugía bajo la dirección de:
Dr. Borja Corcóstegui Guraya
Profesor Titular de Oftalmología
Universidad Autónoma. Barcelona
A la memoria de mis padres.
A mi padrino, Prof. Dr. Francisco Obregón Jaraba.
Agradecimientos
Al Dr. Borja Corcóstegui Guraya. Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital General Vall
d’Hebron y Profesor Titular de Oftalmología de la Universidad Autónoma de Barcelona. Departamento de
Cirugía (Prof. Dr. Pedro Quesada Marín), por haber aceptado la dirección de esta Tesis y por sus valiosas
sugerencias y constante apoyo durante la realización de este trabajo.
A todos mis compañeros de este y otro lado Del Atlántico, que siempre me han abierto las puertas,
facilitándome el aprendizaje continuado en esta hermosa especialidad, que para nosotros es una pasión
compartida.
Al Prof. Dr. José Ignacio Barraquer. porque sus estudios nos han abierto el camino hacia un sueño
como es la modificación de la curvatura corneal, para corregir los defectos refractivos.
Al Dr. Luis Antonio Ruiz, porque sin su genialidad muchos de estos trabajos, estarían en la oscuridad.
A la Dra. Melania Cigales Jirout, estrecha y gentil colaboradora, quien viene compartiendo conmigo la
pasión por la Oftalmología y, muy especialmente, el intrincado aspecto de la Cirugía Refractiva. Sin su gran
ayuda todos nuestros trabajos sobre este tema, así como la puesta en práctica de la queratomileusis «in situ» y,
por ende, el resultado de esta Tesis, no hubieran sido posibles.
Al Dr. Josep Lluis Segú por su colaboración en el diseño y cálculo estadístico.
A la Dra. Marta Pulido por su ayuda en la estructura y corrección editorial del manuscrito.
ÍNDICE
Capítulo 1. Motivo y justificación de la Tesis.
Capítulo 2. Introducción y fundamentos.
2.1 Concepto de miopía.
2.1.1. Definición.
2.1.2. Prevalencia.
2.1.3. Etiología.
2.1.4. Clasificación.
2.1.5. Progresión de la miopía.
2.2. Corrección de la miopía por métodos no quirúrgicos.
2.3. Corrección de la miopía por métodos quirúrgicos.
2.3.1. Técnicas quirúrgicas que no afectan la córnea.
2.3.1.1. Extracción del cristalino transparente
2.3.1.2. Refuerzo escleral.
2.3.1.3. Lentes de cámara anterior de fáquicos.
2.3.2. Técnicas quirúrgicas que afectan la córnea (queratoplastia refractiva).
2.3.2.1.Queratotomía radial.
2.3.2.2. Epiqueratofaquia.
2.3.2.3. Implantes intraestromales.
2.3.2.4. Láser excímer.
2.3.2.5. Queratomileusis.
2.3.2.5.1. Queratomileusis «in situ».
Capítulo 3. Objetivo del estudio.
Capítulo 4. Materiales y métodos.
4.1. Población del estudio.
4.2. Exploraciones preoperatorias.
4.2.1. Examen de refracción.
4.2.2. Estudio de la motilidad ocular.
4.2.3. Prueba de Schirmer
4.2.4. Examen externo de párpados y anejos.
4.2.5. Examen bajo cicloplégicos.
4.2.6. Examen con lámpara de hendidura.
4.2.7. Queratometría.
4.2.8. Tonometría.
4.2.9. Estudio del fondo del ojo.
4.2.10. Paquimetría central
4.2.11. Medición de la longitud axial
4.3. Cálculos preoperatorios para la resección corneal.
4.4. Microqueratomo.
4.5. Técnica quirúrgica.
4.5.1. Marcaje del eje visual y marca de referencia.
4.5.2. Tonometría.
4.5.3. Resección del disco.
4.5.4. Resección del lentículo.
4.5.5. Reposición y sutura.
4.5.6. Medicación y vendaje.
4.6. Tratamiento postoperatorio.
4.7. Exploraciones postoperatorias.
4.7.1. Examen del polo anterior.
4.7.2. Tonometría.
4.7.3. Queratometría.
4.7.4. Refracción y agudeza visual.
4.7.5. Examen del fondo de ojo.
4.8. Grabación de datos y análisis estadístico.
Capítulo 5. Resultados
5.1. Descripción de la serie.
5.1.1. Características ópticas.
5.1.2. Tiempo de seguimiento.
5.2. Resultados de la técnica.
5.2.1. Eficacia global.
5.2.1.1. Eficacia peroperatoria.
5.2.1.2. Eficacia postoperatoria.
5.2.1.3. Eficacia según el microqueratomo.
5.2.2. Complicaciones peroperatorias.
5.2.3. Complicaciones postoperatorias.
5.3. Predictibilidad.
Capítulo 6. Discusión.
6.1. Predictibilidad y eficacia.
6.2. Agudeza visual.
6.3. Complicaciones.
Capítulo 7. Resumen y conclusiones.
Capítulo 8. Bibliografía.
Anexos.
Capítulo 1
Motivo y justificación de la tesis
Si alguien me hubiese dicho al finalizar mi período de formación como residente en el Servicio de
Oftalmología del Hospital Vall d’Hebron, en el año 1974, que en la actualidad iba a estar ejerciendo una
Oftalmología tan diferente a la que había estudiado, y realizando técnicas quirúrgicas tan distintas a las
aprendidas, le habría replicado que tenía mucha fantasía. Pero la realidad actual es que el progreso en los
conocimientos y el perfeccionamiento de la tecnología nos ha impulsado hacia una carrera de actualización,
difícil de mantener sin la subespecialización e incluso «especializándonos» dentro de la subespecialidad.
Gracias a la posterior reorganización del citado Servicio de Oftalmología, cuando volví a ingresar
como Médico Adjunto fue posible hacer la transición de la oftalmología general a la clínica y cirugía del polo
anterior, y más concretamente, a la patología y cirugía de la córnea, a la cual he dedicado gran parte de mi
ejercicio profesional desde entonces.
En primer lugar, estuvo el reto de la transición de la cirugía intracapsular de la catarata a la cirugía
extracapsular. por las grandes ventajas con las que venía avalada, tales como disminución del riesgo de
desprendimiento de retina y de edema macular cistoide. Seguidamente, surgieron los implantes de cristalino
artificial para sustituir el poder del cristalino opacificado. Con ello asistíamos a una verdadera modificación de
«la forma de ver» del paciente operado, rehabilitándolo para su plena reincorporación a las tareas cotidianas y
eliminando la minusvalía derivada de la técnica intracapsular.
Los cirujanos, que por aquel entonces, apostamos por la implantación del cristalino artificial, no sólo
tuvimos que luchar en solitario en el aspecto de nuestra formación con viajes al extranjero para completar
nuestro aprendizaje, sino con la propia resistencia por parte de los profesionales de la Oftalmología, que se
resistían a aceptar los cambios que el desarrollo científico y progreso tecnológico ofrecían.
Estando en pleno auge la cirugía extracapsular de la catarata y el implante del cristalino artificial, un
nuevo acontecimiento oftalmológico surge con gran eco mundial. Nos referimos a la técnica de la queratotomía
radial, introducida en Estados Unidos, para la corrección de la miopía.
La población miope, informada por los medios de comunicación, comienza a solicitar al oftalmólogo
información sobre la solución quirúrgica al problema de su miopía. La prueba del tiempo, hace que la
queratotomía radial, vaya encontrando su propia limitación, y el número de incisiones corneales que en un
principio se recomendaban (8-12-16 y hasta 32) vayan quedando limitadas a 8, así como el intervalo de
corrección quirúrgica, ya que en un principio se creía que se podrían corregir miopías superiores a 10 dioptrías,
quedando luego limitadas a 6 dioptrías en función de la edad.
Sin embargo, continuaba existiendo un vacío para el miope de grado alto e intermedio, que se trató de
subsanar con el resurgimiento de técnicas como la extracción del cristalino transparente.
En este contexto clínico, personalmente me resistía a la cirugía de la miopía, por las dos razones
siguientes:
1) Dedicaba gran parte de mi actividad profesional a mantener la trasparencia perfecta de la córnea, por
lo que me parecía adecuado rebatir el concepto de que para solucionar un problema, tan simple (para mí en
aquel entonces) como era el llevar gafas o lentes de contacto, hubiera que ocasionar cicatrices en la córnea. Por
este motivo no aceptaba la queratotomía radial. Con respecto a la extracción del cristalino transparente, la
técnica de Fukala, aunque no llegué a vivirla en la práctica, si tenía perfecto conocimiento de todos sus
problemas a través de las publicaciones, y este tema nos había marcado a todos los oftalmólogos. No podía
aceptar el riesgo de ceguera frente al beneficio de eliminar la corrección óptica.
2) Entonces, además, no era consciente de que el paciente miope se podía sentir descontento con su
estado psicofísico, y que el defecto que la naturaleza lo había proporcionado, lo situaba en circunstancias de
inferioridad con respecto al resto de la población normal.
Los resultados positivos obtenidos en miopes operados de catarata con cristalino artificial, y la alegría
y asombro que expresaban por su nueva «forma de ver», me fue haciendo considerar paulatinamente la miopía
de una forma diferente. En 1985, y valga reconocer que con bastantes prejuicios, viajé a Estados Unidos, con el
objeto de estudiar y aprender la técnica de la queratotomía radial, gracias a una beca, de la mano del Dr. Denis
Shepard en su Clínica Oftalmológica de Santa María, en California. Dos años después de haber iniciado su
estudio, realicé mi primer caso quirúrgico y, desde entonces, vengo efectuando la queratotomía radial para la
corrección de la baja miopía.
La corrección quirúrgica de la miopía intermedia y alta todavía no estaba solucionada. Desde 1949, el
Prof. Dr. José Ignacio Barraquer contemplaba la posibilidad y puesta en práctica de modificar la forma de una
córnea normal para corregir una ametropía esférica. El Dr. Barraquer es quien inicia una línea de investigación
que tiene como resultado la aparición de técnicas extraoculares para la corrección de grandes ametropías. Yo
tenía conocimiento de la queratomileusis por congelación que practicaba el grupo del Dr. Barraquer, pero
debido a la complejidad de está técnica, la consideraba inaccesible.
En 1986, realicé un curso sobre epiqueratofaquia en «Lousiana State University Eye Center» y
«Allergan Medical Optics» de Nueva Orleans. Esta técnica se mostraba prometedora para la corrección de la
afaquia y de la miopía alta e intermedia, pero los estudios publicados posteriormente sobre la falta de
predictabilidad de la misma en la corrección de la miopía, hizo que la abandonara y siguiera a la expectativa de
alguna técnica, suficientemente avalada, que me convenciera por su bajo riesgo para el ojo.
En 1987, asistiendo al Congreso de la Sociedad Colombiana de Oftalmología, tuve conocimiento de los
resultados satisfactorios que el Dr. Luis Antonio Ruiz estaba obteniendo con una nueva técnica, basada en la
modificación de la queratomileusis del Prof. Barraquer. Tras asistir a una sesión quirúrgica y conversar con el
Dr. Ruiz, se despertó en mí la inquietud de conocer con detalle un procedimiento que se revelaba prometedor
por los siguientes motivos: 1) su fundamento era similar al de la queratomileusis que el Prof. Barraquer venía
realizando desde el año 1949 y que ya había demostrado ser eficaz para corregir hasta -16, -18 dioptrías; 2) el
equipo quirúrgico se había simplificado notablemente; 3) la posibilidad del límite de corrección alcanzaba hasta
-30 dioptrías-, 4) se trataba de un procedimiento extraocular, involucrando concretamente a la córnea, tejido en
el que yo llevaba trabajando los 10 últimos años.
De esta forma, seguí la evolución de la técnica, estando en contacto
con el Dr. Ruiz y el grupo de cirujanos refractivos de Colombia, también interesados en ella. En 1988 recibí el
instrumental necesario para iniciar la fase de cirugía experimental. A lo largo de un año dedicado a la cirugía
experimental con ojos de cerdo, pude conocer perfectamente la técnica quirúrgica y alcanzar el adiestramiento
necesario de la parte más difícil de la técnica, el uso del microqueratomo.
Durante este tiempo, visité periódicamente a mis colegas de Bogotá y Caracas para comentar y valorar
la experiencia inicial y los resultados preliminares.
Convencido de la eficacia de la queratomileusis «in situ» y de su inocuidad al ser un procedimiento
extraocular, decido ofrecérsela a los pacientes. A partir de 1989, ya con el equipo e instrumental definitivo,
comienzo a efectuar los primeros casos quirúrgicos.
Al mismo tiempo inicio un estudio que pueda ser motivo de mi Tesis Doctoral.
En la actualidad, después de 3 años de experiencia con esta técnica en pacientes miopes altos, los
resultados son gratamente sorprendentes tanto para mis pacientes, como para mi mismo. He tenido
complicaciones quirúrgicas, pero incluso con ellas, los resultados visuales han sido satisfactorios, y no he
sentido el temor de un peligro para la función visual. He vivido el perfeccionamiento en los aparatos utilizados,
iniciando mi cirugía con un microqueratomo manual, y en la actualidad con un microqueratomo automático, que
ha venido a simplificar la técnica y a mejorar los resultados.
La descripción y aplicación de la queratomileusis «in situ», así como la descripción de los resultados
que demuestran que es una alternativa válida para que el paciente miope alto pueda vivir sin corrección óptica,
con un mínimo debilitamiento para el ojo y con una notable mejoría de su calidad de vida, constituyen la
materia de que trata la presente Tesis.
Capítulo 2
Introducción y fundamentos
2.1 Concepto de miopía
2.1.1 Definición
La miopía o «vista corta», es la forma de error de refracción en la que los rayos de luz paralelos, llegan
a un foco situado por delante de la capa sensible de la retina, cuando el ojo está en reposo (1).
La denominación de miope proviene del griego myo,.cerrar + ops, ojo, haciendo referencia a la
costumbre de los sujetos «cortos de vista» de entrecerrar los párpados cuando miran objetos lejanos, con el fin
de obtener las ventajas de una abertura estenopeica.
El paciente miope, por definición, al mirar al infinito (distancia superior a los 6 m) enfoca los rayos de
luz paralelos, por delante de la retina. Esto crea una imagen borrosa debido a los círculos de difusión que se
originan sobre la retina (Figura 1).
Figura 1. «Definición de ojo miope».
2.1.2 Prevalencia
La prevalencia de la miopía varía entre los diferentes grupos étnicos y raciales. Hay estudios que
sostienen que la miopía es más frecuente entre chinos y japoneses (2).
En Estados Unidos se han realizado estudios que han puesto de manifiesto una prevalencia de la miopía
del 25% entre la población de 12 a 54 años (2). Este porcentaje podría ser aplicable a la población europea. En
relación con el sexo, no hay diferencias apreciables entre hombres y mujeres con respecto a la frecuencia de la
enfermedad, número de dioptrías o evolución hacia lesiones degenerativas (3). Sato (4), sin embargo, en 1973,
publicó un estudio de la incidencia de la miopía en 10.000 estudiantes japoneses de distintos niveles escolares,
encontrando que era de un 5% a un 10% más frecuente en el sexo femenino que en el masculino.
La miopía alta (superior a 6,5 dioptrías) afecta al 1%-2% de la población blanca. Entre los japoneses, la
miopía alta afecta al 5%-10% de la población (5).
2.1.3 Etiología
La etiología de la miopía, sigue siendo hasta la fecha un tema oscuro sin resolver, a pesar de las
múltiples publicaciones al respecto. Quizás lo que parece ser más evidente es la importancia del factor
hereditario, con transmisión recesiva, dominante y ligada al sexo. La expresividad variable de los genes, sugiere
una forma de transmisión poligénica, con una posible interacción de factores ambientales, en la presentación
fenotípica de la miopía (5).
Sin estar completamente dilucidado, se sigue hablando de un posible factor de estrés visual, en el cual
se trata de relacionar el exceso de esfuerzo visual en visión próxima durante el período de 10 a 20 años de edad,
en sujetos predispuestos genéticamente, con la aparición de una miopía fisiológica (6).
2.1.4 Clasificación
Una clasificación práctica de la miopía es aquella basada en el grado de defecto refractivo.
Seleccionamos la clasificación de Curtin (7), cuyas características se exponen en la Tabla 1, por ser la de
aplicación más útil en cirugía refractiva.
En la miopía simple, también llamada fisiológica, todos los componentes refractivos y estructurales del
ojo son normales. Simplemente existe una correlación incorrecta entre el poder refractivo de la córnea y del
cristalino, la profundidad de la cámara anterior y la longitud del globo que produce miopía.
Tabla 1. Clasificación de Curtin para la miopía
En la miopía intermedia, así llamada porque se encuentra entre la fisiológica y la patológica, existe una
imagen de creciente escleral (temporal) al lado del nervio óptico y un fondo de ojo atigrado, así como
elongación del globo ocular.
En la miopía patológica o alta se aprecia un estafiloma posterior, con las consecuencias secundarias de
degeneración coriorretiniana (8).
En las Figuras 2, 3 y 4 se puede observar el aspecto del fondo de ojo, de los tres tipos de miopía según
la clasificación de Curtin.
La fisiopatología de estos tres tipos de miopía es posiblemente distinta. El ojo con miopía simple tiene
una estructura normal. La miopía intermedia demuestra cambios estructurales, que probablemente son debidos a
una prolongación del crecimiento natural de la esclera en la región oral-ecuatorial, haciendo que la longitud
axial sea demasiado larga para poder ser compensada por los elementos refractivos del ojo. Estos ojos
probablemente tienen un aumento de la incidencia de glaucoma y desprendimiento de retina. La miopía
patológica resulta de una ectasia posterior de la esclera cuya causa es incierta, produciéndose no solamente un
alto error refractivo, sino una gran incidencia de glaucoma de ángulo abierto, desprendimiento de retina y
degeneración coriorretiniana, mayor de la que se presenta en la población normal (2).
Figura 2. Fondo de ojo normal (miopía simple).
Figura 3. Fondo de ojo atigrado (miopía intermedia).
Figura 4. Fondo de ojo patológica (miopía alta).
Existen pues, unos factores estructurales responsables de la miopía. Tales factores son de dos tipos:
axiales y refractivos. El factor axial se define como un aumento del eje anteroposterior del ojo, y el factor
refractivo es debido a un aumento del poder refractivo de las estructuras oculares, bien por aumento de la
curvatura o por un aumento del índice de refracción (5).
2.1.5 Progresión de la miopía
En el recién nacido, el ojo normal es hipermétrope. Este defecto tiende a disminuir a medida que
aumenta la edad y se produce el crecimiento. En algunos casos persiste la hipermetropía, mientras que en otros
se alcanza la emetropía y el desarrollo se estabiliza en este punto, o la tendencia progresa y se instaura una
miopía más o menos intensa. Así pues, desde el punto de vista de la miopía, el período de crecimiento tiene una
importancia decisiva.
La existencia de miopía al nacer es muy rara, aunque en algunos casos es congénita, y en parte de estos
casos el proceso permanece estático (1).
La miopía simple no suele producir síntomas hasta la adolescencia. A partir de este momento, el
defecto progresa en los años siguientes hasta las 5 ó 6 dioptrías, estabilizándose finalmente alrededor de los 21
años, o algo antes en las mujeres (1). Cuando el error progresa rápidamente en la infancia, es menos probable
que se estabilice, y se puede llegar hasta las 20, 25 o incluso 30 dioptrías. En estos casos, el período de
progresión más rápida se sitúa, por lo general entre los 15 y los 20 años (1).
La información sobre la progresión y la estabilización de la miopía es importante para el cirujano
refractivo, pues la cirugía debe ser realizada sobre un error refractivo conocido, y la progresión de la miopía
podría ser causa de fracaso de una corrección quirúrgica correcta (2).
Por último hay que señalar que la miopía es un problema visual muy serio. Estudios realizados en la
población norteamericana demuestran que la miopía es la séptima causa de ceguera (5).
2.2 Corrección de la miopía por métodos no quirúrgicos
Desde los primeros siglos, los miopes empleaban ciertos instrumentos que disminuían el orificio de
entrada de la luz (estenopeico), con lo que podían reducir los círculos de difusión y obtener, así, una imagen mas
nítida (5).
La primera solución eficaz, llega con la aparición de las lentes cóncavas o divergentes. Las lentes
cóncavas están formadas por dos prismas unidos por su vértice que producen, por principios ópticos, una
divergencia de los rayos luminosos, consiguiendo así llevar las imágenes hasta la retina (Figura 5).
Figura 5. Lente divergente para la corrección de la miopía.
Rober Baicon en 1268, es el primero que describe en occidente, el uso de lentes correctoras para
mejorar la visión (5). Se sabe que ya en el siglo X los chinos utilizaban cristales magnificadores en monturas.
No se conoce con exactitud la fecha del primer uso de gafas para la corrección de la miopía, pero es cierto que
esta es anterior a la primera documentación gráfica conocida, que es el óleo pintado por Rafael sobre el Papa
León X (aproximadamente en 1517) (5).
La dioptría (D) es la unidad de medida del poder refractivo de una lente. Una lente que tenga un poder
de 1 D, llevará los rayos de luz paralelos que incidan sobre su superficie a un foco situado a 1 m de distancia. En
otras palabras, el poder de una lente en dioptrías, es el inverso de su distancia focal expresada en metros (9),
(10).
Poder: D = 1/F
(D son las dioptrías y F la distancia focal expresada en metros)
Otra forma de corrección de la miopía para aquellas personas que objetan el uso de gafas, son las lentes
de contacto. Esta forma de corrección sólo fue una realidad práctica en los años que siguieron a la segunda
guerra mundial (5). Una corrección óptica llevada en contacto con la córnea tiene varias ventajas sobre las gafas.
La primera es estética, y de hecho la mayoría de las lentes de contacto que se llevan hoy en día se prescriben por
esta razón. Sin embargo, existen muchos motivos por los que las lento de contacto pueden ser ópticamente
superiores a las gafas (11). Por ejemplo, se mueven muy ampliamente con el ojo, de modo que la visión con
ellas está exenta de la aberración prismática que inducen los cristales, particularmente los de alta potencia.
Asimismo, eliminan la disminución de campo visual que induce la montura de las gafas. Por otra parte, el
tamaño de la imagen retiniana es más fisiológico, lo que facilita la binocularidad en la anisometropía. Como
están bañadas por las lágrimas, las lentes de contacto no sufren el empañado típico de las lentes de las gafas, en
situaciones de calor o humedad. De todas formas, las lentes de contacto no están exentas de inconvenientes,
como son la intolerancia personal, las alergias, las úlceras corneales y la limitación de su tiempo de uso.
La miopía, especialmente la de cierto grado, crea una dependencia de las lentes correctoras, originando
en el paciente cierto grado de invalidez. Por esta razón, la búsqueda de tratamientos médicos y quirúrgicos que
eliminen esta dependencia de la corrección óptica, ha tenido gran auge en los últimos años.
Los tratamientos médicos no han tenido gran éxito (12), y quizás los únicos que requieran nuestra
atención sean la ortoqueratología y el tratamiento con cicloplégicos.
La ortoqueratología (12) consiste en la adaptación de una lente rígida plana con la finalidad de
disminuir la curvatura corneal y, por ende, el poder refractivo de la córnea. Estas lentes son cambiadas
progresivamente según se va consiguiendo el aplanamiento corneal, para luego dejar una lente de
mantenimiento de uso intermitente, que mantenga el efecto. De esta forma se observó una ligera disminución de
la miopía, pero ésta no era permanente, pues la córnea tiene una gran capacidad de memoria, para retornar a su
forma inicial (13), (14). Además existe la posibilidad de provocar queratocono y ulceración corneal, debido a la
compresión.
Esta eficacia limitada y transitoria, unida a la posibilidad de daño corneal y a la duración prolongada
del tratamiento, han sido la causa del fracaso de este procedimiento (13), (14), (15).
El uso de cicloplégicos en ojos de miopes jóvenes, previene el espasmo ciliar producido por el trabajo
en visión próxima, al paralizar el músculo ciliar. Esta terapia solo es útil en la miopía simple o escolar (16),
suponiendo que el factor de estrés visual es el causante de cierto grado de miopía. El tratamiento consiste en
instilar cicloplégicos, generalmente atropina 1% diario, en preadolescentes que inician una miopía, terminando
el tratamiento, cuando concluya el crecimiento. A esto se asocia para el trabajo en visión próxima, unas gafas en
visión próxima o bifocales.
Diferentes estudios, como los de Dyer (17), Sampson (16) y Bedrossian (18) en 1979, Brodstein y cols.
(19) en 1984, y Brenner (20) en 1985, demuestran buenos resultados para la prevención de la progresión
miópica, aunque se reconoce la dificultad para el buen seguimiento de estos pacientes. Otros inconvenientes se
relacionan con la incapacidad para predecir el grado de miopía que desarrollará el niño, la fotofobia producida
por la midriasis (19), y Safir (21) calcula que existe una incidencia 25 veces mayor de radiación solar sobre la
retina. Por todo ello, se asume que la cicloplegia no es un tratamiento útil (12).
2.3 Corrección de la miopía por métodos quirúrgicos
Para la corrección quirúrgica de la miopía deberán ser modificados uno o más de los tres componentes
fundamentales de la refracción: córnea, cristalino y longitud axial.
Los procedimientos quirúrgicos para la corrección de la miopía (Tabla 2) pueden dividirse en dos
grandes grupos: las técnicas que no afectan a la córnea y las técnicas que se efectúan sobre la córnea
(queratoplastia refractiva).
2.3.1. Técnicas quirúrgicas que no afectan a la córnea
2.3.1.1 Extracción del cristalino transparente
Esta técnica fue introducida por Fukala en 1890 (22), aunque este procedimiento perdió popularidad,
debido al gran número de desprendimientos de retina que causó (23).
Recientemente, esta técnica ha sido actualizada, sobre todo en Europa, utilizando los métodos de
extracción extracapsular y la facoemulsificación, y asociando en algunos casos, el implante de una lente
intraocular de baja potencia, en cámara posterior. La técnica actual consiste en extraer el núcleo del cristalino,
totalmente trasparente, dejando la cápsula posterior, e introducir en la cámara posterior una lente intraocular con
una potencia predeterminada para conseguir la emetropía. En la Figura 6-a se observa el aspecto de un ojo
miope alto pseudofaco con capsulorrexis y lente intraocular en el saco.
La Figura 6-b corresponde al mismo caso por retroiluminación.
Figura 6. Extracción extracapsular del cristalino con implante de lente intraocular en el saco (capsulorrexis), en
la alta miopía. a-Foto panorámica. b-Retroiluminación.
Esta técnica aumenta el riesgo de desprendimiento de retina y edema macular cístico, complicaciones
que pueden incluso aparecer tardíamente, y que son proporcionales al grado de miopía (12). En los pacientes
más jóvenes, aumenta el promedio de opacificación capsular, y la capsulotomía con Yag láser, aumenta el riesgo
de estas complicaciones (24). También se han descrito complicaciones como el glaucoma secundario y las
alteraciones de la motilidad (25).
Aunque con esta técnica se obtenga, en principio, una mejoría importante de la visión, el riesgo de
complicaciones que podrían originar una disminución permanente en la visión (24), (25), hacen poco
recomendable la extracción del cristalino trasparente para la corrección de la miopía.
2.3.1.2 Refuerzo escleral
Esta técnica fue introducida por Borley y Snyde (26), en 1958, para el tratamiento de la miopía
patológica. El reforzamiento de la esclera con fascia lata o trasplante escleral homólogo, teóricamente va
dirigido a disminuir la progresión de la elongación axial. Esta es la única técnica quirúrgica dirigida a tratar la
causa (elongación axial), más que el efecto (error refractivo) del paciente miope (27).
Como complicaciones del refuerzo escleral están descritas la uveitis anterior, las alteraciones de la
motilidad y el desprendimiento de retina (27), (29).
Aunque algunos autores, como Mille (30) y Thompson (31) basándose en sus estudios, consideran al
refuerzo escleral como una técnica efectiva, la eficacia de este procedimiento sigue siendo muy debatida (32) y
es poco utilizado en Estados Unidos (12).
2.3.1.3 Lentes de cámara anterior en fáquicos
Históricamente las lentes negativas de cámara anterior, fueron colocadas en ojos fáquicos para corregir
la miopía, poco después de la introducción de las lentes intraoculares, Benedetto Strampelli (33), .en 1953, fue
el primer cirujano que colocó estas lentes. Dichas lentes también fueron implantadas por J. Barraquer (34) en
1959 y otros autores (35), pero muchas de ellas debieron ser retiradas por complicaciones (36). Drews (37)
analiza los resultados a largo plazo y detecta problemas de calidad en las lentes retiradas.
La técnica permanece relegada hasta 1986, cuando Dvali (38) comunica nuevamente el uso de lentes de
cámara anterior en fáquicos para la corrección de la miopía y Fyodorov (39) comunica en un simposium en
Moscú, el empleo de una nueva lente cóncava de silicona, colocada por detrás del iris y delante del cristalino.
En la actualidad los modelos de lentes mas ampliamente difundidos, son la lente de Baikoff de soporte angular y
la lente de Worst-Fechrier de soporte iridiano (40). La técnica quirúrgica es relativamente sencilla, la
recuperación visual es precoz, y la predictabilidad es buena (41). No obstante, se han comunicado
complicaciones como pérdidas endoteliales (40), y hay que recordar que las lentes de cámara anterior pueden
producir el síndrome de uveitis, glaucoma e hipema. Por ello sigue siendo una técnica que suscita controversia
entre los diferentes autores, y habrá que esperar el paso de los años para valorar la tolerancia a largo plazo.
2.3.2 Técnicas quirúrgicas que afectan a la córnea (queratoplastia refractiva)
La córnea es el elemento refractivo principal del ojo, y pequeños cambios de su curvatura producen
cambios importantes de su poder refractivo, lo cual es útil para la corrección de grandes ametropías.
2.3.2.1 Queratotomía radial
Es la técnica refractiva más comúnmente empleada para la corrección de la miopía. Produce un
aplanamiento de la córnea por debilitamiento tectónico, sin alterar el grosor, a diferencia de las otras técnicas
corneales (42).
Los primeros estudios experimentales, que sentaron las bases para la queratotomía radial, fueron
realizados por Leendert Jan Lans, quedando reflejados en su tesis doctoral «Estudios experimentales del
tratamiento del astigmatismo con incisiones corneales no perforantes», presentada en la Universidad de Leiden
en 1897 (43). Uno de los primeros cirujanos que efectuó la queratotomía radial fue el japonés Sato, entre 1939 y
1953, quien practicaba incisiones radiales en la cara anterior y posterior de la córnea, consiguiendo así
descensos en la miopía, pero apareciendo descompensaciones corneales en un promedio de 20 años después
(44), (45). Entre 1969 y 1978, Yenaliev (46) modifica la técnica, realizando las incisiones sólo en la superficie
anterior de la córnea. En la década de los 70, Fyodorov (47) desarrolla la técnica con incisiones anteriores de la
queratotomía radial y publica sus resultados en 1979. Bores y cols. (44) realizan la primera queratotomía radial
en Estados Unidos en 1978.
La técnica actual consiste en la realización de incisiones radiales en la periferia de la córnea, dejando
libre una área central (zona óptica) que no debe ser inferior a 3 mm. La profundidad de las incisiones es del
90%-95% del espesor corneal, y el número de las mismas varía entre 4, 6, 8, 12 y 16 (aunque 16 incisiones no
son recomendables por el debilitamiento corneal resultante). Para su realización se emplea un bisturí de
diamante (12).
A mayor número de incisiones, menor zona óptica y mayor profundidad, mayor será la corrección
obtenida (48), (49). Pero esta técnica está condicionada por múltiples factores, tales como sexo, edad, curvatura
corneal preoperatoria, diámetro corneal, etc., que hay que tener en cuenta si se espera una buena predictabilidad
(48), (50). El factor más decisivo es la edad. Así, Salz (51) propone una fórmula útil para calcular la posibilidad
de corrección, empleando ocho incisiones y una zona óptica de 3 mm:
Corrección (D) = 2,5 D + 0,1 x (edad del paciente)
Por ejemplo, para un individuo de 30 años la corrección obtenida sería de 5,5 D. La misma cirugía en
un paciente de 60 años corregiría 8,5 D.
Las complicaciones más frecuentemente descritas (52) son el deslumbramiento, la visión fluctuante, los
quistes epiteliales en las incisiones, la progresión hacia la hipermetropía y las perforaciones corneales ante
traumatismos leves. La queratotomía radial es una técnica, con la que se obtienen buenos resultados por debajo
de las 6 dioptrías, si se ha hecho una buena selección del paciente.
En la Figura 7 se observa una queratotomía radial de ocho incisiones.
Figura 7. Queratotomía radial de ocho incisiones.
2.3.2.2 Epiqueratofaquia
Esta técnica fue concebida por Werblin (53) e introducida por Kaufman (54) en 1980, basándose en
estudios previos que el Prof. J. I. Barraquer venía realizando desde 1949 (55). Inicialmente se empleó para la
corrección de la afaquia, pero en vista de los resultados positivos se aplicó para la corrección de la miopía en
1985 (56).
Consiste en colocar un tejido corneal donante (lentículo) previamente tratado (congelado y esculpido
según la ametropía a corregir), directamente sobre la córnea receptora. Se desepiteliza la córnea receptora, se
practica una queratotomía circular de 0,2 mm de profundidad en 360º, con una disección intraestromal
aproximadamente de 1,5 mm alrededor de la misma, y se coloca el lentículo, enterrando el borde en la disección
estromal, y se sutura con nylon 10-0, puntos discontinuos. El epitelio del receptor crece sobre el lentículo (57).
Es por tanto una técnica de adición de tejido, según la clasificación personal de J. I. Barraquer (58).
En la Figura 8-a se observa el aspecto precoz de una epiqueratofaquia miópica todavía con la sutura
discontinua. En la Figura 8-b vemos el mismo caso al año de la intervención.
Figura 8. Epiquetatotaquia miópica. a- Aspecto precoz con la sutura discontinuas. b- Aspecto final.
Tiene la ventaja de ser una técnica reversible (59), en contraposición con las técnicas de sustracción de
tejido. Entre las complicaciones descritas destaca los trastornos de reepitelización. La falta de predictabilidad de
la técnica también es un inconveniente (60). La epiqueratofaquia hipermetrópica, hoy en día, sigue
considerándose una alternativa útil para el tratamiento de la afaquia, en contraposición con la epiqueratofaquia
miópica, donde la falta de predictabilidad ha sido causa de su escaso éxito, siendo casi una técnica
universalmente abandonada (61).
2.3.2.3 Implantes intraestromales
La inclusión intracorneal de una lente, para corregir ametropías, fue propuesta por J. I. Barraquer (62)
en 1964. Los materiales ensayados hasta la fecha, han sido el hidrogel, la polisulfona y el colágeno. El hidrogel
ha sido el material más estudiado. Se caracteriza por ser un material permeable al oxígeno, la glucosa y los
electrolitos. Su índice de refracción es semejante al de la córnea, y actúa modificando la curvatura corneal
anterior. La superficie anterior de la córnea toma la forma del implante, tal como si este estuviera colocado
sobre ella. La técnica quirúrgica consiste en hacer una queratectomía con el microqueratomo e implantar la lente
en el espesor del estroma corneal (63). El grupo de Barraquer, animado por los buenos resultados obtenidos en
cirugía experimental en monos, realiza su primer estudio en humanos, publicado recientemente con resultados
esperanzadores (64).
La polisulfona ha sido utilizada para implantes intraestromales, de 1981 a 1988 (65). Se trata de un
material impermeable al oxígeno y a los líquidos, pero su alto índice de refracción permite hacer implantes muy
delgados. Su problema de permeabilidad determina que estos implantes deban de ser de pequeño diámetro (5
mm), y se sitúen en el estroma profundo. Actúan por su índice de refracción sin modificar la superficie anterior
de la córnea, insertándose mediante una técnica en bolsillo, muy próxima a la Descemet (63).
Las complicaciones observadas con mayor frecuencia se relacionan con problemas de transparencia del
injerto, vascularización y ulceraciones de la capas anteriores, así como importantes fluctuaciones de la visión
(63).
Estas complicaciones son secundarias a la falta de permeabilidad del implante, al oxígeno, glucosa e
iones; y parecen disminuir fenestrando el implante, pero estas fenestraciones son ópticamente inaceptables por
su grosor (30 micrones). Si las fenestraciones fueran menores de 1 micrón, podrían solucionar el problema
nutricional de la córnea, respetando los resultados ópticos (65).
El colágeno IV es un material trasparente, biocompatible y moldeable, obtenido a partir de placentas
humanas. Fue presentado por Colin y colaboradores (66), en 1986, en el Congreso Internacional de
Oftalmología de Roma. Se ha demostrado la ausencia de reabsorción, la persistencia de trasparencia del material
a los 15 meses, y la ausencia de reacciones inflamatorias. Parece un material interesante, pero falta conocer
mejor sus resultados a largo plazo (63).
2.3.2.4 Láser excímer
El láser excímer ha demostrado su potencial, como herramienta para corregir errores refractivos (67).
Su tecnología fue desarrollada inicialmente en el Laboratorio T.J. Watson de IBM en el año 1976 (68). El láser
excímer actúa rompiendo los enlaces intermoleculares de la córnea, con mínimos cambios térmicos del tejido
adyacente. Este proceso se denomina fotoablación. El láser excímer puede emitir luz ultravioleta de muchas
longitudes de onda, pero se ha llegado a la conclusión, que es el de 193 nm de fluoruro de argón, el que produce
la excisión más regular y precisa con menor daño sobre el tejido adyacente (69), (70). Trokel de la Universidad
de Columbia de Nueva York, y Srinivasan del Centro de Investigación IBM de Yorktown (71), fueron los
primeros en aplicar este láser, en el campo de la cirugía refractiva.
Los investigadores han ideado cuatro métodos distintos para usar el láser excímer, modificando la
superficie corneal: queratotomía radial, queratotomía astigmática, queratectomía fotorrefractiva, y
fotoqueratomileusis.
La queratotomía radial y astigmática con láser, produce un tipo de herida corneal distinta a la que se
forma con el bisturí de diamante. Debido a que el láser elimina tejido, la herida es más ancha y con tendencia a
la formación de un tapón epitelial. Por este motivo, se han interrumpido las investigaciones sobre láser excímer
para queratotomía radial en Estados Unidos (72), (73), aunque en Europa se está utilizando.
La queratectomía fotorrefractiva se practica desepitelizando la córnea y realizando la fotoablación de
un disco centrado sobre el eje visual, formado por la membrana de Bowman y el estroma anterior. El epitelio
crece de nuevo sobre el estroma, y de esta forma se consigue el aplanamiento central de la córnea. Los
resultados obtenidos hasta la fecha, son buenos en miopías hasta 6 dioptrías, pues por encima de estos valores se
observaron regresiones en la corrección (74).
La complicación observada con más frecuencia es la llamada, «niebla reticular corneal», que aparece al
mes de la intervención, alcanzándose el
máximo nublamiento a los 3 meses, para luego desaparecer, disminuir o persistir (74). Se han utilizado
corticoides tópicos (74), con la finalidad de disminuir esta niebla reticular, sin éxito e induciendo en algunos
casos hipertensión ocular secundaria, típica de esta población miope. Sigue siendo un punto controvertido, la
eliminación de la membrana de Bowman en el área central, pues esta membrana, es la que da forma y soporte a
la córnea (75).
Para defectos miópicos entre 6 y 15 dioptrías, se ha valorado la fotoqueratomileusis. Consiste en
realizar una queratectomía con el microqueratomo de Barraquer, y en el disco corneal obtenido realizar la
fotoablación por su cara estromal, para así volverlo a suturar (74). Los estudios realizados en tejidos procedentes
de banco de ojos, han demostrado que el procedimiento tiene máxima eficacia, cuando la fotoablación se realiza
en la cara estromal del disco resecado (76).
Recientemente, Buratto y cols. (77) han presentado sus primeras experiencias con esta técnica,
obteniendo prometedores resultados refractivos, y resaltando la disminución de la incidencia de la niebla
reticular corneal. Estos autores proponen realizar la fotoablación en el lecho estromal o fotoqueratomileusis «in
situ», cuando el disco resecado ha sido demasiado fino, por el peligro de daño sobre la membrana de Bowman.
Es importante resaltar, que con la fotoqueratomileusis se respeta la integridad de la membrana de Bowman (77).
Los cirujanos refractivos estamos a la espera de la evolución del láser excímer, y seguramente en un
futuro próximo este utillaje sea una herramienta fundamental para la cirugía refractiva.
2.3.2.5 Queratomileusis
El nombre de queratomileusis proviene del griego keratos, córnea + smileusis, esculpir, y significa, por
tanto, esculpir la córnea (78). El Prof. J. I. Barraquer trabaja desde 1949 en la queratoplastia refractiva
(denominación introducida por él, para agrupar el conjunto de técnicas de cirugía refractiva que afecta la córnea)
(78), y a la que ha consagrado su vida.
Sus primeras comunicaciones sobre queratomileusis aparecen en 1964 (79). En Estados Unidos,
Swinger (80) introduce, en 1980, la queratomileusis por congelación y publica sus primeros resultados en 1984
(81).
La técnica consiste en hacer una queratectomía lamelar de 0,24 a 0,35 mm de espesor y con un
diámetro de 6 a 7,25 mm, y someterla a congelación durante 3 minutos. Luego se coloca en el criotorno, donde
se talla por su cara estromal según la ametropía a corregir, y se sumerge en solución salina a 37ºC para su
descongelación. Se repone nuevamente en su lecho, y se sutura (82).
De esta forma se consigue aplanar la curvatura anterior de la córnea y disminuir el grado de miopía.
Con esta técnica se consiguen los mejores resultados, entre 5 y 15 dioptrías, aunque se han descrito correcciones
por encima de las 20 dioptrías (81). La recuperación visual suele ser efectiva al mes de la operación (80).
Durante los 18 primeros meses hay una regresión en la corrección, de 1 a 2 dioptrías o más, debido a la
reabsorción del edema corneal del lentículo (secundario a la congelación). Después la corrección permanece
estable, a menos que la longitud axial aumente (80).
Debido a que se trata de un técnica compleja, hay descritas múltiples complicaciones peroperatorias.
Entre las complicaciones postoperatorias (80) destacan la hipo e hipercorrección, el astigmatismo irregular y el
crecimiento epitelial en la interfase. Una de las complejidades mas importantes de la queratomileusis clásica, es
la congelación. De esta forma aparecen las técnicas laminares sin congelación, que fueron descritas por
Barraquer (82), y perfeccionadas y actualizadas por Swinger (83) en 1986 y Binder y cols. (84) en 1987, con el
uso de nuevos dispositivos para la fijación del disco corneal.
La queratomileusis planar sin congelación, consiste en practicar una queratectomía de 9 mm de
diámetro y 0,26-0,35 mm de espesor. Este disco se coloca sobre unos moldes, y se fija para su talla. El disco se
talla por la cara estromal, mediante un nuevo corte con el microqueratomo sin necesidad de congelación. Luego
se repone y se sutura (75). Eliminada la congelación, se consigue una recuperación visual mas rápida, pero
aunque en un principio los resultados fueron prometedores, pronto comenzaron a plantearse los problemas.
La técnica fue ideada como una simplificación de la queratomileusis clásica, pero existe una gran
dificultad para cortar de forma regular un disco de 9 mm de diámetro, especialmente con un grosor tan
importante como el requerido de 0,3 mm (77).
Otro problema es el astigmatismo irregular. Este, además de ser causado por un imperfecto centraje, o
una mala fijación, está originado por factores inherentes a la técnica. Eliminada la córnea del soporte de la
Bowman, se comporta como una gelatina, deformándose al ser empujada por la cuchilla. Esto origina
irregularidad en el corte, y elongación del mismo, factores determinantes de astigmatismo irregular (77).
La predictabilidad de la técnica es comparable a la de la queratomileusis por congelación (84), (85).
2.3.2.5.1 Queratomileusis «in situ»
La queratomileusis «in situ» tiene por objeto aplanar la curvatura anterior de la córnea, mediante la
resección de un lentículo estromal positivo, de espesor y tamaño determinado por el grado de miopía.
Esta técnica sigue los mismos principios y cálculos que la queratomileusis por congelación, pero
realizando la talla óptica sobre el globo. Fue ensayada por J. I. Barraquer en 1963, realizando la resección del
tejido, con el microqueratomo a 0,25 mm de profundidad y con una zona óptica de 6,00 mm, dando buenos
resultados inmediatos pero seguidos de pérdida precoz de la corrección por adaptación de las capas posteriores
de la córnea a las anteriores (82).
En 1963, Krwawicz (86) publica su técnica de estromectomía laminar para la corrección de la miopía,
la cual realiza con un sacabocados (87).
En 1964, Strampelli (88) describe un electroqueratomo para realizar resecciones corneales bajo modelo
y denomina su técnica «cheratectomia sotto impronta».
En 1967, Pureskin (89) practica la estromectomía, levantando un gran colgajo laminar y delimitando en
el lecho con un trépano de diferente dimensión, según el grado de corrección deseado. Hace sus experimentos en
ojos de conejo, y encuentra que la resección de un disco mayor produce menos corrección que la de uno menor.
En 1967, Littmann (90) especifica la fórmula matemática para calcular el radio final que debe
obtenerse en queratoplastia refractiva para corregir una ametropía dada.
En 1968, Kaplan (91) reseña las fórmulas para calcular el poder de un lentículo, de queratoplastia
refractiva, así como para determinar la modificación del poder óptico de un lentículo corneal al modificar su
curvatura, por flexión, al aplicarlo al lecho.
En l969, Elstein y Katzin (92) describen un nuevo prototipo de microqueratomo.
En 1987, el grupo de J. I. Barraquer (82) reinicia la queratomileusis in situ con microqueratomo, para la
corrección de la miopía. Ruiz actualizó la técnica, empleando resecciones de 3,4 a 5,2 mm de diámetro, situadas
de 0,10 a 0,15 mm de profundidad, con lo que se obtienen buenos resultados.
El microqueratomo, diseñado por Barraquer es el instrumento clave para lograr dicho objetivo, el cual
es usado para resecar, en primer lugar, un disco de tejido corneal de caras paralelas de un diámetro de 7,2 mm y
espesor de 110 a 140 micras, que no tendrá valor dióptrico, quedando el estroma o entrecara al descubierto.
Posteriormente, con el mismo microqueratomo, haciendo solamente unos cambios de acuerdo con la corrección
necesaria, se reseca el que llamamos lentículo, que será desechado, para colocar nuevamente en el lecho el
primer disco obtenido, suturándolo y obteniendo de esta manera una superficie mas plana en donde el epitelio y
la membrana de Bowman han sido conservados (82).
En la Figura 9 se muestra de forma esquemática la sección del disco (primer corte) y la resección del
lentículo (segundo corte).
Figura 9. Esquema de la sección del disco y la resección del lentículo en la Queratomileusis «in situ».
La Figura 10 muestra el aspecto de un ojo operado de queratomileusis «in situ», difícil de distinguir de
un ojo no intervenido.
Figura 10. Queratomileusis «in situ».
Con este procedimiento pueden obtenerse correcciones quirúrgicas de hasta 30 dioptrías de miopía.
La principal ventaja de esta técnica radica en que se realiza únicamente con el microqueratomo. La
supresión de la congelación permite recuperación más rápida de la agudeza visual. También, como existen
menos variables, pueden utilizarse tablas para la corrección quirúrgica. El uso de un computador tiene
innegables ventajas si bien requiere la infraestructura adecuada (82).
Esta cirugía está indicada en todos aquellos casos de miopía estabilizada con córnea sana, en que la
terapéutica física (gafas o lentes de contacto) no resuelvan satisfactoriamente el problema creado por la
ametropía. Las principales indicaciones de esta técnica se recogen en la Tabla 3.
Tabla 3. Indicaciones de la Queratomileusis «in situ».
Barraquer establece los límites y contraindicaciones para queratoplastia refractiva, que se detallan en la
Tabla 4, adaptándolos a la queratomileusis «in situ» (93).
Tabla 4. Contraindicaciones de la Queratomileusis «in situ».
La Figura 11 muestra el aspecto de una paciente intervenida de queratomileusis «in situ» en ambos
ojos, donde se puede observar la talla en el estroma corneal de una lente biconvexa.
Figura 11. Paciente miope alta intervenida de queratomileusis «in situ» en ambos ojos, donde se observa la talla
de una lente biconvexa (lentículo) en el estroma corneal..
Capítulo 3
Objetivo del estudio
La queratomileusis «in situ» se define como una técnica de cirugía refractiva sobre la córnea, basada en
la sustracción de tejido estromal, que induce un aplanamiento de la curvatura anterior de la córnea (94).
El objetivo de este estudio ha sido analizar los resultados de la queratomileusis «in situ», a fin de:
1) Evaluar la eficacia del procedimiento en la corrección de la alta miopía.
2) Comparar los resultados y complicaciones obtenidos con el uso del microqueratomo manual y del
microqueratomo automático.
Capítulo 4
Materiales y métodos
4.1 Población de estudio
Participaron en el estudio todos los pacientes con miopía alta, que fueron intervenidos practicándose
una queratomileusis «in situ», entre septiembre de 1989 y abril de 1992, y que fueron controlados en el Centro
Oftalmológico de Sabadell. Se excluyeron los pacientes intervenidos con posterioridad al mes de abril, por no
disponerse de un seguimiento mínimo de 6 meses, y todos los pacientes que realizaron sus controles
postoperatorios en otros centros. Todas las intervenciones fueron realizadas por el mismo cirujano, el autor de la
tesis.
En todos los casos, los defectos operados (equivalente esférico) fueron inferiores a -30 dioptrías y
superiores al límite para indicar una queratotomía radial, según la fórmula propuesta por Salz (51):
Corrección (D) = 2,5 D + 0,1 x (edad del paciente)
Para que un paciente fuera candidato a ser sometido a esta técnica quirúrgica se requerían los siguientes
criterios de selección:
1) Edad igual o superior a los 20 años.
2) Miopía estabilizada, tomando como parámetro que la refracción no había presentado ninguna
variación en los 2 últimos años.
3) El defecto refractivo tenía que estar comprendido dentro de los límites dióptricos establecidos y
debía ser el equivalente esférico de su refracción en gafas, con una distancia vértex de 12 mm.
Equivalente esférico = esfera+ cilindro: 2
Por ejemplo, refracción en gafas = 180º -2 -15. El equivalente esférico será [(-15) + (-1)] = -16.
4) Se excluyeron todos los pacientes que solo tenían un ojo con función visual (pacientes de ojo único),
solamente por motivos conservadores del cirujano.
5) No fueron intervenidos los ojos sin posibilidades de visión (menor de 0,1) por ambliopía extrema o
daño macular.
6) Fueron excluidos los ojos que presentaban cualquier enfermedad ocular, de anejos o sistémica que
contraindicase la técnica (93), tales como córneas patológicas, hiposecreción lagrimal, glaucoma, inflamación
ocular, obstrucción lagrimal y colagenosis sistémicas.
7) Se excluyeron los pacientes con espesores corneales centrales inferiores a 490 micras, pues la
técnica origina buenos resultados iniciales, pero luego aparecen regresiones en la corrección, llegándose incluso
a miopías superiores a las preoperatorias (93). Para estos casos la queratoplastia refractiva nunca debe de ser por
sustracción de tejido, sino por adición.
8) Siempre fue valorado el grado de trasparencia del cristalino, descartando todos los ojos que
presentaban catarata nuclear, y aquellos con opacificaciones subcapsulares posteriores centrales que provocaban
disminución de la agudeza visual. Se incluyeron las opacificaciones periféricas, cataratas suturales embrionarias,
así como las opacificaciones subcapsulares posteriores incipientes que no disminuían la agudeza visual.
9) Únicamente se intervinieron las miopías altas e intermedias de etiología axial, con o sin asociación
del factor de curvatura corneal.
10) Todos los pacientes fueron sometidos a un estudio de su periferia retiniana por un especialista en
retina para descartar cualquier lesión predisponente a desprendimiento de retina. En el caso de observarse
alguna lesión, ésta fue tratada previamente a la intervención, mediante fotocoagulación con láser de argón o
criopexia. Por motivos conservadores no se intervino a ningún paciente con antecedente personal de
desprendimiento de retina o con una retina periférica considerada de alto riesgo por el especialista en retina.
11) Todos los pacientes fueron interrogados a cerca de su motivación quirúrgica, y todos fueron
informados de la finalidad y de los límites de la técnica, advertencias que Barraquer (93) recomienda al paciente
miope antes de ser intervenido. Las consideraciones son las siguientes:
-La intervención disminuiría considerablemente su miopía, pero hoy en día no se puede asegurar si se
eliminaría totalmente, y aunque su visión sin corrección mejoraría notablemente disminuyendo su dependencia
de la prótesis, podría precisar el uso de cierta corrección complementaria para alcanzar su agudeza visual
máxima preoperatoria, y gafas para visión próxima, si fuera présbita.
-La agudeza visual final que el paciente alcanzaría, seria aquella que alcanzaba con su mejor corrección
óptica. Aunque cuando la miopía es muy alta, puede observarse alguna mejoría.
-La cirugía modificaría su refracción, pero no afectaría la evolución de la enfermedad miópica.
-En los casos de anisometropía con ambliopía, se explicó que su ambliopía no era recuperable, ya que
ésta solamente podría recuperarse en la edad infantil. Lo mismo se indicó de la estereopsis, ésta sólo podría
conseguirse en aquellos casos, que haya tenido ocasión de desarrollarse en la infancia.
4.2 Exploraciones preoperatorias
A todos los pacientes se les realizó una historia clínica completa, en la que se recogieron los siguientes
parámetros:
a) Motivación quirúrgica. Este dato tiene gran importancia, pues hay pacientes que tratan de buscar en
la cirugía resultados imposibles, como recuperación de una ambliopía, ganancia de agudeza visual, etc. En
muchas ocasiones, no existe un motivo específico, tan solo el paciente refiere una vivencia desagradable
concreta que te lleva a decidir operarse, excluyendo la justificación estética pues son portadores habituales de
lentes de contacto. A este grupo de pacientes les asignamos como motivación: «liberación de la corrección».
b) Antecedentes familiares, reseñándose fundamentalmente los antecedentes oculares, como miembros
miopes en la familia, desprendimiento de retina, glaucoma y ceguera.
c) Antecedentes personales, tanto sistémicos, fundamentalmente referido a descartar cualquier
patología que pudiera representar un riesgo para la anestesia general, como oculares (alergias, intolerancia a las
lentes de contacto o cualquier patología previa ocular y de anejos).
d) Alergias medicamentosas conocidas.
e) Enfermedades sistémicas y tratamientos actuales:
-Diabetes, determinándose el tipo de diabetes, tiempo de evolución y tratamiento médico.
-Hipertensión arterial
-Enfermedades del colágeno.
f) Enfermedades oculares y tratamientos actuales, valorándose fundamentalmente:
-Hipertensión ocular (tiempo de evolución y medicación).
-Problemas retinianos y tratamientos profilácticos.
g) Usuario de lentes de contacto, determinándose el tipo de lentes e interrogando sobre la tolerancia
actual a las mismas.
h) Período de tiempo durante el cual la miopía ha permanecido estable.
4.2.1 Examen de la refracción
La esquiascopía fue realizada a una distancia de 1 m, con un retinoscopio de franja y luz halógena
(Welch Allyn) y utilizando reglas de esquiascopía para la neutralización de las sombras. El examen subjetivo se
efectuó con montura de prueba, con una distancia vértex de 12 mm.
Para la determinación de la agudeza visual lejana fueron utilizados los optotipos del proyector Takagi a
una distancia de 6 m. Esta agudeza visual se midió según la escala decimal. Para la determinación de la agudeza
visual próxima se usó una cartilla de visión próxima. Esta agudeza visual fue medida según la escala de Snellen.
Las agudezas visuales fueron determinadas con y sin corrección.
4.2.2 Estudio de la motilidad ocular
Fueron estudiadas las ducciones y las versiones, así como las tropias y las forias en visión lejana y
próxima. Asimismo, se determinó la existencia de nistagmus. Estos parámetros no fueron tomados como criterio
de exclusión de ningún paciente, pero fueron valorados para observar su evolución después de la cirugía.
4.2.3 Prueba de Schirmer
Se midió la secreción lagrimal mediante la clásica prueba de Schirmer I, empleando papel Whatman 41
(Laboratorio H. Faure, Francia), colocado en el tercio externo del párpado inferior durante 5 min con los ojos
abiertos. Se tomaron como valores de normalidad todos los resultados superiores a 15 mm. La obtención de
valores inferiores a la normalidad era uno de los criterios de exclusión.
4.2.4 Examen externo de párpados y anejos
Se valoró la hendidura palpebral con la finalidad de predeterminar si el anillo de succión, que iba a ser
empleado durante la cirugía, tenía algún problema para su colocación. En los casos dudosos, se realizó una
prueba del anillo en el consultorio, previa instilación de unas gotas anestésicas.
Igualmente, se realizó un estudio minucioso del borde palpebral, para descartar cualquier caso de
blefaritis, que fue objeto de tratamiento antes de cirugía.
Se realizó un sondaje de las vías lagrimales, en los pacientes con historia de lagrimeo, siendo excluidos
del estudio todos los casos de obstrucción lagrimal.
4.2.5 Examen bajo cicloplégicos
A todos los pacientes se les repitió una nueva refracción bajo cicloplegia, tratando de eliminar la
posibilidad de una hipercorrección, por un error durante la refracción. Como cicloplégico se empleó la
tropicamida 10 mg/ml en colirio a la dosis de 1 gota que se repitió a los 5 min, realizándose el examen a los 25
min de haber instilado la segunda gota.
4.2.6 Examen con lámpara de hendidura
Se empleó una lámpara de hendidura marca Shin-Nipon (Modelo 202, tipo Haag Streit), valorándose la
conjuntiva y esclera, córnea, cámara anterior, cristalino y vítreo.
4.2.7 Queratometría
La medición de la curvatura corneal, se realizó en todos los casos con el oftalmómetro de Javal (Haag
Streit). En los últimos casos, se utilizó también un analizador asistido por computadora, utilizando el TMS-1
«Topographic Modeling System» (Computed Anatomy, Inc., Nueva York). Con este nuevo estudio, se obtiene
un mapa de la córnea con un código de colores, parecido a un mapa isobárico, mucho más fácil de interpretar
visualmente que el resultado de otros métodos de análisis (95).
4.2.8 Tonometría
La tensión ocular se determinó por aplanometría, con él tonómetro de Goldman (Haag Streit). Se
consideraron como valores de normalidad los comprendidos entre 10 y 21 mm Hg. En los casos que se
detectaron valores superiores al límite normal, se realizaron pruebas complementarias, para excluir la existencia
de glaucoma.
4.2.9 Estudio del fondo de ojo
A todos los pacientes se les realizó estudio de fondo de ojo bajo midriasis medicamentosa. Se indujo
midriasis con la instilación de 1 ó 2 gotas de tropicamida 10 mg/ml, potenciando su acción con la instilación
previa de un anestésico doble en colirio (oxibuprocaína clorhidrato 4 mg y tetracaína clorhidrato 1 mg). Se
realizó el estudio mediante oftalmoscopía directa e indirecta, efectuándose un estudio fotográfico de cualquier
alteración de polo posterior que pudiese existir.
Todos los pacientes que presentaron alguna alteración en esta exploración, fueron visitados por un
especialista en retina, quien realizó tratamiento con láser de argón o criopexia de las lesiones predisponente,
previamente a la cirugía.
4.2.10 Paquimetría central
Se realizó la medición del espesor corneal central con un paquímetro ultrasónico (DHG 500 Pachete,
serie nº. 246). Se tomaron cinco mediciones, considerándose el valor más bajo, expresado en micras, como
resultado final.
4.2.11 Medición de la longitud axial
Se practicó la medición de la longitud axial del globo con el Echo-Oculometer3.000, con un A-Scan
Display 3015 (Radionics Medical Division), expresándose la medición en mm.
4.3 Cálculos preoperatorios para la resección corneal
Los parámetros de resección del disco generalmente fueron estándar, diámetro de 7,2 mm y espesor de
150 a 200 micras. En ningún caso se modificó el diámetro, pero el espesor se adecuó al espesor corneal central
del paciente, y la resección del lentículo a realizar, pues J. I. Barraquer (93) aconseja dejar siempre de 250 a 300
micras por detrás de la resección del lentículo. El espesor se determinaba previamente con la utilización de
diferentes placas en el cabezal del microqueratomo. La placa recomendada con el microqueratomo manual para
una resección del disco de 150-200 micras fue la nº. 11, pero se modificó por una placa nº. 10 o nº. 9 cuando el
espesor corneal era demasiado fino y/o la resección del lentículo demasiado importante. La placa recomendada
con el microqueratomo automático fue la nº. 160, y se modificó por una placa nº. 130 en los mismos casos.
Para poder establecer la resección a practicar (lentículo), se empleó el normograma para
queratomileusis «in situ», el cual correlacciona el equivalente esférico del paciente y la zona óptica que varía
entre 3,5 mm y 4,7 mm, con diferentes espesores de resección (ver Anexo). En los casos que se empleó el
microqueratomo manual, siempre que era posible se trataron de elegir las zonas ópticas comprendidas entre 4,0
y 4,5. En los casos que se empleó el microqueratomo automático, el normograma empleado asignaba una zona
óptica fija para cada caso.
4.4 Microqueratomo
Se utilizaron dos microqueratomos, el manual (Steinway Instrument Company Inc. Barraquer
Microkeratome Power Supply, serie nº. 8909012) y el automático (Automatic Corneal Shaper, serie nº. 19).
El microqueratomo funcionaba mediante una fuente de poder, a la que se conectaba la goma para la
succión, el cable del motor del microqueratomo el pedal para accionar la succión y el pedal para accionar el
motor del microqueratomo. El funcionamiento del microqueratomo y de la succión, se controlaba mediante los
pedales. El microqueratomo automático tenía la ventaja de que para detener la succión había que apretar una
segunda vez su pedal, siendo este mecanismo una protección, pues si se libera la succión antes de terminar el
corte, se produciría un corte irregular, del mismo el pedal del motor en el automático, tenía marcha hacia delante
y hacia atrás.
En la Figura 12-a se muestra el aspecto de la fuente del microqueratomo manual con sus conexiones y
en la Figura 12-b se observa la fuente del equipo automático.
Figura 12. Puente del microqueratomo con sus conexiones. a- M. manual. b- M. automático.
Se disponía de un juego de lentes de aplanación, para poder determinar los diámetros del disco y del
lentículo, numeradas con los milímetros correspondientes al diámetro a resecar. Las lentes de aplanación para
miopía eran de 3,5; 3,7; 4,0;4,2; 4,3; 4,7; 5,0 y 5,2 mm. La Figura 13-a muestra el juego de lentes de aplanación
del equipo manual y la Figura 13-b el del automático.
Figura 13. Juego de lentes de aplanación. a- M. manual. b- M. automático.
Asimismo, se disponía de un juego de placas para determinar el espesor a resecar. Las placas estaban
numeradas. En el manual el número de la placa multiplicado por 10, era el espesor a resecar y las placas para
miopía eran: 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 y 14.
En el microqueratomo automático la placa tenía la numeración del espesor en micras a resecar, y las
placas para miopía eran: 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95, 100, 105, 110, 115, 120, 125, 130
y 160 micras.
El microqueratomo manual disponía de un juego de anillos de succión intercambiables, que diferían en
su altura, de forma que el de numeración más baja, era el de menor altura. La altura del anillo permitía que
sobresaliera una porción de córnea, determinando el diámetro a resecar. A mayor numeración del anillo, menos
córnea expuesta y por tanto menor diámetro a resecar y viceversa. Constaba de 25 anillos: 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0.8;
0,85; 0,9; 0,95; 1,0; 1,05; 1,1; 1,15; 1,2; 1,25; 1,3; 1,35; 1,4; 1,45; 1,5; 1,55; 1,6; 1,65; 1,7; 1,75 y 1,8. El
microqueratomo automático disponía de un único anillo, que se modificaba en altura con el empleo de un
tornillo, y bajo visualización directa de la aplanación, simplificando mucho este paso quirúrgico.
El anillo se enroscaba en una barra, y ésta se unía a la goma de succión y así a la fuente, controlándose
su funcionamiento mediante un pedal. El mecanismo de succión, funcionaba a 22 pulgadas de mercurio, que se
controlaba mediante un indicador del panel de la fuente.
En la Figura 14-a se observa la caja con el juego de anillos, placas y microqueratomo en el equipo
manual y en la Figura 14-b los mismos accesorios en el automático.
Figura 14. Caja con el juego de anillos, placas y microqueratomo. a- M. manual. b- M. automático.
El microqueratomo tenía cuatro piezas: cabezal, base, portacuchillas y cuello de fijación de rosca. Se
disponía de cuchillas estériles desechables, que se cambiaban para cada ojo operado, y que se introducían dentro
del microqueratomo. Las cuchillas tenía un punto negro en una de sus caras, que debía colocarse hacia arriba
cuando se montaban en el microqueratomo. Se disponía de unas pequeñas herramientas para ajustar el
microqueratomo una vez ensamblado, y para movilizar la cuchilla.
El microqueratomo se conectaba a un motor eléctrico de precisión de 12v, controlado por un
interruptor de pie (pedal) a través de la fuente y que hacía oscilar la cuchilla cortante a 7.500 revoluciones/min.
El microqueratomo manual era deslizado por la mano del cirujano, por las guías del anillo de succión,
mientras que el automático funcionaba mediante un sistema de engranajes sin necesidad de la mano del cirujano.
Era necesario engrasar el extremo del motor con una grasa especial estéril, al inicio de cada cirugía.
Existía una cámara húmeda, que consistía en una cajita de metacrilato con tapa, para guardar el disco
durante la cirugía.
El espesímetro (Figura 15) era un aparato calibrado para medir espesores en micras (Mitutoyo, nº.
2050-08, serie 7305, Japón).
Figura 15. Espesímetro.
En la Figura 16 se observan los accesorios de equipo automático: el espesímetro, las lentes de
aplanación, la cámara húmeda, el tonómetro de Barraquer, el marcador de eje visual y la caja con el juego de
placas, el anillo de succión y el microqueratomo.
Figura 16. Equipo automático: Espesímetro, lentes de aplanación, cámara húmeda, tonómetro de Barraquer,
marcador de eje visual y caja con el juego de placas, el anillo de succión y el microqueratomo.
4.5 Técnica quirúrgica
El paciente era hospitalizado para su intervención, el mismo día, siendo dado de alta al día siguiente,
con un tiempo promedio de hospitalización de 24 horas. Todos los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia
general, para lo cual se realizó un estudio preoperatorio completo que incluyó analítica sanguínea, radiografía de
tórax y ECG, recomendándose ayuno de sólidos y líquidos durante 7 h antes de la cirugía.
Como medicación preoperatoria se instauró pilocarpina 2% colirio, una gota cada 15 min, comenzando
1 hora antes de la intervención.
En todos los casos se empleó un microscopio Topcon, modelo 300. Se realizó la limpieza del área
quirúrgica con una solución de povidona iodada diluida al 50%. Para la preparación del campo quirúrgico se
utilizaron tallas estériles, que dejaban el área orbitaria al descubierto, y se utilizó una cobertura de plástico
pegante (Steri-drape) para ocultar las pestañas, y cubrir toda la área de piel expuesta.
El cirujano, ayudante e instrumentista, realizaron el lavado de manos y brazos de la manera habitual; y
se emplearon guantes de cirugía. Se empleó un recipiente con suero fisiológico estéril, para sumergir las manos
enguantadas, con la finalidad de eliminar al máximo el talco.
Fueron determinados previamente en consulta, los pacientes en los que su apertura palpebral era
insuficiente para la colocación del anillo de succión. A estos pacientes se les realizó una cantotomía externa,
colocando un mosquito en la zona durante 1 min, y retirándolo luego para practicar el corte con una tijera. A
continuación se procedió a colocar el separador de párpados, empleándose un colibrí de Barraquer.
4.5.1 Marcaje del eje visual y marca de referencia
Con unas pinzas finas con dientes de ratón se traccionó sobre la conjuntiva para centrar el ojo y así
realizar el marcaje del eje visual. Para ello se empleó el doble marcador de 3 y 10 mm, previamente pintado con
violeta de genciana, centrándolo con la pupila en miosis del paciente, y presionando suavemente sobre la córnea.
Con un lápiz de violeta de genciana (Goldman) se realizó la marca de referencia, para el posterior
reconocimiento de la cara epitelial. La marca de referencia es una pequeña línea pararadial, realizada siempre en
el lado temporal.
4.5.2 Tonometría
Se procedió a colocar el anillo de succión, centrándolo bien con el ojo (el círculo de 10 mm marcado
con violeta de genciana, ayuda al centraje). El anillo de succión sirve para la sujección del globo, como guía del
microqueratomo y produce una elevación momentánea y uniforme de la presión intraocular a 65 mm Hg,
indispensable para la realización de la queratectomía. Este incremento de la presión intraocular se controló con
el tonómetro de Barraquer, y esta medición debe ser realizada siempre con una córnea seca para evitar falsos
resultados. Cuando la presión intraocular no alcanzó las cifras correctas, se procedió a realizar una inyección
peribulbar de 3 ó 5 cc, con bupivacaína al 0,5% sin adrenalina (la adrenalina produce una ligera midriasis que
dificulta el centraje posterior del corte del lentículo).
4.5.3 Resección del disco
Ya se ha mencionado que los parámetros estándar de resección del disco eran 7,2 mm de diámetro y
150 a 200 micras de espesor. El diámetro del disco se medía con la lente de aplanación de 7,2 mm y siempre con
la córnea seca, pues la humedad sobre la córnea determina una falsa medición, que se traduce por una resección
de diámetro menor al deseado. Se colocó el anillo sobre el globo y con la succión funcionando, se colocó la
lente de aplanación sobre las guías del anillo.
El diámetro estará determinado por la porción de córnea que sobresale dentro del anillo de succión. El
microqueratomo manual consta de diferentes anillos intercambiables, que difieren en su altura, de forma que el
que tiene una numeración más baja, es el de menor altura, y por tanto el que determinará un mayor diámetro. De
esta forma cuando la aplanación obtenida con un anillo era superior a la deseada, se cambiaba por otro de
numeración superior, y viceversa. El microqueratomo automático constaba de un único anillo, que se
modificaba en altura con el empleo de un tornillo, y bajo visualización directa de la aplanación, simplificando
mucho este paso quirúrgico y disminuyendo así el tiempo de cirugía.
El espesor del disco se obtuvo colocando la placa previamente preestablecida, en el cabezal del
microqueratomo. Las placas empleadas fueron con el microqueratomo manual las nº. 11, 10 ó 9, y con el
microqueratomo automático las nº. 160 ó 130. La elección de esta placa se realizó siguiendo los parámetros
relatados en el apartado de «Cálculos preoperatorios para la resección corneal», siendo las de elección, siempre
que era posible, las nº. 11 y 160 respectivamente.
Con todos estos parámetros, se procedió a realizar el corte del disco, para lo cual se colocó el
microqueratomo sobre las guías del anillo, sin suspender la succión, humedeciendo, la córnea con unas gotas de
solución salina balanceada y se presionó el pedal de puesta en marcha del motor.
El microqueratomo manual era deslizado por la propia mano del cirujano sobre las guías del anillo de
una forma uniforme y en un tiempo de 3 segundos, y al llegar al final se levantó primero el pie del pedal del
motor y a continuación el de la succión. El microqueratomo automático una vez acoplado sobre el anillo, fue
liberado de toda presión manual y tan sólo se mantuvo su cable en alto con la mano. El paso de este
microqueratomo era totalmente automático y libre de la mano del cirujano. Con este aparato se levantó el pie del
pedal del motor al concluir, pero la succión únicamente se detuvo al volver a presionar el pedal de succión (se
trata de un mecanismo de prevención para que el globo no se suelte antes de terminar el proceso de corte).
En la mayoría de los casos, el disco cortado quedó en el cabezal del microqueratomo, y para no dañarlo
se procedió a retirar la placa y así sacar el disco de una forma más fácil. El disco se retiró con unas pinza finas
de sutura y fue colocado sobre la plaquita del espesímetro con sus bordes perfectamente estirados, y así se
procedió a la lectura de su espesor (previamente se verificó que el espesímetro estuviera calibrado a 0). Luego se
mantenía, con el epitelio hacia abajo, en la cámara húmeda con una gota de solución salina balanceada, y se
tapaba.
Con un compás se procedía a medir el diámetro del lecho del disco resecado, en sentado vertical y
horizontal.
4.5.4 Resección del lentículo
Se secó perfectamente la córnea con una hemosteta, y se colocó de nuevo el anillo de succión,
volviendo a comprobar la presión intraocular con el tonómetro de Barraquer, y en el caso de observar que el ojo
había entrado en hipotensión se realizó la inyección peribulbar. El anillo de succión producía una marca sobre la
conjuntiva que facilitaba su nueva colocación, y con ello un mejor centraje. Si la conjuntiva se edematizaba
debido a un exceso de succión o a la inyección peribulbar, el anillo no podía ejercer la succión sobre el globo, y
esto se intentó solucionar aplanando la conjuntiva con la punta de un palillo de algodón humedecido, y en caso
de fracaso se practicó una peritomía en 180º ó 360º.
Los parámetros del lentículo fueron calculados según el normograma, tal como se ha referido en el
apartado de «Cálculos preoperatorios para la resección corneal».
La zona óptica seleccionada se midió con la lente de aplanación numerada según los milímetros de
diámetro a resecar. Se colocó la lente de aplanación sobre el anillo de succión de la misma forma, que en la
resección del disco. Es muy importante realizar esta medida, siempre con la córnea seca, pues una medición con
la córnea húmeda, es causa de una hipercorrección.
Para la resección del espesor del lentículo, se cambió la placa del cabezal del microqueratomo, por la
correspondiente según los cálculos previamente establecidos. Seguidamente, se humedeció la córnea y se realizó
el corte del lentículo con el microqueratomo, con igual meticulosidad que la referida para el corte del disco.
Se recogió el lentículo cortado, y se midió nuevamente en el espesímetro. Este lentículo se desechó.
Asimismo, se procedió a comprobar en el lecho el diámetro del lentículo, en su eje horizontal y vertical, con la
ayuda del compás. En caso de que el lentículo quedara unido a la córnea por un pequeño colgajo estromal, se
procedía a su sección con la punta del bisturí de diamante.
En los casos en que se comprobó que el lentículo resecado, por su espesor, determinaba una
hipocorrección importante, se procedió a cortar un segundo lentículo, con los parámetros necesarios para
conseguir la emetropía. El grado de hipocorrección que se consideró para la realización de este segundo
lentículo, fue todo defecto residual previsto, superior a 6 dioptrías de miopía. Un defecto inferior a 6 dioptrías
puede ser corregido en un segundo tiempo quirúrgico, mediante una queratotomía radial.
4.5.5 Reposición y sutura
A continuación se realizó un perfecto lavado de la superficie estromal, mediante un frasco de solución
Ringer, unido a un equipo de suero provisto de filtros (Sterifix 0,2 micras, Braun), y con una cánula en el
extremo.
Se tomó el disco con unas pinzas finas de sutura, y se situó sobre el lecho estromal, con la cara epitelial
hacia arriba. Se alineó el disco con la marca de referencia y se dieron dos puntos previos para fijarlo, a las 6 y a
las 12 h, con nylon 10-0 (Alcon). Se realizó una sutura continua de ocho pases, antitorsión, con nylon 10-0. La
sutura se inició a las 12 horas, con una inclinación de 45 grados desde el disco hacia el limbo, y se realizaron los
8 pases siempre con esta inclinación. Una vez terminada, se retiraron los puntos previos, y se ajustó la sutura
para posteriormente anudarla de forma 3-1-1. Se cortaron los cabos de la sutura, y se procedió a enterrar el
nudo, siempre que fue posible, con la finalidad de eliminar molestias al paciente.
4.5.6 Medicación y vendaje
Finalizada la intervención se instilaron unas gotas de colirio de gentamicina, y se realizó un vendaje
ligeramente compresivo, con un apósito ocular. Se colmó un protector ocular encima del vendaje, para evitar
traumas durante el proceso de recuperación anestésica.
La técnica quirúrgica con el equipo automático se muestra de la Figura 17 a la 28.
Figura 17. Técnica quirúrgica. a- Marcaje del eje visual. b- Marca de referencia para el reconocimiento de la
cara epitelial.
Figura 18. Técnica quirúrgica. a- Succión con el anillo. b- Medición de la presión intraocular con el tonómetro
de Barraquer.
Figura 19. Técnica quirúrgica. a- Determinación del diámetro del disco con la lente de aplanación de 7,2 mm. bCorte del disco con el microqueratomo automático.
Figura 20. Técnica quirúrgica. a- Extracción del disco cortado, del cabezal del microqueratomo. b- Aspecto del
disco resecado (obsérvese su forma perfectamente circular).
Figura 21. Técnica quirúrgica. a- Disco resecado con diámetro de 7,2 mm. y espesor de 150-200 micras. bAspecto del disco magnificado.
Figura 22. Técnica quirúrgica. a- Verificación del diámetro del disco en el eje vertical. b- Verificación del
diámetro del disco en el eje horizontal.
Figura 23. Técnica quirúrgica. a- Lecho estromal después de la resección del disco. b- Lecho estromal
magnificado (obsérvese la superficie perfectamente regular).
Figura 24. Técnica quirúrgica. a- Colocación de la lente de aplanación para la determinación de la zona óptica
(4,2 mm). b- Aplanación de la zona óptica del lentículo.
Figura 25. Técnica quirúrgica. a- Corte del lentículo con el microqueratomo automático. b- Aspecto del
lentículo resecado.
Figura 26. Técnica quirúrgica: Verificación de la zona óptica del lentículo resecado.
Figura 27. Técnica quirúrgica. a- Lecho estromal después de la resección del lentículo. b- Magnificación de la
resección estromal (obsérvese la superficie regular del corte y su forma perfectamente circular).
Figura 28. Técnica quirúrgica. a- Reposición del disco haciendo coincidir la marca de referencia. b- Sutura del
disco.
4.6 Tratamiento postoperatorio
A las 24 horas de la cirugía, se levantó el vendaje, y previa instilación de anestésico tópico, se lavaron
los párpados con suero fisiológico. El ojo ya se dejó destapado y se inició la medicación tópica, con un colirio
con asociación de polimixina, neomicina y dexametasona (dos gotas tres veces al día) y un colirio de lágrimas
artificiales (misma dosis). Este tratamiento se mantuvo durante 15 días, y luego se sustituyó la asociación de
corticoesteroides y antibióticos, por un antinflamatorio no esteroideo, a la misma dosis durante 15 días mas. El
colirio de lágrimas artificiales se mantuvo durante todo el primer mes.
A los 10 días se retiró la sutura continua en el consultorio, bajo visualización directa con lámpara de
hendidura. Para ello se instiló un colirio anestésico y se empleó la punta de una aguja de insulina para cortar la
sutura en tres puntos alternos, localizados en el vértice de la estrella formada por la sutura continua. Se empleó
una pinza fina de sutura, para retirar los hilos cortados, traccionando siempre hacia el limbo, con la finalidad de
no levantar el disco durante esta operación. Luego se ocluyó el ejo durante 24 horas, para a continuación
reinstaurar de nuevo el tratamiento. En los casos en que se practicó una cirugía bilateral, en el mismo acto
quirúrgico, se procedió a retirar la sutura del segundo ojo al día siguiente. Por criterio del cirujano siempre se
retiró primero la sutura del ojo derecho.
En un caso bilateral de un paciente con nistagmus, se retiró la sutura bajo microscopio, en el mismo
consultorio, utilizando un colibrí de Barraquer para separar los párpados e inmovilizando el globo ocular con un
anillo de Thorton. El procedimiento que se siguió a continuación para retirar la sutura, fue el mismo expuesto
anteriormente.
Como precaución se aconsejó a todos los pacientes, el uso de protectores oculares para dormir durante
los 15 primeros días, así como la utilización de gafas de sol por la calle durante el primer mes.
4.7 Exploraciones postoperatorias
Se realizaron controles postoperatorios a las 24 h, 3 días, 10 días (en que se retiró la sutura), 1 mes, 3
meses, 6 meses, 1 año, y luego se recomendaron controles anuales.
4.7.1. Examen del polo anterior
Se efectuó con la lámpara de hendidura marca Shin-Nipon (Modelo 202, tipo Haag Streit) valorándose:
a) en la córnea, el proceso de epitelización, cicatrización corneal, trasparencia de la córnea y aspecto de la
interfase; b) en la conjuntiva, en los casos en que se practicó una peritomía durante el acto quirúrgico, se
controló el proceso de cicatrización conjuntival; c) en cámara anterior, la existencia de Tyndall o cualquier
fenómeno inflamatorio; d) en el cristalino, una posible modificación de su transparencia.
4.7.2 Tonometría
Se realizó el control de la tensión ocular por aplanación, con el tonómetro de Goldman (Haag Streit),
especialmente mientras el paciente estaba bajo tratamiento con corticoides. Cuando se observó hipertensión
ocular, se procedió a suspender la terapia corticoidea, sustituyéndola por un antinflamatorio, no esteroideo, no
habiendo sido necesario el empleo de ningún tratamiento hipotensor.
4.7.3 Queratometría
Se midió la curvatura corneal con el oftalmómetro de Javal (Haag Streit), determinándose el grado de
aplanación con respecto a las mediciones preoperatorias. Solamente no se realizó esta medición, en un caso
bilateral que presentaba nistagmus. Cuando la medida de la curvatura era inferior a la posibilidad de medida del
queratómetro (30 D), se empleó una lente esférica de -1, y al valor obtenido se le restó 6 dioptrías (95). Cuando
hay astigmatismo irregular, esta medida es imposible de determinar.
Se empleó además al analizador topográfico de la córnea, en algunos de los últimos casos. Se utilizó
Topographic Modeling System (TMS-1, Computed Anatomy, Inc., Nueva York).
4.7.4 Refracción y agudeza visual
La agudeza visual fue controlada a las 24 h, 1 mes, 3 meses, 6 meses y 1 año, sin corrección y con
estenopeico, utilizando las mismas escalas de agudeza visual que para el preoperatorio. La esquiascopía resultó
muy difícil de realizar en estos pacientes antes de los 6 meses, por lo que se decidió no incluir en el protocolo la
refracción hasta transcurridos 6 meses desde la cirugía.
A los pacientes en los que el defecto astigmático y/o defecto miópico residual a los 6 meses influía en
una disminución de su agudeza visual, se les propuso la práctica de una queratotomía radial y/o astigmática. En
los casos en los que ello se llevó a la práctica, la agudeza visual sin corrección recogida en el protocolo al año,
fue la obtenida después de la realización de esta segunda cirugía.
4.7.5 Examen del fondo de ojo
Al mes de la intervención todos los pacientes fueron sometidos a un nuevo estudio de su fondo de ojo,
bajo midriasis medicamentosa, tratando de descartar cualquier posibilidad de alteración de la retina periférica,
influenciada por la succión del anillo durante la cirugía.
4.8 Grabación de datos y análisis estadístico
Para el análisis de los datos del estudio se confeccionó un protocolo (Tabla 5), al que se añadió la
diferenciación del microqueratomo empleado, al aparecer el microqueratomo automático. El protocolo se
estableció por ojo operado, independiente de que fuera un caso bilateral.
Un solo grabador introdujo los datos y se ha utilizado la técnica de doble entrada con chequeo cruzado
de las matrices. El análisis estadístico se ha realizado con el paquete estadístico SAS.
En primer lugar se ha llevado a cabo un análisis exploratorio de datos utilizando técnicas de tablas de
frecuencias, «stem and leaf» y «box plot» para la detección de valores perdidos, fuera de rango e inconsistentes.
Una vez depurada la matriz de datos el fichero se ha convertido en formato dbase y en el modo de «sólo lectura»
que no permite la modificación de la matriz durante el análisis.
Como pruebas estadísticas se han utilizado pruebas descriptivas, prueba exacta de Fisher para la
comparación de variables categóricas y la prueba t de Student para la comparación de variables continuas. Los
resultados han sido considerados como estadísticamente significativos cuando el error tipo I era inferior a 5%.
Tabla 5. Protocolo para la Queratomileusis «in situ».
Capítulo 5
Resultados
5.1 Descripción de la serie
La población de estudio estaba constituida por 41 pacientes, en los que se efectuaron un total de 67
intervenciones de queratomileusis «in situ» (en ambos ojos en 26 pacientes).
Existió un predominio de las mujeres (64,2%) frente a los hombres (35,8%), con una relación 2:1 a
favor del sexo femenino.
Las edades estaban comprendidas entre 22 y 58 años, con un promedio de 34,6 años [desviación
estándar (DE) = 8,4] y con un predominio de la edad de 29 años (16,4%).
De estos pacientes, eran portadores de lentes de contacto antes de la cirugía el 52,2%.
La motivación quirúrgica que relataban, fue por orden de frecuencia: liberación de la corrección en un
35,8% de los casos; estética en un 26,9%; anisometropía en un 20,9%; e intolerancia a las lentes de contacto en
un 16,4%. Entre los pacientes que presentaban intolerancia a las lentes de contacto, la mayoría referían no
adaptarse visualmente a su corrección en gafas (73%), existiendo también un 18% con motivación estética y un
9% con anisometropía.
Las actividades profesionales de estos pacientes, quedan reflejadas en la Tabla 6, donde están situadas
por orden decreciente de sus necesidades visuales. Se observa que la profesión más frecuente fue la de ama de
casa. Con respecto al total de ojos operados, el número de ojos derechos (50,7%) e izquierdos (49,3%) era
equiparable.
Tabla 6. Actividades profesionales de los pacientes.
La miopía de estos pacientes era fundamentalmente de etiología axial, siendo la longitud axial de los
globos entre 26 y 34 mm, con un promedio de 29,1 (DE = 1,8). El 80% presentaban una longitud de 27 a 30 mm
(Figura 29).
Figura 29. Longitud axial de los ojos de la serie.
La tensión ocular en todos los casos se encontró dentro de los límites de normalidad (10-20 mm Hg) y
solamente un paciente operado de ambos ojos empleaba hipotensores oculares. En este caso, se descartó el
diagnóstico de glaucoma (el campo visual y la excavación papilar resultaron normales).
La patología ocular asociada queda reflejada en la Tabla 7. Observamos que la patología asociada con
mayor frecuencia fue la degeneración retiniana periférica (28,4%), requiriendo tratamiento profiláctico el 63,5%
de tales casos.
Tabla 7. Patología ocular asociada.
El espesor central de la córnea osciló entre 490 y 650 micras, con un promedio de 541,7 micras (DE =
36,1) (Figura 30).
Figura 30. Paquimetría central de los ojos de la serie.
La queratometría preoperatoria promedio fue de 44,30 dioptrías (DE = 1,58), oscilando entre 40,5 y 47
dioptrías.
5.1.1 Características ópticas
La agudeza visual preoperatoria sin corrección, en todos los casos resultó inferior a 0,1, oscilando entre
0,015 y 0,0075. En visión lejana, la agudeza visual corregida de estos pacientes oscilaba entro 0,1 y 0,8 con una
media de 0,45 (DE = 0,18). La distribución las agudezas visuales en visión lejana se muestra en la Figura 31. En
visión próxima, la agudeza visual corregida oscilaba entre 20/200 y 20/20, con un promedio de 20/50. La
distribución de estas agudezas visuales en visión próxima se muestra en la Figura 32.
Figura 31. Distribución de las agudezas visuales preoperatorias en visión lejana.
Figura 32. Distribución de las agudezas visuales preoperatorias en visión próxima.
El equivalente esférico preoperatorio osciló entre -7 y -30,5 dioptrías, con una media de -15 (DE = 5,4)
(Figura 33).
Figura 33. Distribución de los equivalentes esféricos preoperatorios de la serie.
En 52 (77,6%) ojos existía un astigmatismo refractivo, que oscilaba de -0,5 a -5 dioptrías, con una
media de 2,1dioptrías (DE = 1,2).
En la Tabla 8 se detallan los astigmatismos agrupados por intervalos. Podríamos considerar que un
astigmatismo igual o mayor a 2 dioptrías influye significativamente en la agudeza visual de estos pacientes y lo
encontramos presente en el 34,3% de la muestra (23 ojos).
Tabla 8. Astigmatismo refractivo preoperatorio.
5.1.2.Tiempo de seguimiento
El máximo tiempo de seguimiento en esta serie fue de 36 meses y el mínimo de 6 meses, con un
seguimiento promedio de 18 meses.
Se inició el estudio, empleando el microqueratomo manual y durante el último año se utilizó
únicamente el automático. El tiempo de seguimiento fue de 18 a 36 meses (media 26,5 meses) para los casos en
los que se utilizó el microqueratomo manual y de 6 a 12 meses (media 9 meses) para el automático.
5.2 Resultados de la técnica
5.2.1 Eficacia global
5.2.1.1 Eficacia peroperatoria
Para la resección del disco fue empleada en todos los casos la lente de aplanación de 7,2 mm. El
diámetro del disco resultó de 7,2 mm en el 98,5% de los casos y sólo en un ojo (1,5%) se obtuvo un diámetro de
7,5 mm.
Se inició el estudio, empleando el microqueratomo manual y durante el último año se utilizó
únicamente el automático. El número de casos operados con cada aparato es prácticamente equiparable (47,8%
manual y 52,2% automático).
-La placa empleada para predeterminar el grosor del disco, queda recogida en la Tabla 9. Se observa
que con ambos microqueratomos se utilizó mas frecuentemente la placa mayor (placa nº. 11 con el manual en el
56,3% de los casos y placa nº. 160 con el automático en el 74,3% de los casos).
Tabla 9. Placa empleada en la resección del disco.
El espesor del disco obtenido osciló entre 70 y 210 micras, con una media de 165 micras (DE = 30,8).
La Tabla 10 detalla la frecuencia de distribución de estos espesores, observándose que el 80% (54 ojos) se
encuentran entre 150 a 200 micras.
Tabla 10. Espesor en micras del disco obtenido.
Para la resección del lentículo fueron empleadas lentes de aplanación de 3,5 a 4,7 mm, obteniéndose
zonas ópticas de 3 a 4,7 mm (Tabla 11). La zona óptica más frecuente fue la de 4,2 mm (47,8%) y el 90% se
encontró entre 3,7 y 4,2 mm.
Tabla 11. Lente de aplanación. Zona óptica del lentículo.
Los espesores del lentículo previstos según los cálculos previos oscilaron entre 53 y 140 micras, con
una media de 101,5 micras (DE = 16,8). Los espesores de los lentículos obtenidos, oscilaron entre 25 y 140
micras, con un promedio de 95,8 micras (DE = 25,0).
En ocho ojos (12%) se realizó el corte de un segundo lentículo, debido a que el espesor obtenido fue
muy inferior al deseado, por lo que la hipocorrección iba a resultar excesiva. De estos ojos, tres fueron del grupo
del microqueratomo manual y cinco del automático. Para ello se recalculó intraoperatoriamente la ametropía
residual, empleándose lentes de aplanación de 4; 4,2: 4,7 y 5 mm, con espesores previstos entre 30 y 115 micras.
El resultado final de estos ocho ojos fue satisfactorio en cinco, pero existió una ligera hipercorrección
intraoperatoria en tres ojos.
Con los parámetros obtenidos intraoperatoriamente, de zona óptica y espesor total del lentículo, se
calculó el defecto corregido según el normograma de Barraquer. Las Tablas 12 y 13, recogen estos resultados
con cada microqueratomo, comparándolos con el defecto inicial de cada paciente.
Tabla 12. Resultados intraoperatorios (M. Manual).
Tabla 13. Resultados intraoperatorios (M. Automático).
5.2.1.2 Eficacia postoperatoria
La agudeza visual sin corrección a las 24 horas de la intervención era superior a 0,1 en el 100% de los
pacientes. Los promedios de estas agudezas en visión lejana recogidas a diferentes intervalos postoperatorios
fueron los siguientes: 0,25 (DE = 0,10) a las 24 horas: 0,28 (DE = 0,13) al mes: 0,28 (DE = 0,12) a los 3 meses:
y 0,29 (DE = 0,12) a los 6 meses. La distribución de estas agudezas visuales queda recogida en los Figuras 34,
35, 36 y 37.
Figura 34. Agudeza visual lejana sin corrección a las 24 horas de la intervención.
Figura 35. Agudeza visual lejana sin corrección a 1 mes de la intervención.
Figura 36. Agudeza visual lejana sin corrección a 3 meses de la intervención.
Figura 37. Agudeza visual lejana sin corrección a 6 meses de la intervención.
Todos estos pacientes alcanzaron con estenopeico su mejor agudeza visual corregida preoperatoria,
desde las 24 horas de operados.
A los 6 meses de operados, la agudeza visual corregida en visión lejana, osciló entre 0,1 y 0,8, con un
promedio de 0,45 (DE = 0,19). La Figura 38 muestra su distribución.
Figura 38. Agudeza visual lejana con corrección a 6 meses de la intervención.
En visión próxima, a los 6 meses de la queratomileusis «in situ», la agudeza visual sin corrección
osciló entre 20/800 y 20/20, con un promedio de 20/70 (Figura 39), mientras que la agudeza visual con
corrección osciló entre 20/200 y 20/20, con un promedio de 20/50 (Figura 40).
Figura 39. Agudeza visual sin corrección en visión próxima a los 6 meses de la intervención.
Figura 40. Agudeza visual con corrección en visión próxima a los 6 meses de la intervención.
La esquiascopía resultó muy difícil de practicar en todos los casos y sus datos resultaron congruentes
con el subjetivo sólo en el 55% de la serie.
A los 6 meses de la cirugía, el equivalente esférico residual oscilaba entre -6,75 y +6 dioptrías, con una
media de -0,88 (DE = 2,2). La Figura 41 muestra la distribución de estos valores.
Figura 41. Equivalente esférico a los 6 meses de la intervención.
Resaltamos el 16,5% de casos en los que se consiguió la emetropía. El 84% de los casos quedaron entre
-3 a +2 dioptrías.
Fueron corregidas de -5,5 a -33,5 dioptrías, con un promedio de corrección quirúrgica en esta serie de 14,25 dioptrías (DE = 5,43).
Las Tablas 14 y 15 recogen los resultados de las agudezas visuales y refracción para cada caso en
particular.
Tabla 14. Resultados visuales (M. Manual).
Tabla 15. Resultados visuales (M. Automático).
La queratometría postoperatoria no fue posible medirla en 19 ojos (28,4%) debido a la presencia de
astigmatismo irregular. En los casos mensurables se obtuvo un promedio queratométrico de 36,40 dioptrías,
oscilando entre 30,50 y 43 dioptrías. Por razones estadísticas se tomó el valor queratométrico a los 6 meses de la
intervención.
El aplanamiento (queratometría inicial, menos queratometría final) sólo pudo ser calculado en 48 ojos
de la serie, debido a la ausencia de los datos de queratometría postoperatoria en 19 ojos, como se señala en el
párrafo anterior. El máximo aplanamiento obtenido fue de 14 dioptrías y el mínimo de 3 dioptrías, con un
promedio de 7,75 dioptrías.
En las Tablas 16 y 17 se reseñan los aplanamientos queratométricos de cada caso en relación con la
corrección dióptrica obtenida. No hemos encontrado ninguna relacción estadística entre el aplanamiento
queratométrico y el equivalente esférico corregido.
Tabla 16. Aplanamiento queratométrico (M. Manual).
Tabla 17. Aplanamiento queratométrico (M. Automático).
Se valoró el astigmatismo subjetivo a los 6 meses de la intervención, encontrando que existía un
astigmatismo que oscilaba de -1 a -5 dioptrías, con una media de -2 dioptrías. El astigmastismo se encontró en
42 ojos (63%) y un astigmatismo igual o mayor a 2 dioptrías se encontró en 28 ojos (42%). En la Tabla 18 se
relacionan los datos referentes al astigmatismo postoperatorio.
Tabla 18. Astigmatismo postoperatorio.
Se calculó el astigmatismo inducido por la cirugía mediante un programa basic, basado en coordenadas
rectangulares (96). El astigmatismo inducido promedio fue de -1,66 dioptrías a 105º. Los datos sobre el
astigmatismo para cada caso se detallan en las Tablas 19 y 20.
Tabla 19. Astigmatismo inducido (M. manual).
Tabla 20. Astigmatismo inducido (M. automático).
En cuatro ojos se practicó una queratotomía sobre la queratomileusis, transcurridos un mínimo de 6
meses desde la primera intervención. En dos de estos ojos se realizó una queratotomía radial, en uno una
queratotomía astigmática y en el otro una queratotomía radial combinada con una astigmática.
Estos pacientes no utilizaban ninguna corrección visual después de la cirugía en el 80% y los demás la
utilizaban en ciertas actividades en visión lejana (10%) y/o visión próxima (15%).
5.2.1.3 Eficacia según el microqueratomo
Los resultados peroperatorios desglosados según el microqueratomo utilizado se reseñan en las Tablas
12 y 13. Se puede observar tendencia intraoperatoria hacia la hipercorrección con el microqueratomo manual y
hacia la hipocorrección con el microqueratomo automático, que resultó estadísticamente significativa (p < 0,05).
Los resultados postoperatorios obtenidos con cada microqueratomo se recogen en la Tabla 21. No se
han encontrado diferencias estadísticamente significativas en los resultados finales obtenidos con los diferentes
microqueratomos. Tampoco se observaron diferencias significativas en el astigmatismo inducido.
Tabla 21. Resultaods comparativos según microqueratomo.
5.2.2 Complicaciones peroperatorias
La complicación más grave fue tener que suspender la cirugía con el paciente ya sometido a la
anestesia general. Esto ocurrió en tres ocasiones por los siguientes motivos: en dos ojos existió un fallo en el
funcionamiento del aparato (no funcionamiento de la fuente con el microqueratomo manual y anillo de succión
atascado con el microqueratomo automático) y en el ojo restante se produjo un bloqueo del microqueratomo
manual durante el corte del lentículo. Estos tres ojos fueron intervenidos meses después e incluidos en la serie
en este segundo tiempo.
Las otras complicaciones intraoperatorias quedan recogidas en la Tabla 22, donde se comparan también
según el microqueratomo empleado.
Tabla 22. Complicaciones peroperatorias.
La complicación más frecuente fue la hipotensión ocular durante la cirugía (33%), que se solucionaba
con una inyección peribulbar intraoperatoria. Se trató de evitar, con una inyección peribulbar previamente al
inicio de la intervención, de forma sistemática, observándose una disminución estadísticamente significativa de
esta complicación (p<0,05). La Tabla 23 recoge la influencia de una inyección peribulbar previa sobre la
frecuencia de este tipo de complicación.
Tabla 23. Influencia de la peribulbar previa en la hipotensión.
En orden de frecuencia, le sigue la edematización de la conjuntiva, secundaria a un tiempo excesivo de
succión durante la cirugía (22,4%) y que hacía imposible la posterior succión del anillo sobre el globo, siendo
necesario en estos casos practicar una peritomía. Se observa un predominio de esta complicación con el
microqueratomo manual.
En tercer lugar encontramos un espesor inadecuado del lentículo, bien sea por un tamaño superior
(19,5%) o inferior (22,4%). Resultó estadísticamente significativa la obtención de lentículos superiores en
espesor, con el microqueratomo manual e inferiores con el automático.
El lentículo incompleto (12%) se consideró cuando quedaba enganchado al lecho estromal por un fino
puente de tejido estromal. Se consideró un «espesor inadecuado del disco» cuando este era superior a 200
micras (1,5%) o igual o inferior a 100 micras (7,5%). La mayor frecuencia de esta complicación con el
microqueratomo manual, resultó estadísticamente significativa (p<0,05).
Merece especial atención destacar que en cinco ojos de esta serie, se obtuvo una zona óptica del
lentículo diferente a la deseada. En un ojo (1,5%) resultó superior, y en 4 ojos (6%) inferior. Estas zonas ópticas
fueron la inmediatamente superior e inferior, en todos los casos menos en uno, donde se trataba de obtener un
diámetro de 4,2 mm y se consiguió uno de 3 mm.
La lesión del disco (3%) consistió en una pequeña rotura del borde (un ojo) y una impregnación por
óxido al medirlo en el espesímetro (un ojo).
La dificultad para la sutura (3%) fue debida en un caso al hecho de haber obtenido un disco
descentrado, que hacía interferir la sutura habitual con el área pupilar, y el otro caso fue un disco tan sumamente
fino que no se podía suturar. En ambos casos, se sustituyó la sutura de 8 pases por otra de 4 pases que no
perforaba el disco.
5.2.3 Complicaciones postoperatorias
En esta serie no hubo ningún caso de infección operatoria. Las complicaciones postoperatorias se
recogen en la Tabla 24, detallándose el número total, así como su frecuencia según el microqueratomo
empleado. Para ninguna de estas complicaciones se observó una diferencia estadísticamente significativa con
respecto al aparato utilizado.
Tabla 24. Complicaciones postoperatorias.
La complicación más frecuente fue la diplopia monocular transitoria (45%), que desapareció
espontáneamente durante los primeros 2 meses del postoperatorio.
La interfase sucia (39%) se refiere a la presencia de cuerpos extraños (e.g. hilos talco) entre la cara
posterior del disco y la superficie del lecho estromal. Uno de estos casos presentó óxido en la interfase, debido a
que la placa del espesímetro se encontraba sucia de óxido cuando se realizó la medición y, a pesar del intenso
lavado intraoperatorio, no se consiguió eliminar totalmente.
El astigmatismo irregular estuvo presente en el 33% de esta serie y, aunque resultó más frecuente con
el microqueratomo manual, la diferencia no fue estadísticamente significativa.
El 13,4% de los pacientes acusaron una disminución de su agudeza visual durante la noche.
Debido a que el nudo de la sutura continua no se enterró durante el acto quirúrgico, un 12% de
pacientes presentaron molestias hasta que se retiraron los puntos a los 10 días.
Se observó queratitis filamentosa en un 12% de la serie, durante los primeros 3 ó 4 días, que se resolvió
favorablemente en todos los casos. En el 73% de los casos se observó crecimiento de células epiteliales en la
interfase, siempre en la periferia del disco, que se autolimitó, no requiriendo ningún tratamiento especial.
Durante los primeros 15 días de postoperatorio, aparecieron cuatro casos (6%) de hipertensión ocular,
que desaparecieron al eliminar el tratamiento corticoideo.
En cuatro ojos (6%), se observaron alteraciones epiteliales durante las primeras 24-48 horas. En un ojo
fue la marca de referencia realizada con el rotulador de violeta de genciana, la causante de la alteración del
epitelio. Los otros tres ojos presentaron una alteración epitelial central, por impresión del marcador de eje
visual.
Se observaron cicatrices corneales a nivel de la membrana de Bowman en tres ojos (4,5%). Solamente
en un ojo, la cicatriz interfería con el eje visual causando una ligera disminución de la agudeza visual. Todas
ellas coincidieron con discos de espesor fino.
En tres ojos (4,5%), el disco se desplazó del lecho durante los primeros días del postoperatorio, siendo
recolocados ambulatoriamente y complementándose con oclusión durante unos días.
Un paciente intervenido de ambos ojos, presentó durante las 24 horas siguientes a la cirugía una
parálisis bilateral de los músculos rectos laterales, que le causaba diplopia. Estuvo causada por la inyección
peribulbar preoperatoria y se resolvió sin tratamiento.
En un ojo al que se había practicado peritomía intraoperatoria por edema conjuntival secundario a un
exceso de succión, se produjo un granuloma cicatricial antiestético que fue reconstruido ambulatoriamente a los
8 días de la intervención.
5.3 Predictabilidad
El equivalente esférico preoperatorio oscilaba entre -7 y -30,5 (media -15,12; DE = 5,4).
A los 6 meses de la intervención, el equivalente esférico residual, oscilaba entre -6,75 y +6, con un
promedio de -0,88 (DE = 2,2).
Fue valorado estadísticamente en número de dioptrías corregidas mediante esta técnica para cada caso
en particular, obteniéndose una corrección promedio de -14,24 (DE = 5,4).
Con los datos recogidos peroperatoriamente para cada caso, se determinó el equivalente esférico
corregido, según el normograma de Barraquer y el equivalente esférico residual previsto. El normograma indicó
una corrección promedio de -15,3 (DE = 5,3).
Las Tablas 25 y 26 recogen la predictabilidad de la técnica y del normograma para cada caso en
particular.
Tabla 25. Predictabilidad (M. Manual).
Tabla 26. Predictabilidad (M. Automático).
Los resultados globales de la predictabilidad de la técnica, se recogen en la Tabla 27. Estos datos
también fueron determinados por aparatos, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas (Tabla
28).
Tabla 27. Predictabilidad global.
Tabla 28. Predictabilidad por aparatos.
Capítulo 6
Discusión
6.1 Predictabilidad y eficacia
En la presente serie de 67 ojos operados según la técnica de la queratomileusis «in situ», se obtuvieron
correcciones desde -5,5 hasta -33,5 dioptrías, con un promedio de -14,24 (DE = 5,4). El defecto previo
promedio fue de -15,12 (DE = 5,4), por lo cual la técnica mostró una efectividad del 94%. Bas y Nano (97)
obtienen una efectividad del 85%, sobre una serie de 30 ojos, con una miopía promedio de -15,66 y con un
seguimiento de 15 meses. En la serie de 32 ojos de Arenas y cols. (98) se obtuvo una efectividad del 76%, con
una miopía promedio de -11,12 y con un seguimiento de 4,5 meses. Aquavella y cols. (99) consideran que
cuando le operan miopías por encima de 10 dioptrías, un error del 30% es aceptable y tanto en las publicaciones
hasta la fecha sobre la técnica de queratomileusis «in situ», como en los resultados de esta tesis los errores se
encuentran por debajo del 30%. Barraquer J. I. (100) refiere que en las miopías altas de 11 a 30 dioptrías, una
reducción del 70% es apreciada por el paciente como un buen resultado.
La eficacia de una técnica para la corrección de la alta miopía debe siempre acompañarse de la mayor
inocuidad para el ojo. La queratomileusis «in situ» es una técnica extraocular que mantiene la integridad
anatómica del ojo. La Figura 42 muestra el aspecto final de los ojos intervenidos, siendo en muchos casos difícil
diferenciarlos de ojos no operados.
Figura 42. Aspecto final de los ojos intervenidos de queratomileusis «in situ».
Respecto a su predictabilidad, sólo en el 16,5% se consiguió la emetropía, pero en el 72% de los casos
se estuvo a 2 dioptrías de ella y el 86,5% a 3 dioptrías. Otros autores (97) describen un 63% a 2 dioptrías de la
emetropía y un 90% a 6 dioptrías de ella. En la experiencia de Arenas y cols. (98), el 15,32% de los resultados
estaba dentro de la emetropía o a 1 dioptría de ella. En el presente estudio, el equivalente esférico residual,
osciló entre -6,75 y +6, con una promedio de -0,88 (DE = 2,2). En otras series (97), (98), se han obtenido
ametropías residuales promedio de -2,34 dioptrías y de - 1,75 (DE = 2,9).
Se obtuvieron hipocorrecciones en el 61,2%, que iban de -1 a -6,75 dioptrías. Hipocorrecciones iguales
o mayores a 3 dioptrías se obtuvieron en el 22,4%.
Las causas de una hipocorrección pueden ser:
1) Espesor del lentículo menor de lo previsto, en 15 ojos (22,4%). Ello puede ser debido a hipotensión
ocular intraoperatoria (101), (102), cuchilla poco cortante o mayor velocidad en el paso del microqueratomo
manual.
2) Zona óptica mayor de lo previsto, que ocurrió en un caso (1,5%). Esto sólo puede ser debido a una
medición poco exacta de la zona óptica con la lente de aplanación. Esto es difícil que suceda con el
microqueratomo automático, pues modificando la altura del anillo con el tornillo se consigue la aplanación
exacta, pero con el microqueratomo manual se depende de un juego de anillos estándar, que se deben ir
cambiando hasta conseguir la aplanación, no existiendo en todos los casos el exacto. Frente a esta eventualidad,
se escogía el que determinaba una zona óptica un poco mayor (lo que induce una hipocorrección, que siempre es
preferible a una hipercorrección).
3) Espesor grueso del disco en un caso (1,5%). Barraquer J. I. (100) explica este dato en la
queratomileusis clásica, debido a que el disco grueso no trasmite totalmente la aplanación estromal, sobre la
superficie anterior de la cornea.
Estas tres causas explicarían un 25,4% de las hipocorrecciones de la serie, que podrían ser las
superiores a 3 dioptrías. Para el 35,8% restante, debemos tener en cuenta otros factores que influyen sobre la
verificación de los parámetros obtenidos peroperatoriamente.
1) Existe una limitación tecnológica en la precisión en micras del espesímetro, que nos muestra
divisiones cada 10 micras, por lo que diferencias en el espesor del lentículo entre 1 y 9 micras, son difíciles de
determinar con exactitud.
2) El compás empleado para la verificación del diámetro de la zona óptica resecada, muestra divisiones
en milímetros, por lo que variaciones en décimas de milímetro son difíciles de precisar.
3) Además, durante el proceso de succión se puede producir una edematización de la córnea, que puede
ser responsable de realizar una verificación del espesor del lentículo, superior a la real.
Se realizó el corte de un segundo lentículo en el 12% de los casos, al observar que la hipocorrección
iba a resultar muy marcada. Bas y Nano (97) lo refieren en un 3% y Arenas y cols. (98) en un 28%, e incluso en
algunos casos resecan un tercer lentículo.
En nuestra serie se obtuvieron hipercorrecciones en el 22,4% de los casos, siendo superiores o iguales a
3 dioptrías en el 6%. Las causas de una hipercorrección pueden ser:
1) Espesor del lentículo mayor, que ocurrió en 13 (19,5%) casos y podía ser debido a hipertensión
ocular intraoperatoria (100) o menor velocidad en el paso del microqueratomo manual.
2) Zona óptica del lentículo menor de lo previsto, que se observó en cuatro (6%) casos. Esto ocurre
cuando se realiza la medición con la lente de aplanación sobre una córnea que no está perfectamente seca. La
hipercorrección de +6 dioptrías fue debida a este factor.
3) Espesor fino del disco, que se observó en cinco (7,5%) casos. Un disco fino trasmite
exageradamente la aplanación estromal, sobre la superficie anterior de la córnea (100).
Contabilizando estos tres factores, se esperarían hipercorrecciones en el 33% de la serie, cuando sólo
ocurrieron en el 22,4%. Debemos tener en cuenta los mismos factores expuestos para las hipocorrecciones, que
pueden influir sobre la verificación de los parámetros peroperatorios.
Bas y Nano (97) obtienen un 80% de hipocorrecciones desde -0.50 a -9 dioptrías y un 25% de
hipercorrecciones desde +0,50 a +1,50 dioptrías, Arenas y cols. (98) describen hipocorrecciones desde -1 a -8
dioptrías, e hipercorrecciones de +1 a +4 dioptrías y aunque no refieren los porcentajes de estas eventualidades,
destacan un alto número de hipocorrecciones.
Nuestra experiencia coinciden con la de estos autores, en el sentido de que la hipocorrección es más
frecuente que la hipercorrección, aunque sus resultados son ligeramente menos predictibles que los de la
presente serie. Asimismo, cabe destacar que es más deseable una hipocorrección que una hipercorrección,
debido a que la primera puede resolverse con una queratotomía radial.
En esta serie fueron realizadas tres queratotomías radiales en hipocorrecciones que iban de -3,5 a -6,5.
Se realizaron después de 6 meses de la primera intervención, con buenos resultados. En la Figura 43 se observa
el aspecto de un ojo hipocorregido con una queratomileusis «in situ» al que se practicó una queratotomía radial.
Otros autores (97), (103) también practicaron esta técnica sobre ojos con queratomileusis previa, con resultados
favorables.
Figura 43. Queratotomía radial sobre una queratomileusis «in situ». a- Foto panorámica. b- Aplanamiento
central.
No hemos encontrado regresiones importantes en la corrección obtenida, aunque fueron observadas
fluctuaciones durante los primeros meses. De todos modos fue difícil la esquiascopía de estos pacientes, debido
a que la corrección dióptrica se encuentra sólo en la área de la zona óptica. Hemos observado mayor facilidad
para la refracción en los últimos pacientes, lo que solamente podría atribuirse a una mayor experiencia en estos
casos. Así, Arenas y cols. (98) con 4 meses y medio de experiencia, destacan la dificultad para la esquiascopía
en estos pacientes, como una complicación importante, por considerarla imposible de realizar.
En la serie de Bas y Nano (97) se obtienen regresiones del efecto correctivo en un 20% de los casos
coincidiendo con un incurvamiento de la córnea, que se explicaría por un aumento postoperatorio del grosor de
la córnea a nivel de la cicatriz estromal.
Hay que recordar la importancia de no dejar por detrás del corte del lentículo, un espesor inferior a
250-300 micras, pues de lo contrario se producirían regresiones en la corrección (93).
Algunos autores (75), (97), (98) consideran que la predictabilidad de esta técnica no es la deseada
debido a que el normograma es inexacto y debiera ser modificado. Bas y Nano (97) introducen un factor de
corrección en el normograma, tras obtener un alto número de hipocorrecciones (80%), pero no describen los
resultados tras la introducción de esta corrección. Bores (75) y Arenas y cols. (98) también sugieren la necesidad
de modificar el normograma. En nuestra serie no hallamos diferencias significativas entre los resultados
obtenidos y los esperados según el normograma.
No obstante, observarnos una tendencia del normograma a indicar correcciones superiores a las
obtenidas. Ello puede explicarse por el fenómeno de edematización de la córnea durante la succión, responsable
de una medición del espesor del lentículo superior a la real. Cuanto más prolongado es el tiempo de succión,
mayor es la edematización y tanto más se acentúa esta diferencia. Con el microqueratomo automático el tiempo
de succión se acorta considerablemente, ya que no hace falta cambiar varias veces de anillo para obtener la zona
óptica, como ocurría con el microqueratomo manual, y así observamos una corrección prevista según el
normograma, superior a la real en sólo 0,37 dioptrías. En cambio, con el microqueratomo manual la diferencia
resulta superior en 1,75 dioptrías.
Los resultados obtenidos no dan lugar a plantear dudas sobre la exactitud del normograma.
En cuanto a la valoración de la predictabilidad por aparatos, no hemos encontrado diferencias
estadísticamente significativas, por lo cual la influencia del cirujano en el paso del microqueratomo manual, no
es un factor decisivo en la predictabilidad de la técnica. Se había pensado que la presión de apoyo del cirujano y
la velocidad en el paso del microqueratomo, eran factores decisivos en la predictabilidad, pero estos resultados
demuestran que la influencia es despreciable, al menos en las manos del autor. Esta observación, sin embargo,
debe ser corroborada por la experiencia de otros autores.
Por definición la aplanación inducida por la técnica de queratomileusis «in situ», es la responsable de la
corrección dióptrica. La Figura 44 muestra el aplanamiento de la superficie anterior de la córnea en un ojo
operado con esta técnica. En todos los casos se midió la queratometría preoperatoria (media 44,30 dioptrías) y
excepto en 19 ojos con astigmatismo irregular, en los 48 restantes se determinó la queratometría postoperatoria
(media 36,40 dioptrías). Así pues, el aplanamiento corneal medio inducido por la cirugía ha sido de 7,75
dioptrías, corrigiéndose un defecto miópico promedio de -14,24 dioptrías.
Figura 44. Aplanamiento de la superficie anterior de la córnea en un ojo intervenido de queratomileusis «in
situ».
No hemos encontrado concordancia entre el aplanamiento corneal y el equivalente esférico corregido,
si bien es cierto que los mayores aplanamientos coincidieron con grandes defectos corregidos y los menores con
correcciones bajas. Pero son muchos los casos donde se observó que un mismo aplanamiento corrigió diferentes
ametropías, que una misma ametropía se corrigió con diferentes aplanamientos y que con aplanamientos
menores se corrigieron ametropías mayores y viceversa.
Otros autores, (97), (98), (100) también señalan la falta de relación directa entre el aplanamiento
inducido y la corrección dióptrica obtenida, resaltando el hecho de que la corrección dióptrica es superior al
aplanamiento determinado queratométricamente, Barraquer J. I. (100) señala que los queratómetros habituales
realizan la medición 3 mm aparte del centro óptico de la córnea, siendo en esta técnica los 3 mm centrales los de
máximo aplanamiento.
El análisis computarizado de la córnea realiza las mediciones queratométricas en todos los puntos,
incluido el central. Quizás un análisis con el topógrafo nos diera la respuesta real al interrogante de la
aplanación corneal. En esta serie sólo en tres ojos se realizó la topografía computarizada preoperatoria y
postoperatoria, no siendo posible obtener resultados ni conclusiones debido al reducido número de casos. La
única conclusión fue que el análisis topográfico postoperatorio mostraba valores dióptricos inferiores a los
obtenidos con el queratómetro convencional y, por tanto, aplanamientos superiores.
Los resultados respecto a la reducción en el espesor corneal inducido por la técnica, no pudieron ser
obtenidos en esta serie debido a que no se determinó la paquimetría central postoperatoria en todos los
pacientes. De los escasos datos obtenidos se sospechó una reducción en el espesor, inferior a la revista por la
resección peroperatoria realizada. Se han publicado estudios sobre la modificación paquimétrica (97) que
confirman la sospecha anterior. Lo explican como una consecuencia del proceso cicatricial del estroma
coincidente con cierta regresión en la corrección, observada en su serie durante los primeros meses, pero en los
resultados de esta tesis no se han obtenido regresiones importantes, como para respaldar esta teoría.
6.2 Agudeza visual
Todos los ojos experimentaron una mejoría importante de la agudeza visual lejana sin corrección, que
pasó de un valor promedio de 0,0075 a 0,29 (DE = 0,12). Arenas y cols. (98) encuentran un promedio de
agudeza visual sin corrección postoperatoria de 0,3 (DE = 0,18). Todos los autores (75), (97), (98), (100)
coinciden en la mejoría de la agudeza visual sin corrección tras la queratomileusis «in situ».
Observamos una ligera mejoría progresiva de la visión postoperatoria no corregida al mes y a los 3 y 6
meses. A las 24 horas de la intervención, sólo el 35% de la serie mostraba una agudeza visual sin corrección
mejor o igual a 0,3, al mes este porcentaje aumentaba al 44%, a los 3 meses ya encontramos un 49% y a los 6
meses, un 53%.
Es importante señalar que la recuperación visual ocurre casi a las 24 horas en visión lejana, pero la
visión próxima puede tardar casi un mes en recuperarse. La explicación lógica a este retraso en la mejoría de la
agudeza visual próxima, sería el pensar en una hipercorrección precoz que disminuye con el tiempo, pero esto se
ha observado incluso en pacientes con hipocorrecciones precoces. En la serie de Bas y Nano (97), hubo un
retraso en la recuperación de la agudeza visual próxima, que en el 33% de los pasos fue superior a los 6 meses.
Hemos observado la presencia de un «espacio vacío» intraestromal, de unos 2 mm de diámetro, en el
centro de la resección del lentículo, por la falta de coactación precoz del disco sobre el lecho estromal y que
desaparece durante el primer mes. Este espacio vacío podría explicar la dificultad para la visión próxima durante
el primer mes en estos pacientes, debido a que por su localización central y su pequeño diámetro, al producirse
la miosis durante la acomodación interfiriera con el eje visual. Este mismo hecho podría sustentar la mejoría
paulatina de la visión lejana durante los primeros meses. La Figura 45 muestra el espacio vacío en el
postoperatorio precoz (se puede observar aun la sutura corneal). En esta Figura vemos la talla biconvexa del
lentículo estromal y en el centro el espacio vacío.
Figura 45. «Espacio vacío» en el espesor del estroma corneal, durante el postoperatorio precoz (todavía se
observa la sutura corneal). Podemos ver la imagen de la talla biconvexa del lentículo y en el centro el espacio
vacío.
Comparando la agudeza visual corregida preoperatoria y postoperatoria, se observa una ligera pérdida
en las agudezas visuales más elevadas y una ganancia visual en las más bajas. Esto se observó tanto en visión
lejana como en visión próxima. Pero el promedio de agudeza visual corregida lejana y próxima, no se modificó
tras la cirugía. Existió una ganancia visual en el 23,8% de los casos y una pérdida en el 20,9%.
En relación con el microqueratomo empleado, la serie del microqueratomo manual experimentó una
mejoría visual en el 18,8% de los casos, y un empeoramiento en el 34,4%, mientras que en la serie del
microqueratomo automático se observó una ganancia en el 28,5% de los casos y una pérdida en el 8,6%.
Bas y Nano (97) encuentran que la agudeza visual corregida se mantuvo o aumentó en el 64% de los
casos, mientras que un 13% presentaron una disminución de dos o más líneas, aunque concluyen que en general
el promedio visual no cambió. Arenas y cols. (98) agrupan a sus pacientes en función de la agudeza visual
previa, estableciendo dos grupos: grupo 1, hasta 10 dioptrías y por tanto con mejores agudezas visuales
preoperatorias (media agudeza visual = 0,88), donde encuentran una disminución de la agudeza visual corregida
en el 67% de los casos; y grupo 2, de más de 10 dioptrías (media agudeza visual = 0,5), donde el 47% de los
casos experimentaron una mejoría visual y el 18% una disminución.
La explicación de la mejoría de la agudeza visual corregida es por principios ópticos. La agudeza visual
preoperatoria fue medida con cristales a una distancia vértex de 12 mm. Los cristales bicóncavos de gran
potencia, producen una reducción de la imagen, que en pacientes con agudezas visuales bajas, determinan una
disminución de su agudeza visual. Quizás si a estos pacientes se les hubiera medido la visión preoperatoria con
lentes de contacto, no se hubiera observado esta ganancia en agudeza visual.
Las ligeras pérdidas en las agudezas visuales más altas, pueden ser explicadas por el hecho de que los
pacientes con visiones de 0,8 o mejor tienen «calidad visual», en contraposición con los de agudezas visuales
inferiores a 0,6. La queratomileusis «in situ» ocasiona una interfase en el estroma corneal, que podría explicar la
pérdida de una línea en los pacientes con «calidad visual». Otro factor que influye considerablemente, es la
presencia de astigmatismo irregular en un importante número de casos.
En relacción con el microqueratomo empleado, se observó que la agudeza visual lejana corregida sufrió
una ligera pérdida en la serie manual, pasando de 0,44 (DE= 0,19) a 0,42 (DE= 0,19) y una ligera mejoría en la
serie automática, pasando de 0,47 (DE = 0,18) a 0,48 (DE = 0,18). La agudeza visual próxima corregida no
sufrió modificaciones en la serie manual manteniéndose el 20/60 y experimentó una ligera mejoría en la serie
automática, pasando de 20/40 a 20/30. Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en las modificaciones de la agudeza visual corregida, comparando las dos series.
A los 6 meses del postoperatorio, en visión lejana y visión próxima, se observa la ganancia visual sin
corrección y el mantenimiento de la agudeza visual corregida tras la cirugía (Tabla 29).
Tabla 29. Comparación agudeza visual pre y postoperatoria.
6.3 Complicaciones
La complicación más frecuente fue la hipotensión durante la cirugía (33% de los casos), que
conseguimos reducir significativamente con una inyección peribulbar de forma sistemática, previamente al
inicio de la intervención. Esta inyección preferimos hacerla peribulbar y no retrobulbar, por el peligro de
perforación ocular, al estar trabajando con miopías axiales. No está exenta de complicaciones, y una
complicación para la técnica sería el edema conjuntival secundario, pero resultó tan infrecuente en esta serie,
que de momento preferimos seguir utilizando la inyección de forma sistemática. La hipotensión, cuando aparece
debe ser resuelta para poder proseguir la intervención, pues sería causa de hipocorrecciones marcadas. La
hipotensión fue más frecuente en el grupo del microqueratomo manual (relación de 2,5: l), probablemente
debido a que la inyección peribulbar se comenzó a emplear sistemáticamente durante el último año, poco
después de iniciar las intervenciones con el microqueratomo automático.
Le sigue en frecuencia la edematización de la conjuntiva secundaria a un exceso de succión (22,4% de
los casos), que también resultó más frecuente con el microqueratomo manual y esto se explica por un mayor
tiempo de succión ocasionado por la necesidad de cambiar de anillos para la determinación de la zona óptica.
Un único anillo de succión en el microqueratomo automático, redujo esta complicación a la mitad. Una
conjuntiva laxa, puede ser aspirada por el orificio de succión, obstruyéndolo e impidiendo que el anillo se fije
adecuadamente. Nunca debe intentarse una queratectomía si la fijación del anillo de succión no es perfecta
(101).
La hipotensión preoperatoria (1,5%), el edema conjuntival secundario a la inyección peribulbar (1,5%),
la hendidura palpebral estrecha (4,5%), la marca de referencia errónea (3%) y la dificultad en el centraje del
anillo (6%), se observaron sólo con el microqueratomo, manual. Pero estas complicaciones no dependen en
ningún caso del microqueratomo, si no del ojo en sí, por lo que esta diferencia tiene que ser considerada fruto
del azar.
La marca de referencia se consideró errónea porque no sirvió para identificar la cara epitelial del disco.
No estuvo el error en la angulación, sino en que quedó por fuera del disco. Esto se debió a que el corte del disco
fue incompleto en su tercio final, dejando la marca por fuera. Teniendo en cuenta que el microqueratomo
siempre inicia el corte desde el lado temporal, se decidió hacer siempre la marca de referencia temporal, para
que no quedara por fuera del disco si este resultaba incompleto. La no identificación de la cara epitelial podría
ser causa de suturar un disco con la cara epitelial hacia abajo, pero en el caso expuesto no existió ninguna
trascendencia posterior. Está descrito un caso (98), donde una marca de referencia errónea fue causa de suturar
un disco invertido, detectándose a las 24 horas y reposicionándose, aunque en este paciente posteriormente
apareció una opacificación corneal, con pérdida de alguna línea de visión.
La obtención de un disco incompleto (3% de los casos) ocurrió con ambos microqueratomos y fue
debido a la detención del motor del microqueratomo antes de tiempo. Pero no tuvo mayor trascendencia, debido
a que sólo quedó incompleto en su tercio final. Arenas y cols. (98) describen un caso, en el que también se
obtuvo un disco incompleto por bloqueo del microqueratomo manual en el centro del disco. En este caso
decidieron suturar y esperar unos meses para volver a intervenir, sin más complicaciones.
Los grosores inadecuados del disco (9%), discos descentrados (1,5%) y discos irregulares (4,5%)
resultaron mucho más frecuentes con el microqueratomo manual. La queratectomía es uno de los pasos más
difíciles de la técnica, y resulta simplificada y con menos complicaciones, con el uso del microqueratomo
automático.
El disco resultó lesionado durante su manipulación en un 3% de los casos, y esto no depende del
microqueratomo. Aunque las lesiones observadas en esta serie fueron mínimas, están descritas secciones totales
e incluso pérdidas del mismo. Bas y Nano (97) tuvieron un caso de sección total del disco, que se solucionó a
los pocos meses con un disco donante (injerto homoplástico).
No se obtuvieron lentículos descentrados con el eje visual, en esta serie. Está descrito un caso (98) que
sucedió porque se soltó la base del anillo de succión durante la realización del segundo corte, liberándose el
globo de su fijación neumática y obteniéndose un lentículo totalmente descentrado. En este caso la pérdida
visual postoperatoria fue muy importante y la refracción imposible, pero el paciente mejoró con una lente de
contacto blanda, aunque persistía diplopia monocular y distorsión. En otras series (97) se recogen un 10% de
discos y lentículos descentrados.
La resección de lentículos irregulares (10,5% de los casos) sólo fue observada en el grupo donde se
empleó el microqueratomo manual, consistiendo en «escalones» que remedaban el paso de la cuchilla durante el
corte. Esta complicación es citada por algunos autores (104) como causa de astigmatismo irregular. Arenas y
cols. (98) incluso afirman que «casi siempre» los lentículos resecados, resultaron de superficie irregular y forma
ovalada.
El corte de un lentículo incompleto (12% de los casos), es casi equiparable en las dos series. No tiene
mayor significación clínica, pues se trataba de la presencia de un fino puente estromal que unía el lentículo a su
lecho, y que se cortó con la punta del bisturí de diamante.
En un caso existió un atrancamiento del microqueratomo manual en el centro del lentículo, cuando se
realizaba su resección y se decidió reponerlo y suturar. El paciente fue intervenido de nuevo a los 6 meses sin
complicaciones.
Dificultades para suturar se encontraron en el 3% de los casos, por tener un disco excesivamente fino o
incompleto.
La penetración en cámara anterior con el microqueratomo no sucedió en ninguno de nuestros pacientes,
ni tampoco se refiere en ninguna de las series publicadas. Ello puede ocurrir si se olvida colocar la placa en el
cabezal del microqueratomo. Los pioneros en esta técnica siempre advierten sobre esta posibilidad.
En general, se observó un predominio de las complicaciones peroperatorias en el grupo del
microqueratomo manual.
Con respecto a las complicaciones postoperatorias no se observaron diferencias estadísticamente
significativas en las dos series. La complicación más frecuente fue la diplopia monocular transitoria (45% de los
casos). En la experiencia de Bas y Nano (97) se constató en un 22% de los casos.
Barraquer (105) la define como la percepción del paciente de una imagen fantasma, al lado, encima o
debajo de la imagen real y la explica como un fenómeno de difracción de la luz a nivel de la interfase, que
desaparece espontáneamente en la mayoría de los casos, persistiendo en ciertas hipercorrecciones marcadas o en
casos de descentramiento de la zona óptica y que si es muy molesta puede intentarse la adaptación de una lente
de contacto. Otros autores (97) lo relacionan con el tamaño de la zona óptica y su interferencia con el área
pupilar en situaciones de baja iluminación. En nuestra serie, los pacientes acusaron la diplopia monocular
independientemente del grado de iluminación, por lo que nos inclinamos hacia la explicación Barraquer (105).
Le sigue en frecuencia la presencia de cuerpos extraños en la entrecara (39% de los casos),
complicación que de momento no hemos conseguido controlar. Se han eliminado las gasas, algodones y talco
durante la cirugía, se lava abundantemente el lecho estromal y la cara estromal del disco antes de suturar, pero
no se consiguen interfases totalmente limpias. Muchas veces se observa un efecto tyndall bajo la luz del
microscopio, con abundantes partículas flotantes. La solución ideal sería tener un sistema de flujo laminar sobre
el campo quirúrgico. De todas formas aunque no sea agradable encontrar estos cuerpos extraños en la interfase,
no tienen mayor significación clínica. En la Figura 46 observamos la presencia de cuerpos extraños en la
entrecara. Otros autores (97), (98) señalan esta complicación en el 7% al 10% de los casos. La diferencia entre
esta frecuencia y la nuestra puede deberse a que estos autores sólo estén considerando los casos con cuerpos
extraños muy manifiestos, pero no la presencia de mínimas partículas.
Figura 46. Cuerpos extraños en la interfase. a- Un pequeño hilo blanco en el borde nasal del área pupilar. bPartículas en la entrecara, vistas con gran magnificación.
El astigmatismo irregular, estuvo presente en el 33% de esta serie. Bas y Nano (97) la describen en el
24% y Bores (75) en el 5%-9%. Por definición el astigmatismo irregular existe cuando las miras del
queratómetro se proyectan distorsionadas sobre la córnea. Bores (75) atribuye el astigmatismo irregular al dos
factores: a) el microqueratomo no fue diseñado para cortar sobre el estroma sin el soporte de la membrana de
Bowman, de forma que durante el corte del lentículo el estroma se comporta como una gelatina, resultando
empujado por el microqueratomo a su paso, obteniéndose una resección de espesor irregular. Esta irregularidad
es mayor, cuanto más fino es el corte del lentículo. Incluso ha modificado su técnica, no cortando lentículos
inferiores a 100 micras; y b) alineamiento deficiente disco/lentículo y, a su vez, con el eje visual. Debido a que
el lentículo es una resección biconvexa, su poder dióptrico no es el mismo en el centro que en la periferia, por lo
que una interferencia del eje visual con el borde del lentículo, causaría el astigmatismo irregular. La Figura 47
muestra el aspecto de lente biconvexa del lentículo, en el espesor del estroma corneal.
Figura 47. Aspecto de lente biconvexa de la talla del lentículo en el estroma corneal, por retroiluminación.
Nordan (104) lo atribuye a los «escalones» originados al cortar el lentículo, que se traducen sobre la
superficie anterior de la córnea. Estos «escalones» sólo se observan en los cortes con el microqueratomo
manual, nunca con el automático. La Figura 48-a muestra estos «escalones» por retroiluminación en un ojo
operado con el equipo manual y la Figura 48-b muestra la ausencia de escalonamiento en un ojo intervenido con
el equipo automático.
Figura 48. Superficie de las queratectomías por retroiluminación. a- Presencia de «escalones» con el m. manual.
b- Ausencia de «escalones» con el m. automático.
Guimaraes y cols. (106) atribuyen este astigmatismo al efecto de la sutura de ocho pases y la sustituye
por la sutura BRA que no perfora el disco.
Barraquer (100) señala que con un disco grueso es más difícil la observación de un astigmatismo
irregular, que con uno fino. Sin embargo, todos los autores coinciden en indicar la lente de contacto semirrígida
para la corrección óptica de estos astigmatismos, con buenos resultados visuales.
Hay que tener en cuenta que ello puede no ser aceptado por un paciente que, precisamente, recurrió a la
cirugía para eliminar el uso de corrección óptica.
La mala visión nocturna (13,4% de los casos) es debida a la dilatación pupilar que ocurre en la
oscuridad, ocasionando en ciertos casos una interferencia con la zona óptica. Se han propuesto tratamientos con
pilocarpina al 0,5% una vez al día, por las tardes, para disminuir esta sintomatología (97).
Las molestias de la sutura (12% de los casos) fueron experimentadas por los pacientes, en los que no se
enterró el nudo del nylon.
La queratitis filamentosa (7,5% de los casos) se solucionó favorablemente con el uso de soluciones
hipertónicas en colirio.
La epitelización de la interfase (7,5% de los casos) se presentó siempre en áreas periféricas del disco y
se autolimitó espontáneamente, no requiriendo tratamiento especial. La Figura 49 muestra una epitelización en
la periferia del disco. Están publicadas incidencias del 9,5% (98) y 13% (97). Arenas y cols. (98) han descrito un
caso donde se llegó a epitelizar el eje visual, y debió ser limpiado con um espátula, a las 3 semanas de la
intervención. Nordan (104) afirma que esta complicación ocurre entre la segunda y cuarta semanas de la cirugía.
Figura 49. Epitelización de la periferia del disco.
Barraquer (105) refiere la existencia de tres formas de epitelización: a) invasión de la entrecara por el
epitelio de la periferia de la córnea, a través del borde del disco mal coactado; b) crecimientos en la entrecara
por siembra o migración, cuando durante la intervención se introducen islotes epiteliales con los instrumentos; y
c) por inclusión epitelial, cuando se sutura el disco con la cara epitelial hacia abajo. Guimaraes y cols. (106)
afirman haber observado crecimientos epiteliales siguiendo el túnel de la sutura, explicándolo porque la aguja es
más gruesa que el hilo, el cual no rellena el túnel.
Hay que recordar que los pacientes miopes altos tienen una susceptibilidad mayor que la población
general a presentar hipertensión ocular con el uso de corticoesteroides tópicos. Esta complicación se encontró en
el 6% de la serie, cediendo espontáneamente al suspender el tratamiento. En la serie de Bas y Nano (97) la
frecuencia de esta complicación era del 3,5%.
No existieron retrasos en la epitelización y a las 24 horas de la cirugía sólo el 6% presentaban alguna
alteración epitelial, que siempre fue secundaria a los marcajes intraoperatorios, resolviéndose sin
complicaciones en 24 horas.
Se observaron cicatrices a nivel de la membrana de Bowman en el 4,5% de los casos, coincidiendo con
resecciones finas del disco. Sólo en un paciente la cicatriz interfirió con el eje visual, causando una pérdida de
una línea en su agudeza visual.
No se perdió ningún disco durante el postoperatorio inmediato, pero en el 4,5% se observaron ligeros
desplazamientos. Estos casos coincidieron también con discos finos y en algunos de ellos se había empleado la
sutura de cuatro pases en lugar de la habitual. La sutura de cuatro pases sostiene el disco sin perforarlo y durante
algún tiempo fue indicada por el grupo de los Dres. Barraquer y Ruiz como la de elección, por una inducción
menor de astigmatismo. El Dr. Ruiz en comentarios personales describió los desplazamientos y pérdidas de
algunos discos, tras la utilización de este tipo de sutura, por lo que él mismo la había abandonado. La Figura 50
muestra un caso con la sutura de ocho pases y otro con la de cuatro.
Figura 50. Sutura del disco. a- Sutura de ocho pases y que perfora el disco (de elección). b- Sutura de cuatro
pases que no perfora el disco.
En un paciente intervenido de ambos ojos, existió un estrabismo paralítico, por parálisis de los rectos
laterales de ambos ojos, al día siguiente de la cirugía, que se resolvió sin tratamiento a las pocas horas. La
Figura 51-a nos muestra el caso de este paciente con el estrabismo paralítico y la Figura 51-b el mismo caso
resuelto. Se había empleado la inyección peribulbar previa en este caso y sospechamos de una duración
anormalmente exagerada de su efecto de aquinesia.
Figura 51. Complicaciones. a- Estrabismo paralítico postoperatorio. b- Resolución horas después.
En todos los pacientes que desarrollaron un edema conjuntival secundario a la inyección peribulbar
(1,5% de los casos) o a un exceso de succión (22,4%), se realizó una peritomía para favorecer el efecto de la
succión sobre el globo. La peritomía se suturó cuando se practicó mayor de 90º y se dejó cicatrizar según
intención cuando fue menor. Sólo en un caso se originó un granuloma cicatricial a los pocos días de la
intervención, coincidiendo con una peritomía extensa que se suturó. En este caso a los 8 días de la intervención,
se realizó una reconstrucción de la conjuntiva ambulatoriamente que evolucionó favorablemente.
El astigmatismo preoperatorio resultó con un valor promedio de -2,1 dioptrías, y el postoperatorio
resultó de -2 dioptrías, por lo que el valor dióptrico promedio no se modificó por la cirugía. Sin embargo,
analizando los casos individualmente se observaron modificaciones del valor dióptrico del astigmatismo y de su
eje, por lo que se valoró el astigmatismo inducido por el método de las coordenadas, obteniéndose un valor
promedio de 1,66 dioptrías a 105º, sin diferencias significativas en su valoración por aparatos (microqueratomo
manual 1,5 a 120º: microqueratomo automático 1,8 a 95º). En general, consideramos que la cirugía induce pocos
cambios sobre el astigmatismo previo y quizás la mayor complicación sea la inducción de astigmatismo
irregular.
En un caso con un astigmatismo preoperatorio de 3,5 dioptrías y que no resultó modificado por la
queratomileusis, se realizó una queratotomía astigmática a los 6 meses, siendo de gran ayuda el topógrafo
corneal para la determinación exacta del área de mayor curvatura y con muy buenos resultados. Por ello,
consideramos que las incisiones relajantes astigmáticas son de gran ayuda para solucionar el astigmatismo
residual. En la Figura 52 se observa una incisión transversa inferior, en un ojo con miopía alta y astigmatismo a
quién se practicó una queratomileusis «in situ» y a los 6 meses se realizó una queratotomía astigmática.
Figura 52. Queratotomía astigmática en un ojo con queratomileusis «in situ» previa.
En cuanto a la eficacia no se encontraron diferencias entre el uso de los dos microqueratomos (la
predictabilidad fue similar), ni tampoco con respecto a las complicaciones postoperatorias. Hay que destacar que
existieron menos complicaciones peroperatorias con el uso del microqueratomo automático y las agudezas
visuales finales resultaron ligeramente superiores en este grupo.
Por último, la técnica de la queratomileusis «in situ» tenía como finalidad que el paciente miope alto
pudiera hacer su vida habitual sin corrección óptica, aunque para ciertas actividades en visión lejana o visión
próxima precisara cierta ayuda visual. El 80,6% de esta serie no utiliza nunca corrección óptica. En visión lejana
ningún paciente precisa corrección para todas sus actividades y el 10,5% la utilizan en ciertas actividades. En
visión próxima utilizan siempre corrección el 3% y para ciertas actividades el 13,5%. La Figura 53-a muestra un
paciente con sus gafas de miope alto y la Figura 53-b muestra el mismo caso después de operado con unas gafas
que utiliza para ciertas actividades en visión lejana.
Figura 53. Las gafas en el miope alto. a- Paciente con sus gafas antes de la intervención. b- El mismo paciente
después de operado con las gafas que utiliza para ciertas actividades en visión lejana.
Capítulo 7
Resumen y conclusiones
1. En una serie de 41 pacientes y sobre un total de 67 ojos operados. la queratomileusis «in situ» ha
mostrado una eficacia del 94% en la corrección de la alta miopía. Dicha eficacia ha sido independiente de la
edad, sexo y queratometría preoperatoria.
2. La técnica consiguió corregir hasta 33,5 dioptrías de miopía utilizando el normograma de Barraquer.
En más del 70% de los casos se obtuvo una predictabilidad a 2 dioptrías de la emetropía y los resultados
demostraron la validez del normograma.
3. A las 24 horas de la cirugía todos los pacientes mostraban una agudeza visual sin corrección útil en
visión lejana (superior a 0,1). La agudeza visual en visión próxima puede tardar hasta un mes en recuperarse. Se
observó una mejoría de la agudeza visual lejana sin corrección durante los 6 primeros meses después de la
intervención. La agudeza visual corregida promedio no se modificó tras la cirugía. Las agudezas visuales
corregidas inferiores o iguales a 0,6 pueden experimentar mejoría, mientras que las superiores a 0,6 pueden
experimentar una ligera pérdida.
4. No se halló relación estadística entre el aplanamiento queratométrico y el equivalente esférico
corregido. La corrección dióptrica es superior al aplanamiento determinado queratométricamente.
5. Un 80% de los pacientes no utilizaron corrección visual después de la cirugía y los demás la
utilizaban para ciertas actividades de visión lejana (10%) y/o visión próxima (15%).
6. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los resultados finales cuando se
compararon los pacientes operados con microqueratomo manual y automático. Sin embargo, existió una
tendencia peroperatoria hacia la hipercorrección con el microqueratomo manual y hacia la hipocorrección con el
microqueratomo automático, que resultó estadísticamente significativa.
7. La hipocorrección fue más frecuente que la hipercorrección. La queratotomía radial a los seis meses
de la intervención resultó efectiva para el tratamiento de las hipocorrecciones.
8. La complicación peroperatoria más frecuente fue la hipotensión ocular (33% de los casos), que
puede prevenirse con una inyección peribulbar peroperatoria.
9. La complicación postoperatoria más frecuente fue la diplopia monocular (45% de los casos), seguida
de interfase sucia (39%) y astigmatismo irregular (33%). Para disminuir la frecuencia de astigmatismo irregular,
el disco debe tener preferiblemente de 160 a 200 micras de espesor.
10. No se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la frecuencia de
complicaciones postoperatorias cuando se comparó el uso del microqueratomo manual y automático.
11. El astigmatismo preoperatorio no resultó estadísticamente modificado por la técnica. El tratamiento
de este astigmatismo es la queratotomía astigmática a los seis meses de la intervención.
12. La sutura recomendada es la de ocho pases que perfora el disco. No se justifica la posibilidad de
que el disco se desplace o se pierda por una sutura que no perfore el disco o por no hacer sutura.
13. No se han observado regresiones de la corrección si detrás del corte lenticular quedaban de 250 a
300 micras.
14. Aunque el uso del microqueratomo automático no mejora la predictabilidad de la queratomileusis
«in situ», la recomendación de su empleo se justifica porque se obtienen mejores resultados de la agudeza visual
corregida, no origina discos de espesor fino, facilita la técnica operatoria y disminuye el tiempo de duración de
la intervención, origina un corte limpio sin irregularidades y evita las complicaciones derivadas del cambio de
los anillos del microqueratomo manual.
15. La queratomileusis «in situ» puede considerarse como una de las técnicas quirúrgicas más inocuas
para la corrección de la miopía alta, no existiendo complicaciones intraoculares ni alterando la estructura
anatómica del ojo y siendo, a su vez, la que corrige mayores defectos miópicos.
Capítulo 8
Bibliografía
Nota: las citas bibliográficas se han ordenado siguiendo las normas del International Committee of
Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med
1991; 324: 424-428.
1. Duke-Elder. Miopia. En Duke-Elder, ed. Refracción teoría y práctica. Barcelona: Editorial Jims 1985: 59-69.
2. Waring GO. Myopia: a brief overview. En: Kist K. ed. Refractive keratotomy for myopia and astigmatism. St.
Louis: Mosby Year Book, 1992: 3-15.
3. Belmonte N. Miopía. En: Belmonte N. ed. Sobre refracción ocular. Barcelona: Ediciones Doyma, 1989: 5674.
4. Sato H. Studies of school myopia. Ganko Rinsho Oho 1973: 4: 62-123.
5. Ward B. Thompson FB. The myopias: pathogenesis and pathophysiology. En: Thompson FB. ed. Myopia
surgery. Nueva York, Publishing Co, 1990: 1-30.
6. Miller D. Epidemiology of refractive errors. En: Podos SM. Yanoff M. eds. Optics and refraction. Nueva
York: Gower Medical Publishing, 1991: 8.1-8.7.
7. Curtin BJ. The myopias: basic science and clinical management. Filadelfia: Harper & Row. 1985.
8. Bloome MA. Garcia CA. Choroidal dystrophies. En: Manual of retinal & choroidal dystrophies. Nueva York:
Applenton-Century-Crofts, 1982: 95-106.
9. Esloane AE. Optics. En: Manual of refraction. 2ª edición. Boston: Little, Brown and Co., 1970: 7-19.
10. Gil del Rio E. Lentes esféricas. En: Óptica fisiológica clínica. 3ª edición. Barcelona: Ediciones Toray, 1976:
64-84.
11. Duke-Elder. Lentes de contacto. En: Duke-Elder, ed. Refracción teoría y práctica. Barcelona: Editorial Jims,
1985: 233-258.
12. Wilson DR, Keeney AH. Corrective measures for myopia. Surv Ophthalmol 1990: 34: 294-304.
13. Polse KA, Brand RJ, Vastine DW, Schwalbe JS. Corneal change accompanying orthokeratology. Arch
Ophthalmol 1983; 101: 1873-1878.
14. Tredici TJ. Symposium: clinical management of physiologic myopia. Role of orthokeratololy: a prespective.
Ophthalmology 1979; 86: 698-705.
15. Safir A. Symposium: clinical management of physiologic myopia. Summary. Ophthalmology 1979; 86: 695697.
16. Sampson WG. Symposium: clinical management of physiologic myopia. Role of cycloplegia in the
management of functional myopia. Ophthalmology 1979; 86: 695-697.
17. Dyer JA. Symposium: clinical management of physiologic myopia. Role of cycloplegics in progressive
myopia. Ophthalmology 1979; 86: 692-694.
18. Bedressian RH. The effect of atropine on myopia. Ophthalmology 1979; 86: 713-717.
19. Brodstein RS, Brodsstein DE, Olson RJ, et al. The treatment of myopia with atropine and bifocals. A longterm prospective study. Ophthalmology 1984; 91: 1373-1378.
20. Brenner RL. Further observations on use of atropine in the treatment of myopia. Ann Ophthalmol 1985; 17:
137-140.
21. Safir A. Discussion of presentation by Dr. Robert H Bedrossian. Ophthalmology 1979; 86: 718-719.
22. Fukala V. Treatment of high degrees of myopia by removal of the lens. Am J Ophthalmol 1890; 7: 347-360.
23. Dumphy EB. The biology of myopia. N Eng J Med 1970: 283: 796-800.
24. Goldberg MF. Clear lens extraction for axial myopia: an appraisal. Ophthalmology 1987; 94: 571-582.
25. Rodriguez A, Gutierrez E, Alvira G. Complications of clear lens extraction in axial myopia. Arch
Ophthalmol 1987; 105: 1522-1523.
26. Borley WE. Snyder AA. Surgical treatment of high myopia. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1958;
62: 791.
27. Curtin BJ. Whitmore WG. Long-term results of scleral reinforcement surgery. Am J Ophthalmol 1987; 103:
544-548.
28. Snyder AA, Thompson FB. A simplified technique for surgical treatment of degenerative myopia. Am J
Ophthalmol 1972; 74: 273-277.
29. Thompson FB. A simplified scleral reinforcement technique. Am J Ophthalmol 1978: 86: 782-790.
30. Mille WW. Myopia and scleral reinforcement: a sensitive nerve. JAMA 1985; 254: 2414.
31. Thompsom FB. Myopia and scleral reinforcement: a sensitive nerve. JAMA 1985; 254: 2413-2414.
32. Curtin BJ. Myopia and scleral reinforcement: a sensitive nerve. JAMA 1985; 254: 2414.
33. Strampelli B. Supportabilita di lenti ariliche in camera anteriore nella afachia o nei vizi di refrazione. Annali
di Ottomologia o Clinica Oculistica, Parma 1954; 80: 75-82.
34. Barraquer J. Anterior chamber plastic lenses. Results of and conclusions from five years experience. Trans
Ophthalmol Soc UK 1959; 79: 393-424.
35. Choyce P. Discussion zu Barraquer. Trans Ophthalmol Soc UK 1959; 79: 423.
36. Nordlohne ME. The intraocular implant lens, developments and results. The Hague: Junk W, 1975: 23.
37. Drews RC. Long-term follow-up of patiens after peripheral iridectomy. Annals of the Institute of Barraquer
1983; 16: 96-104.
38. Dvali ML. Intraocular correction of high myopia. Vestn Oftalmol 1986; 102: 29-31.
39. Fyodorv S. ed. Transactions of International Symposium on IOL Implantation and Refractive Surgery.
Moscow: The RSFSP Ministry of Health, 1987.
40. Fechner PU. Intraocular lenses for the correction of myopia in phakic eyes: Short-term success and longterm caution. Refractive & Corneal Surgery 1990; 6: 242-244.
41. Colin J, Mimouni F, Robinet A, et al. The surgical treatment of high myopia: comparison of epikeratoplasty,
keratomileusis and minus power anterior chamber lenses. Refractive & Corneal Surgery 1990; 6: 245-251.
42. Swinger CA, Barraquer JI. Keratophakia and keratomileusis, clinical results. Ophthalmology 1981; 88: 709715.
43. Schimmelpfennig BH, Waring GO. Development of refractive keratotomy in the nineteenth century. En:
Kist K, ed. Refractive keratotomy for myopia and astigmatism. St. Louis: Mosby Year Book. 1992:171-177.
44. Bores LD, Myers W, Cowden J. Radial keratotomy: an analysis of the American experience. Ann Ophtalmol
1981; 13: 941-948.
45. Tamaki K, Yamaguchi T, McDonald MB, Kaufman HE. Histological study of epikeratophakia tissue lenses
for myopia removed from two patients. Ophthalmology 1986; 93: 1502-1508.
46. Yenaliev FS. Experience in surgical treatment of myopia. Vestn Oftalmol 1978; 3: 52.
47. Fyodorov SN, Durnev VV. Operation of dosaged dissection of corneal circular ligament in case of myopia
of mild degree. Ann Ophthalmol 1979; 11: 1885-1890.
48. Deitz MR, Sanders DR, Marks RG. Radial keratotomy: an overview of the Kansas City study.
Ophthalmology 1984; 91: 467-478.
49. Lynn MJ, Waring GO, Sperduto RD, et al. Factors affecting outcome and predictability of radial keratotomy
in the PERK study. Ach Ophthalmol 1987; 105; 42-51.
50. Rowsey JJ, Balycat HD. Prospective evaluation of radial keratotomy: photokeratoscope corneal topography.
Ophthalmology 1988; 95: 322-334.
51. Salz JJ. Radial keratotomy. En: Thompson FB. cd. Myopia surgery. Nueva York: MacMillan Publishing Co.
1990: 31-66.
52. Rashid ER, Waring GO, III. Complications of radial and transverse keratotomy. Surv Ophthalmol 1989;34:
73-106.
53. Werblin TP, Klyce SD, Epikeratophakia - the surgical correction of aphakia: I. Lathing of corneal tissue.
Curr Eye Res 1981; 1123-1129.
54. Kaufman HE. The correction of aphakia. Am J Ophthalmol 1980; 89: 1-10.
55. Barraquer JI. Queratoplastia refractiva. Est e Inform Oftal 1949; 2: 1-21.
56. McDonald MB, Klyce SD, Suárez H, et al. Epikeratophakia for myopia correction. Ophthalmology 1985;
92: 1417-1421.
57. Barraquer C. Epiqueratofaquia miópica. En: Cirugía del segmento anterior del ojo. Buenos Aires: Editorial
Médica Panamericana SA. 1990: 331-342.
58. Barraquer JI. Clasificación de la cirugía refractiva de la córnea. En: Cirugía refractiva de la córnea, vol I.
Bogotá; Instituto Barraquer de América. 1989: 67-85.
59. Boyd BF. Epikeratophakia. En: Highlights of ophthalmology. Refractive surgery with the masters, vol 2.
Florida: Highlights of ophthalmology. 1987: 138-159.
60. McDonald MB, Kaufman HE, Aquavella JV, et al. The nationwide study of epikeratophakia for myopia. Am
J Ophthalmol 1987; 103: 375- 383.
61. Friedlander MH, Granet NS. Epikeratoplasty update. Ophthalmic Pract 1989; 7: 146-148 y 168-169.
62. Barraquer JI. Conducta de la córnea frente a los cambios de espesor (contribución a la cirugía refractiva).
Arch Soc Am Oftalmol Optom 1964; 5: 81.
63. Barraquer JI. Inclusiones aloplásticas. En: Cirugía refractiva de la córnea, vol. 1. Bogotá: Instituto Barraquer
de América. 1989: 513-521.
64. Werblin TP, Patel AS, Barraquer JI. Initial human experience with Permalens myopic hydrogel intracorneal
lens implants. Refractive & Corneal Surgery 1992; 8: 23-26.
65. McCarey BE. Refractive keratoplasty with synthetic lens implants. En: International ophthalmology clinics.
Refractive surgery, vol 31, Boston: Little, Brown and Co., 1991: 87-99.
66. Colin J, Mader P, Dupont D. Human placental collagene type IV an alternate human cornea in
epikeratophakia. XXVº International Congress of Ophthalmology. Roma, 1986.
67. Zabel RW, Sher NA, Ostrov CS, et al. Myopic excimer laser Keratectomy: A preliminary report. Refractive
& Corneal Surgery 1990; 6: 329-334.
68. Waring GO. Development of a system for excimer laser corneal sugery. Trans Am Ophthalmol Soc 1989;
87: 854-983.
69. Marshall J, Trokel S, Rothery S, et al. Photoablative reprofiling of the cornea using an excimer laser
photorefractive keratotomy. Lasers Ophthalmol 1986; 1: 21-48.
70. Krueger RR, Trokel SS, Shubert H. Interaction of uv light with the corneal. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985;
26: 1455-1464.
71. Trokel SL, Srinivasan R, Braren BA. Excimer laser surgery of the cornea. Am J Ophthalmol 1983; 96: 710715.
72. Seiler TS, Kahle G, Kriegerowski M, Excimer laser (193 nm) myopic Keratomileusis in sighted and blind
human eyes. Refractive & Corneal Surgery 1990; 6: 165-173.
73. McDonald MB, Frantz JM, Klyce SD, et al. Central photorefractive keratectomy for myopia. Arch
Ophthalmol 1990; 108: 779-808.
74. Durrie DS, Thompson VM. Excimer laser and its uses in refractive surgery. Ophthalmic Pract 1991; 9: 112117.
75. Bores LD. Mechanical modulation of the corneal surface. En: International ophthalmology clinics.
Refractive surgery, vol 31. Boston: Little, Brown and Co., 1991: 25-36.
76. Karns LJ, Durrei DS. The role of eyehank models in refractive sugery clinical research. International Society
of Refractive Keraloplasty Meeting. Atlanta. Georgia. 27 de octubre, 1990.
77. Buratto L, Ferrari M, Rama P. Excimer Laser intrastromal keratomileusis. Am J Ophthalmol 1992; 113:
291-295.
78. Barraquer JI. Historia de la cirugía refractiva de la córnea. En: Cirugía refractiva de la córnea, vol 1. Bogotá:
Instituto Barraquer de América. 1989: 5-64.
79. Barraquer JI. Keratomileusis for the correction of myopia. Arch Soc Am Ophthalmol Optom 1964; 5: 27-48.
80. Swinger CA. Keratomileusis. Ophthalmic Pract 1989; 7: 155-158.
81. Swinger CA, Barker BA. Prospective evaluation of myopic keratomileusis. Ophthalmology 1984; 91: 785792.
82. Barraquer JI. Técnica quirúrgica especial. En: Cirugía refractiva de la córnea, vol 1. Bogotá: Instituto
Barraquer de América 1989: 317-353.
83. Swinger CA. Planar lamellar refractive keratoplasty. J Refractive Surg 1986; 2: 17.
84. Binder PS, Krumeich JH, Zavala EV. Laboratory evaluation of freeze vs non-freeze lamellar refractive
keratoplasty. Arch Ophthalmol 1987; 103: 1125-1128.
85. Krumeich JH, Swinger CA. Nonfreeze epikeratophakia for the correction of myopia. Am J Ophthalmol
1987; 103: 397-403.
86. Krwawicz T. Experimental operations of partial lamellar excision of corneal stroma for correction of
myopia. Klinika Oczna. 1963; 35: 574.
87.Krwawicz T. Lamellar corneal stromectomy. Am J Ophthalmol 1964; 37: 828.
88. Strampelli B. Possibilita di modificare otticamente la curvatura corneale mediante cheratectomia sotto
impronta. Ann Ott e Clin Ocul 1964; 90: 47.
89. Pureskin NP. Weakening ocular refraction by means of partial stromectorny of cornea under experimental
conditions. Vest Oftalmol 1967; 80: 1.
90. Littmann H. Optics of Barraquer's keratomileusis. Arch Soc Amer Oftal Optom 1967; 6; 103-110.
91. Kaplan M. Corneal section verification in refractive keratoplasty. Arch Ophthalmol 1968; 79: 16.
92. Elstein JK, Katzin J. Instrumentation and techniques for refractive keratoplasty. Am J Ophthalmol 1969; 68:
282-291.
93. Barraquer JI. Contraindicaciones, límites e indicaciones. En: Cirugía refractiva de la córnea, vol 1, Bogotá:
Instituto Barraquer de América. 1989: 381-388.
94. Hoyos JE, Cigales M. Queratomileusis in situ con el microqueratomo automático. CECOIR 1992; 4: 8-9.
95. Miller D. Ophtalmic instruments. En: Podos SM, Yanoff M. eds. Optics and refraction, vol 1, Nueva York:
Gower Medical Publishing. 1991: 14.2-14.46.
96. Pinos JP, Morantal B, Carbonell P, Cervera M. Cálculo del astigmatismo inducido por la cirugía de la
catarata mediante coordenadas rectangulares. Programa basic para su cálculo. Arch Soc Esp Oftal 1987; 53:
215-220.
97. Bas MA, Nano HD. In situ myopic keratomileusis. Results in 30 eyes at 15 months. Refractive & Corneal
Surgery 1991; 7: 223-231.
98. Arenas E, Sanchez JC, Naranjo M, Remández A. Myopic keratomileusis in situ: a preliminary report. J
Cataract Refract Surg 1991; 17: 424-435.
99. Aquavella JV, Barraquer F, Rao GN. Morphological variations in corneal endothelium following
keratophakia and keratomileusis. Ophthalmology 1981; 88: 721-723.
100. Barraquer JI. Resultados. En: Cirugía refractiva de la córnea, vol 1, Bogotá, Instituto Barraquer de
América, 1989: 461-509.
101. Barraquer JI. Accidentes operatorios, profilaxis y tratamiento. En: Cirugía refractiva de la córnea, vol 1,
Bogotá, Instituto Barraquer de América, 1989: 391-423.
102. Kaufman HE. Principles of corneal and refractive surgery. En: Wright KW, ed. Color atlas of ophthalmic
surgery. Corneal and refractive surgery. Filadelfia: J.B. Lippincott Co., 1992: 1-14.
103. Maxwell WA. Initial results and myopic keratomileusis combined with other procedures. J Cataract Refract
Surg 1987; 13: 518-524.
104. Nordan LT. Keratomileusis. En: International ophthalmology clinics. Refractive Surgery, vol 31. Boston:
Little, Brown and Co., 1991: 7-10.
105. Barraquer JI. Complicaciones postoperatorias, profilaxis y tratamiento. En: Cirugía refractiva de la córnea,
vol 1, Bogotá: Instituto Barraquer de América, 1989: 427-457.
106. Guimames RQ, Rowsey JJ, Reis MF, Leite PP, Castro RC, Tirado BR. Suturing in lamellar surgery: the
BRA-Téchnique. Refractive & Corneal Surgery 1992; 8: 84-87.
Anexos
Anexo 1. Normograma. Queratomileusis «in situ». Microqueratomo manual.
Anexo 2. Normograma. Queratomileusis «in situ». Microqueratomo automático.