Registración para su Ultrasonido Electivo

For SONGRAPHER use only Date __________________________ Time ____________
Package Selected ___________________________________$_________________
Add a Heartbeat bear? Y / N
Notes:________________________________________________________________________________
Registración para su Ultrasonido Electivo
Nombre Completo:____________________________________
Fecha de nacimiento: __ / __ / 19___
Dirección: _________________ Ciudad: __________Estado: ___ Zip: ______
Teléfono: ________________ celular:__________________
Correo Electrónico_________________________@_____________
Información de embarazo:
Fecha de parto: ___ / ___ / 20___ Quieres saber el sexo de su bebé? Sí / No
Edad gestacional del feto: ____Semanas
gemelos o trillizos? ___
Médico Obstetra________________ # de teléfono__________________
¿Su médico sabe que está recibiendo un ultrasonido electivo? ___Yes___No
¿Qué problemas han tenido con este embarazo?
_____________________________________________________________
¿Cuándo fue su último ultrasonido? __________ Todo normal? _______
Yo certifico la exactitud de la información dada. Yo autorizo a Bella Baby 4d LLC a
divulgar su información médica a mi proveedor de atención médica si es necesario.
Entiendo que soy financieramente responsable por todos los cargos en relación con
este ultrasonido electivo, y que no hay ningún reembolso ofrecidos. He leído
completamente las instrucciones de preparación en la última página y entiendo que
debo seguirlos para la mejor oportunidad de obtener las mejores fotografías. Fotos del
bebé son completamente dependientes de la posición del bebé, los niveles de fluido, y
otros factores que afectan la calidad de la imagen. Bella Baby 4d hará todo lo
razonable por optimizar la posición del bebé en el tiempo asignado en el paquete que
haya seleccionado. Si el bebe no coopera, nosotros ofrecemos un re análisis para
intentar una mejor vista de la cara, entiendo re escaneo es sin cargo y solo se ofrece
por 10 minutos y durante la semana. Las mejores semanas para fotografías de la
cara son entre 27-32 semanas de embarazo. Entiendo que este estudio no sustituye a
ningún ultrasonido de diagnostico medico dado alrededor de las 20 semanas para
estudiar la anatomía de su bebe.
Firma_______________________ Imprimir nombre_________________
Renuncia de responsabilidad
Bella Baby 4D entiende la importancia de la atención médica adecuada para las futuras madres y el bebé. Por lo tanto,
en orden para proporcionar nuestros pacientes con una proyección adecuada, significativa del ultrasonido, Bella Baby
4D requiere que usted:

Certificar que están bajo del cuidado de un médico u otro proveedor de atención médica y que no están
obteniendo este ultrasonido como un reemplazo a la atención médica por su obstetra.

Notifique a su proveedor de cuidado médico y de salud actuales con respecto a la ultrasonido electivo por Bella
Baby 4D

Debe proveer cualquier prueba escrita de sus cuidado medico o una foto de su ultrasonido demostrando su
ultrasonido de anatomía (dado alrededor de las 20 semanas de gestación / o en su 2nd trimestre)
Como condición adicional para recibir servicios de detección diagnóstica limitada de Bella Baby LLC, por este medio
usted reconoce, entiende y acepta que:
Usted entiende que la calidad de este ultrasonido y video depende de muchos factores, incluyendo el cuerpo
materno, etapa de desarrollo y posición del feto. Entiendes que Bella Baby, LLC no garantiza la calidad del
video o la posibilidad de visualizar cualquier característica del feto.
Usted entiende que Bella Baby, LLC realiza un estudio diagnóstico médico limitado con cada ultrasonido, y
que desde este ultrasonido no se realiza exclusivamente por las imágenes que usted recibirá como un
subproducto de este estudio diagnóstico limitado, los reembolsos no están disponibles por cualquier
motivo.
Este ultrasonido:
~Es un procedimiento optativo que voluntariamente he pedido
~No pretende tomar el lugar de un ultrasonido diagnóstico o cualquier otra prueba o tratamiento que ha sido o puede
ser recomendado por mi proveedor de atención médica.
~A causa de su carácter electivo, este ultrasonido no está cubierto por el seguro. El pago es completo y por adelantado.
~El técnico que realiza este ultrasonido, mientras esta cualificado para proporcionar tales servicios de ultrasonido, no
está capacitado para interpretar, diagnosticar o de lo contrario ofrecer conclusiones médicas sobre imágenes
producidas. Según lo utilizado por Bella Baby, LLC este ultrasonido no se utilizara para el diagnóstico de condiciones o
problemas médicos. Este Ultrasonido no intenta garantizar el bienestar fetal.
~Usted entiende que debe ponerse en contacto con tu proveedor de atención médica si usted tiene alguna pregunta
sobre el feto o el embarazo en general.
~ Las imágenes 3d/4d son mejores entre 26-32 semanas, pero las fotos son altamente dependientes de muchos
factores que afectan el ultrasonido. fotos del rostro no están garantizados hasta las 26 semanas. Gender 2D /4D son
para determinar el sexo de su bebe y se tomarán fotografías adicionales si el tiempo lo permite. Fotos del rostro no
están garantizadas en el análisis de género. Todos los re escaneos son 10 minutos de duración.
~Firmando abajo, usted entiende que factores más allá del control de Bella Baby LLC también puede afectar la
capacidad de determinar con exactitud el sexo del feto y que Bella Baby LLC no garantizan en cuanto a la exactitud de
la determinación del sexo. Entiende que mientras que el ultrasonido se cree que no tiene ningún efecto nocivo sobre la
madre o el feto, futuras investigaciones u otra información puede revelar los efectos nocivos o perjudiciales que son
actualmente desconocidos. En la consideración de los servicios prestados, usted compromete a liberación Bella bebé
LLC, sus agentes, directores, afiliados, director médico, tecnólogos de ultrasonido, propietarios, y empleados de
cualquiera y todas las reclamaciones o causas de acciones para lesiones, daños, o otros responsabilidades que resulten
o allegadamente resultaron de este ultrasonido, incluyendo pero no limitado a la insuficiencia de Bella Baby4D / Bella
Baby LLC a determinar precisamente el sexo del bebe u otras características, Y DAÑOS O LESIONES RESULTANTES, O
SUPUESTAMENTE RESULTADO DE ULTRASONIDO QUE NO SE SABE SI OCURRA.
"He leído este documento cuidadosamente y estampando mi firma, reconozco que entiendo completamente y estoy
totalmente de acuerdo con el contenido".
Firma ___________________________________________________________ Fecha_________________________________
Instrucciones de Preparación! POR FAVOR LEA COMPLETAMENTE!
Muchas gracias por escoger Bella Baby4D para su ultrasonido 4D. Traiga con usted la
documentación requerida para llenar y traer con usted a su cita.
Al Prepararse para su cita antes de tiempo es cómo usted conseguirá las mejores
fotos.
Para la mejor oportunidad para obtener las mejores fotos---recuerde beber, beber,
beber su agua esta semana, así sus niveles de fluido son buenos!! Una mamá bien
hidratada SIEMPRE obtiene mejores fotos que una que no es. Beba su agua
diariamente antes de su cita, no sólo el día de su cita.
10-15 minutos antes de su cita, siéntase libre de comer/beber algo azucarado, fruta
está bien (siempre y cuando no estés bajo restricciones de dieta). Esto despierta al niño
y le das una mejor oportunidad para diferentes fotos.
Análisis de género -Por favor, bebe 18-24 onzas de agua 30 minutos antes de su cita
para que la vejiga se llene en su cita.
Este ultrasonido es para tu placer, el de su familia y amigos. Tenemos un asiento
adicional para sus invitados. Para la seguridad y comodidad de todo el mundo, por
favor limite a sus invitados a 5 personas.
No use un vestido si no tienes pantalones cortos por debajo ya que es un ultrasonido y
va a ser escaneado en su abdomen.
No usar el baño hasta que has pedido permiso a el técnico de ultrasonido.
Pedimos que utilices el "Buy this" para pagar antes de la sesión que se encuentra a la
izquierda del la pagina en el sitio Web. Esto nos ayuda, especialmente para días que
estamos muy ocupados. Puede utilizar una tarjeta de crédito o PayPal para pagar en la
Web. Si no eres capaz de pagar en la Web, podemos aceptar una tarjeta de crédito en la
oficina y la técnica tomara el pago a su llegada, antes de su sección. Por favor tenga
listo sus documentos y prueba de cuidado por su obstetra.
Cada uno de nuestros clientes es especial para nosotros. Nuestra nueva oficina de
Fairfax ofrece más privacidad para nuestras mamás. Pasamos tiempo individual con
cada uno de nuestros clientes. Si cuando entras, parece vacío--estamos todavía con el
cliente anterior. Por favor ven, entra y tome asiento. La puerta está cerrada en la parte
posterior para la privacidad y la técnica estará con usted en breve. A veces, si el bebé
antes de usted es un poco difícil, tomaremos unos minutos extras para ver si podemos
hacer al bebé cooperar. Por favor tenga paciencia con nuestros bebés, como esta en
nuestra póliza, si creemos que podemos conseguir que el bebé se mueva, vamos a
tomar un poco más de tiempo- esto esta a discreción del tecnólogo. Haremos lo mismo
por ti, así que toma asiento y relájese. No nos hemos olvidado de usted; Estamos
tratando de conseguir que el bebe coopere. 
Nuestra dirección:
IMPRIMIR direcciones antes de salir si no tienes un GPS:
Fairfax Office: 4001 Fair Ridge Dr Suite 305 Fairfax VA