solicitud de rescate / préstamo

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SOLICITUD DE RESCATE / PRESTAMO
Señores
MetLife Seguros S.A.
Presente
Fecha
Nombre y Apellido
Domicilio Calle y Nº
Ciudad
Departamento
Código Postal
País
Nacionalidad 1
Nacionalidad 2
País de nacimiento
País de residencia
Celular
Teléfono
Cód. país
Cód. área
Cód. país
Teléfono
Cód. área
Teléfono
Fecha vto. documento declarado
MARQUE CON UNA “X” EL MOTIVO DE SU SOLICITUD
Cancelación de la Póliza y
Rescate Total del Fondo
(1)
Rescate Parcial (1)
Préstamo
Monto Bruto
Monto Neto
Monto
Sin perjuicio de dicho rescate parcial, dejo establecido que es mi intención que mi póliza se mantenga vigente.
de la Póliza Nº
Los montos a rescatar quedan sujetos a la disponibilidad existente en el fondo de capitalización individual al efectuar la liquidación del rescate.
Residencia Fiscal y Nacionalidad
1. Declaro
residir /
2. Declaro
poseer /
no residir en los Estados Unidos, con el siguiente Nº de Identificación Fiscal
no poseer tarjeta “Green Card” emitida en los Estados Unidos.
3. Exclusivo para el caso que participe un apoderado en representación del Asegurado.
La persona a la que represento en el presente pedido
reside /
no reside en los Estados Unidos.
Forma de Pago
Cheque a entregar en Casa Central
La omisión por mi parte de retirar el monto del rescate con posterioridad a la emisión del cheque dentro del máximo plazo
estipulado en las condiciones de mi póliza, no generará a mi favor derecho a interés o ajuste de cualquier naturaleza.
Transferencia Bancaria
Banco
Caja de Ahorro
Cuenta Corriente
Nº de Cuenta
ABA Number (9 dígitos)
ó
SWIFT Number (7 - 10 dígitos)
Autorización a terceros para retirar el cheque:
Autorizo al Sr./Sra.
Documento Nº
a retirar el cheque a mi nombre y a firmar los recibos correspondientes. Con la entrega del cheque a la persona antes citada nada
más tendré que reclamar a la Aseguradora por este ni por ningún otro concepto.
MetLife Seguros S.A.
Av. 18 de Julio 1738 – CP 11200 – Montevideo – Uruguay
Departamento de Atención al Cliente: Tel.: 2403-3939 / 0800-2700 – Fax: 2403-3938
E-mail: [email protected] – www.metlife.com.uy
Hoja 1/2
VMSOSR002/3 UY ED 12/17
Tipo de Cuenta:
Beneficiario
Dejo expresa constancia que el comprobante del débito en la cuenta bancaria de MetLife Seguros S.A. hacia la cuenta arriba indicada, será recibo suficiente.
Dejo constancia que una vez acreditado el monto indicado precedentemente en la Cuenta Bancaria que aquí se detalla, nada más tendré que
reclamar contra MetLife Seguros S.A., sus accionistas o compañías vinculadas, así como tampoco contra sus respectivos Directivos o empelados,
derivado de este rescate parcial de la Póliza arriba mencionada, en virtud de la transferencia solicitada por medio de la presente; ó derivado de la
cancelación de la Póliza arriba mencionada, de la relación contractual mantenida entre las partes en virtud de ella o por cualquier otro motivo,
desistiendo en forma irrevocable de toda acción o derecho que me pudiera corresponder contra los mismos.
Asimismo, manifiesto que no he iniciado ninguna acción o reclamo judicial, extrajudicial, denuncia ante organismos administrativos, proceso de
mediación o de cualquier otro tipo, tanto en la República Oriental del Uruguay como en el exterior, contra MetLife Seguros S.A., sus accionistas o
compañías vinculadas, así como tampoco contra sus respectivos Directivos o empleados.
Dejo constancia de haber recibido junto con la Solicitud de Rescate la “Información Complementaria para la Solicitud de Rescate” y acepto las
condiciones establecidas en la misma.
Documentación necesaria para el Trámite: Sin excepción, para poder procesar la Solicitud de Rescate se deberá adjuntar fotocopia del documento de
identidad.
Firma del Asegurado
Aclaración de Firma del Asegurado
Nº de Documento
Teléfonos
RESERVADO PARA USO INTERNO
El solicitante ha firmado la presente solicitud en mi presencia, y he verificado su identidad con el original de su documento de identidad.
Firma por MetLife Seguros S.A.
Aclaración de Firma
INFORMACION COMPLEMENTARIA PARA LA SOLICITUD DE RESCATE
Le recomendamos leer estas condiciones antes de retirarse:

La liquidación del resc ate se realizará dentro del plazo máximo estipulado en las condiciones generales de la póliza.

Con motivo de la aplicación de la normativa vigente referida al encubrimiento y lavado de activos de origen delictivo, y su
aplicación en la órbita del sector seguros, la Aseguradora podrá solicitar información referida al origen y licitud de los fondos
utilizados para el pago de la póliza.

En caso de haber respondido en forma afirmativa los puntos 1, 2 y/o 3 del apartado Residencia Fiscal y Nacionalidad, tomo
conocimiento que la Compañía podrá brindar información sobre mi póliza y los pagos que la misma reciba o haya recibido a las
autoridades impositivas de los Estados Unidos.
Ante cualquier duda, puede contactarse con nuestro Centro de Atención al Cliente al teléfono 2403-3939 de lunes a viernes de 9 a 18
hs. Si lo prefiere, puede acercarse a nuestras oficinas en Av. 18 de Julio 1738 - Montevideo, o visitarnos en nuestra página de Internet:
www.metlife.com.uy.
Fecha
En el día de la fecha se recepcionó la Solicitud de Rescate de la Póliza Nº
el pedido detallado a continuación:
Cancelación de Póliza y Rescate
Total del Fondo
Medio de Pago:
Cheque en Casa Central
Préstamo
Transferencia Bancaria
Expresar en la misma moneda de la póliza. Los montos a rescatar quedan sujetos a la disponibilidad existente en el fondo de
capitalización individual al efectuar la liquidación del rescate.
Recibió por MetLife Seguros S.A.
MetLife Seguros S.A.
Av. 18 de Julio 1738 – CP 11200 – Montevideo – Uruguay
Departamento de Atención al Cliente: Tel.: 2403-3939 / 0800-2700 – Fax: 2403-3938
E-mail: [email protected] – www.metlife.com.uy
Hoja 2/2
VMSOSR002/3 UY ED 12/17
(2)
Rescate Parcial (2)
en la cual se solicita