el formulario de evaluación Psico-Física.

AUTORIDAD DE AVIACION CIVIL
Km 9½, Carretera Panamericana Ilopango, El Salvador, Centro América
Tel: 2565-4440 2565-4441, Fax: 2565-4459
EVALUACION PSICO-FISICA
Sección A. Datos del solicitante.
1. Licencia Nº:
1.1. Clase:
Programación
de cita
1.2. Tipo:
2. Nombre(s):
Fecha:
2.1. Apellido(s):
3. Dirección:
F
M
4. Sexo:
5. Tipo de Sanguíneo:
6. Fecha de Nacimiento:
Hora:
RH
6.1. Nacionalidad:
7. Tipo de documento de identidad: DUI
Pasaporte
Otros
Numero del Documento:
Mts.
Pulgadas
8. Estatura:
10. Color de Ojos:
Kgs.
Lbs.
9. Peso:
11. Color de cabello:
Sección B. Datos del certificado Medico.
Renovación:
Primera Vez :
1. Solicita un certificado medico por:
2. Fecha de Vencimiento del certificado Medico actual ( si aplica):
/
/
3. Empleado por:
4. Ha sido Ud. sometido a un reconocimiento medico para desempeñar funciones aeronáuticas: SI
5. Registre la siguiente información:
Horas de vuelo total:
6. Tipo de aeronave en que presta sus
servicios:
6.1. AVION de:
Convalidación:
NO
Horas de vuelo en los últimos 6 meses :
Hélice
Reactor
6.2. HELICOPTERO
Sección C. Antecedentes médicos.
1.¿Ha experimentado alguna vez, ó esta experimentando, alguno(s) de los casos siguientes? Para cada SI, registre los detalles en OBSERVACIONES
SINTOMAS Y/Ó PADECIMIENTO A EVALUAR
SI
NO
SINTOMAS Y/Ó PADECIMIENTO A EVALUAR
Dolores de cabeza fuertes ó frecuentes
Trastornos nerviosos de cualquier clase
Vértigo ó desvanecimientos
Consumo habitual de drogas ó estupefacientes
Pérdidas del conocimiento por cualquier causa
Consumo excesivo de bebidas alcohólicas
Trastornos oculares que no hayan exigidos el uso de lentes correctores
Intento de suicidio
Fiebre del heno
Epilepsia ó ataques
Asma
Rechazo para un seguro de vida
Trastornos cardíacos
Hospitalizado en los últimos dos años
Presión arterial alta o baja
Accidentes de aviación
Problemas estomacales
Afecciones ginecológicas y obstétricas
Cálculos en el riñón o sangre en la orina
Otros accidentes
Azúcar ó albúmina en la orina
Otras enfermedades
SI
NO
Mareo (debido al movimiento) que requiera el uso de medicamentos
2. Hay algún antecedente familiar de padecer alguna de estas enfermedades:
Diabetes:
Enfermedades cardiovasculares:
Tuberculosis:
3. OBSERVACIONES:
Sección D. Declaración de certificación.
Certifico que todo lo declarado y respondido en este formulario de reconocimiento
medico se ajusta a la verdad a mi leal saber y entender
_________________________________________________________________
Lugar y fecha de examen
_______________________________________________________
Firma del solicitante
Pagina 1 de 2
AAC-MED-007-F1
Revisión 03
12-Ene-2011
Hora de
Atención:
1. Perímetro Abdominal:
Sección E: Reconocimiento Medico
2. Estatura:
Pulgadas
4. Aspecto Físico ( complexión):
Mts.
3. Peso:
Delgada
Lbs.
Mediano
NORMAL
SI
NO
ELEMENTOS A EVALUAR
cms.
Robusto
Kgs.
Obeso
NORMAL
SI
NO
ELEMENTOS A EVALUAR
Cabeza, cara, cuello y cuero cabelludo
Sistema vascular
Nariz
Abdomen y vísceras (incluso hernia)
Senos paranasales
Ano y recto (hemorroides, fístulas, próstata)
Boca y garganta
Sistema endocrino
Oídos en general (canales interno y externo)
Sistema génito-urinario
Tímpanos (perforación)
Examen general de los sistemas
Ojos en general; campo de visión
Columna vertebral; afecciones músculo esqueléticas
Examen oftalmoscopio
Señas particulares visibles, cicatrices y tatuajes
Pupilas (igualdad y reacción)
Piel y sistema linfático
Motilidad ocular (movimiento paralelo asociado, Nistagmo)
Pulmones y tórax ( incluso los senos)
Examen psiquiátricos (indíquese cualquiera alteración de la
personalidad)
Extremidades superiores é inferiores (fuerza, amplitud
de movimientos)
PRESION ARTERIAL
SENTADO
Sistólica:
ACOSTADO
Diastólica:
Pulso:
AGUDEZA VISUAL LEJANA
Sistólica:
NO CORREGIDA
Diastólica:
Sentado:
Ojo derecho
20
/
20
/
Ojo Izquierdo
20
/
20
/
20
/
20
/
Ambos Ojos
OIDO
AGUDEZA VISUAL CERCANA
MURMULLO
PERDIDA (dB)
Oído derecho
Oído Izquierdo
30-50 cm.(12-20 pulgadas)
CONVERSACION
Mts.
pies
Mts.
pies
Mts.
pies
Mts.
pies
AUDIOMETRIA
PERDIDA (dB)
500
1000
CORREGIDA
Valores de tabla N
AGUDEZA VISUAL EN COLOR
2000
3000
Normal
Anormal
Oído derecho
Prescripción para lentes
Si aplica
No aplica
Oído Izquierdo
Presbicia
Si
No
Sección F: Análisis de laboratorio y Gabinete.
1. Hemoglobina
2. Análisis de orina : Azúcar(
3. Glicemia: (Valores)
4. Nitrógeno Ureico :
5. Colesterol: (Valores)
6. Creatinina :
) Albuminuria(
) Análisis Microscópico(
7. Radiografía de tórax Normal
8. E.C.G.:Normal
Anormal
:
Anormal
)
:
9. Triglicéridos:
Sección G: Resumen Medico.
1. En este campo se deben de anotar todas las anomalías, recomendaciones y observaciones encontradas durante la evaluación psico-física.
2. El solicitante (señalar)-
ES
NO ES
apto desde el punto de vista médico para obtener una licencia de :
Sección H: Declaración del Médico.
Certifico que he reconocido personalmente al solicitante nombrado en el presente informe de reconocimiento
médico y que dicho informe, junto con sus anexos, revelan fielmente los resultados del examen.
__________________________________________________________
Lugar y Fecha del examen
________________________________________
Firma y sello del médico examinador
Pagina 2 de 2
AAC-MED-007-F1
Revisión 03
12-Ene-2011