cirugía básica del tórax

PROCEEDINGS OF THE
NORTH AMERICAN VETERINARY CONFERENCE
VOLUME 20
JANUARY 7-11, 2006
ORLANDO, FLORIDA
SMALL ANIMAL EDITION
Reprinted in the IVIS website (http://www.ivis.org) with the permission of the NAVC.
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The North American Veterinary Conference — 2006
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CIRUGÍA BÁSICA DEL TÓRAX
Juan Fco. Rodríguez García, Ldo. en Veterinaria
Clínica Veterinaria El Cabo
Alicante, España
Los procedimientos que se van mostrar en las
siguientes líneas, aunque puedan parecer muy simples,
deben se considerados quirúrgicos desde todos los
puntos de vista, ya que son invasivos para las cavidades
internas y la anatomía debe ser muy bien conocida para
el veterinario además de poseer un buen conocimiento
de la fisiología respiratoria y cardiaca.
La toracocentésis, toracostomía y pericardiocentésis
constituyen estos procedimientos básicos. Todos ellos
destinados a proveer de drenaje el espacio pleural y
pericardico.
La acumulación de fluido dentro del espacio pleural,
si es abundante, impide la normal expansión de los
pulmones, llevando a la insuficiencia respiratoria. La
toma de muestras nos provee de una información
importante en cuanto al tipo de efusión de que se trate
sea sangre, trasudado, exudado, quilo o pseudoquilo.
La toracocentésis se puede practicar de forma
inmediata, segura y rápida y puede salvar la vida en
muchas ocasiones donde con solo una pequeña bajada
de la presión hidrostática dentro del espacio pleural
permite nuevamente una clara mejoría de la ventilación.
Además, si el contenido es un exudado, esto puede
evitar el establecimiento de una sepsis; y en el caso de
que sea quilo, si este se deja sin drenar, puede facilitar
la formación de fibrosis y atelectasia.1
TORACOCENTÉSIS
Se puede realizar simplemente con una aguja o
catéter de mariposa. Es muy importante preoxigenar al
paciente si muestra insuficiencia respiratoria por medio
de un catéter nasal, máscara facial o mediante un collar
isabelino adaptado en el que se ha cubierto la apertura
anterior mediante una lámina de plástico a través de la
cual entra el tubo de oxígeno.
Algunas veces hace falta anestesia local con
lidocaína u otro similar inyectado subcutáneamente, en
fascias profundas y espacio pleural.
El calibre de la aguja debe ser aproximadamente del
22 ó 24. Es muy útil y evita puncionar repetidas veces
el añadir una válvula de tres vías y un tubo de extensión
para poder separarse un poco de la pared costal de
manera que los movimientos del animal no interfieran ni
se produzcan peligrosas oscilaciones de la punta de la
aguja que pudieran lacerar la pleura pulmonar.
El lugar de la punción dependerá del tipo de fluido
que se trate, bien sea líquido o aire. Generalmente
elegimos el 7º u 8º espacio intercostal. El animal debe
reposar en una posición confortable para él,
generalmente en decúbito esternal o sentado en sobre
sus extremidades posteriores.
Si la efusión es líquida insertaremos la aguja en el
tercio inferior de la pared torácica, aproximadamente a
nivel de la unión costocondral. En el caso de tratarse de
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aire situaremos la aguja en el tercio superior de la pared
costal.
Si el animal está situado en decúbito lateral, para lo
cual debe estar anestesiado y ventilado, la aguja se
debe insertar en el punto más alto de la curvatura del
espacio intercostal.
Para evitar producir un pneumotórax por una
inadvertida laceración del parénquima pulmonar con la
aguja es útil poner una gota de solución salina en el
cono de la aguja. Tan pronto como la aguja entra en el
espacio pleural la gota de solución salina será aspirada
dentro de la aguja debido a la presión negativa del
espacio pleural. En el caso de existir una presión mayor
a la atmosférica la gota será expulsada, como ocurre en
el pneumotórax a tensión. De cualquier modo, podemos
tener idea de lo que vamos a encontrar a partir de la
toma de radiografías. Debemos tener en cuenta que la
toma de radiografías tiene que ser postpuesta ya que la
manipulación y manejo del animal enfermo sobre la
mesa del aparato puede ser mortal para el animal.
Otra forma de efectuar una toracocentésis es
mediante una aguja unida a una jeringa con la que tan
pronto interesamos la piel aspiramos con el émbolo de
la jeringa para que en el momento que llegamos a
espacio pleural el líquido aspirado pase a la jeringa. En
ese momento inclinamos la jeringa y aguja para formar
unos 45 grados con la pared costal de arriba abajo con
lo que conseguimos que la aguja discurra paralela a la
pared costal 2.
La aguja de Verres es un trocar delgado, muy útil.
Tiene una pieza interior, hueca , terminada en punta
roma y una fenestración cerca de su extremo distal.
La parte exterior tiene un extremo punzante y biselado
que es la que penetra en los tejidos y hasta la cavidad
pleural momento en que un resorte interior empuja la
pieza interior hacia fuera ofreciendo una superficie roma
que puede empujar el parénquima pulmonar sin riesgo
de laceración.
Cuando los volúmenes de fluido son muy grandes o
de acúmulo repetido será más indicado el realizar una
toracostomía.
TORACOSTOMÍA
Cuando el acúmulo de aire o líquido el espacio
pleural esta causando disnea o interfiere con la
ventilación normal se debe considerar la colocación de
un tubo de drenaje torácico para su extracción l así
recuperar la normal presión negativa intrapleural
(subatmosférica).
El tubo de toracostomía también se puede utilizar
para administrar analgésicos después de cirugía
torácica. La instilación de un anestésico local de larga
duración (por ejemplo bupivacaina) a través de tubo de
toracostomía fue un método tan efectivo como la
administración de analgésicos sistémicos o el bloqueo
intercostal para conseguir una buena analgesia
postoperatoria. Bupivacaina (concentración del 0.5% a
disks de 1.5 mg/kg diluida en solución salina si el
volumen era de menos de 10 ml) se administró a través
de tubo de drenaje torácico con el paciente en decúbito
lateral y el lado operado abajo.3
Small Animal — Dia en Español
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Los tubos de toracostomía se pueden conseguir de
tubos para otros propósitos tales como catéteres
urinarios de goma roja, tubos de alimentación de
polipropileno, catéteres yugulares. El tamaño apropiado
es aproximadamente igual al diámetro del bronquio
principal en su origen. Si la efusión prevista es poco
probable que sea rica en fibrina o debris orgánicos el
diámetro del tubo puede ser menor. Hay tubos
específicamente comercializados para este propósito
aunque su precio es bastante más alto.
Es necesario realizar fenestraciones a los tubos
cuando no son para este uso específico. El diámetro de
esas fenestraciones no debe superar 1/3 del diámetro
del tubo, de otro modo la pared del tubo podría
debilitarse y doblarse dentro de la cavidad pleural en
esos puntos y hacer infectiva su función.
Existen varios mecanismos de asegurar un drenaje
evitando el reflujo de aire dentro del tórax. Una de ellas
es la válvula de Heimlich, que funciona bien en perros a
partir de 12 kilos de peso. Es una válvula de un solo
sentido, que permite la salida de aire o líquido
empujados por la expansión pulmonar durante la
inspiración. Se pueden fabricar mecanismos similares a
los de la válvula de Heimlich mediante el añadido de un
extremo de plástico o látex muy blando al extremo
proximal del tubo. Son adecuados a partir de un dedo de
guante de látex. Cuando el aire o líquido pasan a través
del tubo torácico la presión positiva creada por la
excursión pulmonar durante la inspiración separará las
paredes de la porción de látex pero cuando
la
expiración comienza la presión negativa hará que se
colapsen las paredes de látex, impidiendo el acceso de
aire al interior.
El aspirado intermitente a través del tubo es otro
modo de extraer fluidos, manteniendo el tubo clampado
entre aspiraciones.
Los sistemas de vacío con cierre bajo agua funcionan
bien. Son caros y necesitados de una vigilancia mayor.
También se puede fabricar a partir de 3 botellas y un
sistema de vacío contínuo.
El manejo anestésico es una cuestión muy
importante. Los anestésicos locales se pueden utilizar
solos o en combinación con sedantes. El bloqueo
regional crea un área mayor de anestesia que una
inyección local.
Generalmente practico una toracocentésis para
eliminar parte del fluido para mejorar las condiciones
generales de ventilación y tras ello
practico una
inducción rápida anestésica con agentes rápidos tales
como el propofol o el tiopental. A continuación intubo y
mantengo con isoflurano si fuera necesario. Aconsejo la
ventilación forzada para un procedimiento más seguro,
aunque la colocación de un tubo torácico es muy rápida
y se les permite despertar en seguida. Si con ello no se
empeorase la situación de estrés del paciente, aconsejo
la preoxigenación.
El método de colocación del tubo intratorácico puede
ser abierto o cerrado. En primer lugar me referiré al
método cerrado. La modalidad abierta se realiza
mediante la ejecución y cierre de una toracotomía.
Hay que incidir la piel antes de la inserción del tubo
en el punto medio entre el tercio dorsal y medio de la
pared costal a nivel del 8º a 10º espacio intercostal.
Luego creamos un túnel subcutáneo que alcance el 6º u
8º espacio intercostal a través del cual unas pinzas que
sujetan el tubo o el estilete del tubo son clavados.
A partir de aquí se pasa el tubo hacia la parte craneal
del tórax. Es necesario tener un buen control del
impulso con el que clavamos el estilete o las pinzas
para proteger la pleura u otros órganos como el corazón
o los grandes vasos.
Una forma alternativa de crear un túnel bajo la piel es
mediante la ayuda de un asistente que estira la piel
cranealmente de forma que la incisión previamente
realizada es desplazada cranealmente una distancia de
dos
espacios
intercostales.
Aquí
insertamos
directamente el tubo torácico y en ese momento el
pliegue de piel es liberado, deslizándose hacia atrás,
alrededor del tubo y el túnel quedará presente. Una vez
que el tubo se avanza cranealmente aproximadamente
a nivel de la 2ª costilla, haremos girar el extremo del
tubo entre nuestros dedos para asegurarnos de que no
esta doblado en el interior del tórax, asegurándonos de
que las fenestraciones quedan todas colocas en el
interior del tórax, pues de lo contrario se producirá un
neumotórax fatal.
Una vez correctamente colocado el tubo es
asegurado a la piel con un nudo chino antideslizante. Un
vuelta de sutura discontínua de seda o nylon 2-0 se
pasa a través de la incisión cutánea y se anuda sin
apretar excesivamente dejando dos largos cabos. Estos
cabos se enrollan y entrecruzan a lo largo del tubo a la
manera que lo hacen las ataduras de una sandalia
romana, unas 4 ó 5 vueltas.
Este tipo de sutura funciona de tal manera que si el
tubo es traccionado de manea accidental la sutura aún
se aprieta más a lo largo del tubo asegurando que no
sea descolocado, hasta cierto punto, por supuesto, y no
por ello el animal no necesita se vigilado las 24 horas
del día.
La colocación por el método abierto utilizando unas
pinzas es simple. Los forceps son pasados desde la
cavidad torácica a través del espacio intercostal y
caudalmente tunelizando subcutáneamente y saliendo a
través de una pequeña incisión en la piel. Con esas
mismas pinzas se agarra el tubo y se tira de él hacia la
cavidad torácica.
El tubo de toracostomía se deja sin cerrar hasta que
el cierre de la herida operatoria sea hermético. Se aspira
el aire de la cavidad pleural. Es útil practicar una
inspiración más profunda y se clampa el tubo justo al
final de esa inspiración, quedando el espacio pleural con
una presión negativa.
Se aconseja practicar radiografías torácicas para
asegurarnos de que el tubo está en posición correcta y
también antes de su retirada para asegurarnos de que
no la hacemos prematuramente.
Se pueden producir complicaciones al utilizar tubos
de toracostomía. La más seria es la creación de un
neumotórax iatrogénico. Cualquier escape en el tubo de
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toracostomía, los conectores o el sistema de succión
puede llevar a la pérdida de la presión negativa
intratorácica. Se debe utilizar collar isabelino y un
vendaje apropiado, sin excesiva presión. Las
infecciones no son una complicación frecuente en tanto
en cuanto el tubo se mantenga limpio.
La extracción del tubo hay que hacerla cuando la
cantidad de fluidos acumulado se estime que no es
importante. La cantidad de líquido que se puede
esperar debido a la presencia del tubo de toracostomía
puede oscilar entre 0.5 a 2.0 ml/kg/dia. Se extrae de un
tirón limpio y decidido, sin necesidad de ninguna
sedación ni anestesia. Se coloca una gasa con
ungüento antibiótico o simplemente un poco de vaselina
y se deja cicatrizar por segunda intención.
PERICARDIOCENTÉSIS
La pericardiocentésis se realiza para la obtención de
una muestra de líquido pericárdico o para resolver una
crisis de tamponamiento cardiaco.
El efecto de una efusión pericárdica depende de la
velocidad de acumulación del líquido y de la
distensibilidad del pericardio. Si el acúmulo es gradual el
pericardio se expandirá poco a poco y además los
mecanismos de compensación de la función cardiaca
minimizaran los efectos clínicos negativos hasta que el
volumen es excesivo. Este acúmulo de líquido dentro
del pericardio incrementa la presión sobre las cámaras
cardiacas, reduciendo el llenado diastólico y el gasto
cardiaco. Debido a que el miocardio del ventrículo
derecho es más delgaddo que el del ventrículo
izquierdo, los signos de insuficiencia cardiaca derecha
se observan en primer lugar. Se denomina
tamponamiento cardiaco a la insuficiencia cardiaca
derecha por insuficiencia diastólica derecha, congestión
venosa, caída del gasto cardiaco e hipotensión arterial 4.
Se producirá si un volumen excesivo de fluido de
acumula lentamente en el saco pericárdico o un
pequeño volumen se acumula rápidamente.
La pericardiocentésis se realiza con el paciente
situado en decúbito lateral izquierdo. La aguja o el trócar
se inserta en el 4º a 6º espacio intercostal, unos pocos
centímetros por encima de la unión costocondral y
dirigido hacia dorsal. Si se dispone de ultrasonidos, el
punto preciso de punción puede verificarse eligiendo el
lugar en el que la distancia entre el pericardio y el
miocardio sea máxima.
Existen catéteres específicos para pericardicentésis,
de calibre 14 a 16, con dos o tres fenestraciones cerca
del extremo distal. Se añade una válvula de tres vías y
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se extrae la efusión. Encuentro también muy útil el uso
de la aguja de Verres ya que permite extraer grandes
cantidades de líquidos. Después de una preparación
aséptica y la instilación de un anestésico local en los
tejidos se realiza una pequeña incisión en la piel. El
catéter pericardico, aguja de Verres o simplemente una
aguja se avanza adentro del tórax, en dirección al
corazón ejerciendo una continua aspiración. Se siente
una discreta resistencia cuando se alcanza el pericardio
y se percibe un desgarro corto como el de una tela. El
registro simultáneo del ECG mostrará arritmias
ventriculares si se punciona el miocardio. En ese caso
un corto movimiento de retirada normalizará el
electrocardiograma y se continúa de forma segura.
Las efusiones pericárdicas suelen ser hemorrágicas y
no coagulan, así que para asegurarnos de que el fluido
que extraemos no procede de los vasos cardiacos ni de
las cámaras cardiacas transferimos una pequeña
cantidad a un tubo de muestra y comprobamos que
después de unos minutos no se forma ningún coágulo 5.
Si se forma un coágulo hay que retirar el trocar o catéter
y buscar una nueva posición.
Si la condición general del animal es muy mala
prefiero retirar una pequeña cantidad de efusión
pericárdica con tan solo una aguja y una jeringa pues
incluso tras una pequeña cantidad que se retire la
condición hemodinámica suele mejorar mucho. Esto se
hace sin sedación. Cuando ha mejorado el estado
circulatorio sedamos con valium+ketamina o fentanilo y
se insertan el trocar o catéter.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
Dennis T. Crowe, Jennifer J. Devey, Lung and
thoracic cavity. In: M. Joseph Bojrab: Current
Techniques in Small Animal Surgery, Intermédica,
2001;371
Theresa W. Fossum, Surgery of the Lower
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D. Michael Tilson, Thoracostomy tubes, Part I:
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Continuing Education. 1997; 19: 1260.
Joanne N. Franks, Pericardiectomy. In: Joseph
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Richard D. Kienle, Pericardial Disease and
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