Poder Judicial de la Nación DERECHO A LA SALUD.AMPARO

Poder Judicial de la Nación
EXPTE. 18.845
SALA 3
FD. N*
BOL
CÁMARA FEDERAL DE APELACIONES
FD____
DE LA PLATA.OF. DE JURISPRUDENCIA
B 300____
PUBLICACIÓN EN SITIO WWW.PJN.GOV.AR
Carpeta CIVIL
DERECHO
A
LA
SENTENCIA.
REINTEGRO
SALUD.AMPARO.
DE
GASTOS.
TRÁMITE ADMINISTRATIVO PREVIO.
EN EL CASO: El Tribunal confirma la sentencia de primera instancia que condenó
USO OFICIAL
a PAMI a reintegrar el costo de los insumos médicos que debió afrontar la actora.
“…no resultan razonables los argumentos de la demandada basados en un
apego normativo estricto y sin matices al que pretende circunscribirse para
desligarse de responsabilidad, postulando un supuesto apartamiento
voluntario del sistema. La lógica y el sentido común indican que ante la
necesidad concreta descripta, se prioricen las conductas que tienden a la
salvaguarda de la salud por sobre aquellas que enfilan al cumplimiento de
los pasos administrativos y burocráticos que sugiere la demandada (…) La
exigencia del trámite previo que pretende la obra social, debe ceder ante la
necesidad urgente y precisa que requería y comprometía la salud de la
actora. Ello justifica que hubiera optado por adquirir los elementos y luego
solicitar su reintegro.El Pami no ha contemplado el caso de excepción de
que se trata y el lógico estado de vulnerabilidad en que se encuentra una
persona en esas circunstancias. Más aún, no se advierte una conducta
diligente de su parte. Es por todo ello que corresponde hacer lugar a la
acción de cobro condenando al PAMI a reintegrar el costo de los insumos
médicos que adquirió la actora. La manera en que la actora sobrellevó la
situación para lograr que la intervinieran quirúrgicamente para la colocación
de los clavos, revela una conducta en defensa de su propia integridad física
que, hasta por sentido común, resulta indudable que no puede volverse en
contra de sus derechos”. (Del voto del DR. VALLEFÍN con adhesión del DR.
PACILIO).
28/05/2013.SALA TERCERA. Expte. 18.845. “A., J. D. c/ I.N.S.S.J.P.
s/ Cobro de Pesos (sumarísimo)”. Juzgado Federal de Junín.
PODER JUDICIAL DE LA NACIÓN
t.207.F.1-5
///la ciudad de La Plata, a los 28 días del mes de mayo
del año dos mil trece, reunidos en Acuerdo los señores
Jueces
que
Federal
integran
de
la
Sala
Apelaciones
Tercera
de
La
de
esta
Plata,
Cámara
toman
en
consideración el expediente n° 18.845, caratulado “A.,
J. D. c/ I.N.S.S.J.P. s/ Cobro de Pesos (sumarísimo)”,
procedente del Juzgado Federal de Primera Instancia de
la ciudad de Junín. Practicado el sorteo el orden de
votación
resultó:
doctores
Carlos
Alberto
Vallefín,
Carlos Alberto Nogueira y Antonio Pacilio.
El juez Vallefín dijo:
I. Antecedentes.
1. La señora J. D. A. promovió la presente
demanda por cobro ordinario de pesos contra el Instituto
Nacional
de
Servicios
Sociales
para
Jubilados
y
Pensionados (en adelante Pami), solicitando el reintegro
de los gastos que debió afrontar. Relató que el día 26
de agosto de 2009 sufrió un accidente en la vía pública
y
fue
trasladada
de
urgencia
al
Hospital
Interzonal
General de Agudos de Junín “Dr. Abraham Piñeyro”, donde
debió ser internada “por presentar fractura lateral de
cadera, por lo que debió ser intervenida el día 5 de
septiembre
de
2009
deslizante
(DHS),
colocándosele
la
cual
placa
debió
ser
tornillo
adquirida
directamente por la paciente, frente a la imprecisión
brindada por los agentes de la demandada respecto del
tiempo que demandaría la compra del mencionado insumo
por
parte
posterioridad
del
el
Pami”.
Explicó
reclamo
que
inició
administrativo
para
con
el
reintegro de los gastos efectuados, el que fue denegado
“confusamente, sin razones lógicas y fundadas”.
Señaló
que
no
fue
desconocida
por
la
demandada la cobertura que brinda el Pami respecto de
los insumos médicos en cuestión y afirmó que acreditada
la urgencia médica del caso, ello “hubiera determinado
la necesidad de adoptar una actitud activa y diligente
Poder Judicial de la Nación
de la repartición frente al requerimiento”. En cambio,
medió un obrar manifiestamente arbitario e ilegítimo que
lesionó su derecho a la salud (fs. 13/19).
2. El Pami contestó la demanda a fs. 44/48,
solicitando su rechazo. Opuso excepción de defecto legal
por incumplimiento de la carga deber que impone el art.
330 inc. 6 del CPCCN, por no individualizar debidamente
los daños y los montos que se reclaman y solicitó se
intime a su subsanación.
Cuestionó la veracidad de los dichos de la
actora,
con
expresiones
fantasmagórico”
o
contradicciones
en
tales
“elucubración
la
fecha
del
como
“relato
actoral”
y
marcó
accidente
entre
el
USO OFICIAL
certificado médico y el relato de los hechos; desconoció
que
hubiera
concretó
Afirmó
mediado
muchos
que
cabecera
y
urgencia
días
después
la
actora
el
lugar
pues
del
conoce
de
la
operación
supuesto
cuál
es
internación
su
se
accidente.
médico
–Clínica
de
Centro
Médico Privada SRL- y “si el afiliado concurre –como en
el
caso
de
autos-
a
otra
institución
hospitalaria
o
sanatorial diversa, lo hace como paciente particular, se
autoexcluye
del
sistema
del
INSSJP,
no
existiendo
cobertura, ni en ese momento ni en forma posterior”.
Destacó
que
tratante
no
consta
gestionara
que
la
el
afiliado
prótesis
ante
el
o
el
Pami
médico
ni
se
acredita un caso de urgencia. Sostuvo que se adquirieron
los elementos como particular “pretendiendo ahora forzar
un reclamo administrativo, cuando su propio accionar ha
generado
efectos,
no
pudiendo
contradecirse
posteriormente. Así, es de aplicación como un guante la
teoría de los actos propios”. Afirmó que la postura del
ente
encuentra
establece
los
fundamento
límites
en
para
la
Resol.
el
2122/81
que
otorgamiento
de
reintegros. Concluyó que “mi comitente no ha generado
por acción u omisión la situación fundante del reclamo
de cobro de pesos, ya que fue el propio actor quien –por
indicaciones verbales del Dr. M. J. E, que pertenece al
staff de traumatólogos del Hospital Interzonal Gral de
Agudos de Junín- adquirió el set de clavos, careciendo
esta obra social de legitimación pasiva en la acción que
se replica”.
3. A fs. 50 la actora contestó la excepción
opuesta postulando su rechazo. Afirmó en tal sentido que
el
demandado
menguado
parte,
su
pudo
contestar
derecho
aclaró
que
de
la
demanda
defensa
medió
un
en
error
y
no
juicio.
de
se
Por
vio
otra
tipografía
al
consignar en la demanda la fecha del accidente.
4. Abierta la causa a prueba y producida la
ofrecida por las partes –a la que más adelante haré
referencia-, el a quo dictó sentencia a fs. 107/111.
II. La sentencia apelada y los agravios.
1. El a quo rechazó la defensa de defecto
legal, con costas, e hizo lugar a la demanda, condenando
en consecuencia al Pami a pagar la suma de $2.000 con
más intereses a la tasa pasiva desde la fecha del pago
realizado por la accionante.
Sostuvo que surge “de las testimoniales que
el actor tenía la necesidad de ser operado en forma
urgente
y
que
la
demandada
no
le
ha
brindado
la
cobertura que necesitaba en tiempo y forma, a pesar de
las
gestiones
proveerse
los
realizadas,
implementos
obligando
necesarios
a
tener
por
su
que
cuenta”.
Consideró también que “los días transcurridos entre el
accidente denunciado y la operación efectiva resultan
exiguos incluso si se tomara la diferencia denunciada
por
la
demandada,
situación
de
consecuente
permitiendo
internación,
con
su
la
necesidad
suponer
actora
de
que
obró
salud
en
en
que
una
forma
debía
ser
atendida por la demandada”. Destacó que “habida cuenta
que
la
demandada
no
ha
desvirtuado,
por
prueba
en
contrario, la existencia de los gastos en que incurriera
la actora por las intervenciones a que fuera sometida,
como
así
tampoco
ha
aportado
elementos
que
disuadan
Poder Judicial de la Nación
acerca de una cobertura menor, el reintegro corresponde
en su totalidad”.
2.
representante
La
sentencia
del
Pami
a
fue
fs.
apelada
114,
por
que
la
expresó
fundamentos a fs. 117/118, agraviándose “en cuanto al
pago de los $2000 más los intereses”. Sostuvo que se ha
desconocido que “todo sistema prestacional requiere que
se cumpla un circuito administrativo para poder acceder
a los beneficios, debiendo ajustarse a las normativas
propias
de
cada
obra
social”.
Se
agravió
porque
“conociendo el sistema la beneficiaria o sus allegados
no recurrieron al Instituto” y “no llamaron a su médico
de cabecera, que por sus dichos dice que trabaja en el
USO OFICIAL
Hospital,
para
que
dispusiera
de
su
internación
pudiéndose trasladarla al centro correspondiente donde
capitaba
de
elementos
donde
le
hubieran
requeridos,
beneficiario”.
sin
Cuestionó
que
gestionado
cargo
se
todos
los
para
el
considerado
que
alguno
haya
fuera una urgencia y que “se nos haga cargo del pago de
la
misma”,
lo
que
genera
un
perjuicio
económico
que
hubiera podido evitarse, agraviándose también porque se
le carga con el pago de intereses “imputándosenos la
mora
en
la
disposición
provisión,
de
todos
a
pesar
aquellos
que
de
encontrarse
cumplen
con
a
el
circuito administrativo de la Obra Social, aún en los
casos de urgencia”.
3. La actora contestó los agravios a fs.
121.
III. Consideración de los agravios.
1. Si bien asiste razón a la obra social
respecto a la existencia de una reglamentación a la que
debe atenerse y un circuito normal para la provisión de
elementos a los afiliados, no puede dejar de tenerse en
cuenta las especiales circunstancias que se presentaron
en el caso, que se estima que justifican el accionar de
la actora.
En efecto, la señora A., de 64 años de
edad, sufrió un accidente en la vía pública por impacto
de moto-moto, a resultas del cual fue trasladada por un
servicio
de
urgencias
-no
llegó
la
paciente
por
sus
propios medios- y fue internada en un hospital público –
con
lo
cual
atención
no
más
puede
allá
de
suponerse
sus
que
pretendió
posibilidades-.
una
Sufrió
la
fractura de su cadera, todo lo cual surge de su historia
clínica agregada a fs. 80/98.
Asimismo
surge
de
la
declaración
de
la
actora (v. fs. 67 y vta.) que “no le explicaron cuando
se
afilió
que
solamente
tenía
que
ir
a
la
Clínica
Centro. Y que a ella le dijeron que también se podía
atender en el Hospital, porque su médico de cabecera
trabaja en el Hospital Abraham Piñeyro”-; aclaró que “lo
llamó, no en el mismo momento porque estaba tirada en la
calle y la llevó Intermed al Hospital y su familia llamó
al
médico”,
cabecera
y
“que
este
su
hermana
habrá
habló
con
dispuesto
el
médico
internarla
de
ahí”.
Respecto al requerimiento de la prótesis al Pami afirmó
que “la pidió el Hospital y fue el Hospital quien hizo
el trámite”. Respondió que pidió la prótesis y se la
denegaron, aclarando “que no se la mandaron porque en
ese momento estaba cortada la cobertura y que no sabían
durante cuanto tiempo estaría cortada dicha cobertura. Y
que se encontraba lista para operarse y en el Hospital y
en la ortopedia le dijeron que debía pagarla y el Pami
le haría el reintegro. Por ello la pagó y le dieron
boleta y todo”.
Tales extremos resultan corroborados por la
Historia
Clínica,
en
la
que
también
se
consigna
que
luego de su examen físico fue evaluada por el servicio
de
traumatología
“que
decide
su
ingreso
a
quirófano,
realizando reducción y tracción esquelética, programando
cirugía para días posteriores” (fs. 93). Igualmente se
advierte –con las dificultades que tiene la lectura de
este tipo de documentos- que tanto el 27/8 como el 29/8
Poder Judicial de la Nación
se consignó “se espera prótesis para programar cirugía”,
“se espera prótesis” y el 31/8 “se espera implante para
programar cirugía” (fs. 93 vta./94).
Todo ello explica el proceder de la actora.
A la vez que debe considerarse que no es lógico suponer
que una persona de escasos recursos (jubilada con el
haber
mínimo)
elija
voluntariamente
apartarse
del
sistema y abonar por su cuenta dos mil pesos, cuando
podía haber contado tan fácilmente -como afirma el Pamicon
los
clavos
comprender
cadera
las
en
cuestión
preocupaciones
fracturada,
sin
de
internada
cargo.
una
en
Es
persona
un
fácil
con
hospital,
la
que
razonablemente pudo entender que el nosocomio se ocupaba
USO OFICIAL
de los trámites y que ante las complicaciones y días de
espera, internada y sin poder caminar (ver certificado
de
fs.
7)
-lo
que
debe
tenerse
en
cuenta
cuando
se
afirma automáticamente que debió hacer la solicitud al
Pami- decidió abonar los elementos para luego pedir el
reintegro. Máxime cuando desde el mismo hospital se lo
recomendaron, como consigna la actora.
En cuanto al hecho de que la operaron 14
días después de haber sido internada, en lo que se basa
el Pami para decir que no se trató de una urgencia, cabe
agregar que ello surge desvirtuado con la declaración
del médico traumatólogo J. E. M. obrante a fs. 76, en la
que explica que “toda fractura se constituye como una
urgencia y ésta en particular era una urgencia” y que
“este
tipo
de
fracturas
cursa
con
un
alto
grado
de
morbi-mortalidad por ende es conveniente operarlos en el
menor
tiempo
posible
para
insertarlos
en
la
vida
cotidiana”.
2. Nada de esto autoriza a dar prevalencia
al formalismo del trámite como pretende la demandada,
frente al estado de salud de la actora, teniendo también
en cuenta el monto que se encuentra en litigio.
Por
sopesando
los
el
contrario,
intereses
de
en
ambas
estas
condiciones,
partes,
resulta
absolutamente razonable que la obra social reintegre a
la afiliada los gastos en que incurrió.
Todo el cuadro probatorio descripto lleva a
la convicción de que no medió de parte de la afiliada
una conducta conciente de apartamiento del sistema, sino
que obró en desconocimiento de buena fe de cuál era el
accionar que la obra social le reclamaba. Reafirma esta
interpretación
el
hecho
de
que
meses
después
debió
reoperarse por el mismo problema de salud y esta vez lo
hizo
de
acuerdo
a
los
parámetros
que
exige
la
obra
social, una vez anoticiada debidamente de ello (ver fs.
57).
Debe destacarse también que esto no afecta
ni perjudica al PAMI, que reconoce que cubre este tipo
de prestaciones.
3. En este marco no resultan razonables los
argumentos de la demandada basados en un apego normativo
estricto y sin matices al que pretende circunscribirse
para
desligarse
de
responsabilidad,
postulando
un
supuesto apartamiento voluntario del sistema. La lógica
y
el
sentido
concreta
común
descripta,
indican
se
que
prioricen
ante
la
las
necesidad
conductas
que
tienden a la salvaguarda de la salud por sobre aquellas
que enfilan al cumplimiento de los pasos administrativos
y burocráticos que sugiere la demandada.
En relación al argumento del PAMI en cuanto
a que no existen constancias de solicitud de los clavos
al Pami, resulta verosímil el relato de la actora acerca
de los atrasos y el rechazo del PAMI, corroborado por lo
que surge de la HHCC y del certificado de fs. 9 en que
el
doctor
M.
consigna
que
“se
colocó
placa
tornillo
deslizante (DHS). Se solicitó por su obra social pero no
fue provista en tiempo y forma motivo por el cual el
material
de
osteosíntesis
fue
adquirido
por
la
paciente”.
La
exigencia
del
trámite
previo
que
pretende la obra social, debe ceder ante la necesidad
Poder Judicial de la Nación
urgente y precisa que requería y comprometía la salud de
la
actora.
Ello
justifica
que
hubiera
optado
por
adquirir los elementos y luego solicitar su reintegro.
El
excepción
de
Pami
que
no
se
ha
contemplado
trata
y
el
el
lógico
caso
de
estado
de
vulnerabilidad en que se encuentra una persona en esas
circunstancias.
Más
aún,
no
se
advierte
una
conducta
diligente de su parte.
Es
lugar
a
la
por
todo
acción
de
ello
cobro
que
corresponde
condenando
al
hacer
PAMI
a
reintegrar el costo de los insumos médicos que adquirió
la actora.
La manera en que la actora sobrellevó la
USO OFICIAL
situación
para
lograr
que
la
intervinieran
quirúrgicamente para la colocación de los clavos, revela
una conducta en defensa de su propia integridad física
que, hasta por sentido común, resulta indudable que no
puede volverse en contra de sus derechos.
IV. Por lo expuesto propongo al acuerdo:
Confirmar
la
sentencia
recurrida
y
en
consecuencia ordenar el reintegro de la suma de $ 2.000
con más los intereses a la tasa pasiva promedio mensual
del
B.C.R.A
ENTEL
s/
(Conf.
plenario
indemnización
por
in
re
“Gomez
despido”
Ricarda
sentencia
c/
del
30/08/01). Con costas de ambas instancias a la demandada
vencida (art. 68 CPCCN).
Así lo voto.
El juez Nogueira dijo:
Que adhiere al voto que antecede.
Con lo que termino el acto firmando los
señores
jueces
autorizante
intervinientes
dejándose
constancia
y
la
que
el
Secretaria
señor
juez
Antonio Pacilio no suscribe la presente por hallarse en
uso de licencia (art. 109 R.J.N.).
Fdo. Carlos Alberto Nogueira y Carlos Alberto Vallefín
(Jueces de Cámara).
Concepción Di Piazza de Fortín (Secretaria de Cámara).
Expte 18845 “A.”
// Plata, 28 de mayo de 2.013.
Y VISTOS.
Por
tanto
en
mérito
a
lo
que
resulta
del
Acuerdo cuya copia autenticada antecede, SE RESUELVE: 1)
Confirmar
la
sentencia
recurrida
y
en
consecuencia
ordenar el reintegro de la suma de PESOS DOS MIL ($
2.000) con más los intereses a la tasa pasiva promedio
mensual del B.C.R.A (Conf. plenario in re “Gomez Ricarda
c/
ENTEL
s/
30/08/01);
2)
indemnización
Con
costas
por
de
despido”
ambas
sentencia
instancias
del
a
la
demandada vencida (art. 68 CPCCN).
Regístrese, notifíquese y devuélvase.
Fdo. Carlos Alberto Nogueira y Carlos Alberto Vallefín
(Jueces de Cámara).
Concepción Di Piazza de Fortín (Secretaria de Cámara).