dres. cynthia liliana urroz y julio cesar camera

VI
PREMIOS
PREMIO JOSÉ INGENIEROS
DE LA ACADEMIA NACIONAL
DE CIENCIAS DE BUENOS AIRES
CORRESPONDIENTE AL AÑO 2005
Otorgado a los doctores
Cynthia Liliana Urroz y Julio César Cámera
en el tema “De la disección a la autopsia virtual”,
sintetizado en el acto de entrega de premios,
organizado por el Centro Interdisciplinario de Investigaciones
Forenses, en la sesión pública del 22 de agosto de 2006
Conceptos del Académico Correspondiente Dr. Antonio Bruno
El Centro Interdisciplinario de Investigaciones Forenses de la
Academia Nacional de Ciencias de Buenos Aires tiene el honor de
entregar en esta oportunidad, por cuarta vez, el premio José Ingenieros que fuera creado para estimular a aquellos jóvenes profesionales
con inquietudes médico-legales y/o psiquiátrico forenses.
En esta circunstancias corresponde otorgar el citado premio a los
doctores Cynthia Urroz y Julio César Cámera por el trabajo De la
disección a la autopsia virtual.
El otorgamiento de este premio lleva implícito el recuerdo del
Maestro José Ingenieros quien, con verdadera enjundia y calidad
científica impregnada a su vez del más cálido humanismo, puso de
relieve los valores morales para estímulo de la juventud.
Así en sus obras Las Fuerzas Morales y Hacia una moral sin
dogma expresa apodícticamente conceptos como: “De jóvenes sin credos se forman cortesanos que mendigan favores en las antesalas de
los gobernantes”, expresión conceptual de profundo contenido ético
y humano, dirigido a propiciar entre los jóvenes que buscan en experiencias científicas la verdad de los hechos que conforman todo lo
referente a la vida y a la salud.
Es José Ingenieros, pues, el hombre maestro de juventudes que
impulsa a través de sus conceptos éticos científicos realizar la tarea
que los autores del premio, al cual se han hecho acreedores, espejan
en su trabajo.
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DE LA DISECCIÓN A LA AUTOPSIA VIRTUAL
Nuevas orientaciones y perspectivas
en radiología forense
Agradecimiento
Los autores deseamos evocar brevemente la figura de ese prohombre argentino que fue José Ingenieros. Médico, psiquiatra, psicólogo, farmacéutico, escritor, docente, filósofo y sociólogo argentino
por elección, cuyas ideas y obra escrita, entre la que cabría destacar:
El hombre mediocre, Hacia una moral sin dogmas, Las fuerzas morales y Evolución de las ideas argentinas, entre tantas otras obras,
marcaron rumbos en el pensamiento científico y filosófico de nuestro
país. Ha sido para nosotros un motivo de orgullo muy especial que el
presente trabajo fuera galardonado con tan insigne premio, que otorga anualmente la Academia Nacional de Ciencias de Buenos Aires a
través del Centro Interdisciplinario de Investigaciones Forenses. Sin
dudas será una fuente de estímulo para la búsqueda de más y mejores conocimientos científicos que puedan ponerse al servicio de toda
la sociedad.
Introducción
Desde tiempos inmemoriales, el hombre ha practicado con diversos fines, disecciones de animales y del cuerpo humano. Así, desde la
búsqueda del alma, pasando por el conocimiento anatómico o hasta
la identificación de la causa de la muerte, el hombre debió apelar a
la apertura del cadáver para poder ver en su interior. Nació así, la
autopsia. Con el paso de los siglos, la autopsia conoció diversos períodos de apogeo y de decadencia de acuerdo a diferentes circunstancias culturales o científicas de la época. No obstante, por más de
veinticinco siglos, la apertura del cadáver continuó siendo siempre la
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única técnica posible para la observación de su interior, sin embargo, en estos últimos años esto parece estar cambiando. Entre otras
causas, el desarrollo y avance de nuevas técnicas de diagnóstico por
imágenes y el rechazo cultural a los exámenes post-mortem, tan típicos de nuestra posmodernidad, han dado origen a la exploración de
nuevas técnicas para la realización de las autopsias. El cambio podría
ser tan radical que, más que un simple cambio de técnica, parece significar un verdadero cambio de paradigma (en el sentido que T. Khun
le ha dado al término) en el concepto de la realización de la autopsia.
Dicho paradigma podría ser denominado como el de la “Autopsia a
cuerpo cerrado”, quizás por oposición al antiguo concepto de la
“Autopsia a cuerpo abierto”. Algunos autores han denominado a
este nuevo concepto como Virtopsia o Autopsia Virtual. Dentro de
este paradigma, ya no es necesario efectuar la apertura del cuerpo
para poder mirar en su interior, sino que dicha observación se puede
efectuar a través de cualquiera de los múltiples métodos de diagnóstico por imágenes disponibles, tal como la Ecografía, la Tomografía
Axial Computada (TAC), la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) o
cualquier otro que el futuro nos traerá. Es decir que ya no se trata de
ver directamente en el interior del cuerpo humano para poder determinar cual es la causa de muerte, si no de hacerlo “indirectamente”
a través de las imágenes obtenidas por cualquiera de los métodos de
estudio capaces de realizar esta tarea. En este trabajo hemos tratado de desarrollar brevemente cual es el futuro de este nuevo concepto: la Virtopsia desde su devenir histórico.
De la disección a la autopsia
El interés por asomarse al interior del cuerpo humano se ha
observado desde las épocas más antiguas y en la mayoría de las culturas con algún grado de desarrollo o complejidad. Sin embargo, no
será hasta el siglo XIX cuando alcance plena sistematización y vigencia. Por ello, no debe confundirse el concepto de autopsia con el de
disección. Lo que en realidad se efectuaba en gran parte de la antigüedad no eran verdaderas autopsias sino disecciones, es decir, exploraciones del cuerpo humano, fundamentalmente orientadas al
aprendizaje de la anatomía.
De las civilizaciones antiguas más importantes existen noticias
desiguales respecto a la posible experiencia en disección de cadáveres humanos. No obstante se tiene la seguridad de que civilizaciones
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tales como la antigua India, China, Japón, Grecia y fundamentalmente en la Alejandría egipcia, donde descollaron Erasístrato y Herófilo, y la Roma de Galeno, se realizaron, tanto en forma aislada
como sistemática, gran cantidad de disecciones humanas, orientadas
básicamente al estudio de la anatomía, ya que el concepto imperante
de la época acerca del funcionamiento del cuerpo humano impedía
considerarlo como portador de una dolencia con base anatómica.
Durante gran parte de la Edad Media, hasta el siglo XIII, las
disecciones realizadas en medicina fueron aisladas y poseyeron, fundamentalmente, un carácter médico-jurídico. A pedido de alguna
autoridad judicial, un médico designado al respecto, realizaba la
autopsia de algún fallecido de forma traumática, para determinar
cual había sido la causa de su muerte. Con el paso del tiempo, el interés en la disección de cadáveres humanos fue incrementándose y
creciendo su práctica por parte de médicos sobresalientes.
A partir del siglo XIII se producirá un cambio muy importante;
comienzan a aparecer tratados completos de anatomía que estudian
de forma sistemática el cuerpo humano. Hacia fines del siglo XIII,
Federico II permitió la disección de tres cadáveres humanos para su
estudio con fines de ampliar conocimientos anatómicos. Pietro
D’Abano (1250-1315) describe la primera autopsia practicada en
Padua sobre el cuerpo de un farmacéutico que falleció al tomar por
error mercurio de una botella que confundió con agua. Bartolomeo de
Varignana efectuó una autopsia en 1302 que tuvo un carácter excepcional, y fue el de realizarse no en privado, sino públicamente, estando presentes otro médico y tres cirujanos, a pesar de las restricciones
existentes
Paulatinamente, la profesión médica comenzó a realizar disecciones otra vez en el siglo XIII. Sin embargo, esto cesó durante un
breve período de tiempo, ya que cerca de 1299 el Papa Bonifacio VIII,
publicó la Bula titulada “De sepolturis” en la cual se prohibía la manipulación de cadáveres y la reducción de ellos a los huesos. Algunos
años más adelante, la disección comenzó de nuevo gracias a otros
Papas que permitieron las disecciones con fines de estudio en ciertos
períodos específicos del año, sobre todo la disección de mujeres probablemente privadas de su alma, y posteriormente en hombres.
La primera disección oficial fue realizada en la universidad de
Bolonia por Mondino de Liucci (1270- 1326), el cual constituyó el
primer antecedente de significación de la anatomía humana moderna. Luego esta práctica, orientada al aprendizaje de los estudiantes
de medicina, se extendió a la Universidad de Montpellier en 1366 y
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luego a Padua en 1429. También, la escuela de Salerno incluyó las disecciones anatómicas para la enseñanza de la medicina.
A finales del siglo XV se impondrá una nueva situación: un grupo de médicos de élite se propone realizar una renovación de la anatomía, dentro de una postura avanzada de cambio y renovación,
empeñados en utilizar la comprobación, y por tanto la observación
como único medio irrefutable para aceptar las realidades anatómicas.
Como maestros anatomistas italianos destacamos los siguientes:
Alessandro Benedetti (1455-1525), Berengario de Carpi (1460-1530),
Gabriele Zerbi (1445-1505), Benivieni (1450-1501).
El Renacimiento significó la llegada de una nueva era en la historia de la humanidad. Dentro de la revolución experimentada por
las ciencias en el Renacimiento y en el campo de la medicina, fueron
la Anatomía en primer lugar y la Fisiología luego, las que realizaron
los progresos más rápidos apoyados por el pensamiento humanista,
que veía al cuerpo humano lleno de dignidad y belleza, y merecedor
de ser estudiado y representado. Así pues la primera disciplina que
se liberó de los saberes tradicionales fue la anatomía humana descriptiva, a través de un proceso de ruptura con la autoridad tradicional de Galeno, basándose en las observaciones realizadas con la
disección de cadáveres humanos, que ya venía experimentándose
desde el siglo XIII. El principal representante de esta nueva forma
de orientar la enseñanza y la actividad investigadora en anatomía
sería Andrés Vesalio. Este médico nació en Bruselas en 1514 y se
formó en París, donde fue discípulo de Jacques Dubois, que enseñaba anatomía siguiendo criterios galenistas. Obtuvo el grado de doctor en Padua y fue nombrado profesor en dicha universidad; entonces
decidió llevar a la práctica sus ideas, que resultaron ser totalmente
revolucionarias en cuanto a los métodos docentes. Obtuvo un éxito
asombroso, y para facilitar el trabajo de los estudiantes en las disecciones dibujó seis tablas de gran belleza y realismo sobre la vena
porta, la cava, la arteria aorta y tres tablas sobre el esqueleto. Sus
clases, con la nueva forma de enseñar fueron enormemente apreciadas por las autoridades universitarias y por los propios estudiantes,
lo que se revela en el documento oficial en el que se le prorroga el
nombramiento como anatomista en la facultad de medicina en 1539.
En 1540 Vesalio fue invitado por los estudiantes de Bolonia, desplazándose a aquella ciudad para realizar demostraciones anatómicas,
y allí declaró con toda claridad que únicamente podía aprenderse
anatomía humana, a través de la disección y observación detenida
del cuerpo humano.
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En 1543 apareció la primera edición de su gran obra De humanis
corporis fabrica, denominada coloquialmente “la fabrica”, sobre la
estructura del cuerpo humano, que constituye un tratado de más de
seiscientas páginas, sobre una exposición de la anatomía observada
en cadáveres humanos. Y con ello, la revolución sobre la enseñanza
de la anatomía a partir de la disección de cadáveres humanos ya
estaba en marcha.
El nacimiento de la autopsia
El examen post-mortem de los enfermos fue practicado por numerosos médicos del siglo XVII, que facilitaron la obtención de importantes hallazgos. Teophile Bonet (1620-1689), ginebrino graduado
en medicina en 1643, recopiló más de tres mil autopsias realizadas
por otros médicos y las ordenó de la cabeza a los pies, no por lesiones
internas, sino por los signos dominantes de la enfermedad.
Numerosos serían los autores que podrían consignarse dentro de
las grandes figuras de la anatomía en esta época. Entre ellos sólo destacaremos: Marcelo Malpighi (1628-1694), catedrático de la universidad de Bolonia, introdujo dos aportaciones de capital importancia:
por una parte el descubrimiento de los vasos capilares y la demostración de que los pulmones estaban formados por los alvéolos. Giovanni
Battista Morgagni (1682- 1771) confirmó con sus experimentaciones
la necesidad de los estudios post-mortem para descubrir los cambios
físicos producidos por la enfermedad en el organismo, e igualmente se
veía cómo la autopsia podía incluso confirmar la causa de la muerte en
casos concretos. Realizó personalmente más de setecientas autopsias.
Marie François Xavier Bichat (1771-1802): “Cuanto más observas
las enfermedades en los cadáveres abiertos, más te convences de la
necesidad de considerar las enfermedades no según el efecto que presentan los órganos en toda su complejidad, sino el que presentan los tejidos individualmente”. El barón Karl von Rokitansky (1804-1878)
y finalmente Rudolf Ludwig Kar Virchow (1821- 1902), uno de los
más eminentes fisiólogos y anatomo-patólogos de la historia.
Desde hace algunos años
Hemos podido apreciar así cómo la exploración del interior del
cuerpo humano mediante la realización de disecciones o de autopsias,
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ha sido de forma inequívoca la manera mediante la cual el hombre
ha ido conociendo la verdadera constitución del ser humano, de los
proceso de salud y enfermedad y de la propia muerte. Se han corregido errores y efectuado descubrimientos por medio de la investigación humana post-mortem, que cambiaron los conocimientos sobre
anatomía y fisiología, haciendo que estas ciencias avanzasen hasta
completar el conocimiento real de las características anatómicas y del
modo de comportarse los órganos y sistemas.
Hoy las autopsias siguen proporcionando la misma riqueza de
datos informativos para mejorar los diagnósticos, perfeccionar los
tratamientos, despejar posibles errores. La práctica disectiva representa una forma de autocrítica, capaz al mismo tiempo de desvelar
las posibles dudas acerca de la realidad que afectaba al paciente, por
lo que constituye una fuente inagotable de aprendizaje para los médicos de cualquier especialidad, siempre que la autopsia se practique
de manera eficaz, y reuniendo las condiciones necesarias de
exhaustividad, orden, y completud. Dentro del ámbito de la medicina legal ha sido desde sus propios comienzos y hasta la actualidad
una técnica irreemplazable para el esclarecimiento de los diferentes
aspectos involucrados en las muertes de origen traumático o sospechosas de criminalidad. También hemos visto como desde sus propios
inicios y hasta la actualidad la observación directa (verdadero significado del término autopsia) del interior del cadáver a través de la
apertura del mismo ha sido la única técnica existente y posible para
tal fin. Pero en estos últimos años esto también ha cambiado.
De la Rx a la Resonancia Magnética Nuclear
Hacia finales del siglo XIX, un grupo de científicos se hallaba
estudiando y experimentando con pequeñas descargas de corriente
eléctrica realizadas en el interior de un tubo con parcial contenido de
aire (Crookers) y en el que también se hallaban electrodos positivos
y negativos. Los experimentadores podían advertir la existencia de
un haz de partículas entre estos electrodos, al que llamaron Rayos
Catódicos. Wilhelm Roentgen, físico de la Universidad Baviera, comenzó a trabajar con los rayos catódicos hacia mediados de 1894 y en
la tarde del 8 de noviembre de 1895, efectuó un experimento como los
tradicionalmente llevados a cabo por todos los científicos que estudiaban la materia, pero con la introducción de algunas variantes propias. Así, casi por casualidad, sospechó la existencia de unos rayos
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diferentes a los que estaba estudiando. En los días sucesivos continuó con sus experimentos, lo cual le permitió corroborar entre otros
datos que se trataba de otro tipo de rayos diferentes a los rayos
catódicos y que tenían la particularidad de poder atravesar los cuerpos sólidos, de acuerdo a su densidad. Experimentó con diversos
materiales y objetos y también descubrió que el fenómeno podía ser
evidenciado tanto en una placa fotográfica como en una pantalla fluorescente, habían nacidos los Rayos X y con los años, una nueva especialidad médica, la del DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES. Esto no
representó la mera incorporación de una nueva técnica al incipiente proceso de tecnologización de la medicina moderna, ocurrida hacia fines del siglo XIX, sino por el contrario, una verdadera revolución
que aún no ha concluido y que permitió, lo que se ha dado en llamar
la “Anatomización de los vivos”. De ahora en más, ya no será necesario esperar a que una persona muera para poder acceder al interior de su cuerpo, para develar los secretos de la enfermedad o la
muerte, como es el caso de la autopsia, sino que podemos hacerlo con
el paciente aún con vida.
En unos pocos años hemos pasado de la radiografía clásica (Rx)
a la Tomografía Computada (TC) con reconstrucción en 2D y 3D,
Resonancia Nuclear Magnética (RMN) y a la Espectroscopia por
Resonancia Magnética y Spect.
Hacia la autopsia virtual
Hace ya 10 años que Riepert y colaboradores publicaron el primer
trabajo de identificación de restos humanos utilizando Tomografía
Computada (TC). Desde entonces se ha ido incrementado gradualmente su uso para diversas aplicaciones, principalmente, relacionadas con casos de muerte violenta por traumatismos, heridas por
proyectil de arma de fuego, heridas de arma blanca, maltrato infantil, estrangulamiento, detección de cuerpos extraños, víctimas de
accidentes aéreos, catástrofes, etc.
Los exámenes con RNM (Resonancia Nuclear Magnética) poseen mayor sensibilidad, especificidad y precisión en la demostración
de lesiones de los tejidos blandos, de los órganos y patologías del sistema nervioso, mientras que la TC (Tomografía Computada) resulta una herramienta superior para demostrar las lesiones óseas. En
casos de muerte inexplicable o sospecha de mal trato infantil la realización de TC (Tomografía Computada) o de RNM (Resonancia Nu731
clear Magnética) son de inestimable valor informativo y sus hallazgos pueden ser verificados con posterioridad en la autopsia. Se detectan hemorragias subaracnoideas y subdurales pudiendo establecerse
en base a sus distintas densidades, el tiempo de producción de las
mismas.
Espectroscopia en autopsias
La aplicación de la espectroscopia por Resonancia Magnética a
la autopsia virtual podría resultar en el futuro un método útil, preciso y objetivo para el tan controvertido cálculo de la data de muerte. Estudios preliminares de investigaciones en curso en animales
(tejido cerebral y ovejas) están abocados a detectar y medir los cambios que se producen en los metabolitos cerebrales en el proceso de
descomposición cadavérica de forma no invasiva manteniendo la
absoluta integridad del cadáver. Se realizan curvas de las modificaciones metabólicas que ocurren en el proceso de descomposición a
nivel cerebral que pueden valorarse de manera cuantitativa y objetiva. En estadios iniciales pueden detectarse un pico de N-acetylaspartato y de N-acetyl-aspartyl-glutamato. A medida que avanzan
las horas y la descomposición se incrementa la concentración de Ace
(Acetato) también aumenta de manera proporcional al tiempo de
muerte.
Perspectivas de la radiología forense
La autopsia virtual tendrá otras aplicaciones de utilidad tales
como la examinación de cuerpos contaminados por sustancias tóxicas o por enfermedades infecciosas con alto poder de contagio o aún
desconocidas, como fueron los casos de encefalopatía espongiforme
(Enfermedad de Creutzfeld Jacob o “mal de la vaca loca”), el Ébola,
etc., también en casos de bioterrorismo, como guía para procedimientos mínimamente invasivos con tomas de material por biopsias
instrumentales dirigidas por Tomografía Computada, localización de
cuerpos extraños (proyectiles) con determinación de calibre y extracción por vía instrumental sin apertura del cadáver, quedando plasmadas la lesiones (hemorragias, fracturas y trayectoria del proyectil
en base a la destrucción de los tejidos) en imágenes obtenidas durante la realización del estudio.
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Las técnicas de diagnóstico por imágenes son herramientas excelentes para la medicina forense, permiten “congelar” en el tiempo
los hallazgos del momento de la investigación y preservarlos de manera permanente en información analógica o digital, lo que constituye el cumplimiento más acabado del ideal pericial de ocasionar el
menor daño posible al objeto de la prueba.
Dra. CYNTHIA LILIANA URROZ
Especialista en Radiología y Diagnóstico por
Imágenes, U.B.A.; Especialista en Medicina
Legal y Toxicología; U.B.A.; Médica Radióloga
del Htal. de Niños Ricardo Gutiérrez; Jefa del
Servicio Radiología de la Morgue Judicial.
[email protected]
Dr. JULIO CÉSAR CÁMERA
Especialista en Cirugía General y en Medicina
Legal y Toxicología, U.B.A; Médico Obductor,
Morgue Judicial, PJN; Docente de la Cátedra de
Medicina Legal, Fac. de Medicina; U.B.A
[email protected]
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