utah solicitud de seguro médico individual
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UTAH SOLICITUD DE SEGURO MÉDICO INDIVIDUAL A. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Nombre (Apellido) (Nombre) Estado civil Casado legalmente Soltero Divorciado Viudo Pareja de hecho Apto. Dirección postal Apto. Dirección Teléfono del hogar (u otro) ( Número de licencia de conducir: (Inicial del segundo nombre) ) Ciudad Estado Ciudad Código Postal Estado Teléfono del trabajo ( Código Postal ) Dirección de correo electrónico: ¿Alguno de los asegurados propuestos enumerados vive, reside, trabaja o asiste a la escuela fuera del estado en algún momento durante el año? Sí No Si la respuesta es afirmativa, indique el % de tiempo________Utah Marque uno de los recuadros siguientes: Solicitud nueva Incorporación de dependientes Renovación de solicitud B. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Y DEPENDIENTES (adjunte una hoja por separado si es necesario) En la siguiente sección, enumérese a usted mismo y a todos los familiares elegibles que se incluirán bajo la póliza. No. Seguro Social Nombre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Fecha de (únicamente para uso nacimiento Edad M/F Peso Estatura interno) Usted libras Cónyuge libras Dependiente libras Dependiente libras Dependiente libras Dependiente libras Los familiares elegibles incluyen al cónyuge, hijo natural, hijastro, hijo adoptivo, hijo puesto en adopción e hijo para el cual usted fue designado tutor legal por la corte. Para ser elegible para recibir cobertura, los niños deben ser menores de 26 años, no estar casados y depender de su apoyo económico al 50 por ciento. La dependencia económica no es obligatoria para la cobertura de hijos dispuesta por la corte. Cualquier dependiente no enumerado no será considerado para recibir cobertura. C. INFORMACIÓN ANTERIOR/ACTUAL DE LA COBERTURA Para CADA persona enumerada en esta solicitud, indique cualquier cobertura de atención médica, incluidos Medicare o Medicaid, vigente 24 meses antes de la fecha de vigencia propuesta de esta póliza. A continuación debe enumerar a cada persona que solicite cobertura. Si no estuvo vigente ninguna cobertura de atención médica en los últimos 24 meses, indique NINGUNA. Si se proporciona cobertura para un dependiente de un matrimonio o relación anterior, adjunte una copia de los documentos de la corte en los que se menciona quién es responsable de la cobertura de atención médica del (los) dependiente(s) para que el asegurador pueda determinar de quién es la cobertura primaria. Nombre del individuo de afiliación (No Medicare) Asegurador (Incluidos el nombre del titular de la póliza, nombre y número de teléfono del asegurador) Usted Fecha de cobertura Mes/Día/Año De A ¿Continuará el individuo con esta cobertura? Tipo de cobertura (Marque todas las opciones que correspondan) Sí No Colectiva Individual Dental Médica Cónyuge Sí No Colectiva Individual Dental Médica Dependiente Sí No Dependiente Sí No Dependiente Sí No Dependiente Sí No Colectiva Individual Dental Médica Colectiva Individual Dental Médica Colectiva Individual Dental Médica Colectiva Individual Dental Médica Si anteriormente usted estuvo asegurado en un plan colectivo, ¿ya agotó sus derechos de COBRA? Sí No NA Si respondió “Sí” Fecha de inicio __________ Fecha de finalización ____________ Si COBRA no fue una opción para usted, ¿ya agotó sus derechos de mini COBRA? Sí No NA ____________Utah ¿Alguna vez ha estado, o está actualmente, asegurado por HIPUtah? Sí No Si respondió “Sí” Fecha de inicio ____________ Fecha de finalización Si respondió “Sí” Fecha de inicio ____________ Fecha de finalización ____________ Nota: Si ha tenido cobertura de atención médica en los últimos 63 días, su límite del periodo de espera relacionado con su Afección Preexistente (PEC, por sus siglas en inglés) podría anularse parcial o totalmente. Para determinar si esto aplica para usted, debe proporcionar una prueba de la cobertura anterior, como un Certificado de Cobertura Acreditable de su asegurador anterior. La presentación de la información de cobertura anterior no anula automáticamente ninguna limitación de la PEC. No obstante, usted estará sujeto a un Periodo de espera automático de la PEC de hasta 12 meses hasta que recibamos la evidencia de cobertura anterior. Página 1 de 6 Solicitud de seguro médico individual, julio de 2009Utah D. INFORMACIÓN DE EMPLEO Empleador Asegurador colectivo Título del puesto Hrs./Semana Asegurador colectivo del cónyuge Título del puesto Empleador del cónyuge del cónyuge Hrs./Semana 1. ¿Algún empleador le reembolsa o paga alguna porción de esta póliza? Sí No 2. ¿Es usted trabajador independiente? Sí No Si es trabajador independiente, ¿tiene empleados de tiempo completo o de medio tiempo? Sí No E. DECLARACIÓN DE SALUD SI MARCA "SÍ" EN CUALQUIERA DE LAS AFECCIONES O PREGUNTAS SIGUIENTES, PROPORCIONE LOS DETALLES EN LAS SECCIONES G. Y H. QUE SE ENCUENTRAN EN LA PÁGINA SIGUIENTE. La Ley federal de no discriminación por información genética prohíbe a los aseguradores médicos solicitar, requerir, comprar o recopilar "información genética" para efectos de la contratación de seguros. La "información genética" incluye sus pruebas genéticas, las pruebas genéticas de sus familiares y la manifestación de una enfermedad o trastorno en los familiares no cubiertos por la póliza. La información genética también puede incluir solicitudes o recepción de servicios genéticos o la participación en investigaciones clínicas que incluyen servicios genéticos. No proporcione información genética en este formulario. No obstante, la información sobre enfermedades o afecciones manifestadas de cualquier persona que solicite cobertura no se considera información genética y deberá reportarla en este formulario, aunque la enfermedad o afección tenga origen o asociación con la genética. DEBERÁ MARCAR "SÍ" O "NO" EN CADA PREGUNTA. Esta declaración de salud debe estar completa o se devolverá la solicitud. La información médica inexacta podría resultar en que la póliza se cancele en forma retroactiva. Es su responsabilidad notificar al asegurador cualquier cambio en el estado de salud mientras la solicitud está pendiente. Responda las siguientes preguntas: 1 2 3 5 6 7 En los últimos 5 AÑOS, a algún solicitante se le ha diagnosticado, ha sido tratado o ha tenido cualquiera de lo siguiente (continuación): Afecciones/trastornos reproductivos de la mujer: ¿sangrado irregular, estudio/frotis de Papanicolaou anormal, endometriosis, dolor 21 pélvico recurrente, enfermedad pélvica inflamatoria o cualquier otro trastorno del sistema reproductivo? NO Embarazo/adopción: ¿usted, su cónyuge o cualquier familiar dependiente está embarazada o es económicamente responsable de un hijo en gestación o prevé adoptar un hijo en los próximos 12 meses? Tratamiento relacionado con el embarazo/fertilidad: ¿usted, su cónyuge o cualquier familiar dependiente están en tratamiento de infertilidad, evaluación o tratamiento de fertilidad (incluida la medicación) o aborto espontáneo, complicaciones relacionadas con el embarazo (incluidos los nacimientos prematuros)? Último periodo menstrual: ¿usted, su cónyuge o cualquier dependiente (propuesta o no para la obtención del seguro) no tuvo su último periodo menstrual? Si la respuesta es afirmativa, proporcione la fecha del último ciclo menstrual en la siguiente página. En los últimos 12 MESES algún solicitante: 4 SÍ 22 NO Afecciones/trastornos digestivos: ¿úlceras, hernias, diarrea crónica, diverticulitis, diverticulosis, síndrome del intestino irritable, reflujo, dieta de reflujo gastroesofágico, cualquier otro trastorno digestivo o de la vesícula biliar, hemorroides, pólipos o cualquier otro trastorno del recto? Nervioso, mental y conductual: ¿consulta de salud mental, psicoterapia, depresión, estrés, ansiedad, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ADHD, por sus siglas en inglés), trastorno de salud mental o desequilibrio químico que requirió de consulta o medicamento? En los últimos 10 AÑOS, a algún solicitante se le ha diagnosticado o ha sido tratado por cualquiera de lo siguiente: 23 SÍ NO Recetas médicas/medicamentos/vacunas: ¿fue recetado o tomó fármacos o medicamentos de venta libre, medicinas o inyecciones (incluidas las vacunas, anticonceptivos, etc.)? Afecciones que requieren de una consulta/tratamiento de seguimiento: ¿usted, su cónyuge o cualquier familiar dependiente tienen una afección para la que se recomendó, pero no se ha efectuado, hospitalización, estudios, consulta, evaluación, cirugía o medicamentos? Consulta/tratamiento médico: ¿fue consultado o recibió tratamiento de un médico, quiropráctico, consejero, terapeuta u otro proveedor de atención médica, incluida la atención de rutina y de bienestar? Afecciones que requieren de una consulta/tratamiento inicial: ¿tuvo una afección, problema o trastorno médico o cualquier otra afección médica o mental que no esté enumerada para la que no ha buscado asesoría o tratamiento médico o de salud mental? En los últimos 5 AÑOS, a algún solicitante se le ha diagnosticado, ha sido tratado o ha tenido cualquiera de lo siguiente: Afecciones o trastornos urinarios, incontinencia, de la vejiga, riñones o del hígado: ¿piedras en los riñones, 8 ictericia, nefritis o cualquier otro trastorno del hígado, riñones o páncreas? Trastornos neurológicos: ¿dolores de cabeza recurrentes, 9 migrañas, lesión de la cabeza, epilepsia, ataques, convulsiones u otro trastorno neurológico? Afecciones/trastornos metabólicos y endocrinos: 10 ¿lupus, trastorno de la tiroides, bocio o cualquier otro trastorno del sistema linfático? ¿Afecciones/trastornos de los ojos, oídos, nariz, seno 11 nasal o garganta o cualquier otro trastorno del sistema respiratorio, incluidas alergias o fiebre del heno? Afecciones/trastornos de la piel: ¿acné, psoriasis, eccema, brotes (excepto verrugas), lunares anormales, 12 marcas de nacimiento anormales o cualquier otro trastorno de la piel? SÍ 24 ¿gota, artritis, artritis reumatoide, fibromialgia o esclerodermia? 25 Afecciones/trastornos osteomusculares: ¿Espondilitis anquilosante, neuropatía, osteogénesis imperfecta, osteoporosis, hernia de disco o ruptura discal, espina bífida, cifosis, escoliosis, estenosis espinal, espondilolestesis, espondilosis u otro trastorno osteomuscular? 26 Afecciones/trastornos digestivos: ¿enfermedad de Crohn, colitis, colostomía, ileostomía u otro trastorno digestivo? 27 SÍ NO 28 29 30 ¿Consumo de tabaco (masticado o fumado)? Fecha en que dejó de consumirlo: _____________________ 31 Malformaciones/anomalías congénitas: ¿nacimiento prematuro, desarrollo de una discapacidad de aprendizaje, impedimento mental, síndrome de Down o trastorno del espectro autista? 32 Nervioso, mental y conductual: ¿trastorno afectivo bipolar, enfermedad maniaco-depresiva, esquizofrenia, síndrome cerebral orgánico crónico o trastorno psicótico? 2 de 6 NO Consumo/abuso del alcohol o de las drogas: ¿se le sugirió reducir/limitar el consumo de alcohol o asistir a Alcohólicos Anónimos (o un programa similar) para su propio consumo de alcohol, dependencia a las drogas, abuso o mal uso de medicamentos recetados o no recetados como analgésicos, estimulantes, depresivos y/o alucinógenos? Trastornos alimenticios/tratamiento para la obesidad: incluso bulimia, anorexia u obesidad y cualquier servicio quirúrgico para la obesidad. Afecciones/trastornos respiratorios: ¿virus sincitial respiratorio, enfermedad reactiva de las vías respiratorias, tuberculosis, asma, apnea del sueño, pleuresía, EPOC (COPD, por sus siglas en inglés), sarcoidosis o enfisema? ALGUNA VEZ el solicitante fue diagnosticado o recibió tratamiento para cualquiera de lo siguiente: Página SÍ SÍ NO Solicitud de seguro médico individual, julio de 2009Utah 13 Afecciones/trastornos de los senos: ¿masas en los senos, aumento de senos o reducción de senos? 33 14 Afecciones/trastornos del corazón: ¿dolor en el pecho, presión arterial alta, colesterol alto, latido cardiaco irregular o cualquier otra enfermedad del corazón? 34 15 Trastorno de la espalda, cuello, huesos, articulaciones o espina: ¿trastornos de los huesos o articulaciones (incluso pie, rodilla, mandíbula, fractura, dislocación o reemplazo de articulaciones)? Afecciones/trastornos de la sangre: ¿hemofilia, anemia, trastorno de sangrado o la sangre? 35 Trasplante o dispositivo implantado: ¿cualquier trasplante de órgano o tejido, marcapasos u otro dispositivo implantado? Afecciones/trastornos circulatorios y del corazón: ¿murmuro cardiaco, ataque cardiaco, cirugía de derivación (bypass), angioplastía/stent, coágulo de sangre, derrame cerebral, cirugía cardiaca, enfermedad arterial coronaria o insuficiencia cardiaca congestiva? Afecciones/trastornos del sistema nervioso/cerebro: ¿esclerosis múltiple, distrofia muscular, parálisis cerebral, enfermedad de Lou Gehrig (ALS, por sus siglas en inglés), enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer o demencia? 36 ¿Diabetes (tipo I o II), resistencia a la insulina? 17 Afecciones/trastornos reproductivos del hombre: ¿impotencia, trastorno testicular o de la próstata, APE (PSA, por sus siglas en inglés) anormal u otro trastorno reproductivo? 37 Afecciones/trastornos del sistema inmunológico: ¿enfermedades del sistema inmunológico, virus de inmunodeficiencia humana (HIV, por sus siglas en inglés), síndrome de inmunodeficiencia adquirida (AIDS, por sus siglas en inglés) o complejo relacionado con el SIDA (ARC, por sus siglas en inglés)? 18 Afecciones/trastornos del sistema circulatorio: ¿venas varicosas o cualquier otro trastorno circulatorio? 38 Cáncer/tumores: ¿(incluso cáncer de piel o melanoma) o tumores? 19 Hospitalización/cirugía: ¿usted, su cónyuge o cualquier familiar dependiente han estado hospitalizados o se les ha practicado una cirugía? 39 Afecciones/trastornos urinarios/del hígado: ¿Cirrosis, hepatitis o insuficiencia renal? 20 ¿Enfermedades de transmisión sexual? 40 ¿Existe alguna afección o tratamiento médico que no esté seguro de dónde encaja arriba? _____________________________________________ 16 OTRA INFORMACIÓN MÉDICA SÍ NO F. INFORMACIÓN SOBRE DISCAPACIDADES ¿Usted o alguno de sus dependientes tienen alguna discapacidad? Sí No Si la respuesta fue afirmativa, indique el nombre y el apellido. __________________________________________________ Motivo de la discapacidad: __________________________________________________________________________________________________________ ¿El dependiente discapacitado no puede realizar las funciones de rutina diarias durante dos semanas o más? Sí No ¿Usted o cualquier dependiente han presentado reclamaciones de compensación por accidentes de trabajo o reclamaciones de discapacidad en los últimos cinco años? Sí No De ser así, ¿cuál es el estado de las reclamaciones? G. INFORMACIÓN ADICIONAL No. Pregunta Nombre del individuo (Adjunte una hoja por separado para agregar información adicional si es necesario) Diagnóstico, enfermedad, lesión, tratamiento obtenido, pruebas, atención médica, medicamentos, tratamientos futuros Fecha de inicio mm/dd/aa Fecha de finalizaci ón mm/dd/a a Página 3 de 6 Síntomas o problemas restantes Nombre y teléfono del médico u hospital Nombre No. Teléfono Solicitud de seguro médico individual, julio de 2009Utah H. INFORMACIÓN DE RECETAS MÉDICAS EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES (Adjunte una hoja por separado para agregar información adicional si es necesario) No. Pregunta Nombre del individuo Nombre del medicamento Dosis Fecha de inicio mm/dd/aa Fecha de finalización mm/dd/aa Motivo de la medicación Nombre y teléfono del médico u hospital Nombre No. Teléfono I. ACEPTACIÓN Y FIRMA Por este medio solicito mi afiliación junto con mis dependientes enumerados, si corresponde, para recibir cobertura. Cuando se incorpore con la póliza, esta solicitud formará parte de la póliza. Una vez que se firme y ejecute, el asegurador y yo aceptamos los términos establecidos en la póliza. Con relación a esta solicitud y a la cobertura de cualquier plan que se pueda obtener, funjo como agente y/o tutor natural para mi cónyuge y otros dependientes. Acepto fungir a nombre mío y de mis dependientes. Entiendo que la cobertura depende de mi cumplimiento de los criterios aplicables de la contratación de seguros. También entiendo que ninguna cobertura entrará en vigor hasta que cada persona enumerada anteriormente sea aprobada; ningún beneficio se proporcionará para ningún servicio que comience antes de que entre en vigor la póliza; y que, excepto que se indique explícitamente lo contrario en la póliza, los beneficios no se ampliarán más allá de cuando termine mi cobertura o venza la póliza. CONSENTIMIENTO AL AFILIARSE. Entiendo que a ningún productor o representante del asegurador se le autoriza permitirme responder a ninguna pregunta en forma imprecisa, deshonesta o incompleta, y yo constituyo que eso no ocurrió. Entiendo que es mi responsabilidad continua informar al asegurador de los cambios en elegibilidad de cualquiera de los solicitantes que se afilien. Entiendo que los datos obtenidos por el uso de esta autorización únicamente se utilizarán para determinar la elegibilidad de cobertura y para la administración futura de beneficios. Entiendo que mi elección de proveedores de atención médica cuyos servicios serán cubiertos pueden estar restringidos por la póliza y acepto que la cobertura de cualquier servicio que se obtenga sin, u opuesto a, los requisitos obligatorios de autorización previa/certificación previa en la póliza podrían ser negados. Entiendo que la póliza que estoy solicitando podría limitar o excluir ciertas afecciones, independientemente de si son o no preexistentes. También entiendo que la póliza podría limitar o excluir afecciones por las que un familiar o yo hayamos recibido, o nos hayan recomendado recibir, cualquier consejo, diagnóstico, atención o tratamiento médico, o tratamiento durante los seis meses inmediatamente antes de la fecha que solicité la cobertura, de acuerdo con las provisiones de limitación de afecciones preexistentes de la póliza. AVISO PARA EL SOLICITANTE CON RESPECTO AL REEMPLAZO DEL SEGURO MÉDICO Y DE ACCIDENTES. De acuerdo con la información facilitada, usted podría tener la intención de interrumpir o de otra manera cancelar el seguro médico y de accidentes existente y reemplazarlo por una póliza nueva. Para su propia información y protección, debe estar consciente y considerar seriamente ciertos factores que podrían afectar la protección del seguro a su disposición bajo la nueva póliza. 1. Las afecciones de salud que pudiera tener actualmente (afecciones preexistentes), podrían no cubrirse inmediata o completamente bajo el nuevo plan. Esto puede resultar en una negación o retraso de una reclamación de beneficios bajo la nueva póliza, mientras que una reclamación similar pudo haber sido pagadera bajo su cobertura actual. 2. Quizá desee asegurar la recomendación de su asegurador actual o su productor en referencia al reemplazo propuesto de su póliza actual. Éste no sólo es su derecho, sino también le conviene asegurarse de entender todos los factores relevantes implicados en el reemplazo de su cobertura actual. 3. Si, después de la debida consideración, usted aún desea cancelar su cobertura actual y reemplazarla por una póliza nueva, cerciórese de responder honesta y completamente todas las preguntas que se encuentran en la solicitud en referencia a su historial médico/de salud. 4. No incluir toda la información médica material en una solicitud puede ser la base para que el asegurador niegue cualquier reclamación futura y reembolse su prima como si la póliza nunca hubiera estado en vigor. Después de que la solicitud se haya llenado y antes de que la firme, vuélvala a leer detenidamente para cerciorarse de que toda la información se haya registrado adecuadamente. Declaro que a mi leal saber y entender, la información proporcionada en esta solicitud, inclusive la información de salud en las páginas dos y tres de esta solicitud, está debidamente registrada, es verídica y está completa. Entiendo que las omisiones materiales o falsas declaraciones intencionales acerca de la información proporcionada en esta solicitud podrían ocasionar que un servicio, que de otra manera estaría cubierto, sea negado y/o podría cancelar cualquier cobertura emitida. Si posteriormente tengo conocimiento de información diferente a la que proporcioné en esta solicitud, acepto proporcionar inmediatamente dicha Página 4 de 6 Solicitud de seguro médico individual, julio de 2009Utah información adicional al asegurador. Un cambio de información antes de la fecha de vigencia de esta póliza puede cancelar la oferta para proporcionar cobertura. Entiendo que podría no haber proveedores participantes en todas las áreas de especialidad. Entiendo que la acreditación de cobertura anterior se basará en la información que contiene esta solicitud y/o prueba de cobertura anterior, como un Certificado de Cobertura Acreditable que obtuve de mi(s) asegurador(es) de atención médica anteriores y proporcioné al asegurador. Si cualquier información proporcionada es falsa o está incompleta, el asegurador puede, sin previo aviso, aplicar cualquier recurso disponible bajo las leyes estatales o federales, incluyendo pero no limitándose a: declarar la póliza nula o inválida y cancelar la póliza con retroactividad a su fecha de vigencia original; o imponer el periodo de espera relacionado con la afección preexistente y negar las reclamaciones que sean preexistentes, quedando sujetas a la acreditación de la cobertura anterior. Si la póliza contiene una provisión de arbitraje voluntario: CUALQUIER ASUNTO EN DISPUTA ENTRE USTED Y EL ASEGURADOR PUEDE ESTAR SUJETO A ARBITRAJE COMO ALTERNATIVA A UNA ACCIÓN JUDICIAL CONFORME A LAS REGLAS DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE ARBITRAJE U OTRO ÁRBITRO RECONOCIDO, CUYA COPIA ESTÁ DISPONIBLE A SOLICITUD DEL ASEGURADOR. EL ASEGURADOR PAGARÁ LOS COSTOS DEL ARBITRAJE, CUOTAS DE PRESENTACIÓN, CUOTAS ADMINISTRATIVAS Y HONORARIOS DEL ÁRBITRO. OTROS GASTOS DEL ARBITRAJE INCLUYEN, PERO NO SE LIMITAN A: HONORARIOS DEL ABOGADO, GASTOS DE DESCUBRIMIENTO, TESTIGOS, ESTENÓGRAFO, TRADUCTORES Y GASTOS SIMILARES, SERÁN PAGADOS POR LA PARTE QUE INCURRA EN DICHOS GASTOS. CUALQUIER DECISIÓN TOMADA POR EL ARBITRAJE SERÁ OBLIGATORIA PARA USTED Y LA COMPAÑÍA. EL LAUDO ARBITRAL PUEDE INCLUIR LOS HONORARIOS DEL ABOGADO, SI LA LEY ESTATAL LO PERMITE, Y PUEDE INGRESARSE COMO FALLO EN CUALQUIER CORTE DE LA DEBIDA JURISDICCIÓN. Además certifico que toda la información proporcionada en este formulario es verídica, correcta y completa y acepto que la póliza está sujeta a cancelación u otra acción permitida por la ley, si se encuentra que la información proporcionada es falsa o incorrecta. Doy fe que toda la información en este formulario es precisa. Leí la Aceptación de este documento y estoy de acuerdo con sus términos. Asimismo llené una autorización para divulgar la información protegida sobre la salud, si dicho formulario acompaña a esta solicitud. Firma del solicitante (Una firma enviada por fax será válida como firma original.) Fecha Firma del cónyuge Fecha (Obligatoria si solicita la cobertura. Una firma enviada por fax será válida como firma original.) Fecha de vigencia solicitada vigencia.) (la cobertura no entrará en vigor hasta que el asegurador apruebe su solicitud y determine la fecha de J. ACUERDO DEL PRODUCTOR Y DIVULGACIÓN DE COMPENSACIÓN (si corresponde) Entiendo y acepto que al fungir como productor de este solicitante: 1. El solicitante llenó la solicitud. 2. Poseo una licencia válida emitida por el Estado de Utah que me autoriza vender y prestar el servicio de seguros médicos;Utah 3. No tengo autoridad para: a) hacer, modificar, interpretar o descartar una solicitud o póliza a nombre de un asegurador; ni b) anular ninguno de los términos o condiciones de la póliza. 4. No tengo autoridad para asignar fechas de vigencia ni efectuar cambios para los miembros. Nombre del productor No. Licencia Agencia Teléfono ( ) Fecha de firma Firma del productor (Una firma enviada por fax será válida como firma original.) Página 5 de 6 Solicitud de seguro médico individual, julio de 2009Utah Divulgación de compensación del productor: (La compensación incluye comisiones, cuotas, gratificaciones, comisiones de venta, bonos, comisiones contingentes, préstamos, opciones de compra de acciones, regalos, premios o cualquier otra forma de consideración valiosa.) Recibí la divulgación por escrito de que el productor recibirá una compensación del asegurador o un administrador externo por la venta del seguro, incluido el monto o tipo de compensación. Fecha Firma del solicitante Página 6 de 6 Solicitud de seguro médico individual, julio de 2009Utah Autorización para dar a conocer información de salud a SelectHealth para realizar una evaluación de riesgos médicos previa a la inscripción Nota: Al firmar el presente formulario, otorga a SelectHealth el derecho a reunir información médica identificable incluyendo registros farmacéuticos sobre usted y sobre sus dependientes a nombre de los cuales tiene autoridad legal para firmar (p. ej., un hijo menor de edad). En general, SelectHealth reúne registros tanto en formato electrónico como en papel. Esta información ayuda a SelectHealth a tomar una decisión informada respecto a asegurarlos a usted y a sus dependientes. i. Autorización Autorizo a cualquier plan de salud y a cualquier proveedor de atención médica (incluidas las farmacias o al administrador de beneficios de farmacia) a dar a conocer información médica sobre mí a SelectHealth a fin de que determine mi elegibilidad para recibir cobertura de seguro médico, según lo requerido en la solicitud con fecha . La información médica que autorizo divulgar incluye cualquier información médica relacionada con mi capacidad de ser asegurado, excepto los resultados de pruebas genéticas que se me hayan realizado o que se le hayan realizado a un pariente consanguíneo*. * Las leyes del estado de Utah prohíben a las aseguradoras utilizar resultados de pruebas genéticas para realizar la evaluación de riesgos médicos. ii. Información para el solicitante y los dependientes Comprendo la siguiente información: 1. Por medio del envío a SelectHealth de mi solicitud por escrito, puedo negarme a firmar la presente autorización o puedo revocarla si no se me ha inscrito en SelectHealth. 2. Un proveedor de atención médica no puede condicionar mi tratamiento en función de que yo firme la presente autorización. 3. Ningún otro plan de salud puede condicionar el pago, la inscripción ni la elegibilidad para recibir beneficios en función de que yo firme la presente autorización. 4. Comprendo que la información que SelectHealth reciba en virtud de la presente autorización podrá volver a divulgarse y ya no estará protegida por normativas federales o estatales. Los puntos 5 y 6 de esta sección limitan la posibilidad de volver a divulgar mi información. 5. Si SelectHealth no me inscribe, no podrá utilizar ni divulgar la información que reciba en virtud de la presente autorización con ningún motivo que no sea la evaluación de riesgos médicos, excepto que la ley estipule lo contrario (si SelectHealth se niega a otorgar la cobertura del seguro debido a una afección de salud de la persona, las leyes del estado de Utah exigen que SelectHealth informe al solicitante específicamente cuál es dicha afección de salud). 6. Si SelectHealth me inscribe, únicamente podrá utilizar la información divulgada en virtud de la presente autorización con los motivos descritos en su aviso de prácticas de privacidad. 7. A menos que se revoque, la presente autorización permanecerá vigente con motivos de evaluación de riesgos médicos hasta que hayan transcurrido 60 días naturales a partir de a) la fecha en que SelectHealth apruebe o rechace mi solicitud, o b) SelectHealth haga una decisión final respecto a cualquier apelación que presente relativa a mi solicitud. iii. FIRMAS/INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE Y LOS DEPENDIENTES Solicitante Fecha de nacimiento Firma del solicitante Fecha de la firma Cónyuge Fecha de nacimiento Firma del cónyuge o del representante con autoridad legal* Fecha de la firma Hijo Fecha de nacimiento Firma del hijo o del representante con autoridad legal* Fecha de la firma Hijo Fecha de nacimiento Firma del hijo o del representante con autoridad legal* Fecha de la firma Hijo Fecha de nacimiento Firma del hijo o del representante con autoridad legal* Fecha de la firma Hijo Fecha de nacimiento Firma del hijo o del representante con autoridad legal* Fecha de la firma Hijo Fecha de nacimiento Firma del hijo o del representante con autoridad legal* Fecha de la firma Hijo Fecha de nacimiento Firma del hijo o del representante con autoridad legal* Fecha de la firma Hijo Fecha de nacimiento Firma del hijo o del representante con autoridad legal* Fecha de la firma Hijo Fecha de nacimiento Firma del hijo o del representante con autoridad legal* Fecha de la firma * Un representante debe tener autoridad legal para firmar (p. ej., un padre o tutor de un hijo menor de edad). El cónyuge y todos los hijos mayores de 18 años deben firmar por ellos mismos. I-HMO APP 03/01/11 ©2011 SelectHealth. All rights reserved. 1581 10/11 P.O. Box 30192 Salt Lake City, UT 84130-0192 801-442-5038/800-538-5038 s e l e c th e alth.org Planes individuales: formulario suplementario de solicitud (Utah) Nombre del solicitante N.º de seguro social o fecha de nacimiento del solicitante (únicamente para uso interno) Opción de pago q Débito bancario con autorización previa q Facturación y pago en línea (Vea el formulario de selección del método de pago, pág. 3) a. INFORMACIÓN DEL PLAN médico Elija una opción en cada una de las siguientes secciones: Red, Opción de plan y Sección de beneficios relacionada. Red q q Opción de plan q Plan HMO/Plus q HealthSaveSM q Elija una red. Elija una opción de plan y complete la sección de beneficios relacionada que figura a continuación. Sección de beneficios de HMO/PLUS SECCIÓN DE BENEFICIOS DE HealthSave Si elige la opción Plan HMO/Plus, complete esta sección. Si elige la opción HealthSave, complete esta sección. Beneficio y deducible Elija un deducible Deducible Elija un deducible para Individual o Familiar (el deducible se aplica a todos los servicios, excepto a la atención preventiva) q Nivel básico: el deducible se aplica primero a todos los servicios con la excepcion de cuidados preventivos q Deducible médico: médicas: $250) q Deducible médico: médicas: $500) q Deducible médico: médicas: $1,000) q Deducible médico: médicas: $2,000) q Deducible médico: médicas: $2,000) $500 (deducible por recetas $1,000 (deducible por recetas $2,500 (deducible por recetas q Individual (una persona) q Deducible: $1,300** (20% de coaseguro después del deducible, con un máximo gasto en efectivo de $3,900, incluido el deducible) q Deducible: $1,500 (20% de coaseguro después del deducible, con un máximo gasto en efectivo de $5,000, incluido el deducible) q Deducible: $2,500 (20% de coaseguro después del deducible, con un máximo gasto en efectivo de $3,500, incluido el deducible) q Deducible: $5,000 (se cubre el 100% después del deducible) $5,000 (deducible por recetas q Familiar (dos personas o más) $7,500 (deducible por recetas q Nivel básico: no se aplican deducibles por visitas al consultorio q Deducible médico: $500 (deducible por recetas médicas: $1,000) q Deducible médico: $1,000 (deducible por recetas médicas: $500) Beneficio por accidente suplementario En el caso de lesiones accidentales, se cubre el 100% de los primeros $1,000 por año calendario. Posteriormente, se aplican deducibles, copagos y el coaseguro. q Sí, incluir el beneficio por accidente suplementario. q No, no incluir este beneficio. seccion de beneficios netcare Para la opcion NetCare, complete esta seccion. beneficio y deducible Seleccione un deducible q $1,500 Deducible q $3,500 Deducible * La red de proveedores Select CareSM no esta disponible para los planes NetCare. q Deducible: $2,600** (20% de coaseguro después del deducible, con un máximo gasto en efectivo de $7,800, incluido el deducible) q Deducible: $3,000 (20% de coaseguro después del deducible, con un máximo gasto en efectivo de $10,000, incluido el deducible) q Deducible: $5,000 (20% de coaseguro después del deducible, con un máximo gasto en efectivo de $7,000, incluido el deducible) q Deducible: $10,000 (se cubre el 100% después del deducible) ** El estado de Utah exige que todas las aseguradoras de Utah ofrezcan un plan que tenga el deducible mínimo permitido para poder contar con la calificación federal de plan compatible con la HSA. El deducible está sujeto a cambios anualmente, a medida que aumenta el deducible mínimo federal. SelectHealth ha realizado un esfuerzo conjunto para diseñar la cobertura HealthSave de acuerdo con los requisitos de un plan de salud con deducible alto (HDHP) conforme a la legislación federal (Sección 223 del Código de Impuestos Internos). Sin embargo, SelectHealth no declara ni garantiza la idoneidad legal de la presente cobertura como un plan compatible con la HSA. SelectHealth no se responsabiliza de ninguna cuestión relacionada con la utilización de la cobertura junto con una HSA, por ejemplo, el cumplimiento de los requisitos del Código de Impuestos Internos. proveedor de cuenta de ahorros para la salud HealthEquity® es el proveedor de HSA preferido de SelectHealth. Si elige esta opción, se abrirá una HSA para usted con HealthEquity (vea el casillero que figura a continuación). En el monto de la prima, se incluye un cobro administrativo independientemente de que elija utilizar el proveedor de HSA preferido. Como sucede con la mayoría de los proveedores de HSA, también se hará un cobro mínimo si decide cerrar la cuenta una vez que ha sido abierta. q Elijo abrir una cuenta HSA con HealthEquity. q Utilizaré otro administrador de HSA o no abriré una HSA en este momento. I-HMO UAPP SUPP 10/01/10 1 de 4 b. renuncia a la cobertura de dependientes 1. ¿Tiene algún familiar que no esté solicitando la cobertura? Si la respuesta es afirmativa, complete la sección “a” que figura a continuación q Sí q No a) Mencione el nombre(s), edad(es), relacion y los motivos por los que los familiares no están solicitando la cobertura, describa el estado de salud de ellos y especifique dónde tienen cobertura actualmente. c. Sección de beneficios odontológicos de SelectHealth Agregar cobertura odontológica individual/familiar q Sí q No Los solicitantes deben estar aprobados e inscritos en un plan médico individual de SelectHealth a fin de reunir los requisitos para obtener la cobertura odontológica. Si elige la cobertura odontológica, esta se agregará para todos los familiares en el plan médico individual. Beneficio máximo anual (elija uno) q $750 Deducible individual/familiar $50/$150 Cobertura preventiva participante 100% Cobertura odontológica básica participante 80% después del deducible Cobertura odontológica principal participante 50% después del deducible Ortodoncia Sin cobertura q $1,000 $50/$150 100% 80% después del deducible 50% después del deducible Sin cobertura ¿Ha tenido recientemente una cobertura de otra aseguradora odontológica? q Sí Si la respuesta es afirmativa, proporcione el nombre de la aseguradora odontológica. 2 de 4 q $1,500 $50/$150 90% 70% después del deducible 50% después del deducible Sin cobertura q No I-HMO UAPP SUPP 10/01/10 Planes individuales: formulario de selección del método de pago Nombre del solicitante del suscriptor N.º de seguro social del solicitante o n.º de identificación (únicamente para uso interno) A. Selección del método de pago Elija uno de los dos métodos de pago disponibles para la prima mensual. Su empleador no puede pagar ninguna parte de la prima, ni directamente ni mediante reembolso. Proporcione únicamente información de su cuenta personal. q Débito bancario con autorización previa q Facturación y pago en línea (Complete la sección B) (Complete la sección C. Debe incluir un cheque para la prima del primer mes) B. Débito bancario con autorización previa Si selecciona este método de pago para la prima mensual, el pago se debitará automáticamente de su cuenta corriente o de ahorros todos los meses. Complete la siguiente información. Autorizo (autorizamos) a SelectHealth a realizar débitos de mi (nuestra) q Cuenta corriente q Cuenta de ahorros Nombre del titular de la cuenta N.º de cuenta Institución financiera N.º de entidad bancaria Comprendo (comprendemos) que se realizarán débitos en mi (nuestra) cuenta alrededor del día 10 de cada mes, independientemente de la fecha de entrada en vigor de la póliza. Comprendo (comprendemos) que se evaluará un cobro por servicios de $25.00 si el monto de la prima no se puede debitar de mi (nuestra) cuenta por cualquier motivo. Firma del titular de la cuenta Fecha Débito bancario con autorización previa Adjunte un cheque anulado aquí No utilice un comprobante de depósito en cuenta corriente para el débito de cuenta corriente. Los comprobantes de depósito en cuenta corriente no siempre contienen la información necesaria sobre la entidad bancaria. N.º de cheque N.º de entidad bancaria N.º de cuenta C. Facturación y pago en línea Si ha elegido la opción de facturación y pago en línea, complete y firme el siguiente acuerdo. Recibirá el estado de cuenta mensual por correo electrónico. En este correo electrónico, se incluirá un enlace a un sitio web donde podrá realizar el pago mensual mediante cheque electrónico o tarjeta de crédito. Este método de pago requiere que envíe la prima del primer mes junto con su solicitud; debe realizar este pago con cheque o tarjeta de crédito. Los pagos de las primas vencen el primer día de cada mes. Tarjeta de crédito/débito (únicamente para la prima del primer mes) Elija el tipo de tarjeta q Visa q MasterCard® q Discover® q American Express® N.º de tarjeta Fecha de vencimiento Nombre que figura en la tarjeta Código postal de facturación Firma del titular de la tarjeta Firma del solicitante Número de teléfono del solicitante ( Dirección de correo electrónico Fecha de nacimiento del solicitante I-HMO UAPP SUPP 10/01/10 ) 3 de 4 PO Box 30192 Salt Lake City, UT 84130-0192 801-442-5038/800-538-5038 s e l e c th e alth.org Lista de comprobación de la solicitud ANTES DE ENVIAR LOS FORMULARIOS DE SOLICITUD, ¿SE ACORDÓ DE HACER LO SIGUIENTE? Completar y firmar el formulario de solicitud de seguro médico individual de Utah y el formulario de autorización para dar a conocer información de salud Leer la sección I: Aceptación Completar y firmar el formulario suplementario para planes individuales Firmar el formulario de selección del método pago Incluir la prima del primer mes (se aplica si eligió la opción de facturación y pago en línea) Adjuntar un cheque anulado para el débito bancario con autorización previa 4 de 4 © 2009-2011 SelectHealth. All rights reserved. 0582 07/11 I-HMO UAPP SUPP 10/01/10
