S Formulario de Consentimiento para Skippy - Tri

S
Formulario de Consentimiento para Skippy
Programa de Prevención de Caries de los Niños de San Juan
Para inscribir a tu hijo(a) a Skippy, por favor sírvase e:

Leer el paquete completo y si tiene alguna pregunta contáctese con Tri-County
Health Network al 970-708-7096.

Completar y firmar el Formulario del “Historial médico/ Consentimiento” adjunto
en la casillas correspondientes.

Devolver el formulario a la escuela 2 semanas antes que empiece Skippy.
Tratamiento:
Si Ud. acepta que su hijo(a) participe en Skippy, nuestra higienista dental desarrollara lo
siguiente:
 Revisión de salud oral
 Limpieza de los dientes de su hijo(a)
 Aplicación de flúor a los dientes de su
hijo(a)
 Sellado de los dientes si es necesario.
 Ensenarle a su hijo(a) como cepillarse los dientes
correctamente.
 Entregarle el reporte sobre la salud oral de su
hijo(a)
 Ayudarle a encontrar un dentista para seguir el
cuidado dental si es necesario.
 Otorgarle a su hijo(a) un cepillo y pasta dental
respectivamente.
Costo:
Se ofrece Skippy a las familias sin ningún costo alguno, esto gracias a una ayuda de
financiamiento. Sin embargo si Ud. Tiene Medicaid, CHP+ o algún seguro dental privado, le
mandaremos a ellos el costo del examen. Es importante que entregué la información del
seguro dental de su hijo(a) como se le solicita en el formulario adjunto “Historial
médico/Consentimiento”. Si Ud. no tiene seguro dental o recibe una notificación de su
seguro la cual dice que los servicios no fueron cubiertos, se les aplica copagos, etc. Recuerde
que Ud. No pagara nada, el costo de estos servicios estarán cubiertos por la ayuda de
financiamiento. Para mayor información llamar TCHNetwork al 970-708-7096.
¿Quien debería participar?
Todo niño es bienvenido a participar en el programa de Skippy, este programa beneficia
principalmente a los niños que no visitan al dentista regularmente. Si tu hijo(a) ya visita un
dentista y recibe atención dental, por favor recuerde que al participar en Skippy estaría
duplicando estos servicios y estar en el programa podría traer como resultado la negación del
seguro por los servicios dentales con su dentista.
Tus Responsabilidades:
El cuidado dental que tu hijo(a) que recibe en Skippy es solo preventivo y no intenta
reemplazar al cuidado de un dentista.
Después que su hijo(a) complete el programa. Skippy le recomienda que visite a un dentista
local para su cuidado dental, rayos x y cualquier chequeo necesario. Si tu hijo(a) necesita un
tratamiento dental este será su responsabilidad, pero nosotros le ayudaremos a encontrar un
dentista para hacer una cita.
Ud. puede acercarse a la escuela mientras su hijo(a) participa en el programa, pero no es
obligatorio. El chequeo del cuidado dental para la prevención de las caries toma entre 15 a 20
minutos dependiendo de las necesidades de cada niño.
Riesgo:
Los materiales usados y cuidados dentales que usamos en el programa de Skippy son los
mismos que usan los dentistas. El cuidado dental puede tener algunos riesgos pero son raros
o mínimos. Los higienistas dentales trabajaran con mucho cuidado, ellos siguen los
procedimientos de seguridad que incluyen el uso de guantes, mascarillas, y lentes
protectores. Las higienistas también usan equipo esterilizado y artículos desechables, además
todos los materiales no tienen látex.
Póliza Privada:
Toda la información brindada en el programa será mantenida en privado, al menos que sea
solicitado por la ley o para realizar algún pago a tu seguro que será compartido en el programa
de Skippy. Si hubiera algún resultado del programa, su hijo(a) no será identificado por nombre,
si se necesitara un seguro de salud, nuestros navegadores se comunicaran con Ud. para
ayudarles en el proceso de inscripción para Medicaid y CHP+.
Retiro:
La participación es voluntaria, a su hijo(a) no se le obliga a participar en Skippy. El
consentimiento es válido para todo el año escolar, para los semestres de otoño y primavera al
menos que sea cancelado. Si Ud. primero acepta en participar en el programa y luego cambia
de idea en cualquier momento, sírvase comunicarse con Tri-County Health Network al
970-708-7096.
Para mayor informacion llamar TCHNetwork al 970-708-7096
SAN JUAN PROGRAMA PREVENCIÓN DE CAIRES JOVENES
Historia de salud / planilla de consentimiento
INFORMACIÓN PERSONAL DEL JOVEN
Initial del
Media Nombre:
Nombre primero:
Ultimo:
Colegio:
Grado:
Nombre primero
del Padre o
Guardián:
/
Fecha de Nacimiento:
/
Varón
Hembra
Ultimo:
Telefono:
(
)
Correo
Electronico:
-
(
)
-
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código (Zip):
Email:
Lenguaje que se habla en el hogar: Inglés/English
Español
Otra
Raza del Joven (inclulla todos que corresponden)
Negro / Americano Africano
Hispano o Latino
Nativo de América/ de Alaska
NO Hispano o Latino
Asiático
Hawaiano / Isleño del Pacifico
Blanco
NO quiero contestar
SALUD DEL JOVEN
1. El joven ha tenido problemas de salud serios? SI
NO
Contesta SI...que fue?
2. El joven esta en el cuidado de un Doctor?
NO
Contesta SI...para que?
SI
3. Marque cualquiera de las condiciones que ha tenido:
Epilepsia
Asma
Soplo cardiaco
Convulsiones
Diabetes
Contestando SI, por
favor haga una lista:
4. Su niño esta tomando algunas medicinas?
SI
NO
5. Su niño es alérgico a Latex?
SI
NO
6. Su niño tiene un dentista?
SI
NO
7. Necesita ayuda para encontrar a un dentista? SI
NO
8. Fecha de ultima
limpieza dental:
9. Quisiera decirnos algo sobre la experiencia
de su niño o niña con el dentista?
SI
NO
Contestando SI,
por favor explique:
10. Esta su hijo elegible para almuerzo gratis
por la escuela?
SI
NO
Nombre del
dentista:
/
/
Para más información llame TCHNetwork: 970.708.7096
SKIPPY ID #
4686
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INFORMACIÓN DEL PAGO - TIENE QUE LLENARLO Y FIRME ABAJO
Si tiene seguro dental, Medicaid or CHP + nosotros le madaremos la cuenta de servicios SKIPPY. Si su niño esta recibiendo tratamiento
higiénico con un dentista, participación en SKIPPY es una duplicación de esos servicios y puede ser que el seguro no cancele el saldo.
SI
NO
Su niño tiene medicaid?
SI
NO
Si tiene el # de Medicaid ID*:
Su niño tiene CHP+?
SI
NO
Si tiene el # de CHP+ ID*:
Su niño tiene seguro medico?
Nombre de la compañia
del seguro medico:
-
*Si no sabe el # de Medicaid o CHP+ cual es el # del seguro social (Social Security):
Su niño tiene seguro dental?
SI
-
Si es que si llene la información siguiente:
NO
Nombre de la compañia
del seguro dental:
# del telefono:
(
)
-
Dirección del seguro dental:
Ciudad:
Estado:
Código:
Estado:
Código:
Nombre del asegurado:
Primero:
Ultimo:
Varón
Hembra
Fecha de Nacimiento:
/
/
Plan/Grupo #:
Socio ID #:
Nombre del
Empleador:
Dirección del
Empleador:
Ciudad:
CONSENTIMIENTO: La información en esta pagina es correcta según mi mejor conocimiento. Yo consiento y autorizo a Tri County Health Network's
(TCHN) enfermeras dentales a llevar a cabo tratamientos de prevención dental para mi niño y ningún rayos X será cogido. Entiendo que este programa
no es sustitución de un examen por un dentista local. Yo autorizo la liberación de información adquirida durante tratmiento que sea necesaria para pago
or referencia según la necesidad de TCHN. También autorizo a TCHN a mandar reclamas nuestro tratamientos a mi compañia de seguro para pagar
directo a TCHN. Si algunos de estos pagos son dirigidos a el segurador, yo inmediatamente estoy dispuesto a remitir estos pagos a TCHN.
Escriba su nombre:
/
Fecha:
Firma del Padre o Guardián:
Teléfono:
(
)
/
-
ESTE CONSIENTO ES VALIDO POR LE ANO ESCOLAR A NO SER REVOCADO
Por favor devuelva esta forma a no más tarde que 2 semanas antes de Skippy
SKIPPY ID #
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