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EDITORIALES
Lo sencillo también puede ser
importante
Ricard Tresserras
Dirección General de Salud Pública. Departamento de Sanidad
y Seguridad Social. Generalitat de Catalunya. Barcelona.
No deja de ser curioso que, para establecer el nivel de salud de una población, la primera variable que solemos utilizar sea precisamente la mortalidad. No cabe duda de que
entre los motivos que lo explican destaca el hecho de la disponibilidad de esta información. Y es que, en efecto, los registros de mortalidad se encuentran entre los más antiguos
de los que son de uso epidemiológico común, y son los más
consolidados y exhaustivos de los que se utilizan en el ámbito sanitario.
Es muy probable que algunas de las bondades de los registros de mortalidad, desde un punto vista epidemiológico,
tengan su origen en aspectos no precisamente sanitarios,
pero hoy día se nos hace difícil hablar del nivel de salud de
un país o comunidad sin hacer algún tipo de referencia a
sus tasas de mortalidad general y, a ser posible, por causas.
Esto es muy lógico, porque la mortalidad ofrece mucha información. De entrada, indica cuán probable es morir dado
que pertenecemos a un país o a una población determinada, y cuáles son sus causas de muerte más frecuentes,
pero ¿cuántas cosas oculta? ¿Cuántas cosas no revela? Sin
duda, como todos los indicadores sanitarios generales, nos
dice tantas cosas como nos oculta. Y es que, en ciencias en
general y en medicina en particular, la obtención de respuestas genera nuevas preguntas e incluso la sensación
subjetiva de mayor ignorancia.
Cuando conocemos la frecuencia de un indicador sanitario,
es sólo cuestión de tiempo que deseemos saber nuevos detalles y nos planteemos preguntas sobre cuál debe ser su
distribución con relación a tal o cual variable. Pueden ser
muchas las variables en relación con las cuales queremos
saber la distribución del problema estudiado pero, si hablamos de salud, las variables de carácter socioeconómico
tienen un peso específico muy relevante, incluso en momentos como el actual, en el que parece que la tecnología
lo puede todo. Sabemos que variables que miden el nivel
socioeconómico, el nivel educativo o el grado de apoyo social, por poner algunos ejemplos, se asocian a una peor
percepción de la salud, a un peor estado de salud y a unas
tasas de mortalidad más elevadas. Así, estudiar la variable
mortalidad en función de los distintos niveles de otras, tan
sencillas como las socioeconómicas, nos va a permitir constatar que en absoluto se trata de una variable que se distribuya de forma homogénea. Desde una óptica determinista,
ni la salud ni la enfermedad tienen una distribución aleatoria entre los individuos de una población, y los fenómenos
sociales desempeñan un papel muy importante en la determinación de esta falta de aleatoriedad.
Claro está que tampoco el coste de obtener un indicador
general es el mismo que de obtener un indicador y su distri-
Correspondencia: R. Tresserras.
Dirección General de Salud Pública.
Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Generalitat de Catalunya.
Travessera de les Corts 131-159. 08028 Barcelona.
Recibido el 9-1-2001; aceptado para su publicación el 16-5-2001
Med Clin (Barc) 2001; 116: 734-735
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bución en función de otras variables. En algunos casos sin
embargo, es posible obtener indicadores relevantes y su
distribución según variables de interés sanitario, sin tener
que llevar a cabo estudios de tanta envergadura como a primera vista podría parecer. En efecto, en algunas ocasiones
existen fuentes de información oficiales que pueden facilitar
enormemente la realización de determinados estudios de
distribución de problemas de salud y su asociación con variables socioeconómicas. Además, muchos de estos registros están disponibles para los investigadores en formatos
directamente utilizables en los principales paquetes estadísticos y epidemiológicos de uso corriente, y no requieren inversiones costosas. En estos casos, si los registros pueden
unirse en función de alguna o algunas variables de identificación personal, es decir, si es posible unir los campos de
distintos registros con información referente a un mismo individuo, sólo nos queda usar la información correctamente
desde el punto de vista epidemiológico y, por supuesto, legal. Esto es, pedir a los datos aquello que nos pueden dar y
respetar en todo momento la normativa que garantiza la
confidencialidad y salvaguarda de la información de carácter personal.
Estos dos aspectos –la asociación de la mortalidad con variables socioeconómicas y la posibilidad de introducirse en
su estudio mediante la unión de registros oficiales– son las
dos cuestiones fundamentales que se tratan en el trabajo de
Regidor E et al1, y ambas son de calado.
En relación con el primero de los aspectos nos muestran la
existencia de asociación entre la mortalidad y distintas variables de índole social en la Comunidad Autónoma de Madrid.
En cuanto al estado civil, se observa una mortalidad mayor
entre las personas viudas y menor entre las casadas, aunque
con algunos matices según el grupo de edad. Estos hallazgos están en consonancia con los obtenidos en recientes estudios longitudinales que observan mayor mortalidad general
en los solteros2,3, o por suicidio en varones divorciados4. Se
trata de una asociación ya conocida y uniformemente hallada en estudios centrados tanto en problemas de salud como
de factores de riesgo o de conductas de riesgo. El matrimonio y la convivencia serían, pues, una fuente de apoyo social
con efectos muy positivos para la salud.
También se observa una mayor mortalidad entre las personas en situación de inactividad que entre aquellas que están activas. Estos resultados están en línea con los obtenidos por el ya citado estudio longitudinal de mortalidad de
Estados Unidos, incluso para causas de mortalidad como el
suicidio5; los observados en otros estudios recientes llevados a cabo en Inglaterra y Gales6 y en Suecia para la mortalidad general7, y en trabajos realizados en nuestras latitudes
para diversas causas específicas8. Sin embargo, en el caso
que nos ocupa, la interpretación, tal como los autores indican, no es simple, ya que la categoría «activos» incluye a
los ocupados y a los parados. Sin duda ésta es una limitación importante tanto para interpretar esta asociación en
concreto como para juzgar la adecuación metodológica de
este tipo de estudios cuando las variables no miden exactamente aquello que desearíamos que midieran.
El mayor nivel de estudios se asocia con una menor mortalidad, sobre todo en los grupos de edad jóvenes. Aunque existen algunos trabajos que obtienen resultados opuestos9 a los
observados en la Comunidad Autónoma de Madrid, la mayoría comunica resultados similares10,11. Esta asociación parece
ser cierta incluso para la prevalencia de algunos factores de
riesgo12,13. Resultados similares se observaron en otros estudios llevados a cabo en nuestro entorno14. Sobre todo en
personas jóvenes, el bajo nivel de estudios implicaría distintos hábitos de vida y conductas de riesgo, además de peores
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R. TRESSERRAS.– LO SENCILLO TAMBIÉN PUEDE SER IMPORTANTE
condiciones de vida y menos oportunidades de progreso material y de desarrollo personal, estrechamente ligados a las
peores opciones para incorporarse al mundo laboral. En
cuanto a la mortalidad según el nivel de ocupación, se observa, como era de esperar15, una menor mortalidad entre
los directivos y profesionales, mientras que los trabajadores
no cualificados la presentaron más elevada. También se presentan datos interesantes sobre la asociación entre la mortalidad y el número de miembros del hogar.
Como se ha comentado previamente, el otro aspecto a destacar se refiere al tipo de estudio y a la metodología seguida.
El trabajo citado demuestra una de las posibilidades para el
estudio de la distribución de los indicadores de salud a partir de los datos disponibles en distintas fuentes oficiales. Se
trata, de forma esquemática, de estudios basados en la
unión de registros que hacen posible obtener, por un lado,
información sobre una exposición y, por otro información
sobre un problema de salud presumiblemente relacionada
con la exposición. Además, la información de ambas variables, gracias a otras de carácter personal, pertenece a un
solo individuo aunque las fuentes sean distintas, con lo que
estamos realizando estudios de carácter individual; es decir,
no se trata de estudios ecológicos donde la unidad de análisis es el grupo. Existen antecedentes de estudios similares
publicados recientemente16,17, que obtienen resultados de
interés sobre este tipo de variables mediante la unión de registros sanitarios.
No cabe duda de que este tipo de estudios pueden presentar diversos sesgos. Las fuentes de información son distintas, y probablemente de diferente calidad y exhaustividad,
tanto en las variables de estudio como en aquellas que permiten la unión de los ficheros y la identificación de los individuos. En este sentido, la unión de los registros difícilmente
es completa, lo que puede dar lugar a un sesgo que sería
equivalente al que se produciría en otros estudios asociados
a la –mayor o menor– falta de respuesta. Esta falta de respuesta, sin embargo, es relativamente más fácil de estudiar,
puesto que es posible analizar alguna variable de interés
entre aquellos en los que se han podido unir los registros y
aquellos en los que no se ha podido.
Sólo es posible estudiar las variables disponibles en los registros. Esto básicamente implica que nos movemos en el terreno de la epidemiología descriptiva. No hace falta desarrollar
ninguna hipótesis, aunque sería posible definirla, puesto que
la información está disponible y no hay más que utilizarla. Si
hubiera hipótesis, difícilmente las variables disponibles responderían a aquellas que necesitaríamos para contrastarla.
Por tanto, con hipótesis o sin ella, nos tenemos que manejar
con lo que hay y esto es, sin duda, una limitación, pero no
exclusiva de este tipo de estudios.
Se puede aducir que, siempre que se confronta una variable con otra, se encontrarán algunas diferencias, y que este
tipo de estudios sólo son descripciones que reflejan diferencias de interés meramente académico. Nada más lejos de la
realidad. En primer lugar, a pesar de las dificultades operativas que puedan tener –que las tienen–, son relativamente
fáciles de realizar y sacan rendimiento de fuentes de información que, de otra forma, tendrían una escasa utilidad sanitaria. En segundo lugar, aunque muchas veces sólo podamos obtener una descripción de un fenómeno de salud, no
hay duda de que una buena descripción puede aportar mucha información y, en todo caso, es el primer paso que hay
que dar para analizar cualquier problema. Si el método es
rápido y barato, aunque no sea completo, no hay que despreciarlo de entrada. Es mejor darle su oportunidad y no pedir ni a las fuentes de información ni a los métodos de análisis que nos den más de lo que pueden dar. Tampoco sería
éste, claro está, un problema exclusivo de estos estudios.
En tercer lugar, las diferencias de mortalidad –o de cualquier problema de salud– entre grupos de individuos clasificados en función de alguna característica de interés nunca
es despreciable. Es cierto que siempre se podrán encontrar
diferencias y que el hecho de que existan diferencias estadísticamente significativas no implica que sean asociaciones
causales, pero no lo es menos que algunas diferencias en
términos de estado de salud son difíciles de aceptar sin
más.
Al leer el artículo de Regidor et al1, se puede pensar que es
el último de una larga lista de trabajos publicados sobre el
tema de las desigualdades, otro más que sale del entorno
sanitario para poner de relieve algo que ya sabíamos y que,
desde este mismo entorno, no podemos solucionar. Es cierto; en buena medida ya lo sabíamos y la solución difícilmente se encontrará en el ámbito sanitario. Precisamente también los determinantes de la salud están distribuidos de
forma desigual en la sociedad, y algunas de las diferencias
observadas son injustas. Seamos capaces de apreciar, una
vez más, estas diferencias que se nos muestran estudiando
variables sencillas y que se pueden analizar mediante procedimientos que también lo son. Conviene y convendrá recordar que los condicionantes sociales se sitúan en el más
alto de los niveles de determinación del estado de salud.
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