REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

Embajada en Australia – Sección Consular.
II.2.A10.E1
PLANILLA F-09
CERTIFICADO DE FE DE VIDA
APELLIDOS:
NOMBRES:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
(Ciudad, Estado, País – dd/mm/aaaa)
PASAPORTE No.:
(Troquel / País emisor)
PROFESION
ESTADO CIVIL: SELECCIONAR
U OCUPACION:
CEDULA DE IDENTIDAD:
SEXO:
F
M
V.E.-
DIRECCION DE HABITACION:
PAIS: SELECCIONAR
CODIGO POSTAL:
TELEFONO:
+61
+64
La Embajada de la República Bolivariana de Venezuela en Australia, certifica que el (la)
ciudadano(a) antes identificado(a), cuya firma y huella dactilar se encuentran al pie de
esta certificación, se presentó ante esta representación Diplomática y Consular, a fin de
dejar constancia de que se encuentra con vida. Y para que así conste se emite la
presente, a solicitud de la parte interesada, en Canberra, a los ________________ días
del mes de _______________ del año dos mil ______.
_______________________
FIRMA DEL (LA)
FUNCIONARIO(A)
ACTUANTE
_______________________
FIRMA DEL SOLICITANTE
HUELLA DACTILAR
DEL SOLICITANTE
(PULGAR DERECHO)
PLANILLA DE DERECHOS
CONSULARES No.: _____
ACTUACION No.: _____
ACTUACION EXENTA DE DERECHOS CONSULAR
CONFORME ARTÍCULO 55, ORDINAL 10
LEY ORGANICA DEL SERVICIO CONSULAR
7 Culgoa Circuit O’Malley, ACT 2606, Canberra, Australia.
Phone No: +61.2.6290 2967 / +61.2.6290 2968 / +61.2.6290 2900 (Consular Section) – Fax: +61.2.6290 2911
Emails: [email protected] | [email protected] | [email protected]
On line services: http://australia.embajada.gob.ve | www.facebook.com/embaveneaustralia | Twitter: @EmbaVenezAu