Tratamiento

Endocrinología
y metabolismo
Glándula
Sangre
Célula diana
Producción y almacenamiento de hormonas
Liberación de hormonas a sangre y
transporte de las hormonas hasta
la célula diana
Actividades postreceptor, procesos bioquímicos
intracelulares
Efectos biológicos
Mecanismo de retroalimentación
sobre la glándula
2
1
DIABETES
Funciones insulina
Disminuye la Favorece la incorporación de glucosa de la sangre
glucemia
hacia las células:
sanguínea
• De esta glucosa, mediante glucólisis y
respiración celular se obtendrá la energía
necesaria en forma de ATP
Favorece la fosforilización hepática de la glucosa:
• Estimula la glucogenogénesis
Inhibe la gluconeogénesis y la glucogenolisis
Suprime el
Estimula la síntesis de proteínas:
metabolismo
• Incorporación de aminoácidos al tejido muscular
proteico
Al favorecer la captación de aminoácidos, impide la
utilización de la proteína propia
Suprime el
Inhibe la lipasa: enzima que descompone la grasa
metabolismo almacenada en glicerol y ácido grasos
graso
Favorece la síntesis de triglicéridos en el adipocito
Inhibe la lipolisis
4
2
Recuerdo anatomofisiológico
Células β islotes Langerhams: insulina
Células α: glucagón
↑ glucemia tras ingesta:
– ↑ secreción de insulina
– 2/3 hígado: glucógeno
Insulina: hormona anabolizante o de
almacenamiento
Glucagón: catabólica, hormona
contrainsular
5
6
3
Déficit de insulina
Hiperglucemia por aumento de glucosa en
sangre procedente de:
– Reducción del transporte de glucosa a través de las
membranas celulares.
– Disminución de la glucogénesis.
– Aumento glucogénolisis, bajan las reservas de
glucógeno del hígado.
– Incremento de la neoglucogénesis y lipolisis.
HIPEROSMOLARIDAD
DIURESIS OSMÓTICA
7
Signos hiperglucemia
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Pérdida peso
–Fatiga
Sequedad mucosas
Pérdida turgencia de piel
Hundimiento globos
oculares
Sequedad y enrojecimiento
labios y lengua
Taquicardia
8
4
DM I
Menores 40 años
15%
Autoinmune: base
genética,
desencadenada
fenómenos
ambientales
Ausencia o baja
Edad de
comienzo
Prevalencia
DM II
Mayores 40 años,
obesos y con
tendencia familiar
85%
¿¿¿???
Alteración
receptores
Etiología
Niveles séricos
CAD
Complicación
Insulina, dieta y
ejercicio
Tratamiento
Baja, normal o alta
Situación
hiperosmolar
Dieta, ejercicio y
ADO
9
Otros tipos de diabetes
Enfermedades con hiperglucemia: endocrinas,
pancreáticas, víricas
Fármacos: corticoides, tiacidas, diazóxido
Gestacional: 3-4% de los casos, en la 2ª mitad
D-MODY: Madurity Onset Diabetes of the Young
– Antes 25 años, 3 generaciones, autosómica
dominante, hiperglucemia sin cetosis
LADA: Latent autoinmune diabetes of the adult
– Autoinmune en mayores de 40 años
10
5
DURANTE LA GESTACIÓN
O’Sullivan
Semana 24
50 g
≤ 139 normal
≥ 140 SOG
11
SI O´SULLIVAN POSITIVO
SOG 100g
Glucemia 60-120 y 180 min
95-180-155-140 mg/dl
Todos los valores
normales
1 valor alterado
Repetir
2 valores alterados
DM gestacional
12
6
DIAGNÓSTICO DM ADA 2010
Glucosa alterada en Glucemia plasmática
ayunas
en ayunas
100-125 mg/dL
Intolerancia a
Glucemia plasmática a
hidratos de carbono las 2 horas de la SOG
con 75 g
140-199 mg/dL
Diabetes mellitus
Glucemia plasmática
en ayunas
≥126 mg/dL
Diabetes mellitus
Glucemia plasmática a
las 2 horas de la SOG
con 75
≥200 mg/dL
Diabetes mellitus
Glucemia plasmática
en cualquier momento
+ CLÍNICA
CARDINAL.
≥200 mg/dL
Diabetes mellitus
HgA1c
≥6,5%
5,7-6,4 prediabetes
GLUCEMIA BASAL
8 horas ayuno, si ingesta agua
≤ 100 mg/dl
101-125 mg/dl
Normal
Sobrecarga oral
con 75 gr
≥ 126 mg/dl
Diabetes
Mellitus
200 mg/dl cualquier
momento del día y
síntomas cardinales
< 139 mg/dl
140-199 mg/dl
> 200 mg/dl
Normal
Intolerancia a hidratos de
carbono
Diabetes
Mellitus
14
7
Objetivo tratamiento
Mantener a los pacientes sin síntomas
asociados a la hiperglucemia o a la
hipoglucemia.
Niños, mantener un crecimiento y desarrollo
normales.
Reducir al máximo el riesgo cardiovascular:
– Control de las comorbilidades: tabaco, colesterol,
hipertensión y obesidad.
Prevenir, reducir y tratar las posibles
complicaciones tanto agudas como crónicas
15
Tratamiento
Alimentación y normalización peso:
– Contenido calórico: según edad, sexo,
actividad física y estado nutricional
50-55% de calorías HdC
15-20% proteinas, de alto valor biológico
30-35% grasa, mono o poliinsaturadas
Ejercicio
Fármacos:
– Insulina
– ADO
16
8
Tipos insulina
Todas son hipoglucemiantes, difieren en
la rapidez con que inician su acción, en el
lapso de tiempo hasta que alcanzan la
máxima actividad y en la duración de su
actividad.
Se clasifican en rápidas, intermedias o
lentas.
Insulinizar a 0.2-0.5 U/kg de peso,
aunque la mayoría 0.6-0.7 U/kg de peso.
La dosis diaria total se distribuye un 60%
como insulina basal y un 40% como
preprandial.
17
Útiles
diabéticos con
mal control
glucemia
postprandial o
hipoglucemias
antes comidas
Una vez al día
(M/N), efectividad
igual NPH, pero
curva de acción
plana, absorción
menos variable y
menor riesgo de
hipoglucemias
(especialmente
nocturnas) que
NPH
18
9
Lugar de pinchar insulinas
Nalgas: Parte superior y externa. Lugar más
recomendado para insulinas de acción lenta, es
donde se absorbe más despacio.
Muslos: Zona anterior y latero-externa. Para
insulinas de acción lenta.
Brazos: Zona externa-superior de los brazos.
Insulinas de acción rápida.
Abdomen: Insulinas de acción rápida. Lugar
dónde se absorbe más rápidamente.
19
En un paciente diabético tratado con insulina en tres
dosis (regular antes del desayuno, regular antes de la
comida, regular y NPH antes de la cena) se detectan
repetidamente glucemias antes del desayuno superiores a
200 mg/100 ml (glucemia a las 3:00 a.m 175 mg/100 ml) y
antes de las comida alrededor de 60 mg/100 ml. ¿Cómo
debe modificar su tratamiento?
1. Aumentar la dosis de NPH de la cena.
2. Aumentar la dosis de NPH de la cena y disminuir la
regular del desayuno.
3. Aumentar la insulina NPH de la cena y disminuir la
regular de la comida.
4. Disminuir la insulina NPH de la cena y la regular del
desayuno.
5. Aumentar la insulina NPH de la cena y el aporte de
hidratos de carbono del desayuno.
20
10
En un paciente diabético tratado con insulina en tres
dosis (regular antes del desayuno, regular antes de la
comida, regular y NPH antes de la cena) se detectan
repetidamente glucemias antes del desayuno superiores a
200 mg/100 ml (glucemia a las 3:00 a.m 175 mg/100 ml) y
antes de las comida alrededor de 60 mg/100 ml. ¿Cómo
debe modificar su tratamiento?
1. Aumentar la dosis de NPH de la cena.
2. Aumentar la dosis de NPH de la cena y disminuir la
regular del desayuno.
3. Aumentar la insulina NPH de la cena y disminuir la
regular de la comida.
4. Disminuir la insulina NPH de la cena y la regular del
desayuno.
5. Aumentar la insulina NPH de la cena y el aporte de
hidratos de carbono del desayuno.
21
Hiperglucemia matutina en diabético con
insulina
Somogyi
Glucemia
Alba
DD hacer glucemia a las 3 madrugada
Horas
Alba: picos de secreción nocturna de GH
Somogyi: aumento de hormonas contrarreguladoras por hipoglucemia nocturna.
22
11
Inhibidores glucosidasas
intestinales: disminuyen
Absorbe hidratos absorción HdC
de carbono
Intestino:
Hígado:
Aumenta
producción de
glucosa
HIPERGLUCEMIA
Páncreas:
Disminuye
secreción
insulina
Biguanida: disminuyen
producción de glucosa
↑ Acción periférica insulina
Músculo:
Disminuye captación
de glucosa
Glitazonas: aumentan
captación de glucosa
Tejido adiposo:
Aumenta lipolisis
Sulfonilureas y
Meglidinas:
aumentan
secreción insulina
Glitazonas: disminuyen
lipolisis
23
Inhibidores dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4):
– Inhiben la enzima DPP-4:
Función degrada al péptido intestinal GLP-1, liberado intestino por
alimentos favoreciendo secreción de insulina inhibiendo la de
glucagón.
– Control hiperglucemia sin incremento de peso y con una incidencia
de hipoglucemias muy baja.
Análogos del GLP-1:
– Estructura similar al GLP-1 intestinal, pero no se degrada por DPP4, vida media prolongada.
– Incrementa secreción de insulina glucosa-dependiente por la célula
β, deja de estimular su liberación en cuanto la glucemia se
normaliza.
– Inhibe secreción de glucagón
– Otros efectos: enlentecimiento del vaciado gástrico y la disminución
del apetito.
24
12
Complicaciones de la
diabetes
Agudas:
– Hipoglucemia
– Cetoacidosis diabética
– Coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico
Crónicas:
– Cambios macrovasculares: ateroesclerosis
Cardiopatia isquémica, ACVA, enfermedad arterial periférica
– Cambios microvasculares: engrosamiento y lesión
membrana basal capilar: ojo, riñón, piel
– Neuropatías: formas motoras, sensitivas, vegetativas
Alteraciones miembros inferiores: pie diabético
Recomendaciones sobre el cuidado de los pies
Higiene
Calzado
Lavar los pies diariamente con agua
templada
Secar bien con una toalla suave sin frotar,
con especial cuidado en los espacios
interdigitales
Aplicar una crema hidratante
Cortar las uñas con tijeras de punta roma,
y en línea recta
No cortar ni quitar las durezas y callos ni
utilizar callicidas
No deben de colocar los pies cerca del
fuego, estufas o fuentes de calor
Evitar el uso de ligas, gomas o calcetines
con elásticos en el borde
Evitar andar descalzo
Utilizar crema de protección solar también
en los pies si se está expuesto al sol
Acudir al podólogo
El calzado debe de utilizarse con
calcetines
No utilizar zapatos que dejan los pies al
descubierto
Evitar zapatos con tacón o terminan en
punta
Es recomendable que los zapatos sean
de piel, sin costuras internas, flexibles,
ligeros, transpirables y con el suelo que
no resbale
Comprar el calzado al final del día,
cuando los pies están más hinchados
Los zapatos nuevos deben de utilizarse
durante periodos cortos los primeros días
Revisar el interior del calzado antes de
ponérselo
Los calcetines y medias deben de ser de
tejidos naturales (lino, algodón, lana) y sin
costuras. No deben quedar ni prietos ni
flojos
26
13
Signos hipoglucemia
Por activación sistema
nervioso simpático:
–
–
–
–
–
–
–
–
Palidez
Piloroerección
Taquicardia
Sudoración
Nerviosismo
Debilidad
Palpitación
Temblor
Activación SNC:
– Dolor de cabeza
– Diplopia, visión borrosa
– Entumecimiento labios,
lengua
– Confusión mental
– Convulsiones
– Coma
27
CAD
Alrededor 10%
CHG
Tasa mortalidad
Alrededor 50% en
ancianos
200-1000 mg/dl
Glucemia
600-2000 mg/dl
Presente
Cetonuria
Ausente
Presente:
pH < 7,32
CO3H < 15 mEq/l
Respiración
Kussmaul
Enrojecimiento piel
Aliento olor cetona
Ausente
Acidosis metabólica
3-5 litros
Déficit de líquido
8-12 litros
Frecuente
Dolor abdominal
Raro
Letargo, coma
Alt. neurológicas
Letargo, coma
Hidratación, insulonoterapia,
reposición iones
Tratamiento
Igual
28
14
Recuerdo anatomofisiológico
Hipófisis:
– Adenohipófisis: GH, PRL, FSH, LH, TSH, ACTH
Estimulante melanocitos
– Neurohipófisis: ADH y Oxitocina
Tiroides: T3, T4 y Calcitonina
Paratiroides: PTH
Glándulas suprarrenales:
– Corteza:
Glomerular: Aldosterona
Fascicular: Cortisol
Reticular: Andrógenos
– Médula: Catecolaminas
29
(+)
(-)
Hipotálamo
Hormonas
liberadoras
Hormonas
inhibidoras
Hipófisis anterior
(-)
Hormonas tróficas
(TSH, ACTH, FSH, LH)
(+)
(↓
↓ ↓ ↓)
Glándula endocrina diana (corteza
adrenal, tiroides, gónadas)
Hormonas de la
glándula diana
(↑
↑ ↑ ↑)
(↓
↓ ↓ ↓)
Células diana específicas y
acción biológica
30
15
Desequilibrios endocrinos
Glándula
Hiposecreción
Hipersecreción
Hipófisis
Panhipopituitarismo,
hipopituitarismo selectivo
Hipotiroidismo
Enf. de Addison
Enanismo
Hipoprolactinemia
Diabetes insípida
Hiperpituitarismo:
Hipertiroidismo
Enfermedad de Cushing
Acromegalia, gigantismo
Hiperprolactinemia
SIADH
Tiroides
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Paratiroides
Hipoparatiroidismo
Tetania
Hiperparatiroidismo
Corteza
suprarrenal
Enfermedad de Addison
Síndrome de Cushing
Hiperaldosteronismo
Médula
suprarrenal
Feocromocitoma
31
Alteración
secretora
Etiología
Signos y síntomas
Exceso GH:
Gigantismo,
acromegalia
Tumores
hipofisiarios
(adenomas
somatotropas)
Tumores
pancreáticos,
ováricos o
pulmonares
Crecimiento de tejidos blandos,
cartílagos y huesos
Agrandamiento y acentuación de
los rasgos faciales
Agrandamiento visceral
Piel caliente, húmeda y áspera
Voz ronca
Resistencia a la insulina
Tratamiento: extirpación
quirúrgica adenoma secretor GH,
octeotrido
Deficiencia
GH
Tumores, lesiones
vasculares,
hemorragias
Enanismo en los niños
32
16
Hipofisectomia
transesfenoidal
33
Panhipopituitarismo
Déficit TOTAL de todas las hormonas hipofisarias.
Síntomas aparecen con daño del 75% de la glándula.
Hipopitutarismo: disminución anormal de las
hormonas.
– Insuficiencia adenohipófisis que compromete la secreción de
una o más hormonas
Etiologia principal: Yatrogénicas
– Síndrome Sheenan: por hemorragia en el postparto
Clinica variable cuando se afectan:
– FSH-LH: Hipogonadismo
– ACTH: Insuficiencia suprarrenal
– TSH: Hipotiroidismo
Tratamiento: levotiroxina, corticoides, hormonas
sexuales
34
17
Acciones de la ADH
Conserva agua por
concentración de la orina
Liberación controlada:
–
–
–
Osmolaridad plasmática
Volumen plasmático
PA
Fármacos:
–
–
Estimulan:
prostaglandinas,
clorpropamida,
colinérgicos, nicotina
Inhiben: alcohol, esteroides
35
Alteración
Signos y síntomas
Exceso ADH:
SIADH
Tratamiento
Hiponatremia dilucional:
•Na sérico < 130 mEq/l
Alteraciones SNC:
Hipoosmolaridad plasmática
tumores, infecciones,
traumatismos, ACVA
Orina concentrada
Problemas
Edema cerebral por hiponatremia:
pulmonares: tumores
•Debilidad, letargo, confusión,
o enfermedades
benignas (asma,
convulsiones
enfisema)
No edemas y TA bien
Extirpación
quirúrgica
Restricción líquidos
800-1000 ml/día
Suero salino
hipertónico
Déficit de ADH:
Diabetes
insípida
Alteraciones
SNC: tumores,
infecciones,
traumatismos,
ACVA
Ingestión de líquidos
Vasopresina
Poliuria (2-18 litros/día)
Polidipsia
Orina diluida entre 100-1005
Deshidratación
Colapso vascular
36
18
Hipotiroidismo
Síntomas
generales
Intolerancia al frío
Hipotermia
Disminución apetito con
aumento del peso
Voz ronca
Hipercolesterolemia
Cardio
circulatorio
Bradicardia, bajo gasto y
cardiomegalia
Piel y faneras
Piel seca, dura y amarillenta
Pelo, cejas, uñas frágiles
Mixedema
Digestivo
Estreñimiento
Nervioso
Somnolencia, bradipsiquia
Muscular
Calambres, mialgias, debilidad
Disminución ROT
Tratamiento
Levotiroxina
37
Hipertiroidismo
Síntomas
generales
Mala tolerancia al calor:
Sofocaciones
Hiperhidrosis
Apetito conservado o aumentado
con pérdida de peso
Exoftalmos
Cardio
circulatorio
Taquicardia, HTA y arritmias
Piel y faneras
Piel caliente y húmeda
Cabello frágil
Digestivo
Diarrea
Nervioso
Nerviosismo, agitación, labilidad
emocional
Muscular
Atrofia
38
19
Tratamiento
Médico: alteran acción enzima
Tiroperoxidasa impide utilización yodo en
la síntesis hormonal
Tiuracilos
Thiocarbamidas
– Otros:
β-Bloquantes
Ansiolíticos
Radioyodo: 131-I
Quirúrgico
39
Metabolismo del calcio
PTH:
– Secretada por las paratohormonas.
– Regulada por la fracción libre de Calcio.
– Aumenta el calcio en sangre: favoreciendo la reabsorción ósea,
reabsorción de Ca a nivel renal.
Calcitonina:
– Secretada por las células C del tiroides.
– Disminuye el calcio en sangre: Aumenta la excreción renal de
Ca y P. Inhibe la reabsorción ósea.
Vitamina D:
– Aumenta la reabsorción de Ca y P a nivel intestinal, renal de Ca
y ósea.
Factores que influyen en el Calcio: ph alto, albumina
baja.
40
20
PTH
Hiperparatiroidismo
Hipercalcemia e
hipofosfatemia
Clínica:
Hipoparatiroidismo
Hipocalcemia, Tetania
Causa: iatrogénica
Clínica:
– Aumento de cálculos renales
– Pérdida de apetito
– Trastornos del sueño y la
concentración
– Debilidad
– Estreñimiento
–
–
–
–
Temblores de dedos, labios
Espásmos tónicos
Disfagia
Signo de Chovstek y
Trousseau +
Tratamiento calcio oral
Cuidados: deambulación,
ingesta hídrica, dieta baja
Ca
41
HORMONAS DE LA CORTEZA
GLUCO
CORTICOIDES
MINERALO
CORTICOIDES
Cortisol
Aldosterona
RECEPTORES
TIPO II
FUNCIÓN GC:
A. Contrainsular
A. Catabolica y lipolítica
A. Inmunomoduladora
ANDRÓGENOS
DHEA-S
RECEPTORES
TIPO I
FUNCIÓN MC:
Reabsorción Na y
excreción de K e H
(Túbulo distal)
Actividad
androgénica
21
Glándulas suprarrenales
Hipofunción: insuficiencia suprarrenal
– Primaria: Enfermedad de Addison (autoinmune)
– Secundaria: falta de ACTH (panhipopituitarismo)
Hiperfunción:
– Primaria:
Síndrome de Cushing
Hiperaldosteronismo: Sd de Conn
Feocromocitoma
– Secundaria: Enfermedad de Cushing (tumor
hipofisario productor de ACTH)
43
Etiología Cushing
Exógeno o yatrógeno: causa más frecuente.
Tratamientos prolongados con corticoides
ACTH suprimida.
Confirmación con cortisol plasmático o urinario suprimido
Endógeno:
Enfermedad de Cushing (68%): tumor hipofisario
Síndrome de Cushing suprarrenal (10%): tumor
suprarrenal
S.C ectópico (20%): producción tumoral autónoma de
ACTH o CRH
44
22
Sintomatología
Cushing
Causa: yatrogenia
Obesidad: eje central
Extremidades: delgadas y
poco desarrollo muscular
Atrofia piel: alteración
colágeno
Estrías anchas y color
vinoso
Hematomas
Osteoporosis, DM, HTA
Cansancio generalizado
Trastornos anímicos
Riesgo infecciones
Alcalosis metabólica:
– Pérdida K e iones hidrógeno
Hiperandrogenismo:
– Aumento vello, trastornos
menstruación, infertilidad
45
46
23
Enfermedad de Addison
Etiología principal: autoinmune
Astenia, debilidad y pérdida de peso
Hipoglucemia, hipotensión
Molestias gastrointestinales
Afectación mineralocorticoide:
– Hiponatremia
– Hiperpotasemia y acidosis metabólica
Enfermedad primaria:
– Hiperpigmentación cutánea por estímulo de
ACTH
Tratamiento: corticoides,
mineralcorticoides, suplementos sal
47
24