Información general dd/mmm/aaaa iniciales dd/mmm/aaaa iniciales

Formato de Captura de Información v08 (13/Sep/2010)
Colección Genómica Mexicana – HIV/SIDA
Laboratorio de Genómica Viral y Humana, Facultad de Medicina UASLP.
MX
HIV
0
0
0
0
0
ID CAPASITS
ID Nacional
Información general
Sexo:
Etnicidad:
Clase:
Masc
Fem
Mez
Ext
Pediatrico
Edad al Dx de HIV / SIDA:
Ind
Adulto
mm/aa
Indique:
Embarazada
Preso
Fecha de nacimiento:
dd/mmm/aaaa
Fecha de ingreso a MGDC
dd/mmm/aaaa
Fecha de ingreso a CAPASITS
dd/mmm/aaaa
Infección oportunista
Fecha de Dx. HIV+:
dd/mmm/aaaa
Neoplasia
Fecha de Dx. SIDA:
dd/mmm/aaaa
Otra: Indique :
Fecha de Muerte:
dd/mmm/aaaa
Comorbilidades
Estadio CDC
Causa de muerte Grupo de Transmisión
Antecedentes
Diabetes Mellitus
Heterosexual
Hemofilia / Transfundido
Tb Pre-existente
Usuario drogas IV
Pareja con VIH
Insuficiencia Renal
Sexoservidor/a
Pareja con SIDA
ITS
HSH
Alcoholismo
Dislipidemia
Cliente de sexo comercial
Farmacodependencia
VPH
Transmisión Vertical
Migrante
Otros:
# de Parejas Sexuales (H/M)
Fecha
Revisó
dd/mmm/aaaa
dd/mmm/aaaa
dd/mmm/aaaa
dd/mmm/aaaa
dd/mmm/aaaa
dd/mmm/aaaa
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dd/mmm/aaaa
dd/mmm/aaaa
dd/mmm/aaaa
dd/mmm/aaaa
dd/mmm/aaaa
dd/mmm/aaaa
dd/mmm/aaaa
dd/mmm/aaaa
dd/mmm/aaaa
dd/mmm/aaaa
iniciales
iniciales
iniciales
iniciales
iniciales
iniciales
iniciales
iniciales
iniciales
iniciales
iniciales
iniciales
iniciales
iniciales
iniciales
iniciales
iniciales
iniciales
iniciales
Formato de Captura de Información v08 (13/Sep/2010)
Colección Genómica Mexicana – HIV/SIDA
Laboratorio de Genómica Viral y Humana, Facultad de Medicina UASLP.
MX
HIV
0
0
0
0
0
ID CAPASITS
ID Nacional
Seguimiento virológico e inmunológico
VL
Linf
CD4
CD8
Hb
VL
Linf
CD4
CD8
Hb
VL
Linf
CD4
CD8
Hb
Captura
mmm/aa
Fecha
mmm/aa
Fecha
mmm/aa
Fecha
mmm/aa
Fecha
mmm/aa
Fecha
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Fecha
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Fecha
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Fecha
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Fecha
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Fecha
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Fecha
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Fecha
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cp
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Fecha
mmm/aa
Fecha
mmm/aa
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Fecha
mmm/aa
Fecha
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Fecha
Inicio
(dd/mmm/aa)
Candida oral
Candida esofágica
Neum. P. jirovecii
TBP
TBX
Neumonía bacteriana
Toxoplasmosis
Diarrea crónica
Criptococ. mening.
Histoplasmosis
Criptosporidium
CMV retinitis
Sífilis
Micobact. atipica
Coccid. pulm.
Meningoencefalitis
CaCU
Kaposi
LNH
LH
Linf. cerebral 1o
Condilomatosis
Ca pulmonar
Otros
Confirmado
Sospechoso
Debut clínico captura
MX
HIV
0
0
Fecha Final
(dd/mmm/aa)
0
Resuelta
Persistente
Causa de muerte
Formato de Captura de Información v08 (13/Sep/2010)
Colección Genómica Mexicana – HIV/SIDA
Laboratorio de Genómica Viral y Humana, Facultad de Medicina UASLP.
0
0
ID CAPASITS
ID Nacional
Seguimiento clínico
Formato de Captura de Información v08 (13/Sep/2010)
Colección Genómica Mexicana – HIV/SIDA
Laboratorio de Genómica Viral y Humana, Facultad de Medicina UASLP.
MX
HIV
0
0
0
0
ID CAPASITS
ID Nacional
Esquema de tratamiento antiretroviral
NNRTIs
PIs
AZT Zidovudina
ddI Didanosina
ddC Zalcitabina
d4T Stavudina
3TC Lamivudina
ABC Abacavir
FTC Emtricitabina
INN Entecavir
ATC Apricitabina
TDF Tenofovir (nt)
PME Adefovir (nt)
EFV Efavirenz
NVP Nevirapina
DLV Delaviridina
ETV Etravirina
SQV Squinavir
RTV Ritonavir
IDV Indinavir
NFV Nelfinavir
APV Amprenavir
LPV Lopinavir
ATV Atazanavir
FPV Fosamprenavir
TPV Tiprinavir
DRV Darunovir
NRTIs
Inicio
Fin
(dd/mmm/aa)
(dd/mmm/aa)
FC = Falla clínica
FI = Falla inmunológica
FV = Falla virológica
EA = Eventos farmacológicos adversos
ND = Medicamento no disponible
Motivo de suspensión
Notas (Mantener al mínimo y sin mencionar información confidencial): ____________________________________________________________________________
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0
Formato de Captura de Información v08 (13/Sep/2010)
Colección Genómica Mexicana – HIV/SIDA
Laboratorio de Genómica Viral y Humana, Facultad de Medicina UASLP.
MX
HIV
0
0
0
0
0
ID CAPASITS
ID Nacional
Apego a Tratamiento
% = Porcentaje de pastillas ingeridas.
Apego = Uso de condón, asistencia a citas y participación en detección oportuna de enfermedades por laboratorio.
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa
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Apego
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa
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Apego
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
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Apego
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa
%
Apego
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
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Apego
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa
%
Apego
Formato de Captura de Información v08 (13/Sep/2010)
Colección Genómica Mexicana – HIV/SIDA
Laboratorio de Genómica Viral y Humana, Facultad de Medicina UASLP.
MX
HIV
0
0
0
0
ID CAPASITS
ID Nacional
TMP/SMX
Isoniazida
Claritro/Azitromicina
Fluconazol
Albendazol
Nitazoxanida
Metronidazol
Aciclovir
TAES
Tratamiento farmacológico adicional
Otro
Inicio
Fin
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Indicación
Notas (Mantener al mínimo y sin mencionar información confidencial): ____________________________________________________________________________
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Formato de Captura de Información v08 (13/Sep/2010)
Colección Genómica Mexicana – HIV/SIDA
Laboratorio de Genómica Viral y Humana, Facultad de Medicina UASLP.
MX
HIV
0
0
0
0
ID CAPASITS
ID Nacional
3DP1
3DS1
3DL3
3DL2
3DL1
2DP1
2DS5
2DS4
2DS3
2DS2
2DS1
2DL5
2DL4
2DL3
2DL2
KIR
2DL1
Genómica KIR
Gen:
Alelo 1:
Alelo 2:
Genotipo #:
Haplotipo #:
,
Patógenos Adicionales Identificados
HBV:
HCV:
CMV:
EBV:
HTLV-1:
HTLV-2:
Dengue:
Detección
No Detección
Detección
No Detección
Detección
No Detección
Detección
No Detección
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Mutaciones de HIV
Posición en Proteína
Mutaciones en región RT
Mutaciones en región Int
Mutaciones en región PI
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