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Servicio Cántabro de Salud
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Servicio de Farmacología Clínica
Avda. de Valdecilla s/n, 39008 Santander
Tfno: 942 – 20 33 70
BOLETÍN DE TERAPÉUTICA
Boletín 25 : Octubre 2006
Vol. 3– N º 9
SUMARIO
1. “Productos naturales” NO exentos de riesgos. A propósito de dos consultas.
2. Notas breves: Vacunación de la gripe en el personal sanitario. Una cuestión ética.
“PRODUCTOS NATURALES” NO EXENTOS DE RIESGOS.
A propósito de dos consultas.
Desde los tiempos más remotos, las plantas
medicinales tienen aplicación en medicina, perfumería y
alimentación. En la actualidad se comercializan tanto en
fresco o en seco (en forma de condimento y productos
de herboristería), como transformados en aceites
esenciales, extractos o esencias o suplementos dietéticos.
Su destino principal es la industria farmacéutica,
cosmética o alimentaria [1].
Estos productos no se identifican como fármacos
y los pacientes rara vez mencionan espontáneamente
durante las entrevistas médicas que reciben fitoterapia
[2].
Aunque las plantas medicinales y las
especialidades farmacéuticas comparten principios
activos, su regulación en el marco legal no es igual y las
garantías no son las mismas.
I. SEGURIDAD Y EFICACIA
Es frecuente que los consumidores asuman que los
productos ”naturales” son inocuos, es decir, sin efectos
secundarios, y eficaces. Sin embargo, esta asunción se
deriva en general del uso tradicional de estos productos
y no de estudios sistemáticos que evalúen su eficacia y
seguridad. Esto se debe a que la mayoría de estos
productos no están regulados como fármacos, por lo que
sus fabricantes no están obligados a probar que son
seguros y eficaces.
Con la creación del Committe on Herbal
Medicinal Products en el seno de la Agencia Europea del
Medicamento y siguiendo las directivas 2001/83/EC Y
2004/24/EC, se ha comenzado a preparar una lista de
sustancias vegetales, preparaciones con las mismas y sus
combinaciones [3,4].
Este comité preparará también unas monografías
estandarizadas cuyo propósito es realizar un resumen
científico de todos los datos disponibles de seguridad y
eficacia de las plantas medicinales y / o de las
preparaciones realizadas con ellas con intención de uso
medicinal. Las monografías seguirán un esquema similar
al de las fichas técnicas de los medicamentos
autorizados por las agencias reguladoras, recogiendo las
indicaciones
terapéuticas,
la
posología,
las
contraindicaciones, etc, en condiciones de uso bien
establecido y en condiciones de uso tradicional [3,4].
A nivel nacional, está la O.M. de 3 de octubre de 1973,
aún vigente, con una lista de especies vegetales exentas
de registro y de venta libre. Dicha O.M. establece que el
resto de preparados con especies vegetales medicinales
deberán inscribirse en un registro especial en la Agencia
Española del Medicamento y cumplir con unos
requisitos mínimos como la notificación de las
instalaciones donde se elabora el producto y su
sometimiento a actividades de inspección [5]. Una
segunda O.M. del 6 de febrero de 2004 prohíbe la venta
al público de una lista de plantas por razón de su
toxicidad [6].
La cantidad y calidad de la evidencia que apoya
la eficacia de las plantas medicinales es muy variable.
Para algunos, la evidencia disponible es convincente. Sin
embargo, para la mayoría, los estudios científicos no se
han diseñado lo suficientemente bien como para
conseguir la información deseada. En ocasiones la
información obtenida en cuanto a eficacia proviene de
casos individuales o de estudios en animales.
La notificación espontánea de las sospechas de
reacciones adversas derivadas del consumo de estos
productos sigue siendo en nuestro país la vía de alerta
más directa y una buena forma de aumentar el
conocimiento sobre su seguridad. En diciembre de 2001
se retiraron los productos que contenían kava-kava
(piper
methysticum)
como
consecuencia
de
notificaciones de hepatotoxicidad en Alemania y en abril
de 2003 se suspendió la comercialización de una
especialidad farmacéutica con extracto etanólico de
Camelia sinensis (té verde) también por notificaciones
de hepatotoxicidad en España y Francia. En julio de
2006 se recomendó precaución en el uso de los
productos que contienen el extracto de la raiz de
cimicifuga racemosa por el riesgo de hepatotoxicidad
(ver alertas del centro de Farmacovigilancia de
Cantabria).
La importancia de estas interacciones hace
necesario que, igual que se vigilan las interacciones
entre fármacos, se tengan en cuenta las interacciones
entre fármaco y plantas medicinales en la práctica
clínica, incluso aunque la mayoría de las veces no se sea
responsable directo de la administración de estas plantas
medicinales (autoprescripción, prescripción de terceros).
II. INTERACCIÓN CON FÁRMACOS
a) Paciente varón de 70 años de edad anticoagulado
con acenocumarol por una fibrilación auricular
crónica con controles periódicos de INR mantenidos
entre 2 y 3. En dos controles rutinarios de coagulación
consecutivos se objetivan INR en torno a 4-5, sin
cambios clínicos aparentes que lo justifiquen. El
paciente es reinterrogado por posibles cambios en su
medicación concomitante (tratamientos antibióticos
coincidentes, etc.). Tras insistir, el paciente admite
tomar infusiones de Boldo, alrededor de litro y medio
al día, con el único fin de aumentar la ingesta de
líquidos.
Las
interacciones
“productos
naturalesfármacos” pueden ser importantes. Aunque su
mecanismo suele ser desconocido puede deberse a
interacciones en la absorción o en al eliminación.
Muchas plantas inhiben o inducen el metabolismo
intestinal y hepático de los fármacos, alterando las
concentraciones plasmáticas de los mismos. Está bien
demostrado mediante ensayos clínicos que la Hierba de
San Juan reduce las concentraciones plasmáticas de
ciclosporina,
amitriptilina,
digoxina,
indinavir,
anticonceptivos orales, teofilina, y simvastatina y que
los suplementos de ajo disminuyen las concentraciones
plasmáticas de algunos antirretrovirales [7].
Por otra parte, algunos constituyentes de las
plantas, pueden actuar en las mismas moléculas diana de
los fármacos dando lugar a efectos antagónicos o
sinérgicos. Los efectos antagónicos pueden reducir la
eficacia y producir un fallo terapéutico. Los efectos
aditivos y sinérgicos pueden producir toxicidad
indeseable y complican la dosificación en los
tratamientos crónicos. Un ejemplo son los casos de
confusión severa, agitación, hiperrreflexia, falta de
coordinación, fiebre y coma, descritas al asociar Hierba
de San Juan con inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina. La Hierba de San Juan inhibe la captación
de monoaminas (como serotonina, dopamina y
noradrenalina) por las neuronas [1].
La importancia clínica de estas interacciones
depende de factores relacionados con los fármacos
administrados (dosis, régimen de dosificación, vía de
administración), de las plantas (especie, dosis, régimen
de dosificación, vía de administración), y de los
pacientes (variaciones genéticas, edad, sexo y
condiciones patológicas). Generalmente, un aumento de
la concentración plasmática del fármaco al doble o más
tiene potencial para producir efectos adversos. Cambios
de concentración menos marcados pueden tener
relevancia clínica en fármacos con estrecho margen
terapéutico [7]. En estos casos, deberían monitorizarse
las concentraciones plasmáticas del fármaco y/o vigilar
la posible aparición de toxicidad.
A continuación se presentan dos
consultados a nuestro Servicio en este mes.
III.
casos
CASOS CLÍNICOS
Las infusiones de Boldo, parecen tener cierta
acción colagoga/colerética y se han utilizado en algunas
afecciones hepáticas en la Medicina tradicional, como
protector hepático [8]. Sin embargo no existen ensayos
clínicos en humanos que demuestren tal efecto. Entre los
ingredientes activos presentes en las infusiones de boldo
destacan los alcaloides isoquinoléicos, flavonoides,
taninos, lípidos y cumarinas. Estas últimas pueden ser
las responsables de la sumación de efectos que puede
observarse en pacientes tratados con acenocumarol o con
warfarina [8].
En 2001, se publicó un caso similar al que
presentamos. La paciente, en tratamiento con warfarina
por una fibrilación, experimentó un incremento del INR
que se normalizó una semana después de retirar las
infusiones de boldo. El efecto volvió a observarse
cuando se produjo una reexposición unas semanas
después. En ambos casos, el aumento del INR no se
acompañó de sangrado a ningún nivel. El algoritmo de
Naranjo imputó con alta probabilidad el aumento del
INR a la asociación del boldo y los anticoagulantes
orales [9]. El sistema de farmacovigilancia australiano
había recogido también otros casos previamente.
b) Paciente de 50 años, con hipotiroidismo primario
tratado con 100 µg/día de levotiroxina. Tras varios
años de control adecuado, los requerimientos de
hormona exógena comienzan a aumentar. Al
interrogar a la paciente sobre posibles cambios de
tratamiento, sólo refiere que lleva unos meses tomando
un preparado enriquecido con isoflavonas derivadas de
la soja. Se consulta la posible relación entre la ingesta
de isoflavonas y el aumento en los requerimientos de la
hormona tiroidea exógena.
•
•
•
Las isoflavonas derivadas de la soja:
Inhiben la peroxidasa tiroidea que cataliza la
biosíntesis de las hormonas tiroideas.
Algunas inhiben de forma no competitiva la
yodación de la tirosina, lo que se traduce en efectos
antitiroideos en individuos que consumen dietas
ricas en flavonoides [10].
Además en situaciones de administración exógena
de hormona tiroidea sintética, las isoflavonas pueden
interferir
su
absorción,
aumentando
los
requerimientos de dicha hormona [10,11].
En Marzo de 2006, se publicó una revisión de la
literatura sobre la influencia de la ingesta de soja y de
isoflavonas derivadas de la soja sobre la función tiroidea
en pacientes adultos sanos y en pacientes hipotiroideos.
Se revisaron 14 ensayos clínicos, (todos en sujetos
presumiblemente sanos y eutiroideos) encontrando
cambios significativos en la función tiroidea tan sólo en
uno de los ensayos; en el resto no se encontraron
cambios o fueron muy leves. Los autores concluyeron
que, en individuos eutiroideos y con ingestas
suficientes de yodo, las isoflavonas no afectan de
manera adversa a la función tiroidea[12]. En un
estudio previo de 2003, en mujeres postmenopáusicas
con los depósitos adecuados de yodo, no se encontraron
alteraciones de la función tiroidea cuando tomaron
suplementos de isoflavonas derivadas de la soja [13].
En cuanto a los pacientes hipotiroideos, la revisión
no considera que la soja o las isoflavonas derivadas de
ella estén contraindicadas, pero advierte que en estos
pacientes:
• Pueden aumentar los requerimientos de hormona
tiroidea exógena, por lo que deberán controlarse más
estrechamente y
• Es necesario asegurar en estos pacientes una ingesta
de yodo adecuada (no deficitaria) [12].
IV. CONCLUSIONES PRÁCTICAS
El aumento en el consumo de plantas medicinales y
la falta de conocimiento riguroso sobre su eficacia y
seguridad, así como en el campo de las interacciones con
los fármacos habituales, hace recomendable:
• Preguntar de forma directa al paciente no sólo por su
tratamiento farmacológico convencional sino
también por el consumo de otro tipo de preparados
(parafarmacia, herbostería, suplementos dietéticos,
etc)
• Registrar de manera más estricta el consumo de
estos productos en la historia clínica de los
pacientes.
• Considerar estos productos como fuentes potenciales
de reacciones adversos y/o interacciones.
Bibliografía
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NOTAS BREVES:
VACUNACION DE LA GRIPE EN EL PERSONAL SANITARIO:
UNA CUESTION ETICA.
A pesar de ser en buena parte una enfermedad
prevenible, la gripe afecta en España cada año a un 520 % de la población, ocasiona unos 40.000 ingresos y
mata a unas 7.000 personas. La mayor parte de los
pacientes que fallecen son ancianos en los que la gripe
se complica con una neumonía. Actualmente los CDC
recomiendan la vacuna de la gripe para diferentes
grupos de riesgo, incluyendo:
•
•
•
•
•
Niños de 6 meses a 9 años de edad.
Mujeres embarazadas.
Personas mayores de 50 años.
Personas con enfermedades crónicas
Personas que viven con o cuidan a personas de
riesgo, lo cual incluye al persona sanitario [1].
Una proporción no desdeñable de los casos de
gripe son de origen nosocomial, y existen casos bien
documentados de brotes de gripe intrahospitalaria
como el sucedido en el año 2001 en el Servicio de
Enfermedades Infecciosas de un hospital de Barcelona,
con una tasa de ataque del 31% entre los pacientes y
del 51% en el personal sanitario. En este brote una
paciente con infección por el VIH falleció por una
neumonía grave por virus influenzae A. Sólo estaba
vacunado el 7% del personal sanitario del área [2].
Sorprendentemente, a pesar de la importancia
del tema hay pocos estudios que analicen los efectos de
la vacunación del personal sanitario en la salud de los
pacientes. La Cochrane en una revisión sistemática
publicada en mayo de este año sólo encuentra dos
ensayos aleatorizados y un estudio de cohortes que
analicen la eficacia de la vacuna en el personal
sanitario que trabaja con ancianos. La revisión
concluyó que la vacunación del personal sanitario sólo
es eficaz para prevenir la gripe si los pacientes también
están vacunados (eficacia absoluta de la vacuna 86%,
IC95% 40%-97%).
Aunque el número de casos estudiados fue
pequeño, los datos obtenidos indican que la vacunación
del personal sanitario no fue eficaz contra la gripe (OR:
0,86 e IC95%: 0,44-1,68) o infecciones respiratorias
bajas (OR: 0,70 e IC95%: 0,41-1,20), pero fue eficaz
para prevenir muertes por neumonía (Eficacia: 39% e
IC95%: 2%-62%) y muertes de cualquier causa
(eficacia: 40% e IC95%: 27%-50%). A la vista de estos
resultados no se pueden establecer conclusiones
sólidas. Los autores indican que se necesitan más
estudios y que con las evidencias actuales se debe
promover la vacunación en el personal sanitario [3].
Por la facilidad para ser vacunados, por
nuestros conocimientos y por las consecuencias de la
transmisión de la gripe a los pacientes que cuidamos, el
personal sanitario debería estar especialmente motivado
para vacunarse contra la gripe. A pesar de ello, es
frecuente que las tasas de vacunación no lleguen al
20% [1,2,4]. Las razones se recogen en un estudio
reciente de la revista Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica [5] que se acompañó de una
editorial. El estudio incluyó más de 1.000 encuestas al
personal sanitario del Hospital Universitario de
Alicante que no se vacunaron en el año 2003. Las
principales razones para no vacunarse fueron: evitar
medicación (17,9%), confiar en las propias defensas
(17%) y temor a los efectos secundarios (16,8%). Otras
razones no infrecuentes (> 5%) fueron: temor a que la
vacuna produjera gripe, falta de tiempo, no haber
tenido nunca la gripe, no le gustan las vacunas, no estar
en grupo de riesgo, haber tenido gripe estando
vacunado o tener poca probabilidad de enfermar.
Algunas estrategias pueden mejorar las tasas de
vacunación contra la gripe del personal sanitario. Una
de ellas es la información que podemos transmitir los
médicos al personal con el que trabajamos. Otra es el
establecimiento de equipos móviles de vacunación en
los hospitales que también ha demostrado su eficacia
[4]. En nuestro entorno se puede mejorar las tasas de
vacunación en el personal sanitario como ha quedado
demostrado en la última campaña, en la que se
incrementó muy notablemente la tasa de vacunación en
los hospitales de Cantabria debido al anuncio de una
posible pandemia de gripe aviar.
A la vista de los datos actuales podemos decir
que existe un escaso cumplimiento de las
recomendaciones sobre la vacunación de la gripe en el
personal sanitario. Una de las principales causas es la
falta de información sobre la vacuna de la gripe, una
vacuna que es segura y eficaz y que salva vidas.
Los trabajadores sanitarios tenemos una
importante responsabilidad con la vacunación
antigripal. Tratamos con multitud de pacientes muchos
de ellos debilitados e inmunosuprimidos a los que
podemos trasmitir la gripe, una enfermedad prevenible
que puede ser mortal.
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Consultas terapéuticas: Servicio de Farmacología Clínica (Urgentes en el teléfono 942 – 20 33 73
ó 73 373. No urgentes a través del sistema de pases de interconsultas electrónicas)
Coordinadora del Boletín: Dra. Blanca Sánchez (Tel: 73 373, e-mail: [email protected])
Comité de Redacción del Boletín: Dr. Javier Adín, Dr. Juan A. Armijo, Dra. Mª Angeles de Cos, Dra. Africa
Mediavilla y Dra. Blanca Sánchez del Servicio de Farmacología Clínica.
En este número ha colaborado el Dr. Galo Peralta, Médico Adjunto del Servicio de Medicina Interna del Hospital
Sierrallana